Caso 30

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha:
Nombre (s) del (de los) participante(s):
1. Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
Edad 56 Masculino X Femenino
2. Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
Paciente varón de 56 años, proveniente de Otuzco, campesino y criador de ganado de

ocupación, hipertenso en tratamiento con losartan 50 mg 1 tab diaria.
3. Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Hace 3 días refiere dolor abdominal en región de hipogastrio de leve intensidad tipo
cólico asociado a embalonamiento, refiere tomar analgésicos disminuyendo la
intensidad del dolor; conforme pasan los días sintomatología persiste y después de
dos días, dolor se irradia a todo el abdomen y aumenta en intensidad , además
presenta náuseas, vómitos y sensación de alza térmica, refiere además no realizar
deposiciones desde hace 3 días, es llevado a centro de salud, el cual es referido a HRDT
con diagnóstico de abdomen agudo, lo trasladan con vía periférica, sonda Foley,
sonda nasogástrica y con oxigeno con cánula bi nasal a 5 litros.
Presenta hace dos semanas dolor abdominal, fiebre y diarreas liquidas en varias
oportunidades, paciente refiere acudir a centro de salud donde indican hidratación y
antibiótico por vía oral, no refiere nombre de medicamentos el cual solo toma dos días
debido a mejoría clínica.
4. Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de
la admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
NO REFIERE
5. Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos

antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos
previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
 Hemoglobina: 11 g/dl
 Glucosa: 200 mg/dl
 Creatinina: 2.4 mg/ dl
 Hemograma: 18000 (9-80-20-3-0-2)
 PCR: 200 mg/l
 Amilasa :150 U/L
 Proteínas totales y fraccionadas: 6.5 g/dl (alb: 3.1; glob: 3.4)
 Tp: 22. INR: 1.5
 TPT: 50
 Plaquetas:100000
 Gasometría:
 PH: 7.30
 PO2: 63 mmhg
 PCo2: 40 mmhg
 HCO3: 14 mmhg
 Lactato: 2 mmol/l
 Se le realiza una radiografía de abdomen simple
6. Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
 PA:90/50 FC:120x´ FR:28x´ SatO2: 94% FIO2:40%

 Diuresis: se evidencia 30 ml de orina en 3 horas en bolsa colectora de orina.
 SNG: se evidencia residuo gástrico de 900 ml en 3 horas bilioso.
 Peso: 88 kg Talla: 1.62 m
 General: AMEG, MEN, deshidratado, taquipneico, en posición antálgica.
 Piel y mucosas: palidez+/+++, llenado capilar >2s, extremidades frías y
sudorosas.
 Tórax: amplexación conservada, disminución de murmullo vesicular en ambas
bases pulmonares.
 Abdomen: globuloso, RHA ausentes, resistencia voluntaria e involuntaria en 4
cuadrantes.
 Neurológico: ECG:15 pts, sin focalización.
7. Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
SEPSIS DE FOCO ABDOMINAL POR PERFORACIÓN ILEAL

La sepsis abdominal es un proceso inflamatorio del peritoneo causada por un
microorganismo patógeno, así como de sus productos. El proceso inflamatorio puede
ser localizado o difuso de acuerdo con su naturaleza. Este paciente presenta 2
criterios de qSOFA, tales como: PAS: 90 mmHg y FR: > 28 rpm, además presentó
criterios para SOFA: PaO2/FIO2, plaquetas y creatinina. La sepsis puede ser la
presentación inicial de una perforación.
La perforación ileal se define como la inflamación localizada o generalizada de la
membrana peritoneal causada por infección polimicrobiana posterior a la ruptura
traumática o espontánea de una víscera o secundaria a la dehiscencia de anastomosis
intestinales. Tiende a manifestarse de manera súbita y catastrófica por abdomen
agudo de comienzo brusco, con dolor abdominal generalizado e intenso, dolor a la
palpación, este tipo de dolor, suele disiparse para luego temporalmente aumentar y ser
constante por irritación peritoneal, signos peritoneales y diﬁcultad respiratoria debido a
compresión abdominal.
Por otro lado, el paciente secundario a una irritación química, invasión bacteriana,
necrosis local o contusión directa. La fuga de contenido del intestino delgado hacia la
cavidad peritoneal provoca dolor abdominal intenso y peritonitis (es decir, el "abdomen
agudo"), además el paciente presenta defensa muscular involuntaria.
Paciente cumple con 2/ 3

criterios:
 Presión arterial sistólica
<100mmHg (90 mmHg)
 Frecuencia respiratoria
>22 rpm (FR 28rpm)
8. ¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores
comunes)?
 No nos indican si hay presencia de factores de riesgo

 No menciona sobre alergias a medicamentos.
 No refiere datos de funciones biológicas
 No refiere si consume sustancias nocivas como: alcohol, tabaco
 No hay datos sobre consumo de fármacos: AINES
 No hay más datos sobre las características de los vómitos
 No se especificó el nombre del analgésico consumido
 No se cuantificó la temperatura
 No se le realizó un buen examen físico
9. ¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome que se presenta por múltiples
causas que provocan una injuria y se caracteriza por la disminución abrupta de la
filtración glomerular, la cual resulta por la incapacidad del riñón para excretar los
productos nitrogenados y para mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos.
Esta alteración en la función renal ocurre posterior a la lesión renal en túbulos, vasos,
intersticio y glomérulos y excepcionalmente sin una lesión demostrable o puede ser
consecuencia de la agudización en un paciente con enfermedad renal previa. La
manifestación clínica primaria de la IRA es la causa desencadenante y posteriormente
por la acumulación de los productos nitrogenados, (urea y creatinina) y el
desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. Se caracteriza además por alteraciones
del flujo urinario.
SDRA MODERADO
El síndrome de Distrés respiratorio agudo (SDRA) es una enfermedad pulmonar
inflamatoria aguda y difusa que tiene como consecuencia un aumento de la
permeabilidad vascular pulmonar y una disminución del tejido pulmonar aireado. Se
caracteriza por presentar hipoxemia, disminución de la compliance, aumento del
shunt intrapulmonar y del espacio muerto fisiológico. Presenta una incidencia del
10,4% en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos y una
mortalidad del 63%. Las causas de lesión de origen extrapulmonar son: la
pancreatitis, sepsis, peritonitis, traumatismo craneano severo, politraumatismo y
bomba de circulación extracorpórea, etc.
10. Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión
diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada
en evidencias.
 Hemograma completo
 Grupo sanguíneo y Rh
 AGA y electrolitos séricos
 Lactato
 Hemocultivo y antibiograma antes de ATB (no es necesario esperar el
resultado) Dos muestras de ambos brazos y esperar 20 min entre cada toma.
 Procalcitonina/PCR (biomarcadores de respuesta inflamatoria)
 Urea / Creatinina (basal)
 Perfil hepático
 Sedimento Urinario
 Amilasa pancreática
 Perfil de coagulación
 Ecografía y radiografía abdominal
 TAC Abdominal
 Glucosa seriada, Hemoglobina Glicosilada (como se encuentra la glucosa en los
últimos 3 meses).
11.Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
MANEJO INICIAL
1. NPO
2. Colocación de sonda Foley: diuresis horaria
3. Sonda nasogástrica con succión permanente y reposición de pérdidas con
lactato Ringer.
4. Lactato Ringer a razón de 30 ml/kg/hora durante 3 horas consecutivas: para
restauración de PAM > 65 mmHg, caso contrario: shock séptico.
5. Colocación de dos vías periféricas de gran calibre
6. Hidratación parenteral con cloruro de sodio al 0.9% x 1000 cc + KCL 1
ampolla por cada ml
7. Balance hídrico electrolítico
8. Oxigenoterapia MV FiO2 30-40 %
9. Monitoreo de las funciones vitales
10. Antibioticoterapia: Ceftriaxona 2 g/12-24h/iv + Metronidazol 500 mg/8h/iv
11. Alternativa: Ciprofloxacino, asociado a Metronidazol en dosis de 500 mg IV
cada 8 horas o Carbapenem.
12. Interconsulta al intensivista, endocrinología, neumología, anestesiología,
cardiología y gastroenterólogo
13. Elección quirúrgica: laparotomía exploratoria de urgencia con incisión
mediana (supra e infraumbilical).
14. Insulina cristalina de acuerdo a escala móvil.
LAPARATOMÍA EXPLORATORIA
Consiste en una cirugía abierta del abdomen, en la cual el cirujano hace una
revisión meticulosa de los órganos intraabdominales, la cual es importante en las
emergencias que afectan al abdomen, donde es posible que no se disponga de un
diagnóstico claro debido a la naturaleza emergente y la necesidad de operar sin
una investigación exhaustiva.
TÉCNICA DE GRAHAM
El Parche de Graham es una técnica quirúrgica utilizada en cirugía general

abdominal para la reparación de perforaciones en vísceras huecas. Su principal uso
es en la reparación de úlceras gástricas y duodenales perforadas.
POSTOPERATORIO
 Trasladar al paciente a URPA luego de entubación postquirúrgica

 Paciente pasa a UCI
 Mantener vía periférica permeable
 Monitorización de signos vitales cada hora
 Control: Estado de conciencia y evolución
 Evaluar apósitos de herida operatoria
 Ceftriaxona 2 g/12-24h/iv + Metronidazol 500 mg/8h/iv.
 Control de dolor posoperatorio: Tramadol de 100mg disueltos en 100 ml de
cloruro de sodio, se pasa por 1 hora. Luego paracetamol 500mg V.O c/6h. Dosis
máx. 4g/día; hasta completar 5 días.
 Administración de líquidos: dextrosa al 5% alterno con solución fisiológica.
 Evitar esfuerzo físico
 Continuar con sonda nasogástrica y Foley.
SEPSIS
 Debe emplearse nutrición parenteral total (NPT) si el paciente no puede

alimentarse por vía oral o enteral.
 En el paciente séptico se deben aportar las soluciones proteicas con alta
proporción de aminoácidos de cadena ramificada (45 %) ya que mejoran el
balance nitrogenado, disminuyen el catabolismo proteico y se recuperan más
precozmente las proteínas viscerales.
 Infundir 30ml /kg
 Luego Antibioticoterapia Ceftriaxona 1 gr EV c24h + Metronidazol 500mg c/8h
EV
 BHE
12. ¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el

paciente?
Según el cuadro clínico que presentaba el paciente se llevan a cabo las acciones
planteadas en busca de un manejo óptimo para resolver el cuadro clínico de este
paciente.
13. Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
Nos guiamos a partir de la evidencia científica mediante la búsqueda de artículos en

Scielo, Pubmed, Elsevier y de UpToDate:
 Javé, E. E. M., Rosas, H. R., Gutiérrez, C. A., & Habib, A. Z. (2008). Abdomen agudo.
Avances en su manejo y abordaje. Trauma. La urgencia médica de hoy, 11(3), 86-91.
https://www.medigraphic.com/pdfs/trauma/tm-2008/tm083d.pdf
 Garau X et al. Protocolos Clinicos SEIMC: Peritonitis y otras infecciones
intraabdominales. Disponible en:
https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosclinicos/
seimc-procedimientoclinicoix.pdf
Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. Gregory
A Schmidt, MDJess Mandel, MD. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2022 [cited
2022 Julio 15]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-
and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults?search=sepsis
%20abdominal&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&
display_rank=3
 Rhodes A, Evans L, Alhazzani W. Guía internacional para el manejo de la sepsis y el
shock séptico Actualización de las recomendaciones para el manejo de la sepsis y
shock séptico de la “Campaña para la Supervivencia de la Sepsis” [Internet].
14. Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico
y los exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo con la medicina basada
en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Paciente varón catalogado con abdomen agudo quirúrgico a causa de una

perforación intestinal complicado con peritonitis.
15. Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física,
biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología,
bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología).
¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del
paciente? Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas
asociadas con las manifestaciones clínicas, laboratoriales e imagenológicas de
la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según
las normas de Vancouver.
16. ¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

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1. Información del paciente

Edad 56 Masculino X Femenino

2. Breve descripción de la presentación inicial.

Paciente varón de 56 años, proveniente de Otuzco, campesino y criador de ganado de

3. Recopilación e interpretación de información clínica.

5. Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos

 PA:90/50 FC:120x´ FR:28x´ SatO2: 94% FIO2:40%

7. Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

SEPSIS DE FOCO ABDOMINAL POR PERFORACIÓN ILEAL

Paciente cumple con 2/ 3

 No nos indican si hay presencia de factores de riesgo

11.Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

El Parche de Graham es una técnica quirúrgica utilizada en cirugía general

 Trasladar al paciente a URPA luego de entubación postquirúrgica

 Debe emplearse nutrición parenteral total (NPT) si el paciente no puede

12. ¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el

Nos guiamos a partir de la evidencia científica mediante la búsqueda de artículos en

Paciente varón catalogado con abdomen agudo quirúrgico a causa de una

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