Gómez Martínez V et al.

Recomendaciones de buena práctica clínica: atención inicial al paciente politraumatizado

formación continuada
RECOMENDACIONES DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

Recomendaciones de buena práctica clínica:

atención inicial al paciente politraumatizado
V. Gómez Martíneza, F. Ayuso Baptistab, G. Jiménez Moralb y M.C. Chacón Manzanob
aRecursos Aéreos del Servicio de Urgencias Canario (SUC). Las Palmas de Gran Canaria. España.
bEmergencias 061. Córdoba. España.

El manejo inicial del paciente politraumatizado implica el The initial management of the polytraumatized patient in-
conocimiento y puesta en práctica de una metodología siste- volves knowledge and establishment of a systematic metho-
mática de valoración y tratamiento, con el fin de lograr dos dology of evaluation and treatment in order to achieve two
objetivos principales: principal objectives:

1) La detección y solución inmediata de los procesos que 1) Detection and immediate solution of the processes
pueden acabar con la vida del paciente en muy corto espacio that are life-threatening to the patient in a very short time pe-
de tiempo. riod.
2) El desarrollo de una sistemática de evaluación porme- 2) Development of a detailed evaluation systematic analy-
norizada que evite que alguna lesión pueda pasar desaperci- sis that will avoid any lesion from going undetected.
bida. Accepting the universal method developed by the Advan-
ced Trauma Life Support (ATLS), the management of the pa-
Aceptando el método universal desarrollado por el Ad- tient should consist in six clearly defined stages:
vanced Trauma Life Support (ATLS), el manejo del paciente
debe consistir en 6 etapas claramente diferenciadas: – Primary survey and resuscitation.
– Secondary survey.
– Valoración primaria y resucitación. – Categorization and Triage.
– Valoración secundaria. – Referral and Transfer.
– Categorización y triage. – Continuous re-evaluation.
– Derivación y transporte. – Definitive cares.
– Reevaluación continua.
– Cuidados definitivos. The continuous review of the recommendations in care
for polytraumatized patients and of this methodology based
La revisión constante de las recomendaciones en la aten- on the existing evidence will be the only valid way to main-
ción al politraumatizado, así como de esta metodología, en tain the necessary clinical excellence for adequate approach
función de la evidencia existente, será la única manera váli- of a typology of such as complicated patient as this one.
da de mantener la excelencia clínica necesaria para el ade-
cuado abordaje de un tipo de paciente tan complicado como
este.

Palabras clave: traumatismo, politraumatizado, método, valo- Key words: trauma, polytraumatized, method, primary survey,
ración primaria, valoración secundaria, evidencia. secondary survey, evidence.

Correspondencia: V. Gómez Martínez. Con toda probabilidad una de las situaciones que más
C/ Cronista Batllori n.o12, 1.o B. ansiedad causa al clínico sea la de la atención al traumati-
35011 Las Palmas. Las Palmas de Gran Canaria. zado grave. Si bien se trata de una circunstancia altamen-
Recibido el 14-02-2008; aceptado para su publicación el 27-02-2008. te impactante, y en la cual se deben tomar decisiones más

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rápidas, no es menos cierto que en el campo de las urgen- la tercera después de esta edad, dejando tras de sí una te-
cias/emergencias es una de las patologías cuya adecuada rrible lacra de discapacitados y pérdidas millonarias, al in-
resolución es más dependiente de procesos metodológicos cidir fundamentalmente entre los jóvenes adultos econó-
claramente establecidos y reglados. micamente activos. Los accidentes de tráfico suponen la
etiología prínceps del traumatismo, siendo otras causas las
OBJETIVO caídas fortuitas y accidentes domésticos, accidentes labo-
Esta guía pretende servir de referencia para la atención ini- rales (con más de 1.000 muertes/año en España), agresio-
cial básica de los pacientes politraumatizados por parte del nes, etc. En nuestro país constituye una verdadera pande-
personal de los Servicios de Urgencia prehospitalarios y mia; así, si agrupásemos sus consecuencias en los últimos
Sistemas de Emergencias Médicas (SEM), así como perso- 20 años nos encontraríamos con alrededor de 150.000 fa-
nal de Atención Primaria de la salud en general. Siendo di- llecidos y 2.500.000 heridos (de ellos 750.000 graves)[1].
rigida específicamente a: Analizando pormenorizadamente los diferentes tipos de
lesiones los traumatismos craneoencefálicos (TCE) consti-
1) Médicos generales y de familia de equipos de Aten- tuyen la principal causa de mortalidad por accidente de cir-
ción Primaria. culación en España “Los trastornos craneoencefálicos gra-
2) Enfermería de equipos de Atención Primaria. ves son causados mayoritariamente por accidentes de
3) Médicos de los Servicios normales de Urgencia de tráfico (78%) a gran distancia de la segunda causa (acci-
Atención Primaria. dentes laborales, 9,13%)”[2], calculándose una incidencia
4) Enfermería de los Servicios normales de Urgencia de de 200 casos/100.000 habitantes/año1, y son origen de gra-
Atención Primaria. ves secuelas. “Los trastornos craneoencefálicos, con sus
5) Médicos de los SEM. graves secuelas de alteraciones neurológicas tanto físicas
6) Enfermería de los SEM. como psicológicas, generan cada año en España 800 cua-
7) Técnicos de Emergencias Sanitarias. dros de discapacidad severa. De las víctimas de un TCE
8) Médicos residentes. grave sólo un 30% podrán deambular libremente tras su
9) Otros profesionales de la salud con responsabilida- recuperación; un 40% quedarán inválidas; un 14% preci-
des en el manejo de pacientes politraumatizados. sarán la ayuda de una tercera persona; y un 16% necesita-
rán caminadores o bastones ingleses para deambular”[2].
ELABORACIÓN En nuestro país la incidencia del traumatismo medular
El proceso empleado para la elaboración de la presente es de 2 casos /100.000 habitantes/año2. “Según datos faci-
guía se ha basado en una búsqueda sistemática de la evi- litados en el Forum Barcelona de Seguridad Vial por la
dencia, tanto a través de bases de datos de revisiones sis- Dra. Bernabéu, de la Unidad de Daño Cerebral del Insti-
temáticas de la Cochrane Library, como de bases de datos tuto Guttman, los accidentes de tráfico son la primera cau-
electrónicas de MEDLINE. Se ha complementado con la sa provocadora de lesiones medulares en nuestro país. De
revisión de artículos de revistas especializadas (impresos y los mil nuevos casos de lesiones medulares que cada año
electrónicos) y con manuales y otras guías clínicas. se producen en nuestro país, el 50% fueron provocados
por un accidente de tráfico frente a las caídas (20%), los
CONCEPTO accidentes laborales (18%) o las prácticas deportivas
Entendemos por paciente “politraumatizado” todo aquel (11%). El 54% de las lesiones medulares traumáticas afec-
herido de origen traumático que presente afectación de tan a jóvenes entre 16-30 años”[2].
dos o más órganos, o más de un sistema (incluida la esfe- Por su parte, el traumatismo torácico supone un 25%
ra psíquica en el niño), y en el cual al menos una de estas de las muertes por traumatismo, y a su vez contribuye de
lesiones entraña un potencial riesgo vital. Se considerará forma importante en un 25% adicional3. El traumatismo
que en el paciente pediátrico, dadas sus características par- abdominal representa el 4% de las muertes traumáticas
ticulares (escasa volemia, reducido tamaño, etc.) las frac- iniciales y un 44% de las muertes tardías.
turas múltiples constituyen también un politraumatismo. Una buena aproximación a lo que significa el brutal im-
A su vez, y a efectos prácticos, esta guía utilizará el tér- pacto del traumatismo en la sociedad es la “La estimación
mino “politraumatizado” para referirse también al pacien- cuantitativa de la gran cantidad de años potenciales de vi-
te traumatizado grave. da perdidos (APVP) que provoca. En este sentido cabe
En la actualidad se mantiene que al hablar de trauma- destacar que de 784 muertes estudiadas, en nuestro ámbi-
tismos convendría hacerlo en relación con el concepto to, éstas fueron responsables de la pérdida de un total de
“enfermedad accidente”, no sólo en función de los cam- 26.148 APVP. Esta ingente cantidad de años perdidos nos
bios fisiopatológicos producidos en el paciente como res- acerca al grave impacto emocional, social y económico del
puesta al traumatismo, sino también al constituirse como problema, máxime si la mitad de la cantidad de vida per-
un endemismo de las sociedades desarrolladas modernas.
[1]Perales, 1990.
DIMENSIÓN DEL PROBLEMA [2]Casado JL. III Jornadas sobre búsqueda de soluciones al problema de los
El traumatismo se configura en la sociedad moderna como accidentes de tráfico. Asistencia urgente a las víctimas de los accidentes;
la primera causa de mortalidad en menores de 45 años y queda mucho que hacer.

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Tabla 1. Condiciones para la existencia de un traumatismo grave

Nivel de impacto Fisiológicas Lesionales Agravantes
Paciente atrapado con extricación TAS < 90 mmHg - Volet costal - Edad > 60 años
que dura más de 20 minutos
o dificultosa
Muerte de cualquier ocupante Dificultad respiratoria, Dos o más fracturas Embarazo
del vehículo frecuencia< 10 ó > 30 de huesos largos
Eyección del paciente Alteración de conciencia, Herida penetrante en cabeza, Patología grave preexistente
del vehículo cerrado cuello, dorso, ingle
Caída mayor a dos veces GCS < 13 Quemaduras añadidas Condiciones medioambientales
la altura del paciente extremas
Impacto a gran velocidad Sospecha de quemadura
de vía aérea
Impactos con gran descarga Amputación proximal a
de energía la muñeca o tobillo
Parálisis de cualquier extremidad
Marca de cinturón de seguridad
GCS: escala de coma de Glasgow; TAS: tensión arterial sistólica.

dida afecta a personas con edades comprendidas entre los Tipos de traumatismo
16 y 30 años”4. A efectos académicos básicamente podríamos diferenciar 6
Hoy, en las sociedades modernas, la morbimortalidad tipos o situaciones diferentes en el paciente politraumati-
de la enfermedad traumática dependerá de la calidad de zado:
cuidados ofertados inicialmente al paciente; es decir, de la
adecuada implantación de un “sistema de cuidados trau- 1) Situación de shock.
matológicos” (SCT) eficaz, sistema cuyos beneficios se po- 2) Traumatismo craneoencefálico.
drían concretar en: 3) Traumatismo torácico.
4) Traumatismo abdominal.
1) Reducción del número y severidad de las discapaci- 5) Traumatismo raquimedular.
dades. 6) Traumatismo de extremidades.
2) Disminución de la mortalidad.
3) Descenso de los APVP. Triage en incidentes con múltiples víctimas
4) Reducción y control de los costes. Indica selección o clasificación de pacientes. Ante la
5) Disminución de las cargas sociales. atención en IMV con toda seguridad los recursos dispo-
6) Disminución del impacto de la enfermedad “segun- nibles se verán superados por el número de víctimas, por
do trauma” en las familias. tanto necesitamos de una herramienta que ayude a de-
terminar cuáles de ellas precisan una atención prioritaria
ASPECTOS CLÍNICOS y cuáles pueden esperar a ser atendidas. Esta clasifica-
Al tratarse de una lesión multisistémica la presentación clí- ción estará basada en la posibilidad de supervivencia, re-
nica será variable dependiendo del tipo, número y severi- querimientos terapéuticos y los recursos disponibles. Es
dad de la afectación de los diferentes órganos y aparatos. por tanto un método (conjunto de procedimientos asis-
Pero lo que sí cobra realmente importancia desde un ini- tenciales) que aplicado sobre una víctima orientará sobre
cio es la determinación precoz del nivel de gravedad del sus posibilidades de supervivencia inmediata, indicará la
paciente, o los pacientes (incidentes con múltiples vícti- priorización en la atención, determinará las maniobras
mas [IMV]). Esta consideración, por tanto, obliga a la rea- básicas previas a su evacuación y establecerá la preferen-
lización de un despistaje clínico de tal circunstancia que cia en el transporte a los diversos centros sanitarios. En
deberá realizarse en función de los hallazgos físicos del he- general se contemplan 4 tipos de prioridad en la atención
rido y de la cinemática implicada en el traumatismo, y de en IMV.
efectuar un “triage” o clasificación preliminar en caso
de IMV. No se considera necesario el uso rutinario de ín- Prioridad máxima
dices de gravedad en estos pacientes, al menos de forma Presencia de lesiones que amenazan la vida en forma in-
precoz. mediata, por ejemplo: lesiones con riesgo inminente de
muerte (lesiones RIM [3]), lesiones altas de columna cervi-
Sospecha de traumatismo grave cal y shock severo.
La existencia de un traumatismo grave debe sospechar-
se en cualquier paciente con antecedente de traumatis- [3]El concepto de lesiones RIM incluye: neumotórax a tensión, neumotórax
mo que presenta alguna de las condiciones siguientes aspirativo, hemotórax masivo, volet costal, taponamiento cardiaco y
(tabla 1). contusión pulmonar grave bilateral.

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Prioridad elevada zará con la E; no se pasará de una letra a otra sin haber re-
Presencia de lesiones severas, pero que permiten la es- suelto previamente la anterior.
tabilización del enfermo y que no son una amenaza in-
mediata para la vida: deben ser atendidas entre los pri- A
meros 30 y 60 minutos (lesiones encefalocraneanas, Se deberá garantizar una vía aérea (VA) permeable, con
lesiones medulares, lesiones intrabdominales, quemadu- control bimanual y ligera tracción de la columna cervical,
ras, traumatismo extenso de tejido blando y fractura de maniobra fundamental para la supervivencia del paciente,
pelvis). al proporcionar una ruta expedita para el intercambio de
aire entre los pulmones y el medio externo, sin descuidar
Prioridad retardada la columna cervical. Permite reconocer la obstrucción al
Presencia de lesiones que pudieran ser importantes, algunas paso de aire en las vías aéreas superiores y solucionarlo. La
de las cuales permanecen ocultas o son potencialmente gra- causa más común de obstrucción de la vía aérea en el pa-
ves: pueden esperar horas sin amenaza para la vida o inca- ciente inconsciente es la caída del paladar blando y la len-
pacidad permanente (lesiones vasculares periféricas, fractu- gua, sin embargo, no hay que olvidar la posibilidad de que
ra de pelvis, traumatismos faciales y tejidos blandos). el vómito, sangrado, secreciones y otros objetos extraños
puedan ocluirla. Se procederá a la remoción del casco en
Expectante caso de que el paciente lo llevase puesto.
Heridos que tienen poca probabilidad de vida por presen- Para lograr la permeabilidad de la vía aérea se deberá
tar lesiones graves que, dependiendo de los recursos de la efectuar la maniobra de tracción mandibular o la subluxa-
institución, serán atendidas o no. ción de la mandíbula (triple maniobra modificada) para
Se han elaborado múltiples métodos de triage en IMV obtener un canal de aire libre; en el paciente con trauma-
(SHORT, START, MRCC, Sieve, etc.) la aplicación de uno u tismo estas maniobras deben efectuarse manteniendo una
otro estará en función de la cualificación de los intervinien- inmovilización manual lineal de la columna cervical, pero
tes, la relación entre el número de víctimas y el de responde- si no logramos su apertura (ante la posibilidad de muerte)
dores, la seguridad de la escena, los protocolos locales, etc. estaría indicada la maniobra “frente-mentón”. Además se
cuenta con dispositivos facilitadotes como son las cánulas
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS orofaríngeas y nasofaríngeas. Una vez controlada la VA, y
Y ABORDAJE TERAPÉUTICO si está indicado, se procederá a la consecución de una VA
La metodología de “atención inicial al politraumatizado” definitiva mediante maniobras avanzadas: intubación en-
está basada en el seguimiento de un procedimiento siste- dotraqueal (IET), mascarillas laríngeas (LMA) o combitu-
mático bien establecido, donde se imbrican simultánea- bo y VA quirúrgica. La elección del dispositivo más apro-
mente procesos diagnósticos y terapéuticos, y cuyos obje- piado se basa en la capacidad y destreza del evaluador para
tivos son fundamentalmente dos: colocarlos, de la disponibilidad de los dispositivos y, sobre
todo, de la necesidad del paciente. Una vez más, y de for-
1) Detectar de forma precoz lesiones de riesgo vital y ma reiterativa, debemos insistir en que en todo momento
solucionarlas de inmediato. se mantendrá un control estricto y constante de la colum-
2) Efectuar un examen completo y sistemático del pa- na cervical mediante la tracción bimanual.
ciente, evitando obviar lesiones que de otra forma podrían
pasar desapercibidas. B
Ventilación y oxigenoterapia suplementaria. Una vez lo-
Académicamente podríamos dividir el mencionado pro- grada una vía aérea permeable evaluaremos si existe un co-
ceso en 6 etapas: rrecto intercambio de aire entre el medio ambiente y los
pulmones; escuchamos, vemos y sentimos si el paciente
– Valoración primaria y resucitación. ventila, y se valorarán signos de hipoxemia y trabajo res-
– Valoración secundaria. piratorio. En caso de que exista paro respiratorio iniciare-
– Categorización y triage. mos el protocolo con ventilación de rescate. Si la ventila-
– Derivación y transporte. ción está presente debemos enriquecer el aire inspirado
– Reevaluación continua. con oxígeno suplementario (el oxígeno es la medicación
– Cuidados definitivos. fundamental del traumatismo), administrado a través de la
mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto; de-
Valoración primaria y resucitación bemos administrar oxígeno suplementario para garantizar
Su objetivo es evitar la muerte inmediata del paciente de- una FIO2 mayor a 0,85. Posteriormente se valora la forma,
tectando las situaciones que ponen en riesgo su vida, re- la simetría en la expansión y la integridad de la pared to-
solviéndolas de inmediato. Lo realizamos siguiendo la clá- rácica con objeto de detectar la presencia de neumotórax
sica regla del A, B, C, D, E, donde A representa la vía aérea hipertensivo (en cuyo caso se efectúa punción torácica
y control cervical bimanual, B la ventilación, C la circula- descompresiva), neumotórax abierto (sellando con un dis-
ción, D el estado neurológico y E la exposición corporal positivo de válvula), o tórax inestable (procediendo a fijar
completa y control ambiental. Se iniciará con la A y finali- el segmento afectado, en caso necesario). Con la finalidad

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de monitorizar al paciente se indica la colocación de un punto es decisivo porque permite determinar la localiza-
oxímetro de pulso y/o un capnógrafo. ción y extensión de las lesiones. Una situación a conside-
rar es que la evaluación en la calle debe circunscribirse só-
C lo a aquellas áreas donde se sospeche lesión, cuidando en
Circulación y control de hemorragias exanguinantes. Se todo momento la integridad y pudor del paciente. En
buscarán signos de shock (frecuencia cardiaca, frecuencia todo paciente con traumatismo multisistémico se debe
respiratoria, pulso radial, tensión arterial [TA] y signos de proceder al empaquetamiento integral, realizando sólo
mala perfusión periférica y central). Se localizarán puntos de aquellos procedimientos de estabilización que sean estric-
sangrado externo procediendo de inmediato al control del tamente indispensables; no se debe perder tiempo valioso
mismo con presión directa, presión indirecta, elevación de para el paciente intentando procedimientos que no hayan
la extremidad y vendajes compresivos (en este orden) hasta demostrado su efectividad o que retrasen el traslado. El
lograr el control total de la hemorragia. En función del me- manejo definitivo del paciente y de sus lesiones sólo pue-
canismo lesional habrá que considerar la presencia de he- de llevarse a cabo en el hospital adecuado.
morragias internas. En el caso de sospecha de hemorragia
intraabdominal o intratorácica se iniciará el transporte de Valoración secundaria
inmediato. Se debe contemplar la posibilidad de compro- Una vez completada la valoración primaria, iniciada la re-
miso mecánico directo por contusión miocárdica, en cuyo sucitación y los parámetros del ABC se encuentren con-
caso es imprescindible la monitorización electrocardiográfi- trolados, se comienza la valoración secundaria, evaluando
ca con un adecuado manejo de agentes antiarrítmicos, o por al herido de cabeza a pies (centímetro a centímetro, como
taponamiento cardiaco, procediendo a la monitorización si de una tomografía se tratara).
electrocardiográfica y a la pericardiocentesis de urgencia. En la valoración secundaria se atenderá a 4 aspectos
Las lesiones medulares pueden ocasionar estado de fundamentales:
shock por pérdida de la vasomotricidad. El acceso venoso
e inicio temprano de la reposición de volumen es impor- 1) Reevaluación frecuente del ABC.
tante en el caso del shock de origen hemorrágico, utili- 2) Anamnesis.
zando dos vías gruesas con catéteres cortos periféricos 14 3) Segundo examen físico.
ó 16, y soluciones cristaloides, preferentemente solución 4) Estudios diagnósticos.
salina isotónica. En caso de shock cardiogénico por con-
tusión miocárdica, o por taponamiento cardiaco, se debe Reevaluación constante
evaluar la hemodinamia del paciente para definir la estra- Como se ha insistido, durante todo el proceso de atención
tegia de reposición de volumen. Si la etiología del shock inicial del paciente traumatizado, el estado de la vía aérea,
está dada por traumatismo medular, la reposición de vo- la protección de la columna cervical, la función respirato-
lumen debe ser cuidadosa, estando indicados corticoides y ria, el estado circulatorio y la evolución neurológica deben
medicamentos vasopresores. En todo caso la reposición de ser periódicamente reevaluados buscando cualquier signo
volumen debe tener como principal meta el restableci- de deterioro.
miento de la perfusión tisular.
Anamnesis
D Durante la evaluación secundaria todos los aspectos rela-
Deterioro neurológico. Se determinará en qué grado el cionados con los mecanismos del traumatismo, la escena
traumatismo afecta al nivel de conciencia del paciente. Se del accidente, el estado inicial, la evolución y los antece-
usarán métodos sencillos y de fácil aplicación que nos pro- dentes se indagarán interrogando al paciente, a sus fami-
porcionen un nivel de información adecuado. Se usan ha- liares o al personal que prestó la atención preliminar.
bitualmente dos tipos de valoración alternativos para de- En el registro de los antecedentes se harán constar las
terminar el nivel de conciencia: alergias, el empleo de medicamentos, las patologías pre-
vias (de base), la hora de la última comida y la ingestión
1) COC: consciente, obnubilado, coma. de alcohol o el consumo de otras sustancias psicoactivas.
2) APDN o AVDI: alerta (despierto), palabra (respuesta
a la) o al estímulo verbal, dolor (respuesta al), no respon- Segundo examen físico
de, inconsciente. La revisión secundaria incluye el examen completo, deta-
llado y exhaustivo del paciente, desde la cabeza hasta los
Intubación endotraqueal (IET) si el paciente está in- pies, por delante y por detrás, pasando por todos y cada
consciente (referencia: Glasgow Coma Scale [GCS] < 9). El uno de los segmentos corporales.
examen se complementa con la valoración pupilar, deter-
minando tamaño, simetría y reactividad de la misma. Cabeza. Se examina completamente la cabeza para iden-
tificar heridas, contusiones, depresiones, hemorragia
E nasal u otorragia, equimosis y hematomas periorbitarios
Exponer la totalidad del cuerpo para constatar lesiones, (ojos mapache) o retroauriculares (signo de Battle); estas
evitando la hipotermia (cuidado especial en niños). Este últimas hacen sospechar de fracturas de la base del crá-

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neo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los oídos y Tabla 2. Escala de coma de Glasgow
la nariz.
Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal

Examen neurológico. Durante la revisión secundaria se rea- Puntuación: ojos Puntuación: mejor Puntuación: mejor
abiertos respuesta respuesta
liza un examen neurológico detallado y completo; es muy
importante la evaluación repetida y continua del estado 4 Espontáneamente 6 Cumple órdenes 5 Orientado
3 A la voz 5 Localiza el dolor 4 Confuso
neurológico del paciente traumatizado que permita detec-
2 Al dolor 4 Solo retira 3 Palabras
tar precozmente cualquier deterioro. inapropiadas
El examen deberá incluir, al menos, la evaluación del 1 No responde 3 Flexión anormal 2 Sonidos
estado de conciencia mediante la Escala de coma de Glas- incomprensibles
gow (tabla 2) y un Mini Examen Neurológico (MEN) va- 2 Extensión anormal 1 No responde
1 No responde
lorando: simetría y respuesta pupilar a la luz y la simetría
de los movimientos de las extremidades.

Maxilofacial. El tratamiento del traumatismo maxilofacial Abdomen. En el examen abdominal, como en el del tórax,
que no ocasiona obstrucción de la vía aérea o hemorragia deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior,
importante puede diferirse hasta que se haya estabilizado además del examen de la parte baja del tórax y los glúte-
completamente al paciente. Sin embargo, debe tenerse cui- os. En la inspección se investigan contusiones, laceracio-
dado especial en detectar aquellos casos que durante su nes, equimosis o heridas y se observa su contorno; se pal-
evolución tienen el riesgo de presentar compromiso de la pa buscando fracturas de los últimos arcos costales, zonas
vía aérea para manejarlos precozmente. de dolor, defensa muscular o signos de irritación peritone-
al; se percute para identificar áreas de matidez o de dolor
Columna cervical y cuello. En todo paciente con traumatis- que alertan sobre la existencia de irritación peritoneal; fi-
mo cerrado por encima de la línea intermamilar debe su- nalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos
ponerse que existe lesión de la columna cervical hasta que intestinales.
se demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmo Un examen abdominal equívoco debido a alteraciones
muscular, escalones óseos o signos neurológicos no la ex- en el estado de conciencia, la pérdida inexplicada de san-
cluye. La única manera de descartarla es un estudio radio- gre o un examen dudoso son indicaciones para practicar
lógico completo que incluya proyecciones anteroposterior lavado peritoneal diagnóstico o ecografía en el Servicio de
y lateral y otras transorales o transxilares que permitan Urgencias con el único fin de establecer la presencia de lí-
examinar completamente las 7 vértebras cervicales y la pri- quido intraperitoneal.
mera torácica. El inicio de la valoración cervical es el mo-
mento de solicitar el estudio radiológico básico de todo Periné, recto, genitales. El periné debe ser inspeccionado
politraumatizado (radiografía lateral de la columna cervi- en busca de contusiones, heridas, equimosis o sangrado
cal, anteroposterior de tórax y anteroposterior de pelvis). uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la eva-
El examen del cuello se completa inspeccionando la sime- luación secundaria; permite establecer la presencia de san-
tría, la existencia de hematomas o signos de sangrado, la gre en el tracto intestinal, la posición de la próstata, la in-
presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado tegridad de las paredes rectales y el tono del esfínter anal.
de las venas del cuello; palpando la posición de la tráquea, El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones
la existencia de enfisema subcutáneo y las características vaginales o sangrado genital.
de los pulsos; finalmente, auscultando los trayectos vascu-
lares en búsqueda de soplos. Musculoesquelético. El examen del aparato musculoesque-
Este es el momento adecuado para la colocación de dis- lético incluye la inspección y palpación de las extremida-
positivos de inmovilización, como son el collarín cervical des en busca de contusiones, heridas, deformidades o do-
y el dispositivo tetracameral (si no se ha efectuado antes). lor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y las
Mientras esta lesión se descarta el paciente debe permane- crestas ilíacas para examinar la pelvis y las articulaciones
cer con un collar semirrígido tipo Filadelfia. En caso de te- que se presuman lesionadas. La evaluación de las extremi-
ner que retirarlo debe mantenérsele con inmovilización bi- dades incluye siempre el examen de los pulsos, el color, la
manual que limite cualquier movimiento de la cabeza. perfusión y la temperatura de la piel, a fin de establecer
la integridad del sistema vascular.
Tórax. Se inspecciona la simetría de la caja torácica y la am- Por último, cabe recordar que el dolor es importante;
plitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridas tratémoslo.
o segmentos costales con respiración paradójica; se palpa
buscando crepitación secundaria a fracturas o a la existencia Estudios diagnósticos
de enfisema subcutáneo; se percute para identificar zonas de Cuando se completa el examen físico se han asegurado
matidez o hiperresonancia; finalmente se ausculta la sime- y reevaluado los parámetros del ABC y si la estabilidad del
tría y características de los ruidos respiratorios y la intensi- paciente lo permite se procede con los estudios diagnósti-
dad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos. cos como radiografías, lavado peritoneal, ecografía abdo-

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minal, tomografías y otros. El proceso de evaluación inicial nica, ha ganado un sitio de gran relevancia en la valoración
está fundamentado en los hallazgos clínicos. Ningún estu- de estos pacientes por su capacidad de hacer una explora-
dio complementario de diagnóstico debe reemplazar las ción torácica completa en tan sólo 20 a 40 segundos.
etapas descritas hasta el momento, y menos aún el buen En el estudio abdominal es útil en la detección de aire
juicio. extraluminal y de lesiones mesentéricas, así como de vís-
Radiología. La evaluación de todo paciente traumatizado cera hueca; ofrece la posibilidad de clasificar las lesiones de
debe incluir tres radiografías básicas: los órganos sólidos, sobre todo tras la administración de
contraste oral. Facilita el diagnóstico de lesión diafragmáti-
1) Lateral de columna cervical que incluya las 7 vérte- ca. Igualmente es útil en la detección de lesiones vascula-
bras cervicales y la primera torácica. Una radiografía de co- res, sobre todo los modelos de tomografía helicoidales, con
lumna cervical normal no excluye ninguna lesión y, por lo las posibilidades de realizar angio-TAC.
tanto, la inmovilización cervical debe mantenerse hasta te-
ner una valoración especializada del paciente. Estudios de laboratorio. Se recomienda la realización de:
2) Anteroposterior de tórax: ante la evidencia de neu- perfil bioquímico (con glucemia, iones y función renal),
motórax a tensión, neumotórax abierto o tórax inestable la recuento hemático (con hemoglobina, hematocrito y pla-
prioridad es lograr el óptimo intercambio gaseoso me- quetas), coagulación (tiempo de tromboplastina parcial
diante una adecuada expansión pulmonar. activada y tiempo de protombina), pruebas cruzadas para
La radiografía se realiza una vez que se haya completa- grupaje sanguíneo, gasometría arterial, estudio toxicológi-
do este objetivo durante la resucitación. co, sistemático de orina y prueba de gestación.
3) Anteroposterior de pelvis: es de gran ayuda para
comprobar la existencia de lesión traumática de la pelvis Electrocardiograma
en un paciente víctima de traumatismo cerrado, especial-
mente en aquellos casos en los que no es posible estable- Lavado peritoneal
cer el origen de un estado hipovolémico o cuando el exa-
men de la pelvis es equívoco. DE LA EVIDENCIA A LA PRÁCTICA CLÍNICA;
RECOMENDACIONES DE BUENA PRÁCTICA
Ecografía. Es un método cada vez más usado por ser rápi-
do, portátil, no invasivo, poco costoso y fácil de repetir en Sobre la reanimación con líquidos
el área de Urgencias. Por estas razones su uso se ha exten- 1) No hay certeza acerca del mejor momento para admi-
dido y ha llegado a sustituir en la práctica diaria al lavado nistrar líquidos y acerca de qué volumen de líquidos se de-
peritoneal diagnóstico. be administrar. Aunque un mayor volumen de líquidos
El método es útil para establecer la presencia de líquido mantiene la TA, también puede agravar la hemorragia al
intraperitoneal5 y evaluar la morfología de los órganos ab- diluir los factores de coagulación en la sangre6.
dominales. 2) No existen pruebas de que una solución coloide es
Se examina secuencialmente la región subxifoidea para más efectiva o segura que otra, aunque los intervalos de
determinar la presencia de líquido intrapericárdico, poste- confianza son amplios y no excluyen las diferencias clíni-
riormente la fosa hepato-renal (saco de Morrison), la fosa camente significativas entre los coloides. Se necesitan en-
espleno-renal y finalmente el área suprapúbica, donde se sayos más grandes de tratamiento con líquidos si se van a
puede visualizar la ocupación del fondo de saco de Dou- detectar o excluir diferencias clínicamente significativas en
glas, el contorno vesical y la ocupación pélvica por hema- la mortalidad7.
toma; además se efectuará ecografía obstétrica en su caso. 3) No hay pruebas de ensayos controlados aleatorios
(ECA) de que la reanimación con coloides reduce el riesgo
Tomografía axial computarizada. Nos proporciona un estu- de muerte, comparada con la reanimación con cristaloides,
dio completo del cráneo y del sistema nervioso central en pacientes con traumatismos, quemaduras o después de
(SNC), de la columna vertebral y la médula, el tórax y el una intervención quirúrgica. Dado que los coloides no se
abdomen, con alta sensibilidad y especificidad en la de- asocian con una mejoría en la supervivencia, y ya que son
tección y clasificación de lesiones de órganos, a la vez que más costosos que los cristaloides, resulta difícil ver cómo
permite realizar estudios secuenciales y vigilar la evolu- puede justificarse su uso continuo en estos pacientes fuera
ción, y en función de ello decidir actitudes terapéuticas. del contexto de los ensayos controlados aleatorios8.
En el traumatismo torácico probablemente sea el exa- 4) No existen pruebas de que la albúmina reduzca la
men de elección para ser utilizado como complemento a mortalidad comparada con opciones más baratas como
la radiografía simple del tórax, por su excelente potencial la solución salina en pacientes con hipovolemia. No exis-
diagnóstico y su capacidad para obviar las limitaciones co- ten pruebas de que la albúmina reduzca la mortalidad en
nocidas de la radiografía simple, así como para evaluar es- pacientes en estado crítico con quemaduras e hipoalbumi-
tructuras como los grandes vasos del mediastino y la vía nemia. Todavía es cuestionable la posibilidad de que exis-
aérea central, incluida tráquea, la pared torácica, el dia- tan poblaciones de pacientes altamente seleccionados en
fragma y el esófago. La tomografía axial computarizada estado crítico, a los cuales pueda indicárseles la albúmina.
(TAC) helicoidal, desde su introducción en la práctica clí- Sin embargo, ante la ausencia de pruebas de un beneficio

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 Gómez Martínez V et al. Recomendaciones de buena práctica clínica: atención inicial al paciente politraumatizado

de la albúmina en la mortalidad y el gran coste de ésta puede administrar dentro de las 8 horas después de haber-
comparada con otras alternativas como la solución salina, se producido la lesión. Un ensayo reciente indica beneficios
parece razonable que sólo se use en el contexto del ensayo adicionales al prolongar la dosis de mantenimiento de 24 a
controlado aleatorio bien ocultado y de poder estadístico 48 horas, si se debe retrasar el inicio del tratamiento entre
adecuado9. tres y 8 horas después de producida la lesión17.
5) No disponemos de datos suficientes que permitan
decir que la solución hipertónica de cristaloides es mejor Sobre el control de hemorragias
que la isotónica y la casi isotónica para la reanimación de No existe evidencia suficiente de los ensayos controlados
pacientes con traumatismos, quemaduras o que se some- aleatorios de los agentes antifibrinolíticos en el traumatis-
tieron a una cirugía. Sin embargo, los intervalos de con- mo para apoyar o refutar un efecto del tratamiento clíni-
fianza son amplios y no excluyen diferencias clínicamente camente importante. Se requieren más ensayos controla-
significativas. Se necesitan más ensayos que mencionen de dos aleatorios de los agentes antifibrinolíticos en el
forma clara el tipo y la cantidad de líquido que se usó y traumatismo18.
que sean lo suficientemente extensos como para detectar
una diferencia clínicamente importante10. Sobre técnicas invasivas
Una longitud del catéter de 4,5 cm puede no penetrar la pa-
Sobre los traumatismos craneoencefálicos red del pecho de una cantidad importante (9,9-35,4%) de
1) No hay evidencias de que los barbitúricos mejoren los la población, dependiendo de la edad y del sexo. Se necesi-
resultados de los pacientes con lesión cerebral por trau- tan agujas de longitud variable para la evacuación de un
matismo agudo. El tratamiento con estos agentes produce neumotórax a tensión en ciertos grupos de la población19.
hipotensión arterial en uno de cada cuatro pacientes trata-
dos. El efecto hipotensivo de la terapéutica anula cualquier Acerca de las pruebas complementarias de diagnóstico
efecto beneficioso sobre la disminución de la presión in- 1) La evidencia a partir de los ECA es insuficiente para
tracraneal (PIC), ya que provoca una influencia negativa justificar la promoción de algoritmos clínicos basados en
en la presión de perfusión cerebral (PPC)11. la ecografía para el diagnóstico de pacientes con sospecha
2) El aumento en mortalidad con esteroides en este en- de traumatismo abdominal contuso5.
sayo sugiere que éstos ya no deben usarse sistemática- 2) Instrumentos como la elaboración de criterios clínicos
mente en personas con lesión por TCE12. A falta de un (sencillos y generalizables) pueden ser muy útiles para iden-
metaanálisis, se considera que debe darse más importancia tificar pacientes con traumatismo por contusión con bajas
al resultado del ensayo mayor. probabilidades de tener lesión de columna a nivel cervical.
3) El tratamiento con manitol para la PIC elevada pue- La aplicación práctica del instrumento reduciría al menos
de tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad compa- un 12% las radiografías solicitadas. La probabilidad de no
rado con el tratamiento con pentobarbital, pero puede te- encontrar una lesión cervical utilizando este instrumento se-
ner un efecto perjudicial sobre la mortalidad cuando se ría algo inferior a 1 por cada 4.000 pacientes, o dicho de
compara con la solución salina hipertónica. El tratamien- otro modo, cada médico de Urgencias necesitaría 125 años
to dirigido por PIC muestra un pequeño efecto beneficio- de práctica clínica para que le ocurriera una vez20.
so comparado con el dirigido por los signos neurológicos 3) A pesar de la alta sensibilidad y del valor predictivo
y los indicadores fisiológicos. Los datos sobre la efectivi- negativo (VP-) de instrumentos como la elaboración de cri-
dad de la administración prehospitalaria de manitol son terios clínicos determinantes de baja posibilidad de lesión
insuficientes13. intracraneal, y ante la posibilidad de la existencia de lesio-
4) Se han probado un gran número de fármacos en el nes inadvertidas, tan sólo se considera apropiado reducir
tratamiento de la agresividad relacionada con el traumatis- mediante estos criterios un 10% el número de TAC que se
mo craneoencefálico, pero no hay pruebas sólidas de su solicitan para pacientes con lesiones menores de cabeza21.
eficacia. Por consiguiente, es importante elegir los fárma-
cos con pocos efectos secundarios y controlar su efecto. Principales líneas de investigación
Los bloqueadores beta tienen las mejores pruebas de efi- Nuevos productos hemostáticos para su aplicación en el
cacia y merecen más atención. La ausencia de evidencia control de las hemorragias en los pacientes traumatizados
destaca la necesidad de mejores evaluaciones de los fár- graves.
macos para este problema importante14. Comparative Efficacy of Granular and Bagged Formula-
5) El tratamiento con hipotermia después de la lesión tions of the Hemostatic Agent QuikClot22. QuikClot (QC),
cerebral traumática no ha demostrado reducir las probabi- producto basado en zeolita (mineral inerte), que ha sido
lidades de muerte o la discapacidad, y aumenta el riesgo aprobado recientemente por la Food and Drug Administra-
de neumonía15,16. tion (FDA) y desplegado por el Ejército Norteamericano
(US Army) para la detención de hemorragias severas se-
Sobre las lesiones raquimedulares cundarias a heridas de combate. Una formulación de este
La administración de dosis altas del esteroide metilpredni- producto (QuikClot ACS) se ha propuesto para facilitar el
solona es el único tratamiento farmacológico que mostró uso de las preparaciones hemostáticas bajo las condiciones
tener eficacia en un ensayo aleatorio de fase III cuando se del campo de batalla. Este estudio compara la eficacia he-

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mostática de ACS y de QC en el control de la pérdida de en la Unidad de Politraumatizados se considera que ha be-

sangre y mejoría en la supervivencia en un modelo animal neficiado a una gran parte de la población en cuanto a la
con cerdos, a los que se les provocó una hemorragia in- valoración inicial, estabilización hemodinámica, valora-
controlada por medio de una lesión compleja en la región ción secundaria, métodos diagnósticos y tratamientos de-
inginal. ACS se mostró tan eficaz como el QC granular ori- finitivos, y con ello ha contribuido a la disminución de la
ginal en inducir hemostasis y mejorar supervivencia según morbimortalidad en el paciente con traumatismo.
lo comparado con la eficacia del standard dressing. Un uso En Estados Unidos las lesiones se reportan como tercera
más fácil y más rápido puede ofrecer una ventaja en los es- causa principal de muerte en todas las edades, en especial
fuerzos de resucitación en el campo de batalla al inducir en sujetos de 25 a 44 años. Burch et al reportan que los
una herida limpia y una reparación quirúrgica eventual. traumatismos son aún la causa más común de muerte en
personas de 1 a 44 años y la tercera en todas las edades en
Traumatismo e inmunología los Estados Unidos, lo cual es similar a lo reportado en es-
“Comportamiento de variables inmunológicas en pacientes te estudio, en el que las edades más comunes para la pre-
politraumatizados”23. Estudio descriptivo de algunas varia- sentación de traumatismos son de 21 a 35 años, siendo es-
bles de la inmunidad celular y humoral que incluyen las ro- ta la población económicamente activa.
setas espontáneas y activas, las inmunoglobulinas, el com-
plemento hemolítico total y los inmunocomplejos Ecografía portátil
circulantes en 30 pacientes politraumatizados atendidos en “Ecofast en el paciente con trauma múltiple”25. A pesar de
la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Superior de necesitar más estudios para la promoción de algoritmos
Medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto de Cuba. Los pacientes diagnósticos en traumatismo abdominal5, la ecografía por-
fueron monitorizados mediante tres extracciones de sangre tátil se nos presenta en la actualidad como uno de los cam-
que correspondieron a las 24, a las 72 horas y a los 7 días pos de investigación en traumatismo con más empuje26,27.
después de haber sufrido el traumatismo. Se produjo una En este artículo de revisión se condensa la evidencia obte-
disminución de las rosetas, cambios de los valores de in- nida hasta el momento con respecto a la ecografía abdo-
munoglobulinas y aumento de los inmunocomplejos cir- minal ECOFAST (Focused Assesment for the Sonographic
culantes (ICC), por lo que el seguimiento de estas variables examination of the Trauma Patient). Se concluye que todo
sería importante en la evaluación de los politraumatizados. paciente con traumatismo abdominal cerrado o contuso es
De acuerdo con los rangos de normalidad establecidos en candidato a la exploración ecográfica, por sus innumera-
ese laboratorio la media de los valores de rosetas mostró la bles ventajas y escasas contraindicaciones; (relativas: obe-
depresión de la función celular desde las primeras 24 horas, sidad mórbida, enfisema subcutáneo y operaciones abdo-
que se intensificó a las 72 horas cuando clínicamente apare- minales previas; absolutas: indicación de laparotomía).
ció el mayor número de complicaciones sépticas en los po- El paciente no necesita preparación previa y se disminuye
litraumatizados estudiados, con una recuperación alrededor el porcentaje de falsos negativos.
de los 7 días con mejoría clínica por parte de los pacientes. La ecografía ha tenido un desarrollo explosivo durante
Se encontró que la media de los valores de inmunoglo- los últimos 20 años debido a una disminución de los cos-
bulinas C (IgG) se elevó ligeramente de acuerdo con el va- tes y a una progresiva mejoría en su resolución. Esta mayor
lor inicial en las primeras 24 horas después del traumatis- disponibilidad de equipos de buena calidad, con un apara-
mo, pero dentro del rango normal; así mismo ocurrió con to portátil y no invasivo, ha promovido su uso tanto hospi-
las cifras de inmunoglobulina M (IgM) alrededor de las 72 talario como extrahospitalario con resultados positivos; la
horas y no se apreció variación de la inmunoglobulina A ecografía ha reducido la realización del lavado peritoneal
(IgA). Hubo un marcado aumento de los ICC en todos los diagnóstico en un 74% y de TAC en un 58% en pacientes
tiempos estudiados y las cifras de complemento hemolíti- politraumatizados con traumatismo abdominal contuso,
co total (CH-5) se mantuvieron normales. así como las hospitalizaciones mayores de 24 horas (reduc-
ción del 38%). El Colegio Americano de Médicos de Emer-
Unidades hospitalarias de politraumatizados gencias en el año 2001 establece las guías de aplicación de
“Experiencia de 11 años en la atención del paciente poli- la ecografía de emergencia puntualizando las diferencias
traumatizado en la Unidad de Trauma-Choque de la Cruz con la evaluación por otros especialistas en imágenes, eco-
Roja mexicana”24. Avalando la actual tendencia a la cardiografistas o ecografistas ginecoobstétricos.
creación de Unidades Hospitalarias Especializadas en
la atención al traumatismo, se analizan los resultados de la
experiencia de este tipo de unidad del Hospital de la Cruz BIBLIOGRAFÍA
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