CAPÍTULO XII

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSAS

Margarita Ortiz-Tallo

La anorexia y la bulimia nerviosas son trastornos alimentarios de gran incidencia en

la actualidad. La gravedad que puede acompañar al cuadro y la dificultad que supone su
tratamiento hace que reciban especial atención por parte de los profesionales de la salud y
que se hayan convertido en un campo de interés para los investigadores. Aparecen
fundamentalmente, aunque no exclusivamente, en chicas adolescentes y jóvenes.
A pesar de que ambos trastornos están relacionados con la alimentación y tienen
características comunes se deben diferenciar en su diagnóstico y tratamiento. Es a partir del
año 1987 cuando la APA incluye en su sistema de clasificación los criterios diagnósticos
específicos para la bulimia nerviosa, diferenciándola claramente de los episodios bulímicos
que pueden aparecer en el cuadro de la anorexia nerviosa.
Las referencias históricas de la anorexia nerviosa se remontan al año 1689 en el que
Richard Morton, médico inglés de Oxford recibe una paciente de 18 años con una
sintomatología curiosa que él describe como “una consumición nerviosa en una chica que
es un esqueleto viviente cubierto de piel”. La paciente murió tres meses después de su
primera consulta y Morton no pudo encontrar causa orgánica alguna que justificara el
proceso.
Sin embargo, será dos siglos más tarde cuando en el año 1873 queda
definitivamente aceptado el término de anorexia nerviosa o mental al publicar casi
simultáneamente Gull y Laségue sendos trabajos sobre este peculiar trastorno,
caracterizado por un ayuno voluntario por parte de las pacientes, que les llevaba a un
adelgazamiento progresivo junto con otras características físicas, conductuales y cognitivas
sin que se pudiera apreciar causa orgánica alguna que las justificara.
Desde entonces médicos generales, endocrinólogos y especialistas en salud mental
han tratado de buscar la génesis de este deterioro progresivo de sus pacientes, atribuyendo
en distintos momentos de la historia el cuadro a diversos motivos y consecuentemente
variando su denominación.
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Las personas que la padecen se caracterizan por: a) una negativa a alimentarse,

generalmente, como consecuencia de tener un intenso pavor a aumentar de peso y de
medidas, incluso aunque estén extremadamente delgadas; b) por hacer una evaluación
distorsionada de sus medidas corporales y c) por negar las peligrosas consecuencias del
comportamiento hacia sí mismas en su salud.
Existen dos subtipos: la anorexia restrictiva y la anorexia bulímica. La diferencia
fundamental entre ambas sería el deseo irrefrenable de la segunda que le lleva en
determinadas ocasiones a sufrir episodios de voracidad en los que come desaforadamente y
posteriormente se provoca vómitos para deshacerse de lo ingerido. Suele afectar
fundamentalmente a chicas jóvenes y presenta una mortalidad a largo plazo del 20%
(Halmi, 1992).
La bulimia nerviosa tiene una historia mucho más reciente, siendo el psiquiatra
inglés Gerald Russell el que publicó, en el año 1979, una primera descripción del síndrome,
denominándolo bulimia nerviosa precisamente para diferenciarla de la anorexia nerviosa. A
lo largo de los años ochenta fue alcanzando cada vez mayor notoriedad como trastorno de
la alimentación e incluso llegando a suplantar a la anorexia nerviosa como alteración que
con mayor frecuencia se presenta.
Se caracteriza principalmente por episodios de atracones de comida recurrentes,
frecuentes vómitos o severa restricción entre los atracones y un exagerado interés por el
peso y las formas corporales.
En la actualidad existe acuerdo en considerar ambos trastornos, la anorexia y la
bulimia nerviosa, como alteraciones mentales y del comportamiento en el que intervienen y
se combinan una serie de factores como son los socioculturales, los biológicos, los
psicológicos y una vulnerabilidad previa de la persona afectada.

1. ANOREXIA NERVIOSA

1.1 Evaluación

En la evaluación de la anorexia nerviosa lo primero que se debe tener en cuenta es

que la persona que la padece, en general, no reconoce que tenga una alteración en la que
necesite ayuda de ningún tipo y mucho menos ninguna ayuda psicológica. Suele acudir a
consulta presionada por la familia y sin ningún interés en colaborar.
El primer objetivo a conseguir será que acepte la colaboración de los profesionales,
algo que, en muchas ocasiones, se convierte en una tarea de tiempo y de difícil
consecución. El paciente anoréxico o la paciente anoréxica tiende a percibir la intervención
terapéutica en la misma línea de las intervenciones familiares, esto es, de intromisión en
una decisión que piensa ha tomado libremente. Por lo tanto, hay que tratar de ser cauteloso
en las primeras entrevistas para poder llegar finalmente a una evaluación en la que los datos
recogidos sean fiables y la intervención posterior posible.
Asimismo el deterioro físico y la gravedad del proceso anoréxico exigen una
evaluación del estado físico de la paciente, que puede, en ocasiones, llevar a la
hospitalización para conseguir un aumento de peso que permita un estado lo
suficientemente aceptable como para profundizar en la exploración psicológica. Esto hace
imprescindible que ante un caso de estas características la evaluación sea multidisciplinaria,
en la que se integren y colaboren médicos y psicólogos, así como es probable que la
Evaluación y tratamiento de la anorexia y bulimia nerviosa 195

evaluación psicológica tenga que posponerse al momento en que la paciente obtenga un

restablecimiento mínimo somático.
Centrándonos en la evaluación psicológica, ésta debe tener en cuenta todos los
aspectos implicados en la alteración. Reconocer y diagnosticar la existencia de una
anorexia nerviosa y el subtipo al que pertenece no suele presentar especial problema, ya
que casi siempre acuden en fases avanzadas de la alteración. El diagnóstico precoz es poco
frecuente debido a la no conciencia de enfermedad de la paciente y por ser una alteración
de instauración, casi siempre, gradual que hace que los familiares al principio tampoco se
alarmen porque la chica comience una dieta restrictiva de adelgazamiento. Además, la
joven suele caracterizarse, hasta el momento, por ser una persona estudiosa y trabajadora
que no ha presentado especiales problemas de comportamiento en casa. Por todo esto,
cuando acuden al profesional el trastorno suele ser evidente a través de la observación y de
los datos que recibimos de los familiares.
Conviene, desde cualquier perspectiva psicológica, realizar una historia clínica
completa sobre sus antecedentes, sus características de personalidad, los factores que han
podido desencadenar el cuadro, los factores que pudieran estar manteniéndolo, así como
identificar el tipo de dieta que toma, los vómitos (si existen), las distorsiones de la imagen
corporal, los pensamientos distorsionados que acompañan a su estado, el uso de laxantes, la
actividad física que realiza, sus relaciones familiares y sus relaciones sociales actuales.
Los métodos de evaluación más utilizados son la entrevista y desde la perspectiva
cognitivo-conductual, los autoinformes y los autorregistros.
Es importante que se entrevisten tanto a la persona afectada como a los familiares,
el que esto se realice conjuntamente o por separado dependerá de la actitud de la paciente
debiendo tratar en todo momento que sea de la forma que más ayude a conseguir su
colaboración.
Una vez realizada la entrevista o entrevistas iniciales con la paciente y con la
familia se suelen utilizar una serie de cuestionarios estandarizados para la evaluación
específica del trastorno de la alimentación. Los más conocidos son el Eating Disorder
Examination (EDE) de Cooper y Faiburn (1987), la Stanford Eating Disorder Clinic
(SEDC) de Agras (1987) y el Clinical Eating Disorder Rating Instrument (CEDRI) de
Palmer, Christie, Cordel, Davis y Kendrik (1987).
Los autoinformes más empleados tienen como finalidad evaluar actitudes hacia la
comida y conductas anoréxicas como el Eating Attitudes Test (EAT) de Garner y Garfinkel
(1979) o el Eating Disorder Inventory (EDI) de Garner, Olmstead y Polivy (1983) y
evaluar la percepción y satisfacción con la imagen corporal, algunos como el Body Esteem
Scale (BES) de Francio y Shields (1984) o el Body Shape Questionnaire (BSQ) de Cooper,
Taylor y Faiburn (1987).
Dada la importancia que se le da a la información facilitada por los familiares y
personas que conviven con la paciente también se han elaborado algunos cuestionarios
específicos para obtenerla. Así citamos el Anoretic Behavior Observation Scale (ABOS) de
Vandereycken y Merman (1984) para completar por los familiares y el Anoretic Behavior
Scale (ABS) de Slade (1973) que puede asimismo ser utilizado por el personal de
enfermería durante la hospitalización.
No se debe olvidar nunca que el objetivo primordial de la evaluación psicológica es
la consecución de una buena relación con la paciente que permita posteriormente la ayuda
terapéutica. Por ello no siempre será conveniente el uso de varios cuestionarios o
autoinformes. El evaluador debe sopesar si la utilización de muchas pruebas pudiera
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dificultar o entorpecer la relación y consecuentemente la obtención de información veraz

acerca del problema que presenta.
Destacan otros métodos de observación directa para la evaluación de algunas de las
características clínicas de la anoréxica. Por ejemplo, para conocer las distorsiones de la
percepción corporal o de la evaluación que ellas hacen de su tamaño corporal se le pueden
presentar diversas fotografías con imágenes de cuerpos de distintas dimensiones y que ella
elija aquel que crea que mejor representa sus medidas actuales. Para mayor similitud se
pueden distorsionar fotografías de ella misma alterando la imagen un 20% por encima o por
debajo de sus medidas reales, o proyectar imágenes de vídeo trucadas. Otra técnica, más
difícil en consulta privada y más utilizada en investigación, sería evaluar la estimación que
hace de sus medidas a través de espejos distorsionados en los que se observa y finalmente
elige aquél que cree que correspondería a sus medidas reales.

1.2. Tratamiento

El tratamiento de la anorexia nerviosa es difícil, duro y suele tener un largo

recorrido, ya que se considera que para que se den los cambios necesarios debe pasar un
promedio de dos a cuatro años (Calvo, 1994). Los seguimientos asimismo deben ser de
larga duración, puesto que las recaídas son frecuentes.
Las primeras decisiones terapéuticas estarán condicionadas por la gravedad del caso
que puede llevar, en ocasiones, a tener que tomar la decisión de hospitalización para poder
intervenir somáticamente y conseguir el suficiente equilibrio biológico que permita la
intervención en el resto de las áreas. Autores como Halmi (1983) o Toro y Vilardell en
España (1987) establecen algunos criterios que se deben seguir para tomar la decisión de
hospitalizar:
a) Cuando la pérdida de peso sea del 25% al 30% y su estado biológico de
riesgo para la vida, fundamentalmente debido a la desnutrición.
b) Cuando presente episodios bulímicos y conductas purgativas, es decir, el subtipo
sea de anorexia bulímica.
c) Cuando las relaciones familiares sean muy conflictivas y presente un alto grado
de aislamiento con respecto al entorno familiar.
d) Cuando las alteraciones psicopatológica secundarias sean graves, teniendo la
paciente niveles de ansiedad, de depresión o ideas de suicidio que requieran una
atención continuada.
e) Cuando el cuadro lleve instaurado más de cuatro meses.

Los inicios de la intervención psicológica estarán entremezclados con la evaluación

ya que desde la primera entrevista se está interviniendo. En un primer momento se tratará
que la relación entre paciente y terapeuta sea posible, para ello no hay que tener prisa y
utilizar las sesiones necesarias para que se fomente un clima de confianza en el que no vea
al terapeuta como un aliado de su familia con una misma finalidad: engordarla. De hecho el
objetivo terapéutico no debe ser que engorde, aunque esto será una consecuencia lógica de
la mejoría terapéutica.
A continuación se explicarán algunas pautas de tratamiento desde distintas
orientaciones. Los aspectos reflejados en la terapia psicodinámica y en la orientación
sistémica no serían exclusivamente para la intervención de la anorexia nerviosa, sino que
Evaluación y tratamiento de la anorexia y bulimia nerviosa 197

reflejan los pasos a seguir en los trastornos de la alimentación en general, incluyendo

asimismo la intervención en la bulimia nerviosa, aunque teniendo siempre en cuenta las
particularidades de cada caso.

1.2.1. Orientación cognitiva-conductual

Una vez realizada la evaluación y la identificación de todos los factores que se

comentaron en el punto respectivo, el tratamiento tendrá que ser realizado en régimen de
hospital o en régimen ambulatorio y requerirá, en muchos de los casos, tres tipos de
intervenciones: individual, de grupo y familiar.
En un primer momento, si el estado de la paciente es grave y requiere la
hospitalización, la labor del psicólogo será de apoyo a otros profesionales implicados como
el médico especialista en nutrición, el internista y el psiquiatra, ya que, en esta primera fase
lo primordial es proteger la vida de la persona enferma consiguiendo un restablecimiento
físico mínimo que le permita proveerla de los recurso suficientes para poder intervenir en el
resto de las áreas afectadas.
a) Intervención en el ámbito hospitalario. Al llegar al hospital se negocia con la
persona un peso mínimo de alta y un peso de posible reingreso. Para establecerlos se tendrá
en consideración la opinión del médico en nutrición que considerará las características
físicas de cada paciente, como la edad y la talla. Asimismo se establece una dieta
equilibrada procurando siempre que no sea una dieta excesiva ni en la que tenga que
enfrentarse a aquellos alimentos que mayor fobia le produzcan.
Posteriormente se establece un programa de refuerzos positivos y de extinción par la
normalización del peso y de la comida. Los refuerzos positivos están encaminados a
conseguir formas de comer adecuadas así como a incrementos de peso progresivos. Para
ello se le darán determinados privilegios o “premios” conforme vaya consiguiendo los
objetivos terapéuticos y se extinguirán los hábitos relacionados con formas de comer
inadecuadas. Estos refuerzos deben ser aplicados por todo el personal que tendrá
conocimiento de las pautas a seguir para que exista una clara concordancia entre ellos. Los
refuerzos pueden ser desde permitirle ver la TV o visitas de personas determinadas, hasta
poder salir los fines de semana a la casa, lo que también permitirá conocer la generalización
de los resultados en su medio habitual.
Para conocer su posible incremento de peso se le controlará con la frecuencia
pertinente, según el caso, prestando especial atención a los posibles engaños (llevar cosas
pesadas en la vestimenta) para aumentar de peso.
Por último, cuando vuelven a casa se prepara a la paciente y a sus familiares para
una serie de situaciones estresantes que tendrán que afrontar. Algunos ejemplos son, las
visitas de otros familiares y amigos con os comentarios que suelen hacer en relación a la
hospitalización y al estado actual de la chica tales cómo “estás mucho mejor”, “tienes muy
buen aspecto”, comentarios que ella podría interpretar cómo “estás más gorda” y llevarla de
nuevo a no tomar alimento; se le suele recomendar también que como durante un tiempo
sola para no tener que enfrentarse a las miradas y la expectación que la hora de la comida
supone para el resto de los integrantes de la familia y a éstos se les entrena para afrontar
estas situaciones de la mejor manera.
b) Tratamiento ambulatorio individual. Las diversas técnicas empleadas en la
intervención de la anorexia nerviosa no tienen por qué necesariamente ser utilizadas en un
orden determinado, sino que más bien se van intercalando de forma que se traten todos los
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aspectos alterados evaluados anteriormente. Sin embargo, por cuestiones didácticas aquí se
expondrán separadamente y con un orden.
- Educación en nutrición. Conviene explicarles las consecuencias sobre el
estado de ánimo de la mala nutrición, la poca capacidad de los laxantes,
diuréticos, etc., para conseguir una bajada de peso estable, la nula probabilidad
de subir más de un peso determinado por comer ordenadamente y todos aquellos
conceptos erróneos que se hayan detectado acerca de aspectos nutricionales.
- Reestructuración cognitiva. Los pensamientos distorsionados son una
característica esencial de este trastorno, por lo que será necesaria la
modificación de las cogniciones irracionales a través de la discusión y
contrastación con parámetros objetivos para adecuar sus evaluaciones a la
realidad.
- Desensibilización sistemática o técnicas de inoculación del estrés para el
tratamiento de las fobias y de la ansiedad. Las situaciones que le producen
ansiedad-fobia son variadas y hay que incidir en todas ellas. Ejemplos son el
miedo exagerado a engordar, el pavor que le produce descontrolarse, la ansiedad
ante la escuela y las calificaciones, la ansiedad a la hora de comer, la fobia a su
propio cuerpo y todos aquellos aspectos que se detectan en cada caso.
- Técnicas de relajación o de auto-observación positiva para el desarrollo de la
auto-conciencia corporal. Este conocimiento debe incluir aspectos perceptivos,
emocionales y motores. Aprender a percibir las sensaciones corporales de
hambre, de gases, etc., es fundamental para que deje de asociar cualquier
sensación corporal con sensaciones de gordura o de estar llena, así como
perderle el miedo a esas sensaciones corporales que suelen estar identificadas
con malestar.
c) Tratamiento en grupo. La terapia de grupo suele ser utilizada como un
componente más de los programas de tratamiento (Calvo, 1994). Este tipo de intervención
no está exenta de riesgos, para algunos terapeutas no es especialmente conveniente ya que
pudiera convertirse en una competición entre las chicas para estar más delgada que el resto
del grupo así como de vehículo de imitación de conductas alteradas y pensamientos
distorsionados (Calvo, 1990; Foreyt y McGavin, 1989; Hall, 1985).
A pesar de los riesgos, en ocasiones, y si se hace una buena elección de las
integrantes del grupo, tiene importantes ventajas. El número ideal del grupo se establece
entre 4 y 6 personas, la duración de las sesiones entre una hora y media y dos horas y el
tiempo alrededor del año. El terapeuta es conveniente que asuma un papel directivo que
coordine, estructure y oriente cada una de las sesiones.
Las técnicas que más se trabajan en grupo son las encaminadas a moderar los
pensamientos distorsionados, tales como las sobregeneralizaciones tan típicas de este
trastorno: “si como eso nunca podré parar de comer”, o los pensamientos extremos: “o no
como nada o no puedo parar de comer”. La finalidad será conseguir pensamientos y
actitudes moderadas e intermedias que no oscilen de un extremo a otro.
Las técnicas encaminadas a las habilidades sociales y a la resolución de problemas
son asimismo de gran interés en grupo de anoréxicas, ya que habitualmente están teniendo
problemas de adaptación y de relación con sus iguales así como con sus familiares.
Otro aspecto importante en el grupo es la expresión de sentimientos que les ayuda a
sentirse comprendidas, a ponerse en el lugar de otros así como a reconocer y poder manejar
sus propios sentimientos negativos.
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d) Intervención familiar. Para algunos autores de esta orientación, la intervención

familiar no es imprescindible. Sin embargo, en lo que coinciden todos es en la necesidad
del apoyo familiar para el restablecimiento de la paciente, ya que cuando éste no se da o los
padres están en contra de la terapia el restablecimiento puede llegar a estancarse o ser
mucho más lento.
La intervención con la familia está encaminada a detectar aquellos aspectos de la
relación familiar que estén manteniendo el problema, con el fin de dar pautas de
comportamiento familiar más saludables, así como habilidades para enfrentarse a las
situaciones de enfrentamiento y descontrol tan habituales en un hogar de una chica con
anorexia.

1.2.2 Orientación psicodinámica

Para Bruch (1985) para poder comenzar una psicoterapia la paciente debe sentir y
experimentar que el terapeuta está interesado en ayudarla y en escuchar realmente lo que
“ella” le cuenta. Con esta idea lo que se pretende hacer es hincapié en la necesidad de que
sea la propia paciente quien decida y esté motivada para asistir a la terapia, ya que, en el
caso de que acudiera bajo la presión de los familiares, sería muy difícil conseguir una
mejoría terapéutica hasta que no decidiera por sí misma confiar en el psicólogo.
La intervención será, en términos generales, larga y se debe considerar la
posibilidad de recaídas a lo largo del proceso terapéutico. Durante el tratamiento debe
procurarse que la chica consiga un nivel alto de autonomía e independencia, pero el
terapeuta debe estar atento ya que con frecuencia estas pacientes presentan una falsa auto-
suficiencia que puede hacer creer que su fortaleza psíquica es mayor (Goodsith, 1985).
Siguiendo a Foreyt y McGavin (1989) se resaltarán algunos de los puntos
fundamentales en la psicoterapia:
- Conseguir información completa en la que se recogerían los parámetros y
la historia del trastorno, teniendo en cuenta desde los datos concretos acerca del
peso, medidas ya alimentos que consume hasta el funcionamiento familiar y
social e ir analizando todos estos aspectos con la paciente.
- Ayudarla a ser capaz de identificar y a expresar de una forma más
constructiva y adaptativa sus emociones y su vida interior.
- Considerar las serias dudas que suele tener sobre sí misma así como su
baja autoestima con el fin de ayudarla a reestructurar su autoconcepto.
- Ofrecerle información educativa acerca de la fisiología y la psicología de la
inanición, de las purgas y de los atracones de comida.
- Enfatizar y servir de apoyo para que pueda conseguir lo que quiere de
forma más adecuada y hacerle ver los inconvenientes que tiene el uso del
control rígido, tan típico en estas alteraciones, minimizando lo más posible su
posible utilización.

1.2.3 Orientación sistémica

Esta orientación defiende la idea de que para poder explicar y comprender cualquier
comportamiento humano, hay que situarlo y estudiarlo en su contexto natural: la familia. La
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finalidad terapéutica, por tanto, es la de intervenir en la familia y no aisladamente en la

paciente (Selvin, 1973).
Sin embargo, esto no supone que la terapia sea siempre familiar, sino que puede
tratarse de una intervención individual con el/la paciente anoréxica aunque siempre con el
objetivo de cambio de la estructura familiar.
La intervención sistémica está encaminada a cuestionar la dinámica familiar
establecida y la forma de hacerlo puede variar de una escuela a otra (Rodríguez Vega,
1994).
En términos generales, todas parten de la idea de que una familia adecuadamente
organizada tendrá establecidos límites claros entre sus integrantes y, sin embargo, la familia
disfuncional habrá contraído alianzas determinadas entre ellos (cómo por ejemplo el padre
muy unido a un hijo y en contra de la madre) y “juegos relacionales” que hacen que la chica
anoréxica utilice sus síntomas por algunas razones y para conseguir determinados
beneficios. Tratando de estructurar la evolución del tratamiento, los pasos podrían ser los
siguientes:
1. Fase inicial. El terapeuta debe entrar en la primera sesión con un nivel de
información previo acerca de la familia y su funcionamiento que le permita reconocer sobre
la marcha las diversas disfunciones relacionales. Esto lo hará confeccionando una “ficha
relacional” en la que recoge toda la información que le permita preparar la sesión primera
formulando hipótesis acerca del “juegos familiar” y tomar la decisión de a quién invitar a
ese primer encuentro.
En esta primera fase, se debe indagar las peculiaridades de esa familia, como por
ejemplo, la evolución de las relaciones entre los padres y los hijos, las reacciones habituales
frente a acontecimientos vitales, la posible interferencia de otros familiares que no
pertenecen a la familia nuclear como los abuelos/as, tíos/tías, etc., los compromisos
adquiridos entre los padres y sus familias de origen, la relación de pareja de los padres y el
efecto de la anorexia sobre cada uno de los miembros de la familia.
A lo largo de las sesiones el terapeuta es directivo y debe mantener en un tono
cordial la coordinación del grupo, siendo el que decide quién interviene en qué orden, etc.
Las hipótesis que va realizando el terapeuta le permite obtener nuevas
informaciones que las confirmarán o por el contrario las refutarán.
La técnica para seguir obteniendo información confirmatoria, acerca a las distintas
relaciones familiares, debe dirigirse a preguntar a terceros (por ejemplo, si se sospecha que
la madre está especialmente unida a la hija, preguntarle al hijo quién cree que está más
unido a su madre).
2. Fase de profundización. El terapeuta basándose en la información recogida
propone una interpretación global del síntoma anoréxico. El proceso terapéutico continuará
basándose en el descubrimiento del “juego relacional” establecido entre los miembros de la
familia. Fundamentalmente se basará en las relaciones entre los padres y la forma en la que
la paciente se ha podido implicar en esa relación.
3. Fase de prescripción. Trata de invitar a los padres a cambiar el “juego”, de forma
que establezca una relación distinta entre ellos y con los demás. Deben establecer límites
con respecto al resto de la familia, aceptando una posición de igualdad y complicidad entre
ellos que los distinga del resto.
Con respecto al paciente con anorexia el objetivo es conseguir que renuncie a seguir
utilizando las estrategias de relación familiar basada en los síntomas.
Evaluación y tratamiento de la anorexia y bulimia nerviosa 201

En la evolución de la terapia, el profesional debe dedicar un tiempo en cada sesión a

explorar lo que ha sucedido durante la semana, de forma que pueda evaluar los efectos de la
sesión anterior y las nuevas estrategias de relación que han aparecido en los miembros de la
familia.
La terapia, según esta aproximación, se considera concluida cuando la paciente
consigue establecer unas relaciones familiares sin tener que recurrir a los síntomas de la
anorexia nerviosa.

1.2.4 Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico de la anorexia nerviosa es un componente más en la

intervención integral del trastorno.
Los antianoréxicos para aumentar el apetito han sido utilizados tradicionalmente
con frecuencia. Sin embargo, hoy en día no suelen ser recomendados ya que cada vez se
cuestiona más la idea de que la anoréxica pierda el apetito. Lo que realmente le sucede es
que deja de comer y no que no tenga hambre; por lo que darle una medicación que le
produzca más hambre puede hacer que se ponga en contra del tratamiento. Sólo se
recomiendan en casos muy graves de anorexias restrictivas de larga evolución que
realmente no tengan apetito.
Algunos autores son partidarios de utilizar medicación antiansiolítica al principio,
hasta que la paciente consigue enfrentarse al problema de forma más serena, y
posteriormente recomiendan medicación antidepresiva sólo en los casos en los que coexista
un trastorno depresivo, a partir del momento en el que ya han recuperado parte del peso
(Andersen, 1985; Forey y McGavin, 1989).

2. BULIMIA NERVIOSA

2.1 Evaluación

Las personas con bulimia nerviosa, a diferencia de las que parecen anorexia
nerviosa, son concientes del problema que tienen, por lo que con mayor frecuencia acudirán
al psicólogo por ellas mismas. El motivo que les suele llevar al terapeuta no es tanto su
preocupación por los vómitos o atracones como los sentimientos y el estado anímico que
suelen acompañar al cuadro. Esto es, sobre todo, la fuerte ansiedad que padecen así como
sentimientos y estados depresivos de intensidad variable.
El aspecto físico que presentan puede ser completamente normal no llamando la
atención ni por exceso ni por defecto de peso. Sin embargo, se quejarán de que no pueden
dejar de pensar en temas relacionados con la comida y que el impulso a comer
desmesuradamente es tan grande que no consiguen controlarse. La única vía que han
encontrado para que no ocurra lo que más temen, engordar, es a través de la autoinducción
de vómitos posteriores a los atracones.
Lo habitual es que acudan al profesional después de una historia prolongada de
atracones y vómitos o uso de laxantes u otros purgativos, lo que obtenida esta información
será evidente el diagnóstico y será el momento de iniciar una evaluación profunda y
completa que permita conocer todas las características del caso.
El psicólogo no debe olvidar la necesidad, en muchos de los casos, de una
exploración médica en estos pacientes.
Evaluación y tratamiento de la anorexia y bulimia nerviosa 202

La técnica más utilizada es, en primer lugar, la entrevista para recoger toda la
información sobre la historia del problema, otras posibles alteraciones psicológicas, su vida
familiar y social así como todos aquellos aspectos que parezcan de interés. Los
autoinformes y los autorregistros serán asimismo procedimientos que aportarán una
información más exhaustiva.
Las entrevistas estandarizadas y los autoinformes más utilizados son los mismos
que se han referido al comentar la evaluación de la anorexia nerviosa, ya que todos ellos
tienen subapartados específicos de conductas y actitudes bulímicas.
Existen otros cuestionarios específicos tales como el Forbidden Food Survey de
Ruggiero, Davis, Schlundt y Carey (1988), para evaluar los alimentos autoprohibidos por la
persona y el Eating Self Efficacy Scale de Glynne y Ruderman (1986), para conocer los
factores situacionales asociados a los episodios de voracidad.
Las áreas que conviene evaluar con mayor intensidad, desde una perspectiva
cognitiva-conductual, para posteriormente intervenir adecuadamente son:
a) Las dietas y conductas purgativas. Es necesario conocer la frecuencia con que
se dan los atracones y los vómitos, el tipo de alimentos que toma durante los
atracones y durante la ingesta normal, los alimentos que se prohíbe, la
información que tiene acerca de la nutrición y la historia anterior de regímenes
de adelgazar.
b) Los hábitos alimentarios. Se debe conocer dónde come, cómo lo hace, a qué
horas suele hacerlo y si se esconde para ello. También qué situaciones y qué
estados internos son los que le llevan a comer desmesuradamente (si el quedarse
sola en casa, el ver restos de comida en la cocina, el estar estudiando, el estar
enfadada con alguien, haber tenido un disgusto, estar triste, etc.).
c) La imagen corporal. Es importante explorar el grado de satisfacción de su peso
y de su silueta, cuál es su peso ideal y qué partes de su cuerpo son las que más le
molestan. Habrá que conocer si hay distorsiones en la percepción o en la
evaluación de su propio cuerpo.
d) Aspectos cognitivos. A qué causas atribuye su problema, qué actitudes o ideas
irracionales mantienen el problema y qué expectativas tiene del resultado que
pueda conseguir.
e) Aspectos emocionales y afectivos. Es importante explorar los niveles de
ansiedad y depresión alcanzados, si existía psicopatología anterior o algún tipo
de psicopatología secundaria que requiera un tratamiento médico
complementario, si ha habido intentos de suicidio, si establece relaciones
sociales y de pareja así cómo aspectos de su vida sexual que se consideren
necesarios explorar.
f) Aspectos familiares. La relación de la persona bulímica con su familia es
también de gran importancia ya que con frecuencia las relaciones se han ido
deteriorando como consecuencia de sus cambios de humor y su difícil estado de
ánimo.

2.2. Tratamiento de la bulimia nerviosa

La evaluación del estado de la paciente dará la pauta de la forma de intervenir. En

ocasiones es necesaria la hospitalización cuando las consecuencias físicas de los atracones
Evaluación y tratamiento de la anorexia y bulimia nerviosa 203

y las purgas puedan hacer peligrar su vida, algunos de estos trastornos pueden ser
alteraciones metabólicas importantes como consecuencia de la deshidratación. También,
puede ser aconsejable la hospitalización cuando el estado depresivo de la chica lleve a un
riesgo de suicidio que deba ser controlado desde ámbitos no familiares.
La intervención de distintos profesionales de la salud debe ser considerada desde el
principio. El especialista en endocrinología y nutrición aporta una valoración de su estado
físico imprescindible para muchas de las decisiones terapéuticas. La educación nutricional
en la que se informe de los riesgos físicos de las comilonas, de los vómitos o conductas
purgativas, de los valores energéticos de determinados alimentos y la estructuración de un
régimen alimenticio en el que estén valorados los aspectos nutricionales debe también ser
realizado por el experto.
La aparición de sintomatología secundaria intensa, por ejemplo, la frecuente
presencia de determinados trastornos del estado del ánimo hace que, en ocasiones, el
tratamiento farmacológico sea imprescindible por lo que la intervención médica pertinente
será fundamental.
Es de gran importancia que, en el caso de que sean varios los profesionales que
intervienen, haya una comunicación continua entre ellos y una línea común de tratamiento
que no produzca en ningún momento contradicciones en la intervención ni lleven a la
paciente a desconfiar o a desvalorizar algunos de los aspectos implicados.
Centrándonos en la intervención psicológica, para algunos autores (Saldaña, 1994),
se deberá interrumpir, en primer lugar, la cadena conductual dieta restrictiva-violación de la
dieta-episodio de voracidad. Sin embargo, en determinados casos en los que sea muy
intensa la fobia a engordar y la fobia a determinados alimentos que aún sigue ingiriendo,
pudiera ser más conveniente comenzar por intervenir en los aspectos relacionados con este
miedo irracional y desproporcionando con el fin de que la desaparición de los vómitos no
produzca aún una mayor ansiedad en la paciente.

2.2.1. Orientación cognitivo-conductual

Las técnicas empleadas en la intervención están encaminadas a la consecución de

los objetivos terapéuticos delimitados durante la evaluación.
La educación nutricional. Es conveniente incidir en estos aspectos que puede haber
tratado el endocrinólogo con anterioridad. Se debe informar sobre los riesgos de la dieta y
de la conducta purgativa. Los valores nutricionales de los alimentos, las dietas adecuadas,
etc. Debe conocer que los estados nutricionales deficitarios potencian la posibilidad de la
aparición de un episodio de sobreingesta.
Técnicas de autocontrol. Principalmente a través del empleo de auto-registros. La
anotación de los alimentos que ingiere, los momentos en los que los toma y en qué
situaciones permite modificar la conducta de comer, los hábitos inadecuados y el tipo de
alimentos. Mediante las anotaciones se puede observar cómo come si lo hace siempre de
pie, a escondidas, etc, ; qué alimentos son los que toman con más asiduidad, para poder ir
restringiendo aquellos de más aportación calórica de manera progresiva. También se puede
conocer en qué lugares de la casa suceden los atracones con más frecuencia, lo que puede
ayudar a realizar el control estimular pertinente.
Modificación de hábitos y control de estímulos. Es importante reorganizar los
hábitos alimentarios procurando que mantenga cuatro comidas diarias con horarios fijos y
en lugares fijos. La bulimia suele pasar de la restricción o del intento de restricción al
Evaluación y tratamiento de la anorexia y bulimia nerviosa 204

atracón, por lo que el realizar todas las comidas sin saltarse ninguna y hacerlo en el sitio
que se haya estipulado para ello facilitará que vaya ordenando sus costumbres. Se le
enseñará a comer despacio, sentada y sin hacer otras actividades a la vez.
Exposición y prevención de respuesta. Se realiza en varias sesiones y consiste en
exponer a la chica a los alimentos que generalmente consume durante los episodios de
voracidad, hacer que los coma delante del terapeuta y en cantidad suficiente como para que
aparezca el deseo de vomitar. Posteriormente se le impedirá el acto de vomitar al menos
durante dos horas, tiempo que debe quedar bajo la supervisión del terapeuta con el fin de
que no pueda llevarlo a cabo. Para diversos autores esta técnica es más eficaz cuando
posteriormente se va ampliando el lugar en el que se realiza a su propia caso o a
restaurantes (Fairburn y Cooper, 1989; Saldaña y Rosell, 1988; Saldaña, 1994).
Reestructuración cognitiva. Será fundamental intervenir en todos los pensamientos
distorsionados en relación al peso, la comida, el cuerpo, los pensamientos absolutistas, las
ideas perfeccionistas, etc. Para ello se utiliza un auto-registro de los pensamientos para una
identificación adecuada de ellos y para que puedan ver la relación existente entre el
pensamiento distorsionado y las conductas desadaptativas o el malestar anímico para la
posterior sustitución por pensamientos más adecuados.
Resolución de problemas. El entrenamiento que les de pautas para enfrentarse a
dificultades diarias y cotidianas les beneficia en el control de comilonas, ya que muchos de
los desencadenantes de atracones suelen ser precisamente enfrentamientos con los
familiares, con los amigos y amigas y situaciones conflictivas generales como aspectos
relacionados con los estudios o con el trabajo.

2.2.2 Terapia de grupo

La intervención en pacientes bulímicas, desde los mismos principios que llevan a

las terapias relacionadas con las adicciones o el descontrol de impulsos, está siendo
considerada cada vez con mayor atención. Por lo que los grupos de auto-ayuda, del estilo
de los grupos de alcohólicos o de jugadores patológicos, se utilizan en la bulimia nerviosa
con el fin de que se vean reforzadas y comprendidas por personas con los mismos
problemas.

2.2.3 Tratamiento farmacológico

Existen numerosos estudios con diferentes medicaciones anticonvulsivas y

medicaciones antidepresivas. Sin embargo, muchos de los estudios son contradictorios
(Hudson, Laffer y Pope, 1982; Pope y Hudson, 1982; Walsh y otros, 1984).
Actualmente parece haber acuerdo en que no todos los antidepresivos producen el
mismo resultado destacándose para el tratamiento de la bulimia nerviosa la desipramina con
escasos efectos secundarios (Barlow, Blouin, Blouin, A.G. y Pérez, 1988; Walsh y otros,
1991).
Un antidepresivo cada vez más utilizado en estos años es la Fluoxetina que está
obteniendo importantes resultados en el control de los atracones de comida y en la mejoría
del estado general (Chinchilla, 1994; Freeman, Davies, Morris y otros, 1991).
Evaluación y tratamiento de la anorexia y bulimia nerviosa 205

3. CONCLUSIONES

Todos los clínicos coinciden en señalar que los trastornos de la alimentación son
alteraciones complejas que aparecen cada vez con mayor frecuencia y hacen énfasis en la
necesidad de intervenir desde distintas disciplinas y con tratamientos multimodales.
La anorexia y la bulimia nerviosa presentan, en muchos casos, fuertes resistencias al
tratamiento y dificultades en la mejoría completa y a largo plazo. Se debe contemplar la
posibilidad de recaídas y necesitan de un periodo de seguimiento amplio.
La dificultad de dar una respuesta única y completa desde una sola perspectiva ha
hecho que tanto la evaluación como la intervención de estos trastornos se realicen, hoy en
día, desde un punto de vista amplio y multidisciplinar en el que se reconozca la
interrelación entre los aspectos biológicos, comportamentales, emocionales, familares,
sociales y culturales.