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    Fistulas 2022

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    Veronica Picone
    Las fístulas digestivas son comunicaciones anormales entre superficies epiteliales, generalmente como consecuencia de una complicación quirúrgica. Representan un desafío debido al riesgo de desnutrición, deshidratación, sepsis y muerte. El tratamiento incluye la corrección de desequilibrios, el control de la infección con antibióticos, el soporte nutricional y el control farmacológico o quirúrgico del flujo fistuloso cuando sea posible. El cierre quirúrgico solo se recomienda después

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    Fistulas 2022

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    Veronica Picone
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    Las fístulas digestivas son comunicaciones anormales entre superficies epiteliales, generalmente como consecuencia de una complicación quirúrgica. Representan un desafío debido al riesgo de desnutrición, deshidratación, sepsis y muerte. El tratamiento incluye la corrección de desequilibrios, el control de la infección con antibióticos, el soporte nutricional y el control farmacológico o quirúrgico del flujo fistuloso cuando sea posible. El cierre quirúrgico solo se recomienda después

    Título original

    FISTULAS 2022

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    Las fístulas digestivas son comunicaciones anormales entre superficies epiteliales, generalmente como consecuencia de una complicación quirúrgica. Representan un desafío debido al riesgo de desnutrición, deshidratación, sepsis y muerte. El tratamiento incluye la corrección de desequilibrios, el control de la infección con antibióticos, el soporte nutricional y el control farmacológico o quirúrgico del flujo fistuloso cuando sea posible. El cierre quirúrgico solo se recomienda después

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    Las fístulas digestivas son comunicaciones anormales entre superficies epiteliales, generalmente como consecuencia de una complicación quirúrgica. Representan un desafío debido al riesgo de desnutrición, deshidratación, sepsis y muerte. El tratamiento incluye la corrección de desequilibrios, el control de la infección con antibióticos, el soporte nutricional y el control farmacológico o quirúrgico del flujo fistuloso cuando sea posible. El cierre quirúrgico solo se recomienda después

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    FISTULAS

    DIGESTIVAS (FD)
    “Comunicación anormal no
    planeada, entre 2, 3 o más
    superficies epiteliales.
    Generalmente ocurre como
    consecuencia de una
    complicación quirúrgica, aunque
    pueden producirse
    espontáneamente”
    Generalidades
    ◼ Aproximadamente el 80% son post-
    quirúrgicas.
    ◼ Mortalidad: 5-30%.
    ◼ En presencia de sepsis y DNT, la
    mortalidad asciende a 60-80%.
    Clasificación
    ◼ Anatómica: según sitio de origen y el
    defecto asociado de la pared abdominal.
    ◼ Fisiológica: según cuantificación del
    débito.
    ◼ Etiológica: según la causa que las
    produce. El 85 a 90% de las FD ocurren
    en el postoperatorio, debido a fallas
    técnicas.
    Clasificación anatómica

    ◼ Tipo I: se originan en el esófago, estómago o duodeno.


    ◼ Tipo II: se originan en yeyuno-íleon.
    ◼ Tipo III: fístulas de colon.
    ◼ Tipo IV: cualquiera de las anteriores
    drenando a través de un gran defecto
    de la pared abdominal > de 20 cm2.
    Clasificación fisiológica

    ◼ Bajo débito: menos de 200 ml/d.


    ◼ Débito moderado: de 200 a 500 ml/d.
    ◼ Alto débito: más de 500 ml/d.
    Fístulas enterostómicas o
    entero-atmosféricas
    ◼ Fístulas donde no existe piel que las
    recubra: Abdomen Abierto.
    ◼ Manejo extremadamente difícil y alta
    mortalidad.
    ◼ Vuelcan el débito sobre la herida.
    ◼ Aquellos pacientes que sobreviven al daño
    metabólico y fisiopatológico inicial,
    requieren en su mayoría cierre quirúrgico .
    Diagnóstico de las FD

    ◼ Fistulografía.
    ◼ TAC y ecografías.

    ◼ Identificación de factores no
    facilitadores para el cierre de las
    lesiones.
    Factores que favorecen el
    desarrollo de una fístula
    ◼ Anormalidades en la reparación de las
    heridas: infección, QTP, hipoproteinemia, DBT.
    ◼ Fracasos técnicos: lesión intestinal
    inadvertida, defectos de la sutura, falla de las
    anastomosis, suturas apretadas.
    ◼ Patologías: peritonitis bacteriana, EII, enteritis
    por radiación, invasión neoplásica del intestino,
    enfermedades vasculares mesentéricas.
    Objetivos en el manejo
    de las fístulas digestivas
    Consecuencias de las FI

    ◼ Disbalance hidro-electrolítico.
    ◼ DNT.

    ◼ Sepsis.
    Disbalance
    hidro-electrolítico

    ◼ En fístulas de alto débito.


    ◼ Pérdidas de agua, electrolitos y proteínas.
    ◼ La cantidad de drenaje es directamente
    proporcional a la cercanía al ángulo de
    Treitz.
    ◼ DHT y alteración del medio interno.
    Desnutrición
    Disminución de ingesta: Pérdida de líquido,
    -por anorexia electrolitos y
    -por restricción proteínas

    DNT
    (55-90%)

    Aumento de requerimientos: Pérdida de los nutrientes


    -sepsis aportados
    -inflamación

    Alteración cicatrización
    Aumento riesgo de infecciones POP
    Aumento mortalidad
    Sepsis

    ◼ Principal causa de muerte.


    ◼ La detección temprana de absesos y su
    drenaje, el debridamiento de tejido
    desvitalizado y el uso de ATB facilitan el
    control de la infección, limitando la
    posibilidad de evolucionar a la sepsis.
    ◼ La sepsis conduce a la DNT,
    evolucionando a un círculo vicioso.
    Tratamiento
    ◼ 1° fase: restaurar el vol. circulante, corregir las
    alteraciones hidro-electrolíticas, proteger la piel,
    recolectar y cuantificar el débito, drenar las colecciones
    purulentas intra-abdominales e iniciar el tratamiento
    ATB.
    ◼ 2° fase: continuar la reposición de líquidos y
    electrolitos e iniciar el SN. Control farmacológico de las
    pérdidas.
    ◼ 3° fase: Topografiar el trayecto fistuloso para conocer
    las posibilidades de cierre espontáneo o qx.
    SN
    ◼ Estimación de los requerimientos: de acuerdo al estado
    del paciente.
    ◼ NE con fórmulas poliméricas, a través de sondas
    ubicadas distal a la FI en aquellas de alto débito y dietas
    por sonda o vía oral bajas en fibra , en las fístulas de
    bajo débito.
    ◼ NP en aquellas FD de alto débito a las que no se logra
    acceder distal a la lesión, por un mínimo de 6 semanas.
    Actualmente se observa que el tiempo óptimo puede
    alcanza hasta 6 a 12 meses EN AA.
    ◼ Combinación de ambas modalidades.
    Aporte de macronutrientes

    ◼ Requerimientos energéticos: 30-35kcal/kg/d


    (salvo pacientes críticos)
    ◼ Proteínas: 1.5-2g/kg/d
    -Pacientes con abdomen abierto: +2g N2/l
    de líquido abdominal o +1g N2/500ml débito.
    Aporte de micronutrientes

    ◼ Síntesis proteica: Zn, cobre y B6.


    ◼ Síntesis de colágeno: vit. C, hierro y
    cobre.
    ◼ Remodelación de heridas: Vit C, A y Zn.
    ◼ Reposición de 12 a 17mg de Zn por litro
    de fluído perdido.
    Control del débito
    ◼ Débitos < a 200ml/d no generan alteraciones y
    permiten manejo de ostomías y de la piel.
    ◼ Pérdidas mayores: fármacos para reducir pérdidas:
    1) Drogas antimotilidad: loperamida, codeína.
    2) Drogas antisecretoras: bloqueantes H2, inhibidores
    bomba, somatostatina, octeotride.
    Método de vacío
    VAC
    ◼ Eficaz para el control el flujo de las fístulas.
    ◼ Evita la lesión de la piel.
    ◼ Permite, en la mayoría de las veces, la ingesta
    oral.
    ◼ Favorece la cuantificación de las pérdidas.
    ◼ Muchas veces, evita la cirugía.
    ◼ Permite la movilización precoz=recuperación.
    Momento de la CX

    ◼ Se recomienda tratamiento médico no


    menos de 6 a 8 semanas.
    ◼ Los índices de mortalidad qx y recurrencia
    de la fístula son más altos entre la 1° y 6°
    semana.
    ◼ En fístulas enteroatmosféricas el tiempo
    oportuno de la cirugía supera los 6 meses.
    ◼ Para fístulas de alto débito, se recomienda la
    combinación de NP y NE con efecto trófico,
    discontinuando la 1° si la vía digestiva es bien
    tolerada y se asegura una correcta absorción de
    H2O, macro y micronutrientes.
    ◼ La nutrición por vía digestiva (oral o enteral por
    sonda), se puede utilizar desde el comienzo, en
    FI esofágicas, ileales (de bajo débito) y
    colónicas.
    ◼ Realizar un monitoreo exhaustivo de las
    pérdidas para la reposición de carencias
    específicas.
    FIN!!!!!!

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