Diagnóstico del conocimiento del problema

Depresión

La depresión es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de

la tristeza, perdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima,

trastornos del sueño o del apetito, sensación del cansancio y falta de concentración; puede

llegar a hacerse crónica o recurrente y dificultar sensiblemente el desempeño. En su forma

más grave, puede conducir al suicidio. SI es leve, se puede tratar sin necesidad de

medicamentos, pero cuando tiene carácter moderado o grave se puede necesitar

medicamentos y psicoterapia profesional (CIE 10, como se citó en Quesada, 2016).

Niveles de depresión

La depresión se puede presentar en 3 niveles, depresión leve, depresión moderada y

depresión grave:

Depresión leve

En la depresión leve se encuentra ánimo depresivo, pérdida de interés y de la

capacidad de disfrutar y aumento de la fatigabilidad; al menos dos de estos tres deben estar

presentes y al menos dos de los otros síntomas, ninguno en grado intenso; la duración será

al menos de dos semanas y puede presentase con síntomas somáticos o sin ellos (IMSS,

2016).

Depresión moderada

n la depresión moderada estarán presentes al menos dos de los tres síntomas

descritos para episodios leves, así como tres (preferiblemente cuatro) de los otros síntomas,
varios en grado intenso, aunque no es esencial; la duración será al menos de dos semanas;

un enfermo con episodio moderado suele tener grandes dificultades para continuar

desarrollando su actividad social, laboral o doméstica (IMSS, 2016).

Depresión grave

En la depresión grave, el enfermo suele presentar angustia o agitación

considerables, a menos que la inhibición sea una característica marcada; deben estar

presentes los tres síntomas típicos y además cuatro de los otros síntomas, los cuales serán

de intensidad grave; sin embargo, si están presentes síntomas importantes -como la

agitación o inhibición psicomotriz-, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de

describir muchos síntomas con detalle; el episodio debe durar normalmente dos semanas

para diagnosticarlo; sin embargo, si los síntomas son particularmente graves y de inicio

rápido, puede justificarse una duración menor. Un factor de riesgo es aquel que incrementa

la probabilidad de contraer una enfermedad o condición. Es posible desarrollar depresión

con o sin factores de riesgo. Sin embargo, mientras más factores de riesgo existan, será

mayor la probabilidad de desarrollar depresión (IMSS, 2016).

Tipos de depresión

Depresión mayor (Trastorno unipolar)

Los pacientes tienen un aspecto triste, con ojos llorosos, ceño fruncido, comisuras

de la boca hacia abajo, postura decaída, escaso contacto visual, ausencia de expresión

facial, pocos movimientos corporales y cambios en el habla (p. ej., voz baja, falta de

prosodia, uso de monosílabos). El aspecto puede confundirse con el de una enfermedad de

Parkinson. En algunos pacientes, el estado de ánimo depresivo es tan profundo que se

que el mundo se ha vuelto anodino y apagado (Coryell, 2021).

Trastorno depresivo persistente

Los síntomas depresivos que persisten durante ≥ 2 años sin remisión se clasifican

como trastorno depresivo persistente, una categoría que consolida trastornos anteriormente

denominados trastorno depresivo mayor crónico y trastorno distímico. Los síntomas

generalmente comienzan de forma insidiosa durante la adolescencia y pueden durar muchos

años o décadas. La serie de síntomas a menudo fluctúa por encima y por debajo del umbral

del episodio depresivo mayor. Los pacientes afectados pueden presentarse habitualmente

negativos, pesimistas, sin sentido del humor, pasivos, obnubilados, introvertidos,

hipercríticos respecto de sí mismos y de los demás y quejumbrosos. Los pacientes con

trastorno depresivo persistente también tienen más probabilidades de

experimentar trastornos de ansiedad subyacentes, trastornos por abuso de

sustancias o trastornos de la personalidad (es decir, personalidad de tipo limítrofe) (Coryell,

2021).

Trastorno disfórico premenstrual

El trastorno disfórico premenstrual implica síntomas de ánimo y ansiedad que están

claramente relacionados con el ciclo menstrual, con inicio en la fase premenstrual y un

intervalo libre de síntomas después de la menstruación. Los síntomas deben estar presentes

durante la mayoría de los ciclos menstruales durante el pasado año. Las manifestaciones

son similares a las del síndrome premenstrual pero son más intensas, causando malestar

clínicamente significativo y/o notable deterioro de la actividad laboral o social. El trastorno

que la menopausia se acerca, pero cesa después de la menopausia. La prevalencia se estima

en 2 a 6% de las mujeres que menstrúan en un intervalo dado de 12 meses (Coryell, 2021).

Trastorno de duelo prolongado

El duelo prolongado es la tristeza persistente que sigue a la pérdida de un ser

querido. Se diferencia de la depresión en que la tristeza se relaciona con la pérdida

específica más que con los sentimientos más generales de fracaso asociados con la

depresión. A diferencia del duelo normal, esta afección puede ser muy incapacitante y

requiere tratamiento específicamente diseñado para el trastorno de duelo prolongado

(Coryell, 2021).

El duelo prolongado se considera presente cuando la respuesta al duelo

(caracterizada por deseo o anhelo persistentes y/o preocupación por el fallecido) dura un

año o más y es persistente, generalizada y excede las normas culturales. También debe

acompañarse de ≥ 3 de los siguientes elementos durante el último mes en un grado que

cause angustia o discapacidad (Coryell, 2021):

 Incredulidad

 Dolor emocional intenso

 Sensación de confusión de identidad

 Evitar los recordatorios de la pérdida

 Sensaciones de entumecimiento

 Soledad intensa
  Sentimientos de falta de sentido

 Dificultad para participar en la vida cotidiana

Algunas herramientas útiles para la detección incluyen el Inventory of Complicated

Grief y el Brief Grief Questionnaire.

Especificadores de la depresión

La depresión mayor y el trastorno depresivo persistente pueden incluir uno o más

especificadores que describen manifestaciones adicionales durante un episodio depresivo

(Coryell, 2021):

 Angustia con ansiedad: los pacientes se sienten tensos e inusualmente inquietos;

tienen dificultad para concentrarse porque se preocupan o tienen miedo de que algo

terrible pueda suceder, o sienten que pueden perder el control de sí mismos.

 Características mixtas: los pacientes también tienen ≥ 3 síntomas maníacos o

hipomaníacos (p. ej., estado de ánimo elevado, grandiosidad, mayor locuacidad de

lo habitual, fuga de ideas, disminución del sueño). Los pacientes que tienen este tipo

de depresión tienen mayor riesgo de desarrollar trastorno bipolar.

 Melancolía: los pacientes han perdido el placer en casi todas las actividades o no

responder a estímulos habitualmente placenteros. Pueden sentirse abatidos y

desesperanzados, sentir culpa excesiva o inapropiada, despertarse temprano en la

mañana, presentar marcado retraso o agitación psicomotriz, y anorexia o pérdida de

peso significativas.
 Atípico: el estado de ánimo de los pacientes mejora temporalmente en respuesta a

acontecimientos positivos (p. ej., la visita de los hijos). También presentan ≥ 2 de

los siguientes: reacción exagerada a la crítica o el rechazo percibido, sensación de

parálisis aplomada (una sensación de pesadez, por lo general en las extremidades),

aumento de peso o aumento del apetito e hipersomnia.

 Psicótico: los pacientes tienen delirios y/o alucinaciones. Las ideas delirantes suelen

relacionarse con haber cometido pecados o crímenes imperdonables, albergar

trastornos incurables o vergonzosos o ser perseguidos. Las alucinaciones pueden ser

auditivas (p. ej., oír voces acusatorias o condenatorias) o visuales. Cuando sólo se

describen voces, debe considerarse cuidadosamente si éstas representan verdaderas

alucinaciones.

 Catatónica: los pacientes presentan retraso psicomotor intenso, participan

excesivamente en una actividad sin sentido y/o se retraen; algunos pacientes

gesticulan o imitan el habla (ecolalia) o el movimiento (ecopraxia).

 Inicio periparto: el inicio es durante el embarazo o dentro de las 4 semanas después

del parto. Puede identificarse características psicóticas; el infanticidio se asocia a

menudo con episodios psicóticos que implican alucinaciones de comando para

matar al bebé o ideas delirantes de que el niño está poseído.

 Patrón estacional: los episodios ocurren en un momento determinado del año, con

mayor frecuencia en otoño o invierno.

Las variables que incrementan el riesgo de depresión se pueden clasificar en factores

personales, sociales, cognitivos, familiares y genéticos (Grupo de trabajo de la guía de

práctica clínica sobre el manejo de la depresión en el adulto mayor, 2014).

Factores personales y sociales

Los rasgos neuróticos de la personalidad se asocian con una mayor incidencia de

casos y recaídas de depresión mayor y probablemente, aumentan la posibilidad de

desarrollar depresión ante los acontecimientos adversos de la vida. También se asocian a

otras formas de psicopatología, especialmente con los trastornos de ansiedad. Los

trastornos de ansiedad son en general factores de riesgo para el desarrollo del primer

episodio de depresión mayor y también la distimia se ha visto como un importante predictor

del desarrollo posterior de un cuadro depresivo mayor (Grupo de trabajo de la guía de

práctica clínica sobre el manejo de la depresión en el adulto mayor, 2014).

Dentro del papel atribuido a las circunstancias sociales se ha destacado el bajo nivel

de recursos económicos y las circunstancias laborales. Las personas en desempleo y baja

laboral presentan depresiones con mayor frecuencia. En un estudio de cohortes prospectivo

publicado recientemente se desprende que las personas de los grupos socioeconómicos y

ocupacionales más desfavorecidos tienen índices más altos de depresión, indicando que el

riesgo de depresión sigue un gradiente socioeconómico, especialmente cuando el trastorno

es crónico (Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión

en el adulto mayor, 2014).

La investigación sobre el papel de los factores cognitivos en la depresión se ha

guiado predominantemente por el modelo de Beck, en el que los esquemas negativos,

pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y creencias disfuncionales tienen un

papel fundamental en el procesamiento de la información. Estos y otros factores como la

reactividad cognitiva hacia los eventos negativos, el estilo rumiativo de respuesta y los

sesgos atencionales se consideran claves en el desarrollo y mantenimiento de la depresión

(Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión en el adulto

mayor, 2014).

Factores familiares y genéticos

Los descendientes de pacientes con depresión constituyen un grupo de riesgo tanto

para enfermedades somáticas como para trastornos mentales. Así, los familiares de primer

grado de pacientes con trastorno depresivo mayor tienen el doble de posibilidades de

presentar depresión que la población general43, proporción también importante en los de

segundo grado. El patrón de presentación del cuadro también puede ser diferente,

encontrando como señal más temprana un trastorno de ansiedad. No obstante, estos

estudios familiares por sí mismos no pueden establecer qué cantidad de riesgo proviene de

los factores genéticos y qué cantidad del ambiente familiar compartido (Grupo de trabajo

de la guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión en el adulto mayor, 2014).

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo

período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno

de los síntomas es estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o de placer (DSM V,

como se citó en orientación psicológica, 2020).

(DSM V, como se citó en orientación psicológica, 2020). Estado de ánimo

deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información

subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras

personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede

ser irritable.)

(DSM V, como se citó en orientación psicológica, 2020). Disminución importante

del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi

todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación).

Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación

de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos

los días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.)

Insomnio o hipersomnia casi todos los días (DSM V, como se citó en orientación

psicológica, 2020).

(DSM V, como se citó en orientación psicológica, 2020). Agitación o retraso

psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente la sensación

subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).

psicológica, 2020).

(DSM V, como se citó en orientación psicológica, 2020). Sentimiento de inutilidad

o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no

simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).

Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones,

casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de

otras personas). Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas

recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a

cabo (DSM V, como se citó en orientación psicológica, 2020).

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,

laboral u otras áreas importantes del funcionamiento (DSM V, como se citó en orientación

psicológica, 2020).

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de

otra afección médica (DSM V, como se citó en orientación psicológica, 2020).

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno

esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro

trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos

psicóticos (DSM V, como se citó en orientación psicológica, 2020).

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco (DSM V, como se citó en

orientación psicológica, 2020).

Manejo inicial

Hasta que la mejora comience, un médico puede requerir ver a los pacientes 1 vez

por semana o cada 15 días para darles el apoyo y la educación necesarios y para controlar

su evolución. Llamadas telefónicas pueden complementar las visitas al consultorio(Coryell,

2021).

Los pacientes y sus seres queridos pueden estar preocupados o sentirse

avergonzados por la idea de tener un trastorno mental. El médico puede ayudarlos

explicando que la depresión es un trastorno médico grave causado por alteraciones

biológicas que requiere un tratamiento específico, que la mayoría de las veces es un

problema autolimitado y que el pronóstico con tratamiento es bueno. Los pacientes y los

seres queridos deben ser tranquilizados respecto de que la depresión no refleja ningún

defecto del carácter (p. ej., pereza, debilidad). Si se informa a los pacientes que el camino

de la recuperación tiene altibajos, esto les ayuda a mirar con otra perspectiva los

sentimientos de desesperanza y mejora el cumplimiento (Coryell, 2021).

Hay que alentar a los pacientes a aumentar gradualmente las actividades simples (p.

ej., dar paseos, hacer ejercicio sistemático) y a seguir manteniendo las interacciones

sociales, aunque se sepa que el paciente quiere evitarlas. El médico puede sugerirle a los

pacientes que no se culpen a sí mismos y explicarles que esos pensamientos oscuros forman

parte del trastorno y que terminarán por desaparecer (Coryell, 2021).

Numerosos ensayos controlados han demostrado que la psicoterapia, en particular la

terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, es eficaz en pacientes con trastorno

depresivo mayor, tanto para el tratamiento de los síntomas agudos como para disminuir la

probabilidad de recaída. Los pacientes con depresión leve tienden a tener mejor pronóstico

que aquellos con depresión más grave, pero la magnitud de la mejora es mayor en las

personas con depresión más grave (Coryell, 2021).

Tratamiento farmacológico para la depresión

Varias clases de fármacos y medicamentos se pueden utilizar para tratar la

depresión (Coryell, 2021):

 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

 Moduladores de la serotonina (antagonistas de los receptores 5-HT2)

 Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina

 Inhibidor de la recaptación de noradrenalina-dopamina

 Antidepresivos heterocíclicos

 Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

 Antidepresivo melatonérgico

 Fármacos similares a la ketamina

La elección del fármaco puede depender de la respuesta previa a un antidepresivo

específico. De otra forma, los ISRS son los fármacos de primera elección. Aunque los
distintos ISRS son igualmente eficaces en los casos típicos, ciertas propiedades los hacen

más o menos apropiados para determinados pacientes (Coryell, 2021).

Terapia electroconvulsiva (TEC)

La TEC implica la inducción eléctrica de una convulsión en condiciones

controladas. Su mecanismo de acción es incierto, pero la generade actividad convulsiva

parece ser parte integral de sus efectos antidepresivos. La TEC moderna, administrada bajo

sedación fuerte/anestesia general, suele ser bien tolerada, pero puede provocar confusión y

deterioro agudo de la memoria. Gran parte de esto mejora y se resuelve a los 6 meses

después de un curso de TEC, pero la amnesia retrógrada puede persistir a largo plazo. Esto

es particularmente cierto para los recuerdos de los varios meses anteriores al TEC. Los

pacientes con déficits cognitivos basales, los que reciben tratamientos bilaterales, los

pacientes mayores y los que reciben litio tienen mayor riesgo de deterioro de la memoria y

confusión (Coryell, 2021).

Quesada, C. (2016). La depresión: Marco teórico. Slideshare. Recuperado de:

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