UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CAMPECHE
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
LICENCIADO EN CIRUJANO DENTISTA
Unidad de aprendizaje: Propedéutica medico odontológico
Nombre del trabajo: Historial clínico
Nombre del alumno: Fernando Colli Castañeda
Lugar y fecha: San Francisco de Campeche a 11 de noviembre de 2022
Profesora: Graciella Josefa Rosado Vila
Grado y grupo: 3er. Semestre, Grupo D
Historia clínica
Fecha: 11/11/2022
Datos
Nombre: Carlos Joaquin Perez Avalos Padecimiento actual
Edad:40 Sexo (M) (F)
1. ¿Desde cuándo ha estado usted enfermo? Desde
Fecha de nacimiento:16 de agosto de 1982 hace una semana
Dirección: Villas Morelos II Calle.Francisco 2. ¿Antes estaba usted completamente sano? No, yo
Alor Quesada tengo SIDA desde hace 40
3. ¿Cómo empezó esta molestia? Empezó como dolor
Teléfono: 99821420821 Estatura:1.67
en la muela de abajo
Peso:70 Kg. Estado Civil: Casado
4. ¿Han continuado las molestias que tenía al
Ultimo grado de estudio: Licenciatura principio? Un poco
Médico de cabecera: Dr.Fernando Colli 5. ¿Han aparecido más molestias? Si
Castañeda 6. ¿Cuáles son las molestias?
Se me hincho la cara donde tengo la muela de abajo, en
el lado derecho. También me duele mucho al masticar de ese lado.
Interrogatorio
1. ¿Tiene apetito? • Si No
2. ¿Distingue bien el sabor de los alimentos? • Si No
3. ¿Tiene mucha sed? • Si No
4. ¿Tiene dolor al masticar? • Si No
5. ¿Algún diente le duele en específico? • Si No
6. ¿Tiene dificultad para respirar? • Si No
7. ¿Se enferma usted con frecuencia? • Si No
8. ¿Sufre de algún trastorno sanguíneo? • Si No
9. ¿Le sangran las encías? • Si No
10. ¿Piensa usted que sus dientes están saludables? • Si No
11. ¿Está usted bajo tratamiento médico?
• Si No
12. ¿Se siente fatigado con frecuencia?
• Si No
13. ¿Le falta el aire al hacer esfuerzo?
• Si No
14. ¿Es usted diabético?
• Si No
15. ¿Padece enfermedad hepática?
• Si No
Síntomas generales
¿Tiene calentura o escalofríos? Si No
¿Ha adelgazado o engordado? Si No
Antecedentes personales
¿Tiene alguna enfermedad aparte de las mencionadas? No, ninguna más
¿Ha tenido paludismo y reumatismo? No
¿Cuántas comidas hace al día? Las 3 comidas al día
¿Suda abundantemente sin que la temperatura lo justifique? No
¿Fue usted un niño de esos que llaman héticos o sufrió tuberculosis? No
¿Le duelen los huesos en las noches? No
¿Usted es dependiente o ha sido dependiente a alguna droga? Si, a la heroína, así me contagie de
VIH
Antecedentes hereditarios
¿En su familia, existen enfermedades que se repitan? (ejemplo cáncer o Parkinson?
Si, mis padre sufrió de cáncer de colon
¿Sus padres aun viven? Si
¿Si no es así, de que murieron?
¿Tuvo su mama hijos que nacieron antes de tiempo? Si
¿Sus hermanos aun viven? Si
Embarazo
¿Se encuentra usted embarazada?
¿Tiene problemas en su periodo actualmente?
¿Qué medicina o remedio ha usado para tratar su dolor?
Por recomendación de mi doctor no he tomado nada más que paracetamol en lo que acudía al
dentista para solucionar el dolor de mi muela. Mas allá de eso solo uso mi medicina para el
SIDA
¿Padece o ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades?
a) Hepatitis f) Angina de pecho k) fiebre reumática
b) Ictericia g) Embolia l) Sarampión
c) Tuberculosis h) Epilepsia m) Asma
d) Enfermedad venérea i) Diabetes n) Hipertensión arterial
e) Infarto al miocardio j) Varicela o) Cáncer
¿Es alérgico a alguno de estos medicamentos?
a) Penicilina c) Aspirina e) Cortisona
b) Barbitúricos d) Sulfas
Otros:__________________________________________________________________________________
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Observaciones y diagnóstico:
El paciente llego con un dolor referido al primer molar inferior izquierdo; al realizar la
exploración encontré que el molar tenia un cálculo avanzado que había producido una recesión
gingival del lado vestibular, como el paciente es portador de VIH y esta confirmado en SIDA,
hable con su medico de cabecera para poder realizar una profilaxis bacteriana efectiva en el,
dada a su condición inmunodeprimida; en la siguiente cita se realizara la profilaxis y retiro del
calculo. El paciente estaba listo para el procedimiento; una vez retirado el calculo procedí al
raspado radicular, por la profilaxis bacteriana pude evitar que se produjera una endocarditis
bacteriana en el paciente; que dada a su condición pudo contrar endocarditis u empeorar la
situación actual.
Firma del paciente Firma del doctor
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Todos los datos recopilados durante este interrogatorio son estrictamente confidenciales y serán conservados
con la prudencia que requieren, en dado caso de que esta información sensible sea usada de forma errónea o
con fines perjudiciales al paciente, la responsabilidad recae en el médico encargado de realizarla y deberá
responder ante la ley por el suceso. Esta información será desechada aproximadamente después de 1 año
después a partir de la consulta más reciente del paciente. La universidad autónoma de campeche asume la
responsabilidad ante cualquier prejuicio que pueda sufrir un paciente atendido en la facultad de odontología
por la filtración de datos sensibles.
Observaciones, fotografías:
El tratamiento de injerto de encía, parece
ser el adecuado; no se ha visto
comprometida la estructura periodontal del
diente además de una notable conservación
del cemento a pesar de lo avanzado de la
recesión y la enfermedad periodontal.
El tratamiento completo se realizara en las
siguientes consultas, por ahora se removió
el cálculo presente en el paciente
En las siguientes citas se colocara el injerto
y volverá cada 15 días para observar como
evoluciona el injerto y notar si no existe
algún problema de histocompatibilidad.
Caries
Obturados o prótesis
E. Periodontal
Odontograma caries
Odontograma enfermedad periodontal
