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    Ficha Medica Editable

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    Jose Gongora
    Este documento es una ficha médica que recopila información de salud de un individuo, incluyendo datos personales, contactos de emergencia, historial médico, alergias, medicamentos, vacunas e información adicional relevante. La ficha médica proporciona una vista completa del estado de salud de una persona para ser usada por profesionales médicos.

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    Título original

    Ficha medica editable

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    de 3

    Ficha Médica Fecha:

    CUM: de Nacimiento:
    Nombre: _________ Sección: Grupo:
    Contactos de Emergencia
    C Provincia:
    O Nombre: Correo 1:
    N
    T
    Correo 2:
    Teléfono:
    A
    C No olvide incluir clave lada Parentesco:
    T
    O
    2
    C
    O Nombre: Correo 1:
    N Correo 2:
    T Teléfono:
    A
    C
    No olvide incluir clave lada Parentesco:
    T
    O
    1

    Generales Médicos
    Tipo de
    Sangre No. Afiliación a Instituciones de Salud
    Factor RH
    Peso
    en kg. IMSS Seguro
    Popular
    Estatura
    metros y cm Pemex

    BMI Gastos Médicos Privados SEDENA

    Instrucciones adicionales sobre su Nombre de Aseguradora Otro:


    seguro(s)

    No. Póliza / Certificado

    Historial Médico
    Antecedente S N Especifique Antecedente S N
    I O I O
    Diabetes Enfermedades de
    Hígado
    Hipertensión Problemas
    estomacales
    Eventos epilépticos incluya fecha de
    último evento
    Enfermedades
    tiroideas
    Problemas cardiacos Fatiga excesiva
    Familiares que
    hayan sufrido
    problemas
    Problemas de sueño
    cardiacos
    Infarto / Accidente Problemas
    Isquémico dermatológicos
    Asma Problemas
    Inmunológicos
    Problemas Artritis
    respiratorios
    Problemas de la vista Padecimientos
    urinarios
    Problemas de Dietas especiales
    oido/nasales
    Enfermedades
    musculo-esqueléticas Tabaquismo
    ¿Usó sustancias
    Conmoción Cerebral psicotrópicas en los Si ha sufrido sobredosis, especifique la
    fecha
    ultimos 6 meses?
    Problemas Embarazo actual o
    psicológicos reciente
    Problemas de
    comportamiento o
    neuronales Operación reciente en el último año aprox.
    ¿Ha recibido alguna
    Padecimientos transfusión
    hematológicos recientemente?
    Mal de altura Pie plano Si usa zapato ortopédico, especifique
    talla

    Desmayos o mareos Limitaciones físicas


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    1/2
    Alergias
    S N ipo de alergia Notas / Explicación S N ipo de alergia Notas / Explicación
    I O I O
    T T

    Medicamentos
    Especifique que medicamentos toma temporal o de forma Seleccione esta casilla si no toma ningún
    constante medicamento actualmente

    Nombre de Medicamento Dosis Frecuencia Razón

    Vacunas / Inmunología Información médica adicional


    Marque las vacunas que ha recibido, especificando si ha padecido de
    la enfermedad Por favor indique cualquier información adicional sobre su historial
    médico
    Fecha
    Nombre S N ha de
    padecid aplic
    I O o
    ación

    Tétanos / Td
    Difteria / DPT
    Sarampión / Rubeola
    Paperas
    Poliomielitis
    Rotavirus
    Hepatitis A/B
    Meningitis
    Influenza
    Papiloma Habilidades
    Otra Nivel de No sabe Basico Avanzado
    Reacción alérgica a Natación
    vacunas

    Notas / Comentarios
    Para uso interno

    Firma y nombre del Padre o Tutor Firma y nombre del Titular

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