REGISTRO

Código: JU-SSO-STG-005.F05 REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

Versión: 1

Fecha de elaboración: 22/11/2021 Área: Seguridad y Salud Ocupacional

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO( Dirección, departamento, N° TRABAJADORES EN EL
RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) CENTRO LABORAL
Target Área I S-N (Alt. Km 10 de vía de Extracción de Min. Metalíferos No
MARCOBRE S.A.C 20508972734
penetración a Marcona) Ica Nasca Marcona Ferrosos
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LA ACTIVIDAD DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIO
AÑO DE INICIO DE
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerizacion:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O N° TRABAJADORES EN EL
RUC DOMICILIO( Dirección, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LA ACTIVIDAD DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIO
AÑO DE INICIO DE
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES
TIPO DE AGENTE QUE ORIGINÓ PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO N° DE CAMBIOS
LA ENFERMEDAD DE AGENTE NOMBRE DE LA ENFERMEDAD PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL N° TRAB. DE PUESTOS
ÁREAS
OCUPACIONAL(VER TABLA OCUPACIONAL TRABAJADOR AFECTADO AFECTADOS GENERADOS DE
REFERENCIAL 1) AÑO: SER EL CASO
E F M A M J J A S O N D

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulacion inadecuada
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
de la carga
Diseño de puesto
Vibracion F2 Vapores Q2 Bacilos B2 D2 Estrés laboral P2
inadecuado

Iluminacion F3 Neblina Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Falta de comunicación y
Ventilacion F4 Rocio Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 P4
entrenamiento

Presion alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura(frio o calor) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Liquidos Q7 Roedores B7

Radiacion F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador
antes de adquirir la enfermedad

COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref D.S. 039-93-PCM /D.S 015-2005-SA)

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE (Realizada, Pendiente, En
DIA MES AÑO Ejecución)

RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FECHA FIRMA

RESPONSABLES DEL REGISTRO

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FECHA FIRMA
Consecuencia Real Consecuencia Potencial
Nivel 0 Nivel 0
Nivel 1 Nivel I
Nivel 2 Nivel II
Nivel 3 Nivel III
Nivel 4 Nivel IV
Nivel 5 Nivel V
Nivel 6 Nivel VI
Clasificacion MINEM
Caida de personas
Caida de objetos
Desprendimiento de rocas
Choques contra golpes por objetos durante el carguio y descarga de mineral/desmonte
Choques contra o golpes por objetos durante el manipuleo de materiales.
Choques contra o atrapado en o golpes por vehiculo motorizado (tránsito vehicular)
Atrapado por o golpes por maquinarias
Atrapado en chutes o tolvas y otros durante desatoro
Atrapado por succión de mineral/Desmonte
Atrapado por derrumbe, deslizamiento, soplado de mineral o desmonte
Atrapado o golpes durante perforación
Golpes por objetos en detonación de explosivos
Golpes por herramientas
Exposición a, o contacto con temperaturas extremas
Exposición a, o contacto con energia electrica.
Exposición a, o contacto con radiaciones
Exposición a, o contacto con tormentas electricas (caida de rayo)
Exposición a, o contacto con sustancias peligrosas.
Exposicion a, o contacto por inhalacion con gases toxicos/asfixiantes (ventilación deficiente)
Exposición a, o contacto por ingestión de alimentos (Intoxicación)
Esfuerzos excesivos o falsos movimientos
Otros
Parte del Cuerpo Lesionada DEFENSAS AUSENTES / FALLIDAS
Cabeza DF1
Ojos DF2
Hombros DF3
Pecho DF4
Abdomen DF5
Espalda_Superior DF6
Espalda_Inferior DF7
Brazo_Derecho DF8
Brazo_Izquierdo DF9
Mano_Derecha DF10
Mano_Izquierda DF11
Pelvis DF12
Pierna_Derecha DF13
Pierna_Izquierda DF14
Tobillo_Derecho DF15
Tobillo_Izquierdo DF16
Pie_Derecho DF17
Pie_Izquierdo DF18
Policontuso DF19
DF20
DF21
 DEFENSAS AUSENTES / FALLIDAS ACCIONES INDIVIDUALES / EQU
Conciencia – Identificación de Peligros IT 1
Conciencia – Comunicación IT 2
Conciencia – Competencia / conocimientos IT 3
Conciencia – Supervisión IT 4
Conciencia – Instrucciones de trabajo / procedimientos IT 5
Detección – Sistemas de alerta visuales IT 6
Detección – Sistemas de alerta audibles IT 7
Detección – Detectores de velocidad / movimiento IT 8
Detección – Fatiga / vigilancia IT 9
Detección – Gas / sustancias IT 10
Control y recuperación - Procedimientos IT 11
Control y recuperación – Válvulas de alivio / Circuitos IT 12
Control y recuperación – Paradas de emergencia IT 13
Protección y contención – EPPS IT 14
Protección y contención - Protección contra incendios
Protección y contención -Control de derrames
Protección y contención – Barreras / Segregación de áreas / terraplenes
Escape y rescate – Accesos y Salidas seguras
Escape y rescate -Plan de respuesta a emergencias
Escape y rescate – Comunicaciones de emergencia
Otros
 ACCIONES INDIVIDUALES / EQUIPO CON
Error o infracción de supervisión Factores del Lugar de Trabajo
Error o infracción de autoridad operativa TE 1
Velocidad operativa TE 2
Error o infracción de uso de equipo TE 3
Error o infracción de uso de EPP TE 4
Cumplimiento de procedimiento TE 5
Error de gestión de cambio TE 6
Error o infracción de manejo de equipo / materiales TE 7
Errores o infracciones por payasadas / búsqueda de emocion TE 8
Reconocimiento / percepción del peligro TE 9
Error o infracción de gestión del peligro TE 10
Error o infracción por método de trabajo TE 11
Prácticas de higiene ocupacional TE 12
Otros TE 13
TE 14
TE 15
TE 16
TE 17
TE 18
TE 19
TE 20
TE 21
TE 22
TE 23
TE 24
 CONDICION DE LA TAREA/ ENTORNO
Factores del Lugar de Trabajo Factores Humanos
Planificación / preparación / dotación de personal para tareas HF 1
Análisis de peligro / Análisis de Trabajo Seguro (ATS) HF 2
Disponibilidad y adecuación de procedimientos de trabajo HF 3
Disponibilidad y adecuación de permisos de trabajo HF 4
Situación / condición operativa anormal HF 5
Condición y disponibilidad de herramientas / equipo HF 6
Disponibilidad y adecuación de materiales HF 7
Integridad del equipo HF 8
Orden y aseo HF 9
Condiciones meteorológicas HF 10
Congestión / restricción / acceso HF 11
Tareas rutinarias / no rutinarias HF 12
Peligro de incendio y/o explosión HF 13
Iluminación HF 14
Equipo / Temperatura del material / Condiciones HF 15
Ruidos HF 16
Ventilación HF 17
Gas, polvo, humos HF 18
Radiación HF 19
Químicos HF 20
Fauna silvestre HF 21
Pendientes / condiciones de la superficie HF 22
Visibilidad reducida / restringida HF 23
Otro HF 24
HF 25
HF 26
EA/ ENTORNO FACTORES ORGANIZACIONALES
Factores Humanos CM Gestión de contratistas
Complacencia / motivación CO Comunicación
Influencia de drogas / alcohol DE Diseño
Familiaridad con la tarea HW Hardware
Fatiga IG Metas incompatibles
Comprensión de la situación MC Gestión de cambio
Presiones de tiempo / productividad MM Gestión del mantenimiento
Influencia de compañeros / ejemplo de supervisores MS Sistema de gestión
Capacidades físicas OC Cultura organizativa
Capacidades mentales OL Aprendizaje organizativo
Estrés físico OR Organización
Estrés mental PR Procedimientos
Nivel de confianza RI Influencia reglamentaria
Metas secundarias RM Gestión de riesgos
Temas personales TR Capacitación
Distracción / preocupación VM Gestión de vehículos
Experiencia / conocimiento / destreza para la tarea
Competencia
Creencias de comportamiento (ganancia > riesgos)
Personalidad / actitud
Comunicaciones deficientes
Patrones de turno deficientes y trabajo después de hora
Tolerancia pasiva de las infracciones
Permiso percibido para romper las reglas
Cambio de rutina
Confianza en conocimiento no documentado
Otro factor humano
Experiencia SI/NO ASEGURADORA
< 01 semana SI Pacifico F Realizada
< 1 mes NO Rimac M Pendiente
< 3 meses La Positiva D En Ejecución
< 6 meses Mapfre T
< 1 año TURNO Otro N
< 3 años Día
< 5 años Tarde SEXO
< 10 años Noche Masculino
Mayor a 10 años Femenino