Puerperio Patológico

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PUERPERIO PATOLÓGICO

El puerperio es un complejo período para la salud de la mujer, en él pueden presentarse complicaciones graves que
incluso pueden llevar a la muerte materna. Las complicaciones más frecuentes son las hemorragias y las infecciones.

COMPLICACIONES DEL PUERPERIO


Inmediatas Mediatas Tardías
 Atonía uterina  Infección puerperal (61%)  Dehiscencia de sutura
 Hipotonía uterina  Hemorragia puerperal (30%)  Mastitis
 Desgarros  Trastornos psiquiátricos (5%)  ITU
 Retención de restos ovulares  Trastornos hipertensivos (4%)  Tiroiditis postparto
 Anemia  Complicaciones respiratorias
 Tromboflebitis

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Tracto genital
 Endometritis GENITAL
 Parametritis
 Pelviperitonitis
 Infección de episiorrafia o herida operatoria
Vía urinaria
 ITU baja EXTRAGENITAL
 Pielonefritis aguda
Mastitis
 Linfangítica
 Abscedada
Otras
 Tromboflebitis pelviana séptica
 Shock séptico
 Fascitis necrotizante

Habitualmente las complicaciones infecciosas puerperales se detectan por un cuadro febril. Dado que 1er día postparto
se pueden observar alzas térmicas en pacientes sin un cuadro infeccioso, es recomendable mantener una conducta
expectante hasta después del primer día.

FIEBRE PUERPERAL
Se reconoce por fiebre posterior a las 24 h posparto, con 2 tomas de temperatura axilar ≥38ºC separadas por 6 horas .
Es necesario hacer todos los esfuerzos por determinar el foco febril, analizando el cuadro clínico, el momento de
presentación, el examen físico y los hallazgos de laboratorio. En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco
claramente demostrado, se asumirá que se trata de una endometritis puerperal, y se manejará como tal.

Tratamiento: (Paracetamol 1gr), medidas físicas, y ATB posterior cultivo según causa.

ENDOMETRITIS PUERPERAL:
Es la infección puerperal más frecuente, su incidencia es de 5-10%. Corresponde a una infección bacteriana de la cavidad
uterina, secundaria a la invasión ascendente de microorganismos de la flora vaginal o enteral, con compromiso
principalmente endometrial, pero ocasionalmente miometrial y parametrial.

Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente clínico. Presencia de fiebre entre el primer a décimo día postparto (habitualmente
entre el 3-5 día del puerperio), asociado a alguno de los siguientes signos:
 Sensibilidad uterina
 Subinvolución uterina (sin retracción adecuada)
 Loquios turbios o de mal olor

Puede solicitarse un hemograma con recuento de leucocitos, habitualmente se presentará leucocitosis. En caso de fiebre
alta es útil un hemocultivo.

Agentes causales
La endometritis puerperal es habitualmente polimicrobiana. Los gérmenes más frecuentemente involucrados son:
 Aerobios: E. coli y otras Enterobacterias, Estreptococos pyogenes, Estafilococos, Enterococcus faecalis, Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealitycum.
 Anaerobios: Bacteroides, fragilis.

Dependiendo del día del puerperio en que se presente:


 Endometritis precoz (<24 horas posparto): más frecuentemente monomicrobiana, y los más frecuentes son:
S.pyogenes, Staphylococcus aureus, S. agalactiae, Clostridium spp.
 Si la infección se desarrolla en los días 3-4 del puerperio, los organismos etiológicos más frecuente son bacterias
entéricas, como E. Coli o bacterias anaeróbicas.
 Endometritis tardía (entre la 1ra - 6ta semana postparto). Los signos clínicos suelen ser más leves y la mayoría
requerirán tratamiento oral. Puede estar relacionada con una infección por Chlamydia trachomatis.
 Las endometritis en contexto de cesárea, son causadas más frecuentemente por Bacilos gram negativos,
especialmente Bacteroides.

Factores de riesgo
 Rotura prematura de membranas
 Corioamnionitis
 Trabajo de parto prolongado
 Muchos tactos vaginales durante el trabajo de parto (> 5)
 Extracción manual de la placenta
 Cesárea
 Falta de profilaxis antibiótica en la cesárea
 Parto prematuro
 Bajo nivel socioeconómico
 Anemia

Diagnóstico diferencial
 Infección urinaria baja  Neumonía
 Pielonefritis aguda  Tromboflebitis
 Infección de herida operatoria  Mastitis
 Atelectasia  Apendicitis

Prevención de endometritis puerperal


 En el trabajo de parto, los tactos vaginales deben realizarse con guantes estériles y previo lavado de manos.
 El número de tactos vaginales durante la atención del parto debe ser el mínimo necesario para la adecuada
conducción de éste.
 Utilizar técnica aséptica en la atención del parto
 Se recomienda la profilaxis antibiótica en los casos de parto por cesárea con una cefalosporina de 1ra generación
(Cefalotina o Cefazolina).

Tratamiento: El fundamento terapéutico de la endometritis es el manejo hospitalario de los antibióticos de amplio


espectro que cubran fundamentalmente la presencia de los microorganismos de la flora vaginal, incluyendo anaerobios
con producción de betalactamasas (BLEE). Se recomienda tratamiento intravenoso hasta que la paciente permanezca
afebril durante 48 horas. Legrado aspirativo en caso de signos ecográficos compatibles con retención de restos
placentarios o presencia de Hematómetra o coágulos.

El esquema antibiótico por utilizar es:


 Esquema 1:
Penicilina G cristalina: 4 – 5.000.000 UI VIV, c/4h.
Clindamicina 600 mg. VIV, c/8h.

 Esquema 2:
Ampicilina-Sulbactam 750 mg. VIV, c/12h.
Amikacina 500 mg. VIV, c/12h.

 Esquema 3:
Amikacina 500 mg. VIV, c/12h.
Gentamicina 80 mg. VIM o VIV c/8h.

 Esquema 4:
Cefoxitina 1-2 gr. VIV c/4-6h.

 Esquema 5 (triple cura)


Ampicilina 0.5–1 gr., VIV, c/6h.
Gentamicina 80 mg., VIM o VIV, c/8h.
Metronidazol 500 mg. VIV c/8-12h.

Complicaciones
Solo un 2% de las pacientes, desarrolla complicaciones como:
 Shock séptico
 Absceso pélvico
 Tromboflebitis pélvica séptica

INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA


Implica infección de la episiotomía o de la incisión abdominal en una cesárea. La incidencia de infecciones de la
episiotomía es baja (0.5-1%), mientras que la infección de la herida operatoria es cercana al 5%.

Se trata en general de infecciones polimicrobianas, por gérmenes provenientes de la vagina. La infección de la


episiotomía o de a herida de cesárea es habitualmente por los mismos gérmenes que la endometritis puerperal. En un
25% de los casos de infección de herida operatoria, se logra aislar como germen causal a Estafilococo Aureus.

Clínica:
El diagnóstico de infección de herida operatoria es clínico; el cuadro se presenta habitualmente entre el 5-7 día
posparto.

 En la episiotomía infectada se observa eritema, edema y frecuentemente descarga de secreción purulenta; la mujer
se queja de aumento del dolor.
 En la herida operatoria de cesárea infectada se observa dolor, eritema, calor local, induración, sensibilidad y
secreción generalmente sero-sanguinolenta. Rara vez la infección de la herida operatoria presenta fiebre, sus
síntomas son eminentemente locales

Manejo y Tratamiento:
 Infección de la episiotomía: el tratamiento incluye analgesia con AINES, antibióticos y si se ha formado un absceso,
el drenaje de éste y luego aseo con soluciones desinfectantes. En el manejo ambulatorio, el esquema de elección es
Amoxicilina/Ac. Clavulánico, por 7-10 días.
 Infección de la herida operatoria de cesárea: se tratan con antibióticos y drenaje de la infección para poder
inspeccionar el estado de la fascia y realizar cultivo del material. Si ese material es seroso suele ser suficiente con el
drenaje; si es de características purulentas se debe realizar drenaje, limpieza y curas de la herida, estableciendo
antibiótico según el cultivo. El manejo se inicia con antibióticos endovenosos y luego se completa 7-10 días de modo
ambulatorio. Clindamicina + Gentamicina EV (Clindamicina 600 mg c/8 h + Gentamicina 3-5 mg/kg/día).

Complicaciones:
 Dehiscencia de la herida operatoria, es la separación posoperatoria de la incisión. se indican curaciones con suero
fisiológico, puede volver a suturarse o dejarse abierta para que cure por segunda intención después de eliminar el
tejido necrótico (si está presente).
 Fascitis necrotizante: es una complicación poco frecuente, pero potencialmente grave, rápidamente progresiva que
afecta al tejido subcutáneo y fascia de la zona perineal Se debe sospechar su diagnóstico ante una rápida ascensión
de signos de celulitis en las primeras 24 horas, afectación del estado general, desarrollo y extensión a tejidos.
Causada por Estreptococo pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens o de origen polimicrobiano. Se
recomiendan antibióticos empíricos en el inicio del tratamiento con Ampicilina-Sulbactam, hasta tener
antibiograma. Puede ser necesario realizar ecografía o RNM para localizar la lesión y realizar desbridamiento
quirúrgico y extirpación de todo el tejido necrótico.

PATOLOGÍAS EN LA LACTANCIA
Grietas en el pezón: se manifiestan como dolor durante las tomas y pueden ser la puerta de entrada de las mastitis. Lo
más importante es su prevención, realizando higiene del pezón antes y después de la toma. Se debe iniciar la toma por
la mama menos afectada. Se pueden aplicar pomadas con analgésicos locales o corticoides de baja potencia si no se
resuelve con estas medidas.

Ingurgitación mamaria se manifiesta como dolor y tensión mamaria muy intensos, 24-48 horas tras la aparición de la
secreción láctea. La causa es una ingurgitación excesiva de venas y vasos linfáticos mamarios. Se trata mediante
compresión, calor húmedo local, analgésicos y antiinflamatorios, vaciado de la mama de forma natural, y si no es posible
de forma mecánica

MASTITIS PUERPERAL
Corresponde a una mastitis infecciosa, originada por la proliferación bacteriana al interior de un túbulo lactífero ocluido.
Debe diferenciarse de la “congestión mamaria”, en la que no existe proliferación bacteriana en el sector lactífero
obstruido, y cuyo tratamiento no requiere antibióticos.

Clínica
 La mastitis puerperal se presenta días, semanas o meses posterior al alta, con mayor incidencia las primeras
semanas del puerperio, se caracteriza por:
 Fiebre 39-40°C
 Eritema y dolor de un sector de la mama
 Compromiso del estado general
 Mialgias

El diagnóstico de mastitis es clínico, no requiere exámenes de laboratorio o imágenes. Se reconocen dos variedades
clínicas:
1. Mastitis linfangítica: Corresponde al 90%. El compromiso infeccioso es superficial, no existe un absceso En general
compromete un cuadrante de la mama.
El germen causal más frecuente es Estafilococo Aureus. Otros patógenos comunes son Estafilococo epidermidis,
Estafilococo saprophyticus, Estreptococo Viridans y E. Coli.

Tratamiento: debe implementarse en cuanto se formule el diagnóstico, y no implica suspender la lactancia, por el
contrario, el vaciamiento completo de la mama (por el lactante) es fundamental en el éxito del tratamiento. En general
la respuesta es rápida y dentro de las 24-48 horas desaparece el dolor y la fiebre
 Antibióticos: cualquiera de las 2 alternativas siguientes por 10 días:
Cloxacilina 500 mg VO cada 6 horas
Flucloxacilina 500 mg VO cada 8 horas
Amoxicilina + Ac. Clavulánico, Clindamicina 300 mg C/6 h, Cefalosporinas de 1ra o 2da generación, Eritromicina 500 mg
c/6 h en pacientes alérgicas a la penicilina.
 Evaluar y mejorar la técnica de lactancia
 Tratamiento sintomático: compresas húmedas y analgésicos orales (Paracetamol y/o AINES)

1.1. Mastitis Estreptocócica: es un subtipo de la mastitis linfangítica, es menos frecuente, habitualmente bilateral y
generalmente compromete más de un cuadrante de la mama. El tratamiento es con Penicilina sódica 4.000.000 Ul
EV cada 6 horas.

2. Mastitis abscedada: El 10% de las mastitis; en este caso, se desarrolla una colección purulenta en el parénquima
mamario. La mayoría de las veces el absceso es visible fácilmente en el examen físico. Si el absceso no es visible,
debe sospechar ante la falla del tratamiento antibiótico de una mastitis diagnosticada como linfangítica.

El tratamiento es el drenaje del absceso.


Para abscesos <5 cm, el mejor método de drenajes es la aspiración con aguja, procedimiento que puede o no ser
guiado por ecografía.
En caso de falla del tratamiento, o en abscesos >5 cm, el drenaje abierto es la elección. Este procedimiento se
efectúa bajo anestesia general; se procede con una incisión peri-areolar, se vacía el absceso y se efectúa un aseo
quirúrgico.
Tratamiento antibiótico con Cloxacilina EV 500 mg a 1 gr c/6 h, el que luego se completa por 10-14 días por vía oral.

Aunque es difícil mantener la lactancia, no está contraindicada; se ha demostrado que el drenaje por aspiración mejora
la posibilidad de mantener la lactancia.

Referencias
Bezares B., Sanz O., Jiménez I.. Patología puerperal. Anales Sis San Navarra  [Internet]. 2009  [citado  2022  Ago  10] ;  32( Suppl 1 ):
169-175. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272009000200015&lng=es

Carvajal J, Barriga M. Manual Obstetricia y Ginecología 12va Ed. Chile: Pontificia Universidad de Chile; 2021.

Naul L, Quiñones C. Complicaciones del puerperio inmediato en pacientes atendidas en el Servicio de Ginecología y
Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca-2013. Revista Latinoamericana de Hipertensión. 2019; Vol.
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Montenegro E, Arango-Ochante PM. Complicaciones obstétricas durante puerperio mediato, en relación a la nueva
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2020; 9(4):16-22

https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/fiebre%20puerperal.pdf
PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA

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