CTO Nefrología 12 Ed - Drive Arturo Ovidio

o g í a
Editorial
N e f r o l
12ª Ed. Manual

CTO
de Medicina y Cirugía
Dedicamos esta 12 edición del Manual de Nefrología a nuestro mentor y amigo Alberto Tejedor Jorge,
fallecido a causa de la COVID-19 en Mayo de 2020. Gracias por enseñarnos a amar y a enseñar la Nefrología
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la

experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la
farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de
confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios
aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores
humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente
implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en
la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones
ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores
que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el
prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de
que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de
particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también
deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
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Página Web: www.grupocto.com
ISBN obra completa: 978-84-18866-44-9

ISBN Nefrología: 978-84-18866-21-0
Depósito legal: M-20063-2021
Editorial
Autores
Inés Aragoncillo Sauco Esther Torres Aguilera
Isabel Galán Carrillo David Arroyo Rueda
Tania Linares Gravalos Alba Santos García
Ana María García Prieto Francisco Javier Díaz Crespo
Erika Lozano Rincón Alejandro García Álvarez
Luis Sánchez Cámara
Con especial agradecimiento a los autores que han participado en anteriores ediciones del manual:
Alberto Tejedor Jorge Abraham Rincón Bello
Almudena Vega Martínez Mª Laura Bucalo
Nicolás Macías Carmona Pablo Javier Cannata Ortiz
Claudia Yuste Lozano Antonio Barat Cascante
Director de la obra
Fernando de Teresa Galván
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Índice
01. Repaso anatomofisiológico...................................................... 1 07. Glomerulonefritis .............................................................................. 45
1.1. Relación estructura-función................................................................... 1 7.1. Definición........................................................................................................... 45
1.2. Vascularización del riñón.......................................................................... 1 7.2. Clasificación.................................................................................................... 45
1.3. Estructura y función del glomérulo................................................... 1 7.3. Nefropatía IgA................................................................................................ 45
1.4. Estructura y función del túbulo renal.............................................. 5 7.4. Nefropatía membranosa........................................................................ 47
1.5. Regulación hormonal de la nefrona................................................. 9 7.5. Glomerulonefritis postestreptocócica.......................................... 48
7.6. Glomerulonefritis extracapilares
o rápidamente progresivas.................................................................. 50
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos...... 11 7.7. Enfermedad por cambios mínimos................................................ 50
2.1. Trastornos hidroelectrolíticos específicos................................. 11 7.8. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria................................. 51
2.2. Equilibrio ácido-base ............................................................................... 17 7.9. Glomerulonefritis membranoproliferativa
o mesangiocapilar...................................................................................... 52
03. Alteraciones en el sedimento urinario................. 23

08. Afectación renal
3.1. Hematuria......................................................................................................... 23 en las enfermedades sistémicas ................................ 58
3.2. Proteinuria........................................................................................................ 23
3.3. Leucocituria..................................................................................................... 23 8.1. Introducción.................................................................................................... 58
3.4. Cilindros............................................................................................................. 24 8.2. Vasculitis. Generalidades....................................................................... 59
8.3. Vasculitis asociadas a ANCA............................................................... 59
8.4. Enfermedad por anticuerpos anti-MBG
04. Fracaso renal agudo ..................................................................... 26 (enfermedad de Goodpasture).......................................................... 60
8.5. Vasculitis por IgA (púrpura de Schönlein-Henoch)............. 61
4.1. Definición ......................................................................................................... 26
8.6. Nefropatía lúpica.......................................................................................... 62
4.2. Epidemiología ............................................................................................... 26
8.7. Crioglobulinemia.......................................................................................... 63
4.3. Fisiopatología. Clasificación ............................................................... 26
8.8. Poliarteritis nodosa.................................................................................... 64
4.4. Insuficiencia renal aguda prerrenal................................................ 26
8.9. Otras patologías autoinmunitarias.................................................. 64
4.5. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa ............................. 27
8.10. Glomerulonefritis relacionadas con infecciones.................. 65
4.6. Insuficiencia renal aguda postrenal............................................... 28
8.11. Mieloma múltiple y gammapatías monoclonales................ 65
4.7. Diagnóstico diferencial del FRA........................................................ 29
8.12. Enfermedades por depósitos fibrilares....................................... 67
8.13. Enfermedad de Fabry............................................................................... 68
8.14. Nefropatías relacionadas con el colágeno IV......................... 69
05. Enfermedad renal crónica...................................................... 32
8.15. Neoplasias y daño renal......................................................................... 70
5.1. Definición ......................................................................................................... 32
5.2. Clasificación.................................................................................................... 32
5.3. Etiología.............................................................................................................. 32 09. Microangiopatías trombóticas......................................... 72
5.4. Clínica.................................................................................................................. 33
9.1. Definición ......................................................................................................... 72
5.5. Terapia renal sustitutiva.......................................................................... 35
9.2. Etiología.............................................................................................................. 72
9.3. Patogenia........................................................................................................... 72
9.4. Anatomía patológica................................................................................. 72
06. Introducción a la patología glomerular .............. 39
9.5. Clínica y analítica......................................................................................... 73
6.1. Principales mecanismos de daño glomerular........................ 39 9.6. Diagnóstico diferencial............................................................................ 73
6.2. Principales patrones histológicos de daño glomerular... 40 9.7. Tratamiento...................................................................................................... 73
6.3. Daño glomerular y su correlación clínica.................................. 41
6.4. Síndrome nefrótico.................................................................................... 42
6.5. Síndrome nefrítico...................................................................................... 43
VI
Índice. NF
10. Nefropatía diabética....................................................................... 76 12. Enfermedades quísticas hereditarias.................... 88

10.1. Epidemiología................................................................................................. 76 12.1. Enfermedad poliquística del adulto............................................... 88
10.2. Patogenia y anatomía patológica.................................................... 76 12.2. Otras poliquistosis...................................................................................... 89
10.3. Clínica y diagnóstico................................................................................. 77
10.4. Tratamiento...................................................................................................... 78
13. Hipertensión y riñón.
Enfermedades vasculares renales............................. 91
11. Trastornos tubulointersticiales del riñón.
13.1. Clasificación de la hipertensión ...................................................... 91
Fármacos y riñón................................................................................ 79 13.2. Relación entre hipertensión y riñón: patogénesis
11.1. Trastornos tubulointersticiales. Generalidades...................... 79 de la hipertensión en la enfermedad renal ............................ 91
11.2. Nefritis tubulointersticial aguda........................................................ 79 13.3. Hipertensión arterial asociada a enfermedad
11.3. Nefritis tubulointersticial crónica..................................................... 81 vascular renal (hipertensión renovascular) ............................. 91
11.4. Tubulopatías y diuréticos....................................................................... 81 13.4. Enfermedades vasculares renales ................................................ 93
11.5. Daño renal asociado a AINE................................................................ 86
11.6. Ajuste de dosificación
de fármacos en la insuficiencia renal........................................... 86
Bibliografía.................................................................................................................... 98
VII
Repaso
01
anatomofisiológico
Orientación MIR
acompañando a las asas de Henle. Los capilares peritubulares confluyen
en vénulas postcapilares y éstas en venas que con división similar a la red
Lo más importante de este tema introductorio para el examen es arterial acaban formando la vena renal (Figura 1.2). El túbulo es la región
conocer: más sensible a la isquemia (inducida bien por hipoperfusión renal secun-
• Los mecanismos de medida y estimación del filtrado glomerular. daria a situaciones de hipovolemia, bajo gasto o tercer espacio; o bien por
• La autorregulación glomerular y la activación del eje renina-
toma de fármacos como los AINE).
angiotensina-aldosterona.
• Las principales funciones de cada segmento tubular (transportadores
y permeabilidad al agua). Túbulo proximal Túbulo colector cortical
• Las principales funciones hormonales del riñón. Recuperación masiva Reabsorción Na,
del 60-80% del filtrado ajuste final de K,
Recuperación de bicarbonato, ajuste final de pHo
glucosa, aminoácidos y fosfato
1.1. Relación estructura-función 180 l →

20 l →
La estructura del riñón viene determinada por su función. Entre las funcio-
nes más importantes del riñón destacan: Túbulo colector medular
Ajuste final volumen
1. Depurar de la sangre determinados productos de desecho producidos Túbulo distal y concentración
por el organismo. Reabsorción de Na y Cl, de la diuresis
ajuste del calcio
2. Mantener el balance neutro de agua y electrolitos, ajustando la osmo-
laridad y composición de la orina.
3. Fabricar el bicarbonato que se destruye cada día con la dieta (1 mEq 20 l →
Asa de Henle
de bicarbonato/kg/día). Mecanismo contracorriente,
1l
↓
4. Fabricar o activar tres hormonas: eritropoyetina, renina y 1,25(OH)2D3 reabsorción de Mg,
reabsorción de Na, K, Cl,
(metabolito activo de la vitamina D). y resto de bicarbonato
Para llevar a cabo su función, cada riñón está organizado en un millón de Figura 1.1. Esquema funcional de la nefrona
estructuras llamadas nefronas (Figura 1.1), cada una de las cuales cuenta
con un elemento filtrante, el glomérulo, que filtra el 20% del agua y los solu- La vena renal izquierda recibe el drenaje de la vena gonadal izquierda, por
tos del plasma (filtración), seguido de un elemento de procesado, el túbulo, lo que una trombosis de la vena renal izquierda produce un varicocele
que añade a la orina lo que el glomérulo no haya podido filtrar (secreción), izquierdo en el varón, o una congestión pélvica en la mujer. La vena gonadal
recupera lo que se haya filtrado pero no se quiera eliminar por orina (reab- derecha desemboca directamente en la vena cava.
sorción) y, finalmente, ajusta las cantidades resultantes de agua, sodio,
1.3. Estructura y función

potasio, calcio, magnesio, cloro…, a las que se han ingerido para mantener
el balance. Estas funciones se hallan repartidas a lo largo del túbulo; por
eso, al estudiar el túbulo, se divide en secciones para entender cómo cada
del glomérulo
segmento contribuye a la función global del mismo.
Estructura del glomérulo

1.2. Vascularización del riñón
El glomérulo está constituido por:
La arteria renal principal se divide en dos ramas principales: ventral y dor- 1. Un elemento vascular, el ovillo capilar, compuesto de células endote-
sal, de las que salen ramas segmentarias, interlobares, arciformes (separan liales provenientes del endodermo.
la corteza de la médula) e interlobulares. De estas últimas salen las arte- 2. Un elemento epitelial en forma de copa, la cápsula de Bowman, que
riolas aferentes que van a los glomérulos donde forman el ovillo capilar envuelve al ovillo capilar. Está compuesta de células epiteliales prove-
glomerular, y salen de los mismos formando la arteriola eferente. nientes del ectodermo.
3. Células mesangiales (de origen mesodérmico) localizadas en la parte
De las eferentes salen los capilares peritubulares que rodean los túbulos central del ovillo rodeando y protegiendo a los capilares en su parte
proximal y distal de la corteza y los vasa recta, que entran en la médula interna (Figura 1.3).
1
Arteria y vena Cápsula de Bowman Arteriola eferente

interlobulillares Glomérulo Arteriola aferente
Corteza renal Túbulo Túbulo colector

contorneado cortical
próximal
Arteria y vena
arciformes
Túbulo distal
Arteria y vena
interlobulares
Arteria renal
Pelvis renal Vena renal
Vena renal
Arteria
Capilares renal
peritubulares
Vénula
Uréter
Túbulo
colector
medular
Asa de Henle
Figura 1.2. Vascularización renal
Epitelio parietal La barrera de permeabilidad está compuesta por la pared del capilar, la
A. aferente
membrana basal, el epitelio visceral (podocitos) y los espacios que hay
Epitelio visceral
Células entre ellos (subepitelio —entre membrana basal y epitelio y subendotelio—
(podocitos)
productoras entre membrana basal y endotelio capilar) (Figura 1.4B). Además, tanto la
de renina membrana basal glomerular (MBG) como el podocito presentan una carga
negativa que repele las proteínas. Por todo ello, la barrera de permeabilidad
consigue que no se filtren elementos de más de de 7.000 daltons (Da) de
Endotelio
(capilares) peso molecular, y con carga negativa, como las proteínas. En lesiones de
Lacis esta barrera, aparecerá proteinuria.
A. eferente Membrana basal Las células mesangiales tienen capacidad fagocítica, contráctil, mensa-
Área mesangial jera y estructural (sintetizan las proteínas de la matriz mesangial, que
constituyen el soporte central del glomérulo y se mantienen en constante
M. basal glomerular C. endotelial comunicación con las células podocitarias). Si se estimula el mesangio
por citocinas proinflamatorias, factores de crecimiento u otras sustan-
C. epitelial cias, las células mesangiales pueden proliferar y aumentar la síntesis de
visceral matriz mesangial, pudiendo llegar a formar nódulos, lesión histológica
asociada a algunas glomerulopatías como la esclerosis nodular diabética
de Kimmestiel-Wilson.
C. epitelial
parietal Los capilares del ovillo glomerular son fenestrados y la zona interna del
Espacio de Bowman
capilar reposa directamente sobre las células del mesangio y la matriz mes-
angial, que “tapizan” el ovillo capilar (véase Figura 1.3 y Figura 1.5). Por
C. mesangial
ello, la lesión del mesangio suele acompañarse de hematuria, ya que los
Figura 1.3. Esquema de los elementos del glomérulo hematíes quedan expuestos a las fenestraciones del endotelio (si la barrera
de permeabilidad está intacta se podrá ver hematuria sin proteinuria signi-
La membrana basal se localiza entre la zona externa de los capilares y las ficativa acompañante).
células epiteliales de la cápsula de Bowman, que a este nivel reciben el
nombre de podocitos o epitelio visceral. Tienen una diferenciación especial Los mecanismos de lesión y su correlación clínica se estudiarán en pro-
con prolongaciones e interdigitaciones (pedicelos) que sustentan y envuel- fundidad en el Capítulo 6, pero a modo de introducción, en la Figura
ven a los capilares (Figura 1.4A). Los podocitos son claves en la síntesis 1.5 se representan las principales estructuras dañadas y su correlación
de membrana basal. clínica.
2
01. Repaso anatomofisiológico. NF
glomerular (FG) tiene una composición similar a la del plasma, pero sin pro-
A
teínas (Na+, K+, Cl-, HCO3-, Mg++, PO43-, SO42-, urea, creatinina, ácido úrico…).
Se forma en el espacio de Bowman y, posteriormente, atraviesa el túbulo
donde sufre los mecanismos de absorción y secreción hasta llegar a la pel-
vis renal en forma de orina definitiva.
En un sujeto sano el FG es de 120 ml/min y supone en torno a un 20% del

flujo plasmático renal:
• Por las arteriolas aferentes entran aproximadamente 1.200 ml de san-
gre por minuto (flujo sanguíneo renal = 20% del gasto cardíaco = 1.200
ml/min).
• El flujo plasmático renal (FPR) es la mitad del flujo sanguíneo renal
(FSR): 600 ml/min. Se mide mediante el aclaramiento de ácido paraa-
minohipúrico (PAH).
B • De los 600 ml/min de flujo plasmático renal, el 20% se filtra, constitu-
Espacio
yendo el filtrado glomerular (FG = 120 ml/min; fracción de filtración =
de Bowman
FG/FPR = 20%).
• El plasma que sale por la arteriola eferente es de 600- 120 = 480
Podocito ml/min, es decir, la sangre está más concentrada: tiene un hema-
tocrito entre un 5-10% más alto que la sangre en la arteriola afe-
Slit rente.
Un FG de 120 ml/min equivale a afirmar que se filtran en total 180 l/
día de orina primitiva. Es decir, que la totalidad del líquido plasmático
p itelio (3 l) pasa unas 60 veces diarias por nuestras nefronas.
Sube
• El método más exacto para medir el FG es el aclaramiento de inulina
telio
ndo (también utilizados Iohexol o Iotalamato), pero dado que son sustan-
Sube
cias exógenas, en la práctica clínica se utiliza más el aclaramiento de
creatinina con la recogida de orina de 24 horas.
Luz capilar El aclaramiento de creatinina (Cr) puede sobreestimar ligeramente el
FG en condiciones fisiológicas, pues parte de la Cr en orina proviene
Figura 1.4. Estructura microscópica de un glomérulo. (A) Aspecto de de la secreción tubular proximal. En situación de fallo renal grave esta
los podocitos rodeando a los capilares glomerulares. (B) Detalle de la sobreestimación puede superar el 10%.
membrana basal y de los espacios subendoepitelial y subepitelial
La cifra de Cr plasmática por sí sola es poco fiable, ya que no sólo
depende de la eliminación renal de esta molécula, sino de su produc-
Insuficiencia renal aguda ción (según masa muscular, edad, sexo…). Aunque la elevación de Cr
M. basal Insuficiencia renal subaguda puede indicar insuficiencia renal, en algunos sujetos una elevación
Síndrome nefrítico
leve puede ser normal, y en otros, sin embargo, puede no llegar a
Subendotelio
elevarse por encima de los valores de referencia (0,6-1,2 mg/dl) hasta
C. endotelial que el aclaramiento no esté reducido más del 50%. Por ello, se reco-
Subepitelio
C. epitelial mienda aplicar a esas cifras puntuales de Cr alguna de las fórmulas
existentes, que estiman el FG sin necesitar de la recogida de orina de
24 horas.
Las fórmulas más usadas son la de Cockcroft-Gault (a partir de la
creatinina plasmática, el sexo, la edad, el peso y la talla), la fór-
Barrera de
permeabilidad C. mesangial mula MDRD (a partir de la Cr plasmática, el sexo, la edad, la raza y
otros parámetros analíticos) y la fórmula de CKD-EPI (a partir de la
Cr plasmática, el sexo y la edad, apareciendo el resultado desglo-
Proteinuria Hematuria sado para raza afroamericana y otras razas) (MIR 15-16, 112; MIR
S. nefrótico
12-13, 206).
Figura 1.5. Daño estructural glomerular y su correlación clínica Otra sustancia útil para medir el FG es la cistatina, una proteína pro-
ducida en todas las células nucleadas, que se degrada en el túbulo
renal. Cuando cae el FG, la cistatina se acumula en sangre, por lo que
Filtrado glomerular. se han desarrollado también fórmulas para calcular el FG mediante su
Métodos de medida del filtrado glomerular concentración en sangre. Dado que su determinación es más cara que
la creatinina, el cálculo de FG mediante cistatina aún no se ha genera-
La principal función del glomérulo es fabricar la orina primitiva a partir de lizado, pero parece ser más exacto que el aclaramiento de Cr, ya que
un ultrafiltrado compuesto de agua y solutos (menores a 7.000 Da) que se la cistatina no se secreta a nivel del túbulo proximal y, por tanto, no
obtiene gracias a la presión de filtración. El ultrafiltrado primitivo o filtrado sobreestima el FG.
3
Aunque la Cr sigue siendo el biomarcador más ampliamente utilizado No/endotelina

para estimar el FG, el uso de cistatina es cada vez más frecuente. ...Situación normal
FG
PA
Recuerda FG
ml/min
➔ Para medir el filtrado glomerular podemos usar:
• Aclaramiento Cr (sobreestima)
• Aclaramiento inulina (el más exacto) Presión arterial
(autorregulación) Situación basal
• FG estimado por formulas, sin orina de 24 horas
NO
Cockcroft-Gault MDRD CKD-EPI
...Si baja la PA
Peso Raza ↓ ↓ PA FG
Talla Otros Raza
Edad - Cr - sexo
FG
ml/min
Recuerda Presión arterial
➔ El FG en un sujeto sano es de 120 ml/min. ...Si baja tanto la PA que hay hipoperfusión renal
FG
↓↓↓ PA
Presión de filtración.
FG
Mecanismo de autorregulación glomerular ml/min
Renina
La presión de filtración (Figura 1.6) depende de la presión arterial (presión

hidrostática) y en menor medida de la presión oncótica (MIR 13-14, 39). La Presión arterial
Angiotensina II/prostaglandina
presión de filtración debe mantenerse constante frente a variaciones en la Situación prerrenal
presión arterial sistémica (“autorregulación”). Esto se consigue regulando
el diámetro de las arteriolas aferente y eferente. ...adaptación a la hipoperfusión renal...
• Cuando la perfusión renal es adecuada, la autorregulación depende FG
↓↓↓ PA
fundamentalmente de la arteriola aferente y está controlada por
endotelina y adenosina (vasoconstrictores) y péptido natriurético FG
atrial y óxido nítrico (NO) (vasodilatadores). Si aumenta la presión de ml/min
la sangre que llega al riñón, aumentará la resistencia aferente, consi-

guiéndose mantener igual la la presión de filtrado en el ovillo capilar. Presión arterial
Angiotensina II/prostaglandina
Por el contrario, si cae la presión de la sangre que llega al riñón, se
Situación prerrenal
reducirán las resistencias aferentes y la presión de filtrado seguirá
constante. ...adaptación imposible si hay IECA
• En los casos en los que la perfusión renal sigue cayendo, la arteriola
FG
aferente se comienza a colapsar al no poderse llenar con la sangre ↓↓↓ PA
que llega. Esta pérdida de tensión parietal es detectada por las células
productoras de renina, localizadas en la pared de la arteriola aferente,
que comienzan a sintetizar renina. La renina transforma el angioten-
sinógeno en angiotensina I, y ésta se transforma en angiotensina II
por acción de la enzima conversora de angiotensina (ECA). La ECA se
IECA
sintetiza fundamentalmente en las células endoteliales del pulmón,
pero también se sintetiza en la sangre circulante y en el tejido renal.
Si la perfusión renal es insuficiente, la renina procedente de la arte- ...adaptación imposible si hay AINE
riola aferente aumenta la síntesis de angiotensina II, que actúa sobre FG
↓↓↓ PA
la arteriola eferente (MIR 20-21, 29; MIR 18-19, 139; MIR 17-18,
48). La vasoconstricción de la eferente aumenta la presión dentro del
ovillo glomerular, manteniendo el filtrado al menos de forma parcial
hasta que se recupera la presión arterial. La propia angiotensina II
estimula la síntesis de prostaglandinas, con efecto vasodilatador, que
consiguen que el aumento de resistencias no se extralimite, contra- AINE
rrestando parcialmente el efecto vasoconstrictor de angiotensina II, y
haciendo que el aumento de resistencias sea el mínimo imprescindi- Figura 1.6. Autorregulación del filtrado glomerular y riesgos de los IECA
ble para mantener constante el filtrado. en situaciones de hipoperfusión renal
4
Por ello, en hipoperfusión renal, el FG depende del equilibrio entre Independientemente del mecanismo de autorregulación, hay situaciones
angiotensina II y prostaglandinas sobre la arteriola eferente. La admi- en las que se activa de forma anómala y permanente el SRAA, dando lugar
nistración de bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldoste- a hiperfiltración y aparición de proteinuria. La proteinuria es el mayor fac-
rona (BSRAA) [inhibidores de la enzima conversora de angiotensina tor de progresión a la enfermedad renal crónica terminal (p. ej., nefropatía
(IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)] diabética) (MIR 16-17,139). Los BSRAA disminuyen la presión de filtrado
en estas circunstancias rompe este equilibrio y reduce bruscamente y mejoran la proteinuria, por lo que son los fármacos antiproteinúricos de
el FG, por lo que estos fármacos deben suspenderse en cualquier elección, incluso en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.
situación de hipoperfusión renal transitoria (p. ej., gastroenteritis). De Recuerda que no son fármacos nefrotóxicos, pero deben suspenderse en
la misma forma, la administración de AINE también puede alterar la situaciones de hipoperfusión transitoria.
autorregulación al inhibir las prostaglandinas provocando un efecto
1.4. Estructura y función

vasoconstrictor a nivel de todo el ovillo. (Las PG mantienen un equi-
librio con ATII en la eferente pero también actúan en la aferente, el
ovillo capilar y los capilares peritubulares).
del túbulo renal (Figura 1.7)
Recuerda El glomérulo forma cada día 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos carac-
➔ La angiotensina II es el vasoconstrictor más importante a nivel glo- terísticas:
merular, tanto en situaciones fisiológicas como patológicas, y es clave • No hay moléculas de más de 7.000 Da (no hay proteínas).
en situaciones de hipoperfusión transitoria (MIR 14-15, 213). • Tiene la misma composición iónica que el plasma.
➔ Actúa fundamentalmente a nivel de la arteriola eferente (MIR 17-
18, 48). Por tanto, no es un líquido demasiado apropiado para ser excretado
porque:
Túbulo colector cortical

Túbulo proximal Túbulo distal Aldosterona · Reabsorción 1-5% NaCl
· Reabsorción 60-80% de los solutos · Reabsorción 5-10% NaCl · Secrección de H+ y K+
y del agua · Regulación de la calciuria · Regulado por aldosterona
· Reabsorción del 80-90% del bicarbonato · Mácula densa (feed-back Cl Na+
filtrado y del 100% de la glucosa, fosfato túbulo glomerular)
y aminoácidos filtrados +
Na
Ca K+
Na+
Na +
NaCl K+
Cl-
Ca Cl
Na+ H+
300 Ca Túbulo colector
HCO - Na+ NaCl medular
3 + H+ PO4= Glu H+ 300
aa Na+ 100 · Reabsorción
Na+ aa 100
NHE1 de H2O
H2O + CO2
400 · Regulado
NaCl por ADH
Na+ +
aa - +H Na+
2Cl- H2O
H2O + CO2 HCO 3 NaCl H 2O
500 K+
300
Mg2+ K+
H2O
H2O H2O
700 H2O
NaCl 500 H2O
NaCl
H2O NaCl
H2O
900 700 NaCl
NaCl
H2O H2O
NaCl NaCl H2O
H2O
H2O 900
1.100 NaCl
1.200 H2O
Asa de Henle
H 2O
· Reabsorción del 20-25% NaCl
· Creación del mecanismo contracorriente
NaCl
· Reabsorción del 60% del Mg
· Reabsorción del 10-20% del bicarbonato filtrado H2O
Osm
variable
100-1.200
mOsm/l
Figura 1.7. Principales transportadores y funciones de cada segmento del túbulo renal
5
• Contiene sustancias que no se deben perder, pero que se han filtrado tosis. El transporte de solutos en el túbulo proximal es estimulado de
porque son pequeñas. Fundamentalmente son: glucosa, aminoácidos, forma directa por angiotensina II.
bicarbonato, fosfato. • Secreción de solutos. Existen varios sistemas basolaterales para
• Contiene algunas sustancias que se quieren eliminar en mayor con- secretar hacia la luz sustancias orgánicas con distinta carga. Estos
centración a la filtrada: potasio, protones… transportadores permiten eliminar sustancias que normalmente no
• La orina que se excrete debe estar equilibrada con los líquidos y elec- se filtrarían por ir muy unidas a proteínas.
trolitos que el sujeto haya ingerido.
B. Movimiento de agua
Las funciones del túbulo serán:
• Recuperar de la luz todo lo que no se quiera perder: reabsorción. El túbulo proximal tiene una elevada permeabilidad al agua. Cuando se reab-
• Secretar a la luz lo que se quiera perder y no haya sido filtrado: secre- sorben solutos, el agua es arrastrada con ellos (mecanismo de convección).
ción.
• Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del sujeto. C. Aspectos clínicos: relevancia del túbulo proximal
en la clínica
Se habla de excreción como la resultante de:
• Amoniogénesis. El túbulo proximal fabrica NH3 a partir de la gluta-
Excreción = Filtrado + Secreción – Reabsorción mina para excretarlo y permitir que, más adelante, el túbulo colector
pueda excretar protones, que se unirán a este NH3 eliminándose en
El túbulo nace como continuación del glomérulo, tiene un recorrido cortical, forma de amonio (NH4+). Cuando hay alcalosis metabólica, el NH3 no
hace una horquilla o asa que puede profundizar en mayor o menor medida se envía hacia la orina, sino hacia el capilar, y acaba siendo destruido
hacia la médula (nefronas yuxtamedulares —más largas— frente a corti- en el hígado (ciclo de la urea).
cales), un nuevo recorrido cortical y baja finalmente hasta la papila con el • Activación de vitamina D. La 1-α-hidroxilasa se encuentra en el
segmento conocido como túbulo colector, rodeado por las horquillas de las túbulo proximal, luego el riñón realiza la segunda hidroxilación en el
nefronas adyacentes. aminoácido 1 de la 25(OH)D3 previamente hidroxilada en hígado, origi-
nando el metabolito activo de la vitamina D: la 1,25(OH)2D3 (dihidroxi-
En cada segmento es importante conocer el funcionamiento de los princi- colecalciferol o calcitriol). En la enfermedad renal crónica (ERC), según
pales transportadores y la permeabilidad al agua para posteriormente poder disminuye el FG desciende la cantidad de vitamina D activa disponible
comprender el funcionamiento de los diuréticos y las consecuencias de las y contribuye a la aparición de las alteraciones del metabolismo óseo
diferentes patologías que afectan a cada segmento. El movimiento de solu- mineral asociadas a ERC (véase el Capítulo 05).
tos y agua en condiciones fisiológicas se puede ver en la Figura 1.7. Las • Excreción de fosfato y hormona paratiroidea (PTH). El transporte
tubulopatías y diuréticos se estudiarán en profundidad en el Capítulo 11. de fosfato en el túbulo proximal está regulado por PTH. Cuando la PTH
está alta (hiperparatiroidismo primario), ésta inhibe la reabsorción de
Túbulo proximal P, causando hipofosforemia. Cuando la PTH está baja (hipoparatiroi-
dismo), aumenta la reabsorción de fosfato y aparece hiperfosforemia.
Recibe 180 litros al día de ultrafiltrado, en condiciones normales reabsorbe Por otra parte, cuando hay un acúmulo de fósforo por otros motivos,
aproximadamente el 60-70% del filtrado, el 80% del bicarbonato y el fósforo como en la ERC (disminución de la eliminación de fósforo en orina), se
y el 100% de la glucosa y los aminoácidos (MIR 12-13, 207). Se encuentra estimula la secreción de PTH para intentar inhibir la reabsorción tubu-
en la corteza renal. lar de fosfato. Esto es lo que conocemos como hiperparatiroidismo
secundario (véase el Capítulo 05).
A. Movimiento de solutos
• Reabsorción de bicarbonato. El bicarbonato y los protones no pue- Recuerda

den entrar libremente en la célula proximal, lo hacen transformán- ➔ Casi todos los solutos se reabsorben en mayor medida en el túbulo
dose en agua y CO2 gracias a la presencia de anhidrasa carbónica en proximal excepto el magnesio, que se reabsorbe en mayor medida en
la luz tubular. El CO2 y el H2O dentro de la célula, y en presencia de la el asa de Henle.
anhidrasa carbónica mitocondrial, regeneran por un lado un protón
(H+) que es secretado de nuevo a la luz intercambiándose por una
molécula de Na+ (intercambiador NHE) y, por el otro, el bicarbonato Asa de Henle
(HCO3) que abandona la célula a nivel apical acompañado de la molé-
cula de Na+ (NBC1). Sigue al túbulo proximal. Se hunde profundamente en la médula interna,
En este proceso se reabsorbe el 80% del bicarbonato sódico (HCO3 hace un giro de 180º (horquilla del asa) y vuelve a subir hacia la corteza. Por
Na+) acompañado de agua. Como resultado, el [HCO3] en la luz del tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, con características
túbulo proximal va cayendo desde 25 mEq/l hasta 5 mEq/l. muy distintas. Su trabajo consiste en hacer hipertónico el intersticio y diluir
• Reabsorción de solutos. Existen transportadores apicales que la orina gracias al mecanismo llamado “contracorriente”.
reabsorben glucosa (SGLT1 y SGLT2), fosfato, y aminoácidos, siempre
acompañados de reabsorción de sodio y agua. También se reabsor- De modo secundario, este segmento está implicado en la reabsorción del
ben oligopéptidos, cadenas ligeras κ y λ, y la poca albúmina que se Mg++. Cuando se afecta el asa de Henle, puede asociarse hipomagnesemia
haya escapado del glomérulo. Las proteínas se reabsorben por pinoci- y ésta debe corregirse con suplementos.
6
El asa descendente es libremente permeable a los solutos y al agua, por

lo que la concentración de solutos en este segmento es similar a la del
intersticio. En el asa ascendente existen dos transportadores importantes:
• Cotransportador Na+:K+:2Cl (NKCC2). El Na+ es transportado hacia
el interior de la célula, arrastrando consigo 1K+ y 2Cl-. En teoría, el
transporte es electroneutro y no debería modificarse el potencial
eléctrico en la luz tubular pero no es así. Parte del K+ que fue trans-
portado por el Na+:K+:2Cl-, vuelve sobre sus pasos y sale a la luz del
túbulo a través de un canal de K+ (ROMK), dejando una carga (+) en la
luz del túbulo que fuerza el paso de Mg++ desde la luz tubular hacia
el capilar. En el asa de Henle se reabsorbe en torno al 20% del NaCl
filtrado.
• Reabsorción de Mg++ (paracelina 1). El potencial (+) de la luz del
túbulo facilita la reabsorción de Mg++ a través de una proteína (para-
celina 1) situada en la unión estrecha entre las células del asa ascen-
dente. Es el sitio principal de reabsorción del Mg++, aunque parte del
Mg++ también se reabsorbe entre el túbulo proximal y el distal.
B. Movimiento de agua
El asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y está

en equilibrio con el intersticio. Pero a partir de la horquilla, el asa ascen-
Figura 1.8. (A) Concentraciones habituales en túbulo e intersticio gracias
dente es impermeable al agua y posee transportadores que reabsorben al mecanismo contracorriente. (B) Daño grave del contracorriente con
solutos sin agua (Na+, K+, Cl- y Mg++) hacia el intersticio, lo que explica la ele- desaparición del gradiente osmótico entre el túbulo y el intersticio,
vada concentración de iones en el intersticio. La orina del asa descendente dificultad para reabsorber agua en el túbulo colector medular
pierde agua según avanza para equilibrarse osmóticamente con el inters-
ticio medular, por lo que la orina del asa descendente se concentra según Túbulo distal
desciende, alcanzando un máximo de concentración en la porción profunda
de la horquilla. Una vez pasada la horquilla, debido a la intensa reabsorción Sigue al asa ascendente de Henle y se localiza de nuevo en la corteza. Es
de solutos del asa ascendente, la orina se diluye según asciende hasta que- impermeable al agua y sigue transportando Cl- y Na+, así que colabora en
dar tres veces más diluida que el plasma (llamado segmento dilutor del asa, la dilución de la orina. Además de esta función, ajusta el balance final de
la orina sale del asa ascendente con Osm 100 mosm/l) (MIR 16-17, 43). calcio, regulado por la PTH. Por último, es responsable del feedback tubu-
Éste es el mecanismo es conocido como “contracorriente”. loglomerular, un sistema de regulación del FG desde una zona del túbulo
distal conocida como “mácula densa” que envía señales al resto del apa-
C. Aspectos clínicos: relevancia del asa de Henle rato yuxtaglomerular.
en la clínica
• Contracorriente. El mecanismo contracorriente crea un intersticio
hipertónico en la médula y la papila que se utilizará después por el En este segmento se ajusta la concentración de calcio en la orina en fun-
túbulo colector medular para reabsorber agua por gradiente de con- ción de la cantidad de ClNa que alcanza el segmento.
centración a través de los canales de acuaporinas de tipo 2 (en el • Cotransportador apical Cl- Na+. Mueve Na+ y Cl- desde la luz del
túbulo colector medular la orina estará diluida y al abrir el canal de túbulo hacia la célula. Es electroneutro. El transporte de Cl- y Na+ a
acuaporina el agua contactará con un intersticio hipertónico y se este nivel es menor que el del asa de Henle (en torno a un 4-5% de lo
reabsorberá con facilidad). El mecanismo contracorriente es muy filtrado), pero mayor que el que se produce en los segmentos siguien-
delicado y sofisticado y cuando se daña, algo que ocurre típicamente tes. A medida que la orina avanza por la nefrona, cada vez van que-
en las enfermedades tubulointersticiales, la orina no se puede con- dando menos electrolitos y las cantidades absolutas transportadas
centrar y se produce poliuria y nicturia (Figura 1.8). Las patologías van siendo menores.
tubulointersticiales se caracterizan por la dificultad para concentrar • Canal apical de Ca++. El calcio se reabsorbe desde la luz hacia la
la diuresis. célula a través de un canal apical que es activado por PTH y vitamina
• Vasa recta. Son los vasos que nutren al asa de Henle y tienen un D. Para que el calcio entre en la célula, es necesario que funcione la
recorrido largo y con baja velocidad en un medio hipertónico. En esta salida del mismo por la membrana basolateral (intercambiador baso-
zona se sintetizan prostaglandinas y prostaciclinas. Las primeras lateral de 2 Na+ x Ca++).
actúan como vasodilatadoras de los vasa recta y las segundas actúan • Antiportador basolateral 2 Na+ x Ca++. Introduce Na+ en la célula
como antiagregantes plaquetarios, protegiendo a los vasa recta de desde el capilar y a cambio saca Ca++ desde la célula hasta el capilar.
la trombosis. El uso crónico de AINE produce lesión isquémica de la Este transportador también es activado por PTH y vitamina D. Esta dis-
médula y la papila, con nefritis intersticial crónica y necrosis de papila. posición hace que este transportador funcione menos si hay entrada
7
de Na+ por el Na+-Cl- apical (si entra más Na+ apical, entra menos Na+ de medir la cantidad de NaCl que llega a este segmento a través de
basolateral), y funciona más si no hay entrada de Na+ por el Na+-Cl- sus cilios, regulando el FG en función de esta concentración. Al dis-
apical. Esto modifica la reabsorción de calcio. Cuanta mayor sea la minuir la llegada de NaCl a la mácula densa, la nefrona lo interpreta
cantidad de NaCl que alcanza el túbulo distal, mayor será la cantidad como una situación de hipoperfusión renal (posible situación prere-
de calcio perdida por la orina (ingestas importantes de sal en la dieta nal) y activa el eje RAA aumentando el FG (disminuye la síntesis de
se asocian a hipercalciuria), y a la inversa (MIR 20-21, 169-UR). adenosina y aumenta el estímulo sobre la síntesis de renina en la
arteriola aferente. Este estímulo se conduce a través de las células del
B. Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal lacis). Por el contrario, cuando la mácula densa detecta un aumento
en la clínica en la llegada de NaCl (por hiperfiltración o disminución de la absor-
ción de NaCl en segmentos previos), secreta adenosina y disminuye
• Balance de calcio: el estímulo sobre la síntesis de renina. La adenosina actúa sobre los
- La ingesta alta de sal aumenta la pérdida urinaria del calcio (MIR receptores A-1 de la arteriola aferente, contrayéndola y disminuyendo
20-21, 169-UR). el FG (MIR 20-21, 29).
- Las tiazidas impiden la eliminación de calcio, mientras que la
furosemida la aumenta (véase el Capítulo 11). Túbulo colector cortical
- Se debe recordar que las alteraciones en la calciuria no suelen
condicionar modificaciones marcadas de la calcemia, pues los El túbulo colector cortical es impermeable al agua. Transporta pequeñas
niveles plasmáticos de calcio y fósforo están regulados por múl- cantidades de Na+ que le sirven para ajustar la cantidad de K+ y de H+ que
tiples vías (PTH, calcitonina, vitamina D…). se van a eliminar por la orina. Este segmento está controlado por la aldos-
• Feedback tubuloglomerular. El aparato yuxtaglomerular se encarga terona (Figura 1.10), que puede activarse bien a través del eje RAA o de
de realizar el feedback tubuloglomerular. Está constituido por una forma directa en situaciones de hiperpotasemia. Algunos autores se refie-
serie de células ciliadas especializadas del túbulo distal (células de ren al túbulo distal y al túbulo cortical medular en su conjunto como “túbulo
la mácula densa), una parte de las células mesangiales que han que- contorneado distal” o “segmentos distales de la nefrona”, ya que hay zonas
dado fuera del ovillo glomerular, entre la arteriola aferente y eferente que solapan sus funciones y comparten transportadores.
(células del lacis) y la propia arteriola aferente encargada de la síntesis
de renina, y otras sustancias como la adenosina (Figura 1.9). A. Movimiento de solutos
Túbulo distal En el túbulo colector cortical hay dos tipos de células: las principales, que
Células yuxtaglomerulares reabsorben Na+ y secretan K+ y las intercaladas que secretan H+ (Figura
1.10).
Arteriola • Reabsorción de Na+. El túbulo tiene canales apicales de Na+ que per-
Arteriola
aferente Mácula densa eferente miten la reabsorción del mismo. Pero no hay canales de Cl-, por lo que
esta diferente permeabilidad para el Na+ y el Cl- hace que al reabsor-
berse el Na+, el Cl- se quede en la luz tubular, creando un gradiente
eléctrico negativo, que va a facilitar la salida de otros cationes (véase
Figura 1.10). La aldosterona activa fundamentalmente los canales
de Na+, aumentando la reabsorción de Na+ y creando el gradiente
de carga que favorece secundariamente la eliminación de K+ y de H+
Células mesangiales hacia la orina. La hiperpotasemia estimula de forma directa la síntesis
extraglomerulares de aldosterona (MIR 11-12, 223).
(células del Lacis)
En el hipoaldosteronismo está disminuida la reabsorción de Na+
(situación “pierde-sal”, tendencia a la hipotensión) y la eliminación de
K+ y de H+ (acidosis metabólica hiperpotasémica) y en el hiperaldos-
Podocito
teronismo ocurre lo contrario, con hipertensión y alcalosis hipopota-
sémica a consecuencia de la mayor reabsorción de Na+ con creación
de mayor gradiente electronegativo de Cl- que favorece la salida a la
Espacio orina de K+ y de H+.
de Bowman
• Secreción de H+. La existencia del gradiente eléctrico negativo en la
luz tubular generado por la permanencia del Cl- tras la reabsorción de
Na+ facilita también la secreción de H+ en la célula intercalada. Al tra-
tarse de una bomba, puede mantenerse la secreción de hidrogenio-
Células mesangiales Capilares
glomerulares nes incluso en ausencia de gradiente electronegativo. Cada vez que
intraglomerulares
se bombea un H+ a la luz, se genera un HCO3 en la célula intercalada,
Figura 1.9. Aparato yuxtaglomerular que es enviado hacia el capilar. Los H+ que se secretan son mayorita-
riamente atrapados por el NH3 urinario procedente de la amoniogé-
Las células de la mácula densa del túbulo distal están cerca de la arte- nesis proximal (véase Figura 1.10). Los pocos H+ que quedan libres
riola aferente, separadas por las células del lacis o células del mes- (acidez titulable) bajan el pH de la orina a sus valores normales, en
angio extraglomerular (véase Figura 1.2 y Figura 1.9) y son capaces torno a 5.
8
Célula principal Célula intercalada La hormona ADH sintetizada en el hipotálamo es la

Na+
K
+ Cl CO3H
- -
H2O que regula la permeabilidad al agua de este segmento,
CO2
ALDOSTERONA ya que provoca la apertura de los canales aquaporinas
2. Cuando disminuye la Osmp (ej. aumenta la ingesta
hídrica), se inhibe la secreción de ADH, el túbulo colec-
Cl- CO3H- tor permanece impermeable al agua, el agua no se
K+ reabsorbe y se elimina por orina una cantidad similar
Na+
H+ CO2 + H2O
a la que se bebió, con orina muy diluida.
Cuando aumenta la Osmp (ej. Deshidratación) se esti-

mula la secreción de ADH. La ADH se une a sus recep-
Luz tubular Na+ Luz tubular
K+ tores V2, que activan la inserción de canales de agua
H+ o acuaporinas tipo 2 en la membrana apical del túbulo
colector medular. Como el intersticio es hipertónico,
NH3 NH4+ la apertura de los canales provoca la inmediata reab-
Cl- Cl- sorción del agua que pasa al torrente circulatorio. La
Otros Acidez titulable
orina contiene poca agua pero muchos osmoles, y el
Figura 1.10. Esquema del túbulo colector cortical sujeto orina poco, una cantidad similar a la que bebió,
y muy concentrado.
Así pues, el túbulo colector cortical en su conjunto:
1.5. Regulación hormonal

• Reabsorbe Na+.
• Secreta K+.
• Acidifica la orina (secretando protones).
de la nefrona
• Fabrica HCO3 que pasa a la sangre.
B. Movimiento de agua Cada segmento de la nefrona está regulado por una de las hormonas del
eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
El colector cortical es impermeable al agua. • Túbulo proximal. La angiotensina II, además de ser un potente
vasoconstrictor de la arteriola eferente, aumenta la reabsorción de
Túbulo colector medular todos los solutos a nivel del túbulo proximal (HCO3, Cl-, Na+, K+, agua,
urea…).
A lo largo del túbulo colector persisten las funciones del colector cortical: • Túbulo colector cortical. La aldosterona aumenta la actividad del
sigue habiendo algo (muy poco) de reabsorción de Na , y sigue habiendo
+
canal de Na+ y, por tanto, aumenta la reabsorción de Na+ y la elimina-
secreción de H para mantener el pH en orina ácido. Pero el efecto más
+
ción de K+ y de H+.
importante es que este segmento regula el contenido en agua de la orina • Túbulo colector medular y papilar. La ADH induce la inserción de
final, por lo que va a determinar tanto el volumen de diuresis como la acuaporinas y, por tanto, aumenta la reabsorción de agua.
concentración final de orina. El volumen puede variar entre 0,5-20 litros
al día, y la concentración entre 50-1.200 mOsm/kg. Ambos parámetros En situaciones de hipovolemia o de hipoperfusión renal, la hipotensión arte-
son ajustados aumentando o disminuyendo la secreción de ADH para rial activa el eje RAA y también la ADH (mecanismo de activación no osmo-
adaptar el volumen y la concentración de la diuresis al líquido y solutos lar de la ADH) aumenta la reabsorción de HCO3, Na+ y H2O. En esta situación
ingeridos. se tendrá un volumen urinario bajo, con osmolaridad en orina aumentada
y [Na+]o < 20 mEq/l.
Otras hormonas que modifican diversas funciones del riñón son:
Sigue habiendo reabsorción de Na+ a través de canales de Na+, y secre- • PTH. Inhibe la reabsorción de fósforo en el túbulo proximal y estimula
ción de H a través de la bomba de H . A medida que el túbulo colector
+ +
la reabsorción de calcio en el distal.
entra más profundamente en la médula y la papila, disminuye el trans- • Prostaglandinas. Actúan sobre toda la red capilar de la nefrona.
porte de Na+ y aumenta el de H+. Hay un transporte activo de urea hacia Entre sus acciones más importantes estimulan la síntesis de renina
el intersticio que contribuye a aumentar la hipertonicidad del mismo, a nivel de la arteriola aferente, al tiempo que reducen la actividad
favoreciendo la reabsorción de agua cuando se abren los canales de vasoconstrictora de la angiotensina II, interfieren con el efecto vaso-
acuaporinas. constrictor de la adenosina sobre la arteriola aferente y aumentan el
flujo sanguíneo en la médula renal, vasodilatando los vasa recta.
B. Movimiento de agua • Eritropoyetina. Sintetizada fundamentalmente en las células de los
capilares peritubulares, es el principal estimulador de la eritropoyesis
Al inicio del túbulo colector llegan cada día 20 litros de orina diluida, con del organismo.
una osmolaridad de 50-100 mOsm/kg. El túbulo colector baja paralelo al El 90% de la eritropoyetina se sintetiza a nivel renal (10% restante a
asa de Henle, donde la contracorriente ha ido aumentando la osmolaridad nivel hepático) y la disminución de su síntesis es la principal causa de
intersticial hasta 1.200 mOsm/kg. anemia en los pacientes con enfermedad renal crónica.
9
Recuerda Preguntas MIR

➔ Gracias al mecanismo contracorriente, el intersticio se hace hiper- ➔ MIR 20-21, 29, 169-UR
tónico y la orina se diluye en el asa de Henle. ➔ MIR 18-19, 139
➔ MIR 17-18, 48
➔ MIR 16-17, 43
➔ MIR 15-16, 112
➔ MIR 14-15, 213
➔ MIR 13-14, 39
➔ MIR 12-13, 206, 207
Conceptos Clave
➔ MIR 11-12, 223
✔ El riñón tiene tres funciones básicas: depurativa (eliminando las sustan- eferente es la hormona más importante para el mantenimiento del FG en
cias de desecho), homeostática (manteniendo el equilibrio hidroelec- situaciones de hipoperfusión renal.
trolítico y ácido-base) y endocrina (sintetizando eritropoyetina, renina y ✔ En el túbulo proximal se absorbe entre el 60-80% de todo lo filtrado, sien-
1,25(OH)2 vitamina D). do el único segmento capaz de reabsorber glucosa, aminoácidos y fosfa-
✔ El flujo sanguíneo renal es aproximadamente el 20% del gasto cardíaco, to (estimulado por angiotensina II).
es decir, 1.200 ml/min. El flujo plasmático renal es la mitad del flujo san- ✔ El mecanismo de contracorriente del asa de Henle es imprescindible
guíneo renal (600 ml/min). El FG normal es el 20% del flujo plasmático para crear un intersticio hipertónico que sea capaz de “arrastrar” agua
renal (120 ml/min). del túbulo colector medular a los capilares, y poder así concentrar la
✔ El método más exacto para medir el FG es el aclaramiento de inulina. orina (mediado por ADH). Las patologías tubulointersticiales cursan con
El aclaramiento de creatinina puede sobrestimar el FG. El FG se puede poliuria por fallo de este mecanismo.
estimar mediante fórmulas sin que sea necesaria la recogida de orina ✔ La reabsorción de magnesio se produce mayoritariamente en el asa de
de 24 horas. Henle.
✔ El mecanismo de autorregulación glomerular es fundamental para man- ✔ En el túbulo distal se realiza el ajuste de la calciuria, mientras que en
tener el FG independientemente de los cambios en la tensión arterial. La túbulo colector cortical se ajusta la secreción de potasio e hidrogeniones
mácula densa estimula el eje RAA cuando disminuye la llegada de NaCl (mediado por aldosterona).
al túbulo distal y la angiotensina II como vasoconstrictor de la arteriola
Casos Clínicos
Paciente de 81 años que acude a Urgencias por astenia, debilidad y RC: 4
malestar general de varios días de evolución. El paciente está en tra-
tamiento con omeprazol, enalapril, amlodipino, ácido acetilsalicílico y Paciente de 50 años remitido por su MAP a la consulta de Nefrología
amoxicilina-clavulánico desde hacía una semana por infección respi- por hipomagnesemia crónica con requerimiento de aportes orales de
ratoria. Refiere deposiciones diarreicas muy abundantes de 4 días de magnesio. Si la causa fuese de origen renal, ¿en qué segmento tubu-
evolución. A su llegada a Urgencias presenta PA de 80/40 mmHg y en lar se esperaría encontrar con mayor probabilidad alguna alteración?
analítica destaca una creatinina de 4,5 mg/dl (previamente normal).
En el hemograma leucocitosis con neutrofilia, sin eosinofilia. ¿Cuál de 1) Túbulo proximal.
los fármacos se sospecharía que ha podido contribuir en mayor grado 2) Probablemente tenga una afectación glomerular.
al deterioro de función renal? 3) Asa de Henle.
4) Túbulo colector cortical.
1) Ácido acetilsalicílico.
2) Omeprazol. RC: 3
3) Amoxicilina-clavulánico.
4) Enalapril.
Recursos de la asignatura
10
Trastornos
02
hidroelectrolíticos
específicos
Sodio
Orientación MIR
A. Hiponatremia
Tema complejo, pero a la vez muy preguntado, debemos estudiarlo con
detenimiento para entender y recordar:
• La hiponatremia, etiologías, diagnóstico y manejo, prestando especial Es la reducción del [Na+]p por debajo de 135 mEq/l. Se debe a un exceso
atención al SIADH que se tratará con detalle en el Capítulo 11. de agua por retención o por pérdida de sodio mayor que de agua. El agua
• La hiperpotasemia, su diagnóstico y manejo, así como los fármacos retenida se reparte entre el VEC (1/3 del agua corporal total) y el VIC (2/3 del
que provocan hiperpotasemia con mayor frecuencia. agua corporal total). La prevalencia en adultos hospitalizados es de 2,5% y
• La lectura de gasometrías, haciendo hincapié en diferenciar las
es un factor de mal pronóstico.
acidosis metabólicas con anión gap normal y aquéllas con anión gap
alto. En los últimos años han aparecido preguntas sobre el concepto
de compensación adecuada y lo que significa un trastorno mixto. Causas
Es un tema muy rentable, ya que cada vez aparecen más preguntas
relacionadas con lectura de gasometrías que afectan también al
bloque de neumología. • Hiponatremia con Osmp normal (pseudohiponatremia). Aparece
en la hiperproteinemia y en la hiperlipidemia por artefacto de labora-
torio. Habitualmente se mide la concentración de sodio en plasma (no
2.1. Trastornos hidroelectrolíticos

en agua plasmática). En estas situaciones la [Na+] en el agua plasmá-
tica no varía, pero la medición en plasma total detecta un falso des-
específicos censo en la [Na+]. En las pseudohiponatremias no se produce edema

cerebral y no requieren tratamiento.
• Hiponatremia con Osmp elevada. Se produce cuando se añade al
Regulación del agua espacio vascular un osmol que no entra en las células, por ejemplo,
glucosa, manitol, glicina o tras tratamiento con inmunoglobulinas
El agua cruza libremente la membrana celular según gradiente de concen- intravenosas. El exceso de osmoles plasmáticos favorece el paso de
tración con el objetivo de que la osmolalidad (Osm) del volumen intra y agua desde el VIC al VEC. La concentración de sodio se diluye por la
extracelular (VIC y VEC) sean idénticas. salida de agua desde el interior de las células. En situaciones de hiper-
glucemia, por cada 100 mg/dl que aumenta la glucosa en plasma, la
El acúmulo de agua en el VEC causa hiponatremia; el acúmulo de agua en concentración de sodio baja 1,6 mEq/l. El tratamiento consiste en tra-
el VIC causa edema celular, siendo el edema cerebral la principal manifes- tar la hiperglucemia y el sodio volverá a su concentración habitual.
tación clínica. • Hiponatremia con Osmp baja. Son las hiponatremias dilucionales o
hiponatremias verdaderas. Ocurren por un exceso de aporte de agua
Recuerda
libre o por una dificultad para la eliminación de la misma. Aquellas con
dificultad para la eliminación de agua libre se deben habitualmente a
un aumento en la ADH (que se estimula por descenso del volumen
➔ La natremia depende del agua (exceso de agua → hiponatremia; dé-
circulante efectivo (VCE) o en a un SIADH).
ficit de agua → hipernatremia). La presión arterial depende del sodio:
(aumento de reabsorción o ingesta de NaCl → hipertensión; pérdida • SIADH. Exceso en la síntesis de hormona antidiurética. Provoca una
excesiva de NaCl → hipotensión). orina inadecuadamente concentrada (habitualmente Osmo > Osmp, y
en ocasiones Osmo > 100 mOsm/kg), una dilución del sodio plasmá-
tico y un sodio en orina inadecuadamente concentrado ([Na+]o > 40
A. Mecanismos reguladores del agua corporal mEq/l) (MIR 11-12, 106; MIR 10-11, 228). El paciente no presenta
datos de sobrecarga de volumen a la exploración física (ausencia de
• Osmorreceptores de hipotálamo (los cambios en Osmp se detec- edemas). Es una hiponatremia dilucional con VEC normal. Las etiolo-
tan por los osmorreceptores, que modifican la liberación de ADH y la gías de SIADH se estudiarán en el Capítulo 11, pero conviene recordar
sensación de sed). que es una causa frecuente de hiponatremia en el paciente posquirúr-
• Sensación de sed: se estimula por hipovolemia, hipotensión y ATII. gico. Las hiponatremias posquirúrgicas pueden aparecer hasta en el
• ADH: se estimula por hiperosmolalidad, disminución del volumen cir- 10% de las cirugías. Se deben a la secreción inadecuada de ADH (por
culante eficaz, náuseas, estrés, dolor, temperatura, fármacos, entre el dolor, las náuseas o el uso de anestésicos) y la infusión de sueros
otros. glucosados sin suero salino acompañante.
11
• Hiponatremia por hipovolemia. Cuando se producen reducciones • Identificar sintomatología neurológica (emergencia médica) que pre-
iguales o superiores a un 10% en el volumen plasmático, se activa la cise tratamiento más intensivo. La hiponatremia asintomática se trata
síntesis de ADH, a la vez que se activa el eje RAA. Esta situación puede en función de su causa.
verse en sujetos con: • Establecer la velocidad de corrección: corregir máximo 10-12 mEq/
- Pérdidas de agua y sodio con VEC disminuido, asociadas a baja día en hiponatremias crónicas. Corregir más rápido puede producir
ingesta hídrica. El origen puede ser intestinal (vómitos, diarreas) mielinólisis central o desmielinización osmótica.
o renal (tratamiento con diuréticos –sobre todo tiazidas–, espe- • Restringir la ingesta de agua a cantidad inferior a las pérdidas (diuresis
cialmente cuando se acompañan de ingesta de agua libre sin sal). + pérdidas insensibles).
- Situaciones de reducción del volumen circulante efectivo, pero • Evitar la infusión de sueros hipotónicos o sueros glucosados.
con VEC alto (insuficiencia cardíaca, cirrosis con descompensa- • Si hay hipovolemia, corregirla con suero salino al 0,9%. Si existe hiper-
ción ascítica, síndrome nefrótico...). volemia (edemas): restricción hídrica. Se puede añadir un diurético
- Pérdida cerebral de sodio (síndrome pierde-sal cerebral). Algu- de asa (al romper el mecanismo de contracorriente permite eliminar
nas patologías del SNC producen un exceso de factor natriuré- una orina isoosmótica). Los suplementos de hipertónico (NaCl 3%) se
tico cerebral (BNP) que provoca una pérdida neta de sodio. En utilizarán en casos de sintomatología neurológica grave.
estos casos la hiponatremia se acompaña siempre de hipovo- • En la hiponatremia asociada a SIADH se puede recurrir al uso de urea
lemia. oral o tolvaptán. MIR 19-20, 103. (ver capítulo 11).
• Otras. Otras causas de hiponatremia son la aplicación de apósitos
Recuerda
hipotónicos en grandes superficies cruentas (quemados), alteraciones
endocrinas (enfermedad de Addison, hipotiroidismo, panhipopituita-
rismo), hiponatremia asociada al ejercicio físico, ingesta excesiva de
➔ No se debe subir la natremia > 10-12 mEq/l/día por el riesgo de
cerveza o malnutrición. producir mielinólisis pontina.
Clínica
Existen fórmulas para calcular la reposición de sodio pero hay una gran
La existencia de hiponatremia revela que el sujeto tiene un exceso de variabilidad individual y sólo nos dan un dato orientativo. Es necesario indi-
agua o una desproporción de agua y sodio. En ambos casos se produce un vidualizar la reposición a cada perfil de paciente (etiología, comorbilidad,
aumento del volumen intracelular que puede condicionar edema cerebral: velocidad de instauración, etc)
• Disminución de la consciencia, bradipsiquia, bradilalia, obnubilación,
somnolencia, déficit de concentración. Déficit de Na =
• Convulsiones. agua corporal x (140 - Na actual)
• Coma.
• Herniación de las amígdalas cerebelosas por el foramen magno, com- Déficit de Na =
presión de vasos espinales y muerte. (0,6 x peso en kg) x (140 - Na actual)
Aunque se considera una hiponatremia grave

Hiponatremia
con riesgo de convulsiones cuando el [Na+]p
Nap < 135 mEq/l
baja de 125 mEq/l, la sintomatología de la hipo-
· Hiperglucema Pseudohiponatremia:
natremia depende más de la velocidad de ins- Alta Osmolaridad Normal · Hiperlipidemia
· Manitol o glicerol plasmática
tauración que de la cifra de sodio per se. Así, por · Hiperproteinemia
ejemplo, un paciente puede encontrarse asinto-
mático con 122 mEq/l, en el caso de una hipo- Baja
Verdadera hiponatremia
natremia crónica, o convulsionar un paciente NaO + KO < Nap
con 127 mEq/l si ésta es de instauración rápida. (el riñón elimina agua libre)
NaO + KO > Nap
Asimismo, es más grave en mujeres jóvenes que (el riñón no elimina agua libre → ADH activada)
en el resto de los pacientes.
Potomanía/alcoholismo
Suero hiposalino i.v. Volumen
Diagnóstico Insuficiencia renal grave extracelular
El algoritmo diagnóstico se muestra en la Figura Bajo Normal o alto Alto

2.1.
NaO > 20 mEq/l NaO < 20 mEq/l
NaO > 40 mEq/l NaO < 20 mEq/l
Tratamiento (pérdidas renales) (pérdidas extrarrenales)
• Si hay una situación desencadenante, · SIADH · ICC

· Diuréticos recientes · Pérdidas digestivas
· Síndrome de Addison · SN
corregirla o mejorarla: tratar la insuficiencia · Síndrome pierde-sal (diarrea, laxantes, ostomías...)
· Hipotiroidismo · Cirrosis
· Grandes quemados
cardíaca o la descompensación edemoascí- · Diuréticos pasados
tica, tratar la neumonía o la neoplasia, sus-
pender el/los fármacos responsables, etc. Figura 2.1. Algoritmo diagnóstico de la hiponatremia (ICC: insuficiencia cardíaca; SN: síndrome nefrótico)
12
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos. NF
• Recuérdese que los sueros con NaCl más usados en la clínica diaria • Menor secreción de las glándulas exocrinas: sequedad de piel y
son: mucosas.
- Suero fisiológico/isotónico 0,9%: con concentración de Na+ y • Menor secreción por los cuerpos ciliares: globos oculares depresibles,
osmolaridad similares a las del plasma. Su infusión no produce signo del pliegue.
cambios en Osm de VEC ni VIC, pero sí aumenta el volumen • Deshidratación de las células del centro de la sed: sed intensa (en
extracelular. Puede corregir las situaciones tanto de hiponatre- pacientes con centro de la sed conservado).
mia como de hipernatremia con VEC bajo • Deshidratación del SNC: fiebre, vómitos, estupor, irritabilidad, riesgo
- Suero hipotónico/hiposalino 0,45%: aporta cantidades de Na+ de hemorragia subaracnoidea, convulsiones, coma, muerte.
y osmolaridad inferiores al plasma. Su infusión produce des-
censo de Osm en VEC, con paso de agua hacia el interior de Diagnóstico
la célula. Útiles en hipernatremias con Osmp alta y VEC normal
(MIR 11-12, 107). Se deben evitar en situaciones de hipotensión Véase el algoritmo diagnóstico en la Figura 2.2.
arterial.
- Suero hipertónico 3%: aporta cantidades de Na+ y osmolaridad Tratamiento
superiores al plasma. Su infusión aumenta la Osm de VEC → sale
agua de las células a favor de gradiente osmótico. Útiles como El tratamiento de la hipernatremia se basa en la reposición de agua. El cál-
suplemento en hiponatremias con VEC alto o en hiponatre- culo del déficit de agua es:
mias graves con edema cerebral con necesidad de tratamiento
urgente. Déficit H2O = 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmático - 140) / 140]
B. Hipernatremia Cuando se acompaña de depleción de VEC, se requiere también la expan-

sión con suero salino (si hipotensión arterial) o hiposalino (si normotensión
Es la elevación de la [Na+]p por encima de 145 mEq/l. Se debe a la pérdida o hipertensión) (Figura 2.2) (MIR 11-12, 107).
de agua (pérdida exclusiva de agua o pérdida de más agua que sodio) o a
la ingesta de solutos mayor que la de agua (difícil acceso al agua, deterioro Potasio
del centro de la sed…).
El 98% del K+ corporal es intracelular (~ 140 mEq/l). La diferencia en su
Recuerda
concentración a ambos lados de la membrana celular (intracelular y extra-
celular) es el determinante del potencial de membrana en reposo, que es
fundamental para la transmisión neuromuscular.
➔ La retención de agua en exceso se asocia a hiponatremia; la pérdida
de agua en exceso se asocia a hipernatremia.
A. Hipopotasemia
Causas Se define hipopotasemia como el [K+] plasmático inferior a 3,5 mEq/l.
• Diabetes insípida. Por déficit en la actividad de ADH. Dada la distribución del potasio, los niveles de K+ en plasma no siempre
• Pérdidas gastrointestinales asociadas a baja ingesta hídrica. reflejan el estado de la reserva de K+ corporal. Por ejemplo, cuando se
Vómitos y/o diarreas con intolerancia oral o en pacientes añosos con pierde potasio por vía digestiva o urinaria, parte del potasio intracelular sale
el centro de la sed deteriorado.
• Otras pérdidas: Hipernatremia
- Hiperhidrosis. Nap > 135 mEq/l
- Golpe de calor.
- Toxicodermia, quemaduras extensas. Volumen
• Entradas de Na+ en exceso: extracelular
- Uso de bicarbonato 1M en maniobras Bajo Alto
de resucitación. Normal
- Error en la formulación de biberones.
Pérdida de H2O > Na Ganancia de H2O < Na
- Ingesta de agua de mar u orina en
Pérdida de H2O > Na
náufragos.
· Ahogados en el mar
Clínica Nap < Nao+ Ko Diabetes insípida · Administración
(pérdidas Nap > Nao+ Ko Osmo < Osmp de soluciones
extrarrenales) (pérdidas renales)
hipertónicas…
La hipernatremia se produce porque existe un
déficit de agua en el VEC, lo que eleva la con-
· Pérdidas digestivas · Diuréticos
centración de [Na+]p. Cuando se ve un descenso
· Grandes quemados · Diuresis osmótica
en el agua extracelular, significa que existe un · Diaforesis… (hiperglucemia con glucosuria)…
descenso aún mayor de agua intracelular. Esta
deshidratación intracelular causa: Figura 2.2. Algoritmo diagnóstico de la hipernatremia
13
desde el interior de las células. Por ello, en la hipopotasemia, en relación a Clínica

pérdidas, hay que calcular el déficit total de potasio (plasmático + intrace-
lular). En otras ocasiones puede haber descenso de potasio en plasma sin La hipopotasemia, con o sin depleción real de K+, causa hiperpolarización
pérdida neta de K+, por ejemplo, al administrar β2-agonistas, que favorecen de las membranas de células excitables, afectándose la función del mús-
la distribución del potasio al espacio intracelular. culo liso, esquelético y cardíaco.
• Músculo liso: estreñimiento, íleo paralítico.
Causas • Músculo esquelético: calambres, debilidad, parálisis flácida. Puede
haber parálisis respiratoria. En hipopotasemias extremas se produce
• Hipopotasemia por redistribución de [K+]p al interior celular (sin rabdomiólisis.
pérdida neta de K+): • Músculo cardíaco: bradicardia sinusal, alargamiento de la repolariza-
- Alcalosis (metabólica o respiratoria): en alcalosis se activa el ción, aparición de ondas U (pequeña sobreelevación tras la onda T),
intercambiador H+/K+ de la membrana celular, favoreciendo la torsade de pointes, fibrilación ventricular… (Figura 2.3).
salida de protones de la célula y la entrada de potasio. Este • Riñón: poliuria, nefritis intersticial, quistes renales, ERC…
mecanismo es más importante en las alcalosis metabólicas.
- Insulina: estímulo directo sobre la Na-K-ATPasa de la mem- Cuando la hipopotasemia cursa con depleción neta de K+, se producen
brana celular. La insulina favorece la entrada de K+ en la célula. cambios en la función celular de varios sistemas endocrinos:
- Broncodilatadores β2-agonistas (salbutamol, fenoterol…): • Inhibe la síntesis de aldosterona (y estimula ligeramente la síntesis
estímulo directo sobre la Na-K-ATPasa de la membrana celular. de renina a modo de feedback).
Los broncodilatadores de este tipo estimulan el movimiento de • Inhibe la síntesis de insulina.
K+ al espacio intracelular. • Aumenta la resistencia renal a la ADH.
- Otras: catecolaminas, intoxicación por cloroquina, parálisis
periódica hipopotasémica, delirium tremens, entre otras.
• Hipopotasemia por falta de ingesta (con pérdida neta de K+). Es
rara, pues la mayor parte de los alimentos tienen cantidad suficiente
de este ion. Se puede ver en desnutrición severa, anorexia nerviosa
o en alcoholismo.
• Hipopotasemia por pérdidas renales de K+ (con pérdida neta de
K+):
- Diuréticos: furosemida y tiazidas (MIR 12-13, 118) asocian
alcalosis metabólica. En ocasiones se acompaña de hipomag-
nesemia; en estos casos, se debe reponer primero el magnesio.
Acetazolamida asocia acidosis metabólica.
- Tubulopatías: síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman, sín-
drome de Liddle, que asocian alcalosis metabólica.
- Acidosis tubulares: acidosis tubular renal distal o tipo I, acido-
sis tubular renal proximal o tipo II.
- Hiperaldosteronismo primario o secundario: como, por Figura 2.3. Trazados electrocardiográficos típicos de la hipopotasemia
ejemplo, en la estenosis de arteria renal. tóxica: ondas U en precordiales
- Otros: poliuria, cetoacidosis, fármacos como cisplatino, triamte-
reno, penicilina, anfotericina B... Diagnóstico
• Hipopotasemia por pérdidas digestivas de K+ (con pérdida neta
de K+): Véase el algoritmo diagnóstico en la Figura 2.4.
- Vómitos. La hipopotasemia tiene origen doble: eliminación de
K+ por los vómitos + pérdida urinaria de K+. Los vómitos inducen Tratamiento
depleción de volumen → activación del eje RAA → aldosterona
activa secreción de potasio y protones en el túbulo colector cor- Se basa en la administración de K+, ya sea por vía oral (dieta o suplemen-
tical, produciendo alcalosis metabólica hipopotasémica. tos) o intravenosa. En las pérdidas de potasio urinarias o digestivas se
- Pérdidas intestinales (pérdida directa de potasio y bicarbonato debe calcular el déficit real de potasio: por cada descenso de 0,3 mEq/l en
por las heces): la [K+]p hay un déficit real de 100 mEq.
› Diarrea: asocia acidosis metabólica.
› Abuso de laxantes: asocia acidosis metabólica. La reposición debe ser siempre cautelosa y con monitorización estrecha de
› Derivaciones de tipo ureterosigmoidostomía, colostomía, los niveles de potasio.
gastrostomía, etc.: asocia acidosis metabólica.
› Adenoma velloso: puede asociar tanto acidosis como Por vía intravenosa, lo más utilizado es el cloruro potásico (KCl), que debe
alcalosis metabólica en función de si el adenoma velloso diluirse en suero fisiológico. La administración de KCl tiene riesgo de pro-
pierde o no pierde ácido clorhídrico. ducir flebitis, por lo que la administración debe ser a un ritmo inferior a 20
- Pérdidas por sudor. Sólo son significativas en caso de sudora- mEq/h y concentración inferior 50 meq/l. En caso de precisar cantidades
ción profusa o en fibrosis quística. mayores es recomendable disponer de una vía central.
14
Hipopotasemia
Kp < 3,5 mEq/l Recuerda
Depleción de K ➔ La hiperpotasemia se asocia a acidosis me-
Paso de K al interior
de la célula tabólica, pero la hipopotasemia se puede aso-
ciar tanto a acidosis metabólica (p. ej., diarrea)
↑ pérdidas ↓ ingesta
como a alcalosis metabólica (p. ej., vómitos).
· Desnutrición
severa
· Alcalosis
· β2-agonistas [K+]o · Anorexia Causas
nerviosa
· Insulina
· Geofagia
· Descarga adrenérgica … • Hiperpotasemias por desplazamiento de

K+ al plasma:
[K+]o > 15 mEq/l [K+]o < 15 mEq/l
- Acidosis (metabólica o respirato-
ria): la acidosis (sobre todo la acido-
Pérdidas renales Pérdidas digestivas sis metabólica hiperclorémica) activa
el intercambiador protón/potasio de
la membrana celular, favoreciendo
+ Acidosis + Alcalosis + Acidosis + Alcalosis
la entrada de protones y la salida de
potasio desde la célula al espacio
Presión arterial
extracelular.
↑ PA ↓ PA Este fenómeno es más fácil de objetivar
si la función renal está alterada.
· AT proximal II · Hiperaldosteronismo · Sd. Bartter · Diarrea · Vómitos - Destrucción tisular: síndrome de lisis
· AT distal I · HTA maligna · Sd. Gitelman · Derivaciones · Adenoma tumoral, rabdomiólisis, grandes quema-
· Acetazolamida · Estenosis AR · Diuréticos · Estomas velloso
(de asa o tiazídicos) · Drenajes duras…
· Sd. Liddle (si secreta
· Hipomagnesemia HCl) - Fármacos: β-bloqueantes, inhibidores
de la calcineurina, relajantes muscula-
Figura 2.4. Algoritmo diagnóstico de la hipopotasemia res, digoxina.
- Otros: déficit de insulina, rabdomiolisis,
En ciertas ocasiones puede ser útil frenar la pérdida renal de K+ con espi- hiperosmolaridad plasmática…
ronolactona, triamtereno o amilorida. Sin embargo, hay que tener cuidado • Hiperpotasemias por defectos en la eliminación renal de K+:
siempre que se combinen suplementos de K+ con diuréticos ahorradores - Reducción del filtrado glomerular: insuficiencia renal aguda o
de K+ por el riesgo de hiperpotasemia. crónica.
- Disminución de la actividad de la aldosterona sobre el túbulo
Recuerda
colector cortical:
› Inhibidores del eje RAA: IECA (MIR 13-14, 44-CD; MIR
12-13, 123), ARA-II, aliskiren (inhibidor de la renina, poco
• Los trastornos de K afectan al músculo cardíaco, estriado y liso.
+
utilizado en la actualidad), AINE (efecto inhibidor sobre la

• Los trastornos del Na+ afectan al SNC.
renina), entre otros.
› Diuréticos ahorradores de K+: espironolactona (MIR 12-13,
B. Hiperpotasemia 123), eplerenona, amilorida, triamtereno.
› Hipoaldosteronismo primario, síndrome de Addison.
Se habla de hiperpotasemia cuando el [K+]p es superior a 5,5 mEq/l. La › Acidosis tubular tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreniné-
excreción renal de K+ está estrechamente regulada por aldosterona. Por mico).
ello, si la función renal es normal y el SRAA está intacto, es difícil ver hiper- • Hiperpotasemias por exceso de aporte exógeno de K+:
potasemias graves. Sin embargo, cuando hay fallo renal o la acción de la - Aportes excesivos de K+ en pacientes con insuficiencia renal o
aldosterona está interferida (p. ej., fármacos), es fácil que se pueda producir corrección demasiado rápida de hipopotasemias.
hiperpotasemia tóxica. - Sal “de régimen” (KCl).
- Transfusiones sanguíneas masivas
La gravedad de la hiperpotasemia varía en función de la velocidad de ins-
tauración y de la cifra de potasio plasmático: suele dar clínica por encima Clínica
de 6 mEq/l y por encima de 7 mEq/l es potencialmente letal.
La clínica fundamental en la hiperpotasemia es la despolarización muscular,
Por ello, para valorar la gravedad hay que fijarse en la clínica, alteraciones que causa clínica a nivel cardíaco y de músculo esquelético.
electrocardiográficas y en la cifra de K+. • Corazón: ondas T simétricas y picudas, ensanchamiento del P-R,
ensanchamiento del QT, asistolia, fibrilación ventricular u otras arrit-
La hiperpotasemia, en general, se asocia a acidosis metabólica. mias (Figura 2.5).
15
En el momento inicial, cuando sólo se aprecian ondas T picudas, agudo pero muy útiles en los días posteriores y en la hipercale-
puede haber un acortamiento del QT transitorio, pero posteriormente mia crónica.
éste se ensancha.
• Músculo esquelético: parálisis flácida, de predominio distal, en Hiperpotasemia
extremidades y musculatura masticatoria y deglutoria. Kp > 5,5 mEq/l
• Renal: estímulo directo de la síntesis de aldosterona en las suprarre-
nales. Leve inhibición de la síntesis de renina a modo de feedback.
Hemólisis de
¿Artefacto de laboratorio?
la muestra
A B C
¿Capacidad renal
para eliminar K?
¿Ko? ¿TTKG?
Ko > 40 mEq/l Ko < 40 mEq/l

Ko > 100 mEq/día Ko < 100 mEq/día
Ondas T altas y picudas TTKG > 7 TTKG < 5 – 7
¿FG bajo?
No Sí
Descenso de la actividad de aldosterona:

· BSRAA (IECA, ARA-II…)*
QRS ancho · Síndrome Addison Insuficiencia
· Hipoaldosteronismo hiporreninémico renal
· AINE
· Diuréticos ahorradores de potasio...
Figura 2.5. Trazados electrocardiográficos de la hiperpotasemia tóxica.

(A) [K]p = 6,8 mEq/l; (B) [K]p = 9,1 mEq/l; (C) Tras diálisis
Salida de K de la célula: Destrucción tisular:

Administración · Rabdomiólisis
Diagnóstico · Acidosis
exógena · Traumatismos graves
· β-bloqueantes
· Hiperglucemia grave… · Grandes quemados
Véase el algoritmo diagnóstico en la Figura 2.6. · Hemólisis
· Lisis tumoral…
Tratamiento *BSRAA: bloqueo sistema renina-angiotensina-aldosterona
En la hiperpotasemia aguda el objetivo es triple: Figura 2.6. Algoritmo diagnóstico de la hiperpotasemia TTKG:
(Ko / Kp) x (Osmp / Osmo)
1. Proteger al corazón de la toxicidad del K+:
- Gluconato cálcico i.v. o cloruro cálcico iv: estabiliza la membrana
miocárdica. Es la primera medida cuando la hiperpotasemia aso- En la hiperpotasemia crónica, el tratamiento incluye:
cia alteraciones en el ECG (MIR 17-18, 14; MIR 19-20, 76, MIR • Dieta baja en K+ (sin frutos secos, con restricción de frutas y verduras
20-21, 167). frescas).
2. Reducir la [K+]p, desplazando el K+ temporalmente hacia las células: • Diuréticos de asa. Los diuréticos tiazídicos también pueden darse en
- Fármacos β-agonistas: salbutamol, albuterol, inhalado o intra- algunos pacientes con FG mayor de 30 ml/min, pero su efecto sobre
muscular. la calemia es mucho menor que con los diuréticos de asa.
- Suero glucosado + insulina. En general se debe administrar insu- • Quelantes orales de potasio (poliestireno sulfonato cálcico, patiromer
lina sólo si la glucemia plasmática es mayor de 250 mg/dl. y ciclosilicato de sodio y zirconio).
- Bicarbonato sódico. Debe restringirse a los pacientes con acido- • Bicarbonato si asocian acidosis.
sis metabólica concomitante.
3. Eliminar K+ del organismo: Otros iones
- Diuréticos: furosemida. Las tiazidas, aunque producen hipopo-
tasemia en tratamiento crónico, no son útiles en el tratamiento Aunque lo más importante es conocer las claves sobre el sodio y el potasio,
agudo de la hiperpotasemia. también se han preguntado en el MIR conceptos básicos sobre cationes
- Diálisis. Indicada ante hiperpotasemia aguda sin respuesta como el calcio o el magnesio. Aunque las alteraciones del calcio asociadas
inmediata a tratamiento farmacológico. a insuficiencia renal se tratarán en mayor profundidad en el Capítulo 05,
- Resinas de intercambio iónico (oral o rectal). Se unen al pota- algunas de las ideas importantes sobre estos cationes para el MIR son las
sio intestinal, impidiendo su absorción. Poco útiles en el manejo siguientes:
16
• Calcio. La calcemia normal está entre 8,5-10,3 mg/dl. de trastorno. Posteriormente, averiguar si la respuesta compensadora es
- La calcemia en la mayoría de los pacientes con enfermedad renal adecuada. Por último, hay que investigar en la historia clínica para saber
crónica (ERC) estará descendida en relación al déficit de 1,25-dihi- cuál es la causa del trastorno.
droxivitamina D. En pacientes con insuficiencia renal crónica el
patrón de alteración del metabolismo fosfocálcico más frecuente Para ello, se manejan habitualmente los siguientes parámetros en gasome-
es el correspondiente a un hiperparatiroidismo secundario, cur- tría arterial:
sando con PTH elevada, hiperfosforemia y déficit de 1,25-dihi- • pH (normal = 7,35-7,45).
droxivitamina D con hipocalcemia leve (véase Capítulo 05). • pCO2 (normal = 35-45 mmHg).
- En situación de acidosis metabólica aumenta el calcio libre y en • Bicarbonato (normal = 22-27 mEq/l, aunque el rango de la normalidad
alcalosis metabólica aumenta la unión del calcio a la albúmina. varía ligeramente según el laboratorio).
- Cuando un paciente presenta insuficiencia renal asociada a • Anión gap: [Na+ – (Cl- + HCO3)] normal = 10 ± 2 mEq/l. Es la diferencia
hipercalcemia se debe descartar que exista un aporte exógeno entre el catión más prevalente (Na+) y los aniones más prevalentes en
de calcio, de vitamina D o que la enfermedad de base sea un el plasma (Cl- y HCO3). Estima la cantidad de aniones no medidos. En un
mieloma múltiple (véase Capítulo 08). sujeto sano se mantiene en 10 ± 2 mEq/l. Es especialmente útil en el
- Las alteraciones del calcio relacionadas con alteraciones endo- diagnóstico diferencial de las acidosis metabólicas (véase más adelante).
crinas no asociadas a insuficiencia renal (p. ej., hiperparatiroi-
dismo primario) se tratarán en la Sección de Endocrinología. Las En nefrología se suele trabajar con gasometrías venosas (GV), en vez de
alteraciones del calcio en relación a patologías óseas se tratarán arteriales. Las GV tienen el inconveniente de que no proporcionan un valor
en la Sección de Reumatología. útil de la pO2 (de interés en neumología) y la pCO2 puede estar ligeramente
• Magnesio. El magnesio en un sujeto sano se encuentra entre 1,7-2,2 sobreestimada. Como ventaja, tienen buena correlación con los valores de
mg/dl. pH y HCO3- y su extracción es menos dolorosa.
- El magnesio es fundamental para la actividad de numerosas
enzimas; interviene en la replicación y transcripción del ADN Los conceptos fundamentales para poder leer adecuadamente las gaso-
y en la traducción del ARNm. Un adecuado nivel de magnesio metrías son:
es esencial para el normal funcionamiento de la bomba Na-K- • Trastorno puro. Un solo trastorno modifica el pH fisiológico. (p. ej.,
ATPasa, de tal forma que el magnesio plasmático influye sobre sepsis → acidosis metabólica).
las concentraciones séricas de otros cationes. Es frecuente que • Trastorno mixto. Presencia simultánea de más de un trastorno áci-
en situaciones de hipomagnesemia se vea hipopotasemia e do-base (p. ej., sepsis + hiperventilación → acidosis metabólica + alca-
hipocalcemia asociadas. En esos casos, hasta que no se corrija losis respiratoria). Los trastornos mixtos se sospechan principalmente
la cifra de magnesio, no se conseguirá mejorar el resto de alte- en dos situaciones:
raciones iónicas (MIR 13-14, 97). - Por la historia clínica: p. ej., paciente con EPOC (acidosis respira-
- La causa más frecuente de hipomagnesemia es un descenso toria) + sepsis (acidosis metabólica).
de la ingesta (pacientes desnutridos o alcohólicos). También es - Por una respuesta compensadora mayor o menor de la espe-
habitual ver hipomagnesemia en relación a pérdidas digesti- rada (véase más adelante).
vas de diferentes etiologías. El magnesio se reabsorbe entre el • Respuesta compensadora. La presencia de un trastorno ácido-base
túbulo proximal (15-25%), el asa de Henle (60-70%) y el túbulo desencadena un mecanismo de compensación. En un trastorno puro
distal (5-10%), por lo que patologías o diuréticos que afecten a la respuesta compensadora es opuesta al trastorno inicial. Por ejem-
estos segmentos tubulares también asociarán hipomagnesemia. plo, una acidosis metabólica (descenso de HCO3-) se compensará con
un descenso de pCO2 .
Recuerda
- La respuesta compensadora debe ser adecuada y proporcional y
es específica para cada tipo de trastorno (Tabla 2.1).
- Una compensación inadecuada (compensación en exceso o
➔ En situación de hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia es
prioritario corregir el magnesio para poder corregir el resto de cationes. falta de compensación) implica un trastorno mixto, que supone
un factor de gravedad adicional al trastorno.
- Las respuestas compensadoras NO normalizan el pH. Si el pH
Recuerda
fuera normal, no existiría estímulo para la compensación. De
esta forma, las respuestas compensadoras acercan el pH a la
normalidad, pero no llegan a normalizarlo por completo. Por ello,
➔ Enfermedad renal crónica + hipercalcemia → exceso de aportes de
calcio, vitamina D o sospechar mieloma múltiple. si un paciente tiene pH normal solo hay dos posibilidades: está
sano o tiene un trastorno mixto (MIR 20-21, 31).
2.2. Equilibrio ácido-base Recuerda

➔ Para la valoración del equilibrio ácido-base, se consideran cuatro datos:
Introducción • pH (normal = 7,35-7,45).
• pCO2 (normal = 35-45 mmHg).
• Bicarbonato (normal = 22-27 mEq/l).
Es importante plantearse tres cuestiones cuando se está ante un tras-
• Anión gap [Na – (Cl- + HCO3)]; normal = 10 ± 2 mEq/l).
torno del equilibrio ácido-base. En primer lugar, se debe investigar el tipo
17
Respuestas compensadoras La compensación respiratoria es por cada 1 mEq/l de descenso del bicarbo-
Trastorno primario Acidosis metabólica Acidosis respiratoria nato (desde un valor medio de 24 mmHg); la pCO2 baja 1 mmHg (desde un
valor medio de 40 mmHg).
Por cada… ↓ 1 mEq/l HCO3– ↑ 10 mmHg pCO2
Se compensa con… ↓ 1 mmHg pCO2 Aguda ↑ 1 mEq/l HCO3– A. Causas (Tabla 2.2)
Crónica ↑ 3-4 mEq/l HCO3–
Trastorno primario Alcalosis metabólica Alcalosis respiratoria La acidosis metabólica tiene dos causas diferenciadas: pérdida de bicarbo-
nato o aumento de generación de ácido.
Por cada… ↑ 1 mEq/l HCO3– ↓ 10 mmHg pCO2
1. Acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato. El bicarbonato
Se compensa con… ↑ 0,7 mmHg pCO2 Aguda ↓ 2,5 mEq/l HCO3– se pierde por heces (diarrea, drenajes, ostomías…) o por orina (Cual-
Crónica ↓ 5 mEq/l HCO3– quier disfunción tubular o fármaco que impida reabsorber bicarbo-
Tabla 2.1. Compensación de los trastornos ácido-base. Para aplicarlo, las nato o secretar hidrogeniones…) (Tabla 2.2).
modificaciones de HCO3 se cuentan desde su valor medio (24 mmol/l) y Cuando se pierde bicarbonato, éste arrastra consigo agua y cationes,
las modificaciones de pCO2 desde su valor medio (40 mmHg). Se acepta pero no se pierde cloro. En este tipo de acidosis metabólica la can-
como normal una desviación de ± 2 mEq/l o mmHg en la respuesta
tidad total de cloro prácticamente no cambia, pero queda disuelta
compensadora (MIR 18-19, 133; MIR 13-14, 140-NM).
en menor volumen de agua. Por tanto, la concentración de cloro sí
aumenta (acidosis metabólicas hiperclorémicas). El anión gap se man-
Acidosis metabólica tiene estable, pues el cloro aumenta aproximadamente lo que baja el
bicarbonato (acidosis metabólicas con anión gap normal).
Es el proceso por el que se produce una pérdida o una fabricación insu- Estas acidosis metabólicas se conocen como acidosis con anión gap
ficiente de bicarbonato (HCO3) que condiciona un pH ácido (acidemia). El normal o hiperclorémicas.
descenso en el pH plasmático baja el pH del líquido cefalorraquídeo, lo que Conviene conocer un tipo especial de acidosis metabólica: la acidosis
estimula el centro respiratorio, produciéndose una hiperventilación. Esto por dilución. Un litro de suero salino isotónico al 0,9% aporta 154 mEq
reduce la pCO2, produciéndose la compensación. de Na+ y 154 mEq de CI- (equivale en plasma a 140 mEq/l de ambos
cationes, al mezclarse con las proteínas). Esta concentración es hiper-
Con todo, se reconoce la acidosis metabólica pura por: clorémica con respecto al plasma. Cuando se administra gran canti-
• pH acidémico < 7,35. Nunca llega a ser neutro a pesar de que se com- dad de suero salino 0,9% se produce hipercloremia, con descenso
pense respiratoriamente de la concentración de bicarbonato plasmático, produciendo acidosis
• Bicarbonato bajo (< 22 mEq/l) de manera primaria. metabólica hiperclorémica o con anión gap normal. Este fenómeno se
• pCO2 baja (< 35 mmHg) como respuesta compensadora. denomina acidosis por dilución (MIR 18-19, 197).
Acidosis metabólica
Por pérdida de bicarbonato: Por aparición de nuevo ácido:

• Hiperclorémica • Normoclorémica
• Anión gap normal • Anión gap aumentado (MIR 10-11, 101)
Hipopotasémicas: Endógeno:
• Pérdidas renales: • Lactoacidosis:
- Acidosis tubular renal proximal (tipo II) - Shock séptico, hemorrágico, cardiogénico
- Acidosis tubular renal distal (tipo I) - Isquemia
- Acetazolamida - Rabdomiólisis
• Pérdidas intestinales: - Quemaduras
- Diarreas • Cetoacidosis:
- Ostomías - Diabética
- Drenajes… - De ayuno
• Insuficiencia renal (MIR 13-14, 130)
• Otras:
- Enfermedades congénitas del metabolismo de los carbohidratos o de los aminoácidos…
Hiperpotasémicas (Bloqueo del eje RAA): Exógeno:

• Pérdidas renales: • AAS: inicialmente produce alcalosis respiratoria por estímulo directo del centro respiratorio, posteriormente
- Hipoaldosteronismo (primario y secundario) produce acidosis metabólica
- Fármacos que inhiben SRAA: IECA, ARA-II • Metformina: origina lactoacidosis
- AINE • Alcoholes
- β-bloqueantes
- Acidosis tubular renal tipo IV
- Diuréticos ahorradores de K+
Alcohol Ácido Clínica
Metanol Fórmico Deterioro neurológico grave

Ceguera
Etanol Acético Hepatopatía

Deterioro neurológico
Etilenglicol Oxálico Cristaluria, fallo renal

Deterioro neurológico grave
Tabla 2.2. Causas de acidosis metabólica (MIR 13-14, 130; MIR 10-11, 101; MIR 19-20 114)
18
2. Acidosis metabólica por ganancia de ácido. Todo ácido puede • Efectos sobre el metabolismo proteico: hipercatabolismo o pro-
representarse como un compuesto aniónico más un protón: teólisis.
• Efectos sobre el calcio: aumento de la reabsorción ósea, osteoporo-
AH → A-+ H+ sis y nefrocalcinosis.
• Efectos sobre el SNC: estupor, coma, taquipnea, respiración de
Cuando aumenta la generación de un ácido nuevo, éste se disocia en su Kussmaul (MIR 11-12, 102).
parte aniónica (A-) y un protón (H+). El protón se neutraliza mediante el con- • Efecto sobre sistemas exocrinos: diaforesis, hipersecreción gás-
sumo de bicarbonato, transformándose en CO2 y agua: trica.
H+ + HCO3 → CO2 + H2O C. Diagnóstico
La parte aniónica del ácido (A-) se acumula en el plasma. Las concentra- Para el diagnóstico de las alteraciones del equilibrio ácido-base se requie-
ciones de sodio y de cloro se mantienen estables, pero el bicarbonato ha ren dos pasos:
bajado. Por este motivo, el anión gap (cantidad de aniones no medidos) 1. Identificar el tipo de trastorno ácido-base (véase algoritmo diagnós-
aumenta. Estas acidosis se conocen como acidosis metabólicas normoclo- tico en la Figura 2.7).
rémicas o con anión gap aumentado (> 12 mEq/l) (MIR 10-11, 101). Es con- 2. Encontrar la causa que lo originó (véase Tabla 2.2).
veniente conocer las principales causas de acidosis metabólica con anión
gap alto (Tabla 2.2). Es clave calcular anión gap y Osmol gap para realizar adecuadamente el
diagnóstico diferencial y valorar si la compensación es adecuada para iden-
En las acidosis metabólicas normoclorémicas o con elevación de anión tificar trastornos mixtos:
gap conviene calcular el Osmol gap: es la diferencia entre la osmolaridad • Alcalosis respiratoria asociada, por ejemplo, fiebre alta, momentos
medida en plasma por osmómetro y la calculada mediante fórmula. La iniciales de la intoxicación por salicilatos, lesión del tronco del encé-
osmolaridad calculada mediante fórmula incluye los principales determi- falo…
nantes de la osmolaridad plasmática en situaciones de normalidad: • Acidosis respiratoria asociada, por ejemplo, en broncopatía crónica,
obstrucción de la vía aérea, parálisis hipopotasémica o hiperpotasé-
Osmc = [(Na) x 2] + [glu] / 18 + [urea] / 5,6 mica.
Sin embargo, esta fórmula no incluye solutos osmóticamente activos no En las acidosis metabólicas graves en las que la compensación respiratoria
presentes en condiciones normales, como los alcoholes. Por este motivo, desempeña un papel importante evitando grandes desviaciones de [H+], el
cuando hay una intoxicación por un alcohol, la osmolaridad medida uso de ansiolíticos, hipnóticos o anestésicos puede causar una acidemia
mediante osmómetro será mayor que la calculada por la fórmula (elevación brusca de resultados fatales.
de Osmol gap) (MIR 17-18, 144).
Osmol gap = Osmolaridad medida - Osmolaridad calculada Recuerda

➔ Cuando un trastorno ácido-base no cumple su regla de compensa-
Recuerda ción, se puede decir que no está compensado o que es un trastorno

mixto.
➔ El aumento de Osmol gap suele indicar la presencia de un alcohol
en la sangre.
➔ El descenso del anión gap asociado a acidosis metabólica es poco
D. Tratamiento
frecuente, pero puede verse en situaciones donde aumentan los catio-
La hiperventilación como mecanismo compensador ayudará a disminuir la
nes no medibles como la paraproteína asociada a mieloma múltiple o
en la intoxicación aguda por litio. acidemia temporalmente, pero no elimina la sobrecarga ácida. Además, hay
pacientes en los que puede combinarse una acidosis respiratoria (acidosis
mixta), siendo imposible la adecuada compensación (EPOC, insuficiencia
La insuficiencia renal severa suele asociarse a acidosis metabólica con ele- respiratoria aguda...).
vación de anión gap, por acúmulo de ácidos que en condiciones normales
se eliminarían por la orina. Sin embargo, algunas etiologías donde predo- Lo más importante es realizar un tratamiento específico etiológico de la
mina el daño tubular con dificultad para reabsorber bicarbonato o eliminar causa de acidosis para detener la producción de [H+]. Algunos ejemplos
hidrogeniones (Nefropatías intersticiales crónicas, Acidosis tubular IV en son:
el diabético…) pueden presentar acidosis metabólica con AG normal y en • Cetoacidosis diabética: insulina i.v., sueroterapia, control del potasio
fases previas de la enfermedad renal (MIR 13-14, 130). sérico…
• Sepsis con acidosis láctica: antibioterapia i.v., sueroterapia con
B. Clínica soporte hemodinámico intensivo…
• Intoxicación por metformina: expansión de volumen, bicarbonato
• Efecto sobre el [K+]p: activa el intercambio de potasio y protones en intravenoso, y si reviste gravedad, hemodiálisis.
la membrana celular. La acidosis metabólica produce salida de pota- • Intoxicaciones por metanol o etilenglicol: hemodiálisis urgente e infu-
sio de la célula → hiperpotasemia. sión de etanol.
19
pH lar: por cada elevación de 1 mEq/l en la [HCO3]

(desde 25 mEq/l), la pCO2 se eleva 0,7 mmHg
(desde 40 mmHg) (MIR 18-19, 133). Indepen-
< 7,35 7,35-7,45 > 7,45
dientemente de su causa, para que la alcalosis
metabólica se mantenga en el tiempo debe exis-
Acidemia PCO2 ↑ HCO3- ↑ PCO2 ↓ HCO3- ↓ Alcalemia tir una circunstancia que impida al riñón des-
hacerse del exceso de bicarbonato plasmático
Acidosis respiratoria + Alcalosis respiratoria + (depleción de K+ o Cl-, contracción del volumen
alcalosis metabólica acidosis metabólica
circulante eficaz, hiperaldosteronismo o insu-
ficiencia renal grave). Se reconoce la alcalosis
PCO2 ↑ HCO3- ↑ PCO2 ↓ HCO3- ↓ PCO2 ↓ HCO3- ↓ PCO2 ↑ HCO3- ↑ metabólica pura por:
• pH alcalémico > 7,45; nunca llega a ser neu-
Acidosis Acidosis Alcalosis Alcalosis tro a pesar de que se compense respirato-
respiratoria metabólica PCO2 y HCO3- respiratoria metabólica riamente.
en rango
• Bicarbonato alto > 27 mEq/l.
PCO2 ↑ HCO3- ↓ PCO2 ↓ HCO3- ↑ • pCO2 alta > 40 mmHg.
No hay alteaciones
del equilibrio
Acidosis mixta Ac-base Alcalosis mixta A. Causas
¿Es adecuada la respuesta compensadora? El aumento del bicarbonato plasmático puede

deberse al aumento de la entrada del bicarbo-
No Trastorno mixto Trastorno puro Sí nato, a la disminución de la eliminación renal del
mismo (sinónimo de aumento de la pérdida de
Figura 2.7. Algoritmo diagnóstico para la lectura de gasometrías (MIR 20-21, 31). H+ urinario) o al paso de H+ al interior de la célula.
• Intoxicación por litio (litemia > 2 mEq/l o síntomas neurológicos aso- Las causas más frecuentes son:
ciados): hemodiálisis urgente (MIR 16-17, 185-PQ). • Pérdida digestiva de H+: los vómitos/aspiración nasogástrica hacen
que se pierda HCl del estómago. Además, la depleción de volumen
Administración de HCO3 exógeno. En la acidosis metabólica aguda con por vómitos hace que a nivel renal se active el SRAA, estimulando la
anión gap elevado la administración de bicarbonato se reserva para casos eliminación de K+ y H+.
graves (pH < 7,1) o con insuficiencia renal. En las acidosis metabólicas Es la causa más frecuente de alcalosis hipoclorémica, ya que hay
agudas con anión gap normal, el tratamiento con bicarbonato es menos pérdida directa de Cl- (MIR 15-16, 43-PQ). Aunque la diarrea habi-
restrictivo y se utiliza si el pH es < 7,20 con el objetivo de aumentar el pH tualmente produce acidosis metabólica, en raras ocasiones también
hasta esa cifra. puede producir alcalosis metabólica, por ejemplo, adenoma velloso
productor de HCl.
En estos casos, el tratamiento se puede realizar con infusión de bicarbo- • Pérdida urinaria de H+: diuréticos (furosemida, tiazidas), tubulopa-
nato sódico i.v., del que hay dos concentraciones: 1/6 molar (M) y 1 molar. tías hereditarias (Bartter, Liddle, Gitelman), hiperaldosteronismo pri-
El riesgo más importante es la sobrecarga de volumen por la infusión de mario o secundario.
sodio. • Hipovolemia de cualquier etiología. Cuando en el contexto de una
hipovolemia severa se produce una activación intensa del sistema
En la acidosis metabólica crónica el tratamiento con bicarbonato oral está RAA, el efecto de aldosterona aumenta la secreción de potasio e
más extendido, siempre que no genere otros problemas. hidrogeniones provocando alcalosis hipopotasémica. A este tipo de
alcalosis se le denomina “alcalosis por contracción de volumen”. Este
Recuerda
efecto será más llamativo si la causa de la depleción no se asocia a
pérdida de bicarbonato y el bicarbonato plasmático queda más con-
➔ En el mantenimiento del pH sanguíneo fisiológico contribuyen los centrado (ej. Vómitos).

sistemas tampón o buffer: bicarbonato (el principal), hemoglobina y • Hipopotasemia. Estimula la entrada de protones en el interior celular
fosfato. Se denomina acidemia a la existencia de un pH en sangre me- (también en hipomagnesemia).
nor de 7,35 y alcalemia cuando está por encima de 7,45. Por otro lado, • Aporte excesivo de bicarbonato, por suplementos orales o por
se está ante una acidosis cuando existe un exceso de ácidos y una exceso en la reposición de bicarbonato i.v.
alcalosis cuando existe un exceso de bases.
B. Clasificación y diagnóstico
Alcalosis metabólica La alcalosis metabólica se puede clasificar en cloro-sensible o cloro-resis-

tente en función de su respuesta a la administración de Cl-.
Es el proceso por el que se produce un aumento en la concentración de
HCO3 plasmático, que condiciona un pH alcalino (alcalemia). La compensa- Las alcalosis metabólicas cloro-sensibles cursan con Cl- en orina bajo (Cl-
ción de la alcalosis metabólica se realiza mediante hipoventilación alveo- < 20 mEq/l) y son principalmente las que presentan pérdida de ácido de
20
origen intestinal (vómitos, aspiración nasogástrica, adenoma velloso…). Una acidosis respiratoria se reconocerá en la gasometría por pH bajo, pCO2
Tienen buena respuesta a la administración de suero fisiológico. alta y HCO3 alta. La respuesta compensadora a nivel renal tarda varios días
en ser eficaz, por lo que en situaciones de acidosis aguda el bicarbonato
Las alcalosis metabólicas resistentes al cloro cursan con Cl- en orina alto sube 1 mEq/l por cada 10 mmHg que aumenta la pCO2 (el pH estará muy
(Cl- > 40 mEq/l): uso actual de diuréticos, hiperaldosteronismo, administra- bajo). En situaciones crónicas, donde el riñón ha tenido tiempo de aumen-
ción de bicarbonato. tar la reabsorción de bicarbonato, éste sube entre 3-4 mEq/l por cada 10
mmHg que aumenta la pCO2 (el pH estará más cerca del rango normal).
C. Clínica
Entre las causas de acidosis respiratoria aguda las más frecuentes son las
La clínica suele producirse por la hipopotasemia acompañante o por la intoxicaciones por fármacos (benzodiacepinas, opiáceos...), aunque tam-
depleción de volumen. bién es posible ver hipoventilación aguda en relación a otras causas (crisis
• Efectos sobre el [K+]p: desplazamiento del [K+]p hacia la célula e hipo- de miastenia gravis, hipofosforemia grave, crisis asmática con agotamiento
potasemia. de la musculatura respiratoria tras un periodo de hiperventilación y otras
• Efectos sobre el calcio: aunque no varía el calcio total, aumenta la causas de insuficiencia respiratoria grave...). Entre las causas más frecuen-
fracción unida a proteínas y baja el calcio iónico (libre): tetania, espas- tes de hipoventilación crónica se debe recordar la enfermedad pulmonar
mofilia, convulsiones. obstructiva crónica (EPOC) o el síndrome de apnea obstructiva del
• Efectos sobre el metabolismo: aumenta la producción de lactato (la sueño (SAOS) (MIR 14-15, 98). El tratamiento será el de la causa subya-
alcalosis activa la glucólisis). De hecho, en alcalosis metabólicas seve- cente (véase la Sección de Neumología).
ras (HCO3 > 40 mmol/l) suele encontrarse una elevación moderada del
anión gap, entre otras causas, por elevación de lactato. B. Alcalosis respiratoria
• Efectos sobre el músculo liso: vasoespasmo coronario, vasoconstric-
ción intracraneal (cefalea). La alcalosis respiratoria ocurre por hiperventilación alveolar, con aumento
• Efectos sobre el músculo cardíaco: aumenta la sensibilidad a las de la eliminación de pCO2. Puede ser de causa aguda (crisis de ansiedad,
arritmias inducidas por el K+, insuficiencia cardíaca refractaria que inicio de una crisis asmática, intoxicación por AINE...) o subaguda/crónica
sólo responde a la reducción de la concentración de bicarbonato (mal de altura). Se detectará en la gasometría por pH alto, pCO2 baja y bicar-
plasmático. bonato bajo.
D. Tratamiento Como en cualquier trastorno respiratorio, la compensación renal completa

tarda unos días en terminarse. En la alcalosis respiratoria aguda por cada
En las alcalosis sensibles al cloro, la base del tratamiento consiste en apor- 10 mmHg que baja la pCO2, el bicarbonato disminuirá 2,5 mEq/l (pH más
tar suero salino hasta expandir el espacio extracelular. En los casos resis- alto) En las crónicas, por cada 10 mmHg que baje la pCO2, el bicarbonato
tentes al cloro, menos frecuentes, se debe aplicar tratamiento etiológico y bajará 5 mEq/l (consiguiendo un pH más cercano a la normalidad)
pueden ser útiles fármacos como espironolactona o amilorida.
El tratamiento será el de la causa subyacente; por ejemplo, aumentar la
En general, el tratamiento se basa en corregir la hipovolemia y la depleción pCO2 respirando en una bolsa en una crisis de ansiedad. En ocasiones, el
de Cl-, K+ o Mg++: tratamiento será farmacológico, como en el caso del mal de altura: se trata
• Infusión de suero fisiológico al 0,9%. produciendo acidosis metabólica mediante la administración de acetazo-
• Suplementos de KCl, añadidos al suero fisiológico. lamida. Para el manejo específico de las patologías respiratorias véase la
• Reposición de Mg++ si hay hipomagnesemia asociada. Sección de Neumología.
• Si el volumen plasmático está aumentado, inducir bicarbonaturia con
Preguntas MIR
acetazolamida o con espironolactona.
Acidosis y alcalosis respiratoria

➔ MIR 20-21, 31, 167
Aunque son temas cuyo diagnóstico y tratamiento se estudiarán en la Sec- ➔ MIR 19-20, 76, 103, 114
ción de Neumología, hay que recordar las etiologías más frecuentes de ➔ MIR 18-19, 133, 197
cada trastorno. ➔ MIR 17-18, 14, 144
➔ MIR 16-17, 185-PQ
➔ MIR 15-16, 43-PQ
A. Acidosis respiratoria
➔ MIR 14-15, 98
➔ MIR 13-14, 44-CD, 97, 130, 140-NM
Se considera acidosis respiratoria la reducción del pH sanguíneo secunda-
➔ MIR 12-13, 118, 123
ria a una retención primaria de CO2. Implica siempre una alteración de la
➔ MIR 11-12, 102, 106, 107
ventilación alveolar.
➔ MIR 10-11, 101, 228
21
Conceptos Clave
✔ Los trastornos del agua repercuten en la concentración de Na+ y pro- ✔ En hipopotasemias y/o hipocalcemias asociadas a hipomagnesemia es
ducen sintomatología a nivel del SNC. Los trastornos de K producen
+
imprescindible corregir los niveles de Mg previamente a corregir los de
sintomatología en el muscular. K o Ca, respectivamente.
✔ En las hiponatremias con osmolaridad plasmática normal (pseudohipo- ✔ Las respuestas compensadoras de los trastornos ácido-base puros acer-
natremias) o elevada no se produce edema cerebral. can el pH a la normalidad, pero no llegan a normalizarlo por completo.
✔ La gravedad de las alteraciones en la natremia o la potasemia, depen- ✔ Ante un pH neutro (cercano a 7,4) con alteraciones en bicarbonato y
derán más de la velocidad de instauración que de las cifras plasmáticas pCO2 hay que sospechar un trastorno mixto.
alcanzadas. ✔ Las acidosis metabólicas se dividen en dos grandes grupos: aquellas
✔ El tratamiento de la hiperpotasemia aguda es una urgencia e incluye producidas por pérdidas de bicarbonato (cursan con anión gap normal)
tres medidas fundamentales: proteger el corazón de la toxicidad del K, y aquellas producidas por la presencia de otro ácido (cursan con anión
reducir temporalmente el [K+]p desplazándolo al interior celular y elimi- gap aumentado).
narlo del organismo. ✔ Ante una acidosis metabólica con anión gap aumentado hay que calcu-
✔ La calcemia en la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica lar el Osmol gap. Si está elevado, sospechar la presencia de un alcohol
(ERC) estará descendida en relación al déficit de 1,25-dihidroxivitamina D. en la sangre.
✔ El magnesio es esencial para el correcto funcionamiento de la bomba ✔ Las principales causas de alcalosis metabólica son los vómitos y el uso
Na-K-ATPasa. crónico de diuréticos (de asa y tiazidas).
Casos Clínicos
En una tarde calurosa de un 23 de julio, le llaman al busca desde el Paciente de 71 años que acude a Urgencias por debilidad intensa en
cuarto de shock. Le informan que acaba de llegar una mujer de 63 miembros inferiores que le impiden la deambulación y malestar ge-
años, obesa, con antecedentes de HTA en tratamiento con IECA, dia- neral. Refiere que ha iniciado un fármaco nuevo hace 2 semanas tras
bética tipo II en tratamiento con sitagliptina y metformina, y dislipi- estar ingresado por un infarto de miocardio. A su llegada a Urgencias
demia en tratamiento con pitavastatina y ezetrol. Constantes vitales: se objetiva el siguiente electrocardiograma:
PA 90/40 mmHg; FC 104 lpm; T.a 37,2 0C. A la exploración física graves
signos de deshidratación, taquipnea intensa y debilidad generalizada.
Le avisan por presentar la paciente el siguiente resultado en la gaso-
metría venosa: pH 7,34; pCO2 27 mmHg; bicarbonato 13 mmol/l; Na
147 mmol/l; Cl 100 mmol/l; K 6,2 mmol/l; Ca libre 1,21 mmol/l. ¿Qué
trastorno ácido-base presenta la paciente y qué parámetro analítico
se solicitaría ante dicho contexto clínico?
1) La paciente presenta una acidosis metabólica con anión gap aumentado

no compensado, ya que no presenta un pH neutro (7,4). Solicitaría niveles
de CK, ya que probablemente presente una rabdomiólisis por estatinas. ¿Qué fármaco ha podido haber iniciado y qué alteración hidroelectro-
2) Presenta un trastorno mixto, consistente en una alcalosis respiratoria lítica se sospecha?
secundaria a la hiperventilación por la febrícula y una acidosis metabó-
lica con anión gap normal. Solicitaría niveles de lactato, ya que está en 1) Furosemida – hipopotasemia.
tratamiento con metformina y ésta se asocia a lactoacidosis. 2) Tiazidas – hipercalcemia.
3) Presenta una acidosis metabólica con anión gap aumentado compen- 3) Espironolactona – hiperpotasemia.
sada correctamente. Solicitaría niveles de lactato, ya que está en trata- 4) Furosemida – hiperpotasemia.
miento con metformina y ésta se asocia a lactoacidosis.
4) Presenta una acidosis metabólica con anión gap aumentado no com- RC: 3
pensada correctamente. Solicitaría niveles de CK, ya que probablemente
presente una rabdomiólisis por estatinas.
RC: 3
22
Alteraciones en
03
el sedimento urinario
Orientación MIR
La forma más exacta de medir la pérdida proteica en orina es a través de
la cuantificación en orina de 24 horas, siempre que ésta esté bien recogida.
Se puede estimar también con la primera orina de la mañana mediante
Tema sobre conceptos básicos del sedimento urinario que enlaza con
los capítulos de patología glomerular y tubulointersticial. Merece la el cociente proteínas/creatinina (prot/Cr) o albúmina/creatinina (Alb/Cr)
pena conocer la definición y formas de medida de la proteinuria (y expresados tanto en mg/g como en g/g. La equivalencia de estos cocientes
albuminuria), la hematuria glomerular y distinguir los principales tipos de con la proteinuria o la albuminuria cuantificada en la orina de 24 horas es
cilindros y las situaciones en las que aparecen.
bastante alta:
• Los niveles normales son albuminuria < 30 mg/día en la orina de 24
3.1. Hematuria
horas (o < 30 mg/g en el índice Alb/Cr).
• Microalbuminuria: entre 30-300 mg/día en orina de 24 horas (o 30-300
mg/g de índice Alb/Cr).
La hematuria en el sedimento urinario puede ser macroscópica, cuando los • Macroalbuminuria: > 300 mg/día en orina de 24 horas (o > 300 mg/g
hematíes son incontables y es visible a simple vista (orina rojiza), o micros- de índice Alb/Cr).
cópica (microhematuria) cuando únicamente se detecta mediante pruebas • Albuminuria que puede acompañarse de signos y síntomas de sín-
de laboratorio, y se suele expresar en número de hematíes por campo en la drome nefrótico: cuando la proteinuria total supera los 3.500 mg/día
microscopía óptica. Puede ser secundaria a patología glomerular o a patología (proteinuria nefrótica), la albuminuria suele ser mayor de 2.200 mg/día.
urotelial. Cuando la hematuria es glomerular, en el sedimento urinario aparece-
rán hematíes dismórficos o espiculados como consecuencia de haberse defor- La proteinuria se relaciona con daño a nivel de la barrera de permeabilidad
mado y deshidratado a su paso por la membrana basal y el túbulo (Figura 3.1). (véase Capítulo 06).
La hematuria glomerular se relaciona con daño mesangial (véase Capítulo 06).
3.3. Leucocituria
Habitualmente aparece asociada a infecciones urinarias con bacteriuria, se
expresa en número de leucocitos por campo en la microscopía óptica. De
forma aislada es poco frecuente (piuria estéril), aunque puede aparecer en
la tuberculosis renal, las nefritis intersticiales crónicas o en la nefritis lúpica.
En la Figura 3.2 se muestra un ejemplo de sedimento urinario con leuco-
cituria, agregados leucocitarios y hematuria en el contexto de una nefritis
intersticial aguda, y en la Figura 3.3 vemos leucocituria con bacteriuria en
una infección urinaria
Figura 3.1. Sedimento urinario que indica hematuria glomerular

(MIR 17-18, 130; MIR 16-17, 19)
3.2. Proteinuria
La valoración de la proteinuria en el sedimento urinario mediante tira reac-
tiva es un método semicuantitativo y se clasifica en leve (+) (microalbumi-
nuria), moderada (++) (macroalbuminuria) o intensa (+++) (más de 1g/día
que se suele acompañar de espuma en la orina).
Mediante tira reactiva se detecta la presencia principalmente de albúmina,

por lo que puede dar falsos negativos si las proteínas presentes en orina son Figura 3.2. Sedimento urinario con leucocituria, agregados leucocitarios
distintas de la albúmina (globulinas, proteínas de bajo peso molecular…). y hematuria en el contexto de una nefritis intersticial aguda
23
Cilindro Composición Aparecen en …
Hialino Proteína de Tamm-Horsfall Fracaso renal agudo prerrenal

en oliguria. Túbulos intactos Ejercicio físico intenso
(no siempre son cilindros
patológicos)
Granuloso Proteína de Tamm-Horsfall Necrosis tubular aguda

y albúmina con fragmentos
de células epiteliales (típico
color marrón lodoso)
Hemático Proteína de Tamm-Horsfall Síndrome nefrítico (oliguria

con hematíes glomerulares + hematuria glomerular)
completos o fragmentados (MIR 18-19, 134)
Leucocitario Leucocitos o fragmentos Pielonefritis crónica y otros

Figura 3.3. Sedimento urinario de infección de orina: leucocituria y de leucocitos procesos inflamatorios crónicos
bacterias Nefritis por hipersensibilidad
Otras (rechazo trasplante,
LES…)
3.4. Cilindros Eosinófilo Similares a los leucocitarios

pero con predominio
de eosinófilos. Suelen
Nefritis por hipersensibilidad
acompañarse de eosinofiluria
En general, se forman en situaciones de oliguria en las que la proteína de
secreción tubular (Tamm-Horsfall) sale al exterior con la morfología del Céreo El molde de proteína Nefropatía intersticial crónica
de Tamm-Horsfall está LES con predominio
túbulo en el que se haya formado el cilindro, que actúa como un molde. En desestructurado por de daño tubulointersticial
función de la situación clínica en la que se forme, el cilindro será diferente. deformidad en el túbulo
en el que se origina
La Figura 3.4 muestra un cilindro hialino y la Figura 3.5 representa los
principales tipos de cilindros. Las características más importantes de los Graso Contenido lipídico Síndrome nefrótico
principales cilindros se representan en la Tabla 3.1. (se acompañan de cuerpos
de Cruz de Malta)
Sedimento Sedimento que contiene Típico de brote grave de LES

telescopado varios tipos de los cilindros sobre nefropatía lúpica previa
descritos previamente,
coexistiendo los propios
de procesos agudos
con los de crónicos
Tabla 3.1. Características de los principales cilindros
Preguntas MIR
➔ MIR 18-19, 134
➔ MIR 17-18, 130
➔ MIR 16-17, 19
Figura 3.4. Cilindro hialino
C. leucocitario C. hialino
C. hemático C. granuloso
Figura 3.5. Principales tipos de cilindros que se pueden ver en el sedimento urinario
24
03. Alteraciones en el sedimento urinario. NF
Conceptos Clave
✔ Albuminuria normal (< 30 mg/día o < 30 mg/g Alb/Cr), microalbuminuria ✔ Cilindros granulosos → Necrosis tubular aguda.
(30-300 mg/día o 30-300 mg/g Alb/Cr), macroalbuminuria (> 300 mg/día
o más de 300 mg/g Alb/Cr). ✔ Cilindros hemáticos → Síndrome nefrítico (hematuria glomerular + oli-
guria).
✔ Hematuria glomerular: caracterizada por la presencia de hematíes dis-
mórficos. ✔ Cilindros eosinófilos → Sugieren nefritis por hipersensibilidad.
✔ Cilindros hialinos → FRA prerrenal. ✔ Sedimento telescopado → brote de LES.
Casos Clínicos
Mujer de 29 años de edad que acude a la urgencia por disminución del Ante un cociente de Alb/Cr en la primera orina de la mañana de 220
volumen de diuresis, refiere un cuadro de 2 semanas de evolución de mg/g, se puede hablar de:
astenia, dolor articular con inflamación de codo y muñeca izquierdos,
lesiones cutáneas eritematosas en tórax y aftas orales. Al interroga- 1) Normoalbuminuria.
torio afirma presentar desde hace meses orinas espumosas y en la 2) Microalbuminuria.
exploración física presenta edemas maleolares de reciente aparición. 3) Macroalbuminuria.
Le extrañaría encontrar en el sedimento: 4) Proteinuria nefrótica.
1) Proteinuria +++. RC: 2

2) Glucosuria +++.
3) 15/20 hematíes por campo.
4) Sedimento telescopado.
RC: 2
25
Fracaso renal agudo
04
4.3. Fisiopatología. Clasificación
Orientación MIR
El FRA se puede clasificar en función del volumen de diuresis o en función
Debes conocer la analítica típica de FRA prerrenal y FRA
parenquimatoso. Recuerda que el manejo terapéutico del FRA depende del origen y localización de la lesión.
del estado de hidratación del paciente. Es clave realizar un adecuado 1. Volumen de diuresis. Se hablará de FRA oligúrico cuando la diuresis
diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de FRA y las diferencias sea < 400 ml/día. El volumen de diuresis depende del tipo de FRA (p.
con la ERC. Recuerda las indicaciones de diálisis urgente.
ej., el FRA prerrenal es oligúrico por definición) y de la severidad del
daño glomerular y tubular. Hasta el 40% de los FRA parenquimatosos
4.1. Definición
son “no oligúricos” y tienen mejor pronóstico que los oligúricos.
En caso de anuria (diuresis inferior a 100 ml/día) hay que descartar
principalmente: uropatía obstructiva infra o supravesical, FRA paren-
El fracaso renal agudo (FRA) o insuficiencia renal aguda (IRA) se define quimatoso severo (glomerulonefritis [GN] rápidamente progresiva
como un deterioro brusco de la función renal, que tiene lugar en horas o con proliferación extracapilar severa, necrosis cortical) o alteraciones
días. Su expresión analítica es el descenso del filtrado glomerular (FG), que vasculares severas (disección de arteria renal bilateral, tromboembo-
conlleva elevación de los productos nitrogenados en sangre. lismo).
2. Origen o localización de la lesión. Prerrenal o funcional, parenqui-
Los límites para definir y clasificar correctamente el FRA varían según los matoso o intrínseco y postrenal u obstructivo (véanse Apartados 4.4,
diferentes autores. Las definiciones basadas en la cifra de creatinina sérica 4.5 y 4.6).
son inexactas, ya que ésta varía según la edad, el sexo y la constitución del
4.4. Insuficiencia renal aguda

individuo (véase Capítulo 01).
Existen varias definiciones de FRA. Una de ellas es la propuesta por el

prerrenal
grupo de trabajo KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)
en la que se define fracaso renal agudo como “elevación de creatinina
plasmática mayor de 0,3 mg/dl en 48 horas, aumento de creatinina plas- Etiología
mática más de 1,5 veces sobre la creatinina basal o diuresis menor de
0,5 ml/kg/h durante 6 horas”. Existen otras clasificaciones, como RIFLE En condiciones normales, el descenso del flujo plasmático renal activa
o AKIN. los mecanismos de autorregulación que preservan la presión de filtración
(véase Capítulo 01). De esta forma, el FG se mantiene estable. Sin embargo,
4.2. Epidemiología
cuando la hipoperfusión renal es severa, se superan estos mecanismos de
autorregulación y disminuye el FG. En estos casos se trata de un FRA pre-
rrenal.
En la actualidad, el FRA es una de las causas más frecuentes de ingreso
hospitalario. En torno al 70% de los casos de FRA adquiridos en la comu- El FRA prerrenal es reversible por definición, ya que las células tubulares
nidad son secundarios a un origen prerrenal, un 20% de origen parenqui- están vivas. Pero si la hipoperfusión severa se mantiene más de 48-72
matoso (FRA renal) y un 10% por causas obstructivas (FRA postrenal). En horas, puede dar lugar a una necrosis tubular aguda (NTA) de etiología
cambio, dentro del hospital, la mayor parte de los casos de FRA son de isquémica. Por este motivo el FRA prerrenal debe tratarse de forma ade-
origen parenquimatoso: 45% necrosis tubular aguda (NTA), 21% prerrenal, cuada y precoz.
13% reagudización de enfermedad renal crónica, obstructivo 10% y otras
causas intrínsecas (11%). Se puede ver hipoperfusión renal en todas las situaciones con disminución
severa del volumen circulante efectivo causado por:
La mortalidad es muy variable. Oscila entre el 15% de los casos de FRA 1. Pérdidas reales (deshidratación, hemorragia, quemaduras, diarrea,
adquirida en la comunidad y más del 50% en aquellos que requieren diuréticos…).
ingreso en UCI. Si el paciente sobrevive, la evolución de la función renal es 2. Redistribución con disminución del volumen circulante efectivo (hepa-
variable: recuperación total, recuperación parcial, o no recuperación. De topatías, síndrome nefrótico [SN], malnutrición, peritonitis...).
hecho, hasta en un 10-20% de los casos será necesario tratamiento renal 3. Disminución del gasto cardíaco (ICC, IAM, arritmias…).
sustitutivo. 4. Vasodilatación sistémica severa (shock séptico, anafilaxia...).
26
04. Fracaso renal agudo. NF
En situaciones de hipoperfusión renal ciertos fármacos pueden precipitar o 4.5. Insuficiencia renal aguda
empeorar el FRA al interferir con los mecanismos de autorregulación: IECA
parenquimatosa
o ARA-II (inhiben angiotensina II, impidiendo vasoconstricción de la arteriola
eferente); AINE (inhiben las prostaglandinas, produciendo vasoconstricción
renal a todos los niveles). Etiología
Fisiopatología La insuficiencia renal aguda parenquimatosa, renal o intrínseca, se caracte-

riza por la NTA, es decir, lesión/muerte de las células tubulares, que puede
Ante una disminución de la perfusión glomerular se activa el SRAA con los acompañarse de afectación de otras estructuras renales. La NTA es la vía
siguientes efectos: final común de diversas agresiones renales. Su etiología es muy diversa:
1. Aumento de angiotensina II. Vasoconstriñe la arteriola eferente • Lesión directa del túbulo:
e induce un aumento de la reabsorción proximal de solutos, inclu- - Isquémica. Por hipoperfusión renal mantenida. Es consecuen-
yendo Na+, K+, Cl-, bicarbonato, agua y urea. Esto explica el mayor cia de cualquier tipo de FRA prerrenal mantenido en el tiempo.
aumento de urea plasmática respecto al aumento de creatinina, con - Tóxica. Puede deberse a tóxicos endógenos o exógenos:
un cociente urea/Cr > 40 (en otros tipos de FRA hay una elevación › Endógenos: hemoglobina (p. ej., hemólisis severa), bilirru-
proporcional de urea y de creatinina plasmáticas). bina (p. ej., colestasis), mioglobina (p. ej., rabdomiólisis con
2. Aumento de aldosterona. Estimula la reabsorción distal de Na+, con- elevación de CPK), paraproteína (p. ej., mieloma múltiple)
tribuyendo a un Na+ en orina bajo. Son datos típicos de la orina del (MIR 10-11, 104).
FRA prerrenal un Na+ en orina menor de 20 mEq/l y una excreción › Exógenos: habitualmente son secundarios a fármacos,
fraccional de Na+ en orina menor del 1%. como contrastes yodados, antibióticos, (aminoglucósidos,
3. Aumento de ADH. Retiene agua libre a nivel del túbulo colector. Esto glucopéptidos, cefalosporinas, polimixinas...), AINEs (MIR
tiene como consecuencia un volumen de diuresis bajo (oliguria) y una 15-16, 111), anestésicos fluorados, antineoplásicos, etc.
orina concentrada muy rica en urea: osmolaridad urinaria mayor que Se puede llegar a ver obstrucción intratubular: por ácido úrico,
la plasmática y concentración de urea en orina muy superior a la con- proteínas de Bence-Jones o fármacos (indinavir, sulfonamidas...).
centración de urea en el plasma. Además, el bajo volumen de diuresis • Lesión indirecta del túbulo. Secundaria a otras lesiones parenqui-
favorece la precipitación de la proteína Tamm-Horsfall, dando lugar a matosas con afectación glomerular (GN 1as y 2as), vascular (vasculitis,
cilindros hialinos. ateroembolismo, etc) o túbulointesticial (nefropatías intersticiales).
Clínica, diagnóstico y manejo Fisiopatología
El FRA prerrenal debe sospecharse en cualquier paciente que presente ele- La necrosis celular tóxica o isquémica produce el desprendimiento de
vación de los productos nitrogenados en sangre y clínica de hipovolemia, las células tubulares que caen hacia el interior de la luz. Los tóxicos sue-
ya sea real o por “bajo volumen efectivo”. len dañar predominantemente al túbulo proximal (ej. Aminoglicósidos,
AINEs…). Los detritus celulares obstruyen la luz, formando los cilindros
Recuerda
granulosos típicos de esta entidad y aumentando la presión intraluminal
de modo retrógrado hasta la cápsula de Bowman. Desde el punto de vista
histológico, la NTA isquémica se caracteriza por áreas tubulares necróti-
➔ En un FRA con hipoperfusión renal transitoria se debe suspender cas que alternan con áreas sanas, túbulos dilatados con células tubulares
temporalmente los bloqueantes del sistema RAA. muertas desprendidas a la luz tubular y edema intersticial (Figura 4.1). En
fase de recuperación se verán áreas de regeneración de células tubulares.
El diagnóstico de un FRA prerrenal se hace según los parámetros de la

Tabla 4.1.
El FRA prerrenal se caracteriza por una recuperación muy rápida del FG tras
la reperfusión renal, por lo que el tratamiento se basará en evitar nefrotóxi-
cos, suspender temporalmente fármacos que interfieren con la autorregu-
lación renal (IECA, ARA-II) y en la restitución de la volemia:
• Pacientes con depleción de volumen global: administración de crista-
loides, en la mayoría de los casos suero fisiológico al 0,9%. La admi-
nistración de gran cantidad de suero fisiológico (p. ej., en resucitación
de shock hipovolémico) puede producir acidosis metabólica hiperclo-
rémica (véase Capítulo 02), por lo que en ocasiones se utilizan otras
soluciones.
• Pacientes con aumento de volumen extracelular (VEC) pero con
descenso de volumen circulante efectivo (SN, ICC, cirrosis...): tra-
tamiento diurético con furosemida + tratamiento etiológico espe-
cífico. Figura 4.1. NTA severa (cortesía de Dr. Díaz Crespo)
27
Clínica, diagnóstico y manejo Clásicamente, dentro de la NTA se distinguen tres fases o estadios:
1. Fase inicial o de instauración. Comprende el periodo entre el inicio
Ante la sospecha de FRA parenquimatoso es fundamental realizar una eco- de la lesión renal (tóxica o isquémica) y la lesión tubular establecida con
grafía renal. Los hallazgos de la imagen permitirán hacer un diagnóstico muerte de células tubulares. Si la lesión es severa, cursa con oligoanuria.
diferencial con ERC y FRA obstructivo en la mayoría de los casos. 2. Fase de mantenimiento. Comprende hasta la restauración de la
diuresis. Es la fase más grave, debido al deterioro del FG. Pueden
En el FRA parenquimatoso los riñones tienen un tamaño conservado, aparecer complicaciones como clínica urémica, acidosis metabólica,
buena diferenciación corticomedular y suelen mostrar aumento de la hiperpotasemia o sobrecarga de volumen de difícil control que impli-
ecogenicidad. En la ERC en general los riñones estarán disminuidos de quen riesgo vital para el paciente y condicionen necesidad de diálisis.
tamaño, tendrán mala diferenciación corticomedular y escaso grosor cor- La diuresis en esta fase puede ser variable.
tical (Figura 4.2). 3. Fase de resolución. Periodo de poliuria “ineficaz” hasta que se recu-
pera la función renal y la capacidad de concentración de la diuresis.
A B C En este momento, la orina todavía no es capaz de eliminar suficientes
productos nitrogenados ni sustancias tóxicas y el túbulo todavía no
maneja bien el agua, el sodio y el resto de los iones.
El manejo de los pacientes con NTA incluye: retirada de posibles nefrotóxicos

(como en cualquier FRA), manejo de las complicaciones analíticas (alteracio-
Figura 4.2. (A) Riñón sano; (B) FRA parenquimatoso; (C) ERC nes iónicas, de equilibrio ácidobase, etc.), manejo del volumen (sueroterapia
frente a diuréticos en función del estado de hidratación del paciente) y trata-
La recuperación de la NTA requiere que las células tubulares dañadas se miento etiológico específico. En caso de no conseguir un adecuado manejo
sustituyan por otras nuevas por mitosis de las células supervivientes, res- de forma conservadora, puede ser necesario indicar hemodiálisis urgente
taurando la integridad del epitelio tubular. (Tabla 4.2), por ejemplo, en la intoxicación por litio o alcoholes (MIR 16-17,
185- PQ). El estudio se completa con la búsqueda del proceso subyacente,
La duración media de la NTA es de 12-15 días y puede resolverse en menos siendo en algunos casos necesario realizar una biopsia renal.
de 30 días si se corrige la causa.
En pacientes con FG< 30 ml/min y/o macroalbuminuria se recomienda pre-
En un FRA parenquimatoso con hipoperfusión renal mantenida, aunque se venir la nefrotoxicidad por contraste con hidratación (SF 0,9%) y utilizar
pongan en marcha los mismos mecanismos de defensa que en un FRA pre- contrastes yodados con menor osmolaridad (menos tóxicos). También se
rrenal, éstos no funcionarán adecuadamente porque las células tubulares han utilizado bicarbonato y N-acetilcisteína para prevenir la nefrotoxicidad
estarán muertas y no responderán a estímulos hormonales. El diagnóstico por contraste, pero el grado de evidencia es muy bajo.
de una NTA se realiza con los criterios que aparecen en la Tabla 5.1.
Diálisis urgente
Recuerda
• Disnea secundaria a sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos (edema
agudo de pulmón)
• Hiperpotasemia grave que no ha respondido a tratamiento médico
• Acidosis metabólica grave que no ha respondido a tratamiento médico
➔ En FRA prerrenal, la orina está concentrada en todo (Osmo > 500 • Situaciones clínicas graves secundarias a la uremia: encefalopatía, pericarditis
mOsm/kg) menos en sodio (Nao < 20 mEq/l). urémica…
• Intoxicaciones agudas (litio, metanol, etilenglicol)
Tabla 4.2. Indicaciones de diálisis urgente

FRA prerrenal FRA parenquimatoso
Osmolaridado (mOsm/l)
Na+o (mEq/l)
> 500
< 20
< 450
> 40
4.6. Insuficiencia renal aguda
postrenal
Excreción fraccional Na+ <1 >2
(EFNa+ ) (%)
Ureao/ureap >8 <3 Etiología

Ureap /Crp > 40 < 40
Se produce cuando hay una obstrucción de la vía urinaria, lo que provoca
Volumen urinario Oliguria Variable un aumento en la presión de orina de modo ascendente.
Sedimento urinario Cilindros hialinos Cilindros granulosos
Es causa del 10-15% de los casos de FRA en la comunidad.
Índice de fracaso renal (IFR) <1 >2
BUN (nitrógeno ureico)/Cr > 20 < 20 La uropatía obstructiva (UPO) puede ser infravesical (hiperplasia benigna
EFNa = (Nao x Crp) / (Cro x Nap) x 100 de próstata [HBP], adenocarcinoma prostático), o supravesical por compre-
IFR = (Nao x Crp) / Cro sión extrínseca (neoplasias digestivas y ginecológicas, fibrosis retroperito-
Tabla 4.1. Diagnóstico diferencial entre FRA prerrenal y parenquimatoso neal…), o intrínseca/endoluminal (litiasis, coágulos, tumores urológicos…).
(MIR 18-19, 137; MIR 17-18, 128; MIR 12-13, 119) En los niños es fundamental descartar reflujo vesicoureteral.
28
Clínica, diagnóstico y manejo 4.7. Diagnóstico diferencial del FRA

El volumen de diuresis es muy variable. Puede haber anuria, si la obstruc- El diagnóstico diferencial y el tratamiento del FRA se resumen en la
ción es completa, o fluctuaciones amplias interdiarias de la diuresis cuando Figura 4.4.
es incompleta. También pueden cursar un ritmo de diuresis conservado
por rebosamiento. Es frecuente que haya una fase de poliuria cuando se El diagnóstico diferencial entre FRA y ERC se resume en la Tabla 4.3.
produce la desobstrucción.
El diagnóstico de la UPO se realiza mediante exploración física (descartar Recuerda

globo vesical y tacto rectal cuando se sospecha HBP o adenocarcinoma de
➔ La ecografía permite valorar de forma sencilla el tamaño renal, la
próstata). Si el diagnóstico de sospecha es una UPO supravesical, será pre- diferenciación corticomedular y la presencia de dilatación de la vía uri-
ciso realizar una ecografía renal, donde se verá dilatación de la vía urinaria naria.
(Figura 4.3).
Agudo Crónico
Reversibilidad Potencialmente reversible Irreversible
Tolerancia clínica Mala Buena

a anemia y acidosis
PTH Normal o discretamente Muy elevada

elevada
Ecografía Tamaño renal: normal Tamaño renal: disminuido (<

o aumentado 10 cm), excepto: nefropatía
(> 11-12 cm) diabética, amiloidosis,
Buena diferenciación poliquistosis del adulto
corticomedular y otras enfermedades
infiltrativas y de depósito
Mala diferenciación
corticomedular
Causa Infecciosa Cardiovascular

de mortalidad
Tabla 4.3. Diagnóstico diferencial de FRA frente a ERC

Figura 4.3. Uropatía obstructiva. Dilatación de la pelvis renal
El tratamiento consiste en solventar la obstrucción: colocar sondaje vesical Preguntas MIR

en UPO infravesical o derivación de la vía urinaria con colocación de nefros-
tomía percutánea o catéter doble J en UPO supravesical.
➔ MIR 18-19, 137
➔ MIR 17-18, 128
En ambos casos hay que realizar manejo de la poliuria postobstructiva con ➔ MIR 16-17, 185-PQ
sueroterapia y tratamiento etiológico específico. ➔ MIR 15-16, 111
➔ MIR 12-13, 119
Recuerda ➔ MIR 10-11, 104
➔ La causa más frecuente de FRA en varones de > 60 años es el FRA

prerrenal, pero siempre hay que sospechar un FRA obstructivo si tie-
nen HBP o adenocarcinoma de próstata.
29
↑ Urea ↑ Cr
Sí No
¿Varón > 60 años?
¿Síndrome prostático?
¿Globo vesical? ¿Nao < 20 mEq/l?
Probable HBP ¿Osmo > Osmp?
¿Ureap/Crp > 40?
¿Oliguria?
¿Mejoría tras
No
sondaje vesical? No
Sí
Sí Ecografía renal
FRA
FRA obstructivo Dilatación vía Tamaño Tamaño
prerrenal
infravesical urinaria conservado reducido
FRA obstructivo FRA

ERC
↓ VEC ↑ VEC supravesical parenquimatoso
· Retirar nefrotóxicos Manejo

Sueroterapia · Diurético de asa NPC/Doble J · Valorar Bx renal sintomático
· Tratamiento específico · Tratamiento específico
Figura 4.4. Algoritmo de diagnóstico y manejo del FRA (VEC: volumen extracelular; NPC: nefrostomía percutánea)
Conceptos Clave
✔ Existen tres tipos de FRA: prerrenal, parenquimatoso y postrenal. ≥ 2%, Osm orina < 450 mOsm/kg H2O. El tratamiento es etiológico. Si
falla, se emplea diálisis.
✔ El FRA prerrenal se produce cuando desciende el flujo plasmático al ri-
ñón. Datos típicos: Na+ orina < 20 mEq/l, EFNa+ orina < 1%, Osm orina > ✔ El FRA postrenal se produce por obstrucción de la vía urinaria. Datos
500 mOsm/kg H2O. El tratamiento es restaurar la perfusión glomerular, típicos: diuresis variable. El tratamiento es la descompresión de la vía
habitualmente corrigiendo la causa del FRA. Si no se soluciona: diálisis. urinaria.
✔ El FRA parenquimatoso (NTA) es por lesión directa (tóxica o isquémica) ✔ La ecografía renal es clave para valorar la diferenciación corticomedular
o indirecta del túbulo. Datos típicos: Na orina > 40 mEq/l, EFNa orina
+ +
y el tamaño renal, lo que ayuda a diferenciar FRA agudo y ERC.
30
Casos Clínicos
Varón de 75 años, con antecedentes de DM, HTA y cardiopatía isqué- 3) En este caso la presencia de cilindros hialinos orienta a un probable
mica revascularizada, con FEVI 30%. Acude a Urgencias por aumento síndrome nefrítico.
de disnea habitual en los últimos días, ortopnea de 3 almohadas y 4) La presencia de sodio en orina tan elevado orienta a fracaso renal de
disnea paroxística nocturna, acompañado de edemas progresivos en tipo parenquimatoso.
la última semana en miembros inferiores, con fóvea hasta rodilla. A
la exploración física llaman la atención crepitantes bibasales. Hace 15 RC: 2
días tenía analítica en su médico de Atención Primaria sin alteracio-
nes. Se realiza analítica de sangre, que muestra: Hb 14 g/dl, leucocitos Señale cuál de los siguientes índices urinarios no se corresponde con
5.000 (fórmula leucocitaria normal), Cr 4,2 mg/dl, urea 184 mg/dl, Na un FRA parenquimatoso:
135 mEq/l, K 4,9 mEq/l. En analítica de orina llama la atención: Na 14
mEq/l, EFNa 0,7% y cilindros hialinos. Sin hematuria ni proteinuria. 1) Urea orina/urea plasmática = 11.
Señale cuál de las siguientes es verdadera: 2) Na orina = 130 mmol/l.
3) Osm urinaria = 250 mOsm/kg.
1) El tratamiento consiste en la administración de suero salino. 4) EFNa = 4%.
2) Se trata de un fracaso renal agudo prerrenal en contexto de descompen-
sación de insuficiencia cardíaca congestiva. RC: 1
31
Enfermedad renal
05
crónica
Orientación MIR
cardiovascular del paciente y predicen mayor progresión de la enfer-
medad renal. De hecho, la albuminuria, que aparece tanto por defecto
inicial en la barrera de filtración como por aumento de la presión en los
Se debe conocer la clasificación de la ERC y los principales factores de capilares glomerulares (asociado a hiperfiltración), resulta el principal
progresión. Se deben dominar las alteraciones del metabolismo óseo-
factor de progresión de la ERC (MIR 16-17, 137; MIR 16-17, 139; MIR
mineral y la anemia asociadas a ERC. Se debe conocer el tratamiento
inmunosupresor del trasplante renal. 14-15, 102).
Recuerda
5.1. Definición ➔ Cuando existe aumento de la presión intraglomerular, aparece hi-
perfiltración y con ello proteinuria. La proteinuria es el principal factor
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de alte- de progresión de la ERC independientemente de su etiología.
raciones de la estructura o función renal, que acontecen en un periodo
superior a 3 meses (MIR 13-14, 128). Por tanto, se habla de ERC si
existe: Albuminuria (mg/g)
Categorías, descripción y rangos
• Disminución del filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2
KDIGO
(categorías G3a-G5). El riñón tiene una amplia variedad de funcio- Filtrado glomerular A1 A2 A3
nes: endocrinas, metabólicas y excretoras. El FG es sólo un compo- Categorías, descripción Normal a Moderadamente Gravemente
y rangos ligeramente elevada elevada
nente de la función excretora, pero está aceptado como el mejor (ml/min/1,73 m3) elevada
índice global de función renal (por debajo de 60 ml/min hablare-
mos de insuficiencia renal). El resto de las funciones renales suelen < 30 mg/g 30-299 mg/g > 300 mg/g
empeorar de forma paralela a la caída del FG. La elevación de la G1 Normal o elevado ≥ 90

creatinina sérica por encima de los valores normales indica habi-
G2 Ligeramente 60-89
tualmente un descenso de FG, pero puede haber deterioro del FG disminuido
con valores de creatinina dentro del rango normal (p. Ej en pacien- G3a Ligera a 45-59
tes desnutridos), por lo que para detectar un descenso del FG se moderadamente
disminuido
debe usar el ClCr o utilizar las fórmulas de estimación del FG (véase
Capítulo 01). G3b Moderada 30-44
a gravemente
• Alteraciones estructurales o funcionales, aunque FG > 60 ml/ disminuido
min. La presencia de cualquiera de las siguientes alteraciones
G4 Gravemente 15-29
durante más de 3 meses, independientemente del FG, también se disminuido
considera ERC:
G5 Fallo renal < 15
- Albuminuria > 30 mg/día.
- Otras alteraciones del sedimento urinario (p. ej., hematuria). Tabla 5.1. Clasificación de la ERC según el filtrado glomerular y la
albuminuria (estimada por cociente Alb/Cr en mg/g) mostrando el riesgo
- Alteraciones electrolíticas debidas a defectos tubulares (p. ej.,
de desarrollo de enfermedades cardiovasculares y de progresión de
síndrome de Fanconi, acidosis tubular, pérdida renal de sodio, la ERC (verde: riesgo bajo; amarillo: riesgo moderadamente elevado;
potasio o magnesio...). naranja: alto riesgo; rojo: riesgo muy alto) MIR 19-20, 112
- Afecciones renales detectadas con imagen (p. ej., riñones poli-
5.3. Etiología
quísticos, hidronefrosis, riñón en herradura,...).
- Trasplante renal.
5.2. Clasificación
La causa más frecuente de ERC a nivel mundial es la nefropatía diabética
(20-25%), seguida de la ERC de origen vascular (15-20%) y de las glomeru-
lonefritis (10-15%). Otras causas menos frecuentes son las Nefropatías
La Tabla 5.1 muestra la clasificación de la ERC en las guías internacio- tubulointersticiales (8-10%) y la Poliquistosis del adulto (5-8%). Hay un por-
nales de nefrología KDIGO, según el FG y la proteinuria. Tanto la dismi- centaje importante de ERC de etiología no filiada, habitualmente en rela-
nución del FG como el aumento de la albuminuria incrementan el riesgo ción a un diagnóstico tardío (20-25%).
32
05. Enfermedad renal crónica. NF
5.4. Clínica (Tabla 5.2) de las reservas o de la absorción intestinal), y el mal funcionamiento de
otros sistemas, como empeoramiento de la anemia (la PTH es una toxina
Alteraciones endocrinas urémica). Estudios más recientes han observado también una elevación
precoz y progresiva de FGF23, molécula de acción fosfatúrica que dis-
A. Alteraciones del metabolismo mineral (Figura 5.1) minuye la síntesis de vitamina D activa y empeora el hiperparatiroidismo
secundario y la anemia. Además el FGF23 aumenta el riesgo cardiovascular
La ERC altera la regulación de calcio, fósforo y vitamina D, con aparición y puede acelerar la progresión de la enfermedad renal. Por último, en ERC
de hiperparatiroidismo secundario (elevación de PTH), enfermedad meta- se observa una disminución de la expresión del correceptor α-Klotho,
bólica ósea y calcificaciones vasculares, que incrementan la mortalidad una proteína transmembrana parte del complejo receptor de FGF23 que
cardiovascular de estos pacientes. se ha asociado con la sensibilidad a la insulina y la protección al envejeci-
miento.
FG Alteración Manejo
30-50 Nicturia. Fundamentalmente +

ml/min en patologías tubulointersticiales
Metabolismo óseo-mineral: Se recomienda dieta baja

↓ FG
• hiperparatiroidismo en fósforo y suplementar con Retención de P ↑ PTH
secundario (aumento 25(OH)-vitamina D ↓ Fosfaturia
progresivo de PTH) si hay deficiencia
• Frecuente déficit de 25 +
hidroxivitamina D
y descenso lento de 1,25
↓ Sintesis de
1,25-dihidroxi-Vit-D +
dihidroxivitamina D
↑ Salida de Ca
15-29 Metabolismo óseo-mineral: Disminución de la ingesta de y P del hueso
ml/min • Insuficiencia de 1,25- fósforo → quelantes del fósforo
dihidroxivitamina D Aportes de calcio: sólo si ↓ Absorción
• Aumento hipocalcemia grave y fósforo intestinal de calcio +
de PTH > 300 pg/ml controlado
• Hipocalcemia Suplementos de vitamina D
• Hiperfosforemia o análogos: sólo si fósforo Uremia
controlado Hipocalcemia ↑ Producto Ca x P
Calcimiméticos (bloqueantes
+
de la secreción de PTH) → + +
paratiroidectomía ↑ Calcificaciones
extraesqueléticas
Anemia normocítica- Suplementos de hierro
normocrómica (a veces Suplementos de vitamina B12,
microcítica-hipocrómica) ácido fólico y otros Figura 5.1. Fisiopatología del metabolismo calcio-fósforo en la ERC
EPO humana recombinante
Acidosis metabólica con anión Aportes de bicarbonato oral Las consecuencias comunes son, por tanto:
gap elevado (acúmulo de para mantener bicarbonato • Musculoesqueléticas: dolor y fracturas óseas y tendinosas. Existen
aniones, lesión tubular, descenso sérico entre 22 y 27 mEq/l (evitar
de atrapaprotones tubulares) también alcalosis por riesgo diferentes tipos de lesiones óseas dependiendo del tipo de remode-
de calcificaciones) lado óseo predominante, del volumen óseo y de la mineralización:
< 14 Signos y síntomas urémicos Manejo sintomático y si no hay - Osteítis fibrosa. Enfermedad ósea de elevado remodelado, típi-
ml/min mejoría, inicio de diálisis camente asociada al hiperparatiroidismo secundario. Se acom-
Hiperpotasemia Tratamiento farmacológico y si no paña de cifras elevadas de PTH, con muchas zonas de resorción
hay respuesta, inicio de diálisis ósea, remodelado anormal y fibrosis. Por ejemplo, vértebras en
Retención H2O y Na+ Diurético de asa y si no hay “jersey de rugby”, tumores pardos en metáfisis de huesos lar-
respuesta, inicio de diálisis gos, o reabsorción ósea de las falanges distales en los dedos de
Tabla 5.2. Alteraciones según el estadio de ERC y tratamiento las manos.
de las mismas (MIR 17-18, 129) - Osteomalacia. Defecto en la mineralización. Asociada a la defi-
ciencia de vitamina D y a otros factores como la toxicidad por
Por una parte, existe hipovitaminosis D, debida a una disminución de aluminio en pacientes en diálisis (MIR 18-19, 229).
la absorción intestinal de vitamina D (por el estado inflamatorio crónico - Enfermedad ósea mixta urémica. Asociación de elevado
de la ERC) y al descenso en la última hidroxilación de la vitamina D en el remodelado y defecto en la mineralización.
riñón. Esto provoca menor absorción intestinal de calcio, siendo frecuente - Enfermedad ósea adinámica. Bajo remodelado óseo sin
la hipocalcemia o calcio en límite bajo de la normalidad, y menor incorpo- defecto de mineralización. Asociada a cifras anormalmente
ración de calcio y fósforo a los huesos con aumento de la hormona parati- bajas de PTH y elevadas de calcio. Más frecuente en pacientes
roidea (PTH) (MIR 11-12, 103). Por otra parte, con la disminución del FG ancianos y diabéticos.
existe una reducción de la fosfaturia, con tendencia a retener fósforo. El - En todos estos casos puede existir además osteoporosis: dismi-
hiperparatiroidismo secundario consiste en una elevación precoz y mante- nución del volumen óseo.
nida de la PTH cuyo objetivo es disminuir la reabsorción tubular de fósforo, • Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Debe
consiguiendo mantener niveles séricos normales de dicha molécula entenderse la enfermedad mineral ósea de la ERC como una enfer-
hasta estadios avanzados de ERC. Las consecuencias de esta elevación medad sistémica que afecta a tejidos blandos, sobre todo vasos san-
de PTH son el aumento de la destrucción ósea (la PTH trata de sacar calcio guíneos, válvulas cardiacas y piel (Figura 5.2). La uremia favorece la
33
aparición de calcificaciones vasculares, habitualmente aparecen es • Hormonas sexuales. Alteraciones que conducen a la esterilidad por
estadio 5 de ERC y aumentan la mortalidad cardiovascular de estos amenorrea y disfunción eréctil.
pacientes. • Alteraciones tiroideas. Disminuye la conversión periférica de T4 a T3.
• Empeoramiento del control de la glucemia en pacientes diabéticos
A B por aumento de la resistencia periférica a la insulina y paralelamente
descenso de su eliminación renal con mayor riesgo de hipoglucemias
(MIR 12-13, 58-ED).
Alteraciones hematológicas
A. Anemia
La anemia es un dato constante en la ERC, con muy pocas excepciones,

como la enfermedad poliquística del adulto. Habitualmente se trata de una
anemia normocítica normocrómica, aunque en algunos casos puede ser
microcítica hipocrómica, y sus principales causas son:
• Déficit de eritropoyetina (EPO) por disminución de la producción renal,
y disminución de su acción en relación con inflamación sistémica o
alteraciones del metabolismo óseo mineral (la PTH es una toxina uré-
mica y bloquea los receptores de EPO).
• Déficit absoluto de hierro (disminución de la absorción intestinal), des-
censo de las proteínas transportadoras y mala utilización periférica
Figura 5.2. Imágenes de calcificaciones arteriales. (A) Reconstrucción del mismo, ambos por el estado inflamatorio crónico.
tridimensional del eje aortoilíaco en valoración pretrasplante de • Déficit de ácido fólico, vitamina B12, así como de otros cofactores de
paciente diabético. (B) Imagen de arteria poplítea calcificada
la eritropoyesis.
En un bajo porcentaje de pacientes puede desarrollarse una arteriolopatía En todo paciente con anemia ERC se debe hacer un estudio completo de
urémica calcémica, conocida como calcifilaxis, con extensas calcificacio- las causas de anemia. Se debe reponer, en primer lugar, el déficit de hierro,
nes de piel, músculo y tejido celular subcutáneo, y una elevada mortalidad indicado cuando IST < 20% o ferritina < 100 ng/ml. En pacientes en los que
relacionada con ulceraciones de la piel con mala respuesta a tratamiento se desea minimizar el uso de eritropoyetina se administrará hierro ante
antibiótico. Clínicamente son lesiones muy dolorosas. IST < 25% y/o ferritina < 200 ng/ml. El objetivo será mantener niveles de
IST en torno a 30% y ferritina 200-500 ng/ml. También se suplementará el
El tratamiento de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral incluye: déficit de vitamina B12 y ácido fólico, frecuente en estos pacientes. Si tras la
• Restricción del consumo de fósforo en la dieta y quelantes de fós- correcta reposición de hierro y vitaminas, la hemoglobina (Hb) continúa por
foro con las comidas cuando lo primero no sea suficiente. Se prefieren debajo de 10 g/dl, existe indicación de tratamiento con eritropoyetina sub-
los quelantes no cálcicos a los que llevan calcio en el principio activo. cutánea o intravenosa, con un objetivo de Hb de 10-12 g/dl, rango en el que
• Reposición de calcio y vitamina D cuando sea necesario y siempre los pacientes están asintomáticos y tienen menos riesgo de efectos adver-
que las cifras de fósforo se consigan mantener por debajo de 5-5,5mg/dl. sos de la EPO: hipertensión arterial, accidente cerebrovascular o aumento
• En el hiperparatiroidismo grave que no se controla con las medidas de la angiogénesis (MIR 12-13, 120). Actualmente están en estudio los
previas se utilizan moléculas que evitan la producción de PTH por la inhibidores de la prolilhidroxilasa, una nueva familia de fármacos para el
glándula paratiroidea: análogos de la vitamina D (como el paricalci- tratamiento de la anemia en ERC, capaces de prolongar la vida media del
tol) y calcimiméticos, que se unen al receptor de calcio estimulador factor inducible de la hipoxia (HIF) y favorecer la síntesis endógena de eri-
de PTH bloqueándolo (como cinacalcet o el recientemente aprobado tropoyetina en las células hepáticas.
para pacientes en diálisis etecalcetida).
• Como última opción terapéutica en casos de persistencia de PTH ele- B. Alteraciones de la coagulación
vada que asocia hipercalcemia o hiperfosforemia, a pesar de todas las
medidas médicas mencionadas, puede realizarse paratiroidectomía, Se asocia disfunción plaquetaria (trombopatía urémica) y endotelial. Se
sobre todo en aquellos casos en los que se demuestra que la glándula deben descartar otras causas de trastorno de la coagulación que puedan
paratiroides ha desarrollado autonomía para secreción elevada de ser concomitantes.
PTH sin estímulos (hiperparatiroidismo terciario).
Retención hidrosalina y alteraciones
B. Otras alteraciones hormonales cardiovasculares
• Crecimiento. La uremia impide la correcta utilización de las hormo- La causa más frecuente de muerte en ERC es la cardiovascular. Existe una
nas, ya que asocia un déficit de las proteínas transportadoras habi- tendencia crónica a la retención de sodio y agua que, junto con las cal-
tuales. En niños condiciona un enlentecimiento del crecimiento y cificaciones cardiovasculares y la arterioesclerosis llevan a hiperten-
disminución de la talla. En adultos es frecuente observar alteracio- sión arterial e insuficiencia cardíaca. En la ecocardiografía es frecuente
nes del ritmo sueño-vigilia o modificación del carácter. encontrar hipertrofia ventricular izquierda con disfunción diastólica. Son
34
también habituales la enfermedad coronaria y vascular periférica en H+ en el túbulo distal y disminución del filtrado de aniones que aumentan el
relación a todo lo mencionado previamente. gap. Inicialmente pueden manejarse de forma conservadora con disminu-
ción de la ingesta de potasio (al igual que restringimos el fósforo en la dieta
Para el manejo de estas complicaciones es esencial la restricción de la en las alteraciones del metabolismo óseo mineral), quelantes del potasio
ingesta de sodio (< 2 g/día), el uso de diuréticos para el control de con las comidas y bicarbonato oral, aunque su falta de control es indicación
la volemia y el empleo de otros antihipertensivos según las cifras de PA. de terapia renal sustitutiva. En algunas causas de ERC con predominio de
Los antihipertensivos de elección en todo paciente con proteinuria son los afectación túbulointersticial como las nefropatías tubulointersticiales cróni-
bloqueantes del SRAA; enlentecen la progresión y pueden usarse hasta cas o la ATIV en la diabetes avanzada pueden presentar acidosis metabólica
estadios finales, siempre vigilando el riesgo de hiperpotasemia y suspen- con AG normal.
diéndolos en situaciones de hipoperfusión renal transitoria o hiperpotase-
Recuerda
mia mal controlada (MIR 13-14, 44-CD). Se deben controlar el resto de
factores de riesgo cardiovascular.
➔ El tratamiento de la ERC se basa en restringir la ingesta de sal y

Alteraciones digestivas tratar la HTA, control de la proteinuria con BSRAA, tratamiento de la
anemia y las alteraciones del metabolismo óseo-mineral. Cuando no
Son característicos el mal sabor de boca, el fetor urémico (mal olor secun- existe buen control médico en ERC avanzada, se programa la entrada
dario de la degradación de la urea en saliva), la anorexia (alteración urémica en diálisis.
que mejora muy rápido con la hemodiálisis), las náuseas, los vómitos y el
estreñimiento por enlentecimiento del tránsito intestinal. Además, la ure-
5.5. Terapia renal sustitutiva

mia disminuye la capacidad de absorción de nutrientes y se ha observado
que existe mayor tendencia a úlcera péptica y al sangrado digestivo.
Alteraciones neurológicas Con la terapia renal sustitutiva (TRS) se hace referencia a hemodiálisis,
diálisis peritoneal o trasplante renal. Mientras que la hemodiálisis y la diá-
Existe disfunción del sistema nervioso periférico (como mononeuropatía o lisis peritoneal sólo sustituyen la capacidad de filtrado de sustancias del
polineuropatía, frecuente el síndrome de piernas inquietas), pero también riñón, el trasplante renal es capaz de realizar todas las funciones renales
del central, sobre todo para cifras muy elevadas de urea: disminución del de nuevo.
nivel de consciencia que puede llevar a crisis epilépticas y coma. Estas com-
plicaciones son cada vez menos frecuentes por el inicio precoz de diálisis. En ERC, la indicación de inicio de TRS está relacionada con el FG y suele ser
necesaria por debajo de 10 ml/min de FG. Siempre se debe individualizar
Alteraciones cutáneas dependiendo de la rapidez de progresión de la ERC en los estadios avanza-
dos (p. ej., las nefropatías proteinúricas progresan rápido al final de la enfer-
La coloración característica es cetrina (por anemia y retención de uro- medad), según la tolerancia clínica a los síntomas urémicos y la respuesta
cromos); muy frecuentemente los pacientes refieren prurito (secundario al tratamiento conservador de la sobrecarga de volumen, la acidosis meta-
a hiperfosforemia, aumento de PTH y calcificaciones subcutáneas), y si las bólica y la hiperpotasemia. Un mal control clínico/analítico puede precipitar
cifras de urea son muy altas, se podría ver la escarcha urémica (polvo fino el inicio de TRS a pesar de un FG > 10 ml/min, mientras que una excelente
resultante tras la evaporación de un sudor con alta urea). tolerancia y respuesta con progresión lenta, puede permitir el inicio de TRS
con FG más bajos de 10 ml/min.
Alteraciones nutricionales
Hemodiálisis (Figura 5.3)
Actualmente, el sobrepeso es el índice de masa corporal más frecuente en los
pacientes estables con ERC; sin embargo, debido al estado inflamatorio cró- La hemodiálisis consiste en interponer dos compartimentos líquidos (san-
nico, la mayoría están malnutridos con aumento de masa grasa y descenso de gre y líquido de hemodiálisis) a través de una membrana semipermeable,
masa magra, lo que les lleva a otras complicaciones, como la predisposición a llamada filtro o dializador. La sangre se extrae del paciente puncionando una
infecciones y el enlentecimiento de la cicatrización de las heridas. La ingesta vena arterializada a través una fístula arteriovenosa (lo ideal) o mediante un
proteica debe estar en torno a 0,8 g/kg/día en situaciones de ERC avanzada. catéter (habitualmente un catéter permanente yugular tunelizado).
Respuesta inmunitaria La membrana semipermeable permite el intercambio por gradiente de

concentración (difusión) de solutos de pequeño peso molecular: creatinina,
La ERC origina inmunodeficiencia funcional, con lo que se considera a estos urea, sodio, potasio, etc., que pasan de la sangre al líquido de diálisis, mien-
pacientes inmunodeprimidos y, por ello, se incluyen en las campañas de tras que bicarbonato o calcio pasan del líquido de diálisis a la sangre. Se
vacunación estacional. ejerce, además, una diferencia de presión entre la sangre y el líquido de
diálisis que permite eliminar el agua en exceso del paciente, arrastrándose
Hiperpotasemia y acidosis metabólica con anión a su vez con ella moléculas de mediano peso molecular. Las proteínas de
gap elevado mayor peso molecular y los elementos formes no traspasan la membrana.
Las características del filtro y del líquido de diálisis se pueden individualizar
En estadios avanzados de ERC se producirá disminución de la reabsorción según las necesidades del paciente. Una sesión de hemodiálisis media dura
de bicarbonato en el túbulo proximal, disminución de la excreción de K y unas 4 horas y debe realizarse cada 48 horas.
35
Las primeras sesiones de hemodiálisis se realizan con menor intensidad nales (basiliximab, timoglobulina). En la terapia de mantenimiento se man-
para evitar cambios bruscos en la urea plasmática (riesgo de síndrome de tienen habitualmente los tres fármacos y se intenta disminuir al máximo la
desequilibrio dialítico). dosis de corticoides. Otro grupo de fármacos disponible es el de los anti-
proliferativos (conocidos como imTOR: everolimus o sirolimus), que pueden
Calcificación utilizarse en casos de enfermedad tumoral o infecciones oportunistas con
coronaria elevada replicación viral. En estos casos se recomienda sustituir el antime-
Tinte cetrino
tabolito por este antiproliferativo, asociándole el inhibidor de la calcineu-
rina a menor dosis. Existen, por último, otros fármacos que se emplean en
Riñones pequeños
pacientes seleccionados con alto riesgo de rechazo, como el belatacept.
Prurito
Piel seca
Alteraciones
metabolismo
óseo-mineral
Riñón
Figura 5.3. Paciente con ERC en hemodiálisis. Sesión de hemodiálisis trasplantado
Diálisis peritoneal
Es otra modalidad de tratamiento que permite un intercambio de solutos

por difusión entre la sangre (rica en toxinas urémicas) y el líquido de diálisis
(rico en bicarbonato y calcio), pero utilizando como membrana semiper-
meable el peritoneo. En este caso, el líquido de diálisis se infunde a través
de un catéter abdominal (catéter de Tenckhoff) en el espacio peritoneal del
paciente, y pasado un tiempo en el que este líquido se satura de toxinas
urémicas, agua y sodio, se extrae y se infunde un nuevo líquido de diálisis.
Esta técnica permite una mayor autonomía del paciente y asocia un menor
coste sanitario, pero no todos los pacientes son candidatos a esta modali-
dad (contraindicado en pacientes con cirugías abdominales previas, EPOC Figura 5.4. Localización del trasplante renal
grave, limitaciones psicofísicas graves o pacientes con entorno personal,
social o familiar desfavorable, por riesgo de aumento de complicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
infecciosas). Infección activa Patología sistémica que requiera
Enfermedad maligna activa intervención médica o quirúrgica
antes del trasplante
Trasplante renal Abuso de sustancias activo
Insuficiencia renal reversible
Enfermedad psiquiátrica no controlada
Permite volver a una función renal normal, por lo que aporta mejor calidad Falta de adherencia al tratamiento
de vida, mayor supervivencia y menor coste sanitario. continua y documentada
Baja expectativa de vida
El injerto renal suele ser heterotópico, es decir, no se localiza en el lugar de Tabla 5.3. Contraindicaciones del trasplante renal
los riñones nativos (retroperitoneales), sino que se implanta en la fosa ilíaca
derecha (FID) o en la fosa ilíaca izquierda (FII), dependiendo de la longitud Entre los efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores destaca
de los vasos del injerto y de las características anatómicas individuales del el riesgo de nefrotoxicidad asociado a los anticalcineurínicos y a los imTOR
receptor (calcificaciones vasculares, fibrosis) (Figura 5.4). (efecto vasoconstrictor) por lo que se deben monitorizar sus niveles plas-
máticos de forma periódica (MIR 18-19, 140). También se han descrito
Para el control de la HTA de los pacientes portadores de Tx renal debemos casos de microangiopatía trombótica asociados a estos fármacos.
usar de inicio bloqueantes del SRAA o antagonistas del calcio de forma indi-
vidualizada y dependiendo de la presencia o ausencia de microalbuminuria. Entre los efectos secundarios de los inhibidores de la síntesis de purinas
destacan la intolerancia gastrointestinal y la mielotoxicidad (MIR 15-16,
Las contraindicaciones del trasplante renal se exponen en la Tabla 5.3. 115; MIR 14-15, 105). Por último, se ha descrito desarrollo de proteinuria
y en casos raros neumonitis intersticial asociada a los imTOR (también se
El paciente trasplantado es inmunosuprimido farmacológicamente para deben monitorizar los niveles).
tratar de evitar el rechazo del órgano. La triple terapia estándar incluye:
prednisona + inhibidor de la calcineurina (tacrolimus, o menos utili- Dado que se trata de pacientes inmunosuprimidos, además de los riesgos
zado actualmente ciclosporina) + antimetabolito (micofenolato o menos asociados a la cirugía o el riesgo de rechazo, existe un elevado riesgo de
empleado actualmente azatioprina). En la terapia de inducción además se infecciones habituales y oportunistas. En la Tabla 5.4 se resumen las prin-
añaden con frecuencia anticuerpos antileucocitos monoclonales o policlo- cipales complicaciones del trasplante renal.
36
Complicaciones del trasplante renal Plasmaféresis

Inmunológicas:
• Rechazo hiperagudo: se evita con la prueba cruzada Aunque su fundamento es similar a la hemodiálisis (filtrar la sangre de un
• Rechazo agudo: fiebre, deterioro de la función renal. Más frecuente en los paciente con una membrana semipermeable), el uso de la plasmaféresis
primeros 6 meses. Puede ser humoral o celular (MIR 13-14, 129-UR)
• Glomerulopatía crónica del injerto: disfunción crónica por rechazo y otros es muy distinto. No se trata de una técnica de reemplazo renal, sino que
daños su objetivo es eliminar de la sangre moléculas que se hayan asociado a la
etiopatogenia de la enfermedad que padezca el paciente: autoanticuerpos
Vasculares:
• Trombosis venosa: dolor en el injerto + hematuria macroscópica y otras moléculas inflamatorias (vasculitis ANCA, crioglobulinemia, púrpura
en el postoperatorio trombocitopénica trombótica, enfermedad de Goodpasture, miastenia gra-
• Isquemia arterial o dehiscencia de suturas: inestabilidad hemodinámica,
oligoanuria, en el postoperatorio vis...), lipoproteínas (hiperlipidemias familiares), etc. Estas moléculas son
• Estenosis de arteria del injerto: hipertensión arterial, deterioro de la función de elevado tamaño, por ello los poros de los filtros de plasmaféresis son
renal con IECA. Puede aparecer meses-años tras el trasplante
mucho más grandes que los de hemodiálisis. Habitualmente es necesario
Urológicas: reemplazar el plasma que es casi por completo retirado del paciente, y
• Fístula en la vía urinaria: salida de la orina por el drenaje en vez de por la esto puede hacerse con plasma fresco congelado o con albúmina, según la
sonda vesical en la primera semana. Puede originar una colección de orina en
el abdomen (urinoma) etiología del paciente.
• Otras colecciones en el lecho quirúrgico: linfocele o hematoma.
• Uropatía obstructiva (estenosis ureteral): deterioro de FG que suele aparecer
Preguntas MIR
en los 3-6 meses tras el trasplante
Infecciosas:
• Infecciones oportunistas (paciente inmunodeprimido) (CMV, pneumocistis,
➔ MIR 19-20, 112
virus BK). Más frecuentes en el primer año postrasplante
➔ MIR 18-19, 140, 229
Recidiva de glomerulopatía primaria de base: ➔ MIR 17-18, 129
• Las que recidivan con mayor frecuencia en el postrasplante renal
➔ MIR 16-17, 137, 139
son las glomerulopatías C3, especialmente la enfermedad de los depósitos
densos ➔ MIR 15-16, 115
• La que recidiva más rápido en el postrasplante renal es la GN focal y ➔ MIR 14-15, 102, 105
segmentaria idiopática
➔ MIR 13-14, 44-CD, 128, 129-UR
Efectos adversos de la medicación inmunosupresora (nefrotoxicidad por ➔ MIR 12-13, 58-ED, 120
anticalcineurínicos e imTOR, diabetes esteroidea...) ➔ MIR 11-12, 103
Tabla 5.4. Complicaciones del trasplante renal (MIR 18-19, 140) ➔ MIR 10-11, 102
Conceptos Clave
✔ Las alteraciones de sedimento o de iones por patología tubular, incluso ✔ La anemia de la ERC es multifactorial. Para tratarla se deben reponer
con FG conservado, también se consideran ERC. primero hierro y vitaminas, y tras ello valorar inicio de eritropoyetina. El
objetivo de este tratamiento es una Hb 10-12 g/dl.
✔ La causa más frecuente de ERC es la diabetes mellitus.
✔ La sintomatología urémica, la acidosis metabólica, la hiperpotasemia y
✔ La proteinuria es el principal factor de progresión de la ERC, se trata con la sobrecarga de volumen aparecen en estadios avanzados de ERC, y si
bloqueantes del sistema RAA, que disminuyen la presión glomerular, la no se manejan correctamente con tratamiento conservador, son moti-
hiperfiltración y, por tanto, la proteinuria. vo de inicio de terapia renal sustitutiva (diálisis, trasplante).
✔ En la ERC, la PTH y el P están elevados, mientras el calcio y la vitamina ✔ El tratamiento estándar de inmunosupresión de mantenimiento del
D están descendidos. trasplante renal incluye prednisona + tacrolimus + micofenolato.
37
Casos Clínicos
Mujer de 48 años de edad, trasplantada renal desde hace un año, con 3) G3b A2.
función renal estable en 65 ml/min. Sigue tratamiento de forma cró- 4) G3b A3.
nica con prednisona 5 mg al día, tacrolimus de liberación retardada 4
mg/día y micofenolato de mofetilo 250 mg cada 12 horas. Ha tenido RC: 2
varias infecciones por CMV, con respuestas al tratamiento sin enfer-
medad invasiva, pero que vuelven a recidivar. ¿Cómo optimizaría el Mujer de 65 años de edad con enfermedad renal crónica de etiolo-
tratamiento con el objetivo de evitar más recidivas? gía vascular, estadio 4 A2, en tratamiento con quelante de potasio
y bicarbonato oral. Acude a la revisión en la consulta con astenia y
1) No puede optimizarse, la terapia que lleva es la indicada en todo tras- algo de prurito, sin sintomatología gastrointestinal. En la analítica
plante renal. presenta: Hb 9,5 g/dl, plaquetas 250.000/mcl, leucocitos 8.000/mcl.
2) Podría bajarse o eliminarse la dosis de prednisona. Glucosa 100 mg/dl, Cr 3,1 mg/dl, urea 120 mg/dl, Na 140 mEq/l, K 4
3) Podría sustituirse el micofenolato por everolimus. mEq/l, HCO3– 24 mEq/l. IST (índice de saturación de transferrina) 25%,
4) Podría disminuirse la dosis de tacrolimus. ferritina en rango, vitamina B12 y ácido fólico en rango. Ca 8,5 mg/dl,
P 6 mg/dl, PTH 150 pg/ml, 1-25-dihidroxi-vitamina D 25 ng/ml. ¿Qué se
RC: 3 añadiría al tratamiento de esta paciente?
Varón de 58 años de edad diagnosticado de enfermedad renal crónica 1) Vitamina D3 en gotas y hierro oral.
secundaria a nefropatía diabética. Presenta FG estimado por CKD-EPI 2) Quelantes cálcicos de fósforo y hierro intravenoso.
de 50 ml/min e índice de albúmina/creatinina en orina de 150 mg/g. 3) Quelantes de fósforo y eritropoyetina subcutánea.
¿En qué estadio clasificarías a este paciente? 4) Calcio oral separado de las comidas y hierro intravenoso.
1) G3a A1. RC: 3

2) G3a A2.
38
Introducción a la
06
patología glomerular
Orientación MIR
componentes poliméricos de la superficie de membrana de agentes
patógenos la activación del complemento suele tener lugar a través de
la vía alterna, con consumo de la fracción C3 e hipocomplementemia
Este tema resulta imprescindible para poder entender el conjunto de la para C3, pero manteniéndose los valores de C4 y C1q en rango normal.
patología glomerular y aunque la nomenclatura es poco preguntada de
En estos casos, en la biopsia renal habrá depósitos de C3 (Tabla 6.1).
forma directa en el MIR, sí se repiten con frecuencia preguntas sobre la
clínica y el manejo de los síndromes nefrótico y nefrítico. Se deben recordar los valores según el laboratorio y repasar en la Sec-
ción de Hematología las vías de activación del complemento.
Las enfermedades glomerulares son aquellas que afectan a una o varias

Célula epitelial
partes del glomérulo. Su etiopatogenia y clínica es diversa. En este tema se Capilar glomerular visceral o podocito
verán los mecanismos más frecuentes de daño glomerular y los patrones
histológicos más característicos, así como la clínica que aparece con mayor
frecuencia al dañarse determinadas zonas del glomérulo, prestando espe-
cial atención a los síndromes nefrótico y nefrítico.
6.1. Principales mecanismos

de daño glomerular
Célula mesangial Membrana basal
Los principales efectores de daño en el glomérulo son:
• Depósitos de inmunocomplejos (IC): [unión de antígeno y anti-
cuerpo (Ag-Ac)]. El principal mecanismo de daño glomerular son los IC
3. Intramembranosos
circulantes (ICC) (que vienen del torrente sanguíneo). También puede
existir depósito de IC formado in situ (en el propio glomérulo). Los IC
que se depositan en el glomérulo son aquellos que por alguna razón 1. Mesangiales
4. Subepiteliales
no son eliminados por el sistema reticuloendotelial (SRE) (macrófagos
y otras células fagocitarias): alteración estructural de la inmunoglo-
bulina, mal funcionamiento del SRE, exceso de ICC y disfunción de la
cascada del complemento, entre otros.
Los IC pueden depositarse en diferentes zonas del glomérulo (mesan-
gio, subendotelio o subepitelio) dependiendo fundamentalmente de
su tamaño. Habitualmente los de mayor tamaño (rodeados de más Ig)
se depositan en el mesangio, los medianos lo hacen en el subendo-
Subendoteliales
telio y los de menor tamaño alcanzan el subepitelio. También puede
“en asa de alambre”
haber depósitos en el espesor de la MBG (intramembranosos), pero (subendoteliales masivos) 2. Subendoteliales
suelen ser de complemento sin inmunoglobulinas. Los depósitos pue-
den inducir proliferación celular a distintos niveles (Figura 6.1). Figura 6.1. Localización de los depósitos en las glomerulonefritis
Los IC tienden a unir moléculas de complemento, lo que los hace más
grandes y reconocibles por el sistema reticuloendotelial. Cuando hay Activación del complemento Activación del complemento por la vía
ICC en suero es posible ver consumo de las fracciones del comple- por la vía clásica (IgG, IgM) alterna (polisacáridos bacterianos)
mento en la analítica y depósitos de estas fracciones en la biopsia Hipocomplementemia de C3, C4, C1q Hipocomplementemia de C3
renal, lo que ayuda al diagnóstico diferencial de la glomerulonefritis C4 y C1q conservados
(GN). La activación del complemento en presencia de ICC de IgM o IgG Depósito en la biopsia renal de C3, C4,
Depósito en la biopsia de C3
suele ser a través de la vía clásica con consumo de todas las fraccio- C1q
nes del complemento, observando descenso de todas ellas en sangre y Tabla 6.1. Principales vías de activación del complemento
depósitos de C3, C4 y C1q en la biopsia renal. Cuando los antígenos son en las glomerulonefritis
39
• Depósito de inmunoglobulinas. Se verá fundamentalmente en el En todas las biopsias renales se realizarán técnicas de microscopía óptica
mieloma múltiple cuando hay depósito de cadenas ligeras o cadenas y se procesará parte de la muestra para la realización de técnicas de inmu-
pesadas a nivel glomerular (enfermedad de cadenas ligeras cuando nofluorescencia directa (IFD). En casos seleccionados se realizará además
el depósito es kappa, amiloidosis de tipo AL cuando el depósito es microscopía electrónica u otras técnicas.
lambda o enfermedad de cadenas pesadas cuando se depositan
cadenas pesadas) y en otras gammapatías monoclonales con afec- Las técnicas de microscopía óptica con diferentes tinciones permiten
tación renal. realizar una valoración global del parénquima renal y, a nivel glomerular,
• Depósito de C3. En ocasiones, la vía alterna del complemento se permite valorar la presencia o ausencia de proliferación celular, depósito
activa permanentemente de forma aberrante, depositándose grandes en diferentes áreas, infiltración en el glomérulo por células inflamatorias,
cantidades de C3 en el glomérulo con nulo o mínimo depósito de Ig. zonas de engrosamiento de la membrana basal, zonas de hialinización o
Puede ocurrir por mutación de alguno de los factores reguladores de esclerosis, etc. En la Figura 6.2 se ven diferentes tinciones de microscopía
la vía alterna o por aparición de autoanticuerpos dirigidos contra ellos. óptica de glomérulos sanos.
Las enfermedades que presentan esta histología se denominan glo-
merulopatías C3. Posibles contraindicaciones para la realización de biopsia renal
• Depósitos no inmunes. La nefropatía diabética es la entidad más Riñones pequeños o atróficos sugestivos de ERCT
importante de daño glomerular con depósitos no inmunes, presen- Rechazo a la firma del consentimiento informado
tando depósito de productos finales de glicación avanzada. Otras enti- Múltiples quistes bilaterales
Riesgo elevado de hemorragia
dades con depósitos no inmunes son la amiloidosis secundaria o la HTA severa mal controlada
enfermedad de Fabry. Hidronefrosis
• Daño glomerular en ausencia de depósitos. Puede estar en rela- Absceso-infección
Paciente no cooperador durante el proceso
ción a daño directo sobre la célula epitelial (GN de cambios mínimos y
glomeruloesclerosis focal y segmentaria), daño directo sobre la célula Tabla 6.3. Contraindicaciones para la realización de biopsia renal
(MIR 16-17, 138)
endotelial (ANCA vasculitis y microangiopatías trombóticas) o daño
estructural de la MBG (enfermedades del colágeno tipo IV).
En la Tabla 6.2 se pueden ver los tipos de daño glomerular y las principales
entidades asociadas a cada uno de ellos.
Nefropatía IgA
GN postestreptocócica
Depósito de ICC GN asociadas a la infección
y/o IC in situ Nefropatía membranosa
Nefropatía lúpica
Nefropatía asociada a la crioglobulinemia
Gammapatías monoclonales
Depósito Enfermedad de cadenas ligeras
de inmunoglobulinas Enfermedad de cadenas pesadas
Amiloidosis primaria (AL)
Depósito de C3 Enfermedad de depósitos densos

(glomerulopatías C3) Glomerulonefritis C3
Nefropatía diabética
Depósitos no inmunes Amiloidosis secundaria
Enfermedad de Fabry
Figura 6.2. Tinciones de microscopía óptica de glomérulos sanos.
Nefropatía de cambios mínimos (A) Hematoxilina eosina. (B) Tricrómico de Masson. (C) Tinción de plata.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (D) Tinción con ácido peryódico Schiff (cortesía de Dr. Cannata
Sin depósitos Vasculitis ANCA y Dr. Barat)
Microangiopatías trombóticas
Enfermedades del colágeno tipo IV
Sin embargo, será la IFD la que permitirá conocer la composición de los
Tabla 6.2. Tipos de daño glomerular y entidades asociadas depósitos (IgG, IgA, C3, etc.), realizando el diagnóstico diferencial en fun-
ción del tipo de depósito y del patrón de la inmunofluorescencia (granular
6.2. Principales patrones histológicos

frente a lineal). Otras técnicas como la inmunohistoquímica o la microsco-
pía electrónica pueden ser definitivas para el diagnóstico de patologías con
de daño glomerular depósitos o alteraciones no visibles en la microscopía óptica o con la IFD.

La biopsia renal es clave no sólo para realizar un diagnóstico de certeza
sino también para valorar el pronóstico en función de la gravedad del daño
La biopsia renal es clave para realizar el diagnóstico de certeza de las GN y la presencia de lesiones reversibles frente a irreversibles (Tabla 6.4). Las
primarias y secundarias, aunque no en todas ellas ni en todos los casos lesiones irreversibles son aquellas que se caracterizan por la presencia de
estará indicado realizar biopsia renal. En la Tabla 6.3 se pueden ver las zonas de esclerosis o fibrosis. La glomeruloesclerosis y la fibrosis intersti-
posibles contraindicaciones para realizar una biopsia renal; sus indicacio- cial pueden aparecer en cualquier nefropatía evolucionada ya fuese en su
nes se irán estudiando en cada una de las entidades por separado. origen de predomio glomerular o túbulointersitical.
40
06. Introducción a la patología glomerular. NF
Lesiones reversibles Lesiones irreversibles base indicando la presencia de proliferación extracapilar asociada (p.
(índices de actividad) (índices de cronicidad)
ej., nefropatía IgA con proliferación extracapilar). Hay entidades en
Proliferación endocapilar, asas Glomeruloesclerosis, fibrosis las que típicamente se ven semilunas y afectación rápidamente pro-
de alambre periglomerular
gresiva y otras en las que es excepcional ver semilunas (nefropatía
Semilunas epiteliales Semilunas fibrosas membranosa, nefropatía de cambios mínimos…).
Necrosis tubular aguda Atrofia tubular
A B
Infiltrado inflamatorio intersticial Fibrosis intersticial
Tabla 6.4. Principales lesiones de actividad-cronicidad en la biopsia

renal (MIR 12-13, 205; MIR 19-20,113)
En la microscopía óptica, dependiendo de la zona dañada, existe una serie

de patrones histológicos de daño glomerular que pueden ser comunes a
varias enfermedades y que se deben definir y diferenciar en la biopsia renal.
Los principales patrones que hay que conocer preferentemente son: Figura 6.3. (A) Rotura de la pared del capilar (flecha), inicio de la formación
• Patrón mesangial. Depósito en mesangio, que se acompaña de pro- de una semiluna. (B) Semiluna epitelial (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
liferación de células mesangiales. Por ejemplo, nefropatía mesangial
IgA: depósitos de IC de IgA y de fracción C3 del complemento. • Esclerosis focal y segmentaria. Se define como fibrosis parcheada
• Patrón mesangiocapilar. Depósitos en mesangio acompañado de (segmentaria) en menos del 50% de los glomérulos (focal). Aparece
proliferación mesangial importante y depósitos en espacio subendo- sobre todo en relación con la proteinuria mantenida (fundamental-
telial (cuando son masivos producen rigidez del capilar y se denomi- mente en relación con hiperfiltración como, por ejemplo, en casos de
nan depósitos en “asa de alambre”). En este contexto el citoplasma de obesidad mórbida), pero también es posible verla en relación a tóxicos
la célula mesangial puede llegar a rodear el capilar (extensión circun- directos sobre la célula epitelial como el VIH o la heroína. La albúmina
ferencial del mesangio) y junto al depósito en subendotelio produce en grandes cantidades en el espacio de Bowman puede lesionar el epi-
una imagen característica de “doble contorno” de la membrana basal telio visceral y parietal, produciendo muerte de estas células con fibro-
glomerular. Por ejemplo, infecciones crónicas o subagudas como VHC sis y empeoramiento de la proteinuria. Es típico encontrar sinequias:
o endocarditis, con depósito de ICC y complemento (C3-C4). zonas de contacto entre la membrana basal y la cápsula de Bowman
• Patrón endocapilar. Con proliferación de células endoteliales, (desapareciendo el espacio de Bowman) debido a esta fibrosis. Si se
mesangiales y habitualmente otras células reclutadas por media- deja evolucionar la proteinuria, las lesiones terminarán siendo globales
dores inflamatorios, como leucocitos. Se acompaña de depósitos a (todo el glomérulo afectado) y difusas (> 50% de glomérulos lesionados).
todos los niveles: mesangial, subendotelial y subepitelial. Se puede
6.3. Daño glomerular

acompañar de humps (jorobas), que son acúmulos de C3 en puntos
concretos de la membrana basal donde hay microrroturas que son
contenidas por estos humps. Es típico de daño glomerular agudo. Por
y su correlación clínica
ejemplo, glomerulonefritis postestreptocócica, con depósitos de IC
de IgG y fracción C3 del complemento. • Daño mesangial → hematuria. Entre las muchas funciones de las
• Proliferación extracapilar. Aparece cuando se produce un daño tan células mesangiales y la matriz mesangial que fabrican, es clave la
grave a nivel de la barrera de filtración que se rompe la MBG con protección del endotelio fenestrado a nivel del glomérulo. El daño
salida de proteínas de elevado peso molecular al espacio de Bow- mesangial, habitualmente relacionado con depósito de IC, se traduce
man. La presencia de proteínas como el fibrinógeno en esta zona de en hematuria que puede ser macroscópica o microscópica en función
rotura induce proliferación de células epiteliales (podocitos y célu- de la gravedad del daño y la velocidad a la que éste se produce.
las de la cápsula de Bowman), con mayor proliferación en la zona de Hasta en el 80% de las ocasiones, la existencia de hematuria no se
rotura y menor a medida que se aleja de la misma, de tal forma que debe a una lesión glomerular sino de la vía urinaria, resultando impor-
se rellena el espacio de Bowman en forma típica de semiluna (Figura tante distinguirlas. En la Tabla 6.5 se muestran los datos que pueden
3). Las semilunas al formarse están constituidas por células epiteliales orientar a esta diferencia. Destaca que la hematuria glomerular pre-
vivas (semiluna epitelial), pero con el tiempo estas células mueren y la senta en un elevado porcentaje hematíes dismórficos o espiculados,
semiluna queda constituida por tejido cicatricial (semiluna fibrosa). Es que se ven deformados por los cambios químicos y físicos que sufren
importante señalar en la histología el porcentaje de glomérulos afec- desde el glomérulo hasta la orina.
tados con semilunas y cuántas de ellas son epiteliales o fibrosas, ya
que las semilunas epiteliales son lesiones reversibles y las fibrosas no. Glomerular Urológica
La proliferación extracapilar asocia deterioro del FG rápidamente pro- Sin coágulos Con coágulos
gresivo y puede presentarse sobre cualquier otro patrón histológico
Hematíes dismórficos Hematíes normales
indicando daño glomerular grave.
Cilindros hemáticos
Clásicamente, la afectación glomerular con semilunas se catalogaba
Otras características de enfermedad Otras características de la enfermedad
como glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP), clasificada en glomerular: proteinuria, cilindruria de la vía urinaria: bacteriuria, cristaluria
tres tipos en función del mecanismo etiopatogénico: tipo I (IC in situ),
Indolora Dolor, síndrome miccional…
tipo II (ICC), o tipo III (sin depósito). Aunque esta clasificación se sigue
utilizando, en la actualidad es más correcto referirse a la entidad de Tabla 6.5. Diagnóstico diferencial del tipo de hematuria
41
• Daño de la barrera de permeabilidad → proteinuria. Como se vio • El hígado reacciona a la hipoproteinemia aumentando de forma indis-
en el Capítulo 01, la membrana basal glomerular y el epitelio visce- criminada la síntesis de proteínas y lipoproteínas, lo que provoca
ral están cargados negativamente y presentan una permeabilidad hiperlipidemia y, en ocasiones, lipiduria con presencia de lípidos en
selectiva, que permite el paso del agua y determinados solutos de orina (cuerpos de cruz de malta) y presencia de grasa en las células
bajo peso molecular, pero evita el paso de proteínas a la orina primi- tubulares renales (nefrosis lipoidea).
tiva. La pérdida fisiológica de proteínas en orina debe ser menor de • La pérdida de factores de coagulación por orina (más grave cuanto
150 mg al día y está compuesta fundamentalmente por proteinuria menos selectiva es la proteinuria) puede asociar complicaciones
tubular (Tamm-Horsfall) y cantidades de albúmina menores de 30 trombóticas como la trombosis de vena renal o hemorrágicas con
mg/día. Cuando se produce una lesión sobre la membrana basal, aumento del tiempo de coagulación. La pérdida de inmunoglobulinas
sobre el podocito o sobre ambos, se daña la barrera de permeabi- por orina se ve sólo en síndromes nefróticos graves con proteinuria
lidad y aparece proteinuria patológica. Al hablar de proteinuria es no selectiva y conlleva mayor riesgo de infecciones.
importante definir: • El FG no tiene por qué verse afectado. Al menos de inicio, muchos
- La cuantía de la proteinuria en gramos al día (g/d) teniendo en síndromes nefróticos tienen el FG normal.
cuenta que por encima de 3,5 g/día se considerará proteinu-
ria en rango nefrótico. En la Figura 6.4 se muestra un resumen de las alteraciones que se produ-
- El tamaño de las proteínas filtradas. Si la proteinuria es a expen- cen en el síndrome nefrótico.
sas de proteínas de bajo peso molecular, fundamentalmente
albúmina, se hablará de proteinuria selectiva y si, por el con-
Daño de la barrera de permeabilidad → Proteinuria
trario, se pierden por orina proteínas de todo tipo, se hablará de
proteinuria no selectiva.
Selectiva → PM bajo (albúmina) No selectiva → todo tipo de PM
El daño de la barrera de permeabilidad puede deberse a:
- Depósito (inmune o no inmune) a nivel subendotelio, subepitelio
o en el espesor de la MBG (p. ej., nefropatía membranosa: depó- Si proteinuria > 3,5 g/día → proteinuria nefrótica → síndrome nefrótico
sitos subepiteliales).
- Alteración estructural de la MBG (p. ej., enfermedades del colá- Pérdida de factores
↓ P. oncótica Hipoalbuminemia
geno IV). coagulación, IG...
- Daño directo tóxico sobre la célula epitelial (VIH, heroína…).
- Hiperfiltración mantenida: aumento de la presión de filtrado en Aumento de la síntesis
Edemas ↓ VCE hepática de lipoproteínas
Infecciones
el ovillo capilar que provoca pérdida de proteínas por aumento
de la presión hidrostática (p. ej., pérdida de masa renal). TVR
Como se ha visto en el apartado anterior, la proteinuria mantenida SRAA Hipotensión Dislipidemia
puede terminar dando lugar a lesiones de esclerosis, ya sea focal y +
segmentaria (p. ej., obesidad mórbida, VIH, heroína) o global y difusa
(p. ej., nefropatía diabética, nefroangioesclerosis). Por ello, la proteinu- Figura 6.4. Síndrome nefrótico (PM: peso molecular; VCE: volumen
circulante efectivo; TVR: trombosis de vena renal)
ria es el mayor factor de progresión hacia la ERCT.
• Lesión de células endoteliales o epiteliales → deterioro agudo
o rápidamente progresivo de la función renal. Cuando existe Cuando se describe un síndrome nefrótico es importante hacer referen-
daño y proliferación del endotelio o de las células de la barrera de cia a las características cualitativas de la proteinuria (selectiva frente a no
filtración (semilunas), no sólo se verá hematuria y/o proteinuria, selectiva), y si existe en caso de presentar alguna característica clínica o
sino que además se podrá encontrar deterioro rápido de la función analítica fuera de lo habitual (hematuria, hipertensión o deterioro del FG),
renal. se hablará de síndrome nefrótico impuro. En la Tabla 6.6 se presentan las
causas más frecuentes de síndrome nefrótico.
6.4. Síndrome nefrótico (MIR 11-12, 142) Síndrome nefrótico
GN cambios mínimos (causa más frecuente en el niño)

Se caracteriza por la presencia de daño en la barrera de filtración con pro-
Nefropatía membranosa (causa más frecuente en el adulto y anciano)
teinuria superior a 3,5 g/día (proteinuria en rango nefrótico). Las con- Amiloidosis
secuencias de esta proteinuria darán lugar a los signos y síntomas que Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
forman el síndrome nefrótico completo: GN mesangiocapilar
• La proteinuria en este rango supera la capacidad del hígado de repo-
ner las proteínas perdidas, lo que genera hipoproteinemia con dismi- Tabla 6.6. Causas más frecuentes de síndrome nefrótico (MIR 17-18, 234)
nución de la presión oncótica de la sangre.
Recuerda
• El descenso de la presión oncótica provoca la salida de agua y solutos
fuera del vaso, con aparición de edemas y descenso del volumen cir-
culante efectivo (VCE), por lo que la mayoría de los síndromes nefró-
➔ La clave para diagnosticar un síndrome nefrótico es la presencia
ticos asocian presión arterial normal o baja que puede condicionar
de proteinuria mayor de 3,5 g/día que desencadena el resto de las
además activación del eje RAA, aumentando la reabsorción de sodio
alteraciones.
y empeorando los edemas.
42
06. Introducción a la patología glomerular. NF
El síndrome nefrótico en general debe biopsiarse para llegar al diagnóstico. En la Figura 6.5 se muestra un resumen de las alteraciones que se produ-
Las excepciones más frecuentes para no biopsiar de inicio serán: cen en el síndrome nefrítico.
• Nefropatía diabética típica en paciente diabético de larga evolución,
con complemento normal, aparición progresiva y afectación a nivel de
Deterioro agudo del FG con alteraciones del sedimento y oliguria
otros órganos diana (retinopatía diabética).
• Amiloidosis con presencia de tejido amiloide en grasa subcutánea o Síndrome nefrítico
mucosa rectal.
• Síndrome nefrótico en el niño, en el que el diagnóstico más probable · IRA Hematuria Proteinuria (1-2 g)
es la nefropatía de cambios mínimos. En ese caso se realizará trata- · OIiguria
miento empírico con corticoides y sólo en el caso de mala respuesta
a corticoides se realizará la biopsia renal. · HTA
· Edemas
El tratamiento del síndrome nefrótico, además del tratamiento etiológico
siempre que sea posible, se basa en (MIR 13-14, 131):
• Tratamiento de la proteinuria con BSRAA (IECA o ARA-II). Disminuyen
la presión intraglomerular y, por tanto, disminuyen la protenuria de
cualquier etiología. La única excepción es el niño con cambios míni-
mos, en el que la buena respuesta a corticoides suele evitar el uso Cilindros hemáticos
de BSRAA.
• Dieta. Se recomienda una dieta con restricción leve de proteínas Figura 6.5. Síndrome nefrítico (MIR 16-17, 19)
(0,8-1 g por kg de peso al día). Además, se debe restringir el con-
sumo de sal y el aporte líquido para no contribuir a la retención El síndrome nefrítico es, por tanto, un síndrome que aparece en aque-
hidrosalina. llas GN que tienen patrón de daño endocapilar (proliferación de células
• Diuréticos. Ayudan al control de la retención hidrosalina, pero deben endoteliales + proliferación de células mesangiales + depósitos a todos
utilizarse con precaución por el estado de hipovolemia efectiva de los los niveles; p. ej., GN postestreptocócica), o extracapilar (proliferación de
pacientes (tercer espacio, mala distribución del volumen), monitori- células epiteliales con forma de semiluna; p. ej., brote grave de LES, enfer-
zando exploración física y función renal. medad de Goodpasture…). Las causas más frecuentes están expuestas
• Tratamiento de la dislipidemia con hipolipemiantes. en la Tabla 6.7.
• Profilaxis de enfermedad tromboembólica. No indicada de forma
generalizada, se debe individualizar. Síndrome nefrítico
GN postestreptocócica (causa más frecuente en el niño)
6.5. Síndrome nefrítico

Otras GN asociadas a la infección
GN con proliferación extracapilar: asociada a múltiples enfermedades
glomerulares o sistémicas (enfermedad de Goodpasture, nefritis lúpica,
crioglobulinemia, vasculitis ANCA, GN mesangiocapilar con proliferación
Se caracteriza por la presencia de daño glomerular severo con proliferación extracapilar...)
Microangiopatía trombótica
de células epiteliales o endoteliales del glomérulo, lo que ocasiona insufi-
ciencia renal acompañada de otros datos de daño glomerular. El síndrome Tabla 6.7. Causas más frecuentes de síndrome nefrítico
nefrítico completo presenta:
• Fracaso renal agudo (< 3 semanas) o subagudo (entre 3 semanas El manejo del síndrome nefrítico implica la búsqueda y tratamiento de la
y 3 meses) debido a la proliferación de las células principales que enfermedad subyacente. El manejo general es el del fracaso renal agudo,
participan del FG: endoteliales y epiteliales. Clínicamente el paciente con soporte, diuréticos y valoración de la necesidad de diálisis urgente.
presenta oliguria (< 400 ml/día).
Preguntas MIR
• Esta insuficiencia renal con oliguria produce retención hidrosalina, lo
que se traduce en HTA volumen-dependiente, que se acompaña de
edemas por aumento de la presión hidrostática.
➔ MIR 19-20,113
• Hematuria frecuentemente macroscópica, aunque puede ser micros-
➔ MIR 17-18, 234
cópica. Al acompañarse de oliguria es frecuente ver cilindros hemáti-
➔ MIR 16-17, 19, 138
cos en la orina, muy característicos de este síndrome.
➔ MIR 13-14, 131
• Proteinuria por alteración de la barrera de filtración, que habitual-
➔ MIR 12-13, 205
mente será en rango no nefrótico (< 3,5 g/día), debido a la oliguria
➔ MIR 11-12, 142
acompañante.
43
Conceptos Clave
✔ El mecanismo de daño glomerular más frecuente es el depósito de in- ✔ La lesión del mesangio se correlaciona habitualmente con hematuria,
munocomplejos (formados in situ o con mayor frecuencia circulantes). mientras que la alteración de la barrera de permeabilidad da lugar a
Otros son el depósito de Ig, de C3, depósitos no inmunes o daño glo- proteinuria.
merular sin depósitos.
✔ El síndrome nefrótico se caracteriza por una proteinuria en rango ne-
✔ Existen distintos patrones de daño glomerular que se pueden distinguir frótico (> 3,5 g/día) que produce hipoalbuminemia, lo que da lugar a
en la biopsia renal, y que son comunes a distintas enfermedades: pa- edemas. Se acompaña de hiperlipidemia, alteraciones de la coagulación
trón mesangial, mesangiocapilar, endocapilar, extracapilar y esclerosis y tendencia a infecciones por las proteínas perdidas por orina. Inicial-
focal y segmentaria. mente no suele existir disminución del FG.
✔ La albuminuria genera lesiones de esclerosis focal y segmentaria en ✔ El síndrome nefrítico se caracteriza por un fracaso renal agudo que se
el glomérulo, lo que hace empeorar la pérdida de proteínas. Este fe- manifiesta como oliguria, HTA y edemas por retención hidrosalina. Se
nómeno suele estar relacionado con situaciones de hiperfiltración que acompaña de hematuria y proteinuria en rango subnefrótico.
provocan albuminuria, aunque también pueden desencadenarlo otros
tóxicos podocitarios.
✔ La proliferación extracapilar puede complicar cualquier patología glo-

merular y se observa en la biopsia como aparición de semilunas.
Casos Clínicos
Varón de 31 años de edad si antecedentes médicos que acude a Ur- Mujer de 61 años de edad sin antecedentes de interés que es deriva-
gencias por oliguria. Presenta PA 160/100 mmHg y edemas en MMII. da a la consulta de Nefrología por edemas de aparición en el último
En la analítica de sangre se observa Cr 3 mg/dl y U 120 mg/dl. En la mes, que han ido aumentando. En la analítica de sangre se encuentra
analítica de orina existe hematuria de 50 hematíes/campo y proteinu- Cr 1 mg/dl, U 40 mg/dl. Presenta elevación de LDL-colesterol. En la
ria con índice prot/Cr de 1 g/g. ¿Qué síndrome clínico presenta este analítica de orina de 24 horas se observa proteinuria de 6 g al día.
paciente? ¿Qué síndrome clínico y qué otro dato apoyaría el diagnóstico?
1) Síndrome nefrótico. 1) Síndrome nefrítico: si presenta HTA, se confirmará esta sospecha.

2) Síndrome nefrítico. 2) Síndrome nefrítico: si presenta hematuria, se confirmará esta sospecha.
3) Enfermedad renal crónica. 3) Síndrome nefrótico: si presenta HTA, se confirmará esta sospecha.
4) Hematuria aislada. 4) Síndrome nefrótico: puede presentar complicaciones trombóticas o in-
fecciones asociadas, pero no son datos imprescindibles para el diagnós-
RC: 2 tico del síndrome.
RC: 4
44
Glomerulonefritis
07
Orientación MIR Etiopatogenia
Es uno de los temas más preguntados y rentables para el examen. En
cada glomerulonefritis deberemos conocer el cuadro clínico y analítico El evento inicial en la patogénesis de la nefropatía IgA es el depósito mes-
típico prestando especial atención al complemento, la histología angial de IgA. Además, pueden observarse depósitos de IgG y complemento
característica, las indicaciones de biopsia y el tratamiento específico. (C3) que podrían tener implicación en la gravedad de la enfermedad.
7.1. Definición
Aunque la etiopatogenia no se conoce por completo, se sabe que la com-
binación de dos factores favorece el depósito de IgA a nivel glomerular:
• La mayoría de los pacientes con esta entidad presentan alteración
Las glomerulonefritis (GN) o glomerulopatías engloban todas las entidades en el patrón de glucosilación de la subclase IgA1 a nivel de los
que afectan de forma directa a la estructura y función del glomérulo renal. puentes de galactosa, de tal forma que la IgA1 puede ser reconocida
Suelen estar mediadas inmunológicamente, aunque también pueden relacio- por el sistema inmunitario como un autoantígeno. Además, la médula
narse con toxicidad directa sobre las células glomerulares. Las GN que pre- ósea sintetiza cantidades mayores de lo habitual de esta inmunoglo-
sentan daño glomerular exclusivo sin afectación de otros órganos o sistemas bulina defectuosa.
se denominarán GN primarias, y cuando el daño glomerular se encuentra • La exposición a determinados antígenos relacionados con las muco-
en el contexto de una enfermedad sistémica se hablará de GN secundarias. sas, donde hay depositada gran cantidad de IgA (antígenos alimen-
tarios, bacterianos y otros alérgenos presentes en la vía aérea en
7.2. Clasificación
situación de ejercicio físico o esfuerzo intenso) pueden favorecer la
formación de inmunocomplejos circulantes (ICC) que terminan depo-
sitándose en el mesangio glomerular.
Actualmente se tiende a clasificar las GN en función del depósito encon-
trado en el glomérulo: Estos ICC pueden ser por unión de estos antígenos a la IgA1 (Ag-IgA1) o
• Depósito inmunológico escaso o nulo: formándose ICC de tipo autoinmunitario, con IgA- anti-IgA1 o IgG-anti-IgA1.
- Cambios mínimos.
- GN esclerosante focal y segmentaria (GEFS). Recientemente se han implicado más factores, entre los que cabe destacar
- GN extracapilar tipo III. la vía alterna del complemento.
• Depósito de inmunocomplejos (IC):
- GN postestreptocócica (GNPE). Por otra parte, en pacientes con alteraciones graves a nivel del sistema
- Nefropatía IgA. retículo endotelial (p. ej., cirrosis) la disminución del aclaramiento hepático
- Nefropatía membranosa (NM). de los ICC de IgA puede provocar nefropatía IgA, incluso cuando la IgA no
- GN mesangiocapilar I (GNMC I). tiene defecto en la glucosilación (Tabla 7.1). Por último, también existe una
- GN extracapilares I y II. cierta asociación familiar en esta entidad relacionada con varios HLA.
- Otras (GN relacionada con la infección, GN mesangial IgM…).
• Depósito de C3 (glomerulopatías C3): Una vez que los depósitos de IgA alcanzan el mesangio producen activación
- GNC3. de las células mesangiales que proliferan y activación del complemento a
- Enfermedad de depósitos densos (antigua GNMC tipo II). nivel local favoreciendo el daño renal progresivo y hematuria como clínica
principal de esta entidad.
7.3. Nefropatía IgA Anatomía patológica
También denominada como GN mesangial IgA o enfermedad de Berger. • Microscopio óptico. Proliferación mesangial difusa y expansión de la
matriz (Figura 1A), es una GN proliferativa. Pueden observarse semi-
Epidemiología lunas en los casos de nefropatía IgA grave.
• Inmunofluorescencia. Depósitos mesangiales de IgA+++, y C3+
Es la glomerulonefritis más prevalente en todo el mundo, siendo más fre- (Figura 1B). En casos graves se puede ver depósito de IgG+ y en otras
cuente en la raza asiática y caucásica. Es más frecuente en varones (2:1) y localizaciones como el subendotelio.
habitualmente debuta en la segunda o tercera década de la vida. • Microscopio electrónico. Depósitos mesangiales electrodensos.
45
Causas Clínica
Glomerulonefritis 1ª: Autoinmune -Mutaciones-Idiopática
2ª: Relacionada con enfermedades sistémicas
Los pacientes con nefropatía IgA presentan típicamente uno de los siguien-
GN Mesangial IgA 1ª (>60%): Defecto en la glicosilación tes patrones clínicos:
2ª: Cirrosis, celiaca, linfoma de cs T…
• Remisión espontánea (5-15%).
Nefropatía 1ª (>75%): Anticuerpos antiPLA2R o THSD7A
Membranosa 2ª (<25%): Tumores de órgano sólido (pulmón, próstata, • El 40-50% presenta brotes de hematuria macroscópica tras una infección
cólon…), Infecciones (VHB, VHC, Sífilis, Malaria, respiratoria, una infección del tracto GI o un esfuerzo físico intenso (la
Esquistosoma…), Fármacos (AINE, Captopril, Interferón,
Infliximab, Metales pesados, Penicilamina, Fluconazol),
hematuria ocurre en las primeras 24 horas sin existir periodo de latencia).
Otras (LES, Sjögren, IgG4…) Lo más característico es verlo en relación con amigdalitis bacterianas
GN Postestreptocócica 2ª: Infección por Estreptococo Pyogenes o infecciones virales del sistema respiratorio superior (MIR 16-17,
Nefropatía de 1ª: Idiopática (Relación con disfunción de Linfocitos 232; MIR 13-14, 123; MIR 12-13, 117).
Cambios Mínimos T.50%) • Curso lentamente progresivo: el 30-40% presenta hematuria micros-
Mutaciones NPHS1, NPHS2 (10%).
2ª: Atopia (30%), AINEs, neoplasias hematológicas
cópica persistente, que se acompaña frecuentemente de proteinuria
leve-moderada. Suele detectarse en exámenes de rutina.
Glomeruloesclerosis 1ª: Idiopática (Posible relación con CLCF1, suPAR)
Focal y Segmentaria Mutaciones NPHS1, NPHS2. • Curso rápidamente progresivo: menos de un 10% presenta síndrome
2ª: Hiperfiltración por Obesidad (>50%) nefrótico (SN) o glomerulonefritis rápidamente progresiva. De forma
(MIR 12-13, 229) ó pérdida de masa renal
funcionante (Reflujo, Pielonefritis crónica, ERC, excepcional pueden debutar como hipertensión maligna.
Nefrectomía…), Anemia de células falciformes.
Toxicidad directa sobre el podocito:
VIH, Heroína, Interferón, Anabolizantes, Bifosfonatos,
En cuanto a las asociaciones clínicas, la mayoría de los pacientes con nefro-
Parásitos (Plasmodium Falciparum, Schistosoma patía IgA sólo presentan afectación renal, aunque existen ciertas asociacio-
haematobium...)
nes que se deben conocer:
GN Mesangiocapilar 1ª: Disregulación de la vía alterna (Glomerulopatías C3) • Cirrosis (principalmente de etiología alcohólica) y otras formas de
2ª: VHC, Crioglobulinemia, GMSR, Endocarditis... (GNMC I)
enfermedad hepática grave. Son la causa más frecuente de nefropa-
Tabla 7.1. Glomerulonefritis, etiopatogenia y principales asociaciones tía IgA secundaria. Se deben a un defecto en la eliminación de IC de
IgA a nivel hepático.
A • Enfermedad celíaca. Por formación de anticuerpos anti-gliadina de
tipo IgA.
• Otras. Dermatitis herpetiforme, artritis seronegativas, carcinoma de
células pequeñas, linfomas de células T (micosis fungoide), tubercu-
losis diseminada, bronquiolitis obliterante, enfermedad inflamatoria
intestinal y VIH.
Recuerda
➔ Ante un paciente que presenta hematuria macroscópica recidivan-
te en brotes, coincidente con episodios de faringitis o similares, sin
periodo de latencia, y con complemento normal, se debe pensar en
una nefropatía IgA.
B Diagnóstico
El diagnóstico está basado en la clínica y en los datos de laboratorio. En el

30-50% de los casos se ha demostrado aumento de IgA sérica, pero este
hallazgo no es suficientemente específico para establecer el diagnóstico.
No suele existir hipocomplementemia, probablemente porque la activación
es leve y el consumo no excede a la síntesis hepática.
El diagnóstico de certeza sólo se consigue con la biopsia renal. Los pacien-

tes que debutan con brotes de hematuria macroscópica y función renal
conservada tienen buen pronóstico, y la biopsia renal se reserva para los
pacientes con datos de mal pronóstico (presencia de proteinuria persis-
tente, insuficiencia renal o hipertensión arterial).
Tratamiento
No existe tratamiento específico de la nefropatía IgA. El manejo debe centrarse

Figura 7.1. (A) Microscopía óptica (depósito y proliferación mesangial).
(B) Inmunofluorescencia IgA de la nefropatía IgA (cortesía de Dr. Díaz en controlar la presión arterial y la proteinuria en los pacientes que desarrollen
Crespo) esos síntomas (fundamentalmente con fármacos bloqueantes del SRAA).
46
07. Glomerulonefritis. NF
Los corticoides en monoterapia (prednisona o budesonida) están indica- con SN). El pico de incidencia es en la 4ª-5ª década de la vida, y predomina
dos en pacientes con proteinuria > 1 g/día, asociados al uso de BSRAA. La en varones (2:1).
inmunosupresión intensiva (corticoides ± ciclofosfamida o azatioprina) se
reserva para pacientes con deterioro rápido de la función renal. Etiopatogenia
El tratamiento con aceite de pescado ha demostrado reducir el riesgo car- La clave de esta entidad es la formación de IC en la vertiente subepite-
diovascular en pacientes con Nefropatía IgA. lial del podocito. Aunque no es del todo conocido los depósitos inmunes
podrían desarrollarse in situ por la presencia de anticuerpos IgG circulantes
La amigdalectomía puede ser beneficiosa en pacientes con faringitis de dirigidos contra antígenos endógenos expresados en los procesos podo-
repetición. citarios, o contra antígenos circulantes que han atravesado la membrana
basal glomerular y se han depositado en el subepitelio.
Pronóstico
Existen dos tipos de nefropatía membranosa:
Son factores de mal pronóstico el desarrollo de insuficiencia renal, la apari- • NM primaria (70-80%). Antes denominada idiopática, en los últi-
ción de hipertensión arterial, la edad avanzada, la presencia de proteinuria mos años se ha descubierto el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R),
persistente (> 1 g/ día) y la obesidad. En estos casos el riesgo de progresión situado en la vertiente subepitelial del podocito, que ha supuesto un
a enfermedad renal crónica terminal (ERCT) es de aproximadamente el 20% avance enorme en la comprensión de esta entidad. Aproximadamente
a los 10 años del diagnóstico. el 70% de los pacientes con NM idiopática presentan anticuerpos diri-
gidos contra PLA2R. Otro pequeño porcentaje de NM (5-10%) presen-
En los hallazgos de la biopsia renal, la denominada clasificación de Oxford tan anticuerpos contra otros antígenos podocitarios como THSD7A.
identifica las principales variables que se correlacionan con el pronóstico Se trata por tanto de una enfermedad autoinmune (MIR 16-17, 135).
renal independientemente de la clínica, de los niveles de proteinuria y del • NM secundaria (20-25%). Menos frecuente que la anterior. Se ha
control de la presión arterial. En función de la presencia o ausencia de los asociado a una gran variedad de condiciones (Tabla 7.1). La elimi-
siguientes hallazgos histológicos en la biopsia renal cada paciente tendrá nación del agente inicial o el tratamiento de la condición basal suele
un determinado score pronóstico (0, 1 o 2). conllevar la resolución del síndrome nefrótico.
• Hipercelularidad mesangial.
• Glomeruloesclerosis segmentaria. El depósito de IC subepiteliales activa de forma local el complemento, con
• Hipercelularidad endocapilar. leve depósito de C3 en el subepitelio sin hipocomplementemia. El daño
• Atrofia tubular/fibrosis intersticial. podocitario mediado por complemento produce proteinuria y expansión de
la membrana basal glomerular.
La nefropatía IgA puede recidivar en el trasplante. La frecuencia varía
mucho entre diferentes series. La recidiva histológica (no clínica) se calcula Anatomía patológica
en un 60%, lo que podría estar sobreestimado por la mayor indicación de
biopsias renales en los pacientes trasplantados. • Microscopio óptico. En etapas iniciales el glomérulo puede parecer
completamente normal. Posteriormente, la lesión principal observada
7.4. Nefropatía membranosa

es engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular que afecta
a todos los glomérulos de forma global, en ausencia de hipercelulari-
dad significativa. En etapas intermedias son característicos los spikes:
Epidemiología pequeñas prolongaciones de membrana basal extendiéndose entre
los depósitos inmunes. La tinción que mejor observa estas alteracio-
La nefropatía membranosa (NM) es la causa más común de SN fuera de la nes es la tinción de plata, ya que tiñe especialmente la membrana
edad infantil (20-35% de las biopsias renales de pacientes mayores de edad basal (Figura 7.2A).
A B C
Figura 7.2. (A) Microscopía óptica: tinción de plata. Se observa engrosamiento de membrana basal y sus prolongaciones o spikes (flechas azules).
En algunas zonas pueden verse los depósitos entre los spikes de membrana basal (cortesía de Dr. Barat y Dr. Cannata). (B) IFD realizada con IgG.
Se observan depósitos subepiteliales de IgG (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat). (C) Microscopía electrónica, detalle de depósito subepitelial y spikes
47
• Inmunofluorescencia. Depósitos granular de IgG+++ y C3+ en la ver- bilidad en la biopsia (Esclerosis glomerular/fibrosis intersticial), insuficiencia
tiente subepitelial de la membrana basal (Figura 7.2B) (MIR 15-16, renal, edad > 50 años y género masculino.
18).
• Microscopio electrónico. Depósitos electrodensos en la vertiente La NM puede recurrir en el trasplante renal (alrededor del 40% de los casos).
subepitelial de la membrana basal y expansión de la membrana basal
glomerular por depósito de nueva matriz extracelular entre los depó- Tratamiento
sitos (spikes) (Figura 7.2C).
Todos los pacientes con NM deben recibir tratamiento del síndrome nefró-
Existen cuatro estadios de nefropatía membranosa. Aunque los estadios tico, con antiproteinúricos (IECA/ARA-II), hipolipidemiantes y un adecuado
son progresivos, sin embargo, no hay correlación entre el estadio y el pro- control de la presión arterial. El objetivo es conseguir una proteinuria
nóstico. Se han observado remisiones en cualquiera de los estadios y tam- < 1 g/día.
bién evolución a ERCT:
• Estadio I. Los glomérulos pueden ser de apariencia normal, aunque No se recomienda el uso de anticoagulación profiláctica de rutina (si el
con ME pueden observase los depósitos subepiteliales. paciente no tiene otra razón para la anticoagulación).
• Estadio II. Engrosamiento de la membrana basal y aparición de los
típicos spikes. Si se trata de una NM secundaria es prioritario tratar la enfermedad de
• Estadio III. El nuevo material de membrana basal prácticamente eng- base.
loba los depósitos.
• Estadio IV. Notable engrosamiento de la membrana basal que cubre El tratamiento con agentes inmunosupresores está indicado en pacientes
prácticamente por completo los depósitos. con:
• Proteinuria nefrótica persistente tras 6 meses de tratamiento anti-
En aquellos casos en que se observe la presencia de depósitos a otros proteinúrico.
niveles (mesangiales y/o subendoteliales) añadidos a los subepiteliales • Complicaciones relacionadas con el síndrome nefrótico que supon-
característicos, se debe sospechar una forma secundaria de nefropatía gan riesgo vital para el paciente.
membranosa. • Presencia de insuficiencia renal a los 6-12 meses desde el diag-
nóstico.
Clínica
No se recomienda tratamiento inmunosupresor en pacientes con FG < 30
La forma de debut más clásica (aproximadamente el 70%) es un SN con ml/min, tamaño renal < 8 cm o infecciones concomitantes graves o poten-
función renal conservada y sin HTA. Hasta el 50% pueden asociar microhe- cialmente mortales.
maturia (MIR 14-15, 99). La insuficiencia renal en el momento del diagnós-
tico es poco común, debe hacer sospechar complicaciones (hipovolemia, En cuanto a los agentes inmunosupresores, se recomienda el uso de
trombosis de vena renal…) y obliga a realizar el diagnóstico diferencial con doble terapia inmunosupresora basada en citotóxicos (ciclofosfamida) o
otras entidades causantes de SN. inhibidores de la calcineurina (tacrolimus o ciclosporina), combinados con
corticoides. La elección de uno u otro inmunosupresor se basará en la
Recuerda
decisión del clínico, teniendo en cuenta los efectos secundarios de los
mismos. No se recomienda el uso de corticoides en monoterapia (MIR
19-20,113). El rituximab está cobrando importancia en los últimos años,
➔ La nefropatía membranosa es la causa más frecuente de síndrome
nefrótico fuera de la edad infantil. e incluso se está utilizando como tratamiento de primera línea en casos
seleccionados.
Diagnóstico Se recomienda la monitorización de los títulos de anti-PLA2R durante el

seguimiento, ya que indican el grado de respuesta al tratamiento y pueden
El diagnóstico se realiza por biopsia renal, que está indicada en todos los alertar de recidivas.
pacientes adultos con síndrome nefrótico de etiología no clara en los que
7.5. Glomerulonefritis
no exista contraindicación para la misma. Se debe solicitar los anticuerpos
anti-PLA2R, que en caso de ser positivos orientarían a una NM primaria. Los
niveles de complemento estarán en rango normal.
postestreptocócica
Ante un diagnóstico histológico de NM se debe descartar las neoplasias
o las infecciones asociadas, por lo que habitualmente se solicitará una TC Epidemiología
toracoabdominal y una serología viral.
Es la causa más frecuente de GN aguda en niños (5-12 años) y ocurre prin-
Pronóstico cipalmente en los países no desarrollados. Es más frecuente en varones
que en mujeres (2:1) y su incidencia ha descendido en las últimas décadas.
La remisión espontánea ocurre aproximadamente en el 30% de los pacien-
tes con NM, y hasta el 30-40% pueden progresan a ERCT en 5-15 años. Son Puede ocurrir de forma esporádica o epidemiológica. La incidencia de GN
factores de mal pronóstico proteinuria masiva sostenida, datos de irreversi- postestreptocócica (GNPE) en niños infectados durante una epidemia de
48
estreptococo del grupo A es de aproximadamente el 5-10% en las faringi- o jorobas, constituidos por C3, y que pueden identificarse con este
tis y hasta el 25% en las infecciones cutáneas (impétigo o erisipela). Oca- microscopio (Figura 7.3C).
sionalmente puede aparecer en adultos mayores de 60 años (sobre todo
Recuerda
diabéticos).
Etiopatogenia ➔ Los humps son característicos de la GNPE, pero no son patognomó-

nicos y pueden observarse en otras glomerulonefritis como en el LES,
La GNPE está causada por un daño glomerular mediado por IC inducidos la crioglobulinemia o las glomerulopatías C3.
por varias cepas potencialmente nefritógenas del estreptococo β-hemolí-
tico del grupo A de Lancefield.
Clínica
Su etiopatogenia no es bien conocida, se produce tras un periodo de
latencia pasada la infección y parece estar relacionada con el mal proce- La forma de presentación más característica es el síndrome nefrítico de
sado de antígenos de la pared bacteriana del estreptococo, combinando inicio súbito con el antecedente de una infección por Streptococcus pyo-
dos factores: genes, con un periodo de latencia entre ambas de 1-3 semanas en infec-
• Determinados antígenos de la pared bacteriana del estreptococo pue- ciones faríngeas y de 3-6 semanas en infecciones cutáneas (MIR 20-21,
den inducir la formación de ICC de todos los tamaños de tipo IgG que 74). Este periodo de latencia es clave para diferenciarla de la nefropatía
activan complemento y que al depositarse en diferentes zonas del IgA en la que la hematuria coincide con la infección. Suele cursar con sín-
glomérulo producen lesión aguda e inflamatoria del mismo. drome nefrítico asociado a hipocomplementemia por la vía alterna. Debido
• Determinados antígenos estreptocócicos nefritógenos pueden atra- a la latencia sólo el 25% de los pacientes presentan cultivos positivos en
vesar la MBG y alcanzar por sí mismos el subepitelio, para luego unirse garganta o piel. Respecto a la serología, títulos elevados de anticuerpos de
con el anticuerpo (formando IC in situ) y activar el complemento. anti-estreptolisina O (ASLO), entre otros, evidencian la infección reciente,
pero su ausencia no excluye el diagnóstico.
Los dos antígenos nefritógenos más estudiados son el receptor de la plas-
Recuerda
mina asociado a nefritis (NAPlr) y la exotoxina B pirogénica del estrep-
tococo (SpeB). Independientemente de la respuesta inmunitaria, tanto
el SpeB como el NAPlr pueden activar la vía alterna del complemento
➔ Ante un síndrome nefrítico con descenso de C3 que aparece tras
(hallazgo característico de la GNPE) y mejorar la expresión y adhesión de una faringitis aguda y con un periodo de latencia de 1-3 semanas, se
moléculas. debe pensar en una GN postestreptocócica (MIR 20-21, 74).
Anatomía patológica
Diagnóstico
• Microscopio óptico. Glomerulonefritis proliferativa difusa con proli-
feración endocapilar prominente y numerosos neutrófilos (GN exuda- La GNPE normalmente se diagnostica basándose en la clínica descrita, y en
tiva) (Figura 7.3A). La formación de semilunas es poco común (< 10%) la demostración de una infección reciente por estreptococo β-hemolítico
y se asocia a peor pronóstico. del grupo A. No se realiza biopsia renal para confirmar el diagnóstico en la
• Inmunofluorescencia. Depósitos de IgG y C3 distribuidos en un mayoría de los pacientes, ya que habitualmente la resolución del cuadro
patrón difuso granular. Es característico el patrón en “cielo estrellado” comienza en 1-2 semanas desde la presentación.
cuando los depósitos se distribuyen en el mesangio, subendotelio y
subepitelio (sobre todo en las fases tempranas) (Figura 7.3B). Las indicaciones de biopsia renal son:
• Microscopio electrónico. Pueden observarse los depósitos y célu- • Sospecha inicial de otra GN hipocomplementémica
las proliferando mencionadas previamente. Son además característi- • Complemento persistentemente bajo (> 6 semanas).
cos los depósitos electrodensos subepiteliales denominados humps • Episodios recurrentes de hematuria que sugieran nefropatía IgA.
A B C
Figura 7.3. (A) Microscopio óptico: Tinción de hematoxilina eosina. Patrón proliferativo endocapilar (cortesía de Dr. Barat y Dr. Cannata). (B) IFD realizada
con C3: depósitos a todos los niveles del glomérulo. (cortesía de Dr. Díaz Crespo). (C) Microscopía electrónica, detalle de humps
49
• Elevación persistente o incremento progresivo de la creatinina en la producción de un factor de permeabilidad glomerular. Este factor cir-
sérica. culante provocaría una inflamación local del slit podocitario, produciendo
una marcada proteinuria y fusión de los procesos podocitarios. Esta teoría
Tratamiento se sustenta en observaciones como la remisión inducida durante la infec-
ción por sarampión (que modifica la inmunidad mediada por células T), la
No existe un tratamiento específico de la GNPE. El manejo consiste en tra- mayor frecuencia de esta entidad en los pacientes con linfoma de Hodgkin
tamiento de soporte enfocado al manejo de la sobrecarga de volumen que o atopia, y la excelente respuesta a esteroides.
causa las complicaciones clínicas (habitualmente con restricción de líqui-
dos y sal, y uso de diuréticos). La diálisis estará indicada en los pacientes La mayoría de casos de ECM son formas idiopáticas en relación con este
con fracaso renal oligúrico y sobrecarga de volumen sin respuesta a diuré- aumento de permeabilidad del slit podocitario (> 50%) aunque hay casos
ticos. Sólo aquellos pacientes con cultivo positivo para S. pyogenes deben familiares descritos por mutación de genes que codifican para proteí-
recibir antibiótico. nas del slit podocitario (NPHS1 codifica para nefrina y NPHS2 codifica
para podocina (10%) y hay casos secundarios en relación con fármacos
Pronóstico (p. ej., AINE), neoplasias (particularmente las neoplasias hematológicas),
infecciones, historia de alergia (hasta en el 30% de los pacientes) y otros.
La mayoría de los pacientes, particularmente los niños, presentan recupe- (Tabla 7.1)
ración completa y resolución del proceso en las primeras 2 semanas desde
el inicio del cuadro (> 90%). Sin embargo, hay un pequeño porcentaje de Anatomía patológica
pacientes que persisten con complicaciones renales (como HTA, proteinu-
ria o cierto grado de insuficiencia renal). • Microscopio óptico. Glomérulo normal o con mínimo refuerzo mes-
angial. Los túbulos pueden presentar vacuolas de lípidos y proteínas
7.6. Glomerulonefritis extracapilares

en el interior de las células epiteliales tubulares (antiguamente se
denominaba a esta entidad “nefrosis lipoidea” en relación a estos
o rápidamente progresivas hallazgos). Los vasos y el intersticio no están afectados.

• Inmunofluorescencia. Lo característico es la ausencia de depósitos
(MIR 10-11, 103).
Aunque tradicionalmente se han clasificado dentro de GN primarias, actual- • Microscopio electrónico. Borramiento de los pedicelos por fusión de
mente la proliferación extracapilar se entiende como la expresión de daño los mismos en los podocitos (Figura 7.4). Si bien esta lesión es carac-
glomerular grave con rotura de la MBG y formación de semilunas (MIR terística y obligada para el diagnóstico histológico, no es exclusiva y
10-11, 217). Aun así, se sigue utilizando la clasificación en tipo I, II o III en puede encontrarse en proteinurias graves de cualquier etiología.
función del tipo de daño glomerular:
• Tipo I. Mediada por IC in situ (enfermedad de Goodpasture).
• Tipo II. Mediada por ICC (LES, crioglobulinemia, GN primarias con pro-
liferación extracapilar…).
• Tipo III. No mediada por IC (ANCA vasculitis, MAT…).
7.7. Enfermedad
por cambios mínimos
La enfermedad por cambios mínimos (ECM) y la glomeruloesclerosis focal y

segmentaria (GEFS) son podocitopatías, es decir, enfermedades glomerula-
res definidas por lesiones del podocito. Hay pacientes en los que coexisten
ambos tipos de lesión en la histología y pacientes con lesiones de ECM que
evolucionan con el tiempo a GEFS.
Epidemiología Figura 7.1. Nefropatía de cambios mínimos. Fusión pedicelar

(cortesía de Dr. Díaz Crespo)
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el niño, siendo el pico
de edad entre los 2-8 años. En algunas series presenta ligero predominio Clínica
masculino. También puede ser causa de síndrome nefrótico en el adulto,
pero con mucha menos frecuencia (10-15%). En la mayoría de los casos la forma de presentación es el SN puro y selec-
tivo (MIR 20-21, 166), con albuminuria severa (Hasta 15-20 g/día) y dis-
Etiopatogenia lipemia marcada, a menudo después de una infección respiratoria o de
una infección sistémica. El complemento es normal. Ocasionalmente se
La causa subyacente de la ECM no está clara. La evidencia acumulada acompaña de microhematuria (10-20%) y suele cursar con función renal
sugiere que existe una disfunción sistémica de los linfocitos T que resulta conservada.
50
Recuerda
estar producido por uno o más factores circulantes. Entre los fac-
tores etiopatogénicos estudiados destacan el suPAR (soluble uroki-
nase plasminogen activating receptor) y el CLCF1 (cardiotrophin-like
➔ La enfermedad por cambios mínimos es la causa más frecuente de
cytokine factor 1), pero se desconoce si realmente están implica-
síndrome nefrótico en el niño.
dos en la etiopatogenia. También se han descrito formas genéticas
relacionadas con mutaciones de NPHS1, que codifica la nefrina, y el
Diagnóstico gen NPHS2, que codifica la podocina, ambos fundamentales para el
correcto funcionamiento de la barrera de permeabilidad podocitaria.
Ante un síndrome nefrótico en el niño, dado que la causa más frecuente es En estos casos habrá lesiones iniciales de ECM que evolucionan a
la ECM, se asume el diagnóstico de ECM y se inicia tratamiento. Si el curso GEFS.
no es el esperado y/o no existe una buena respuesta al tratamiento, se • En la GEFS secundaria (más frecuente). Puede ocurrir por lesión
sospechará una etiología distinta (GEFS) y estaría indicada la realización de tóxica directa del podocito (heroína, VIH…), pero en la mayoría de
biopsia renal (MIR 15-16, 155-PD). En los adultos con síndrome nefrótico los casos es el resultado de una respuesta adaptativa a la hiperfil-
de etiología incierta está indicada la realización de biopsia renal desde el tración. La hiperfiltración conduce a la hipertrofia glomerular con
primer momento. aparición de proteinuria. La albuminuria mantenida se comporta
como un tóxico contra el podocito y acaba provocando lesiones de
Tratamiento y pronóstico esclerosis.
El tratamiento es empírico con corticoides, consiguiéndose una remi- La lesión típica de la diabetes y la HTA tiene características comunes con
sión completa de la proteinuria en alrededor del 90% de los pacientes esta GN porque en ellas también hay lesiones de esclerosis provocadas por
(MIR 20-21, 166). En las recidivas (muy frecuentes) también pueden la pérdida de albúmina en orina, pero en estos casos las lesiones suelen
ser beneficiosos y deben darse como primera opción sin necesidad de ser globales y difusas (glomeruloesclerosis difusa diabética y nefroangioes-
biopsia renal, aunque ante una respuesta parcial o recidivas múltiples clerosis).
se debe valorar la biopsia renal y el tratamiento con otros inmunosupre-
Recuerda
sores (ciclofosfamida, ciclosporina o tacrólimus y, como última opción,
rituximab).
Los casos familiares relacionados con mutaciones de NPHS1, NPHS2 no ➔ La GEFS se asocia a la obesidad, al VIH y a la adicción a la heroína.
responden a inmunosupresión, tienen peor pronóstico y suelen evolucionar
a GEFS
Entre los factores pronósticos de mala evolución se han sugerido recaídas
frecuentes, presencia de proteinuria no selectiva, alteración de la función Las lesiones histológicas de la GEFS no permiten diferenciar las formas pri-
renal e hipercelularidad mesangial. marias de las secundarias.
• Microscopio óptico. Esclerosis segmentaria en < 50% de los glomé-
7.8. Glomeruloesclerosis focal

rulos con fusión cicatricial entre el epitelio parietal y visceral (sinequia)
(Figura 7.5). Los glomérulos yuxtamedulares son los más comprome-
y segmentaria tidos por la lesión segmentaria. Es frecuente encontrar focos de atro-

fia tubular, fibrosis intersticial e infiltrado inflamatorio.
Llamada GEFS ó GN focal y segmentaria. Su lesión característica es la escle-

rosis de parte del ovillo glomerular (segmentaria), con afectación de menos
del 50% de los glomérulos (focal) y habitualmente, inicio en la zona yuxta-
medular.
Epidemiología
La GEFS es la lesión histológica más común en adultos con síndrome nefró-

tico en Estados Unidos (aprox. 35%) en relación con obesidad, pero es
mucho menos habitual en otros países. La frecuencia relativa varía con la
raza, siendo más alta su prevalencia en la raza afroamericana.
Etiopatogenia
Se distinguen formas primarias y secundarias (Tabla 7.1):

• En la GEFS primaria se basa en una lesión grave del epitelio visceral
o podocito produciendo muerte de las células epiteliales y esclerosis Figura 7.5. Microscopía óptica: tinción tricrómico de Masson. Esclerosis
de la zona dañada. En la mayoría de los pacientes este daño podría segmentaria glomerular (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
51
• Inmunofluorescencia. Los glomérulos no muestran depósitos de 7.9. Glomerulonefritis

inmunoglobulinas o fracciones del complemento. En los segmentos
membranoproliferativa o
de lesión se pueden ver depósitos leves e inespecíficos de IgM+, IgG+
o C3+. mesangiocapilar
• Microscopio electrónico. Muestra borramiento difuso o parcheado
de los procesos podocitarios, similar a la lesión observada en la nefro- La glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar (GNMP
patía por cambios mínimos. o GNMC) se diagnostica en base a un patrón de daño glomerular en la
microscopía óptica que es común a un grupo heterogéneo de enferme-
Clínica y diagnóstico dades. Supone el 7-10% de las GN confirmadas por biopsia. Los cambios
histológicos son consecuencia del depósito de inmunoglobulinas, factores
Los pacientes con GEFS suelen presentar proteinuria nefrótica no selectiva del complemento o ambos en el mesangio y a lo largo de la pared de los
(60-75%), HTA (45-65%), hematuria microscópica (30-50%) y deterioro de FG capilares glomerulares (subendotelio o membrana basal).
(25-50%) A pesar de la proteinuria en rango nefrótico, en muchas ocasio-
nes no presentan síndrome nefrótico completo (albúmina sérica normal, Clasificación y etiopatogenia
ausencia de edemas).
• Clasificación etiológica. GNMC primarias o idiopáticas (diagnóstico
Para realizar un diagnóstico de certeza es necesaria la realización de una de exclusión) y GNMC secundarias (en la mayoría de los casos, ej.:
biopsia renal. infección por VHC)..
• Clasificación morfológica. Tradicionalmente las GNMC se han clasi-
Tratamiento ficado en 3 tipos según la localización de los depósitos en la micros-
copía electrónica:
El objetivo del tratamiento es la remisión de la proteinuria, por lo que se ini- - Tipo I: depósitos mesangiales y subendoteliales (la más frecuente).
ciará tratamiento con BSRAA, especialmente eficaz en la GEFS secundaria - Tipo II o enfermedad de los depósitos densos: depósitos intra-
a hiperfiltración (MIR 14-15, 101). membranosos.
- Tipo III: depósitos mesangiales, subendoteliales y subepiteliales.
En los casos de GEFS secundaria de causa tratable se debe realizar trata- • Clasificación etiopatogénica. Actualmente se prefiere evitar la cla-
miento específico del agente causal (p. ej., tratamiento antirretroviral en el sificación por la localización de los depósitos siendo preferible la clasi-
VIH). ficación por la naturaleza de los depósitos en función de los hallazgos
de la inmunofluorescencia: GNMC mediadas por inmunocomplejos y
En los casos de GEFS primaria el consenso es menor. En pacientes con GNMC mediadas por complemento (menos frecuentes).
función renal normal y proteinuria de < 3,5 g/día, no se recomienda tra- - GNMC mediadas por IC. Se deben a la formación continua de
tamiento inmunosupresor, ya que generalmente presentan buena evolu- IC en diferentes situaciones como infecciones crónicas, enfer-
ción. En los casos más graves, la remisión espontánea es menor del 10%, medades autoinmunitarias o gammapatías monoclonales. Los
estando recomendado el tratamiento con corticoides u otros inmunosupre- IC activan la vía clásica del complemento y tanto los IC como el
sores como ciclosporina, tacrólimus o micofenolato de mofetilo. complemento se depositan en el mesangio y paredes capilares
(subendotelio), siendo por ello positivos en la IFD.
Pronóstico › Infecciones. Las infecciones crónicas como la hepatitis C
(causa más frecuente) y hepatitis B son importantes cau-
La mayoría tiene un curso lento y progresivo, pero si no se logra el con- sas de GNMC, con o sin crioglobulinemia acompañante.
trol de la proteinuria, puede evolucionar a enfermedad renal crónica Además de virus, se han descrito GNMC relacionadas con
terminal. infecciones bacterianas, infecciones fúngicas o parasita-
rias. Las infecciones crónicas bacterianas (endocartidis,
La variante de GEFS colapsante, relacionada principalmente con la infec- nefritis del shunt, abscesos, etc.) se relacionan con GNMC
ción por VIH, tiene un curso más agresivo, con proteinuria más grave y más particularmente en países desarrollados.
rápida evolución a ERCT. › Enfermedades autoinmunitarias. Crioglobulinemia, LES,
Síndrome de Sjögren o la artritis reumatoide.
La GEFS primaria relacionada con factores circulantes (idiopática) es la GN › Gammapatías monoclonales o disproteinemias, incluyendo
que más rápido puede recidivar en el trasplante renal, ya que estos factores la gammapatía monoclonal de significado renal (GMSR),
son capaces de lesionar los podocitos del injerto en menos de 24-48 horas, que es una gammapatía monoclonal de significado incierto
con recidiva del síndrome nefrótico. (GMSI) con afectación renal.
- GNMC mediadas por complemento. En condiciones norma-
Recuerda
les, la vía alterna del complemento está continuamente activa
a bajos niveles en la circulación, por lo que existen numerosos
➔ La mayoría de las glomerulonefritis pueden recidivar en el trasplan- mecanismos de regulación de esta activación (factor H, factor
te renal, pero la que recidiva con mayor frecuencia es la enfermedad H-related proteins [CFHR 1-5], factor I, MCP, etc.) para prevenir el
de depósitos densos (glomerulopatía C3) y la que lo hace a mayor ve- daño celular por la misma.
locidad es la GEFS idiopática. En los trastornos que conducen a una disregulación de la vía
alterna del complemento, existe una hiperactivación de C3
52
con liberación de C3b y factores de la vía final que se depo- Ocasionalmente, la inmunofluorescencia puede orientar la etiolo-
sitan en el glomérulo. En este caso no existe depósito de Ig gía: IgM e IgG policlonales en VHC, Ig monotípicas con restricción de
y, por tanto, la inmunofluorescencia típicamente es positiva cadena kappa o lambda (una sola cadena ligera) en GMSR, patrón
para C3, pero negativa para C4, C1q o inmunoglobulinas. full house (IgG, IgM, IgA, c3, c1q…) en LES, o C3 intenso sin Ig en
Todas las GN con depósito predominante de C3 se deno- las GNMC asociadas a la disregulación de la vía alterna del com-
minan glomerulopatías C3 y se clasifican en enfermedad plemento
de los depósitos densos (EDD) o glomerulonefritis C3 (GNC3) La microscopía electrónica permite localizar los depósitos y se ha
según la localización de los depósitos. Podría existir depósito utilizado para clasificar las GNMC: mesangiales y subendoteliales
de Ig en mucha menor intensidad, pero siempre con predomi- en la tipo I, intramembranosos en la tipo II o EDD, y subepitelia-
nancia del complemento; por ello también se denominan GN les (además de mesangiales y subendoteliales) en la tipo III. Den-
“C3-dominantes”. tro de la glomerulopatía C3, además de la EDD mencionada (con
La disregulación de la vía alterna del complemento puede depósitos intramembranosos densos, en forma de salchicha o “en
deberse a mutaciones, polimorfismos genéticos o a autoanti- cinta”), encontramos la GNC3 que se caracteriza por depósitos de
cuerpos contra proteínas reguladoras (p. ej., IgG anti-c-3-conver- C3 mesangiales y subendoteliales y a veces también subepiteliales
tasa o C3 nefritic factor [C3Nef], que estabilizan la C3convertasa e intramembranosos
y prolongan su vida media al impedir su inactivación y degrada-
Recuerda
ción). Lo más habitual es la presencia de C3NeF o una pérdida
de actividad del factor H. Algunas de las mutaciones asociadas
con las glomerulopatías C3 también se asocian con el síndrome
➔ Las glomerulopatías C3 se caracterizan por depósito intenso de C3
hemolítico urémico atípico. sin depósito acompañante de Ig. Este depósito de C3 será intramem-
branoso en la EDD y mesangial y subendotelial en la GNC3.
• Microscopio óptico. El depósito de Ig, complemento o ambos en el Clínica

mesangio y subendotelio supone un daño agudo con una fase inicial
inflamatoria con proliferación mesangial y endocapilar dando lugar Los pacientes con GNMC clásica (Tipo I) frecuentemente se presentan con
al patrón lobulado (Figura 7.6A). Después ocurre una fase de repa- un síndrome nefrótico “impuro” con insuficiencia renal, hematuria e hipo-
ración, en la que hay expansión mesangial y generación de nueva complementemia por la vía clásica.
membrana basal alrededor de los depósitos dando la apariencia de
duplicación de la membrana basal (“raíl de tren” o doble contorno de La EDD es una enfermedad rara, más frecuente en niños y adultos jóve-
la MBG) (Figura 7.6B). Los depósitos subendoteliales masivos pro- nes. Se presenta como síndrome nefrótico, en presencia de anticuerpos-C3
vocan rigidez del asa capilar y se denominan depósitos en “asa de nephritic factors (C3NeF) que estabilizan la C3 convertasa (80%) y suele
alambre”. Es muy frecuente que las GNMC mediadas por ICC puedan existir hipocomplementemia de C3. Evoluciona a ERCT. Se asocia a la pre-
desarrollar proliferación extracapilar (semilunas) con insuficiencia sencia de drusas en la membrana de Bruch de la retina (degeneración
renal rápidamente progresiva. macular) y a lipodistrofia parcial.
La microscopía óptica únicamente distingue el patrón mesangiocapi-
lar o membranoproliferativo y no permite distinguir subtipos o clasi- Diagnóstico
ficarlas
• Inmunofluorescencia. Permite distinguir entre GNMC mediadas por • Complemento sérico. Es más frecuente hipocomplementemia de C3
IC (con depósito de Ig y complemento) o por complemento (con depó- y C4 en la GNMP mediada por IC, mientras que en los trastornos de la
sito de complemento sin Ig) (Figura 7.6C). vía alterna suele existir hipocomplementemia de C3 con C4 normal.
A B C
Figura 7.6. (A) Microscopía óptica, tinción HE. Patrón mesangiocapilar (lobulado); (B) Microscopía óptica, tinción de plata. Patrón mesangiocapilar (dobles
contornos); (C) IFD con IgG. Depósitos mesangiales y en contorno de membrana basal. (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
53
• Biopsia renal. El diagnóstico de GNMC es por su patrón histológico • Aquéllos que se presentan con insuficiencia renal avanzada y fibrosis
en la biopsia. En función de los hallazgos de la inmunofluorescencia tubulointersticial grave en la biopsia no suelen beneficiarse de trata-
se debe orientar el diagnóstico del trastorno responsable. miento inmunosupresor.
Tratamiento En cuanto a la recurrencia en el trasplante renal, todos los tipos de GNMC

pueden recurrir. La recurrencia varía en función de la enfermedad de base
No hay suficiente evidencia para hacer recomendaciones en estos pacien- (más frecuente en gammapatías o glomerulopatías C3). La EDD es la GN
tes. El tratamiento prolongado con corticoides no muestra claros benefi- que más recidiva en el trasplante (80-100%) y existe una pérdida del injerto
cios. Lo más adecuado es considerar el tratamiento etiológico de la GNMC. del 50% a 5 años.
Algunas GNMC mediadas por complemento, en las que hay niveles eleva- A modo de resumen de todo lo estudiado en este capítulo, se exponen la
dos de factores del complejo de ataque a la membrana, podrían tratarse Tabla 7.2, la Figura 7.7 y la Figura 7.8.
con eculizumab pero no hay evidencia clara de beneficio. Existen diferentes
fármacos en estudio dirigidos contra la C3-Convertasa y C3b . Los pacientes
con anticuerpos anticomplemento pueden beneficiarse de la inmunosupre-
sión con corticoides y rituximab, o incluso de la plasmaféresis. Los pacien-
Preguntas MIR
tes con déficit de factor H se pueden beneficiar de la infusión de plasma
➔ MIR 20-21, 74, 166
fresco o factor H recombinante.
➔ MIR 19-20,113
➔ MIR 17-18,131
Como en la mayoría de GN crónicas:
➔ MIR 16-17, 135, 232
• En pacientes con función renal normal, sedimento urinario no activo
➔ MIR 15-16, 18, 155-PD
y proteinuria no nefrótica tienen un buen pronóstico a largo plazo y
➔ MIR 14-15, 99, 101
pueden tratarse de forma conservadora con BSRAA. ➔ MIR 13-14, 123
• En pacientes con curso rápidamente progresivo y semilunas en la ➔ MIR 12-13, 117, 229
biopsia se recomienda utilizar corticoides a altas dosis y ciclofos- ➔ MIR 10-11, 103, 217
famida.
Disminución de complemento Síndrome nefrítico Síndrome nefrótico Hematuria macroscópica
GN primarias GNPE (C3) GNPE ECM NIgA

GNMC tipo I (C3, C4) Cualquier GN con proliferación GEFS GNPE
EDD (C3) extracapilar NMB GNMC tipo I
GNMC tipo I
EDD
GN secundarias Crioglobulinemia Crioglobulinemia Nefropatía diabética Púrpura S-H

LES LES Amiloidosis EPQA
ANCA vasculitis Hemoglobinuria paroxística
Enf. Goodpasture nocturna
Tabla 7.2. Principales entidades causantes de hipocomplementemia, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico y hematuria macroscópica (MIR 17-18, 131)
54
PODOCITOPATÍAS
Glomerulonefritis mesangial IgA Glomerulonefritis cambios mínimos GE focal y segmentaria
Sinequias
Icc
Mesangio
y proliferación Fusión pedicelar
mesangial
Glomerulonefritis membranosa
Glomérulo normal Glomerulonefritis extracapilar
IC in situ subepiteliales
Ag “plantados” Anti-Rcp PLA-2
Spikes Semiluna epitelial
Glomerulonefritis postinfecciosa Glomerulonefritis mesangiocapilar EDD (glomerolopatía C3)
Humps
Polimorfonucleares
Extensión circunferencial
del mesangio
Imagen de “doble contorno”
Mesangiales
Depósitos ICC+ IS Subendoteliales Mesangiales Depósito intramembranoso C3
Subepiteliales Depósitos ICC Subendoteliales
(”asa de alambre”)
Figura 7.7. Histología de las glomerulonefritis
55
Depósitos no inmunes (nefropatía diabética, Fabry, amiloidosis secundarias...)
GLOMERULONEFRITIS
Depósitos de inmunoglobulinas (gammapatías monoclonales,
amiloidosis primaria, GN fibrilar...)
Sin depósitos Depósito de IC in situ Depósito de ICC y/o complemento
MAT ECM GEFS ANCA vasculitis Enfermedad NM GNPE NIgA GNMC Otras
GNRP III de Goodpasture
MO: patrón MC MO: esclerosis Proliferación MO: proliferación MO: spikes MO: proliferación MO: patrón MC Nefropatía lúpica,
MO: normal MO: patrón

necrosis fibrinoide (± nefrosis segmentaria extracapilar extracapilar IFD: IgG ⊕⊕⊕ endocapilar y depósito IFD: GN asociada
imagen en “capas lipoidea) < 50% de los Vasculitis IFD: IgG lineal y C3⊕ en subepitelio IFD: IgG ⊕⊕⊕ mesangial I. Depósito a crioglobulinemia,
de cebolla” ME: fusión glomérulos necrotizante subepitelial ME: spikes y C3⊕⊕⊕ a todos IFD: IgA ⊕⊕⊕ subendotelial GNRP II
pedicelar Esclerosis los niveles y C3+ en mesangio y mesangial (si semilunas)
variable (”cielo estrellado”) IgG, IgM, C3 y C4
ME: humps II. Depósito
intramembranoso
(enfermedad
depósitos densos) C3
III. Depósito a todos
los niveles de C3 ± Ig
56
IRA trombopenia SN niño SN 2/3 IRRP IRRP ISN adulto SNi Hematuria
anemia hemolítica 20% hematuria HTA Hem + Prot Hem + Prot 30% hematuria macroscópica
Coombs - IR Variable SN
impuro,
SNi, HTA...
E. coli → SHU Atopia

Ac´s anti-ADAMTS13 → PTT AINE p-ANCA Infecciones virales VHB Latencia Tras infección VHC crio → GNMC I
Obesidad
Alteración vía alterna → SHUa Hodgkin c-ANCA Inhalación Tumores sólidos tras infección faríngea, GI Alts VA → EDD
Reflujo
(anticuerpos anti-factor H) Heroína de hidrocarburos D-Penicilamina faríngea o ejercicio
VIH Ac anti-MBG Captopril o cutánea físico intenso
↓ masa renal estrept. ß-hem
grupo A
Corticoides
Sintomático → SHU
90% remisión
PF → PTT
completa
Eculizumab → SHU atípico
> 50% recidivas
BSRAA Tto. de la enfermedad
Pronóstico
Tto. etiológico de base
Anatomía patológica variable según BSRAA
corticoides + IS Corticoides EDD depende
hallazgos corticoides ⊕ Sintomático
Clínica en casos graves + ciclofosfamida de la alteración
en la biopsia ciclofosfamida Manejo si IR, prot > 1 g,
GEFS idiopática PF si hemorragia en la vía
corticoides ⊕ si IR o Prot > 3,5 g/d sintomático HTA → corticoides
Asociaciones clínicas y analíticas rápidas recidivas pulmonar alterna (> 90%
ciclofosfamida ⊕ 6 meses tras el dx buen pronóstico 70% buen pronóstico
en el postrasplante o IR grave recidiva trasplante)
Tratamiento y pronóstico plasmaféresis 20% ERCT
Figura 7.8. Glomerulonefritis

Conceptos Clave
✔ La NIgA se caracteriza por brotes de hematuria macroscópica en el ✔ La GEFS se asocia a situaciones de hiperfiltración como el descenso de
contexto de infecciones faríngeas, digestivas o situaciones de esfuerzo masa renal o la obesidad mórbida, pero también aparece en relación
físico intenso. La biopsia presenta depósito de IgA y C3 de predominio a tóxicos como VIH o heroína. Debuta como SN. La forma idiopática
mesangial. Complemento normal. recidiva muy rápido en el trasplante renal. Presenta sinequias con es-
clerosis parcheada en menos del 50% de los glomérulos. Complemento
✔ La NM es la causa más frecuente de SN biopsiado en el adulto. Se aso- normal.
cia con VHB y adenocarcinomas, la forma autoinmunitaria está mediada
por la presencia de anticuerpos anti PLA2R. Presenta depósito subepi- ✔ La GNMC tipo I se asocia a VHC, crioglobulinemia y discrasias sanguí-
telial de IgG y C3. Complemento normal. neas. Presenta depósito de IgG, IgM, C3 y C4 de predominio en mesan-
gio y subendotelio. Hipocomplementemia por la vía clásica.
✔ La GNPE tiene presentación aguda, habitualmente en forma de SNi con
latencia tras infección faríngea o cutánea por S. pyogenes. Presenta ✔ La EDD se asocia a alteraciones de la regulación en la vía alterna del
depósito a todos los niveles de IgG y C3 (destacan los humps). Hipo- complemento. Presenta depósitos intramembranosos de C3 sin Ig. Hi-
complementemia por la vía alterna. pocomplementemia por la vía alterna.
✔ La ECM es la causa más frecuente de SN en el niño. Presenta en la mi-

croscopía electrónica fusión pedicelar. Complemento normal.
Casos Clínicos
Varón de 58 años remitido a la consulta de nefrología por proteinuria. Varón de 4 años que acude a Urgencias por edemas en miembros infe-
En la analítica de sangre solicitada por su médico de atención prima- riores y en párpados. Se realiza analítica de sangre presenta Cr de 0,5
ria presenta Cr 1,3 mg/dl, urea 46 mg/dl, Alb 2,9 g/dl, Na 143 mEq/l, mg/dl, urea 35 mg/dl, pH 7,34, HCO3 22 mEq/l, Na 133 mEq/l, K 4,2 mE-
K 3,8 mEq/l. En la analítica de orina: Osm 305 mOsm/l, Na 75 mEq/l e q/l, Alb 2,0 g/dl, Mg 2,5 mg/dl, P 4,0 mg/dl. En la orina de 24 horas pre-
índice proteínas/creatinina en orina de 4.600 mg/g. En la exploración senta albuminuria de 4 g/24 h. Ante la sospecha de síndrome nefrótico
física presenta leves edemas en ambos miembros inferiores. ¿Cuál de secundario a enfermedad por cambios mínimos se decide ingreso en
las siguientes entidades es más probable? nefrología y se inicia tratamiento con corticoides. A los 15 días el niño
continúa con edemas generalizados y con índice proteínas/creatinina
1) Glomerulonefritis mesangial IgA. en orina de 5,8 mg/mg. ¿Cuál es la actitud más correcta?
2) Glomerunonefritis membranosa.
3) Glomerulonefritis postestreptocócica. 1) Inicio de terapia de depuración extrarrenal.
4) Glomerulonefritis por cambios mínimos. 2) Biopsia renal.
3) Continuar corticoterapia hasta completar 4 semanas.
RC: 2 4) Iniciar doble tratamiento inmunosupresor.
RC: 3
57
Afectación renal
08
en las enfermedades
sistémicas
Orientación MIR
por anticuerpos antimembrana basal glomerular (o enfermedad de Goo-
dpasture), las vasculitis asociadas a ANCA, el LES o la crioglobulinemia. El
patrón más habitual de daño glomerular es la proliferación extracapilar con
Junto con el capítulo anterior, es otro de los temas más rentables y
preguntados en el examen. Es fundamental conocer el tipo de daño semilunas con afectación rápidamente progresiva (GNRP) y la clínica más
glomerular más frecuente en cada una de las enfermedades sistémicas, frecuente en el brote es el síndrome nefrítico.
prestando especial atención a la clínica típica de las vasculitis ANCA, la
histología de la enfermedad de Goodpasture, las formas de daño renal
Tradicionalmente las GN proliferativas extracapilares o GNRP se han clasi-
en el mieloma múltiple y a las clases de nefropatía lúpica.
ficado en tipo I (depósito lineal de Ig, en la enfermedad por anti-MBG), tipo
II (depósito de inmunocomplejos circulantes) o tipo III (sin depósitos, en
8.1. Introducción
las vasculitis pauciinmunes) según los hallazgos de la inmunofluorescencia.
Todas ellas pueden ser causa de síndrome renopulmonar.
En este capítulo se incluye la patología renal más relevante de algunas

enfermedades sistémicas. Otras enfermedades sistémicas se describen
en temas específicos (nefropatía diabética, microangiopatías trombóticas,
poliquistosis hepatorrenal, etc.).
En la Tabla 8.1 se puede ver un resumen de los depósitos encontrados en

cada una de las enfermedades sistémicas.
El síndrome renopulmonar o síndrome de Goodpasture es la asociación de

hemorragia pulmonar (Figura 8.1) y una glomerulonefritis. Existen varias Figura 8.1. Hemorragia pulmonar en radiografía de tórax y TC, en el
causas de síndrome renopulmonar, entre las que destacan la enfermedad contexto de síndrome renopulmonar
Patología Depósitos
Microangiopatías trombóticas Ausencia
Vasculitis ANCA Vasculitis c-ANCA, p-ANCA (Ausencia de Inmunoglobulinas o complemento)
de pequeño vaso
IgA (Schönlein-Henoch) IgA Policlonales + C3
Enfermedad por anti-MBG (enfermedad de Goodpasture) IgG LINEAL ± C3
Nefropatía lúpica IgG, IgA, IgM C3, C1q, C4
Crioglobulinemia III IgM + IgG policlonales C3, C1q, C4
II IgM monoclonal + IgG policlonal
I IgM monoclonal
Gammapatías monoclonales y mieloma múltiple Cadenas ligeras Monoclonal ± C3, C1q

Cadenas pesadas
Inmunoglobulinas
Amiloidosis AL Fibras (8-10 nm) Cadena ligera Monoclonal ± C3

AA SAA
GN fibrilar Fibras (16-24 nm) IgG Policlonal ± C3
GN inmunotactoide Microtúbulos (30- Ig Monoclonal ± C3
50 nm)
Glomerulopatía C3 (EDD y GNC3) Ausencia de Igs C3
Enfermedad de Fabry Gb3 (globotriaosilceramida)
Síndrome de Alport Ausencia
Tabla 8.1. Depósitos presentes en la biopsia renal de las diferentes enfermedades sistémicas (leyenda rosa: monoclonal; leyenda verde: policlonal)
MBG: membrana basal glomerular; GN: glomerulonefritis; EDD: enfermedad por depósitos densos; SAA: Proteina amiloide sérica.
58
08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas. NF
Recuerda
➔ Hemorragia alveolar + FRA + Hematuria glomerular = síndrome re-
nopulmonar Semiluna epitelial (celular)
8.2. Vasculitis. Generalidades

Las vasculitis se caracterizan por la presencia de leucocitos inflamatorios
en las paredes de los vasos con daño en las estructuras murales, que da
lugar a la pérdida de la integridad del vaso con hemorragias locales y al
compromiso de la luz con isquemia distal y necrosis. Ver tabla de clasifica-
Semiluna fibrocelular
ción de las vasculitis en el Manual de Reumatología.
Pueden afectar a un único órgano o condicionar una patología sistémica

con afectación multiorgánica con síntomas generales como síndrome
constitucional, febrícula, artralgias, mononeuritis múltiple, etc.
8.3. Vasculitis asociadas a ANCA

Generalidades Semiluna fibrosa
Son vasculitis de pequeño y mediano vaso, sin depósito de inmunocom-

plejos, y frecuentemente asociadas a la presencia de anticuerpos antici-
toplasma de neutrófilos (ANCA) específicos anti-mieloperoxida (MPO) con
patrón perinuclear en la inmunofluorescencia (p-ANCA) o anti-proteinasa 3 Figura 8.2. Proliferación extracapilar en biopsia renal. Diferentes tipos
(PR3), con patrón citoplásmico (c-ANCA). de semilunas (cortesía de Dr. Díaz Crespo)
Existen tres variantes clinicopatológicas principales: poliangeítis microscó- Epidemiología

pica (PAM), granulomatosis con poliangeítis (GPA, antigua granulomatosis
de Wegener) y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA, previa- En general, las vasculitis por ANCA son más frecuentes en la raza caucá-
mente síndrome de Churg-Strauss), y existen afectaciones aisladas de un sica. PAM y GPA son muchos más habituales que GEPA, que sólo supone el
órgano, especialmente limitadas al riñón. 10% de las vasculitis. PAM es más común que GPA en el Sur de Europa y en
Asia, mientras que GPA predomina en el Norte de Europa y EEUU (países
Su patogenia es compleja y parecen estar implicadas células T, células anglosajones).
endoteliales, neutrófilos y monocitos, y la vía alterna del complemento
con participación directa del complejo de ataque a la membrana en La GPA y la GEPA suelen aparecer en la 4ª-5ª década y la PAM es más fre-
el daño endotelial aunque sin depósito de inmunoglobulinas ni com- cuente en pacientes mayores de 65 años.
plemento en el glomérulo. La GEPA se distingue fácilmente del resto
por la presencia de eosinofilia, pero la PAM y la GPA se solapan en las Manifestaciones clínicas
manifestaciones clínicas y a veces son difíciles de diferenciar. Además
de clasificarse en PAM, GPA o GEPA las vasculitis asociadas a ANCA se Algunos síntomas que pueden aparecer y son comunes en las vasculitis
clasifican en ANCA-PR3, ANCA-MPO o ANCA negativas dependiendo de pauciinmunes incluyen: malestar general, fiebre, tos, anorexia, pérdida de
la serología; y la clínica y el pronóstico dependen más de este tipo de peso, artralgias, púrpura cutánea. Estos síntomas prodrómicos, que simulan
ANCA (anti-PR3 o anti-MPO) que del tipo de vasculitis (más graves las un cuadro constitucional o pseudogripal, pueden durar semanas o meses
anti-MPO). antes de que se alcance el diagnóstico.
La afectación renal en todas ellas suele ser una GN pauciinmune (sin La afectación renal puede ir desde alteraciones asintomáticas en el sedi-
depósitos) con necrosis focal y proliferación extracapilar con semilunas mento (hematuria, proteinuria) a GNRP. La GNRP es la afectación típica del
(GNRP III) (MIR 11-12, 21), aunque existen patrones atípicos como la brote de vasculitis ANCA con semilunas en la biopsia renal e IFD negativa
nefritis intersticial. Excepto en la PAM pueden existir granulomas en dis- (ausencia de depósito significativo de Ig o complemento). El complejo de
tintas localizaciones, pero son infrecuentes en la biopsia renal. La micros- ataque a la membrana podría jugar un papel clave en el daño endotelial
copía óptica se utiliza para el diagnóstico, pero además tiene utilidad en estas entidades. Es más frecuente en PAM y GPA que en GEPA (80% vs.
pronóstica al establecer el número de glomérulos afectados, el tipo de 25%). La aparición de síndrome renopulmonar también puede aparecer en
semilunas (celulares, fibrocelulares o fibrosas; Figura 8.2) y la esclerosis las tres entidades. Otras manifestaciones son más típicas (no necesaria-
glomerular. mente exclusivas) de cada una de las vasculitis.
59
• PAM. Es una vasculitis necrotizante de pequeño vaso típica del malo, especialmente en la GPA, con una mortalidad del 90% en los 2
paciente añoso, que se manifiesta con síntomas generales, GNRP y/o primeros años.
hemorragia pulmonar. Dos tercios de los pacientes presentan mono- • En la GEPA sin afectación renal el tratamiento con corticoides sistémi-
neuritis múltiple. No hay granulomas y casi el 90% tiene ANCA, la cos en monoterapia generalmente tiene buena respuesta.
mayoría anti-MPO. • En todas las vasculitis ANCA se recomienda asociar plasmaféresis en
• GPA. Es una vasculitis necrotizante de vaso pequeño y mediano con aquellos pacientes con rápido deterioro de función renal o daño renal
formación de granulomas a diversos niveles. Son más típicas las mani- grave (Cr > 4 mg/dl o que requieren diálisis), hemorragia pulmonar o
festaciones a nivel ORL (rinitis, sinusitis, úlceras nasales, nariz “en silla presencia concomitante de anti-MBG.
de montar”) y respiratorias (en forma de granulomas e infiltrados pul-
Recuerda
monares que suelen estar cavitados). Más del 80% tiene ANCA, típi-
camente anti-PR3.
A excepción de la aparición de granulomas, el resto de síntomas de
➔ La plasmaféresis es clave en el tratamiento de la enfermedad de
PAM y GPA pueden cursar en ambas entidades, haciendo que sea difí- Goodpasture y el brote de crioglobulinemia. En las vasculitis ANCA se
cil distinguirlas. Por ello, algunos autores abogan por dar más impor- asocia en casos de deterioro grave de FG o hemorragia pulmonar.
tancia a los anticuerpos, llamándolas vasculitis asociada a ANCA tipo
PR3 o tipo MPO independientemente de la clínica.
8.4. Enfermedad por anticuerpos

• GEPA. Es una vasculitis, aunque a veces no aparece desde el inicio.
La clínica respiratoria aparece en el 90% de los pacientes, y puede
incluir rinitis alérgica, asma bronquial, neumonía eosinofílica, hemo-
anti-MBG (enfermedad
rragia alveolar y aparición de infiltrados pulmonares migratorios o
evanescentes. La eosinofilia en sangre periférica es característica, y de Goodpasture)
puede acompañarse de elevación de IgE. Puede haber clínica cutá-
nea (65%), cardiovascular, gastrointestinal o neurológica (tanto cen- Es un trastorno en el que existen anticuerpos contra el colágeno IV de la
tral como neuropatía periférica). Histológicamente, los granulomas se membrana basal glomerular resultando en una GN rápidamente progresiva
acompañan de vasculitis eosinofílica. Sólo el 50% tienen ANCA, que con proliferación extracapilar. Es una enfermedad infrecuente (< 5% de las
suelen ser anti-MPO. biopsias renales) y supone menos del 20% de GNRP.
• Otras vasculitis. La vasculitis ANCA limitada al riñón es histológica-
mente similar a la PAM, la mayoría con ANCA que en un 80% son Etiopatogenia y clínica
anti-MPO. El diagnóstico suele ser más tardío por no existir manifes-
taciones extrarrenales. También se han reportado casos de vasculi- La mayoría de los casos son idiopáticos, pero existen algunos factores rela-
tis por fármacos, que suelen ser ANCA positivas tipo anti-MPO. Los cionados:
fármacos más asociados son la hidralazina, el propiltiouracilo y otros • En ocasiones se puede identificar un daño previo, a nivel pulmonar
antitiroideos, y la minociclina. (tabaco, infecciones respiratorias, inhalación de cocaína o hidro-
carburos, MIR 10-11, 217) o de la MBG (uropatía obstructiva, litotri-
Diagnóstico cia). Se piensa que este daño expone un epítopo que desencadena
la respuesta inmunitaria y la producción de anticuerpos contra el
El diagnóstico de sospecha se basa en la clínica acompañada de positividad mismo.
de ANCA, pero el diagnóstico de confirmación es histológico, generalmente • Algunas veces se asocia a vasculitis ANCA: 10-40% de los casos posi-
por biopsia cutánea o renal. Es importante recalcar que el título de ANCA tividad ANCA combinada con anti-MBG positivo.
no se correlaciona necesariamente con la gravedad del brote. • Ocurre en algunos pacientes trasplantados con nefritis hereditaria o
síndrome de Alport (con anormalidades en las cadenas alfa del colá-
El diagnóstico de presunción permite iniciar tratamiento de forma precoz, geno IV) al recibir un riñón de un donante con el antígeno normal del
imprescindible en estas patologías, pero se debe obtener una biopsia lo colágeno IV.
antes posible para confirmarlo y evaluar el pronóstico. • Existe susceptibilidad genética en pacientes con HLA DR4 y DR15,
mientras que los pacientes con DR1 y DR7 están protegidos.
Tratamiento
Los anticuerpos generalmente son IgG1 e IgG3 frente al dominio NC1 de
• En cualquier brote grave de GPA, PAM o GEPA con afectación renal la cadena alfa-3 del colágeno IV de la membrana basal, aunque también
el tratamiento inmunosupresor inicial se basa en la combinación de puede haber anticuerpos frente la cadena alfa-4 y alfa-5. El daño está limi-
corticoides con ciclofosfamida o corticoides con rituximab (se pre- tado al alveolo y al glomérulo por la distribución de las cadenas alfa. Las
fiere rituximab en pacientes en edad fértil con deseos de descen- cadenas alfa-3, alfa-4 y alfa-5 se expresan sobre todo en MB glomerular y
dencia, alopecia o toxicidad previa por ciclofosfamida) (MIR 19-20, MB alveolar, débilmente en MB tubular, y se detecta en la cóclea, el ojo y
161). Recientes estudios han demostrado que el tratamiento con inhi- el plexo coroideo.
bidores del receptor del C5a (avacopan) podría resultar beneficioso
en el tratamiento de inducción de estas entidades. El tratamiento de La presentación clínica en la mayoría de los casos es una insuficiencia renal
mantenimiento tras la remisión es con corticoides a dosis bajas y aza- rápidamente progresiva con síndrome nefrítico completo en el brote. En el
tioprina o rituximab. Este tratamiento se mantiene 1-2 años, vigilando 50% de los pacientes existe además hemorragia alveolar con disnea, tos,
la aparición de posibles recaídas. El pronóstico sin tratamiento es muy hemoptisis, infiltrados pulmonares en la radiología y un DLCO aumentado
60
por la presencia de hemoglobina en los alveolos. La afectación pulmonar enfermedad puede ser grave y existe un alto riesgo de daño renal irreversi-
aislada es excepcional. ble. Los pacientes que no toleran o rechazan ciclofosfamida pueden recibir
rituximab. Los anticuerpos anti-MBG pueden utilizarse para monitorizar la
Puede existir anemia por el sangrado pulmonar prolongado, y es típica la respuesta al tratamiento. El trasplante renal tiene buenos resultados con
ausencia de síntomas generales (como fiebre, pérdida de peso o artralgias baja tasa de recurrencia de la enfermedad.
que normalmente sugieren vasculitis ANCA). La presentación en jóvenes
menores de 30 años suele ser un síndrome renopulmonar completo con La enfermedad por anticuerpos anti-MBG se ha incluido dentro de las vas-
hemorragia pulmonar, mientras que en los pacientes mayores es más fre- culitis de pequeño vaso por inmunocomplejos (clasificación de Chapel-Hill),
cuente la presencia de GN aislada. con la peculiaridad de que los inmunocomplejos se forman in situ al unirse
los anti-MBG al colágeno IV, y los vasos afectados son únicamente los capi-
Diagnóstico lares glomerulares y alveolares secundariamente al daño de la membrana
basal.
Debe sospecharse en todo paciente con GN aguda o GNRP, particularmente
8.5. Vasculitis por IgA

si se acompaña de hemorragia pulmonar. El diagnóstico requiere demostrar
la presencia de anticuerpos anti-MBG en sangre o en el riñón. La biopsia
renal debería hacerse en cualquier caso (salvo contraindicaciones) para
(púrpura de Schönlein-Henoch)
confirmar el diagnóstico (la sensibilidad de los anti-MBG en suero es varia-
ble) y evaluar el pronóstico (actividad/cronicidad).
Es una vasculitis leucocitoclástica sistémica de pequeño vaso asociada al
Biopsia renal. En la MO se observa una GN proliferativa extracapilar con depósito de inmunocomplejos de IgA-1, que se caracteriza por la presencia
semilunas (GNRP I) y la inmunofluorescencia muestra depósito lineal de púrpura, artralgias, dolor abdominal y enfermedad renal. Es la vasculi-
intenso de IgG+++ (raramente IgM o IgA) a lo largo de los capilares glo- tis más frecuente en niños, pues ocurre generalmente en la infancia (3-15
merulares, y ocasionalmente en los túbulos distales (asociado a nefritis años, media de 7 años), y a diferencia del resto de vasculitis, la mayoría son
intersticial y fibrosis) (Figura 8.3) (MIR 11-12, 22). autolimitadas.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con la nefropatía diabética donde Clínica y etiopatogenia (MIR 10-11, 105)
también se puede ver depósito lineal de IgG pero en caso de aparecer será
débil e inespecífico. La afectación renal y la patogenia son similares a la nefropatía por IgA.
Existe púrpura palpable por vasculitis leucocitoclástica cutánea (sin trom-

bopenia ni coagulopatía; Figura 8.4), artritis o artralgias en más del 80% de
los casos, el 50% presenta dolor abdominal (20-30% con sangrado gastroin-
testinal) y la enfermedad renal ocurre en el 20-54% (más habitual y más
grave en adultos). La clínica renal más frecuente es la hematuria glomerular
con o sin proteinuria, pero puede existir síndrome nefrótico, HTA o insufi-
ciencia renal llegando a progresar a ERCT (más común en adultos).
Figura 8.3. Inmunofluorescencia: Depósito lineal IgG en enfermedad de

Goodpasture (cortesía de Dr. Díaz Crespo)
Tratamiento y pronóstico
El pronóstico sin tratamiento es muy malo, con rápida progresión a enfer-

medad renal terminal y una elevada mortalidad. La respuesta al tratamiento Figura 8.4. Púrpura cutánea
depende de la precocidad del diagnóstico y del grado de afectación renal,
siendo infrecuente la recuperación de la función renal si requieren diálisis Diagnóstico
al inicio de la enfermedad o si existe afectación de todos los glomérulos.
En casos de presentación típica el diagnóstico se basa en la clínica sin
El tratamiento es la plasmaféresis (elimina los anticuerpos circulantes y necesidad de confirmación histológica, pero en caso de presentación atí-
otros mediadores inflamatorios; MIR 13-14, 132), combinada con corticoi- pica o dudas con el diagnóstico diferencial realizaremos biopsia cutánea o
des y ciclofosfamida (disminuyen la producción de anticuerpos), pues la renal en casos de deterioro de FG importante.
61
La IgA sérica se encuentra elevada en el 50-70% de los casos. Puede haber Una misma paciente puede evolucionar en el tiempo de una clase a otra de
anemia por sangrado gastrointestinal, aumento de reactantes de fase nefritis lúpica, de forma espontánea o en respuesta al tratamiento.
aguda y muy raramente hipocomplementemia (15%). • Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima. Es la forma más leve de
nefropatía lúpica. La microscopía óptica es normal, pero se observan
La biopsia cutánea suele ser suficiente para el diagnóstico y muestra una depósitos mesangiales en la inmunofluorescencia.
vasculitis de las vénulas poscapilares de la dermis papilar con depósito de La función renal está habitualmente conservada con sedimento nor-
IgA y C3. La histología renal es idéntica a la de la nefropatía por IgA (gene- mal o alteraciones leves del sedimento (hematuria/proteinuria).
ralmente proliferación mesangial con o sin proliferación extracapilar) y la • Clase II. Nefritis lúpica proliferativa mesangial. Hipercelularidad
inmunofluorescencia muestra IgA+++, C3+ . mesangial y expansión de la matriz mesangial en la microscopía
óptica, con depósitos inmunes mesangiales. Suele cursar con hematu-
Tratamiento ria y proteinuria moderada (rara vez produce SN) con FG conservado.
• Clase III. Nefritis proliferativa focal lúpica. Afectación de menos
La gran mayoría de vasculitis IgA tienen una evolución benigna y pueden del 50% de los glomérulos que puede ser segmentaria o global y con
manejarse con un tratamiento sintomático (hidratación, reposo y analgesia eventual proliferación extracapilar asociada al daño endocapilar. Típi-
para las artralgias y el dolor abdominal). El tratamiento con corticoides a camente los depósitos inmunes son subendoteliales y mesangiales
altas dosis puede ser útil en casos de sangrado y dolor abdominal grave, en gran cantidad asociados a menor cantidad de depósitos subepi-
si existe enfermedad renal grave, o incluso en algunos casos de artritis teliales.
poliarticular severa, pero no se recomienda de forma generalizada. El uso Clínicamente suelen cursar con proteinuria (hasta 1/3 con síndrome
de otros inmunosupresores está limitado a casos refractarios, con escasa nefrótico), hematuria e insuficiencia renal. Es frecuente su evolución
evidencia. a nefritis lúpica difusa (clase IV).
• Clase IV. Nefritis proliferativa difusa lúpica. Afectación de más del
8.6. Nefropatía lúpica

50% de los glomérulos que puede ser segmentaria o global y con fre-
cuente proliferación extracapilar asociada al daño endocapilar. Típica-
mente con depósitos inmunes subendoteliales y mesangiales difusos,
Generalidades con depósitos subepiteliales en muchos casos. Además, pueden apa-
recer zonas de necrosis fibrinoide, cuerpos hematoxinófilos y asas de
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que alambre.
puede afectar a cualquier órgano. Es más prevalente en mujeres (9:1), con Es la forma más grave y la más frecuente en las pacientes biopsiadas
una incidencia máxima entre los 25-30 años. La prevalencia de LES y la en el contexto de un brote.
probabilidad de desarrollar nefropatía lúpica varía considerablemente entre Clínicamente suelen presentar proteinuria importante, hematuria,
diferentes regiones. La raza afroamericana tiene una presentación más HTA e insuficiencia renal en el momento del diagnóstico.
temprana y peor pronóstico. El pronóstico es malo, con evolución a enfermedad renal crónica ter-
minal en el 20% de los pacientes a pesar de tratamiento.
En su etiopatogenia parecen influir factores genéticos, infecciosos, hor- • Clase V. Nefritis lúpica membranosa. Engrosamiento de la pared
monales y otros factores medioambientales. Todos ellos relacionados capilar glomerular por depósitos inmunes electrodensos subepite-
con defectos en la apoptosis y el procesamiento de detritus celulares del liales, con o sin alteraciones mesangiales. En muchos casos pueden
núcleo, contra los que se forman autoanticuerpos. observarse spikes de forma similar a la nefropatía membranosa.
La mayoría de los pacientes presentan proteinuria en rango nefrótico.
Hay afectación renal en gran parte de los pacientes en algún momento de La función renal depende del momento de la evolución de la enferme-
su evolución (50%), siendo la nefropatía lúpica el mayor factor de riesgo de dad renal (suele ser normal al diagnóstico y sufre deterioro progresivo
morbimortalidad global en el LES. El LES secundario a fármacos no suele a lo largo de los años).
afectar al riñón. El daño renal se produce por depósito de complejos inmu- • Clase VI. Nefritis lúpica esclerosante avanzada. 90% de gloméru-
nes, tanto inmunocomplejos circulantes como inmunocomplejos in situ. los globalmente esclerosados sin actividad residual. Es el estadio final
Estos inmunocomplejos contienen diferentes antígenos (ADN, histonas, de la nefropatía lúpica.
restos de núcleos celulares, incluso componentes de la membrana basal
glomerular). Se localizan en mesangio, subendotelio y subepitelio. Es posible que coexistan varias clases de nefropatía lúpica (p. ej., III + V).
Además, se diferencian subtipos en función de la presencia/ausencia de
Anatomía patológica y clínica (MIR 14-15, 104) lesiones activas o crónicas (“A” frente a “C”). La presencia de lesiones cró-
nicas irreversibles empeora el pronóstico (p. ej., peor pronóstico si hay
La afectación glomerular es muy variable, por lo que tanto la clínica como semilunas fibrosas que si se encuentra semilunas epiteliales). También se
la histología, difieren ampliamente entre pacientes. Lo más frecuente es la debe diferenciar la lesión segmentaria de parte del glomérulo con lesiones
presencia de HTA, proteinuria en rango variable, microhematuria y dete- globales con afectación de todo el ovillo (“S” frente a “G”).
rioro de función renal.
En la inmunofluorescencia hay tinción para IgG en más del 90% de casos
La nefropatía lúpica se debe clasificar según los resultados de la biopsia e IgA e IgM en el 60-70%. Se acompañan de C3 y C1q en el 80% de casos.
renal. La clasificación tiene como objetivo la orientación en cuanto a pro- C4 es algo menos común y su tinción más débil. La presencia de las tres
nóstico y tratamiento. En la clasificación actual de la International Society inmunoglobulinas con C3 y C1q es conocida como patrón full house, carac-
of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) se diferencian seis clases. terístico de la nefropatía lúpica (Figura 8.5).
62
IgG IgA IgM El tratamiento ante la sospecha clínica y analítica se debe iniciar en
cuanto sea posible y se debe hacer biopsia renal para realizar el ajuste del
mismo y la valoración del pronóstico. Es muy frecuente que una paciente
con nefropatía lúpica requiera varias biopsias renales a lo largo de su
vida. En líneas generales, el tratamiento del brote grave de nefritis lúpica
se basa en bolos de corticoides e inmunosupresores (ciclofosfamida o
micofenolato), y en el tratamiento de mantenimiento se usan corticoi-
des a dosis bajas asociados a inmunosupresores en pauta descendente
(micofenolato o azatioprina). En casos de nefritis lúpica refractaria puede
C3 C1q C4 Lambda ser útil el uso de rituximab.
Pronóstico
Entre los factores de mal pronóstico se encuentran la presencia de sín-

drome nefrótico, la insuficiencia renal en el momento del diagnóstico y
Figura 8.5. Inmunofluorescencia: Patrón de full house falta de respuesta al tratamiento. El 10% de pacientes con nefropatía lúpica
(cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
desarrolla ERCT. Cuando el paciente inicia tratamiento renal sustitutivo
suele disminuir la actividad autoinmunitaria y es raro encontrar brotes lúpi-
En la Tabla 8.3 se puede ver resumida la histología y clínica de las clases cos en pacientes en diálisis.
de nefropatía lúpica.
Diagnóstico 8.7. Crioglobulinemia

Ante datos analíticos de nefropatía lúpica se debe realizar biopsia renal. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas (habitualmente del tipo IgM, con
La información histológica, además de dar un diagnóstico de certeza, per- actividad anti-IgG) y componentes del complemento que precipitan con el
mitirá ajustar el tratamiento en función de los hallazgos y determinar el frío, y suelen consumir complemento por la vía clásica.
pronóstico.
El síndrome inflamatorio clínico asociado a presencia en suero de crioglo-
Generalmente, la biopsia renal está indicada en pacientes con: bulinas se define como crioglobulinemia.
• Proteinuria > 500 mg/día.
• Sedimento urinario activo con hematuria y cilindros celulares. Clasificación
• Aumento de creatinina sérica no claramente atribuible a otro meca-
nismo. Según el tipo de inmunoglobulina implicada se clasifica en:
• Crioglobulinemia tipo I (5-25%). Inmunoglobulinas de carácter
Además, se verá hipocomplementemia por la vía clásica (C3 y C4 bajos) y monoclonal. Se asocian con frecuencia al mieloma o macroglobuline-
positividad de distintos autoanticuerpos antinucleares. Los títulos de anti- mia de Waldenström.
cuerpos anti-ADN y la hipocomplementemia de C3 y C4 ayudan a monitori- • Crioglobulinemia tipo II (crioglobulinemia mixta esencial) (40-
zar la actividad del lupus (MIR 20-21, 121-RM). 60%). Tienen un componente policlonal (por lo general IgG) y otro
monoclonal (por lo general IgM). El 80-95% de los casos se asocian
Tratamiento a VHC, y menos frecuentemente al VHB, virus de Epstein-Barr o VIH.
• Crioglobulinemia tipo III (40-50%). Ambos componentes (IgG e
En todos los pacientes con LES sin contraindicaciones se recomienda el IgM) son de carácter policlonal. Aunque también se asocian a VHC
tratamiento con hidroxicloroquina. suelen relacionarse principalmente con enfermedades del tejido
Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V Clase VI
MO Normal Proliferación Proliferación mesangial Proliferación mesangial Engrosamiento difuso Esclerosis de

mesangial y subendotelial y subendotelial de la MBG más del 90% de
Semilunas ocasionales Semilunas frecuentes Presencia de spikes los glomérulos
(tinción de plata)
IFD (full house IgA, Mínimo depósito Depósito granular Depósito en todas las Depósito en todas las Depósitos subepiteliales Depósito no
IgM, IgG, C3, C4, C1q) mesangial mesangial localizaciones del glomérulo, localizaciones de glomérulo, valorable por
en < 50% de los glomérulos en > 50% de los glomérulos esclerosis
Clínica Asintomática Alteraciones Alteraciones del sedimento HTA, hematuria, proteinuria Proteinuria en rango ERCT
del sedimento y deterioro de función renal importante y deterioro grave nefrótico.
con FG normal de FG FG conservado al inicio,
pero deterioro posterior
En la biopsia: según evolución: A (lesiones agudas) o C (lesiones crónicas); y según extensión: S (segmentaria) o G (global)
Tabla 8.3. Clases de nefropatía lúpica (MIR 14-15, 104)
63
conjuntivo, síndromes linfoproliferativos e infecciones crónicas Enf. GP ANCA LES CRIO

(osteomielitis). Corticoides + + + +
Manifestaciones clínicas Ciclofosfamida (CF) + + + +
Micofenolato
(alternativa a CF) - - + -
Las manifestaciones renales varían según el tipo de crioglobulinemia. Las
distintas causas subyacentes explican la alta variabilidad clínica. Rituximab En casos
(alternativa a CF) - + refractarios +
Plasmaféresis Si IR grave Si anemia
La proteinuria o la hematuria aisladas son más frecuentes que el síndrome
o hemolítica
nefrótico, el síndrome nefrítico o el fracaso renal agudo, pero en pacien- + hemorragia o hemorragia +
pulmonar pulmonar
tes hospitalizados la presentación más frecuente es el síndrome nefrótico
impuro con deterioro de FG, hematuria e hipocomplementemia por la vía Tabla 8.4. Resumen del tratamiento del brote de diferentes vasculitis
clásica. de pequeño vaso (MIR 19-20, 161)
• Crioglobulinemia tipo I.
8.8. Poliarteritis nodosa

Produce signos relacionados
con hiperviscosidad dando
lugar a fenómenos trombóti-
cos y/o vasculitis por depó- Es una vasculitis necrotizante sistémica de arterias musculares de tamaño
sito de inmunocomplejos. mediano que puede afectar a la arteria renal o sus ramas principales con
Clínicamente produce fenó- inflamación mural del vaso y formación de aneurismas en las bifurcaciones.
meno de Raynaud, isquemia La mayoría de los casos son idiopáticos, pero existe asociación con la infec-
digital, púrpura o síntomas ción por VHB (30%), VHC o tricoleucemia. Suele presentarse en adultos y es
neurológicos. más frecuente en varones (x 1,5).
• Las crioglobulinemias tipo
II y tipo III cursan con sín- La afectación renal aparece como HTA vasculorrenal (35%), infartos renales
drome constitucional, artral- (30%) y en ocasiones insuficiencia renal (nefropatía isquémica). También
gias, neuropatía periférica puede haber hematomas perirrenales por rotura de microaneurismas.
y púrpura trombopénica y
necrotizante (Figura 8.6). El tratamiento incluye corticoides asociados a otros inmunosupresores en
El fenómeno de Raynaud es función de la gravedad (ciclofosfamida, azatioprina o metotrexato si la fun-
menos frecuente. Se carac- ción renal está conservada) y bloqueantes del SRAA para el tratamiento de
Figura 8.6. Púrpura necrotizante.
terizan por hipocomplemen- Crioglobulinemia la HTA.
temia por la vía clásica. (cortesía de Dra. Panizo)
Diagnóstico 8.9. Otras patologías

autoinmunitarias
La biopsia renal suele mostrar un patrón de glomerulonefritis mesangioca-
pilar con depósito de IgG, IgM, C3 y C4 en mesangio y subendotelio. Puede
haber trombos capilares intraluminales, engrosamiento de la membrana Artritis reumatoide
basal glomerular (dobles contornos), depósito de inmunoglobulinas en asas
capilares y depósitos subendoteliales en “huella dactilar” en el micros- El daño renal en la artritis reumatoide puede ser consecuencia directa de
copio electrónico. Puede haber con frecuencia proliferación extracapilar la enfermedad o mucho más frecuentemente por la toxicidad de fármacos
(GNRP tipo II). como los AINE (nefrotoxicidad, nefritis intersticial aguda y crónica, necrosis
de papila, etc.).
Tratamiento
En algunos pacientes existe síndrome nefrótico que puede ser secundario
El tratamiento de las crioglobulinemias secundarias es el de la enfermedad a una amiloidosis secundaria (en pacientes con artritis reumatoide de largo
de base. Los casos graves o con afectación renal importante se tratan con tiempo de evolución) o a una nefropatía membranosa (tradicionalmente
corticosteroides asociados a ciclofosfamida o rituximab, y plasmaféresis. asociada al tratamiento con sales de oro y D-penicilamina). Otros tipos de
En la Tabla 8.4 se puede observar un resumen de los tratamientos de las daño menos frecuente son la GN Mesangiocapilar por inmunocomplejos
principales vasculitis de pequeño vaso). circulantes o la vasculitis reumatoide. (MIR 20-21, 113-RM).
Pronóstico Síndrome de Sjögren
El pronóstico generalmente se relaciona con la enfermedad de base o el El síndrome de Sjögren se asocia típicamente a un infiltrado linfoplasmocí-
desarrollo de complicaciones. La media de supervivencia es de aproxi- tico en glándulas salivales y lacrimales que conduce a síndrome seco, pero
mada- mente el 50% a los 10 años desde el diagnóstico. Las principales puede afectar al riñón hasta en 2/3 de los pacientes en forma de nefritis
causas de muerte son la infección y la causa cardiovascular. intersticial y defectos de función tubular.
64
La nefritis tubulointersticial crónica es la manifestación renal más fre- de inmunocomplejos circulantes o in situ, daño directo por el microorga-
cuente, caracterizada en la histología por un infiltrado tubulointersticial, nismo o también pueden actuar como desencadenantes de otras patolo-
a veces con granulomas, y en fases avanzadas fibrosis y atrofia tubular. gías subyacentes (Figura 8.7).
Se manifiesta con insuficiencia renal, leves alteraciones del sedimento y
defectos de función tubular (ATR tipo 1 hasta en el 25% de los pacientes, Respecto a las llamadas GN relacionadas con la infección:
síndrome de Fanconi, diabetes insípida nefrogénica e hipopotasemia), pero • La GN aguda postestreptocócica se entiende como una entidad
puede llegar a evolucionar a ERCT. Se trata con esteroides y azatioprina aparte por una característica diferencial que es el periodo de latencia
con resultados variables. La enfermedad glomerular es mucho menos fre- desde que ocurre la infección estreptocócica hasta que se desarrolla
cuente, generalmente GNMC o NM por inmunocomplejos, y se trata con el proceso inflamatorio del glomérulo.
corticoides más ciclofosfamida o rituximab. • El resto de GN relacionadas con la infección ocurren por depósito
de ICC mientras la infección está activa (no son postinfecciosas sino
El diagnóstico es clínico y serológico: los anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti-La coinfecciosas).
(SSB) son relativamente específicos del síndrome de Sjögren. El diagnós-
tico diferencial incluye otras patologías sistémicas que asocian nefropa- En la Tabla 8.5 aparece el diagnóstico diferencial entre la GNPE y otras GN
tía tubulointersticial: la enfermedad relacionada con IgG4, la enfermedad asociadas a la infección.
tubular autosómica dominante, la nefritis intersticial con uveítis (TINU) o la
sarcoidosis. GN postestreptocócica GN relacionadas con otras infecciones
Faringoamigdalitis Endocarditis
Enfermedad relacionada con IgG4 Impétigo-erisipela Infecciones por S. aureus (piel y partes
blandas en diabéticos, neumonías
asociadas a VM)
Trastorno sistémico autoinmunitario de etiopatogenia desconocida carac- Osteomielitis…
terizada por un aumento de IgG4 (subclase 4 de la IgG) en suero y tejidos Infancia Adultos de edad avanzada
afectados. La mayoría se asocia a lesiones esclerosantes sistémicas con Latencia (14-21 días) No latencia (infección ACTIVA)
sialoadenitis, pancreatitis autoinmunitaria, fibrosis retroperitoneal y linfa-
Hipocomplementemia C3 Variable
denopatías. (vía alterna)
Síndrome nefrítico Variable (Síndrome nefrítico/nefrótico/
La manifestación renal más frecuente es la nefritis tubulointersticial con un alteraciones del sedimento)
infiltrado inflamatorio con células plasmáticas, fibrosis intersticial y depó- Diferentes patrones según el momento y la agresividad:
sitos de IgG4 en la membrana basal tubular. En ocasiones se acompaña de • Patrón endocapilar (aguda) ± Proliferación extracapilar
• Patrón mesangiocapilar (subaguda/crónica) ± Proliferación extracapilar
nefropatía membranosa por IgG4. Generalmente existe un aumento de IgG
IgG y + C3 Variable
total e IgG4, y puede asociar aumento de IgE, hipocomplementemia por la
En S. aureus: depósitos predominantes
vía clásica y eosinofilia. de IgA e IgG (IgA dominante o
codominante con IgG) + C3
El tratamiento con corticoides suele ser eficaz, y en casos refractarios Autolimitada. Tratamiento Mejora al TRATAR LA INFECCIÓN
sintomático
puede ser útil rituximab.
Tabla 8.5. Diferencias entre GNPE y otras GN asociadas a la infección
Síndrome antifosfolípido (SAF)
Tanto en el SAF primario como secundario lo más habitual suele ser la 8.11. Mieloma múltiple y
oclusión de los vasos renales con cambios isquémicos e infartos renales
gammapatías monoclonales
(hematuria y dolor lumbar) o microangiopatía trombótica con afectación
glomerular e HTA grave. En los casos de SAF secundario (LES, otras enfer-
medades autoinmunitarias, fármacos, infecciones…) además puede haber Toda proliferación de células plasmáticas o células B productoras de inmu-
daño glomerular por depósito de inmunocomplejos. La hipercoagulabilidad noglobulinas puede ser responsable de nefropatías relacionadas con el
del SAF se mantiene en los pacientes con enfermedad renal terminal (p. ej., daño por inmunoglobulinas monoclonales o sus componentes, pero ade-
más trombosis del acceso vascular en hemodiálisis). más puede existir daño renal secundario a secreción de citoquinas, por
infiltración tumoral, por el tratamiento de la enfermedad, etc.
Los pacientes con microangiopatía trombótica (MAT) o trombosis deben
tratarse con anticoagulación, pero el tratamiento con corticoides o plasma- Aunque esta entidad se estudiará de forma más detallada en la Sección de
féresis no está bien establecido Hematología, no se debe olvidar el cuadro clínico típico del paciente con
mieloma múltiple y afectación renal. Ante un paciente que acude a urgen-
8.10. Glomerulonefritis relacionadas

cia con dolor óseo generalizado, que presenta en la analítica anemia grave
(déficit de eritropoyetina + invasión tumoral en la médula ósea), aumento de
con infecciones proteínas totales, deterioro de función renal e hipercalcemia, la sospecha es

clara (recuérdese que la insuficiencia renal se suele acompañar de hipo y no
de hipercalcemia). Ante un cuadro de estas características se deberá solici-
Las infecciones en general son responsables de múltiples patologías glo- tar inmunoelectroforesis en sangre y en orina y, en función de los hallazgos,
merulares por distintos mecanismos, entre los que destacan la formación realizar el diagnóstico de confirmación mediante biopsia de médula ósea.
65
Infección como desencadenante de daño glomerular
Formación Disregulación Daño directo sobre Daño directo sobre

de inmunocomplejos de la vía alterna la célula endotelial la célula epitelial
Glomerulopatías
Circulantes In situ
C3
GNM
“Gn relacionadas ANCA Alteración Toxicidad

con la infección” Enf. de vasculitis linfocitos T directa
Goodpasture
MAT
EDD GNC3 (PTT/SHU, HTA maligna)
IgA-IgG (Depósitos de C3)
codominancia
(Staph aureus) ECM GEFS
(VIH, parásitos)
Activación de C5-C9
GNMP
(VHC)
SHU atípico
NlgA
Sin depósitos
GNPE Depósito de inmunoglobulinas y complemento

Depósitos de C3
Depósito de inmunoglobulinas Sin depósitos
y complemento
Figura 8.7. Infecciones y glomerulonefritis
Lo más frecuente es que el mieloma sea productor de una inmunoglobulina • La toxicidad de las cadenas ligeras a nivel del túbulo proximal puede
monoclonal y, además, sintetice un exceso de cadenas ligeras, que serán dar lugar a acidosis tubular tipo II o síndrome de Fanconi completo.
las causantes del daño glomerular. Lo más habitual es que el pico monoclo- • La proteinuria de Bence Jones aumenta la susceptibilidad a fármacos
nal sea de tipo IgG, con menor frecuencia de IgA o IgM y menos del 10% de nefrotóxicos y la administración de contraste yodado puede desenca-
los mielomas presentan producción de cadenas ligeras sin producción de denar un cuadro de FRA oligúrico.
inmunoglobulina, en estos casos se hablará de mieloma de cadenas ligeras • Cuando se produce pérdida masiva de cadenas ligeras por orina, éstas
o mieloma de Bence Jones y se acompañará de hipogammaglobulinemia pueden llegar a precipitar dando lugar a un cuadro de FRA oligúrico
(MIR 13-14, 103). llamado riñón de mieloma que puede precisar hemodiálisis urgente
(Figura 8.8).
Recuerda
➔ Anemia severa + hipercalcemia + dolores óseos + insuficiencia re-
nal → mieloma múltiple.
Daño por inmunoglobulinas en el túbulo
• Las cadenas ligeras lambda o kappa, pueden pasar la barrera de filtra-

ción glomerular. La presencia de cadenas ligeras en orina se denomina
proteinuria de Bence-Jones y es la afectación renal más frecuente en
el mieloma, con grado variable de daño a nivel tubular. Es importante
tener en cuenta que en estos pacientes la tira reactiva de orina puede
ser negativa, pues la tira detecta fundamentalmente albúmina y, en
Figura 8.8. Microscopio óptico: tinción de tricrómico. Cadenas ligeras
estos casos, la albuminuria es despreciable ya que la proteinuria se ocupando la luz tubular: Riñón de mieloma. (cortesía de Dr. Cannata y
compone de cadenas ligeras en orina (MIR 18-19, 138). Dr. Barat) (MIR 18-19, 138; MIR 17-18, 11)
66
Daño por inmunoglobulinas Depósito glomerular Depósito glomerular

en el glomérulo de cadenas ligeras Kappa de cadenas lambda Cadenas ligeras precipitadas
Enfermedad de cadenas Amiloidosis AL en la luz tubular
ligeras Riñón de mieloma
En el mieloma también es posible ver depósito glomerular Depósitos glomerulares
de cadenas pesadas
de cadenas ligeras o más raramente cadenas pesadas. Es
Enfermedad de cadenas
frecuente que en estos casos la proteinuria sea fundamen- pesadas
talmente a expensas de albúmina, llegando con frecuen-
cia a alcanzar rango nefrótico, pero sin cadenas ligeras en
orina. En estos casos la tira reactiva si será positiva.
• La amiloidosis primaria o AL ocurre por depósitos
fibrilares de fragmentos de cadenas ligeras mal
plegadas, generalmente cadenas lambda (son más
amiloidogénicas que las kappa, aunque excepcio-
nalmente el depósito puede ser de kappa). Ocurre
Pérdida de cadenas ligeras en orina (κ o λ)
en el 7-10% de los mielomas. Proteinuria Bence-Jones
• La enfermedad por depósito de cadenas ligeras
(EDCL) es similar, pero los fragmentos de cadenas
ligeras no son de material amiloide (son “depósitos Aumento de sensibilidad Toxicidad túbulo proximal
monoclonales”) y la mayoría son cadenas kappa. La a nefrotóxicos Síndrome de Fanconi
EDCL se caracteriza por presentar depósitos tam-
Figura 8.9. Formas de daño renal en el mieloma múltiple asociadas a cadenas ligeras,
bién en la membrana basal tubular y de la cápsula
depositadas en el glomérulo o filtradas en los túbulos
de Bowman.
• La enfermedad por depósito de cadenas pesadas
(EDCP) es muy poco frecuente, se caracteriza por depósito de cade- Cabe señalar que las Gammapatías monoclonales de significado incierto
nas pesadas que puede coexistir con depósito de cadenas ligeras ocasionalmente pueden producir cadenas ligeras que dañen al riñón de
kappa (“enfermedades por depósito monoclonal”). forma similar al mieloma múltiple. En estos casos hablaremos de gam-
mapatía monoclonal de significado renal (GMSR) y el tratamiento debe ser
Otras formas de daño renal en el mieloma tan agresivo como si fuese un mieloma.
Aunque la mayoría de los pacientes tienen daño tubular por cadenas lige- Daño de células Síndrome de Fanconi
tubulares
ras, la insuficiencia renal en un paciente con mieloma múltiple suele ser de
Orina Mayor sensibilidad
Con CL
etiología multifactorial (MIR 10-11, 104)
Cadenas ligeras
(proteinuria a nefrotóxicos (p. ej.,

• Con mucha menor frecuencia es posible ver invasión renal por células de contraste yodado)
Bence-Jones)
Proteinuria
plasmáticas (2% de los mielomas), a diferencia de la infiltración linfoci- Depósito Riñón de mieloma (cilindros
taria, que suele ser difusa, en el mieloma ocurre predominantemente en túbulo de cadenas ligeras, FRA)
en el seno del hilio renal.

Lambda → amiloidosis de tipo AL
• FRA por hipercalcemia secundaria a resorción ósea inducida por el
Sin CL
Depósito Kappa → enfermedad de cadenas ligeras
factor activador de osteoclastos (IL-1), por hiperuricemia o por acido- glomerular
sis tubular renal. C Enfermedad de cadeznas pesadas
P
• Síndrome de hiperviscosidad, más habitual en los mielomas IgM (0,3%
de los mielomas) y en la macroglobulinemia de Waldenström. Tabla 8.6. Tipos de daño renal en el mieloma múltiple
• Mayor predisposición para las infecciones, pudiendo aparecer incluso
8.12. Enfermedades por depósitos

microabscesos intrarrenales.
En la Figura 8.9 y en la Tabla 8.6 se resumen los tipos de afectación renal

fibrilares
del mieloma.
El tratamiento del mieloma múltiple se detallará en la Sección de Hemato- Algunas glomerulopatías son secundarias al depósito de estructuras fibri-
logía (candidatos frente a no candidatos a trasplante de médula ósea), pero lares en mesangio y/o capilares. Tradicionalmente se han clasificado en
cabe destacar que gracias a la aparición de nuevos fármacos quimioterápi- función de la tinción con rojo Congo en depósitos amiloides y no amiloi-
cos como lenalidomida o bortezomid la supervivencia de estos pacientes des, pero los hallazgos distintivos de cada una son ultraestructurales en la
ha aumentado de forma significativa en la última década. microscopía electrónica.
La hemodiálisis se debe realizar como parte del tratamiento de forma Amiloidosis

aguda o crónica cuando exista indicación (hipercalcemia, sobrecarga de
volumen, FG < 10 ml/min), asociando en algunos casos diálisis largas con Es un grupo de enfermedades caracterizadas por el depósito extracelular
filtros de alta permeabilidad para poder eliminar cadenas ligeras durante la de fibrillas insolubles derivadas de proteínas séricas normales mal plegadas
técnica depurativa. que adoptan una configuración en lámina beta. Los depósitos de amiloide
67
se identifican por su apariencia característica en el microscopio electrónico A B

(fibras de 8-10 nm de diámetro dispuestas al azar) y su capacidad para
teñirse con rojo Congo (da lugar a una birrefringencia verde manzana con
luz polarizada) y tioflavina T (amarillo-verdoso intenso). Las fibrillas amiloi-
des además tienen la capacidad de unir una proteína circulante llamada
SAP o componente amiloide P sérico
Existen más de 30 proteínas capaces de formar amiloide: cadenas ligeras

de Igs (AL) y cadenas pesadas (AH), amiloide A sérico (AA), beta-2-micro- Figura 8.10. Depósito amiloide. (A) Tinción de rojo Congo;
globulina (Ab2M) en diálisis, proteína beta amiloide (Ab) en Alzheimer y sín- (B) Birrefringencia verde manzana (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
drome de Down, factor quimiotáctico de leucocitos 2 (ALECT2), etc. Algunas
amiloidosis son hereditarias como las de prealbúmina/transtiretina (ATTR), Glomerulonefritis fibrilar y
AApoAI (Apo-AI), AApoAII (Apo-AII), AGel (gelsolina), ALys (lisozima) o AFib glomerulopatía (GP) inmunotactoide
(cadena alfa de fibrinógeno A).
La GN fibrilar (85-90%) y la GP inmunotactoide (< 15%) son enfermedades
Las dos formas principales de amiloidosis son la primaria y la secundaria: infrecuentes, que se caracterizan por depósitos fibrilares (fibras 16-24 nm o
• La amiloidosis primaria o AL (cadenas ligeras) es la más frecuente en microtúbulos 30-50 nm, respectivamente) no amiloides que derivan de las
países desarrollados y ocurre en gammapatías monoclonales (el 10% inmunoglobulinas. Ambas se asocian a malignidad, gammapatías, enferme-
de amiloidosis AL tienen un mieloma múltiple). dades autoinmunitarias o infecciones (VHC) y se presentan generalmente
• La amiloidosis secundaria, reactiva o AA, es la más frecuente en paí- con proteinuria y síndrome nefrótico. En la Tabla 8.1 se pueden repasar sus
ses en desarrollo y complica enfermedades inflamatorias (artritis reu- características de depósito principales.
matoide [40% de amiloidosis AA], espondiloartropatías, enfermedad
inflamatoria intestinal…), infecciones crónicas (osteomielitis, tuber- El tratamiento consiste en bloqueantes del SRAA en casos leves, el trata-
culosis) o síndromes febriles periódicos (fiebre mediterránea familiar, miento de la enfermedad de base, o inmunosupresión, y ambas pueden
tumores…). recurrir en el trasplante.
8.13. Enfermedad de Fabry

La clínica varía dependiendo de la localización de los depósitos, de la
cantidad, y del tipo de amiloide. Típicamente veremos macroglosia, insu-
ficiencia cardíaca, trastornos de la conducción, síndrome nefrótico, hepa- (Ver manual de pediatría)
toesplenomegalia, neuropatía periférica y autonómica o alteraciones de
la coagulación. La enfermedad de Anderson-Fabry es el segundo trastorno más frecuente
del almacenamiento de los lisosomas (después de la enfermedad de Gau-
La presentación más frecuente de la amiloidosis renal es la proteinuria cher). Es un error congénito del metabolismo de glucoesfingolípidos carac-
grave (a veces > 20 g/día y con albuminuria muy importante), general- terizado por una deficiencia de alfa-galactosidasa A ligada al cromosoma X
mente con síndrome nefrótico, todo debido al depósito glomerular de (Xq22.1), que resulta en la acumulación de globotriaosilceramida (Gb3) en
amiloide. los lisosomas.
El diagnóstico de confirmación requiere una biopsia tisular que demuestre Gb3 se acumula particularmente en el endotelio, células musculares lisas
la presencia de amiloide. Se sugiere la biopsia por aspiración de la grasa de los vasos y pericitos, dando lugar a oclusión vascular, isquemia e infar-
subcutánea por ser menos invasiva y tener menos complicaciones que las tos. También existe acumulación de Gb3 en ganglios dorsales y autonómi-
biopsias de órganos (MIR 12-13, 122). Debido a su menor sensibilidad, en cos, cardiomiocitos, válvulas cardíacas y fibras del sistema de conducción,
ocasiones se requiere biopsia de otros tejidos (recto, riñón, etc.). y en glomérulo, túbulo e intersticio.
En la biopsia renal, la amiloidosis AL presenta depósito de cadenas ligeras, Se manifiesta en la infancia o adolescencia con hiposudoración, dolor
rojo Congo +, birrefringencia verde manzana con luz polarizada (Figura 10). neuropático, telangiectasias y angioqueratomas. En los adultos existe
La tinción rojo Congo positiva con birrefringencia verde manzana permite afectación cardíaca y cerebral progresiva, con eventos cardiovasculares
hacer el diagnóstico diferencial con otras glomerulopatías nodulares (véase tempranos (MIR 16-17, 92).
Figura 10): nefropatía de Kimmelstiel-Wilson en la diabetes, glomerulonefri-
tis por otros depósitos fibrilares, entre otras. El diagnóstico específico del La enfermedad renal ocurre en el 50% de los varones y el 20% de mujeres
subtipo de amiloidosis con técnicas de inmunohistoquímica (AL, AA, otros) a los 35 años, y la incidencia aumenta con la edad (hasta más del 80%). En
es imprescindible de cara al tratamiento y el pronóstico. general se manifiesta con proteinuria (a veces en rango nefrótico) e insufi-
ciencia renal progresiva, y puede existir poliuria y polidipsia o quistes rena-
El tratamiento depende del tipo de amiloidosis y consiste en el tratamiento les sinusales en la ecografía. Sin tratamiento, una elevada proporción de
de la enfermedad de base (trasplante de progenitores hematopoyéticos pacientes desarrollan progresivamente ERCT.
[TPH], melfalán-corticoides o bortezomib en las primarias; en algunas gené-
ticas puede ser útil el trasplante hepático). En general, las amiloidosis sis- Se debe sospechar en pacientes con síntomas típicos o en jóvenes con
témicas tienen mal pronóstico: conducen a disfunción orgánica progresiva HVI, infartos, ictus, síndrome nefrótico o enfermedad renal sin otras cau-
(cardíaca, hepática, renal) y la principal causa de muerte es infecciosa. sas que lo justifiquen, y siempre que exista historia familiar. El diagnóstico
68
puede hacerse por niveles bajos de alfa-galactosidasa o por análisis de sustitutivo a los 15-35 años). La pérdida de audición neurosensorial bilateral
mutaciones. La biopsia renal puede ayudar al diagnóstico, pero no suele ser generalmente empieza en frecuencias altas y progresa de forma paralela
necesaria (a veces es un diagnóstico accidental en biopsias por proteinu- a la enfermedad renal. Las manifestaciones oculares pueden incluir altera-
ria o insuficiencia renal). En la microscopía óptica se aprecia vacuolización ciones del cristalino (20-30% tienen lenticono anterior, que es característico
de podocitos y células epiteliales del túbulo distal, y puede derivar en un de la enfermedad), catataras subcapsulares, alteraciones corneales y de la
patrón de esclerosis focal y segmentaria, con intensa fibrosis tubulointers- retina. Los casos ligados al X pueden tener leiomiomas.
ticial. En la microscopía electrónica los depósitos aparecen como lisosomas
aumentados de tamaño con estructuras lamelares concéntricas “en capas El diagnóstico de sospecha suele ser por historia familiar de enfermedad
de cebolla” en su interior (Figura 8.11). renal y sordera, y se confirma con biopsia renal (a veces cutánea en ligados
al X) o diagnóstico genético. El diagnóstico diferencial debe hacerse con
otras causas de hematuria glomerular como la nefropatía por IgA (general-
mente sin historia familiar) o la enfermedad de membranas basales finas
(con historia familiar de hematuria, sin sordera ni insuficiencia renal).
Los cambios ultraestructurales (microscopía electrónica) en la biopsia renal

varían según el momento. Al inicio sólo existe un adelgazamiento de la MBG
(similar en la enfermedad de MB finas) y con el tiempo la MB se va sepa-
rando de forma longitudinal y adopta una apariencia laminada (“en hojas
de hojaldre”, o afeuilleté) (Figura 8.12), que es más frecuente con la edad
(30% a los 10 años y 90% a los 30 años) y es diagnóstica de la enfermedad.
Figura 8.11. Microscopía electrónica. Depósitos lisosomales de Gb3.

Enfermedad de Fabry (cortesía de Dr. Díaz Crespo)
El tratamiento se basa en la terapia enzimática de reposición con alfa-ga-

lactosidasa A recombinante (agalsidasa alfa o beta) y ha demostrado fre-
nar la progresión del daño de órganos vitales. Además, se recomiendan los
BSRAA para el control de la proteinuria y el resto de medidas comunes a
pacientes con enfermedad renal y cardiovascular.
8.14. Nefropatías relacionadas Figura 8.12. Microscopía electrónica. Membrana basal “en capas de
hojaldre”. Síndrome de Alport (cortesía de Dr. Díaz Crespo)
con el colágeno IV
En la microscopía óptica los cambios son inespecíficos (hipercelularidad
Aunque clásicamente se han distinguido como entidades diferentes, hoy en glomerular, glomeruloesclerosis y un infiltrado intersticial con células espu-
día existe consenso en que la hematuria familiar benigna y el síndrome de mosas). Cuando no se observan los cambios característicos en el microsco-
Alport son fenotipos de diferente gravedad de un mismo proceso patogé- pio electrónico (los pacientes más jóvenes), la inmunohistoquímica puede
nico (la disrupción de la membrana basal por errores en el colágeno tipo IV). ser útil para el diagnóstico al demostrar la ausencia de cadenas alfa-3,
alfa-4 o alfa-5 del colágeno IV.
Síndrome de Alport o nefritis hereditaria
No existe un tratamiento específico y se recomienda el control de los fac-
Es una glomerulopatía hereditaria progresiva que se acompaña de sordera tores de progresión, como la proteinuria con BSRAA y otras medidas gene-
neurosensorial y alteraciones oculares. Se debe a un trastorno primario de rales. El trasplante renal es curativo al recibir un injerto con colágeno IV
la membrana basal por mutaciones en genes que codifican las cadenas normal, y la enfermedad no recurre. Sin embargo, puede existir una enfer-
alfa-3, alfa-4 o alfa-5 del colágeno IV, con una herencia variable. La mayoría medad por anti-MBG de novo en el trasplante (3-5%).
están ligadas al cromosoma X (COL4A5), pero existe herencia autosómica
recesiva en el 15% y autosómica dominante en el 20-30% (COL4A3 o A4). Nefropatía de membrana basal fina
La enfermedad renal suele presentarse con microhematuria persistente Es un trastorno bastante frecuente (1% de la población, aunque se cree
en la infancia, pero pueden existir episodios de hematuria macroscópica y que está infraestimado por su presentación y curso benigno) que se debe
con el tiempo se desarrolla proteinuria, HTA e insuficiencia renal progresiva a defectos parciales del colágeno IV de la membrana basal. El 40-50%
(más grave en los casos ligados al X o AR, que requieren tratamiento renal tiene mutaciones heterocigotas en COL4A3 o COL4A4 (son portadores del
69
Preguntas MIR
síndrome de Alport recesivo) y existe historia familiar de hematuria en el
30-50% de casos.
La manifestación característica es la microhematuria asintomática inter- ➔ MIR 20-21, 113-RM, 121-RM

mitente (Se denominó inicialmente Hematuria Familiar Benigna), y lo más ➔ MIR 19-20, 161
habitual es que no haya proteinuria ni HTA y que la función renal sea normal. ➔ MIR 18-19, 138
El diagnóstico generalmente es clínico por la microhematuria con historia ➔ MIR 17-18, 11
familiar de hematuria sin enfermedad renal ni sordera, y la mayoría de los ➔ MIR 16-17, 92
pacientes tienen muy buen pronóstico. En general no se hace biopsia renal. ➔ MIR 14-15, 104
➔ MIR 13-14, 103, 132
8.15. Neoplasias y daño renal ➔ MIR 12-13, 122

➔ MIR 11-12, 21, 22
➔ MIR 10-11, 104, 105, 217
Los tumores pueden asociarse a diferentes tipos de daño renal. En la Tabla
8.7 se pueden ver los diferentes tipos de daño renal que se pueden encon-
trar asociados a tumores.
Patología tumoral → puede existir cualquier tipo de afectación renal
Diarrea y vómitos por quimioterapia, hipercalcemia tumoral, síndrome

FRA prerrenal
hepatorrenal post-TPH, AINE…
Nefropatía membranosa Tumores sólidos (mama, pulmón, colon), LLC, post-TPH, virus…
Cambios mínimos Enf. Hodgkin y SLP (linfoproliferativos)
GN membranoproliferativa ± proliferación extracapilar Mieloma múltiple, gammapatías monoclonales, síndromes

Glomerular
Amiloidosis AL (o AH/AHL) EDC Ligeras (o EDCP/LCHDD) linfroproliferativos de células B (SLPB)
Amiloidosis AA Adenocarcinoma renal, LLC, Enf. Hodgkin

Enfermedad renal intrínseca
GEFS colapsante Bifosfonatos (pamidronato)

Adenocarcinoma gástrico, páncreas…
MAT Paraneoplásica por fármacos post-TPH Citotóxicos, anti-VEGF…
Tumores hematológicos
NTA Sepsis, nefrotóxicos (zoledronato)
NIIA Cualquier fármaco
FRA y daño tubular (acidosis, hipopotasemia, diabetes insípida) Cisplatino, ifosfamida

Tubulointersticial Daño tubular por cadenas ligeras Mieloma y gammapatías, contrastes
Daño intersticial por lisozima LAM o LMMC
Síndrome de lisis tumoral Linfomas de alto grado y leucemias (alta carga tumoral)
Infiltración tumoral (raro) Leucemias, linfomas, mieloma
Úrico y fosfatos (lisis tumoral) Linfomas de alto grado y leucemias (alta carga tumoral)
obstructiva
Intratubular
Patología
Cadenas ligeras (nefropatía por cilindros) Mieloma y gammapatías
Extrarrenal UPO Afectación tumoral del tracto urinario, fibrosis retroperitoneal…
(Osteólisis) mieloma, linfoma, metástasis, óseos

Hipercalcemia
hidroelectrolíticas
FRA (hipovolemia y vasoconstricción) (PTHrp) Ca. epidermoides (pulmón), adenocarcinoma renal, etc.
tumoral
Alteraciones
(Calcitriol] linfomas
Hiponatremia SIADH paraneoplásico Ca. microcítico (pulmón), SNC…
Hipernatremia Diabetes insípida Tumores SNC, nefrotoxicidad…
Tabla 8.7. Tipos de daño renal asociados a tumores o al tratamiento de los mismos
70
Conceptos Clave
✔ La afectación renal de la púrpura de Schönlein-Henoch es indistinguible ✔ La causa más frecuente de síndrome nefrótico en el mieloma múl-
de la nefropatía por IgA. tiple en ausencia de proteinuria de Bence-Jones es la amiloidosis
primaria, y la afectación renal más frecuente de la amiloidosis es la
✔ En el síndrome renopulmonar, siempre que exista hemorragia alveolar, proteinuria.
el tratamiento debe incluir plasmaféresis, además de corticoides y ci-
clofosfamida o rituximab. ✔ La amiloidosis primaria se distingue de enfermedad por depósito de
cadenas ligeras (o pesadas) por teñirse con rojo Congo (birrefringencia
✔ En la enfermedad por anticuerpos anti-MBG existe un depósito de IgG verde manzana con luz polarizada) y tioflavina T.
lineal a lo largo de la membrana basal glomerular y alveolar, dando lugar
a una GNRP y hemorragia pulmonar. ✔ La infección por VHC es la causa más frecuente de crioglobulinemia
mixta y provoca una GN membranoproliferativa por inmunocomplejos
✔ En la nefropatía lúpica existe depósito de todas las clases de Ig (IgG, con o sin proliferación extracapilar.
IgA,IgM) y factores del complemento de la vía clásica (C1q, C3, C4…).
✔ Las GN relacionadas con la infección no tienen periodo de latencia (no
✔ Los contrastes yodados y la deshidratación pueden precipitar FRA por obs- son postinfecciosas) y mejoran al tratar la infección.
trucción intratubular por cilindros de cadenas ligeras (riñón de mieloma).
✔ En el síndrome de Alport existen alteraciones oculares (lenticono an-
✔ La GMSI en la que se demuestra afectación renal pasa a denominarse terior), sordera neurosensorial y afectación renal con hematuria, pro-
gammapatía monoclonal de significado renal y conlleva tratamiento tan teinuria e insuficiencia renal progresiva. No recidiva en el trasplante
agresivo como si de mieloma completo se tratase. renal.
Casos Clínicos
Mujer de 33 años de edad con antecedentes de rash cutáneo con la Mujer de 73 años que acude a urgencias por lumbalgia de 2 meses
exposición al sol y episodios ocasionales de artritis poliarticular con- de evolución. El análisis de sangre muestra Hb 9,7 g/dl, VCM 98 fl,
sulta por empeoramiento de su clínica habitual, esta vez acompañada plaquetas 135.000, leucocitos 5.500 (fórmula normal), Cr 1,6 mg/dl,
de aparición de edemas maleolares. Analíticamente presenta deterio- Na 139 mEq/l, K 3,1 mEq/l, HCO3- 19 mEq/l, Ca++ 11,2 mg/dl. El estudio
ro de función renal con Cr 2,2 mg/dl, urea 84 mg/dl, con C3 24 mg/dl y mediante inmunoelectroforesis muestra un pico monoclonal de IgG
C4 7 mg/dl. En la analítica de orina destaca la presencia de proteinuria lambda y la biopsia de médula ósea un 18% de células plasmáticas.
de 2 g/d con microhematuria en el sedimento. En este contexto se ¿Cuál de las siguientes alteraciones no sería esperable?
decide iniciar tratamiento empírico con bolos de metilprednisolona
i.v. y micofenolato v.o. A los 2 días del ingreso se realiza biopsia renal. 1) Síndrome nefrótico.
¿Cuál de los siguientes hallazgos le extrañaría encontrar en la anato- 2) Insuficiencia renal aguda.
mía patológica de esta paciente? 3) Glucosuria e hiperfosfaturia.
4) Brotes de hematuria macroscópica.
1) Semilunas epiteliales en más del 70% de los glomérulos.
2) Depósitos en asa de alambre. RC: 4
3) Depósito aislado de IgA en mesangio, con negatividad para el resto de Ig
y fracciones del complemento.
4) Patrón de full house con positividad en la IFD para IgA, IgG, IgM, C3, C4
y C1q.
RC: 3
71
Microangiopatías
09
trombóticas
Orientación MIR
fiesto ante un desencadenante inicial (infección, una situación de emba-
razo, etc.).
Lo más importante es entender en qué consiste la microangiopatía

trombótica y hacer el diagnóstico diferencial entre las diferentes
causas, conociendo a fondo las diferencias entre PTT, SHU típico y
9.3. Patogenia
SHU atípico.
La lesión endotelial inicial en la MAT puede aparecer por diferentes
motivos:
• En la PTT el desencadenante es el déficit de la actividad de la
9.1. Definición
enzima ADAMTS13 (congénito o adquirido con presencia de
autoanticuerpos contra la enzima), que normalmente se encarga
de romper los multímeros de factor von Willebrand. Si desciende la
La microangiopatía trombótica (MAT) consiste en un daño endotelial de ADAMTS13, estos multímeros no se degradan y favorecen la agre-
etiología variable que favorece la aparición de agregados plaquetarios gación plaquetaria.
en la zona lesionada, con la consiguiente trombocitopenia de consumo. • En el SHU típico la toxina Shiga, producida por una enterobacteria (la
Estos trombos plaquetarios estrechan la luz capilar, dificultando el paso más frecuente, Escherichia coli), es la que genera la lesión endotelial.
de los hematíes que se fragmentan generando esquistocitos y dando Es frecuente hablar de este síndrome como STEC-SHU (Shiga-toxi-
lugar a anemia hemolítica. Debido a la oclusión vascular, se verán signos na-E-coli-SHU).
clínicos y/o analíticos de fallo orgánico, siendo el riñón uno de los órganos • En el SHU atípico existe un exceso de activación de la vía alterna
más afectados. del complemento. Esta disregulación de la vía alterna puede ser
debida a una alteración genética heredada (habitualmente muta-
9.2. Etiología
ciones genéticas de penetrancia incompleta que predisponen a
episodios de SHUa tras un desencadenante, en general, de tipo
infeccioso), o bien por la formación autoanticuerpos adquiridos
Entre las entidades clínicas caracterizadas por lesiones de MAT más fre- contra el factor H o alguna de sus proteínas reguladoras. El daño
cuentes, se encuentran la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), el endotelial estará provocado por el exceso de activación del com-
síndrome hemolítico urémico típico (SHU) y el síndrome hemolítico urémico plejo de ataque a la membrana (CAM). Entre las proteínas alteradas
atípico (SHUa) o mediado por complemento. En la Tabla 9.1 se muestra un más importantes en esta entidad se encuentran el factor H y sus
resumen de sus principales causas. proteínas reguladoras, el factor I, factor B, o la MCP [membrane
cofactor protein] (CD46).
Causas de MAT Mecanismo lesivo
PTT
SHU
Déficit en la actividad de ADAMTS13 (< 5%)
Infección por la toxina Shiga (E.coli enterohemorrágico

9.4. Anatomía patológica
O157:H7, Shigella, otras)
Los principales vasos afectados son las pequeñas arterias renales, las
SHU atípico Disregulación de la vía alterna del complemento: arteriolas aferentes y los capilares del ovillo glomerular. En el microscopio
mutaciones/autoanticuerpos → Factor H, factor I, factor B,
C3, MCP... óptico es característico el engrosamiento de la íntima de las arteriolas, e
hipertrofia muscular, con imagen típica “en capas de cebolla” (Figura 9.1).
Tabla 9.1. Principales etiologías de microangiopatía trombótica primaria
Hay frecuentes eritrocitos fragmentados en la pared y trombos intralumi-
nales. En los glomérulos pueden verse imágenes de necrosis fibrinoide e
Sin embargo, son muchas las entidades que pueden producir lesiones de imágenes de doble contorno de la pared capilar con patrón de tipo mesan-
MAT, entre ellas infecciones (Streptococcus pneumoniae, VIH…), fárma- giocapilar, pudiendo aparecer proliferación extracapilar con semilunas. En
cos (clopidogrel, quimioterápicos), déficit de vitamina B12, preeclampsia, casos de graves de MAT pueden predominar las lesiones isquémicas a nivel
enfermedades autoinmunitarias (LES, síndrome antifosfolípido, esclero- del glomérulo.
dermia…), HTA maligna o acelerada. En estos casos se hablaría de MAT
secundaria, aunque es probable que muchos de ellos sean en realidad Aunque lo más frecuente es que la inmunofluorescencia sea negativa para
casos de SHUa, donde la disregulación de la vía alterna se ponga de mani- Ig y complemento, ocasionalmente pueden verse depósitos de C3.
72
09. Microangiopatías trombóticas. NF
• Sintomatología neurológica. Puede presentarse como desorienta-

ción, confusión, convulsiones y coma debido a la afectación vascular
de sistema nervioso central y/o periférico. A veces puede haber foca-
lidad motora o sensitiva. La presencia de sintomatología neurológica
puede aparecer en cualquier etiología de MAT aunque es más fre-
cuente en la PTT.
• Fiebre. El evento desencadenante de la MAT puede ser un proceso
infeccioso. En la PTT puede coexistir fiebre, siendo más rara en el SHU.
• Diarrea. Aparece casi siempre en el SHU típico, previa al inicio de la
MAT, sobre todo en niños. También puede producirse hasta en un 30%
de los pacientes con SHU atípico.
Figura 9.1. Microscopio óptico: Imagen en capas de cebolla en

arteriolas renales y hematíes fragmentados en la pared arterial (cortesía Recuerda
de Dr. Cannata y Dr. Barat)
➔ Anemia hemolítica + trombocitopenia + FRA = MAT.
9.5. Clínica y analítica

9.6. Diagnóstico diferencial (Figura 9.3)
• Trombocitopenia. Se produce por consumo periférico. La trombope-
nia es más grave en la PTT, incluso menor de 10.000 plaquetas/mcl, En los pacientes con MAT que presenten actividad de ADAMTS13 normal
con riesgo de sangrado. El estudio de coagulación suele ser normal, (> 5%) y ausencia de coprocultivo positivo para bacteria productora de
salvo un leve aumento de los productos de degradación de la fibrina enterotoxina, la sospecha es un SHU atípico y se recomienda realizar un
(PDF) (MIR 15-16, 110). estudio genético completo de los genes que codifican las proteínas regula-
• Anemia hemolítica microangiopática. Se produce por el trau- doras de la vía alterna del complemento.
matismo de los glóbulos rojos al circular por los vasos ocluidos por
9.7. Tratamiento
fibrina y trombos plaquetarios. Son característicos los esquistocitos
y las células “en casco” (Figura 2). Hay reticulocitosis, aumento de
bilirrubina indirecta y LDH, con disminución de la haptoglobina. El test
de Coombs es negativo (MIR 15-16, 114; MIR 14-15, 78-HM). El tratamiento debe contemplar las medidas terapéuticas de soporte (del
fracaso renal agudo, HTA, anemia, trombocitopenia, etc.), y el tratamiento
específico para frenar y revertir la situación de MAT.
En caso de anemia severa se transfundirán concentrados de hematíes.

Las transfusiones de plaquetas deberían limitarse a situaciones graves
(sangrado activo o necesidad de procedimiento invasivo), ya que pueden
empeorar la clínica por mayor formación de trombos plaquetarios. En caso
de insuficiencia renal grave se valorará la necesidad de diálisis. No son efec-
tivos en el brote de MAT ni los antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsa-
licílico, dipiridamol), ni la esplenectomía.
La plasmaféresis con reposición de plasma fresco congelado es el trata-

miento de elección en la PTT (MIR 14-15, 79-HM, MIR 11-12, 229-HM)
y el tratamiento de segunda línea en SHUa y SHU típico. Permite eliminar
posibles anticuerpos productores de la MAT y al realizar reposición con
plasma fresco, se administran tanto ADAMTS13 como dosis elevadas de
Figura 9.2. Esquistocitos en frotis sanguíneo proteínas reguladoras del complemento (mejorando PTT en el primer caso
y SHUa en el segundo).
• Complemento sérico. El complemento está conservado en la mayo-
ría de las MAT, pero en algunos casos de SHUa (asociado a mutacio- En casos de PTT graves se pueden asociar a la plasmaféresis Corticoides,
nes de C3, mutaciones del factor B o autoanticuerpos contra el factor Rituximab o Caplacizumab (Anticuerpo dirigido contra los multímetros de
H) puede verse hipocomplementemia por la vía alterna. Von Willebrand).
• Insuficiencia renal aguda. Es característica la presencia de oligoa-
nuria, siendo generalmente más grave en el SHU. En el sedimento En el SHU típico el manejo inicial debe ser sintomático y se recurrirá a la
urinario puede apreciarse la presencia de hematuria y proteinuria plasmaféresis en casos de mala evolución clínica.
variable y, ocasionalmente, diferentes tipos de cilindros. Es frecuente
la HTA grave y, en ocasiones, acelerada por la activación del sistema El tratamiento de elección en el SHUa es eculizumab. Es un anticuerpo
renina-angiotensina (SRA); puede haber fracaso cardíaco secundario. monoclonal que inhibe el factor complemento C5, bloqueando la activación
73
El pronóstico depende del tipo de MAT. En la PTT

Microangiopatías trombóticas
el pronóstico ha mejorado desde el tratamiento
Anemia hemolítica Coombs negativa + trombocitopenia con plasmaféresis, aunque más de la mitad de los
+ al menos una de las siguientes alteraciones pacientes pueden presentar recidivas. El pronóstico
del SHU típico es muy bueno, con recuperación com-
pleta en más del 70% de los pacientes, mientras que
Clínica digestiva Clínica renal Clínica neurológica el SHUa tiene peor pronóstico y elevada recidiva en
el trasplante (el pronóstico varía dependiendo de la
Solicitar coprocultivo + actividad de ADAMTS13 + AntiDNA
alteración subyacente, peor pronóstico si hay muta-
Coprocultivo Actividad de ADAMTS13 Actividad de ADAMTS13 ciones del factor H y mejor pronóstico si hay muta-
Shiga toxina/E. coli 0157:H7 > 10% (es decir, normal) < 10% ciones de CD46).
SHU típico SHU atípico PTT A modo de resumen, se expone todo lo explicado
anteriormente en la Tabla 9.2.
Figura 9.3. Diagnóstico diferencial de MAT
del CAM. La administración de eculizumab hace al paciente más vulnerable

a la infección por gramnegativos encapsulados, por lo que es imprescindi-
Preguntas MIR
ble la vacunación para Neisseria meningitidis, S. pneumoniae y Haemoph-
➔ MIR 15-16, 110, 114
ilus influenzae. El SHUa puede recidivar con frecuencia, incluso después
➔ MIR 14-15, 78-HM, 79-HM
del trasplante renal; por lo que eculizumab está indicado también en el
➔ MIR 11-12, 229-HM
trasplante renal de estos pacientes.
SHU típico SHU atípico PTT
Edad Niños Niños (mutaciones CD46) Adultos

Adultos (otras mutaciones) Ancianos
Etiología Bacteria enterotoxigénica Disregulación de la vía alterna Disfunción del ADAMTS13
FRA Grave Grave Variable
Diarrea Presente (coprocultivo +) 30% (coprocultivo -) Ausente

Clínica NL Variable Variable Presente
Trombocitopenia Presente Presente Muy severa
Complemento Normal Variable, posible descenso de C3 Normal
Tratamiento De soporte Eculizumab Plasmaféresis

Plasmaféresis si mala evolución Plasmaféresis (2.ª línea) Rituximab, Corticoides o Caplacizumab
en casos graves
Tabla 9.2. Diferencias entre SHU, SHUa, PTT
74
09. Microangiopatías trombóticas. NF
Conceptos Clave
✔ La microangiopatía trombótica (MAT) es un tipo de lesión histológica - SHU atípico: diagnóstico de exclusión. Consiste en una disregu-
que a nivel clínico se evidencia por anemia hemolítica no autoinmunita- lación de la vía alterna del complemento con sobreactivación del
ria y trombopenia de consumo. complejo de ataque a la membrana, que da lugar a daño endotelial.
El paciente puede ser un niño o un adulto con una MAT junto a
✔ Hay muchas enfermedades que causan MAT. Entre ellas, destacan: coprocultivo negativo y actividad normal de ADAMTS13. Puede ha-
ber un desencadenante habitualmente infeccioso. Tratamiento con
- PTT: adulto con trombopenia muy grave y actividad de ADAMST13 eculizumab.
muy baja.
- SHU típico: niño que, tras diarrea, presenta anemia microangiopáti-

ca e insuficiencia renal aguda. E. coli O157:H7 es una etiología muy
frecuente de SHU.
Casos Clínicos
Cuál de los siguientes NO es característico de la microangiopatía Una niña de 6 años acude a Urgencias por oliguria. No tenía histo-
trombótica? ria previa de diarrea ni fiebre. Se realiza una analítica que aprecia
una anemia (Hb 7 g/dl) con parámetros hemolíticos, una trombopenia
1) Anemia hemolítica autoinmune. (60.000 plaq/mm3) y una alteración de la función renal de nueva apari-
2) Trombopenia de consumo. ción (Cr 3,5 mg/dl). El frotis de sangre periférica confirmó la presencia
3) Elevación de LDH. de esquistocitos. Se completó el estudio con un coprocultivo (negati-
4) Presencia de esquistocitos en sangre periférica. vo para enterobacterias) y un estudio del complemento, con niveles
de C3 bajos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?
RC: 1
1) Se trata de un caso de SHU atípico con alta probabilidad.
Un niño de 5 años acude a Urgencias. Presenta cuadro de diarrea agu- 2) Pueden existir mutaciones genéticas heredadas en factores reguladores
da, insuficiencia renal y anemia hemolítica microangiopática. El diag- de la vía alterna del complemento que predispongan a los episodios de
nóstico más probable es: MAT.
3) La actividad de ADAMTS13 estará descendida, como en la PTT.
1) Glomerulonefritis aguda. 4) Previa vacunación contra el meningococo, el tratamiento de elección
2) Síndrome hemolítico urémico. será eculizumab.
3) Hepatopatía tóxica.
4) Gastroenteritis aguda sin signos de gravedad. RC: 3
RC: 2
75
10
Orientación MIR
glucosa en el proximal hace que llegue menos sodio al túbulo dis-
tal contribuyendo a activar el eje RAA a través de la mácula densa
y ATII aumenta la vasoconstricción de la arteriola eferente. Esto
La nefropatía diabética es la lesión renal secundaria a la diabetes. genera hipertensión intraglomerular, con la consiguiente hiperfil-
Se caracteriza por proteinuria e insuficiencia renal progresivas. tración, proteinuria y su efecto deletéreo a largo plazo en el glo-
mérulo.
• Cambios anatómicos. La hiperglucemia mantenida daña podocitos,
Este término abarca a todas las manifestaciones renales de la diabetes MBG y mesangio, favoreciendo la aparición de proteinuria y fibrosis
mellitus (DM) y afecta a todos los segmentos renales, tanto glomérulo por diferentes mecanismos.
como túbulo, intersticio y vasos. Una de las complicaciones más importan-
tes de la DM es el desarrollo ERC, que constituye un importante marcador Los dos patrones histológicos fundamentales a nivel glomerular, que pue-
pronóstico en estos pacientes. den coexistir o no, son:
• Glomeruloesclerosis diabética difusa. Es la lesión más común. Con-
10.1. Epidemiología
siste en un aumento difuso de la matriz mesangial y un ensancha-
miento de la membrana basal.
• Glomeruloesclerosis nodular (lesión de Kimmelstiel-Wilson). Apa-
La aparición de nefropatía diabética (ND) se estima entre un 30-40% a los rece en un 15% de pacientes con ND, asociado a la forma difusa. Con-
15 años del inicio de la DM, tanto en DM1 como DM2. siste en nódulos PAS (+) situados generalmente de forma periférica
El desarrollo de ND depende fundamental-

Glomérulo normal
mente del tiempo de evolución, el control glu-
cémico, la carga genética y el control de otros
factores de riesgo como la obesidad o la hiper-
tensión. Una vez establecida, la progresión de
la ND dependerá sobre todo del control de la
proteinuria. La ND es la causa más frecuente de
ERC a nivel mundial.
Engrosamiento
MBG
10.2. Patogenia y Nefopatía diabética
anatomía patológica VD
AA Hiperfiltración
↓
VC Proteinuria
En la nefropatía diabética confluyen muchos AE
factores lesivos: aumento de citocinas Daño podocitario
Aumento de
(fusión pedicelar)
proinflamatorias y factores de crecimiento matriz mensagial
como TGF-β, alteración de las concentracio-
nes de óxido nítrico y prostaglandinas, acti-
vación anómala del eje RAA, presencia de
productos de degradación de la glucosilación
Uso de IECAS y ARA II
avanzada, etc. Todos estos factores provocan
↓
(Figura 10.1): VD eferente
• Cambios hemodinámicos. En situación ↓
Disminución de la proteinuria
de hiperglucemia se observa vasodilata-
ción de la arteriola aferente y vasocons-
tricción de la arteriola eferente. Además Figura 10.1. Lesiones hemodinámicas y anatómicas en la nefropatía diabética. Mecanismo de descenso
el aumento de reabsorción de sodio y de la proteinuria con IECA/ARA-II
76
10. Nefropatía diabética. NF
en el glomérulo. Aunque es una lesión característica de la ND, puede • Estadio III. Nefropatía incipiente. Se caracteriza por microalbumi-
verse una lesión histológica similar en la nefropatía por cadenas lige- nuria persistente. Se precisa una determinación de microalbuminu-
ras (Figura 10.2). ria positiva, esto es, de 30-300 mg/día en 2-3 muestras, recogidas en
un periodo de 3-6 meses (MIR 15-16, 40). La microalbuminuria es el
En la ND también es posible ver típicamente depósito de material hialino, mejor marcador precoz de nefropatía, además de un marcador inde-
eosinófilo, en la cápsula de Bowman (“gota capsular”) o en el penacho capi- pendiente de mortalidad cardiovascular. Puede haber hematuria en
lar glomerular (“gorro de fibrina”). un 30% de los casos, empeorando el pronóstico de la ND.
• Estadio IV. Nefropatía establecida. Caracterizada por una albumi-
En la IFD se pueden ver depósitos pseudolineales de IgG (adhesión inespe- nuria > 300 mg/día. A partir de este momento, se produce un des-
cífica, no hay mecanismo inmunológico implicado), de menor intensidad censo progresivo de la tasa de FG. La aparición de hipertensión suele ir
que los presentes en la enfermedad por anti-MBG. paralela a la proteinuria y acelera la evolución de la enfermedad renal.
A pesar de llegar a síndrome nefrótico, no suele requerir biopsia renal,
A nivel del túbulo renal se pueden ver células de Armani-Ebstein (patogno- ya que el diagnóstico se hace en base a la progresión desde esta-
mónicas de nefropatía diabética) que corresponden a células PAS (+) carga- dios más tempranos, con afectación paralela de otros órganos diana.
das de glucógeno, situadas en el túbulo contorneado distal y en la porción La gran mayoría de los pacientes con DM1 que alcanzan proteinuria
recta del túbulo contorneado proximal. nefrótica por ND presentan retinopatía proliferativa, sin embargo, esta
asociación es menos constante en los pacientes con DM2.
En estadios de vasculopatía diabética avanzada se suele asociar acidosis • Estadio V. Se caracteriza por insuficiencia renal grave. Los pacien-
tubular tipo IV (ATIV) con hipoaldosteronismo hiporreninémico por hialiniza- tes diabéticos suelen iniciar diálisis antes que el resto de los pacientes
ción de la arteriola aferente (con importante rigidez de la misma). También con ERCA, debido a su mayor riesgo cardiovascular, mayor velocidad
es bastante frecuente la presencia de hialinización de la arteriola eferente. de progresión, y a la presencia frecuente de hiperpotasemia y acido-
En estadios finales de ND se verá fibrosis tubulointersticial progresiva. sis (AT IV).
En algunos pacientes diabéticos con importante vasculopatía puede pre- Otras manifestaciones clínicas de la DM son la mayor incidencia de infec-
dominar la afectación vascular e intersticial incluso con ausencia de daño ciones urinarias, en relación a la glucosuria o al desarrollo de complicacio-
glomerular. En estos pacientes hablaríamos de enfermedad renal diabética nes secundarias a la afectación microvascular, como la vejiga neurógena o
no proteinúrica y el papel de los BSRAA como antiproteinúricos en estos la necrosis de papila.
casos es controvertido.
Para el cribado de la ND se debe realizar una determinación de albuminu-
ria o cociente Alb/Cr anual. En los pacientes con DM2 desde el momento
del diagnóstico y en los DM1 a partir de los 5 años del diagnóstico de la
enfermedad. Ante la presencia de proteinuria en un paciente diabético se
debe plantear el diagnóstico diferencial con otras glomerulopatías, espe-
cialmente con la NM (Tabla 10.1).
A favor En contra
Evolución de la DM > 8-10 años < 5 años
Evolución Inicio progresivo (años) Aparición brusca

de la proteinuria de proteinuria nefrótica
Descenso del FG Lento y progresivo Brusco
Afectación de Sí No
microvasculatura a nivel
de otros órganos diana
Datos de otra No Hipocomplementemia,
Figura 10.2. Glomeruloesclerosis nodular diabética. Nódulos de enfermedad renal hematuria macroscópica,
Kimmelstiel-Wilson (cortesía de Dr. Díaz Crespo) cilindros, etc.
Tabla 10.1. Datos de sospecha de nefropatía diabética ante un paciente

con proteinuria y diabetes
10.3. Clínica y diagnóstico

Los riñones de los pacientes con nefropatía diabética pueden tener un
En la evolución de la ND, de curso típicamente lento y progresivo, existen tamaño normal o incluso aumentado hasta estadios avanzados.
los siguientes estadios:
Recuerda
• Estadio I. Hiperfiltración. Fase precoz, no proteinúrica, que se
caracteriza por un aumento del FG. Los riñones pueden aparecer
aumentados de tamaño. El aclaramiento de creatinina y el transporte
➔ El desarrollo de ND depende fundamentalmente del control glucé-
máximo de glucosa están aumentados. mico, pero una vez establecida la ND, la proteinuria es el mayor factor
• Estadio II. Microalbuminuria intermitente. Aparece microalbuminu- de progresión hacia la ERC avanzada.
ria intermitente en relación con el ejercicio, el estrés o las infecciones.
77
10.4. Tratamiento sos con mayor comorbilidad se puede ampliar a 8% y en los jóvenes con buen
cumplimiento y poca comorbilidad se intentará llegar a una HbA1c < 6,5-7%.
Control de la proteinuria, la hipertensión arterial y
la glucemia Cuando el FG baja de 30 ml/min, muchos de los antidiabéticos orales están
contraindicados (metformina, sulfonilureas…). Entre los que sí se pueden seguir
Son los principales factores de riesgo de progresión de la ND (MIR 16-17, 139). utilizando destacan las glitazonas, la repaglinida, los agonistas de la GLP-1 (redu-
cen peso y de forma indirecta podrían reducir la proteinuria) y los inhibidores
La reducción de la proteinuria es el factor más efectivo para enlentecer de la DPP4 (gliptinas). Es importante recordar que la insulina tiene eliminación
la progresión de la ND (MIR 16-17, 137; MIR 14-15, 102). Todos los anti- renal, por lo que en situación de insuficiencia renal disminuyen los requerimien-
hipertensivos son útiles, porque al reducir la PA van a disminuir la hiper- tos de insulina para evitar situaciones de hipoglucemia (MIR 12-13, 58-ED).
tensión intraglomerular y la proteinuria, mejorando la supervivencia renal.
Sin embargo, los que actúan dilatando la arteriola eferente (IECA/ARA-II) Por último debemos destacar el papel de los inhibidores del SGLT-2 (dapa-
reducen de forma directa la presión de filtrado y la proteinuria, siendo los gliflozina, canagliflozina y empagliflozina). La Canagliflozina ya ha sido apro-
más efectivos (Figura 10.1). También tienen un efecto antiproteinúrico los bada para su uso en pacientes con ERC hasta estadio IIIb y se puede iniciar
antagonistas del calcio, aunque menor que los BSRAA. Se debe emplear siempre que el FG sea mayor a 30 ml/min. Actúan bloqueando el cotranspor-
IECA/ARA-II en todo paciente con proteinuria, incluso en ausencia de HTA, tador sodio-glucosa SGLT-2 a nivel del túbulo proximal, donde se reabsorbe
vigilando la aparición de hiperpotasemia en estadios avanzados y siempre un 90% de la glucosa filtrada en el glomérulo (el resto lo hace a través del
que lo permitan las cifras de PA. La espironolactona también es un buen cotransportador SGLT-1). Aumentan la glucosuria y la natriuresis mejorando
antiproteinúrico pero, como el resto de los diuréticos ahorradores de pota- la HbA1c con poco riesgo de hipoglucemia. Estudios recientes han demos-
sio, se debe evitar o monitorizar muy estrechamente cuando el FG baja de trado que reducen el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos y
30 ml/min. Desde estadios precoces se debe restringir la sal y en estadios además asocian un efecto antiproteinúrico potente que retrasaría la progre-
avanzados se deben restringir los alimentos ricos en potasio (frutas, fru- sión hacia ERCA (MIR 20-21, 164-ED). Sus principales efectos secundarios
tos secos) y puede ser necesario el uso crónico de resinas de intercambio son la poliuria y el riesgo de infecciones urinarias.
iónico para controlar la hiperpotasemia, sobre todo en pacientes con ATIV.
Respecto a la ingesta proteica se recomienda una dieta normoproteica o Preguntas MIR

discretamente hipoproteica (0,8-1 g/kg/día). El control de la PA debe ser lo
➔ MIR 20-21, 164-ED
más ajustado posible, pero evitando episodios de hipotensión, por lo que se
➔ MIR 16-17, 137, 139
recomienda una PA < 130/80 mmHg en todo paciente con microalbuminuria.
➔ MIR 15-16, 40
Un buen control glucémico también es fundamental, pero evitando hipoglu-
➔ MIR 14-15, 102
cemias, por lo que el objetivo de HbA1c variará dependiendo del perfil del
➔ MIR 12-13, 58-ED
paciente; de forma general se recomienda HbA1c < 7-7,5%. En pacientes año-
Conceptos Clave
✔ En la nefropatía diabética existe hipertensión intraglomerular, que con- ✔ La proteinuria y la insuficiencia renal son de aparición lenta y progresiva.
duce a hiperfiltración. ✔ El tratamiento se basa en control de proteinuria, de hipertensión y de
✔ Al microscopio óptico existen dos patrones diferenciados: glomerulos- glucemia. Para los dos primeros se recomienda IECA/ARA-II como pri-
clerosis difusa y nodular. mera elección.
Casos Clínicos
Varón de 60 años que presenta síndrome nefrótico. ¿Cuál de los si- Señalar en cuál de las siguientes circunstancias está más indicado el
guientes no haría sospechar nefropatía diabética? tratamiento con IECA/ARA-II:
1) Hematuria microscópica. 1) Nefropatía diabética.

2) Insuficiencia renal. 2) Cambios mínimos.
3) Hipocomplementemia. 3) GN mesangiocapilar.
4) Hipoaldosteronismo hiporreninémico. 4) Nefropatía IgA.
RC: 3 RC: 1
78
Trastornos
11
tubulointersticiales del
riñón. Fármacos y riñón
Orientación MIR
por dificultad de reabsorción de sodio a nivel tubular; por ello es excepcio-
nal la hipertensión arterial. Del mismo modo, existe pérdida renal de otros
iones, por lo que es frecuente que estos pacientes presenten tendencia a
Es clave conocer la nefritis tubulointersticial aguda (concepto, etiología
la hipopotasemia, hipomagnesemia, etc.
y fármacos implicados), así como las diferencias clínicas entre las
patologías glomerulares y tubulointersticiales. Hay que estudiar los
efectos de los AINEs sobre el riñón. Debemos conocer a fondo las Existe frecuentemente una reducción del filtrado glomerular por fibrosis
características y los efectos secundarios de cada diurético. progresiva y afectación de la microcirculación renal. Cuando la afectación
Es fundamental conocer la clínica y analítica de SIADH y la diabetes es crónica, la evolución es muy lenta. A medida que disminuye el número
insípida. Las tubulopatías hereditarias y las acidosis tubulares son de nefronas funcionantes, las lesiones TI pueden asociarse a lesiones glo-
enfermedades poco frecuentes y se han preguntado poco en la última
merulares de esclerosis focal y segmentaria por hipertrofia e hiperfiltración
década, pero debemos recordar el perfil de paciente típico de cada una
de ellas, especialmente AT IV y síndrome de Fanconi. de las nefronas restantes.
Las características que orientan hacia un diagnóstico diferencial entre una
11.1. Trastornos tubulointersticiales.

lesión glomerular y tubular se representan en la Tabla 11.1 y Tabla 11.2
(véase más adelante).
Generalidades
Lesiones glomerulares Lesiones tubulointersticiales
• Oliguria • Poliuria, polidipsia. Nicturia,

Los trastornos tubulointersticiales son enfermedades renales en las que • Hematuria isostenuria
existen anomalías funcionales e histológicas que afectan a túbulos e inters- • Cilindros hemáticos • Leucocituria
• Proteinuria (albúmina) • Cilindros leucocitarios
ticio. Tanto clínica como histológicamente, hay que distinguir dos formas:
• HTA • Proteinuria tubular (habitualmente
aguda y crónica. < 2 g/día)
• Acidosis metabólica
(posible AG alto) • Presión arterial normal (síndrome
“pierde-sal”)
Etiología
• Acidosis metabólica (AG normal)
Las causas más frecuentes se deben a agentes tóxicos o infecciosos como Tabla 11.1. Semiología según la localización de la lesión: glomerular
frente a tubulointersticial (MIR 20-21, 168; MIR 18-19, 134;
la pielonefritis crónica, aunque en ocasiones también pueden encontrarse
MIR 15-16, 113; MIR 14-15, 103)
relacionadas con enfermedades autoinmunitarias, neoplasias hematológi-
cas, trastornos vasculares y hereditarios. Los agentes tóxicos implicados
11.2. Nefritis tubulointersticial

en la patogenia de estas enfermedades son habitualmente exógenos, fun-
damentalmente fármacos (AINEs, antibióticos, quimioterápicos, etc.) y con-
trastes yodados; sin embargo, ciertas situaciones tóxicas endógenas como
aguda
la hipercalcemia, la hiperbilirrubinemia y la hiperuricemia también pueden
producirlas.
La nefritis tubulointersticial aguda (NTIA) o nefritis intersticial aguda (NIA)
Clínica es una causa frecuente de fracaso renal agudo/subagudo y su incidencia va
en aumento en los últimos años, especialmente en ancianos. En el medio
En la mayoría de lesiones tubulointersticiales se altera el mecanismo de hospitalario, supone hasta el 10-15% de los FRA parenquimatosos (tercera
contracorriente que tiene lugar a nivel del asa de Henle, lo que impide con- causa más frecuente de FRA en este medio).
centrar la orina. Secundariamente, se produce poliuria, polidipsia, nicturia
e isostenuria (orina de baja densidad). El sedimento urinario suele ser poco Se trata de una inflamación aguda del túbulo e intersticio, visible como infil-
expresivo. Es frecuente la presencia de leucocituria y de proteinuria (habi- trados inflamatorios y edema en el intersticio. Puede asociarse a fracaso
tualmente proteínas tubulares de bajo peso molecular [Tamm-Horsfall]), renal agudo o subagudo, generalmente no oligúrico, aunque el volumen
que raramente excede los 2 g/día. (MIR 15-16, 113; MIR 14-15, 103). de diuresis es variable. Su causa más frecuente es el uso de determinados
fármacos, aunque también se puede ver en el contexto de enfermedades
A menudo aparece una alteración tubular en la acidificación de la orina, infecciosas, metabólicas, inmunológicas o neoplásicas, al igual que el resto
pudiéndose dar todos los tipos de acidosis tubular renal. Hay pérdida de sal de los trastornos tubulointersticiales.
79
Nefropatías tubulointersticiales Aguda Crónica
Etiología Medicamentosa: Medicamentosa: AINEs, litio, quimioterápicos (platinos)

• Antibióticos: quinolonas, rifampicina, betalactámicos, sulfamidas, Infecciones, uropatía obstructiva
etc. Depósito de ácido úrico
• AINEs Mieloma…
• Otros: IBP, alopurinol, aciclovir, furosemida Hereditaria (NTAD)
Otras causas…
Dosis (si causada por fármacos) Dosis-INDEPENDIENTE Dosis-DEPENDIENTE
Clínica Fiebre, rash, artralgias Poliuria, nicturia

Eosinofilia-eosinofiluria Anemia. Leucocituria estéril
Diagnóstico FRA, eosinofilia, eosinofiluria… ERC de progresión lenta
Ecografía Riñones discretamente aumentados de tamaño Riñones pequeños
Histología Infiltrado inflamatorio (eosinófilos) y edema intersticial Fibrosis intersticial y atrofia tubular
Citología urinaria con eosinofiluria Necrosis papilar (“signo del anillo”)
Tratamiento Retirada del alérgeno. Soporte del FRA Soporte de la ERC

Corticoterapia
Tabla 11.2. Diagnóstico diferencial entre la enfermedad tubulointersticial aguda y crónica
Etiología
• Fármacos (70-75%) (MIR 18-19, 136). Aunque potencialmente cual-

quier fármaco administrado de forma oral o intravenosa puede produ-
cirla, los más frecuentemente asociados son:
- Antibióticos: betalactámicos, quinolonas, rifampicina, sulfami-
das (MIR 16-17, 136; MIR 14-15, 100).
- AINEs, incluidos los coxib.
- Otros: IBP, alopurinol, aciclovir, furosemida, ranitidina...
• Infecciones (5-10%):
- Bacterias: Legionella, micobacterias, Brucella, Campylobacter,
E. coli, Leptospira...
- Parásitos: Leishmania, toxoplasma…
- Virus: CMV, VEB, VIH, polyomavirus…
• Asociada a enfermedades sistémicas (10-20%). Sarcoidosis, Sjö-
gren, LES, nefritis tubulointersticial asociada a IgG4, procesos neo-
plásicos.
• Idiopática (5-10%). Nefropatía por anticuerpos antimembrana basal
tubular, síndrome de nefropatía intersticial con uveítis (TINU).
• Alteraciones metabólicas. Hipercalcemia aguda, hiperuricemia AINEs Rifampicina
β-lactámicos
grave.
Quinolonas
Patogenia
Rash
Eosinofilia Fiebre
Se produce una reacción inmunológica habitualmente tras la segunda
exposición al alérgeno. El cuadro es dosis-independiente del mismo.
Anatomía patológica Artralgias
Suele apreciarse:
• Macroscópicamente, riñones discretamente aumentados de NIA
tamaño.
• Microscópicamente:
- Infiltrado inflamatorio intersticial compuesto característica-
Dolor lumbar alto
mente por eosinófilos, linfocitos T y macrófagos. También pue-
den aparecer polimorfonucleares y células plasmáticas. Los
túbulos renales aparecen separados entre sí a causa del infil-
trado (Figura 11.1). Figura 11.1. Nefritis tubulointersticial aguda. Histología
- El edema intersticial es un hallazgo típico. (cortesía de Dr. Díaz Crespo) y clínica
80
11. Trastornos tubulointersticiales del riñón. Fármacos y riñón. NF
Clínica (MIR 16-17, 136; MIR 14-15, 100) más frecuente es la farmacológica (analgésicos [MIR 15-16, 111], litio,
platinos), aunque también puede deberse a uropatía obstructiva, infec-
Independientemente de la causa, la nefritis intersticial aguda se manifiesta ciones (pielonefritis crónica), nefropatías congénitas, hiperuricemia de
como un fracaso renal agudo o subagudo, a menudo acompañado de sín- larga evolución (nefropatía gotosa, presenta HTA asociada a diferencia del
tomas extrarrenales (malestar general, náuseas, vómitos…). Clásicamente resto), mieloma múltiple y exposiciones prolongadas a metales (plomo,
se ha descrito una asociación clínica típica constituida por la presencia de mercurio), entre otros.
eosinofilia, fiebre, rash cutáneo y artralgias, aunque la clínica completa
se ve en menos de un 25% de los casos. El paciente puede referir dolor Puede verse necrosis de papila con pérdida de parénquima renal en la
lumbar sordo en ambas fosas renales por distensión de la cápsula renal a papila y aumento de los cálices dando lugar a imágenes radiológicas
causa del infiltrado inflamatorio. características en la urografía i.v. o la uro-TC (“signo de copa” o “signo
del anillo”). Cursa con dolor lumbar y hematuria. La necrosis de papila es
En orina se suele observar hematuria microscópica, con proteinuria mode- más frecuente en pacientes diabéticos y en la nefropatía intersticial por
rada, eosinofiluria y leucocituria estéril. Es extremadamente excepcional analgésicos (MIR 16-17, 140).
encontrar cilindros hemáticos o proteinuria que alcance rango nefrótico
(MIR 20-21, 168 ; MIR 18-19, 134). La NTI crónica se asocia a mayor riesgo de desarrollar carcinomas uro-
teliales a largo plazo. El tratamiento se basa en corregir la causa cuando
Como en el resto de patologías intersticiales, el volumen de diuresis sea posible (p. ej., suspender analgésicos) y en el tratamiento de soporte
suele estar conservado o incluso aumentado debido a un defecto en de la ERC.
la concentración de la orina, si bien ocasionalmente puede cursar con
oliguria. Recientemente se ha acuñado el término nefritis intersticial autosómica
dominante (NTAD) para englobar aquellas entidades con patrón de heren-
Recuerda
cia autosómico dominante que tienen en común el daño tubulointersticial
crónico con fibrosis lenta y progresiva, aparición de insuficiencia renal en
la edad adulta, anemia desproporcionada respecto al grado de insuficien-
➔ Antecedente de fármaco + FRA + Eosinofilia + Rash + Artralgias +
Fiebre + Dolor lumbar alto = NIA. cia renal y presencia de quistes corticomedulares de pequeño tamaño (no
siempre presentes). Destaca gran variabilidad clínica inter e intrafamiliar.
La más importante dentro de estas entidades es la enfermedad quística
Diagnóstico medular (Tabla 12.2 del Capítulo 12). La NTAD se ha descrito asociada a
mutaciones de diferentes genes, entre los que destacan UMOD (uromo-
Debe sospecharse en todo paciente que presente fracaso renal agudo dulina, frecuente asociación con hiperuricemia y gota) y MUC-1 (mucina,
con sedimento urinario poco expresivo y haya recibido tratamiento con habitualmente sin manifestaciones extrarrenales). Con menor frecuencia
algunos de los fármacos frecuentemente implicados. Para ello es necesa- se asocia a mutaciones de REN (renina) o HNF1B (factor nuclear hepático
rio revisar el tratamiento del paciente e identificar el posible fármaco cau- 1b).
sal. La presencia de eosinofilia plasmática y eosinofiluria, así como de las
manifestaciones típicas apoya el diagnóstico, si bien su ausencia no debe En los últimos años se ha descrito un nuevo tipo de NTI crónica, la Nefro-
excluirlo. Puede aparecer además elevación de IgE sérica. El diagnóstico patía mesoamericana. Se trata de una afectación renal de predominio
definitivo es por biopsia renal, que se hará en casos de duda diagnóstica túbulointersticial que aparece sobretodo en varones, dedicados a tareas
o mala evolución. La biopsia en ningún caso debe retrasar el inicio del agrícolas que habitan las regiones costeras del Pacífico (Honduras, El Sal-
tratamiento. vador, México y también descrita en Indonesia y otros lugares como Sri
Lanka). La etiología es desconocida pero se ha relacionado con un compo-
Tratamiento nente de deshidratación mantenida durante las jornadas laborales a eleva-
das temperaturas, especialmente cuando se asocia a consumo de alcohol.
La primera medida a tomar es la retirada del fármaco. El uso de corticoi- No se ha podido demostrar la relación con productos agroquímicos aunque
des instaurado precozmente a dosis altas (0,5-1 mg/kg/día) durante 2-3 se sigue estudiando.
semanas, seguido de un periodo de retirada progresiva de los mismos sin
exceder un total de 8 semanas de tratamiento, ha demostrado mejorar el La Tabla 11.2 muestra el diagnóstico diferencial entre la enfermedad tubu-
pronóstico de esta entidad. lointersticial aguda y la crónica.
11.3. Nefritis tubulointersticial 11.4. Tubulopatías y diuréticos

crónica
En este apartado se estudiarán las principales tubulopatías y diuréticos
de forma conjunta porque ambas situaciones se caracterizan por alte-
Este trastorno se debe a lesiones prolongadas sobre el intersticio. Pro- rar mecanismos de transporte tubulares concretos, de tal forma que las
duce una marcada atrofia tubular y fibrosis intersticial que acaba aso- características de cada enfermedad son similares a los efectos secunda-
ciando también glomeruloesclerosis. Suele presentar una progresión rios de cada diurético. La Figura 11.2 muestra cómo afecta al transporte
lenta a insuficiencia renal y clínicamente es poco expresiva (la poliuria, la de solutos cada enfermedad o diurético, facilitando la comprensión de
nicturia y la isostenuria son las manifestaciones más habituales). La causa este subtema.
81
Síndrome de Gitelman Acidosis tubular tipo IV

Disfunción del cotransportador Disfunción de los transportadores
Síndrome de Fanconi Na/Cl del túbulo distal del TCC Acidosis tubular tipo I o distal
Disfunción de todos Disfunción de la bomba
Diurético tiazidas
los transportadores secretora de protones del TCC
Inhibe el cotransportador
de túbulo proximal Cl
Na/Cl del TD Na+
Na+ Diuréticos ahorradores
Ca K+
Na+ de potasio
Na+ NaCl K+ · Amilorida/triamtereno:
Ca Cl Cl-
Na+ inhiben el canal de Na+
H+
· Espironolactona/
Ca eplerenona compiten
HCO - Na+ por el receptor
3 + H+ PO =
H+ NaCl
aa 4
Na+ Glu de aldosterona
Na+ aa
H2O + CO2 NHE1
NaCl
Na+ H+ Na+
aa -+ 2Cl-
H2O + CO2 HCO 3 K+ NaCl H2O
H2O
Diabetes
Mg2+ K+
insipida
H2O
nefrogénica
H2O H2O Disfunción
Acidosis tubular tipo II H2O NaCl
H2O de V2
o proximal
Disfunción de la anhidrasa H2O NaCl
H 2O
carbónica Diurético
NaCl vaptanes
H2O
H2O H2O Inhiben
NaCl
H2O el receptor
H2O
de V2
Diurético acetazolamida
Inhibe la anhidrasa carbónica
H2O
H2O
Diurético
furosemida
inhibe el H 2O
cotransportador Osm
Na+/2Cl-/K+ variable
100-1.200
Síndrome de Bartter mOsm/l
Disfunción del cotransportador
Na/2Cl/K
Figura 11.2. Enfermedades y diuréticos que afectan a los transportadores del túbulo renal
Túbulo proximal Como en cualquier acidosis metabólica crónica se encontrará hipercalciu-

ria acompañando al cuadro (consecuencia de la utilización del carbonato
A. Tubulopatías de calcio del hueso como tamponador de protones), sin embargo, en esta
patología es excepcional encontrar litiasis asociadas a la hipercalciuria.
Acidosis tubular proximal, tipo II (ATII). Consiste en una disminución Esto se debe a que el déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo proxi-
de la actividad de la anhidrasa carbónica habitualmente de causa adqui- mal tiene como consecuencia una elevación de la pérdida de citrato en
rida y con menor frecuencia de causa congénita. La causa más frecuente orina (hipercitraturia), que al unirse con el calcio forma citrato de calcio,
es la toxicidad por cadenas ligeras en el contexto de un mieloma múl- compuesto soluble que evita que el calcio precipite con el oxalato o con el
tiple, aunque también puede aparecer en relación a fármacos antivira- fosfato, “protegiendo” al paciente de la formación de litiasis.
les como tenofovir, antineoplásicos como ifosfamida, antibióticos como
aminoglucósidos o a toxicidad por metales pesados (plomo, cobre, cad- El tratamiento se basa en reposición oral de bicarbonato (habitualmente
mio, mercurio…). precisa dosis elevadas), suplementos de potasio y, ocasionalmente, diuré-
ticos tiazídicos para mejorar la acidosis (sólo se darán cuando el potasio
Consiste en una disminución en la reabsorción proximal de bicarbonato y esté controlado).
sodio, con bicarbonaturia, acidosis metabólica y aumento de la natriuresis
con poliuria. El bicarbonato que alcanza el túbulo colector cortical (TCC) se Síndrome de Fanconi. Se caracteriza por la pérdida simultánea de bicar-
comporta como un anión no reabsorbible, provoca mayor gradiente elec- bonato, glucosa, aminoácidos y fosfato por la orina a consecuencia de una
tronegativo del habitual (al separarse del sodio que es reabsorbido) y favo- disfunción global de los transportadores del túbulo proximal. La causa más
rece mayor secreción tubular de potasio, asociando hipopotasemia (entra frecuente de Fanconi es la toxicidad por cadenas ligeras (proteinuria de
dentro de las causas de acidosis hipopotasémica). Bence-Jones) en el contexto de un mieloma múltiple, aunque también se
82
han descrito formas congénitas. Asocia una ATII y también entra dentro debajo de 30 ml/min. Son los diuréticos de elección en pacientes con
de las causas de acidosis hipopotasémica. El paciente presentará bicar- importante sobrecarga de volumen, especialmente aquéllos que pre-
bonaturia con acidosis metabólica, glucosuria con aumento del riesgo de sentan HTA volumen dependiente. En los pacientes con importante
infecciones urinarias, aminoaciduria con déficit de aminoácidos esenciales sobrecarga de volumen, pero con hipotensión arterial (p. ej., síndrome
y fosfaturia con hipofosforemia asociada. nefrótico, cirrosis, insuficiencia cardíaca…) deberá administrarse a una
dosis ajustada a la capacidad de relleno intravascular del paciente para
El tratamiento se basa en tratar la causa y administrar suplementos orales evitar la hipoperfusión renal. Tanto furosemida como torasemida blo-
de bicarbonato, aminoácidos esenciales y fosfato. quean el cotransportador Na+/2Cl-/K+ del asa de Henle (similar al síndrome
de Bartter), aumentando de forma importante la diuresis. Al afectarse el
B. Diuréticos mecanismo contracorriente, por ser este transportador el principal res-
ponsable del mismo, la diuresis tendrá una osmolaridad similar a la plas-
• Acetazolamida. Diurético proximal que bloquea la acción de la anhi- mática (isostenuria). Los efectos secundarios que se deben vigilar son los
drasa carbónica (provocando una ATII) aumentando la eliminación de derivados del bloqueo del cotransportador y de la mayor llegada de NaCl
sodio y, por tanto, la natriuresis. Sus efectos secundarios más impor- a los segmentos más distales (hipotensión, hipomagnesemia, hipercalciu-
tantes son acidosis metabólica e hipopotasemia, por lo que es un diu- ria con riesgo de litiasis y alcalosis hipopotasémica). Aunque pueden ser
rético poco utilizado. Está indicado en aquellos casos en los que es causa de hiponatremia, ésta es menos frecuente que con otros diuréticos,
necesario alcalinizar la orina, en el mal de altura (mejora el grado de ya que al romperse el mecanismo contracorriente, disminuye la capaci-
alcalosis respiratoria por hiperventilación produciendo acidosis meta- dad del túbulo colector medular para reabsorber agua que compensa la
bólica) y en el glaucoma, ya que disminuye la producción de humor pérdida total de sodio.
acuoso.
• Inhibidores de la SGLT-2 (gliflozinas). Son fármacos que bloquean el Túbulo distal
cotransportador principal de sodio/glucosa de túbulo proximal SGLT-2.
Tienen un efecto glucosúrico y natriurético. Además, al aumentar la A. Tubulopatías
llegada de NaCl a la mácula densa también actúan como antiprotei-
núricos. (véase Capítulo 10). Síndrome de Gitelman. Tubulopatía congénita autosómica recesiva que
afecta al cotranspotador Na+/Cl+ del túbulo distal. La consecuencia directa
Asa de Henle es un aumento de la natriuresis con poliuria y leve tendencia a la hipoten-
sión. Se acompaña hipocalciuria (con normocalcemia o muy discreta hiper-
A. Tubulopatías calcemia) e hipermagnesiuria (con hipomagnesemia), ya que el bloqueo del
cotransportador Na+/Cl+ facilita de forma indirecta la reabsorción de calcio
Síndrome de Bartter. Conjunto de tubulopatías congénitas (la mayo- a este nivel, pero empeora la reabsorción paracelular de magnesio. La lle-
ría autosómicas recesivas) que afectan al transporte de solutos en el asa gada de mayor cantidad de NaCl al colector cortical favorecerá la secre-
ascendente de Henle. La mayoría de los tipos de síndrome de Bartter alte- ción de protones y de potasio, por lo que se verá alcalosis hipopotasémica,
ran de forma directa o indirecta el funcionamiento del cotransportador de similar al síndrome de Bartter, pero de forma menos marcada y sin litiasis
Na+/2Cl-/K+ asociando un aumento muy significativo en la eliminación de acompañante. Es frecuente que estos pacientes permanezcan asintomáti-
sal y alterando el funcionamiento del mecanismo contracorriente. A conse- cos hasta la edad adulta diagnosticándose con frecuencia en la tercera o
cuencia de ello estos pacientes presentarán poliuria marcada con tendencia cuarta décadas de la vida.
a la hipotensión, especialmente en situaciones de ejercicio físico o calor
intenso. Suelen ser diagnosticados en la infancia o, a más tardar, en la ado- El tratamiento se basa en la reposición oral de cloruro sódico, suplementos
lescencia por clínica de intensa astenia frente al ejercicio físico. La llegada de magnesio y potasio. Estos pacientes se pueden beneficiar también de un
masiva de cloruro sódico a los segmentos más distales provocará mayor diurético ahorrador de potasio.
pérdida de calcio en el túbulo distal y mayor eliminación de potasio y proto-
nes en el colector cortical asociando hipercalciuria, con frecuente aparición B. Diuréticos
de litiasis, hipopotasemia y alcalosis metabólica. La hipopotasemia mante-
nida aumenta la síntesis de prostaglandinas (mecanismo desconocido), lo Tiazidas. Los diuréticos tiazídicos bloquean el cotransportador de Na+/
que empeora aún más la hipotensión de estos pacientes. El bloqueo del Cl+ del túbulo distal (similar al síndrome de Gitelman). Son de menor
cotransportador Na /2Cl /K dificulta la reabsorción de magnesio en el asa
+ - +
potencia que los diuréticos de asa, pero son ideales para el tratamiento
de Henle, por lo que estos pacientes presentarán además hipomagnesemia. de la HTA moderada, especialmente en pacientes con problemas de
osteoporosis o litiasis asociados a hipercalciuria, ya que reducen la pér-
El tratamiento se basa en suplementos de sal, potasio y magnesio. El tra- dida de calcio urinario. Además de los efectos secundarios que apa-
tamiento con diuréticos ahorradores de potasio puede ayudar a mejorar la recen por el bloqueo del cotransportador y la mayor llegada de sal a
alcalosis hipopotasémica y la indometacina puede mejorar la PA al inhibir los segmentos más distales (hipotensión, hipocalciuria, hipomagnese-
las prostaglandinas, aunque su uso continuado puede empeorar el FG. mia y alcalosis hipopotasémica) pueden producir con frecuencia hipo-
natremia (causa más frecuente de hiponatremia extrahospitalaria en
B. Diuréticos adultos), especialmente cuando el paciente realiza adecuadamente la
restricción de sal, pero bebe más agua de la prescrita. Son menos efica-
Diuréticos de asa. Son los más potentes y los únicos que se pueden ces cuando el FG baja de 30 ml/min (aunque no están contraindicados)
seguir utilizando de forma segura y eficaz cuando el FG se reduce por (MIR 12-13, 118).
83
Túbulo colector cortical Consiste en una disfunción de la bomba secretora de hidrogeniones a nivel
de la célula intercalada del colector cortical. El descenso de la secreción
A. Tubulopatías de protones provoca orinas persistentemente alcalinas y acidosis meta-
bólica crónica. Desde la primera infancia asocia importante retraso del
Síndrome de Liddle. Tubulopatía hereditaria (autosómica dominante) en crecimiento porque el carbonato de calcio del hueso es usado como meca-
la que el canal de sodio permanece en configuración abierta independien- nismo tamponador de protones. El exceso de calcio que sale del hueso
temente de la concentración de aldosterona sérica. Las consecuencias será eliminado por orina con hipercalciuria grave y aparición de litiasis,
son aumento en la reabsorción de sodio con hipertensión y aumento del llegando a aparecer nefrocalcinosis con insuficiencia renal progresiva. En
gradiente electronegativo del cloro que condiciona mayor secreción de estos pacientes el gradiente electronegativo del cloro, que habitualmente
protones y potasio causando alcalosis hipopotasémica. Habitualmente es neutralizado por la secreción de potasio y protones, será neutralizado
se diagnostica en la infancia o en la adolescencia temprana y suele haber sólo a través de la secreción de potasio, por lo que se verá hipopotasemia
varios miembros de la familia afectados. El tratamiento se basa en inhibir el asociada.
canal de sodio con amilorida o triamtereno.
El tratamiento se basa en suplementos orales de bicarbonato y potasio.
La clínica y la analítica son superponibles a las del hiperaldosteronismo,
pudiendo denominarse pseudohiperaldosteronismo, pero se diferencian en Acidosis tubular tipo IV. Disfunción del túbulo colector cortical con dificul-
la edad de presentación y en que en el síndrome de Liddle, tanto renina tad para eliminar potasio e hidrogeniones. Suele ser un trastorno adquirido
como aldosterona están bajas, mientras que en el hiperaldosteronismo la en el contexto de nefropatías tubulointersticiales crónicas o situaciones
renina está suprimida, pero la aldosterona estará elevada. En la Tabla 11.3 de hipoaldosteronismo primario o secundario. Tiene especial relevancia en
se puede ver el diagnóstico diferencial con el resto de tubulopatías here- pacientes diabéticos de tipo 2 con vasculopatía avanzada en los que se
ditarias. combina una menor llegada de nutrientes y oxígeno a este segmento tubu-
lar con una progresiva hialinización de la arteriola aferente que reduce su
Acidosis tubular tipo I o distal (ATI). Trastorno que suele ser congénito capacidad de síntesis de renina con el consiguiente hipoaldosteronismo
(autosómico dominante o autosómico recesivo), aunque puede ser adqui- hiporreninémico. En estos pacientes es típico ver acidosis hiperpotasé-
rido en relación a hipercalciuria de diferentes etiologías, asociado a enfer- mica en mayor medida de la que correspondería al FG que presentan. En la
medades autoinmunitarias (síndrome de Sjögren, artritis reumatoide…) o a Tabla 11.4 se pueden ver las similitudes y diferencias de los tres tipos de
toxicidad por fármacos (ifosfamida, ibuprofeno...), etc. acidosis tubulares renales.
Bartter Gitelman Liddle
Trastorno Disfunción cotransporte Na /Cl /K del asa

+ - +
Disfunción cotransporte Na /Cl túbulo distal
+ -
Canal de sodio abierto en el colector cortical
de Henle
Presentación Infancia/adolescencia Adulto Infancia/adolescencia
Clínica Retraso crecimiento Oligosintomáticos HTA

Debilidad muscular Debilidad muscular Debilidad muscular
Poliuria. Deshidratación. Hipotensión Tendencia a hipotensión
Litiasis, nefrocalcinosis
Clínica y analítica Las tres tubulopatías hereditarias presentan alcalosis hipopotasémica
Hipomagnesemia, hipercalciuria Hipomagnesemia, hipocalciuria Pseudohiperaldosteronismo (renina y aldosterona

suprimidas)
Tratamiento Suplementos de potasio, magnesio y sal. Suplementos de potasio, magnesio y sal Triamtereno/amilorida
Hidratación abundante Diuréticos ahorradores de potasio Dieta sin sal
Diuréticos ahorradores de potasio
Indometacina
Tabla 11.3. Tubulopatías hereditarias
Distal
Acidosis tubulares (todas ellas Proximal
presentan acidosis metabólica) II
I IV
Defecto Alteración excreción H+ (congénita) Disfunción túbulo colector cortical Descenso de la reabsorción HCO3-
(adquirida, DM2) en el túbulo proximal (adquirida, MM)
Localización Túbulo colector cortical Túbulo proximal
Clínica Retraso crecimiento Hipoaldosteronismo hiporreninémico Hipercalciuria moderada,

Hipercalciuria con litiasis pero con hipercitraturia
Nefrocalcinosis Ausencia de litiasis
Potasio en sangre Bajo Alto Bajo
pH en orina tras sobrecarga ácida > 5,5 (no puede acidificar) < 5,5 (pueden acidificar la orina)
Tabla 11.4. Acidosis tubulares renales
84
El tratamiento se basa en restricción de potasio, administración de diuréti- 275 mOsm/l), que conlleva la aparición de edema cerebral, con la clínica
cos de asa y bicarbonato oral. característica (puede cursar con sintomatología leve-moderada: bradipsi-
quia, bradilalia, tendencia al sueño; y con sintomatología grave como con-
B. Diuréticos vulsiones, coma y riesgo de muerte en casos graves), que se acompañará
de orina concentrada (Osmo > 100 mOsm/l) y sodio en orina inadecua-
Diuréticos ahorradores de potasio. Todos ellos bloquean la absorción de damente alto para una situación de hiponatremia ([Na+]o > 40 mEq/l). Es
sodio a nivel del túbulo colector cortical (similar a una AT IV), pero lo hacen importante recordar que el paciente ha de estar euvolémico para diagnos-
por diferentes mecanismos: ticar esta entidad.
• Espironolactona y eplerenona. Impiden la acción de aldosterona
uniéndose al su receptor. Tienen especial indicación en pacientes con Además de intentar corregir la etiología del SIADH, el tratamiento especí-
hipertensión arterial, hiperaldosteronismo, tras un episodio de IAM fico se basará en:
(mejoran el remodelado del ventrículo), en pacientes con ICC grave • Hiponatremia leve asintomática (Na 130-135 mEq/L): no precisa tra-
y en aquellos con alto riesgo cardiovascular asociado. La eplerenona tamiento específico.
tiene mayor coste por lo que quedará reservada para aquellos casos • Hiponatremia moderada-grave sintomática (Na<130 mEq/L):
en los que espironolactona provoque ginecomastia como efecto 1. Primera línea: restricción hídrica y aporte de cloruro sódico oral.
secundario. 2. Segunda línea: aumentar la ingesta de soluto, ya sea con urea
• Amilorida y triamtereno. Bloquean de forma directa el canal de (soluto osmóticamente activo que facilitará la eliminación de
sodio. Actualmente su uso queda limitado al síndrome de Liddle, y a agua libre) o combinando diuréticos de asa (que rompen el
aquellos pacientes con intolerancia a espironolactona y eplerenona. mecanismo de contracorriente y dificultan la reabsorción de
agua a nivel del túbulo colector medular) con sal oral.
Todos ellos comparten como efectos secundarios la acidosis metabólica 3. En pacientes refractarios a las medidas mencionadas, puede
(suele ser leve porque la bomba de protones es capaz de seguir funcio- considerarse el uso de vaptanes (acuaréticos que actúan de
nando de forma parcial aún en contra de gradiente) y la hiperpotasemia que forma competitiva con el receptor V2 de la ADH). Debido al ele-
requiere monitorización estrecha de los niveles séricos de potasio. Estos vado coste y a los posibles efectos secundarios de los vaptanes
diuréticos no se recomiendan cuando el FG baja de 30 ml/min por el riesgo (riesgo de deshidratación, toxicidad hepática) las actuales guías
de hiperpotasemia tóxica. En la Tabla 11.5 se pueden estudiar los efectos europeas no recomiendan su uso en SIADH y las americanas
sobre el potasio y pH de los diferentes diuréticos. sólo en pacientes refractarios al resto de tratamientos.
4. Solo se considerará el uso de suero hipertónico solo si la sinto-
Diuréticos de asa y tiazídicos Alcalosis hipopotasémia matología es grave independientemente de las cifras de sodio
(las manifestaciones graves son muy poco habituales en los
Ahorradores de potasio Acidosis hiperpotasémica
pacientes con SIADH, que suelen tener hiponatremias crónicas).
Acetazolamida Acidosis hipopotasémica
Hay que tener especial precaución con la sobrecorrección de las
Vaptanes No alteran pH ni potasio cifras de sodio (no más de 10 mEq/L al día) por el riesgo de mie-
linolisis centropontina (especialmente importante en pacientes
Tabla 11.5. Diuréticos, pH y potasio
con hiponatremia crónica).
Túbulo colector medular Diabetes insípida (DI). Consiste en la incapacidad del túbulo colector
medular para reabsorber agua. Puede ser de origen:
A. Tubulopatías • Central. No se sintetiza ADH. Puede ocurrir por cualquier lesión de
tipo isquémico a nivel de hipotálamo y/o neurohipófisis. Se ve en
Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). Se caracteriza lesiones vasculares, tumorales, meningitis, sarcoidosis, autoinmune...
por un aumento patológico de la síntesis de hormona antidiurética. Es una Excepcionalmente puede ser hereditaria (AD).
de las causas más frecuentes de hiponatremia en el ámbito hospitalario. • Nefrogénica. La secreción de ADH es normal, pero no funcionan
Puede verse en (MIR 11-12, 106): adecuadamente los receptores V2. Puede ser congénita o adquirida,
• Patología tumoral: típico del carcinoma microcítico de pulmón. asociada a enfermedades sistémicas (amiloidosis renal, síndrome de
• Enfermedades pulmonares: neumonía, tuberculosis, micosis, abs- Sjögren, mieloma...), a fármacos (asociación típica con la toma cró-
cesos (MIR 10-11, 228). nica de litio en el trastorno bipolar que produce internalización de los
• Patología del SNC que asocie inflamación a nivel del hipotálamo: canales de acuaporinas [MIR 17-18, 132]) o a alteraciones iónicas
traumatismo, encefalitis, meningitis, aneurismas, trombosis, tumores, crónicas (hipopotasemia, hipercalcemia).
sarcoidosis, arteritis de la temporal…
• Fármacos: AINEs, opiáceos, benzodiacepinas, carbamazepina, clor- La DI provoca la eliminación de grandes cantidades de orina muy diluida
propamida, IMAO, anticonceptivos orales, antipsicóticos, citostáticos, Osmo < Osmp. El sujeto pierde gran cantidad de agua, aumentando de forma
antidepresivos, anestésicos… transitoria su Osmp, lo que le genera sed y le impulsa a beber agua. Si bebe
• Otras situaciones: dolor, náuseas, respiración asistida, porfiria, sín- suficiente, se compensa la pérdida de agua y no se producen cambios en
drome de Guillain-Barré... la natremia. Si el paciente no repone la pérdida de agua, aparece hiperna-
tremia (MIR 20-21, 160-ED, MIR 15-16, 109-ED; MIR 14-15, 9-CD) (más
La principal consecuencia del aumento en la reabsorción de agua en el frecuente en pacientes ancianos y en neonatos). La clínica es la típica de
túbulo colector medular es la aparición de hiponatremia dilucional (Osmp< la hipernatremia con irritabilidad, temblor, cefalea y en casos graves hemo-
85
rragia cerebral o mielinolisis centropontina. Cuando es congénita, la madre 11.6. Ajuste de dosificación de
puede presentar polihidramnios durante el embarazo debido a la poliuria
fármacos en la insuficiencia renal
del feto.
El diagnóstico se realiza fundamentalmente por las características clínicas La enfermedad renal y sus comorbilidades asociadas pueden interferir en
y analíticas. El test de la deprivación de agua permite realizar el diagnóstico la absorción, distribución, metabolismo y excreción de muchos fármacos,
diferencial de la potomanía (el paciente potómano será capaz de concen- aumentando habitualmente su vida media (VM), y el tiempo de estado esta-
trar la diuresis y el paciente con diabetes insípida no), y la administración cionario (4-5 veces la VM) (MIR 14-15, 209). Es poco frecuente que sea
de desmopresina (ADH sintética) permitirá diferenciar la DI central de la necesario ajustar la dosis de un fármaco cuando el FG es > 50-60 ml/min
nefrogénica (la central mejorará tras administrar desmopresina, pero la (MIR 10-11, 206).
nefrogénica no).
Los fármacos con eliminación de predominio renal tienden a acumularse en
El tratamiento consistirá en acceso libre al agua, dieta baja en sodio, hidro- situación de insuficiencia renal, por lo que habitualmente hay que disminuir
clorotiazida o amiloride (a pesar de su efecto diurético, pueden ser bene- la dosis y aumentar los intervalos de administración de fármacos como
ficiosos en esta patología, ya que cuando se combinan con leve restricción glucopéptidos, aminoglucósidos, cefalosporinas, quinolonas, aciclovir, fos-
de sodio se produce una cierta depleción de volumen que activa el eje RAA carnet, ganciclovir, etambutol, rifampicina, insulina, digoxina, etc. (MIR
con aumento de la absorción de sodio y agua a nivel del túbulo proximal, 12-13, 58-ED). Esto se debe individualizar para cada fármaco, que se debe
y disminuyendo la poliuria de estos pacientes). La DI central se tratará con ajustar en función del FG y el peso de cada paciente. Además, depende
desmopresina inhalada. de otras características del paciente (p. ej., el síndrome nefrótico puede
aumentar la porción libre de fármaco por hipoproteinemia), por eso hay
B. Diuréticos ciertos fármacos como, por ejemplo, vancomicina, gentamicina, digoxina,
anticoagulantes (warfarina, acenocumarol) o tacrolimus, en los que además
Vaptanes. Bloquean el receptor V2 de la vasopresina, impidiendo su acción. de ajustar la dosis y el intervalo se debe monitorizar periódicamente las
Son los únicos fármacos que actúan a nivel tubular capaces de eliminar concentraciones del fármaco.
agua libre sin afectar la excreción de electrolitos, por lo que también se
denominan acuaréticos. El único comercializado en España hasta la fecha Además, la insuficiencia renal crónica reduce de forma significativa la
es el tolvaptán, cuyo uso está aprobado actualmente con dos indicaciones: expresión de los citocromos CyP2c19 y CyP3A4, disminuyendo el metabo-
• SIADH en pacientes no candidatos a restricción hídrica ni a furose- lismo hepático esperado de algunos fármacos como tacrolimus, captopril,
mida, que no toleren la urea, y cuyo cuadro previsiblemente dure cefalosporinas, quinolonas, aciclovir, carbapenémicos, isoniacida, calcioan-
varios días o SIADH crónico. tagonistas, macrólidos, etc.
• Enfermedad poliquística del adulto: en pacientes con estadios I-III
(excepcionalmente IV) de ERC al inicio del tratamiento y signos de En estos casos también habría que tener en cuenta el efecto de ciertos
progresión rápida de la enfermedad. inhibidores enzimáticos (cimetidina, ketoconazol, eritromicina, valproato,
etc.), que aumentarían aún más la toxicidad de estos fármacos o de induc-
11.5. Daño renal asociado a AINE

tores enzimáticos (fenitoína, fenobarbital, rifampicina, alcohol, tabaco, etc.)
que por el contrario reducirían los niveles plasmáticos de los mismos (MIR
10-11, 198).
Aunque el consumo de AINE se asocia fundamentalmente a daño tubu-
Preguntas MIR
lointersticial agudo (NIA, NTA) o crónico, no hay que olvidar que también
pueden producir daño a nivel glomerular y en la vía urinaria.
En la Tabla 11.6 se muestran los principales tipos de daño renal asociados ➔ MIR 20-21, 168, 160-ED.
➔ MIR 18-19, 134, 136
al consumo de AINE.
➔ MIR 17-18, 132
Formas de afectación renal por AINE ➔ MIR 16-17, 136, 140
Alteración de autorregulación glomerular
➔ MIR 15-16, 109-ED, 111, 113
Necrosis tubular aguda ➔ MIR 14-15, 9-CD, 100, 103, 209
HTA (inhibición de PG) ➔ MIR 12-13, 58-ED, 118
Nefritis tubulointersticial aguda
➔ MIR 11-12, 106
Nefritis tubulointersticial crónica (alta dosis acumulada) (MIR 15-16, 111)
➔ MIR 10-11, 198, 206, 228
Necrosis de papila (pacientes diabéticos) (MIR 16-17, 140)
Nefropatía por cambios mínimos
Nefropatía membranosa
Uroteliomas
Tabla 11.6. Formas de afectación renal secundarias al consumo de

antiinflamatorios
86
Conceptos Clave
✔ Los hallazgos propios de las enfermedades intersticiales son poliuria, ✔ En pacientes con diabetes de larga evolución y mayor grado de hiper-
polidipsia, nicturia, leucocituria y acidosis metabólica con AG normal. potasemia y acidosis metabólica del esperado, se debe sospechar ATIV.
✔ Los hallazgos propios de las enfermedades glomerulares son hematuria, ✔ El SIADH es una causa frecuente de hiponatremia en el ámbito hospita-
proteinuria, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico y cilindros hemáticos. lario. El diagnóstico se basa en la presencia de hiponatremia dilucional
con Osmp baja, Osmo elevada y Nao > 40 mEq/l. El paciente ha de estar
✔ La causa más frecuente de síndrome de Fanconi y de ATII es la toxicidad euvolémico.
por cadenas ligeras en el mieloma múltiple.
✔ Los fármacos con eliminación renal deben ajustarse y, ocasionalmente,
✔ La nefritis tubulointersticial aguda cursa con insuficiencia renal aguda o monitorizarse en situación de insuficiencia renal.
subaguda asociada a síntomas de alergia (fiebre, exantema, artralgias y
eosinofilia). Suele ser secundaria a la ingesta de fármacos. Es dosis-in-
dependiente.
Casos Clínicos
Un paciente de 38 años acude a urgencias por dolor lumbar bilateral, 3) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
para el cual ha estado consumiendo Ibuprofeno cada 8 horas las últi- 4) Glomerulopatía membranosa.
mas 48 horas, sin clara mejoría de la sintomatología. En la analítica de
sangre realizada a su llegada a urgencias destaca eosinofilia y creati- RC: 2
nina de 4 mg/dl con urea 118 mg/dl. La diuresis se encuentra conser-
vada y en orina presenta un Na 170 mmol/l y leucocituria. ¿Cuál cree Solicitan valoración por un paciente de 82 años ingresado en la planta
que es la etiología más probable del cuadro que presenta el paciente? de Traumatología tras ser intervenido de una fractura femoral, por
presentar en el control analítico de hoy Cr 2,5 mg/dl. El paciente está
1) Uropatía osbtructiva. sondado y presentabuen ritmo diurético. A la exploración, presenta
2) Fracaso renal agudo prerrenal por consumo de AINE. PA 140/80 mmHg y un rash de predominio en tronco y miembros su-
3) Nefritis interstiticial aguda inmunoalérgica por AINE. periores. Revisando su tratamiento, hace 72 horas se inició tratamien-
4) Ateroembolia renal. to con levofloxacino por una infección respiratoria y ha recibido AINE
para el dolor. En función de la patología que se sospecha, ¿cuál sería
RC: 3 la actitud terapéutica más aconsejable?
Una paciente de 67 años con antecedentes de infecciones urinarias 1) Administrar sueroterapia, ya que probablemente se trate de un fracaso
de repetición es derivada a la consulta de Nefrología por presentar renal agudo prerrenal por deshidratación.
insuficiencia renal crónica con Cr 1,7 mg/dl. En el análisis de orina de 2) Solicitar un estudio inmunológico e iniciar doble terapia inmunosupreso-
24 horas presenta proteinuria 600 mg/día y en el sedimento de orina ra, puesto que parece tratarse de un cuadro glomerular.
leucocituria con nitritos negativos. A la exploración no presenta ede- 3) Modificar la antibioterapia y suspender los AINE, ya que lo más probable
mas ni hipertensión arterial. El estudio inmunológico solicitado, que es que nos encontremos ante una NIIA.
incluye niveles de complemento, es normal. De entre las siguientes, 4) Modificar la antibioterapia, suspender los AINE e iniciar tratamiento con
¿cuál cree que es la etiología más probable de la insuficiencia renal? corticoides de manera precoz, ya que han demostrado mejorar el pro-
nóstico de esta entidad.
1) Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
2) Nefritis tubulointersticial crónica. RC: 4
87
Enfermedades
12
quísticas hereditarias
Orientación MIR
ples quistes, que pueden verse también en otros órganos.
Los quistes suelen aparecer en la adolescencia (MIR
12-13, 121).
Es de capital importancia dominar la poliquistosis renal del adulto y
› TC abdominal. Se debe reservar para casos dudosos o en
saber diferenciarla del resto de poliquistosis.
los que se sospeche otra patología renal asociada (litiasis,
quistes complicados o tumores). La medida evolutiva del
Las enfermedades renales quísticas se producen por alteración en los cilios tamaño renal suele realizarse con RM por ser más sensible.
primarios, por lo que se las denomina ciliopatías. (MIR 20-21, 17).
- Genético. No está recomendado de rutina si el diagnóstico
12.1. Enfermedad poliquística

clínico y por imagen es claro. Debe reservarse para situacio-
nes especiales (diagnóstico preimplatacional, pacientes sin
del adulto antecedentes familiares de EPQA, niños familiares de primer o

segundo grado de caso índice o pacientes con diagnóstico clí-
nico incierto…).
La enfermedad poliquística del adulto (EPQA) es un trastorno multisisté-
mico que se caracteriza por la progresiva aparición de quistes corticales
renales que suelen conducir a la enfermedad renal crónica terminal, gene-
ralmente en la edad adulta. Así mismo se asocia a manifestaciones sisté-
micas tales como poliquistosis hepática, hipertensión arterial, aneurismas
intracraneales, anomalías valvulares y quistes en otros órganos.
• Epidemiología. Es la enfermedad renal hereditaria más frecuente,
con una prevalencia que oscila entre 1 de cada 400-1.000 recién naci-
dos vivos. Los pacientes con EPQA constituyen entre un 6-10% de la
población en terapia renal sustitutiva.
• Etiología. Se debe a mutaciones en los genes PKD1 (78%) y PKD2,
situados en los cromosomas 16 y 4, que codifican la poliquistina 1 y 2,
respectivamente. La herencia es autosómica dominante, con una alta
penetrancia, por lo que los hijos de padres afectados tienen un 50%
de probabilidades de heredar la enfermedad.
• Clínica. Véase Tabla 12.1. Figura 12.1. Imagen macroscópica. EPQA (cortesía de Dr. Cannata y
• Diagnóstico: Dr. Barat)
- Por imagen (Figura 11.2):
› Ecografía. Es la herramienta de cribado recomendada • Pronóstico. La evolución es lenta, pero la mayoría acaba desarro-
para los familiares de un caso índice. En ella se eviden- llando ERC terminal (ERCT) en la edad adulta. Los factores de progre-
cian riñones aumentados de tamaño a expensas de múlti- sión que determinan la evolución de la ERC son:
Manifestaciones renales Manifestaciones extrarrenales
El debut clínico se produce entre los 40-50 años Quistes en otras localizaciones (hígado, bazo, páncreas…)
Poliuria, polidipsia, nicturia (por alteraciones en la capacidad de concentración de la orina) Dilataciones aneurismáticas intracraneales (polígono de Willis)
Evolución lenta a ERC Hernias inguinales
El 50% presenta ERCT a los 60 años Divertículos en colon
Hematuria macro o microscópica Prolapso de válvula mitral
HTA (hiperactivación del eje RAA por isquemia secundaria a la ocupación del parénquima por los quistes) Insuficiencia tricuspídea y aórtica
Poliglobulia (compresión de los quistes → detección de concentración baja de O2 en las células que
producen EPO → aumento de producción de EPO)
Riñones muy grandes y con muchos quistes de predominio cortical (véase Figura 12.1)
COMPLICACIONES → litiasis renales, infecciones o sangrado de los quistes con dolor en fosas renales,
hematuria macroscópica, fiebre…
Tabla 12.1. Características clínicas de la enfermedad poliquística renal del adulto
88
12. Enfermedades quísticas hereditarias. NF
12.2. Otras poliquistosis

Poliquistosis renal autosómica
recesiva
Se trata de una combinación variable de quistes múl-

tiples en ambos riñones y fibrosis hepática congénita.
• Epidemiología. 1/20.000 de los recién nacidos
vivos.
• Etiología. La lesión se localiza en el cromosoma
6, con alteración del gen PKHD1 y la herencia es
autosómica recesiva.
Figura 12.2. Ecografía renal y TC renal de un paciente con poliquistosis (MIR 20-21, 17) • Clínica. En la mayoría de los casos se evidencia
en el momento del nacimiento.
- Mayores: - Renal. Es más grave cuanto menor es la edad de presentación, y
› Mutación genética (PKD1 > PKD2). evoluciona a enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en poco
› Volumen renal total. tiempo. Si la presentación es perinatal, el escaso desarrollo de
› Volumen quístico total. los riñones, debido a los microquistes, condiciona oligoamnios
› HTA. que puede desencadenar la secuencia de Potter con hipoplasia
- Menores: pulmonar asociada.
› Edad de inicio de los síntomas. - Hepática. Es más grave cuanto más tardía es la edad de presen-
› Proteinuria. tación. Produce clínica secundaria a fibrosis hepática.
› Dislipidemia. • Diagnóstico. Riñones aumentados de tamaño.
› Alteración de la concentración urinaria. - Prenatal. Se puede realizar mediante ecografía (entre las 24-30
• Tratamiento. Debe ir encaminado a frenar la progresión, fundamen- semanas) o estudio genético (de elección).
talmente controlando la proteinuria y la HTA (IECA/ARA-II), y a tratar - Posnatal. Mediante estudio ecográfico y clínico (en casos dudo-
las complicaciones derivadas de la insuficiencia renal y de las compli- sos puede ser útil el estudio genético).
caciones de los quistes. En España se ha aprobado el uso de un acua- • Tratamiento. El de soporte de ERC terminal y fibrosis hepática. En
rético, el tolvaptán, en pacientes menores de 55 años con estadios casos graves se valorará trasplante hepatorrenal.
1-4 de ERC al inicio del tratamiento y signos de progresión rápida de • Pronóstico. Depende de la gravedad de presentación en el periodo neo-
la enfermedad, demostrando reducción del tamaño de los quistes y natal y de las complicaciones sistémicas que asocie. El pronóstico renal
una progresión más lenta. Los pacientes con EPQA tienen buen pro- de los niños que superan el primer mes de vida es bueno, con mante-
nóstico al recibir un trasplante renal, aunque en ocasiones es preciso nimiento de la función renal en más del 80% de los casos a los 15 años.
realizar nefrectomía pretrasplante de los riñones propios si hay riesgo
de compresión del injerto. El resto de poliquistosis renales hereditarias son infrecuentes y sus princi-
pales características se resumen en la Tabla 12.2.
Recuerda Mención aparte merecen los quistes renales no hereditarios destacando
➔ Riñones muy aumentados de tamaño + Poliglobulia + Insuficiencia por su frecuencia los quistes renales simples, que son frecuentes a par-
renal + HTA + Manifestaciones extrarrenales = EPQA. tir de los 50-60 años de edad en pacientes con función renal normal y no
confieren mayor riesgo de presentar insuficiencia renal. Suelen ser asinto-
Nefronoptisis Enfermedad quística medular Esclerosis tuberosa Von Hippel Lindau

Herencia AR AD (NTAD) (Ver tema 11) AD AD
Alteración genética NPHP1 a NPHP13 UMOD/MUC1 TSC1/TSC2 VHL
Edad de aparición Infancia. Causa más frecuente Adolescencia Periodo neonatal Adolescencia
de los quistes de ERC parenquimatosa antes
de los 30 años
Progresión a ERCT Adolescencia Edad adulta Edad adulta Edad adulta
Afectación Retinitis pigmentaria Hiperuricemia, gota Angiomiolipomas Hemangioblastomas en SNC
extrarrenal Retraso mental (afectación tubulointersticial) (MIR 19-20, 20), angiofibromas, Feocromocitoma
Epífisis en conos angioqueratomas en otros órganos.
Fibrosis hepática Retraso mental
Convulsiones.
Ecografía Riñones pequeños o normales Riñones pequeños o normales Tamaño renal normal Tamaño renal normal. Escasos quistes
con quistes medulares Quistes medulares (no siempre Angiomiolipomas y múltiples bilaterales pero con riesgo de malignizar
presentes) quistes bilaterales Riñones de tamaño normal
Tratamiento Sintomático Sintomático Inhibidores m-TOR Quirúrgico en caso de malignización
Tabla 12.2. Otras poliquistosis renales hereditarias (MIR 19-20, 20)
89
máticos, pero conviene su vigilancia ecográfica periódica dado que existe valencia de litiasis cálcicas. Se puede realizar el diagnóstico por TC o uro-
un mínimo riesgo de malignización (< 1%). grafía i.v. (MIR 16-17, 144).
Preguntas MIR
Asimismo, existe una poliquistosis sin patrón hereditario definido, habitual-
mente adquirida, el riñón en esponja medular o enfermedad de Cac-
chi-Ricci que se caracteriza por dilataciones de los conductos colectores
➔ MIR 20-21, 17
terminales con formación de macroquistes y microquistes medulares, habi-
➔ MIR 16-17, 144
tualmente detectados en la edad adulta. En general tiene un curso benigno,
➔ MIR 12-13, 121
pero son pacientes con mayor riesgo de infecciones urinarias y mayor pre-
Conceptos Clave
✔ Poliquistosis renal del adulto: AD Cr 16 y 4. Poliuria, hematuria, HTA, ✔ Enfermedad quística medular: asocia hiperuricemia.
masa en flanco y poliglobulia. Se asocia con aneurismas cerebrales, ✔ Esclerosis tuberosa: Inhibidores de la m-TOR para reducir el tamaño de
quistes hepáticos, diverticulosis colónica. los angiomiolipomas.
✔ Diagnóstico ecográfico en el adulto o genético en el niño/perinatal. El ✔ Von Hippel Lindau: alto riesgo de malignización de los quistes.
tolvaptán en casos seleccionados puede retrasar la progresión. ✔ Quistes simples: benignos.
✔ Poliquistosis autosómica recesiva: AR Cr 6. Mal pronóstico. Perinatal. ✔ Riñón en esponja: benigna. No hereditaria. Litiasis e infecciones uri-
✔ Nefronoptisis: causa más frecuente de ERC parenquimatosa en las tres narias.
primeras décadas de vida.
Casos Clínicos
Varón de 35 años de edad, sin antecedentes personales de interés, Una mujer de 54 años de edad es derivada a la consulta de Nefrología
que acude a urgencias por cuadro de dolor lumbar y hematuria ma- desde su médico de Atención Primaria por presentar en una ecografía
croscópica. En la analítica de sangre destaca Cr 1,7 mg/dl y urea 75 abdominal realizada en un chequeo de empresa dos quistes cortica-
mg/dl, siendo el resto de los parámetros normales, y en la analítica de les de 16 y 39 mm en el riñón derecho y uno de 22 mm en el riñón
orina se objetiva hematuria y proteinuria izquierdo. La función renal es normal y la paciente se encuentra asin-
+++. Se realiza TC abdominal (véase ima- tomática desde el punto de vista nefrourológico, pero está preocupa-
gen). Reinterrogado refiere que su padre da por los hallazgos ecográficos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable
es portador de un trasplante renal y que y qué recomendaciones se le darían a la paciente?
su abuela paterna falleció de insuficiencia
renal, pero él nunca había acudido al mé- 1) Probablemente se trate de una enfermedad poliquística del adulto, dada
dico previamente. Respecto a la entidad la presencia de quistes corticales bilaterales, sería necesario realizar un
que se sospecha como causa de la insuficiencia renal de este pacien- cribado ecográfico en los familiares de primer grado dada la herencia
te, señalar la respuesta falsa: autosómica dominante y advertiría a la paciente de que probablemente
vaya a necesitar diálisis en el futuro.
1) Suele cursar con anemia desproporcionada en relación con el grado de 2) Lo más probable es que se trate de quistes renales simples, de curso
insuficiencia renal. habitualmente benigno; sin embargo, recomendaría seguimiento eco-
2) En algunos casos podría ser útil el tratamiento con tolvaptán. gráfico periódico, ya que de forma muy infrecuente se ha descrito ma-
3) Es probable que evolucione a insuficiencia renal crónica terminal con lignización de los mismos.
necesidad de tratamiento renal sustitutivo. 3) Con mayor probabilidad nos encontramos ante un síndrome de Cac-
4) Se ha descrito la asociación con la presencia de aneurismas en el polí- chi-Ricci y habrá que advertir a la paciente de que presenta un mayor
gono arterial de Willis. riesgo de infecciones urinarias y mayor prevalencia de litiasis cálcicas.
4) Posiblemente se trate de una enfermedad quística medular. Habrá que
RC: 1 investigar antecedentes de hiperuricemia y gota, y es de esperar que la
paciente evolucione a enfermedad renal crónica terminal.
RC: 2
90
Hipertensión y riñón.
13
Enfermedades
vasculares renales
Orientación MIR
El objetivo de tensión arterial en pacientes con ERC es menor al de la pobla-
ción general, especialmente si hay microalbuminuria, se recomienda PA <
130/80 mmHg. En pacientes con ERC no diabéticos se sugiere buscar el
Debemos conocer la clínica, diagnóstico y manejo de la HTA objetivo de TAS por debajo de 120 mmHg si se tolera adecuadamente y hay
vasculorrenal. Debemos recordar el diagnóstico diferencial entre
bajo riesgo de hipotensión (Guías KDIGO 2021).
trombosis de vena renal, embolia de arteria renal y cólico renal.
Es fundamental recordar el cuadro clínico de la ateroembolia renal,
repetidamente preguntado en el MIR.
Recuerda
➔ La HTA es causa y consecuencia del daño renal. La HTA es un impor-
13.1. Clasificación de la hipertensión tante factor de progresión a la ERCA.
13.3. Hipertensión arterial

• Hipertensión esencial.
• Hipertensión secundaria (5-15%) debida a causas:
- Renales: ERC, HTA renovascular.
asociada a enfermedad vascular renal
- Síndrome de apnea del sueño
- Endocrinológicas: hiperaldosteronismo, hipercortisolismo, feo- (hipertensión renovascular)
cromocitoma, alteraciones tiroideas…
- Otras: asociadas al embarazo (Preeclampsia, ver manual de La hipertensión renovascular es secundaria a una disminución del calibre
ginecología), fármacos, tóxicos. de una o varias arterias renales, reduciendo el flujo sanguíneo renal. La
reducción de la presión de perfusión renal estimula el eje RAA con efecto
13.2. Relación entre hipertensión y

vasoconstrictor importante de angiotensina II (ATII), no sólo a nivel de la
arteriola eferente de los glomérulos del riñón ipsilateral a la estenosis, sino
riñón: patogénesis de la hipertensión también sobre las del riñón contralateral y a nivel sistémico (HTA). Además,
aldosterona favorece la reabsorción de sodio contribuyendo a empeorar
en la enfermedad renal la HTA.
El riñón juega un papel central en la mayoría de las formas de hipertensión Epidemiología

(HTA) y, a su vez, es dañado por la misma. De tal forma, que la enfermedad
renal y renovascular son responsables de aproximadamente la mitad de las La hipertensión renovascular representa el 1-2% de todos los hipertensos.
HTA secundarias. Entre los pacientes hipertensos con sospecha de HTA secundaria modera-
da-severa, tienen una HTA renovascular entre el 10-45%.
La HTA es un hallazgo común en la enfermedad renal, y su patogenia varía
dependiendo del tipo de enfermedad (glomerular frente a vascular) y del Etiología
curso de la misma (aguda frente a crónica).
• Daño glomerular agudo. HTA como consecuencia de retención Las causas de hipertensión renovascular son:
hídrica secundaria a oliguria ± aumento de reabsorción de sodio (resis- • Displasia fibromuscular. Proceso idiopático, no inflamatorio y no
tencia a la acción de los péptidos natriuréticos y aumento de actividad arterioesclerótico que puede originar estenosis, oclusión, aneurisma
de la bomba Na-K-ATPasa del túbulo colector cortical) con activación y disección de arterias (las más frecuentes las renales, sobre todo la
variable del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). derecha, y las carótidas internas). En adultos se presenta más fre-
• Daño vascular agudo (vasculitis, crisis esclerodérmica). HTA secun- cuentemente en mujeres (80-90%), de edad media (en torno a los 50
daria a activación intensa del SRAA inducido por isquemia renal, que años) y de raza caucásica. De causa desconocida, se ha relacionado
secundariamente inducen un aumento de la reabsorción de sodio. con ciertos factores ambientales (p. ej., tabaquismo), hormonales (4
• Enfermedad renal crónica (ERC). La HTA está presente en el 80-85% veces más frecuente en mujeres) y factores mecánicos (la arteria
de los pacientes con ERC. El daño renal por HTA (nefroangioesclero- renal derecha es mucho más móvil que la del riñón izquierdo, y más
sis) es causa directa de progresión de ERC y hay múltiples factores susceptible a compresiones). En niños puede aparecer en el contexto
implicados. de la neurofibromatosis de von Recklinghausen.
91
• Arterioesclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal. Es Diagnóstico

la causa más frecuente de hipertensión renovascular, aumen-
tando la incidencia con la edad (> 60 años) y con la diabetes mellitus; Dada su baja incidencia, deben estudiarse únicamente aquellos pacientes
más habitual en varones (66%). Suele asociar otros datos de vascu- hipertensos con sospecha clínica o analítica de HTA renovascular. El diag-
lopatía, tanto a nivel coronario como periférico, así como hipertrofia nóstico puede realizarse mediante:
ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal. • Ecografía Doppler. De elección para el diagnóstico de sospecha, es
• Otras causas de HTA renovascular: la primera prueba a realizar (no invasiva y no precisa administración
- Arteritis de Takayasu. Es muy poco habitual en nuestro medio, de contraste). Aporta datos morfológicos y hemodinámicos de la onda
pero es una causa frecuente de hipertensión renovascular en de pulso (la presencia de altas velocidades en la arterial renal son
Asia y África. Más frecuente en mujeres (x3) sugestivas de estenosis a ese nivel). Es observador-dependiente, pero
- Disección aórtica. El 20% de los casos de disección aórtica que en manos experimentadas tiene alta sensibilidad y especificidad (MIR
sobreviven desarrollan HTA. 18-19, 135).
- Aneurisma de arteria renal. Frecuente en la panarteritis • Angio-TC. Si hay dudas en la ecografía doppler renal se recurrirá a la
nodosa con aneurismas con morfología “arrosariada” de la arte- angio-TC, que requiere la administración de contraste, pero es más
ria renal. sensible que la ecografía doppler y permite realizar el diagnóstico de
certeza.
Manifestaciones clínicas • Renograma isotópico con captopril. En el riñón hipoperfundido se
mantiene la presión de filtrado a expensas de la vasoconstricción efe-
Entre los datos que deben hacer sospechar una hipertensión renovascular rente por ATII. Tras el captopril (IECA), disminuye bruscamente la fun-
se encuentran: ción del riñón afectado y se detecta en el renograma. La sensibilidad
• Criterios clínicos/analíticos: y especificidad de esta prueba disminuye cuando el FG es < de 60
- HTA de comienzo brusco, sin historia familiar de HTA. ml/min, pero puede ser útil para el diagnóstico en pacientes con alto
- Debut de HTA grave (definida como como presión sistólica > 180 riesgo de HTA renovascular y función renal conservada.
mmHg y/o presión diastólica > 120 mmHg). • Arteriografía. No debe realizarse para el diagnóstico de sospe-
- HTA en población diana: mujeres menores de 50 años (sospecha, pues obliga a la administración de una cantidad importante de
char displasia fibromuscular) o varones mayores de 60 años con contraste yodado (alto riesgo de nefrotoxicidad, especialmente en
clínica de vasculopatía periférica (claudicación, ACVA, cardiopa- aquellos pacientes con deterioro previo de la función renal) y es una
tía isquémica). prueba invasiva con riesgo de complicaciones como la ateroembo-
- Deterioro de la función renal (inexplicado por otra causa) o caída lia. Se solicitará en pacientes con estenosis significativa detectada
de más de 50 mmHg de la PA sistólica tras el inicio de trata- por ecografía doppler o angio-TC y orientada a una revascularización
miento con IECA (MIR 10-11, 107) o ARA-II. La administración de (angioplastia/stent) (Figura 13.1).
inhibidores del SRAA en estos pacientes baja de forma brusca la • Otras pruebas diagnósticas. Angiografía asociada a tomografía
presión arterial (PA), condicionada por una activación constante con reconstrucción vascular tridimensional: excelente sensibilidad
del eje, pero al mismo tiempo provoca hipoperfusión del riñón y especificidad, pero precisa la administración de contraste yodado.
ipsilateral a la estenosis por lo que puede empeorar la función Angiorresonancia magnética: también muy sensible y específica, pero
renal (ver Tratamiento). requiere la utilización de contraste con gadolinio, contraindicado con
• Datos complementarios: los FG inferiores a 30 ml/min, por riesgo de producir fibrosis sistémica
- Soplos abdominales (sobre todo soplo sistólico-diastólico con nefrogénica.
irradiación lateralizada hacia algún flanco) u otros soplos (ocula-
res, carotídeos, femorales). Tratamiento
- Hiperaldosteronismo hiperreninémico: alcalosis metabólica e
hipopotasemia (MIR 20-21, 25-ED). El objetivo del tratamiento es doble:
- Asimetría en el tamaño o funcionamiento renal. • Protección de la función renal y enlentecimiento de la progresión del
- Edema súbito pulmonar de repetición (EAP “flash”). daño renal.
• Control de la PA y sus complicaciones.
La insuficiencia renal que puede acompañar a este proceso por hipo-
perfusión renal mantenida se denomina nefropatía isquémica (hay que Opciones de tratamiento:
diferenciarla de la nefroangioesclerosis, que es el daño crónico que oca- • Tratamiento antihipertensivo:
siona la HTA sobre la vascularización renal y, secundariamente, sobre las - El tratamiento médico con IECA/ARA-II es de elección en todas
nefronas). las estenosis unilaterales o bilaterales con bajo impacto hemo-
dinámico, siempre que se consiga controlar la PA sin deterioro
Recuerda
grave de la función renal. Es necesario comenzar con dosis bajas
y vigilar la PA y la función renal en todo momento.
- Los IECA/ARA-II estarán contraindicados en pacientes con
➔ Hay que sospechar HTA renovascular ante HTA de difícil control,
con inicio brusco, acompañado de alcalosis metabólica hipopotasémi- estenosis severa unilateral sobre riñón único funcionante,
ca, y cuando existe deterioro de la función renal o caída de más de 50 estenosis bilateral severa o siempre que exista deterioro grave
mmHg de PA tras iniciar tratamiento con IECA o ARA-II. de la función renal con su uso independientemente del grado
de estenosis.
92
13. Hipertensión y riñón. Enfermedades vasculares renales. NF
A B C
Figura 13.1. (A) Arteriografía con estenosis de la arteria renal derecha (flecha). (B) Angioplastia: dilatación con balón. (C) Angiografía: colocación de stent
(flecha)
- Los calcioantagonistas se han asociado con mejoría de la • Embolia en la arteria renal. Procedente casi siempre de las cavida-
supervivencia y disminución de la mortalidad cardiovascular en des cardíacas izquierdas. La fibrilación auricular es el principal factor
pacientes con hipertensión renovascular. Tienen la ventaja de causal en más del 60% de los casos. Otros factores de riesgo para la
que no producen deterioro de función renal. embolia cardiogénica son: valvulopatía reumática, prótesis valvulares,
- Otros hipotensores recomendados: β-bloqueantes y diuréticos endocarditis, dilatación de la aurícula izquierda, edad > 65 años y ciru-
ahorradores de potasio. gía cardíaca.
• Revascularización. De elección en:
- Estenosis severa bilateral o unilateral sobre riñón único funcio- Típicamente produce dolor lumbar intenso, similar al de un cólico renal, con
nante (MIR 12-13, 82-CD). elevación marcada de LDH (> del doble de lo normal), pero mínima o nula
- HTA refractaria a tratamiento antihipertensivo óptimo con IECA/ elevación de GOT. Suele haber hipertensión brusca por liberación de renina
ARA-II. desde el territorio isquémico o por el dolor, y fiebre por el extenso daño
- Deterioro grave del FG tras inicio de IECA o ARA-II (caída de FG tisular. En el sedimento puede haber hematuria (30%) y proteinuria (15%),
> 50% o Cr x 2). pero la función renal y la diuresis se mantienen gracias al riñón contralate-
- Episodios recurrentes de edema agudo de pulmón. ral (excepto que sea bilateral, que ocurre hasta en el 30% de los casos, o en
Las técnicas de revascularización son: el paciente monorreno).
- Angioplastia transluminal percutánea de arteria/s renal/
es. Habitualmente con colocación de stent (la ATP simple aso- La primera prueba diagnóstica será una ecografía doppler (no invasiva)
cia reestenosis > 30%). Si la lesión arterioesclerótica afecta al pero, si hay dudas diagnósticas, se debe realizar una angio-TC (más sensi-
ostium renal de la aorta abdominal hay mayor tasa de fracaso ble; permite realizar un diagnóstico de certeza) (MIR 11-12, 111).
terapéutico.
Recuerda
- Cirugía. Reservada para aquellos pacientes con lesiones ana-
tómicas complejas, necesidad de cirugías mayores (aneurisma
de aorta abdominal) o fallo de las técnicas de revascularización ➔ De forma general, en las enfermedades vasculares renales:
percutánea. • La ecografía Doppler es la primera prueba a realizar; la prueba ideal
para el cribado o diagnóstico de sospecha.
• La angio-TC es la prueba más sensible, más útil para llegar al diag-
13.4. Enfermedades vasculares nóstico de certeza.
renales
El tratamiento se basa en la eliminación del trombo mediante cirugía o fibrinó-
lisis local. En general, se elige la fibrinólisis por ser menos agresiva. Transcurri-
Tromboembolismo arterial renal das las primeras 6 horas, el resultado funcional es cada vez peor, limitándose
el tratamiento activo a casos con menos de 24 horas de evolución (el máximo
Es el cuadro clínico producido por la obstrucción aguda de una o más de las es de 48 horas, a partir de ahí se elige siempre tratamiento conservador). En
arterias renales principales. Hay que diferenciar entre dos etiologías prin- los últimos años se está avanzando en el desarrollo de técnicas de aspiración
cipalmente: del trombo vía endovascular como tratamiento de rescate en aquellos casos
• Trombosis de la arteria renal. Suele ser el episodio final de una este- donde la fibrinólisis ha sido ineficaz y/o la cirugía está contraindicada.
nosis progresiva de la arteria renal por arterioesclerosis. Se puede
ver tras una manipulación vascular sobre la arteria renal (trasplante Enfermedad ateroembólica o embolia
renal, angioplastia para el tratamiento de la HTA vasculorrenal...) y de colesterol
con menor frecuencia asociada a hipotensión o bajo gasto mante-
nido o en un accidente de tráfico con trauma asociado al cinturón de La ateroembolia es una enfermedad sistémica producida por la rotura de
seguridad. una placa de ateroma habitualmente a nivel de la aorta ascendente, el
93
cayado o la aorta descendente, con suelta de cristales de colesterol (micro- Las claves para el diagnóstico de ateroembolia son (Figura 13.3) (MIR
gotas de grasa dispersas en la sangre) que se distribuye en una o más 14-15, 106; MIR 12-13, 81):
regiones del cuerpo. • Sospecha clínica:
- Arterioesclerosis grave (antecedentes de IAM, ACVA, claudicación).
Es más frecuente en varones mayores de 60 años, con HTA, obesidad y - Cateterismo previo reciente con deterioro de función renal de
enfermedad arterioesclerótica grave (eventos cardiovasculares, claudica- aparición variable (desde FRA agudo en las primeras 24 h hasta
ción intermitente). Generalmente se produce tras manipulaciones vascu- la aparición subaguda semanas después de la intervención).
lares (cateterismos, cirugía cardíaca o aórtica) o en relación con el uso de - Uso de anticoagulantes o fibrinólisis.
anticoagulantes orales crónicos o trombolíticos. - Edad superior a 50 años.
• Datos de la exploración:
La placa de ateroma puede romperse durante el procedimiento endovascu- - Manifestaciones cutáneas y oculares: es diagnóstica la eviden-
lar (ateroembolia aguda) o quedar inestable rompiéndose días o semanas cia de émbolos de colesterol en el fondo de ojo. Se ven con fre-
después (ateroembolia subaguda). Al romperse la placa, las gotas micros- cuencia lesiones cianóticas en los pulpejos de los dedos de los pies.
cópicas de colesterol viajan hasta quedar enclavadas (ateroembolia) a nivel • Datos de laboratorio:
de pequeñas arteriolas o capilares distales. A nivel renal, se localizan típi- - Elevación de la velocidad de sedimentación.
camente en las arterias arcuatas o interlobulares (calibre 150-200 micras), - Leucocitosis y trombocitopenia.
en las que son visibles con microscopía óptica, los cristales de colesterol. - Eosinofilia y eosinofiluria. Proteinuria.
Estos cristales provocan granulomas por reacción de cuerpo extraño con - Puede haber hipocomplementemia por activación local del com-
células gigantes, polimorfonucleares y eosinófilos. plemento en los vasos afectados.
• Biopsia de las lesiones cutáneas o de músculo: se puede obser-
Las manifestaciones clínicas de la ateroembolia dependen de los órganos var cristales de colesterol de morfología biconvexa, rodeados de gra-
y tejidos afectados: nulomas de cuerpo extraño. Con la fijación histológica, el cristal de
• Manifestaciones extrarrenales. Los émbolos de colesterol pueden colesterol desaparece, siendo visible únicamente el molde dejado por
localizarse, además de en el riñón, en la piel, en el SNC, retina, bazo, el mismo en el tejido. Cuando no se evidencian lesiones de ateroem-
páncreas, hígado y, potencialmente, en cualquier parte del organismo: bolia en piel o músculo, o no queda clara la etiología del FRA, se debe
- Afectación cutánea: es la más frecuente (> 50%) y tiende a afec- realizar biopsia renal (Figura 13.4).
tar a los dedos de manos y pies, donde puede verse frecuente
livedo reticularis (Figura 13.2), gangrena, cianosis acra, necrosis Livedo reticularis
Placas de Hollenhorst
cutánea y ulceración, nódulos cutáneos (granulomas de células Amaurosis fugax Necrosis de los pulpejos
gigantes alrededor de los émbolos de colesterol) y púrpura dis- de los dedos, pero
pulsos periféricos
tal y hemorragias cutáneas en astilla. Es frecuente que dichas conservados
lesiones ocurran en presencia de pulsos distales conservados. Ateroembolia renal
- En el fondo de ojo, son típicos los émbolos de colesterol (ama- FRA
rillos) enclavados en la bifurcación de las arteriolas (placas de

Hollenhorst).
- Las manifestaciones gastrointestinales o neurológicas son menos
frecuentes, pero pueden aparecer hasta en el 25% de los casos.
Exploración
endovascular
en PL con placas
Eosinofilia de ateroma
Figura 13.3. Ateroembolia de colesterol
Figura 13.2. Ateroembolia de colesterol con afectación cutánea
• Manifestaciones renales (25-50%). La afectación varía desde una

insuficiencia renal leve a una insuficiencia renal rápidamente progre-
siva. La pérdida de función renal es progresiva y asintomática. El dolor
local y la hematuria son raros. Suele haber proteinuria y puede haber
eosinofilia y eosinofiluria. El paciente con ateroembolia suele tener
hipercolesterolemia e hipertensión. Figura 13.4. Ateroembolia de colesterol sobre arteria arcuata renal
94
Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de FRA con un descenso en el flujo y filtrado renal. La clínica depende de la veloci-
hipocomplementemia como la GN postestreptocócica (típico antecedente dad de instauración del cuadro, siendo tanto más llamativa cuanto más
infeccioso y SNi), otras patologías con FRA y eosinofilia como la nefritis aguda sea la trombosis. La presentación aguda tanto en niños como en
inmunoalérgica (antecedente de un fármaco y clínica característica con adultos suele cursar con dolor cólico, hematuria y proteinuria intensa, en
rash cutáneo, artralgias y dolor lumbar alto) y también con la nefrotoxicidad adultos, y sobre todo en ancianos, la clínica puede ser más insidiosa con
por contraste yodado (Tabla 13.1). deterioro subagudo de la función renal acompañado de alteraciones del
sedimento.
Insuficiencia renal
Nefrotoxicidad
tras exploración Ateroembolia renal
Recuerda
por contraste
endovascular
Inicio A las 48 horas Desde 12 horas después a semanas
después (agudo/subagudo)
➔ Se debe sospechar TVR en un paciente con SN que comienza con
Recuperación Entre 7-10 días 1/3 recuperan, 1/3 ERC, 1/3 ERCT
con necesidad de diálisis dolor intenso en fosa renal y hematuria macroscópica.
Eosinofilia Ausente Presente
Complemento Normal Bajo
La principal complicación es la progresión de la trombosis venosa hacia
Afectación Exploración normal Livedo reticularis, púrpura, placas
extrarrenal de Hollenhorst…
la cava, con trombosis de la misma o con suelta de émbolos en la circula-
ción venosa, que acaban condicionando tromboembolismos pulmonares
Laboratorio Cilindros granulosos Hipocomplementemia, eosinofilia,
eosinofiluria de repetición.
Estado general Normal Malestar general
Tabla 13.1. Diagnóstico diferencial entre nefrotoxicidad por contraste Un signo interesante se produce durante la trombosis venosa renal
yodado y ateroembolismo de colesterol. izquierda. Dicha vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonadales
periuretrales y puede producir varicocele del testículo izquierdo, como
No hay tratamiento eficaz, pero es posible prevenir nuevos episodios con la resultado del establecimiento de circulación colateral.
modificación de los hábitos de vida, el control de la PA y el uso de estatinas
como hipolipemiantes para la estabilización de las placas de ateroma. El diagnóstico de sospecha se hará con ecografía Doppler, donde ade-
más del trombo se podrá ver el riñón afectado aumentado de tamaño.
Recuerda
Cuando existan dudas, el diagnóstico de certeza se realizará con angio-TC
o angio-RM.
➔ Insuficiencia renal + púrpura MMII + eosinofilia tras cateterismo =

El tratamiento de elección es la anticoagulación. En caso de tromboembo-
ateroembolia renal.
lismos de repetición, puede ser necesario colocar un filtro de cava inferior
por vía percutánea desde la vena yugular.
Trombosis venosa renal
En la Tabla 13.2 y la Figura 13.5 se muestra el diagnóstico diferencial con
La trombosis de la vena renal es una patología que aparece como compli- la embolia de arteria renal y un cólico nefrítico.
cación de distintos trastornos. Se asocia a:
• Síndromes de hipercoagulabilidad: Nefroangioesclerosis
- Síndrome nefrótico (pérdida renal de antitrombina).
- Neoplasias La HTA causa lesión en varios órganos diana:
- Ileocolitis (niños). • Retina: causa retinopatía hipertensiva.
- Síndrome antifosfolípido. • Corazón: ocasiona cardiomiopatía hipertensiva, así como aumento
- Complicaciones obstétricas. de la incidencia de cardiopatía isquémica en cualquiera de sus formas
• Trombosis primaria de cava. de presentación.
• Afectación directa de vena renal en tumores, traumatismos o com- • Riñón: causa nefroangioesclerosis.
presión de la vena renal (típica en el trasplante renal).
La nefroangioesclerosis es el cuadro histológico y clínico condicionado por
La trombosis de la vena renal ocasiona un aumento retrógrado de la pre- la HTA a nivel renal. Afecta fundamentalmente a la microvasculatura pre-
sión venosa que provoca una trombosis venosa intrarrenal y, finalmente, glomerular (arterias y arteriolas previas al glomérulo):
Trombosis vena renal Embolismo renal Cólico nefrítico
Dolor lumbar de tipo cólico e inicio brusco en fosa renal ± hematuria acompañante
Perfil de paciente Hipercoagulabilidad/SN 65 años/FA/alto RCV < 60 años/CRU previos
Clínica/laboratorio Varicocele izquierdo FA en ECG Litiasis en radiografía de abdomen

Proteinuria Elevación de LDH Dilatación uréter/pelvis (eco)
Anuria si bilateral Cristaliuria
Tratamiento Anticoagulación sistémica (bomba de heparina sódica) Fibrinólisis (ideal en las primeras 6 horas) Hidratación/espasmolíticos/analgesia
Tabla 13.2. Diagnóstico diferencial de trombosis venosa renal, embolia arterial renal y cólico nefrítico (MIR 17-18, 133)
95
Dolor cólico en fosa renal + hematuria macroscópica
Trombosis vena renal Embolia arteria renal Cólico nefrítico
· Fibrilación auricular · Antecedente de CRU previos

Varicocele · Trombo aurícula izquierda
izquierdo · Náuseas
· Vómitos
Dilatación
pielocalicial
Isquemia
↑ LDH
↑Pf
· Leucocituria
Anuria si embolia · Cristaliuria
bilateral · Bacteriuria
Proteinuria
Figura 13.5. Diagnóstico diferencial de trombosis venosa central, embolia arterial renal y cólico nefrítico
• En la arteriola aferente, en la capa muscular, aparece un material El tratamiento es el control de la presión arterial y de los factores de pro-
homogéneo PAS positivo (a esto se le denomina hialinosis de la arte- gresión de la enfermedad renal.
riola aferente).
• En las arteriolas interlobulillares y arcuatas, además de la hialinosis,
hay fibrosis de la íntima, duplicación de la lámina elástica interna e
hipertrofia de las células musculares lisas.
• Las lesiones glomerulares son secundarias a isquemia: ovillos arru-
gados con membranas basales “fruncidas” y engrosadas, aumento
de la matriz mesangial sin proliferación celular, esclerosis seg-
mentaria de las asas capilares más próximas al polo vascular del
glomérulo y evolución de la lesión hacia la esclerosis global (glo-
meruloesclerosis).
En hipertensiones muy graves (diastólicas superiores a 120 mmHg), más

frecuentes en población de raza afroamericana, puede desencadenarse
un cuadro de lesión glomerular agudo con lesiones de microangiopa-
tía trombótica que asocian retinopatía hipertensiva grado III-IV (hemo-
rragias “en llama” y exudados o edema de papila en el fondo de ojo).
Suele asociar lesión de diferentes lechos vasculares (cerebro, corazón y Figura 13.6. Hiperplasia miointimal arterial severa en biopsia renal
riñón) y presentarse clínicamente junto con insuficiencia cardíaca, insu- de paciente hipertenso de larga evolución (cortesía de Dr. Cannata
y Dr. Barat)
ficiencia renal aguda o deterioro neurológico. Puede aparecer de novo
o sobre una nefroangioesclerosis benigna y se denomina clínicamente
Preguntas MIR
como HTA maligna o acelerada (en muchos de estos cuadros se asocia
microangiopatía trombótica y la causa subyacente podría ser un SHUa).
Asociadas a la nefroangiosclerosis, existen dos lesiones típicas en la
➔ MMIR 20-21, 25-ED
histología:
➔ MIR 18-19, 135
• Necrosis fibrinoide de las arteriolas, con obliteración de la luz por
➔ MIR 17-18, 133
endarteritis (infiltración leucocitaria).
➔ MIR 14-15, 106
• Engrosamiento intimal a expensas de la proliferación de células
➔ MIR 12-13, 81, 82-CD
miointimales (Figura 13.6) que ocasionalmente adoptan disposición
➔ MIR 11-12, 111
“en capas de cebolla”, similares a las que se pueden ver en otras cau-
➔ MIR 10-11, 107
sas de MAT (Figura 9.1, Capítulo 09).
96
Conceptos Clave
✔ La causa más frecuente de HTA secundaria es la estenosis de la arteria ✔ La EAR es típica en pacientes con FA y la TVR es típica en pacientes
renal. con SN.
✔ Recuerda que en varones mayores de 60 años, la causa más habitual de ✔ La ateroembolia renal suele aparecer de forma subaguda tras un proce-
estenosis de la arteria renal es la arterioesclerosis y en mujeres meno- dimiento endovascular. Se caracteriza por deterioro del FG acompaña-
res de 50 a la fibrodisplasia. do de lesiones cutáneas, eosinofilia e hipocomplementemia.
Casos Clínicos
Varón de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial en tra- Mujer de 41 años sin antecedentes personales ni familiares de inte-
tamiento con enalapril y dislipidemia en tratamiento con atorvasta- rés que acude a Urgencias tras presentar cefalea holocraneal intensa
tina. Acude a urgencias derivado desde consulta de alergología tras opresiva no pulsátil de 2 horas de evolución. Constantes al ingreso:
objetivarse una creatinina de 2,4 mg/dl en análisis de sangre, solici- PA 190/110 mmHg, FC 85 lpm, T.a 35,9 oC. A la exploración física úni-
tada para estudio de rash cutáneo de 10 días de evolución. Además, camente destaca soplo abdominal en flanco izquierdo, con pulsos
destaca elevación de velocidad de sedimentación e hipocomplemen- femorales presentes y simétricos, sin signos meníngeos asociados.
temia (C3 30 mg/dl, C4 9 mg/dl), con resto de parámetros normales, Analíticamente destaca Cr 1,7 mg/dl y presencia de alcalosis hipopo-
incluyendo fórmula leucocitaria. Ingreso reciente hace 3 semanas por tasémica. Señalar la respuesta INCORRECTA en relación a la patología
SCASEST, con realización de cateterismo de arterias coronarias donde paciente:
se descartó lesiones de las mismas, así como ecocardiografía trans-
torácica con FEVI normal, con hipertrofia ventricular izquierda. Fun- 1) Es una patología más frecuente en mujeres jóvenes y de edad media.
ción renal al alta con creatinina de 1,2 mg/dl, que corresponde con su 2) La arteria con mayor probabilidad de estar afectada es la arteria renal
función renal basal. Señalar la respuesta CORRECTA en relación a la derecha.
probable causa de fracaso renal agudo de este paciente: 3) Hay una mayor incidencia de cardiopatía isquémica e ictus isquémico,
respecto a la población general.
1) Se debe de iniciar rápidamente tratamiento con bolos de metilpredniso- 4) En niños varones se asocia a neurofibromatosis.
lona ante probable cuadro de nefritis inmunoalérgica.
2) La N-acetilcisteína no ha demostrado ser eficaz como profilaxis primaria RC: 2
para evitar esta patología, siendo más útil la expansión con sueroterapia
previa al procedimiento diagnóstico.
3) Sería conveniente realizar un fondo de ojo al paciente, así como explo-
rar adecuadamente zonas acras en busca de lesiones que apoyen el
diagnóstico.
4) Es esperable encontrar ausencia de pulsos distales.
RC: 3
97
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ISBN obra completa: 978-84-18866-44-9

03. Alteraciones en el sedimento urinario................. 23

10. Nefropatía diabética....................................................................... 76 12. Enfermedades quísticas hereditarias.................... 88

1.1. Relación estructura-función 180 l →

1.3. Estructura y función

Estructura del glomérulo

Arteria y vena Cápsula de Bowman Arteriola eferente

Corteza renal Túbulo Túbulo colector

Pelvis renal Vena renal

Figura 1.2. Vascularización renal

En un sujeto sano el FG es de 120 ml/min y supone en torno a un 20% del

Aunque la Cr sigue siendo el biomarcador más ampliamente utilizado No/endotelina

Recuerda Presión arterial

La presión de filtración (Figura 1.6) depende de la presión arterial (presión

la sangre que llega al riñón, aumentará la resistencia aferente, consi-

1.4. Estructura y función

Túbulo colector cortical

• Reabsorción de bicarbonato. El bicarbonato y los protones no pue- Recuerda

El asa descendente es libremente permeable a los solutos y al agua, por

El asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y está

Célula principal Célula intercalada La hormona ADH sintetizada en el hipotálamo es la

Cuando aumenta la Osmp (ej. Deshidratación) se esti-

1.5. Regulación hormonal

Recuerda Preguntas MIR

2.1. Trastornos hidroelectrolíticos

específicos censo en la [Na+]. En las pseudohiponatremias no se produce edema

Aunque se considera una hiponatremia grave

El algoritmo diagnóstico se muestra en la Figura Bajo Normal o alto Alto

• Si hay una situación desencadenante, · SIADH · ICC

B. Hipernatremia Cuando se acompaña de depleción de VEC, se requiere también la expan-

Causas Se define hipopotasemia como el [K+] plasmático inferior a 3,5 mEq/l.

desde el interior de las células. Por ello, en la hipopotasemia, en relación a Clínica

utilizado en la actualidad), AINE (efecto inhibidor sobre la

Ko > 40 mEq/l Ko < 40 mEq/l

Descenso de la actividad de aldosterona:

Figura 2.5. Trazados electrocardiográficos de la hiperpotasemia tóxica.

Salida de K de la célula: Destrucción tisular:

2.2. Equilibrio ácido-base Recuerda

Por pérdida de bicarbonato: Por aparición de nuevo ácido:

Hiperpotasémicas (Bloqueo del eje RAA): Exógeno:

Alcohol Ácido Clínica

Metanol Fórmico Deterioro neurológico grave

Etanol Acético Hepatopatía

Etilenglicol Oxálico Cristaluria, fallo renal

H+ + HCO3 → CO2 + H2O C. Diagnóstico

Osmol gap = Osmolaridad medida - Osmolaridad calculada Recuerda

Recuerda ción, se puede decir que no está compensado o que es un trastorno

pH lar: por cada elevación de 1 mEq/l en la [HCO3]

¿Es adecuada la respuesta compensadora? El aumento del bicarbonato plasmático puede

➔ En el mantenimiento del pH sanguíneo fisiológico contribuyen los centrado (ej. Vómitos).

Alcalosis metabólica La alcalosis metabólica se puede clasificar en cloro-sensible o cloro-resis-

D. Tratamiento Como en cualquier trastorno respiratorio, la compensación renal completa

Acidosis y alcalosis respiratoria

1) La paciente presenta una acidosis metabólica con anión gap aumentado