Alonso B.

Técnicas objetivas de medida de la película lagrimal

FACULTAD DE CIENCIAS

Grado en Óptica y Optometría

MEMORIA TRABAJO FIN DE GRADO TITULADO

Técnicas objetivas de medida de la película

lagrimal

Presentado por: Beatriz Alonso Molina

Tutelado por: Alberto López de la Rosa
Tipo de TFG: Revisión

En Valladolid a, 26 de Mayo de 2017

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ........................................................................................3
MATERIAL Y MÉTODO ..............................................................................5
RESULTADOS ...........................................................................................6
2.1. Evaluación de la producción de la lágrima...........................................6
2.1.1. Schirmer I.............................................................................6
2.1.2. Schirmer II............................................................................6
2.1.3. Hilo de rojo de fenol .............................................................6
2.2. Evaluación del menisco lagrimal ..........................................................7
2.2.1. Altura del menisco lagrimal ..................................................7
2.2.2. Radio del menisco lagrimal ..................................................7
2.3. Evaluación de la estabilidad lagrimal ...................................................8
2.3.1. Tiempo de ruptura lagrimal (BUT)........................................8
2.3.2. Tiempo de ruptura lagrimal no invasivo (NIBUT) .................8
2.4. Evaluación de la capa lipídica ..............................................................9
2.4.1. Patrón interferencial .............................................................9
2.5. Evaluación de la eliminación de la lágrima ..........................................9
2.5.1. Test de aclaramiento de la fluoresceína ..............................9
2.5.2. Fluorofotometría .................................................................10
2.5.3. Evaporimetría .....................................................................10
DISCUSIÓN ..............................................................................................11
CONCLUSIONES .....................................................................................13
BIBLIOGRAFÍA .........................................................................................14

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INTRODUCCIÓN
La lágrima es una estructura líquida que cubre la conjuntiva ocular y la
córnea. Ésta es producida por la glándula lagrimal principal, las glándulas de
Meibomio, Zeiss, Moll, Krause y Wolfing, las células caliciformes y las criptas
de Henle.1,2 Cada una de ellas secreta una serie de componentes, como el
agua, u otras sustancias como electrolitos, sales, proteínas, aminoácidos o
vitaminas, entre otros, que forman las tres capas de la película lagrimal (Figura
1). La primera de ellas es una capa mucosa (0,6-1 µm de espesor), que
procede de la secreción de las células caliciformes y las criptas de Henle. La
segunda es una capa intermedia acuosa (7 µm de espesor), constituida por la
secreción de la glándula lagrimal y las glándulas accesorias de Krausse y
Wolfring. Y la tercera es una capa lipídica superficial (0,1 µm de espesor) que
procede en gran parte de la secreción de las glándulas de Meibomio, y en
menor medida de las glándulas De Zeiss y Moll.1,2 La lágrima se puede eliminar
mediante un proceso de evaporación o ser excretada a través de la vía que
forman los conductos lagrimales, el saco lagrimal y el saco lagrimonasal. En
este segundo caso, el parpadeo hace que la lágrima llegue al canalículo
común, pasando al saco lagrimal, que se continúa con el conducto
nasolagrimal y finalmente se drena.1,2

Figura 1. Composición de la película lagrimal. Imagen obtenida de

Mayorga.2

La película lagrimal tiene una gran importancia fisiológica y óptica en el

funcionamiento del ojo humano, ya que va a garantizar tanto la salud de la
superficie ocular como la calidad visual. Por todo ello la película lagrimal tiene
una serie de funciones, las cuales se pueden clasificar en: función óptica, la
cual mantiene una superficie óptica uniforme con un índice de refracción similar
al de la córnea, debido a eso la falta de película lagrimal daría lugar a una
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visión borrosa; función lubricante, que disminuye la fricción entre la conjuntiva

palpebral y la superficie ocular, ya que la lágrima se extiende por el epitelio
manteniendo un ambiente suave y húmedo para las células epiteliales; función
de limpieza, la película lagrimal elimina productos de desecho, células
epiteliales descamadas y sustancias externas al ojo; función antimicrobiana, ya
que actúa como protección frente a los microorganismos, a través de proteínas
y células fagocitarias actuando como mecanismo de defensa frente a cualquier
factor externo que produzca daño en el tejido; y función nutritiva, la superficie
de la córnea es avascular para garantizar su trasparencia, por ello la lágrima
nutre al epitelio corneal y conjuntival.1,2
Se pueden encontrar una serie de enfermedades o condiciones
relacionales con una irregularidad en la película lagrimal, entre las más
destacadas se encuentran el síndrome de ojo seco o los síntomas de
incomodidad ocular durante el uso de lentes de contacto. El síndrome de ojo
seco es un trastorno multifactorial de la superficie ocular y de la lágrima
caracterizado por inflamación de la superficie ocular, un alto valor de la
osmolaridad de la lágrima, un deterioro de la visión y una inestabilidad de la
película lagrimal. Las pruebas de lágrima son las más utilizadas para el
diagnóstico de ojo seco, tales como el tiempo de ruptura lagrimal o el test de
Schirmer.3 Por otro lado, la incomodidad durante el uso de lentes de contacto
puede ser debida a una alteración en la composición de la película lagrimal,
que ocasiona el aumento de la evaporación de la fase acuosa lagrimal.
Además, se pueden generar depósitos en la superficie de las lentes de
contacto, ya que entre cada parpadeo no se forma una película lagrimal
uniforme. Por todo ello es fundamental realizar una serie de pruebas que
evalúen la cantidad y calidad de la lágrima antes de la adaptación de lentes de
contacto.4
El objetivo de este trabajo ha sido conocer las diferentes técnicas de
medida objetiva de la película lagrimal, así como hacer una comparación
exhaustiva entre cada una de ellas.

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MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una revisión bibliográfica en la que se han consultado libros
de texto académicos y revistas oftalmológicas de diferentes fuentes de
búsqueda como Pudmed, Google Académico, o la biblioteca de la Universidad
de Valladolid. Para ello, se realizó una búsqueda relacionada con las
características de la película lagrimal y los diferentes métodos y materiales que
se usan para su estudio.
Tras la búsqueda, se hizo una clasificación ordenada para dar una mejor
comprensión, por lo que dividimos las técnicas encontradas en categorías, las
cuales fueron: evaluación de la producción de la lágrima, evaluación del
menisco lagrimal, evaluación de la estabilidad lagrimal, evaluación de la capa
lipídica y evaluación de la eliminación de la lágrima.

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RESULTADOS

2.1. Evaluación de la producción de la lágrima

A continuación se explican una serie de técnicas que se utilizan para la
medida de la secreción lagrimal.

2.1.1. Schirmer I
El test de Schirmer I se realiza colocando al paciente una tira de papel
de filtro, de unos 5 mm de ancho y 35 mm de largo, en el tercio lateral del fornix
inferior (Figura 2). Se le pide al paciente que cierre los ojos durante cinco
minutos. Una vez pasado este tiempo, se retira la tira y se mide la longitud del
papel que ha absorbido lágrima. Los valores normales son a partir de 15 mm
de humectación de la tira.1,5

Figura 2. Ilustración de un paciente realizando el test de Schirmer.

Imagen obtenida de Milner y cols.5

2.1.2. Schirmer II
El test de Schirmer II se realiza de la misma forma que el test de
Schirmer I con la diferencia de que se aplica anestesia tópica ocular al
paciente. Se espera un minuto a que ésta haga efecto, y se coloca la tira de
filtro en el parpado inferior. Pasados cinco minutos se retira el papel de filtro y
se mide la longitud humectada. Los valores normales son a partir de 5 mm de
humectación de la tira de papel.1,6

2.1.3. Hilo de rojo de fenol

El hilo de rojo de fenol es un hilo de algodón de 70-75 mm de longitud

impregnado con rojo de fenol que se coloca en el tercio externo del parpado
inferior durante 15 segundos. El rojo de fenol es sensible al pH y pasa de un
color amarillo a uno rojo cuando se humedece con la lágrima, por lo que
pasados los 15 segundos se retira el hilo y se mide la longitud del cambio de
coloración, que nos indica la cantidad de lagrima secretada. Los valores
normales son a partir de 10 mm. 1,7

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2.2. Evaluación del menisco lagrimal

El menisco lagrimal es la cantidad de lágrima que se acumula entre el

borde del párpado y la conjuntiva bulbar, tanto superior como inferior. Existen
diferentes técnicas que se utilizan para el estudio del menisco lagrimal, con las
que se puede evaluar la altura y el radio de éste.

2.2.1. Altura del menisco lagrimal

Para determinar la altura del menisco lagrimal, se pueden utilizar
diferentes instrumentos, como la lámpara de hendidura y el tomógrafo de
coherencia óptica (OCT). Para ambas pruebas se le pide al sujeto que se situé
en el aparato, en posición primaria de mirada, parpadeando normalmente y sin
hacer movimientos con el ojo. En el caso de la lámpara de hendidura, se
proyecta un haz de luz vertical y se enfoca el menisco lagrimal inferior (Figura
3). El observador hará una estimación subjetiva del menisco, clasificándolo
como mínimo, normal o excesivo, aunque el método más recomendado es con
un ocular milimetrado, con grandes aumentos, ya que se podrá medir la altura
con más precisión.8 Con el OCT se le pide al paciente que parpadee un par de
veces y seguido se le toman imágenes transversales (Figura 3). Para tomar la
medida del menisco con el OCT se utiliza un software de medida de imágenes
para calcular distancias. Los valores normales se estiman entre 0,2 y 0,4mm.9

Figura 3. Imagen obtenida con la lámpara de hendidura, proyectando un

haz de luz vertical sobre la superficie ocular. La flecha indica el menisco
lagrimal. Imagen obtenida de García.10

2.2.2. Radio del menisco lagrimal

Tanto la lámpara de hendidura como el OCT van a poder utilizarse para
medir el radio del menisco lagrimal. Para la medida del radio del menisco
lagrimal, es necesario obtener una imagen transversal del menisco, ya sea con
la lámpara de hendidura o con el OCT (Figura 4). En esta imagen se marcan
tres puntos, dos del menisco superior e inferior y otro de la superficie de la
córnea. Con estos tres puntos de referencia se traza una circunferencia sobre

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la curva del menisco. Con el software adecuado se mide el radio de la

circunferencia, el cual será el radio del menisco lagrimal.9

Figura 4. Imagen transversal del menisco lagrimal obtenida con el OCT

donde se observa la cantidad de lágrima que se crea en el ángulo corneo-
palpebral. Imagen obtenida de Del Águila-Carrasco y cols.11

2.3. Evaluación de la estabilidad lagrimal

Para hacer una evaluación de la estabilidad de la lágrima trataremos de
ver su tiempo de ruptura, para lo cual existen dos técnicas ampliamente
utilizadas.

2.3.1. Tiempo de ruptura lagrimal (BUT)

Para calcular el tiempo de ruptura lagrimal (BUT) es necesario instilar
fluoresceína. Pediremos al sujeto que parpadee con normalidad entre 10-30
segundo para que se reparta por la lágrima. Utilizaremos una lámpara de
hendidura con el filtro azul cobalto y con un filtro amarillo en el que mediremos
el tiempo que pasa entre el último parpadeo completo del paciente y la primera
aparición de un punto negro. Debido a la variabilidad de esta prueba, se realiza
tres veces y se calcula en segundos el valor medio. Los valores mayores de 10
segundos se consideran normales, menores de 10 segundos sospechosos y
menores de 5 segundos anormales.1,12,13

2.3.2. Tiempo de ruptura lagrimal no invasivo (NIBUT)

Esta técnica estudia la estabilidad de la lágrima, como en la prueba
anterior, pero sin la necesidad de aplicación de la fluoresceína. El tiempo de
ruptura lagrimal no invasivo (NIBUT) se puede realizar con diferentes técnicas
de medida, como son, el queratómetro, el queratoscopio manual, el Tearscope
y recientemente el Keratograph. Para determinar el NIBUT nos colocamos en
frente del sujeto y observamos la proyección de las miras sobre la córnea.
Pediremos al paciente que parpadee con normalidad una serie de veces;
trataremos de detectar, desde el último parpadeo completo, puntos de
irregularidad en la reflexión de las miras. Se harán tres medidas y se tendrá en
cuenta la media de todas ellas. Los valores normales están en torno a unos 10-
15 segundos.1,12,14
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2.4. Evaluación de la capa lipídica

Para la evaluación de la capa lipídica se utiliza una técnica que se basa
en un patrón interferencial que produce la luz cuando se refleja en fases con
distintos índices de refracción.1

2.4.1. Patrón interferencial

Este patrón interferencial se puede observar tanto con la lámpara de
hendidura como con el Tearscope. Para la evaluación de la capa lipídica se le
pide al paciente que se sitúe en posición primaria de mirada y se realiza una
reflexión especular (Figura 5), se observa la luz que se refleja desde la película
lagrimal. Esta prueba valora el espesor de la capa lipídica. Los resultados
obtenidos se clasifican en cinco grados. Grado I y II se consideran valores
normales, mientras que grado III o superior anormales.1,10

Figura 5. A través de la reflexión especular se observa la estructura de la

PL mediante la lámpara de hendidura.10

2.5. Evaluación de la eliminación de la lagrima

Las pruebas que se engloban en este apartado tratan de medir de forma
directa el drenaje de la lágrima.

2.5.1. Test de aclaramiento de la fluoresceína

El test de aclaramiento de la fluoresceína mide la cantidad de
fluoresceína que hay en la lágrima pasado un tiempo después de su instilación.
Para su realización se instila al paciente fluoresceína y anestésico. Pediremos
al sujeto que mantenga los ojos abiertos. Posteriormente colocaremos una tira
de Schirmer durante cinco minutos, esta vez con los ojos cerrados. Pasado
este tiempo extraeremos la tira y observaremos la parte humectada y lo
compararemos con un muestrario de diluciones de fluoresceína (Figura 6).15

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Figura 6. Muestrario de diluciones de la fluoresceina.15

2.5.2. Fluorofotometría
La fluorofotometría va a determinar la concentración de fluoresceína en
la película lagrimal. Para realizar esta prueba es necesaria la fluoresceína, que
se va a introducir al paciente por vía tópica. Esta tiene la capacidad de
absorber luz de una longitud de onda y posteriormente emitirla con una longitud
de onda superior (cambio de color). El fluorofotómetro, con una máxima
resolución, va a medir la cantidad de fluoresceína y el tiempo que permanece
en la película lagrimal. La autofluorescencia de la película lagrimal suele durar
unos 20 segundos y alcanza unos valores normales de 0,2 ngr/ml.16

2.5.3. Evaporimetría
El evaporímetro lagrimal estudia la relación que hay entre la humedad
relativa del ambiente y la evaporación de la película lagrimal. Esta prueba se
lleva a cabo colocando al sujeto unas gafas de buceo, ya que van a aislar la
superficie ocular del medio externo. Se introduce aire seco y se mide la
humedad. Los valores normales están en torno a 4 g/cm2/seg.18,19

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DISCUSION
Alteraciones en la película lagrimal pueden ocasionar algunas
enfermedades o condiciones de la superficie ocular que desencadenan
síntomas de incomodidad o sequedad ocular.3,4 Estas alteraciones se pueden
medir utilizando las diferentes técnicas que se han expuesto anteriormente.
Mediante estas técnicas se puede valorar la producción, estabilidad y
eliminación lagrimal, así como medir algunos parámetros del menisco lagrimal
y el patrón interferencial de la capa lipídica.
Las pruebas que evalúan la producción lagrimal son las más utilizadas y
suelen ser un factor asociado a alteraciones de la lágrima. El test de Schirmer I
se utiliza con este fin, sin embargo, el hecho de tener una tira de papel entre el
párpado y la conjuntiva provoca un lagrimeo reflejo, haciendo que la medida de
este test no pueda distinguirse entre producción basal y producción refleja.5
Para ello, se implanto el test de Schirmer II, se realiza exactamente igual con la
diferencia de que se instila anestesia tópica, por lo que, al menos en teoría, la
producción de lágrima que se mide en este caso es únicamente basal. 6 No
obstante, debido al tamaño de la tira de Schirmer, no deja de ser un objeto
extraño dentro del ojo que, aun con anestesia, podría producir cierta irritación. 6
Esta posible molestia se minimiza aún más utilizando el test rojo de fenol, cuyo
test se compone únicamente de un hilo que se coloca en el ojo. 7
Las pruebas de evaluación del menisco lagrimal, medida de la altura y el
radio del menisco, son una forma indirecta de estimar el volumen lagrimal.
Tanto la altura como el radio del menisco se pueden medir con la lámpara de
hendidura y con el OCT. Ambas son técnicas no invasivas, ya que no producen
daño en el paciente. La lámpara de hendidura es el método de exploración
convencional, por lo que sí lo comparamos con el OCT, encontramos un
inconveniente, influye la opinión del observador en mayor o menor medida, ya
que es este el que nos dirá si el menisco tiene un valor normal o no. Por otro
lado la lámpara de hendidura cuenta con menos aumentos que el OCT.8
Además este último permite obtener imágenes con una mayor resolución, más
precisas y detalladas.9 Sin embargo, el OCT tiene un coste muy superior al de
la lámpara de hendidura, por lo que no todos los gabinetes pueden contar con
uno.
La estabilidad de la lágrima se evalúa midiendo el tiempo de ruptura
lagrimal, es decir realizando el BUT o el NIBUT. El BUT es un método más
preciso, ya que evalúa la lágrima en su totalidad, mientras que el NIBUT solo
mide una parte, la parte central de la córnea. Sin embargo, a diferencia del
NIBUT, el BUT es una prueba invasiva porque se instila fluoresceína en el
paciente y esto va a afectar a la estabilidad lagrima.12 Además, en el caso de
que el paciente lleve lentes de contacto solo podremos realizar la técnica del
NIBUT, ya que no instilamos líquido en el globo ocular.12 Finalmente, un
problema de ambas pruebas es que se pueden encontrar resultados muy
variables.12,13
La evaluación de la capa lipídica se realiza observando el patrón
interferencial de la película lagrimal con la lámpara de hendidura o con el
Tearscope. Es una prueba sencilla, y no invasiva, pero tiene el inconveniente
de que solo nos muestra un área de observación pequeña. El espesor de la
capa lipídica depende de la evaporación de la lagrima, del coeficiente de

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difusión de los componentes de la lagrima y del volumen lagrimal.10 Esta

técnica se utiliza pocas veces en clínica, aunque aporta una gran información a
la hora de hacer una adaptación de lentes de contacto. Un patrón anormal nos
muestra una alteración en la capa lipídica de la película lagrimal.10
La evaluación de la eliminación de la lágrima se puede realizar mediante
tres pruebas diferentes. Dos de ellas utilizan una técnica similar, la
fluorofotometría y el test de aclaramiento de la fluoresceína, ambas estiman el
tiempo que perdura una cantidad de fluoresceína en la lágrima. La
fluorofotometría pretende valorar la cantidad de fluoresceína que perdura en
lágrima con un fluorofotómetro, por tanto, el resultado final dependerá de la
resolución de éste.16 Mientras que el test de aclaramiento de la fluoresceína es
una variante de la fluorofotometría, con la diferencia de que utiliza tiras de
Schirmer, tras instilar anestésico tópico, para valorar la fluoresceína que
perdura en la lágrima.15 Por otra parte, la evaporimetría evalúa la eliminación
de la lágrima por medio de la evaporación. Esta prueba es una técnica no
invasiva que se puede repetir en varias ocasiones sin producir daño al sujeto. 17

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CONCLUSIONES
 Actualmente existen numerosas técnicas para la medida de la
película lagrimal.
 Cada técnica nos ofrece diferente información, por tanto,
dependiendo de la alteración de la lágrima o de la patología que
sospechemos en cada paciente podremos elegir una técnica u otra.
 Cada técnica tiene sus ventajas y desventajas, por lo que, en función
de la situación, unas técnicas pueden ser más adecuadas que otras.

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