Hemorragia de la 2da mitad del Embarazo

Perdida sanguínea transvaginal después de las 20sdg. Existe > riesgo de hemorragia masiva, necesidad de transfusiones,
Clínica infección intraabdominal y lesión de órganos adyacentes.
Causas  Hemorragia aislada, roja, brillante, abundante de origen Se ha asociado a una elevada mortalidad materna de hasta el 7%
OBSTETRICAS NO OBSTETRICAS materno, sin dolor Factores de riesgo
Placenta previa Neoplasias  10-30%  asocia dinámica uterina  Principal placenta previa insertada sobre cesárea previa
Desprendimiento de placenta Varices vaginales  30%  < 30sdg, 30% entre 30-36sdg y el 30% > 36sdg  Cicatrices uterinas miomectomías, legrados o extracción manual
normo inserta  10% permanecerá asintomática  Mismos factores para placenta previa
Ruptura uterina Desgarros diagnostico  Riesgo aumenta en función a PP con numero de cesáreas previas:
Vasa previa Cervicitis, Erosión Determinarse la localización en el 2° y 3° trimestre - Ninguna cesárea previa 3.3%
Acretismo Pólipos Ecografía transvaginal (TV) para confirmar diagnóstico: - 1 cesárea previa 11%
Cambios preparatorios para la distensión del trabajo de parto: - 2 cesárea previa 40%
Otras anormalidades Infecciones
ₓ Visualizar todo e segmento inferior: anterior, posterior y lateral, - 3 cesárea previa 61%
placentarias
rechazando la presentación fetal
- 4/5 cesárea previa 67%
ₓ Aplicar Doppler color para descartar hematoma marginal o vasa
Placenta Previa: clínica
previa
- Cuando se inserta parcialmente o en su totalidad en el segmento  Hemorragia aislada, roja, brillante, abundante de origen
ₓ Localizar la inserción del cordón
inferior del útero materno, sin dolor
ₓ Tras la micción
- < 20sdg PIB= placenta de inserción baja La misma que la de placenta previa puesto que en la mayoría de los
ₓ Valorar signos de acretismo, especialmente en PP con antecedente casos se asocian, en caso de invasión a órganos vecinos se
- Cubre orificio cervical interno (OCI) placenta previa
de cesarea previa sobreagregan síntomas (hematuria por afectación vesical)
- La guía aconseja descontinuar el uso de marginal, central total,
ₓ Ultima actualización GPC se realiza durante 32sdg
previa parcial
tratamiento Si la placenta no es previa, riesgo de placenta acreta será menor (0.03%
Otros factores de riesgo
 Cirugía uterina (antecedente de cesárea, miomectomía que - Asintomática control ecográfico para confirmar la PP y decidir vía del parto. sin el antecedente de cesárea previa a cerca del 1% si placenta tiene 3 o
halla entrado hasta cavidad) - Sintomática depende del grado de metrorragia 4 cesareas)
 Antecedentes de Parto pretérmino
 Edad materna
Ingreso hospitalario pacientes que deban tener vigilancia, mucho riesgo de diagnostico
sangrado, vigilancia fetal, actividad uterina o no, iniciar inductores madures ECOGRAFIA criterios ecográficos sensibilidad del 77-93% y
 Tabaquismo pulmonar, neuro protección entre 24-34.6sdg, reposo absoluto si tiene alto riesgo de
especificidad del 71-97% son:
 Raza negra y asiática sangrado.
 Desaparición o irregularidad del área hipoecoica retro
 Multiparidad
¿Cuándo resolver el embarazo? placentaria
 Gestaciones múltiples
 Si es >36sdg con metrorragia  Grosor miometrial retro placentario < 1mm
 Reproducción asistida.  Múltiples dilataciones vasculares, lagunas placentarias y
 Si es < 36sdg y ceso el sangrado vigilancia
 Asintomáticas entre semana 37-38 áreas hipervascularizadas em el Doppler color
El 20% hemorragias del 3° trimestre  Casos de inserción baja puede plantearse la opción de parto vaginal hasta  Presencia de tejido placentario o vasos en el margen útero-
Causa frecuente de transfusión materna y de hemorragia obstétrica 69% tasa de éxito placentario, en la interfase entre la serosa uterina y la vejiga
Morbimortalidad perinatal no despreciable urinaria o invadiendo la vejiga urinaria.
Acretismo placentario
DE BAJA TOTAL, O Invasión excesiva del trofoblasto a las paredes del útero o fuera de ellas.
MARGINAL PARCIAL
INSERCION CENTRAL Se produce cuando la decidua basal penetra dentro y a través del
Borde Adyacente al Entre 0mm y Cubre miometrio.
placentario OCI sin rebasa el totalmente el
entre 20-50mm sobrepasarlo Orificio Cervical Orificio Se clasifica en función del grado de invasión de la misma sobre el
de OCI (2-5cm) entre 0- Interno Cervical miometrio:
20mm Interno

ACRETA
vellosidades coriales se insertan directamente sobre el miometrio (80%)

INCRETA
vellosidades coriales invaden miometrio (15%)

PERCRETA
las vellosidades invaden miometrio y serosa o incluso organos
adyacentes como la vejiga (5%)
 Hemorragia de la 2da mitad del Embarazo
clínica
ₓ sangrado oscuro, violáceo, vaginal brusco, 78% casos
ₓ dolor abdominal leve- moderado y/o lumbar
ₓ contracciones uterinas hipertónicas, útero aumentado de tono/
rígido
ₓ patrón anormal de la frecuencia cardiaca fetal
el desprendimiento duele por la hipertonía

tratamiento
Cesárea de urgencia

Vasa Previa
Alteración en los vasos del cordón umbilical en los cuales han perdido la
cobertura normal que tenían o deberían tener.

El trayecto de los vasos sanguíneos fetales sin la protección habitual de la

placenta o del cordón umbilical a través de las membranas fetales, ya sea
a nivel del OCI o por debajo de la parte fetal que se aboca a la pelvis.

clínica
 metrorragia de sangre roja tras la ruptura de membranas
(espontanea o artificial)  sospecha de sufrimiento fetal (registro
cardiotocográfico patológico con deceleraciones, bradicardia,
tratamiento patron sinusoidal)
Cesárea dentro de la semana 24-36 planificando con equipo  la ruptura de una vasa previa mortal para el feto si no se actúa
multidisciplinario inmediatamente implica EXSANGUINACION, excepcionalmente
puede aparecer sangrado sin ruptura de membranas.
En caso de placenta previa o de inserción baja de cara anterior se tiene
que valorar posibilidad de hacer una inserción en útero de tipo clásica o tratamiento
fundica - Cesárea programada entre 34-36sdg
- Cesárea urgente si hay TP, RPM, vasa previa rota

Desprendimiento de Placenta Normoinserta Ruptura Uterina

Se refiere a la separación parcial o total de una placenta no previa de la Sucede en mujeres con antecedentes de cicatriz uterina previa o
decidua uterina, antes de la expulsión fetal a consecuencia de una malformaciones uterinas.
hemorragia en la interfase decidua-placenta Signos de rotura:
 Alteraciones bruscas de FCF
El sangrado puede ser pequeño y autolimitado o llevar a completa o casi  Sangrado vaginal
completa separación de la placenta  Dolor abdominal constante
 Cese de contracciones uterinas
La porción desprendida de la placenta es incapaz de realizar el  Retroceso de la presentación fetal
intercambio de gases y nutrientes feto se ve comprometido  Hipotensión materna y taquicardia
tratamiento
Factores de riesgo - Cesárea / LAPE urgente
 Anomalías en el desarrollo temprano de arterias espirales - Histerectomía dependiendo de la ruptura
 Enfermedad crónica placentaria
 Necrosis decidual
 Proceso inflamatorio, disrupción vascular y sangrado