Este documento describe el manejo de derrames pleurales. Explica que un derrame pleural es la presencia de líquido en el espacio pleural. Luego detalla las posibles causas de derrame pleural como enfermedades infecciosas, tumorales, cardiacas y vasculares. Finalmente, cubre los enfoques de diagnóstico, tratamiento y manejo de derrames pleurales dependiendo de su etiología, incluida la toracocentesis, drenaje torácico, antibióticos y pleurodesis.
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Este documento describe el manejo de derrames pleurales. Explica que un derrame pleural es la presencia de líquido en el espacio pleural. Luego detalla las posibles causas de derrame pleural como enfermedades infecciosas, tumorales, cardiacas y vasculares. Finalmente, cubre los enfoques de diagnóstico, tratamiento y manejo de derrames pleurales dependiendo de su etiología, incluida la toracocentesis, drenaje torácico, antibióticos y pleurodesis.
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Este documento describe el manejo de derrames pleurales. Explica que un derrame pleural es la presencia de líquido en el espacio pleural. Luego detalla las posibles causas de derrame pleural como enfermedades infecciosas, tumorales, cardiacas y vasculares. Finalmente, cubre los enfoques de diagnóstico, tratamiento y manejo de derrames pleurales dependiendo de su etiología, incluida la toracocentesis, drenaje torácico, antibióticos y pleurodesis.
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DERRAME PLEURAL.
MANEJO PRACTICO D. PLEURAL PARANEUMONICO Y MALIGNO Derrame pleural es la presencia de liquido en el espacio pleural En condicones nomales el espacio pleural tiene 10-20 micras y un contenido De liquido claro de 0,2ml/Kg de peso. La concentracion de proteinas es inferior a 1,5g/dl y con 1500c/mcl macrofagos Linfocitos y c mesoteliales sin hematies
El líquido pleural se mantiene en continuo cambio, pero su volumen es
prácticamente constante. La función de la pleura es facilitar el movimiento de los pulmones armonizando las fuerzas elásticas y no elásticas torácicas y pulmonares con el fin de disminuir el gasto energético de los movimientos de expansión y retracción pulmonar. Esto es posible gracias a la existencia de una presión negativa intrapleural, al ser una cavidad herméticamente cerrada, que mantiene la expansión pulmonar. Esta presión varía de –30 cmH2O en la inspiración forzada a –5 cm H2O al final de la espiración forzada. Esta presión negativa no es constante sobre toda la superficie pulmonar. En bipedestación la presión pleural tiene un gradiente vertical dependiente de la gravedad, siendo más negativa en el vértice pulmonar, con un gradiente aproximado de 0,2 a 0,5 cmH2O por cada centímetro de altura3 Liquido en la cavidad pleural
- Aumento de la presion hidrostatica
- Disminucion de la presion osmotica - Disminucion de la presion intrapleural - Aumento de la permeabilidad de la microcirculacion - Obstruccion en el drenaje linfatico - Drenaje desde otras cavidades a traves de los linfaticos 5. Derrames de origen digestivo Patología hepatobiliar Patología pancreática 1. Enfermedades infecciosas Patología esplénica Tuberculosis Cirugía abdominal alta Pleuresía viral Rotura esofágica Derrames paraneumónicos 6. Derrames de origen renal Empiema Síndrome nefrótico 2. Enfermedades tumorales Secundario a diálisis Derrame pleural maligno Urinotórax Tumores primitivos de la pleura: Enfermedades renales benignos 7. Enfermedades sistémicas tumor fibroso Artritis reumatoide mesotelioma Pleuritis lúpica Tumores secundarios de la pleura Sarcoidosis 3. Derrames cardiacos Síndrome de Dressler 4. Pleuresías de origen vascular 8. Derrames de otras etiologías Embolismo pulmonar Pleuritis asbestósica benigna Otras enfermedades Síndrome de Meigs Inducidos por fármacos 9. Hemotórax 10. Quilotórax Disminucion del murmullo vesicular Disminucion del fremito vocal Matidez en la percusion Soplo pleural espiratorio Rx de torax Pinzamiento del seno costodiafragmatico Signo del menisco Derrame libre y loculado Derrames subpulmonares ECO: Derrames tabicados Masas Guia de punciones en la toracocentesis
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal cronica Cirrosis Sindrome nefrotico Proteinas P/proteinas S > 0,5 CRITERIOS DE LDH P/LDH suero > 0,6 Sb LIGHT´S LDH pleural> 2/3 suero 96 Esp 86 Neoplasias EXUDAD Infecciosas OS Conectivopatias Tromboembolism o Origen abdominal Medicamentos asbestosis INDICACION DE DRENAJE TORACICO - Empiemas - Derrames tabicados - Derrame pleural complicado: -
-pH < 7 - Leucocitos > 1000 - LDH > 1000 - Hemotorax - Quilotorax Técnica en las mejores condiciones asepticas Localizar el derrame antes de insertar el tubo Anestesiar la piel y la pleura Utilizar tubos de gran calibre Fijar el tubo correctamente - Pinzar el tubo si el debito inicial > 1000cc o empieza con sintomas de edema pulmonar por reexpansión - Despinzar cada hora y dejar salir 200cc - Conectar despues a aspiración
RETIRADA -
- debito inferior 50-100ml/24h
- No fuga aerea - No oscilaciones de la columna de agua - Reexpansion pulmonar completa clinica y radiologicamente TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Los germenes suelen ser los mismos que los que causaron la neumonía Olor putrido anaerobios: Fusobacterium nucleatum, Prevotella sp, Peptoestreptococcus Las infecciones por aerobios y anaerobios producen mas empiema que la infeccion monobacteriana Diabeticos riesgo de Klebsiellas Otros germenes: St pneumonie, St aureus Empiema tuberculoso rico en PMN (lo diferencia de pleuresia tbc ) en pacientes con sospecha de tbc
Td los AB penetran en la pleura excepto aminoglucoxidos por el bajo pH
pleural Cubrir anaerobios (clindamicina, Blactamicos, carbapenem Duracion hasta que se retire el drenaje porque haya desaparecido las manifestaciones clinicas –radiologicas, de dos a cuatro semanas. FIBRINOLITI COS
- Agentes fibrinoliticos: Estreptoquinasa, Urokinasa tejido activador del plasminogeno
- Disminuye la mortalidad, el tiempo hospitalizacion, los resultados radiograficos y la Necesidad de cirugía.Revision Cochrane 2008 - Efectos secundarios: Dolor, fiebre, reacciones alergicas y hemoptisis - La asociacion 10 mg TPA /12h durante 3 dias asociada a enzima Dnasa mejora la eficacia del drenaje. N England J Medical 2011 DESBRIDAMIENTO MEDIANTE TORACOSCOPIA - Empeora el resultado si se retrasa la intervencion mas de 2 semanas - Empeora si la infeccion es causada por germenes gram negativos - La instilacion de fibrinoliticos por toracoscopia mejores resultados que intrapleural DECORTICAC ION
- La fibrosis pleura visceral no regresa y limita la reexpansion
pulmonar - Los estudios no son concluyentes si mejor por VATS o toracotomia DERRAME PLEURAL MALIGNO Los derrames paramalignos pueden desarrollar derrame por obstruccion bronquial, infiltracion linfatica o embolia pulmonar. La biopsia pleural y la citologia del derrame es negativa. Los malignos tienen positiva la citologia y la biopsia Nos cuestionamos: ¿Cuál es el pronostico? ¿Debería ser tratado el derrame? ¿Cuál es la mejor opcion de tratamiento? ¿Cómo sabemos cual es la mejor opcion? Factores de los que depende el pronostico
Caracteristicas del liquido
Tipo de pleural Tipo de celulas Estadio del cancer Extension tumor pleural
expectativa de vida menor de tres meses: Toracocentesis evacuadoras. Cuidando la asepsia y la clinica de edema de reexpansion pulmonar, no drenando mas de 1500cc ni dejar que la presion pleural caiga por debajo de -20cmH2O OPCIONES DE TRATAMIENTO Reacumulacion rapida: Cateter ambulatorio (in-dwelling pleural catheter): Poco invasivo, no hospitalizacion. Indicado en pulmon atrapado o obstruccion endobronquial por el tumor Disminucion de la disnea en el 50% y desaparecio en el 39% La pleurodesis espontanea puede ocurrir a las dos seis semanas en 50-70%. Si no pleurodesis quimica a traves del cateter PLEUROD ESIS Obliteracion del espacio pleural Mecanica o quimica. Supervivencia mayor de 3 meses. Hospitalizacion de 2 a 7 días Toracoscopia o tubo de torax Pleurodesis quimica: talco 80-90% de prevencion de recurrencias), bleomicina,tetraciclina(80% de prevencion de recurrencias El tipo de tumor tambien influye (peor mesoteliomas que cancer de mama) Efectos 2º: Fiebre, dolor y gastrointestinales. Solo5 gm Pleurodesis con cateter ambulatorio. PLEURECTOMIA TOTAL O SUBTOTAL. DECORTICACION
En derrames de mesoteliomas : Meses de expectativa de vida Soporte la cirugia SHUNT PLEURO PERITONEAL
Pulmon atrapado Quilotorax maligno Fallo previo de la pleurodesis Complicaciones: - Obstruccion - Infeccion TERAPIA ANTITUMOR
Quimioterapia : Linfoma, cancer de mama, microcitico de pulmon, próstata y ovario En estudio quimioterapia no esclerosante intrapleural Radioterapia: Masas linfaticas mediastinicas del linfoma Quilotorax linfomatoso ESCOGER ENTRE LAS OPCIONES Cateter pleural ambulatorio: Corta supervivencia y que prefieren tto ambulatorio. Pulmon inexpandible y derrame pleural maligno Pleurodesis con tubo y talco: Supervivencia mayor de unos pocos meses. Desventaja dolor inicial y problemas respiratorios Toracoscopia con instilacion de talco. Cuando se identifique pleura maligna en la toracocscopia o se necesite lisis de las adhesiones o decorticacion parcial en un pulmon atrapado. Shunt pleuroperitoneal. Las mismas indicaciones que el in- dwelling cateter. Pacientes incapaces de seguir las instrucciones
