A

PER Ú
M in is t e r io
d e S a lu d
022 DETECCION
Seguro Integral de Salud DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL- PRESENCIAL - RESULTADO N
INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN
056 Consulta externa NÚMERO DE FORMATO CÓDIGO
en Medicina General De 0 a 120 EDUCATIVA

020 21 22240301
Años
TOPES: DIA=1 MES=2 AÑO=4 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIÓN TURNO
PUEDE PASAR 2 ATENCIONES AL DIA SIEMPRE ENCUANDO ESTE SEA 1
POR DENTAL Y OTRA POR MEDICINA GENERAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
0000001654 CENTRO DE SALUD MIRAFLORES
CODIGO DE

X
PERSONAL QUE ATIENDE
LA OFERTA LUGAR DE ATENCIÓN
FLEXIBLE
ATENCIÓN
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE N° HOJA DE REF.
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
2 = AFILIACION DIRECTA
DEL ASEGURADO
E= AFILIACION TEMPORAL / USUARIO
IDENTIFICACIÓN 9= SIS INDEPENDIENTE
CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
R= SIS EMPRENDEDOR
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN INSTITUCIÓN

2 47336348 020 2 47336348 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

PELAEZ TACAÑAN ROBERTO RAUL
SEXO FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO DIA MES AÑO DIA MES AÑO
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 8
SI ES GESTANTE REGISTRA FPF, SI 47336348 58
ES PUESPERA REGISTRA FECHA
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO DE PARTO INSCRIPCIÒN DEL RN 1
Nº AFILIACIÓN/
GESTANTE DIA MES AÑO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. HOSPITALIZACIÓN
CÓD.
UPS PRESTACIÓN
DIA MES AÑO PRESTA. FECHA DIA MES AÑO
ADICIONAL (ES)
10 : 20
0 1 0 1 2 0 2 1 DE INGRESO

REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
022 DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO
004

301

ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN ANTIAMARILIC

BCG INFLUENZ
102

405

211
EVALUACIÓ N° FAMI.DE A
VACA
N GEST/PUERP. EN CASA
401

018

404

M
INTEGRAL MATERNA
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117

121

126
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD CRED CONSEJERIA SI SI
CPN (N°) REFUERZO
304

120

307

012

GESTACIONAL RN APO RUBEOLA ANTITETANICA

313

122

208
(SEM) (N°) NUTRICIONAL NO NO
EDAD A. SUPLEM. SI SI VACUNAS
APGAR IMC TAMIZAJE
306

014

310

011

ASA ROTAVI
314

127

105
305

1º 5º COMPLETAS PARA
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR. NO NO LA EDAD
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA SI
ALTURA UTERINA
309

015

013

308

SPR DT/ADULT
125

007

OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF. NO

CORTE TARDIO ENF.
EEDP/ SI SI
CONGÉNITA/ LAC. MATERNA
PARTO VERTICAL DE CORDÓN(2 a 3
409

400

021

002

TA / SR IPV
317

316

SECUELAS DE NO EXCLUSIVA NO
min) TEPSI
NAC.
CONTROL ADMINISTRACIO BAJO PESO AL SI PSICOPROFILAXI SI
311

020

302

HVB PENTA
315

124

PUERPERIO N DE VITAMINA K NACER NO S NO

ADMINISTRACIÓN PREMATURO
SI
TAMIZAJE DE
NORMX GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
019

407

RIESGO PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.

OXITOCINA AL NACER SALUD MENTAL
HVB POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
NO PAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10

1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P DX R Z133 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

6 P D R D R

7 P D R D R

8 P D R D R
N° DE
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
77946127 BACA MARILUZ DAFNE LUANA
COLEGITURA
25648

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD MEDICO N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
PROFESIONAL - FIRMA Y SELLO ASEGURADO X
APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

METAMIZOL SODICO AMP 1 gx 2 ml 1 1 1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PARA PROFESIONAL
PSICOLOGO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
99207 ATENCION DE SALUD MENTAL 1 1 1 1

994018 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 1

REALIZADO POR EL
PERSONAL CAPACITADO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO X
PROFESIONAL - FIRMA Y SELLO APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado

022 DETECCION DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL- PRESENCIAL - RESULTADO NORMAL

 A

M in is t e r io 022deDETECCION DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL- PRESENCIAL - RESULTADO PATOL

PER Ú Seguro Integral Salud
d e S a lu d
INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN
056 Consulta externa NÚMERO DE FORMATO CÓDIGO
en Medicina General De 0 a 120 EDUCATIVA

020 21 22240301
Años
TOPES: DIA=1 MES= 2 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIÓN TURNO
AÑO=4
PUEDE PASAR 2 ATENCIONES AL DIA SIEMPRE ENCUANDO ESTE SEA 1
POR DENTAL Y OTRA POR MEDICINA GENERAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
0000001654 CENTRO DE SALUD MIRAFLORES
CODIGO DE

X
LA OFERTA
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN
FLEXIBLE
ATENCIÓN
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE N° HOJA DE REF.
DEL EE.SS. x AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
2 = AFILIACION DIRECTA
DEL ASEGURADO
E= AFILIACION TEMPORAL / USUARIO
IDENTIFICACIÓN 9= SIS INDEPENDIENTE
CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
R= SIS EMPRENDEDOR
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN INSTITUCIÓN

2 47336348 020 2 47336348 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

PELAEZ TACAÑAN ROBERTO RAUL
SEXO FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO DIA MES AÑO DIA MES AÑO
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 8
SI ES GESTANTE REGISTRA FPF, SI 47336348 58
ES PUESPERA REGISTRA FECHA
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO DE PARTO INSCRIPCIÒN DEL RN 1
Nº AFILIACIÓN/
GESTANTE DIA MES AÑO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. HOSPITALIZACIÓN
CÓD.
UPS PRESTACIÓN
DIA MES AÑO PRESTA. FECHA DIA MES AÑO
ADICIONAL (ES)
10 : 20
0 1 0 1 2 0 2 1 DE INGRESO

REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
022 DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO
004

301

ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN ANTIAMARILIC

BCG INFLUENZ
102

405

211
EVALUACIÓ N° FAMI.DE A
VACA
N GEST/PUERP. EN CASA
401

018

404

M
INTEGRAL MATERNA
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117

121

126
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD CRED CONSEJERIA SI SI
CPN (N°) REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
304

120

307

012

GESTACIONAL RN
313

122

208
(SEM) (N°) NUTRICIONAL NO NO
EDAD A. SUPLEM. SI SI VACUNAS
APGAR IMC TAMIZAJE
306

014

310

011

ASA ROTAVI
314

127

105
305

1º 5º COMPLETAS PARA
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR. NO NO LA EDAD
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA SI
ALTURA UTERINA
309

015

013

308

SPR DT/ADULT
125

007

OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF. NO

CORTE TARDIO ENF.
EEDP/ SI SI
CONGÉNITA/ LAC. MATERNA
PARTO VERTICAL DE CORDÓN(2 a 3 SR IPV
409

400

021

002

TA /
317

316

TEPSI
SECUELAS DE NO EXCLUSIVA NO
min) NAC.
CONTROL ADMINISTRACIO BAJO PESO AL SI PSICOPROFILAXI SI
311

020

302

HVB PENTA
315

124

PUERPERIO N DE VITAMINA K NACER NO S NO

GRUPO DE

X
ADMINISTRACIÓN PREMATURO SI TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
019

407

RIESGO PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.

OXITOCINA AL NACER NO SALUD MENTAL PAT. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
HVB

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN

X
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10

1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P D R Z133 D R

2 TRANSTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO XP D R F99X D R

3 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO XP D R F329 D R

4 TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO XP D R F419 D R

5 PROBLEMAS RELACIONADO AL USO DE ALCOHOL XP D R Z721 D R

6 OTROS SINDROMES DE MALTRATO XP D R T748 D R

7 VIOLENCIA FISICA XP D R R456 D R

8 P D R D R
N° DE
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
77946127 BACA MARILUZ DAFNE LUANA
COLEGITURA
25648

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD MEDICO N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
PROFESIONAL - FIRMA Y SELLO ASEGURADO X
APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

METAMIZOL SODICO AMP 1 gx 2 ml 1 1 1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PARA PROFESIONAL
PSICOLOGO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
99207 ATENCION DE SALUD MENTAL 1 1 1 1

994018 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL

Ó 1 1 1 1

REALIZADO POR EL
PERSONAL CAPACITADO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO X
PROFESIONAL - FIRMA Y SELLO APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado

022 DETECCION DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL- PRESENCIAL - RESULTADO PATOLOGICO

 A

PER Ú
M in is t e r io
d e S a lu d
022 DETECCION
Seguro Integral de Salud DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL- TELESALUD - NORMAL/PATO
INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN
056 Consulta externa NÚMERO DE FORMATO CÓDIGO
en Medicina General De 0 a 120 EDUCATIVA

020 21 22240301
Años
TOPES: DIA=1 MES=2 INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCIÓN TURNO
AÑO=4
PUEDE PASAR 2 ATENCIONES AL DIA SIEMPRE ENCUANDO ESTE SEA 1
POR DENTAL Y OTRA POR MEDICINA GENERAL DEL ESTABLECIMIENTOINTRAMURAL=
DE SALUD SI SE ENTREGA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LAMEDICAMENTO
ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
EXTRAMURAL = SI NO SE ENTREGA N° de formato de atención para reconsideración
0000001654 CENTRO DE SALUD MIRAFLORES MEDICAMENTO

CODIGO DE
LA OFERTA
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN
FLEXIBLE CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE N° HOJA DE REF.
DEL EE.SS. TELE ATENCIÓN
AMBULATORIA X
ITINERANTE SALU INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED D EXTRAMURAL X EMERGENCIA
2 = AFILIACION DIRECTA
DEL ASEGURADO
E= AFILIACION TEMPORAL / USUARIO
IDENTIFICACIÓN 9= SIS INDEPENDIENTE
CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
R= SIS EMPRENDEDOR
TDI N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN INSTITUCIÓN

2 47336348 020 2 47336348 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

PELAEZ TACAÑAN ROBERTO RAUL
SEXO FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO DIA MES AÑO DIA MES AÑO
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 0 8
SI ES GESTANTE REGISTRA FPF, SI 47336348 58
ES PUESPERA REGISTRA FECHA
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO DE PARTO INSCRIPCIÒN DEL RN 1
Nº AFILIACIÓN/
GESTANTE DIA MES AÑO Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA CÓD. HOSPITALIZACIÓN
CÓD.
UPS PRESTACIÓN
DIA MES AÑO PRESTA. FECHA DIA MES AÑO
ADICIONAL (ES)
10 : 20
0 1 0 1 2 0 2 1 DE INGRESO

REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
022 DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COBERTURA EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

REFERIDO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO
CORTE
ADMINISTRATIVO

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO TALLA P.A. (mmHg) JOVEN Y ADULTO
004

301

ADULTO MAYOR ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN ANTIAMARILIC

BCG INFLUENZ
102

405

211
EVALUACIÓ N° FAMI.DE A
VACA
N GEST/PUERP. EN CASA
401

018

404

M
INTEGRAL MATERNA
DPT PAROTID ANTINEUMOC
117

121

126
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD CRED CONSEJERIA SI SI
CPN (N°) REFUERZO APO RUBEOLA ANTITETANICA
304

120

307

012

GESTACIONAL RN
313

122

208
(SEM) (N°) NUTRICIONAL NO NO
EDAD A. SUPLEM. SI SI VACUNAS
APGAR IMC TAMIZAJE
306

014

310

011

ASA ROTAVI
314

127

105
305

1º 5º COMPLETAS PARA
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR. NO NO LA EDAD
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA SI CONSEJERIA SI
ALTURA UTERINA
309

015

013

308

SPR DT/ADULT
125

007

OCULAR (cm) INTEGRAL NO PP.FF. NO

CORTE TARDIO ENF.
EEDP/ SI SI
CONGÉNITA/ LAC. MATERNA
PARTO VERTICAL DE CORDÓN(2 a 3 SR IPV
409

400

021

002

TA /
317

316

TEPSI
SECUELAS DE NO EXCLUSIVA NO
min) NAC.
CONTROL ADMINISTRACIO BAJO PESO AL SI PSICOPROFILAXI SI
311

020

302

HVB PENTA
315

124

PUERPERIO N DE VITAMINA K NACER NO S NO

GRUPO DE

X
ADMINISTRACIÓN PREMATURO SI TAMIZAJE DE NORM GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
019

407

RIESGO PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.

OXITOCINA AL NACER NO SALUD MENTAL PAT. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
HVB

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN

X
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DX CIE - 10

1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P D R Z133 D R

2 TRANSTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO XP D R F99X D R

3 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO XP D R F329 D R

4 TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO XP D R F419 D R

5 PROBLEMAS RELACIONADO AL USO DE ALCOHOL XP D R Z721 D R

6 OTROS SINDROMES DE MALTRATO XP D R T748 D R

7 VIOLENCIA FISICA XP D R R456 D R

8 P D R D R
N° DE
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
77946127 BACA MARILUZ DAFNE LUANA
COLEGITURA
25648

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD MEDICO

FIRMA Y HUELLA DEL N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
PACIENTE NO ES
10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

NECESARIO
FIRMA
PROFESIONAL - FIRMA Y SELLO ASEGURADO X
APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

METAMIZOL SODICO AMP 1 gx 2 ml 1 1 1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PARA PROFESIONAL
PSICOLOGO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
99499.1 TELEMONITOREO 1 1 1 1

99207 ATENCION DE SALUD MENTAL

Ó 1 1 1 1
994018 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 1

REALIZADO POR EL
PERSONAL CAPACITADO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

OBSERVACIONES
TELEFONO DE CONTACTO-945874545 - LOS MEDICAMENTOS SERAN RECIBIDOS POR EL APODERADO CON DNI:47589624 - ATENCION FUE BRINDADA A TRAVES DE LA PLATAFORMA TELEATIENDO
TENCION FUE BRINDADA A TRAVES DE LA PLATAFORMA TELEATIENDO

FIRMA FIRMA Y HUELLA DEL

ASEGURADO X PACIENTE NO ES NECESARIO
PROFESIONAL - FIRMA Y SELLO APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado

022 DETECCION DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL-TELESALUD - RESULTADONORMAL/ PATOLOGICO