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    Caso Clinico Taller PAE

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    Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 65 años con hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia que ingresó a un programa de control. El paciente tiene hábitos alimenticios y de sueño poco saludables, y sus exámenes de laboratorio muestran niveles elevados de glucosa, colesterol y hemoglobina glicosilada. Presenta también obesidad y dolor en las piernas.

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    Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 65 años con hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia que ingresó a un programa de control. El paciente tiene hábitos alimenticios y de sueño poco saludables, y sus exámenes de laboratorio muestran niveles elevados de glucosa, colesterol y hemoglobina glicosilada. Presenta también obesidad y dolor en las piernas.

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    FACULTAD DE ENFERMERIA

    CUIDADO AL ADULTO I
    Documento elaborado con fines docentes por:
    Angelica Mallely Gomez Luz
    Margot Gaviria Escobar

    Caso clínico:

    Paciente H. M.C. A de 65 años identificada con C.C 98543318. Se percibe como una persona sana, trabaja actualmente
    como conductor de bus intermunicipal, trabaja horas extras para ayudar a pagar la universidad a su hijo menor. Paciente
    con antecedente de Hipertensión arterial, Diabetes, Dislipidemia. Ingreso al programa de RCV, control por enfermería.
    Actualmente vive solo, separado hace 5 años, tiene 3 hijos que viven en otra ciudad por trabajo. Es muy devoto de la virgen
    del Carmen y asiste a misa cada domingo.
    Paciente refiere que no tiene un horario establecido para la toma de sus medicamentos, en ocasiones los toma con agua y
    a veces con agua de panela, tiene conocimiento acerca de la función del losartan, Atorvastatina, amlodipino y la
    Metformina. En cuanto a los hábitos, fuma 5 cigarrillo al día, niega el consumo de alcohol y otras sustancias, toma de 4-5
    tazas de café al día. Últimamente manifiesta problemas en el sueño ya que se queda viendo televisión y se acuesta a las
    10:30 o 11:00 pm, se levanta a la 4:30 o 5:00 am, se indaga y dice que no duerme en el día. En cuanto a sus hábitos
    alimenticios consume harinas en gran cantidad, endulza con panela y azúcar morena, le gusta mucho los jugos como
    sobremesa se toma hasta 3 vasos en cada comida, consume muy pocas verduras (lechuga, tomate, cebolla 1- 2 veces por
    semana), y consume pocas frutas a la semana, toma en promedio 2 vasos de agua al día.
    Resultados de exámenes de laboratorio: Hemoglobina glicosilada 9,1 % fuera de metas, glucosa en ayunas 182 mg/dl
    fuera de metas, colesterol total 263,8 mg/dl fuera de metas, colesterol HDL 34,2 mg/dl fuera de metas, colesterol LDL 195,9
    mg/dl fuera de metas, triglicéridos 268,7 mg/dl en metas, creatinina 1.08 mg/dl en metas, en cuanto a su eliminación es
    espontánea sin alteraciones, frecuencia, color y cantidad normales. TFG: método CCG 96,22 ml/min en metas. Paciente
    que no presenta edemas, piel hidratada.
    Su función cognitiva se encuentra conservada, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio. Estado de ánimo
    tranquilo, muy sociable, conserva su autonomía e independencia y funciones de memoria. Solo camina 10 a 15 minutos en
    las mañanas. Relata que presenta pequeña lesión entre los dos primeros dedos del pie izquierdo, manifiesta dolor en las
    piernas cuando las jornadas de trabajo son muy largas, usa calzado apropiado y se corta las uñas en forma redonda. Su
    estado de ánimo es alegre todo el tiempo, presenta ansiedad por comer.

    PA: 137/85
    FC: 78 lpm
    FR: 20 rpm
    SPO2: 90%
    Peso: 102kg
    Talla: 1,78
    IMC: 32,2

    DATOS COMPLEMENTARIOS DE LA HISTORIA CLINICA


    Motivo de consulta Ingreso al programa de RCV, control por enfermería.

    Enfermedad actual Hipertensión arterial, Diabetes, Dislipidemia


    Antecedentes personales Patológicos: Hipertensión arterial, Diabetes, Dislipidemia
    Antecedentes Familiares Quirúrgicos: apendicetomía: en el año 1980
    Toxicológicos: consumo de cigarrillo
    Alérgicos: ninguno
    Padre fallecido por IAM (52 años). Madre HTA controlada.
    Exámenes de laboratorio Hemoglobina glicosilada 9,1 %
    glucosa en ayunas 182 mg/dl
    colesterol total 263,8 mg/dl,
    colesterol HDL 34,2 mg/dl,
    colesterol LDL 195,9 mg/dl
    triglicéridos 268,7 mg/dl,
    creatinina 1.08 mg/dl
    TFG: método CCG 96,22 ml/min

    Tratamiento farmacológico Losartan 50 mg 1 cada 12 horas, amlodipido 5 mg cada dia,


    metformina 850 mg cada dia, Atorvastatina 20 mg cada dia ,
    Hidroclorotiazida 25 mg c/día.

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