Historia Clinica Medica

HISTORIA CLINICA MEDICA
No. de expediente:
Fecha Hora: Edad:
Nombre del paciente:
1.- Padecimiento Actual:
¿Está siendo atendido por algún problema de salud en la actualidad? ¿Cuál?
¿Está tomando algún medicamento por prescripción medica o se está automedicando? ¿Cuál?
Factores desencadenantes:
Evolución:
Estado actual (Incluir datos de patrón de consumo, abstinencia):
2.- Antecedentes:
Enfemedades Consumo de
Infecto- Eventos Otras Causas de
sustancias y/o con
2.1 Heredofamiliares crónico- Alérgicas enfermedades
degenerativas contagiosas traumáticos Problemas de
mentales defunción
Adicción.
a) Padres
b) Hermanos
c) Cónyuge
d) Hijos
e) Colaterales
f) Convivientes
2.2 Personales no patológicos
a) Estrato socioeconómico
b) Habitación
c) Higiene
d) Alimentación
e) Inmunizaciones
2.3 Personales Patológicos
a) Fiebres eruptivas
b) Cuadros infecciosos y
parasitarios
c) Ictéricos
d) Hormonales
e) Epilepsia
f) Alérgicos
g) Quirúrgicos
h) Traumáticos
i) Transfusionales
j) Consumo de sustancias (tabaco, alcohol y
otras drogas)
2.4 Alto riesgo

2.5 Psicobiografía
a) Embarazo, parto y
desarrollo psicomotriz
b) Núcleo familiar;
personalidad de padres y
hermanos. Relaciones entre
ellos
c) Escolaridad: Inicio, grado

máximo, rendimiento
escolar, hábitos
d) Vida laboral: Inicio,

motivos, progreso,
sedimentación,
gratificaciones
e) Vida sexual: Grado de
información, experiencias,
hábitos, masturbación,
preferencias
f) Vida conyugal o de pareja:

Matrimonio, personalidad.
del (la) cónyuge e hijos,
armonía, divorcios
g) Vida social: Intereses,

recreativos, artísticos,
deportivos, culturales y
religiosos
h) Instancias legales:
Conflictos, antecedentes
penales
i) Si tiene familiares que

consuman alcohol u otras
drogas indique el
parentesco, qué sustancias
consumen y si ha tenido
problemas
j) En los últimos 12 meses,

¿en cuántas ocasiones
estuvo en el hospital por
problemas relacionados con
el consumo de
alcohol/drogas?
k) Describa la condición en la
que llegó y qué medidas se
tomaron en el hospital
3.- Interrogatorio por aparatos y sistemas:

(Cardiovascular, respiratorio, digestivo, endócrino, genitourinario, neurológico, piel y anexos, otros. Recabar información relacionada al uso de sustancias)
4.- Exploración física:

Peso ideal: Talla:
Peso real: T.A.:
4.1.- Signos vitales:
F.C.: T°:
F.R.: Pulso:
4.2.- Exploración físico - neurológica
Cabeza y cuello:
Tórax:
Abdomen:
Genitales:
Columna vertebral:
Extremidades, piel y
faneras:
a) Pares craneales
b) Sistema motor
c) Sensibilidad
Neurológica d) Reflejos (OT)

e) Sistema vestíbulo-
cerebeloso (equilibrio)
f) Marcha
g) Dominancia cerebral
5.- Exámenes de laboratorio, gabinete y otros previos y actuales.

Enumeración, fechas y resultados:
6.- Terapéutica previa empleada.

a) Tratamientos físicos
Resultados obtenidos en b)Farmacológi-cos

cada uno
c)Psicoterapéu-ticos
d)Alternativos
7.- Examen Mental:
a) Inspección general. Apariencia, actitud,

conciencia, conducta motora, forma de
relación: Autismo
b) Lenguaje y pensamiento: Fluidez,
retardo, aceleración, articulación,
coherencia, tonalidad. Congruencia,
riqueza de asociaciones y abstracciones,
fobias, obsesiones y delirios.
c) Funciones intelectuales: orientación,

atención, comprensión, concentración,
memoria, análisis, síntesis, conación,
volición, juicio, crítica.
d) Afectividad: Indiferencia, tristeza,

euforia, labilidad, ansiedad,
aplanamiento, ambivalencia, disociación.
e)Sensopercepción: Ilusiones,
alucinaciones, alucinosis,
despersonalización, macropsias,
micropsias, extrañeza.
f) Ideación: delirios, proyecto futuro,

sueño, conciencia de enfermedad.
Observaciones:
8.- Impresión Diagnóstica.

Código Diagnóstico
Diagnóstico CIE-10:
Observaciones al Dx.
y/o problemas clínicos:

a) Para la vida
Pronóstico:
b) Para la función
9.- Tratamiento sugerido y justificación:

T.I. T.G T.F.
O.F.I. Ftx. O.F.G.
Justificación:

Plan de manejo físico (Si

se recetan medicamentos
deberá señalar dosis, vía
y periocidad)
Sugerencias en el plan de
manejo psicológico
Día Hora Servicio Responsable

Próxima cita:

Nombre del médico quien otorgó
el servicio:
Firma: Cédula profesional: Hora:

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Estado actual (Incluir datos de patrón de consumo, abstinencia):

2.4 Alto riesgo

c) Escolaridad: Inicio, grado

d) Vida laboral: Inicio,

f) Vida conyugal o de pareja:

g) Vida social: Intereses,

i) Si tiene familiares que

j) En los últimos 12 meses,

3.- Interrogatorio por aparatos y sistemas:

4.- Exploración física:

Neurológica d) Reflejos (OT)

5.- Exámenes de laboratorio, gabinete y otros previos y actuales.

6.- Terapéutica previa empleada.

Resultados obtenidos en b)Farmacológi-cos

a) Inspección general. Apariencia, actitud,

c) Funciones intelectuales: orientación,

d) Afectividad: Indiferencia, tristeza,

f) Ideación: delirios, proyecto futuro,

8.- Impresión Diagnóstica.

9.- Tratamiento sugerido y justificación:

O.F.I. Ftx. O.F.G.

Plan de manejo físico (Si

Día Hora Servicio Responsable

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