Preeclampsia - Intrapartum and Postpartum Management and Long-Term Prognosis - UpToDate

11/10/22, 20:43 Preeclampsia: Intrapartum and postpartum management and long-term prognosis - UpToDate
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Preeclampsia: manejo intraparto y posparto y pronóstico

a largo plazo
Autor: Errol R. Norwitz, MD, PhD, MBA
Redactor de sección: Charles J. Lockwood, MD, MHCM
Redactor adjunto: Vanessa A Barss, MD, FACOG
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de literatura actual hasta: sep 2022. | Última actualización de este tema: 16 de septiembre de 2022.
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia es un trastorno progresivo multisistémico caracterizado por la aparición

reciente de hipertensión y proteinuria u otra disfunción significativa de órganos diana en la
última mitad del embarazo o posparto ( tabla 1 ). La progresión de no grave (anteriormente
denominada "leve") a grave ( tabla 2 ) en el espectro de la enfermedad puede ser gradual o
rápida.
Un enfoque clave de la atención prenatal de rutina es monitorear a los pacientes para detectar
signos y síntomas de preeclampsia. Si se realiza el diagnóstico, el único tratamiento definitivo es
el parto para prevenir el desarrollo de complicaciones maternas o fetales por la progresión de la
enfermedad. El parto conduce a la resolución final de la enfermedad, aunque la disfunción de
órganos diana puede empeorar en los primeros uno a tres días después del parto. El momento
del parto se basa en una combinación de factores, que incluyen la gravedad de la enfermedad,
el estado materno y fetal y la edad gestacional.
La aspirina en dosis bajas puede reducir la aparición de preeclampsia en pacientes con alto
riesgo de padecer la enfermedad. Una vez que se ha realizado el diagnóstico, la terapia
antihipertensiva no previene la progresión de la enfermedad, pero puede prevenir la aparición
de hipertensión grave y sus secuelas (como accidente cerebrovascular y desprendimiento de
placenta) y el sulfato de magnesio puede prevenir convulsiones (eclampsia).
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El seguimiento materno posparto es importante para identificar a la minoría de pacientes cuya

presión arterial no vuelve a la normalidad después del parto. La vigilancia materna a largo plazo
también es importante porque las pacientes con antecedentes de preeclampsia tienen un
mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en el futuro.
Este tema discutirá el manejo intraparto y posparto de embarazos complicados por

preeclampsia, así como el pronóstico a largo plazo. Otros temas importantes relacionados con
esta enfermedad se revisan por separado.
● (Consulte "Preeclampsia: manejo anteparto y momento del parto" .)

● (Consulte "Preeclampsia: Patogénesis" .)
● (Consulte "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico" .)
● (Consulte "Predicción temprana de la preeclampsia en el embarazo" .)
● (Consulte "Preeclampsia: Prevención" .)
● (Consulte "Preeclampsia con características graves: manejo expectante alejado del
término" .)
MANEJO INTRAPARTO
Vía de nacimiento : la vía de nacimiento se basa en indicaciones obstétricas estándar. Los
datos de observación sugieren que la decisión de acelerar el parto, incluso en el contexto de
preeclampsia con características de enfermedad grave, no exige un parto por cesárea
inmediato [ 1-3 ]; no se han realizado ensayos aleatorios [ 4 ]. Los agentes de maduración
cervical se pueden usar antes de la inducción si el cuello uterino es desfavorable [ 5 ]. (Ver
"Inducción del parto: Técnicas para la maduración cervical preinducción" .)
Sin embargo, creemos que es mejor evitar una inducción prolongada y las inducciones con baja
probabilidad de éxito. La identificación de pacientes con alto riesgo de estos resultados es
subjetiva y se realiza caso por caso. Por ejemplo, podemos sugerir el parto por cesárea a una
paciente nulípara con preeclampsia con características graves que tiene menos de 32 semanas
de gestación y tiene un cuello uterino desfavorable, dada la frecuencia relativamente alta de
trazados anormales de la frecuencia cardíaca fetal durante el parto y la baja probabilidad de un
parto vaginal exitoso. (menos del 40 por ciento) [ 5-8 ].
Monitoreo intraparto — Está indicado el monitoreo materno y fetal continuo durante el parto
para identificar el empeoramiento de la hipertensión; deterioro de la función hepática, renal,
cardiopulmonar, neurológica o hematológica de la madre; separación; o un trazado anormal de

la frecuencia cardíaca fetal. No existen estándares basados en la evidencia para el enfoque
óptimo.
No se recomienda la monitorización hemodinámica materna invasiva de rutina (cateterismo

arterial, colocación de un catéter venoso central), incluso en el contexto de preeclampsia con
características graves. La mayoría de los pacientes pueden manejarse sin estas herramientas
invasivas y no deben exponerse a los riesgos asociados con ellas. La saturación de oxígeno se
puede monitorear de manera no invasiva mediante oximetría de pulso y, si es baja (saturación
de oxihemoglobina <95 por ciento), se debe administrar oxígeno suplementario y evaluar al
paciente para detectar edema pulmonar y miocardiopatía. Esta evaluación puede incluir un
electrocardiograma, una radiografía de tórax, un ecocardiograma y/o péptido natriurético
cerebral (BNP) en plasma. (Ver "Manejo de la insuficiencia cardíaca durante el embarazo" y
"Insuficiencia respiratoria aguda durante el embarazo y el periparto", apartado sobre 'Edema
pulmonar' .)
La información de un catéter venoso central o arterial puede ser útil en pacientes complicados
selectos, como aquellos con enfermedad cardíaca grave, insuficiencia renal grave, oliguria,
hipertensión refractaria o edema pulmonar. Se recomienda la consulta con un especialista
materno-fetal y el equipo de anestesia. No se han realizado ensayos aleatorios sobre la utilidad
de la monitorización invasiva en pacientes con preeclampsia complicada [ 9 ]. (Ver "Anestesia
para el paciente con preeclampsia", sección sobre 'Monitorización hemodinámica' ).
Líquidos : el enfoque ideal para el manejo de líquidos en pacientes con preeclampsia no está
claro, a pesar del metanálisis de varios ensayos aleatorios que comparan diferentes estrategias
[ 10 ]. El equilibrio de líquidos (ingreso versus eliminación de orina más pérdidas insensibles
estimadas [generalmente de 30 a 50 ml/hora]) debe controlarse de cerca para evitar la
administración excesiva de líquidos, ya que las pacientes con preeclampsia tienen riesgo de
edema pulmonar y tercer espacio significativo, especialmente aquellas en el extremo severo del
espectro de la enfermedad. Una infusión de mantenimiento de una solución salina isotónica o
sal balanceada a aproximadamente 80 ml/hora suele ser adecuada para un paciente al que no
se le permite ninguna ingesta oral y que no tiene pérdidas anormales de líquidos en curso,
como sangrado [ 11 ].
La oliguria que no responde a un bolo de líquido modesto (p. ej., una provocación de 300 ml de
líquido) sugiere insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia renal, es importante ajustar la
velocidad de infusión de mantenimiento para tener en cuenta el volumen de líquido utilizado
para infundir medicamentos intravenosos, de lo contrario, puede producirse un edema
pulmonar iatrogénico.

Manejo de la hipertensión : la hipertensión grave confirmada con una medición repetida
dentro de los 15 minutos debe tratarse de inmediato (dentro de los 30 a 60 minutos) con
labetalol intravenoso (evitar en pacientes con asma o frecuencia cardíaca <50 latidos/minuto) o
hidralazina o, con menor frecuencia, nicardipina intravenosa o nifedipina oral para prevenir el
accidente cerebrovascular ( tabla 3 ). Los medicamentos antihipertensivos no previenen la
eclampsia. Los medicamentos y las dosis se revisan en detalle por separado. (Ver "Tratamiento
de la hipertensión en pacientes embarazadas y posparto", sección sobre 'Tratamiento agudo de
la hipertensión severa' ).
Indicaciones para imágenes craneales : la mayoría de los pacientes con síntomas asociados
con el espectro grave de la enfermedad responden al tratamiento con medicamentos
antihipertensivos y analgésicos. Para aquellos con dolor de cabeza continuo o signos/síntomas
neurológicos, consultamos al servicio de neurología. La decisión de proceder o no con la
neuroimagen debe tomarse en conjunto con el consultor de neurología. En general,
realizaríamos neuroimágenes en pacientes con síntomas o signos focales persistentes del
sistema nervioso central, y en aquellos que experimenten una convulsión eclámptica atípica (p.
ej., que dure más de 10 minutos, que ocurra durante la profilaxis convulsiva con sulfato de
magnesio o recurrente).
Profilaxis de convulsiones
Candidatas para la profilaxis de convulsiones : administramos profilaxis de convulsiones

intraparto y posparto a todas las pacientes con preeclampsia con características graves, según
los datos de ensayos aleatorios que demostraron que el tratamiento con sulfato de magnesio
redujo el riesgo de desarrollar eclampsia (consulte "Medicamento de elección: sulfato de
magnesio" a continuación ).
Muchos médicos ya no administran profilaxis convulsiva a pacientes con preeclampsia sin

características graves. Las convulsiones son una ocurrencia poco frecuente en estos pacientes;
sin embargo, algunos médicos y pacientes creen que el beneficio del tratamiento es justificable
dado el bajo costo y la baja toxicidad del tratamiento de elección ( sulfato de magnesio ) y el
número relativamente pequeño de pacientes que necesitan tratamiento para prevenir una
convulsión. En el ensayo MAGPIE (ensayo de sulfato de magnesio para la prevención de la
eclampsia), que incluyó a 10 000 pacientes y es el ensayo aleatorizado controlado con placebo
más grande que evaluó los resultados según la gravedad de la enfermedad [ 12 ]:
● La frecuencia de eclampsia en pacientes con preeclampsia sin características graves fue

del 0,8 % (40 de 5055) con profilaxis con sulfato de magnesio frente al 1,9 % (96 de 5055)
sin profilaxis (RR 0,42, IC del 95 % 0,29-0,60); aproximadamente 100 pacientes con

preeclampsia sin características graves y aproximadamente 60 pacientes con preeclampsia

con características graves necesitarían tratamiento para prevenir una convulsión.
● El riesgo de desprendimiento también se redujo con la profilaxis con sulfato de magnesio

(2,0 frente a 3,2 por ciento; RR 0,67, IC del 99%: 0,45 a 0,89).
● Aunque no es estadísticamente significativa, la profilaxis con sulfato de magnesio redujo

el riesgo de muerte materna en mujeres sin características graves de preeclampsia (RR
0,54, IC del 95 %: 0,20-1,45; 6 de 3758 [0,16 %] versus 11 de 3710 [0,30 %] sin
preeclampsia). tratamiento).
Es importante enfatizar que la profilaxis de las convulsiones no previene la progresión de la

enfermedad no relacionada con las convulsiones. Aproximadamente del 10 al 15 por ciento de
las pacientes en trabajo de parto con preeclampsia sin características graves desarrollarán
signos/síntomas de preeclampsia con características graves (p. ej., hipertensión grave, dolor de
cabeza intenso, alteración visual, dolor epigástrico, anomalías de laboratorio) o
desprendimiento, ya sea que reciban o no profilaxis con sulfato de magnesio [ 13,14 ].
No administramos profilaxis convulsiva a pacientes con hipertensión gestacional únicamente

(hipertensión no grave relacionada con el embarazo sin proteinuria ni disfunción de órganos
diana), ya que el riesgo de convulsiones en estas pacientes es inferior al 0,1 % [ 15 ]. (Consulte
"Hipertensión gestacional" .)
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) ha

opinado que "la decisión clínica de usar sulfato de magnesio para la profilaxis de las
convulsiones en pacientes con preeclampsia sin características graves debe ser determinada
por el médico o la institución, teniendo en cuenta los valores o preferencias de la paciente, y la
equilibrio riesgo-beneficio único de cada estrategia" [ 3 ]. El sulfato de magnesio debe usarse
durante y después del parto para la prevención de convulsiones en pacientes con preeclampsia
con características graves.
Medicamento de elección: Sulfato de magnesio . Las principales organizaciones médicas

de todo el mundo recomiendan sistemáticamente el sulfato de magnesio como el fármaco de
elección para la prevención de la eclampsia [ 3,16,17 ]. En un metanálisis de ensayos
aleatorizados de pacientes con preeclampsia (cualquier gravedad), el sulfato de magnesio fue
más eficaz para la prevención de una primera convulsión que el placebo/ningún tratamiento (RR
0,41, IC del 95 %: 0,29-0,58; seis ensayos, 11 444 pacientes) , fenitoína (RR 0,08, IC del 95 % 0,01-
0,60; tres ensayos, 2291 pacientes) o un fármaco antihipertensivo solo ( nimodipino , RR 0,33, IC
del 95 % 0,14-0,77; un ensayo, 1650 pacientes) [ 18]. En comparación con placebo/ningún
tratamiento, el sulfato de magnesio produjo una reducción no estadística pero potencialmente
clínicamente importante de la muerte materna (RR 0,54, IC del 95 % 0,26-1,10) y un ligero

aumento de los partos por cesárea (RR 1,05, IC del 95 % 1,01-1,10) , sin diferencia clara en
muerte fetal o neonatal (RR 1,04, IC 95% 0,93-1,15) o morbilidad materna grave (RR 1,08, IC 95%
0,89-1,32).
En metanálisis de ensayos aleatorizados en pacientes con eclampsia, el sulfato de magnesio fue

más seguro y eficaz para prevenir las convulsiones recurrentes que la fenitoína , el diazepam o
el cóctel lítico (es decir, clorpromazina , prometazina y petidina). Estos datos proporcionan
evidencia indirecta adicional de su eficacia en la preeclampsia [ 19-21 ]. (Ver "Eclampsia", sección
sobre 'Prevención de convulsiones recurrentes' ).
El mecanismo de los efectos anticonvulsivos del sulfato de magnesio no se ha definido

claramente [ 22 ]. Se cree que el efecto primario es central. Las hipótesis incluyen el aumento
del umbral convulsivo por su acción en el receptor de n-metil d-aspartato (NMDA), la
estabilización de la membrana en el sistema nervioso central secundaria a sus acciones como
bloqueador inespecífico de los canales de calcio, así como la disminución de la transmisión de
acetilcolina en las terminales nerviosas motoras. [ 23,24 ]. Otras teorías son que promueve la
vasodilatación de los vasos cerebrales contraídos al oponerse al vasoespasmo arterial
dependiente del calcio, lo que reduce el barotrauma cerebral [ 25 ].] y que previene la
interrupción de la barrera hematoencefálica causada por la circulación de pequeñas vesículas
extracelulares secretadas en el plasma de pacientes con preeclampsia [ 26 ].
Contraindicaciones : el sulfato de magnesio está contraindicado en pacientes con

miastenia grave, ya que puede precipitar una crisis miasténica grave. Se deben usar
medicamentos anticonvulsivos alternativos (p. ej., levetiracetam , ácido valproico). (Consulte
"Manejo de la miastenia gravis en el embarazo", sección "Cuestiones de tratamiento" .)
Aunque al menos una guía considera que el edema pulmonar es una contraindicación para el
uso de sulfato de magnesio [ 27 ], el autor de este tema administra el fármaco con precaución a
los pacientes con edema pulmonar, prestando atención a la restricción de líquidos, la diuresis y
la suplementación con oxígeno. (Consulte "Insuficiencia respiratoria aguda durante el embarazo
y el período periparto", sección "Edema pulmonar" .)
Régimen : no hay consenso sobre el régimen óptimo de magnesio, cuándo debe iniciarse y
terminarse, o la vía de administración [ 28 ]. Los regímenes comúnmente utilizados se describen
a continuación.
Momento : el sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones generalmente se

inicia al inicio del trabajo de parto o la inducción, o antes y durante el parto por cesárea [
3,29,30 ]. Por lo general, no se administra a pacientes anteparto estables, pero a veces se
administra a pacientes con preeclampsia con características graves mientras se las considera
para un manejo expectante. Debe evitarse la terapia anteparto prolongada (más de cinco a siete
días), ya que se ha asociado con efectos adversos en los huesos fetales cuando se administra
para la tocólisis a largo plazo [ 31 ]. (Consulte "Preeclampsia con características graves: manejo
expectante alejado del término" .)
Dosificación : el régimen de sulfato de magnesio más común en pacientes con función
renal normal es:
● Dosis de carga de 4 a 6 g de una solución al 10 % por vía intravenosa durante 15 a 20

minutos seguida de 1 a 2 g/hora como infusión continua [ 3,14,30,32 ].
● Si no se dispone de acceso intravenoso, un régimen alternativo es 5 g de una solución al

50 % por vía intramuscular en cada glúteo (un total de 10 g) seguido de 5 g por vía
intramuscular cada cuatro horas (se puede mezclar con 1 ml de solución de xilocaína al 2
% para reducir dolor). La administración intramuscular da como resultado una mayor
fluctuación en los niveles de magnesio y se asocia con más efectos secundarios,
particularmente dolor en el lugar de la inyección [ 33 ].
La preferencia del autor es una dosis de carga intravenosa de 6 g y una infusión de 2 g/hora, ya
que es más probable que este régimen logre rápidamente un nivel de magnesio sérico en el
llamado rango terapéutico derivado de los primeros estudios (4,8 a 8,4 mg/dL [2,0 a 3,5
mmol/L] [ 33,34 ]) y mantener el nivel en este rango, pero reconoce que estos niveles séricos se
midieron retrospectivamente y no se ha establecido claramente el rango terapéutico efectivo.
Es más probable que las dosis de carga de menos de 6 g produzcan niveles de magnesio
subterapéuticos (menos de 4,5 mg/dl) [ 32,35 ], lo que puede ser particularmente importante en
pacientes con obesidad, especialmente con un índice de masa corporal ≥40 kg/m 2 , a medida
que aumenta el peso materno aumenta el tiempo necesario para alcanzar los niveles de estado
estacionario [ 36].
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda una
dosis de carga de 4 g por vía intravenosa durante 5 a 15 minutos, seguida de una infusión de 1
g/hora mantenida durante 24 horas, como se usa en el ensayo MAGPIE [ 37 ]. Una infusión de
mantenimiento de 1 g/hora produce menos efectos secundarios que la dosis de 2/g/hora, pero
generalmente produce concentraciones por debajo del nivel considerado terapéutico [ 33,38 ].
No se han documentado diferencias en las tasas de convulsiones con la dosis más baja,
posiblemente porque la eclampsia es poco frecuente y la concentración sérica mínima eficaz de
magnesio para la profilaxis de la eclampsia puede ser inferior al nivel generalmente aceptado.

Dosificación en insuficiencia renal : el sulfato de magnesio se excreta por los

riñones. Los pacientes con insuficiencia renal deben recibir una dosis de carga estándar, ya que
su volumen de distribución no se ve alterado, pero sí una dosis de mantenimiento reducida. Si
la creatinina sérica es >1.1 y <2.5 mg/dL (110 a 221 micromol/L), sugerimos una dosis de
mantenimiento de 1 g/hora; si la creatinina sérica es ≥2,5 mg/dL (221 micromol/L) o se
sospecha toxicidad por magnesio, sugerimos que no se tome una dosis de mantenimiento. Se
recomienda extrema precaución cuando se trate a pacientes con TFG reducida (<30 ml/min).
Monitoreamos los niveles de magnesio sérico en pacientes con insuficiencia renal, además de la
evaluación frecuente de signos y síntomas de toxicidad por magnesio. (Consulte 'Cuándo
verificar los niveles de magnesio' a continuación).
ACOG sugiere una dosis de carga de 4 a 6 g seguida de una dosis de mantenimiento de 1

g/hora para pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica de 1,0 a 1,5 mg/dL [88 a 133
micromol/L]) u oliguria (menos de 30 mL de producción de orina por hora durante más de
cuatro horas) [ 3 ].
Evaluación clínica y ajuste de la terapia de mantenimiento : la evaluación clínica de la

toxicidad por magnesio debe realizarse cada una o dos horas (consulte 'Signos de toxicidad por
magnesio' a continuación). La dosis de mantenimiento solo se administra o continúa cuando
hay un reflejo rotuliano (la pérdida de reflejos es la primera manifestación de hipermagnesemia
sintomática), las respiraciones superan las 12 respiraciones por minuto y la diuresis supera los
100 ml durante cuatro horas.
En pacientes con función renal normal, no es necesario realizar un seguimiento de los niveles
séricos de magnesio siempre que el estado clínico del paciente se controle de cerca en busca de
signos y síntomas de posible toxicidad por magnesio y no se observen anomalías.
Cuándo verificar los niveles de magnesio : obtenemos un nivel de magnesio sérico
como complemento de la evaluación clínica en pacientes que tienen:
● Una convulsión mientras recibía sulfato de magnesio .
● Insuficiencia renal (creatinina >1,1 mg/dL [110 micromol/L]). Los niveles séricos de
magnesio se controlan cada cuatro a seis horas como complemento de la evaluación
clínica de la toxicidad por magnesio.
● Signos/síntomas clínicos sugestivos de toxicidad por magnesio (ver 'Signos de toxicidad

por magnesio' a continuación). Si se sospecha toxicidad por magnesio, se debe disminuir o
eliminar la dosis de mantenimiento y se debe controlar el nivel de magnesio. Si el nivel
sérico es >9,6 mg/dL (8 mEq/L), se debe detener la infusión y se deben determinar los

niveles séricos de magnesio en intervalos de dos horas [ 3 ]. La infusión se puede reiniciar

a una dosis más baja cuando el nivel sérico es <8,4 mg/dL (7 mEq/L).
No es necesario comprobar de forma rutinaria el nivel terapéutico del fármaco en todos los
pacientes, ya que no parece haber un umbral de concentración claro para garantizar la
prevención de las convulsiones. Si se verifica el nivel, se ha recomendado un rango terapéutico
de 4,8 a 8,4 mg/dL (2,0 a 3,5 mmol/L) en base a datos retrospectivos [ 39 ].
Efectos secundarios maternos : los efectos secundarios ocurren en aproximadamente el 25

por ciento de los pacientes [ 12 ]. La infusión rápida de sulfato de magnesio puede causar
diaforesis, sofocos y calor, probablemente relacionados con la vasodilatación periférica y la
disminución de la presión arterial. También pueden ocurrir náuseas, vómitos, dolor de cabeza,
debilidad muscular, alteraciones visuales y palpitaciones. La disnea o el dolor torácico pueden
ser síntomas de edema pulmonar, que es un efecto secundario raro. (Consulte
"Hipermagnesemia: causas, síntomas y tratamiento", sección "Síntomas de la
hipermagnesemia" .)
Aunque el sulfato de magnesio a menudo se administra como agente tocolítico, la duración del
trabajo de parto no parece verse afectada por su administración [ 40 ]. El riesgo de hemorragia
posparto, posiblemente relacionado con la atonía uterina por los efectos tocolíticos del
magnesio, parece aumentar en los estudios observacionales (odds ratio [OR] 2,96, IC del 95 %:
1,10-7,99), pero no se ha confirmado un aumento claro en los ensayos aleatorizados (OR 1,53,
IC 95% 0,65-3,58) [ 41 ]. Se necesitan más datos.
La terapia con magnesio da como resultado una reducción transitoria de la concentración de

calcio sérico total e ionizado debido a la rápida supresión de la liberación de la hormona
paratiroidea [ 42 ]. En raras ocasiones, la hipocalcemia se vuelve sintomática (mioclono, delirio,
anomalías en el electrocardiograma). El cese de la terapia con magnesio restaurará los niveles
normales de calcio sérico. Sin embargo, la administración de gluconato de calcio (solución al 10
por ciento) puede ser necesaria para pacientes con síntomas significativos. (Consulte 'Antídoto'
a continuación e "Hipermagnesemia: causas, síntomas y tratamiento", sección sobre
'Hipocalcemia' e "Hipermagnesemia: causas, síntomas y tratamiento", sección sobre
'Tratamiento' ).
Signos de toxicidad por magnesio : la toxicidad por magnesio es poco común en
pacientes con buena función renal [ 43 ]. La toxicidad se correlaciona con la concentración
sérica de magnesio [ 44 ]:
● La pérdida de los reflejos tendinosos profundos ocurre de 7 a 10 mEq/L (8,5 a 12,0 mg/dL
o 3,5 a 5,0 mmol/L)
● La parálisis respiratoria ocurre con 10 a 13 mEq/L (12 a 16 mg/dL o 5,0 a 6,5 mmol/L)
● La conducción cardíaca se altera a >15 mEq/L (>18 mg/dL o >7,5 mmol/L
● El paro cardíaco ocurre a >25 mEq/L (>30 mg/dL o >12,5 mmol/L)
Antídoto : se administra gluconato de calcio de 15 a 30 ml de una solución al 10 % (1500

a 3000 mg) por vía intravenosa durante 2 a 5 minutos a pacientes con paro cardíaco o con
toxicidad cardíaca grave relacionada con la hipermagnesemia [ 45 ]. Se utiliza una dosis inicial
de 10 ml de una solución al 10 por ciento (1000 mg) para pacientes con compromiso
cardiorrespiratorio menos grave, pero potencialmente mortal. La administración intravenosa
concomitante de furosemida acelera la excreción urinaria de magnesio [ 3 ].
El cloruro de calcio de 5 a 10 ml de una solución al 10 por ciento (500 a 1000 mg) por vía
intravenosa durante dos a cinco minutos es una alternativa aceptable, pero es más irritante y es
más probable que cause necrosis tisular en caso de extravasación.
Efectos fetales y neonatales del sulfato de magnesio : el magnesio atraviesa libremente la
placenta; como resultado, la concentración en la sangre del cordón umbilical se aproxima a la
concentración sérica materna. La terapia materna provoca una disminución de la frecuencia
cardíaca fetal inicial, que generalmente permanece dentro del rango normal, y una disminución
de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal, que puede estar ausente o ser mínima [ 46 ]. La
puntuación del perfil biofísico y la reactividad de la prueba sin estrés no se modifican
significativamente [ 47 ].
Un metanálisis de ensayos aleatorizados de la administración prenatal de sulfato de magnesio

no encontró resultados adversos claros en el recién nacido [ 48 ].
Interacciones farmacológicas : el bloqueo neuromuscular y la hipotensión debido al uso

simultáneo de sulfato de magnesio y bloqueadores de los canales de calcio se han descrito en
informes de casos, pero el riesgo parece ser mínimo [ 49 ]. Consulte la herramienta de
interacciones medicamentosas de Lexicomp para obtener más información.
Las pacientes posparto que reciben sulfato de magnesio y opioides tienen un mayor riesgo de
depresión cardiopulmonar. (Consulte 'Atención posparto general' a continuación).
Duración de la terapia : el sulfato de magnesio generalmente se continúa durante 24 horas

después del parto [ 3,30 ]. El momento de la interrupción del fármaco ha sido arbitrario; no hay
datos de alta calidad para guiar la terapia. En la mayoría de las pacientes que tienen
preeclampsia sin características graves, la terapia se puede suspender de manera segura
después de 12 horas [ 50 ]. En pacientes con preeclampsia con características graves o
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eclampsia, la profilaxis de convulsiones generalmente se continúa durante 24 a 48 horas

después del parto, después de lo cual el riesgo de convulsiones recurrentes es bajo.
Probablemente sea razonable extender la duración de la terapia con sulfato de magnesio en

pacientes cuya enfermedad no ha comenzado a mejorar después del parto y acortar la duración
de la terapia en pacientes que claramente mejoran clínicamente (p. ej., diuresis de ≥100 ml/hora
durante dos horas consecutivas, ausencia de síntomas [dolor de cabeza, cambios visuales, dolor
epigástrico] y ausencia de hipertensión severa) [ 51-54 ]. Se cree que la diuresis (superior a 4
L/día) es el indicador clínico más preciso de la resolución de la preeclampsia/eclampsia, pero no
es una garantía contra el desarrollo de convulsiones [ 55 ].
Aunque un ensayo multicéntrico en pacientes con preeclampsia grave antes del parto
asignadas al azar para continuar la infusión durante 24 horas después del parto versus
suspenderla inmediatamente después del parto no detectó una reducción estadísticamente
significativa en la aparición de convulsiones cuando se mantuvo el sulfato de magnesio
(eclampsia 1 de 555 [0,18 por ciento] con tratamiento posparto versus 2 de 558 [0,35 por ciento]
sin tratamiento posparto) [ 56 ], el ensayo no tuvo el poder estadístico suficiente para excluir un
beneficio modesto. La continuación del tratamiento prolongó la duración de los efectos
secundarios, así como el tiempo de inicio de la deambulación y la lactancia (de seis a siete
horas), que son daños potenciales del tratamiento. Este es el ensayo más grande que ha
evaluado la duración de la terapia posparto.
En pacientes con insuficiencia renal persistente posparto, es importante tener cuidado al

prolongar la infusión de sulfato de magnesio , ya que estas pacientes tienen un mayor riesgo de
toxicidad por magnesio y necesitan un control estricto, como se describió anteriormente.
(Consulte 'Evaluación clínica y ajuste de la terapia de mantenimiento' más arriba y 'Cuándo
controlar los niveles de magnesio' más arriba).
Manejo de la trombocitopenia : generalmente se considera que el riesgo de sangrado debido

a la trombocitopenia aumenta solo cuando el recuento de plaquetas está por debajo de 100
000/microL, y el riesgo aumenta sustancialmente solo con recuentos de plaquetas por debajo
de 50 000/microL. La transfusión de plaquetas no debe usarse para normalizar el recuento de
plaquetas en pacientes que no sangran, siempre que el recuento de plaquetas esté por encima
de 10 000 a 20 000/microL. Sin embargo, las plaquetas no deben negarse a un paciente con
hemorragia potencialmente mortal o que requiere un recuento de plaquetas más alto para
prevenir la hemorragia en un entorno de alto riesgo, como una cirugía. (Ver "Trombocitopenia
en el embarazo" .)

Aunque un recuento de plaquetas >50 000/microL generalmente se considera seguro cuando se

da a luz (vaginal o por cesárea) [ 57,58 ], el logro de un umbral de plaquetas específico no
sustituye el juicio clínico en la preparación y el manejo del parto. Para pacientes con
trombocitopenia severa (recuento de plaquetas <20,000/microL), el autor notifica al banco de
sangre y tiene plaquetas disponibles para transfusiones en la sala de partos en caso de que se
desarrolle sangrado excesivo en el parto vaginal o se observe exudación excesiva en el
momento de la incisión en la piel. en cesárea. Los pacientes que sangran en exceso reciben
transfusiones.
La decisión de realizar una transfusión profiláctica de plaquetas en pacientes con

trombocitopenia grave relacionada con preeclampsia pero sin sangrado excesivo depende de
factores específicos de cada paciente; la consulta con el servicio de hematología puede ser útil.
Los factores específicos del paciente que pueden influir en la decisión del autor de iniciar una
transfusión profiláctica de plaquetas incluyen una disminución rápida del recuento de
plaquetas, el uso reciente de aspirina en dosis bajas , el desprendimiento concomitante y la
hipertensión grave, porque todos estos factores pueden afectar el riesgo de hemorragia clínica
o accidente cerebrovascular.
El ACOG no ha hecho una recomendación específica [ 59 ] pero cita una guía de la Association
for the Advancement of Blood & Biotherapies que recomienda la transfusión de plaquetas para
aumentar el recuento de plaquetas maternas a >50 000/microL antes de una cirugía mayor
planificada no neuroaxial (recomendación débil basada en muy evidencia de baja calidad) [ 60 ].
El recuento mínimo de plaquetas antes de la colocación de la anestesia neuroaxial es

controvertido, depende de factores además de la concentración de plaquetas y depende de la
institución. (Consulte "Efectos adversos de la analgesia y anestesia neuroaxiales para
obstetricia", sección sobre "Analgesia neuroaxial y plaquetas bajas" .)
La terapia con glucocorticoides no parece ser eficaz para aumentar significativamente el

recuento de plaquetas en pacientes con preeclampsia, aunque los datos disponibles son
limitados [ 61 ]. No administramos glucocorticoides para elevar el recuento de plaquetas en
pacientes con preeclampsia.
Analgesia y anestesia : las técnicas neuroaxiales generalmente son seguras y efectivas en
pacientes con preeclampsia [ 62 ]. En estos pacientes, las dos principales preocupaciones
relacionadas con la anestesia con el uso de técnicas neuroaxiales son (1) la posibilidad de una
gran caída en la presión arterial debido a la combinación de volumen intravascular reducido y
bloqueo simpático y (2) hematoma peridural en pacientes con severa trombocitopenia. El
primero puede minimizarse mediante los ajustes apropiados en la hidratación previa al

procedimiento, la elección del fármaco, la dosificación del fármaco y la administración del

fármaco por parte del anestesiólogo; sin embargo, como se discutió anteriormente, un
recuento bajo de plaquetas puede impedir la anestesia neuroaxial. Se desconoce el recuento de
plaquetas necesario para realizar con seguridad la anestesia neuroaxial [ 63], y la práctica varía.
Se debe considerar la colocación temprana de un catéter epidural si existe la preocupación de
que disminuya el recuento de plaquetas. (Consulte "Anestesia para pacientes con preeclampsia"
.)
Las principales preocupaciones asociadas con la anestesia general (para el parto por cesárea)
son la intubación difícil o fallida debido al edema orofaríngeo, un pico transitorio en la presión
arterial durante la intubación como respuesta a estímulos nocivos e hipotensión por la
reducción inducida por la anestesia en el gasto cardíaco y vascular sistémico. resistencia. Dados
estos problemas, es deseable la evaluación temprana del paciente por parte del equipo de
anestesia. (Consulte "Anestesia para pacientes con preeclampsia" .)
ATENCIÓN POSPARTO
Atención posparto general : no existen estándares basados en evidencia para el enfoque
óptimo para el control y seguimiento materno posparto. Controlamos los signos vitales cada
dos horas mientras el paciente permanece con sulfato de magnesio y repetimos las pruebas de
laboratorio (recuento de plaquetas, creatinina, transaminasas hepáticas) diariamente hasta que
dos conjuntos consecutivos de datos sean normales o con tendencia a la normalidad.
Las pacientes posparto que reciben magnesio y opioides tienen un mayor riesgo de depresión
cardiopulmonar. El dolor debe controlarse con la dosis mínimamente eficaz de opioide
reconociendo la posible sinergia entre los dos fármacos con respecto a la depresión
respiratoria. Los signos vitales se controlan de cerca, idealmente en asociación con la oximetría
de pulso. Puede ser necesario reducir la dosis de uno o ambos fármacos, y los pacientes con
toxicidad grave pueden requerir un antídoto ( gluconato de calcio , naloxona ). (Consulte
"Resumen del período posparto: fisiología normal y atención materna de rutina", sección sobre
"Manejo del dolor" y "Control del dolor en el paciente adulto en estado crítico", sección sobre
"Tipo y manejo de los efectos secundarios"
La hipertensión grave debe tratarse; algunos pacientes tendrán que ser dados de alta con
medicamentos antihipertensivos, que se suspenden cuando la presión arterial vuelve a la
normalidad. Aunque los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a veces
exacerban la hipertensión, los AINE deben usarse preferentemente sobre los analgésicos
opioides [ 3 ]. El manejo de la hipertensión posparto se revisa por separado. (Ver "Tratamiento

de la hipertensión en pacientes embarazadas y posparto", sección sobre 'Hipertensión

posparto' ).
Las pacientes con preeclampsia no son candidatas para el alta temprana (dentro de las 24 horas
posteriores al parto). Sugerimos monitorear la presión arterial con frecuencia en el hospital o
en el hogar durante las primeras 72 horas posteriores al parto y, si se encuentra en un rango
aceptable, se mide la presión arterial en una visita de seguimiento de 7 a 10 días después del
parto. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés)
sugiere una evaluación de la presión arterial dentro de las 72 horas posteriores al alta en
mujeres con hipertensión severa durante el embarazo o el posparto y no más de 7 a 10 días
después del parto para aquellas con hipertensión no grave [ 64]. Algunos pacientes requerirán
un seguimiento más prolongado; se necesita un seguimiento continuo hasta que se hayan
resuelto todos los signos y síntomas de la preeclampsia. Se deben buscar diagnósticos
alternativos en aquellos con hallazgos anormales persistentes después de tres a seis meses [ 65
]. (Consulte "Resumen de la hipertensión en adultos" .)
En pacientes posparto que son readmitidas con preeclampsia con características graves, existe
un papel para un segundo curso de profilaxis con sulfato de magnesio .
Las pacientes con preeclampsia que recibieron gentamicina tuvieron un riesgo

significativamente mayor de lesión renal aguda (RR 2,00, IC del 99 %: 1,61 a 2,48) en un estudio,
pero el riesgo absoluto fue bajo (1,6 frente a 0,3 % sin antibióticos) [ 66 ]. (Consulte "Patogénesis
y prevención de la nefrotoxicidad y ototoxicidad por aminoglucósidos" .)
Pacientes con inicio posparto de preeclampsia : a algunas pacientes se les diagnostica
preeclampsia por primera vez después de dar a luz. Sugerimos la administración de sulfato de
magnesio a aquellas con (1) hipertensión no grave de inicio reciente con dolor de cabeza o
visión borrosa o (2) hipertensión grave con o sin otros signos de preeclampsia con
características graves. La terapia antihipertensiva se administra a pacientes con hipertensión
grave para prevenir un accidente cerebrovascular. (Ver "Tratamiento de la hipertensión en
pacientes embarazadas y posparto", sección sobre 'Tratamiento agudo de la hipertensión
severa' ).
El sulfato de magnesio generalmente se continúa empíricamente durante 24 horas. Es

razonable extender la duración de la terapia hasta por 24 horas adicionales en pacientes cuya
enfermedad no ha comenzado a mejorar clínicamente dentro de las 24 horas o acortar la
duración de la terapia en aquellos que claramente están mejorando clínicamente (p. ej., diuresis
de ≥100 mL /hora durante dos horas consecutivas, resolución de los síntomas [dolor de cabeza,

cambios visuales, dolor epigástrico] y resolución de la hipertensión severa). (Consulte 'Duración

de la terapia' más arriba).
PRONÓSTICO
Los problemas de pronóstico incluyen el riesgo de preeclampsia recurrente y complicaciones

relacionadas en embarazos posteriores y riesgos para la salud materna a largo plazo.
Recurrencia : en un metanálisis de datos de pacientes individuales de 22 estudios que

incluyeron a casi 100 000 pacientes con un trastorno hipertensivo del embarazo (HDP) que
tuvieron un embarazo posterior, la tasa de recurrencia de un HDP fue del 20,7 % (IC del 95 %:
20,4–20,9) y la recurrencia se manifestó como preeclampsia en el 13,8 %, hipertensión
gestacional en el 8,6 % y síndrome HELLP en el 0,2 % [ 67 ]. Entre las más de 75 000 pacientes
con preeclampsia que volvieron a quedar embarazadas, el 20,4 % desarrolló HDP, el 16 %
desarrolló preeclampsia recurrente, el 6 % desarrolló hipertensión gestacional y el 0,2 %
desarrolló HELLP.
Sin embargo, el riesgo de recurrencia varía con la gravedad y el tiempo de aparición del
episodio inicial [ 68 ]. Las pacientes con preeclampsia grave de aparición temprana tienen el
mayor riesgo de recurrencia (entre un 25 y un 65 por ciento) [ 69-71 ]. El riesgo de preeclampsia
en un segundo embarazo es mucho menor (5 a 7 por ciento) para pacientes que tuvieron
preeclampsia sin características graves en su primer embarazo y menos del 1 por ciento en
pacientes que tuvieron un primer embarazo normotenso (excluyendo abortos) [ 69,72 -77 ].
Entre las pacientes con antecedentes de preeclampsia grave en el segundo trimestre, el 21 % de
los embarazos posteriores se complican con preeclampsia grave recurrente en el segundo
trimestre [ 69]. Si se considera cualquier gravedad de la preeclampsia, aproximadamente un
tercio de las recurrencias se desarrollan a las ≤27 semanas, un tercio a las 28 a 36 semanas y un
tercio a las ≥37 semanas.
La preeclampsia recurrente es más probable después de un embarazo único con preeclampsia

que después de un embarazo gemelar con preeclampsia [ 78 ]. El riesgo de recurrencia en
pacientes con síndrome HELLP (que pueden desarrollar HELLP o preeclampsia en un embarazo
posterior) se analiza por separado. (Consulte "Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas y plaquetas bajas)", sección "Recurrencia en embarazos posteriores" .)
Prevención de la recurrencia : la terapia con aspirina en dosis bajas durante el embarazo
reduce modestamente el riesgo de preeclampsia en pacientes con alto riesgo de desarrollar la
enfermedad. La selección de candidatos para la profilaxis, la dosificación del fármaco y la

evidencia de eficacia se revisan en detalle por separado. (Consulte "Preeclampsia: Prevención",

sección "Aspirina en dosis bajas" .)
La evidencia disponible no respalda el uso de heparina o heparina de bajo peso molecular para
prevenir la recurrencia [ 79 ]. La heparina o la heparina de bajo peso molecular pueden usarse
selectivamente en algunos pacientes con síndrome antifosfolípido. (Consulte "Preeclampsia:
prevención", sección sobre "Anticoagulación" y "Síndrome antifosfolípido: implicaciones
obstétricas y manejo en el embarazo", sección sobre "Parto prematuro relacionado con
insuficiencia uteroplacentaria" .)
La pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad puede reducir el riesgo de

recurrencia. El ejercicio también puede ser útil. El uso de técnicas para evitar la gestación
múltiple en pacientes sometidas a reproducción asistida también puede reducir el riesgo de
recurrencia en esta población. (Ver "Preeclampsia: Prevención", sección sobre 'Intervenciones
efectivas' ).
Riesgo de complicaciones obstétricas relacionadas : la preeclampsia, la restricción del

crecimiento, el parto prematuro, el desprendimiento y la muerte fetal pueden ser secuelas de
una placentación inadecuada. Las pacientes con embarazos complicados por uno de estos
trastornos tienen un mayor riesgo de desarrollar uno o más de los otros trastornos en futuros
embarazos [ 80,81 ]. Es más probable que la preeclampsia de inicio temprano esté asociada con
uno de estos eventos adversos en un embarazo posterior, incluso si es normotensa, que la
preeclampsia de inicio tardío [ 82,83 ].
Riesgos maternos a largo plazo de hipertensión asociada con el embarazo : las pacientes
con trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo (preeclampsia, hipertensión
gestacional) parecen tener un mayor riesgo de hipertensión, enfermedad cardiovascular (ECV,
incluida enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca), y
enfermedad renal más adelante en la vida, así como mortalidad temprana por todas las causas
y alguna mortalidad por causas específicas (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular,
diabetes). El riesgo es particularmente alto si dos o más embarazos se vieron afectados [ 84 ] o
si la preeclampsia de inicio temprano requirió el parto antes de las 34 semanas [ 85 ].
Enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, diabetes tipo 2 : la Asociación

Estadounidense del Corazón considera que los antecedentes de preeclampsia o hipertensión
inducida por el embarazo son un factor de riesgo importante para el desarrollo de ECV [ 86 ],
según los hallazgos consistentes de estudios de casos y controles y de cohortes. El riesgo futuro
de morbilidad y mortalidad cardiovascular parece estar relacionado con la gravedad de la
preeclampsia, la edad gestacional cuando se requirió el parto y el número de recurrencias de la

enfermedad [ 87,88 ]. Las pacientes con preeclampsia grave de aparición temprana con parto
prematuro tienen el mayor riesgo de ECV más adelante en la vida, incluso durante el período
premenopáusico ( tabla 4). Debido a que las pacientes y sus proveedores de atención
primaria pueden desconocer el riesgo a largo plazo de ECV asociado con la preeclampsia, puede
ser beneficioso para el proveedor de obstetricia hablar sobre este riesgo con la paciente
después del parto [ 89,90 ].
La relación entre la preeclampsia y la ECV se ha ilustrado en múltiples metanálisis de estudios

controlados que evaluaron el riesgo de eventos cardiovasculares tardíos en pacientes
previamente embarazadas con y sin antecedentes de preeclampsia [ 91-94 ]. Por ejemplo:
● En un metanálisis de estudios de cohortes y de casos y controles de resultados

cardiovasculares adversos en pacientes con antecedentes de preeclampsia en un primer
embarazo en comparación con aquellas con un embarazo normal anterior (50 estudios,
>10 millones de participantes), las pacientes con preeclampsia habían aumentado riesgos
a largo plazo para [ 94 ].
• Resultado cardiovascular adverso compuesto (2,57 frente a 0,97 por ciento; cociente de
probabilidades combinado ajustado [OR] 1,99, IC del 95 %: 1,79-2,22)
• Enfermedad cardiovascular o cerebrovascular (1,20 frente a 0,56 por ciento; aOR 1,79,
IC del 95% 1,61-2,01)
• Muerte cardiovascular (2,39 frente a 1,12 por ciento; ORa 2,18, IC del 95 % 1,79-2,66)
• Hipertensión (8,84 frente a 3,32 por ciento; ORa 3,74, IC del 95 % 2,87-4,87)
• Diabetes tipo 2 (3,55 frente a 1,88 por ciento; ORa 2,28, IC del 95 % 1,58-3,28)
• Enfermedad renal aguda o crónica y enfermedad renal terminal (0,38 frente a 0,15 por
ciento; ORa 3,35, IC del 95 % 2,25-5,00)
• Síndrome metabólico (20,6 frente a 4,2 por ciento; ORa 4,05, IC del 95 % 2,42-6,77)
• Dislipidemia (66,3 frente a 54,6 por ciento; ORa 2,54, IC del 95 % 0,81-2,95)
Las pacientes con preeclampsia de inicio temprano tenían mayores riesgos a largo plazo
que aquellas con preeclampsia de inicio tardío en comparación con los controles con
embarazos anteriores normales. El inicio temprano y tardío se definió como preeclampsia
que requería el parto antes o después de las 34 semanas de gestación, respectivamente.
• Para el resultado cardiovascular adverso compuesto:
- Comienzo temprano (3,22 frente a 1,44 por ciento; OR 3,79, IC del 95 % 2,70-5,31)
- Comienzo tardío (3,77 frente a 1,51 por ciento; OR 1,89, IC del 95 % 1,53-2,33)
• Para muerte cardiovascular:

- Comienzo temprano (1,77 frente a 0,92 por ciento; OR 5,12, IC del 95 % 3,22-8,12)
- Comienzo tardío (1,06 frente a 0,49 por ciento; OR 1,65, IC del 95 %: 1,46-1,86)
Además, la preeclampsia es un factor de riesgo conocido de cardiomiopatía, tanto periparto

(ver "Micardiopatía periparto: etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" ) como años
después del parto. En un estudio retrospectivo de cohortes basado en la población, las
pacientes con antecedentes de preeclampsia o hipertensión gestacional tenían un mayor riesgo
de cardiomiopatía durante > 5 años después del parto en comparación con las pacientes sin
tales antecedentes [ 95 ]. El once por ciento de todos los eventos de miocardiopatía en la
cohorte ocurrieron entre pacientes con antecedentes de preeclampsia o hipertensión
gestacional y aproximadamente el 50 por ciento de la asociación estuvo relacionada con la
hipertensión crónica posterior al embarazo. Sin embargo, el riesgo absoluto de cardiomiopatía
fue pequeño: 14,6 a 17,3 casos/100.000 años-persona.
Algunos datos epidemiológicos sugieren que el mayor riesgo de morbilidad/mortalidad

cardiovascular tardía en una paciente previamente preeclámpsica puede atribuirse a factores
genéticos subyacentes y factores de riesgo que son comunes a ambos trastornos [ 96-99 ]. En
este modelo, el embarazo es una prueba de estrés cardiovascular del mismo modo que es una
prueba de estrés metabólico para el desarrollo futuro de diabetes. También es posible que la
preeclampsia induzca cambios fisiológicos y metabólicos asociados con la ECV, como disfunción
endotelial [ 100-103 ], resistencia a la insulina, hiperactividad simpática, actividad
proinflamatoria y perfil lipídico anormal [ 104 ], que permanecen después del parto y conducen
a ECV tardía [ 105-109] y otros trastornos asociados con estas anomalías. En un estudio, el 20 %
de las pacientes con preeclampsia y un recién nacido con restricción del crecimiento cumplieron
los criterios del síndrome metabólico cuando se evaluaron varios meses después del parto [ 110
].
Aunque las pacientes que desarrollaron enfermedad renal pueden haber tenido enfermedad
renal subclínica durante el embarazo, también es posible que factores de riesgo aún no
definidos predispusieran a estas pacientes tanto a la preeclampsia como a la enfermedad renal.
Es menos probable que la preeclampsia dañe el riñón, iniciando así un proceso de deterioro
crónico.
Prevención de enfermedades cardiovasculares : las pautas del Colegio Estadounidense

de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón (ACC/AHA) sobre el manejo de la
hipertensión y la hiperlipidemia utilizan en sus recomendaciones el riesgo previsto de ECV del
individuo.

● (Consulte "Resumen de la hipertensión en adultos", sección "¿Quién debe recibir

tratamiento farmacológico?" .)
● (Consulte "Manejo del colesterol elevado en lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en la
prevención primaria de enfermedades cardiovasculares", sección "Terapia farmacológica
inicial" .)
● (Consulte "Evaluación del riesgo de enfermedades cardiovasculares para la prevención
primaria: calculadoras de riesgo" .)
Sin embargo, el primer estudio que evaluó la utilidad clínica de incluir antecedentes de un
trastorno hipertensivo del embarazo y la paridad en un modelo de predicción de riesgo
estándar informó que, aunque predice el riesgo de ECV, la inclusión no mejoró la discriminación
o la reclasificación del riesgo [ 111 ], posiblemente porque gran parte del vínculo entre los
trastornos hipertensivos del embarazo y las ECV está mediado por factores de riesgo
tradicionales. Otros también han observado que el alto riesgo futuro de desarrollar
hipertensión en pacientes con antecedentes de un trastorno hipertensivo del embarazo ya no
era estadísticamente significativo cuando se ajustaba a los factores de riesgo establecidos [ 112
]. Se necesita más investigación sobre el uso de los antecedentes de embarazo en la predicción
del riesgo de ECV y en las intervenciones de reducción del riesgo.
No obstante, los médicos deben considerar informar a las pacientes sobre el vínculo entre la
preeclampsia y la futura ECV y ser más agresivos al aconsejarlas sobre comportamientos
saludables, como la lactancia prolongada (que disminuye el riesgo de hipertensión materna [
113-115 ] y ECV [ 116-123 ]) , lograr un índice de masa corporal óptimo, dejar de fumar, una
dieta saludable y ejercicio regular. Una mayor conciencia sobre su riesgo de ECV puede
aumentar la motivación del paciente para reducir los factores de riesgo modificables, si están
presentes. No hay consenso sobre cómo se debe seguir a estas pacientes en los años
posteriores al embarazo afectado, incluido el tipo y la frecuencia de las pruebas de detección de
ECV [ 124 ]. (Consulte "Resumen de los factores de riesgo cardiovascular ateroscleróticos en
mujeres"y "Evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica para la
prevención primaria en adultos: nuestro enfoque" .)
Riesgos a largo plazo en la descendencia : la hipertensión relacionada con el embarazo se

asoció con presiones arteriales más altas en la descendencia en comparación con la
descendencia de pacientes que permanecieron normotensas durante el embarazo, en una
revisión sistemática [ 125 ]. La asociación se ha atribuido a antecedentes genéticos
compartidos, comportamientos familiares y exposiciones ambientales, pero no se puede excluir
un componente fisiológico.

También se han observado asociaciones entre la preeclampsia y el trastorno del espectro

autista (TEA) y posiblemente el trastorno por déficit de atención/hiperactividad [ 126-128 ]. Se
justifica realizar más investigaciones sobre los TEA y otros posibles resultados adversos del
desarrollo neurológico [ 129 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: trastornos hipertensivos del embarazo" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo
básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores
para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y
fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más
sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura de grado 10
a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos
con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Preeclampsia (Conceptos básicos)" y

"Educación del paciente: Presión arterial alta y embarazo (Conceptos básicos)" y
"Educación del paciente: Síndrome HELLP (Conceptos básicos)" )
● Temas más allá de los conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: Preeclampsia
(más allá de los conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Profilaxis de convulsiones : para pacientes con preeclampsia con características de

enfermedad grave, recomendamos la profilaxis de convulsiones intraparto y posparto con
sulfato de magnesio ( Grado 1A ). Las convulsiones son una ocurrencia poco frecuente en
pacientes sin características graves de preeclampsia; sin embargo, algunos médicos y
pacientes pueden sentir que el beneficio del tratamiento es justificable dado el bajo costo
y la toxicidad del tratamiento. (Consulte 'Profilaxis de convulsiones' más arriba).
• Dosis inicial y de mantenimiento de sulfato de magnesio : la dosis más común es de

4 a 6 g de sulfato de magnesio por vía intravenosa durante 15 a 20 minutos, seguida de
1 a 2 g/hora como infusión continua. La dosis de mantenimiento solo se administra
cuando hay un reflejo patelar (la pérdida de reflejos es la primera manifestación de la
hipermagnesemia sintomática), las respiraciones superan las 12 respiraciones por
minuto y la producción de orina supera los 100 ml durante cuatro horas. (Consulte
'Dosificación' más arriba).
La dosis de mantenimiento (pero no la dosis de carga) debe ajustarse en pacientes con

insuficiencia renal. Usamos 1 g/hora si la creatinina sérica es >1,2 y <2,5 mg/dL (106 a
221 micromol/L) y ninguna dosis de mantenimiento si la creatinina sérica es ≥2,5
mg/dL (221 micromol/L). (Consulte 'Dosificación en insuficiencia renal' más arriba).
• Toxicidad por magnesio : la toxicidad por magnesio es poco común en pacientes con
buena función renal. La toxicidad está relacionada con la concentración sérica de
magnesio: la pérdida de los reflejos tendinosos profundos ocurre con 7 a 10 mEq/L (8,5
a 12 mg/dL o 3,5 a 5,0 mmol/L), parálisis respiratoria con 10 a 13 mEq/L (12 a 16 mg/dl
o 5,0 a 6,5 mmol/l), la conducción cardíaca se altera a >15 mEq/l (>18 mg/dl o >7,5
mmol/l) y se produce un paro cardíaco a >25 mEq/l (>30 mg /dl o >12,5 mmol/l).
(Consulte 'Signos de toxicidad por magnesio' más arriba).
La evaluación clínica de la toxicidad por magnesio debe realizarse cada una o dos
horas. Obtenemos los niveles séricos de magnesio cada seis horas como complemento
de la evaluación clínica en pacientes que tienen convulsiones mientras reciben sulfato
de magnesio , signos/síntomas clínicos que sugieren toxicidad por magnesio o
insuficiencia renal. (Consulte 'Cuándo verificar los niveles de magnesio' más arriba).
• Manejo de la toxicidad : se administra gluconato de calcio de 15 a 30 ml de una

solución al 10 por ciento por vía intravenosa durante 2 a 5 minutos a pacientes con
paro cardíaco o toxicidad cardíaca grave relacionada con hipermagnesemia. Se utiliza
una dosis inicial de 10 ml de una solución al 10 por ciento para pacientes con

compromiso cardiorrespiratorio menos grave pero potencialmente mortal. (Ver

'antídoto' más arriba).
● Entrega
• Ruta : la preeclampsia no es una indicación para el parto por cesárea. La mayoría de las
pacientes con preeclampsia con o sin características graves pueden tener un parto
vaginal. El parto por cesárea debe reservarse para las indicaciones obstétricas
habituales. (Consulte 'Ruta de nacimiento' más arriba).
• Pacientes con trombocitopenia : para pacientes con trombocitopenia severa

(plaquetas <50,000/microL), notificamos al banco de sangre y tenemos plaquetas
disponibles para transfusiones en caso de que se desarrolle un sangrado excesivo en el
parto vaginal o se observe una secreción excesiva en el momento de la incisión de la
piel en la cesárea. La decisión de realizar una transfusión profiláctica de plaquetas en
pacientes con trombocitopenia grave relacionada con preeclampsia pero sin sangrado
excesivo depende de factores específicos de cada paciente; la consulta con el servicio
de hematología puede ser útil. (Consulte 'Manejo de la trombocitopenia' más arriba).
• Equilibrio de líquidos: el equilibrio de líquidos debe controlarse de cerca para evitar

una administración excesiva, que puede provocar edema pulmonar. Suele ser
adecuada una infusión de mantenimiento de una solución salina isotónica o sal
equilibrada a aproximadamente 80 ml/hora. La oliguria que no responde a una prueba
modesta de aumento de líquidos (p. ej., una provocación de 300 ml de líquidos) sugiere
insuficiencia renal. (Ver 'Fluidos' arriba.)
● Pronóstico
• Recurrencia en embarazos futuros : existe un mayor riesgo de recurrencia de la

preeclampsia en embarazos posteriores. La preeclampsia de inicio temprano con
características graves tiene un mayor riesgo de recurrencia que una enfermedad más
leve con inicio a término. (Consulte 'Pronóstico' más arriba).
• Riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares : la American Heart

Association considera que los antecedentes de preeclampsia o hipertensión inducida
por el embarazo son un factor de riesgo importante para el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular e
insuficiencia cardíaca) (ver 'Enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, diabetes
tipo 2' arriba). La atención rutinaria de la paciente sana debe incluir la evaluación de los
factores de riesgo cardiovascular, incluidos los antecedentes de hipertensión

relacionada con el embarazo, con el control adecuado de la paciente y las

intervenciones de reducción del riesgo, cuando esté indicado. (Consulte "Resumen de
la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares" .)
RECONOCIMIENTO
El equipo editorial de UpToDate agradece a John T Repke, MD, quien contribuyó a una versión
anterior de esta revisión de tema.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
Tema 139247 Versión 4.0

GRÁFICOS
Criterios para el diagnóstico de preeclampsia
Presión arterial sistólica ≥140 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥90 mmHg en al menos 2
ocasiones con al menos 4 horas de diferencia después de 20 semanas de gestación en una
paciente previamente normotensa Y la nueva aparición de 1 o más de los siguientes*:
Proteinuria ≥0.3 g in a 24-hour urine specimen or protein/creatinine ratio ≥0.3 (mg/mg) (30
mg/mmol) in a random urine specimen or dipstick ≥2+ if a quantitative measurement is
unavailable
Platelet count <100,000/microL
Serum creatinine >1.1 mg/dL (97.2 micromol/L) or doubling of the creatinine concentration in
the absence of other renal disease
Liver transaminases at least twice the upper limit of the normal concentrations for the local
laboratory
Pulmonary edema
New-onset and persistent headache not accounted for by alternative diagnoses and not
responding to usual doses of analgesics¶
Visual symptoms (eg, blurred vision, flashing lights or sparks, scotomata)
Preeclampsia is considered superimposed when it occurs in a woman with chronic hypertension. It is

characterized by worsening or resistant hypertension (especially acutely), the new onset of
proteinuria or a sudden increase in proteinuria, and/or significant new end-organ dysfunction after
20 weeks of gestation in a woman with chronic hypertension.
* If systolic blood pressure is ≥160 mmHg and/or diastolic blood pressure is ≥110 mmHg,
confirmation within minutes is sufficient.
¶ Response to analgesia does not exclude the possibility of preeclampsia.
Adapted from: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin No. 222: Gestational
Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2020; 135:e237.
Graphic 79977 Version 37.0

In a patient with preeclampsia, the presence of one or more of the following

indicates a diagnosis of "preeclampsia with severe features"
Severe blood pressure elevation:
Systolic blood pressure ≥160 mmHg and/or diastolic blood pressure ≥110 mmHg on 2 occasions
at least 4 hours apart while the patient is on bedrest; however, antihypertensive therapy generally
should be initiated upon confirmation of severe hypertension, in which case criteria for severe
blood pressure elevation can be satisfied without waiting until 4 hours have elapsed
Symptoms of central nervous system dysfunction:
New-onset cerebral or visual disturbance, such as:

Photopsia, scotomata, cortical blindness, retinal vasospasm
Severe headache (ie, incapacitating, "the worst headache I've ever had") or headache that
persists and progresses despite analgesic therapy with acetaminophen and not accounted
for by alternative diagnoses
Hepatic abnormality:
Impaired liver function not accounted for by another diagnosis and characterized by serum
transaminase concentration >2 times the upper limit of the normal range or severe persistent right
upper quadrant or epigastric pain unresponsive to medication and not accounted for by an
alternative diagnosis
Thrombocytopenia:
<100,000 platelets/microL
Renal abnormality:
Renal insufficiency (serum creatinine >1.1 mg/dL [97.2 micromol/L] or a doubling of the serum
creatinine concentration in the absence of other renal disease)
Pulmonary edema
Reference:
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin No. 222: Gestational Hypertension and
Preeclampsia. Obstet Gynecol 2020; 135:e237.
Graphic 76975 Version 27.0

Antihypertensive agents used for urgent blood pressure control in

pregnancy
Drug Initial dose Follow-up
Labetalol 20 mg IV gradually over 2 minutes. Repeat BP measurement at 10-minute

intervals:
If BP remains above target level
at 10 minutes, give 40 mg IV
over 2 minutes.
over 2 minutes.
over 2 minutes.
over 2 minutes.
Cumulative maximum dose is 300 mg.
If target BP is not achieved, switch to
another class of agent.
A continuous IV infusion of 1 to 2 Adjust dose within this range to

mg/minute can be used instead of achieve target blood pressure.
intermittent therapy or started after 20
Cumulative maximum dose is 300 mg.
mg IV dose.
Requires use of programmable another class of agent.
infusion pump and continuous
noninvasive monitoring of blood
pressure and heart rate.
Hydralazine 5 mg IV gradually over 1 to 2 minutes.* Repeat BP measurement at 20-minute

intervals:
Adequate reduction of blood pressure
is less predictable than with IV If BP remains above target level
labetalol. at 20 minutes, give 5 or 10 mg
IV over 2 minutes, depending on
the initial response.
at 40 minutes, give 5 to 10 mg IV
over 2 minutes, depending on
the previous response.
Cumulative maximum dose is 20 to 30
mg per treatment event. If target BP is

not achieved, switch to another class

of agent.
Nicardipine The initial dose is 5 mg/hour IV by Adjust dose within this range to
(parenteral) continuous infusion titrated up to 15 achieve target BP.
mg/hour to achieve target BP 130 to
150/80 to 100 mmHg. The effect of
dose titrations may not be observed
for 5 to 15 minutes; rapid titration
should be avoided to minimize risk of
overshooting dose.
Requires use of a programmable

infusion pump and continuous
noninvasive monitoring of blood
pressure and heart rate.
Nifedipine 10 mg orally. Repeat BP measurement at 20-minute

immediate intervals:
May be associated with precipitous
release* If BP remains above target at 20
drops in BP in some women, with
associated FHR decelerations for which minutes, give 10 or 20 mg orally,
emergency cesarean birth may be depending on the initial
indicated. As such, this regimen is not response.
typically used as a first-line option and If BP remains above target at 40
is usually reserved only for women minutes, give 10 or 20 mg orally,
without IV access. If used, FHR should depending on the previous
be monitored while administering response.
short-acting nifedipine. If target BP is not achieved, switch to
Nifedipine 30 mg orally. If target BP is not achieved in 1 to 2

extended release hours, another dose can be
administered.

Labetalol and hydralazine are the preferred drugs.
IV: intravenous; BP: blood pressure; FHR: fetal heart rate.
* We caution against use of immediate-release oral nifedipine, although some obstetric guidelines
have endorsed its use as a first-line option for emergency treatment of acute, severe hypertension in
pregnancy or postpartum (other options were labetalol and hydralazine), particularly when IV access
is not in place. In most cases, use of immediate-release oral nifedipine will be safe and well
tolerated; however, there is a risk of an acute, precipitous fall in blood pressure, which may result in
a reduction in uteroplacental perfusion. The immediate-release preparations are also associated
with a higher incidence of headache and tachycardia. In nonpregnant adults, the package insert
states that "nifedipine capsules should not be used for the acute reduction of blood pressure."
Adaptado de:
1. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Hipertensión gestacional y preeclampsia. Boletín de Práctica, Número
222. Obstet Gynecol 2020; 135: e237.
2. Bernstein PS, Martin JN Jr, Barton JR, et al. Asociación Nacional para la Seguridad Materna: Paquete de Consenso
sobre Hipertensión Severa Durante el Embarazo y el Período Posparto. Obstet Gynecol 2017; 130:347.
Gráfico 110261 Versión 13.0

Muertes por causas cardiovasculares
Población Tasa de riesgo relativo (IC del 95 %)
Sin preeclampsia, parto a término 1
Sin preeclampsia, parto prematuro 2.95 (2.12-4.11)
Preeclampsia, parto a término 1,65 (1,01-2,70)
Preeclampsia, parto prematuro 8.12 (4.31-15.33)
Datos de: Irgens HU, Reisaeter L, Irgens LM, Lie RT. Mortalidad a largo plazo de madres y padres después de la
preeclampsia: estudio de cohorte basado en la población. BMJ 2001; 323:1213.
Gráfico 76674 Versión 4.0


Preeclampsia - Intrapartum and Postpartum Management and Long-Term Prognosis - UpToDate

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11/10/22, 20:43 Preeclampsia: Intrapartum and postpartum management and long-term prognosis - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Preeclampsia: manejo intraparto y posparto y pronóstico

La preeclampsia es un trastorno progresivo multisistémico caracterizado por la aparición

https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-intrapartum-and-postpartum-management-and-long-term-prognosis/print?search=trastornos hipertensivos en el em… 1/30

El seguimiento materno posparto es importante para identificar a la minoría de pacientes cuya

Este tema discutirá el manejo intraparto y posparto de embarazos complicados por

● (Consulte "Preeclampsia: manejo anteparto y momento del parto" .)

https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-intrapartum-and-postpartum-management-and-long-term-prognosis/print?search=trastornos hipertensivos en el em… 2/30

No se recomienda la monitorización hemodinámica materna invasiva de rutina (cateterismo

https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-intrapartum-and-postpartum-management-and-long-term-prognosis/print?search=trastornos hipertensivos en el em… 3/30

Candidatas para la profilaxis de convulsiones : administramos profilaxis de convulsiones

Muchos médicos ya no administran profilaxis convulsiva a pacientes con preeclampsia sin

● La frecuencia de eclampsia en pacientes con preeclampsia sin características graves fue

https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-intrapartum-and-postpartum-management-and-long-term-prognosis/print?search=trastornos hipertensivos en el em… 4/30

preeclampsia sin características graves y aproximadamente 60 pacientes con preeclampsia

● El riesgo de desprendimiento también se redujo con la profilaxis con sulfato de magnesio

● Aunque no es estadísticamente significativa, la profilaxis con sulfato de magnesio redujo

Es importante enfatizar que la profilaxis de las convulsiones no previene la progresión de la

No administramos profilaxis convulsiva a pacientes con hipertensión gestacional únicamente

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) ha

Medicamento de elección: Sulfato de magnesio . Las principales organizaciones médicas

clínicamente importante de la muerte materna (RR 0,54, IC del 95 % 0,26-1,10) y un ligero

En metanálisis de ensayos aleatorizados en pacientes con eclampsia, el sulfato de magnesio fue

El mecanismo de los efectos anticonvulsivos del sulfato de magnesio no se ha definido

Contraindicaciones : el sulfato de magnesio está contraindicado en pacientes con

Momento : el sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones generalmente se

● Dosis de carga de 4 a 6 g de una solución al 10 % por vía intravenosa durante 15 a 20

● Si no se dispone de acceso intravenoso, un régimen alternativo es 5 g de una solución al

https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-intrapartum-and-postpartum-management-and-long-term-prognosis/print?search=trastornos hipertensivos en el em… 7/30

Dosificación en insuficiencia renal : el sulfato de magnesio se excreta por los

ACOG sugiere una dosis de carga de 4 a 6 g seguida de una dosis de mantenimiento de 1

Evaluación clínica y ajuste de la terapia de mantenimiento : la evaluación clínica de la

● Una convulsión mientras recibía sulfato de magnesio .

● Signos/síntomas clínicos sugestivos de toxicidad por magnesio (ver 'Signos de toxicidad

https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-intrapartum-and-postpartum-management-and-long-term-prognosis/print?search=trastornos hipertensivos en el em… 8/30

niveles séricos de magnesio en intervalos de dos horas [ 3 ]. La infusión se puede reiniciar

Efectos secundarios maternos : los efectos secundarios ocurren en aproximadamente el 25

La terapia con magnesio da como resultado una reducción transitoria de la concentración de

● La conducción cardíaca se altera a >15 mEq/L (>18 mg/dL o >7,5 mmol/L

● El paro cardíaco ocurre a >25 mEq/L (>30 mg/dL o >12,5 mmol/L)

Antídoto : se administra gluconato de calcio de 15 a 30 ml de una solución al 10 % (1500

Un metanálisis de ensayos aleatorizados de la administración prenatal de sulfato de magnesio

Interacciones farmacológicas : el bloqueo neuromuscular y la hipotensión debido al uso

Duración de la terapia : el sulfato de magnesio generalmente se continúa durante 24 horas

eclampsia, la profilaxis de convulsiones generalmente se continúa durante 24 a 48 horas

Probablemente sea razonable extender la duración de la terapia con sulfato de magnesio en

En pacientes con insuficiencia renal persistente posparto, es importante tener cuidado al

Manejo de la trombocitopenia : generalmente se considera que el riesgo de sangrado debido

https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-intrapartum-and-postpartum-management-and-long-term-prognosis/print?search=trastornos hipertensivos en el e… 11/30

Aunque un recuento de plaquetas >50 000/microL generalmente se considera seguro cuando se

La decisión de realizar una transfusión profiláctica de plaquetas en pacientes con

El recuento mínimo de plaquetas antes de la colocación de la anestesia neuroaxial es

La terapia con glucocorticoides no parece ser eficaz para aumentar significativamente el

https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-intrapartum-and-postpartum-management-and-long-term-prognosis/print?search=trastornos hipertensivos en el e… 12/30

procedimiento, la elección del fármaco, la dosificación del fármaco y la administración del

https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-intrapartum-and-postpartum-management-and-long-term-prognosis/print?search=trastornos hipertensivos en el e… 13/30

de la hipertensión en pacientes embarazadas y posparto", sección sobre 'Hipertensión

Las pacientes con preeclampsia que recibieron gentamicina tuvieron un riesgo