PLAN DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD

DE DIRESA LORETO –2012

(R.M. N° 519-2006/MINSA)

Iquitos-Perú

1
EQUIPO DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD EN
LA DIRECCION REGIONAL DE SALUD LORETO -2012

R.D. N°0169-2012-GRL-DRSL/30.01

Dr. Hugo Miguel RODRIGUEZ FERRUCCI (Presidente)

Director Regional de Salud Loreto.

Lic. Enf. Juana Elvira VALERA PEREZ (Secretaria)

Directora de la Dirección de Calidad en Salud.

M.C Daniel Lenin DEL CUADRO HIDALGO (Miembro)

Director de Servicios de Salud.

M.C Emerson LINO COTERA (Miembro)

Director Referencia y Contrareferencia y Seguros

M.C Carlos Alberto ALVAREZ ANTONIO (Miembro)

Director de Epidemiología

M.C Jehoshua Michelangelo LOPEZ LOPEZ (Miembro)

Director Ejecutivo de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos

Q.F Jonás Everson VASQUEZ VIGO (Miembro)

Director Ejecutivo de Medicamentos Insumos y Drogas

Blga. Miladi GATTY NOGUEIRA (Miembro)

Directora del Laboratorio de Salud Publica.

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 EQUIPO DE LA DIRECCION DE CALIDAD EN SALUD

Lic. Enf. Juana Elvira VALERA PEREZ

Directora de la Dirección de Calidad en Salud

Obst. Henrry DAZA GRANDEZ

Equipo Técnico de la Dirección de la Calidad en Salud

Srta. Carmen RENGIFO BARDALES

Equipo Técnico de la Dirección de la Calidad en Salud

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INDICE

I.-Introducción:……………………………………………………….05

II.-Visión y III.-Misión..………………………………………….….06

IV.-Principios de la Gestión de Calidad…………………………06

V.-Finalidad…………………………………………………………...07

VI.-Objetivos…………………………………………………………. 07

VII.-Base Legal………………………………………………………..07

VIII.-Ambito de Aplicación…………………………………………08

IX.- Bases Conceptuales……………………………………………08-12

X.- Anexos…………………………………………………………….13-26

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I. INTRODUCCION

El Ministerio de Salud ha venido impulsando iniciativas para mejorar la

calidad de las prestaciones de salud de manera directa y por medio de
diversas estrategias. Estos esfuerzos han sido desarrollados
fundamentalmente por los trabajadores y equipos de los servicios del
sector.

La gestión de la calidad es un componente de la gestión institucional, en

consecuencia, las orientaciones normativas del Sistema de Gestión de la
Calidad en Salud deben desarrollarse creativamente y con las
especificidades que correspondan en todas las instituciones y entidades
del Sector, en los diferentes niveles de su jerarquía organizativa.

En este marco, se espera que las organizaciones comprendidas en el

alcance del Sistema, definan y establezcan acciones a favor de la calidad,
de modo tal que les permita mejorar sus procesos, sus resultados, su
clima organizacional y la satisfacción de los usuarios, trabajadores y
proveedores.

Por tal razón deberán precisarse las estrategias, áreas de intervención y la

tecnología a ser utilizada. En mérito a estas consideraciones se priorizan
algunas estrategias básicas de intervención en calidad, teniendo en cuenta
el amplio conseso generado respecto de su utilidad en el control y
mejoramiento de la calidad: Auditoria de la Calidad de Atención en Salud,
Medición de la Satisfacción del Usuario, Autoevaluación, Acreditación,
Mejoramiento Continuo de la Calidad y Trabajo en Equipo; así como, la
seguridad del Paciente.

Desde 1993, El Ministerio de Salud, viene impulsando la acreditación de

establecimientos de salud como estrategia de garantía de la calidad, por lo
que se enmarca dentro de los Lineamientos de Política del Sector Salud,
que se traduce en políticas y objetivos de calidad orientados a la búsqueda
permanente de la mejora de la calidad de atención.

A su vez, la labor a desarrollar, exige una importante inversión en el

potencial humano, en capacitación y mejoramiento de sus condiciones de
trabajo. En tal sentido, debemos afirmar enfáticamente que son los

5
trabajadores de salud son los reales artífices de los cambios que el Sistema
de Gestión de la Calidad en Salud busca promover y orientar.

La Dirección Ejecutiva de Salud Individual de la DIRESA Loreto, a través

de la Dirección de la Calidad es el que direcciona, articula los diversos
esfuerzos a fin de buscar el funcionamiento en la calidad de las
prestaciones de salud.

El presente plan busca establecer los conceptos, principios, políticas,

objetivos, componentes y niveles del Sistema de Gestión de la Calidad en
Salud, que han de servir de marco para el desarrollo de acciones de mejora
de la calidad de atención de salud en las entidades prestadoras del sector
del nivel, regional y local, con el propósito de satisfacer a los usuarios,
aumentando la eficiencia y la eficacia de los procesos en el corto, mediano
y largo plazo.

II. VISION DIRESA LORETO:

La Dirección Regional de Salud de Loreto en el 2012, es líder integrador,

descentralizada y rector de salud con enfoque intercultural y de derechos.

III. MISION DIRESA LORETO:

La Dirección Regional de Salud Loreto, es una institución pública que

brinda servicios de salud integral y de calidad, a la persona, familia y
comunidad con la participación de los gobiernos locales y la sociedad civil
para contribuir en el desarrollo y el bienestar de la población.

IV. PRINCIPIOS DE LA GESTION DE CALIDAD

 Enfoque al usuario: Las organizaciones dependen de sus usuarios;

por Io tanto, deben entender sus necesidades presentes y futuras,
satisfacer sus demandas específicas y esforzarse en exceder sus
expectativas.
 Liderazgo: El cumplimiento de los objetivos de la calidad, requiere
de líderes que conduzcan a sus establecimientos a la mejora
continua.
 Participación del personal: El personal de todos los niveles es la
esencia de la organización: pues mediante su compromiso posibilita
el uso de sus habilidades y conocimientos en beneficio de la calidad.
 Enfoque basado en procesos: Un resultado deseado se alcanza más
eficientemente cuando las actividades y los recursos relacionados se
gestionan como un proceso.

6
  Enfoque sistémico para la gestión: Identificar, comprender y
gestionar los procesos interrelacionados como un sistema,
contribuye a la eficacia y eficiencia de la organización.
 Mejora continua de la calidad: La mejora continua del desempeño
global de la organización debe generar una necesidad permanente de
elevar los estándares de calidad técnicos, humanos y
administrativos.
 Toma de decisiones basadas en evidencias: Las decisiones eficaces
de basan en el análisis de datos y la información.
 Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor: una
organización y sus proveedores son interdependientes en la
generación del valor.

V. FINALIDAD

Establecer los lineamientos técnicos administrativos para la

implementación del sistema de gestión de la calidad en salud en los
Establecimientos de Salud del sector salud.

VI. OBJETIVO GENERAL:

Mejorar la Calidad de la atención y la Satisfacción de los Usuarios.

Objetivos Específicos:

a. Implementar el Sistema de Gestión de la Calidad en todos los

establecimientos de su jurisdicción.
b. Monitorear y evaluar los estándares e indicadores correspondientes a las
garantías explicitas de calidad.
c. Promover las actividades de acreditación en los establecimientos de
salud.
d. Implementar la Auditoria Médica de la calidad de atención.
e. Determinar el nivel de satisfacción del usuario externo.
f. Realizar el estudio de clima organizacional.
g. Desarrollar Proyectos de Mejora Continua de la Calidad en base a los
resultados obtenidos en las mediciones realizadas.
h. Promover y fortalecer una cultura de seguridad del Paciente orientada a
la reducción de riesgos en los establecimientos de salud.
i. Promover la participación de los usuarios internos y externos
estableciendo una alianza con el paciente y su familia.
j. Implementar Planes de Seguridad para reducir la frecuencia de los
Eventos Adversos detectados en IBEAS.
k. Difundir las Buenas Prácticas de Atención Segura y fomentar el
desarrollo de la investigación y gestión del conocimiento en seguridad
del paciente.

7
VII. BASE LEGAL

1. Ley Nº 28642- Ley General de Salud

2. Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud
3. Resolución Ministerial Nº 143-2006/MINSA que conforma el Comité
Técnico para la Seguridad del Paciente.
4. Resolución Ministerial Nº 456-2006/MINSA que aprueba la Norma
Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de apoyo.
5. Resolución Ministerial Nº 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento
Técnico Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.
6. Resolución Ministerial Nº 533-2008/MINSA, que aprueba la Lista de
Chequeo de Cirugía Segura.
7. Resolución Ministerial Nº 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento
Técnico “Política Nacional de Calidad en Salud”
8.-Resolucion Ejecutiva Regional N°2792008-GRL-P, que aprueba el Plan
Estratégico de la Dirección Regional de Salud Loreto 2007-2012.

VIII. AMBITO DE APLICACION

El presente Plan tiene como ámbito de Aplicación en los diferentes

Hospitales, Micro Redes, Redes, públicos y privados del sector salud.

IX. BASES CONCEPTUALES

 Calidad: A nivel mundial existe varias concepciones, las referidas

con los servicios de salud; según Avedis Donavedian, la calidad de la
atención médica consiste en la aplicación de la ciencia y la
tecnología médica en una forma que maximice sus beneficios para la
salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de
calidad es por consiguiente, la medida en que se espera que la
atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y
beneficios para el usuario.

Cabe señalar, sin embargo, que la referencia de atención médica

debe entenderse como la atención que proporcione todos aquellos
que intervienen en la atención de los usuarios de los servicios de
salud.

 Dimensiones de la calidad: Presentamos 3 dimensiones: los

aspectos técnicos de la atención, las relaciones interpersonales, que
se establecen entre proveedor y usuario y el contexto o entorno de la
atención.

a.- Dimensiones técnico – científica

8
  Efectividad: Referido al logro de los cambios positivos (efectos) en el
estado de salud de la población.
 Eficacia: Referida al logro de los objetivos en la prestación del
servicio de salud a través de la aplicación correcta de las normas
técnicas y administrativas.
 Eficiencia: Uso adecuado de recursos estimados para obtener los
resultados esperados.
 Continuidad: Prestación ininterrumpida del servicio, sin
paralizaciones o repeticiones innecesarias.
 Seguridad: La forma en que se prestan los servicios de salud
determinada por la estructura y los procesos de atención que
buscan optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para la salud
del usuario.
 Integralidad: El usuario recibe las atenciones de salud que su caso
requiere y que se exprese un interés por la condición de salud del
acompañante.
b.- Dimensiones humanas. Se refiere al:
 Respeto a los derechos, cultura y características individuales de la
persona.
 Información completa, veraz, oportuna y entendida.
 Interés manifiesto en la persona.
 Amabilidad, trato cordial, cálido, ser empático.
 Ética, de acuerdo con los valores aceptados por la sociedad y los
principios éticos deontológicos.

c.- Dimensión del entorno. Implica un nivel básico de comodidad,

ambientación, limpieza, orden, privacidad y confianza.

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

En el establecen los conceptos, principios, políticas, objetivos,

componentes y niveles del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, que
han de servir de marco para el desarrollo de acciones de mejora de la
calidad de atención de salud en las entidades prestadoras del sector del
nivel, regional y local, con el propósito de satisfacer a los usuarios; Entre
ellos contamos con nueve líneas de acción:

1.-ACREDITACION

La acreditación es un proceso de evaluación periodica con la finalidad de

promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atención y el
desarrollo armónico de los servicios de un establecimiento de salud; esta
basada en la comparación del desempeño del prestador de salud con una
serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, formulados y

9
conocidos por los actores claves de la atención de la salud; y se enfoca en
la evaluación de algunos elementos de estructura, de una amplia gama de
procesos y de algunos resultados.
Finalidad: Evidenciar a los Usuarios de los servicios de Salud, que las
decisiones clínicas, no clínicas y preventivas – promocionales se manejan
con calidad y se entregan con el objetivo máximo de lograr la satisfacción
de los usuarios.
Promover la cultura de calidad en todos los establecimientos de salud o
servicios médicos de apoyo de la Región Loreto a través del cumplimiento
de estándares y criterios de evaluación de calidad.
Brindar y alcanzar a los usuarios externos de información relevante para
la selección de establecimientos de salud o servicio médico de apoyo, por
sus atributos de calidad.

2.-AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD.

La Auditoria de la Calidad de Atención en Salud permite evaluar el

Desempeño de los diversos actores en los procesos asistenciales,
controlando el cumplimiento de normas y procedimientos establecidos
para la atención de salud. La Auditoria tiene como finalidad fortalecer la
función gerencial de control, a fin de promover la calidad y la mejora
continua en las prestaciones de servicios de salud.
Uno de los procesos más importantes de Auditoria de la Calidad en Salud
es la Auditoria Médica, entendida como la evaluación de la atención
médica prestada, contrastándola con guías de práctica clínica y estándares
previamente aceptados, a partir del registro en la Historia Clínica.

Finalidad: Mejorar la Calidad de la Atención poniendo mayor énfasis en

el desempeño de los profesionales de la salud que brindan atención en los
establecimientos de salud de los tres niveles de atención que tiene la
DIRESA – Loreto para el periodo 2007-2012.
Fortalecer e integrar las funciones generales institucionales para promover
la calidad, la mejora continua en la atencion de los servicios por medio de:
Educación Médica continua.
Incrementar la efectividad de las prestaciones en todos los niveles de
atención.
El uso eficiente de los recursos disponibles.
Satisfacción del paciente y de la población de la Región Loreto.

3.-SEGURIDAD DEL PACIENTE

En la 55° Asamblea Mundial de la Salud del 2002, se generó una
resolución que invitaba a los Países Miembros a tomar medidas
encaminadas a mejorar la seguridad de los pacientes, así como al
fortalecimiento de los sistemas de registro y monitoreo de los eventos
adversos en las instituciones de salud. Esta resolución se concreto el 27 de
octubre del 2004, con el establecimiento de la Alianza Mundial por la
10
seguridad de los pacientes. Mejorar la seguridad del paciente requiere de
una ardua labor y el involucramiento de todo el sistema, ya que requiere
de la aplicación de una gama de medidas relativas a la mejora del
funcionamiento, la seguridad de entrono y la gestión del riesgo incluidos
la lucha contra las infecciones, el uso inocuo de medicamentos, la
seguridad del equipo, las practicas clínicas seguras y un entorno de
cuidado sano.

Finalidad: Este Plan Regional pretende contribuir a que los

Establecimientos de Salud de los 03 niveles de atención sean lugares cada
vez más seguros en la atención de los pacientes.

4.-CLIMA ORGANIZACIONAL

El Ministerio de Salud tiene la responsabilidad de actualizar,

periódicamente y de manera progresiva. Lineamientos estándares que
forman parte de los componenetes del Sistema de Gestión de la Calidad en
Salud, de conformidad con el desarrollo del país, los avances del sector y
con los resultados de evaluación de la percepción de los usuarios. Este
proyecto se plantea dos aspectos de cambio en el personal que trabaja en
los Centros de Salud, desde un enfoque de cambio de paradigmas, el de
mejora de servicio hacia el cliente (tanto externo como interno) y el
reaprendizaje de técnicas de autoayuda que le permitirán, mejorar sus
niveles de comunicación, relaciones interpersonales, control emocional,
trabajo en equipo, reduciendo su nivel de desgaste y aumentando su nivel
de satisfacción laboral, el que se proyectara en su productividad. Abrir los
espacios para que la gente utilice todo su talento o inteligencia, para
generar opciones y tomar decisiones para hacer una organización mas
rápida y flexible (empowermet), unir esfuerzos individuales y construir la
sinergia que nos permita lograr objetivos comunes (trabajo en equipo),
lograr que la organización como un todo piense estratégicamente, y
entender y administrar el cambio como algo permante.

Finalidad: Desarrollar una cultura de calidad en las organizaciones de

salud a través de la mejora continua del clima organizacional (eficiencia,
capacidades, competencias y habilidades propias de las personas).

5.-SATISFACCION AL USUARIO EXTERNO

El conocimiento y la comprensión del nivel de satisfacción del “Usuario o

cliente Externo” constituye un factor fundamental en la gestión y
desarrollo de los ciclos de mejora continua que deberán implementarse a
continuación debido a las implicancias que guarda con los temas de
comportamiento organizacional, cultura de calidad y relaciones
interpersonales.

11
Finalidad: Conocer las percepciones de los Usuarios Externos, en relación
a los servicios de Salud prestados, para mejorar los procesos de atención
en forma continua.

6.-MEJORA CONTINUA

Se entiende por Mejora de la Calidad, al conjunto de acciones que se llevan

a cabo para regular y consolidar el desempeño, en forma continua y
cíclica, de tal manera que la atención prestada sea la más efectiva, eficaz y
segura posible, orientada siempre a la satisfacción del usuario y en el
marco de las normas del Sistema. Estas técnicas pueden ser manejadas
por personas con una formación no especializada, lo que ha hecho que
sean la base de las estrategias de resolución de problemas en los círculos
de calidad y, en general, en los equipos de trabajo conformadas para
realizar mejoras en actividades y procesos.

Finalidad: Fortalecer las competencias técnicas del personal de salud en

el uso de herramientas y técnicas para el mejoramiento continuo de la
calidad y la elaboración de proyectos de mejora.

7.-PARTICIPACION CIUDADANA.

Dentro del Sistema de Gestión de la Calidad y en conjunto de actividades

coordinadas para dirigir y monitorear sus unidades prestadoras de salud
en lo relativo a la calidad de la atención” Los ciudadanos, ejercen y vigilan
el respeto a su derecho y se corresponsabilizan del cuidado de su salud, la
de su familia y la comunidad, contando para ello con el apoyo de la
Autoridad Sanitaria.
Finalidad: Garantizar la participación ciudadana en la vigilancia de la
calidad de la atención en salud

8.-TRATO DIGNO

Es el Derecho al cual acceden los usuarios internos y externos en relación

al servicio o producto que brinda la Institución, Implica tener libertad de
tránsito y ser tratado con respeto, y en consideración a sus creencias,
costumbres, convicciones socio-culturales, género, pudor e intimidad.
Finalidad: Promover el trato digno a los usuarios, en el marco del respeto
a sus derechos y del ejercicio ético de los trabajadores de salud

9.-QUEJAS: Disconformidad no relacionados a los productos o servicios,

malestar o descontento respecto con la atención al público.

12
Finalidad: Promover a que el publico interno y externo pueda expresar su
disconformidad, de una manera abierta a fin de reorientar los servicios en
función a los usuarios y ser resueltas en un plazo determinado.

13
 Anexo N°01

DISTRIBUCION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD POR REDES

MICRO REDES QUE CUENTAN CON EE.SS SEGÚN SUS
SEDE CENTRAL DE LAS CATEGORIAS
REDES MICROREDES
MICRO REDES
I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 TOTAL
HOSP. REG. LORETO " FELIPE ARRIOLA
IGLESIAS" 1 1
C.R.E.M.I. ( CENTRO DE REHABILITACION DE
ENFERMOS MENTALES DE IQUITOS" 1 1
HOSP.APOYO IQUITOS " CESAR GARAYAR
GARCIA" 1 1
HOSP. APOYO YURIMAGUAS" SANTA GEMA
DE YURIMAGUAS" 1 1
MICRO RED IQUITOS NORTE C.S. MORONACOCHA 8 2 1 11
C.S. SAN JUA DE
MICRO RED IQUITOS SUR
RED MAYNAS CIUDAD MIRAFLORES 7 6 2 1 16
MICRO RED BELEN C.S. 6 DE OCTUBRE 7 4 11
MICRO RED PUNCHANA C.S. BELLAVISTA NANAY 8 5 1 1 15
MICRO RED PUTUMAYO C.S. ESTRECHO 12 2 1 15
MICRO RED SANTA CLOTILDE C.S. SANTA CLOTILDE 10 2 1 13
RED MAYNAS PERIFERIE MICRO RED MAZAN C.S. MAZAN 13 4 17
MICRO RED TAMSHIYACU C.S. TAMSHIYACU 10 1 1 12
MICRO RED ANGAMOS C.S. ANGAMOS 1 1 2
MICRO RED CABALLO COCHA C.S. CABALLOCOCHA 4 1 5
MICRO RED SAN PABLO C.S. SAN PABLO 2 1 3
RED RAMON CASTILLA
MICRO RED PEVAS C.S. PEVAS 6 1 7
MICRO RED ISLANDIA C.S. ISLANDIA 5 1 1 7
MICRO RED NAUTA C.S. NAUTA 9 1 1 1 12
MICRO RED VILLA
C.S. TROMPETEROS
RED LORETO TROMPETEROS 3 2 1 6
MICRO RED MAYPUCO C.S. MAYPUCO 5 1 6
MICRO RED INTUTO C.S. INTUTO 4 1 5
MICRO RED CONTAMANA C.S. CONTAMANA 11 1 2 1 15
RED UCAYALI MICRO RED SARAYACU C.S. SARAYACU 11 2 13
MICRO RED PADRE MARQUEZ C.S. PADRE MARQUEZ 5 1 6
MICRO RED REQUENA C.S. REQUENA 17 1 2 1 21

RED REQUENA MICRO RED BRETAÑA C.S. BRETAÑA 7 1 8

MICRO RED SAN MARTIL DE C.S. SAN MARTIN DE
CAPELO CAPELO 3 1 1 5
MICRO RED YURIMAGUAS C.S.AGUAMIRO 26 3 4 33
MICRO RED SHUCUSHYACU C.S. SHUCUSHYACU 7 1 8
MICRO RED BALSPUERTO C.S. BALSPUERTO 11 1 1 13
RED ALTO AMAZONAS
MICRO RED SANTA CRUZ C.S. SANTA CRUZ 4 1 5
MICRO RED LAGUNAS C.S. LAGUNAS 8 1 9
MICRO RED JEBEROS C.S. JEBEROS 2 1 3
MICRO RED MANSERICHE C.S. SARAMIRIZA 8 1 9
MICRO RED BARRANCA C.S. SAN LORENZO 6 1 7
P.S. SANTA MARIA DE
MICRO RED CAHUAPANAS 6 1 7
CAHUAPANAS
RED DATEM
MICRO RED PASTAZA C.S.ULLPAYACU 4 2 1 7
MICRO RED ANDOAS P.S. ALIANZA CRISTIANA 5 2 7
P.S. PUERTO AMERICA DE
MICRO RED MORONA
MORONA 10 1 11
TOTAL 265 35 41 10 1 1 1 0 354

DATOS Nº
POBLACION ESTIMADA 983371
Nº REDES 8

14
 Anexo N° 02

Matriz de Programación de Actividades del Plan de Gestión de la Calidad

OBJETIVO PARCIAL O
Unidad de Meta
N° RESULTADO ACTIVIDADES PRIORIZADAS OBSERVACIONES
Medida Anual
ESPERADO.

Elaboración del Plan de Gestión de la Calidad.

Implementar el Sistema
(Mr. Iquitos Norte, MR Iquitos Sur, MR
de Gestión de la
Punchana, MR Requena, MR Loreto, MR Ucayali,
Calidad redes, 03 Hospitales MINSA, 01
MR Caballococha, MR Putumayo, MR Mazan, MR
Microrredes, Planes hospital Es Salud, 01
a Maypuco, MR Torres Causana, Red Alto 19
hospitales, elaborados Clínica privada y 14
Amazonas, Red Datem del Marañón, Hospital
Establecimiento de Microrredes
Sta. Gema de Yurimaguas, Hospital Iquitos,
salud priorizado y
Hospital Regional de Loreto, Clínica Ana Sthal,
clínica privada.
Es Salud).

Evaluación de los estandares e indicadores de

calidad en salud. (Mr. Iquitos Norte, MR Iquitos
Monitorear y evaluar
Sur, MR Punchana, MR Requena, MR Loreto, MR
los estandares e 03 Hospitales MINSA, 01
Ucayali, MR Caballococha, MR Putumayo, MR
indicadores EE.SS hospital Es Salud, 01
b Mazan, MR Urarinas, MR Torres Causana, Red 19
correspondientes a las Evaluados Clínica privada y 14
Alto Amazonas, Red Datem del Marañón,
garantías explicitas de Microrredes.
Hospital Sta. Gema de Yurimaguas, Hospital
calidad.
Iquitos, Hospital Regional de Loreto, Clínica Ana
Stahl, Es Salud).

Comisión Regional Sectorial de Acreditación de CRSA

Acreditación: Servicios de Salud (CRSA) organizada y en funcionan 01 01 CRSA de Loreto
funcionamiento do
Promover una cultura
de calidad en todos los
Actas de reunión, 03
establecimientos de
hospitales 01 clínica
salud o servicios Asistencia Técnica sobre la aplicación y Acta de
11 privada y 07 Cabeceras
médicos de apoyo de la evaluación de estándares. Reunión
de Microrredes del Ítems
Región, a través del
(a)
cumplimiento de
1 estándares y criterios
Visitas, 03 hospitales 01
de evaluación de
Seguimiento y monitoreo de la aplicación y clínica privada y 07
calidad. Visitas 11
evaluación de estándares de acreditación. Cabeceras de
Microrredes del Ítems (a)

EE.SS Microredes (EE.SS) que

Autoevaluación de establecimientos de salud. Autoeva 15 no realizaron evaluación
realizada 2011

Evaluac.
Evaluación externa Externa 02 Microrred y EE.SS.
realizda

15
 OBJETIVO PARCIAL O
Unidad de Meta
N° RESULTADO ACTIVIDADES PRIORIZADAS OBSERVACIONES
Medida Anual
ESPERADO

Planes , 03 hospitales
Elaboración y monitoreo del Plan Anual de Plan MINSA, 01 Hospital Es
14
Auditoría de la calidad de atención en salud. elaborado Salud, 01 clínica privada
Auditoria: y 10.EE.SS I-4

Implementación de la Talleres descentralizado

Norma Técnica de Curso Taller de auditoría (ACR, ACA y ACASO) (1.-Contamana,2.-
2
Auditoria de la calidad Según NT de la auditoria de la calidad de Taller 02 Hospital Sta. gema de
de atención en Salud Atención en salud. Yurimaguas, Red Alto
(N° 029- amazonas y Datem)
MINSA/DGSP.V.01)
Seguimiento, Monitoreo y Supervisión a la Visitas (Microrredes
implementación de las Recomendaciones, Visitas 12 (EE.SS donde se dio el
según informe de auditoría. caso).

Reuniones (03 hospitales

Asistencia Técnica en la Implementación de
Reunión 08 MINSA, 01 Hospital Es
Mejoras en Base a los Resultados.
Satisfacción del Salud y 10.EE.SS I-4)
Usuario externo:
Seguimiento a las recomendaciones
Visitas (03 hospitales
Conocer el grado de implementadas en base a los resultados de
3 Visitas 12 MINSA, 01 Hospital Es
satisfacción de los satisfacción de los usuarios externos (35
Salud y 10.EE.SS I-4)
usuarios Externos con Micro Redes y 3 Hospitales)
la prestación de los
servicios Sanitarios. Establecimientos de
Aplicación de encuestas al usuario externo para Encuetas
15 salud que no realizaron
la medición de la calidad en salud Realizadas
en el 2011.

Planes , 03 hospitales
Elaboración del Plan para el estudio de Clima Plan
14 MINSA, 01 Hospital Es
Organizacional. elaborado
Salud y 10.EE.SS I-4

Reuniones sobre la
medición de clima
Clima organizacional: Asistencia Técnica sobre el Plan para el Acta de organizacional (03
10
Estudio Clima Organizacional. reunión hospitales MINSA, 01
Fortalecer la función Hospital Es Salud y
4 gerencial en las 10.EE.SS I-4)
Organizaciones de
Salud a fin de brindar Visitas (03 hospitales
Servicios de Calidad. Seguimiento a las recomendaciones MINSA, 01 Hospital Es
Implementadas en base a los resultados del Salud y 10.EE.SS I-4)
Estudio de Clima Organizacional (35 Micro
Visitas 12
Redes y 3 Hospitales).

16
 OBJETIVO PARCIAL O
Unidad de Meta
N° RESULTADO ACTIVIDADES PRIORIZADAS OBSERVACIONES
Medida Anual
ESPERADO

Planes , 03 hospitales
Seguimiento a la Implementación de planes de
Planes MINSA, 01 Hospital Es
mejora continua de EE:SS que presentaron en el 03
elaborados Salud, 01 clínica privada
año 2011
y 10.EE.SS I-4)
Mejora Continua:
03 hospitales MINSA, 01
Mejorar la Calidad de Taller de uso de Herramientas para la
Hospital Es Salud, 01
5 los Servicios de Salud Elaboración de Proyectos de Mejora Continua. Taller 02
clínica privada y
de acuerdo a las (uso de software de citas)
10.EE.SS I-4)
Expectativas de los
Usuarios.
03 hospitales MINSA, 01
Monitoreo y Supervisión de Ejecución de Hospital Es Salud, 01
Visitas 11
Proyectos de Mejora Continua a EE.SS. clínica privada y
10.EE.SS I-4)

03 Hospitales, 01
Elaboración y desarrollo del Plan Anual para la Plan
08 Hospital Es Salud y 01
Seguridad del Paciente elaborado
clínica privada.

Difusión de buenas prácticas de atención segura Difusión

04 01 por trimestre
(Técnica multimodal de lavado de manos) realizada
Seguridad del
Paciente: (03 Hospitales,5
Asistencia Técnica en Bioseguridad y lavado
Taller 05 Microredes Iquitos
de Manos (5 Microrredes Iquitos Ciudad)
6 Garantizar la seguridad Ciudad)
de los usuarios
internos y externos de Aplicación de Encuesta de Lista de 03 Hospitales, 01
los EE.SS. Verificación de la Seguridad de la Cirugía Visitas 03 Hospital Es Salud y 01
( 3 hospitales) clínica privada.

Actas: C.S. San Juan,

Seguimiento y Monitoreo de la vigilancia , C.S. B. Nanay,
Visitas 8 C.S. Moronacocha,
notificación de de eventos adversos
C.S. 6 de Octubre y
C.S. Nauta
03 hospitales
Apertura de Buzones de Sugerencias ( 4
Microredes Iquitos Ciudad, 4 Periferie, Informes 11 Buzones operativos
Quejas: 3 Hospitales)

Conocer el grado de Consolidado mensual de las Quejas atendidas y

7 Satisfacción de los resueltas
Usuarios Externos con
la prestación de los Informes 12 Informes
servicios Sanitarios.

17
 OBJETIVO PARCIAL O
Unidad de Meta
N° RESULTADO ACTIVIDADES PRIORIZADAS OBSERVACIONES
Medida Anual
ESPERADO

Participación
Ciudadana:

Promover la Reuniones de coordinación con actores sociales

Actas e informes de las
8 participación de los que incluyan tema de calidad en la atención de la Actas 4
reuniones
usuarios internos y salud.
externos estableciendo
una alianza con el
paciente y su familia

Establecimientos de
Taller de Capacitación en trato Digno al Usuario
Trato digno: Taller 1 salud que no realizaron
y manejo de relaciones interpersonales
en el 2011.
9 Promover la gestión en
brindar un trato digno Establecimientos de
a los usuarios Encuestas
Aplicación de encuesta de trato digno. 19 salud que no realizaron
realizadas
en el 2011.

18
 Anexo N°03

Estándares e Indicadores de Calidad de los servicios de

salud Sistema de Gestión de la calidad.

19
 REFERENCIA RESPONSABL
Nº PROCESO ESTANDAR INDICADOR FORMULA PERIODO FUENTE UMBRAL CATEGORIA
NORMATIVA E

Porcentaje de Número de Establecimientos de

Todos los
establecimientos de Salud que han realizado la Reporte del
establecimientos
salud que han Autoevaluación de estándares aplicativo de
de salud realizan
1 realizado de Acreditación / Anual Acreditación que 75%
autoevaluación de R.M. 456-2007-.NTS
autoevaluación de Total Establecimientos de han realizado la
Estándares de de Acreditación 050-
Estándares de Salud que pertenecen a la , autoevaluación
Acreditación MINSA/DGSP- V.02
Acreditación DISA/ DIRESA. Oficina de
ACREDITACION R.M. Nº 727- I-4 al III-2
Número de Establecimientos de Calidad
2009/MINSA,
Todos las los Porcentaje de Salud que han aprobado la Reporte del "Politica Nacional
Establecimientos Establecimientos de Autoevaluación / aplicativo de de Calidad"
2 de Salud han Salud que han Total Establecimientos de Anual Acreditación que 75%
aprobado la aprobado la Salud que pertenecen a la han realizado la
Autoevaluación Autoevaluación RED, MICRORED, DISA, autoevaluación
DIRESA.
R.M. 727-
Porcentaje 2009/MINSA,
Las Numero de organizaciones de
organizaciones de Informe/ Reporte “Política Nacional de
organizaciones de salud que aplican la encuesta Oficina de
salud que están de la aplicación Calidad”,
3 TRATO DIGNO salud aplican la de Trato Digno /Total de Semestral 80% I-1 al III-2 Calidad/ Aval
aplicando la de las Encuestas R.M. 519-
encuesta de Trato organizaciones de salud x Ciudadano
encuesta de Trato de Trato Digno 2006/MINSA
Digno 100.
Digno. Sistema de Gestión
de la Calidad
Proporción de
organizaciones de Numero de organizaciones de
salud salud comprometidas en
comprometidas en realizar mediciones sobre el Actas de
80%
realizar mediciones clima organizacional / Numero compromiso
sobre el clima de organizaciones de salud
organizacional de seleccionadas X100 R.M. 623-
Las
sus organizaciones 2008/MINSA,
organizaciones de
Informes de Documento Técnico
4 CLIMA salud realizan la Oficina de
medición de Plan para el Estudio I-4 al III-2
ORGANIZACIONAL medición del Calidad
clima del Clima
Clima Proporción
organizacional / Organizacional
Organizacional de organizaciones Numero de organizaciones de
Registro de 2008- 2011
de salud que salud que realizaron medición
Anual capacitaciones 80
realizaron medición del clima organizacional /
de equipos
del Total de Organizaciones X 100
técnico
clima organizacional

20
 REFERENCIA RESPONSABL
Nº PROCESO ESTANDAR INDICADOR FORMULA PERIODO FUENTE UMBRAL CATEGORIA
NORMATIVA E
Las
Porcentaje de Numero de Organizaciones de
Organizaciones de
Organizaciones de Salud que cuentan con Documento oficial
Salud cuentan con
Salud que cuentan Comités de Auditoria de la de conformación
Comités de
5 con Comités de calidad de la atención Anual de Comités de 100% I - 4 al III- 2
Auditoria de la
Auditoria de la funcionales / Auditorias de la
calidad de la
calidad de la Total de Organizaciones de Calidad vigentes.
atención
atención funcionales Salud x 100
funcionales
Las Historias
Porcentaje de
Clínicas Numero de historias clínicas NTS Nº 022-
Historias Clínicas
evidencian de pacientes atendidos que 2006/MINSA
que evidencian
adherencia a evidencian adherencia a Guías RM.para la gestión
adherencia a Guías Informe de
Guías de Práctica de Practica Clínica de las 10 de la Historia
de Práctica Clínica auditoría de la
6 Clínica de las 10 patologías prevalentes en Trimestral 100% Clínica"
de las 10 patologías calidad de
patologías consulta Nº519-2006/ MINSA.
prevalentes en atención
prevalentes en externa/hospitalización/emerge "Sistema de Gestión Oficina de
AUDITORIA consulta
consulta ncia /Total de historia clínicas de la Calidad en Calidad
externa/hospitalizaci
externa/hospitaliza auditadas x100 Salud"
ón/emergencia
ción/emergencia NT 029- 2005-
Las MINSA/DGSP. V. 01
I-1 al III-2
Organizaciones de Porcentaje de Informe de "Auditoria de calidad
Numero de auditorías de caso
Salud cuentan Auditorias de Caso auditoría de la en atención de
7 resueltas/ Total de auditorías Anual 25%
con Auditorias de Resueltas del último calidad de salud"
de caso del último año
Caso resueltas del año atención
último año
Porcentaje de
Los usuarios
usuarios que Numero usuarios que refieren
refieren estar Informe de
refieren estar estar satisfechos con los
9 satisfechos con medición de
satisfechos con los servicios del Establecimientos Anual 80%
los servicios del satisfacción del
servicios del de Salud/
Establecimiento usuario externo
establecimiento de Total de usuarios encuestados
de Salud
salud
Los
Establecimientos
Numero de acciones de mejora
de Salud Porcentaje de
implementadas según los
implementan acciones de mejora
resultados de la evaluación del Informe de
acciones de implementadas
usuario externo en consulta acciones
mejora según los según los resultados
externa / hospitalización / implementadas
10 resultados de la de la evaluación del Anual 80%
emergencia / de la satisfacción
evaluación del usuario externo en
Total de acciones del usuario
usuario externo consulta externa /
recomendadas en consulta externo
en consulta hospitalización /
externos/ Hospitalización/
externa/ emergencia
Emergencia x 100
hospitalización
/emergencia

21
 REFERENCIA RESPONSABL
Nº PROCESO ESTANDAR INDICADOR FORMULA PERIODO FUENTE UMBRAL CATEGORIA
NORMATIVA E

Los
Establecimientos Porcentaje de
de Salud Establecimientos de Informe de
Número de Establecimientos de
implementan Salud que proyectos R.M. Nº519-2006/
Salud que implementan
proyectos de implementan implementados MINSA, “Sistema de
proyectos de mejora de la
mejora de la proyectos de mejora de acuerdo a los Gestión de la
calidad de acuerdo a los
calidad de de la calidad de resultados Calidad en Salud” I-1 al III-2 Oficina de
11 MEJORA CONTINUA resultados obtenidos en las Anual 80%
acuerdo a los acuerdo a los obtenidos en las R.M. Nº00000SA- PMCC Calidad
líneas de acción del SGC o
resultados resultados obtenidos líneas de acción /DM, "Manual de
prioridades sanitarias /
obtenidos en las en las líneas de del SGC y/o Mejora Continua de
Total de Establecimientos de
líneas de acción acción del SGC y/o prioridades la Calidad"
Salud x 100
del SGC y/o prioridades sanitarias
prioridades sanitarias
sanitarias
Ley Nº27604,ley
que modifica la Ley
General de Salud
Nº27842, respecto
de la obligación de
los establecimientos
de salud a dar
atención medica en
casos de
emergencia y
partos.
El Establecimiento R.M. Nº519-2006/
de Salud resuelve Número de quejas resueltas / Informe MINSA, “Sistema de Defensoría de
Porcentaje de
12 Quejas las quejas Total de quejas presentadas x Mensual defensorial de 50% Gestión de la I-2 al III-2 Salud y
quejas resueltas
presentadas por el 100 quejas (DST) Calidad en Salud Transparencia
usuario externo R.M. Nº421-
2008/MINSA
Constitución de
Módulos de
Promoción y difusión
de los derechos en
salud en los
establecimientos de
salud a cargo de la
Defensoría de la
Salud y
Transparencia

22
 REFERENCIA RESPONSABL
Nº PROCESO ESTANDAR INDICADOR FORMULA PERIODO FUENTE UMBRAL CATEGORIA
NORMATIVA E

Los Porcentaje de Número de Establecimientos de R.M. Nº676-

Informe/Reporte
Establecimientos Establecimientos de Salud que registran y notifican 2006/MINSA, Plan
del aplicativo de Oficina de
13 de Salud registran Salud que registran Eventos Adversos / Trimestral 70% Nacional para la II-1 al III-2
reporte de Calidad
y notifican Eventos y notifican Eventos Total de Establecimientos de Seguridad del
eventos adversos
Adversos Adversos Salud Paciente
Todas las
Porcentaje de
Intervenciones Número de Establecimientos de
Cirugías que R.M. Nº308-
quirúrgicas Salud que aplican la Lista de Informes ,
aplican la Lista de 2010/MINSA, "
Cirugías cuentan Verificación de la Seguridad en Auditoria de Oficina de
14 Verificación de la Trimestral 70% Lista de Verificación
con la Lista de la Cirugía en todas las cirugías/ historias clínicas Calidad
Seguridad en la de la Seguridad en
Verificación de la Total de cirugías en el de cirugía
Cirugía en todas las la Cirugía"
SEGURIDAD DEL Seguridad en la establecimiento x 100
cirugías
PACIENTE cirugía
Los Número de recetas que
Porcentaje de Manual de Buenas
establecimientos cumplen con el DCI en la
recetas que cumplen Prácticas de
15 cumplen con el prescripción/ total de recetas / Semestral c 80 DIGEMID
con el DCI en la Prescripción MINSA
DCI en la Total de recetas auditadas en
prescripción 2005
prescripción el mes x100
El personal
asistencial
Porcentaje de Numero de personal asistencial Reporte de
muestra R.M. 768-2001-
personal asistencial con adherencia a la técnica adherencia a la
evidencias de SA/DM, “Sistema de Servicios de
16 con adherencia a la multimodal de higiene de técnica 80 II-1 al III-2
adherencia a la Gestión de la Salud
técnica multimodal manos/Total de personal multimodal de
técnica multimodal Calidad en Salud”
de higiene de manos asistencial observado x 100 higiene de manos
de higiene de
manos
Los Porcentaje de Número de establecimientos
Establecimientos Establecimientos de con mecanismos de
de Salud cuentan Salud con participación ciudadana que RM. Nº727-
Informes, revisión
PARTICIPACION con mecanismos mecanismos de incluyen temas de calidad en 2009/MINSA. Oficina de
17 Semestral de actas, 60% I-1 al III-1
CIUDADANA de participación participación salud/ Total de "Política Nacional de Calidad
reuniones
ciudadana que ciudadana que establecimientos con Calidad en Salud"
incluyen temas de incluyen temas de implementación de
calidad en salud calidad en salud participación ciudadax100

23
 Anexo N°04
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES (Diagrama de Gantt)

24