RIF: J-30322195-5 Pág.
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Clinica Amay C.A. Presupuesto Aproximado
NIT: 0067332989
Av. Berrizbeitia Cruce con
Presupuesto Nro: 78669
Av. "E" Sector El Pinar -
El Paraiso Telt Emitido por: YANEZ LILIBETH
4512863-8795-4620253 Fecha de emisión: 29/09/2022 12:46 pm
Nombre del Médico Tratante: MORALES VELASQUEZ, LENIN
Tiempo Quirúrgico estimado:
Nombre del Paciente y C.I.: NORIKA HERNANDEZ C.I.: 16998359
Domicilio Fiscal:
Compañía de Seguro (RIF y NIT): PARTICULAR
Domicilio Fiscal:
Dias de Tratamiento: 1
Intervención o Tratamiento a realizar: INTERVENCIÓN NO PAQUETIZABLE (VER INFORME MÉDICO)
Forma de pago: CONTADO
Gastos de Hospitalización Días Bs./día Monto Monto USO
1 SERVICIO DE RADIOLOGIA 1 163,00 20,00
2 SERVICIO DE ATENCION PRIMARIA 652,00 80,00
3 SERVICIO DE HABITACIÓN 733,50 90,00
4 QUIRÓFANO 3.912,00 480,00
5 ANESTESIA Y MONITOREO 1.222,50 150,00
6 BANCO DE SANGRE 3.260,00 400,00
7 SERVICIO DE FARMACIA 4.500,00 552,15
8 EQUIPO PARA INSTRUMENTACION 733,50 90,00
9 MATERIAL DESCARTABLE 6.000,00 736,20
10 SERVICIO DE ASISTENCIA CONTINUADA 978,00 120,00
11 ELECTROCARDIOGRAFO 326,00 40,00
12 MEDICO RESIDENTE 489,00 60,00
13 INTENSIFICADOR DE IMAGENES (PRECIO POR HORA) 1.385,50 170,00
Total Gastos de Hospitalización 24.355,00 2.988,35
Honorarios Profesionales Reembolsables Días Bs./día
1 CIRUJANO 16.300,00 2.000,00
2 1ER AYUDANTE 6.520,00 800,00
3 2D0 AYUDANTE 4.890,00 600,00
4 SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA (INCLUYE EPA) 6.520,00 800,00
5 TECNICO RADIOLOGO (USO INTENSIFICADOR) 326,00 40,00
6 INSTRUMENTISTA 244,50 30,00
7 INSTRUMENTAL ESPECIAL 2.445,00 300,00
8 NUTRICIONISTA LIC. GUEVARA DE HERNANDEZ GLORIA M. 326,00 40,00
9 EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR 978,00 120,00
10 LABORATORIO CLINICO AMAY 570,50 70,00
Total Honorarios Profesionales 39.120,00 4.800,00
Observaciones:
1. Estos presupuestos están sujetos a cambio sin previo aviso. 2. En caso de traer Carta Aval, presentar la misma junto con la Cédula de Identidad al momento de
Ingresar a la Clínica. Cualquier diferencia entre el monto presupuestado y la cobertura otorgada en la Carta Aval deberá ser cancelada por el paciente al momento del
ingreso a la Clínica. 3. El pago deberá efectuarse en la oficina de CAJA ubicada en PB al lado de Admisión (exclusivamente), a través de cheque de gerencia,
transferencia electrónica, depósito bancario, tarjeta de crédito VISA, MASTER CARD o AMERICAN EXPRESS. La Clínica no se hará responsable por pagos realizados
fuera de la oficina antes mencionada. 4. Cualquier diferencia entre el monto facturado y la cobertura otorgada por la Compañía de Seguros deberá ser asumida por el
paciente al momento del egreso. 5. Los estudios comple ios no esr,árp)pcjvic4os dentro de este presupuesto y se agregarán a solicitud del médico tratante. 6. La
recepción de este Presupuesto Implica aceptación de s
RIF: i-30382.1655 /
Pr7b11(-,
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Clinica Amay C.A. Presupuesto Aproximado
NIT: 0067332989
Av. Berrizbeitia Cruce con
Presupuesto Nro: 78669
Av. "E" Sector El Pinar -
El Paraiso Telf: Emitido por: YANEZ LILIBETH
4512863-8795-4620253 Fecha de emisión: 29/09/2022 12:46 pm
Nombre del Médico Tratante: MORALES VELASQUEZ, LENIN
Tiempo Quirúrgico estimado:
Nombre del Paciente y C.I.: NORIKA HERNANDEZ C.I.: 16998359
Domicilio Fiscal:
Compañía de Seguro (RIF y NIT): PARTICULAR
Domicilio Fiscal:
Días de Tratamiento: 1
Intervención o Tratamiento a realizar: INTERVENCIÓN NO PAQUETIZABLE (VER INFORME MÉDICO)
Forma de pago: CONTADO
Total General BS.F. 63.475,00 7.788,34
Observaciones:
1. Estos presupuestos están sujetos a cambio sin previo aviso. 2. En caso de traer Carta Aval, presentar la misma junto con la Cédula de Identidad al momento de
Ingresar a la Clínica. Cualquier diferencia entre el monto presupuestado y la cobertura otorgada en la Carta Aval deberá ser cancelada por el paciente al momento del
ingreso a la Clínica. 3. El pago deberá efectuarse en la oficina de CAJA ubicada en PB al lado de Admisión (exclusivamente), a través de cheque de gerencia,
transferencia electrónica, depósito bancario, tarjeta de crédito VISA, MASTER CARD o AMERICAN EXPRESO. La Clínica no se hará responsable por pagos realizados
fuera de la oficina antes mencionada. 4. Cualquier diferencia entre el monto facturado y la cobertura otorgada por la Compañia de Seguros deberá ser asumida por el
paciente al momento del egreso. 5. Los estudios complementarios no están incluidos dentro de este presupuesto y se agregarán a solicitud del médico tratante. 6. La
recepción de este Presupuesto Implica aceptación de sus términos y condiciones.
RIF: J-30322195-5 Pág. 1 de 1
Clinica Amay C.A. Presupuesto Aproximado
NIT: 0067332989
Av. Berrizbeitia Cruce con
Presupuesto Nro: 78672
Av. "E" Sector El Pinar -
El Paraiso Telf: Emitido por: YANEZ LILIBETH
4512863-8795-4620253 Fecha de emisión: 29/09/2022 05:27 pm
Nombre del Médico Tratante: MORALES VELASQUEZ, LENIN
Tiempo Quirúrgico estimado: 2h Om
Nombre del Paciente y C.I.: LORENZO JOSE MEDINA RIVAS C.I.: 8066601
Domicilio Fiscal:
Compañía de Seguro (RIF y NIT): MAPFRE LA SEGURIDAD C.A. DE SEG J000214107
Domicilio Fiscal: AV. FRANCISCO DE MIRANDA, EDIF. TORRE TFC, PISO 14, OF MAPFRE,
URB. LA CASTELLANA
Días de Tratamiento: 1
Intervención o Tratamiento a realizar: INTERVENCIÓN NO PAQUETIZABLE (VER INFORME MÉDICO)
Forma de pago: CONTADO
Gastos de Hospitalización Días Bs./día Monto Monto USD
1 SERVICIO DE ATENCION PRIMARIA 652,00 80,00
2 SERVICIO DE HABITACIÓN 733,50 90,00
3 QUIRÓFANO 2.934,00 360,00
4 ANESTESIA Y MONITOREO 1.222,50 150,00
5 SERVICIO DE FARMACIA 3.500,00 429,45
6 EQUIPO PARA INSTRUMENTACION 733,50 90,00
7 MATERIAL DESCARTABLE 4.700,00 576,69
8 SERVICIO DE ASISTENCIA CONTINUADA 978,00 120,00
9 MEDICO RESIDENTE 489,00 60,00
10 INTENSIFICADOR DE IMAGENES (PRECIO POR HORA) 1.385,50 170,00
Total Gastos de Hospitalización 17.328,00 2.126,14
Honorarios Profesionales Reembolsables Días Bs./día
1 CIRUJANO 12.225,00 1.500,00
2 1ER AYUDANTE 4.890,00 600,00
3 SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA (INCLUYE EPA) 4.890,00 600,00
4 TECNICO RADIOLOGO (USO INTENSIFICADOR) 326,00 40,00
5 INSTRUMENTISTA 244,50 30,00
6 INSTRUMENTAL ESPECIAL 1.630,00 200,00
7 NUTRICIONISTA LIC. GUEVARA DE HERNANDEZ GLORIA M. 326,00 40,00
Total Honorarios Profesionales 24.531,50 3.010,00
Total General BS.F. 41.859,50 5.136,13
Observaciones: CURA PSEUDOARTROSIS CON TUTOR ILIZAROV
1. Estos presupuestos están sujetos a cambio sin previo aviso. 2. En caso de traer Carta Aval, presentar la misma junto con la Cédula de Identidad al momento de
Ingresar a la Clínica. Cualquier diferencia entre el monto presupuestado y la cobertura otorgada en la Carta Aval deberá ser cancelada por el paciente al momento del
ingreso a la Clínica. 3. El pago deberá efectuarse en la oficina de CAJA ubicada en PB al lado de Admisión (exclusivamente), a través de cheque de gerencia.
transferencia electrónica, depósito bancario, tarjeta de crédito VISA, MASTER CARD o AMERICAN EXPRESS. La Clínica no se hará responsable por pagos realizados
fuera de la oficina antes mencionada. 4. Cualquier diferencia entre el monto facturado y la cobertura otorgada por la Compañía de Seguros deberá ser asumida por el
paciente al momento del egreso. 5. Los estudios complementarios no están incluidos dentro de este presupuesto y se agregarán a solicitud del médico tratante. 6. La
recepción de este Presupuesto Implica aceptación de sus términos y condiciones.
