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Efectos adversos en Terapia

Data · February 2010

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Eduardo Bunge
Palo Alto University
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 clínic a y teoría
c o g n i t i v a c o n d u c t u a l

Efectos adversos
en psicoterapia
Lics . C . B a r i l á , E . B u n g e , R . Rodríguez Biglieri

¿L a psicoterapia puede dañar? En el área médica y farma-

cológica existe una fuerte tradición acerca de la evalua-
ción e información sobre los efectos adversos que pue-
para confirmar si una intervención presen-
ta dichos efectos negativos.
Estos datos generales muestran como la
den devenir luego de un tratamiento; en el ámbito de la psico-
terapia, en cambio, no sucede lo mismo. Para los psicólogos en posibilidad de que la psicoterapia conlle-
general no suele ser frecuente la reflexión sobre los potenciales ve un perjuicio para los pacientes tiende
efectos secundarios, iatrogénicos o adversos de nuestra praxis, es a ser ignorada por los profesionales, o
más, es posible que la inmensa mayoría considere que la psicote- bien que incluso los intentos realizados
rapia puede ayudar o no, pero rara vez perjudicar. por contemplarla cuentan con marcadas
limitaciones.
Como profesionales de la salud nuestro deber primordial consiste
en “Primum Non Nocere”, “Primero, no dañar”. Es decir, ante to- En el ámbito médico los resultados se
do, preservar la integridad y seguridad del paciente, no aplicando miden principalmente en relación a la
intervenciones que puedan ser dañinas. La Asociación Psicológica ecuación riesgo-beneficio de los fárma-
Americana (APA), dentro de sus Principios Éticos de Psicólogos y cos aplicados. Incluso se estudian y cono-
Código de Conducta indica que “los psicólogos se esfuerzan para cen los efectos adversos de medicamentos
beneficiar a aquellos con quienes trabajan y cuidan de no hacerles ampliamente divulgados tales como la as-
daño” (APA, 2010, Principio A: beneficencia y no maleficencia). pirina y se cuenta con entes reguladores
En Argentina, en cambio, dicho principio no suele ser menciona- que aprueban o no el uso de los mismos,
do ni estudiado. Por ejemplo, ni la nueva Ley Nacional de Salud basándose en investigaciones que indican
Mental (26.657), ni el Código de Ética del Colegio de Psicólogos los efectos esperados y los que pueden
de la provincia Buenos Aires, el de la Federación de Psicólogos ocurrir secundariamente.
de la República Argentina, o el de la Asociación de Psicólogos de
Por el contrario, en el área psicológica no
Buenos Aires aluden al tema. Sí suelen mencionar en el capítulo
se cuenta con normativas claras ni organis-
sobre “Responsabilidad en la práctica profesional” que el profe-
mos que actúen regulando las diferentes
sional no debe ejercer actos intencionados de daño que atenten
practicas clínicas. La marcada diferencia
contra los derechos humanos, como por ejemplo torturas, pero
entre un ámbito y el otro puede deberse
no realizan ninguna mención sobre la realización de acciones tera-
a que frecuentemente se ha tomado como
péuticas que puedan generar daño; y también indican que dentro
cierto que “hacer algo es siempre mejor que
del contexto de investigación se prohíben los actos que pudieran
no hacer nada” y que la psicoterapia, en
causar daño, pero dejan de lado la posibilidad de que el perjuicio
el peor de los casos, es inocua (Lilienfeld,
podría causarse en el contexto clínico.
Lynn, & Lohr, 2003). Esta noción refleja
Por otro lado, si bien la APA (2002) cuenta con ciertos la existencia de una “doble vara” para pen-
criterios de evaluación de las guías de práctica clínica, donde es- sar los efectos de nuestra praxis. Si bien to-
tablece que se debe informar sobre los beneficios y también sobre dos solemos suscribir la hipótesis respecto
los posibles efectos iatrogénicos o secundarios del tratamiento. del “poder” de la palabra como agente de
Sin embargo, no especifica qué tipo de evidencia sería la adecuada cambio (incluso a nivel neurofisiológico),
—88—ENCUENTROS
Homenaje a Baigorri, Juan Battle Planas. Tapa Encuentros Nº 26

ENCUENTROS—89—
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esta visión coexiste con la creencia de que las intervenciones psi- Smith, Glass y Miller (1980) llevaron a cabo
cológicas, al ser mediatizadas por la palabra, no podrían generar un metaanálisis de 475 estudios hallando que
efectos secundarios o nocivos en los pacientes. Esta visón simultá- un 80 % de los sujetos que recibieron terapia
nea de la palabra como “promotora de cambio” e “inocua” es por habían logrado una mejoría en comparación
lo menos naif, ya que plantea una lógica en la que sólo pueden con aquellos no tratados (Corbella y Botella,
esperarse resultados neutros o positivos en la aplicación de la psi- 2004), mientras que un 9% obtuvieron re-
coterapia, inmunizándola frente a toda posible crítica respecto de sultados negativos (Lilienfeld, 2007). En la
sus consecuencias negativas. misma dirección, otro metaanálisis encontró
entre un 10% a un 15% de efectos negati-
Sin embargo, vale la pena mencionar algunos estudios de resulta- vos luego del tratamiento por abuso de sus-
dos que pueden arrojar un manto de luz respecto de la evaluación tancias (Moos, 2005). En lo que refiere a los
de los riesgos y beneficios de realizar psicoterapia, los cuales cita- efectos adversos de patologías específicas, en
mos a continuación. adolescentes con trastorno de conducta, por
citar un ejemplo, se reportaron resultados so-
Investigación sobre resultados en psicoterapia bre un 29% de efectos perjudiciales (Lipsey,
1992; Mc Cord, 2003, y Rhule, 2005).
Una de las primeras investigaciones sobre resultados en psicotera-
pia estuvo a cargo de Eysenck (1952), quien en su famosa publica- Ahora bien, ¿cuál sería la utilidad de co-
ción cuestionó la utilidad de los tratamientos psicológicos. Dicho nocer los efectos adversos de las psicote-
autor, al evaluar los efectos de la psicoterapia en pacientes con rapias? Simple: prevenirse de ellos. ¿Y por
neurosis, halló que los resultados en el grupo de sujetos en trata- dónde deberíamos comenzar los profesio-
miento se asemejaban a los que no habían recibido tratamiento, nales? Más simple aún: conocerlos.
concluyendo que no contaba con evidencia suficiente para afir-
mar que la psicoterapia sea un tratamiento clínico adecuado, es Tratamientos potencialmente
decir, la psicoterapia no producía beneficios. Esta postura recibió dañinos
duras críticas por parte de los colegas de su época en relación a la
metodología utilizada, pero abrió el camino a nuevas investigacio- Lilienfeld (2007) ha puesto especial én-
nes que buscarían replicar o cuestionar sus hallazgos. fasis en la divulgación de los efectos ad-
versos que se puedan presentar por la psi-
Es así que, años más tarde, Bergin (1966), en respuesta a la publi- coterapia, para lo cual elaboró una lista
cación de Eysenck, realiza una investigación en donde señala que provisoria de terapias potencialmente
la psicoterapia puede producir una mejoría o un empeoramiento, perjudiciales, de acuerdo al grado de evi-
pero que comparado con quién no recibe tratamiento, los sujetos dencia empírica. Para dicho autor los tra-
en tratamiento obtienen efectos positivos moderados, resultado tamientos potencialmente perjudiciales
que se replicó luego en otros siete estudios. son aquellos que han demostrado generar
Con respecto a dichos estudios, Gordon Paul en 1967 (citado en efectos perjudiciales físicos o psicológicos
Barlow, 2010) sugirió que el problema que presentan estos plan- en los pacientes u otras personas relacio-
teos es que se realizan una pregunta demasiado general (i.e.: ¿la nadas (por ejemplo, familiares), que du-
psicoterapia sirve para los pacientes?) y que los investigadores de- ran en el tiempo, sin limitarse a exacer-
bían preguntarse ¿qué tratamiento específico es efectivo, para qué bar los síntomas por un corto período de
tipo de paciente y bajo qué circunstancias? tiempo durante el tratamiento, y que han
sido replicados por equipos de investiga-
Vale la pena destacar que ya desde sus inicios a mediados del siglo dores independientes. El autor distingue
XX la investigación sobre resultados en psicoterapia señaló la exis- dos niveles de tipo de daño: nivel 1 o de
tencia intervenciones psicoterapéuticas potencialmente nocivas para daño probable (ver tabla 1) cuya eviden-
algunos pacientes (Barlow, 2010). De hecho, para la década del ‘70, cia está basada en pruebas provenientes de
unos 23 estudios controlados mostraron que luego de un tratamiento estudios controlados aleatorizados y me-
podría devenir algún tipo de deterioro en los sujetos (Barlow, 2010). taanálisis; y nivel 2 o de daño posible (ver
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tabla 2), con evidencia basada en estudios toma en cuenta la validez interna de los estudios, la replicación
cuasi-experimentales, con al menos una de sus resultados por investigadores independientes y la apari-
investigación independiente o diseño de ción de nuevos síntomas poco después de la introducción de la
caso. Asimismo, en sus consideraciones psicoterapia (Lilienfeld, 2007).

Tabla 1. Listado provisorio de terapias potencialmente dañinas (Lilienfeld, 2007, pág.. 58)
Intervención Daño Potencial Evidencia

Nivel I: Daño Probable

Psicoterapia para duelo normal Aumento de Síntomas depresivos Meta-análisis

Campamento de reclutas -Trast. de Conducta Exacerbación de problemas de conducta Meta-análisis

T. expresiva-experiencial Exacerbación de emociones dolorosas ECR

Programa DARE (preventivo) Incrementa la ingesta de alcohol ECR

y otras sustancias (ej. Cigarrillos)

“Debriefing” Mayor riesgo de síntomas postraumáticos ECR

Directo al miedo Exacerba la conducta problema ECR

Terapia de apego (ej. Renacimiento) Muerte y daños severos Reportes de caso

Técnicas de recuperación de recuerdos Producción de falsas memorias del trauma Reportes de caso

Psicoterapia Orientada para el Trastorno Inducción de personalidades “alternas” Reportes de caso

de identidad disociativo

Tabla 2. Listado provisorio de terapias potencialmente dañinas (Lilienfeld, 2007, pág.. 58)
Intervención Daño Potencial Evidencia

Nivel II: Daño Posible

Intervenciones grupales Exacerbación de problemas de conducta Estudios

en problemas de conducta cuasi-experimentales

Relajación en pacientes propensos al pánico Inducción de ataques de pánico Replicado en diseños

de caso único

Cabe aclarar que dichos tratamien- Si bien actualmente se cuenta con muy poca información sobre el
tos han sido clasificados por Lilienfeld uso de tratamientos potencialmente dañinos, hay amplias razones
(2007) como “potencialmente” dañinos para considerar que algunos son comúnmente utilizados, inclu-
por dos razones: (a) La evidencia de los so por terapeutas con niveles avanzados de educación y forma-
efectos adversos es sugerente pero no ción. Por ejemplo, encuestas realizadas en los ´90 indicaron que
definitiva; (b) Es poco probable que un 25% de terapeutas, incluyendo terapeutas con nivel doctoral,
cualquiera de los tratamientos sean da- utilizaban técnicas de recuperación de recuerdos (identificadas
ñinos para todos los individuos expues- hoy como potencialmente dañinas, ya que pueden producir falsos
tos a ellos. recuerdos) en el tratamiento de abuso sexual infantil en pacientes
ENCUENTROS—91—
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femeninos (Polusny y Folette, 1996; Poole, Lindsay, Memon, y

n o ta s
Bull, 1995). American Psychological Association:
“Criteria for Evaluating Treatment Guidelines”, American
Si se cuenta con evidencia que sostiene la posibilidad de daño de Psychologist, 57 (12), 1052–1059. doi: 10.1037//0003-
ciertas prácticas y de que los profesionales de todos modos las rea- 066X.57.12.1052. 2002.
lizan, cabe preguntarnos qué medidas tomar para la prevención de American Psychological Association:
“Ethical Principles of Psychologists and Code of Con-
las mismas y para intentar disminuir el riesgo para los pacientes. duct”. Washington, DC: Author. Disponible en Http://
www.apa.org/ethics/code/index.aspx. 2010.
Barlow, David H.: “Negative Effects From Psycholo-
Medidas posibles gical Treatments: A Perspective”. American Psychologist,
65(1),13-20. 2010.
Lilienfeld, (2007) invita a la comunidad terapéutica a efectuar Bergin, Allen E: “Some implications of psychotherapy
procedimientos para diferenciar entre aquellos tratamientos que research for therapeutic practice”. Journal of Abnormal
Psychology, 71(4), 235-246. doi: 10.1037/h0023577.
pueden originar tanto efectos positivos como negativos y señala Corbella, Sergi. y Botella, Luis: Investigación
que la identificación de los tratamientos potencialmente dañinos en Psicoterapia: Proceso, Resultado y Factores Comunes.
sería un paso previo necesario a la detección de los tratamientos Vision Net, Madrid. 1966. 2004.
Dimidjian, Sona, & Hollon, Steven D.: “How
empíricamente validados. Expone dos condiciones como antído- would you know if psychotherapy was harmful?”. Ameri-
to del tratamiento potencialmente dañino. En primer lugar, reali- can Psychologist, 65, 21-33. 2010.
Eysenck, Hans: “The effects of psychotherapy: An
zar en cada sesión un seguimiento de los resultados por medio de Evaluation”. Journal of Consulting Psychology, 16, 319-
cuestionarios. En segundo término, mantener un feedback con el 324. 1952.
profesional, comunicando las fallas en el tratamiento. Lilienfeld, Scott O.: “Psychological treatments that
cause harm”. Association for Psychological Science, 2(1),
De igual manera Barlow (2010) hizo notar que el daño puede 53-70. 2007.
Lilienfeld, Scott O., & Lynn, Steven J.: “Disso-
ocasionarse por cuestiones técnicas, variables del terapeuta, del ciative identity disorder: Multiple personalities, multiple
paciente o de la terapia, sugiriendo que así como se han investi- controversies”. En Scott O. Lilienfeld, Steven J. Lynn, &
gado los aspectos positivos de la terapia, se han dejado de lado los J.M. Lohr (Eds.), Science and pseudoscience in clinical
psychology. New York: Guilford. 2003
negativos. El autor, por lo tanto, propone también la inclusión de Lipsey, Mark W.: “The effect of treatment on juvenile
mecanismos para detectar los efectos adversos. delinquents: Results from meta-analysis”. En F. Loesel,
D. Bender, & T. Bliesener (Eds.), Psychology and law:
Al respecto, Dimidjian y Hollon (2010) proponen la implemen- International perspectives. Berlin, NY: Walter de Gru-
yter. 1992.
tación de una serie de medidas, tales como sistemas de monitoreo McCord, Joan: “Cures that harm: Unanticipated
de efectos adversos similares a los implementados en el ámbito outcomes of crime prevention programs”. Annals of the
médico, la inclusión y discusión de estudios de casos descriptivos, American Academy of Political and Social Science, 587,
16–30. 2003.
mayor investigación cualitativa, la evaluación de un amplio rango Moos, Rudolf: “Iatrogenic effects of psychosocial in-
de resultados en los estudios controlados aleatorizados y no solo terventions for substance use disorders: Prevalence, pre-
la evaluación de la reducción sintomatológica, la evaluación y de- dictors, prevention”. Addiction, 100, 595–604. 2005.
Polusny, Melissa A., & Folette, V. M.: “Remem-
tección de componentes y mecanismos que pueden ocasionar un bering childhood sexual abuse: A national survey of psy-
daño y el alcance del mismo. chologists’ clinical practices, beliefs, and personal expe-
riences”. Professional Psychology: Research and Practice,
27, 41–52. 1996.
Poole, D. A., Lindsay, D. S., Memon, A., &
En síntesis, existe evidencia que confirma que la psicoterapia fun- Bull, R.: “Psychotherapists’opinions, practices, and ex-
ciona y tiene en general un impacto positivo, pero también puede periences with memories of incestuous abuse”. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 68, 426–437. 1995.
producir efectos adversos. Se precisa un mayor número de inves- Rhule, D.M.: “Take care to do no harm: Harmful in-
tigaciones, trabajando integradamente entre terapeutas e investi- terventions for youth problem behavior”. Professional Ps-
ychology: Research and Practice, 36, 618–625.
gadores, como así también una mayor difusión sobre los resulta- Smith, M. L., Glass, G. V., & Miller, T. I. (1980).
dos en la formación profesional y en la práctica clínica en aras de “The benefits of psychotherapy”. Johns Hopkins Univer-
abordar este tema, vital para el desarrollo de nuestra disciplina. sity Press. Baltimore, 2005.

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