Historia Clinica
Historia Clinica
Historia Clinica
NOMBRE
EDAD
ESTADO CIVIL
ESCOLARIDAD
DOMICILIO
TELÉFONO
OCUPACIÓN
LUGAR DE TRABAJO
HORARIO DE TRABAJO
TELÉFONO
TELÉFONOS DE
EMERGENCIA
(1) Muy buena _______ (2) Buena ________ (3) Regular _______
CONSUMO DE SUSTANCIAS
FORMA DE
CONSUMO
TIPO DE CONSUMO FRECUENCI CANTIDAD
SUSTANCIA 1: Ingerida A DE DÍAS CONSUMIDA
1=NO EDAD DE INCIO
DE CON MÁS
2: Inyectada DEL CONSUMO
2=SI CONSUMO FRECUENCIA
3: Fumada (SEMANAL) (POR
OCASIÓN)
4: Inhalada
5: Otras
Alcohol
Marihuana
Cocaína
Heroína
Metanfetaminas
Anfetaminas
Alucinógenos
Inhalables
FORMA DE
CONSUMO
TIPO DE CONSUMO FRECUENCI CANTIDAD
SUSTANCIA 1: Ingerida A DE DÍAS CONSUMIDA
1=NO EDAD DE INCIO
DE CON MÁS
2: Inyectada DEL CONSUMO
2=SI CONSUMO FRECUENCIA
3: Fumada (SEMANAL) (POR
OCASIÓN)
4: Inhalada
5: Otras
Drogas de
diseño
Medicamentos
Depresores
Tabaco 1.Nunca
he fumado
2.Actualm
ente fumo
3.Ex’fuma
dor
(menos de
1 año)
4.Ex’Fuma
dor (más
Principal Sustancia de consumo (Marque solo una):
(1) Alcohol ______ (2) Tabaco ______ (3) Marihuana-Cannabis _____ (4) Cocaína _____
(5) Crack ______ (6) Pastillas ¿Cuál? _________________ (7) Otras ¿Cuál? ______________
De las siguientes situaciones de la vida diaria, ¿Cuáles son las que más lo llevan a
consumir? Ordénelas del 1 al 8, de acuerdo al tipo de situación que con más
frecuencia le ocasiona consumir, siendo 1 la más frecuente y la 8 el menos frecuente.
De acuerdo con la siguiente escala, señale la opción que mejor describa su consumo de
alcohol-drogas durante los últimos 12 meses (marque solo una opción):
1. Sin problema.
DISPOSICIÓN AL CAMBIO
¿En los últimos 6 meses cuanto tiempo es el mayor periodo que ha tenido sin
consumir? ______________________________________________________________
¿Cuándo ocurrió? (Mes y año). _____________________________________________
¿Por qué se abstuvo en esa ocasión y que hizo para mantenerse sin consumir?
Actualmente, ¿Qué tan importante es para usted dejar de consumir alcohol-drogas?
(1) Nada importantes ________ (2) Poco importante ________ (3) Algo importante ________
(4) Importante ________ (5) Muy dispuesto _________
En una escala del 1 al 10 (en donde 1 es nada y 10 es mucho). ¿Qué tan seguro se siente
de no consumir alcohol-drogas? ____________________________________________
En estos momentos, usted piensa que:
_______ (1) No es su intención dejar de consumir.
_______ (2) Está indeciso de querer dejar de consumir.
_______ (3) Está decidido a dejar de consumir.
_______ (4) Ya está haciendo algo para dejar de consumir.
Menciona tres principales razones por las cuales es importante para usted dejar de
consumir:
1.
_____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.
______________________________________________________________________________
2 En desacuerdo 34Neutral
5 Totalmente (ni de
De acuerdo 1 Totalmente en
acuerdo,
de acuerdo ni en desacuerdo
desacuerdo)
1. Los miembros de mi familia
acostumbramos hacer cosas
juntos.
5. El ambiente en mi familia
usualmente es desagradable.
7. Mi familia me escucha.
9. En mi familia expresamos
abiertamente nuestro cariño.
1. Papá
2. Mamá
3. Hermano (a)
4. Amigo
5. Pareja
27. Cuando esta con amigos o familiares ¿Estos lo presionan a consumir alcohol-drogas?
(1) No _________ (2) Si, pero solo mis amigos __________ (3) Si, pero solo mi familia
___________
(4) Si, tanto mis amigos como mi familia __________
1. Mi madre-Sustituta 1 2 3
2. Mi padre-Sustituto 1 2 3
4. Mis amigos 1 2 3
5. Mi pareja 1 2 3
6. Mis hermanos 1 2 3
SI NO
SI NO
3. ¿Es importante para ti cumplir las normas que tiene tus padres
acerca de tomar alcohol o consumir drogas?
¿Te has visto involucrado en una situación de abuso físico o sexual a consecuencia de
haber consumido alcohol-drogas?
(1) Si_______ (2) No _________
SITUACIÓN LABORAL
En los últimos 12 meses, ¿Cuántos días no trabajo como resultado del consumo de
alcohol-drogas? (De 0 a 365 días). ____________________________________________
En los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces perdió el empleo como resultado de consumir
alcohol-drogas? (De 0 a 365 días). ____________________________________________
SALUD MENTAL Y FÍSICA
Durante el último mes, ¿ha pensado que estaría mejor muerto, o ha deseado estar
muerto?
(1) No __________ (2) Si ____________
¿Está siendo atendido por algún problema de salud física o mental en la actualidad
(incluyendo algún padecimiento psiquiátrico)?
(1) No ______ (2) Si ________ ¿Cuál? ___________________________________
¿Está tomando algún medicamento por prescripción médica o se está auto medicando?
(1) No _______ (2) Si _________
En caso afirmativo, ¿ha sido por problemas relacionados con el consumo de alcohol-
drogas?
(1) No ________ (2) Si _______
A continuación, se enlistan una serie de problemas que pueden estar relacionados con
el consumo de alcohol-drogas en los últimos 12 meses, mencione ¿Cuáles de ellos le han
pasado y que tanto le afectan?
¿QUÉ
TANTO LE
¿LO HA
HA
ÁREA EJEMPLOS PRESENTADO AFECTADO
EN EL ÚLTIMO EN SU VIDA?
ANO? 0=NO 0=NADA
1=SI 1=POCO
2=REGULAR
3=BASTANTE
Problemas en
la circulación
Presión arterial (bajo o elevada)
Insuficiencias cardiacas
Infarto
Otro:
Problemas Desnutrición
digestivos
Diabetes
Gastritis
Hepatitis
Úlceras
Cirrosis
Pérdida de apetito
Otro:
Problemas por Alucinaciones (ver, oír, sentir,
cambios en el saborear, oler cosas que no existen)
cerebro
Insomnio
Temblor
Incoordinación motora
¿QUÉ
TANTO LE
¿LO HA
HA
PRESENTADO
EJEMPLOS AFECTADO
EN EL ÚLTIMO
ÁREA EN SU VIDA?
ANO? 0=NO
0=NADA
1=SI
1=POCO
2=REGULAR
3=BASTANTE
Accidentes
Otro:
Problemas en Descalcificación
los huesos
Fracturas
Perdida de dientes
Otro:
Tos
Otro:
Problemas de la memoria
Otro:
Desesperación
Ideas suicidas
Inseguridad
Intentos suicidas
Irritabilidad
Temor
Otro:
problemas en Aislamiento
sus relaciones
Correrlo de casa
con otras
personas Divorcio
Mentiras
Pérdida de confianza
Pérdida de amigos
Perdida de comunicación
Separaciones
Otro:
Lesiones
Romper objetos
Otro:
Intento de homicidio
Detenciones
Manejo de armas
Robo
Otro:
problemas Deudas
económicos
Gasto excesivo
Empeñar
Pedir prestado
Otro:
Cambio de puesto
Despido
Desempleo
Retardados
Suspensiones laborales
Suspensiones de pago
problemas Expulsiones
escolares
Inasistencia
Reprobación de año
Reprobación de materias
Retardos
Otro:
¿Ha recibido algún tipo de tratamiento o ayuda para resolver sus problemas de alcohol-
drogas?
(1) No, Nunca ___________ (2) Si __________
En caso
negativo
Tipo de ¿Hace
¿Cuáles
tratamiento cuánto
Alcohol Drogas ¿Lo fueron las
tiempo?
concluyo? razones?
Centro de
desintoxicación
Tratamiento de
consulta
externa (ayuda
mutua,
profesional,
mixto,
alternativos o
religiosos)
Tratamiento
medico
Tratamiento
psiquiátrico
Tratamiento
psicológico
Otro:
¿Qué tan satisfecho se encuentra con su ¨forma (estilo) de vida¨ en este momento?
(1) Muy satisfecho ________ (2) Satisfecho ________ (3) Inseguro _______ (4) Insatisfecho ___
(5) Muy insatisfecho _________
1. Consumo de drogas
3. Trabajo-Escuela
5. Relaciones familiares o
matrimoniales
6. Situación legal
7. Vida emocional
8. Comunicación
10. General