Caso clínico

Trasplante de corazón y riñón

en un paciente de 24 años
César Alejandro Rosas Télleza, Juan José Dosta Herrerab,
Karla Guadalupe Lozada Rosetec, Isis Gómez Leandroc
Foto (ilustrativa): Dmitry Kalinovsky

que inicia protocolo de estudio para trasplante renal, duran-

te el que se diagnostica insuficiencia cardiaca secundaria a
miocardiopatía dilatada por cateterismo y ecocardiografía
transtorácica (ECCOT), motivo por el que se decide realizar
Resumen trasplante cardiaco y posterior trasplante renal del mismo
Introducción: Los enfermos potenciales de trasplante cardia- donador.
co son, en muchos casos, portadores de falla renal moderada Discusión: El fallo cardíaco refractario ha sido considerado
o severa que se ve agravada en el transcurso del trasplante durante mucho tiempo como una contraindicación para el
de corazón, lo que puede arruinar los buenos resultados que trasplante renal y viceversa. Los avances en las técnicas de
en general se obtienen con el trasplante cardiaco. conservación de órganos, técnicas anestésico-quirúrgicas,
Objetivo: Dar a conocer que en la Unidad Médica de Alta tratamiento inmunosupresor y cuidados postoperatorios han
Especialidad (UMAE) del Hospital General “Dr. Gaudencio permitido que los pacientes que requieran de un segundo
González Garza”, del Centro Médico Nacional (CMN), “La Raza” órgano sean trasplantados.
se realizan trasplantes de corazón y riñón. Conclusión: Este es el caso de un hombre de 24 años de edad
Presentación del caso: Paciente varón de 24 años de edad con Insuficiencia Renal Crónica Terminal y una Miocardiopatía
que presenta insuficiencia renal crónica (IRC) idiopática de dilatada, que se sometió a Trasplante de Corazón y 18 horas
5 años de evolución, en tratamiento con diálisis peritoneal después Trasplante Renal en la UMAE, Hospital General CMN
“La Raza” en Mayo de 2014, recibió terapia inmunosupreso-
ra. Ambos injertos están funcionando adecuadamente y no
a
Residente del curso de A. E. en Anestesia Cardiovascular. Unidad se han producido episodios de rechazo agudo; además de
Médica de Alta Especialidad (UMAE) “La Raza”. México, DF.
b
brindarle una mejor calidad de vida. El trasplante de órganos
Jefe del Servicio de Anestesiología. Unidad Médica de Alta Espe-
cialidad (UMAE) “La Raza”. México, DF. sólidos es la modalidad terapéutica actual de elección para
c
Médicos Adscritos al Servicio de Anestesiología. Unidad Médica la mayoría de los pacientes con enfermedades terminales
de Alta Especialidad (UMAE) “La Raza”. México, DF. del corazón y el riñón.
Correspondencia: César Alejandro Rosas Téllez.
Correo electrónico: [email protected] Palabras clave: Trasplante de corazón, trasplante de riñón, in-
Recibido: 27-febrero-2015. Aceptado: 3-agosto-2015. suficiencia cardiaca e insuficiencia renal.

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Foto (ilustrativa): Kalewa Trasplante de corazón y riñón

Heart and kidney transplant Discussion: The refractory heart failure has been long re-
on a 24-year-old man garded as a contraindication for kidney transplantation and
Abstract vice versa. Advances in organ preservation, anesthetic and
Introduction: The potential heart transplant patients are, in surgical techniques, immunosuppressive treatment and
many cases, carriers of moderate or severe renal failure that postoperative care have facilitated transplants for patients
worsens during a heart transplant; this event might ruin the needing a second organ.
beneficial results generally obtained with heart transplantation. Conclusión: This is a case report from a 24 year old man
Objective: To communicate that heart and kidney trans- with Chronic Renal Failure and dilated cardiomyopathy
plants are being performed in the Medical Unit of High Spe- who underwent a heart transplant and 18 hours later Re-
cialty (UMAE), General Hospital “Dr. Gaudencio González nal Transplantation with immunosuppressive therapy;
Garza” National Medical Center (NMC), “La Raza”. the procedures were performed in the UMAE, Hospital
Case report: A twenty-four-year-old male patient with General CMN “La Raza” in May 2011, both grafts were prop-
chronic Idiopathic renal failure (CRF) with an evolution of erly functioning and no episodes of acute rejection have
5 years, treated with peritoneal dialysis began a study pro- been reported; the patient’s life quality greatly improved.
tocol for renal transplantation during which heart failure The solid organ transplantation is the current treatment
secondary to dilated cardiomyopathy was diagnosed by modality of choice for most patients with terminal heart
catheterization and transthoracic echocardiography (EC- disease and kidney.
COT). Therefore, it was decided to perform a heart transplant Key words: Heart transplant, kidney transplant, heart and renal
and a subsequent same donor renal transplant. failure.

14 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

 C.A. Rosas Téllez, J.J. Dosta Herrera, K.G. Lozada Rosete, I. Gómez Leandro

Tabla 1. Criterios del receptor de corazón3,6

Cardiopatía terminal con expectativa de vida menor de 12 meses
Falla del injerto y rechazo recurrente
Falta de mejoría del proceso morboso con tratamiento médico o quirúrgico
Edad fisiológica menor de 60 años (en algunos pacientes puede ser aceptable una edad absoluta mayor de 60 años)
Funciones renal y hepática normales o disfunción reversible
Ausencia de infección activa
Estabilidad psicológica
Entorno social estable y de apoyo

INTRODUCCIÓN pacientes que se hallan en lista de espera para tras-

El aumento en el número de sobrevivientes de tras- plante renal. Por otra parte, se encuentran los pa-
plante de varios órganos se ha favorecido por un cientes con hipertensión arterial que cursan con
mejor tratamiento inmunosupresor, técnicas qui- falla cardíaca progresiva atribuible a la enfermedad
rúrgicas y el apoyo de cuidados intensivos. La tasa hipertensiva y a la isquemia4.
de supervivencia se ha incrementado y la duración Actualmente los trasplantes reportados durante
de ésta se ha alargado. Pertinente a la atención pos- 2014 en el Sistema Informativo del Registro Na-
trasplante es el delicado equilibrio entre inmuno- cional de Trasplantes (SIRNT) son: trasplante de
supresión suficiente para prevenir rechazo de ór- corazón, 44, y trasplante de riñón, 2,285; sin em-
ganos, y excesiva, que deja al paciente expuesto a bargo, no hay registro de trasplante corazón-riñón5.
infecciones, circunstancias que tendrán un impacto
importante en la morbilidad y mortalidad1. TRASPLANTE CARDIACO
El trasplante de órganos ha entrado de manera Y TRASPLANTE RENAL
definitiva en el arsenal terapéutico. El número de Generalidades
órganos trasplantados y de enfermos que se han El trasplante cardiaco es uno de los tratamientos
beneficiado con estos procedimientos alcanza cifras de la insuficiencia cardiaca crónica (ICC), consi-
considerables en el mundo. derado por el Colegio Americano de Cardiología
El llevar a cabo trasplante de órganos de un y la Asociación Americana del Corazón como una
sujeto vivo no es fácil; para conseguir donadores se recomendación clase I; una alternativa terapéuti-
observan obstáculos en los familiares que aún no ca, curativa, definitiva para la ICC terminal, que
tienen la educación suficiente para permitir que se permite la reintegración del paciente al ambiente
disponga de los órganos de sus parientes fallecidos, familiar, social y económico con una recuperación
dificultades en los propios donantes que con fre- de la calidad de vida en la clase funcional I de la
cuencia se rehúsan a ceder sus órganos2. New York Heart Association (NYHA). Su uso se
En la actualidad, debido a la gran demanda de ha generalizado a nivel mundial debido a que los
donadores vivos y a las limitaciones que se encuentran resultados han sido satisfactorios, obteniéndose una
durante la evaluación de los potenciales candidatos a sobrevida actual de 90% a un año y de 70% a cinco
donación de tejidos, se ha observado que los criterios años. Los mayores beneficios se reflejan en pacien-
de exclusión se modifican en casos extraordinarios, tes jóvenes y en etapa productiva con una afección
y esto ha llevado a grupos médicos a aceptar que cardiaca no susceptible de tratamiento médico o
se realice la donación y los trasplantes con menos quirúrgico convencional.
limitantes3. En México los trasplantes de órganos son una
Las insuficiencias concomitantes de corazón y realidad. El 21 de julio de 1988 el Dr. Rubén Ar-
riñón son bien conocidas en la literatura mundial, guero efectuó el primer trasplante de corazón en
pero si se analiza la etiología de la falla cardíaca, nuestro país en el Hospital de Especialidades del
se observa que usualmente ésta es idiopática en los Centro Médico La Raza del IMSS6 .

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Trasplante de corazón y riñón

es una alternativa más para el paciente con ERC

El trasplante cardiaco es uno de los terminal8.
tratamientos de la insuficiencia cardiaca En México, el primer trasplante renal fue rea-
crónica (ICC), considerado como una lizado por los doctores Manuel Quijano, Gilberto
recomendación clase I; una alternativa Flores y Federico Ortiz Quezada el 22 de octubre
terapéutica curativa, definitiva para la ICC de 1963 en el Hospital General del Centro Médico
terminal, que permite la reintegración Nacional (CMN) del Instituto Mexicano del Segu-
del paciente al ambiente familiar, social ro Social, que después de 1985 cambió de nombre a
y económico con una recuperación de la Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI, y
calidad de vida en la clase funcional I de la en 1987 se estableció el Registro Nacional de Tras-
New York Heart Association (NYHA). Su uso plantes, dependiente de la Secretaría de Salud2.
se ha generalizado a nivel mundial debido La indicación más precisa para el trasplante car-
diaco es la disfunción miocárdica grave irreversible
a que los resultados han sido satisfactorios,
sin respuesta a fármacos establecidos a su manejo
obteniéndose una sobrevida actual de 90%
y con una expectativa de vida de 12 meses. Las
a un año y de 70% a cinco años. causas más frecuentes de esta disfunción miocár-
dica grave son: cardiopatías de origen no isquémico
El trasplante cardiaco constituye por su na- (54%), cardiomiopatía isquémica (37%), valvula-
turaleza un proceso sumamente complejo que re- res (3%), congénitas (3%), retrasplantes cardiacos
quiere no sólo de la participación de numerosos (3%) y otros (1%) (choque cardiogénico resistente
especialistas, sino de la conformación de un centro a tratamiento médico, VO2 pico <10mL/kg/min,
especializado que concentre y organice los esfuerzos arritmias mortales resistentes, riesgo de muerte sú-
de dicho grupo médico3. bita, isquemia coronaria aguda limitante a labores
En el trasplante renal, la insuficiencia renal cró- habituales sin opción a revascularización coronaria,
nica (IRC) se cataloga como una enfermedad emer- dependencia continua a inotrópicos IV)1,6. Ver los
gente por el número creciente de casos, el rezago en criterios del receptor de corazón (tabla 1).
la atención, los elevados costos, la alta mortalidad Los criterios para la aceptación de un corazón
y los recursos limitados, por lo que requiere de una donado son:
asignación de recursos económicos muy razonada8.
El trasplante renal se considera el mejor trata- 1. Edad hasta de 45 años: los donadores de menor
miento para los pacientes con IRC en fase terminal. edad tendrán mejor pronóstico del trasplante.
Esto es una realidad y ofrece una recuperación de 2. Peso y estatura: no debe haber una despropor-
la calidad y oportunidad de vida satisfactoria. Los ción del 30% para sexo masculino y del 20%
pacientes con IRC terminal tienen como caracte- para el sexo femenino con respecto al recep-
rísticas los siguientes desórdenes: hematológicos, tor. El sobrepeso mayor de 130% de peso ideal
cardiopulmonares, metabólicos, gastrointestinales, tiene la misma supervivencia que aquellos sin
sexuales y reproductivos, y tendencia a la hipoter- sobrepeso, pero la morbilidad para infecciones
mia. Por todas estas razones, la anestesia para el se incrementa.
trasplante renal es todo un reto para el anestesió- 3. Tiempo de isquemia: la isquemia total del in-
logo7. jerto cardiaco debe ser menor de 4 horas, pero
La disminución progresiva del índice de filtración está permitido hasta 6 horas.
glomerular (IFG) por debajo de 15 mL/min/1.73 4. El donador no debe tener toxicomanías.
m2, también conocida como enfermedad renal cró- 5. Infecciones6.
nica terminal, por lo general da lugar a la iniciación
de la terapia de remplazo renal, ya sea por hemodiá- Son contraindicaciones para el receptor de co-
lisis o diálisis peritoneal; el trasplante renal (TR) razón:

16 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

 C.A. Rosas Téllez, J.J. Dosta Herrera, K.G. Lozada Rosete, I. Gómez Leandro

Foto (ilustrativa): Kalewa

1. Presencia de un proceso infeccioso activo. nóstica de insuficiencia renal crónica idiopática diag-
2. Neoplasias con actividad tumoral comprobada nosticada desde hace 5 años por exámenes de rutina,
dentro de los 2 últimos años previos a su eva- en tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal
luación. desde el inicio, tabaquismo por un año hasta hace 7
3. Hipertensión pulmonar severa. años, etilismo cada 8 días llegando a la embriaguez
4. La arteria pulmonar sistólica > 60 mmHg. hasta hace 5 años, varicela zoster a los 7 años de
5. La enfermedad pulmonar crónica con función edad sin secuelas, transfusiones en múltiples ocasio-
pulmonar < 60%. nes sin reacciones adversas, y colocación de catéter
6. Diabetes insulinodependiente con daño a ór- de Tenckhoff en 2 ocasiones.
ganos blanco. Para complementar el protocolo de trasplante re-
7. Una falla multiorgánica. nal se realizó ecocardiograma el 28 de noviembre de
8. Creatinina sérica > 2 mg/dl. 2012, que reportó: 1) ventrículo izquierdo dilatado
9. Depuración de creatinina < 50 mL/min. con disfunción sistólica severa, fracción de eyección
10. Abuso de drogas y alcohol3. del 25%, disfunción diastólica con patrón de lle-
nado tipo restrictivo, 2) insuficiencia mitral severa,
CASO CLÍNICO 3) insuficiencia tricuspidea severa, 4) hipertensión
Paciente varón de 24 años de edad, originario y arterial moderada PSAP 55 mmHg, 5) insuficiencia
residente de Pachuca, Hidalgo, con impresión diag- aórtica leve sin gradiente significativo. Cateterismo

Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 17

 Trasplante de corazón y riñón

U 4 B. A su llegada a quirófano, con monitoreo II,

narcosis basal: fentanilo más oxígeno a 3 litros por
minuto con mascarilla facial durante 5 minutos
aproximadamente. La inducción: vecuronio más
midazolam, IOT con maniobra de Sellick. Mante-
nimiento a base de fentanilo, vecuronio más sevo-
flurane a concentraciones variables. Se continuó con
monitoreo invasivo con línea arterial radial izquier-
Foto (ilustrativa): Dmitry Kalinovsky

da, catéter para medición continúa de la saturación

venosa y gasto cardiaco con parámetros de tensión
arterial (T/A) media 80 mmHg; frecuencia cardia-
ca (FC), 92 latidos por minuto (lpm); saturación
periférica de oxígeno (SpO2), 80%; gasto cardiaco,
3.6; saturación venosa, 75. Se empleó derivación
cardiopulmonar y se tenía disponible en quirófa-
no beta agonistas y alfa agonistas como adrenalina
y noradrenalina respectivamente para compensar
los efectos vasodilatadores de los anestésicos. Asi-
mismo, durante la derivación cardiopulmonar se
ministró DFH más tiopental.
A la a salida de la derivación cardiopulmonar
presentó taquicardia ventricular que revirtió con Li-
docaína al 2%, posteriormente presentó fibrilación
Foto (ilustrativa): Dmitry Kalinovsky

ventricular, por lo cual se desfibriló con carga de 15

julios y sale a ritmo sinusal, se colocó marcapaso.
Una vez a la salida de la derivación cardiopulmonar
continuó con apoyo de aminas: dobutamina, nore-
pinefrina y milrinona. Pasa a unidad de cuidados
intensivos (UCI) en sala de aislado, en ventilación
mecánica controlada (VMC) con dobutamina, no-
diagnóstico 08de abril de 2013. Presiones AD, 2; repinefrina y milrinona con BIS 40; T/A media 80
VD, 35/2; TAP, 35/19/25. mmHg; FC, 104 lpm; frecuencia respiratoria (FR),
Con estos hallazgos y con diagnóstico de insu- 12 respiraciones por minuto (rpm); SpO2, 100%.
ficiencia renal crónica terminal de etiología idiopá- Se continuó con terapia inmunosupresora: me-
tica y miocardiopatía dilatada estado funcional IV tilprednisolona y micofenolato mofetilo y antibió-
(NYHA), se decidió, en conjunto con el Comité de ticos.
Trasplantes del hospital, realizar los trasplantes de Posteriormente, a las 18 h del trasplante car-
corazón y riñón. diaco, se decidió realizar el trasplante renal. El pa-
El 06 de mayo de 2014 se realizó el trasplante ciente ingresa a la sala de trasplante en VMC con
cardiaco ortotópico con técnica bicaval y 18 horas, monitoreo invasivo; por lo que respecta al manejo
después se efectuó trasplante renal derecho de un anestésico, se continua con fentanilo, midazolam y
mismo donador cadavérico. se cambia el relajante muscular por cisatracurio. Ya
que el paciente donador para trasplante de corazón
MANEJO ANESTÉSICO y riñón era cadavérico, el tiempo de isquemia fría
Previa valoración del estado físico, se administró total fue de 23 h, con un tiempo en la máquina de
anestesia general balanceada, calificado con RAQ perfusión pulsátil renal de aproximadamente 18 h.

18 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

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DISCUSIÓN
A nivel mundial se han realizado aproximadamente El trasplante cardiaco es un proceso
100 trasplantes simultáneos de corazón y riñón; sin sumamente complejo que requiere de la
embargo, en México se han hecho 2, pero no han participación de numerosos especialistas y de
sido documentados. la conformación de un centro especializado
La historia del trasplante de órganos torácicos que concentre y organice los esfuerzos de
puede remontarse hasta el trabajo inicial de Carrel dicho grupo médico.
y Guthrie en 1905, quienes demostraron la téc- La indicación más precisa para el trasplante
nica de anastomosis vasculares y sus aplicaciones cardiaco es la disfunción miocárdica grave
para el trasplante de diversos órganos, incluso el irreversible sin respuesta a fármacos
corazón. El éxito congruente a largo plazo requirió establecidos a su manejo y con una
de innovaciones en varios frentes en las siguientes expectativa de vida de 12 meses. Las causas
décadas. El invento de la máquina de derivación
más frecuentes de esta disfunción son:
cardiopulmonar por Gibson en 1954 fue un avance
cardiopatías de origen no isquémico (54%),
importante en la cirugía cardiaca1.
El aumento en el número de centros especia- cardiomiopatía isquémica (37%), valvulares
lizados para trasplante y la conciencia pública de (3%), congénitas (3%), retrasplantes cardiacos
donación de órganos han contribuido a la existencia (3%) y otros (1%) (choque cardiogénico
de sobrevivientes que ahora acuden, o en el futu- resistente a tratamiento médico, VO2 pico
ro lo harán, para procedimientos que no serán de <10mL/kg/min, arritmias mortales resistentes,
trasplante10. Actualmente, en México se cuenta con riesgo de muerte súbita, isquemia coronaria
un número mayor de médicos especialistas en tras- aguda limitante a labores habituales sin
plante de órganos y tejidos9. En este caso se revisan opción a revascularización coronaria,
los trastornos fisiológicos del órgano trasplantado dependencia continua a inotrópicos IV).
(corazón) en un paciente que va a ser sometido a un
nuevo trasplante (renal) en un tiempo corto.
Es de particular importancia durante la visi- magnesio, pruebas de funcionamiento hepático,
ta preoperatoria valorar: 1) la función del órgano depuración de creatinina en orina en 24 h). Los va-
trasplantado, 2) la función de otros órganos y en rones, antígeno prostático, y las mujeres, valoración
particular aquellos que podrían verse afectados para ginecológica y Papanicolaou; virus de la inmuno-
el tratamiento inmunosupresor o disfunción del deficiencia humana (VIH), panel de hepatitis viral,
órgano trasplantado, y 3) siempre debe descartarse TORCH, pruebas de coagulación, telerradiografía
la presencia de infección1. El interrogatorio de los de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, ven-
antecedentes incluye molestias relacionadas con el triculograma, cateterismo cardiaco derecho e iz-
órgano trasplantado, en nuestro caso el paciente quierdo, prueba de función respiratoria. Valoración
había sido trasplantado de corazón y estaba evo- por otros servicios: higiene mental, maxilofacial,
lucionando satisfactoriamente, al ingresar al qui- otorrinolaringología, ginecología, urología, trabajo
rófano ya tenía falla renal, motivo por el cual 18 h social1,3,6.
después se realizó trasplante de riñón. La literatura Antes del trasplante cardiaco, nuestro paciente
recomienda que todo paciente que sea sometido a tenía todos los exámenes antes mencionados, asimis-
una cirugía que no es del trasplante previo debe mo se evaluó la función del miocardio con ecocar-
ingresar a quirófano con lo siguiente: diograma transtorácico, que reportó: 1) ventrículo
Historia clínica completa, gases arteriales, soma- izquierdo dilatado con disfunción sistólica severa,
tometría, laboratorio (biometría hemática, química fracción de eyección del 25%, disfunción diastólica
sanguínea, grupo y Rh, química sanguínea, coles- con patrón de llenado tipo restrictivo, 2) insuficien-
terol, triglicéridos, perfil de lípidos, calcio, fosforo, cia mitral severa, 3) insuficiencia tricuspídea severa),

Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 19

 Trasplante de corazón y riñón

4) hipertensión arterial moderada, presión sistólica

de la arteria pulmonar (PSAP) de 55 mmHg, 5)
insuficiencia aórtica leve sin gradiente significativo
y con equilibrio ácido/base normal.
Se recomienda que durante el preoperatorio se
continúe con los medicamentos ministrados con el
trasplante previo; en este caso el paciente ingresó
al trasplante renal con dobutamina, norepinefri-
Foto (ilustrativa): Balazs Mohai Hungary

na y milrinona en infusión, medicamentos que se

utilizan en cirugía de trasplante de corazón; como
inmunosupresor se ministró metilprednisolona y
basiliximab17.
Para la anestesia en el trasplante renal se han uti-
lizado con éxito diversas técnicas de anestesia (ge-
neral, regional, anestesia intravenosa total [TIVA],
entre otras). En pacientes con trasplante previo no
se ha demostrado, hasta ahora, que una técnica sea
mejor que otra; sin embargo independientemente de
la que se utilice, es indispensable la técnica aséptica
al instrumentar al paciente15. Agentes patógenos
que son inocuos para el sujeto sano pueden tener
efectos mortales en el receptor del trasplante debido
al efecto sobre el sistema inmunitario.
Se prefiere la intubación orotraqueal en vez de
la nasal debido al riesgo por la infección produci-
da por la flora nasal. Es prudente ministrar do-
Foto (ilustrativa): Archivo

sis profiláctica de antibióticos antes de canular al

paciente, según la recomendación del servicio de
infectología o epidemiología del hospital. Nuestro
paciente ingresó a sala de quirófano con intubación
orotraqueal y con venopunciones ya realizadas du-
rante el trasplante de corazón, nosotros continua-
mos únicamente con la técnica aséptica, para el
manejo del paciente trasplantado como recomienda
la literatura. En los pacientes a quienes se les rea-
liza trasplante renal, en la mayoría de los centros
a nivel mundial, se recomienda que se realice bajo
anestesia general balanceada; sin embargo, no se
contraindica la técnica regional, habría que analizar
el riesgo-beneficio de estas opciones; empero, el
temor a desarrollar hematoma epidural, neuropatía
urémica, incomodidad por períodos quirúrgicos
Foto (ilustrativa): Archivo

prolongados, cambios hemodinámicos importantes,

dificultad al ministrar las dosis correctas y riesgo
de infección, no son de elección en este grupo de
pacientes, el objetivo principal de la técnica anesté-

20 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

 C.A. Rosas Téllez, J.J. Dosta Herrera, K.G. Lozada Rosete, I. Gómez Leandro

sica es promover la diuresis y evitar el vasoespasmo

de la arteria renal16. El trasplante renal se considera el mejor
Como en este caso, es muy importante la eva- tratamiento para los pacientes con
luación del paciente con trasplante cardiaco previo, insuficiencia renal crónica en fase terminal,
antes de someterlo al trasplante renal en un tiempo quienes tienen como características los
muy corto entre los 2 trasplantes, tendríamos que siguientes desórdenes: hematológicos,
analizar que el corazón trasplantado es un órgano cardiopulmonares, metabólicos,
denervado, esto implica que no posee inervación gastrointestinales, sexuales y reproductivos,
simpática, parasimpática o sensitiva y ello conlle- y tendencia a la hipotermia. Por todas estas
va ciertas consecuencias clínicas tanto inmediatas razones, la anestesia para el trasplante renal
como a largo plazo18. La pérdida de la influencia va- es todo un reto para el anestesiólogo.
gal provoca que la frecuencia cardiaca en reposo sea La disminución progresiva del índice de
de entre 90 y 100 lpm y que los fenómenos vagales,
filtración glomerular (IFG) por debajo de 15
tales como la variación de la frecuencia cardiaca con
mL/min/1.73 m2, por lo general da lugar a la
la respiración, estén ausentes. Tampoco se presenta
la bradicardia asociada al masaje carotideo a las iniciación de la terapia de remplazo renal,
maniobras de Valsalva y a la hipertensión súbita. ya sea por hemodiálisis o diálisis peritoneal;
Dada la ausencia de la inervación simpática, la FC el trasplante renal es una alternativa más
no se incrementa, ni en respuesta a la hipotensión para el paciente con este padecimiento.
ni al dolor. En el corazón normal, al incrementar En México, el primer trasplante renal fue
la FC aumenta el gasto cardiaco. Esto no ocurre en realizado por los doctores Manuel Quijano,
el corazón trasplantado. Las respuestas normales al Gilberto Flores y Federico Ortiz Quezada
estrés son anormalmente lentas en la denervación; el 22 de octubre de 1963 en el Hospital
sin embargo, ocurrirán una vez que las catecolami- General del Centro Médico Nacional (CMN)
nas liberadas circulantes lleguen al corazón. No hay del Instituto Mexicano del Seguro Social.
repuesta a drogas no despolarizantes bloqueantes
musculares como pancuronio, drogas anticolinér-
gicas como atropina y glicopirrolato, anticolineste- donde se somete el paciente con trasplante renal
rasas como neostigmina o ante la digoxina. con trasplante cardiaco previo la hidratación del
El corazón denervado responde a la isoprenali- trasplante renal es de suma importancia, el riñón
na, efedrina, dobutamina, adrenalina, dopamina, nuevo debe tener un riego adecuado para asegurar
glucagón y cardioversión eléctrica11,20. Cuando se su funcionamiento óptimo. El volumen intravas-
requiere que aumente el gasto cardiaco, el corazón cular debe mantenerse por encima de lo normal
trasplantado lo hace aumentando el volumen latido. para asegura un buen flujo hacia el nuevo injerto
Dado que se mantiene intacto el mecanismo de renal. Se recomienda que la PVC sea mayor de 10
Frank Starling y con contractilidad normal, la de- mmHg al colocar los clamps arteriales; el pacien-
nervación se compensa si se mantiene una adecuada te con trasplante de corazón, como mencionamos
precarga, es decir, presión venosa central (PVC); anteriormente, mantiene intacto el mecanismo de
se recomienda durante el trasplante renal y antes Frank Starling y con contractilidad normal y la de-
de despinzar la arteria, tener una PVC de 14 a 17 nervación se compensa si se mantiene una adecuada
mmHg y presión de oclusión arterial pulmonar precarga. El cuidado del trasplante renal incluirá,
(PAOP) elevada. Por lo general, la función sistólica además, electrolitos séricos, glucosa, gases sanguí-
es normal. La diastólica al inicio se ve afectada. neos y hemoglobina. Es importante que se man-
El latido auricular es anormal, con la disfunción tenga la PVC a aproximadamente 10 mmHg para
diastólica inicial agregada hace de estos pacientes acentuar el riego renal y prevenir necrosis tubular
“precarga o volumen dependientes”. En este caso aguda y retraso del funcionamiento del injerto.

Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 21

Trasplante de corazón y riñón

El corazón denervado puede ser susceptible de 3. Alcocer-Macías JJ, Reyes-Becerril CL, Fagoaga-Valdivia
acelerar la enfermedad aterosclerótica coronaria.12 J, Benita-Bordes A, Noyola-Villalobos HF, Gutiérrez-Leo-
Estos corazones no tienen angina por estar de- nard H, et al. Trasplante Cardiaco en el Hospital Cen-
tral Militar. Revista de Sanidad Militar Mexicana. 2011;
nervados, por tanto la isquemia silente sólo puede 65(4):176-205.
ser diagnosticada por electrocardiograma (ECG) u 4. González O, García López M, Cisneros F. Falla cardiaca.
otros métodos diagnósticos, el nodo sinoauricular Revista Mexicana de Anestesiología. 2006;29:280-2.
permanece intacto, se pueden ver 2 ondas P en el 5. www.cenatra.salud.gob.mx
ECG. Dada la denervación sensorial, estos pacientes 6. Careaga Reyna G, Zetina Tun HJ. Trasplante de órganos
no experimentan dolor precordial durante episodios torácicos en México. México: El Manual Moderno, 1ra.
Edición, pp. 1-12, 15-21, 23-32, 57-83.
isquémicos. Los mecanismos de autorregulación 7. Villegas-Anzo F, Gracida-Juárez C, Castellanos Olivares A,
coronaria permanecerán intactos19. Las arritmias Rangel Montes MA. Anestesia para trasplante renal: expe-
son frecuentes en el período inmediato posterior al riencia de 20 años. Rev Mex Anestesiol. 2012;35(3):167-73.
transplante debido a un incremento de catecolami- 8. Zarazúa-Juárez M, Villegas Anzo F, Castellanos-Olivares
nas circulantes, rechazo o falta del tono vagal; en A. Manejo anestésico en trasplante renal. Rev Mex Anes-
tesiol. 2013;36(1):302-3.
particular, las arritmias auriculares o supraventri-
9. Careaga RG, Zetina TH, Lezama UCA. Programa de tras-
culares son posibles por episodios de rechazo; a más plante cardiaco de la Unidad Médica de Alta Especia-
largo plazo, la isquemia secundaria a enfermedad lidad Hospital General Dr. Gaudencio González Garza
coronaria del corazón trasplantado puede provocar del Centro Médico Nacional “La Raza”. Rev Invest Clin.
otras arritmias. Las drogas inotrópicas negativas 2011;63:85-90.
tienen un profundo efecto en el volumen minuto de 10. Arguero SR, Castaño GR, Careaga GR. Características de
un centro de trasplantes, organigrama y secuencia de even-
estos corazones13. Hay referencias actuales en las que
tos para la realización de un trasplante. Ciencia y Cultura
se hace hincapié en que la prevalencia de isquemia Latinoamérica. México, 1995. pp 15-23.
y arritmias se puede relacionar con la edad, la con- 11. Gurevich Miguel L. Anestesia general para el paciente
dición del donante y por consiguiente del órgano transplantado. Rev Arg Anest. 1997;55(4):286-92.
transplantado.14 Nosotros no encontramos ninguna 12. Yacoub M, Rose M. Accelerated coronary artery sclerosis.
de estas alteraciones, probablemente porque habían En: Yacoub M, Pepper J, eds. Annual of cardiac surgery.
London and Philadelphia: Current Science. 1994;7:80-8.
pasado 18 h del trasplante cardiaco previo.
13. Barley P, Stanley T. Anesthesia for patients with a prior car-
Actualmente el paciente tiene aproximadamente diac transplant. J Cardiothoracic Anesthesia. 1990;4:38-
6 meses con ambos trasplantes que funcionan en 47.
forma correcta. 14. Bricker SR, Sugden JC. Anesthesia for surgery in a patient
La experiencia y las técnicas de anestesia han with transplanted heart. Br J Anesthesia. 1985;57(6):634-7.
evolucionado junto con la experiencia quirúrgica, los 15. Cuervo H, Raffan F. Anestesia en trasplante renal. Edi-
ciones Rosaristas, 1993. pp. 51-65.
cuidados intensivos y las drogas inmunosupresoras 16. Moote CA. Anaesthesia for renal transplantation. Anaesthe-
en los trasplantes de órganos, conforme se incremen- siology Clinics of North America. 1994;691-713.
ta el conocimiento de los trasplantes, varios centros 17. Bianchi D. Anestesia para cirugía no cardíaca en pacien-
han obtenido la pericia en el manejo del trasplante tes con trasplante de corazón: nuestro primer caso. Anest
cardiaco y renal en un solo tiempo. Aunque son Analg Reanim. 2000;16(1):34-7.
procedimientos muy raros que se reportan en la li- 18. Arizón JM. Fisiopatología del corazón denervado. Tesis
para el título de Doctor en Medicina. Cordoba. Enero
teratura, estos pacientes constituyen un reto especial 2011. pp. 366-81.
para el cirujano y el anestesiólogo1. 19. García Saiz I, Muñoz F, Gómez Herreras JI, Aldecoa C.
Anestesia para cirugía no cardíaca en paciente post-tras-
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