Historia Clinica

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HISTORIA CLINICA

Fecha: _____________________ No. De Expediente: ______________________________


Nombre: ____________________________________________________________
Edad: ___________ Sexo: _________________ Estado Civil: ___________________________
Dirección Completa: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Teléfonos: _______________________ Escolaridad: _________________________________
Ocupación: _______________________ Salario Mensual: ____________________________
Tiempo trabajando en el empleo actual: __________________________________________
Si se encuentra desempleado actualmente, ¿Cuánto tiempo lleva así? _________________
¿Depende económicamente de alguien? Si ( ) No ( ) ¿De quién? ______________________
¿Alguien depende económicamente de usted? Si ( ) No ( ) ¿Quién o quiénes? ___________
____________________________________________________________________________
Personas con las que vive: ______________________________________________________
¿Tiene pareja? _________________ Tiempo de relación: _____________________________
Nombre de la persona responsable: ______________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Teléfono: ___________________________________________________________________

1.- Motivo de consulta: ________________________________________________________


Persona que lo representa: ______________________________________________________
2.- Factores desencadenantes del episodio actual:
Aparición: ____________________________________________________________________
Evolución: _____________________________________________________________________
Signos y Síntomas: ______________________________________________________________
3.- Antecedentes personales. -
3.1- Estado somático, así como hábitos de salud y dieta actual y pasado
Enfermedades que ha tenido y en qué etapa de desarrollo: _____________________________
Hospitalizaciones y en qué etapa de desarrollo: _______________________________________
Internamiento en otros tratamientos de adicciones y otros de tipo psicológico que lograron,
como se concluyó y/o que interrumpió el seguimiento: _________________________________
¿Ha tenido convulsiones? _________________________________________________________
Ha sufrido dificultad en:
Marcha: _______________________________________________________________________
Lenguaje: _____________________________________________________________________
Oído: _________________________________________________________________________
Vista: ________________________________________________________________________

3.2 Antecedentes de trastornos psíquicos: ___________________________________________


Descripción del trastorno y la etapa de desarrollo: _____________________________________
3.3 Observaciones relevantes: _____________________________________________________

4.- Antecedentes Familiares:


Padre Madre

NOMBRE

EDAD

ESTADO CIVIL

ESCOLARIDAD

DOMICILIO
TELÉFONO

OCUPACIÓN

LUGAR DE TRABAJO

HORARIO DE TRABAJO

TELÉFONO

TELÉFONOS DE
EMERGENCIA

Familias de Origen ambos conyugues: ____________________________________________


Familia nuclear: _____________________________________________________________
Familia Mono parental: _______________________________________________________
Familia Mixta: _______________________________________________________________
4.1- Principales cambios en el sistema familiar o acontecimientos más significativos, así como
antecedentes del trastorno Psíquico o Médico.
4.2 Historia prenatal y perinatal:
1. Número de embarazos anteriores al paciente: _____________________________________
2. Se deseaba el embarazo: ______________________________________________________
3. Fue del sexo deseado: _________________________________________________________
4. Duración de embarazo: ________________________________________________________
5. Enfermedades durante el embarazo: _____________________________________________
6. Problemas emocionales: _______________________________________________________
7. Parto normal ( ) Cesárea ( ) Forceps ( ) Otro: _______________________________________
8. Condiciones del parto: casa ( ) Hospital ( ) Otro: ____________________________________
9. Lloro inmediatamente al nacer: ________________________________________________
10. Lesiones observadas: ________________________________________________________
11. Cuidados adicionales: (especificar) ______________________________________________
12. Tipo de alimentación: Pecho ( ) Formula láctea ( ) Otro: ______________________________
13. Rechazo el pecho materno: ___________________________________________________
14. A qué edad ocurrió el destete: _________________________________________________
15. Qué problema de alimentación tuvo: Vomito ( ) Diarrea ( ) Estreñimiento ( ) Alergias ( )
Especificar Alergias: _____________________________________________________________
5. Evolución del desarrollo:
Desarrollo motor: ______________________________________________________________
Control de Esfínteres: ___________________________________________________________
Desarrollo del Lenguaje: _________________________________________________________
Preescolar: ____________________________________________________________________
Primaria: ______________________________________________________________________
Pubertad: _____________________________________________________________________
Adolescencia: __________________________________________________________________
Secundaria y/o Preparatoria: ______________________________________________________
Universidad y/o Actividades laborales: ______________________________________________
6. Valoración del entorno socio-familiar:
6.1 Reacciones y/o apoyo familiar al trastorno actual: __________________________________
6.2 Calidad y cantidad de relaciones sociales: ________________________________________
6.3 Problemas y satisfacciones conyugal o de pareja: __________________________________
6.4 Problemas y/o satisfacciones de estudio o laboral: _________________________________
6.5 Antecedentes de accidentes o conflictos legales: ___________________________________
¿Cómo describes tu relación con tus hermanos?

(1) Muy buena _______ (2) Buena ________ (3) Regular _______

(4) Mala _______ (5) Muy mala _________

7.- Resumen Multimodal de Áreas Implicadas.


7.1 Área cognitiva: ___________________________________________________________
Condiciones preocupantes más frecuentes o molestias, así como modelos de enfermedad
paciente- familiar. Actitud ante la vida, ganas y razón de vivir, ideación suicida, trastornos del
pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios, fanatismo, obsesiones).
Autovaloración personal: Aspectos más positivos y negativos de sí mismo: _________________
Satisfacciones con la imagen/ aspecto corporal: _______________________________________
Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables): ________________________
Expectativas del tratamiento, a que atribuye su malestar y cuál cree que es la intervención a
desarrollar y el papel que le corresponde en la misma: _________________________________
7.2 Área afectiva
Estado de ánimo frecuente, temores actuales, desencadenantes de la ira principales
situaciones, actividades, personas con quien se siente más tranquilo y más alterado:
___________________
Como suele expresar sus emociones: _______________________________________________
A quien: _______________________________________________________________________
Que lo reprime: ________________________________________________________________
A que le teme: _________________________________________________________________
Con que se fuga además de la adicción: _____________________________________________
Adicciones de comportamiento: ___________________________________________________
Drogas emocionales: ____________________________________________________________
7.3 Área somática
Preocupación respecto al funcionamiento físico, medicamento de los últimos meses,
medicamento o tratamiento duradero o permanente, problemas de hábitos de salud, ejercicio,
dieta, peso, tabaco, alcohol y drogas
Enfermedades actuales: (diagnóstico y tratamiento en curso)
Sensaciones y molestias corporales: ________________________________________________
Satisfacción y problemas sexuales: _________________________________________________
Cuestionamientos principales realizado con formato medico:
_____________________________
7.4 Área interpersonal
Relaciones; problemas y satisfacción laboral/estudios: _________________________________
Relaciones familiares: (problemas y apoyos de quien y como): ___________________________
Relaciones de pareja: (problemas y áreas de satisfacción): ______________________________
Relaciones sociales: (cantidad/ calidad de amistades): _________________________________
Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos,…): ________________________
7.5 Área conductual:
Como afrontar sus dificultades y motivo de consulta: __________________________________
Hábitos que desearía aumenta o disminuir: _________________________________________

CONSUMO DE SUSTANCIAS
FORMA DE
CONSUMO
TIPO DE CONSUMO FRECUENCI CANTIDAD
SUSTANCIA 1: Ingerida A DE DÍAS CONSUMIDA
1=NO EDAD DE INCIO
DE CON MÁS
2: Inyectada DEL CONSUMO
2=SI CONSUMO FRECUENCIA
3: Fumada (SEMANAL) (POR
OCASIÓN)
4: Inhalada
5: Otras

Alcohol

Marihuana

Cocaína

Heroína

Metanfetaminas
Anfetaminas

Alucinógenos

Inhalables

FORMA DE
CONSUMO
TIPO DE CONSUMO FRECUENCI CANTIDAD
SUSTANCIA 1: Ingerida A DE DÍAS CONSUMIDA
1=NO EDAD DE INCIO
DE CON MÁS
2: Inyectada DEL CONSUMO
2=SI CONSUMO FRECUENCIA
3: Fumada (SEMANAL) (POR
OCASIÓN)
4: Inhalada
5: Otras

Drogas de
diseño

Medicamentos
Depresores

Tabaco 1.Nunca
he fumado
2.Actualm
ente fumo
3.Ex’fuma
dor
(menos de
1 año)
4.Ex’Fuma
dor (más
 Principal Sustancia de consumo (Marque solo una):
(1) Alcohol ______ (2) Tabaco ______ (3) Marihuana-Cannabis _____ (4) Cocaína _____
(5) Crack ______ (6) Pastillas ¿Cuál? _________________ (7) Otras ¿Cuál? ______________

 En caso de consumo de alcohol, ¿Qué tipo de bebida consuma?


(1) Cerveza _____ (2) Vino _____ (3) Pulque _____ (4) Coolers ____ (5) Destilado (indique cual:
ron, ginebra, Vodka, Whisky, Tequila, mezcal, etc.)
__________________________________________

 ¿Desde hace cuánto consume en forma excesiva alcohol-drogas? _________________

 Normalmente consume: Solo ________ (2) Acompañado _______


 El lugar donde consume normalmente es: (1) Público ______ (2) Privado _____
 ¿En qué lugar consume con más frecuencia: ____________________________
 Una vez que empieza a consumir alcohol-drogas, ¿puede detener su consumo
voluntariamente? (1) Si ______ (2) No ______
 Mensualmente, ¿Qué cantidad de su sueldo utiliza en comprar lo siguiente?
Alcohol ________________ Tabaco ____________________ Drogas_______________

 De las siguientes situaciones de la vida diaria, ¿Cuáles son las que más lo llevan a
consumir? Ordénelas del 1 al 8, de acuerdo al tipo de situación que con más
frecuencia le ocasiona consumir, siendo 1 la más frecuente y la 8 el menos frecuente.

SITUACIÓN QUE CON MÁS FRECUENCIA LE NÚMERO (1 AL 8)


OCASIONA CONSUMIR
1= MÁS FRECUENTE
8= MENOS FRECUENTE

1. Emociones desagradables (Triste,


ansioso, preocupado, etc.)

2. Por alguna enfermedad.

3. Emociones agradables (Feliz,


contento, satisfecho, etc.)

4. Necesidad física (Síndrome de


abstinencia, que su cuerpo necesita
sustancia.)

5. Probando autocontrol (Ponerse a


prueba, sentir que puede controlar y
para su consumo.)

6. Conflictos con otros (Pleitos o


problemas con alguna persona.)

7. Momentos agradables con otros


(Disfrutar de la compañía de otras
personas.)

8. Presión social (Cuando otras personas


lo invitan a consumir.)

 De acuerdo con la siguiente escala, señale la opción que mejor describa su consumo de
alcohol-drogas durante los últimos 12 meses (marque solo una opción):

TIPO DE PROBLEMA ALCOHOL DROGAS

1. Sin problema.

2. Un pequeño problema (estoy preocupado al


respecto, pero no he tenido ninguna consecuencia
negativa).

3. Un problema (he tenido algunas consecuencias


negativas, pero ninguna que pueda considerarse
seria).

4. Un gran problema (he tenido algunas consecuencias


negativas serias).

DISPOSICIÓN AL CAMBIO

 ¿Cuánto es el mayor tiempo que se ha propuesto y ha logrado no consumir alcohol-


drogas? (mayor periodo de abstinencia). _____________________________________
 ¿Cuándo ocurrió? (Mes y año). _____________________________________________
 ¿Por qué se abstuvo en esa ocasión y que hizo para mantenerse sin consumir? _______
______________________________________________________________________________

 ¿En los últimos 6 meses cuanto tiempo es el mayor periodo que ha tenido sin
consumir? ______________________________________________________________
 ¿Cuándo ocurrió? (Mes y año). _____________________________________________
 ¿Por qué se abstuvo en esa ocasión y que hizo para mantenerse sin consumir?
 Actualmente, ¿Qué tan importante es para usted dejar de consumir alcohol-drogas?
(1) Nada importantes ________ (2) Poco importante ________ (3) Algo importante ________
(4) Importante ________ (5) Muy dispuesto _________

 En una escala del 1 al 10 (en donde 1 es nada y 10 es mucho). ¿Qué tan seguro se siente
de no consumir alcohol-drogas? ____________________________________________
 En estos momentos, usted piensa que:
_______ (1) No es su intención dejar de consumir.
_______ (2) Está indeciso de querer dejar de consumir.
_______ (3) Está decidido a dejar de consumir.
_______ (4) Ya está haciendo algo para dejar de consumir.

 ¿Qué tan dispuesto esta para recibir el servicio de internamiento?


(1) Nada dispuesto ________ (2) Poco dispuesto ________ (3) Algo dispuesto _________
(4) Dispuesto _________ (5) Muy dispuesto _________

 Menciona tres principales razones por las cuales es importante para usted dejar de
consumir:
1.
_____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.
______________________________________________________________________________

 A continuación, le voy a mencionar una serie de oraciones que se refieren a aspectos


relacionados con su familia, indique que tan de acuerdo esta con lo que cada una de
estas indica:

2 En desacuerdo 34Neutral
5 Totalmente (ni de
De acuerdo 1 Totalmente en
acuerdo,
de acuerdo ni en desacuerdo
desacuerdo)
1. Los miembros de mi familia
acostumbramos hacer cosas
juntos.

2. En mi familia, nadie se preocupa


por los sentimientos de los demás.

3. Mi familia es cálida y me brinda


apoyo.

4. En mi familia es importante para


todos expresar nuestras opiniones.

5. El ambiente en mi familia
usualmente es desagradable.

6. Mi familia acostumbra hacer


actividades en conjunto.

7. Mi familia me escucha.

8. Cuando tengo algún problema no


se lo platico a mi familia.

9. En mi familia expresamos
abiertamente nuestro cariño.

10. Los conflictos en mi familia nunca


se resuelven.

 En los últimos 12 meses, ¿ha tenido algún conflicto familiar grave?


(1) No _______ (2) Si ________ ¿Cuál? _________________________________________
_________________________________________________________________________

 ¿Alguna de las personas que se enlistan a continuación ha consumido alcohol-drogas?

¿EL CONSUMO DE ESA


SUSTANCIA LE HA
CAUSADO
SI-NO TIPO DE SUSTANCIA PROBLEMAS?
¿CUÁL-ES?

1. Papá
2. Mamá

3. Hermano (a)

4. Amigo

5. Pareja

6. Algún familiar que viva


con usted.

 27. Cuando esta con amigos o familiares ¿Estos lo presionan a consumir alcohol-drogas?
(1) No _________ (2) Si, pero solo mis amigos __________ (3) Si, pero solo mi familia
___________
(4) Si, tanto mis amigos como mi familia __________

 Entre sus amigos o familiares, ¿Quiénes lo ayudarían a cambiar su consumo de alcohol-


drogas? ________________________________________________________________

 ¿Qué opinan las siguientes personas de que consumas alcohol-drogas? (Preguntar de


acuerdo con la sustancia principal de consumo)

TIPO DE PROBLEMA LO VE BIEN NI BIEN NI LO VE


MAL MAL

1. Mi madre-Sustituta 1 2 3

2. Mi padre-Sustituto 1 2 3

3. Mis maestros o patrones 1 2 3

4. Mis amigos 1 2 3

5. Mi pareja 1 2 3

6. Mis hermanos 1 2 3

 38. ¿Cómo es la relación familiar?

SI NO

1. La mayoría de las veces, ¿Saben tus padres (o quien te


cuida) donde estas y lo que estás haciendo)

2. ¿Saben tus padres (o tutores) como realmente piensas o te


sientes?
3. ¿Discutes frecuentemente con tus padres (o quien te
cuida), levantando la voz y gritando?

4. ¿Están tus padres (o quien te cuida) de acuerdo en cuanto


a la forma en la que te deben manejar?

 Normas familiares con la relación al consumo de alcohol-drogas (preguntar por la


sustancia principal).

SI NO

1. ¿Tus padres saben que tomas alcohol o consumes drogas?

2. ¿Tus padres te han puesto las reglas muy claras sobre el


consumo de alcohol o drogas?

3. ¿Es importante para ti cumplir las normas que tiene tus padres
acerca de tomar alcohol o consumir drogas?

 ¿Has tenido relaciones sexuales después de consumir alcohol-drogas?


(1) Si _______ (2) No ________

 ¿Te has visto involucrado en una situación de abuso físico o sexual a consecuencia de
haber consumido alcohol-drogas?
(1) Si_______ (2) No _________

ADMINISTRACIÓN DEL TIEMPO LIBRE

 ¿Cuánto tiempo le dedica a consumirá sustancias y que actividades ha dejado de hacer


por consumir? _________________________________________________________
¿Qué actividades de diversión o entrenamiento que usted realiza están relacionadas al
consumo de alcohol-drogas? _____________________________________________________

SITUACIÓN LABORAL

 En los últimos 12 meses, ¿Cuántos días no trabajo como resultado del consumo de
alcohol-drogas? (De 0 a 365 días). ____________________________________________
 En los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces perdió el empleo como resultado de consumir
alcohol-drogas? (De 0 a 365 días). ____________________________________________
SALUD MENTAL Y FÍSICA

 Durante el último mes, ¿ha pensado que estaría mejor muerto, o ha deseado estar
muerto?
(1) No __________ (2) Si ____________

 En caso afirmativo, durante el último mes, ¿ha intentado suicidarse?


(1) No _________ (2) Si ____________

 ¿Alguna vez en la vida ha intentado suicidarse?


(1) No _________ (2) Si ____________

 ¿Presenta alguna enfermedad o padecimiento físico o mental?


(1) No ______ (2) Si _______ ¿Cuál? __________________________________

 ¿Esta enfermedad o padecimiento físico fue derivada del consumo de sustancias?


(1) Si __________ (2) No ___________

 ¿Está siendo atendido por algún problema de salud física o mental en la actualidad
(incluyendo algún padecimiento psiquiátrico)?
(1) No ______ (2) Si ________ ¿Cuál? ___________________________________

 ¿Está tomando algún medicamento por prescripción médica o se está auto medicando?
(1) No _______ (2) Si _________

 ¿Qué tipo de medicamento toma?, ¿Cada cuánto? Y ¿Cuál es la razón?


________________________________________________________________________
 En los últimos 12 meses, ¿ha estado internado en un hospital?
(1) No _________ (2) Si _________ ¿Por qué? __________________________________

 En caso afirmativo, ¿ha sido por problemas relacionados con el consumo de alcohol-
drogas?
(1) No ________ (2) Si _______
 A continuación, se enlistan una serie de problemas que pueden estar relacionados con
el consumo de alcohol-drogas en los últimos 12 meses, mencione ¿Cuáles de ellos le han
pasado y que tanto le afectan?

¿QUÉ
TANTO LE
¿LO HA
HA
ÁREA EJEMPLOS PRESENTADO AFECTADO
EN EL ÚLTIMO EN SU VIDA?
ANO? 0=NO 0=NADA
1=SI 1=POCO
2=REGULAR
3=BASTANTE

Salud física Alteraciones en el ritmo cardiaco

Problemas en
la circulación
Presión arterial (bajo o elevada)

Insuficiencias cardiacas

Infarto

Varices esofágicas (se hacen más


anchas las venas del esófago)

Otro:

Problemas Desnutrición
digestivos
Diabetes

Gastritis

Hepatitis

Hígado graso (hay acumulación de


grasa en las células del hígado)

Úlceras

Ácido Úrico (gota: el cuerpo no elimina


sustancias que elabora para
descomponer y tratar de desechar
ciertos alimentos)

Cirrosis

Pancreatitis (inflamación del páncreas)

Pérdida de apetito

Otro:
Problemas por Alucinaciones (ver, oír, sentir,
cambios en el saborear, oler cosas que no existen)
cerebro
Insomnio

Lagunas mentales (olvidos por


episodios de tiempo en los que no
supo qué ocurrió)

Convulsiones (el cuerpo de una


persona se sacude en forma rápida e
incontrolable)

Delirios (tener ideas de persecución,


grandeza, etc.)
problemas para
controlar los
Problemas visuales
estados de
animo Dificultad para caminar

Temblor

Incoordinación motora

Coma (la persona esta inconsciente y


es incapaz de moverse y responder a
su ambiente)

¿QUÉ
TANTO LE
¿LO HA
HA
PRESENTADO
EJEMPLOS AFECTADO
EN EL ÚLTIMO
ÁREA EN SU VIDA?
ANO? 0=NO
0=NADA
1=SI
1=POCO
2=REGULAR
3=BASTANTE

Problemas por Golpes


cambios en el
Caídas
cerebro
Confusión mental (dificultad para
pensar con claridad y rápidamente)
Confabulaciones (hay un acuerdo entre
personas para actuar en su contra)

Accidentes

Otro:

Problemas en Descalcificación
los huesos
Fracturas

Perdida de dientes

Otro:

Problemas en Enfisema pulmonar obstructivo


la respiración (dificultad para respirar por
destrucción de los pulmones)

Tos

Neumonías (hay inflamación e


infección del tejido pulmonar)

Tuberculosis (una bacteria contagiosa


daña los pulmones)

Otro:

Problemas en Ideas confusas (no se entienden las


el pensamiento ideas pues combina cosas y personas al
memoria y en expresarse)
tomar
Problemas para poner atención y
decisiones
mantenerla

Problemas para concentrarse

Problemas de la memoria

Problemas para tomar decisiones

Otro:

problemas para Ansiedad


controlar los
Celos
estados de
animo Culpa
Depresión

Desesperación

Ideas suicidas

Inseguridad

Intentos suicidas

Irritabilidad

Cambios drásticos de estado de animo

Temor

Sentimientos de afectar-dañar a otros

Otro:

problemas en Aislamiento
sus relaciones
Correrlo de casa
con otras
personas Divorcio

Mentiras

Pérdida de confianza

Pérdida de amigos

Perdida de comunicación

Ruptura de relaciones de pareja

Separaciones

Vivir fuera de casa

Otro:

problemas de Agresión física


conducta
Riñas- peleas
agresiva
Gritos

Lesiones

Golpes que requieran hospitalización


Insultos

Romper objetos

Otro:

problemas con Demanda por robo


la ley (Legales)
Homicidio

Intento de homicidio

Detenciones

Encarcelamientos (fecha, duración y


causas)

Manejo de armas

Robo

Venta o transportación de sustancias


adictivas

Otro:

problemas Deudas
económicos
Gasto excesivo

Empeñar

Pedir prestado

Otro:

problemas en Accidentes laborales


el trabajo
Ausentismo

Cambio de puesto

Despido

Desempleo

Problemas con compañeros

Problemas con superiores

Retardados
Suspensiones laborales

Suspensiones de pago

problemas Expulsiones
escolares
Inasistencia

Reprobación de año

Reprobación de materias

Retardos

Otro:

 ¿Ha recibido algún tipo de tratamiento o ayuda para resolver sus problemas de alcohol-
drogas?
(1) No, Nunca ___________ (2) Si __________

 ¿Cuáles y cuántos tratamientos ha recibido?

En caso
negativo
Tipo de ¿Hace
¿Cuáles
tratamiento cuánto
Alcohol Drogas ¿Lo fueron las
tiempo?
concluyo? razones?

Centro de
desintoxicación

Tratamiento de
consulta
externa (ayuda
mutua,
profesional,
mixto,
alternativos o
religiosos)

Tratamiento
medico

Tratamiento
psiquiátrico
Tratamiento
psicológico

Otro:

 ¿Qué tan satisfecho se encuentra con su ¨forma (estilo) de vida¨ en este momento?
(1) Muy satisfecho ________ (2) Satisfecho ________ (3) Inseguro _______ (4) Insatisfecho ___
(5) Muy insatisfecho _________

 ¿Cuáles son sus metas para el futuro?

ÁREA DE VIDA METAS

1. Consumo de drogas

2. Salud física (alimentación, ejercicio


físico, sueno)

3. Trabajo-Escuela

4. Manejo del dinero

5. Relaciones familiares o
matrimoniales

6. Situación legal

7. Vida emocional

8. Comunicación

9. Social-Recreativas (relación con


amigos y actividades de diversión y
entretenimiento)

10. General

PARA USO EXCLUSIVO DEL ENTREVISTADOR


Problemas presentados durante la sesión (al comunicarse, en su actitud, ideas,
comportamiento, estado de ánimo):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Nombre y forma de quien aplica la entrevista:
______________________________________________________________________________
Cargo:
______________________________________________________________________________

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