Código: G-FAC-007

Guía de propedéutica Versión: 001

Fecha: 25/03/2021

GUÍA DE PROPEDÉUTICA

PROPEDÉUTICA DEL SISTEMA NEURONAL, CARDIOPULMONAR Y RENAL

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

FECHA Y LUGAR DE ELABORACIÓN: ABRIL 21 DEL 2021

LABORADO POR: DR. ALEJANDRO PÁEZ AYUBÍ UNIVERSIDAD DEL SINÚ ELÍAS
BECHARA ZAINUM - SECCIONAL CARTAGENA.
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TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCION
2. PRESENTACION DE LA GUIA
3. RESULTADO DE APRENDIZAJE
4. MARCO TEORICO
5. RECURSOS MATERIALES Y EQUIPOS
6. PROCEDIMIENTO
7. GLOSARIO
8. BIBLIOGRAFIA
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1. INTRODUCCIÓN
El electrocardiograma (ECG) como prueba de diagnóstico cardiovascular, es el patrón oro
para el análisis y detección de múltiples alteraciones cardiacas cuya visualización debe ser
electrocardiográfica, tales como arritmias cardíacas.
Sin él no sería posible el diagnóstico de las arritmias supraventriculares, de la unión y
ventriculares. Así mismo, tiene un elevado valor en el contexto clínico del síndrome coronario
agudo siendo considerado como el método fundamental y crucial en 1a conducta terapéutica
en la cardiopatía isquémica aguda, en especial para aquellos que cursan con elevación del
segmento. Tiene además utilidad en el diagnóstico de la sobrecarga ventricular izquierda. Y
adicionalmente, el ECG nos permite identificar la coexistencia de isquemia, necrosis.
arritmias y trastornos dromotrópicos asociados.
El objeto, sin embargo, de esta guía no es conocer los cambios patológicos del ECG, sino
que los estudiantes sean capaces de entender e interpretar un ECG normal, para que de
esta manera puedan aplicarlo en un entorno clínico en su práctica médica del día a día.
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PRESENTACIÓN DE LA GUÍA
3.3.1. RESULTADOS DE APRENDIZAJE
• Conoce y efectúa la técnica de manera correcta para realizar un electrocardiograma.
• Analiza e interpreta de manera correcta y oportuna un electrocardiograma.
• Realiza la técnica correcta para la colocación de los electrodos de registro del
electrocardiograma.
• Comprueba la calibración del electrocardiógrafo para el registro estándar del
electrocardiograma.
• Registra de manera adecuada el electrocardiograma con sus 12 derivaciones.
• Identifica el tipo de ritmo cardiaco.
• Calcula la frecuencia cardiaca según el electrocardiograma.
• Identifica y mide todas los intervalos y segmentos importantes en los análisis
electrocardiográficos.
• Realiza el cálculo del eje eléctrico del electrocardiograma:
• Se comunica de manera adecuada y fluida.
• Maneja un lenguaje técnico y fluido con el paciente simulado
• Contribuye un ambiente de trabajo amistoso, con buen clima y espíritu de cooperación.
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MARCO TEÓRICO
El electrocardiograma es el examen más fácil de obtener en la práctica del paciente cardiaco
y al mismo tiempo el más costo efectivo si se sabe interpretar. Por estas razones, su utilidad
en el día a día del quehacer médico es muy importante porque no sólo ayuda en el
diagnóstico de muchas patologías, sino que sirve para cuantificar el pronóstico y estratificar
el riesgo de varias enfermedades cardiovasculares por su alta sensibilidad y especificidad
diagnostica, su bajo costo y su accesibilidad, sigue siendo después de más de 150 años el
procedimiento diagnóstico más utilizado en la cardiología. En él se basa la decisión para
utilizar otros métodos e incluso como control de ellos o de diversas estrategias terapéuticas.
La correcta interpretación del electrocardiograma debe ser parte del arsenal de
conocimientos que domine no solo el médico, sino todo el personal de salud que participa
en la atención de pacientes en los servicios de urgencias, en las comunidades donde no hay
médico y los servicios de transporte de pacientes. De ello depende el diagnóstico y
tratamiento oportuno, la posible limitación del daño e incluso su vida misma. Durante esta
guía se desarrollará las generalidades del impulso eléctrico, las características que hacen
normal a un trazado electrocardiográfico, y las características de las diferentes ondas del
electrocardiograma.
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9.1. GENERALIDADES Y FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFÍA

Hay que tener en cuenta unos conceptos previos para el adecuado entendimiento del
electrocardiograma.
• El tejido cardiaco tiene diferentes tipos de células: los cardiomiocitos que son los que se
encargan de la contracción miocárdica, las células del sistema de conducción que son las
que trasmiten el impuso eléctrico a través de las cámaras cardiacas, y el tejido conectivo
que es el tejido de sostén de los tipos de células previamente mencionadas.
• Concepto de dipolo: Todo impulso eléctrico que se acerque a un electrodo generará una
deflexión positiva, todo lo que se aleje de un electrodo generará una deflexión negativa.
• El impulso eléctrico del corazón es causado por electrodos el cual se ubican tanto el plano
longitudinal como en el plano frontal.
• Estos electrodos también reciben el nombre de derivadas, las cuales pueden ser unipolares
o bipolares (dos polos): Dentro del grupo de derivadas bipolares tenemos DI, DII, DII. Y las
derivadas unipolares son: AVR, AVL, AVF. V1, V2, V3, V4, VS, V6. Estos electrodos tienen
asignado su ubicación.
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9.2. ACTIVACIÓN ELECTRICA CARDIACA

El sistema de conducción cardiaco son las estructuras desde donde se produce y se trasmite
el estímulo eléctrico que permite la contracción del corazón.
Sus principales elementos son el Nodo Sinusal. el Nodo Auriculoventricular (Nodo AV), el
Haz de His y las fibras de Purkinje.
En un latido normal, el impulso eléctrico es generado por el Nodo Sinusal, desde donde se
propaga a ambas aurículas, provocando la contracción auricular,
Mediante vías preferenciales auriculares el impulso llega al Nodo AV que, tras retrasar el
impulso, lo trasmite a1 Haz de His y este, a través de sus dos ramas. lo propaga a todo el
miocardio por las Fibras de Purkinje.
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9.3. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)

Un electrocardiograma es un registro de la actividad eléctrica que tiene lugar en el corazón
cada vez que se contrae. Se ponen electrodos en determinadas zonas del cuerpo del
paciente y mediante el uso de diversas combinaciones de estos electrodos se observan 12
vistas diferentes de la misma actividad eléctrica en al papel cuadriculado del ECG. Cada
vista del corazón se Ilama derivación electrocardiográfica. En las pruebas de rutina usamos
un ECG de 12 derivaciones, que consiste en tres derivaciones estándares y tres derivaciones
aumentadas, que ven el corazón en el plano frontal, y seis derivaciones precordiales o
torácicas, que ven el corazón en el plano horizontal.
9.4. ELECTROCARDIOGRAFO (ECGs)
Es un dispositivo electrónico que capta y amplia la actividad eléctrica del corazón a través
de electrodos. Hoy en día existen múltiples tipos de electrocardiógrafos {ECGs), los más
simples dibujan el trazado sobre una cinta de papel registro específico para ECGs y los más
modernos y complejos realizan un análisis de lo que registran y lo almacenan en fórmula
digital, Los hay de 3,6 y 12 canales.
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9.5. DERIVACIONES DEL ELECTROCARDIOGRAMA

Existen 12 derivaciones: 6 del plano frontal que se describen como I, Il. III, aVF, aVR, aVL;
y6
del plano horizontal o precordiales identificadas desde V1 e V6. Cada derivación está en
un lugar
determinado en dichos planos que origina una línea de derivación que va desde dicho
plano al polo
opuesto (electrodo) pasando por el centro del corazón.

1. DI: El polo negativo se encuentra en el brazo derecho y el polo positivo se encuentra en

el brazo izquierdo.
2. DII: El polo negativo se encuentra en brazo derecho y el polo positivo se encuentra en el
pie izquierdo.
3. DIII: El polo negativo se encuentra en el brazo izquierdo y el polo positivo en el pie
izquierdo.
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1. AVR: Su único polo se encuentra ubicado en el brazo derecho.

2. AVL. Su único polo se encuentra ubicado en el brazo izquierdo.
3. AVF: 5i único polo de encuentra ubicado en el pie izquierdo.
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1. V1: El electrodo se ubica en la linea paraesternal derecha con el 4to espacio intercoslal
ipsilateral.
2. V2 El electrodo se ubica en la linea paraesternal izquierda con el 4to espacio intercostal
ipsilateral.
3. V3: El electrodo se ubica en la mitad de una línea imaginaría trazada
perpendicularmente entre V2 y V4.
4. V4: El electrodo se ubica en la línea media clavicular izquierda con el 5to espacio
intercostal ipsilateral.
5. V5. El electrodo se ubica en la linea axilar antenor izquierda con el 5to espacio
intercostal ipsilateral.
6. V6. El electrodo se ubica en la linea axilar media izquierda con el 6to espacio intercostal
ipsilateral.
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Si se traza una linea entre todas las derivaciones, se forma un triángulo. Fue mencionado
por Einthoven, el cual se representa en la siguiente imagen.

• El eje cardiaco se encuentra ubicado normalmente entre -30 y +90 grados.

Existen otras ubicaciones del eje:
1. Eje izquierdo: entre -30 y -90 grados
2. Eje derecho: entre +90 y 180 grados
3. Eje extrema derecha: -9O y 180 grados.
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9.8. DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS ADICIONALES

Existen situaciones especiales en las que el electrocardiograma convencional de 12
derivaciones puede ser insuficiente para brindar la información completa del evento que el
individuo analizado está presentando. En estos casos se requiera la realización de
derivaciones adicionales. Las derivaciones adicionales más comunes en la práctica clínica
son:
a.- Otras derivaciones precordiales izquierdas
Son útiles para pacientes con hipertrofia ventricular izquierda muy marcada en quienes las
derivaciones precordiales convencionales no alcanzan a registrar el verdadero grado de
hipertrofia y en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) de la pared posterior del
ventrículo izquierdo en quienes las derivaciones precordiales convencionales solamente
registran los eventos recíprocos. Estas derivaciones se toman colocando los electrodos en
la siguiente disposición.
- V7: 5to espacio intercostal izquierdo con línea axilar posterior (se usa V4).
- V8: 5to espacio intercostal izquierdo con el ángulo inferior de la escapula (se usa V5).
- V9. 5to espacio intercostal izquierdo.
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b.• Derivaciones precordiales derechas: Estas derivaciones se utilizan cuando en presencia

de un infarto ventricular izquierdo de la pared posteroinferior o inferior se quiere descartar
una extensión del infarto hacia el ventrículo derecho.
La más sensible es V4R. La colocación de los electrodos se hace de la siguiente forma:
- V1R-V2R: permanecen en su ubicación original.
- V3R: Intermedio entre V2R y V4R.
- V4R: Quinto Espacio Intercostal derecho con línea medio clavicular derecha.
- VSR: Quinto Espacio Interco6tal derecho con línea axilar anterior derecha.
- V6R: Quinto Espacio Intercostal Derecho con línea axilar media derecha.
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9.7. PAPEL DE ELECTROCARDIOGRAFIA

Es un papel milimetrado con características particulares que nos permite medir y evaluar
las diferentes partes del electrocardiograma.
- En el eje vertical mide voltaje o altura en milímetros (mm)
- En el eje horizontal se mide tiempo expresados en segundos.
- Un cuadradito pequeño es igual a 0,04 s o un milímetro.
- Un cuadrado grande es igual a 0,20 s o 5 milímetros.
- La línea isoeléctrica siempre es el punto de referencia.
- 5 cuadrados grandes equivalen a 1 segundo y 20 cuadrados grandes equivalen a 4
segundos
- La velocidad estándar en la que se realiza el ECG es a 25mm/seg, se puedo modificar a
50mm/seg en situaciones especiales para el diagnóstico de arritmias.
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9.8. CÓMO REALIZAR UN ELECTROCARDIOGRAMA

1.- Conectar el aparato a una fuente de energía eléctrica y los cables de los electrodos al
aparato.
2.- Limpiar la piel del paciente y conectar los electrodos del registro en los sitios de cada
derivación. Cuatro electrodos se colocan en las extremidades, identificados por colores
estandarizados a nivel internacional siendo: electrodo color rojo en la muñeca derecha,
electrodo amarillo a muñeca izquierda, electrodo verde a pierna izquierda y electrodo negro
(neutro) a pierna derecha.
Las derivaciones precordiales deben colocarse en el torso como se describió
anteriormente.
3.- Se comprueba la calibración del dispositivo. En todas las derivaciones la altura debe ser
de 1cm=1mv y la velocidad normalmente de 25mm/seg.
4.- Evitar artefactos tales como corrientes alternas y/o temblor.
5.- Hay que registrar una tira de 20 cm caso mínimo con todas las derivaciones.
6.- Asegurar que las derivaciones estén bien identificadas.
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9.9. ONDAS, COMPLEJOS, INTERVALOS Y SEGMENTOS

Relación de los eventos eléctricos que tienen Iugar en el corazón con las señales y
configuraciones características que se ven en un trazado electrocardiográfico.
ONDAS Y COMPLEJOS
1.- Onda P: se origina de la despolarización que empieza en el nodo SA, se propaga a
amhas auricuIas a través de las vías internodales y ambas auriculas sa despolarizan. La
despolarización auricular está representada por la onda P. Las ondas P son habituaImenle
ascendenles y ligeramente redondeadas.
- Su valor normal es de 80-110 mseg, de duración (anchura)
- Menor de 0.25 mV (2.5 mm) de voltaje (ampIitud).
- Normalmente es positiva en DI. DII, aVF y de V4 a V6, negativa en aVR y variable en DIII,
aVL y de V1 a V3.
- Es normal que sea isodisfásica en DIII y V1.
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2.- Complejo QRS: La despolarización ventricular está representada por las ondas QR5.
- El intervalo QRS se mide desde el inicio del complejo QRS, exista o no onda 0, hasta el
inicio del segmento ST. Normalmente este intervalo mide entre 50 y 100 mseg.
- La primera deflexión positiva que presenta un complejo QRS es llamada onda R (exista o
no onda Q). Una deflexión negativa que siga a una onda R es llamada onda S. Cuando se
presenta uno segunda deflexión positiva es llamada R' y si se continua con otra deflexión
negativa ésta se llamará S'. Si el complejo QRS es monofásico negativo se denomina QS.
3.- Onda T: La repolarización ventricular está representada por la onda T. Le onda T es
normalmente ascendente y ligeramente redondeada.
- La onda T es positiva menos en aVR y a veces V1, y aplanada / negativa a veces en DIII
aVF, aVL, y V2, y en general, es de menor voltaje que el QRS.
- Se inicia desde el final del segmento ST de forma suave y su ascenso es más lento que
el descenso en casos normales es asimétrico en general.
- La altura de la onda en t en general no aumenta de 6mm en el plano horizontal, aunque
en la vagotonía y repolarización precoz puede llegar hasta los 20mm.
4.- Onda U: A veces se ve una onda U después da la onda T. Sa cree quo se relaciona con
los sucesos de repolarización tardíos de los ventrículos. La onda U debe tener la misma
dirección que la onda T.
Intervalos y segmentos
1.- Intervalo PR. El tiempo transcurrido desde el principio de la onde P hasta el principio del
complejo QRS se Ilama Intervalo PR. Este intervalo de tiempo representa la
despolarización de las aurículas y le propagación de la onda de despolarización hasta el
nodo AV, con despolarización de este nodo. Duración normal entre 120 y 260 mseg.
2.• Intervalo QT. El tiempo desde el principio del complejo QRS hasta el fin de 1a onda T
se llama intervalo QT, Este intervalo representa la despolarización y repolarización
ventriculares.
3.- 5egmento PR. El segmento PR representa el periodo de tiempo entre la onda P y el
complejo QRS, representado como línea isoeléctrica.
4.- Segmento ST. La distancia entre el complejo QRS y la onda T desde el punto donde
termina el complejo QRS hasta el comienzo de la rama ascendente de la onda T se llama
segmento ST. (5,6)
- Normalmente debe estar al mismo nivel, es decir isoeléctrico, o sólo levemente por
encima o por debajo. En las derivaciones del plano frontal se le permite una elevación
normal de hasta 0.1 mV y en el plano horizontal hasta 0.2 mV., paro nunca se le permite
una depresión "normal" mayor de 0.5 mV en ninguna de las derivaciones.
- El segmento ST debe iniciar isoeléctrico y terminar ligeramente ascendente. Si el
segmento ST es completamente recto (coma trazado con regla) se conoce con el nombre
de depresión plana del ST o rectificación del ST. Este hallazgo se observa frecuentemente
en los pacientes con hipertensión arterial esencial o con enfermedad cardiaca isquémica.
9.10. SECUENCIA DE LECTURA DEL ELECTROCARDIOGRAMA:
- ANALISIS DEL RITMO CARDIACO.
- CALCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA.
- VALORACION DEL INTERVALO PR.
- VALORACION DEL INTERVALO QT.
- EJE ELECTRICO.
- ALTERACION DEL SEGMENTO ST.
- OTRAS ALTERACIONES ELECTROCARIOGRAFICOS.

RITMO/FRECUENCIA CARDIACA/PR/QRS/QT-QTC/EJE/ TRAZADO

ELECTROCARDIOGRAFICO.
Examinará cuidadosamente un conjunto y luego en forma individual cada uno de los
parámetros que componen en electrocardiograma.
De una manera rápida se cuenta los índices siguientes:
a) Si están presentes las ondas P, y si su morfología, su sentido y sus dimensiones son
normales.
b) Si dichas ondas P preceden, en forma regular y en relación de 1/1, al QRS, y si están
separadas de ellos por una distancia normal observando un intervalo PR normal.
c) Si el voltaje de QRS no es notoriamente grande ni pequeño, fijándose particularmente
en la altura de la onda R en la derivación precordial V4 y en la profundidad de la onda S en
la derivación precordial V2.
d) Si la anchura de los complejos QRS es normal.
e) Si el segmento S-T es isoeléctrico o muestra ligeros desplazamientos de menor cuantía
dentro de los limites aceptados convencionalmente (hasta 2 mm en las derivaciones
precordiales).
f) Observará si la onda T es esencialmente positiva en todas las derivaciones excepto aVR
en la cual es negativa.
9.11. ANALISIS DEL RITMO CARDIACO:
COMO IDENTIFCAR SI EL RITMO CARDIACO ES SINUSUAL
Frecuencia cardiaca entre 60-100 lpm.
Intervalo R-R debe ser constante. (R-R equidistante)
- Cada P debe ser positiva en DII y negativa en aVR.
- Cada onda P debe ir seguida den un complejo QRS.
- El intervalo PR debe ser > o igual a 0.12 segundos.
COMO CALCULAR LA FRECUENCIA CARDIACA EN EL ECG
La frecuencia cardiaca es el número de latidos cardíacos que ocurren en 1 minuto. En un
EKG la frecuencia cardiaca se mide de una onda R a la siguiente onda R para determine la
frecuencia ventricular, y de una onda P a la siguiente onda P para determinar la frecuencia
auricular.
Se explicarán dos métodos para calcular la frecuencia cardiaca:
- 300-150-100-75-60-50. Este método es el más fácil y rápido para la determinación de la
frecuencia. Busque una onda R que se encuentre sobre o muy cerca de una línea gruesa
del papel de EKG. La primera línea gruesa hacía la derecha es la línea 300, la segunda es
la línea 150, la tercera es la línea 100, la cuarta es la línea 75, la quinta es la línea 60 y la
sexta es la línea 50.
Método del 1500 para calcular la Frecuencia Cardiaca:
El método del 1500 es muy parecido al del 300 para calcular la Frecuencia Cardiaca. Sin
embargo, este resulta excepcionalmente útil cuando ninguna de las ondas R coincide con
una línea vertical del EKG. Este es el método más exacto para calcular la Frecuencia
Cardiaca. A diferencia del método anterior en este se cuenta la cantidad de cuadros
pequeños que se encuentran en el intervalo RR. Entonces dicha cantidad se divide con el
número 1500 para obtener la Frecuencia Cardiaca.

COMO SE CALCULA EL EJE CARDIACO:

Se estima a través de las derivaciones del plano frontal aplicando el sistema Hexaxial de
Bailey. Normal de 0° a +90°.
Regla de las perpendiculares
El eje es perpendicular a la derivación con el QRS más isodifásico.
Regla de las paralelas
- Se aplica en caso de que no se observe ningún complejo isodifásico en las derivaciones
estándar
- Encontrándose el eje paralelo a la derivación que represente mayor voltaje
Regla de las paralelas modificadas
- Cuando existen dos derivaciones contiguas de igual voltaje y signos contrarios se
cancelan.
- El eje es paralelo a la derivación restante.
TRAZADO
SE DEBE REALIZAR UN ANALISIS EXAUSTIVO DE CADA UNA DE LAS ONDAS,
SEGMENTOS E INTERVALOS SEGÚN SUS PARAMETROS DE NORMALIDAD Y
RECONOCER LAS ANORMALIDADES QUE SE PUEDAN PRESENTAR.
10. AMBIENTE REQUERIDO
Ambiente Requerido: Aula de Hospital Universitario Simulado
11.MATERIALES
Se utilizarán simulador de tercera generación como el Simman 3G, electrocardiógrafo con
sus componentes, televisores, videos interactivos, tableros y marcadores para explicación
de conceptos puntuales.

12. PRECAUCIONES
Tomar el electrocardiograma con la técnica adecuada para no tener errores ante el
requerimiento de un diagnóstico, así como identificar cuando son trazados por
interferencias eléctricas que requiera repetir el procedimiento.
13. PROCEDIMIENTO
14. FLUJOGRAMA
2. GLOSARIO
Arritmia: Trastorno del ritmo en el cual la frecuencia cardiaca puede ser regular o irregular,
que genera o no inestabilidad hemodinámica,
Automaticidad: capacidad intrínseca de una célula para iniciar un impulso eléctrico.
Bradiarritmia: Trastorno del ritmo cardiaco en la cual la frecuencia cardiaca es menor de 60
latidos por minuto.
Conductibilidad: es la capacidad de conducir un impulso eléctrico.
Derivación Cardiaca: Registro en papel de la diferencia de potenciales eléctricos entre dos
puntos, ya sea entre dos electrodos (derivación bipolar) o entre un punto virtual y un
electrodo (derivaciones monopolares).
Dromotropismo: El término médico dromotropo hace referencia a la velocidad de
conducción de los impulsos nerviosos de la fibra muscular.
Excitabilidad: capacidad de una célula para responder a un estímulo.
Intervalo QRS: Mide el tiempo total de despolarización ventricular.
Nodo Sinusal (SA): Marcapasos principal del corazón, se encuentra ubicado en la aurícula
derecha, específicamente en la auriculilla proximal al sitio de inserción de la vena cava.
Nodo aurícula-ventricular (AV) Hace parte del tejido especializado de conducción cardiaca,
se encuentra ubicado entre las aurículas y ventrículos, por este punto pesan todos los
impulsos que van hacia los ventrículos.
Punto J: Punto de unión entre el complejo QRS y el segmento ST.
Segmento PR: Es el periodo que, comprando desde la finalización de la despolarización
auricular hasta el inicio de la despolarización ventricular, corresponde al periodo en el cual
impulso pasa por el nodo AV.
Triángulo de Einthoven: Triángulo equilátero de vértice inferior, cuyos tres ángulos
representan esquemáticamente la posición de los electrodos de les derivaciones
periféricas (brazo derecho, brazo izquierdo, pierna izquierda).
Refractariedad: periodo en el que le célula no responde a estímulos.
19. BIBLIOGRAFIA