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Caso clínico Medicina Psicológica UPDS
UNIVERSIDAD PRIVADA DOMINGO SAVIO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CASO CLINICO
ESTUDIANTE: YEHUDY GUIDO NIEVES AYARDE
DOCENTE: DR. ALVARO IRIARTE
MATERIA: MEDICINA PSICOLOGICA
SEMESTRE: 5° SEMESTRE
SANTA CRUZ – BOLIVIA

2022
Caso clínico UPDS Medicina Psicológica

Anamnesis
Varón de 16 años de edad, natural de Pando, que llegó a Santa Cruz con 4 años,
residente desde los 11 años en Montero, donde se trasladaron sus padres por
motivos laborales, con quienes convive (ambos cuentan con estudios
universitarios) junto con su hermano mayor (de 21 años, estudiante de un
instituto superior). Estudia primer curso de secundaria. No había tenido
problemas académicos previamente, pero desde hace meses ha disminuido su
rendimiento escolar.
Como antecedentes médicos, no presenta alergias medicamentosas conocidas.

Tuvo asma en la infancia, pero no cabe reseñar otras enfermedades
medicoquirúrgicas de interés. El embarazo cursó sin alteraciones y el parto fue
por cesárea. La madre refiere problemas en la adquisición del lenguaje de su hijo
(hasta los 4 años), por lo que había acudido a un logopeda. Aparentemente, no
presentaba problemas en la relación con iguales. Desde pequeño mostraba un
carácter «difícil». No había presentado antecedentes psiquiátricos
anteriormente; sólo desde hace unos 6 meses empezó a acudir a la psicóloga
del colegio en unas pocas ocasiones, debido a que se encontraba más aislado,
presentaba problemas de relación y había disminuido su rendimiento académico.
No había tomado tratamiento farmacológico previamente.
Como antecedentes psiquiátricos familiares, cabe mencionar que su hermano

estuvo en tratamiento en el hospital a causa de una clínica depresiva, y un primo
de su padre está diagnosticado de esquizofrenia.
Los padres solicitaron una valoración psiquiátrica tras enterarse a través de un

chico que les escribía a través de internet que su hijo había verbalizado ideas
autolíticas en un chat grupal. El paciente negaba estas ideas. Refiere que no se
siente bien en el colegio, está aislado y prefiere mantener relaciones
interpersonales a través de las redes sociales. Pasa muchas horas jugando al
ordenador, no sale apenas de casa y cuando lo hace no dice adónde va ni con
quién. Comenta que piensa mucho sobre «la vida» y su «sentido». Se muestra
hermético, desconfiado y suspicaz. Manifiesta presentar alteraciones

sensoperceptivas en forma de alucinaciones auditivas y soliloquios, aunque lo
minimiza e incluso lo niega: «A veces sí tengo pensamientos fuertes en mi
cabeza, pero no oigo voces ni nada de eso».
Presenta un gran aislamiento social. En la última semana dice haber evitado las
relaciones interpersonales reales (sólo conserva relaciones virtuales); presenta
un alto grado de angustia cuando se encuentra con iguales; reconoce con gran
ansiedad sentir que «pueden escuchar sus pensamientos», y por eso no quiere
acercarse a la gente. Percibe en sus iguales comentarios que interpreta como
ofensivos hacia él, con «doble sentido», haciendo alusión a que saben lo que
piensa e interpreta que les incomoda su presencia.
No está acudiendo al centro escolar; refiere fuertes dolores abdominales que le

impiden acudir al colegio, por los que ha consultado en varias ocasiones en el
servicio de urgencias (donde se le realizó un estudio digestivo que descartó una
patología orgánica).
Los padres refieren que está más callado en casa, ha invertido el ritmo sueño-
vigilia, de madrugada está jugando a juegos o viendo vídeos; está más «metido
en sí mismo» y a veces les dice «cosas raras: sobre la moral y la ética...».
Empiezan a notar estos cambios desde hace unos 6 meses, coincidiendo con el
paso a bachillerato y a una mayor exigencia académica, además de empezar en
una clase con mucha gente nueva.
Exploración física
Sin anormalidades.
Exploración psicopatológica
Consciente y orientado globalmente; contacto distante y aplanamiento afectivo;
lenguaje coherente, parco, de tintes extravagantes; se muestra hermético
durante la entrevista, desconfiado y suspicaz; presenta fenómenos
autorreferenciales; manifiesta experimentar momentos de despersonalización
(«a veces la gente va a un ritmo distinto», dice); discurso bizarro, responde de
manera esquiva a las preguntas y muestra un pensamiento con tintes delirantes;

niega ideación de muerte y planificación autolítica; niega consumo de tóxicos;
pobre insight.
Pruebas complementarias
Las pruebas de imagen y la analítica no mostraron alteraciones. Los resultados
de tóxicos en orina fueron negativos.
Discusión:
Diagnóstico multiaxial
❖ Eje I: Trastorno Psiquiátrico (CIE-11-DSMV)
✓ Esquizofrenia indiferenciada
✓ Síndrome de aislamiento (hikikomori)
❖ Eje II: Rasgos o trastorno de Personalidad/ enfermedades del
desarrollo
Posee Rasgos de personalidad:
✓ Hermético
✓ desconfiado
✓ suspicaz.
❖ Eje III: Enfermedad médica
✓ Asma en la infancia
❖ Eje IV: Apoyo psicosocial
✓ Apoyo del núcleo familiar
✓ Psicóloga del colegio
❖ Eje V: GAFF o EEAG
✓ Puntuación 30 según la escala de evaluación global
Justificar con datos del examen mental y antecedentes
Eje I
La esquizofrenia diferenciada, por el hecho de que el paciente presentaba una
combinación alterada en la forma de como piensa, siente y se comporta ya que
este chico presentaba alucinaciones auditivas, que negaba en cierto sentido,
además de pensamientos sobre el sentido de la vida, y de igual forma de su
comportamiento mismo, ya que dicho paciente se aísla de la sociedad, donde
solo mantiene relaciones virtuales con las personas, bajando de este modo su
rendimiento académico, por el hecho de dar prioridad a otras cosas como los
juegos de video virtuales, haciendo un cambio significativo en su sueño-vigilia.
El hikikomori las personas se retiran completamente de la sociedad durante al
menos 6 meses y se recluyen en el hogar con el objetivo de evitar cualquier
compromiso social como la educación y las amistades.
Eje II
Rasgos paranoides:
El paciente es desconfiado y tiene sospechas de que los demás pueden saber
que esta pensando y eso le molesta como el hecho de que hablan en doble
sentido, lo que se le hace complicado diferenciar al paciente.
Persona de pocas palabras, reservada y que mantiene una distancia de los otros.
Por lo que es difícil de descifrar y de entender por su manera de pensar y de
sobrellevar las cosas por su edad, ya que aun no cuenta con una personalidad
solida que se obtiene a partir de los 18 años en adelante.
Eje III
Asma en la infancia
Eje IV
Cuenta con apoyo de su familia, presente un carácter “difícil” de tratar, por el
hecho de que piensa, que las personas saben lo que piensa y no entiende el
doble sentido sobre algunas cosas, por lo cual se lo toma de la peor manera.
Eje V:
Sintomatología grave por el hecho de que el paciente presento idea delirante ya
sea sobre el sentido de la vida, la ética y moral, además de estar afectado la
parte de la comunicación o el juicio por que no quiere estar con las personas
personalmente, asimismo presenta una preocupación suicida, lo que es crucial
para catalogarlo como grave por el hecho de que lo puede volver a hacer y es
peligroso para la vida del paciente. De igual forma su desconfianza de las
personas lo lleva a querer aislarse, además presenta la preocupación de pasar
a otro nivel escolar, donde se pone bajo presión el tener que convivir con gente
nueva.
Tratamiento y Conducta
Farmacológico. - Los medicamentos son la base del tratamiento de la
esquizofrenia; los antipsicóticos son los que se recetan con más frecuencia.
✓ Aripiprazol con fluoxentina
✓ lorazepam
Terapéutico
Terapia de apoyo individual y grupal.
Psicoeducación del paciente y sus familiares
Mejora en su relación interpersonal.
Otros procedimientos
Retornar a la vida académica.
Adquisición de hábitos de vida mas saludables como salir al patio a hacer alguna
actividad ya sea jugar algún juego o salir con sus amigos a jugar a la pelota para
ampliar su ambiente social y conocer más gente.

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Caso clínico UPDS Medicina Psicológica

Como antecedentes médicos, no presenta alergias medicamentosas conocidas.

Como antecedentes psiquiátricos familiares, cabe mencionar que su hermano

Los padres solicitaron una valoración psiquiátrica tras enterarse a través de un

hermético, desconfiado y suspicaz. Manifiesta presentar alteraciones

No está acudiendo al centro escolar; refiere fuertes dolores abdominales que le

manera esquiva a las preguntas y muestra un pensamiento con tintes delirantes;

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