Tabla de contenidos

1. INTRODUCCIÓN...............................................................................................2
2. DEFINICIÓN......................................................................................................2
3. EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL..............................................................................3
4. EPIDEMIOLOGÍA EN EL ECUADOR.................................................................4
5. FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES GESTACIONAL............................6
6. FISIOPATOLOGÍA.............................................................................................9
7. DIAGNÓSTICO................................................................................................11
8. TRATAMIENTO................................................................................................13
9. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DIABETES GESTACIONAL..............18
10. PREVENCIÓN..............................................................................................22
11. CONCLUSIONES.........................................................................................23
12. LISTA DE REFERENCIAS...........................................................................24

1
 1. INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus gestacional (DG) se define tradicionalmente como la

intolerancia a los carbohidratos con severidad variable, cuyo inicio o primera

detección ocurre en el embarazo y no se había presentado previo a la

gestación. La prevalencia de esta patología varía considerablmente

dependiendo de las características de la población. Para el año 2017 se estimó

que 1 de cada 7 embarazos a nivel mundial ocurrían en madres con DG, lo que

convierte a esta patología es una de las complicaciones más comunes del

embarazo. Para analizar esta tasa, es necesario considerar que ciertos factores

como la obesidad, el sedentarismo y mayor edad al momento del embarazo se

encuentran en aumento. El diagnóstico y manejo oportuno podrían disminuir la

tasa de presentación de complicaciones maternas y fetales asociadas a la DG

(1)(2).

2. DEFINICIÓN
Patología caracterizada por la intolerancia de hidratos de carbono,

diagnosticada en el curso del embarazo; es independiente del uso de

farmacoterapia, el grado de severidad o presencia posterior a la gesta.

Acorde a la Asociación Americana de Diabetes – ADA, define a la Diabetes

Gestacional (DG) como cualquier grado de intolerancia hacia la

glucosa/carbohidratos que cursa durante el embarazo (3).

Se deberá hacer una diferenciación con la Diabetes franca, definida por la

Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo,

IADPSG: aquellas mujeres con hiperglucemia marcada en la primera visita

prenatal definida como:

• Glucemia basal ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L)

• HbA1C ≥ 6.5% (47,5 mmol/mol)

2
• Glucemia plasmática al azar ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) tras

confirmación con glucemia basal o HbA1C (4).

3. EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL

La Federación Internacional de Diabetes – IDF, estimó la prevalencia de DG en

diferentes regiones a nivel mundial. Usando los criterios de la IADPSG,

estableció a las zonas del Medio Oeste - África del Norte y Sudeste Asiático

[India, Bangladesh, Nepal, Sri Lanka, Mauritania, Bután and Las Islas Maldivas]

como aquellas con la mayor prevalencia estandarizada: 30.2% (95% CI: 29.5–

30.9%) y 23.7% (95% CI: 23.2–24.3%) respectivamente.

El estudio señala además que las otras 5 regiones presentan prevalencias

mayores al 10%; encabezada por la región del Pacífico Oeste: 14.7% (95% CI:

14.7–14.8%), África: 14.3% (95% CI: 14.2–14.4%), Centro y Suramérica: 14.2%

(95% CI: 14.0– 14.5%), Europa: 12.3% (95% CI: 11.5–13.1%) y Norteamérica:

11.7% (95% CI: 11.7–11.8%).

Se analizó a su vez a las regiones bajo parámetros de ingresos per cápita,

estableciendo que los países con bajo número de ingresos presentan mayores

prevalencias, que en países de medianos ingresos: 14.7% (95% CI: 12.9–

16.7%) comparado con 9.9% (95% CI: 9.7–10.1%). Sin embargo, países de

altos ingresos presentan valores un tanto similares: 14.4% (95% CI: 14.3–

14.4%). Cabe añadir que el estudio se llevo a cabo con cohortes de mujeres

entre los 25 – 30 años, y por lo tanto la prevalencia en zonas de bajos ingresos

económicos puede ser infravalorada (5).

Un estudio publicado en la revista Springer señala que la prevalencia promedio

de las diferentes regiones la lidera la zona del Medio Oriente y África del Norte

12.9% (95% CI: 8.4–24.5 %) y el Sudestes Asiático: 11.7% (95% CI: 4.5-25.1),

3
en referencia a la zona de Centro y Sudamérica señala una prevalencia de 11.2

(95% CI: 7.1–16.6) (6).

4. EPIDEMIOLOGÍA EN EL ECUADOR

De acuerdo con el sistema de notificación epidemiológica anual del Ministerio

de Salud Pública (MSP), existió un aumento considerable de esta patología

entre los años 1994 -2013, con un ascenso mucho más notable en los últimos 3

años. La tasa inicialmente reportada fue de 142 mujeres por cada 100 000

habitantes, y llegó a 1084 embarazadas por cada 100 000 habitantes. En

particular, se reportaron altas prevalencias en la provincia de Manabí (7).

Un estudio realizado por estudiantes de carrera de Bioquímica Clínica de la

Universidad Central del Ecuador evaluó la prevalencia de diabetes gestacional

en mujeres mayores de 25 años, Hospital José María Velasco Ibarra, durante el

periodo 2016 – 2017. Se recolectó muestras de 125 pacientes posterior a la

realización de la prueba de O ‘Sullivan y/o curva de tolerancia la glucosa. Se

observó que 40 mujeres gestantes presentaron DG de las 125 pacientes que

se atendieron en el Hospital José María Velasco Ibarra en el período 2016-

2017, presentó la tasa de 2,4 % (n=3) en pacientes de 25-27 años; 5,6 % (n=7)

en pacientes de 28-30 años; 7,2 % (n=9) en pacientes de 31-33 años; 8,0 %

(n=10) en pacientes de 34- 36 años; 3,2 % (n=4) en pacientes de 37-39 años;

4,0 % (n=5) en pacientes de 40-42 años; 0,8 % (n=1)en pacientes de 43-45

años, y 0,8 % (n=1)en pacientes de 46-47 años, y en el intervalo de edad de

34-36 años de las mujeres gestantes presentan una mayor tasa de prevalencia

de un 8,00 % . A su vez se identificó que entre el intervalo de IMC entre 30-

34,9 kg/m2 de las mujeres gestantes, que corresponde a la obesidad grado I se

4
obtenía una frecuencia de 24 de 40 mujeres, lo cual corresponde a que el 60,0

% de las mujeres obesas son más propensas de adquirir DG.

El estudio añade los factores de asociadas a la presencia de DG: preeclampsia

(90,11 %), antecedente de macrosomía (78,12 %), aborto (77,06 %), cesáreas

(56,33 %), antecedente de diabetes mellitus tipo 2 (54,95 %), antecedente de

hipertensión arterial (48,19 %), la edad de la gestante (46,52 %), el IMC (40,48

%), la tensión arterial (35,90 %), el antecedente del sobrepeso (16,67 %),

polihidramnios (0,00 %), y por último el antecedente de DMG en anteriores

embarazos (8).

Un estudio clínico observacional y transversal describió la prevalencia de DG

en la población gestante que acude a la consulta externa de Hospital Gineco-

Obstétrico “Enrique C. Sotomayor” de Guayaquil, en este se analizó un total de

250 pacientes, a los cuales se administró una sobrecarga de glucosa de 50 g

de azúcar en 300 ml de agua, sin tomar en cuenta las condiciones de ayuno y

momento del día. Luego de 60 minutos se cuantifico los niveles de glicemia,

con un punto de corte normal menor o igual a 120 mg/dl y en sangre capilar

140 mg/dl. En los casos mayores a 120 mg/dl se los consideró como

sospechosos y se realizó un test de sobrecarga oral con 100 g diluidos en 300

ml. Se obtuvo como resultado que 33 de las 250 pacientes presentaron una

curva anormal de tolerancia a la glucosa con una incidencia del 13,2%. La

diabetes gestacional fue más prevalente en el grupo etario entre 25 y 29 años

(9).

5
 5. FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES GESTACIONAL

Yuen, y colegas describieron algunos de los factores asociados a la etnicidad

de las pacientes con DM. Se ha reconocido a la etnicidad como un factor

importante en el desarrollo de la patología, etnias como la hispana, africana y

del sudeste asiática tienen una mayor probabilidad de alteraciones

metabólicas, en comparación con aquellos de zonas anglosajonas y europeas

(10).

Un metaanálisis de estudios observacionales publicado en la revista PLOSONE

realizado en el año 2019, examinó la asociación entre los factores de riesgo y

DG en un total de 15 artículos con un p-valor significante. Dicha revisión

concluyó que existe asociación entre el grado de obesidad y la incidencia de

DG, ya que en un estadio fisiológico durante la gestación el metabolismo se

somete a un estado de resistencia hacia la insulina. Aquellas madres con

sobrepeso ya pueden presentar un estado insulino resistente, que se exacerba

con el embarazo debido a la mayor liberación de lípidos, así como niveles bajos

de adiponectina.

Otro estudio describe una relación directa en hipotiroidismo y el riesgo de

desarrollo de DG, ya que se observó niveles elevados de Gonadotropina

humana coriónica – (hCG) elevada durante el primer trimestre del embarazo,

dicha hormona estimula de forma directa la glándula tiroides, incrementando

los niveles de hormona tiroidea y resultando en la secreción disminuida de TSH

(11).

Un metaanálisis de estudios observacionales en Asia describió como

principales factores de riesgo en cuanto a la incidencia de DG, fueron el

antecedente familiar de Diabetes Mellitus (OR 2.77,2.22–3.47); síndrome del

6
ovario poliquístico (OR 2.33, 95%CI1.72–3.17), antecedente de aborto (OR

2.25, 95% CI 1.54–3.29), edad ≥25 años (OR 2.17, 95% CI 1.96–2.41),

multiparidad ≥2(OR 1.37, 95% CI 1.24–1.52) y antecedente de parto pretérmino

(OR 1.93, 95% CI 1.21–3.07). Por otra parte dicho análisis concluyo que ser

primigesta y el consumo moderado de alcohol pueden ser considerados como

factores protectores con un OR de 0.55 y 0.79 (valor p < 0.05),

respectivamente (12).

Una revisión sistemática de la Universidad de Negev, en Israel describió a

factores de riesgo para el desarrollo de DG a la etnicidad, siendo en factor no

modificable más notorio dentro de la patología, esencialmente etnias

pertenecientes a las zonas de Medio-Oriente, Pacífico y mujeres aborígenes

australianas. Se identificó además que poblaciones extranjeras que migran a

países occidentales, tal y como en EUA, poblaciones asiáticas, hispanas y

africanas tienden a desarrollar DG en mayor propoción que mujeres blancas no

hispanas. Finalmente describe que mujeres asiáticas presentan una mayor

probabilidad de desarrollar DM, independiente del índice de masa corporal –

IMC (13).

El IMC se ha identificado como un marcador importante para la presente

enfermedad. Un estudio en Carolina del Sur demostró que mujeres con

sobrepeso u obesidad tiene un mayor riesgo de desarrollar DG, independiente

de la raza. Inclusive, en base a las investigaciones de Glazer et al, aquellas

mujeres obesas con una ganancia de peso ≥ 4,5 kg presentan un mayor riesgo

de desarrollar DG (14), mientras que otro estudio señalo que una ganancia de

peso importante durante el 1° trimestre se encuentra más relacionado con el

desarrollo de DG, especialmente en mujeres no blancas (15).

7
Historial familiar de Diabetes representa el tercer factor de riesgo más

importante según Cianni et al, aquellas pacientes con antecedente familiar de

DM tienen un riesgo del 14.5% en comparación con mujeres sin dicho

antecedente, riesgo de 7.3 % (16). En otro estudio cruzado, se demostró que la

presencia de DM tipo 2 en casos monoparentales puede duplicar o triplicar el

riesgo de DG; y la presencia de la misma enfermedad de manera biparental

incrementar el riesgo de desarrollar DM a futuro; de forma un tanto similar, si

existe el antecedente en un hermano de DG, el riesgo es inclusive mayor que

en el caso de un solo o ambos padres (17).

Finalmente, un estudio que abarcó un total de 924 mujeres iraníes

embarazadas demostró que las complicaciones de DG se incrementaban en

mujeres mayores de 30 años, con un IMC mayor 30 y con historial familiar de

DM (18).

En la siguiente tabla se pueden observar los factores de riesgo medio y de

riesgo alto para el desarrollo de DG (tabla 1).

Tabla 1. Factores de riesgo medio y alto para el desarrollo de DG (7).

Riesgo Criterios

Riesgo medio  Peso normal al nacer

 Edad mayor a 25 años
 Sin antecedentes de diabetes
en familiares de primer grado
 Sin antecedentes de
intolerancia a la glucosa
 Sobrepeso (IMC >25 kg/m2)
antes del embarazo, sin historia
de resultados obstétricos
adversos
Riesgo alto  Población latina/hispana
(como la ecuatoriana) con alta
prevalencia de DM
 Obesidad (IMC >30 kg/m2)
 Antecedentes de DG en
embarazos previos
8
  Partos con productos
macrosómicos de más de 4 kilos
o percentil mayor a 90
 Glucosuria
 Síndrome de ovario
poliquístico
 historia familiar de DM2
 trastorno del metabolismo de
carbohidratos (hiperglicemia
en ayunas, intolerancia a los
carbohidratos)
 óbito fetal de causa
inexplicable
Tomado de Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (Pre-

gestacional y gestacional) Quito: MSP, Dirección Nacional de Normatización,

2014.

6. FISIOPATOLOGÍA
Dos elementos esenciales para la fisiopatología de la DG son la resistencia a la

insulina y los defectos de las células . En poblaciones en las que existen altas

tasas de diabetes o/y obesidad, es posible que estos dos defectos existan

previo al embarazo, de forma asintomática. Es por esta razón que durante el

embarazo, probablemente durante los controles prenatales, o por sospecha del

médico, se encuentran niveles elevados de glucemia en sangre.

Durante el embarazo, las necesidades metabólicas y la adaptación del sistema

de la madre a las mismas causa estrés adicional en las células . De forma

fisiológica, para cubrir estas necesidades, la producción endógena basal de

glucosa, principalmente hepática, aumenta en un 30% en mujeres

embarazadas. Sin embargo, las concentraciones de glucosa en circulación en

ayunas disminuyen, probablemente debido a que existe un aumento en el

volumen plasmático en etapas tempranas del embarazo, y posteriormente

porque existe un aumento en la utilización de glucosa por la unidad

fetoplacentaria en los siguientes trimestres.

9
A la sensibilidad a la insulina la podemos definir como la habilidad de la insulina

para aumentar la toma de glucosa en el músculo esquelético y tejido adiposo.

Esta sensibilidad disminuye en aproximadamente un 50% en las etapas tardías

de la gestación.

Cuando la tolerancia a la glucosa es normal en las mujeres embarazadas,

existe un aumento de 2-3 veces mayor de la secreción de insulina para

responder a esta disminución de la sensibilidad a la insulina, lo que mantiene

los niveles de glucemia normales (19).

Sin embargo, en las mujeres que desarrollan DG se ha reportado que la

disminución de la sensibilidad a la insulina se puede presentar incluso antes de

la concepción. Estas madres inicialmente desarrollan mecanismos adaptativos

para mantener la normoglicemia en etapas tempranas del embarazo, ya que

las células  pueden aumentar su producción de insulina. Sin embargo, en

etapas tardías de la gestación, la respuesta de estas células se vuelve

inadecuada y se manifiesta como una producción de insulina deficiente, lo que

resulta en hiperglicemia.

Históricamente, la resistencia la insulina durante el embarazo se ha asociado a

los efectos de hormonas liberadas por la placenta, tales como el lactógeno

humano placentario y la hormona de crecimiento placentario. A pesar de que

las concentraciones de estas hormonas aumentan en los últimos trimestres de

la gestación, no se ha descrito un mecanismo específico que explique la toma

celular de glucosa.

Se puede considerar a la inflamación asociada a la obesidad, un factor que

puede contribuir a este estado de insulinoresistencia. Se conoce que el factor

de necrosis tumoral TNF activa una vía de señalización que interfiere con la

10
fosforilación de los receptores de insulina. En el embarazo, los niveles

circulantes de TNF se correlacionan negativamente con la sensibilidad a la

insulina, por lo que existe la hipótesis de su contribución (19)(2).

7. DIAGNÓSTICO
De acuerdo con el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)

todas las mujeres embarazadas deben ser tamizadas para DG utilizando

métodos de laboratorio que evalúan los niveles de glucosa sérica.

Generalmente, esto se realiza entre la semana 24 y la semana 28 de

gestación. Sin embargo, la valoración en etapas tempranas del embarazo,

como parte del control prenatal, se puede realizar en mujeres obesas o con

sobrepeso, en las que se sospecha de un riesgo de desarrollar diabetes

mellitus adicional (20). Incluso si los resultados de una examinación en las

primeras semanas del embarazo son negativos, se puede repetir la prueba

entre las semanas 24-28, debido a la gran proporción de mujeres que

desarrollan DG en los últimos trimestres (20).

Se pueden utilizar las recomendaciones para las personas no embarazadas de

la ADA y si los criterios se cumplen, se puede diagnosticar DG.

Alternativamente, el método más utilizado es el Test de O’Sullivan, que es una

prueba de tolerancia a 50g de glucosa (20). Este test es también considerado

como la estrategia de dos pasos (3).

Paso 1: se realiza una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 50 g de este

azúcar entre las 24-28 semanas de gestación en mujeres no diagnosticadas

previamente con diabetes. Se miden los niveles de glucosa sérica 1 hora

después.

11
Si la glucosa sérica es 130, 135 o 140 mg/dl se realiza un test de tolerancia

oral con 100g de glucosa.

Paso 2: con el paciente en ayunas, se brinda 100g de glucosa.

El diagnóstico de DG se confirma cuando al menos 2 de las siguientes 4

mediciones de glucosa sérica a 1 hora, 2 horas y 3 horas después de la ingesta

inicial del carbohidrato exceden los criterios de Carpenter-Coustan (Tabla 2)

(3).

Tabla 2. Criterios de Carpenter-Coustan para el diagnóstico de DG

Momento de medición Valor máximo

Glucosa sérica en Ayunas 95 mg/dl

1 hora después de la ingesta de glucosa 180 mg/dl

2 horas después de la ingesta de glucosa 155 mg/dl

3 horas después de la ingesta de glucosa 140 mg/dl

También se puede utilizar la estrategia de un solo paso, en el que se realiza

una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75g de este azúcar cuando la

paciente se encuentra en ayunas, entre las 24 y 28 semanas de gestación. Se

toma la medición de glucosa basal (al momento de la ingesta), 1 hora y 2 horas

después. Idealmente, se debe realizar esta prueba en la mañana, tras un

período de ayunas de 8 horas. El diagnóstico se confirma cuando los niveles de

glucosa reportados exceden los valores límites (Tabla 3) (3).

12
Tabla 3. Valores límites de glucosa sérica para el test de tolerancia oral

para DG

Momento de Medición Valor máximo

Glucosa sérica en Ayunas 92 mg/dl

1 hora después de la ingesta de glucosa 180 mg/dl

2 horas después de la ingesta de glucosa 153 mg/dl

8. TRATAMIENTO
8.1. MANEJO NO FARMACOLÓGICO
Los cambios en el estilo de vida son esenciales para el manejo de la DG. De

hecho, de acuerdo con la guía de práctica clínica de la Asociación Americana

de Diabetes (ADA) (21), y del Ministerio de Salud Pública (MSP)(7), el

tratamiento de primera línea es la intervención nutricional, junto con el control

de peso y la actividad física. En el 70 – 85% de las mujeres diagnosticadas con

DG los cambios de estilo de vida son suficientes para controlar la hiperglicemia

(22). Después del diagnóstico confirmado, múltiples factores deben ser

monitoreados, como la intervención nutricional, actividad física, control de peso

y el monitoreo de glicemia (21).

Uno de los factores que se debe controlar como parte del manejo no

farmacológico es la ganancia de peso durante el embarazo. Si bien, este

fenómeno es esencial para mantener el crecimiento y desarrollo del feto,

exceso de ganancia de peso puede resultar perjudicial para el feto y la madre.

Aunque los límites varían de país en país, la mayoría de las naciones utilizan

las recomendaciones establecidas por el Instituto de Medicina (IOM) de las

Academias Nacionales de acuerdo al índice de masa corporal de las madres

(Tabla 4).

13
Tabla 4. Ganancia de peso recomendada durante el embarazo de acuerdo

con el IMC de la gestante

IMC antes del embarazo Ganancia de peso total (Kg)

Peso bajo (18.5 kg/m2) 12.5 – 18

Peso normal ( 18.5 – 24.9 kg/m2) 11.5 – 16

Sobrepeso (25.0 – 29.9 kg/m2) 7 – 11.5

Obesidad (30 kg/m2) 5-9

Adaptado de Rasmussen, et al. Diet and Healthy Lifestyle in the Management

of Gestational Diabetes Mellitus, Nutrients 2020, 12, 3050.

La ganancia de peso fuera de estas recomendaciones se asocia a un aumento

del riesgo de resultados adversos, tanto maternos como fetales, tales como

patologías hipertensivas, cesárea y bebés grandes para la edad gestacional.

Por ello, como parte del manejo, es necesario controlar la ganancia de peso

para mantenerla en los niveles recomendados durante el segundo y tercer

trimestre. Para ejemplificar, las mujeres con un IMC menor de 18.5 kg/m 2 deben

ganar entre 0.44 – 0.58 kg/semana. Las mujeres con un IMC entre 18.5 – 24.9

kg/m2 deben ganar entre 0.35 – 0.50 kg/semana. Las mujeres con un IMC

entre 25 – 29.9 kg/m2 deben ganar entre 0.23 – 0.33 kg/semana y finalmente

las mujeres con un IMC mayor o igual a 30 kg/m 2 deben ganar entre 0.17 – 0.27

kg/semana (22).

Una vez que las mujeres con DG han alcanzado el peso recomendado, o la

tasa recomendada de crecimiento, puede ser que la restricción calórica,

particularmente de carbohidratos sea necesaria. Particularmente en las madres

obesas con DG y que no logran estabilizar su peso, la restricción calórica de 30

14
– 33% se ha asociado a una reducción de hiperglicemia y niveles séricos de

triglicéridos. Se pueden mantener tres comidas principales al día, o incluso 3

comidas con tentempiés recomendados, controlando el consumo de

carbohidratos (22).

En cuanto al plan nutricional, este debe ser elaborado de forma individualizada

y debe promover una cantidad de calorías necesaria para promover el

crecimiento fetal, cumplir las metas glicémicas y promover la ganancia de peso

saludable, sin excesos. La ingesta diaria debe considerar un mínimo de 175g

de carbohidratos, un mínimo de 71g de proteínas y mínimo de 28g de fibra en

una dieta de aproximadamente 2000 calorías diarias. Además, las dietas deben

hacer énfasis en el consumo de ácidos monosaturados y polinsaturados,

evitando en lo posible las grasas trans. Estas recomendaciones permitirán

mejorar la acción de la insulina, se asocian a beneficios vasculares y pueden

reducir el grado de adiposidad fetal (21).

Las madres que tengan un mayor consumo de carbohidratos, que incluso

reemplace al consumo de lípidos pueden estimular los procesos de lipólisis,

aumento de ácidos grasos en la circulación fetal y exacerbar la

insulinoresistencia materna.

Finalmente, se ha reportado que el ejercicio aeróbico, ejercicio de resistencia o

la combinación de ambos con una duración de entre 20 a 50 minutos de 2 a 7

días a la semana, de moderada intensidad se han asociado a mejoras en el

control de la glicemia (21).

8.2. MANEJO FARMACOLÓGICO

La insulina es el fármaco de primera línea para el tratamiento de la

hiperglicemia en la DG cuando los cambios en el estilo de vida no permiten

15
llegar a las metas de glicemia propuestas. De acuerdo a las recomendaciones

de la ADA, no se recomienda el uso de metformina, ya que este fármaco puede

cruzar la placenta y llegar a la circulación fetal. En cuanto a otros fármacos

diferentes a los dos antes mencionados, no se ha reportado suficiente

información acerca de la seguridad de su uso (21)(7).

En las mujeres que tienen síndrome de ovario poliquístico y cursan con DG, se

debe descontinuar la metformina al final del primer trimestre (21)(23).

Si es que la patología está siendo tratada con insulina, se deben observar las

metas propuestas en la tabla 5 de acuerdo con la última actualización de

recomendaciones.

Tabla 5. Metas de glucemia en gestantes con DG tratadas con insulina

según la ADA

Glucosa en ayunas  95 mg/dl con uno de los siguientes:

Glucosa postprandial (1 hora) 140 mg/dl O

Glucosa postprandial (2 horas) 120 mg/dl

Adaptado de American Diabetes Association, Professional Practice Commitee,

Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes

– 2022. Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S232–S243

También se conoce que las sulfonilureas pueden cruzar la placenta y se han

asociado a un mayor riesgo de hipoglicemia neonatal, por lo que tampoco son

recomendadas para el tratamiento de DG. En contraste, aunque la metformina

se ha asociado a un riesgo menor de hipoglicemia neonatal y menor ganancia

de peso materna, su capacidad de cruzar la placenta resulta en niveles

elevados del fármaco en la circulación fetal. Este fenómeno, a su vez, se ha

16
asociado en algunos estudios con una mayor circumferencia de la cintura,

mayor IMC y una mayor prevalencia de obesidad en los niños expuestos

tempranamente a la metformina. Solo en situaciones en las que, debido a

barreras de lenguaje, diferencias culturas o situación socioeconómica les

impida el uso de insulina, los agentes orales, en particular la metformina, podría

ser utilizada después de informarle los riesgos que esta administración implica

(21)(23).

Se debe recordar que debido al potencial de restricción de crecimiento

intrauterino y acidosis en casos de insuficiencia placentaria, la metformina no

se debe utilizar en mujeres con hipertensión crónica o preeclampsia.

Finalmente, las gestantes con DG deben recibir una dosis baja de aspirina de

100 -150 mg/día desde las 16 semanas de gestación para disminuir el riesgo

de preeclampsia (21).

17
Gráfico 1. Manejo farmacológico de hiperglicemia

Primera línea: Cambios en el

estilo de vida

Control de glucosa adecuado Control de glucosa

70 -85% inadecuado 15-30%

Mantener los cambios en el Segunda línea (en grupos sin

Primera línea farmacológica:
estilo de vida durante el resto acceso a la insulina):
insulina
del embarazo metformina

- De acción lenta: Detemir

- De acción intermedia:
Regular o NPH
- De acción rápida: aspartato
o Lispro

Adaptado de Lende & Rijhsinghani, Gestational Diabetes: Overview with

Emphasis on Medical Management. Int. J. Environ. Res. Public Health 2020,

17, 9573

9. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DIABETES

GESTACIONAL
9.1. COMPLICACIONES FETALES
La placenta es un órgano central para la supervivencia del feto, ya que se

encarga de brindarle macronutrientes, micronutrientes y oxígeno. Se encuentra

enriquecida de transportadores para proveer de glucosa, lípidos y aminoácidos

al producto.

18
La transferencia transplacentaria de glucosa se satura solamente cuando la

diferencia de la concentración de glucosa entre la circulación materna y fetal es

de 25 mmol/l. En términos fisiológicos, es un sistema altamente eficiente,

siendo la diferencia de concentraciones el factor más determinante de la

provisión de glucosa al feto.

La glicemia fetal, sin embargo, no solo depende de la glicemia materna, sino

también puede ser modificada por los niveles fetales de insulina, que

usualmente se elevan en DG. De hecho, la hiperinsulinemia fetal facilita la toma

celular de glucosa, particularmente en tejidos periféricos, lo que disminuye la

concentración sérica de esta molécula. Esto resulta en un cambio en la

diferencia de glucosa entre ambas circulaciones, y lo que es más, el feto

empieza a recibir más glucosa de la circulación materna, lo que se conoce

como ‘hurto fetal de glucosa materna’. La consecuencia de este fenómeno es

que las concentraciones de glucosa son mayores en el feto de las requeridas.

La placenta ha desarrollado la capacidad de funcionar como buffer, para

adaptarse a los cambios en el ambiente intrauterino y las alteraciones en el

mismo. Sin embargo, esta capacidad protectora es limitada. Los cambios

extremos en el ambiente materno, tales como la DG no controlada o

combinada con la obesidad pueden sobrepasar esta capacidad de buffer, lo

que contribuye a los efectos patológicos de la enfermedad de la madre sobre el

feto (1)(19).

De hecho, se la reportado que la DM tiene efectos metabólicos a largo plazo

para el feto. No se conoce por completo por mecanismos patogenéticos que

explican estas alteraciones, pero se ha reportado que la hiperglicemia materna

induce cambios en la metilación del ADN y en los niveles de microARN fetales

19
en la sangre, músculo esquelético y tejido adiposo. Estos cambios epigenéticos

probablemente son claves para el proceso (2).

Consecuencias clínicas a corto plazo

- Distocia del hombro

- Grande para la edad gestacional

- Macrosomía fetal

- Hipoglicemia neonatal

- Ictericia / hiperbilirrubinemia

- Aumento de la mortalidad perinatal

Consecuencias clínicas a largo plazo

- Aumento de riesgo de desarrollar hiperglicemia (8 veces mayor riesgo

en comparación con hijos de madres sin DG)

- Aumento de riesgo de hiperinsulinemia

- Aumento de riesgo de desarrollar diabetes

- Aumento de riesgo de desarrollar síndrome metabólico (2 veces mayor)

- Aumento de riesgo de desarrollar obesidad (4 veces mayor)

- Aumento de riesgo de desarrollar patologías cardiovasculares (2)(1)

- Posible inicio temprano de enfermedad cardiovascular

- Posible déficit de atención, hiperactividad y desórdenes del espectro

autista (24)

9.2. COMPLICACIONES MATERNAS

En el período de puerperio, después de varios días del alumbramiento, existe

un aumento rápido y sustancial de la sensibilidad a la insulina, en comparación

con etapas tardías del embarazo. Esta disminución de insulinoresistencia, en

20
estudios que examinaron mujeres 1 año postparto, se asoció a pérdida de peso

y mayor expresión de receptores de insulina en el músculo esquelético.

Sin embargo, en mujeres que no experimentaron mejoras en su sensibilidad a

la insulina, los niveles de TNF circulantes se mantuvieron elevados hasta 1 año

postparto, sin pérdida de peso y sin cambios en su composición corporal.

Tampoco se reportó en este grupo de individuos cambios en los receptores de

insulina en el músculo esquelético. Esto sugiere un estado de inflamación e

insulinoresistencia crónico y además sugiere que el exceso de peso en las

etapas de puerperio se consideran factores de riesgo para el desarrollo de

Diabetes Mellitus Tipo 2 después del embarazo (2).

Consecuencias clínicas a corto plazo

- Preeclampsia

- Polihidramnios

- Laceraciones en el canal de parto

- Parto pretérmino

- Cesárea (2)

Es importante considerar que las madres con DG tienen otros factores de

riesgo adicionales al de esta patología, incluyendo el sobrepeso, edad

avanzada y/o sedentarismo. Estos factores aumentan el riesgo de desarrollar

todas estas consecuencias clínicas. El estudio HAPO (Hiperglicemia y

Resultados Adversos del Embarazo) se concentró en identificar si los

resultados adversos eran solo debido a la DM o si se debían a todos los otros

posibles factores de riesgo. Este estudio multinacional documentó que la

hiperglicemia materna de manera independiente y en forma lineal aumentaba el

riesgo de preeclampsia, parto pretérmino, cesárea, que los fetos sean grandes

21
para la edad gestacional, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia y admisión

a unidades de cuidados intensivos neonatales (2).

Consecuencias clínicas a largo plazo

- mayor riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2 (7 veces mayor en

comparación con madres que tuvieron un embarazo con normoglicemia)

- mayor riesgo de desarrollar síndrome metabólico

- mayor riesgo de desarrollar patologías cardiovasculares, renales y

retinales (2)(1)

- dislipidemia

- inflamación crónica

- esteatosis hepática no alcohólica (24)

10. PREVENCIÓN

Al analizar los factores de riesgo antes expuestos para la DG se puede

observar que la obesidad, el sobrepeso y la ganancia de peso excesiva durante

el embarazo resultan muy significativos. Por ello, se deben establecer

mecanismos que permitan controlar y evitar el establecimiento de estos

factores. La actividad física y una alimentación equilibrada en términos

nutricionales permitirá a la madre cursar con una gestación menos riesgosa (7).

De acuerdo con la ADA y a su Comité de Práctica Profesional, todas las

mujeres con diabetes y en etapa reproductiva, deben recibir información acerca

de los riesgos asociados a la DG. Los servicios de planificación familiar deben

ser incorporados durante la consulta, para recomendar a las madres que su

embarazo debería ocurrir solo si los niveles de glucosa han alcanzado las

metas propuestas, para que la gestación avance de la forma más segura

22
posible. Idealmente, una disminución de HbA1c 6.5% debe mantenerse para

reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, macrosomía, parto

pretérmino y otras complicaciones (21).

11. CONCLUSIONES

La diabetes gestacional es una patología que se caracteriza por la intolerancia

a los hidratos de carbono durante el embarazo. Es diagnosticada mediante

métodos de laboratorio, principalmente a través de pruebas de tolerancia oral

que miden los niveles de glucosa sérica. A nivel mundial y a nivel nacional, la

prevalencia de esta patología se encuentra en aumento, relacionada

íntimamente con el incremento de los factores de riesgo en la población, tales

como la obesidad, el sobrepeso y el sedentarismo. Adicionalmente, es

necesario mencionar que la etnicidad es un factor de riesgo alto,

particularmente la etnia mestiza, la cuál es muy predominante en nuestro país.

Debido a que se asocia a múltiples complicaciones tanto maternas, como

fetales, a corto y largo plazo, esta patología debe ser controlada estrictamente

y en lo posible, prevenida.

Una vez establecida la DG, el tratamiento de primera línea es el cambio en el

estilo de vida de la madre, que incluye el ejercicio físico y una dieta equilibrada

que permitan controlar la ganancia de peso durante la gestación. La insulina es

una alternativa farmacológica que puede ser utilizada en casos que lo

requieran.

23
 12. LISTA DE REFERENCIAS

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