1.

INTRODUCCIÓN

En diciembre del 2019 en la provincia de Wuhan, China, luego de la

notificación de varios casos de pacientes con neumonía de etiología
desconocida, se detectó un nuevo coronavirus capaz de infectar a seres
humanos. De los 7 coronavirus descritos en humanos, 4 de ellos causan
enfermedades leves a moderados y los otros 3 restantes pertenecientes al
género Betacoronavirus pueden causar síndromes respiratorios graves, estos
incluyen las cepas SARS-CoV y MERS-CoV que causaron brotes epidémicos
en 2003 y 2012, respectivamente, y el nuevo coronavirus nombrado SARS-
CoV-2 por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus.

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es la tercera infección

por coronavirus en dos décadas que se describió originalmente en Asia,
después del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome
respiratorio del Medio Oriente (MERS). A medida que la pandemia de COVID-
19 se extiende por todo el mundo, los profesionales de la unidad de cuidados
intensivos (UCI), los administradores de hospitales, los gobiernos, los
encargados de formular políticas y los investigadores se han ido prepararse
para un aumento repentino de pacientes críticos.

El COVID-19 es una enfermedad nueva con un curso clínico

incompleto. Los factores de riesgo de enfermedad grave siguen siendo
inciertos, la seguridad de las estrategias de atención de apoyo no está clara, y
el riesgo de mortalidad es incierto. No existe tratamiento eficaz comprobado, y
la relación riesgo-beneficio para los tratamientos de uso frecuente no está
clara. Todavía queda mucho por aprender de esta enfermedad. Deben
incorporar medidas claras de la gravedad de la enfermedad crítica para que los
resultados puedan ajustarse al riesgo, y utilizar medidas de resultado
frecuentes para combinar y validar datos entre regiones. 

1
 La capacidad para controlar la enfermedad influiría en los resultados del
paciente. El objetivo del presente artículo fue analizar cuestiones relacionadas
con las regiones donde las unidades de cuidados críticos tienen la capacidad
de proporcionar ventilación mecánica, reconociendo que esta capacidad no
existe en muchas regiones y en otros podría excederse. 

En esta revisión, los autores se han basado en la experiencia de los

profesionales asiáticos de la UCI en una variedad de entornos, y en la literatura
disponible sobre el manejo de pacientes críticos con COVID-19 y afecciones
relacionadas, para proporcionar una visión general de los desafíos que enfrenta
la comunidad de la UCI, sus desafíos y recomendaciones.

La COVID-19 ha causado la muerte a millones de personas y ha

impuesto los mayores retos sanitarios hasta la fecha: una pandemia de COVID-
19, que ha conllevado al incremento de la demanda de cuidados de salud, en lo
que ha sido cardinal el desempeño del personal de la salud

2
 2. MARCO TEÓRICO

2.1. GENERALIDADES

El COVID-19 es una enfermedad viral emergente, que primero fue

identificada en China, en la provincia de Wuhan en diciembre del 2019, y los
primeros casos fueron identificados como neumonía de causa desconocida; en
febrero de 2020, la Organización Mundial de la Salud la describió como
COVID-19 (del acrónimo inglés: coronavirus disease 2019) y la enfermedad fue
declarada una emergencia internacional el día 30 de enero de 2020.
Inicialmente, el virus fue llamado 2019-nCoV y, posteriormente, renombrado
como SARS-coV-2, ya que el virus es muy similar al causante del síndrome
respiratorio agudo grave (SARS, por sus siglas en inglés); se trata de un virus
de cadena simple de ARN que, visto en microscopia electrónica, tiene la
apariencia de corona por presencia de glucoproteínas en su envoltura.

La subfamilia Orthocoronavirinae clasifica a los coronavirus en los

siguientes cuatro géneros: alfacoronavirus (alphaCoV), betacoronavirus
(betaCoV), deltacoronavirus (deltaCoV) y gammacoronavirus (gammaCoV).
Los coronavirus pueden causar enfermedades en animales como camellos,
gatos y murciélagos.

El personal médico en los escenarios donde se enfrenta la COVID-19

realizan las acciones necesarias para cumplir con el compromiso profesional y
ético de cuidar. Es decisiva su contribución, ya que debe proveer atención y
cuidados directos que ha salvado vidas y reducido el sufrimiento, brindar apoyo
emocional, educar a pacientes y sus familias, coordinar acciones de prevención
y control de infecciones, como parte de un equipo de salud para ofrecer
atención efectiva a los pacientes infectados.

3
 El cuidado es el eje de la actividad humana pues todos los individuos se
autocuidan, en algún momento de sus vidas cuidan a otros u otros lo cuidan,
pues esta actitud es parte de las actitudes y valores humanos adquiridos por la
influencia de la tradición cultural de la sociedad, lo que se ha hecho más
vivencial en este periodo donde todos contribuyen a prevenir la infección por el
virus SAR-CoV-2 y a promover, mantener o recuperar su salud.

El personal médico son fundamentales para aplicar los cuidados al

paciente hospitalizado con COVID-19, prevenir y detectar complicaciones de
forma precoz y colaborar con el equipo clínico, para valorar la respuesta del
paciente al tratamiento frente al coronavirus.

Debe estudiarse el riesgo de transmisión nosocomial en salas de UCI

compartidas. Se necesitan más datos sobre compromiso cardíaco y disfunción
miocárdica. Las indicaciones para los corticosteroides deben cristalizarse,
mientras se consideran las interacciones entre diferentes terapias.

Existen múltiples desafíos para la investigación durante las pandemias.

Primero, el aumento de la enfermedad a menudo supera los pasos
tradicionales para la investigación, incluido el diseño del protocolo, la obtención
de fondos y la aprobación de la ética, todo en medio de un trabajo clínico
ocupado. Los planes adaptables preaprobados elaborados antes de un brote
son útiles.

En segundo lugar, muchos estudios en curso de COVID-19 son de un

solo centro y tienen poca potencia para detectar diferencias significativas en los
resultados. Con este fin, las pandemias brindan una gran oportunidad para la
colaboración. Plataformas como el Consorcio Internacional de Infecciones
Respiratorias Agudas y Emergentes (ISARIC ) y el Foro Internacional de
Ensayadores de Cuidados Agudos ( InFACT ), formados durante la pandemia
de H1N1 2009, permiten que grandes redes de investigación compartan

4
objetivos comunes y estandaricen la recopilación de datos a nivel mundial. El
intercambio rápido de China del código genético SARS-CoV-2 tuvo un impacto
inmediato en la identificación de casos, el aislamiento y la propagación del
virus.

La pandemia de infección por el virus COVID-19 está poniendo de

manifiesto la relevancia que las unidades de cuidados intensivos tienen en la
atención al paciente crítico. Existe un número adecuado de camas de pacientes
para la atención a pacientes críticos, la cual es desarrollada por médicos
especialistas en esta parcela de la medicina. El área de conocimiento de la
medicina intensiva incluye la atención a pacientes con disfunción de órganos
producidas por diversas patologías y mecanismos lesionales. Así, en una
unidad de cuidados intensivos es posible encontrar pacientes con
enfermedades infecciosas, traumatismos graves, postoperatorios de cirugía
compleja, insuficiencia respiratoria, enfermedades cardiacas, etcétera. 
 
La posibilidad de implantar tratamientos en pacientes críticos sin
posibilidades razonables de supervivencia es un hecho diario. Respiradores,
dispositivos de asistencia extracorpórea como ECMO, balón de
contrapulsacion, dispositivos de depuración extracorpórea, o medicamentos de
alta potencia en el soporte cardiocirculatorio permitirían prolongar, en algunas
ocasiones de modo injustificado, la vida de pacientes sin esperanza vital
razonable. La futilidad cualitativa y la futilidad probabilística son un riesgo
permanente en las unidades de cuidados intensivos.
 
En aras de una buena práctica clínica, el médico intensivista tiene
siempre presente que “no todo lo que en medicina se puede hacer, se debe
hacer”. Es por ello que una de las áreas de conocimiento más relevantes en
medicina intensiva es la ética médica. El profundo conocimiento de la
metodología en la toma de decisiones éticas en pacientes graves es esencial
para una óptima práctica asistencial en UCI. 

5
 
El registro en historia clínica de los valores personales del paciente
permite, en muchas ocasiones, establecer cuál es el dintel de tratamiento que
el paciente aceptaría dentro de las posibilidades terapéuticas que la unidad de
cuidados intensivos ofrece. Ello ayuda a establecer, bien el ingreso o no en la
unidad de cuidados intensivos, o bien, en el caso que esto se produjera, el
máximo nivel terapéutico a que el paciente aceptaría ser sometido. Un análisis
objetivo, experto, y consensuado sobre cuál es pronóstico de la enfermedad en
un paciente concreto ayuda a establecer el beneficio real del ingreso del
paciente en UCI, y a estimar cuál es el impacto sobre la vida futura de la
persona enferma que la unidad de cuidados intensivos le ofrece.
 
El deber de asistencia que cualquier médico tiene con el paciente obliga
al médico intensivista a prestar no sólo una atención de calidad, sino una
atención continua, continuada, y permanente, dada la fragilidad física y
emocional que el enfermo en situación crítica presenta. Calidad científico-
técnica, ética, y deontología, enmarcan la labor del médico intensivista en la
atención al paciente crítico y grave.
 
La epidemia producida por el virus COVID-19 está suponiendo un reto
de proporciones gigantescas para los médicos intensivistas. La infección por el
virus COVID-19 es una enfermedad nueva, de reciente aparición, y sobre la
que aún se ciernen múltiples incertidumbres. La alta contagiosidad del virus
COVID-19 es mucho más elevada que la de la mayor parte de las
enfermedades víricas hasta ahora conocidas. La fisiopatología de la infección,
y la especial vulnerabilidad de ciertos grupos etarios le otorga una singularidad
aún no claramente explicada. Actualmente todavía existen dudas e
incertidumbres sobre cuáles son los mejores tratamientos antivirales para la
infección por COVID-19; igualmente existen dudas sobre la utilidad de
determinados fármacos y la oportunidad de su empleo, como por ejemplo el
uso de corticoides en estos pacientes. Solamente algunos medicamentos,

6
como la hidrocloroquina, parecen tener un sitio definido en el complejo
farmacológico terapéutico de la enfermedad. Otros puntos de certeza en el
tratamiento de la infección por el virus COVID-19 es la utilidad de la ventilación
mecánica como elemento imprescindible en el soporte respiratorio de los
pacientes que desarrollan insuficiencia respiratoria grave, herramienta
terapéutica que, en muchas ocasiones, define la frontera entre la vida y la
muerte del paciente.
 
La medicina intensiva requiere no solamente unos dispositivos y
tecnologías complejas, como puedan ser la ventilación mecánica o los sistemas
de monitorización, sino que también precisa de unos profesionales sanitarios,
como son los médicos intensivistas, y los enfermeros de las unidades de
cuidados intensivos, que se convierten en elementos esenciales en la
asistencia el paciente crítico. 
 
La pandemia por el virus COVID-19 ha incrementado significativamente
la demanda de asistencia en unidades de cuidados intensivos. Ello ha supuesto
un reto para los intensivistas, ya que conlleva la atención a pacientes con una
enfermedad en la que aún la medicina con base científica no ha podido mostrar
fehacientemente la utilidad de estrategias terapéuticas. La similitud de las
alteraciones fisiopatológicas que se producen en el paciente con infección por
el virus COVID-19 con otras enfermedades víricas ha hecho que se propongan
diversas opciones de tratamiento para las que aún no existen pruebas de su
eficacia.
 
La obligación de dar al paciente las mejores opciones de tratamiento,
utilizando medicina con base científica, está suponiendo un reto en la atención
a estos pacientes críticos. Múltiples fármacos y estrategias terapéuticas han
surgido en las últimas semanas como propuestas para la atención de estos
pacientes. Sin embargo, el médico intensivista no debe sucumbir al impacto de
información promisoria, o a la publicación de baja calidad científica, por mucho

7
que la presión emocional derivada de la atención a pacientes con infección por
COVID-19 conlleve. El médico de UCI está obligado a realizar un juicio
prudente entre la posibilidad de eficacia de la terapéutica y el riesgo, por
efectos secundarios, o por el coste de oportunidad que puedan tener
determinados tratamientos. 
 
La ingente demanda de atención en unidad de cuidados intensivos a
pacientes con infección por el virus COVID-19 ha sobrepasado todas las
previsiones de los sistemas sanitarios de los países occidentales. No es fácil
poner en funcionamiento, en poco tiempo, nuevas camas de cuidados
intensivos con una dotación tecnológica suficiente; como tampoco lo es el
disponer súbitamente de un número adecuado de profesionales sanitarios
cualificados para el cuidado de pacientes críticos. 
 
Durante esta pandemia, en diversos países, el número de pacientes que
requieren atención en UCI ha sobrepasado al número de camas y
profesionales disponibles para la atención a los mismos. Ello ha supuesto un
nuevo punto de tensión en la aplicación de criterios de ingreso de pacientes en
las unidades de cuidados intensivos. 
 
Es cierto que los médicos intensivistas están habituados a emplear
métodos de valoración ética y clínica tanto al ingreso de los pacientes en las
unidades de cuidados intensivos, como durante todo el proceso de tratamiento
en UCI. La medicina intensiva es una de las especialidades en las que
probablemente mayores reflexiones ético-asistenciales se desarrollan en la
práctica clínica diaria.
 
Durante esta pandemia con infección por el virus COVID-19 este
ejercicio es aún más intenso, y obliga, como se hace habitualmente, a los
médicos de UCI a un análisis multifactorial en el que se incluyen diversos
aspectos para la valoración del paciente tales como: los valores propios del

8
paciente, factores pronósticos, de supervivencia, de estimación de sufrimiento,
etcétera intentando evitar siempre la futilidad. Por ello el médico intensivista, en
un desempeño profesional con implicaciones clínicas, éticas, y deontológicas,
pone, más que nunca, en práctica su cualificación en estos campos. Aunque el
médico intensivista sabe que “no todo lo que en medicina se puede hacer se
debe hacer” el médico intensivista también sabe que “todo lo que en medicina
intensiva se debe hacer se tiene que hacer”.

2.2. DIAGNÓSTICO

Las características clínicas inespecíficas no distinguen fácilmente

COVID-19 grave de otras causas de neumonía grave adquirida en la
comunidad. La OMS sugiere que se sospeche COVID-19 en pacientes con
enfermedad respiratoria aguda y fiebre, además de viajar o residir en un lugar
que comunique transmisión comunitaria, o contactar con un caso COVID-19
confirmado o probable en los 14 días antes del inicio de los síntomas; y en
pacientes con enfermedad respiratoria aguda grave que requieren
hospitalización sin un diagnóstico alternativo que explique completamente la
presentación clínica.

Dado el aumento exponencial en el número de áreas con transmisión

comunitaria en todo el mundo, los profesionales de la UCI deben tener cada
vez más un alto índice de sospecha y un umbral bajo para las pruebas de
diagnóstico para cualquier paciente con infección respiratoria aguda grave,
cuando esté disponible. El diagnóstico se basa en ensayos de RT-PCR para el
SARS-CoV-2. Los pacientes con neumonía pueden tener muestras falsamente
negativas del tracto respiratorio superior.

Aunque la OMS recomienda tomar muestras del tracto respiratorio

inferior, como con esputo y aspirados endotraqueales, estos procedimientos
potencialmente generan aerosoles y deben realizarse con estrictas

9
precauciones. Es posible que se requiera un muestreo repetido cuando las
pruebas iniciales sean negativas a pesar de las características clínicas
sospechosas.
Tabla 1: Escala de fragilidad clínica de Rockwood

2.3. INDICACIONES DE INGRESO EN UCI DE NEUMONÍA POR SARS-

COV2

2.3.1. Criterios generales de ingreso en la UCI

Recomendamos utilizar criterios objetivos de ingreso en la UCI basados

en las recomendaciones de la American Thoracic Socitey (ATS), la Infectious
Diseases Society of America (IDSA) y la reciente evidencia del análisis de la

10
epidemia de SARS-CoV-2 (COVID-19) indicados en la 2. Se considerará el
ingreso en la UCI cuando haya un criterio mayor o 3 o más criterios menores.

Tabla 2. Criterios mayores y menores de ingreso en la unidad de cuidados

intensivos (UCI)

Criterios mayores: Shock séptico con necesidad de aminas

vasoactivasInsuficiencia respiratoria que precise ventilación mecánica 

Criterios menores: Frecuencia respiratoria >30rpm con oxigenoterapia

convencionalPaO2/FiO2 <250 con oxigenoterapia convencionalInfiltrados
bilateralesAlteración del nivel de concienciaElevación de la urea
(>20mg/dl)Leucocitopenia (<4.000células/ml) y linfocitopeniaTrombocitopenia
(<100.000/ml)Hipotermia (<36°C)Hipotensión que precisa reanimación
agresiva con fluidosDímero-D>1μg/l 

Prioridad I. Enfermos críticos inestables que requieren tratamiento y monitoreo

intensivo, los cuales no se pueden ofrecer fuera de la UTI. Generalmente los
tratamientos incluyen soporte ventilatorio, infusión de medicamentos
vasoactivos, etcétera. Generalmente no se establecen límites de actuación
para los enfermos en prioridad I. Ejemplos de esta categoría de enfermos
incluyen a los postoperados o enfermos que requieren soporte ventilatorio por
falla respiratoria aguda y pacientes inestables hemodinámicamente o en
choque, los cuales reciben monitoreo invasivo y/o medicamentos vasoactivos.

Prioridad II. Enfermos que requieren de monitoreo intensivo y pueden

potencialmente necesitar una intervención inmediata. Generalmente no tienen
límites de actuación. Ejemplos de esta categoría incluyen a pacientes con
condiciones comórbidas crónicas o quienes desarrollan enfermedad médica o
quirúrgica grave. En el contexto del COVID-19, se incluyen a pacientes que no
estén intubados pero que tengan altos requerimientos de O2.

Prioridad III. Enfermos críticos inestables que tienen una posibilidad reducida
de recuperación debido a una enfermedad subyacente o a la naturaleza de su

11
enfermedad aguda. Estos enfermos pueden recibir tratamiento intensivo para
su enfermedad aguda, pero pueden establecerse límites de actuación como no
intubación o no RCP. Ejemplos de esta categoría incluyen a pacientes con
enfermedades neoplásicas metastásicas complicadas con infección,
taponamiento cardiaco u obstrucción de vía aérea.

Prioridad IV. Enfermos que generalmente no son candidatos para ingresar a la

UTI. El ingreso de estos enfermos debería ser analizado individualmente, bajo
circunstancias especiales y a discreción del Jefe del Servicio. Estos enfermos
pueden ser ubicados en las siguientes categorías:

A) No se anticipa un beneficio o el beneficio es muy pequeño al atenderlo en la

UTI, debido a su bajo riesgo de recibir una intervención activa que no se pueda
dar de manera segura fuera de la UTI (demasiado bien para beneficiarse del
cuidado en la UTI). Ejemplos de esta categoría son los enfermos con cirugía
vascular periférica, cetoacidosis diabética hemodinámicamente estables, falla
cardiaca congestiva leve, enfermo consciente con sobredosis de
medicamentos, etcétera.

B) Paciente con enfermedad irreversible y terminal que enfrenta una muerte

inminente (demasiado enfermo como para beneficiarse del cuidado en la UTI).
Por ejemplo, daño cerebral grave irreversible, falla multiorgánica irreversible,
cáncer metastásico que no responde a quimioterapia o terapia de radiación (a
menos que el enfermo esté en un protocolo de tratamiento específico),
enfermos con capacidad de tomar decisiones y que no desean monitoreo o
cuidado intensivo y que van a recibir solamente cuidado paliativo y pacientes
con muerte encefálica.

2.3.2. Optimización en caso de saturación

12
  En situación de saturación o desbordamiento es necesario priorizar la
atención de los casos potencialmente más recuperables.
 Los protocolos de triaje de UCI para pandemias solo deben activarse
cuando los recursos de UCI en una amplia zona geográfica estén o
vayan a estar desbordados a pesar de todos los esfuerzos razonables
para ampliar los recursos u obtener recursos adicionales.
 Es imprescindible disponer de guías de adecuación del esfuerzo
terapéutico.

2.3.3. Criterios de inclusión/exclusión

Son criterios de inclusión para el ingreso:

 Se propone la utilización de un instrumento de triaje que clasifique a los
pacientes de manera objetiva.
 El único medio propuesto hasta el momento, aunque no se ha validado,
se basa en el uso del SOFA.
 Tras la primera valoración, los pacientes deben ser revaluados los días 2
y 5, cuando se los podría reclasificar.

Son criterios de exclusión para el ingreso:

 Mal pronóstico a pesar de admisión en la UCI.
 Necesidad de recursos que no se pueden proporcionar.
 No cumplir criterios de gravedad.
 Pueden aplicarse las recomendaciones específicas de criterios de
exclusión de ingreso en caso de eventos de víctimas en masa.

2.3.4. Ingresados en UCI: inicio, revisión y terminación del tratamiento

crítico
Una vez que el paciente ingresa a UCI, es necesario establecer una
serie de pautas o criterios, los cuales son válidos independientemente del
escenario. Éstos a su vez deben ser comunicadas en forma clara y

13
transparente al paciente si es posible y/o sus familiares, y asegurarse que los
mismos fueron capaces de comprender la información aportada.
1. Establecer un plan terapéutico claro: con objetivos claros y con una
revisión diaria de los resultados. Dada la dinámica de estos pacientes,
las pautas no pueden ser rígidas, por lo que pueden ir modificándose
sobre la marcha.

2. Actuación frente a eventos mayores: desde el ingreso se debe

establecer si el paciente será pasible o no de escalamiento en medidas
invasivas y eventualmente RCP en el caso de presentar paro
cardiorrespiratorio.

3. Desvinculación de la AVMI: agilizar los procedimientos de

desvinculación de la AVMI, según medicina basada en la evidencia y así
como los protocolos de derivación de los pacientes a sala u otros
centros de derivación para liberar recursos para otros pacientes.

4. Prueba de UCI: este concepto se aplica cuando existen dudas en

beneficio del tratamiento invasivo. En estos casos se establecen
objetivos a conseguir en el corto plazo (primeras 72 horas), que, de no
alcanzarse después de sostén vital total, se considerará la futilidad de
los mismos y la necesidad de ser retirados y readecuar la terapéutica,
priorizando el confort.

5. Readecuación terapéutica: las decisiones respecto a la readecuación

en la intensidad terapéutica pueden ser una solicitud explícita del
paciente, en uso de su autonomía, o de su familia en caso de no estar
éste en condiciones de expresarse, o del equipo asistencial que llega a
la conclusión del agotamiento de la estrategia implementada, pero
siempre deben ser consensuadas entre las partes. Cuando se decide la
retirada de las medidas terapéuticas pretendidamente curativas, se debe

14
 actuar sin dilación, aplicando concomitantemente las medidas paliativas
que correspondan.

6. Cuidados paliativos: convocar al equipo de cuidados paliativos para

procurar una continuidad asistencial en sala de aquellos pacientes que
por la irreversibilidad de la situación clínica se suspendieron los
tratamientos pretendidamente curativos y se pasó a un cuidado
sintomático priorizando el confort (ver anexo Rol de los cuidados
paliativos).

2.3.5. Criterios de egreso

Egresarán de la UCI aquellos pacientes que dejen de revestir las

condiciones de admisión. Se puede dar en las siguientes condiciones:

1. Estabilidad fisiológica que no requiera de monitorización y cuidados

intensivos, completando su tratamiento y evolución en sala de cuidados
moderados.
2. Adecuación terapéutica, retirada de medidas y/o mala evolución, es
adecuado favorecer el traslado a un área de menor complejidad.
3. Fallecimiento.

En aquellos casos en los que el paciente es egresado a un sector de

menor complejidad, se debe coordinar el traslado con el equipo médico del
sector al cual será transferido de manera de mantener la continuidad
asistencial. De preferencia, y si está disponible, se recomienda un seguimiento
por el equipo de Medicina Intensiva extramuros. En el caso particular actual de
pandemia que nos afecta, de tratarse de paciente Covid-19 positivo, se debe
seguir el protocolo establecido en la institución de salud para el traslado del
paciente y las medidas de aislamiento correspondientes.

15
2.4. AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA

Las posibles ubicaciones para pacientes críticos deben disponer de:

 Gases medicinales.
 Respiradores para la ventilación mecánica invasiva y no invasiva.
 Posibilidad de oxigenoterapia de alto flujo.
 Posibilidad de monitorización avanzada.
 Posibilidad de realización de técnicas continuas de depuración
extrarrenal.
 Puntos para la higiene de manos.
 La disponibilidad de monitorización central (telemetría) sería deseable.

De forma orientativa, los espacios que se pueden utilizar para la

ampliación de las camas de UCI son:
 Unidades de cuidados intermedios atendidas por intensivistas: se
necesita ajustar las razones enfermeras:pacientes a las de una UCI
convencional.
 Unidades de reanimación y unidades de recuperación postanestésica.
Es necesario suspender la cirugía programada. Los pacientes deben ser
atendidos por especialistas en medicina intensiva.
 Áreas de críticos o cuidados intermedios de los servicios de urgencias.
 Habilitar espacio próximo a la UCI con nueva dotación de equipos.
 Transformar áreas de hospitalización convencional, hospitales de día o
cirugía mayor ambulatoria.
 En caso de sobresaturación debe plantearse el traslado a otro centro
con disponibilidad de espacio.

16
  Recomendamos que, si se prevé la saturación del 100% de los servicios
de medicina intensiva, debe considerarse la centralización de los
recursos. Para ello se debería:
 Desarrollar un procedimiento de traslado interhospitalario.
 Crear en cada comunidad autónoma la figura del coordinador de
pacientes críticos que pueda gestionar de manera integral todas las
camas de críticos de cada comunidad.

2.5. MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Las recomendaciones actuales se basan en la evidencia existente de

otras infecciones respiratorias virales y el manejo general de cuidados
intensivos. Los informes sugieren que la ventilación no invasiva (VNI) y
la cánula nasal de alto flujo (HFNC) se utilizaron entre un tercio y dos tercios de
los pacientes críticos con COVID-19 en China.

Los datos epidemiológicos sugieren que la VNI se asoció con

la transmisión nosocomial del SARS; sin embargo, los datos del laboratorio
humano sugieren que la VNI no genera aerosoles. Aunque la VNI podría
reducir la intubación y la mortalidad en el SDRA leve, se asocia con una mayor
mortalidad en SDRA moderado a severo, y un alto riesgo de falla en MERS.

Aunque la evidencia débil sugiere que la cánula nasal de alto

flujo (HFNC) podría reducir las tasas de intubación sin afectar la mortalidad en
pacientes no seleccionados con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, la
intubación retrasada como consecuencia de su uso puede aumentar la
mortalidad. Por lo tanto, VNI y HFNC deben reservarse para pacientes con
SDRA leve hasta que se disponga de más datos.

La intubación de pacientes con COVID-19 también presenta un riesgo de

transmisión viral a los trabajadores de la salud, y los simulacros de intubación

17
son cruciales. El operador más capacitado disponible debe realizar la tarea con
equipo de protección personal (EPP) completo y la preparación necesaria para
las vías respiratorias difíciles. El número de asistentes debe limitarse para
reducir la exposición. La ventilación con máscara de bolsa, que genera
aerosoles, debe minimizarse mediante una oxigenación previa prolongada.

Un enfoque principal de la ventilación mecánica para COVID-19 es evitar

la lesión pulmonar inducida por el respirador al tiempo que se facilita el
intercambio de gases a través de la ventilación de protección pulmonar.

La posición en pronación del paciente debe adoptarse tempranamente,

dada su asociación con una mortalidad reducida en otras causas de SDRA
grave. La tendencia del SARS-CoV-2 a afectar las áreas periféricas y dorsales
de los pulmones proporciona las condiciones ideales para una respuesta de
oxigenación positiva en posición prono.

La oxigenación de membrana extracorpórea venosa-venosa (ECMO)

está reservada para los pacientes con SDRA más graves en vista de la
evidencia de que podría mejorar la supervivencia.

2.5.1. Recomendaciones para el uso de oxígeno de alto flujo

No está indicado el uso de oxígeno de alto flujo de manera rutinaria, sólo

se recomienda en los siguientes casos seleccionados:
• Cuando no se dispone de otra opción; siempre se deben considerar las
medidas necesarias de protección individual para el personal de salud.
• Cuando no mejora la saturación con oxigenoterapia convencional y no se
cumplen los criterios para intubación, siempre se deben considerar las medidas
necesarias de protección individual para el personal de salud.
• En los casos de adultos infectados con COVID-19 e insuficiencia respiratoria
hipoxémica aguda a pesar de la terapia del oxígeno convencional, sugerimos

18
usar puntas nasales de alto flujo (PNAF) sobre la oxigenoterapia convencional
y cuando no esté disponible otra opción, por ejemplo, por recursos limitados en
una pandemia. Su uso sólo se realizará siempre y cuando:
1. Se cuente con los equipos de protección personal adecuado.
2. Se tenga la capacitación en el manejo de estos equipos por parte del
personal involucrado.
3. Se pueda reducir al máximo la dispersión generalizada del aire exhalado; de
esta manera, se disminuye el riesgo de transmisión en el aire, siempre que se
cuente con las siguientes medidas:
a. Que se garantice el sellado máximo de la interfaz (cánulas grandes).
b. Que se reduzca el flujo de O2 al mínimo necesario.
c. Que se coloque al paciente un cubrebocas con la cánula de O2, debajo del
mismo.
d. Que haya una ubicación adecuada del paciente, ya sea una habitación con
presión negativa si está disponible o una habitación cerrada.

2.5.2. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

1. COVID-19 está asociado con síntomas graves como la insuficiencia

respiratoria tipo 1 rápidamente progresiva. Los pacientes que han
recibido un ensayo con VMNI como soporte respiratorio tienen un mal
pronóstico. Por lo anterior, la VMNI tiene un papel limitado en el soporte
respiratorio en pacientes graves con COVID-19.

2. El riesgo de dispersión del virus al personal de salud es mayor con el

uso de VMNI y puntas nasales de alto flujo (PNAF) que con el uso de
oxígeno suplementario administrado de forma convencional.

3. Si el uso de VMNI no puede evitarse (por ejemplo, falta de camas en

terapia intensiva o falta de ventiladores mecánicos invasivos), se sugiere
el uso PNAF, debido a que se ha reportado una menor área de

19
 aerosolización. En estos casos, la recomendación es que los pacientes
ingresen a una habitación con presión negativa.

4. De forma general, se sugiere evitar PNAF o VMNI. Cada caso deberá

ser individualizado y se debe considerar que el retraso de la intubación
empeora el pronóstico de los pacientes.

5. No se recomienda el uso de PNAF o VMNI en pacientes graves con

COVID-19.

2.6. CONSIDERACIONES DURANTE LA INTUBACIÓN EN PACIENTES

GRAVES CON COVID-19

La intubación traqueal es un procedimiento potencialmente de alto riesgo

para el experto de la vía aérea, particularmente porque se expone a una carga
viral alta, y aún más si la transmisión es directa y está asociado con una
enfermedad más grave. Por esta razón, se deben tomar todas las precauciones
necesarias. En la Tabla 3, se menciona el equipo de protección personal (EPP)
o de aislamiento de sustancias corporales (ASC) para el personal de salud.
Independientemente de la gravedad clínica de la enfermedad, debemos tener
en cuenta estos tres rubros:

1. Seguro para el personal y el paciente.

2. Preciso para evitar técnicas poco confiables, desconocidas o repetidas.
3. Rápido y oportuno, sin prisas ni demoras.

Lista de verificación y capacitación del factor humano para el manejo de

la vía área del paciente con COVID-19 La siguiente lista de verificación de
intubación traqueal está diseñada y modificada para ayudar a la preparación;

20
ésta debe verificarse antes de ingresar a la habitación del paciente con COVID-
19. Se deben tener en cuenta los siguientes objetivos en orden prioritario:
• Seguridad del equipo de salud.
• Aislar de manera efectiva al paciente infectado.
• Establecer las técnicas más efectivas al momento de abordar e instrumentar
la vía área.
• Resolver la insuficiencia respiratoria.
• Evitar el contagio a los demás miembros del equipo de salud y a los otros
pacientes

Tabla 3: Equipo de Protección Personal (EPP) para el personal de salud.

21
2.7. OTROS TRATAMIENTOS EN CUIDADOS INTENSIVOS

Los pacientes con COVID-19 pueden tener hipovolemia debido a

anorexia, vómitos y diarrea. Sin embargo, los líquidos deben administrarse
con precaución, dada la alta incidencia de disfunción miocárdica en COVID-19.
Esta incidencia podría deberse a una fuerte afinidad de unión de la proteína de
la punta del SARS-CoV-2 a la enzima convertidora de angiotensina humana 2

22
(ACE2), un receptor de membrana crucial para la entrada en la célula huésped
que se expresa en el corazón y los pulmones.

La mayoría de los pacientes con COVID-19 en China

recibieron antibióticos empíricos de amplio espectro y muchos, oseltamivir,
porque el diagnóstico de laboratorio de COVID-19 lleva tiempo, y a menudo es
difícil distinguir la enfermedad de otras neumonías bacterianas y virales.

Los informes chinos también muestran que se

administraron corticosteroides sistémicos a aproximadamente la mitad de los
pacientes con COVID-19 con enfermedad grave o crítica. Un estudio
retrospectivo de 84 pacientes con SDRA asociado con COVID-19 encontró una
menor mortalidad en aquellos tratados con metilprednisolona, pero los
resultados están limitados por el diseño observacional del estudio, el pequeño
tamaño de la muestra y los posibles factores de confusión.

Debido a que COVID-19 podría estar asociado con una tormenta de

citoquinas como la que se observa en otras infecciones virales, se ha
propuesto la inmunosupresión como un enfoque que podría ser beneficioso
para pacientes con signos de hiperinflamación, como el aumento de las
concentraciones de ferritina. Los beneficios de la inmunosupresión no están
comprobados y el papel de los corticosteroides en COVID-19 sigue sin estar
claro, por lo que hasta que no se disponga de más datos, no se recomienda el
uso rutinario de corticosteroides en infecciones virales agudas graves
respiratorias, incluido COVID-19.

La salida rápida de la ventilación mecánica invasiva para reducir la

incidencia de neumonía asociada al respirador y crear capacidad en la UCI
debe equilibrarse con los riesgos de extubación prematura y la posterior re-
intubación (y los riesgos concomitantes) de transmisión viral a trabajadores de
la salud). La transferencia de pacientes fuera de la UCI para estudios como

23
tomografías computadas corre el riesgo de propagar el SARS-CoV-2 y puede
minimizarse con alternativas como la ecografía en el punto de atención.

Finalmente, la mediana de la estadía en la UCI para COVID-19 fue de 8

días en un informe chino; sin embargo, se necesitan estudios más amplios para
comprender mejor el curso de COVID-19 después de la admisión a la UCI. La
OMS recomienda que el aislamiento de los pacientes requiera recuperación
clínica y dos ensayos negativos de RT-PCR realizados con 24 h de diferencia.
La eliminación viral en el tracto respiratorio superior continúa más de 10
días después del inicio de los síntomas en COVID-19 grave. Este hecho tiene
implicancias significativas para el uso de instalaciones de aislamiento.

2.7.1. Terapias reutilizadas y experimentales

No existe una terapia comprobada para COVID-19, pero varios

candidatos, algunos utilizados anteriormente contra SARS-CoV y MERS-CoV,
se han utilizado empíricamente y están siendo investigados: remdesivir,
lopinavir-ritonavir, cloroquina, hidroxicloroquina, inmunoglobulina intravenosa,
plasma convaleciente, tocilizumab, favipiravir y medicinas chinas tradicionales.

Es cierto que las terapias para las cuales la eficacia no está respaldada
por pruebas sólidas, ni en COVID-19, ni siquiera en SARS y MERS, se
administran con la esperanza de mejorar los resultados, antes o en paralelo
con los estudios clínicos. Aunque se puede buscar la orientación de expertos
de sociedades locales o internacionales, los pacientes tratados con terapias
experimentales deben inscribirse en un estudio clínico cuando sea posible.

2.7.2. Control de temperatura en paciente crítico con COVID-19

La información disponible que describe la presentación clínica de

pacientes con COVID-19 es aún limitada. Debido a la variedad de síntomas

24
respiratorios en las infecciones del tracto respiratorio, así como al alto
porcentaje de pacientes graves con diagnóstico de COVID-19 que presentan
fiebre (83- 98%),1,2 el diagnóstico operacional clínico de gravedad, tanto para
influenza AH1N1-pdm 2009 como para SARS CoV2, requiere que se
documente la fiebre.

Guan y colaboradores reportaron que en 44% de los pacientes se

identificó fiebre mayor de 39.5 °C de pacientes con COVID-19 a su ingreso
hospitalario y en 89% de los casos durante su estancia hospitalaria.

Wang Y y su equipo describieron que entre 77 y 98% de los pacientes

desarrollan fiebre durante su hospitalización y, durante la fase más crítica,
alcanzará su nivel máximo entre el cuarto y quinto día, con más de 40 °C sin
respuesta al uso de antipiréticos parenterales (paracetamol), o su uso se
restringe por alteraciones en las pruebas de función hepática, siendo
relacionada con una elevación de marcadores bioquímicos humorales como IL
por la respuesta inflamatoria sistémica por pirógenos endógenos más que por
una respuesta a agentes externos.

La mayoría de las recomendaciones se enfoca en las estrategias de

ventilación y uso de fármacos dirigidos contra COVID-19. Sin embargo, se ha
hecho poco énfasis en el control de la temperatura. La fiebre desencadena una
serie de cambios en el organismo. Por cada grado de aumento de la
temperatura, se eleva 10% el metabolismo basal, y con ello, el organismo se
vuelva más reactivo, sobre todo bioquímicamente, lo que representa un gasto
considerable de energía. Actualmente, en aquellos pacientes en quienes no se
logró control de la temperatura con antipiréticos a dosis máxima se emplea
como medida final el control por medios físicos (externos), ya sean compresas
húmedas o hielo (con los consecuentes efectos deletéreos por el temblor por
falta de regulación controlada de los cambios de temperatura).

25
 En un grupo de pacientes con COVID-19, en 38% se emplean métodos
de contacto de regulación de temperatura con dispositivos de gel transferencia
térmica con protocolo de normotermia, observando control de las temperatura y
menores complicaciones, como temblor e hipopotasemia. Las arritmias
(bradicardia), entre otras, en el grupo de normotermia son menores en
comparación con los pacientes en quienes no se controla la fiebre o se realiza
con otras técnicas.

2.7.3. Prevención de infecciones

COVID-19 es extremadamente transmisible, con cada caso sembrando

más de dos casos secundarios. La OMS recomienda que el equipo de
protección personal (EPP) para los trabajadores de la salud que brinden
atención directa a pacientes con COVID-19 incluya máscaras médicas, batas,
guantes y protección para los ojos con gafas o caretas. Para los
procedimientos de generación de aerosoles (intubación traqueal, VNI,
traqueotomía, reanimación cardiopulmonar, ventilación con mascarilla y
broncoscopia), las máscaras deben ser respiradores equivalentes a N95 o
FFP2, y las batas o delantales deben ser impermeables.

Existen varias dificultades relacionadas con el EPP. Se necesita prestar

mucha atención a la cadena de suministro dada la escasez mundial de barbijos
y respiradores. Se pueden considerar máscaras reutilizables no N95 con filtros
de aire de partículas de alta eficiencia (HEPA). Aunque los trabajadores de la
salud a menudo se centran en ponerse el EPP, los datos sugieren un riesgo
sustancial de autocontaminación al quitarse el EPP. La capacitación sobre los
pasos específicos para usar y quitarse el EPP, junto con la limpieza de manos,
es crucial.

26
 La descontaminación de superficies también es clave para la prevención
de infecciones. SARS-CoV-2 persiste en superficies inanimadas como plástico
y acero inoxidable por hasta 72 horas.

Debido a que más de un tercio de los teléfonos móviles de los

trabajadores de la salud podrían estar contaminados con patógenos virales
comunes, estos deben limpiarse regularmente o envolverse con bolsas que se
desechan después del contacto con los pacientes o diariamente.

Las visitas a la UCI deben restringirse o prohibirse para evitar una mayor

transmisión, excepto quizás por la muerte inminente. Siempre que sea posible,
la videoconferencia a través de teléfonos móviles u otras interfaces se puede
utilizar para la comunicación entre familiares y pacientes o trabajadores de la
salud.

2.8. INFRAESTRUCTURA DE LA UCI

Para proteger a otros pacientes y trabajadores de la salud, los pacientes

críticos con COVID-19 sospechado o confirmado deberían ser admitidos
idealmente en una sala de aislamiento respiratorio que esté a presión negativa
en relación con las áreas circundantes, con lavamanos accesibles y
dispensadores de alcohol en gel, especialmente si se realizan procedimientos
con generación de aerosoles.

Como alternativa, los pacientes pueden ser ubicados en habitaciones

individuales con ventilación adecuada y con las puertas cerradas, según lo
recomendado por la OMS. Cuando las habitaciones individuales de la UCI no
están disponibles, la cohorte de casos en habitaciones compartidas con
personal dedicado es una alternativa, con camas separadas.

27
 Aunque la evidencia actual apunta a la transmisión de COVID-19 por
gotitas en lugar de a través del aire, las preocupaciones de transmisión
nosocomial en habitaciones compartidas persisten, especialmente cuando se
realizan procedimientos de generación de aerosoles. Las máscaras de oxígeno
con filtros HEPA pueden proporcionar cierta protección para pacientes no
intubados.

2.8.1. Capacidad de la UCI

Controlar la propagación comunitaria de COVID-19 es difícil pero

posible, y crucial para la preservación de la capacidad de la UCI. La mayoría de
los países no pueden igualar la hazaña de China de construir rápidamente
nuevos hospitales y UCI durante el brote de COVID-19 en Wuhan. El aumento
en el número de pacientes críticos con COVID-19 puede ocurrir rápidamente.
Por lo tanto, los profesionales de la UCI, los administradores de hospitales, los
gobiernos y los encargados de formular políticas deben planificar con
anticipación un aumento sustancial en la capacidad de camas de cuidados
críticos. Agregar camas en una UCI preexistente es una posibilidad, pero las
limitaciones de espacio y la transmisión nosocomial por hacinamiento limitan
esta opción.

Un aumento sustancial en la capacidad de la UCI implica un aumento no

solo en el número de camas, sino también en el equipo (por ejemplo,
respiradores), insumos descartables, productos farmacéuticos y personal. Para
reducir la tensión en las UCI, las cirugías electivas deben posponerse, y los
pacientes leves de otras áreas deben ser dados de alta.

2.8.2. Personal de la UCI

Las altas tasas de carga de trabajo de UCI a personal están asociadas

con un aumento en la mortalidad del paciente. Puede ser necesario aumentar

28
el personal con colegas de otras unidades de cuidados intensivos (UCI) o
incluso áreas ajenas a la UCI. La capacitación de este personal externo en
gestión de cuidados intensivos generales y protocolos específicos COVID-19
es crucial.

La dotación de personal de las UCI debe tener en cuenta el riesgo de

que los trabajadores de la salud se infecten con el SARS-CoV-2. Minimizar el
riesgo de infección es esencial, no solo por la pérdida directa de mano de obra,
sino también por el efecto potencialmente devastador de la infección en la
moral del personal, lo que puede provocar ausentismo. El distanciamiento físico
del personal, incluida la comida por separado, es importante.

Los trabajadores de la salud en las UCI son especialmente vulnerables a

los problemas de salud mental, incluida la depresión y la ansiedad, durante
brotes como COVID-19, debido al temor constante de ser infectado y la carga
de trabajo. Las medidas para prevenir tales problemas incluyen un enfoque en
la prevención de infecciones para tranquilizar al personal, una comunicación
clara del liderazgo del hospital y la UCI, la limitación de las horas de turno y la
provisión de áreas de descanso donde sea factible, y apoyo de salud mental a
través de equipos multidisciplinarios, incluidos psiquiatras y psicólogos.

2.8.3. Triage en UCI

Podría requerirse una selección de cuidados críticos que priorice a los

pacientes para cuidados intensivos y racione los recursos escasos. Esto se
aplica a pacientes con y sin COVID-19, porque ambos grupos estarán
compitiendo por los mismos recursos de la UCI. El triage de cuidados críticos
es éticamente complejo y puede ser emocionalmente agotador.
Aunque los puntajes genéricos de predicción de resultados fisiológicos
podrían no predecir con precisión el curso de la enfermedad, los adultos

29
mayores con comorbilidades, concentraciones más altas de dímero D y
proteína C reactiva, y recuentos bajos de linfocitos empeoran.

El racionamiento de recursos también implica la retención y retirada de

tratamientos de soporte vital para pacientes existentes en UCI. Con este fin, es
digno de mención que una cuarta parte de los pacientes que murieron
temprano en el brote de Wuhan no recibieron ventilación invasiva.

Las infecciones no hospitalarias del tracto respiratorio son generadas

mayormente por virus respiratorios. En muchas partes del mundo, las
epidemias estacionales de gripe ocurren cada otoño, invierno y primavera. Las
infecciones virales pueden manifestarse de diversas formas, desde una
infección asintomática, enfermedad no complicada con o sin fiebre, hasta
complicaciones como neumonía o síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
(SIRA).

La información disponible que describe la presentación clínica de

pacientes con COVID-19 confirmada es aún limitada. Debido a la variedad de
síntomas respiratorios en las infecciones del tracto respiratorio, así como al alto
porcentaje de pacientes graves con diagnóstico de COVID-19 que presentan
fiebre (83-98%),1,2 el diagnóstico operacional clínico de gravedad, tanto para
influenza AH1N1-pdm 2009 como para SARS-coV-2, se requiere documentar la
fiebre en conjunto con los criterios de la definición operacional, los cuales
fueron modificados el 24 de marzo de 2020 al ingresar a la fase II y fueron
descritos en el Lineamiento estandarizado para la vigilancia epidemiológica y
por laboratorio de COVID-19, aprobado por el Comité Nacional para la
Vigilancia Epidemiológica

Definiciones operacionales para caso sospechoso, Persona de cualquier

edad que en los últimos siete días haya presentado al menos dos de los

30
siguientes signos y síntomas: tos, fiebre o cefalea, acompañadas de al menos
uno de los siguientes signos o síntomas:
• Disnea (dato de gravedad)
• Artralgias
• Mialgias
• Odinofagia/ardor faríngeo
• Rinorrea
• Conjuntivitis
• Dolor torácico

2.9. PROTECCIÓN DE PERSONAL MÉDICO

La reducción del riesgo de amplificación del brote nosocomial a través

de la transmisión del virus a otros pacientes y trabajadores de la salud sería
crucial. Mantener el distanciamiento de al menos 2 m entre pacientes con
COVID-19 presunto o confirmado, el uso de máscaras médicas para pacientes
sintomáticos, y el ingreso de pacientes con presunta enfermedad a salas
privadas son medidas importantes. Habría que garantizar que el personal del
hospital esté bien capacitado en las precauciones estándar de prevención y
control de infecciones. Los médicos involucrados en procedimientos que
generen aerosoles deben usar respiradores N95 o máscaras faciales
equivalentes y protectores faciales o gafas para protección ocular.

2.9.1. Necesidad de recursos humanos y técnicos

2.9.1.1. Comités de coronavirus

Los comités de coronavirus son grupos de trabajo de ámbito nacional,

autonómico y local (propio del hospital) que preparan los recursos necesarios y
el plan de actuación ante todos los escenarios posibles. Los comités tienen
como objetivos:

31
  Definir y consensuar con la administración el plan de contingencia.
 Garantizar la adquisición del material.
 Realizar los protocolos necesarios.
 Planificar los espacios.
 Definir los procedimientos de traslado.
 Organizar los equipos del trabajo.

El papel del intensivista en los comités es básico para:

 Preparar los circuitos y las áreas de atención al paciente crítico.
 Definir circuitos de traslado hospitalario y extrahospitalario.
 Informar de la situación y las necesidades de la UCI.

2.9.1.2. Recursos técnicos

Se establecen las siguientes recomendaciones:

 Los pacientes con COVID-19 críticos deben ser atendidos en una UCI
por especialistas en medicina intensiva.
 Cada box o puesto de UCI debe contar con un ventilador para
ventilación invasiva avanzada.
 Debe existir un ventilador de transporte por cada 10 pacientes.
 Se debe tener en cuenta todos estos aspectos a la hora de crear
puestos de UCI extraordinarios en otras áreas del hospital.
 Se recomienda mantener el agrupamiento y el aislamiento por cohortes.
 Debe primar la agrupación por cohortes sobre el concepto de
habitaciones con puerta cerrada.
 Si una UCI dispone de boxes abiertos y cerrados, se recomienda usar
inicialmente los boxes cerrados.
 Si fuese necesario, ampliar el espacio físico de la UCI.

2.9.1.3. Recursos humanos

32
 Debe realizarse en cada centro un plan de modificación asistencial que
incluya la distribución de cargas, las responsabilidades asistenciales y el
horario laboral. Se recomienda la siguiente dotación de médicos intensivistas:

Jornada ordinaria:
 Un intensivista por cada 3 pacientes.
 Es caso de saturación, pueden incorporarse otros médicos no
intensivistas (incluidos médicos residentes) coordinados por un
intensivista.

Turno de guardia:
 Dos intensivistas o un intensivista más un residente de 4. o-5.o año por
cada 12 camas.
 Es caso de saturación, pueden incorporarse otros médicos no
intensivistas (incluidos médicos residentes) coordinados por un
intensivista.

2.9.2. Comunicación interna o traspaso de información

Recomendamos:
 Establecer un protocolo de traspaso de información.
 Evitar contactos estrechos durante el traspaso de información.
 Especial cuidado en transmitir el plan terapéutico y la anticipación de
cambios.
 Realizar una transmisión estructurada, por ejemplo, mediante SBAR (del
inglés: Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendaciones).
 Cumplimentar adecuadamente la historia clínica.

Comunicación e información a pacientes y familiares: En las UCI donde

haya casos de COVID-19 se recomienda que las familias de todos los

33
pacientes ingresados tengan diariamente conocimiento de ello, así como del
momento en que ya no haya casos, sin proporcionar ningún tipo de información
adicional que pudiera atentar contra la intimidad del paciente y su familia.

Se recomienda que todas las familias de pacientes ingresados en las

UCI donde haya casos de COVID-19 reciban fuera de la unidad la información
habitual diaria que proporciona el equipo.

Los pacientes con COVID-19 permanecerán aislados y con restricción

absoluta de acompañamiento/visitas. Tan solo en situaciones analizadas de
manera individual por el equipo asistencial, por necesidad imperiosa (p.ej., ante
una muerte próxima) o por otras consideraciones clínicas, éticas y/o
humanitarias, se permitirán excepcionalmente visitas limitadas, controladas,
cortas y supervisadas, tras entrenar al familiar en la colocación y la retirada del
EPI ayudándole y supervisándolo.

Se aconseja a las familias disminuir al mínimo imprescindible el

acompañamiento de los pacientes, padezcan o no la enfermedad COVID-19.

Las visitas a pacientes sin COVID-19 en unidades en las que haya

ingresados pacientes COVID-19 se adaptarán a las características
arquitectónicas de la unidad.

2.9.3. Equipos de protección individual

Los equipos deben incluir:

 Guantes y ropa de protección.
 Protección respiratoria.
 Protección ocular y facial.

34
 En cuanto a la protección respiratoria, hacemos las siguientes
recomendaciones:
 Los casos confirmados y en investigación deben llevar, si es posible,
mascarillas quirúrgicas.
 Emplear 2 filtros antimicrobianos de alta eficacia (ramas inspiratoria y
espiratoria) en caso de ventilación mecánica invasiva.
 Utilizar sistemas de aspiración cerrada.
 Para la ventilación no invasiva se recomienda el uso de filtros antivirales
y preferentemente equipos de doble tubuladura.
 Evitar la ventilación manual con bolsa mascarilla. Si se realiza, se debe
utilizar un filtro antimicrobiano de alta eficacia.
 Evitar la humidificación activa, la aerosolterapia y las desconexiones del
circuito.

Para la entrada en la habitación o en un perímetro de 2m, si no se van a

realizar procedimientos que generen aerosoles, se recomienda usar:
 Bata (puede ser de papel desechable).
 Mascarilla (quirúrgica o FFP2 si hay disponibilidad, y siempre
asegurando la existencia de stocks suficientes).
 Guantes.
 Protección ocular antisalpicaduras.

Si se va a realizar un procedimiento generador de aerosoles, se

recomienda usar:
 Mascarilla FFP2 o preferiblemente FFP3 si está disponible.
 Protección ocular ajustada de montura integral o protector facial
completo.
 Guantes.
 Bata de manga larga impermeable.
 La recomendación actual es utilizar la mascarilla una sola vez. Aunque
no hay evidencia clara al respecto, en caso de escasez las mascarillas

35
 pueden ser reutilizadas por el mismo profesional durante un periodo
máximo de 8h de actividad continua o intermitente. El uso extendido de
la mascarilla puede realizarse si no está manchada ni húmeda.

Figura 1. Forma correcta de colocarse la vestimenta del protocolo de

seguridad

Figura 2. Forma correcta de quitarse la vestimenta del protocolo de

seguridad

Colocación (donning) y retirada (doffing) del EPP. Para la retirada del

equipo es fundamental hacerlo de una forma calmada y despacio, evitando

36
movimientos bruscos y bajo la supervisión de un compañero entrenado. Se
recomienda el uso de una lista de comprobación (lista de verificación) de todo
el procedimiento. Se debe realizar lo más apartado posible del paciente. Debe
haber disponible un contenedor grande para desechar los EPI con
desinfectante a base de alcohol para manos y superficies. Puede ser útil
habilitar una sala «sucia» para retirarse el equipo, con espacio suficiente.

2.10. CONTINENCIA Y SOPORTE AFECTIVO DIRIGIDO AL PERSONAL

MÉDICO

El personal médico que trabaja en UCI está sometido a una presión

física y psicológica elevada. Tiene que tomar decisiones clínicas rápidas y
trascendentes, y considerarlo insensible frente al sufrimiento de pacientes y
familiares, y frente a la muerte de los enfermos (aunque exista un grado de
adaptación fruto del trabajo repetido en estas condiciones), es un grave error.
El intensivista no puede escapar al efecto que tienen el contacto permanente
con la gravedad, el sufrimiento y la muerte.

Esto no constituye un fenómeno nuevo, sino que viene acompañando a

la dinámica de las UCI desde mucho tiempo atrás. Con el transcurso de los
años, y a medida que fueron en aumento las exigencias físicas y psicológicas
de este personal, comenzaron a evidenciarse conductas “particulares” de sus
integrantes, tanto médicos como enfermeros. Es entonces que hace irrupción el
síndrome de Burnout en el entorno de las áreas destinadas a la asistencia de
pacientes críticos y también en otras áreas asistenciales.

El sociólogo Robert Zussman se refiere a la UCI como “…ocupada por

pacientes y staff aterrorizados, consumiendo recursos hospitalarios

37
exagerados y tratando pacientes en mucho de los cuales la muerte es el final
esperado, la UCI es el laboratorio ideal para explorar la ética médica actual…”.
La pandemia de Covid-19 es algo intangible, desconocido para la sociedad,
con un comportamiento impredecible y bizarro. A través de los medios circula
información de todo tipo, desde el origen del virus hasta sus características y
tratamiento, sumando muchas incertidumbres y pocas certezas.

En nuestra sociedad está presente el temor fundado a la llegada de

bajas temperaturas, lo cual aumentaría el número de contagios y por ende de
casos graves, con la eventual saturación del sistema. Además de todo lo
expuesto, se agrega otra variable terrible en el contexto de la crisis: la vivencia
de la angustia experimentada en cada uno de manera diferente, que esconde
el miedo a la muerte.

Los médicos son población de riesgo, tanto para contraer la enfermedad

infecto-contagiosa, como del padecimiento a mediano y largo plazo de una
sobrecarga laboral y emocional. El número de médicos intensivistas es finito,
sabiendo que existe un número de ellos con edades cercanas a los 65 años,
situación que favorece las formas más graves de la enfermedad, debido a la
asociación de comorbilidades. Resulta lógico asumir que dichos profesionales,
a pesar de contar con la fortaleza otorgada por su mayor experiencia, no
escaparán al temor, incertidumbre y desgaste físico-emocional al momento de
enfrentar a los enfermos con Covid- 19. Sin embargo, esto afectará también a
los médicos más jóvenes y al personal de enfermería, por lo tanto, es justo
plantear la atención a la situación de estrés moral de los profesionales,
aplicando medidas para prevenir y tratar el síndrome de desgaste
profesional (burnout) de los profesionales

Entendemos que se deben generar posibles acciones preventivas y

correctivas que permitan disminuir las tensiones generadas en el ámbito
laboral, permitiendo el mejor relacionamiento entre los integrantes del equipo y,

38
por ende, asegurar la calidad asistencial de las UCI. Para ello, realizamos las
siguientes recomendaciones:

 Procurar siempre una adecuada comunicación. Cuando la misma se

emite en una forma precisa, clara y empática, las relaciones
interpersonales y entre los equipos se tornan más armoniosas.

 Generación de reuniones grupales entre los integrantes del equipo

de salud. Instancia en la cual se puedan expresar situaciones de
tensión y estrés emocional vividas durante la asistencia. Se deberán
analizar y lograr la generación de actitudes que propicien acciones de
mejora. Estas reuniones, creemos, que facilitarán la descompresión
tensional y constituirán una importante herramienta para combatir
el burnout y las conductas disruptivas. Permitirían también potenciar al
equipo asistencial desarrollando técnicas de comunicación y abrir líneas
de investigación que aseguren que “lo que hacemos, lo hacemos bien”.

 Rotación del personal de salud de forma equitativa. Siempre que la

situación lo permita, se debe procurar esta rotación en las áreas de
asistencia a pacientes con Covid-19 con la finalidad de proteger al
personal no sólo del contagio (vinculado a la exposición de la mayor
carga viral), sino también de la tensión física y emotiva continua. Una
sugerencia podría ser la rotación semanal dentro del área Covid-19.

 No se debe agotar al capital humano más joven, exponiéndolo con

mayor frecuencia a esas áreas, aplicando el concepto desacertado de
que por su condición etaria tendrá menos chance de adquirir la
enfermedad, no siendo éticamente recomendable.

 La creación de una actitud de autocuidado optimizará seguramente

nuestras herramientas para enfrentar este desafío de la medicina a nivel
mundial.

39
 En el marco de una buena comunicación y de trabajo en equipo, y siempre
respetando las normas de seguridad y protección del equipo sanitario y del
binomio paciente-familia, se recomienda realizar los máximos esfuerzos para:

 Brindar una atención humanizada, cercana, individualizada e integral,

con el apoyo emocional, espiritual y social necesario para el paciente, su
familia y el equipo asistencial.
 Optimizar la asignación de recursos de acuerdo al criterio de Equidad
(mayores recursos a pacientes más complejos).
 Facilitar dentro de las posibilidades y protocolos institucionales el
acompañamiento por las diferentes vías (virtual, presencial), sobre todo
en la etapa de fin de la vida.
 Brindar información por los medios necesarios acerca del estado de
salud al propio paciente y sus familiares.
 Identificar personal entrenado en control sintomático o en su defecto
capacitar en el uso de pautas de rápido acceso.
 Administrar los recursos materiales y humanos para poder utilizarlos de
la forma más efectiva posible.

3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GENERAL

40
 Contribuir a un mayor conocimiento a través de una revisión bibliográfica
narrativa, para poder reunir las principales aportaciones sobre el desempeño
del médico en el área de los cuidados intensivos hasta la fecha en relación con
la epidemiología, la clínica, el diagnóstico y el manejo de COVID-19.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Investigar los avances sobre el desempeño del médico en cuidados

intensivos en pacientes con COVID-19
2. Analizar los lineamientos para el seguimiento y monitoreo, en forma
conjunta y coordinada, de las acciones que se realicen en la unidad de
cuidados intensivos en la atención de pacientes con COVID-19.
3. Mantener, toma de decisiones y comunicación efectiva y oportuna a nivel
del personal médico, ante un evento provocado por el novel Coronavirus.
4. Establecer el mecanismo de atención médica de manera efectiva en la
unidad de cuidado intensivo con los pacientes con COVID-19.

4. MARCO METODOLÓGICO

4.1. MATERIALES

41
 Para la elaboración de la presente investigación de tipo análisis
descriptivo se ha realizado una consulta sistemática de referencias
bibliográficas, fuentes electrónicas y especialmente artículos científicos sobre la
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Tomando en cuenta los aportes
más significativos de los trabajos de investigación relacionados con el tema.

4.2. MÉTODOS

La modalidad de investigación sobre la cual se desarrolla este proyecto

investigativo descriptivo, se realiza una revisión bibliográfica, a través del motor
de búsqueda google, indicando editoriales, bibliotecas, bases de datos
bibliográficas entre otros; y entre sus resultados se pueden encontrar: citas,
enlace de diferentes organizaciones de la salud, artículos de revistas
científicas, comunicaciones y ponencias a congresos, informes científicos-
técnicos, resúmenes y opiniones de diferentes expertos sobre el tema, de
sociedades profesionales y otros sitios web.

5. CONCLUSIÓN

42
 Los sistemas de atención médica y la sociedad han sido desafiados por
el COVID-19. Prevenir la transmisión y ralentizar la tasa de nuevas infecciones
serían los objetivos principales. La comunidad de cuidados críticos tiene una
enorme experiencia en el tratamiento de infecciones respiratorias agudas
graves cada año. La base para la atención de pacientes gravemente enfermos
con COVID-19 debe basarse en esta base de pruebas y garantizar que el
aprendizaje de cada paciente sirva para ayudar a aquellos que lo seguirán. 

A medida que los países intensifican los esfuerzos para prevenir o

retrasar la propagación de COVID-19, el mundo debe prepararse para la
posibilidad de que las medidas de contención y mitigación puedan fallar. La
comunidad de la UCI debe prepararse para esta oleada de pacientes
potencialmente abrumadora y optimizar los flujos de trabajo, por adelantado,
para un diagnóstico y aislamiento rápidos, manejo clínico y prevención de
infecciones.
 
Los administradores de hospitales, los gobiernos y los encargados de
formular políticas deben trabajar con los profesionales de la UCI para
prepararse para un aumento sustancial en la capacidad de camas de cuidados
críticos. Deben proteger a los trabajadores de la salud de la transmisión
nosocomial, el agotamiento físico, y problemas de salud mental que podrían
verse agravados por la necesidad de tomar decisiones éticamente difíciles
sobre el racionamiento de cuidados intensivos.
 
La colaboración a nivel local, regional, nacional e internacional, con un
enfoque en la investigación de alta calidad, la práctica basada en la evidencia,
el intercambio de datos y recursos, y la integridad ética frente a desafíos sin
precedentes, será clave para el éxito de estos esfuerzos.

Entre los principales retos y dificultades que enfrenta el personal médico

y de enfermería está identificar los casos más críticos de insuficiencia

43
respiratoria, seguir protocolos de intubación y ventilación mecánica y evitar
contagios entre los profesionales de la salud.

De acuerdo con reportes de la agencia científica Sinc, entre el 10% y el

15% de los pacientes ingresados en el hospital con neumonía causada por el
virus SARS-CoV-2 ingresan a una UCI, y el 90% de estos requieren intubación
y ventilación mecánica, generalmente durante al menos dos o tres semanas.

6. FUENTES BIBLIOGRAFICAS

44
1. A. Remuzzi, G. Remuzzi. COVID-19 and Italy: What next?. Lancet.,
(2021) Consultado en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30627-9

2. J.F. Chan, S. Yuan, K.H. Kok, K.K. To, H. Chu, J. Yang, et al. A familial
cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus
indicating person-to-person transmission: A study of a family cluster.
Lancet, 395 (2020), pp. 514-523. Consultado en:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30154-9

3. N. Chen, M. Zhou, X. Dong, J. Qu, F. Gong, Y. Han, et al.

Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel
coronavirus pneumonia in Wuhan, China: Descriptive study. Lancet, 395
(2020), pp. 507-513. Consultado en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(20)30211-7

4. N.M. Linton, T. Kobayashi, Y. Yang, K. Hayashi, A.R. Akhmetzhanov,

S.M. Jung. Incubation Period and Other Epidemiological Characteristics
of 2019 Novel Coronavirus Infections with Right Truncation: A Statistical
Analysis of Publicly Available Case Data. J Clin Med, 9 (2020),
Consultado en: http://dx.doi.org/10.3390/jcm9020538

5. G. Grasselli, A. Pesenti, M. Cecconi. Utilización de cuidados críticos para

el brote de COVID-19 en Lombardía, Italia: experiencia temprana y
pronóstico durante una respuesta de emergencia. JAMA., (2020),
Consultado en: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2020.4031

6. F. Song, N. Shi, F. Shan, Z. Zhang, J. Shen, H. Lu, et al. Emerging

Coronavirus 2019-nCoV Pneumonia. Radiology, 295 (2021), pp. 210-
217. Consultado en: http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2020200274

45
7. J. Lei, J. Li, X. Li, X. Qi. CT Imaging of the Novel Coronavirus (2019-
nCoV) Pneumonia.Radiology, (2020), pp. 200236. Consultado en:
http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2020200236

8. Y. Huang, S. Wang, Y. Liu, Y. Zhang, C. Zheng, Y. Zheng, et al. A

Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary
Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19).
SSRN, (2020), Consultado en: http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3544750

9. Y.M. Arabi, R. Fowler, F.G. Hayden. Critical care management of adults

with community-acquired severe respiratory viral infection. Intensive
Care Med, 46 (2020), pp. 315-328. Consultado en:
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-020-05943-5

10. Protocolo institucional Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

Sistema de prevención N24. Instrucción Preventiva-01 Código: N24 (IP-
01) Revisión N.° 4 Última rev: 6-marzo-2021 coronavirus COVID-19

11. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (Paraguay). Reportes -

COVID19 [Internet]. Consultado en:
https://www.mspbs.gov.py/portal/20762/casos-de-coronavirus-en-el-pais-
suman-174.html [ Links ]

12. Gobierno de Misiones - Ministerio de Salud Pública. Parte

Epidemiológico COVID19 - 18 de marzo 2021 [Internet]. Consultado en:
https://salud.misiones.gob.ar/parte-epidemiologico-covid-19-18-de-
octubre-2020 /

13. Silva AWC, Cunha AA, Alves GC, Corona RA, Dias CAG de M, Nassiri
R, et al. Caracterização clínica e epidemiologia de 1560 casos de
COVID-19 em Macapá/AP, extremo norte do Brasil. Res Soc Dev

46
 [Internet]. Consultado
en: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/5499 

14. Organización Panamericana de la Salud. Respuesta de Covid-19 de la

OPS [Internet]. Respuesta de COVID-19 de la OPS. Consultado
en: https://paho-covid19-response-who.hub.arcgis.com/

15. Casas-Rojo JM, Antón-Santos JM, Millán-Núñez-Cortés J, Lumbreras-

Bermejo C, Ramos-Rincón JM, Roy-Vallejo E, et al. Características
clínicas de los pacientes hospitalizados con COVID-19 en España:
resultados del Registro SEMI-COVID-19. Rev Clínica Española
[Internet]. Consultado
en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S001425652030206X 

16. Vargas-Correa A, Mereles EF, Segovia Coronel N, Gimenez Ayala A,

Santacruz L, Ojeda ML, et al. Características clínico-epidemiológicas de
pacientes confirmados con COVID-19 del Departamento de Alto Paraná,
Paraguay. Rev. salud publica Parag.2021;11(1):54-61

17. Carr D. Sharing research data and findings relevant to the novel
coronavirus (COVID-19) outbreak [Internet]. London: Wellcome Trust
2020[citado 12/03/2020]. Consultado en: https://wellcome.ac.uk/press-
release/sharing-research-data-and-findings-relevant-novel-coronavirus-
covid-19-outbreak 

18. OMS. Noticias ONU. Los 13 desafíos de la salud mundial en esta

década [Internet]. Ginebra: OMS; 13 enero 2021. Consultado
en: https://news.un.org/es/search/Los%2013%20desaf%C3%ADos
%20de%20la%20salud%20mundial%20en%20esta%20d%C3%A9cada 

47
19. Cohen E. CDC advisers concerned about lack of basic information about
new Wuhan coronavirus [Internet]. Estados Unidos: CNN Health; 2020
Ene 23 [citado 12/03/2020]. Consultado
en: https://edition.cnn.com/2020/01/23/health/wuhan-coronavirus-cdc-
advisers/index.html 

20. Huang C. Clinical features of patients infected with 2019 novel

coronavirus in Wuhan, China. The Lancet [Internet]. Consultado
en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-
6736(20)30183-5/fulltext 

21. Calvo C. Recomendaciones sobre el manejo clínico de la infección por el

nuevo coronavirus SARS-CoV2. An Pediatr (Barc) [Internet]. Consultado
en: https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2021.02.001

22. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas/INFOMED.

Coronavirus 2019 actualización [Citado 17/02/2020]. La Habana: Centro
Nacional de Información de Ciencias Médicas/INFOMED; 2021 abril.
Consultado
en: https://temas.sld.cu/coronavirus/2019-ncov/actualización17defebrero
de2021

23. D. Wang, B. Hu, C. Hu, F. Zhu, X. Liu, J. Zhang, et al. Clinical

characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-
infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA., 323 (2021), pp. 1061-
1069. Consultado en: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2020.1585

24. Ministerio de Sanidad. Actualización n.o 46. Enfermedad por el

coronavirus (COVID-19) 16.03.2021 [consultado 22 Mar 2021].
Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?
metodo=detalle&id=4807

48
25. Centers for Disease Control and Prevention. FluSurge 2.0. Reviewed
August 22 [consultado 22 Mar 2021]. Disponible en:
https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/tools/flusurge.htm

26. R.S. Wax, M.D. Christian. Practical recommendations for critical care
and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV)
patients. Can J Anaesth., (2021), Consultado
en: http://dx.doi.org/10.1007/s12630-020-01591-x

27. M.D. Christian, G.M. Joynt, J.L. Hick, J. Colvin, M. Danis, C.L. Sprung.
Chapter 7. Critical care triage. Recommendations and standard
operating procedures for intensive care unit and hospital preparations for
an influenza epidemic or mass disaster. Intensive Care Med., 36 (2010),
pp. S55-S64. Consultado en: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-010-1765-
0

28. Gómez Rubí J, Caparrós Fernández de Aguilar T. El paciente crítico y la

medicina intensiva. En: Gómez Rubí J, Abizanda Campos R. Bioética y
medicina Intensiva: dilemas éticos en el paciente crítico. Barcelona:
EdikaMed, 1998:17-28.

29. Godino M, Barbato M, Ramos L, Otero M, Briozzo L. Encuesta nacional

de comportamientos disruptivos en el equipo de salud. Rev Méd Urug
2014; 30(4):235-46.

30. Zussman R. Intensive care: medical ethics and the medical profession.
Chicago: University of Chicago Press, 1992.

31. Vallejo Nagera J. Reacción vivencial anormal. Psiquiatría clínica. En:

Vallejo Nagera J. Introducción a la Psiquiatría. Madrid: Editorial
Científico-Médica, 1979:121-42.

49