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    Carpeta para Operador WORD

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    Este documento es una solicitud de licencia interna de conducir para operar equipos de izaje en Anglo American Quellaveco S.A. Se solicita autorización para conducir puente grúas, grúas semiportátiles y otros equipos con capacidades entre 5 y 130 toneladas para las operaciones en las áreas de Alta Montaña, Quellaveco y Papunue. El conductor cumple con los requisitos psicosensométricos y de capacitación. La gerencia usuaria autoriza la solicitud.

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    [OFFICIAL]

    AngloAmerican s
    ANEXO N °1.1
    SOLICITUD LICENCIA INTERNA DE CONDUCIR
    TIPO DE SOLICITUD A REALIZAR
    CAPACITACN

    NUEVO ADICION
    X. CAMBIO DE EMPRESA RENOVACION UCENCIA DEL MTC
    PSICOSENSOM TRICO
    CERTIFICACIONES
    ANTECEDENTES DE LA EMPRESA CONTRATISTA

    RAZON SOCIAL:Anglo American Quellaveco S.A. 20137913250

    DIRECCION:Calle Esquilache 371 Pisa 10 - San Isidro - Lima 0}_f


    REPRESENTANTE QUE SOLICITA LA LICENCIA: Julio Alfonso Miranda Gaytan I FIRMA:

    ANTECEDENTES DEL CONDUCTOR

    APELLIDOS Y NOMBRES:
    Sorcv · tf 41q J-o 1 A{ r-0 I DNI hl{ 842 L3 6
    ,.r,Gi.,Jm_ C 'IT'
    LICENCIA
    r
    ESPECIAL i - 20ch
    LICENCIA DE CONDUCIR N°
    41 8/3b 1 ,r_/l I I
    REVALIDACION I / '-/ - ()
    CLASE I
    I I : i i

    FECHA DE PSICOSENSOMETRIC /8/05/2?- I I )tJ I RESTR CC ONES Sin restr cc ones Lentes correctores Otr

    PUESTO DE TRABAJO:
    +ec"cco Me cer-. r co rl°'1 fun 'fYl.11' "

    X [}gCORTADERA X
    l/vr yd .s?'-'t::.-:J M.
    SOLICITA AUTORIZACION PARA: ALTA MONTANA QUELLAVEc9ilsALVEANI PAPUJUNE OTRO

    OMBRE DEL GERENTE O SUPERINTENDE Car'io


    GERENCIA USUARIA QUE ORIZA • AAQ ISMI
    DNI 6'-iJt?/0

    v ?;(.
    ll
    FIRMA ;ECHA lv-of.'22IGE RENCI AIAS R
    I
    EXAMEN TEO COTOMADO POR / EXAMEN PRACTICO TOMADO POR

    laitYt!v
    1

    EXAMINADOR YGfeJ 5ttlo5 FEc A l)y/pq/ZJ I ExAMINADOR I / Jot1chtz FECHA

    FIRMA APRUEBA I .;,di I NO FIRMA APRUEBA


    I NO
    I
    GERENCIA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

    NOMBRE Y FIRMA DEL


    FECHA
    APROBADOR

    ENTREGA DE LICENCIA

    NOMBRE DE QUIEN RECIBE: DNI

    FECHA
    FIRMA: RECEPCION:

    EQUIPO A SOLICITAR
    Para equiposdo izaje, indicar: tipo, marca, modelo y tonelaje.

    tipo marca modelo capacidad


    PUENTE GRUA 85T/20T KONECRANES SMTD85T 85t/20T
    PUENTE GRUA 130/15 T KONECRANES SMTD130T 130/lST
    PUENTE GRUAAREA 90/15 T
    KONECRANES SMTD90T 90 /lST
    PUENTE GRUA 35 T
    KONECRANES CXTD35T 35T
    PUENTE GRUA 20T
    KONECRANES CXTD20T 20T
    PUENTE GRUA 30T
    KONECRANES CXTD30T 30T
    PUENTE GRUA 10T
    KONECRANES CXTU10T 10T
    PUENTE GRUA 5T
    KONECRANES CXTS5T ST
    GRUA SEMIPORTAL 6.3T
    KONECRANES CXTS6.3T 6.3T
    GRUA SEMIPORTAL 8T
    KONECRANES CXTS8T 8T
    PUENTE GRUA 15T
    KONECRANES CXTD15T 1ST
    [OFFICIAL]

    AngloAmerican
    KONECRANES 1T
    PESCANTE MONORRIEL 1T CXTM1T
    KONECRANES
    GRUA PESCANTE 0.ST CXTM0.5T O.ST
    KONECRANES 2.ST
    GRUA PORTAL 2.ST + 2.ST CXTS2.5T
    KONECRANES
    PUENTE GRUA 3.2T CXTS3.2T 3.2T
    KONECRANES
    PUENTE GRUA 2T CXTS2T 2T
    MONTACARGA CAT DP-150NM1/14.8T 14.8T
    CAMIONETA

    DOCUENTOS ADJUNTOS (marqus con una x)

    1 lnducci6n general de Seguridad - Hombre nuevo (Anexo 4)

    2 Carta de compromise del conductor -Anexo 1.4


    "/..
    3 Documento Nacional de ldentidad
    ',G
    4 Licencia de -MTC
    Y.,
    s Record de conductor actualizado + comprobante de page infracciones

    6 Examen Psicosensometrico
    X
    7 Curriculum Vitae Documentado
    X
    8 Certificaciones condLEtor/operador
    '7--
    9 :'.:onstancia de (si opera mas de I incluir todos las equipos)

    10 Copia do fotocheck

    11 Certificaci6n MATPEL 1

    12 Certificaci6n MATPEL II

    13 Certificaci6n para equipos de izaje

    14 Otros; (especificar)

    Comentarios:

    MM.20

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