1 Caso de Luis

AMOV 2021 PP2
CASO CLINICO 2
El hijo menor de Sandra González es Luis Fernández de 8 días de nacido. Pesa 3 kilos, mide 48,5 cms y su
circunferencia cefálica es 34 cms. Su examen físico es normal. Su mama refiere que parece que tiene algo
malo porque hace pupú cada 3 horas. Recibe leche materna porque esta vez sí le bajó, lo que no pasó con el
hermano mayor. Quiere saber si ya le puede dar tetero de fororo y sopas para que engorde desde ahora y no
sea tan flaco como su hermanito.
Programas:
Recién nacido
Pequisa neonatal
Lactancia materna
PAI
I. INTERROGATORIO:
1. Datos de Identificación (Preguntar para todos los usuarios): ¿identificar si es niño o niña? ¿Cómo se llama el
niño? ¿Cuántos días tiene? ¿En qué dirección viven?
2. Antecedentes Personales (Preguntar para todos los usuarios):
a. Antecedentes Perinatales: (Preguntar solo para recién nacidos, lactantes y preescolares):

- Embarazo:
 ¿El embarazo fue controlado? ¿De ser NO la respuesta por qué no se controló?
 ¿A cuántas consultas prenatales asistió? (al menos 6 para decir estuvo controlado)
 ¿Cumplió con los cuidados del embarazo?
 ¿Tomo vitaminas prenatales? ¿Por cuánto tiempo? ¿Cómo se la tomaba?
 ¿Se realizó ecogramas? ¿Cuántos se realizó?
 ¿Se colocó vacunas? ¿Cuáles se colocó? ¿Cuántas dosis?
 ¿Se hizo exámenes para detectar toxoplasmosis, HIV, VDRL, hepatitis B? ¿Se hizo
exámenes de laboratorio?
 ¿Se enfermó durante el embarazo? ¿Tuvo infecciones urinarias y/o vaginales, anemia
leve? ¿Tuvo hipertensión arterial durante el embarazo, diabetes gestacional o
hemorragias?
 ¿Tuvo que ir por alguna emergencia al médico? ¿Sufrió algún accidente o tuvo una caída?
- Parto
 ¿Llego a término el embarazo? ¿Cuantas semanas tenía para el nacimiento? ¿Qué sucedió que
no llego a término?
 ¿Fue parto o cesárea? ¿Si fue cesárea por qué motivo se la realizaron?
 ¿Hubo complicaciones durante el parto? ¿Cuales?
 ¿Él bebe lloro al nacer?
 ¿Cuánto tiempo duro el parto?
- Puerperio
 ¿A los cuantos días de nacer les dieron de alta a ambos? (el tiempo de hospitalización es de 48h
como mínimo e ideal 72h)
b. Desarrollo Antropométrico:
 ¿Cuál fue su talla y peso al nacer?
c. Desarrollo Psicomotor: (Solo para lactantes y preescolares):
d. Antecedentes Ginecológicos: (Para adolescentes femeninas y mujeres de cualquier edad):
e. Antecedentes Obstétricos: (Para adolescentes femeninas y mujeres de cualquier edad):
f. Sexuales y Reproductivos: (Para adolescentes masculinos y hombres de cualquier edad):
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g. Hábitos: (Para todos los usuarios):
 Alimentación:
- ¿Cómo es la experiencia de la mamá con la lactancia materna?¿si el niño recibe lactancia materna
exclusiva a libre demanda? ¿Si la respuesta es NO por qué? y que consume?
- ¿Si consume formula cual se le da? ¿Cómo la prepara? ¿Cada cuánto le dan? ¿Quién le indico darle
formula?
- Para asegurarnos si le da lactancia materna se le pregunta ¿Cuál técnica usa? ¿si le da agua al bebé y
cuantas veces? ¿si trabaja? ¿Qué precio tiene el pote de leche? ¿si al niño le gustan las compotas,
papillas? ¿Cómo lava los teteros?
 Higiene:
- ¿Qué tipo de pañal utiliza? ¿si usa pañal desechable? ¿si es exclusivo de RN u otra talla? ¿cada cuánto
se lo cambia? ¿Cuántos pañales aproximadamente usa en el dia? ¿si usa pañal de tela preguntar como
lavan luego ese pañal? ¿Si el bañal de tela o desechable lo cambian cada vez que hace pupu u orina?
¿Cómo hace la limpieza del área, que utiliza? ¿Luego de limpiarlo le coloca talco o crema?
- ¿Lo bañan? ¿Cuántas veces al día? ¿En qué lugar de la casa lo bañan? ¿Qué agua utilizan para bañarlo?
¿Qué jabón utilizan para bañarlo?
- ¿Le lavan el cabello? ¿Cada cuánto? ¿Que shampoo utilizan? ¿Se lo secan al momento de salir del baño?
¿Le peinan el cabello?
- ¿Hacen limpieza del muñón umbilical? ¿Cómo hacen la limpieza? ¿Que utilizan para limpiarlo?
 Evacuaciones:
- ¿Cada cuánto hace pupu él bebe? ¿Cómo son las evacuaciones? ¿Cómo es el color y el olor?
 Sueño:
- Se le pregunta ¿cada cuánto se despierta el bebe? ¿durante esta semana ha estado bien?
 Pesquisa neonatal:
- Aquí se le pregunta a la mamá sobre la pesquisa neonatal ¿Sabe si le hicieron la prueba de talón? Si no
sabe ¿tuvo él bebe algún algodón en el pie? ¿fueron a tomarle a usted algunos datos, como números
telefónicos, dirección? ¿la llegaron a llamar para repetir la prueba? ¿le dieron algún diagnostico?
 Vacunas:
- También se le pregunta ¿al bebe le pusieron algunas vacunas? ¿Cuáles? ¿Tienes el cartón de vacunación?
 Registro civil:
- ¿registraron al bebe en el registro civil?
h. Enfermedades sufridas: (Para todos los usuarios)
3. Antecedentes Familiares (Preguntar para todos los usuarios):

 Características de la Vivienda:
- ¿Dónde vive? ¿Qué tipo de vivienda? ¿De qué material está hecha? ¿Cuántas plantas tiene su hogar?
¿Número de habitaciones y espacios disponibles en la vivienda?
 Constitución de la vivienda:
- ¿Preguntar si él bebe vive con sus padres? ¿Qué edad tienen los padres? ¿Cuántas personas viven en la
vivienda? ¿Qué parentesco tienen con él bebe? ¿si él bebe tiene hermanos o vive algún otro niño en la
casa? ¿si esos niños asisten a la escuela o todo el tiempo están ahí?
- ¿Cuántas personas duermen por habitación? ¿Con quién duerme él bebe? ¿Duerme en una cuna o en
la cama con los cuidadores?
- ¿Hay mascotas en el hogar? ¿Qué tipo de mascotas? ¿Viven dentro de la casa o se mantienen fuera?
- ¿Hay violencia en el hogar? ¿Física o psicológica?
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 Servicios públicos:
- ¿Cuentan con servicio de gas? ¿Si la respuesta es NO que utilizan para cocinar en su hogar? ¿Y desde
hace cuánto tiempo no cuentan con el servicio?
- ¿Cuentan con servicio de agua potable en su hogar? ¿Si la respuesta es NO que agua utilizan y como la
almacenan? ¿Desde hace cuánto tiempo no cuentan con el servicio? ¿Le colocan algún químico
potabilizador al agua? ¿O como potabilizan el agua?
- ¿Cuentan con servicio de electricidad?
- ¿Cómo es la disposición de excretas? ¿Preguntar si tienen cloacas, pozo séptico, letrinas? ¿Por su casa
pasa el camión del aseo? ¿Y si NO preguntar que hacen con la basura?
 Económicos:
- ¿Qué nivel de educación tienen los padres del niño?
- ¿En que trabajan los padres del niño?
- ¿Quién es la fuente de ingreso familiar?
 Enfermedades:
- ¿Hay enfermedades hereditarias o congénitas en su familia? ¿Cuales? ¿Reciben tratamiento?
- ¿Si los padres son HIV positivos? ¿Hay personas con enfermedades contagiosas en su hogar? ¿Qué
enfermedad tienen? ¿Está recibiendo tratamiento?
-
4. Detalles del Motivo de Consulta (Preguntar para todos los usuarios):
- Desea saber por qué él bebe hace pupú cada 3 horas

- Desea saber cuándo puede darle sopas y fororo
II. EXAMEN FÍSICO (PARA TODOS LOS USUARIOS):

1. Evaluación antropométrica: (aquí se concluye si la talla y el peso son correctos para su edad)
- Peso: en el percentil 50
- Talla: en el percentil 50
- Circinferencia cefálica:
- Circunferencia del brazo:
2. Examen completo Céfalo- caudal:

a. Apariencia general y piel:
- Evaluar el estado de vigilia, alerta
- Piel rosada y mucosas hidratadas
b. Cabeza y cabello:
- Inspección cabeza y cabello, forma, tamaño, deformidades o tumoraciones. Color del cabello, calidad y cuidado.
- Palpamos la cabeza, hacemos palpación de cráneo para tumoraciones, palpación de fontanelas.
c. Ojos:
- Inspección: forma, simetría, separación, pestañas, cejas, coloración de la conjuntiva, coloración de mucosa
conjuntival. Valoración de pupilas, reacción a la luz y simetría de la respuesta, identificar anomalías.
d. Oídos:
- Inspección, forma y tamaño del pabellón auricular, consistencia del cartílago del pabellón auricular y su
implantación, que el CAE este permeable, tímpano indemne con reflejo luminoso
e. Nariz:
- Inspección, forma, tamaño, permeabilidad de la fosa nasal, presencia de secreciones en la nariz, permeabilidad de las
coanas y del cartílago de la nariz.
f. Boca:
- Inspeccionar los labios, si existe labio hendido, estado de hidratación de la mucosa bucal, coloración y tamaño de la
lengua, inspección de las encías, el paladar y si existe alguna deformidad del paladar como paladar hendido, la
faringe y la úvula céntrica.
g. Cuello:
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- Se inspecciona la forma, la movilidad del cuello y palpamos los pulsos.
h. Tórax y mamas:
- Inspección: forma, tamaño, simetría, también es importante inspeccionar la presencia de la areola su coloración, si
es súper numeraria.
- Palpación: simetría de la expansibilidad, frémito vocal.
- Auscultación de ruidos respiratorios y cardiacos
- Frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca
i. Abdomen:
- Inspección: forma, tamaño, evaluar la cicatriz o muñón umbilical (si tiene pus o huele mal), presencia de hernias.
- Auscultación ruidos hidroaéreos presentes en todos los cuadrantes
- Palpación de abdomen en busca de tumoraciones.
j. Genitales y Ano:
- Inspeccionamos los sacos escrotales, coloración y presencia de ambos testículos, y la coloración del pene y los
testículos.
- Permeabilidad del ano
(en las niñas inspeccionamos los labios mayores, los menos, su coloración)
k. Extremidades:
- Inspección: simetría, movilidad, llenado capilar y pulsos.
3. Neurológico, Sensorio, Motor, Audición y Lenguaje:

- En el recién nacido evaluamos los reflejos, como lo es el reflejo de búsqueda y succión, el reflejo de moro, el reflejo
de presión palmar y plantar.
III. DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE SALUD (PARA TODOS LOS USUARIOS)

Recién Nacido Sano
IV. CONDUCTA
1. Tratamiento en el Ambulatorio:
2. Tratamiento para el Hogar:
3. Control y Seguimiento:
a. Dar cita para el control de alguna enfermedad:
b. Dar cita para el control de rutina según ciclo de vida:

1era consulta a los 7 días, la próxima a los 28 días. Puedo posponer la consulta para dentro de un mes.
4. Consejería:
a. Alimentación: Él bebe debe recibir lactancia materna exclusiva a libre demanda hasta los 6 meses de edad, y
no necesita otros alimentos para aumentar de peso. Su peso actualmente es saludable. Si la madre desea darle
los nutrientes de la comida debería consumirla ella para dárselos a su bebe por la lactancia.
b. Higiene del hogar y de los alimentos (Sobre todo en usuarios niños):
c. Aseo personal: debe bañar al bebe al menos una vez al día con agua hervida y jabón hipoalergénico, al bañarlo no
olvidar lavarle la cabeza. También debe cambiarle el pañal cada vez que este evacue y limpiar el área de manera correcta y
aplicar talco o crema.
d. Vestido y calzado (Sobre todo en embarazadas)
e. Vacunas:
hoy se le va a poner:
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 BCG / Dosis Única / Intradérmica / no vuelve
 Anti-hepatitis B / Dosis Única / IM profunda / no vuelve
- Se le aconseja traerlo a los dos meses para ponerle las vacunas de los dos meses:
 Pentavalente 1era Dosis IMprof vuelve en 8 semanas
 Antipolio inyectable Dosis Única IM vuelve en 8 semanas
 Antirotavirus 1era Dosis VO vuelve en 8 semanas
 Antineumococo 13 valente 1era Dosis IM vuelve en 8 semanas
f. Estimulación (En recién nacidos, lactantes y preescolares):

- Colocarle un móvil encima de la cuna con juguetes llamativos de colores vivos para estimular motricidad, fijar la
mirada y agarre
- Enséñele juguetes de colores vivos y muévalo para que lo siga con la cabeza
- Utilizar sonajeros
- Que la madre le cante
g. Educación (En escolares, adolescentes y adultos que lo requieran)
h. Prevención de accidentes (Sobre todo en lactantes, preescolares, escolares y adolescentes): los padres no
deben dormir en la cama con él bebe debido a que pueden asfixiarlo. Tampoco en la cuna deben colocar muchos
objetos, peluches, cobijas debido a que pueden ser contraproducentes para él bebe y peligrosos. Recomendarle a los papas
que estén pendiente de los niños y mascotas de la casa porque los bebes son llamativos para ellos.
i. Uso del tiempo libre y Recreación

j. Actividad física
k. Control y eliminación de hábitos perjudiciales
5. Interconsultas y Referencias:
6. Solicitud de pruebas complementarias: pesquisa neonatal si no se le hizo al nacer para descartar enfermedades
metabólicas.

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2. Antecedentes Personales (Preguntar para todos los usuarios):

a. Antecedentes Perinatales: (Preguntar solo para recién nacidos, lactantes y preescolares):

h. Enfermedades sufridas: (Para todos los usuarios)

3. Antecedentes Familiares (Preguntar para todos los usuarios):

- Desea saber por qué él bebe hace pupú cada 3 horas

II. EXAMEN FÍSICO (PARA TODOS LOS USUARIOS):

2. Examen completo Céfalo- caudal:

3. Neurológico, Sensorio, Motor, Audición y Lenguaje:

III. DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE SALUD (PARA TODOS LOS USUARIOS)

2. Tratamiento para el Hogar:

b. Dar cita para el control de rutina según ciclo de vida:

b. Higiene del hogar y de los alimentos (Sobre todo en usuarios niños):

d. Vestido y calzado (Sobre todo en embarazadas)

f. Estimulación (En recién nacidos, lactantes y preescolares):

i. Uso del tiempo libre y Recreación

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