Anexo: Declaracion Jurada
Anexo: Declaracion Jurada
Anexo: Declaracion Jurada
Declaro los 3 distritos de preferencia para brindar el servicio, distintos al distrito en donde resido, según
ANEXO de la publicación.
1) ___________________________________
2) ___________________________________
3) ___________________________________
Asimismo, autorizo a la entidad a realizar las investigaciones correspondientes para constatar la veracidad
de esta información y en caso de no ser veraz o correcta la información o presentar inconsistencias,
proceder tomar las acciones correspondientes, de considerarlo pertinente.
Lima________, de de 2022
Firma
ANEXO 01
, Distrito de , Provincia de ,
, de de 2022
(Ciudad) (día) (mes)
Firma
DNI