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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR

PROCESO SALUD ENFERMEDAD

PARADIGMAS EN SALUD
Ciuffolini MB*, Jure H**, Piñero A***

“El acto médico es por esencia un acto singular,

esto es, un acto de hombre a hombre” (G. Duhamel)

¿Por qué somos médicos? Entre las posibles respuestas, algunos dicen querer ayudar a los
hombres, pero ¿cuál es la ayuda que el médico ofrece? ¿Cuál es su rol ante el enfermo y su
familia? ¿Qué papel juega en la sociedad?
¿Cuántos modos de ejercer la medicina existen? ¿Quiénes, como y por qué se encuentran en el
acto médico?
Intentar responder estos interrogantes, requiere en pensar en primer lugar, que entendemos por
salud y enfermedad, considerando que el modo con el que pretendemos dar respuesta a un
problema de salud está íntimamente relacionado a la forma de interpretación, análisis y
comprensión del proceso salud- enfermedad.

“Salud” y “enfermedad” no son conceptos unívocos, cada persona, cada familia y cada
comunidad construye su propia conceptualización de salud y enfermedad, conforme a su tiempo,
sus condiciones y modos de vida.
Por otro lado no es posible comprenderlos como estadios estancos, salud y enfermedad
constituyen un proceso dinámico, complejo, en constante tensión y movimiento.
Este “modo” particular de comprender salud/ enfermedad que cada uno desarrolla, se traduce
en el ejercicio de ciertas formas de cuidado de la salud, las cuales incluyen acciones de
autocuidado, el ejercicio de ciertas prácticas, habilidades y destrezas profesiones y modelos de
organización de los servicios de salud.

Desde la antigüedad el hombre ha vivido situaciones caracterizadas por el dolor, la presencia de

discapacidades y la incertidumbre frente a la posibilidad de la muerte. Las respuestas a estas
cuestiones han variado a lo largo de la historia y de las distintas culturas

*
Docente Dpto. Medicina Familiar FCM- UNC. Especialista en Medicina Familiar. Magíster en Administración Pública.

**
Docente Dpto. Medicina Familiar FCM- UNC. Especialista en Medicina Familiar. Magíster en Salud Pública.

***
Docente Dpto. Medicina Familiar FCM- UNC. Especialista en Medicina Familiar.
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Las antiguas sociedades otorgaban a uno de sus miembros el “saber” sobre la enfermedad y la
posibilidad de su curación a través de rituales y otros procedimientos (curanderas, chamanes,
entre otros) La causa de las enfermedades en estas culturas obedecía a factores externos y este
concepto (está manera de pensar, entender e interpretar “la enfermedad”) era compartido tanto
por el “enfermo” como por el “sanador”.

En la civilización occidental el pensamiento científico deviene del pensamiento lógico,

inaugurado por la cultura Griega.

Los primeros médicos griegos desarrollaron la teoría de los humores según la cual, el organismo
se compondría de flema, bilis amarilla, bilis negra y sangre (estos representaban a los
elementos de la naturaleza tierra, aire, agua y fuego) El desequilibrio de estos “humores”
causaba la enfermedad.

En la antigua Grecia existieron diferentes Escuelas Médicas, entre ellas, las más famosas fueron
las de Cos y Cnidos a las cuales se les atribuye la mayoría de los tratados del “Corpus
Hipocraticum” sin embargo, existían diferencias entre ellas. Y esta discrepancia en la
interpretación del concepto “salud- enfermedad” establece una tensión que se ha mantenido
durante siglos.

La escuela de Cos ponía énfasis en lo general sobre lo particular mientras que la de Cnido
enfocaba la atención predominantemente en lo particular.
La escuela de Cnido inicia una corriente médica que presta mayor atención al trastorno o
enfermedad “local” que al estado general de los pacientes, concepción que se mantendrá luego
con Galeno y hasta nuestros días.
Hipócrates de Cos sustenta el concepto de totalidad al considerar que todo estado patológico es
un fenómeno general y los síntomas una manifestación secundaria.
Esta tensión entre una concepción holística del proceso salud- enfermedad, que procura
comprender al individuo y sus condiciones de salud en su contexto y una concepción
reduccionista y determinista que entiende a la enfermedad como un fenómeno específico que
cobra entidad en si misma, se ha sostenido aún hasta nuestros

Durante la edad media el concepto salud enfermedad no sufrió grandes modificaciones; los
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escritos de Galeno y la teoría humoral de la enfermedad fueron las ideas predominantes. Debido
a la fuerte presión de la iglesia sobre los intelectuales, en contraposición a la cultura griega, se
apaciguó todo intento de cuestionar las verdades establecidas y socialmente aceptadas. El
concepto mágico permitió someter a sectores no cultos de la sociedad que se “resignaban” a la
voluntad divina.

Con el advenimiento del Renacimiento y el Humanismo la naturaleza y el hombre vuelven a ser

centro de observación. Aparecen entonces los primeros estudios de fisiología y patología. En esa
época la enfermedad fue el eje de atención de la medicina que se centró en lo biológico humano,
dejando de lado la salud que pasó a ser solamente el “silencio de los órganos”.
Así la enfermedad se convierte en un “asunto” propio del médico, que separa lo que el
profesional diagnostica de la dolencia (manera de sentirse enfermo) del paciente.

El discurso de la ciencia del siglo XVII es el que en gran medida orienta aún en la actualidad a
numerosas disciplinas. El fundamento de la ciencia moderna es la experimentación y solo puede
tener valor científico aquello que pueda someterse a control, a demostración; el ideal de la
certeza se convierte en la medida de todo conocimiento. Debemos decir que la medicina ha
adherido a esta representación y ha aplicado sus razonamientos a la vida y a la muerte. Este
prototipo esta cimentado en el paradigma cartesiano y cientifista analítico y lineal que responde a
la ley de causa y efecto.

PARADIGMAS

El modo o manera de conocer que se denomina “científico” se ha estructurado a lo largo de la

historia a través de paradigmas.

¿Qué es un paradigma? Este término acuñado por el filósofo Tomas Kunh en 1970, hace
referencia al conjunto de conocimientos y creencias que una comunidad científica, reconoce
como proveedor de respuesta a los problemas que dicha ciencia se plantea en determinado
momento histórico.

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Para comprender como operan los paradigmas dentro del campo de conocimiento de una
ciencia, es necesario situarse en el contexto en que se acuña este término.
Kunh acuña este término, a partir de las criticas que él mismo realiza a la corriente hasta
entonces dominante en la ciencia, el positivismo.
El positivismo, corriente epistemológica que surge entre los siglos XVII y XVIII, representó la
ruptura con el pensamiento medieval. Hasta entonces se daba a los diferentes fenómenos una
explicación teológica o sobrenatural, la llegada del positivismo significó la ruptura con esta
tradición, señalando que el razonamiento es la forma de acceder al conocimiento y que la
contrastación empírica constituye el mecanismo de validación del conocimiento.
Este ha sido el sustento epistémico de la medicina y de su modalidad de enseñanza.
Uno de los postulados del positivismo señalaba que el progreso de las ciencias ocurre por un
fenómeno acumulativo, es decir nuevas hipótesis sometidas a contrastación empírica, darán por
resultado nuevos hallazgos que afirmarán o modificarán el cuerpo teórico, dándole mayor o
menor fuerza explicativa.
Kunh sostiene entonces que esto no sucede necesariamente de esta forma y que la ciencia en
su desarrollo atraviesa distintos estadios: ciencia normal (responde satisfactoriamente a los
problemas de su tiempo), crisis (anomalía, incapacidad de respuesta frente a nuevos problemas)
, revolución (nuevos conocimientos y modos de resolver los problemas) y nuevamente ciencia
normal (nuevo paradigma).
El nuevo paradigma no siempre supera o anula al anterior, sino que tal vez ofrece una nueva
forma de observar y abordar el problema.
Esto es entonces lo que sucedió en la medicina, el modelo dominante de raíz positivista, el
modelo biomédico, rigió la enseñanza y la práctica médica hasta que comenzó a mostrar
insuficiencias para dar respuesta a los problemas de salud, dando entonces lugar al surgimiento
de una nueva propuesta de abordaje y comprensión, el paradigma biopsicosocial.

El Paradigma Biomédico (La propuesta clásica de abordaje)

Entre las particularidades estructurales de este modelo biomédico dominante, se señala su

concepción biologista de orientación curativa, a-histórica, a-cultural, e individualista, que instituye
una relación médico- paciente asimétrica y que excluye el saber del paciente. Esta concepción
se identifica además con la racionalidad científica, la escisión entre teoría y práctica, la

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medicalización de los problemas y la comprensión de la salud- enfermedad como una mercancía

( Menéndez, 2004: 24)
Este paradigma dominante, se consolida alrededor del creciente y sostenido desarrollo
tecnológico evidenciado durante el siglo XX, el cual se instituye en el fundamento científico del
diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, como entidad específica.
Entre los principales postulados del paradigma biologista se destacan:
La enfermedad es una entidad en si misma: derivada de una de alteración anatómica o
funcional, en la que pueden reconocerse uno o varios agentes causales, factores
predisponentes y ciertos mecanismos de producción
Los enfermos sufren enfermedades categorizables: es tarea del médico identificar la
enfermedad y poder ubicarla dentro de los clásicos esquemas de clasificación de las
entidades nosológicas, siendo para esto la principal herramienta la elaboración de
diagnósticos diferenciales.
Las enfermedades se clasifican en físicas, mentales y psicosomáticas.
Las enfermedades tienen un agente causal específico.
Es tarea del médico realizar un diagnóstico y tratamiento específico.
El médico es un observador neutral, el paciente un receptor pasivo.

El Paradigma Biopsicosocial (La necesidad de un nuevo modelo).

En el contexto mundial de crisis sociopolítica que se extiende desde mediados de la década del
`60 hasta fines de los `70 se inscriben los mayores cuestionamientos al modelo biologista
dominante hasta entonces.
Las principales criticas estaban dirigidas hacia la ineficiencia de una propuesta centrada en
actividades curativas y asistenciales, sostenidas en la superespecialización y el uso intensivo
de la aparatología, con una insostenible estructura de costo creciente. Se señalaban tambien
como limitaciones del sistema, el desarrollo de una práctica deshumanizada que desconoce la
subjetividad y las condiciones de contexto, constitutivas del proceso salud- enfermedad.
La presencia de dichas anomalías, las cuales dan cuenta de las insuficiencias del paradigma
dominante, posibilitan el surgimiento de nuevas propuestas y perspectivas de abordaje.
En 1977, George Engel, estructura los postulados de un nuevo paradigma, el cual es en esencia
el heredero de la más pura tradición hipocrática.

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Este nuevo paradigma biopsicosocial se sustenta entre otras en la Teoría General de Sistemas,
la cual al rescatar el carácter relacional de los distintos componentes de un fenómeno, pretende
superar la tendencia reduccionista de un modelo que postula que el conocimiento de fenómenos
complejos se sostiene en la fragmentación sucesiva de sus componentes.
Este nuevo paradigma no pretende reemplazar ni negar los innumerables aportes científico-
técnicos del paradigma biologista, sino que procura una contribución a la comprensión y al
abordaje de la complejidad inherente al proceso salud- enfermedad.
Desde esta nueva perspectiva el enfermar es un fenómeno complejo, estrechamente ligado a la
persona, su subjetividad, sus circunstancias vitales, sus condiciones sociales, culturales,
económico-políticas y medioambientales. La causalidad ya no se entiende como un fenómeno
lineal, sino como un proceso dinámico y multivariado.
A partir de los aportes teóricos del paradigma biopsicosocial, y comprendiendo a la salud como
un proceso en permanente tensión y conflicto en la búsqueda de una mejor calidad de vida,
condicionada por las potencialidades, capacidades y limitaciones que las personas, las familias
y las comunidades evidencian en el manejo de los recursos disponibles, procuraremos desde el
marco disciplinar de la medicina familiar describir los elementos constitutivos de una nueva
propuesta de abordaje integral del proceso salud- enfermedad.
Desde esta conceptualización, el enfermar no resulta de la acción externa de un agente
ambiental agresivo, ni de la reacción internalizada de un huésped susceptible, sino de un
proceso totalizador de efectos patológicos (Almeida Filho, 2000), el cual exige repensar los
marcos de referencia y abordaje en función de la constitución de distintos niveles de análisis que
permitan comprender la complejidad contextual en que se sitúa el proceso salud- enfermedad.

Entre los principales postulados del paradigma biologista se destacan:

La enfermedad no se reduce a una lesión anatómica y sus síntomas: sin embargo las
entidades nosológicas se continúan utilizando como marco de referencia, pero siempre
contemplando el contexto en que se inserta la persona.
Las categorías nosológicas se consideran dentro del contexto del individuo y su medio.
Enfermar es un proceso complejo en el que intervienen un sinnúmero de variables
biológicas, sociales, psicológicas, etc.
La respuesta terapéutica debe contemplar dimensiones biológicas, psicológicas y
sociales.
La relación médico paciente tiene efecto sobre la enfermedad y su evolución.
El médico no puede desconocer lo que la dolencia significa para el paciente.
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Aportes de la Medicina Familiar

La perspectiva propia de la medicina familiar considera como unidad funcional de cuidado y
abordaje a la persona en su contexto familiar y comunitario. En la constitución de esta
perspectiva ha contribuido sustancialmente la Teoría General de Sistemas al facilitar la
comprensión del carácter relacional de la familia, proporcionado además una variedad de
herramientas que facilitan el abordaje de demandas y conflictos que emergen de la dinámica, la
interrelación, la evolución y demás condiciones de la familia y sus implicancias en las
condiciones de salud de cada miembro en particular y de la familia en general.
Este aporte de la Teoría General de Sistema, que posibilita la comprensión y el análisis del
proceso salud-enfermedad como totalidad y las interacciones entre sus distintos componentes,
constituye una contribución significativa.
Otro aporte sustantivo lo constituye la propuesta de Ian Mc Whinney, denominada Proceso
Clínico Centrado en el Paciente, el cual pretende mediante la incorporación de diferentes
componentes ampliar la capacidad comprensiva del método clínico, propiciando el análisis
contextual y la incorporación de la subjetividad del paciente y del médico y su significancia e
implicancias en el proceso salud- enfermedad.
Este abandono de la concepción de método, en función de la noción de “proceso” y el
corrimiento del objeto de cuidado, desde el individuo hacia la familia, constituyen sin dudas el
punto de ruptura con el paradigma dominante, abriendo la posibilidad de construcción de un
modelo de abordaje de mayor fuerza explicativa.

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