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Paciente : GUTARRA AQUINO, PEDRO OMAR Nro Orden : 14422
Edad : 32 Años Fec.Nac : 31/08/1989 Prioridad : RUTINA
DNI : 46469362 Fecha Admisión : 04/05/2022 10:53
Médico : Fecha Resultado : 04/05/2022 10:55
Análisis Clínico Resultado Unidad Rango de Referencia Método
INMUNOLOGIA
SARS-CoV-2 PRUEBA RAPIDA DE ANTIGENO NEGATIVO
MARCA : LABNOVATION LOTE : 20220116A FECHA DE VENCIMIENTO : 2023-07-15
NOMBRE DEL EESS : CENTRO MÉDICO HUAMPANI
IPRESS : 00026872
Estas pruebas para la detección del Covid-19 se diferencian de los otros test rápidos serológicos porque en la muestra se trata de determinar la presencia del virus, no anticuerpos generados contra él. Los test de antígenos pueden detectar proteínas del virus dos días antes de que el paciente presente síntomas y durante los cinco o siete primeros días desde el inicio de la infección.
NOTA: Los resultados son reportados a la plataforma SISCOVID, para su monitoreo y seguimiento
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN / VACCINATION CERTIFICATE
Nombre / Name Fecha de Nacimiento / Date
GUTARRA AQUINO PEDRO of birth
OMAR 31/08/1989
Documento de Identidad / Nacionalidad / Nationality
Identification document PERU DNI: 46469362
Sexo / Sex Vacuna / Vaccine
M Vacuna contra la COVID
Vacunado / Vaccinated
Fecha de Vacunación / Dosis / Fabricante y Lote de Vacuna / Product Lugar de Vacunación / Vaccination Vaccination Dose Name and Manufacturer Lot Number Place Date
LIMA ESTE - Estadio Pachacutec -
19/09/2021 1ª dosis SINOPHARM (B2021082337) LIMA LIMA CHACLACAYO
LIMA ESTE - Estadio Pachacutec -
05/12/2021 2ª dosis SINOPHARM (2021082250) LIMA LIMA CHACLACAYO
LIMA ESTE - Estadio Municipal
01/04/2022 3ª dosis ASTRAZENECA (78245) Ollantaytambo - LIMA LIMA ATE
Certificado emitido por / Certificate issued by:
Fecha de Emisión / Date of Issue Ministerio de Salud del Perú 04/05/2022 12:47
https://carnetvacunacion.minsa.gob.pe/#publico/certificado/certificado?Tk=v3-CbKjFf1cEnFxg0MldcIG/kLJnVpUt364yrUS3qDfpmc= 1/1 "Decenio de la Igualdad de oportunidades para mjeres y hombres" "Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia"
ONPE OKMA NACKONAL DE PROCESOS FucroaL
DECLARACIÓN JURADA
identificado (a) con DNI
Yo. UTA ReN AQuINO PEDRO OMAR N° 46469362 con domicilio en UUC02 40TE 13 20NA F HUAYLA Distrito ATE Provincia LIMA Departamento LIA DECLARO BAJO JURAMENTO, que la PRUEBA CovID-19 de fecha O/05/2022 y el CARNET DE VACUNACIÓN VIRTUALO FiSICO de fecha o4/os/2022 que he presentado a la ONPE, son auténticos y que los datos han sido consignados por la Entidad que me practicó la referida prueba.
Asimismo, declaro conocer que de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,
información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil ylo penal que determinen las autoridades competentes.
Teléfono:923 168 Sus
Correo Electrónico: Omar 21Yo@ ma com
Firma: HA
LIMA 04 de MAYO del 2022.
OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES
www.onpe.gob.pe DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACIÓN DEL COVID-19
Yo, 6UTARA AUInO PE DRO OnAe identificado
con DNI N° 66 3 62 con numero de celular923 168 SYS_ adscrito a la (Subgerencia y Gerencia de) 6OE COe Ocupando el cargo de: COS20iNAO O2 TECNICo OE ME SA cuyas funciones las desarrollo en la (indicar la Sede de trabajo) PE LIMA E TeoeOu TAwa, bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con carácterde confidencialidad, declaro lo siguiente:
Marque con una "X" si presenta algunas de las siguientes condiciones de
salud* SI NO Edad mayor a 65 años Cáncer Hipertensión Arterial Obesidad con IMC de 30 o más Diabetes mellitus, tipo 1 ytipo2 Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatias. Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral). Enfermedad renal crónica Enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, asma x Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores. Receptores de trasplante de órganossólidos océlulas madre sanguineas Sindrome de Down Infección por VIH Embarazo Madre en periodo de lactancia (hasta el 1 año del bebe) Otros que establezcala AutoridadSanitaria Nacionalfrente afuturas evidencias Si, presenta alguna de las condiciones de salud descritas en el cuadro deberá adjuntar su evaluación médica actualizada por su especialista de acuerdo a cada patología (con antigüedad NO MAYOR A 3 MESES, pudiendo ser informe o certificado médico), con el objetivo de corroborar el estado actual de su patología.
Si, su factor de riesgo es ser "mayora 65 años" y no padece de ninguna condición de
salud descrita en el cuadro, deberán adjuntar la evaluación médica actualizada por su médico particular donde se certifique su buen estado de salud en la actualidad.
Decreto Supremo N° 025-2021-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves circunstancias que afectanla vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y RESOLUCION MINISTERIAL - N° 1275-2021/MINSA; Aprueban la Directiva Administrativa N°321-MINSA/DGIESP-2021 que establece las disposiciones para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a SARS-CoV-2
Fecha: 01/os/2022 Firma:
Ficha de Sintomatología de la COVID-19 Para el regreso o reincorporación al trabajo Declaración Jurada
Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales
RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres: GUTARIA AQUINO PEDeo OnAR
Área de Trabajo:PF LIMA METeoPoL TAwA DNI:6461362 _Edad:2 Dirección de su domicilio: UUC O7LOTE (3 20NAE HURYCAN_Distrito A TE Número (celular): 23168 54S Correo electrónico personal: c mar 21 40 9 m e i l com
Peso: 1 Talla: 163 IMC: 22.1S_
Marque con una "X" si en los últimos 14 días calendario he tenido alguno SI NO de los sintomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica y/o fiebre
1.1 Malestar
2. Dolor de garganta
2.1 Tos y/o estornudos
2.2 Dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza
3.1 Diarrea
3.2 Congestión nasal
4. Pérdida del gusto y/o olfato
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación
6.1 Detallarcuál o cuales
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 x 7.1 Especifique
He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad.
Fecha: O4/05/2022 Firma HOJA DE SALUD -ONPE ONPE OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES ONPE OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES
APELLID0S Y NOMBRES MOD
AREA CAS/CAPILS/TERCEROEDAD CELULAR
PF GUTARA AaUIN0 PE0lo OnAe LIMA LS 32 923168 S4S ME TOOPOUTAVA
ALERGIA A MEDICAMENTOS O sOSPECHAS DE
ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CONNX ALERGIA, MARQUE CON UNAX 1-A LA FECHA NO PADEZcO NINGUNA ENFERMEDAD (X) 1.- NO () 2-A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD 2.-SI ) 2.1.- DETALLAR DICHA ENFERMEDAD: 2.1.- INDICAR EL MEDICAMENTO:
NUMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASos DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)
6UTae2A AQUiN0 NOE LIA ROcIO 922 842 101 CHERNANa)
