Anexo APIR I - Tratamientos Psicologicos Adultos

APIR - ANEXO I - TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EN ADULTOS
1ª edición
ACADEMIA DE PREPARACIÓN PIR, S. L.

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DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

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prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de
autor.
Anexo I APIR
AA
AUTORES
DIRECCIÓN EDITORIAL
LOPEZ FRUTOS, ALICIA (7)

TAJIMA POZO, KAZUHIRO (4)
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
CABALLO LÓPEZ, ANDRÉS (5)

VILLENA JIMENA, AMELIA (2)
CAMACHO LÓPEZ-TOFIÑO, JESÚS (4)
RAMÍREZ GUILLÉN, ALBA (1)
RODRÍGUEZ LÓPEZ, PABLO (4)
LÓPEZ-BOTET DE JUAN, MARTA (3)
RANCAÑO VÁZQUEZ, PAULA (6)
(1) Barcelona
(2) Granada
(3) Guadalajara
(4) Madrid
(5) Málaga
(6) Oviedo
(7) Valencia
ÍNDICE
TEMA 0 - INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................................12
Autores: Marta López-Botet de Juan; Andrés Caballo López.
TEMA 2 - TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES.....................................................................................................11

2.1. Alcoholismo........................................................................................................................................................... 11
2.2. Adicción a estimulantes.......................................................................................................................................... 12
2.3. Adicción a la heroína.............................................................................................................................................. 12
2.4. Adicción al cannabis............................................................................................................................................... 13
2.5. Adicción al tabaco.................................................................................................................................................. 13
2.6. Adicciones comportamentales ............................................................................................................................... 14
2.6.1. Tratamiento de adicciones conductuales específicas........................................................................................ 14
Autores: Paula Rancaño Vázquez; Andrés Caballo López.
TEMA 3 - TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS.............................................................................................................16

Autor: Andrés Caballo López.
TEMA 4 - TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO............................................................31

4.1 Trastornos depresivos.............................................................................................................................................. 31
4.2 Trastornos bipolares................................................................................................................................................ 32
Autores: Pablo Rodríguez López; Andrés Caballo López; Jesús Camacho López-Tofiño.
TEMA 5 - TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD............................................................................38

Autores: Jesús Camacho López-Tofiño; Andrés Caballo López.
TEMA 6 - TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y RELACIONADOS....................................40

Autores: Amelia Villena Jimena; Andrés Caballo López.
TEMA 7 - TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT)................................................42

TEMA 8 - TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y RELACIONADOS......................45

8.1 Trastorno de síntomas somáticos............................................................................................................................. 45
8.2 Trastorno de ansiedad por enfermar........................................................................................................................ 46
Autores: Alba Ramírez Guillén; Andrés Caballo López.
TEMA 10 - TRATAMIENTO EN TRASTORNOS DISOCIATIVOS................................................................................48

10.1 Tratamientos generales para los trastornos disociativos Tratamiento por fases ..................................................... 48
10.2. Tratamientos para el trastorno de identidad disociativa........................................................................................ 49
10.3. Tratamientos para la despersonalización/desrealización........................................................................................ 49
10.4. Tratamiento para el trastorno de convulsiones disociativas.................................................................................. 49
10.5. Conclusiones........................................................................................................................................................ 49
TEMA 11 - TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN............................................................51

11.1 Anorexia nerviosa.................................................................................................................................................. 51
11.2 Bulimia nerviosa. .................................................................................................................................................. 51
11.3 Trastorno por atracón. ......................................................................................................................................... 51
11. 6 Nuevas intervenciones en el campo de los TCA.................................................................................................... 51
TEMA 14 - TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS...........................................53

14.2 Cleptomanía......................................................................................................................................................... 53
14.3 Piromanía.............................................................................................................................................................. 53
14.4. Trastorno por comportamiento sexual compulsivo................................................................................................ 53
14.5. Trastorno de compra compulsiva.......................................................................................................................... 53
7
TEMA 15 - TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.................................................................55
TEMA NUEVO - TRATAMIENTO PARA LA CONDUCTA SUICIDA............................................................................57

1.1. Tratamientos psicológicos basados en la evidencia empírica................................................................................... 57
1.2. Intervenciones psicológicas breves basadas en la evidencia empírica....................................................................... 57
1.3. Conclusiones.......................................................................................................................................................... 59
TEMA NUEVO - TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS MENTALES DURANTE EL EMBARAZO, EL PARTO O EL
PUERPERIO............................................................................................................................................................60
1. Tratamiento de la depresión durante el periodo perinatal.......................................................................................... 60
1.1 Prevención de la depresión perinatal.................................................................................................................... 60
1.2 Tratamientos para la depresión postparto............................................................................................................ 60
2. Tratamientos psicológicos para la ansiedad perinatal................................................................................................. 61
2.1 Tratamientos cara a cara (face to face)................................................................................................................. 61
2.2. Tratamientos e-Health (online)............................................................................................................................ 61
NOTAS....................................................................................................................................................................62
8
Tema 0
Introducción
*Ampliar contenido en página 13. Para solventar dichas limitaciones, surgen:
Las Guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud - CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials):
establecen la propuesta de SIGN (Scottish Intercollegiate declaración que surge con la finalidad de responder a las
Guidelines Network) como modelo de clasificación de los diferencias en metodología. Agrupa 6 dominios: título y
niveles de evidencia clínica y de grados de recomendación: resumen, introducción, metodología, resultados, discusión y
otra información.
Niveles de evidencia científica
- GRADE (Grading of Recommendations, Assessment,
Meta-análisis (MA), de alta calidad, revisiones sistemáticas Development and Evaluation): herramienta que permite
1++ (RS) de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad evaluar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las
con muy poco riesgo de sesgo.
recomendaciones.
MA bien realizados, RS de ensayos clínicos o ensayos
1+
clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.
MA, RS de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto
1-*
riesgo de sesgos.
RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y
controles. Estudios de cohortes o de casos y controles
2++
con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de
establecer una relación causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados
2+ con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad
de establecer una relación causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo
2-* de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea
causal.
Estudios no analíticos, como informes de casos y series de
3
casos.
4 Opinión de expertos.
Grados de recomendación
Al menos un MA, RS o ensayo clínico clasificado como 1++
y directamente aplicable a la población diana de la guía; o
A
un volumen de evidencia científica compuesto por estudios
clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia científica compuesta por
estudios clasificados como 2++, directamente aplicable
B a la población diana de la guía y que demuestren gran
consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada
desde estudios clasificados como 1++ o 1+.
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios
clasificados como 2+ directamente aplicables a la población
C diana de la guía y que demuestren gran consistencia entre
ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 2++.
Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica
D
extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Dos de los principales problemas a la hora de valorar la

evidencia disponible sobre los distintos tratamientos son las
diferencias en la metodología seguida en los ensayos clínicos
y las diferencias existentes en los criterios de evidencia que
establecen las diferentes organizaciones.
10
Tema 2
Tratamiento de las Adicciones
Autores: Paula Rancaño Vázquez; Andrés Caballo López.
Intervenciones generales en adicciones - Entrenamiento en habilidades interpersonales (CSST)
Entrevista motivacional de Miller y Rollnick El principal objetivo del CSST es entrenar habilidades
efectivas que permitan a la persona enfrentarse a
*Ampliar contenido en página 17 situaciones de riesgo para el consumo de alcohol. Los
módulos habitualmente empleados son:
La entrevista motivacional de Miller y Rollnick propone
predominantemente un estilo terapéutico de guía. Se trata de un 1) Entrenamiento en prevención de recaídas,
continuum comunicacional, donde la guía se sitúa en territorio 2) Entrenamiento en habilidades interpersonales,
intermedio entre dirigir y acompañar, e incluye elementos de 3) Entrenamiento en habilidades intrapersonales de manejo
ambos. Este estilo, ocurre cuando el terapeuta sabe escuchar y de estados emocionales negativos,
ofrecer información experta cuando es necesario. 4) Afrontamiento de estados emocionales como los deriva-
dos de eventos vitales negativos.
2.1. ALCOHOLISMO
- Terapia conductual familiar y de pareja (TCFP)
*Añadir contenido en la página 17 *Modificar y ampliar contenido en página 19
Intervenciones motivacionales breves (IMB) Se trata de programas multicomponentes altamente

estructurados (9-12 sesiones). Incluir al otro miembro
La literatura apoya el empleo de las IMB especialmente en los de la pareja tiene una doble función: 1) entrenarle para
adolescentes (1-18 años) y jóvenes (19-30 años). En un formato hacer frente a situaciones asociadas al consumo mediante
de tratamiento poco intensivo (l-5 sesiones con una duración habilidades de comunicación asertiva y reforzamiento
no superior a 60 minutos por sesión), se dirigen a promover positivo, 2) mejorar la calidad de la relación de pareja
tanto la reducción y, en menor medida, la abstinencia del mediante el incremento de actividades positivas en
alcohol. Las IMB tienen un fuerte componente motivacional conjunto. Para conseguir estos objetivos, se suelen incluir
y habitualmente incluyen: feedback sobre el consumo de técnicas como el contrato de contingencias, el autorregistro
alcohol, discusión sobre los riesgos del consumo para la salud para la identificación de factores de riesgo, la asignación
y entrenamiento en estrategias de afrontamiento para evitar de tareas y el entrenamiento en solución de problemas.
beber o moderar el consumo. Siguiendo estos principios, se han
desarrollado y evaluado protocolos de intervención específicos - Prevención de recaídas (PR)
como el “SBIRT”.
*Modificar y ampliar contenido en página 18
Terapia de aumento motivacional (MET)
Se ha constituido como un tratamiento de elección, tanto
Se trata de una intervención manualizada cuyo objetivo es en formato individual como grupal.
promover la disposición hacia el cambio. En la primera sesión,
el terapeuta estimula la discusión de las experiencias de la - Aproximación de reforzamiento comunitario (CRA)
persona con el alcohol, a la vez que promueve afirmaciones
automotivadoras, proporcionando feedback de los resultados En formato grupal o individual, cuenta con un extenso
de la evaluación inicial. En las sesiones posteriores, se desarrolla soporte empírico de su eficacia. Los resultados de los
un plan de cambio y se monitoriza la conducta de consumo. En estudios clínicos sugieren la conveniencia de realizar una
las últimas sesiones se promueve la asistencia e implicación de sesión semanal de unos 50- 60 minutos de duración, y
una persona significativa del entorno del consultante. adaptar los parámetros y componentes de la intervención
a la casuística particular
La eficacia de la MET se ha probado dentro del proyecto a gran
escala MATCH, indicándose que emplear cuatro sesiones de Otras intervenciones en fase experimental
MET resulta tan eficaz como otras intervenciones más intensivas
(programa de autoayuda basado en los 12 pasos de Alcohólicos El manejo de contingencias, la terapia de exposición a pistas y las
Anónimos y TCC, ambas desarrolladas en 12 semanas). intervenciones neuropsicológicas se consideran intervenciones
en fase experimental en el tratamiento del alcoholismo.
Terapias cognitivo-conductuales (TCC)
Los componentes comúnmente empleados se enmarcan dentro

de las intervenciones descritas a continuación:
11
APIR Psicología · Anexo I - Tratamientos Psicológicos Adultos
NIVEL DE GRADO DE NIVEL DE GRADO DE

TRASTORNO TRATAMIENTO TRASTORNO TRATAMIENTO
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
IMB 1++ A CRA+MC 1++ A

TCC 1++ A MC 1++ A
CSST (EHS) 1++ A TCC 1++ A
TCFP 1++ A TCC breves - FE
PR 1++ A 3ª Generación - FE
Alcoholismo MET 1+ A EM - FE
CRA 1++ A Otro
MC - FE (Psicodinámica
de apoyo
CET - FE Estimulantes
expresivo;
Intervenciones Programa
Neuropsicoló- - FE 12 pasos;
- FE
gicas Ejercicio físico
estructurado;
Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones
psicológicas para el alcoholismo (Fonseca, 2021).
Educación para
la salud; Terapia
interpersonal;
2.2. ADICCIÓN A ESTIMULANTES
terapia familiar)
Terapias
*Añadir contenido en la página 20. - FE
neurocognitivas
Manejo de contingencias
psicológicas para la adicción a los estimulantes (Fonseca, 2021).
Se recomienda combinar el manejo de contingencias con otros

programas como CRA para mantener los resultados positivos
2.3. ADICCIÓN A LA HEROÍNA
a largo plazo. Los incentivos más utilizados en población
consumidora de estimulantes son los vales canjeables por *Añadir contenido en la página 21.
actividades agradables e incompatibles con el consumo.
También en menor medida se han utilizado otros reforzadores El panorama actual de las terapias psicológicas para la adicción
como el acceso a trabajo o a dosis de buprenorfina en personas a los opiáceos es complejo debido a la diversidad de los perfiles
con consumo concomitante de heroína. y necesidades específicas de las personas, de los objetivos de
tratamiento, de los recursos y dispositivos asistenciales, y de
TCC las limitaciones de la investigación científica actual. Durante la
Cuando se combinan las terapias TCC y PR con programas de desintoxicación, el tratamiento psicológico reduce de forma
MC se obtienen mejores resultados. significativa los abandonos, el consumo y el incumplimiento
de los programas de tratamiento. Los protocolos de MC han
Otras intervenciones en fase experimental sido los más investigados y han obtenido resultados positivos
en retención, abstinencia y otros objetivos de tratamiento. Los
- TCC en formato breve reforzadores utilizados más habituales han sido las dosis de
metadona, los vales canjeables y el acceso a trabajo.
- Terapias de tercera generación: resultan prometedoras,
aunque su eficacia actual no está demostrada. El programa CRA y otros programas afines son prometedores,
aunque se requiere de una mayor investigación. Otras
- Entrevista motivacional: aplicadas de forma aislada han intervenciones que no cuentan con eficacia probada serían la
sido dispares, siendo más positivos cuando se han aplicado entrevista motivacional, el consejo sobre drogas, la terapia de
junto con la TCC. aceptación y compromiso, la terapia familiar, el programa de
12 pasos y las terapias psicodinámicas.
- Otros protocolos con resultados positivos: terapia
psicodinámica de apoyo expresivo, programa de 12 pasos, NIVEL DE GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO
ejercicio físico estructurado, educación para la salud, terapia EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
interpersonal y terapia familiar. MC 2++ B
- Terapias neurocognitivas: algunos estudios encuentran TCC 2++ B

mejoría en las funciones neuropsicológicas, pero no en la CRA y afines - FE
abstinencia a los estimulantes.
Opiáceos
Otras (EM;
Consejo; ACT;
terapia familiar;
- FE
programa 12
pasos; terapias
psicodinámicas)
psicológicas para la adicción a los opiáceos (Fonseca, 2021)
12
Tema 2 · Tratamiento de las Adicciones
2.4. ADICCIÓN AL CANNABIS 2.5 ADICCIÓN AL TABACO
*Ampliar contenido en página 21. *Ampliar contenido en página 141, tema 31.
Terapia de aumento motivacional (MET) Terapia cognitivo-conductual
La MET se sirve de un estilo empático, no juicioso, y directivo La TCC se caracteriza por la utilización combinada de varias
para promover el cambio hacia la recuperación, al igual que la técnicas con el fin de intervenir sobre los diferentes factores
entrevista motivacional. En concreto, emplea preguntas abiertas que mantienen este hábito. En las sesiones iniciales (fase de
para evitar la resistencia y facilitar la apertura. Habitualmente se preparación) se trata de aumentar el compromiso con el cambio
integra en tratamientos cognitivo-conductuales más amplios. mediante el empleo de diversas técnicas como el contrato de
La MET cuenta con soporte empírico de su eficacia. contingencias o la discusión de razones a favor y en contra de
dejar de fumar, entre otras.
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
Una de las técnicas más empleadas en la fase de abandono es la
La TCC, y su combinación con la MET, constituye uno de los reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán (RGINA).
programas con mayor soporte empírico para la reducción de la Otras técnicas muy utilizadas para el abandono tabáquico son el
cantidad y frecuencia de consumo de cannabis y la gravedad de control estimular, el entrenamiento en solución de problemas,
su dependencia a medio plazo. Los protocolos de TCC suelen el incremento de ejercicio físico, el entrenamiento en relajación
incluir de 6 a 12 sesiones, aplicadas tanto en formato individual y el control del estrés. Una vez conseguida la abstinencia inicial,
como grupal. Se focalizan en el contexto social de la persona la TCC se dirige a consolidarla a través de la prevención de
dotándole de estrategias de afrontamiento y resolución de recaídas.
problemas. En general, los estudios coinciden en señalar la
conveniencia de proporcionar más de 4 sesiones de tratamiento La eficacia de la TCC está relacionada con su intensidad. En
durante al menos un mes para la consecución de resultados concreto, las intervenciones breves (menos de 10 minutos
positivos en terapia. por sesión, menos de 4 sesiones y menos de 30 minutos en
total) son menos eficaces que las intervenciones intensivas (4 o
Manejo de contingencias (MC) más sesiones de al menos 10 minutos por sesión y más de 30
minutos en total).
La evidencia empírica del MC para la adicción al cannabis Además, la TCC cuenta con aval empírico de eficiencia, lo
es extensa. Los estudios han coincidido en mostrar su que supone un apoyo adicional para su empleo en contextos
superioridad en términos de abstinencia y reducción de la clínicos.
frecuencia de consumo de cannabis en distintos contextos y
poblaciones (adolescentes, adultos jóvenes, personas con Terapia de manejo de contingencias
trastornos psicopatológicos graves, etc.). Habitualmente, se
combina con otro tipo de terapias cognitivo-conductuales o de El MC es una intervención conductual en la que se refuerza
tipo motivacional. El MC se ha implementado sobre todo en la abstinencia verificada mediante pruebas bioquímicas. El
contextos comunitarios, siendo la abstinencia o la asistencia a protocolo de reforzamiento más frecuente incluye la entrega
las sesiones las conductas reforzadas con mayor frecuencia. de incentivos o vales (vouchers) contingentes a la abstinencia,
intercambiables por determinados reforzadores naturales
Otras intervenciones en fase experimental (bienes o servicios) que contribuyen a alcanzar los objetivos
terapéuticos y a mejorar el estilo de vida: acceso a actividades
Otras intervenciones en fase experimental o de eficacia de ocio y tiempo libre, cursos de formación, etc.
no probada actualmente serían las intervenciones breves
motivacionales (IMB), las terapias basadas en el mindfulness y La investigación previa ha demostrado que el MC es eficaz
las terapias que incluyen intervenciones neuropsicológicas. para el tratamiento del tabaquismo. Además, existe amplia
evidencia de la eficacia del MC en poblaciones específicas,
NIVEL DE GRADO DE
como fumadoras embarazadas, durante el puerperio y personas
TRASTORNO TRATAMIENTO con esquizofrenia. Asimismo, ha demostrado ser coste-eficaz
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
cuando se añade a un paquete de tratamiento cognitivo
TCC 1+ A conductual para dejar de fumar.
MC 1++ A Otras intervenciones en fase experimental
MET 1+ A La entrevista motivacional, las prácticas basadas en el mindfulness

y las intervenciones neurocognitivas pueden considerarse hoy
Cannabis como intervenciones en fase de experimentación o de eficacia
IMB - FE
no probada.
Terapias basadas
- FE
en Mindfulness NIVEL DE GRADO DE
Intervenciones
- FE TCC 1++ A
Neuropsicológicas
Tabaquismo Manejo de
Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones 1++ A
psicológicas para la adicción al cannabis (Fonseca, 2021) Contingencias
13
2.6. ADICCIONES COMPORTAMENTALES h Manejo de contingencias
Estas terapias se caracterizan por el reforzamiento de la

*Cambiar título por adicciones comportamentales en vez abstinencia o de otras conductas adaptativas por medio de
de juego patológico y ampliar contenido desde la página reforzadores tangibles.
22
h Prevención de recaídas
Existe una gran diferencia en el objetivo terapéutico de las
adicciones con y sin sustancia, debido a que en el tratamiento En toda adicción, es necesario incluir una fase de
de las adicciones sin drogas el objetivo no es la abstinencia mantenimiento y prevención de recaídas, que incluirá las
total, porque se trata de comportamientos que se realizan en siguientes técnicas cognitivo-conductuales: identificación
la vida cotidiana de la persona (como ir a comprar, ir a trabajar, de situaciones de riesgo para la recaída, entrenamiento
etc.). El objetivo terapéutico debe centrarse, por tanto, en el en habilidades de afrontamiento ante situaciones de
reaprendizaje del control de la conducta para volver a un uso riesgo, uso de autorregistros, aprendizaje de estrategias de
racional de la conducta problema. afrontamiento, manejo de las (re)caídas y entrenamiento
en solución de problemas.
El tratamiento psicológico individual en el caso de los
comportamientos adictivos incluye: Terapia conductual familiar y de pareja
1) Toma de conciencia del problema. Este tipo de terapia se centra en el entrenamiento en

2) Control de estímulos: en un primer momento siempre se habilidades de comunicación, y en el incremento de la tasa de
recomienda dejar de realizar la conducta. En caso de que reforzamiento positivo en las relaciones familiares. La mayoría
sea imposible, se realiza un control limitado del tiempo de de los estudios sobre la eficacia de estas intervenciones han
la misma. encontrado resultados positivos, indicando que las técnicas
3) Entrenamiento en resolución de problemas. orientadas a mejorar las relaciones familiares de los individuos
4) Entrenamiento en relajación. afectados pueden ser un componente crítico de los programas
5) Entrenamiento en habilidades sociales. de tratamiento.
6) Reestructuración cognitiva.
Terapia de aceptación y compromiso
Terapia cognitivo conductual
Este tipo de terapia propone la flexibilidad psicológica, es
Este tipo de terapia es la que ha mostrado mayor evidencia. Se decir, estar dispuesto a aceptar las sensaciones y pensamientos
centra en el entrenamiento de determinadas habilidades para problemáticos sin dejarse arrastrar por ellos, siempre y cuando
responder de forma adecuada a los antecedentes y consecuentes, hacerlo vaya dirigido a avanzar en direcciones de valor personal.
tanto individuales como ambientales, que mantienen la
conducta adictiva. Durante la terapia, los individuos aprenden y
luego implementan habilidades y estrategias para cambiar esos 2.6.1. TRATAMIENTO DE ADICCIONES CONDUCTUALES
patrones e interrumpir los comportamientos adictivos. Incluye ESPECÍFICAS
los siguientes componentes:
h Entrenamiento en habilidades sociales y de El programa propuesto por Echeburúa, Corral y Amor (2005) y
afrontamiento Echeburúa (2009) consta de los siguientes elementos:
El objetivo de este tipo de intervención es dotar a la persona - Motivación para el cambio.

que padece el problema de las habilidades necesarias - Análisis y control de los estímulos asociados a la adicción.
de afrontamiento y autocontrol para poder manejar - Exposición a estímulos.
las situaciones de riesgo producidas por esos estímulos - Aprendizaje de estrategias de solución frente a problemas
desencadenantes de la conducta adictiva. específicos.
- Prevención de recaídas.
h Reestructuración cognitiva
El fin último del programa no es lograr la abstinencia total,
El objetivo es modificar las ideas irracionales o bien sino el reaprendizaje del control de la conducta, ya que
pensamientos irracionales en forma de distorsión cognitiva, generalmente se tratan de conductas necesarias para la vida
siguiendo los pasos del procedimiento general de la terapia cotidiana (compras, uso del móvil, etc).
cognitiva.
h Juego Patológico
h Exposición en vivo
En el tratamiento del juego patológico, las terapias
Consiste en la exposición progresiva a los estímulos conductuales y cognitivo-conductuales en sus diferentes
relacionados con la conducta adictiva. El objetivo es formatos (individual, grupal y autoayuda) constituyen
identificar las situaciones que favorezcan el descontrol la primera línea de tratamiento. Asimismo, se confirma
del uso, estableciendo medidas de control que limiten el también la eficacia de los tratamientos psicólogicos online
acceso a dicha conducta. para juego patológico basados en la terapia cognitivo-
conductual, tanto a corto como largo plazo, así como la
intervención breve de feedback personalizado a medio
plazo, y todo ello desde un enfoque integrador.
14
Tema 2 · Tratamiento de las Adicciones
TRATAMIENTOS TÉCNICAS UTILIZADAS - Exposición progresiva a los estímulos relacionados con

el móvil. El objetivo es identificar las situaciones que
- Desensibilización sistemática favorezcan el descontrol del uso, estableciendo medidas
- Relajación de control que limiten el acceso al dispositivo (limitar el
Tratamientos conductuales - Control de estímulos uso a un tipo de llamadas, a unas horas específicas o una
- Exposición en vivo con duración total diaria).
prevención de respuesta - Entrenamiento en relajación.
- Reestructuración cognitiva - Reestructuración cognitiva.
Tratamientos cognitivos - Prevención de recaídas - Entrenamiento en solución de problemas.
- Terapia motivacional
Grupos de autoayuda - Jugadores Anónimos TIPO DE TIPO DE NIVEL DE GRADO DE
TRATAMIENTO ADICCIÓN EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
Principales tratamientos del juego patológico (Echeburúa, 2014)
h Adicción a internet Juego online;

Internet;
El tratamiento en este caso irá destinado a recuperar el Tratamiento Juego
farmacológico
2- D
control y volver a hacer un buen uso de él, facilitando a la patológico;
persona respuestas de afrontamiento adecuadas ante las Adicción al
situaciones de mayor riesgo. Las técnicas más habituales sexo.
dirigidas a modificar el grado de uso son las siguientes:
Enfoque Juego
motivacional
1+ B
patológico
- Técnicas motivacionales: incluyen examina el nivel de
motivación inicial y fomentar la toma de decisión de
Terapia Juego
cambio a través de los balances decisionales. 1+ B
cognitiva patológico
- Reestructuración cognitiva.
- Control de estímulos: implica realizar cambios como Juego online;
desinstalar los programas de mayor uso, darse de baja Juego
temporalmente de los servicios de Internet o eliminar el TCC patológico; 1+ B
acceso temporal a los dispositivos con acceso.
Internet;
Actualmente no existe evidencia suficiente con respecto a Videojuegos
este tipo de intervención. Terapia de
grupo
Juego online 2+ C
h Adicción a los videojuegos
Grupos de Juego
2- D
Los procedimientos más eficaces para la adicción a autoayuda patológico
los videojuegos están basados en la terapia cognitivo-
conductual. El objetivo es identificar los desencadenantes psicológicas para las adicciones comportamentales. (Fonseca, 2021)
de la conducta, analizar las motivaciones que llevan a jugar
en exceso y encontrar formas alternativas de satisfacer
esas necesidades. El tratamiento para la adicción a los TIPO DE TIPO DE NIVEL DE GRADO DE
TRATAMIENTO ADICCIÓN EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
videojuegos se centra fundamentalmente en definir unas
pautas concretas del espacio de juego, dónde se va a jugar
Terapia de
y bajo qué circunstancias. También es necesario controlar pareja y/o Videojuegos 2+ C
el juego al que se juega y con quién. El objetivo de los familia
programas de tratamiento es la mejora de las habilidades
interpersonales mediante la programación de actividades Juego
sociales, que faciliten sustituir el juego online por Realidad
virtual
patológico; 1+ B
actividades en la vida real. Juego online
h Adicción al teléfono móvil Ejercicio; Juego

patológico;
El tratamiento irá destinado a establecer unos horarios Privación/
abstinencia
Juego online; 2++ C
y un uso más normativo del móvil para que el individuo Móvil; Redes
establezca un control sobre el dispositivo, promover sociales
actividades alternativas y control de la conducta, así como
aprendizaje para el afrontamiento de las situaciones de Estimulación
riesgo. Por tanto, se busca controlar los hábitos y adquirir cerebral no Juego online 2++ C
estrategias de afrontamiento. Las fases y estrategias invasiva
terapéuticas son las siguiente:
Mindfulness Juego online 2- D
- Concienciación del problema y de la necesidad de
Intervención Juego
cambio: ofrecer información sobre las consecuencias 1+ B
breve patológico
del abuso del móvil (gasto económico, deterioro de área
familiar, laboral y social, etc.), evitando la exposición a Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones
los estímulos relacionados con el mismo. psicológicas para las adicciones comportamentales. Continuación.
(Fonseca, 2021)
15
Tema 3
Tratamiento de la Psicosis
*Este tema cambia de nombre. de posibles recaídas, menores tasas de readmisión y aumento
del sentido de bienestar, entre otros.
Nota: incluye las ampliaciones del manual de “Tratamientos Existe una amplia variabilidad de formatos de los programas
psicológicos para la psicosis” (Fonseca, 2019) incluidas en el psicoeducativos en psicosis (individual, grupal, para familiares,
“Manual de ampliaciones de la 3ª edición de APIR” a fin de etc) siendo el número de sesiones más habitual de 12 sesiones,
facilitar la claridad expositiva y el estudio al alumno. pero también se han obtenido resultados con formatos más
breves de 10 o menos sesiones.
Tratamiento Farmacológico
En cuanto a las intervenciones psicoeducativas familiares señalar
La administración de fármacos ha sido hasta hace muy poco que estas son esenciales en las primeras fases de la enfermedad
el tratamiento de elección para sujetos con esquizofrenia, ya que favorecen la estabilización y estructuración del entorno
considerándose este tratamiento más eficaz si se combinaba del paciente, la mayor comprensión y sensación de control por
con intervención psicológica. La evidencia actual muestra parte de los familiares y la adquisición de recursos para manejar
que el tratamiento psicofarmacológico de los trastornos del las crisis y prevenir las recaídas. Estos efectos beneficiosos de
espectro psicótico es fundamental, sobre todo a la hora de la intervención psicoeducativa familiar parecen ser mayores
atajar los síntomas psicóticos de la enfermedad. No obstante, cuando el formato es grupal (multifamiliar). El programa
la intervención psicológica de forma adyuvante se hace PIENSA, es un ejemplo de intervención familiar psicoeducativa
imprescindible puesto que contribuye a potenciar y agrandar grupal desarrollado en los Servicios de Salud, que además, ha
el efecto del tratamiento sobre las principales variables de demostrado eficacia en la reducción de las visitas a urgencias
resultado, incluyendo la adherencia al tratamiento, la mejora de tanto a corto como a largo plazo.
la conciencia de enfermedad, el afrontamiento de las recaídas
y las señales de alarma ante un posible nuevo episodio, así Puntos a tener en cuenta al proporcionar información a
usuarios y cuidadores
como otra sintomatología comórbida frecuentemente asociada
(conductas adictivas, traumas, alteraciones emocionales, - Puede ser necesario repetir en más de una ocasión la
etc.). Además, los tratamientos psicológicos han demostrado información proporcionada a los usuarios y familias.
una mayor eficacia en la mejora de los síntomas negativos, - Debe acompañarse de material escrito, y otras fuentes de
facilitando un mayor grado de funcionamiento global de información y recursos complementarios.
la persona. Por todo ello, el tratamiento combinado en los - Debe ser comunicada de un modo accesible y entendible
trastornos del espectro de la esquizofrenia debe considerarse la por usuarios y familias.
alternativa de primera elección. - Incluirá a los hijos cuando son ellos los cuidadores.
- Pueden ser exploradas cuestiones sobre riesgos potenciales
Tratamientos Psicológicos como autolesiones o suicidio.
*Ampliar contenido en página 25. Presentación y diagnóstico
- Si procede, aconsejar el valor de la intervención temprana

Existe una amplia variedad de tratamientos psicológicos “bien para prevenir problemas asociados (aislamiento social,
establecidos” o basados en la evidencia para abordar los pérdida del trabajo, etc.).
síntomas psicóticos y aspectos relacionados (p. ej., recuperación - Asegurarse de que usuarios y cuidadores entienden el
funcional). Dichos tratamientos sirven en todas las fases del diagnóstico y su proceso.
tratamiento siendo, de hecho, la primera elección cuando la - Incluir información sobre los errores más comunes en torno
medicación no funciona o acontece la denominada “resistencia al diagnóstico (<<personalidad dividida», «sentencia de
al tratamiento farmacológico”. por vida», comportamiento violento, etc.).
- Reconocer que la forma de experimentar la psicosis puede
Intervenciones psicoeducativas en psicosis ser diferente entre individuos.
- Discutir cuestiones de confidencialidad a intervalos
*Ampliar contenido en página 25. regulares.
- Proporcionar a los cuidadores información sobre fuentes
Las intervenciones psicoeducativas con afectados se centran de información y apoyo para sí mismos.
principalmente en proporcionar información relevante sobre - Discutir sobre recuperación y esperanza, prevención de
cuestiones relativas al problema y su tratamiento, así como recaídas, tratamientos, etc.
estrategias de manejo de la psicosis y otras dificultades - Examinar cuestiones relativas a la calidad de vida: salud
asociadas. Entre los beneficios terapéuticos señalados se física, estilo de vida, culpa, estigma, apoyo social, empleo/
han destacado aspectos como la mejora de la adherencia al educación, dificultades familiares, impacto del diagnóstico,
tratamiento, mejores resultados de tratamiento, mejor manejo etc.
16
Tema 3 · Tratamiento de la Psicosis
Intervenciones familiares en psicosis

Estrategias de manejo
*Apartado nuevo, tras el anterior.
- Avisar a usuarios y cuidadores de que el tratamiento
normalmente es ambulatorio, pero puede requerir
Son múltiples los formatos existentes para la intervención con
hospitalización.
familias, por lo que la elección del tipo de intervención dependerá
- Reconocer que los usuarios a veces no se dan cuenta o no
de las preferencias del afectado y su familia, en colaboración
aceptan la hospitalización. Garantizar que se proporcione
con el clínico. Así, los programas con familias pueden ser: 1)
información de buena calidad, verbalmente y por escrito,
uni o multifamiliares; 2) incluyendo o no al familiar afectado;
sobre la legislación en materia de salud mental.
3) guiadas por un miembro del equipo clínico encargado de
- Proporcionar suficiente información sobre los tratamientos
su tratamiento, que sirve de enlace entre familia, afectado,
disponibles para facilitar a los usuarios una elección
equipo clínico y otro personal de apoyo, o bien al margen del
informada. Se discutirán los aspectos positivos y negativos
equipo clínico; 4) focalizados únicamente en la psicoeducación
de todos los tratamientos disponibles y duración.
con familias, o incorporando otros procedimientos terapéuticos
- Advertirles de que deben hablar con el profesional si
como tratamiento cognitivo, terapia familiar conductual, grupos
valoran dejar la medicación por su cuenta, y asegurarse de
de apoyo, relajación, etc. En cuanto a su duración, también
que son conscientes de las consecuencias.
existe cierto consenso en un número mínimo de l0 sesiones,
- Aconsejarles hablar sobre planes de embarazo y
distribuidas en períodos de entre 3 y 7 meses.
anticonceptivos con el clínico, para minimizar riesgos.
Merecen especial atención los últimos desarrollos de
Alta hospitalaria
intervenciones familiares online, dirigidas sobre todo a
cuidadores/familiares de jóvenes que experimentan primeros
- Usuarios y cuidadores deben mantenerse siempre episodios de psicosis, cuya viabilidad y utilidad se ha
informados y supervisados en cada etapa del proceso. demostrado a través de diferentes estudios. El formato más
- Proporcionar información sobre organizaciones locales habitual en estos casos es el de psicoeducación on-line + foro
y nacionales, y enlaces web donde puedan encontrar entre cuidadores (peer to peer) (Chan et al., 2016; Sin et al.,
información acerca de prestaciones. 2019). Un ejemplo sería el programa británico COPe-support
- Se les proporcionará un teléfono de contacto que podrán (Carers for People with Psychosis e-support). Se compone de
utilizar ante cualquier problema que pueda surgir tras el 10 secciones de materiales psicoeducativos, comunicación y
alta. resolución de problemas, ejercicios de reflexión y puntos de
- Describir cómo la recuperación no suele ser lineal. discusión, así como 2 foros de discusión interactivos: uno con
Listado de ejemplos de información útil para usuarios y familias en función de un panel de expertos y otro con cuidadores.
la fase de la psicosis (adaptado de SIGN 2013)
Las intervenciones familiares son un componente fundamental
La eficacia de la intervención psicoeducativa parece radicar, en el tratamiento de los trastornos psicóticos y una de las
entre otros aspectos, en que aumenta la conciencia de trastorno intervenciones psicosociales más estudiadas y validadas
y la adherencia al tratamiento farmacológico y, de hecho, ha empíricamente (Fonseca, 2019). Existe consenso entre las
mostrado su superioridad con respecto a la medicación sola o principales asociaciones internacionales que abordan el manejo
la medicación asociada a una “intervención estándar” (Pitschel- de la psicosis a la hora de recomendar las intervenciones
Walz et al., 2001). Todos estos estudios en población adulta familiares como un tipo de tratamiento psicológico bien
han demostrado que reducen la probabilidad de recaídas establecido (nivel de evidencia A o l). No obstante, se necesita,
y el número de hospitalizaciones, disminuyen los síntomas, más investigación para saber qué componentes terapéuticos
mejoran el funcionamiento social y profesional, y aumentan la clave de esta intervención son los más efectivos (Claxton et al.,
adherencia al tratamiento (Huxley, Rendall y Sederer, 2000; Xia 2017; Gracio et al., 2018).
et al., 2001). Además de ser eficaces generan otros beneficios
adicionales como la disminución de la carga familiar, a través de Entrenamiento en Habilidades Sociales
la mejoría de las habilidades de los miembros de la familia para
afrontar los efectos del trastorno, y un mayor reconocimiento *Ampliar contenido en página 26.
y comprensión de la psicosis como un trastorno por parte de la
familia (Falloon, McGill, Boyd y Pederson, 1987; McFarlane et Turner et al. (2018) clasifican los distintos subtipos de
al., 1996; Pitschel-Walz et al., 2001). entrenamiento en habilidades sociales (social skills training,
SST) en los siguientes cuatro grupos:
Por tanto, tomando en consideración el cuerpo de
conocimientos de las últimas tres décadas, se puede afirmar 1) Entrenamiento en habilidades sociales cognitivo-
que la psicoeducación con personas con psicosis puede ayudar conductuales (CBSST): Intervenciones que utilizan una
a reducir las tasas de recaída y número de rehospitalizaciones, aproximación similar al entrenamiento en habilidades
con una evidencia moderadamente fuerte, y estando además genéricas clásicas, pero integrando técnicas cognitivo-
entre los programas que menos inversión económica requiere. conductuales como la reestructuración cognitiva, el
Además, se han destacado otros resultados como la satisfacción debate verbal o los experimentos conductuales (Granholm,
con los servicios de salud mental, o la mejora de sesgos cognitivos McQuaid y Holden, 2016).
y síntomas depresivos en psicosis (Ahuir et al., 2018), aunque
los beneficios en la mejora del deterioro funcional resulten, más 2) Entrenamiento genérico en habilidades sociales: Incluye
bien, moderados. La tabla resumen final del manual de Fonseca aproximaciones similares al modelo original de habilidades
(2021) le otorga un grado de recomendación B y un nivel de sociales consistente en una intervención grupal de
evidencia 1+. orientación conductual basada en el aprendizaje social,
y donde el terapeuta implica a los participantes en
sesiones de entrenamiento interpersonal. El foco de
17
este entrenamiento es la asertividad, la comunicación

verbal y no verbal, la reducción de la angustia social y el Asimismo, las contradicciones también se trasladan a las
aprendizaje de respuestas contextuales apropiadas a las indicaciones de las principales guías clínicas. Así, mientras la guía
situaciones sociales. Entre las técnicas empleadas destacan del NICE no recomienda el entrenamiento en habilidades sociales
el modelado, el ensayo de conducta, el juego de roles, y de manera rutinaria como intervención específica a las personas
las reflexiones y discusiones grupales, entre otras (Bellack, con esquizofrenia (NICE, 20l4), el resto de las principales guías
Mueser, Gingerich y Agresta, 2004). sí que recomiendan la disponibilidad y utilización de programas
dirigidos a la mejoría de la cognición social y del funcionamiento
3) Entrenamiento en habilidades cognitivo-sociales (SCST): social en personas con esquizofrenia, aunque con un nivel de
Esta categoría se refiere a un relativamente amplio rango evidencia, en las recomendaciones, todavía generalmente bajo.
de intervenciones que se centran en refinar los procesos En España, la Guía de Práctica Clínica del SNS recomienda su
cognitivo-sociales como la percepción de emociones y las uso en personas graves o moderadamente discapacitadas con
habilidades de la teoría de la mente. Este entrenamiento un nivel A de evidencia, y su disponibilidad para individuos con
puede integrar programas de ordenador o vídeos con dificultades y/o estrés y ansiedad relacionadas con la interacción
el fin de facilitar la mejoría del entrenamiento de las social con un nivel B de evidencia (SNS, 2009). Por otro lado,
respuestas sociales y también puede seguir una estructura en la tabla resumen de niveles de evidencia y grados de
de «instrucciónrepetición» (Roberts, Penn y Combs, 2016). recomendación del manual de Fonseca 2021, el entrenamiento
en habilidades sociales aparece con un nivel de evidencia 2+ y
4) Basados en los módulos UCLA-FAST: Intervenciones un grado de recomendación C.
basadas en el modelo de entrenamiento en habilidades
sociales de la Universidad de Los Angeles. Integran Con todo, es uno de los tratamientos con potencial para ser
entrenamiento tradicional en habilidades sociales junto alternativa costo-efectiva a las terapias individuales para el
con psicoeducación, prevención de recaídas y habilidades tratamiento de los síntomas negativos y generales de la psicosis
para el manejo de actividades de la vida diaria como la en los sistemas de salud mental (Turner et al.,2018).
medicación o vivir independientemente (Liberman,
2008). Una aproximación similar es el entrenamiento en
habilidades funcionales adaptativas. Tratamientos Multimodales
Los resultados de eficacia de estas intervenciones son *Ampliar contenido en página 26.
contradictorias, como se ha comprobado en diferentes
revisiones llevadas a cabo acerca de los efectos probados de En las siguientes tablas se recogen los principales paquetes
los programas de entrenamiento en habilidades sociales. De multimodales de intervención en psicosis, así como los
esta forma, si bien los programas de este tipo pueden resultar principales resultados que avalan su eficacia.
útiles, existe todavía desconocimiento y margen de mejora,
especialmente en lo referente a los resultados a medio y largo
plazo que estos arrojen (Rus-Calafell et al., 2014).
PROGRAMA FORMATO CONTENIDO/ DIANA RESULTADOS
Integrated Psycological Grupos de TCC. 5 subprogramas; diferenciación Tamaños del efecto significativos
Therapy (IPT, Roder et 5-8 personas, cognitiva, cognición social, comunicación en comparación con tratamiento
al., 2010) coterapeuta, verbal, habilidades sociales y resolución de estándar (TE) o placebo en:
sesiones de 30-90 problemas interpersonales. neurocognición (0,53),
min., 2 veces/ cognición social (0,7),
semana, mínimo 3 síntomas negativos (0,46) y
meses. funcionamiento social (0,41).
Integrated 30 sesiones de Desarrollo posterior de la IPT. TCC. 11 Tasas de remisión de los
Neurocognitive Therapy terapia de 90 dominios cognitivos de neurocognición síntomas negativos
(INT, Roder y Mueller, min., durante 15 y cognición social definidos por la postratamientos mayores para
2015) semanas. NIMHMATRICS. 4 módulos. el grupo de INT en comparación
con TE.
Vocational. Residential, = IPT original Desarrollo posterior de la IPT. 3 programas En comparación con TE, reducción
and Recreational Skills de TCC para rehabilitación: residencial, significativa de recaídas,
(WAF, Roder et al., ocupacional, y de ocio y tiempo libre. mantenimiento de un empleo y
2001) mejora en actividades de tiempo
libre al año de seguimiento.
Mayor independencia en estatus
residencial a los 5 años (72 %
WAF vs. 30,8 % controles).
UCLA Social and 3 meses de 8 dominios/módulos de entrenamiento en Ventaja significativa
Independent Living media por grupo/ habilidades: manejo de medicación, manejo postratamiento para el SILS frente
Skills (SILS, Psychiatric módulo. 2 sesiones de síntomas, manejo de abuso de sustancias, al grupo TE ambulatorio en nivel
Rehabilitation semanales. reentrada a la comunidad, diversión/ocio, de funcionamiento y tasas de
Consultants, 1994) conversación básica, amistad y relaciones rehospitalización (5,1 % vs.
íntimas, y fundamentos para el trabajo. 22,3 %) tras la intervención.
Principales tratamientos integrados multimodales en psicosis. En E. Fonseca (2021).
18
Cognitive Grupos de 6 personas. Trabajo Aproximación multidimensional En comparación con grupo de EST
Enhacement Therapy en parejas. 56 sesiones de 1,5 h y del desarrollo que integra (Enriched Supportive Therapy), el
(CET, Hogarty y de frecuencia semanal. entrenamiento neurocognitivo grupo de tratamiento CET de dos
greenwald, 2006) asistido por ordenador con ejercicios años mostró mejoras significativas
grupales en cognición social. en estilo cognitivo, cognición
social y ajuste social.
Personal Therapy (PT, Combina trabajo con 4-6 Consta de 3 fases con un grado de Efecto positivo en el número
Hogarty, 2006) individuos y psicoterapia complejidad diferente en función del de recaídas comparado con la
individual. Duración variable. estado de recuperación del sujeto. terapia familiar.
Incluye psicoeducación y La duración de las fases es de 3-6
técnicas TCC. meses, 6-8 meses y 18 meses-3años
respectivamente.
Multiple Cognitive Tratamiento individualizado y 5 fases. Combina TCC y el CAT ANCOVA reveló mejores
Deficits (Mcog, adaptado. Incluye intervención (Cognitive Adaptation Training) para resultados postratamiento frente
Velligan et al., 2009) psicosocial a domicilio. 9 meses. abordar los sesgos de evaluación y a la TCC y CAT por separado en
razonamiento, así como establecer síntomas positivos. Posteriores
apoyos para evitar déficits cognitivos resultados contradictorios.
y potenciar conductas adaptativas.
Relapse Prevention 7 meses. Sesiones quincenales. Paquete de tratamiento integrado Tasa de recaídas
Therapy (RPT, Terapia individual y terapia con TCC para jóvenes con primer significativamente menor a los
Gleeson et al., 2011) las familias. Psicoeducación episodio psicótico (FEP). 5 fases: 12 meses de seguimiento en
específica de cada módulo, compromiso y evaluación de riesgo comparación con TE solo, y mayor
intervenciones de apoyo y de recaída, acuerdo de agenda demora en el tiempo de recaída;
técnicas TCC. terapéutica, anticipación de riesgos, sin embargo, las diferencias no se
prevención de recaídas, más mantienen en el tiempo.
módulos opcionales diversos.
Programa 2000 Individualizado + intervenciones Tratamiento integral y flexible para A un año de seguimiento, 67,2
(Meneghelli, Cocchi y grupales. Reuniones de equipo jóvenes FEP o de alto riesgo. Incluye % en remisión y mejora del
Preti, 2010) semanales. Duración del tratamiento psicofarmacológico (si funcionamiento social.
tratamiento mayor a 5 años. precisa), entrevista motivacional,
psicoeducación para afectado y
familia, intervenciones grupales
para manejo de síntomas y
entrenamiento en habilidades,
intervención de apoyo, TCC y
terapia familiar intensiva (si precisa).
Motivation and Aplicación en el propio entorno Tratamiento para personas Frente a TE efectos significativos
Engagement familiar. Manualizado 9 meses. con síntomas negativos con Grupo X Tiempo en los
program (MOVE, elevada magnitud y persistencia síntomas negativos medidos
Velligan et al., 2014) (síndrome deficitario). Multimodal con la NSA (Negative Symptom
de 5 componentes: control de Assessment) y la CAINS (Clinical
antecedentes, identificación de Assessment Interview for Negative
déficit en placer anticipatorio, Symptoms).
procesamiento emocional en vivo,
técnicas TCC para cogniciones
autodestructivas y desarrollo de
habilidades en vivo.
NAVIGATE (Mueser Abordaje multidisciplinar, con Tratamiento integral y Mejores resultados en
et al., 2015) reuniones de equipo semanales. multidisciplinario para FEP, de 4 comparación con otras
Incluye desarrollos online. componentes principales: manejo intervenciones comunitarias,
Adaptada al usuario. 2 años. personalizado de medicamentos, permanencia en tratamiento
psicoeducación familiar, terapia más tiempo (23 meses vs 17),
individual enfocada a la resiliencia y aumento significativo de la
apoyo a la educación y al empleo. mejoría.
Integrated Aproximación multidisciplinar. Diferentes intervenciones Reducción días de
Care Initiative Duración media 18,7 meses. psicosociales, con énfasis en hospitalización prepost de un
Schizophrenia Acceso a rango aumentado psicoeducación. Incluye además: 44 por 100 durante el periodo de
(Mayer-Amberg, de opciones de tratamiento socioterapia, visitas periódicas y tratamiento.
Woltmann y Walther, ambulatorio al margen del TE. apoyo familiar.
2016) Personal de guardia 24 horas
para usuarios y familiares.
Principales tratamientos integrados multimodales en psicosis. En E. Fonseca (2021). (Continuación)
19
The McLean Ambulatorio. Perspectiva Enfoque psicoterapéutico múltiple A los 2,5 años, el 50,5 %
OnTratck Program, transdiagnóstica. Combina para jóvenes FEP. Incluye: TCC, de los sujetos de OnTrack
abbreviated (Shinn et individual, grupal, familiar y terapia personal, entrenamiento experimentaron un cambio en
al., 2017) comunitaria. Pacientes activos individual en resiliencia, terapia el diagnóstico de referencia a lo
3-7 meses. interpersonal y de ritmo social más largo del curso del tratamiento.
otras actividades no estructuradas.
Psychosocial 6 meses. Programa integrado de No hay diferencias de
Recovery Program entrenamiento y comunicación medidas de psicopatología y
(McGorry et al., para jóvenes FEP. Incorpora un funcionamiento entre grupo
2018) programa grupal, un programa de tratamiento con el programa
de apoyo a familias, programa de psicosocial intensivo combinado
participación juvenil y los programas con medicación antipsicótica y
de recuperación educacional y grupo combinado de placebo,
vocacional. sugiriendo mayor peso del
programa psicosocial.
Principales tratamientos integrados multimodales en psicosis. En E. Fonseca (2021). (Continuación)
En cuanto a la eficacia general de los programas integrales Módulo D:

multimodales, cabe señalar que en la tabla resumen final del
manual de Fonseca (2021) se les concede un nivel de evidencia - Memoria operativa (funciones ejecutivas) (Neurocognición)
1+ y un grado de recomendación B. Además, de manera - Atribución y regulación de emociones (Cognición social)
específica se debe tener en cuenta que la IPT (Roder et al,
20210) dispone de abundante evidencia empírica que avala su Cada módulo empieza con intervenciones en dominios
amplia expansión. neurocognitivos, como la atención o la memoria, y continúa
con intervenciones en la cognición social. Cada intervención
Terapia Neurocognitiva Integrada para pacientes con sobre un dominio cognitivo específico incluye una herramienta
esquizofrenia (Integrated Neurocognitive Therapy, INT) educacional, una parte de compensación en la que los
participantes aprenden estrategias de afrontamiento, una parte
Los autores de la IPT diseñaron posteriormente un programa de restitución donde los participantes practican sus habilidades
de terapia grupal cognitivo-conductual (INT) (Mueller y Roder, repetidamente y ejercicios en vivo. Los pacientes reciben 30
2010; Roder y Mueller, 2015) como desarrollo posterior de la sesiones de terapia de 90 minutos durante 15 semanas.
parte cognitiva de la IPT con el fin de incorporar los avances
tecnológicos y terapéuticos que se ha constatado que mejoran En relación con su eficacia cabe señalar que los datos del
la comprensión del funcionamiento de la esquizofrenia. La INT primer estudio multicéntrico aleatorizado llevado a cabo
está en parte informatizada y trata de restituir y compensar las en Suiza y Alemania en 2007 indican mejores resultados en
(dis) funciones neurocognitivas y de cognición social (PIR 20, los pacientes tratados con INT en las variables cognitivas,
159). Es una aproximación grupal de la terapia de rehabilitación percepción emocional, motivación y autoeficacia percibidas,
cognitiva (Cognitive Remediation Therapy, CRT) del mismo aunque no en el funcionamiento social y la psicopatología.
grupo. Posteriormente realizaron un ensayo clínico (ECA) (Mueller,
Schmidt y Roder, 2015) encontrándose que los pacientes de
La INT incorpora los 11 dominios cognitivos definidos por el INT no solo obtuvieron mejorías significativas en múltiples
National Institute of Mental Health Measurement and Treatment dominios neurocognitivos y de cognición social, sino también
Research to Improve Cognitions in Schizophrenia (NIMH- una reducción acusada de los síntomas negativos y mejores
MATRICS), que se consideran esenciales en el tratamiento de la resultados en el funcionamiento, tras la terapia y a los nueve
psicosis. Incluye ejercicios para mejorar las áreas de la MATRICS meses de seguimiento. No obstante, los estudios al año de
divididos en cuatro módulos de terapia: seguimiento (Sigrúnarson, Grawe y Morken, 2013) apuntan
que la intervención psicosocial intensiva INT de dos años no
Módulo A: parece mantener los beneficios a largo plazo que avalen su uso
ni en pacientes ambulatorios ni hospitalizados, al no encontrar
- Velocidad de procesamiento; Atención/vigilancia diferencias en las tasas de recaídas en comparación con el
(Neurocognición) tratamiento estándar.
- Percepción emocional: Reconocimiento de emociones y
comprensión de emociones (Cognición social) Terapia cognitivo-conductual para la psicosis
Módulo B: *Ampliar contenido en página 27.
- Aprendizaje y memoria verbal y visual (Neurocognición) La TCCp se puede organizar en dos componentes básicos:
- Percepción social (teoría de la mente) (Cognición social). uno dirigido a la comprensión y significado de los síntomas
psicóticos positivos, y el otro consistente en el trabajo con los
Módulo C: esquemas cognitivos básicos que probablemente originaron,
y mantienen actualmente, el trastorno emocional básico que
- Razonamiento y resolución de problemas (funciones padece la persona con un trastorno psicótico.
ejecutivas) (Neurocognición)
- Esquema social: guiones y normas (Cognición social)
20
h El trabajo con el significado de los síntomas podemos comenzar el trabajo con los esquemas cognitivos.
Este es el momento de abordar los problemas emocionales
El objetivo es normalizar la experiencia psicótica previos al inicio de la psicosis y que, probablemente, sean
conceptualizando el delirio como un intento de encontrar subyacentes no solo a los delirios y a sus voces, sino a toda
sentido a una serie de experiencias extrañas (alucinaciones, su forma de entender su realidad y las vivencias que ha
despersonalización, desrealización, ideas de referencia, experimentado a lo largo de su vida. Para ello, tenemos que
etc.). Para ello, se utilizan el análisis o debate verbal de empezar identificando los esquemas cognitivos básicos.
las creencias delirantes y las creencias sobre las voces, la Así pues, detrás del aspecto bizarro y aparentemente
comprobación empírica de esas creencias, y el trabajo con absurdo de las voces, el trabajo terapéutico las revelará
las imágenes asociadas a los delirios y las alucinaciones. como producto de experiencias interpersonales, a veces
El objetivo del análisis verbal de los delirios y las creencias traumáticas, o que se fueron acumulando a lo largo de
sobre las voces consiste en ayudar a la persona a la vida, conformado un yo o «estar en el mundo», con
comprender y entender esas experiencias de una forma muchas carencias y problemas emocionales. Aquí radica el
personal y socialmente adaptativa. Sus fases son: gran desafío de la TCCp que consiste en salir del debate
del delirio y las creencias sobre las voces, y centrarnos en
- Identificación de los pensamientos y emociones las carencias y traumas emocionales que la persona ha
asociados a los episodios psicóticos. Para ello, un padecido a lo largo de su vida. El instrumento principal
instrumento básico es la utilización del modelo cognitivo para el debate de las evaluaciones personales negativas
ABC. La evaluación ABC no solo es una forma de elicitar es el cuestionamiento socrático, junto con otras técnicas
el significado de los síntomas, sino también de conseguir clásicas de la TCC como el método del continuo, el registro
un importante insight metacognitivo. de datos positivos, la prueba histórica de esquemas,
- Análisis de las evidencias en las que se basan las creencias. reestructuración de recuerdos tempranos, etc. (Beck, 2000;
- Análisis de la lógica interna del delirio. Consiste en Padesky, 1994), aunque Chadwick (2006) propone añadir
debatir directamente las incoherencias y contradicciones estrategias experienciales como el método de la dos sillas
del sistema de creencias. Mientras en la fase anterior o la meditación vipassana a fin de abordar las experiencias
éramos muy cuidadosos y solo enfocábamos la del “yo en el mundo”.
intervención en las evidencias de las creencias, en este
momento en el que la relación terapéutica es más fuerte, h Prevención de recaídas
podemos debatir socráticamente las incoherencias
y contradicciones a través de distintas estrategias En el caso de observar la mejoría clínica de la persona y
como la técnica de la contradicción hipotética, la que el terapeuta prevea el alta, hay que empezar un
identificación de factores modulares de las creencias, trabajo de espaciamiento de la frecuencia de las sesiones,
y comprobar así la estabilidad del individuo. En caso de
la desdramatización, y el análisis de las ventajas e
signos tempranos de recaída durante el seguimiento,
inconvenientes de mantener la creencia delirante. Como
deben considerarse estrategias apropiadas como la
en la fase anterior, es muy importante el acompañar
psicoeducación más intensiva, sesiones de refuerzo más
el análisis de las contradicciones de los delirios con la
frecuentes, y la identificación de los predictores de recaída
búsqueda de explicaciones alternativas.
y su manejo. También podemos encontrarnos que no se
produzca una mejoría clínica que facilite el alta. En este
Cuando debatimos una determinada creencia es
caso debemos hacer una reevaluación del caso, revisar la
aconsejable siempre buscar su comprobación a partir de
formulación realizada y detectar qué factores son los que
una tarea que sea sencilla y fácil de poner en práctica,
están impidiendo o bloqueando el avance terapéutico.
además, también es recomendable poner a prueba la
alternativa no delirante, ideando para ello otra prueba de
Terapia Cognitiva para las Alucinaciones y las Ideas
realidad.
Delirantes (Chadwick, Birchwood y Trower, 1996).
Por otro lado, en la TCCp, el trabajo con las imágenes También se denomina “Terapia de modificación de creencias”,
perturbadoras asociadas a los síntomas psicóticos es muy ya que se fundamenta en la reestructuración cognitiva
importante, ya que hay estudios que han encontrado que (PIR 00, 112). El terapeuta ha de mantener una actitud no
alrededor del 73 por 100 de las personas con psicosis confrontadora con el paciente. Consta fundamentalmente de
presentan imágenes intrusivas recurrentes asociadas a la dos intervenciones que van dirigidas al ámbito cognitivo (PIR
perturbación delirante que tenían que ver con experiencias 12, 148; PIR 18, 159):
adversas sufridas a lo largo de la vida. Podemos intervenir
sobre las imágenes de dos modos diferentes: uno - Desafío verbal: se ayuda al paciente a modificar el
debatiendo socráticamente las creencias encapsuladas en contenido de la creencia distorsionada desde una posición
las imágenes, o utilizando técnicas de exposición a esas no confrontadora, graduando las creencias delirantes en
imágenes perturbadoras. orden de importancia para el paciente.
El trabajo con el significado de los síntomas suele finalizar - Prueba de realidad: se realiza una comprobación de
con la elaboración de un nuevo modelo explicativo de la la creencia delirante del paciente mediante una prueba
experiencia psicótica que será un instrumento interpretativo empírica, con el fin de confirmar o refutar dicha creencia
básico en todos aquellos nuevos episodios que puedan en función de los resultados que se obtengan).
surgir posteriormente.
Ambas técnicas van destinadas a la reducción de las creencias
h El trabajo con los esquemas cognitivos básicos delirantes (PIR 10, 201). El “desafío verbal” es el componente
con mayor efectividad y se ha comprobado que la “prueba
Cuando la relación terapéutica está muy consolidada y de realidad” no resulta eficaz si no va precedida del “desafío
las sesiones de terapia representan un entorno seguro, verbal”.
21
A continuación, veremos de forma más detallada el perturbación que un enfoque de no confrontación. Así
procedimiento seguido por esta modalidad de terapia en la pues, al igual que en la terapia cognitiva para las voces,
intervención sobre las voces e ideas delirantes. en vez de decirles a los sujetos que están equivocados, se
les anima a que vean sus ideas delirantes como sólo una
h Terapia cognitiva para las voces posible interpretación de los acontecimientos y se les piden
que consideren y evalúen un punto de vista alternativo.
El propósito de emplear la terapia cognitiva para las voces es
suavizar el malestar y la conducta problemática reduciendo Se empiezan la fase de reto verbal cuestionando sólo
las creencias sobre la omnipotencia, la malevolencia o la evidencia de la creencia y en un orden que está
benevolencia, y la obediencia. Esta terapia cognitiva se inversamente relacionado con su importancia para la idea
apoya notablemente en el trabajo de Beck, aunque se delirante. Una parte integral de esta discusión implica que
ha adaptado y desarrollado modificaciones de la terapia el terapeuta aclare a los individuos cómo las creencias que
cognitiva tradicional. se mantienen con firmeza pueden ejercer una profunda
influencia sobre su conducta y su afecto. El terapeuta
En un principio se definen las creencias centrales junto con sigue luego cuestionando la creencia misma en tres
las pruebas empleadas para mantenerlas, y discutimos de etapas: en primer lugar, se señala y se discute cualquier
qué manera cualquier malestar y perturbación atribuidos a inconsistencia e irracionalidad; en segundo lugar, se ofrece
las voces es realmente una consecuencia de las creencias una explicación alternativa, es decir, que la idea delirante
que sostiene el individuo. La atmósfera es de «empirismo se formó en respuesta a, y como una forma de tratar de
colaborador», considerándose a las creencias como explicar, determinadas experiencias, esto incluía a menudo
posibilidades que pueden ser o no razonables. la implicación de un síntoma principal, pero en algunos
pacientes se postula que la idea delirante era, en parte,
El cuestionamiento de la veracidad de unas creencias una respuesta a acontecimientos importantes de la vida.
implica el empleo de técnicas cognitivas estándar. En Finalmente, a la luz de esta nueva información, se reevalúa
un primer momento, se cuestionan las pruebas de cada la interpretación del individuo y la alternativa del terapeuta.
creencia; este proceso empieza con las evidencias que el
individuo considera menos importantes y continúa hasta Después del cuestionamiento verbal, el terapeuta y el
las más importantes. Luego, el terapeuta cuestiona la paciente colaboran para diseñar y llevar a la práctica
creencia directamente. Esto implica señalar, primero, una comprobación empírica de la creencia mediante
ejemplos de inconsistencia e irracionalidad y, segundo, experimentos conductuales.
ofrecer una explicación alternativa de los acontecimientos.
La alternativa es siempre que las creencias constituyen una Eficacia de las TCC
reacción comprensible ante, y un intento de entender el
sentido de, las voces. Esto hace que la persona intente *Modificar contenido en página 28.
comprender el significado de las alucinaciones. Se plantea
el concepto de que las voces son generadas por uno mismo La TCCp ha sido incluida en la mayoría de las guías oficiales
y se intenta explorar la posible conexión, o significado como el tratamiento psicológico de elección para la psicosis (p.
personal, entre el contenido de las voces y la historia del ej., NICE, 2014), recomendándose su uso en todas las personas
individuo. con esquizofrenia, especificándose en casos con el trastorno
ya establecido, en los primeros episodios, en estado agudo
Se emplean dos enfoques para comprobar las creencias y también en remisión, siempre junto con los tratamientos
de forma empírica. Por una parte, tenemos un conjunto farmacológicos. Sin embargo, también hay trabajos que han
de procedimientos para poner a prueba la creencia cuestionado esta posición, habiendo autores que alegan que
generalizada de «No puedo controlar mis voces». En las guías de tratamiento se basan en las primeras revisiones
primer lugar, esto se reformula como «No puedo hacer que sistemáticas, las cuales presentan deficiencias metodológicas
las voces aparezcan y desaparezcan». Luego el terapeuta importantes, como por ejemplo la no utilización de ensayos
plantea situaciones para aumentar y luego disminuir la ciegos.
probabilidad de oír voces. Una evaluación cognitiva inicial
debería identificar las señales que sirven para provocar las Así pues, según las principales asociaciones de psiquiatría y
voces y una técnica que tiene una elevada probabilidad de psicología, la TCCp cuenta con un fuerte apoyo experimental
eliminar las voces de forma duradera es la verbalización (nivel 1 o grado de recomendación A, bien establecido). No
concurrente (Birchwood, 1986) (PIR 19, 33). La persona obstante, cabe tener en cuenta que otros autores (Perona
aviva y reprime las voces varias veces con el fin de Garcelán, Cuevas Yust y Martínez López, 2003; Perona Garcelán,
proporcionar una prueba completa. 2017), consideran que la TCC es un procedimiento terapéutico
que aún no puede ser considerado un tratamiento psicológico
En el caso de las demás creencias, se negocia la bien establecido para el abordaje de los síntomas psicóticos
comprobación empírica entre el paciente y el terapeuta. Es positivos, aunque si es una alternativa terapéutica válida en
esencial examinar previamente que las implicaciones de la aquellos casos resistentes al tratamiento farmacológico y en los
prueba no confirmen la creencia si ésta debe ser modificada que no se tiene otras posibilidades de intervención.
o adaptada, o si el paciente tiene lista una explicación de
los resultados que deja intacta la creencia. Terapias contextuales
h Terapia cognitiva para las ideas delirantes *Apartado nuevo en página 28.
Algunos autores están en contra del empleo de la Estas terapias, en vez de centrarse en la reducción de síntomas,
confrontación, señalando que es más probable que buscan la consecución de los logros personales de acuerdo
la confrontación produzca un mayor aumento de la con los valores propios en los dominios vitales relevantes para
22
el individuo a pesar de la presencia de tales interferencias i) Advertir de posibles aumentos de síntomas de psicosis tras
sintomáticas. El objetivo de la terapia pasará de la eliminación las intervenciones.
de los síntomas al cambio en la forma de reaccionar y de j) En casos de déficits cognitivos usar ejercicios más cortos y
relacionarse con los mismos. menos abstractos, aumentar las repeticiones y reducir la
duración de las sesiones, y grabar las sesiones de terapia y
Terapia de aceptación y compromiso para la Psicosis simplificar la presentación de los contenidos.
La terapia de aceptación y compromiso para la psicosis (ACTp) Por otro lado, los objetivos terapéuticos para aplicar
se presenta como una intervención alternativa a las terapias adecuadamente la ACT a la esquizofrenia serían los siguientes:
cognitivos-conductuales para el tratamiento de la psicosis.
Este modelo hace uso de una amplia serie de estrategias 1. Crear un estado de desesperanza creativa.
para fomentar la flexibilidad psicológica dependiendo de las 2. Plantear la posibilidad de que el problema sea el control.
fortalezas del paciente, de su historia de aprendizaje y de 3. Crear una distancia con respecto al lenguaje.
sus circunstancias. Los problemas de la psicosis se formula 4. Ayudar a crear un sentido trascendental del “yo”.
en términos de inflexibilidad psicológica, lo que hace que 5. Aclarar y fortalecer los valores del paciente.
los individuos experimenten las circunstancias de la vida de 6. Desarrollar la voluntad.
manera limitada debido a los excesos de evitación experiencial,
a la literalidad sobre las experiencias privadas, a la falta de La evidencia experimental de la ACTp aún es escasa, frágil
claridad sobre las direcciones de la vida y a las dificultades para y contradictoria. En una reciente revisión sistemática los
comprometerse con las acciones que son efectivas en el largo resultados señalan la utilidad para el tratamiento comunitario
plazo. y en unidades de agudos de personas con psicosis, tanto las
que viven su primer episodio psicótico como aquellas que
Para conseguir el cambio se utilizan ejercicios experienciales, presentan un curso crónico. Además, han mostrado su eficacia
metáforas y tareas conductuales, y se da menos importancia a para producir cambios en el afecto, en el funcionamiento, en
los procedimientos de análisis lógico. Asimismo, las técnicas de las tasas de hospitalización, en la perturbación generada por los
defusión, el contacto con el momento presente y el yo, como síntomas, en la credibilidad y en la flexibilidad. Algunos autores
observador de la experiencia, proporcionarían el camino para la recomiendan el uso de la ACTp para aquellas personas que
reducción de los niveles de preocupación y de convicción de los hayan recibido TCCp y a las que su sintomatología aún les siga
síntomas psicóticos.
causando angustia e incapacidad. No obstante, es necesario
realizar estudios aleatorizados controlados más amplios
La posición de ACT para el tratamiento de la psicosis se centra
para proporcionar una evidencia más sólida a esta forma de
en los siguientes aspectos:
intervención.
a) Centrarse en el impacto de los síntomas: explorar los
efectos de la fusión cognitiva y la evitación experiencial con Terapia centrada en la compasión para la psicosis
los delirios y las alucinaciones.
b) La experiencia (en las voces) o los resultados temidos de La terapia centrada en la compasión (CFT) fue desarrollada para
ella (delirios) son objetivos para evitar y controlar, lo que personas con problemas de salud mental severos y crónicos,
aumenta el impacto de los síntomas. asociados con frecuencia a elevados niveles de vergüenza y
c) Los síntomas negativos pueden considerarse un posible autocrítica y con historias de abandono infantil y otras formas
resultado de la evitación crónica (refuerzo social limitado). de abuso. Su enfoque de la compasión adopta elementos de
d) Enfatizar la aceptación en lugar de la disputa. las enseñanzas budistas, definiéndola como una sensibilidad
e) Un criterio de verdad pragmático: enfocado a hacer hacia el sufrimiento del yo y de los demás, junto con un
avanzar las cosas en lugar de encontrar la causa de los compromiso profundo para tratar de aliviarlo. Sentir compasión
síntomas psicóticos. por uno mismo proporcionaría un enlace con la experiencia
f) Enfoca los síntomas indirectamente al alterar el contexto emocional positiva y aumentaría la habilidad de la persona
dentro del cual se experimentan en lugar de la frecuencia y para autoconfortarse. En esencia, lo que se necesita, según la
la credibilidad per se. CFT, es poner a punto la capacidad de la gente de distanciarse
de sus pensamientos, sentimientos y problemas y tratarse a sí
Las características específicas de las personas con psicosis hacen misma con más compasión y amabilidad, además de utilizar la
necesaria una serie de adaptaciones de los protocolos estándar lógica, la intuición, la solución de problemas y el entrenamiento
de la ACT, con el fin de facilitar el recuerdo y la comprensión: mental.
a) Emplear la repetición y una estructura clara y predecible en La CFTp se sostiene en dos pilares básicos. El primer pilar
las sesiones. es su modelo de los tres sistemas básicos de regulación de
b) Simplificar las metáforas y utilizar metáforas físicas, usando emociones: l) el sistema de amenaza y autoprotección; 2) el
objetos. sistema de búsqueda de incentivos y de recursos, y 3) el sistema
c) Recurrir a videos y viñetas de cosas para facilitar a los de confortamiento, satisfacción y seguridad. La terapia enfatiza
pacientes compartir sus experiencias. cómo la gente tiende a quedar atrapada entre los sistemas de
d) Utilizar una metáfora central para fomentar el aprendizaje. amenaza y de incentivos, lo cual puede conducir a menudo
e) Practicar ejercicios de mindfulness más breves y más hacia sentimientos de fracaso, de autocrítica y de vergüenza.
hablados. El otro pilar es el desarrollo de una mente compasiva. Todos los
f) Introducir pronto los valores en el tratamiento para cambios necesarios para el bienestar psicológico se consiguen
pacientes involuntarios. al desarrollar una mente compasiva que active regularmente el
g) Ligar la adherencia al tratamiento a los valores. sistema de confortamiento y desactive el sistema de amenaza,
h) Educar a los familiares y al equipo de tratamiento cuando contrarrestando los estilos de pensamiento, los sentimientos
sea posible sobre los objetivos de la ACT (aceptación y y las conductas que emergen cuando estamos deprimidos,
defusión). enfadados o ansiosos (Gilbert, 2010; 2014).
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Uno de los protocolos referentes en CFTp es el desarrollado por los síntomas psicóticos entrar y salir de la conciencia sin que la
Braehler, Harper y Gilbert (2013) para la asistencia grupal a la persona se quede atrapada en la lucha contra ellos (Chadwick,
psicosis en entornos comunitarios, y cuyo eje es el desarrollo Newman y Abba, 2005).
de una relación compasiva con las amenazas experimentadas
en la psicosis. Basándose en este protocolo, se desarrolla Para la utilización del mindfulness en la psicosis se necesitan una
el programa de intervención COMPASS (Compassionate serie de adaptaciones en el procedimiento habitual (Chadwick,
Approach to Schizophrenia and Schizoaflective disorder) como 2006; 2014). Estos cambios suponen realizar exposiciones breves
una terapia grupal que utiliza la compasión y el mindfulness (en torno a 10 minutos), empezar a practicarlo solo después de
para la recuperación de la psicosis y que proporciona el primer una fuerte relación terapéutica, evitar los silencios prolongados
manual específico de terapia centrada en la compasión para la durante la meditación, sondear regularmente el estado de
psicosis. conciencia y utilizar audios para la práctica entre sesiones.
Uno de estos programas relevantes para usar en psicosis es
Fases de la terapia Sesiones de grupo la terapia basada en mindfulness para la recuperación de un
primer episodio psicótico. Consiste en 8 sesiones de una hora
1. Introducción. Constitución de duración a lo largo de un mes, donde se enseña mindfulness
del grupo como una base a través de un rango de ejercicios prácticos de meditación (Van
segura. der Valk et al., 2013). Las sesiones se desarrollan de acuerdo
2. Psicoeducación; con los tres estadios necesarios para practicar el mindfulness:
Constitución del grupo 1) tomar conciencia de las sensaciones; 2) tomar conciencia
Fase 1: El grupo como base
como una base segura. de las reacciones automáticas a las experiencias sensoriales, y
segura y direcciones de la
3. El sistema de defensa- 3) aprender a dejar pasar esas reacciones automáticas. A los
recuperación.
amenaza y la importancia participantes se les proporciona un CD con las meditaciones
del entrenamiento de la guiadas y se les invita a continuar practicando en su casa.
mente compasiva.
4. Direcciones para la
Temporalización y actividades en
recuperación. Esquemas de las sesiones
las sesiones
5. Qué es y qué no es la 1. Duración de la sesión - 1 hora.
compasión. 2. Duración de la meditación - 3-12 minutos.
6. Lo que dificulta (miedos formal. - Hábitos.
a la compasión) y lo que 3. Temas cognitivos - «Tengo que»
facilita la compasión. discutidos (obstáculos para - Mente y amabilidad.
Fase 2: Compasión y 7. Flujos de la compasión: el mindfulness). - Juzgar.
entrenamiento de la mente loving kindness. - Saltar a las conclusiones.
compasiva. 8. Apreciar: emociones - Aceptación.
positivas. - Límites personales.
9. La autocompasión. - Paciencia.
10. Lugar seguro y practicar - Dejar ir.
la autocompasión día a
Visión general de las sesiones de la mindfulness based therapy
día. para la recuperación de personas con primer episodio de psicosis
11. Revisar la recuperación: ( Van der Valk et al., 2013)
el papel de la compasión
Fase 3: Recuperación y mirar y de la autocompasión. Las guías clínicas no dan aún suficiente solvencia a estas
hacia el futuro. 12. Sesión final: planear el intervenciones. Algunas la incluyen entre las intervenciones
futuro compasivamente. psicológicas para el tratamiento de la psicosis, sin detallar
13. Sesión de seguimiento. su nivel de evidencia, y otras las considera desarrollos
prometedores, pero con insuficiente evidencia para recomendar
El programa de intervención COMPASS para la psicosis (Martins et al., 2020)
su uso, recomendando desarrollar más investigaciones sobre
su efectividad. No obstante, actualmente, son unas de las
La evidencia empírica disponible de la CFT aún es escasa, y
intervenciones que más se están expandiendo en los distintos
aunque aún no es una intervención recogida en las guías clínicas,
dispositivos asistenciales y que más evidencia acumulativa están
estamos seguros de que lo será en breve. Las cualidades flexibles
generando.
y transdiagnósticas de esta terapia, su probada viabilidad,
seguridad y aceptación, junto a sus crecientes evidencias de
Terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis
efectividad en su aplicación a la psicosis en entornos clínicos,
perturbadora (Chadwick, 2006)
la convierten en una notable candidata a la utilización en los
distintos dispositivos de las redes de salud mental (Heriot-
La terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis
Maitland et al., 2014).
perturbadora (Person-Based Cognitive Therapy for distressing
pychosis, PBCT) supone la evolución de la terapia cognitivo-
Intervenciones basadas en el mindfulness para la psicosis
conductual de la psicosis, desde una perspectiva más centrada
en la reducción sintomática, a través de la disputa de
Una respuesta consciente supone una conciencia clara y la
contenidos cognitivos, a otra más centrada en la persona como
aceptación de las sensaciones psicóticas como experiencias
contexto, dentro del cual integrar y aceptar las experiencias de
transitorias que son básicamente un «no yo», es decir, que
la psicosis y recuperar el sentido del yo (Chadwick, 2006). La
no definen al yo ni tampoco son necesariamente reflexiones
PBCT converge con la ACT en el objetivo de cambiar la relación
precisas de la realidad. El mindfulness les ofrece una manera
con las experiencias estresantes mediante la aceptación y el
alternativa de responder a estas experiencias: aceptándolas
mindfulness, en vez de luchar contra los síntomas.
con conciencia y sin juzgarlas en cada ocasión, permitiendo a
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La PBCT se organiza sobre un contexto terapéutico basado en Esta terapia no aparece recomendada de forma específica
la colaboración y la aceptación incondicional, y en torno a la en las guías clínicas. Debido a su doble alma, que integra
integración de cuatro dimensiones básicas de trabajo con la intervenciones cognitivo-conductuales y mindfulness, sus
persona con psicosis: 1) El significado sintomático que incluye resultados han quedado subsumidos en las revisiones y
las experiencias psicóticas: delirios, voces y síntomas primarios; metaanálisis tanto de las intervenciones cognitivo-conductuales
2) La relación con la experiencia interna desde una perspectiva como de las de mindfulness y, en consecuencia, estimamos
de conciencia plena y descentrada, que enseña a los sujetos a que las recomendaciones para estas dos modalidades le serían
responder con atención y conciencia a las distintas modalidades también aplicables.
de sensaciones psicóticas desagradables, a la vez que a prescindir
de reacciones perturbadoras ante las mismas; 3) El trabajo con Rehabilitación Cognitiva
esquemas que pretende reducir el malestar asociado a los
esquemas negativos sobre el yo y sobre los demás, y desarrollar *Ampliar contenido en página 29.
esquemas positivos, y 4) El trabajo con el yo simbólico desde
una óptica de comprensión metacognitiva global sobre su Los programas de remediación cognitiva (RC) o rehabilitación
naturaleza compleja, contradictoria y cambiante. Lo habitual es cognitiva se definen como un tratamiento conductual que se
que se produzca una combinación dinámica de estos cuatro administra a personas que presentan problemas cognitivos
elementos. que interfieren en su funcionamiento diario. Algunos autores
prefieren denominarlos rehabilitación neuropsicológica.
Por su parte, en la dimensión del yo simbólico, el yo se concibe Hay numerosos recursos disponibles en Internet, así como
y trata como proceso, con los esquemas asociados al mismo programas validados, como por ejemplo el Programa REHACOP
y con la autoaceptación como objetivo central. El desarrollo y el programa Neuron-up.
de esquemas positivos es fundamental para recomponer el
carácter dinámico del yo. La autoaceptación supone aceptar las La rehabilitación neuropsicológica es un tratamiento
sensaciones psicóticas sin enfrentarse a ellas ni definirse a sí psicoterapéutico que ha demostrado ser eficaz para la
mismo en términos de esas experiencias. recuperación cognitiva (de funciones cognitivas específicas),
funcional (funcionamiento psicosocial) y clínica (sintomatología
Fases de la terapia Intervenciones en cada fase psicótica) de los pacientes con trastornos psicóticos y
esquizofrenia. Las evidencias científicas de eficacia son
- Establecer enganche y muy altas y de gran impacto en calidad, lo que ha llevado a
1. Construcción inicial de la
relación. algunos gobiernos a incluirlas como tratamiento habitual en los
relación.
- Aceptación radical. protocolos de actuación del sistema sanitario público. Aunque
- Realizar la formulación ya existen algunos estudios que describen el mantenimiento de
2. Evaluación y de caso, el diseño de esta recuperación en el tiempo a nivel longitudinal, y a pesar de
conceptualización del objetivos, las estrategias de no realizar sesiones de refuerzo, queda mucho por trabajar en
caso. intervención y la secuencia esta dirección hasta establecer qué tipo de seguimiento sería
de la terapia. necesario a largo plazo para que el efecto perdurase con éxito
e impacto en la vida de los pacientes.
- Aprender a vivir con las
experiencias psicóticas.
En términos generales, la RC, utilizada con la finalidad de
Sesiones cortas de
mejorar el funcionamiento cognitivo mediante la práctica
meditación (3 minutos).
repetida de tareas cognitivas y/o estrategias de entrenamiento,
3. Mindfulness. Cambiando Sesiones posteriores de
tiene un apoyo experimental fuerte, según la APA, y un grado
la relación con las 10 minutos con chequeo
de recomendación A según la GPC del SNS. La tabla resumen
experiencias psicóticas. regular por el terapeuta.
final del manual de Fonseca (2021) le otorga un nivel de
Aprendizaje reflexivo
evidencia 1+ y un grado de recomendación B.
sobre la experiencia y
desarrollo de habilidades
Tratamiento Asertivo Comunitario
metacognitivas.
- Exploración de la utilidad de *Ampliar contenido en página 29.
la creencia, intervenciones
4. Tratamiento del significado metacognitivas. Utilización Estos programas nacieron como una opción para tratar a
sintomático. de amplio repertorio de aquellas personas con trastorno mental grave que, por las
técnicas de intervención dificultades derivadas de su patología, encontraban serios
para obtener el cambio. problemas para mantenerse adaptadas y funcionando
- Hacer explícito el con normalidad en el ámbito comunitario, mostrando una
significado implícito de los tendencia importante al reingreso hospitalario. Va dirigido a un
esquemas. Trabajar con perfil de usuario muy definido, reservándose para aquellos que
5. y 6. El trabajo con los esquemas negativos están especialmente graves y desvinculados de los servicios. Los
los esquemas y el yo sobre el yo y los esquemas objetivos del TAC son mantener a los individuos en contacto
simbólico. positivos sobre el yo. con los servicios asistenciales, reducir la incidencia y duración
Promover un yo simbólico de las hospitalizaciones y mejorar su funcionamiento social y
complejo, cambiante y calidad de vida.
emocionalmente variado.
Los elementos fundamentales del TAC son (Bond y Drake,
Fases de la TC basada en la persona para la psicosis perturbadora
(Chadwick, 2006) 2015):
25
1. Equipo multidisciplinar que asume la responsabilidad contexto asistencial en el que se desarrolla la intervención o la
completa del tratamiento de la persona. propia actividad del equipo que la implementa (Marshall, 2008;
2. La atención que se provee es integral incluyendo Rosen, Bond y Teesson, 2008). El TAC optimiza sus resultados
tratamiento farmacológico, rehabilitación y soporte cuando se circunscribe a la actuación sobre usuarios más
comunitario. complejos, que requieren hospitalizaciones frecuentes, y que
3. Las intervenciones se llevan a cabo en el medio natural no pueden ser abordados de manera eficaz por las unidades
de la persona. de salud mental comunitarias. Además, se ha mostrado más
4. Prestación de servicios continuada, 24 horas / 7 días a la eficaz en zonas de elevada densidad poblacional y con un alto
semana. índice de morbilidad psiquiátrica (Marshall, 2008). Todos estos
5. Baja ratio de personas asignadas por profesional 1:10. aspectos deben ser tenido en cuenta en orden a maximizar la
6. El equipo actúa con una metodología activa en cuanto eficiencia del procedimiento.
a la provisión de cuidados y la evitación de abandonos.
7. Se interviene sobre el sistema de soporte social y las redes Innovaciones en el Tratamiento de las Psicosis
naturales con que cuenta el usuario en su comunidad.
8. Estilo de trabajo basado en la colaboración, la dotación h Proyecto HORYZONS
de recursos y la filosofía de la recuperación.
9. Planificación individualizada y centrada en las necesidades HORYZONS nace con el propósito de facilitar el acceso
percibidas por el usuario. a intervenciones basadas en la evidencia a los jóvenes
10. La actuación se sostiene por amplios períodos de tiempo, con psicosis. El sistema HORYZONS se ha desarrollado a
si es necesario de manera ilimitada. partir del modelo de intervenciones psicológicas online
11. El equipo asume, evalúa y trabaja los casos de manera conocido como Moderated On-line Social Therapy (MOST).
conjunta y coordinada. Se trata de utilizar la tecnología digital para extender los
12. Los miembros del equipo mantienen frecuentes contactos beneficios de las tradicionales intervenciones psicosociales
con el usuario / mínimo 3 a la semana. cara a cara. Este sistema comprende una plataforma que
13. Las intervenciones son flexibles y se adecúan a las facilita el acceso a una amplia variedad de intervenciones
circunstancias particulares del usuario. psicosociales interactivas, potenciadas por un entorno de
red social online moderado por profesionales y usuarios
De entre estos elementos, destacarían como ingredientes más expertos que procura la interacción social y el apoyo
activos para su eficacia: el incluir usuarios con una elevada mutuo. Así pues, está integrado por:
tasa de reingresos en el último año; la actuación con personas
del espectro esquizofrénico con elevada disfuncionalidad a) Intervenciones psicosociales interactivas
sintomática y de ajuste comunitario; la inclusión de un Al ingresar en el sistema, el paciente responde a una serie
psiquiatra en el equipo; la baja ratio de usuarios asignados por de preguntas estandarizadas que guían la entrega de
profesional, y las visitas domiciliarias regulares (Burns, Catty y módulos de psicoeducación interactivos personalizados.
Wright, 2006). Los módulos están basados en intervenciones
psicosociales a partir de las investigaciones desarrolladas
Recientemente, han surgido los equipos de tratamiento asertivo en los últimos años, y se dirigen a factores de riesgo
comunitario flexible (FTAC), como un nuevo desarrollo de estos clave para la recaída psicótica y aspectos fundamentales
equipos con un formato de gestión flexible de casos y para un en el proceso de recuperación social y vocacional.
perfil de usuarios más amplio (Van Veldhuizen, 2007).
b) Red social entre iguales online (The Cafe)
En cuanto a la evidencia empírica sobre el TAC presenta The Cafe incluye un portal de noticias al estilo Facebook
disparidades en los resultados de sus estudios realizados donde los usuarios y moderadores pueden publicar
hasta ahora, no obstante, las principales asociaciones de comentarios e información, subir imágenes y videos, y
psiquiatría y psicología lo consideran un tratamiento con dar “me gusta” a diferentes contenidos.
fuerte apoyo experimental (nivel 1 o grado de recomendación
A, bien establecido). En una reciente revisión sistemática que c) Moderación por expertos
comparaba el TAC con los cuidados habituales (McDonagh et La moderación por parte del personal (psicólogos
al., 2017), los resultados señalaron que el TAC reducía más la clínicos y trabajadores sociales expertos en recuperación
probabilidad de ingreso hospitalario. Asimismo, ha probado vocacional) es esencial para aumentar la adhesión al
su eficiencia en la reducción de costes hospitalarios y en la sistema. El moderador puede recomendar determinados
satisfacción de sus usuarios. Además, la guía de la American módulos que el usuario a su vez puede seguir o descartar.
Psychiatric Association (APA, 2019), del NICE (2014) y la
SIGN (2013) recomiendan que las personas con diagnóstico Los resultados del estudio piloto sugieren que HORYZONS es
de esquizofrenia reciban TAC si existe una historia de pobre una prometedora intervención online factible y aceptable para
enganche con los servicios de salud mental que conduce a jóvenes con un primer episodio de psicosis, ya que consiguió una
recaídas frecuentes y a la desorganización social (personas sin alta aceptación y uso, un bajo número de abandonos, una alta
hogar, dificultades legales, incluyendo la prisión) con un nivel satisfacción y una mayor conexión social y empoderamiento.
de evidencia 1b. Otras guías recomiendan además que se Estamos a la espera de que se publiquen los datos del ensayo
deben ofrecer después del contacto inicial, durante las crisis y clínico controlado de cinco años, que pretende probar su
tras el alta hospitalaria con un nivel de evidencia I. eficacia.
Por último, cabe tener en cuenta que, aunque el TAC puede ser h La terapia AVATAR
un formato eficaz de abordaje, el alcance de sus resultados está
condicionado por una variedad de factores que abarca desde Es una intervención psicológica desarrollada y testada
cuestiones que tienen que ver con la tipología de los pacientes recientemente que tiene como objetivo la disminución
atendidos hasta aspectos vinculados a las características del de la frecuencia y malestar de las alucinaciones verbales
26
auditivas resistentes a la medicación en sujetos con sino maneras de sobrevivir experiencias extremadamente
trastornos psicóticos. Originariamente desarrollada por el confusas, doloras o extrañas, y estrategias que la mente
profesor Julian Leff, consiste en la interacción a tres bandas pone en funcionamiento como respuesta a determinadas
(o triálogo) entre la persona que oye la voz, el terapeuta y situaciones o contextos.
la representación digital de la imagen y voz del ente que la En cuanto a la perspectiva del dialogismo, el diálogo es
persona cree que se está comunicando con ella. Mediante más que una conversación que busca llegar a un acuerdo
la ayuda de un software la persona crea la representación entre las partes implicadas. Dialogar es más bien “el arte
digital de este ente (humano o no humano) y un software de pensar juntos”. Para establecer verdaderos diálogos, es
adicional permite transformar la voz del terapeuta con el fin imprescindible considerar al interlocutor como un “sujeto-
de conseguir el tono y timbre de la voz que la persona oye. otro”, esto es, como alguien capaz de explicarse el mundo
Finalmente se combinan los dos procesos para dar como y de ver la realidad con sus propios ojos, aunque esa
resultado una única simulación computarizada (agente realidad sea diferente a la propia.
virtual o avatar) que el terapeuta utilizará para establecer
un diálogo con la persona. Por otro lado, la modificación en la organización del
tratamiento es uno de los factores que el equipo de
El terapeuta tiene dos funciones claves: profesionales que ha desarrollado este enfoque señala
como determinantes de los buenos resultados que
a) Ser capaz de representar de manera veraz el carácter y obtienen. El cambio estructural al que aluden se basa en
papel de la voz en la relación con la persona. la disponibilidad y flexibilidad de un equipo profesional
b) Ayudar a la persona a interactuar con la voz y no jerarquizado, que cuenta con un teléfono abierto
enfrentarse a los comentarios negativos de esta con el 24 horas al día, al que puede llamar cualquier persona.
fin de modificar dicha relación. Cuando alguien llama, se acuerda con él dónde le gustaría
ser atendido y qué otras personas sería interesante o
Esta novedosa intervención psicológica es parte de la importante que asistiesen a ese encuentro. La primera
nueva generación de terapias que adopta explícitamente reunión significa la constitución de lo que llaman sistema
un enfoque relacional y dialéctico para trabajar con de tratamiento, que está formado por los profesionales
alucinaciones auditivas de carácter negativo. No busca que han acudido, la persona en crisis y su red social. A
necesariamente la erradicación de la experiencia de oír partir de ese momento todas las decisiones se toman en
voces, sino que se centra en aspectos específicos de la las reuniones que mantiene el sistema. De esta manera,
relación entre la persona y la voz con el fin de mejorar las atienden a las personas desde el inicio en su propio
atribuciones de control por parte del individuo sobre la voz. contexto, y el ingreso en una planta de psiquiatría deja de
La terapia AVATAR se encuentra aún en sus inicios. Los ser la primera opción.
dos estudios clínicos realizados han mostrado la eficacia de
esta intervención a corto plazo, pero no aportan evidencia Los siete principios básicos de este enfoque son:
suficiente sobre los resultados a largo plazo.
1. Respuesta inmediata: la primera reunión se celebra
h Diálogo Abierto antes de que transcurran 24horas.
2. Flexibilidad y movilidad: adaptándose a las necesidades
Este abordaje se ha convertido en el de mayor éxito en específicas y cambiantes de cada paciente y cada red
el mundo occidental para el tratamiento de la psicosis. social.
Tal como explican sus creadores (Seikkula y Trimble, 3. Perspectiva de red social: invitando a las reuniones
2005), su éxito se debe a la integración de dos aspectos de tratamiento a todas las personas para las que la
fundamentales: el cambio estructural en el sistema de situación de crisis que está ocurriendo sea relevante y
atención y el proceso dialógico que se desarrolla en las que estén dispuestos a colaborar.
reuniones que mantienen con las personas a las que 4. Responsabilidad: la cual es asumida por el profesional
atienden. El cambio estructural se refiere a atender a las que recibe la llamada, organizando al equipo.
personas en crisis junto con sus redes sociales, en su propio 5. Continuidad psicológica: permaneciendo el mismo
contexto y de un modo adaptado a sus necesidades. El equipo durante todo el proceso, no derivando a otros
diálogo, por su parte, permite aprehender una realidad equipos a lo largo del proceso.
que incluye todas las voces, donde nadie tiene la verdad 6. Tolerancia a la incertidumbre: aplazando la toma de
absoluta sobre una situación concreta (ni el terapeuta decisiones hasta que el diálogo produzca respuestas
mismo). que disuelvan la necesidad de actuar.
7. Dialogicidad: ya que el diálogo facilita la conexión de
Para entender la propuesta de este enfoque, es ideas previamente experimentadas como inconexas,
imprescindible partir de su núcleo fundamental, que es el lo que permite ir desarrollando una narrativa que va
cambio en la conceptualización de la psicosis. Diálogo Abierto llenándose de sentido.
considera que experiencias como las alucinaciones incluyen
información sobre eventos, muchas veces traumáticos, Entre las recomendaciones que se siguen en el enfoque
de la vida de las personas. Lo que llamamos psicosis son del Diálogo Abierto para la intervención en psicosis, cabe
vivencias que están intentando comunicarse pero que aún destacar:
no han encontrado las palabras para hacerlo. La psicosis
se entiende, por tanto, como “una alienación temporal 1. Considerar la psicosis una experiencia humana más,
radical de las prácticas comunicativas compartidas”, una que nos permite profundizar en la naturaleza de lo
“tierra de nadie” en la que las experiencias emocionales que somos.
intensas no tienen palabras para poder ser comunicadas. 2. No hablar de los pacientes ni de sus familias cuando
Así pues, los síntomas psicóticos que aparecen en las no estén presentes.
crisis no son síntomas de una enfermedad subyacentes,
27
3. Confiar en los recursos que tiene la persona para h Prevención en psicosis: estados mentales de alto
superar las situaciones difíciles de la vida. riesgo
4. Suspender las propias ideas e interpretaciones que
aparecen automáticamente cuando escuchamos para Los modelos preventivos en psicosis parten básicamente
poder hacerle un hueco al otro en nuestra mente y de tres premisas: a) es posible la detección e identificación
establecer auténticos diálogos. precoz de individuos con un estado mental de riesgo
5. Entendernos no como expertos que desvelamos algún (EMAR) (que se definen principalmente por la presencia
tipo de verdad sobre lo que les sucede a las personas de síntomas psicóticos subclínicos); b) que estos individuos
sino como un elemento más del contexto de ayuda. con EMAR tienen una mayor probabilidad de transitar a la
6. Abrirnos a mayores niveles de incertidumbre, psicosis, en comparación con la población general (u otras
abandonando la posición de saber sobre los otros. condiciones subclínicas), y c) una intervención psicológica
7. Entrar en experiencias emocionales compartidas muy temprana podría reducir, atenuar e incluso detener la
poderosas. transición a un cuadro psicótico u a otras formas de
8. Desarrollar con la colaboración de las personas a las psicopatología (p. ej., depresión), además de mejorar su
que atendemos maneras nuevas de entender la vida y recuperación funcional (con independencia de si transita
las cosas que nos suceden. o no a un cuadro psicopatológico). A este respecto, los
resultados parecen indicar que: a) es posible la detección
La investigación sobre este abordaje ofrece resultados e identificación fiable de un EMAR; b) estos individuos con
esperanzadores. En un estudio de seguimiento de cinco EMAR presentan un riesgo del 22 por 100 de desarrollar
años se encontró que el 82% de las personas no tenían psicosis a los 3 años, y c) una intervención psicológica
ningún síntoma psicótico, el 86% había retomado sus puede ayudar a mejorar su funcionalidad y calidad de vida
estudios o un trabajo a jornada completa, únicamente y, tal vez, a reducir las posibilidades de transición al cuadro
el 14% se encontraba recibiendo una prestación por clínico (Fusar-Poli et al., 2020).
discapacidad, y sólo el 29% había usado neurolépticos
en este periodo de seguimiento (Seikkula et al., 2006). En la guía del NICE se indica, en el apartado de prevención de
Asimismo, se han realizado otros estudios en los que los psicosis, dos recomendaciones: a) ofrecer terapia cognitiva
hallazgos van en esta misma dirección. Actualmente, el conductual individual (TCCp) con o sin intervención
grado de evidencia es aún bajo, y se requieren ensayos familiar, y b) no ofrecer medicamentos antipsicóticos a
controlados y aleatorios que aporten nuevas evidencias las personas consideradas de mayor riesgo de desarrollar
empíricas. psicosis. Esto es, la principal intervención preventiva en
psicosis es la psicoterapéutica.
h Terapia metacognitiva en psicosis
Asimismo, de la mayor revisión realizada hasta la
Las personas con diagnóstico de psicosis refieren fecha (Fusar-Poli et al., 2019) se derivan las siguientes
problemas en sus habilidades metacognitivas. En concreto, recomendaciones clínicas, que se deben considerar con
pueden presentar dificultades en el proceso de reflexionar precaución, para la prevención de la psicosis en personas
sobre sus propios estados mentales y los de los demás, en con EMAR:
comprender la existencia de puntos de vista alternativos
al propio e integrar la información intersubjetiva en a) No se puede hacer una recomendación sólida respecto
definiciones amplias sobre uno mismo, los demás y el a qué intervención específica es más efectiva para la
mundo. Asimismo, existe la necesidad de abordar las prevención de la psicosis en individuos con EMAR. En
distorsiones cognitivas y la falta de insight, sobre los que consecuencia, se recomienda el enfoque más seguro,
la medicación parece tener poco impacto, ya que influye es decir, las intervenciones basadas en las necesidades
en la formación y mantenimiento de los síntomas positivos y las intervenciones psicológicas deben primar sobre las
que, a su vez, conducen a un pobre funcionamiento social. psicofarmacológicas, ya que estas últimas no son más
eficaces que las primeras, y tienen efectos secundarios
El entrenamiento metacognitivo se puede utilizar en ampliamente conocidos.
combinación con otros abordajes como la TCCp de cara a b) La selección de las intervenciones psicológicas debe
maximizar la eficacia de la intervención. Por el momento, basarse en las características de cada caso particular.
los resultados de las intervenciones metacognitivas son Por ejemplo, las preferencias de los usuarios, las
prometedores. A falta de nuevas evidencias, este enfoque circunstancias sociales, la naturaleza de los síntomas,
parece tener un efecto beneficioso y se recomienda a los el subgrupo de riesgo o la disponibilidad local de cada
profesionales de la salud su aplicación para personas con intervención.
esquizofrenia o con trastorno delirante. c) Se puede sugerir que la intervención más eficaz para
prevenir el inicio de la psicosis en individuos con EMAR
Un ejemplo de terapia metacognitiva para psicosis sería podría ser la intervención psicológica integrada (IPI)
la terapia de reflexión metacognitiva e insight o MERIT (Bechdolf et al., 2012), y la segunda más eficaz podría
(Lysaker et., al). Parte de una concepción integradora de ser la TCC (protocolo de van der Gaag) combinada con
la psicoterapia por lo que detalla principios generales para intervenciones basadas en las necesidades.
promover el cambio en los pacientes con independencia
del enfoque psicoterapéutico de preferencia del terapeuta. Por lo tanto, aunque no hay evidencia suficiente para
Trata de crear un contexto relacional óptimo que aliente determinar qué intervención es superior respecto a las
el desarrollo de la metacognición de los pacientes y no demás, los resultados parecen indicar que el gold standard
tanto proponer un conjunto rígido y ordenado de técnicas para la prevención de la psicosis en individuos con EMAR
y actividades psicoterapéuticas. Así pues, un supuesto son la TCCp y la IPI. Asimismo, en la tabla resumen final del
central es que los pacientes son capaces de mejorar su manual de Fonseca (2020) se considera que la prevención/
capacidad metacognitiva en el contexto de una relación intervención temprana cuenta con un nivel de evidencia 1+
terapéutica funcional. y un grado de recomendación A.
28
h El ensayo clínico REFOCUS (Slade et al., 2015) la introducción de medicamentos antipsicóticos, continuar
monitoreando los síntomas, el malestar, el deterioro y el
Los factores de riesgo asociados al suicido en sujetos nivel de funcionamiento (incluyendo educación, formación
diagnosticados de psicosis permiten inferir que las personas y empleo) de forma regular.
bajo la presión de un diagnóstico psicótico crónico son
desafiadas a encontrar un valor y un significado a una La TCCp se debería ofrecer en todas las fases del tratamiento
existencia condicionada por los efectos psicopatológicos, y aplicarse individualmente durante al menos 16 sesiones
pero también económicos, interpersonales o sociales de planificadas. Además, se recomienda seguir un manual de
su dolencia (Huguelet et al., 2016). Cuando estos no se tratamiento e incluir también, al menos, uno de los siguientes
encuentran, las consecuencias pueden ser fatales, mientras componentes:
que su elaboración representa un factor protector del
suicidio (Jahn et al., 2016); por tanto, la evolución del - Las personas monitorean sus propios pensamientos,
proceso terapéutico trasciende la sintomatología clínica sentimientos o comportamientos con respecto a sus
(recuperación clínica) o la activación social (recuperación síntomas o la recurrencia de síntomas.
social) para centrase en la recuperación personal (Slade y - Promueven formas alternativas de afrontar los síntomas
Longden, 2015). target.
- Reducen el distrés-malestar.
Una definición clásica de recuperación personal alude a - Mejoran el funcionamiento.
“un proceso personal y único de transformación de las
actitudes, valores, sentimientos, objetivos, habilidades y/o En suma, cabe concluir, que los tratamientos psicológicos para
roles personales. Es una forma satisfactoria, esperanzadora la psicosis han mostrado su eficacia y utilidad clínica, más allá
y productiva de vivir, incluso sobre las limitaciones causadas de un mero tratamiento coadyuvante. Estamos ante un punto
por la enfermedad” (Anthony, 1993). Los estudios basados de inflexión en el abordaje de la psicosis: abrir la puerta a que la
en este enfoque convergen en la identificación de un psicoterapia sea la primera opción de intervención en psicosis.
número de procesos involucrados en la recuperación y
fundamentalmente centrados en cinco temas, resumidos Principales tratamientos psicológicos y psicosociales con fuerte apoyo
por el acrónimo inglés CHIME: experimental (nivel I o grado de recomendación A, «bien establecidos») según
las principales asociaciones de psiquiatría y psicología
- C: conexión social. Intervención Asociaciones
- H: Fomento de la esperanza y el optimismo.
Terapia cognitivo-conductual 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
- I: Transformación de la identidad del yo dominado por el
para la psicosis.
estigma y del rol pasivo del paciente.
- M: Elaboración de nuevos significados vitales, a menudo Apoyo al empleo. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9
derivados de las experiencias relacionadas con la salud Intervenciones familiares. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9
mental.
- E: Empoderamiento y responsabilidad para la autogestión Tratamiento asertivo 1, 2, 4, 5, 6, 7
de la propia vida. comunitario y gestión de casos.
Psicoeducación. 5,6,7,8,9
Los resultados del ensayo clínico REFOCUS (Slade et al.,
Prevención/intervención 3, 4, 5, 6, 9
2015) sugieren que un abordaje siguiendo el modelo
temprana en psicosis.
CHIME puede facilitar el desarrollo de la recuperación
personal (PIR 20, 133). En particular, estos programas Entrenamiento en habilidades 1, 2, 5, 6
tienden a incorporar un componente importante de sociales.
aprendizaje interpersonal a partir de experiencias vitales Rehabilitación cognitiva 2, 5, 6.
compartidas e incluyen intervenciones grupales que (cognitive remediation)
fomentan el contacto entre iguales hacia la elaboración de
ideas y reconstrucción de la narrativa personal, aspectos Economía de fichas. 1, 2
fundamentales y característicos de este enfoque (Bellack, Illness Managemente and 4,6
2006; Leamy et al.; 2011). Recovery (automanejo y peer
support).
Conclusiones y recomendaciones 1 = PORT; 2 = Asociación Americana de Psicología 12 División; 3 = SIGN;
4 = NICE; 5 = GUÍA SNS España; 6 = Asociación Australiana de Psiquiatría;
*Apartado nuevo en página 30. 7 = Asociación Americana de Psiquiatría; 8 = Asociación Australiana de
Psicología; 9 = Asociación Canadiense de Psiquiatría.
La guía NICE (2014) recomienda la TCCp como una de las

principales opciones de intervención. Además, considera que se
deben ofrecer las siguientes opciones de tratamiento:
A) Medicación antipsicótica oral junto con intervenciones

psicológicas (intervención familiar y TCCp individual).
B) Indicar a las personas que desean probar únicamente
las intervenciones psicológicas que estas son más
efectivas cuando se administran junto con medicamentos
antipsicóticos. Si la persona aún quiere probar únicamente
las intervenciones psicológicas se debe ofrecer la
intervención familiar y TCC, acordar un tiempo (1 mes o
menos) para revisar las opciones de tratamiento, incluida
29
NIVEL DE GRADO DE
TCC para
1+ A
psicosis
Intervenciones
1+ A
familiares
Tratamiento
Asertivo 1+ A
Comunitario
Psicoeducación 1+ B
HHSS 2+ C
Psicosis
Terapias
N/A N/A
contextuales
Rehabilitación
1+ B
cognitiva
Paquetes
integrados 1+ B
multimodales
Prevención/
intervención 1+ A
temprana
psicológicas en psicosis (Fonseca, 2021)
30
Tema 4
Tratamiento de los trastornos
del estado de ánimo
Autores: Pablo Rodríguez López; Andrés Caballo López; Jesús Camacho López-Tofiño.
4.1 TRASTORNOS DEPRESIVOS. en habilidades específicas para lograr reforzadores. (Para

una revisión más profunda de esta terapia ver Manual de
Psicoterapias de APIR, tema 10, “Terapias conductuales de
*Ampliar contenido en página 31. tercera generación” y Manual de Ampliaciones de la tercera
edición de APIR”).
Por otro lado, la más reciente guía de la American Psychological
Association (2019) para el tratamiento de la depresión La AC ha mostrado su efectividad en importantes ensayos
concluye que no hay suficientes evidencias para recomendar un clínicos. También ha sido notable su versatilidad para aplicarse
tratamiento psicoterapéutico frente a otros porque existe apoyo a distintos problemas asociados a la depresión y en distintas
empírico para la terapia de conducta, la terapia cognitiva, la modalidades. Además de la probada eficacia de esta terapia, los
terapia cognitivo-conductual, la terapia cognitiva basada en el estudios coste-beneficio la han revelado como la intervención
mindfulness, la terapia interpersonal, la terapia psicodinámica más eficiente en un sistema público de salud, en particular si se
y la terapia de apoyo. Para aquellos clínicos que consideran compara con la TC.
necesaria una combinación de tratamientos con fármacos,
la guía recomienda una integración de la terapia cognitivo- 2. TERAPIA COGNITIVA.
conductual o de la terapia interpersonal con antidepresivos Terapia Cognitivo-Conductual
de segunda generación. Si coexisten problemas de pareja,
recomienda una terapia cognitivo-conductual centrada en la *Ampliar contenido en página 33.
pareja (sin necesidad de antidepresivos). Además, menciona que
no hay suficiente evidencia para recomendar la psicoterapia de La TCC para el tratamiento de la depresión se asimila a las
sistema de análisis cognitivo-conductual o la terapia de solución versiones de la TC de Beck (Beck et al., 1979).
de problemas breve. Las principales estrategias serían las técnicas conductuales
(programación de actividades, role-playing, técnicas de
1. TERAPIA DE CONDUCTA afrontamiento), las cognitivas (uso de autorregistros,
Activación Coductual de Jacobson descubrimiento guiado, técnica de reatribución, técnica
de conceptualización alternativa y técnicas basadas en la
*Apartado nuevo en página 31. imaginación) y otras técnicas denominadas emotivas. Toda la
terapia debe llevarse a cabo en unas 15-25 sesiones.
El tratamiento de la depresión desde la activación conductual
(AC) parte de dos orígenes. El primero es el de la tradición La TCC ha mostrado una eficacia semejante o incluso mayor
conductual en la comprensión e intervención en la depresión, que la medicación antidepresiva y otras terapias también
que se remonta a los trabajos de Ferster (1973) y Lewinsohn eficaces, así como su utilidad para prevenir recaídas e incluso
(1974). El segundo tiene su conexión con la TC, pues la para condiciones asociadas a la depresión, como la distimia o el
actual AC se desarrolló igualmente a partir del análisis de trastorno ansioso-depresivo.
Jacobson y sus colaboradores (Jacobson et al., 1996) sobre
el desmantelamiento de los componentes del tratamiento de 3. TERAPIA INTERPERSONAL.
BecK.
*Ampliar contenido en página 33.
Una de las aportaciones más valiosas de la AC radica en haber
vuelto a plantear la necesidad de entender a la persona depresiva El conjunto de técnicas para afrontar las distintas situaciones
a partir de su situación contextual y no de supuestos problemas puede agruparse en estrategias de psicoeducación,
internos. Considera la privación de reforzadores por repetidas comunicación y solución de problemas, entrenamientos en
conductas de evitación o la ausencia de actividad valiosa como toma de perspectiva y habilidades sociales, autoexpresión o
aspectos que se encuentran en el origen del estado depresivo. desahogo, role-playing, toma de decisiones, líneas de vida,
Se enfatizará por tanto la importancia de reorientar el análisis manejo de pensamientos suicidas, etc. La actitud del terapeuta
y poner el foco en las relaciones que la persona establece con es de apoyo, aliento y estímulo hacia el paciente.
su entorno y, particularmente, en las consecuencias de sus
acciones. La TIP ha tenido adaptaciones para formatos de pareja y
grupales, en distintos ámbitos de intervención (ambulatorios,
El tratamiento desde la AC se sirve de unas pocas técnicas y, en comunitarios, etc.) con distintas edades y culturas. Además de
particular, de la programación de actividades valiosas, que es el la eficacia ya demostrada, varios metaanálisis han validado la
procedimiento que ha mostrado mayor impacto para romper eficacia de la TIP para el tratamiento de la depresión, incluso en
con la situación depresiva. Junto con ella, se puede recurrir su modalidad breve.
a otras cuatro intervenciones: la extinción de evitaciones, el
reforzamiento positivo directo de conductas que puedan ser
antidepresivas, la atención a la experiencia y el entrenamiento
31
Otras modalidades terapéuticas en depresión modelos, se enfatiza que la persona tiene las riendas de su vida
y que los contenidos mentales no son los dueños de los actos.
La terapia cognitiva basada en la conciencia plena (MBCT, La persona puede hallarse en una situación depresiva, pero eso
Segal, Williams y Teasdale, 2013). no condiciona su libertad, ni le conduce necesariamente a la
pasividad.
Por tanto, y a la vista de lo señalado, puede que la aceptación y
Esta terapia se aplica hoy en día para el tratamiento de personas la acción sean las claves de las intervenciones más prometedoras
con diagnóstico de depresión en fase aguda, con síntomas para el abordaje de los trastornos depresivos.
residuales y hasta comórbida con ansiedad, pero, en rigor y de
acuerdo con el planteamiento de partida, debería entenderse 4.2 TRASTORNOS BIPOLARES.
no tanto como una terapia de primera elección cuanto una
intervención de continuidad orientada a la prevención de las Tratamientos Psicológicos
recaídas y la recurrencia. Se trata de una terapia con apoyo
empírico para la prevención de recaídas depresivas. *Ampliar contenido en página 36.
Conclusiones Existe una amplia gama de tratamientos psicológicos

empíricamente apoyados para el abordaje de los TB. Dichas
*Ampliar contenido en página 35. intervenciones, hasta el momento actual, se utilizan en
combinación con la medicación, esto es, son tratamientos
La TCC, AC, terapia interpersonal y terapia cognitiva basada en coadyuvantes. Entre los tratamientos que gozan de un mayor
mindfulness han reunido sólidas muestras de su utilidad como respaldo científico se encuentran:
tratamientos para la depresión. Una evidencia abrumadora
indica que, ante un paciente en la fase aguda del problema - La terapia cognitivo-conductual (TCC)
depresivo, los enfoques de la TC y la AC son elecciones de - La psicoeducación individual.
garantía por sus resultados investigadores y, además, por sus - Las intervenciones familiares.
extensos y bien trabajados modelos explicativos. La TIP tiene - La terapia interpersonal y de ritmos sociales.
también notables datos experimentales, pero su explicación del - El cuidado sistemático (atención continuada en la
fenómeno depresivo no posee la extensión y alcance de los otros comunidad).
dos modelos. La MBCT se sostendría como la intervención con - La intervención psicológica intensiva.
mejores argumentos para proponerse en la fase de prevención
de recaídas, pudiendo completar, en alguna medida, terapias Intervenciones para aumentar la adherencia a la
como la AC. Queda por conocer los efectos a corto y medio medicación: Psicoeducación.
plazo de la MBCT, así como por perfilar más adecuadamente
sus intervenciones (consistencia y claridad de los procesos). *Ampliar contenido en página 36.
Asimismo, cabe mencionar que La TC, AC, TIP, MBCT Además, esta intervención implica proporcionar a las personas
presentan estrategias de intervención concomitantes como, con diagnóstico de TB información para comprender y
por ejemplo, la programación de actividades (con el especial afrontar mejor el trastorno y sus posibles consecuencias. Se
énfasis en el enfrentamiento a situaciones temidas y evitadas), realiza típicamente, pero no siempre, en formato grupal.
los entrenamientos en habilidades sociales y en solución de La psicoeducación a nivel familiar se engloba dentro de las
problemas, o las prácticas de role-playing, todas habituales la intervenciones familiares. Los resultados apuntan a que la
TC, AC e incluso en la TIP. Además, en todas estas intervenciones psicoeducación es más efectiva cuando se aplica en formato
también resulta común que el terapeuta mantenga una posición grupal durante varios meses y desde los primeros momentos
directiva (sobre todo al inicio de la intervención), además de del curso del trastorno. Los hallazgos también muestran
optar por una clara estructuración de la terapia y estipular que individuos con TB que presentan múltiples episodios,
fases (sesiones de evaluación, de tratamiento, de refuerzo o de comorbilidad o se hallan en fases avanzadas del trastorno, la
prevención de recaídas). psicoeducación es menos efectiva.
Por otro lado, AC y MBCT comparten una posición de Los principales módulos dentro de los programas de
diferenciación entre lo que uno piensa y lo que puede hacer, psicoeducación individual en trastorno bipolar son:
aunque vayan en direcciones contrapuestas. En ambos
NIVEL DE GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO CONSIDERACIONES ESPECIALES
Terapia Cognitivo- Dudas respecto a las técnicas responsales últimas de

1++ A
conductual Beck (TC) los resultados.
Necesidad de nuevos trabajos desde más grupos
Activación conductual (AC) 1++ A
Trastorno independientes.
Depresivo
Tratamiento de continuidad en ECA antiguos.
Terapia Interpersonal 1+ A
Necesidad de nuevos metaanálisis y ECA.
Terapia cognitiva basada en Evidencias solo para prevención de recaídas
1+ A
el mindfulness (MBCT) depresivas. Necesidad de estudios a más largo plazo.
Niveles de evidencia y grados de recomendación para los trastornos depresivos (Fonseca, 2021)
32
Tema 4 · Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo
- Incrementar la conciencia de problema psicológico. En cuanto al modelo de FFT desarrollado por Miklowitz y
- Potenciar la adherencia al tratamiento. Goldstein es la intervención familiar más estudiada en el
- Entrenar en la detección precoz y manejo de pródromos. campo del TB (Miklowitz, 2008; Miklowitz y Goldstein,
- Fomentar hábitos de vida saludables evitando conductas 1997). La FFT es una modificación de la terapia centrada en
de riesgo como el abuso de sustancias. la familia desarrollada originalmente para el tratamiento
- Fomentar la regularidad de hábitos en el manejo del estrés. de la esquizofrenia. Todos los miembros de la familia están
incluidos. La terapia consta de varias etapas, comenzando
Terapia cognitiva y terapia cognitivo-conductual. con la psicoeducación sobre los síntomas y la etiología del TB
y la necesidad de adherencia a la medicación. A las familias
*Ampliar contenido en página 36. se les enseña a responder tempranamente a los síntomas
prodrómicos, y se les ofrece entrenamiento para mejorar las
En la TCC para el TB las intervenciones son estructuradas, de estrategias de afrontamiento. Luego, aprovechando la evidencia
carácter individual o grupal, y limitadas en el tiempo. Incluye de que las intervenciones familiares excesivamente negativas
técnicas como, por ejemplo, la reestructuración cognitiva, la pueden desencadenar la recaída del TB, las familias aprenden
modificación de estilos de afrontamiento o la resolución de habilidades de comunicación y resolución de problemas para
problemas. La TCC incluye un componente psicoeducativo con reducir conflictos y resolver problemas familiares. El tratamiento
respecto a las bases biológicas del TB, la necesidad de mejorar está manualizado y estructurado, y consiste en 21 sesiones
la adherencia a la medicación, la detección y afrontamiento de durante 9 meses (12 sesiones semanalmente, 6 sesiones cada
los pródromos, la estabilización de rutinas y ciclos de sueño, y la dos semanas y 3 sesiones cada mes).
identificación de posibles señales desencadenantes de episodios
afectivos. También incluyen un enfoque en la detección de Las guías y recomendaciones de asociaciones indican la
pensamientos negativos desadaptativos, así como el fomento necesidad de combinar el tratamiento farmacológico con este
de habilidades para desafiarlos. formato de intervención familiar. La guía del NICE para TB
indica que los estudios ofrecen un nivel de evidencia moderado
La TCC es la forma de psicoterapia más analizada en el manejo sobre la eficacia de la intervención familiar. Existen diferentes
del TB. Es un tratamiento con fuerte apoyo experimental como revisiones que indican que la FFT es un tratamiento efectivo y
tratamiento coadyuvante a la medicación, tanto en la fase eficaz en el abordaje del TB, en concreto la depresión bipolar.
aguda como en el mantenimiento. Los resultados parecen indicar que la eficacia de la intervención
se mantiene a los dos años. Se ha observado que tiene un
Terapia Familiar y Terapia Marital efecto particular en la reducción de las recurrencias y en las
hospitalizaciones en adultos con TB, y que puede ayudar al
*Ampliar contenido en página 37. curso del trastorno y a la prevención de recaídas.
Las intervenciones familiares aglutinan dos modalidades: la En relación a la intervención familiar psicoeducativa se puede
terapia centrada en la familia (FFT, Family-Focused Therapy) considerar otra forma de intervención familiar. Los resultados
y la psicoeducación familiar. Las intervenciones familiares se indican que previene las recaídas y mejora el funcionamiento
fundamentan en la asociación que se establece entre los altos social; no obstante, algunos trabajos no hallan diferencias
niveles de actitudes críticas, hostilidad o sobreimplicación en estas variables. Otros estudios han encontrado que la
emocional de los familiares (o pareja), esto es, la alta emoción psicoeducación familiar previene las recaídas, disminuye los
expresada, y las mayores tasas de recaídas, pobres resultados ingresos hospitalarios y mejora la adherencia a la medicación.
en el manejo y/o remisión de los síntomas. De acuerdo con la
GPC (2012), la intervención familiar pretende ofrecer apoyo a En suma, los resultados parecen apoyar que la intervención
la familia, incrementar su nivel de conocimiento sobre el TB y familiar, al menos la FFT, en combinación con el tratamiento
su tratamiento, y entrenarles en estrategias de afrontamiento farmacológico, es efectiva y eficaz para el TB, en concreto
que optimicen el manejo del trastorno y la reducción del estrés. para la depresión bipolar tanto en fase aguda como de
mantenimiento.
Las intervenciones pueden ser administradas en diferentes
formatos: unidad familiar o en grupo; con la persona con TB y la Terapia Interpersonal y del Ritmo Social.
familia (más frecuentemente), o únicamente con los familiares;
y en diferentes contextos: hospitalización, domicilio, centros de *Ampliar contenido en página 37.
salud mental o de rehabilitación.
En particular, las metas que se persiguen con esta intervención
Los principales componentes de las intervenciones familiares en son:
trastorno bipolar son:
a) Crear y mantener rutinas diarias y ciclos estables de sueño-
a) Psicoeducación familiar: proporciona información sobre el vigilia consistentes.
trastorno y su tratamiento, e incorpora el entrenamiento b) Aumentar las habilidades para reducir la cantidad y
en estrategias de afrontamiento para la prevención y la gravedad de los factores estresantes de base social
manejo de recaídas. (interpersonal).
b) Habilidades de comunicación: pretende mejorar la c) Aprender hábitos y rutinas de habilidades para prevenir
comunicación entre los miembros de la familia a través del futuros episodios afectivos.
desarrollo de habilidades tales como: la escucha activa, la
expresión de emociones o comunicación asertiva. La IPSRT fue desarrollada originalmente para aplicación individual
c) Entrenamiento en resolución de problemas: pretende que (un cliente y un psicólogo), si bien también se ha adaptado a la
los distintos miembros de la familia sean más competentes configuración grupal. La IPSRT es de corta duración y centrada
en la resolución de dificultades cotidianas. en el presente. Se ofrece en sesiones semanales para comenzar,
y sesiones mensuales al final.
33
Elementos esenciales y fases de la terapia interpersonal y de Aparte de la evidencia empírica disponible, existe un consenso
ritmos sociales. sobre la importancia de garantizar la continuidad de cuidados en
personas con TB dentro de una red de dispositivos asistenciales
Elementos básicos de la terapia: (GPC, 2012).
- Terapia del ritmo social para regular las rutinas diarias y Intervención psicológica intensiva.
enfatizar el vínculo con el estado de ánimo.
- Terapia interpersonal para enfatizar el vínculo entre el *Punto nuevo en página 37.
estado de ánimo y los eventos de la vida (p. ej. problemas
interpersonales tipo duelo, transición de roles, disputas de En este apartado se incluyen los estudios que utilizan de
roles, déficits interpersonales). forma intensiva los tratamientos psicológicos con mayor
- Educación para apoyar hábitos y rutinas relacionadas con apoyo empírico o aquellos trabajos que combinan diferentes
la medicación. modalidades psicoterapéuticas (ej. TCC más psicoeducación) o
diferentes componentes dentro de un modelo integrador.
Fases del tratamiento:
El primer grupo se refiere a la administración simultánea
1. Fase inicial: formulación del caso (se recoge la historia clínica de diferentes tipos de intervención (IPSRT, FFT y TCC) más
y se registran los síntomas y aspectos interpersonales), se tratamiento farmacológico. Básicamente, se refiere al estudio
fijan los objetivos terapéuticos y se valora la necesidad del llevado a cabo por Miklowitz et. al. en el denominado Systematic
tipo del tratamiento necesario. Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-
2. Fase intermedia: regulación de los ritmos sociales, BD).
anticipación y resolución de problemas.
3. Fase de mantenimiento: mantenimiento de los ritmos Los resultados de estos trabajos parecen indicar que: a) ninguna
sociales, anticipación y resolución de problemas de las tres psicoterapias intensivas parece ser significativamente
interpersonales antes de que originen estrés, y más efectiva que las otras para la depresión bipolar; b) las tres
mantenimiento del ánimo eutímico. formas de intervención resultan más efectivas para las personas
4. Fase final. Reducción de la frecuencia de las visitas para con TB que el grupo control, y c) la combinación de las tres
trabajar la finalización de la intervención. formas de psicoterapia más el tratamiento farmacológico fue
la opción más efectiva. Esta forma de tratamiento psicológico
Los datos disponibles parecen indicar que la IPSRT tiene un nivel intensivo es reconocido por el NICE (2016) para el manejo del
de apoyo experimental de modesto a fuerte. La APA la clasifica TB.
con un nivel de apoyo modesto, mientras que algunos autores
la incluyen todavía en la categoría de “tratamiento en fase El segundo grupo se refiere a aquellas intervenciones psicológicas
experimental”. No obstante, los estudios publicados en los dos de carácter combinado o de carácter multicomponente. Dentro
últimos años parecen indicar que la IPSRT es eficaz para mejorar del primer bloque, destacan los trabajos que combinan el
el funcionamiento general y reducir la sintomatología afectiva tratamiento farmacológico con un abordaje grupal que armoniza
de las personas con TB en contextos clínicos reales, aspecto que elementos psicoeducativos y de TCC. Como se han comentado
respalda, al menos preliminarmente, también su efectividad. en apartados precedentes, este tipo de tratamiento combinado
Al igual que el resto de terapias previamente mostradas, se reduce la sintomatología, las hospitalizaciones y las recaídas en
necesitan más trabajos que analicen la eficacia, efectividad y personas con TB. En el segundo bloque, destacan los trabajos
eficiencia de este tratamiento. de Castle et. al. (2007, 2010), que desarrollan un programa
que combina psicoeducación y TCC, pero incorporando
Cuidado sistemático. algunos elementos de la terapia dialéctico-conductual y la de
ritmos sociales. Es un programa estructurado (12 sesiones de
*Punto nuevo en página 37. 90 minutos) y manualizado que incluye; monitoreo del estado
de ánimo, evaluación de pródromos, prevención de recaídas y
Un subgrupo de personas con diagnóstico de TB, caracterizado establecimiento de objetivos. Se utilizan varios recursos durante
por problemas de funcionamiento, sintomatología persistente todo el programa, incluido un libro de trabajo para participantes
y alta probabilidad de hospitalizaciones involuntarias, requiere y un libro de información, con la finalidad de reforzar y mejorar el
de una atención sistemática en los diferentes dispositivos desarrollo de habilidades, promover la autoeficacia y desarrollar
asistenciales (atención especializada, hospital de día, etc.). relaciones efectivas entre los participantes y los clínicos.
Bajo la etiqueta de cuidado sistemático o atención continuada
en la comunidad, se engloba un heterogéneo abanico de Nuevas formas de intervención psicológica para los
intervenciones: la gestión de casos (o manejo intensivo de trastornos bipolares.
casos), el tratamiento asertivo comunitario, el tratamiento
asertivo comunitario flexible o lo equipos de atención en crisis. *Apartado nuevo en página 37.
La APA incluye el systematic care como un tratamiento Se trata de diferentes procedimientos psicoterapéuticos ya
con apoyo experimental fuerte para el abordaje del TB. Dos desarrollados y validados que se adaptan al campo de los TB.
de las formas de intervención más comunes de la atención Particularmente destacan:
continuada en la comunidad, como son la gestión de casos y
el tratamiento asertivo comunitario, se han mostrado eficaces - Terapia cognitiva basada en el mindfulness.
para el manejo de personas con trastorno mental grave. Por - Rehabilitación cognitiva y funcional.
ejemplo, el tratamiento asertivo comunitario ha mostrado - Intervenciones digitales vía Internet: webs y apps.
eficacia y efectividad para el abordaje de personas con psicosis. - Intervención psicológica temprana en TB.
En concreto, este tipo de intervención se asocia con mejorías - Otros formatos de intervención (terapia integral de
estadísticamente significativas en psicopatología, gravedad orientación cognitivo-conductual para el uso de sustancias,
del trastorno, nivel de funcionamiento, adherencia, ingresos la terapia dialéctica conductual, el protocolo unificado
involuntarios, calidad de vida y satisfacción con el cliente. transdiagnóstico o la terapia metacognitiva).
34
NIVEL DE GRADO DE En el caso de personas con diagnóstico
de TB, la indicación de programas de
TCC 1+ A tratamiento asertivo comunitario debería
reservarse solo para individuos con un
Psicoeducación 1+ A
alto uso de la hospitalización y graves
Terapia dificultades en el tratamiento por otros
centrada en la 1+ B métodos.
familia
Recomendaciones de la Guía de práctica clínica sobre el trastorno bipolar
Terapia (2012) referidas a las intervenciones psicológicas.
interpersonal
1+ B
y de ritmos Tratamientos transdiagnósticos.
Trastorno sociales
Bipolar Cuidado *Ampliar contenido en página 39
1+ B
sistemático
Protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico
Terapia de los trastornos emocionales de Barlow
cognitiva (Barlow et. al. 2019).
2+ C
basada en el
Mindfulness *Modificar todo el contenido del apartado desde “Es un
Rehabilitación protocolo de base cognitivo-conductual que incorpora…”, y
cognitiva y 2+ C añadir todo lo siguiente.
funcional
El protocolo unificado (PU, Barlow et. al., 2019) se elaboró
Niveles de evidencia y grados de recomendación de las intervenciones inicialmente a través de la identificación de las técnicas
psicológicas para los trastornos bipolares (Fonseca, 2021) comunes y con eficacia demostrada de la TCC específicos para
los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Además de
Grado de las técnicas tradicionales de la TCC, este protocolo también
Recomendación
recomendación aborda, de manera central, el déficit en la regulación emocional
A En personas con diagnóstico de TB en tra- (RE), que es común en los trastornos emocionales (TE). Las
tamiento farmacológico y que se encuen- personas atendidas con el PU aprenden a no suprimir o huir
tren sintomáticamente estabilizados, se de las experiencias emocionales, sino a observar e interpretar la
recomienda llevar a cabo psicoeducación. información adaptativa que nos ofrecen todas las emociones.
Los módulos de los que se compone el PU son los siguientes

B En personas con diagnóstico de TB en tra- (en negrita los considerados centrales ya que incorporan una
tamiento farmacológico y que tengan un estrategia específica de RE para su entrenamiento):
contacto regular con sus familiares, sería
conveniente implicar a estos últimos en el 1. Estableciendo objetivos y manteniendo la motivación.
abordaje terapéutico con intervenciones 2. Comprendiendo las emociones.
familiares psicoeducativas que también 3. Conciencia emocional plena.
incluyan entrenamiento en habilidades de 4. Flexibilidad cognitiva.
comunicación y resolución de problemas. 5. Oponiéndose a las conductas emocionales.
En personas con diagnóstico de TB en tra- 6. Comprender y afrontar las sensaciones físicas.
tamiento farmacológico, se puede consi- 7. Exposiciones emocionales.
derar el abordaje cognitivo-conductual. 8. Reconocer tus logros y mirar hacia el futuro
En personas con diagnóstico de TB en En la siguiente tabla se presenta un resumen de los contenidos

tratamiento farmacológico, sería posible de cada módulo, las sesiones promedio estimadas para cada
considerar la terapia interpersonal y de rit- uno de ellos (en formato individual) y los ejercicios que se
mos sociales. utilizan en cada módulo para conseguir los objetivos.
En personas con diagnóstico de TB y co-
morbilidad con abuso de sustancias la
terapia integral de orientación cognitivo-
conductual que aborda ambos trastornos
es eficaz en la reducción del abuso de
sustancias, pero tiene un impacto limitado
sobre la patología.
(sin nivel de Los programas de gestión de cuidados
recomendación) o case management, pese a que no
existe evidencia de su efectividad en
personas con diagnóstico de TB, podrían
ofrecer una vía eficaz para garantizar la
continuidad de cuidados y la coordinación
de los distintos profesionales que han de
actuar simultánea o sucesivamente sobre
un mismo paciente con TB.
35
Módulo 1. Estableciendo objetivos y manteniendo la motivación (1 sesión)

Objetivos: 1) Identificar los problemas más importantes en los que nos centraremos durante el tratamiento; 2) Establecer pasos
específicos para solucionar los problemas más importantes durante el tratamiento; 3) Tratar la importancia de la motivación para el
cambio, y 4) Explorar los costes y beneficios de cambiar o permanecer igual.
Ejercicios: 1) Describir los objetivos del tratamiento (problemas importantes, objetivos concretos y división en pasos), y
2) Ejercicio de balance decisional.
Módulo 2. Comprendiendo tus emociones: ¿Qué es una emoción? Y siguiendo el ARCO (1-2 sesiones)
Objetivos: 1) Aprender por qué las emociones son necesarias y nos ayudan; 2) Descomponer las emociones en partes más
manejables; 3) Identificar patrones en tus desencadenantes emocionales (qué causa tus experiencias emocionales) y 4) Analizar las
consecuencias a corto y largo plazo de tus experiencias emocionales.
Ejercicios: 1) Analizar una experiencia emocional a partir del modelo de los tres componentes (pensamientos, sensaciones físicas y
conductas), y 2) Análisis ARCO de las emociones (antecedentes, respuesta y consecuencias).
Módulo 3. Conciencia emocional plena (1-2 sesiones)
Objetivos: 1) Entender los beneficios de utilizar la conciencia emocional centrada en el presente sin juzgar en las experiencias
emocionales; 2) Animar a practicar la conciencia emocional centrada en el presente sin juzgar a través de dos ejercicios formales de
meditación; y 3) Aplicar el concepto de conciencia emocional a las experiencias emocionales diarias.
Ejercicios: 1) Ejercicios de meditación en conciencia emocional plena; 2) Ejercicios de práctica de la conciencia plena a través de la
inducción de expresiones emocionales, y 3) Ejercicios para anclarse en el presente.
Módulo 4. Flexibilidad cognitiva (1-2 sesiones)
Objetivos: 1) Entender cómo tus pensamientos influyen en cómo te sientes; 2) Identificar patrones de pensamiento negativo; 3)
Aprender cómo ser más flexible en tu manera de pensar.
Ejercicios: 1) Ejercicio de imagen ambigua; 2) Identificar errores de pensamiento a través de los registros ARCO, y 3) Practicar
la generación de preguntas para flexibilizar las interpretaciones tanto para pensamientos negativos automáticos como para
pensamientos intrusivos e indeseados.
Módulo 5. Oponiéndose a las conductas emocionales (1-2 sesiones)
Objetivos: 1) Aprender sobre las conductas asociadas a emociones intensas; 2) Comprender cómo esas conductas influyen en las
experiencias emocionales; 3) Identificar y oponerse a diferentes conductas emocionales.
Ejercicios: 1) Identificar las distintas conductas emocionales utilizadas (impulsadas por emociones, manifiestas, sutiles, cognitivas y
de seguridad) y sus consecuencias a corto y largo plazo; 2) Ejercicio de recordar algo embarazoso e intentar no pensar en ello, y 3)
Listado de acciones alternativas a las conductas emocionales.
Módulo 6. Comprendiendo y afrontando las sensaciones físicas (1 sesión)
Objetivos: 1) Identificar las sensaciones físicas asociadas a tus emociones; 2) Comprender cómo las sensaciones físicas impactan en
tu experiencia con las emociones; 3) Hacer frente a las sensaciones físicas desagradables a través de ejercicios de exposición.
Ejercicios: 1) Utilizar los registros ARCO para identificar las sensaciones físicas desagradables; 2) Inducción de sensaciones físicas
desagradables, y 3) Elección de ejercicios para casa para practicar la exposición interoceptiva.
Módulo 7. Poniéndolo en práctica. Exposiciones emocionales (2 sesiones mínimo)
Objetivos: 1) Entender el propósito de la exposición emocional; 2) Aprender cómo diseñar ejercicios eficaces de exposición emocional;
3) Elaborar una jerarquía de exposición emocional; 4) Practicar repetidamente el afrontamiento de las emociones intensas a través
de ejercicios de exposición emocional.
Ejercicios: 1) Construir una jerarquía de exposición emocional; 2) Explicar el registro de práctica de exposición emocional.
Módulo 8. Pasos a seguir a partir de aquí: reconociendo tus logros y mirando hacia el futuro (1 sesión)
Objetivos: 1) Revisar los mensajes clave de este programa; 2) Evaluar los progresos; 3) Revisar los objetivos de tratamiento; 4)
Desarrollar un plan de práctica.
Ejercicios: 1) Rellenar el registro de evaluación del progreso; 2) Elaborar el plan de práctica personalizado, y 3) Pensar en las
dificultades que puedan aparecer y qué estrategias se pueden utilizar para manejarlas.
36
Teniendo en consideración diversos estudios, el nivel de Algunas recomendaciones para el abordaje de los trastornos
evidencia encontrado hasta el momento para el PU equivale emocionales, surgidos a partir de la experiencia clínica y del
a 1+ y su nivel de recomendación sería el A, es decir, un protocolo PsicAP, son:
tratamiento de primera línea de elección. El PU cuenta en la
actualidad con el suficiente nivel de evidencia y recomendación 1. Ofrecer psicoeducación sobre emociones y ansiedad:
para ser utilizado en la práctica clínica para el tratamiento de los importante abordar 2 sesgos clave: interpretación
trastornos emocionales. amenazante y su magnificación, y la focalización de la
atención en ellas.
El ensayo clínico PsicAP 2. Entrenamiento en relajación: entrenamiento en
respiración diafragmática, relajación muscular progresiva e
El ensayo clínico controlado, multicéntrico, PsicAP tenía por imaginación.
objetivo comprobar la eficacia de incorporar el tratamiento 3. Reestructuración cognitiva: identificar sesgos atencionales
psicológico al tratamiento habitual en AP para los trastornos e interpretativos, y reevaluación cognitiva de la amenaza.
emocionales más prevalentes en los centros de salud 4. Cambios conductuales: exposición gradual y reforzada a
(depresivos, ansiedad y somatomorfos). Añade al tratamiento
estímulos ansiógenos y experimentos conductuales.
habitual, una terapia grupal (aunque también puede aplicarse
5. Prevención de recaídas: refuerzo de estrategias aprendidas,
de forma individual) transdiagnóstica basada en técnicas
anticipación de situaciones de riesgo, diferenciación fracaso
cognitivo-conductuales que han demostrado ser eficaces en
vs reto; identificación de situaciones de riesgo.
los trastornos emocionales. Se ofrece en grupos de 8 a 12
personas, de 7 sesiones de 1h30 de duración. El efecto sobre
síntomas de ansiedad fue superior respecto a los depresivos y
somáticos. El estudio PsicAP supone un sólido apoyo al manejo
de los trastornos de ansiedad y emocionales con un enfoque
pensado par su inclusión en Atención Primaria, como una
estrategia de primer nivel dentro de un modelo escalonado de
la atención a la salud mental.
Módulos Ejemplos de
Sesiones
terapéuticos actividades
1 2 3 4 5 6 7
Explicación sobre
funcionalidad de
las emociones,
diferenciación
Psicoeducación
reacción
emocional
adaptativa vs.
Desadaptativa.
Entrenamiento
en respiración
diafragmática,
Relajación relajación
muscular
progresiva e
imaginación.
Identificación
de sesgos
atencionales e
Reestructuración
interpretativos,
cognitiva
y reevaluación
cognitiva de la
amenaza.
Exposición
gradual y
reforzada
Técnicas
a estímulos
conductuales
ansiógenos y
experimentos
conductuales.
Recapitulación
de aprendizajes,
diferenciación
Prevención de
fracaso vs. Reto;
recaídas
identificación de
situaciones de
riesgo.
Contenidos de las sesiones del protocolo de tratamiento PsicAP
37
Tema 5
Tratamiento de los trastornos de ansiedad
*Ampliar contenido en página 41. Nuevas perspectivas de tratamiento
Tanto el tratamiento psicológico como el farmacológico *Ampliar y modificar contenido en página 49.
han probado su eficacia para el tratamiento de este tipo
de trastornos. Sin embargo, el tratamiento psicológico ha Terapia Metacognitiva de Wells
demostrado tener ciertas ventajas: cierta superioridad en los
resultados a largo plazo, con menor tasa de recaídas y mejor Se puede entender como una extensión de la TCC aunque
relación coste-efectividad. Por otro lado, hay que tener en su creador la clasifica dentro de las terapias de tercera
cuenta las desventajas del tratamiento farmacológico: efectos generación. Es un modelo transdiagnóstico que propone que la
secundarios que pueden afectar a la adherencia, mayor tasa psicopatología (síndrome cognitivo atencional) se mantiene por
de abandono, dependencia, interacciones con otros fármacos, estilos inflexibles y recurrentes de pensamiento (preocupación,
contraindicación en embarazo, etc. El tratamiento psicológico rumiación y atención hacia la amenaza), así como estrategias
es preferido al farmacológico, y ofrecer el preferido se asocia a de afrontamiento y autorregulatorias ineficaces (evitación
mayor adherencia y mejores resultados. y supresión del pensamiento) que se utilizan para manejar
la ansiedad. A diferencia de la TCC que se centra más en el
Dentro del tratamiento psicológico, la TCC es la terapia más contenido del pensamiento, la TMC se focaliza más en los estilos
estudiada y con mayor respaldo empírico de todas, y se considera de pensamiento. Se ha mostrado eficaz para los trastornos de
el tratamiento de elección en los trastornos de ansiedad según ansiedad (especialmente para el TAG al compararse con la TCC
las guías clínicas principales. Enfatiza el momento presente, no tradicional). Distingue dos tipos de preocupaciones:
obstante, considera aspectos biográficos del individuo en la
formulación del caso. Incluye además estrategias de regulación - Mindfulness
emocional y relajación para reemplazar las anticipaciones y Las terapias basadas en mindfulness se utilizan para
conductas de evitación propias de la ansiedad, así como trata diferentes trastornos de ansiedad e incluyen la terapia
de reducir los síntomas fisiológicos de activación autónoma cognitiva basada en mindfulness (MBCT) y el programa
excesivos. Suele durar entre 10 y 20 semanas, con tareas para de reducción del estrés basado en mindfulness (MBSR). El
casa para generalizar el aprendizaje al entorno natural del objetivo es manejar la atención para cambiar la relación
sujeto. Suele incluir: con los pensamientos y emociones. Se lleva a cabo a través
de la autorregulación de la atención y con la orientación
• Psicoeducación. hacia el presente aceptando la experiencia y suspendiendo
• Entrenamiento en relajación: la relajación muscular el juicio. Se necesitan más estudios que avalen su eficacia.
progresiva ha mostrado ser una opción válida para los
trastornos de ansiedad, especialmente TAG y trastorno de - Terapia de Aceptación y compromiso
pánico. No hay pruebas suficientes para afirmar con seguridad
• Exposición: es considerada un principio activo que la ACT es eficaz en comparación con las condiciones
empíricamente comprobado del cambio en el tratamiento de control activo o como tratamiento primario para la
de la ansiedad patológica. No es solo considerada una ansiedad.
técnica conductual, sino un principio activo inclusive de
las técnicas cognitivas al ayudar a reducir las distorsiones - Biofeedback y neurofeedback
cognitivas. Se considera eficaz para fobia específica y Los trastornos de ansiedad están asociados con arousal
trastorno de pánico, aunque menos eficaz que la TCC para fisiológico, por ello se ha optado por entrenar en el manejo
la fobia social. de esas respuestas mediante biofeedback y neurofeedback.
• Reestructuración cognitiva: ha mostrado ser una técnica Existen muy pocas investigaciones y de poca calidad sobre
eficaz para los trastornos de ansiedad. el tema.
• Prevención de recaídas: se recomienda planificar sesiones
de refuerzo o mantener contacto telefónico espaciado.
Aunque hay pocos estudios, se evidencia una reducción
del coste sanitario, una mejora de la relación coste-eficacia
y coste-utilidad al aplicar esta terapia.
Entrenamiento en habilidades sociales
Suelen incluir técnicas como psicoeducación, análisis de la

conducta, solución de problemas, reestructuración cognitiva,
aproximación sucesiva y tareas para casa.
38
Tema 5 · Tratamiento de los trastornos de ansiedad
NIVEL DE GRADO DE NIVEL DE GRADO DE

TRASTORNO TRATAMIENTO TRASTORNO TRATAMIENTO
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
TCC 1++ A TCC 1++ A

Terapia de
Relajación 1+ A
1+ A exposición
aplicada
Terapia de
1+ A
TAG Psicoeducación 1+ A autoayuda
Entrenamiento
Terapia de
3 D Fobia social en habilidades 1+ A
autoayuda
sociales
Mindfulness 3 D Terapia
1- B
psicodinámica
Niveles de evidencia y grados de recomendación para los trastornos de
ansiedad generalizada (Fonseca, 2021) Terapia
2+ C
interpersonal
NIVEL DE GRADO DE ACT 3 D
Niveles de evidencia y grados de recomendación para la fobia social
TCC (basada en la (Fonseca, 2021)
1++ A
exposición)
Fobia
específica
Exposición 1++ A
Terapia de
1+ A
autoayuda
Niveles de evidencia y grados de recomendación para las fobias específicas
(Fonseca, 2021)
NIVEL DE GRADO DE
TCC 1++ A
TCC-c 1+ A
Terapia de
1+ A
autoayuda
Terapia
1+ A
conductual
Relajación
2++ B
aplicada
Trastorno
de pánico
Terapia
2+ C
psicodinámica
ACT 2+ C
Terapia
2+ C
cognitiva
Mindfulness 2+ C
Psicoeducación 2+ C
Terapia de
2+ C
apoyo
Niveles de evidencia y grados de recomendación para los trastornos pánico
(Fonseca, 2021)
39
Tema 6
Tratamiento del trastorno
obsesivo-compulsivo y relacionados
Introducción. - Exposición en imaginación. La exposición en imaginación

potencia la EPR. La combinación de exposición en vivo e
*Ampliar contenido en la página 51. imaginación ofrece mejores resultados que la exposición
en vivo sola. Algunos estudios hablan de que mejora los
Dentro de los tratamientos para el TOC nos encontramos resultados a largo plazo, en el seguimiento. Esta mejoría
la EPR, la terapia cognitiva y el tratamiento farmacológico, se ha relacionado sobre todo con aquellos sujetos que
concretamente los ISRS. Estos son los que se han considerado temen las consecuencias de sus obsesiones.
como los tratamientos más eficaces hasta el momento.
- La presencia del terapeuta. La autoexposición se ha
Sin embargo, no son los únicos abordajes ni su eficacia es
mostrado eficaz. Por el momento no hay pruebas de
comparable.
que sea necesaria la presencia del terapeuta durante
la exposición. Sin embargo, sí que hay evidencia de
Tratamientos psicológicos
que la EPR asistida por un terapeuta es superior a
la autoadministrada. Por tanto, la presencia de un
*Ampliar contenido en la página 51.
mínimo contacto terapéutico mejora los resultados de
la exposición.
Los primeros abordajes del TOC vienen de la mano de la
terapia psicodinámica y de la terapia de conducta. Ni la terapia - Participación de familiares. No hay resultados
psicodinámica ni los procedimientos basados en contingencias concluyentes con respecto a esto.
propios de la terapia de conducta arrojaron resultados duraderos
y satisfactorios. Se comienzan a ver mejores resultados con - Aplicación de la EPR en grupo. No hay diferencias en
los procedimientos utilizados para la ansiedad (DS, intención la eficacia en función de si el formado de aplicación es
paradójica…), aunque no muy significativos. No es hasta la individual o en grupo. Respecto a los abandonos, se ha
llegada de la EPR que el tratamiento del TOC no experimenta observado que hay los mismos e incluso menos a favor
un impulso significativo, situándose este como tratamiento de del formato grupal. Un ejemplo de formato grupal es el
elección. programa sueco de Hansen et al. (2008) llevado a cabo
en tan solo 4 días.
Hoy en día, se considera que el tratamiento de elección es la - Número de sesiones. Con el tiempo se ha tendido a
TCC. Esta debe incluir la EPR y otros elementos de naturaleza disminuir el número de sesiones. Si bien al comienzo
cognitiva. se consideraban alrededor de 15 sesiones a razón de
5 sesiones diarias durante 3 semanas, formatos de
Exposición con prevención de respuesta. 2 sesiones semanales han mostrado ser igualmente
efectivas. Se observa una tendencia al uso de programas
De la mano de Meyer, la EPR supuso un punto de inflexión en el escalonados, como el de Hansen, con buenos resultados.
tratamiento del TOC. Esta técnica combina dos procedimientos:
el de exposición (enfocado en disminuir la ansiedad y el malestar - Motivación para el tratamiento. Tanto la motivación
de las obsesiones) y el de la superación o bloqueo de ciertos para el tratamiento y las expectativas de resultados
comportamientos (orientado a bloquear las compulsiones). Estos son predictores de éxito. Sin embargo, hay estudios
componentes hacen que los mecanismos de funcionamiento que muestran que las posibles expectativas negativas
de la técnica estén basados en la habituación y la extinción, del paciente de no saber si está recibiendo el mejor
por tanto. Sin embargo, Abramowitz et al. (2018) destaca un tratamiento no afecta a la eficacia de la EPR.
tercer elemento: el aprendizaje inhibitorio (generación de una
Investigaciones más recientes arrojan nuevos resultados
nueva relación entre los E evocadores del miedo y la ausencia
al respecto. En primer lugar, respecto a la TCC, indican
de amenaza).
que un 15,6% de los participantes la rechaza y otro 15,9
la abandona de forma prematura. Respecto a la EPR, es
La EPR se considera eficaz y efectiva en el tratamiento del TOC,
abandonada por el 10,24% de los pacientes. Por último,
manteniendo sus resultados en seguimientos a largo plazo
el tratamiento farmacológico tiene aún mayor tasa de
(hasta 3 años), tiene su especial utilidad en el tratamiento
abandono, entre el 17,9 y el 22% según diferentes
de los rituales obsesivos y ha demostrado su aplicabilidad en
estudios.
contextos asistenciales convencionales.
Por último, diversos factores pueden tenerse en cuenta
h Variaciones de la EPR para mejorar la aceptabilidad y la adherencia a la EPR como
es su aplicación en grupo, la introducción de estrategias
A continuación, veremos los resultados diferenciales de las cognitivas o metacognitivas y las aplicaciones a través de
variaciones de la técnica: internet. Respecto a estas dos últimas medidas se requiere
mayor investigación.
40
Tema 6 · Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo y relacionados
Terapia cognitiva 5. La exposición en la imaginación puede potenciar la

exposición cuando favorece la exposición interoceptiva
Más que de un tratamiento cognitivo del TOC es más pertinente
(lo que siente la persona), y amplía el contexto de la
hablar de aportaciones cognitivas dentro de la EPR. Hablamos
exposición, lo que favorece una nueva relación con los
del uso de técnicas como el entrenamiento en autoinstrucciones,
estímulos evocadores del miedo.
la terapia racional emotiva o la terapia cognitiva de Beck. Por
6. La presencia o asistencia del terapeuta durante la
tanto, el papel de las técnicas cognitivas va a ser potenciar o
exposición, aunque sea mínima, contribuye a mejorar
facilitar la EPR mediante el trabajo con las valoraciones y las
esta.
creencias disfuncionales asociadas a las obsesiones.
7. Un componente de psicoeducación, al afectar a los puntos
3 y 4, puede contribuir a disminuir significativamente el
Se considera que la EPR produce cambios cognitivos por si solos,
número de sesiones de EPR.
aunque algunos autores (Foa y Steketee, 1979) hablan de que
más que corregir déficits cognitivos lo que hace es reclasificar
las obsesiones como no amenazantes (para más información Tratamiento farmacológico
sobre esto ver manual de Psicología Clínica Tomo I / tema 7.2.
Trastorno obsesivo-compulsivo / Modelos explicativos/ Modelos Por otro lado, se ha constatado que el efecto placebo en el TOC
cognitivos / Modelo del grupo de Foa). es reducido comparado con otros trastornos de ansiedad, razón
probable de la menor eficacia de los psicofármacos.
La TC está menos estudiada que la EPR y menos fundamentada
como tratamiento empíricamente validado. Sin embargo, Nuevas perspectivas de tratamiento
diversos estudios han demostrado la eficacia de la TC y otros no
han encontrado diferencias con la EPR. *Ampliar contenido en página 53.
Se puede decir que los resultados de la TC son comparables a Terapia basada en mindfulness
los de la EPR y que la suma de técnicas cognitivas mejora los
resultados de la EPR. Los resultados tienen a igualarse en la Se ha utilizado tanto el entrenamiento en mindfulness como
medida en que la TC incluye la EPR. Además, también podría el mindfulness basado en la terapia cognitiva (MBCT; Segal,
ayudar a una mayor aceptación del tratamiento. En algunos Williams y Teasdale, 2002). Sin embargo, hay un escaso
estudios las técnicas cognitivas han servido para reevaluar las número de estudios. En concreto, el uso de la MBCT no está
creencias obsesivas, la sobreestimación de las amenazas, el jusificado en el caso del TOC ya que, además, hay estudios que
perfeccionismo, etc. han obtenido resultados negativos.
Terapia cognitivo-conductual Terapia metacognitiva (TMC)
*Ampliar contenido en la página 52. Respecto a los resultados que se obtienen, hay pocos estudios
controlados, por lo que se precisan más estudios para confirmar
La TCC en el caso del TOC consistiría en psicoeducación, técnicas su utilidad y su ventaja frente a la TCC.
cognitivas y EPR. Constituye el tratamiento de referencia
con mayor sustento empírico. Es superior al tratamiento Terapia de aceptación y compromiso
psicofarmacológico basado en antidepresivos, y además la TCC
+ medicación no es superior a la TCC + placebo. Hay escasos estudios sobre los resultados, por lo que se
considera un tratamiento probablemente eficaz para el TOC.
En general, la EPR es tan eficaz o más que la TCC.
NIVEL DE GRADO DE
En base a los resultados de las investigaciones, se propone EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
integrar la EPR, psicoeducación, técnicas cognitivas, modalidad
grupal y aplicaciones escalonadas. EPR/TCC 1++ A
Terapia
2+ C
Componentes de la EPR/TCC metacognitiva
TOC
1. Exposición a los estímulos o situaciones evocadoras ACT 2+ C
de la ansiedad (pensamientos, impulsos o imágenes) y
permanecer expuesto a ellos hasta que se produzca una Terapia basada en
reducción apreciable del malestar. 2- D
mindfulness
2. Impedir durante la exposición toda actividad que suponga
Nivel de evidencia y grado de recomendación de los tratamientos revisados
una reducción de malestar, bien sea alejarse de los para el trastorno obsesivo-compulsivo (Fonseca, 2021)
estímulos o situaciones evocadoras de ansiedad, dirigir la
atención hacia otro asunto, pensar en cosas que reduzcan
el malestar y, en general, utilizar cualquier procedimiento
conductual, cognitivo o la ingesta de sustancias o fármacos
que reduzcan el malestar.
3. Interpretar adecuadamente, eliminando el catastrofismo,
la amenaza o el peligro sobre el que pueden informar los
pensamientos (v. g., dejar el coche abierto).
4. Estimar de forma realista la probabilidad del posible daño
y la responsabilidad personal por ello, atendiendo a la
naturaleza real del fenómeno (v. g., daños involuntarios
producidos por el coche).
41
Tema 7
Tratamiento del trastorno
de estrés postraumático (TEPT)
Tratamientos psicológicos - Utilidad con muestras de militares en activo. Parece que

el éxito del tratamiento varía en función de la población.
*Ampliar contenido en la página 55. En un estudio se observó que en el grupo de militares en
activo los resultados con exposición eran peores que en
Los tratamientos psicológicos dirigidos al TEPT se pueden dividir otros grupos (Foa et al., 2018).
en dos categorías: aquellos centrados en el trauma (TCT) y los
no centrados en el trauma. - Ausencia de mejoría. Hasta un 50% de los pacientes
mantuvieron el diagnóstico tras el tratamiento (Foa et al.,
Las TCT tiene como objetivo facilitar el procesamiento de la 2018).
experiencia traumática centrándose en el recuerdo del evento
o su significado. Las terapias de exposición, la TC, la terapia de Terapia cognitiva
procesamiento cognitivo o el EMDR serían algunos ejemplos.
h Terapia de procesamiento cognitivo.
Los no centrados en el trauma no se dirigen directamente a
la experiencia. Ejemplos serían las técnicas de relajación, el La terapia de procesamiento cognitivo (CPT) está dirigida
entrenamiento en inoculación al estrés o las terapias centradas a personas con TEPT y sentimientos de culpa asociados.
en el presente. Tiene como objetivo general, por tanto, ayudar al usuario
a identificar y desafiar las creencias disfuncionales
Tanto la American Psychological Association (APA), el National relacionadas con el trauma (llamadas “puntos de
Institute for Health and Care Excellent (NICE) y la Asociación estancamiento”) y desarrollar creencias alternativas más
Australiana de Psicología refieren que son las TCT el tratamiento precisas y útiles. Se basa en las teorías sociocognitivas del
de primera elección, aunque siempre hay que considerar las TEPT que están enfocadas en la interpretación del evento
preferencias del usuario. Estas terapias han mostrado ser traumático y su relación con el afrontamiento y los intentos
eficaces en la reducción de sintomatología postraumática, de las víctimas de recuperar sensaciones de control y
ansiosa, depresiva y en la mejora de la calidad de vida. dominio. El protocolo está manualizado, incluye 12
sesiones y puede ser aplicado individual o grupalmente. En
Exposición primer lugar, se le ofrece psicoeducación y luego se trabaja
sobre los dos elementos principales de la terapia: la terapia
Los resultados arrojan que la exposición es altamente eficaz cognitiva (retar los significados del trauma) y la exposición
para el TEPT, aunque en un metaanálisis (Powers et al., 2010) no (al relato escrito del acontecimiento traumático).
se hallaron diferencias entre la exposición y otros tratamientos
centrados en el trauma, como el EMDR. No obstante, a raíz ELEMENTOS ESENCIALES DE LAS SESIONES DE LA CPT
de otros estudios se puede hablar de ciertas ventajas de la
exposición respecto a las otras técnicas. Concretamente, - Educación sobre la teoría
en el estudio de Taylor et al. (2003), en comparación con la subyacente.
relajación y el EMDR, la exposición es más eficaz para reducir la - Exploración de significados
reexperimentación y la evitación comportamental. relacionados con el trauma,
creencias sobre las causas,
Esta terapia presenta algunas limitaciones a tener en cuenta creencias sobre uno mismo, los
también: demás y el mundo (seguridad,
Sesiones 1-4
confianza, control, autoestima
- Abandono de los participantes. Se dan tasas muy altas e intimidad).
de abandonos en los estudios en los que se llevan a cabo - Modelo ABC.
tratamientos de exposición. Respecto a las modalidades de - Redacción sobre el trauma y
exposición, se ha observado menor tasa de abandonos en detalles sensoriales y afectivos
exposición masiva (10 sesiones en 2 semanas) frente a la asociados, por parte del cliente
estándar (10 sesiones en 8 semanas) (Foa et al., 2018). e indicación de lectura diaria.
- Trabajo confrontativo y
- Síntomas residuales. La probabilidad de que algunos preguntas desafiantes. Se
síntomas persistan es elevada. Los que más persisten son la usan hojas de trabajo basadas
reactividad fisiológica, la irritabilidad y el insomnio. en el modelo ABC (contexto,
Sesiones 5-7
pruebas a favor y en contra
- Abordaje incompleto de cogniciones disfuncionales. de la creencia, perspectivas
Aquellos tratamientos que incluyen RC a la exposición, alternativas y reevaluación de
producen una mejoría en la sintomatología TEPT, depresiva, puntos de estancamientos).
ansiosa y cogniciones catastrofistas.
42
Tema 7 · Tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT)
se lleva a cabo semanalmente en sesiones de 90 minutos. El

- Examen de las creencias en
objetivo principal de la terapia es que la persona reflexione
torno a: seguridad, confianza,
acerca de cómo el trauma ha influido en su estilo de interacción
poder y control, estima e
desadaptativo y que aprenda modos más funcionales.
intimidad.
Para ello, cuenta entre sus elementos la importancia de la
- Reescritura de la redacción y
relación terapéutica, la naturalización de los síntomas, la
comparación con la anterior,
validación de la experiencia, el aumento del sentido del
Sesiones 8-12 advirtiendo los cambios a
dominio y la autoconfianza, la exposición, la RC y la activación
nivel cognitivo, afectivo y
comportamental.
conductual.
- Análisis de posibles situaciones
Respecto a los resultados, si bien en el estudio de Foa et
difíciles futuras y discusión
al., (2018) se concluyó que la TCP es igual de eficaz que la
sobre la gestión.
exposición, en otros estudios (Belsher et al., 2019) se concluye
que no parece ser igual de eficaz que otras terapias centradas
Terapia de procesamiento cognitivo. en el trauma. Cabe destacar que en este último estudio la TCP
se asoció a menor tasa de abandono que las terapias centradas
Respecto a la eficacia de la CPT, los resultados de los en el trauma.
metaanálisis muestran que se trata de una terapia con
apoyo empírico. Cuando se compara con la exposición, Debriefing psicológico
ambas son exitosas, si bien la CPT es superior en el alivio
de la culpa. En otros estudios, sale mejor parada la CPT que *Apartado nuevo en página 56.
la exposición en evitación, embotamiento, hiperactivación
fisiológica y reexperimentación. Cabe decir que las La terapia debriefing psicológico es una estrategia de apoyo
modalidades de CPT sin narrativa escrita y CPT sin terapia psicológico en formato grupal estructurado utilizada para paliar
cognitiva han mostrado ser igual de eficaces que la CPT, y prevenir las consecuencias psicológicas de los incidentes
si bien la trayectoria de cambio es diferente. Por tanto, traumáticos. Más que una terapia grupal, es una estrategia de
se propone que la CPT sin narrativa escrita puede ser una prevención secundaria.
buena opción para clientes que prefieren no hablar del
trauma. El procedimiento sigue las siguientes fases:
Entrenamiento en inoculación al estrés 1. Introducción. Presentación, ajuste de expectativas y

aumento de la motivación en participar.
El entrenamiento de inoculación al estrés de Meinchenbaum ha 2. Relato de los hechos.
sido adaptado por Veronen y Kilpatrick (1983) para su uso con 3. Pensamientos e impresiones. Se pretende comprender las
víctimas de violación. Se trata de una intervención que se lleva acciones puestas en marcha y facilitar la identificación y
a cabo en 10-14 sesiones. expresión de sentimientos y emociones.
4. Reacciones emocionales. Fomento de la expresión de las
Respecto a la eficacia, la evidencia es insuficiente para emociones y del apoyo y consuelo intragrupal.
determinar su eficacia en adultos con TEPT. Cuenta con apoyo 5. Normalización de las reacciones que tuvieron.
experimental modesto. No obstante, hay algunos estudios en 6. Planificaciones futuras y afrontamiento. Contextualización
los que se obtienen con el EIE resultados comparables a los que de las reacciones emocionales, cognitivas y
se obtienen con otras terapias, como la exposición. comportamentales, anticipación de posibles reacciones
posteriores y normalización de estas, y discusión sobre el
Cabe señalar que se trata de una terapia que se ha propuesto por afrontamiento que llevan a cabo, así como orientación
diferentes autores para aquellos clientes con un componente sobre otras estrategias posibles.
de ira asociado al trauma, así como la terapia cognitiva es 7. Disolución del grupo. Información sobre dónde y cómo
propuesta para clientes con culpa asociada. Mencionar que la solicitar ayuda profesional en caso de ser necesario.
presencia de cualquiera de estas emociones se considera un
predictor de mal pronóstico. Las guías de práctica clínica hacen recomendaciones contrarias
de la técnica. También se habla de efectos nocivos hallados tras
Desensibilización por movimientos oculares el uso de esta, como la retraumatización.
Terapia de búsqueda de seguridad para adicciones

Para las guías clínicas de la APA el EMDR cuenta con apoyo
experimental fuerte, mientras que la NICE establece para ella
*Apartado nuevo en página 56.
un grado de recomendación A para el tratamiento del TEP y
otros síntomas asociados. Cabe mencionar que su aplicación en
El tratamiento de búsqueda de seguridad es un tratamiento
grupo también ha mostrado resultados positivos frente a otras
cognitivo-conductual basado en el presente y basado en
intervenciones grupales.
la evidencia para el TEPT y/o abuso de sustancias (u otros
comportamientos adictivos) y puede llevarse a cabo de forma
Terapia centrada en el presente
individual y/o grupal.
*Apartado nuevo en página 56. El modelo se compone de tres fases:
La terapia centrada en el presente (TCP) se desarrolló como 1. Búsqueda de seguridad. Es un continuo durante todo el
tratamiento de comparación, sin embargo, con el tiempo se tratamiento. No requiere sumergirse en el trauma, si no
le han ido añadiendo elementos nuevos hasta constituir una restaurar los objetivos perdidos por el consumo mientras el
terapia en si misma. Se trata de una terapia manualizada que terapeuta muestra actitudes compasivas.
43
2. Duelo.
3. Reconexión.
Es una terapia que se centra en el potencial de la persona y

pone el énfasis en soluciones prácticas. Las personas deben
desarrollar:
- El compromiso de practicar la seguridad.

- Aprender habilidades de afrontamiento principales.
- Utilizar la planificación de seguridad.
- Identificar comportamientos inseguros y pedir ayuda.
- Utilizar contrato de seguridad ante casos de urgencia.
Aunque es una terapia cognitivo-conductual, utiliza elementos

como el grounding o habilidad de conectarse a la tierra en
el presente, utilizada para permitir a la persona calmarse y
desconectarse de impulsos destructivos, dolor emocional o
sentimientos abrumadores.
Respecto a la eficacia, las guías de práctica clínica establecen

que es eficaz utilizar tratamientos basados en la búsqueda
de seguridad cuando la persona presente comorbilidad con
trastornos del uso de sustancias. No obstante, según los datos
obtenidos en diferentes estudios, se requiere investigación
adicional en este campo.
Tratamiento farmacológico
*Ampliar contenido en la página 56.
Respecto a los resultados, el 86% de los estudios que

incorporaron intervenciones farmacológicas adicionales
a los tratamientos psicológicos de elección no mejoraron
los síntomas de las personas con TEPT. Se propone que se
ofrezca tratamiento con ISRS cuando el usuario no responde
a la psicoterapia, no se le puede ofrecer o cuando esta no es
aceptada por el usuario.
La Sociedad Internacional para el Estudio del Estrés Traumático

considera que los fármacos pueden utilizarse como primera
opción de intervención en el caso de que no se pueda aplicar
una TCT. Las guías de práctica clínica consideran los ISRS como
primera opción, y los antidepresivos de nueva generación y los
tricíclicos como segunda.
NIVEL DE GRADO DE
Exposición 1++ A
Terapia
1+ A
cognitiva
EMDR 1+ A
Búsqueda de
2++ D
seguridad
TEPT
Terapia
centrada en el 2+ D
presente
Entrenamiento
en Inoculación 2+ D
del estrés
Debriefing 4 -
Nivel de evidencia y recomendación de los tratamientos revisados para el
trastorno de estrés postraumático (Fonseca, 2021)
44
Tema 8
Tratamiento de los trastornos por
síntomas somáticos y relacionados
8.1 TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS terapia cognitivo-conductual afectiva para la somatización,

que posteriormente redenominan terapia cognitivo-conductual
Tratamiento Psicológico focalizada en la emoción. Esta intervención está muy influenciada
por la terapia focalizada en la emoción, pero también por
*Ampliar contenido en página 57. otros modelos psicoanalíticos y gestálticos; además incluye
propuestas propias de la dialéctico-conductual (Linehan) o la
Pueden distinguirse fundamentalmente dos intervenciones: en terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson).
primer lugar, intervenciones sobre los profesionales de atención
primaria para el manejo de las personas somatizadoras y, Alien y Woolfolk sugieren la hipótesis de que las personas
en segundo lugar, las intervenciones basadas en la Terapia con somatización presentan una respuesta desajustada a sus
Cognitivo-conductual (TCC). emociones: en unos casos manifiestan un procesamiento
emocional atenuado y falta de atención a su respuesta emocional,
Intervenciones en los servicios de atención primaria mientras que en otros parecen tener reacciones emocionales
exageradas y, finalmente, un tercer grupo presenta ambos
Dada la elevada prevalencia del trastorno de somatización estilos, pero en relación con diferentes circunstancias. Además,
en los servicios de atención primaria, gran parte de las la mala comprensión del dominio emocional también puede
investigaciones se han centrado en el manejo del problema dar como resultado estados afectivos negativos no resueltos y
por parte de los médicos que trabajan en estos servicios. La una prolongación de la excitación fisiológica. Del mismo modo
intervención consiste en enviar una carta con recomendaciones que en el tratamiento de la hipocondría, es importante que el
a los médicos de atención primaria. Las recomendaciones que terapeuta valide el malestar y la angustia del individuo para el
se incluyeron en dicha carta fueron: a) programar las citas buen desarrollo del vínculo terapéutico y se propone un modelo
de los individuos con trastorno de somatización cada 4 a 6 biopsicosocial de los síntomas físicos. El objetivo es darles el
semanas; b) realizar un examen físico relevante para la queja control sobre los aspectos de su enfermedad que dependen
presentada; c) evitar procedimientos de diagnóstico y cirugías, de ellos.
a menos que estuviesen claramente indicados, y, d) evitar hacer
declaraciones despectivas, como «todos los síntomas están en Los componentes del tratamiento son: el entrenamiento
tu cabeza». Las personas cuyos médicos de cabecera recibieron en relajación, el manejo conductual, la reestructuración
la carta experimentaron un mejor funcionamiento físico y un cognitiva, la identificación y regulación de las emociones y el
menor coste en la asistencia sanitaria. entrenamiento en habilidades interpersonales. El tratamiento
puede diferenciar tres fases:
Otras intervenciones han ido dirigidas a la formación de los
médicos de atención primaria para que puedan detectar mejor h Fase 1: Entrenamiento en habilidades conductuales
el trastorno de somatización e incorporar técnicas cognitivo- Dado que los somatizadores generalmente buscan alivio de
conductuales en el tratamiento de estos pacientes. Los su malestar físico y no de su angustia emocional, comienzan
resultados no muestran una relación entre la formación médica el tratamiento más dispuestos a aprender habilidades
recibida y la mejora de los síntomas somáticos. conductuales que a explorar problemas emocionales. Por
lo que las primeras sesiones van a estar dirigidas a enseñar
Terapia cognitivo-conductual habilidades: entrenar en relajación, en higiene de sueño o
control de estímulos, o activación conductual
Los protocolos de tratamiento se basan, principalmente, en la
identificación y la modificación de las cogniciones disfuncionales, h Fase 2: Estimulación/regulación cognitivo-emocional
la exposición a las situaciones temidas, el entrenamiento en la El objetivo de este módulo es mejorar la comprensión de sus
resolución de problemas y el entrenamiento en relajación. Los pensamientos y sentimientos para que puedan interactuar
participantes mostraron mejoras significativas en la reducción de manera más efectiva con ellos. Los consultantes
de los síntomas físicos y las creencias hipocondríacas. Los comienzan monitorizando sus pensamientos y emociones
hallazgos mostraron que, tras el tratamiento con TCC, las quejas asociados con los cambios en sus síntomas físicos. Se
somáticas de las personas disminuyeron en mayor medida que enfatiza la activación emocional para ayudar a asimilar
con la atención médica habitual. Además, se asoció con una las experiencias cognitivas y/o emocionales previamente
reducción en el número de visitas al médico. rechazadas o evitadas. Alternativamente, las estrategias de
regulación emocional, que incluyen relajación, distracción
TCC afectiva para la sotamización (Woolfolk y Allen, 2006) o reestructuración cognitiva, pueden implementarse para
emociones disfuncionales, destructivas, exageradas o
El tratamiento cognitivo-conductual de Alien y Woolfolk (2006) incontrolables.
ha demostrado sólido apoyo empírico. Estos autores hacen
énfasis en la exploración, la diferenciación y la expresión de las
emociones. Su propuesta es denominada inicialmente como
45
h Fase 3: Entrenamiento en habilidades interpersonales mejora de los problemas emocionales y una disminución en
y disminuir el rol de enfermo el uso de los recursos sanitarios. Los beneficios terapéuticos
se mantuvieron durante el seguimiento.
El objetivo fundamental es mejorar el funcionamiento
interpersonal por lo que incluye habilidades interpersonales - Biblioterapia: Buwalda y Bouman (2009) realizaron
como el entrenamiento en asertividad. Otro objetivo un estudio sobre la efectividad de la intervención con
del tratamiento es intentar disminuir el rol de enfermo, biblioterapia y encontraron que en el grupo de tratamiento,
intentando, por ejemplo, que aplace la visita inmediata al los síntomas hipocondríacos, la ansiedad y la depresión se
médico ante un síntoma concreto, hipotetizándose que, si redujeron tras la intervención y permanecieron estables
pueden retrasar una visita al médico el tiempo suficiente, durante el seguimiento.
el síntoma de somatización que inicialmente provocó la
intención de buscar tratamiento médico puede disminuir. Programas cognitivo-conductuales (TCC)
También se analizan conjuntamente las ganancias
secundarias que puedan obtener al experimentar dolor *Ampliar contenido en página 59.
o incomodidad con las conductas de enfermedad y
búsqueda de atención que puede haber aprendido a Se comparó la eficacia de la 1) terapia cognitiva; 2) exposición
realizar habitualmente. Una vez identificada la ganancia y prevención de la respuesta, y 3) lista de espera. Las
secundaria, el terapeuta y el consultante colaboran para intervenciones cognitivas también incluyeron experimentos
encontrar métodos alternativos para obtener beneficios conductuales. Los resultados indicaron que ambas condiciones
similares a los que hasta ese momento le proporcionaba de tratamiento mostraron una mejora similar de los síntomas.
el rol de enfermo.
Asimismo, se ha comparado los efectos de la TCC con la
Conclusiones paroxetina (Greeven et al., 2007), mostrando los resultados
que la TCC y la paroxetina eran igualmente efectivas,
Los aspectos claves en la reducción del malestar por los manteniéndose estos resultados durante el seguimiento. No
síntomas fueron una mayor duración de las sesiones y la obstante, un número significativamente mayor de sujetos que
utilización de un manual de tratamiento. Respecto a la habían estado en la condición de paroxetina habían buscado
efectividad del tratamiento grupal o individual, los autores tratamiento adicional durante ese tiempo, reflejando esto una
concluyen que el tratamiento grupal es más efectivo para mayor eficiencia de la TCC, a corto y medio plazo, respecto al
el manejo de los síntomas somáticos al proporcionar una tratamiento con paroxetina.
mejor comunicación, apoyo social entre los miembros
del grupo, modelado entre pares, normalización de los Tratamiento para la hipocondría de Belloch, López-
síntomas y facilitación del refuerzo. Por otra parte, el Santiago y Arnáez, 2019
tratamiento individual proporciona una mayor mejoría
de los síntomas comórbidos de ansiedad y depresión, El programa se estructura en 4 módulos de 14 sesiones con
al ser más personalizado y centrarse en la formulación una periodicidad semanal y una duración de 45-60 minutos en
individualizada del caso. caso de que el tratamiento sea individual, y en torno a 90-120
minutos en el formato grupal. El programa tiene seis metas
8.2 TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMAR terapéuticas que se especifican en la tabla.
Cognitivas: desarrollar creencias adaptadas y realistas respecto al

*Modificar contenido en página 57.
significado de los síntomas y la aceptación de la incertidumbre hacia
la muerte.
El tratamiento psicológico del trastorno de ansiedad por
enfermar (hipocondría) se ha caracterizado tradicionalmente Metacognitivas: desarrollar un estilo de pensamiento adaptativo
y un distanciamiento crítico de los pensamientos y valoraciones
por un cierto pesimismo, en parte debido a que los tratamientos
disfuncionales.
iniciales para este trastorno, en su mayoría psicodinámicos,
demostraron ser de poco valor. No obstante, en los últimos años Atencionales: desarrollar una ubicación más flexible de la
se ha puesto de manifiesto que existen tratamientos efectivos atención, desfocalizándola de los síntomas.
para la hipocondría. Los estudios se pueden clasificar en dos Emocionales: desarrollar una respuesta de ansiedad ajustada a la
categorías: 1) la psicoeducación y dos variantes específicas (la magnitud real de la amenaza.
terapia explicativa y la biblioterapia), y 2) la terapia cognitivo- Conductuales: reducir los escapes, evitaciones y conductas de
conductual (TCC) individual/grupal y sus variantes. seguridad y reaseguraciones que perpetúan el círculo vicioso de la
ansiedad.
Tratamientos psicológicos Sociales: desarrollar una adecuada interacción con médicos y
Intervención psicoeducativa y variantes específicas profesionales sanitarios, y con las personas significativas: reducir
conductas de reaseguro y el rol de enfermo desadaptativo.
- Psicoeducación: Se trata de una intervención que se aplica
Metas del tratamiento de la hipocondría (adaptado de Bouman, 2015
en formato grupal. Los resultados mostraron que el número y Belloch et al., 2019)
de visitas al médico y el tiempo dedicado a pensar en la
enfermedad se redujeron después del tratamiento. Módulo 1: psicoeducación y monitorización de los
episodios de ansiedad por la salud (4 sesiones semanales).
- Terapia explicativa: Kellner aplicó la terapia explicativa, que
consiste en tranquilizar a las personas con este trastorno y La psicoeducación es un procedimiento transversal que debe
proporcionar información precisa sobre aspectos relacionados tenerse en cuenta durante todo el tratamiento. Los objetivos
con el trastorno, como la atención selectiva. Se observó una serán educar al paciente sobre la ansiedad como una emoción
reducción de los miedos y las creencias hipocondríacas, una
46
Tema 8 · Tratamiento de los trastornos por síntomas somáticos y relacionados
con una función adaptativa necesaria y dar información al los síntomas de ansiedad por la salud se redujeron
paciente sobre los síntomas y sensaciones somáticas. significativamente tras el tratamiento.
En este módulo, el consultante debe desarrollar la habilidad de • TCC por Internet con la guía de un terapeuta: los
identificar y observar, a través de los registros sus episodios de resultados indican que esta intervención tiene efectos
ansiedad: antecedentes, experiencia sintomática, pensamientos comparables con la TCC «cara a cara».
y valoración cognitiva, respuesta emocional (de ansiedad,
depresiva, o cualquier otro tipo de emoción), y conductas de NIVEL DE GRADO DE
seguridad y afrontamiento. TRASTORNO TRATAMIENTO
TCC estándar 1+ A
Módulo 2; modificación de creencias disfuncionales
y eliminación de conductas de seguridad (6 sesiones TCC por
1- B
semanales). internet
TCC basada
Los principales objetivos de este módulo serán modificar en conciencia 2+ B
las valoraciones disfuncionales respecto a las amenazas, Hipocondría plena
fortalecer el sentimiento de eficacia personal (corrigiendo
las falsas creencias sobre la vulnerabilidad personal a las Psicoeducación 2+ C
enfermedades y manejando las preocupaciones ansiosas) y Terapia
eliminar los comportamientos de vigilancia corporal, búsqueda 2+ C
explicativa
de seguridad y de reaseguro. Es importante tener en cuenta
Biblioterapia 2+ C
que la reestructuración se centra en las valoraciones e
interpretaciones que la persona hace de la amenaza percibida, Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones
y no en el contenido mismo de la amenaza. El primer objetivo psicológicas para la hipocondría (Fonseca, 2021)
es desplazar el foco que pone la persona en los síntomas para
situarlo en las valoraciones que hace de ellos. Es fundamental NIVEL DE GRADO DE
que el terapeuta evite cualquier intento directo de convencer EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
al sujeto de que su temor es equivocado. Se utilizan técnicas TCC 1- B
habituales en terapia cognitiva, haciéndose uso también de
experimentos conductuales, incluyendo estos últimos la tarea Intervenciones
de focalizar en un síntoma y desfocalizar días alternos, para Somatización en los
comprobar cómo esa conducta influye en la ansiedad, o hacer servicios de 2+ C
encuestas a conocidos y familiares sobre la normalidad o no de atención
tener un determinado síntoma. Son también muy importantes primaria.
las intervenciones diseñadas para eliminar las conductas de Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones
seguridad y la autobservación. psicológicas para la somatización (Fonseca, 2021)
Módulo 3: Exposición a situaciones temidas y a

pensamientos e imágenes sobre enfermedad (3 sesiones
semanales).
Las situaciones evitadas se gradúan en función de la intensidad

de la evitación y el miedo que provocan. La exposición se puede
realizar tanto en imaginación como en vivo, pero siempre va a
implicar la exposición repetida y prolongada. Para ser efectiva,
debe activar los esquemas del miedo al tiempo que debe
proporcionar información que desmienta la amenaza.
Módulo 4: Prevención de recaídas (2 sesiones quincenales).
Los tres objetivos que persigue este módulo son revisar las
principales estrategias terapéuticas adquiridas y las creencias
alternativas generadas; revisar y hacer consciente a la persona
de los avances durante el proceso de terapia y los factores
terapéuticos que los han posibilitado; y por último normalizar
la aparición futura de nuevos episodios de preocupación y
reforzar los recursos adquiridos para hacerles frente.
Otras propuestas de tratamiento
*Modificar y ampliar contenido en página 59.
• La terapia cognitiva basada en la atención plena

(TCBAP): McManus, Surawy, Muse, Vázquez-Montes
y Williams, han adaptado el programa de TCBAP para
la depresión de Segal, Williams y Teasdale a la ansiedad
por la salud. Después del tratamiento en formato grupal,
47
Tema 10
Tratamiento en trastornos disociativos
*Este tema cambia de nombre.

*Nota: En la tabla final del manual de Fonseca (2021) el nivel
de evidencia que se le da es 4, entrando en contradicción
Trastornos disociativos
con lo señalado en el texto, que especifica evidencia 3.
No obstante, lo importante es tener en cuenta que es un
tratamiento con poco apoyo empírico en la actualidad y
grado de recomendación D.
Los síntomas disociativos suponen en los sujetos que lo
padecen una falta de integración y discontinuidad en el sentido
de quiénes son, de su pasado y de su presente, introduciendo o
Objetivos
borrando aspectos de la experiencia consciente e invadiendo el Fobias Recomendaciones
terapéuticos
funcionamiento normal de la persona.
FASE 1. • Reducir - Fobia a la - Establecer
Estabilización síntomas. experiencia la relación
El tratamiento de los trastornos disociativos destaca por su y desarrollo • Entrenar interna. terapéutica.
complejidad. Las dificultades en el proceso de evaluación de
habilidades de - Fobia al - Contener
hacen que las personas con este tipo de síntomas puedan ser habilidades
estabilización. apego/ recuerdos
diagnosticadas de múltiples trastornos a lo largo de su vida • Psicoeducación: pérdida de traumáticos.
(TEPT, TLP, trastornos afectivos, etc.), impidiendo así su acceso trauma y apego. - Establecer
a un tratamiento específico para la disociación. Por otro lado, disociación. - Fobia a comunicación
en los trastornos disociativos la adherencia al tratamiento es las partes entre partes.
baja, con una gran tasa de abandonos y recaídas. disociadas.
FASE 2. • Tratar los - Fobia a los Enfoques
10.1 TRATAMIENTOS GENERALES PARA LOS Integrar los recuerdos recuerdos terapéuticos
recuerdos traumáticos: traumáticos útiles:
TRASTORNOS DISOCIATIVOS TRATAMIENTO traumáticos
exposición y
POR FASES procesamiento. - EMDR.
• Abordar - Terapia
La teoría de la disociación estructural de la personalidad experiencias sensoriomotriz.
(Van der Hart et al., 2011) entiende que las experiencias relacionales - Otros.
traumáticas pueden activar sistemas de acción psicobiológicos, pasadas no
y que estos sistemas de acción (las partes disociativas que resueltas: la
presenta una persona) pueden existir de forma no integrada transferencia.
a diferentes niveles dentro de una misma persona con una FASE 3. • Establecer una - Fobia a - Uso de
única personalidad. Esta teoría contempla varios niveles de Integración identidad lo la vida metáforas.
de la más unificada cotidiana - Fin del
disociación que darían lugar a diferentes trastornos desde un personalidad
TEPT, un trastorno de personalidad límite o un TID, entre otros. posible. tratamiento
y
rehabilitación • Asumir riesgos de forma
La tendencia de las personas con trastornos disociativos no
de la vida planificada y
es la de integrarse por sí solas debido a la evitación fóbica cotidiana. gradual.
extrema y a la falta de percepción consciente, por lo que • Elaborar duelo
mejorar la capacidad de integración es uno de los principales (pérdidas
objetivos terapéuticos. Según Van der Hart et al. (2018), la vitales).
forma más eficaz para trabajar las partes disociativas es adoptar Terapia orientada por fases (Fonseca, 2021)
un enfoque sistémico (contemplando cada parte como un
susbsistema dentro de un sistema total y dinámico) y secuencial
(el tratamiento estará orientado por fases). Psicoterapia psicodinámica
La teoría de la disociación estructural de la personalidad y su Desde este modelo, la disociación cumple una función
tratamiento orientado por fases, a pesar de no disponer aún defensiva, manteniendo las vivencias traumáticas alejadas. Sin
de la suficiente evidencia empírica, ofrecen un modelo teórico embargo, las partes disociadas acaban encontrando otra forma
estructurado y una propuesta de intervención orientada a de expresarse, interfiriendo así en la vida de las personas con
ayudar a la persona a desarrollar una capacidad de integración disociación.
que le permita sintetizar y tomar conciencia de las experiencias
traumáticas. En cuanto al nivel de evidencia cabe señalar que En el caso del trastorno de identidad disociativo, se desarrollarán
en la guía elaborada por la International Society for the Study of múltiples transferencias y contratransferencias en la relación
Trauma and Dissociation (2011) se recomienda este tratamiento terapéutica y el analista deberá analizar las motivaciones y
para el abordaje del TID. Su nivel de evidencia sería de 3, y por necesidades defensivas de cada una de las partes.
tanto su grado de recomendación sería D.
48
Tema 10 · Tratamiento en trastornos disociativos
Psicoeducación Se han hecho varios estudios con diseño experimental de caso

único (Wildgoose et al., 2001; Kellet, 2005) con tratamiento
Está indicada como componente en el tratamiento de personas y seguimiento posterior. En ninguno de los estudios había
con disociación. comparación con grupo control, y por tanto el nivel de evidencia
sería +2 y el grado de recomendación D.
Como tratamiento (fácilmente accesible a través de internet), se
aprecian resultados positivos en cuanto a satisfacción, pero no *Nota: En la tabla final del manual de Fonseca (2021) el nivel
en sintomatología. de evidencia que se le da es 2-, entrando en contradicción
con lo señalado en el texto, que especifica evidencia +2.
10.2. TRATAMIENTOS PARA EL TRASTORNO DE No obstante, lo importante es tener en cuenta que es un
IDENTIDAD DISOCIATIVA tratamiento con poco apoyo empírico en la actualidad y
grado de recomendación D.
Modelo cognitivo- conductual de Fine
10.3. TRATAMIENTOS PARA LA
*Esta información ya aparece recogida en el manual de 3ª
edición y no aparece en Fonseca (2021) DESPERSONALIZACIÓN/DESREALIZACIÓN
Terapia de esquemas de Young Se han desarrollado protocolos basados en la terapia cognitivo-

conductual y el biofeedback.
Huntjens et al. (2019) han propuesto un protocolo basado en la
terapia de esquemas para el TID. La propuesta del tratamiento Para este tipo de trastornos, la TCC tiene un nivel de evidencia
se basa en la consideración de que las diferentes partes de la 2- y un grado de recomendación D. No se han encontrado
identidad son expresiones extremas de los modos de esquemas, diferencias significativas con el uso del biofeedback.
y la única diferencia sería el grado de disociación con el que se
experimentan los modos. 10.4. TRATAMIENTO PARA EL TRASTORNO DE
CONVULSIONES DISOCIATIVAS
Terapia cognitivo-analítica de Ryle
Las intervenciones psicoterapéuticas son las consideradas de
Desde este modelo, el malestar se genera por la actuación de elección para este tipo de trastornos, siendo as intervenciones
los diferentes estados del self disociados. de orientación conductual o cognitivo conductual las que tienen
mayor evidencia. Este tipo de tratamientos se basan en que las
El objetivo de esta terapia en el caso de la disociación es convulsiones disociativas son conductas de escape mantenidas
fortalecer la capacidad de la persona para la autorreflexión, a través de los refuerzos. Se puede considerar que la TCC tiene
para tener una mayor compresión de los procesos disociativos un nivel de evidencia 1- y un grado de recomendación B.
y fomentar con ello el control y la integración, a través de una
relación terapéutica correctora. En la tabla se especifican las 10.5. CONCLUSIONES
fase y técnicas de intervención de este tipo de tratamiento.
Algunas recomendaciones generales que podemos hacer para
el abordaje de los trastornos disociativos son:
Fase Técnicas e intervenciones Duración
1. Se recomienda explorar de forma sistemática y explícita en
Primera fase. - Evaluación psicométrica 3 sesiones todas las personas la presencia de síntomas disociativos.
mediante cuestionarios. primeras. 2. Se recomienda explorar en las personas con síntomas
- Evaluación de la disociativos la presencia de traumas, en especial la
contratransferencia. presencia de traumas tempranos y relacionales.
- Devolución a la persona
3. En personas con síntomas disociativos, se recomienda
mediante carta de
reformulación: incluye hacer planes individualizados de tratamiento y abordar
los objetivos de la directamente dichos síntomas.
terapia, los síntomas y 4. En personas con síntomas disociativos, y en especial en el
procesos asociados. caso del TID, es fundamental poner el foco en la relación
Segunda fase. - Construcción conjunta Sesiones terapéutica y tener como uno de los principales objetivos
de la reformulación intermedias. del tratamiento la adherencia al mismo.
secuencial 5. Al establecer un plan de tratamiento individualizado, es
diafragmática. recomendable que sea un tratamiento en fases, siendo
- Autorregistros. la primera la estabilización, la segunda el abordaje de los
- Ensayos conductuales. recuerdos traumáticos, y la tercera, la integración.
- Tareas para casa de 6. Al escoger un protocolo para los trastornos disociativos y
índole interpersonal.
más específicamente para el TID, los que han presentado
- Role-playing.
- Interpretaciones de la mayor nivel de evidencia son la terapia de esquemas y la
transferencia. terapia cognitivo-analítica.
7. Para personas con trastorno de convulsiones disociativas,
Última fase: - Carta de despedida: 2-3 sesiones
despedida y cierre. incluye logros, mejoras y finales.
se recomienda aplicar la terapia cognitivo-conductual.
futuros retos.
Fases de la terapia cognitivo-analítica (Fonseca, 2021)
49
NIVEL DE GRADO DE
TRATAMIENTO
Tratamiento
orientado por fases
4 D
para los trastornos
disociativos
Psicoterapia
psicodinámica
3 D
para los trastornos
disociativos
Psicoeducación
para los trastornos 3 D
disociativos
Terapia de
2- D
esquemas para TID
Terapia cognitivo-
2- D
analítica para TID
TCC para el
trastorno de
2- D
despersonalización/
desrealización
TCC para el
trastorno de
1- B
convulsiones
disociativas
psicológicas en los trastornos disociativos (Fonseca, 2021)
50
Tema 11
Tratamiento de los trastornos
de la alimentación
11.1 ANOREXIA NERVIOSA Las guías internacionales aconsejan las siguientes directrices en
cuanto a la terapia psicológica (Fonseca, 2021):
Conclusiones en el tratamiento de la AN
- La primera línea de tratamiento psicológico es la TCC
*Ampliar contenido en página 63. individual o en formato de libro de autoayuda.
- La NICE recomienda como intervención de primera elección
Las guías internacionales aconsejan las siguientes directrices en la Autoayuda guiada focalizada en la bulimia nerviosa para
cuanto a la terapia psicológica (Fonseca, 2021): adultos con bulimia nerviosa.
- Se recomienda añadir terapia familiar en casos de jóvenes.
- En términos de modalidad de tratamiento, no hay duda de - Como alternativas de tratamiento se pueden considerar la
que la primera debe ser la ambulatoria. TIP y, rara vez, la terapia psicodinámica.
- El abordaje psicológico es la primera opción de tratamiento, - La terapia farmacológica no tiene un gran soporte
siento el modelo cognitivo-conductual en formato experimental, siendo los ISRS (en especial fluoxetina) los
individual de elección en adultos, ya que es el que presenta más recomendados.
un mayor apoyo experimental.
- La terapia familiar cuenta con evidencia científica creciente, 11.3 TRASTORNO POR ATRACÓN.
sin embargo, los datos no están exentos de cierta polémica
(Lock et al., 2019). Para niños y adolescentes se recomienda
con un alto nivel de respaldo empírico la terapia familiar *Ampliar contenido en página 64.
al estilo Maudsley (proceso de realimentación por parte
de los progenitores asesorados por un terapeuta familiar Con respecto a las guías internacionales, todas recomiendan
especializado). como tratamiento de elección el psicológico, siendo la TCC el
- El tratamiento de primera elección en adultos es la TCC tratamiento de primera línea. La segunda alternativa sería la
centrada en los trastornos de la alimentación en formato TCC en formato de autoayuda. La mayoría de guías también
individual (Fairburn, 2008). También serían de primera recomiendan la TIP.
línea de tratamiento los siguientes novedosos protocolos
TCC: Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for adults El tratamiento farmacológico no se considera de elección, no
(MANTRA) y Specialist Supportive Clinical Management obstante los más recomendados por las guías clínicas serían los
(SSCM). La NICE sugiere que se le expliquen las distintas antidepresivos ISRS.
alternativas de tratamiento al paciente y que escoja en
base a sus preferencias. Sólo se recurrirá a la TIP o a la 11. 6 NUEVAS INTERVENCIONES EN EL CAMPO
terapia psicodinámica si las alternativas anteriores son DE LOS TCA
inaceptables, ineficaces o están contraindicadas.
- Es imprescindible que los profesionales posean una alta Terapias contextuales
cualificación, deben ser literalmente expertos.
- Se tiene que incluir en el tratamiento indicaciones/pautas *Apartando nuevo en la página 65.
concretas sobre alimentación. El ritmo de recuperación de
peso corporal variaría desde 0,2 kg a 1,5 kg por semana, Con relación a las terapias contextuales cabe señalar que por el
dependiendo del número de kilos a recuperar y el estado momento no se dispone de evidencia que recomiende su uso en
médico de la persona. Se recomienda altamente el uso de el tratamiento de los TCA. En un metaanálisis (Linardon et al.,
suplementos nutricionales. 2018) que incluía 24 estudios se concluye que las intervenciones
- La terapia es más eficaz cuando los problemas médicos se de tercera generación podrían tener efectos potencialmente
han tratado y el IMC está alrededor de 18. Es imprescindible beneficiosos centrados en la mejoría de comer alterada y en la
combinar los enfoques psicológicos con los nutricionales. preocupación sobre la imagen corporal. Además, sugieren que
- El tratamiento farmacológico no está indicado como de las distintas terapias contextuales quizá la terapia dialéctica
tratamiento único (NICE, 2017), y no hay un fármaco conductual podría ser la que más cambios provocase.
claramente establecido. Los más usados serían los ISRS,
aunque se desaconsejan en niños y adolescentes. Recomendaciones para el tratamiento de los TCA
11.2 BULIMIA NERVIOSA. *Apartado nuevo en la página 65.
Conclusiones en el tratamiento de la BN. Los objetivos terapéuticos y estrategias comunes a todos los
protocolos que han demostrado su eficacia son:
51
- Aumentar la motivación al cambio: si no hay conciencia NIVEL DE GRADO DE

del trastorno, el tratamiento psicológico no podrá llevarse EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
a cabo. Hay múltiples formas de abordar este aspecto;
TCC 1- B
se pueden emplear estrategias basadas en los estadios
motivacionales y en la entrevista motivacional, habilidades MANTRA
terapéuticas para enganchar al cliente, o analizar las Maudsley
resistencias y articular estrategias concretas según la Anorexia
2++ B
naturaleza del problema. Nervosa
- Psicoeducación en mecanismos de regulación del ANOREXIA Treatment
peso corporal y nutrición: para superar este tipo de NERVIOSA for adults
problemas es necesario conocer las bases fisiológicas de SSCM
los mecanismos de regulación del peso, así como nociones Specialist
sobre nutrición saludable. Supportive 2++ B
- Modificar la dieta: dependiendo del tipo de trastorno Clinical
de la alimentación que tenga la persona, los objetivos Management
serán diferentes. En caso de que no haya sobrepeso,
perseguiremos eliminar la dieta restrictiva e instaurar un TCC 1++ A
patrón de alimentación saludable. En casos en los que haya BULIMIA TCC
sobrepeso, primero se eliminará la dieta restrictiva para NERVIOSA autoayuda 1+ A
favorecer la remisión de los atracones (una vez conseguido
TIP 2+ C
este objetivo, debe mantenerse entre 3 y 6 meses), y
posteriormente se iniciará una dieta hipocalórica para TR. POR
ATRACÓN
TCC 1- B
perder peso. En el caso de la BN el objetivo nutricional,
como en el trastorno de atracón, es eliminar la dieta. Al Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones
eliminar la dieta restrictiva, desaparecen los atracones psicológicas para los trastornos del comportamiento alimentario
y con ellos desaparecen los vómitos y otras conductas (Fonseca, 2021)
purgativas. El proceso de eliminación de la dieta sigue tres
pasos: primero, eliminar la dieta tipo l (saltarse comidas),
a continuación, eliminar la dieta tipo 2 (evitar alimentos)
y finalmente el tipo 3 (consumir un número de calorías
excesivamente bajo) (Fairburn, 2008).
- Terapia cognitiva: una regla no escrita pero aceptada
por la mayoría de expertos es que cuanto más complejo
sea un caso, el terapeuta hará bien al introducir la terapia
cognitiva antes porque la psicoeducación no será suficiente
para aceptar el cambio de dieta.
- Superación de los problemas de imagen corporal: es
importante dedicar tiempo y esfuerzo a este apartado, ya
que algunos autores han señalado que poca mejoría en la
imagen corporal al final de tratamiento correlaciona con
mayor probabilidad de recaída.
- Mantenimiento de los logros y prevención de
recaídas: esta fase es crucial, debería incluir un reajuste de
la dieta una vez alcanzado el peso meta para mantenerlo,
una reducción de todos los elementos de vulnerabilidad
que la evaluación hubiese revelado y un entrenamiento
específico de prevención de recaídas adaptado a los
trastornos de alimentación.
52
Tema 14
Tratamiento de los trastornos del
control de los impulsos
*Modificar contenido en página 81. Tratamiento farmacológico
La TCC se considera tratamiento de elección en los trastornos No disponemos de un tratamiento eficaz para este trastorno a
del control de los impulsos. En su mayoría incorporan día de hoy, aunque es ampliamente aceptada, aun careciendo
psicoeducación, técnicas de control de la activación, de evidencias, la mayor eficacia terapéutica a través de la
reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades combinación de psicoterapia, farmacoterapia y pautas de
ante un repertorio conductual deficitario y prevención de gestión en el ámbito familiar.
respuesta. Por otro lado, aspectos como la comorbilidad o
la edad del sujeto son variables importantes a la hora de 14.3 PIROMANÍA
reorganizar un tratamiento en el que la evaluación momento a
momento durante el proceso será esencial para evitar el fracaso
terapéutico de un perfil de paciente sensible a la reactancia. *Ampliar contenido en página 81.
A día de hoy no existe ningún fármaco para el tratamiento La escasa búsqueda de tratamiento de las personas que la
de los trastornos pertenecientes a esta categoría diagnóstica sufren, al tratarse de una clínica egosintónica que implica el
aprobado por la Food and Drug Administration (FDA). reconocimiento de una conducta ilegal podría explicar la
ausencia de tratamientos empíricamente establecidos para este
Se puede concluir que faltan mejoras a la hora de realizar trastorno.
estudios científicos que prueben la eficacia de diferentes
tratamientos para esta categoría de trastornos. Tratamiento psicológico
Tratamiento psicológico El programa FIPP: Firesetting Intervention programme for

prisoners, de base cognitivo conductual, es grupal y añade
*Ampliar contenido en página 81. sesiones individuales semanales. Aborda factores relacionados
al fuego, cogniciones de apoyo a la agresión, regulación
Según Fonseca (2021) la TCC ha mostrado su eficacia para emocional y competencia social. Disminuyó los intereses
reducir la ira y las tendencias agresivas, síntomas depresivos y problemáticos con el fuego y la expresión de la ira. En cuanto
para lograr un mayor control, manteniendo estos resultados a al tratamiento psicofarmacológico, se ha encontrado resultados
lo largo del tiempo. También se ha probado la TCC- focalizada contradictorios.
en el trauma con resultados prometedores.
14.4. TRASTORNO POR COMPORTAMIENTO
Tratamiento farmacológico: SEXUAL COMPULSIVO.

• Ácido valproico
Hay pocos estudios realizados hasta la fecha, con TCC y con
ACT. A nivel psicofarmacológico, los ISRS han sido los más
14.2 CLEPTOMANÍA
empleados y son de primera línea, bien como tratamiento único
o potenciados con topiramato, naltrexona o lamotrigina.
14.5. TRASTORNO DE COMPRA COMPULSIVA.
Debido a las implicaciones legales de esta conducta, resulta
imprescindible la valoración de la motivación del robo y su
impacto en el funcionamiento del sujeto antes de delimitar el *Apartado nuevo en página 81.
tratamiento psicológico adecuado.
Generalmente se ha utilizado TCC cuyos componentes
Tratamiento psicológico habituales son: psicoeducación, control de estímulos, desarrollo
de conductas alternativas, reestructuración cognitiva y EPR.
Los tratamientos psicológicos se han orientado hacia el cambio No hay resultados sólidos a nivel psicofarmacológico, con
de actitud hacia la conducta de robar, facilitando el desarrollo potenciales beneficios al utilizar fármacos antidepresivos y
de intereses y alternativas conductuales socialmente aceptables. estabilizadores del ánimo.
La sensibilización encubierta combinada con EPR (7s en 4m) se
ha mostrado eficaz en la reducción de la conducta cleptómana
al menos tras 14 meses de seguimiento.
53
NIVEL DE GRADO DE El TCC es una alternativa eficaz para
la reducción de los síntomas de
TCC en hipersexualidad y conducta sexual A
Piromanía entorno 1+ B compulsiva en las personas diagnosticadas
controlado de TCSC.
Sensibiliza- Cuando sea posible, aplique el TCC en
Cleptomanía ción encu- 3 D personas diagnosticadas de trastorno
bierta de compra compulsiva; la evidencia ha
Trastorno mostrado su eficacia para la reducción A
explosivo TCC 1+ B del número de episodios de compra, así
intermitente como el tiempo y dinero dedicados a esta
actividad.
Trastorno por TCC 1++ A
Recomendaciones para el tratamiento basado en la evidencia de los
comportamiento trastornos del control de los impulsos (Fonseca, 2021)
sexual
T. Multi-
compulsivo componente 2+ C
residencial
Trastorno
de compra TCC grupal 1++ A
compulsivo
psicológicas para los trastornos de control de los impulsos (Fonseca, 2021)
GRADO DE
RECOMENDACIÓN
RECOMENDACIÓN
Las altas tasas de comorbilidad diagnóstica

informada en todos los trastornos del control
de los impulsos hacen recomendable la
C
evaluación exhaustiva de la sintomatología
presente, preferentemente con entrevista
clínica estructurada.
La valoración del tratamiento en los
trastornos del control de los impulsos debe
adaptar, en lo posible, la gravedad de la
sintomatología impulsiva a la intensidad
D
de los formatos de intervención disponibles
(intervención psicológica individual o grupal,
tratamiento farmacológico, tratamiento
combinado, ingreso hospitalario, etc.).
En los trastornos del control de los impulsos,
especialmente en los casos graves, oriente
la toma de decisiones sobre el tratamiento
desde el trabajo multidisciplinar, sopesando B
minuciosamente potenciales beneficios
del tratamiento versus potenciales efectos
secundarios de forma individualizada.
Durante la toma de decisiones clínicas en
los trastornos del control de los impulsos,
valore exhaustivamente las implicaciones
D
éticas tanto del tratamiento como del no
tratamiento para la persona atendida,
allegados y comunidad.
En personas diagnosticadas de piromanía,
cuyo tratamiento se desarrolle en un
entorno controlado, se recomiendo el TCC B
en formato grupal para la reducción de las
conductas incendiarias.
Se recomienda la aplicación de la TCC en
personas diagnosticadas de TEI para la
B
reducción de las conductas agresivas y la
optimización de la gestión de la ira.
54
Tema 15
Tratamiento de los trastornos de personalidad
Introducción Fases del Objetivo

Componente Técnicas habituales
tratamiento terapéutico
*Modificar contenido en página 82. Inicial Individual - Involucrar en el - Análisis de
tratamiento. relaciones
El tratamiento para los trastornos de la personalidad ha - Determinar interpersonales y
supuesto uno de los grandes retos durante los últimos años. capacidad de su dinámica.
Hasta hace poco, la gran mayoría de los trastornos psicológicos mentalización. - Análisis del relato
clínicos contaban con tratamientos validados científicamente, - Formulación de situaciones
no ocurriendo así para el grupo de los trastornos de la del caso. sociales y
emocionales.
personalidad. Como señalaba Pérez (2006), no parecía existir
- Análisis de
ningún tratamiento psicológico bien establecido para los TTPP patrones de
en general, ni para ninguno en particular. Esto se debía a que relaciones.
los estudios publicados sobre psicoterapias en TP no siempre - Escucha activa.
cumplían con las condiciones necesarias de diseño y control
Media Individual y - Fomentar la - Clarificación y
para considerarse aceptables a la hora de establecer la eficacia grupal mentalización. desafío.
de un tratamiento. Hoy en día son algunos pocos los que - Afianzar - Reaseguración y
comienzan a sonar como tratamientos recomendados para los la relación empatía.
trastornos de la personalidad, especialmente para el trastorno terapéutica. - «Párate, escucha,
límite de la personalidad, para el que el abordaje psicológico se mira».
considera su estrategia de elección. Así pues, de manera general - «Párate,
podemos decir que el tratamiento psicológico es considerado rebobina,
explora».
una herramienta eficaz en el abordaje de los TTPP.
- Interpretación en
términos causales
Terapia dialéctico-conductual (TDC) de lo que refiere
el cliente.
*Modificar contenido en página 83. - Contraste con
percepción del
En relación con su eficacia, y teniendo en cuenta los múltiples terapeuta sobre
estudios con los que contamos en la actualidad, cabe señalar la relación.
que la TDC presenta un grado de recomendación A (Errasti y Final Individual - Preparar el final - Mentalización de
López, 2021), considerándose en la actualidad un tratamiento de la terapia la transferencia
bien establecido para el trastorno límite de la personalidad atendiendo a y contratransfe-
(Pérez Álvarez, 2014). Asimismo, Linehan et al (2015) realizaron la sensación de rencia.
pérdida. - Análisis de los
un estudio comparando TDC estándar, TDC con énfasis en
- Mantenimiento patrones actuales
entrenamiento en habilidades grupales y TDC individual. Los de logros. de relaciones.
tres tratamientos fueron eficaces reduciendo la ideación suicida
Componentes y objetivos de la TBM aplicada al TP límite. Adaptado de
pero la TDC estándar y la TDC con énfasis en entrenamiento Bateman y Fonagy (2004)
en habilidades grupales se mostraron superiores a la TDC en
formato individual en la reducción de las conductas autolíticas Dentro de la Terapia Basada en la Mentalización, para el
y la mejora de la ansiedad y la depresión. tratamiento de los Trastornos de la Personalidad, se diferencian
tres modo prementalizadores (o modos de pensamientos no
Terapia Basada en la Mentalización (MBT) mentalizadores): teleológico, simulado y equivalencia psíquica
(PIR 20, 153). En el modo teleológico los estados mentales son
*Ampliar contenido en página 84. reconocidos y creídos solo si sus resultados son físicamente
observables. En el modo simulado los pensamientos y
La TBM utiliza un formato grupal combinado con individual, sentimientos se desgajan de la realidad, algo que, llevado
en el que se ponen en marcha diversas técnicas organizadas al extremo, puede llevar a sentimientos de desrealización
en dos grandes grupos: “párate, escucha, mira” y “párate, y disociación. En el modo de equivalencia psíquica los
rebobina y explora”. Las técnicas implementadas para fomentar pensamientos y sentimientos se vuelven “demasiado reales”,
la mentalización, tanto de forma grupal como individual, varían hasta el punto de que es extremadamente difícil para el
en función de su profundidad, y son a grandes rasgos, la individuo concebir posibles perspectivas alternativas.
reaseguración y empatía, la clarificación y elaboración de los
afectos, y la mentalización básica. Asimismo, podemos distinguir varias dimensiones dentro de la
capacidad de mentalización: implícita vs explícita; cognitiva vs
afectiva; interna vs externa; uno mismo vs el otro.
55
El desequilibrio a favor de uno de los polos de cada dimensión Evidencia de otros tratamientos psicológicos
de la mentalización acarrea consecuencias en toda la dimensión.
Desde esta perspectiva, los diferentes tipos de psicopatología *Apartado nuevo.
pueden distinguirse sobre la base de diferentes combinaciones
de deficiencias en las cuatro dimensiones citadas. Dentro de esta categoría se incluyen aquellos tratamientos que
únicamente merecen ser mencionados como prometedores.
La TBM ha visto incrementado el número y rigor de sus El programa STEPPS es una aproximación prometedora en el
estudios durante los últimos años, aunque los ensayos clínicos tratamiento del TP límite que destaca por su integración con la
aleatorizados y controlados aún son escasos, al igual que los rutina diaria de ambientes hospitalarios. Asimismo, la terapia
estudios referidos a otros TTPP distinto al TP límite. No obstante, basada en la relación terapéutica orientada a la motivación ha
a la luz de los estudios revisados, a la Terapia Basada en la mostrado eficacia en el TP límite (Kramer et al., 2014). También
Mentalización se le asigna un grado de recomendación A para existen terapias que presentan una prometedora eficacia
el tratamiento del TP Límite (Errasti y López, 2021). tratando otros TTPP distintos del TP límite, aunque la evidencia
se limita a casos clínicos o estudios de cohortes. Por ejemplo, la
terapia metacognitiva interpersonal ha demostrado beneficios
Psicoterapia centrada en la transferencia (PCT)
en el tratamiento del TP obsesivo compulsivo con rasgos del
TP evitativo y con rasgos de TP narcisista, y hay estudios que
señalan la eficacia de la terapia cognitiva analítica en los TTPP
dependiente y paranoide.
Es un tratamiento psicodinámico fundamentado sobre la teoría
de las relaciones objetales y el concepto de apego. Desde esta
NIVEL DE GRADO DE
perspectiva se entienden los TTPP como trastornos del desarrollo TRASTORNO TRATAMIENTO
de la personalidad, en los que las relaciones con los objetos han
sido internalizadas de una forma polarizada y escindida por el TDC 1++ A
paciente. En este sentido, el objetivo de la terapia, a grandes TBM 1++ A
rasgos, va a consistir en reactivar las relaciones de objeto
TCE 1+ B
en unas condiciones controladas, de modo que puedan ser
observadas e interpretadas en la transferencia con el terapeuta. PCT 1+ B
Para conseguir la mayor integración y diferenciación de las STEPPS 2++ C*
representaciones y relaciones con los objetos, la PCT combina
técnicas psicoanalíticas clásicas como la interpretación, la Relación
atención a procesos inconscientes y el foco en la transferencia, TLP terapéutica
1+ C*
con un papel más activo del terapeuta, el cual queda reflejado orientada a la
en el contrato de tratamiento que se acuerda antes de iniciar motivación
la terapia. TIM 2+ C*
Terapia de
Con respecto a su eficacia cabe señalar que, teniendo en cuenta regulación 1+ C*
los niveles de evidencia de los ECCAs y estudios de cohortes emocional
analizados, la Psicoterapia Centrada en la Transferencia cuenta
con un grado de recomendación B (Errasti y López, 2021) para ACT 1+ C*
el abordaje del TLP. TP Clúster C TCE 2+ C
Niveles de evidencia y grados de recomendación para los TTPP (Fonseca, 2021).
Terapia centrada en los esquemas (TCE)
NIVEL DE GRADO DE
*Ampliar contenido en página 89. EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
TP Obsesivo TIM 3 D*
La formulación que del TP se hace desde esta terapia pivota en
TP
torno a dos conceptos claves en la terapia cognitiva, a saber, TIM 3 D*
Esquizotípico
los esquemas disfuncionales y las operaciones de estos (Young,
1990). Los esquemas disfuncionales se refieren a temas estables Psicoterapia
que se desarrollan a lo largo de la vida y que son percibidos orientada
2++ C*
por la persona como verdaderos a priori, cuyas características a la
principales son la resistencia al cambio, su disfuncionalidad y su TP
clarificación
activación por experiencias ambientales. Las operaciones, por Dependiente Terapia
su parte, se componen de distorsiones cognitivas, decisiones cognitiva 3 D*
no conscientes que impiden el cambio, evitación de situaciones analítica
vitales que puedan suponer un cambio e imposición de patrones
rígidos de pensamientos y acciones dirigidos a perpetuar el ACT 3 D*
esquema. La TCE pone su foco terapéutico sobre las operaciones Niveles de evidencia y grados de recomendación para los TTPP (Fonseca,2021)
para, a través de ellas, provocar que los esquemas dejen de
funcionar en un modo de “perpertuación” para pasar a otro de Nota: Los tratamientos incluidos en esta tabla y los señalados
cambio o “curación”. con un asterisco en la tabla anterior aparecen en el manual
de Fonseca 2021 con sus niveles de evidencia, sin embargo
La evidencia de la TCE se concentra en torno al TLP, aunque hay no se reflejan en dicho manual los grados de recomendación,
estudios que han abordado otros TTPP, especialmente los del los cuales si quedan especificados en el artículo resumen
clúster C. Los hallazgos encontrados hasta la fecha indican que que con posterioridad publicó el mismo equipo de trabajo,
esta terapia cuenta con un grado de recomendación B para el motivo por el que hemos considerado importante incluirlos
TLP y un grado de recomendación C para los TTPP del clúster C. aquí. Ver: http://www.psicothema.com/pdf/4663.pdf
56
Tema NUEVO
Tratamiento para la conducta suicida
A la hora de intervenir psicológicamente sobre la conducta - La TCC ha mostrado su efectividad en poblaciones

suicida nos encontramos con algunos problemas: transdiagnósticas, mientras que la TDC está empíricamente
validada principalmente para mujeres con TLP.
1) Las personas con ideación suicida no reciben tratamiento - La TCC disminuye el riesgo de suicidio enseñando a
porque no suelen buscar ayuda al creer que no la necesitan reconocer señales de alarma de conductas suicidas y nuevas
o considerar que pueden manejar el problema ellos mismos. estrategias conductuales para afrontar pensamientos
2) Enorme tabú sobre el suicidio. suicidas. La TDC se centra en que la persona consiga
3) Se han realizado estudios en muestras occidentales a lidiar con la disregulación emocional y aprenda a tolerar
pesar de que una gran parte de los suicidios ocurren en el estresores vitales.
continente asiático.
Evaluación colaborativa y el manejo del suicidio (CAMS)
Existen numerosas complicaciones metodológicas que dificultan
el desarrollo de intervenciones psicológicas para abordar el No es un tratamiento psicológico, sino un marco terapéutico
suicidio. Tradicionalmente se ha entendido que, tratando los basado en la evidencia científica que permite una intervención
problemas o trastornos mentales subyacentes, las personas clínica, integradora y flexible para manejar el suicidio. Enfatiza
reducirían sus pensamientos e impulsos suicidas. Actualmente una evaluación colaborativa y la planificación del tratamiento
se sabe que las intervenciones psicológicas y conductuales que a través de una herramienta clínica llamada “formulario del
abordan la conducta suicida de forma directa son efectivas estado de suicidio” (SSF). Persigue mejorar la alianza terapéutica
tanto a corto como a largo plazo, mientras que aquellas que y aumentar la motivación y adherencia al tratamiento. Se
lo abordan solo de manera indirecta (centrándose en otros utiliza mindfulness, ACT o TCC, para promover la flexibilidad
aspectos como la desesperanza, depresión, ansiedad, calidad psicológica y el compromiso con la acción. Consiste en 6
de vida, etc.) tendrían menor eficacia o ni siquiera la tendrían. pasos que ayudan a identificar y entender los problemas de la
persona, y se focaliza en desarrollar razones para vivir y en el
1.1. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS BASADOS sentido, propósito y significado de la vida.
EN LA EVIDENCIA EMPÍRICA. La TCC y la TDC son los que mayor evidencia empírica han
mostrado para la reducción de los comportamientos suicidas.
Se considera que muestran efectos superiores al tratamiento
Terapia cognitivo-conductual habitual a la hora de reducir la ideación y las tentativas de
suicidio. La CAMS también está respaldada a nivel científico.
La TC y la TCC pueden ser eficaces para abordar los
pensamientos y las conductas suicidas en adultos de alto riesgo 1.2. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS BREVES
(con diagnósticos heterogéneos y con conductas suicidas como BASADAS EN LA EVIDENCIA EMPÍRICA.
elemento común) así como la TCC breve. Sin embargo, los
resultados no son del todo concluyentes cuando se toma en
consideración la variable de muerte por suicidio. Por otro lado, Dado que la ideación suicida y la desesperanza pueden fluctuar
parece que la eficacia de la TCC es mayor cuanto menor es la considerablemente a lo largo del día, incluso de las horas,
claridad con la que se describe al tratamiento habitual. cobra especial relevancia contar con intervenciones breves
que puedan ser utilizadas en diferentes entornos clínicos.
Terapia dialéctico-conductual Estas intervenciones pueden llevarse a cabo en una sola sesión
e incluso pueden realizarse por teléfono u otros medios no
La TDC para personas con TLP ha demostrado que puede presenciales. El objetivo se centra más en conductas específicas
reducir la ideación, los intentos de suicidio, así como las que en síntomas de suicidio, ayudando así a que las personas
lesiones autoinfligidas sin deseo real de muerte (autolesiones). tomen conciencia de los problemas, los factores de riesgo y
Los resultados no son consistentes cuando se examina su eventos personales vinculados a sus conductas de suicidio,
eficacia como tratamiento psicológico independientemente del motivándoles para que se comprometan con su seguridad y
diagnóstico de la muestra. busquen ayuda. Señalar que, los contratos de no-suicidio, que
han sido utilizados durante años en diversos contextos clínicos,
Consideraciones entre TDC y TCC no forman parte de intervenciones basadas en la evidencia.
- La TDC para la prevención del suicidio requiere más tiempo Plan de seguridad de Stanley y Brown (SPI)
y es más intensiva que la TCC (más concisa y limitada
en tiempo). Se debe a que la TCC se centra en enseñar La intervención clínica conocida como “Plan de Seguridad” es
habilidades para afrontar ideación y crisis suicidas, mientras una de las mejores prácticas de intervención breve. Incorpora
que la TDC tiene como objetivo final ayudar a la persona a estrategias basadas en la evidencia científica para la reducción
construir una vida que merezca la pena vivir (en línea con del riesgo suicida. Pensada para una sesión, puede llevarse a
ACT). cabo en cualquier contexto y es muy útil para crisis suicidas. Debe
57
llevarse a cabo tras una evaluación minuciosa y comprehensiva universal, una evaluación comprehensiva del riesgo de suicidio,
del riesgo suicida y en colaboración con la persona que necesite y una adecuada monitorización y derivación de las personas de
ayuda. alto riesgo de suicidio (ver tablas).
Incluye 6 componentes:
EVALUAR INTERVENIR MONITORIZAR
• Reconocer señales de alarma de una crisis suicida inminente.

• Emplear estrategias internas de afrontamiento.   
• Utilizar contactos sociales como medio de distracción de Cribado con la Garantizar la Cribado en cada
pensamientos suicidas. C-SSRS* seguridad sesión
• Ponerse en contacto con familiares o amigos que pueden
ayudar a resolver la crisis suicida.
• Ponerse en contacto con profesionales de salud mental o

con instituciones especializadas. Plan de
• Reducir acceso a medios potencialmente letales. Evaluación seguridad de
Stanley y Brown Mantener
comprehensiva
El SPI+ (combinación de SPI + llamadas telefónicas de sesiones
del riesgo de
seguimiento) se ha mostrado efectiva tanto para reducir semanales
suicidio Incrementar el
la incidencia de conductas suicidas como para aumentar contacto clínico
el compromiso con el tratamiento una vez abandonado el
servicio de urgencias. Por otro lado, se está estudiando si el
SAFETEL (también combina SPI + llamadas telefónicas durante

el seguimiento), que se está llevando a cabo en Reino Unido Reducir factores
Contacto
con personas ingresadas tras un intento de suicidio, es factible de riesgo y
Formulación telefónico si
y aceptable. aumentar
clínica y triaje el paciente no
factores de
acude a una cita
Contactos de apoyo (Caring contacts) y seguimiento protección
Se refiere a la rutina de enviar mensajes breves y no demandantes

(vía email, mensaje, etc.) que expresan preocupación y apoyo

Si hubo un
emocional durante el seguimiento a aquellas personas que han Determinar nivel Tratamiento
intento de
recibido alta clínica. La WHO BIC (World Healt Organization de cuidados: psicológico
suicidio,
Brief Intervention and Contact) estuvo asociada con menor ¿es apropiado basado en la
programar una
probabilidad de suicidio en países de ingresos bajos y medios, un nivel evidencia (a
sesión en las
sin poder extrapolar datos a países desarrollados. ambulatorio? largo plazo)
72h siguientes
Programa de intervención breve en tentativas de suicidio
(ASSIP) 
Recribado
Combina elementos del SPI, psicoeducación y grabaciones de (al menos
la narrativa de la persona acerca de su crisis de suicidio más Determinar nivel Información para
trimestral) y
reciente. 3 sesiones semanales durante la terapia presencial e de riesgo: ¿Alto- emergencia o
revisión del plan
incluye cartas personalizadas para los participantes durante 24 moderado-bajo? crisis
de tratamiento
meses. psicológico
Procedimiento clínico AIM-SP. Adaptado de Labouliere et al. (2018).
Hoja voluntaria de ayuda (VHS)
Nota: * C-SRRS: Escala Columbia para la evolución del
Persigue mejorar el compromiso de la persona con no
riesgo de suicidio.
autolesionarse. Hoja con una tabla compuesta por 2 columnas:
en una se recogen las situaciones críticas que pueden disparar
conductas autolíticas. En la otra se enumeran las posibles AIM-SP* Pasos y descripción
respuestas alternativas a tales autolesiones. Requiere de más
1. Preguntar explícitamente sobre ideación
investigación.
y conducta suicida en el pasado y en el
presente.
Otras terapias psicológicas.
Evaluar 2. Identificar factores de riesgo que están
Se necesitan más estudios para verificar la eficacia de presentes.
los siguientes tratamientos: la psicoterapia interpersonal 3. Centrarse de forma continua en la seguridad
específicamente centrada en adultos mayores; intervenciones de la persona.
basadas en mindfulness; terapia basada en la mentalización;
ACT; y terapia existencial, importancia de este enfoque si se 4. Plan de seguridad de Stanley y Brown
considera el suicido como un problema existencial. (2012).
5. Elaborar estrategias de afrontamiento.
Intervenir
Por otro lado, el modelo AIM-SP (evaluar, intervenir y
6. Integrar tratamientos psicológicos
monitorizar para la prevención del suicidio), propone un
específicos para el suicidio basados en la
programa global de cuidados para las personas con riesgo de
evidencia empírica (TCC, TDC o CAMS).
suicidio de diversos contextos clínicos. Se incluye un cribado
58
Tema NUEVO · Tratamiento para la conducta suicida
7. Aumentar la flexibilidad y la disponibilidad GRADO DE RECOMENDACIÓN

del clínico. INTERVENCIÓN
Tentativa de Suicidio
8. Aumentar la supervisión en los períodos de Ideación suicida
suicidio consumado
alto riesgo.
Monitorizar Plan de
9. Involucrar a la familia y a otras redes de No hay
seguridad de B B
apoyo social. evidencia
Stanley y Brown
10. Solicitar apoyo a otros clínicos y fomentar
la discusión de casos. Contacto activo
de apoyo y A A B*
*AIM-SP: Assess, Intervene and Monitor for Suicide Prevention
seguimiento
Modelo AIM-SP para la prevención del suicidio en la práctica clínica cotidiana.
Adaptado de Brodsky et al. (2018) Resultados
prometedores No hay
ASSIP B
1.3. CONCLUSIONES pero no evidencia
concluyentes
Las intervenciones psicológicas son eficaces para reducir Resultados Resultados
la ideación suicida y los intentos de suicidio a medio y largo prometedores prometedores No hay
plazo, con especial mención a la TCC en población clínica VHS
pero no pero no evidencia
transdiagnóstica y a la TDC en personas diagnosticadas de TLP. concluyentes concluyentes
Notas*: WHO BIC solo en países de ingresos medios y bajos.
Se ha encontrado que los terapeutas con menor formación,
Intervenciones breves bien establecidas basadas en la evidencia para
y que se sentían más ansiosos en presencia de personas
diferentes tipos de conducta suicida (Fonseca, 2021)
con deseos de morir, tenían mayor probabilidad de avalar
intervenciones con menor evidencia empírica. Es importante
mostrar una actitud amable y centrada en los valores de la GRADO DE
TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA
RECOMENDACIÓN
persona como guía para tomar decisiones terapéuticas.
TCC y TC 1++ A
GRADO DE
TRASTORNO TRATAMIENTO TDC 1++ A
RECOMENDACIÓN
TCC y TC A Evaluación
Ideación suicida TDC A1* colaborativa y el 1+ B
manejo del suicidio
CAMS B
Plan de seguridad
TCC yTC A de Stanley y 2++ B
Tentativa de Brown
suicidio
TDC A1*
CAMS B Contacto activo
TCC y TC No hay evidencia de apoyo y 1+ A
seguimiento
Suicidio
consumado
TDC No hay evidencia
Programa de
CAMS No hay evidencia intervención breve
en tentativas de
1+ B
Notas1: en ensayos clínicos aleatorizados individuales (este resultado
pierde potencia en los metaanálisis realizados). *En personas suicidio
diagnosticadas de TLP.
Tratamientos psicológicos bien establecidos basados en la evidencia para psicológicas con apoyo empírico sólido para la conducta suicida
diferentes tipos de conducta suicida (Fonseca, 2021) (Fonseca, 2021)
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Tema NUEVO
Tratamiento para los trastornos mentales
durante el embarazo, el parto o el puerperio
El periodo perinatal comprende la gestación y el primer año tras Intervenciones online

el parto. Es un tiempo de incertidumbre en el que se producen
importantes cambios para las mujeres, tanto a nivel fisiológico Los estudios parecen indicar que las intervenciones en línea
como psicológico, que pueden alterar su estado de ánimo. En pueden mejorar el estado de ánimo de las madres. La principal
los casos sencillos solo se requieren algunos ajustes, pero en los limitación de las intervenciones on-line sin guía, es la alta
casos más complejos se requieren intervenciones psicológicas deserción y la baja adherencia. Una intervención on-line sería
de probada eficacia, para, mejorar el día a día y la calidad de el programa creado por Fonseca y colaboradores llamado Be
la vida de las madres y para evitar consecuencias negativas a Mom. Se basa en los principios de la TCC incorporando
en el desarrollo del bebe, en la interacción madre-hijo o en el elementos de terapias de tercera generación aplicados al
contexto familiar más amplio. A continuación, se van a tratar contexto perinatal. Los resultados indican que promueve en las
los problemas de más prevalencia durante el periodo perinatal: mujeres la autocompasión y una mejora de sus capacidades de
la depresión y la ansiedad. regulación emocional, lo cual ejercería un efecto protector de
desarrollar DPP.
1. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN DURANTE Prevención a través de la diada madre-hijo

EL PERIODO PERINATAL
Este enfoque busca mejorar las habilidades maternas para
responder a la agitación, inquietud y llanto debido a su fuerte
Encontramos tratamientos dirigidos tanto a la prevención, relación con el estado de ánimo de la madre. El programa
como orientados al tratamiento de la depresión perinatal. PREP (Practical Resources for Effective Postpartum
Parenting) se divide en dos bloques de contenidos: Cuidados
1.1 PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN PERINATAL al bebé y cuidados a la madre. Los resultados indicaron que la
intervención es efectiva para reducir los síntomas maternos de
ansiedad y depresión, particularmente a las 6 semanas después
Terapia interpersonal (TIP)
del parto. Además, los bebés de madres que participaban en
el grupo de intervención tenían menos episodios de agitación
Es una de las intervenciones más frecuentemente utilizadas
y llanto que los de las madres que estaban en el grupo control.
para la prevención de la depresión postparto. Se enfoca en las
dificultades interpersonales que identifican las mujeres, como
1.2 TRATAMIENTOS PARA LA DEPRESIÓN POSTPARTO
son: los conflictos de pareja o con familias de ambos; manejo de
perdidas, de amistades y de personas significativas y de trabajo,
así como abortos previos. Cabe destacar el modelo basado en
el programa ROSE (Reach Out, Stay strong, Essentials-Lo básico
Parece ser el enfoque de mayor evidencia empírica. La TCC para
para indagar y mantenerse fuerte) cuyos elementos básicos son
la depresión posparto (DPP) incluye componentes tradicionales
el manejo de depresión y estrés postraumático, incluyendo
como el manejo del estrés, resolución de problemas,
entre sus contenidos principales la psicoeducación de la
establecimientos de objetivos o el aumento de actividades
depresión posparto (DPP), manejo del estrés en la transición a
agradables. En la práctica clínica es muy útil el formato grupal,
la maternidad, apoyo social (amortiguador DPP), y dotación a
ya que parece ser una buena alternativa por su rentabilidad y ha
la madre de recursos relevantes (habilidades de comunicación
demostrado ser efectiva.
a través de juegos de roles, de manejo del estrés y habilidades
sociales y revisión/refuerzo de habilidades en sesión postparto.)
Terapia cognitivo-conductual (TCC) Es un modelo psicoterapéutico breve de Klerman y colaboradores
que se centra en el análisis de factores interpersonales como
Estas intervenciones tratan de identificar y cuestionar los la presencia de relaciones confiables, la estabilidad en las
pensamientos distorsionados y aprender habilidades para relaciones, las pérdidas y el estrés interpersonal.
modificar patrones desadaptados de comportamiento. Las
revisiones sistemáticas han demostrado que las intervenciones Intervenciones en línea
basadas en TCC son eficaces. Dentro de las terapias cognitivo-
conductuales se encontraría el programa Curso mamás La orientación de la mayoría de estas intervenciones es
y papás (MB). Este programa consta de 8 sesiones y sus TCC, demostrando evidencia de efectividad. Dentro de
componentes centrales son: la reestructuración cognitiva, la estas intervenciones podemos encontrar el programa
activación conductual (programación de actividades agradables) Mommoodbooster que contiene intervenciones dirigidas a
y el entrenamiento en habilidades interpersonales. Se centra en tratar la baja autoestima, la baja actividad y el pesimismo.
tres áreas: los pensamientos, las conductas y los contactos.
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Tema NUEVO · Tratamiento para los trastornos mentales durante el embarazo, el parto o el puerperio
Intervenciones díada madre-hijo Terapia cognitivo-conductual por Internet (iTCC)
Se enfoca en mejorar la comprensión de la madre hacia Se trata de una intervención bien establecida como tratamiento
las necesidades del bebé, promover el vínculo madre-hijo, de la ansiedad y los trastornos depresivos. Muchas mujeres
incrementar la sintonía y enseñar habilidades de crianza con síntomas de ansiedad tienen limitaciones para recibir un
para aumentar la confianza en la madre. En general, existen tratamiento psicológico presencial (face to face), siendo la
evidencias mixtas sobre si estas intervenciones pueden iTCC una solución para superar esas barreras de acceso al
reducir los síntomas de depresión y/o promover conductas de tratamiento. Un ejemplo de este tipo de intervenciones sería
apego. Dentro de este tipo de intervenciones encontramos el programa MUMentum (Loughnan et al., 2019), para tratar
la Psicoterapia Diádica (Goodman et al., 2013, 2015) y el los problemas de ansiedad y depresión en mujeres posparto.
tratamiento conocido como Mellow Babies, siendo este
último un programa grupal para madres y padres basado en Mindfulness en línea:
la mejora de la interacción con el bebé que incluye sesiones
específicas que se realizan por separado. La principal limitación de estas intervenciones son las elevadas
tasas de abandono (solo el 21 por 100 de los participantes
2. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS PARA LA asignados lo completaron). Otras investigaciones encuentran
ANSIEDAD PERINATAL dificultades con la retención o aprendizaje para el mindfulness
online. Los motivos que pueden contribuir a una menor
Los principales tratamientos para la ansiedad perinatal están motivación podrían ser: la ausencia de instructor para consultar
clasificados en dos bloques: tratamientos cara a cara (face to dificultades, la falta de apoyo social de otras participantes y el
face) y tratamientos e-Health (online) hecho de que el curso no requería compromisos financieros a
las participantes.
2.1 TRATAMIENTOS CARA A CARA (FACE TO FACE)
NIVEL DE GRADO DE
Los tratamientos más estudiados son la terapia cognitivo-
conductual, la terapia interpersonal y el mindfulness. TCC (Curso
2++ B
mamás y bebés)
Terapia
Interpersonal 2+ C
La TCC está considerada como el tratamiento psicológico de Intervenciones (Programa ROSE)
primera línea para la ansiedad y depresión en la población preventivas
general. Los resultados indican que la TCC es también un de la DPP Psicoterapia
tratamiento eficaz para la ansiedad perinatal. Existe un protocolo diádica (Programa 2+ C
de TCCg (Green et al., 2015), de base transdiagnóstica y PREP)
puede aplicarse incluso cuando existe depresión comórbida. e-Health (Be a
Incluye una serie de intervenciones cognitivas y conductuales 2+ C
Mom)
con apoyo empírico en la literatura no perinatal. Estas
intervenciones van dirigidas a tratar creencias, expectativas, TCC (Milgrom,
2+ C
predicciones y comportamientos relacionados con la ansiedad 2015)
y que son comunes a los que informan las mujeres durante TCC
el embarazo o posparto (cambios en las relaciones, roles, Tratamientos (Mommoodbooster 2 D
responsabilidades, estilos de vida, etc.). DPP program)
Melows Babies 2+ C
Psicoterapia
2 D
Se enfatiza el papel de las relaciones interpersonales en el diádica
desarrollo y mantenimiento de la preocupación y angustia TCC (Green,
psicológicas. Sus objetivos incluyen la remisión de los síntomas, 2+ C
2020)
un mejor apoyo social y mejoras en el funcionamiento Tratamientos
interpersonal. Los estudios han respaldado su efectividad en la ansiedad
TCC-MUMentum 2+ C
prevención y/o el tratamiento de la angustia perinatal. También Mindfulness en
se encontró que mejoraba la calidad de la relación de pareja, la 2+ C
línea
adaptación y el apoyo social. Niveles de evidencia y grados de recomendación para las intervenciones
psicológicas en los trastornos asociados con el embarazo, parto o el puerperio
Mindfulness (Fonseca, 2021)
Las intervenciones basadas en mindfulness han mostrado

efectividad en la depresión y ansiedad perinatales. Sin
embargo, los efectos del tratamiento sobre la ansiedad fueron
más consistentes y de mayor magnitud que los efectos sobre
depresión y estrés. La mayoría de los estudios informaron de
un aumento de la atención plena después del tratamiento.
2.2. TRATAMIENTOS E-HEALTH (ONLINE)
Los tratamientos e-Health han mostrado ser tan efectivos como

la terapia face to face. Dentro de este grupo encontramos:
61
NOTAS
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APIR - ANEXO I - TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EN ADULTOS

ACADEMIA DE PREPARACIÓN PIR, S. L.

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-cional de

LOPEZ FRUTOS, ALICIA (7)

RELACIÓN GENERAL DE AUTORES

CABALLO LÓPEZ, ANDRÉS (5)

TEMA 2 - TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES.....................................................................................................11

TEMA 3 - TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS.............................................................................................................16

TEMA 4 - TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO............................................................31

TEMA 5 - TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD............................................................................38

TEMA 6 - TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y RELACIONADOS....................................40

TEMA 7 - TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT)................................................42

TEMA 8 - TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y RELACIONADOS......................45

TEMA 10 - TRATAMIENTO EN TRASTORNOS DISOCIATIVOS................................................................................48

TEMA 11 - TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN............................................................51

TEMA 14 - TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS...........................................53

TEMA NUEVO - TRATAMIENTO PARA LA CONDUCTA SUICIDA............................................................................57

Autores: Marta López-Botet de Juan; Andrés Caballo López.

*Ampliar contenido en página 13. Para solventar dichas limitaciones, surgen:

Dos de los principales problemas a la hora de valorar la

Autores: Paula Rancaño Vázquez; Andrés Caballo López.

Intervenciones generales en adicciones - Entrenamiento en habilidades interpersonales (CSST)

*Añadir contenido en la página 17 *Modificar y ampliar contenido en página 19

Intervenciones motivacionales breves (IMB) Se trata de programas multicomponentes altamente

Los componentes comúnmente empleados se enmarcan dentro

NIVEL DE GRADO DE NIVEL DE GRADO DE

IMB 1++ A CRA+MC 1++ A

Se recomienda combinar el manejo de contingencias con otros

- Terapias neurocognitivas: algunos estudios encuentran TCC 2++ B

2.4. ADICCIÓN AL CANNABIS 2.5 ADICCIÓN AL TABACO

Terapia de aumento motivacional (MET) Terapia cognitivo-conductual

MC 1++ A Otras intervenciones en fase experimental

MET 1+ A La entrevista motivacional, las prácticas basadas en el mindfulness

2.6. ADICCIONES COMPORTAMENTALES h Manejo de contingencias

Estas terapias se caracterizan por el reforzamiento de la

1) Toma de conciencia del problema. Este tipo de terapia se centra en el entrenamiento en

El objetivo de este tipo de intervención es dotar a la persona - Motivación para el cambio.

TRATAMIENTOS TÉCNICAS UTILIZADAS - Exposición progresiva a los estímulos relacionados con

h Adicción a internet Juego online;

h Adicción al teléfono móvil Ejercicio; Juego

Autor: Andrés Caballo López.

*Ampliar contenido en página 25. Presentación y diagnóstico

- Si procede, aconsejar el valor de la intervención temprana

Intervenciones familiares en psicosis

este entrenamiento es la asertividad, la comunicación

PROGRAMA FORMATO CONTENIDO/ DIANA RESULTADOS

PROGRAMA FORMATO CONTENIDO/ DIANA RESULTADOS

PROGRAMA FORMATO CONTENIDO/ DIANA RESULTADOS

En cuanto a la eficacia general de los programas integrales Módulo D:

Módulo B: *Ampliar contenido en página 27.

La guía NICE (2014) recomienda la TCCp como una de las

A) Medicación antipsicótica oral junto con intervenciones

4.1 TRASTORNOS DEPRESIVOS. en habilidades específicas para lograr reforzadores. (Para

Conclusiones Existe una amplia gama de tratamientos psicológicos

Terapia Cognitivo- Dudas respecto a las técnicas responsales últimas de

Los módulos de los que se compone el PU son los siguientes

En personas con diagnóstico de TB en En la siguiente tabla se presenta un resumen de los contenidos

Módulo 1. Estableciendo objetivos y manteniendo la motivación (1 sesión)

Añadir contenido en la página 17 Modificar y ampliar contenido en página 19