Diabetes

PIE DIABÉTICO

José Luis Lázaro Martínez

Profesor Titular de la Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Jefe de la Unidad de Pie Diabético de la UCM
Director Grupo Investigación de Pie Diabético de la UCM y del Instituto de Investigación Sanitaria, Hospital Clínico San Carlos de Madrid
President D-FOOT International

Cómo aplicar el contenido

del Consenso del pie diabético
en la clínica

A
proximadamente entre el 25%-35% de habitantes, con una alta heterogeneidad
entre comunidades autónomas, siendo
los pacientes con diabetes desarro- Canarias la región con la mayor incidencia
llarán una complicación en sus pies (0.81/100.000 hab.) frente a Madrid que
a lo largo de su vida (1). La enferme- registra la menor incidencia acumulada en
dad del pie diabético se manifiesta princi- el período estudiado (0.24/1000.000 hab.).
La tasa de mortalidad en España tras sufrir
palmente por la aparición de úlceras en los una amputación mayor es del 10%, siendo
pies como consecuencia de la afectación Cantabria la que acumula el mayor riesgo
neurológica y/o vascular de los miembros de mortalidad asociada a la amputación (1.7
[CI95% = 1.4; 2.1]) y la Rioja la de menor rie-
inferiores. De éstas, el 60% se infectarán y go (0.5 [CI95% = 0.2; 0.])(4).
una de cada 4 úlceras infectadas sufrirá una
amputación (2). Por otro lado, la esperanza Estos datos nos reflejan que los resultados
de vida de los pacientes con enfermedad de en la atención de los pacientes con enfer-
medad de pie diabético son muy hetero-
pie diabético es comparable a cánceres co- géneos en nuestro país, e infieren que los
munes, superando las tasas de mortalidad pacientes se podrían estar manejando de
del cáncer de mama o el de próstata, e igua- forma diferente.
lándose a la del cáncer del pulmón cuando
El estándar de tratamiento de la enferme-
el paciente presenta asociada enfermedad dad del pie diabético incluye el control de la
vascular periférica (3). diabetes y sus comorbilidades, la restaura-
ción de la perfusión vascular, el control de la
En España la tasa de incidencia de ampu- infección, la descarga de la úlcera y un ade-
tación mayor del miembro inferior asocia- cuado manejo local basado en el desbrida-
da a la diabetes es de 0.48 por 1000.000 miento y la elección de apósitos de acuerdo
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a la mejor evidencia disponible (5). La implementación de estas recomenda-

LOS RESULTADOS
Existen a nivel internacional diferentes
ciones en la práctica clínica es muy compli-
cada, y se necesitan acciones que faciliten EN LA ATENCIÓN DE
consensos sobre la prevención y mane-
jo de la enfermedad del pie diabético. El
la integración de las mismas en los proto-
colos de atención de los pacientes con pie LOS PACIENTES CON
consenso con mayor reconocimiento y diabético.
aceptación es el que desarrolla el Inter- ENFERMEDAD DE
national Working Group of Diabetic Foot
(IWGDF) que publica cada 4 años una guía ¿CÓMO SE PODRÍA IMPLEMENTAR ESTAS PIE DIABÉTICO SON
de recomendaciones para el manejo del
pie diabético. La última versión se presen-
RECOMENDACIONES EN LA PRÁCTICA MUY HETEROGÉNEOS
tó en La Haya en mayo de 2019 y ha sido CLÍNICA?
publicada en el primer trimestre de 2020 Para llevar a la práctica clínica las recomen- EN NUESTRO PAÍS,
(5) y traducida a varios idiomas, entre ellos daciones de las guías de consenso es nece-
el español. sario establecer estrategias dirigidas a: E INFIEREN QUE
La guía del IWGDF consta de 6 capítulos
en los que se incluyen una serie de reco-
I dentificar los niveles asistenciales im-
plicados en la atención de estos pacien-
LOS PACIENTES SE
mendaciones basadas en el análisis de la
evidencia disponible y en el consenso de
tes y los profesionales sanitarios respon-
sables de cada intervención.
PODRÍAN ESTAR
expertos cuando algún aspecto no está
bien respaldado por un nivel de evidencia  nalizar la situación actual sobre el ma-
A
MANEJANDO DE
suficiente. Los capítulos abarcan la preven-
ción del pie diabético, la clasificación de las
nejo de los pacientes y en especial com-
probar si existen guías locales o protoco-
FORMA DIFERENTE
úlceras, el abordaje de la infección, el ma- los de manejo de estos pacientes, para
nejo de la enfermedad arterial periférica, estudiar las coincidencias y las discrepan-
la descarga y el manejo local (5). cias con respecto a las guías de consenso »
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ES IMPORTANTE » Establecer un vínculo estrecho con los deben trabajar de forma coordinada en la
profesionales implicados en la atención atención de estos pacientes. El hecho de
UNA ESTRECHA de estos pacientes a través de sus órga-
nos de representación o sociedades cien-
considerar el pie diabético como una úlcera
crónica, ocasiona con frecuencia que estos
CONEXIÓN ENTRE tíficas pacientes se manejen solo por personal de
enfermería para administrar los cuidados
ATENCIÓN PRIMARIA Dtangible
 esarrollar un plan de acción realista y
que incluya unas acciones de me-
relativos al manejo local de úlceras y heri-
das, olvidando otros aspectos del estándar
Y ESPECIALIZADA, jora fáciles de implementar y que gocen
de un consenso por parte de todos los ac-
de cuidados como son el control de la dia-
betes y sus comorbilidades, el diagnóstico

Y EN PARTICULAR tores implicados en la atención de estos

pacientes.
de la enfermedad arterial periférica (EAP)
o de la infección ósea, o incluso el uso y

CON LOS EQUIPOS aplicación de la descarga adecuada. Es por

lo tanto capital implicar al equipo de Aten-

MULTIDISCIPLINARES Organización asistencial ción Primaria en qué competencias deben

asumir en el manejo de estos pacientes y
Uno de los errores comunes en la imple- cuáles son los criterios de derivación a uni-
ENCARGADOS mentación de las recomendaciones de dades especializadas de pie diabético. Las
las guías de consenso es pensar que solo recomendaciones sobre las acciones a rea-
DEL MANEJO afectan a los especialistas integrados en lizar en Atención Primaria deben ser claras,
unidades especializadas de pie diabético. sencillas y en la medida de lo posible poco
DE PACIENTE Sin embargo, la atención de los pacientes instrumentadas, para permitir una imple-
con enfermedad de pie diabético implica a mentación universal.
CON RIESGO DE profesionales tanto de la Atención Primaria
como de la Atención Especializada, estén o Es importante una estrecha conexión entre
AMPUTACIÓN O no enmarcados en una unidad funcional de Atención Primaria y Especializada, y en par-
pie diabético. ticular con los equipos multidisciplinares
DE MUERTE La prevención, el diagnóstico precoz y la
encargados del manejo de paciente con
riesgo de amputación o de muerte, y que
derivación urgente son roles fundamenta- son responsables de atender de forma ur-
les de la Atención Primaria, donde se de- gente los eventos de isquemia e infección.
berían tratar solo úlceras no complicadas, Es por lo tanto crucial el establecimiento de
e incidir en los procesos de cribado, iden- circuitos de derivación ágil donde se identi-
tificación del riesgo y prevención. Estos fique de forma clara qué pacientes deben
aspectos implican tanto al médico de fami- ser derivados y en qué margen tiempo es-
lia como a la enfermera comunitaria, que tos pacientes deben ser atendidos (6).
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Creación de equipos multidisciplinares Colaboración de sociedades científicas

La recepción de pacientes en atención Para que todos los profesionales implicados
especializada debe realizarse por unida- en la atención del paciente con pie diabético
des de pie diabético basadas en equipos implemente la recomendación de las guías de
multidisciplinares que sean capaces de consenso es necesaria la implicación de sus so-
abordar todas las posibles complicacio- ciedades científicas. Dichas sociedades deben
nes que estos pacientes pueden sufrir, establecer qué competencias afectan a dicha
especialmente la isquemia y/o la infec- especialidad y cómo incorporar las recomen-
ción (7). Cómo mínimo estos equipos de- daciones sobre el manejo de estos pacientes
berían estar integrados de un endocrino a sus protocolos actuales de forma realista.
o médico internista, un cirujano vascular, Estas acciones permitirán que cada especialis-
un podólogo y una enfermera (5). Estos ta médico o profesional sanitario adecue a su
profesionales dan respuesta al 95% idiosincrasia y competencias las acciones de
de las competencias necesarias para mejora que se necesiten. El objetivo es redu-
atender todos los supuestos clínicos cir la heterogeneidad en la atención de estos
que presentan estos pacientes. Otras pacientes y homogenizar los resultados de la
especialidades se pueden incorporan a atención de los mismos en todo el territorio
estos equipos para atender competen- nacional. No es admisible que los resultados
cias transversales como es el caso de la de los pacientes dependan de qué región o
cirugía ortopédica, los especialistas de de qué hospital trate a cada paciente, al igual
enfermedades infecciosas, radiólogos, que no admitiríamos esta discrepancia en el
médico rehabilitador, etc. manejo de otras enfermedades.

Es importante que cada especialidad co- Obviamente, el cambio comienza con el reco-
nozca las recomendaciones de las guías nocimiento de lo que estamos haciendo mal,
de consenso y las integre en sus proto- e identificando aquellas acciones que permi-
colos locales. Es crucial que se asuman tan mejorar el resultado en los pacientes.
y se definan de forma universal los cri-
terios de realización de procedimien- Afortunadamente podemos decir que en Es-
tos quirúrgicos, los procedimientos de paña se ha llegado al primer consenso sobre
revascularización, el manejo antibiótico las acciones de mejora para la prevención y
en las infecciones moderadas y graves, manejo del pie diabético avalada por varias
el tratamiento de la osteomielitis o la sociedades científicas bajo el paraguas del
indicación de amputación (8). El objetivo D-FOOT International y el grupo de trabajo
de estas intervenciones debe ser la re- de pie diabético de la SED, el cual será próxi-
ducción de las tasas de amputación y de mamente publicado en la revista de Endocri-
mortalidad de estos pacientes. nología, Diabetes y Nutrición.

BIBLIOGRAFÍA
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5. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA, et al. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot
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8. Lipsky BA, Senneville E, Abbas ZG, Aragon-Sanchez J, Diggle M, Embil JM, et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with
diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36 Suppl 1:e3280.

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