DEPARTAMENTO LABORATORIO BIOMÉDICO NACIONAL Y DE REFERENCIA

SUBDEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

SECCIÓN PARASITOLOGÍA V4, 06-01-2016
Anexo 1 IT-213.01-008

FORMULARIO PARA CONFIRMACION SEROLÓGICA

ENFERMEDAD DE CHAGAS (Trypanosoma cruzi)
LABORATORIOS CLINICOS Y BANCOS DE SANGRE
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE *FECHA ENVÍO 20 01 2022

*MUESTRA DE PACIENTE X Nº DE FICHA 1948655

DONANTE Nº DE BOLSA

HENRIQUEZ DIAZ RODRIGO ANTONIO

*APELLIDO PATERNO *APELLIDO MATERNO *NOMBRES

18215550 - 0 FECHA DE 11 07 1992 F XM FONASA

*RUT NACIMIENTO DIA MES AÑO SEXO PREVISION

*DIRECCIÓN FRANCISCO RAMIREZ 10

2. PROCEDENCIA DE LA MUESTRA
* PROFESIONAL RESPONSABLE MARLENE BARRIENTOS SALDIVIA

* ESTABLECIMIENTO HOSPITAL HERMINDA MARTIN SERVICIO LABORATORIO CLÍNICO

* DIRECCIÓN FRANCISCO RAMIREZ 10 CIUDAD CHILLÁN

* CORREO
TELEFONO 42-426662 ELECTRÓNICO [email protected]

3. ANTECEDENTES DE LA MUESTRA *FECHA OBTENCIÓN 18 01 2022

TIPO DE MUESTRA: SUERO X PLASMA HORA OBTENCIÓN 08:12
* TÉCNICA REALIZADA:

ELISA - INMUNOFLUORESCENCIA - OTRA (indique): INMUNOCROMATOGRAFÍA DE FLUJO LATERAL

*RESULTADO ++ - IND LECTURA - PUNTO CORTE -

*MARCA COMERCIAL INMUNODIAGNÓSTICO Ltda. LOTE CHA21090005

ANTECEDENTES CLINICO/EPIDEMIOLÒGICOS
ENFERMEDAD DE CHAGAS(CRONICA) QUE AFECTA AL SISTEMA DISGESTIVO

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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO
1.- Completar cada casilla con letra imprenta, clara y legible. Los datos con * son campos obligatorios.
2.- Enviar a Sección Recepción y Toma de muestras, Instituto de Salud Pública de Chile, Av. Marathon 1000, Santiago.
3.- La recepción de muestras se realiza de lunes a viernes de 8:00 a 15:00 horas.
4.- Se recomienda transportar en triple embalaje, según la norma ISP. (http://www.ispch.cl/documento/13913 ).
Nota: No se procesarán las muestras que al recepcionar superen los 15 días desde su obtención.
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Desde 1982 comprometidos con la salud pública del país _______________________________________________________

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