TEMA 35: ANATOMÍA DE SUPERFICIE Y ANATOMÍA CLÍNICA

Como relación importante en la región glútea, debemos tener en cuenta la posición del Nervio
ciático, que se hace extrapélvico por el orificio infrapiriforme. Si dividimos la región glútea de
cada nalga en 4 cuadrantes, el Nervio ciático se sitúa en el cuadrante medial (o interno)
inferior; mientras que la mayor masa muscular de la región la situamos en el cuadrante lateral
superior, donde debemos realizar las inyecciones intramusculares. Resulta más complejo
realizar la inyección intramuscular en el cuadrante medial superior puesto que la masa
muscular es menor y podemos topar con la pala ilíaca, mientras que a nivel del cuadrante
lateral inferior encontramos el trocánter mayor como masa ósea voluminosa y podemos
lesionarlo.

(Repaso – Las estructuras que se hacen extrapélvicas por el

agujero suprapiriforme:

1. Arteria, venas y nervios glúteos superiores.)

En la cara anterior del muslo, la anatomía de superficie

más importante, además del Músculo cuádriceps y los
Músculos aductores, tenemos la posición del Triángulo de
Scarpa o Triángulo femoral, cuyos límites son:

⮚ Límite superior – Ligamento inguinal.

⮚ Límite interno – Borde superior o lateral del
Músculo aductor mediano o largo.
⮚ Límite externo – Borde superior o interno del
Músculo sartorio.

El contenido del Triángulo de Scarpa o Triángulo femoral

comprende, de externo a interno:

⮚ Nervio femoral.
 ⮚ Arteria femoral.
⮚ Vena femoral.

En profundidad, encontramos el suelo del Triángulo de Scarpa, este queda formado por:

⮚ Lateral – Músculo psoas-ilíaco.

⮚ Interno – Músculo pectíneo.

(Repaso – El Músculo sartorio, junto con el Músculo semitendinoso y el Músculo recto interno o
grácil, forma la pata de ganso superficial.)

En la región de la rodilla, en la anatomía de superficie, encontramos las fibras musculares del

Vasto interno (o medial) alcanzando la articulación de la rodilla; la estructura que se forma
entre el Vasto interno y los Músculos aductores en esta región es el conducto vasoaductor. A
nivel lateral, por su parte, encontramos las fibras del Músculo vasto lateral del cuádriceps; y, en
la región anterior, encontramos las fibras del Músculo recto femoral. No podemos visualizar el
Vasto intermedio en anatomía de superficie puesto que queda en profundidad al Músculo
recto femoral.

La rótula es perfectamente visible y palpable en la anatomía de superficie de la rodilla. Inferior

a la rótula, estudiamos la posición del ligamento rotuliano alcanzando la tuberosidad tibial.
En la región y visión lateral del muslo, estudiamos superficial al Vasto lateral del cuádriceps la
cintilla iliotibial, una condensación de la fascia lata y que alcanza el cóndilo externo de la tibia.
Los músculos que se insertan sobre esta cintilla iliotibial son: el Músculo tensor de la fascia
lata (a nivel anterior e inervado por el Nervio glúteo superior) y el Músculo glúteo mayor (a
nivel posterior e inervado por el Nervio glúteo inferior).

En la posición lateral de la rodilla, estudiamos el rombo poplíteo. Como límite superior

externo, encontramos el tendón del Músculo bíceps femoral, que se inserta en el vértice de la
cabeza del peroné. Una importante relación con este músculo y con la cabeza y cuello del
peroné es la posición del Nervio peroneo común, que surge de la división externa del Nervio
ciático; este nervio acompaña al tendón alcanzando el cuello del peroné y pasa en profundidad
al Músculo peroneo largo para hacerse anterior y dividirse en 2 nervios terminales: Nervio
peroneo superficial y Nervio peroneo profundo.

A nivel posterior de la rodilla, estudiamos la visión del hueco poplíteo, cuyos límites son:

⮚ Límite superior externo – Tendón del Músculo bíceps femoral dirigiéndose hacia la
cabeza del peroné.
⮚ Límite superior interno – Tendones del Músculo semimembranoso y del Músculo
semitendinoso dirigiéndose hacia el cóndilo interno de la rodilla. El tendón del
Músculo semitendinoso forma parte de la pata de ganso superficial, mientras que el
tendón del músculo semimembranoso forma parte mediante 3 tendones de inserción
de la pata de ganso profunda.
⮚ Límite inferior interno – Músculo gastrocnemio interno.
⮚ Límite inferior externo – Músculo plantar delgado.

Entre estos límites, las estructuras vasculares y nerviosas más importantes son, de interno a
externo:

⮚ Arteria poplítea.
⮚ Vena poplítea – Sobre ella drena la Vena safena menor (o Vena safena externa), que
perfora la aponeurosis entre el Músculo plantar delgado y el Músculo gastrocnemio
interno.
 ⮚ Nervio tibial y Nervio peroneo – Ambos son ramas del Nervio ciático, el cual se divide
por debajo y en profundidad a la posición de la porción larga del Músculo bíceps
femoral.

En la región del tobillo, que representa la 3ª área de transición a nivel del túnel del tarso,
encontramos como estructuras óseas:

⮚ Estructuras óseas profundas – Hueso calcáneo y hueso astrágalo.

⮚ Estructuras óseas superficiales – Hueso calcáneo y maléolo interno.
⮚ Estructuras ligamentosas – El retináculo flexor cierra el túnel del tarso.

Como estructuras que pasan por el túnel del tarso, encontramos:

1. Tendón del Músculo tibial posterior – Se inserta en la cara plantar del hueso navicular
y en la cara plantar de la 1ª cuña.
2. Tendón del Músculo flexor largo de los dedos – Se dirige hacia la región plantar, realiza
la decusación plantar junto con el tendón del Músculo flexor largo del dedo gordo y
recibe la inserción del Músculo cuadrado plantar para corregir la posición en su acción.
3. Tendón del Músculo flexor largo del dedo gordo – Se sitúa en profundidad y posterior
al resto de los tendones, encajándose en el surco del astrágalo y, posteriormente, en el
Sustentaculum tali.
4. Arteria tibial posterior – Si realizamos una línea desde el maléolo interno hasta el
talón, justo en la línea media y presionando sobre las estructuras óseas, podemos
tomar el pulso de la misma.
5. Nervio tibial.

Las arterias, acompañadas de las venas, y los nervios, bien durante el túnel, bien un poco
antes, o bien, un poco después, se dividen en las Arterias y Nervios plantar lateral y medial.
Podemos palpar los distintos tendones superficialmente.

En la imagen central, con el dedo índice en la posición en la que se encuentra y con el

movimiento que hemos pedido al paciente que realice, estamos palpando el Músculo flexor
largo del dedo gordo. Si pedimos al paciente que flexione el dedo pulgar a la vez que tratamos
de mantener el dedo en extensión y palpamos en la parte más posterior del túnel del tarso,
podemos apreciar cómo el tendón se moviliza sobre el dedo índice.

En la imagen derecha, estamos palpando el tendón calcáneo o Tendón de Aquiles. Entre los
músculos profundos y las estructuras óseas y el tendón de Aquiles, se sitúa un espacio que
tiene, en su porción más inferior, una bolsa sinovial; el resto queda revestido y relleno de tejido
celular graso en mayor o menor medida.

En la imagen izquierda, solicitamos al paciente que realice la supinación del pie y la

aproximación, observamos independizado el tendón del
Músculo tibial anterior.

En la imagen izquierda, solicitamos al paciente que extienda el dedo mientras forzamos su

flexión para marcar el tendón del Músculo extensor largo del dedo gordo. Si situamos el dedo
índice y el dedo medio lateral al tendón del Músculo extensor largo del dedo gordo, a nivel del
mediopie, en el dorso, palpamos el pulso de la Arteria dorsal del pie o Arteria pedia.

El Nervio peroneo superficial, rama del Nervio peroneo común y que inerva al Músculo
peroneo largo y al Músculo peroneo corto, continua hacia el dorso del pie como Nervio
cutáneo sensitivo y, en una flexión plantar del pie y forzando la supinación, se puede apreciar
uno de los ramos sensitivos de este Nervio peroneo superficial. Cuando debemos actuar sobre
la región dorsal del pie para poner la anestesia local, lo haremos sobre este nervio, por ejemplo
cuando debamos poner puntos en una herida del dorso del pie.

En el miembro inferior, es muy frecuente que, cuando se enlentece el tránsito sanguíneo a

nivel venoso por un poco movilidad del miembro inferior, debido a la posición de las válvulas,
se forman trombos. Cuando el trombo cierra completamente la luz, se da un estasis de las
venas en su porción distal; además, existe el riesgo de que parte del trombo se desprenda y sea
enviado por el torrente sanguíneo a otras partes del cuerpo más vitales, como los pulmones y
el corazón. Es por ello que, cuando un paciente está inmovilizado, es frecuente la
administración de heparina o algún otro fármaco que diluya la formación de los trombos; así
pues, si tenemos un paciente encamado durante un tiempo prolongado, frecuentemente se
formarán trombos que pueden desprenderse y discurrir hacia el cerebro, el corazón, los
pulmones…

Si las artrosis son frecuentes a

lo largo de la vida en todas las
articulaciones, lo son mucho
más frecuentes en el miembro
inferior y ello se debe a que se
encargan de soportar el peso
de todo el cuerpo en el
movimiento constante que
realizamos para caminar; como
resultado, se produce más
frecuentemente un desgaste.

La imagen superior muestra la

superficie ósea y el cartílago
hialino de la cabeza del fémur; si realizásemos una radiografía, se observaría una línea
perfectamente nítida y sin interrupción. Cuando aumenta el roce en el tiempo y con el peso, el
cartílago comienza a desgastarse, pero ello NO lo apreciamos inicialmente en la radiología; es
decir, en las fases más iniciales de la artrosis, el paciente puede manifestar dolor sin que ello se
pueda apreciar radiológicamente.

En fases más avanzadas, el

cartílago continúa
desprendiéndose y va
degenerando; la línea
articular desciende, ya que
el cartílago se desprende,
sobre todo, en la porción
superior, donde se soporta
el peso corporal. Conforme
el cartílago hialino se ha
perdido y comienzan a
chocar y rozar las
superficies óseas entre sí, la
línea articular se pierde e
incluso se observan las
superficies óseas
deterioradas.

Se dan otras muchas

alteraciones en las que la
profesora decide no entrar.

Imágenes en la página
siguiente.

Sobre el cuello del fémur se

pueden producir fracturas de distinto tipo, sin embargo, en todas ellas cabe destacar el
desplazamiento y la rotura de los vasos que realizan la vascularización de la cabeza femoral y
que son:

1. Arterias circunflejas femorales medial y lateral – La Arteria circunfleja femoral medial

o posterior es la que mayor cantidad de sangre aporta a la cabeza femoral, por su
parte, la Arteria circunfleja femoral lateral o anterior contribuye en menor medida
anastomosándose con la medial.
2. Arteria acetabular – Rama de la Arteria obturadora y que acompaña al ligamento
redondo, su vascularización es mínima en el adulto (apenas un 10%).

(Curiosidad – En el niño, el mayor aporte de sangre de la cabeza del fémur lo realiza la Arteria
acetabular, sin embargo, conforme vamos creciendo, esta vascularización cambia.)
Ante una fractura del cuello del fémur con desplazamiento, existe un riesgo de hemorragia o
hematoma por rotura de la Arteria circunfleja femoral posterior o medial; en consecuencia, se

pierde la mayor parte de la vascularización de la cabeza del fémur y ello puede llevar a una
necrosis de la misma.

Existe una gran cantidad de posibilidades de fractura a nivel de la diáfisis del fémur y a nivel de
su epífisis distal.

En la fractura de la diáfisis femoral, los vasos importantes que pueden lesionarse por su
situación anatómica son:

1. Arteria femoral profunda – En la cara interna de la diáfisis, se sitúa el Músculo aductor

mayor y el Músculo aductor corto, ambos perforados por la Arteria femoral profunda
con sus ramas perforantes y su rama terminal. En el tipo de fractura descrita, estas se
podrían ver afectadas, aunque ello no es muy frecuente.

En la fractura del epicóndilo interno del fémur, donde se forma el hiato aductor, podría
lesionarse la Arteria femoral al hacerse poplítea.
A nivel del esqueleto de la pierna,
también podemos tener fracturas
de la meseta tibial. En la rodilla,
pueden lesionarse las arterias que
vascularizan la rodilla y forman un
entramado anastomótico si existe
una fractura a este nivel.

A nivel del 1/3 medio o el 1/3 distal

de la diáfisis de la tibia, debemos
tener en cuenta:

⮚ Los músculos que se

insertan en la misma.
⮚ La membrana interósea.
⮚ La Arteria tibial anterior (en
la parte anterior) y la Arteria tibial
posterior (en la parte posterior).
Otras lesiones importantes en el miembro inferior son las lesiones de los ligamentos de la
rodilla, así pues, en cualquier movimiento o caída en el que se produzca una rotación
inesperada sobre la rodilla o un desplazamiento de la misma, se lesionará cualquiera de los
ligamentos:

⮚ Ligamento externo.
⮚ Ligamento interno.
⮚ Ligamento cruzado posterior – Se encarga de evitar el desplazamiento de la tibia sobre
el fémur hacia detrás.
⮚ Ligamento cruzado anterior – Se encarga de evitar el desplazamiento de la tibia sobre
el fémur hacia delante.

Para comprobar el estado de los ligamentos cruzados, manteniendo el fémur en una posición
fija y traccionando de la tibia hacia delante, realizamos la Prueba del cajón anterior; de forma
normal, la tibia no se debe desplazar y, si lo hace, es indicativo de una fractura del ligamento
cruzado anterior. Por su parte, si realizamos la prueba opuesta, manteniendo el fémur y
empujando la tibia hacia detrás, y la tibia se desplaza hacia detrás, es el ligamento cruzado
posterior el que está roto.
En los movimientos de separación y aproximación, que no pueden realizarse en la rodilla,
donde únicamente podemos realizar:

⮚ Movimientos de flexión y extensión.

⮚ Movimientos de rotación, con la rodilla flexionada.

Si caemos y se producen estos movimientos de separación o aproximación, existe una

tendencia a la lesión de los ligamentos lateral externo o lateral interno. Existen distintos tipos
de lesión de estos ligamentos.

Cuando se da una distensión o rotura del ligamento lateral interno (o ligamento colateral
interno o ligamento colateral tibial), puesto que las fibras profundas del mismo se insertan
sobre la periferia del menisco medial, al traccionar del ligamento sobre la zona interna del
menisco medial, se puede producir una rotura del mismo. Existe una triada frecuente en las
caídas y que implica:

1. Rotura del ligamento interno.

2. Rotura del menisco.
3. Rotura del ligamento cruzado anterior.

Prácticamente, hoy en día y sobre todas las articulaciones, el medio prioritario de estudio son
las artroscopias, que consisten en la introducción de una cánula, tras aumentar el espacio con
líquido; dicha cánula puede llevar una cámara para el diagnóstico, o bien, incluso distintos
artilugios quirúrgicos que nos permitan intervenir la articulación directamente mediante
artroscopia.

Las alteraciones de tipo artrosis sobre la rodilla, por ejemplo ante un aumento del peso en la
región interna de la misma, llevan a una separación del cóndilo externo del fémur respecto al
platillo tibial; por su parte, a nivel interno, se dan alteraciones de la línea articular e incluso de
las masas óseas, tanto a nivel tibial como femoral.

Según la posición del ángulo cérvico-diafisario, podemos tener una alteración:

1. Genu varum – Rodillas en paréntesis.

2. Genu valgum – Rodillas en X.

Es importante saber que los niños pequeños pueden tener un genu varum o genu valgum de
forma fisiológica, ello se corrige de forma independiente generalmente, hacia los 3-4 años;
ahora bien, si a partir de esta edad no existe un enderezamiento, deberemos pensar en una
patología, o bien, cuando la deformidad sea exagerada.
 En los síndromes
compartimentales, además
de alteraciones vasculares y
nerviosas, podemos también
observar una hiperactividad
o hiperacción de los
músculos localizados en
dichos compartimentos.

⮚ Síndrome
compartimental lateral – En
el compartimento lateral,
ubicamos: el Músculo
peroneo largo y el Músculo
peroneo corto. Si tenemos
un aumento de la acción de
estos músculos, puesto que
se encargan de realizar
movimientos de abducción,
pronación y estabilización
del tobillo; al actuar estos
músculos sobrepotenciados,
el pie se observa en
pronación, quedando
levantada la parte externa y apoyada la parte interna, se observa un pie en separación
y deben actuar los músculos aproximadores y los músculos supinadores en potencia
para compensar esta acción.
⮚ Síndrome compartimental anterior – En el compartimento anterior de la pierna, los
músculos realizan el movimiento de extensión o flexión dorsal del pie y, en
consecuencia, tendremos el pie en ligera supinación por la acción del Músculo tibial
anterior y en flexión dorsal.

(Recuerdo – Los únicos músculos que realizan la flexión dorsal o extensión del tobillo son los
músculos del compartimento anterior, mientras que los músculos del compartimento posterior
y del compartimento lateral van a realizar la flexión plantar del pie.)

El tendón de Aquiles, cuando andamos con un zapato duro, bien hacia arriba o bien hacia abajo
en el impacto, sufre alteraciones que dan lugar a una tendinitis; si palpamos sobre el mismo,
se dará un efecto doloroso. Ello lo diferenciamos respecto a la bursitis de la bolsa
retrocalcánea, situada entre el tendón de Aquiles y la tuberosidad posterior del calcáneo,
puesto que en la tendinitis presionamos el tendón, que es superficial; sin embargo, en la
bursitis, debemos presionar por dentro del tendón, entre el espacio que queda entre la
musculatura profunda y el tendón de Aquiles, y aparece un reflejo doloroso.
El hueso astrágalo se articula con:
el peroné, la tibia, el hueso
navicular y el hueso calcáneo. Si
tenemos una fractura del hueso
astrágalo, se interrumpen todos
los movimientos del pie, ya que se
afecta: la articulación del tobillo,
la articulación subastragalina y la
articulación del astrágalo con el
hueso navicular.

Respecto a los dedos del pie, son

frecuentes las alteraciones o
malformaciones durante el
desarrollo, podemos encontrar:

1. Dedos encabalgados.
2. Dedos enroscados.
 3. Dedo en martillo – En
este caso, no existe una
malformación, sino una
laxitud del Músculo flexor
corto de los dedos.
4. 5º dedo bífido.
5. Sindactilias.
6. Polidactilias.

Estas alteraciones son muy

frecuentes y, si no conllevan
una alteración de la marcha,
no se actúa sobre las mismas.
La alteración más frecuente
es, sin embargo, el Hallux
valgus (vulgarmente conocido
como “juanete”), que
consiste en una separación
del 1º metatarsiano respecto
al 2º dedo, quedando la 1ª
falange en aproximación;
generalmente se debe a la
actuación del Músculo aductor del dedo gordo, que tracciona de la 1ª falange y produce la
separación del 1º metatarsiano.

Las fracturas de los dedos del

pie se inmovilizan mediante
esparadrapos u otros elementos
suaves que fijen el dedo al
lateral para que este no se
mueva.

Finalmente, a nivel embrionario

o fetal, a partir de la 7ª semana,
tanto el miembro superior como
el miembro inferior se forman
con el 1º dedo hacia arriba y el
5º dedo hacia debajo. El
miembro superior rota
externamente, quedando el 1º
dedo externo; por su parte, el
miembro inferior rota hacia
dentro y el 1º dedo queda
interno. Como resultado,
diferenciamos la posición de los
dedos en la mano y el pie;
también diferenciamos la posición de los músculos flexores y extensores a partir de la
articulación de la rodilla (NO de la cadera).