CONSENSO SOBRE EL MANEJO DE INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS (ADULTOS)

Coordinadora. Marisol Sandoval de Mora.

Integrantes: María Josefina Nuñez, Heidi Mago y Maigualida Jiménez.
Las infecciones de piel y partes blandas son causa común de morbilidad en la comunidad y en el
hospital, generalmente de leve a moderada severidad y fácil de tratar ambulatoriamente, con una
amplia variedad de agentes antimicrobianos. Deteminar la severidad clínica es crucial, para decidir si
requieren manejo en hospitalización o ambulatorio y debido a la emergencia de Resistencia
bacteriana entre Staphylococcus aureus (resistencia a meticilina ) (1, 2) incluso en cepas
provenientes de la comunidad, y Streptococcus pyogenes (resistencia a eritromicina), se recomienda
la realización de cultivos para la identificación del agente etiológico y su patrón de susceptibilidad, en
especial si la situación clínica es una infección de piel y partes blandas complicada . Es de hacer
notar que en nuestro país la tasa de resistencia del S.aureus a meticilina, para el año 2.008 es de
28,53% (3), y en algunos hospitales, como el Universitario de Caracas, las tasas llegan a 52% de las
cepas nosocomiales. En cepas aisladas de piel y partes blandas, 42,03% son resistentes a
meticilina.
El presente consenso se redactó para dar guías en el diagnóstico y manejo de estas patologías.
Para ello se realizó una revisión exhaustiva de la literatura recientemente publicada sobre el tema, la
cual se resumió, incluyendo además el aporte de expertos en el área en nuestro país, a fin de lograr
un documento ajustado a la realidad local.
Impétigo
El impétigo es una enfermedad de la capa superficial de la piel de carácter infeccioso.
La lesión inicial más frecuente son vesículas muy pequeñas rodeadas por una aureola roja
inflamatoria muy parecida a las vesículas rotas de la varicela. A medida que la lesión o enfermedad
progresa las vesículas se rompen y se cubren de una costra suave, amarilla con pequeña secreción
melisérica compuesta por fibrina..En un porcentaje alto es el Streptococcus pyogenes el agente
etiológico pero en una proporción menor Staphylococcus aureus puede estar presente, dependiendo
del tipo clínico del impétigo.
El impétigo se ve con frecuencia en niños, aunque en personas mayores se puede observar. Las
lesiones se pueden encontrar en la cara, perioriorificial, especialmente en niños muy pequeños.
Las lesiones se inician después de un razguño, trauma, picadura de insecto, rascado, que se
observa en niños portadores de Streptococcus B hemolítico en la garganta.
Este impétigo descrito es el impétigo vesicular, muy común se localiza en la capa cornea de la piel,
en la epidermis, las lesiones se rompen y sirven de puerta de entrada de los gérmenes
involucrados, la enfermedad puede encontrarse en guarderías, grupos familiares donde hay varios
niños, por ser altamente contagioso.
Otras tipos de Impétigo:
Impétigo bulloso: Es una forma similar al anterior, pero en el que participa Staphylococcus aureus,
se observa en niños recién nacidos y niños de mas edad. La lesión se inicia con una vesícula que se
transforma en bula, que contiene un líquido amarillo claro. La bulla se rompe rápidamente,
observándose un color rojo y gruesa que se extiende y puede llevar a que esta se transforme de
color marrón.
Otras lesiones impetiginosas que son producidas por Staphylococcus toxigénicos causantes de esta
variedad de lesiones, tales como el síndrome escarlatiniforme, el síndrome de piel escaldada, que
ataca la capa granulosa de la piel, actuando aquí la toxina exfoliatriz producida por el
Staphylococcus (4, 5).
Erisipela:
La erisipela es una linfangitis aguda de la piel (infección de los linfáticos superficiales de la piel)
producida mas frecuentemente por Streptococcus pyogenes, se observa en niños y personas
mayores de 50 años, aunque puede aparecer en cualquier edad. El punto de partida del organismo
es el tracto respiratorio superior, la orofaringe, a veces el germen entra por los espacios
interdigitales de los pies, especialmente cuando hay lesiones de hongos superficiales.
La enfermedad comienza con una pequeña lesión en la piel, que gradualmente aumenta de tamaño,
se inicia como un área de color rojo, se agranda y va dejando en el centro una zona pálida en el
centro que va aumentando a medida que la lesión se extiende en el área afectada. La periferia de la
lesión se vuelve mas roja y brillante, con una reacción inflamatoria edematosa más elevada y
separada de la piel sana por un borde levantado marcado. Hecho que la diferencia de la celulitis. En
ocasiones aparecen vesículas llenas de un líquido claro, a veces con aspecto de bulas, mas
frecuente en casos severos.
La erisipela se localiza mas frecuentemente en la cara, con aspecto muy rojo, y cuando aparece en
zonas malares luce como un lesión en alas de mariposa, también se observa en miembros inferiores,
a veces superimpuesta, cuando es repetitiva sobre un linfedema.
La manifestaciones clínicas frecuentes son fiebre, escalofríos, dolor local, generalmente permanece
confinada a los linfáticos de la piel, cuando aparece celulitis si hay compromiso del celular
subcutáneo. En estos casos se puede observar la presencia de absceso.
En general la erisipela aguda mejora con tratamiento adecuado, con Penicilina, en casos de no
mejoría puede observarse que la linfangitis existente se hace mas profunda, y transformarse en un
linfedema crónico, situación mas difícil de tratar especialmente en ancianos. Otra complicación que
se observa es la presencia de bacteremia.
Además de la penicilina puede administrarse Sulbactam/ampicilina, macrólidos, cefalotina .
Celulitis:
Es una infección inflamatoria aguda de la piel y el tejido celular subcutáneo, a veces localizada con
tendencia a diseminarse. El Staphylococcus aureus es el organismo mas frecuentemente
involucrados, seguido por el Streptococcus pyogenes, aunque otros gérmenes pueden estar
presentes tales como especies de anaeróbicos gram positivos tipo Clostridium sp y streptococcus
anaeróbicos. En estos casos puede esta comprometido el plano muscular produciéndose una
mionecrosis.
Clínicamente puede haber fiebre, escalofríos, cefalea y malestar general, de acuerdo a intensidad
del proceso, la celulitis adquiere un color rojo, edema, dolor especialmente a la presión o de manera
espontanea. Además del color rojo de la lesión esta no tiene borde definido como se observa en la
erisipela. Linfangitis aguda y linfadenitis regional pueden estar presentes. Formación de absceso y
bacteriemia pueden ser una complicación.
Esta patología en adultos puede ser severa, hay una forma de celulitis que puede considerarse
grave, y es la que se observa en el cuero cabelludo, puede haber foliculitis severa y compromiso del
pericráneo (7).
El pronóstico de una celulitis varía con la localización, siendo de mayor severidad en el abdomen
cuando se asocia con anaeróbicos, produciéndose una gangrena sinergística, en la cara con
compromiso periorbitario, o en el cuello.
El tratamiento médico es con drogas antiestafilococcicas y en casos de absceso drenaje quirúrgico,
punción aspiración con realización de coloración de Gram y cultivo, ya que los hemocultivos suelen
ser estériles (5, 6,7).
Furunculosis: el furúnculo es una infección inflamatoria del folículo piloso usualmente causado por
el Staphylococcus aureus, aunque en algunas ocasiones y situaciones especiales por Pseudomonas
aeruginosa, adquirida en baños tipo Jacuzzi, donde éste germen se puede encontrar a pesar de la
elevación de la temperatura, por haber cepas de Pseudomonas termoresistentes.
Carbunco ( Antrax estafilococcico ) es una lesión más amplia y profunda en la cual hay envuelto
más de un furúnculo. Los furúnculos y a veces el carbunco tienden a ser recurrentes y por períodos
prolongados. La localización es variable pero generalmente se encuentra en áreas húmedas, a
veces calientes como: axilas, cuello, regiones inguinales, región glútea.etc.
Existen aspectos predisponentes como obesidad, diabetes mellitus, enfermedades hematológicas,
uso de esteroides, falta de higiene, en las cuales actúa la autocontaminación. Algunas veces el
furúnculo se absceda, y si se cura solo, sin tratamiento, logra dejar un área fibrosa, confluente, que
puede ameritar excéresis quirúrgica.
En casos difíciles y que no curan al inicio, se pasa al tratamiento de higiene general y a veces del
grupo familiar. El manejo médico de la furunculosis es difícil y a veces frustrante para el médico y
mas para el paciente que recorre múltiples consultorios en busca de curación y no lo logra. En la
fase aguda de una furunculosis se usan antibióticos antiestafilococcicos, por un periodo de 7 a 14
días, siempre seguido por medidas higiénicas rígidas.
Recomendaciones en el manejo de la Furunculosis
1. Baño diario con jabón antiséptico.
2. Cambio 2 veces al dia de ropa interior.
3. Cambiar a diario toalla de baño, igual ropa de dormir incluidas sabanas y la ropa de su pareja.
4. Con respecto al uso de pantalones y blusas debe lavarlas a diario, si la lesiones son en
glúteos o inguinales no usar bluejean, preferible faldas.
5. En caso de damas: no cremas faciales de potes, sino de tubos, no usar por un tiempo rimmel
y sombra en crema para los ojos.
6. No usar desodorante de bolita, ni de crema, sino de spray.
7. Al maquillarse lavarse bien las manos, esto principalmente en casos de blefaritis (orzuelos).
8. Lavado de manos frecuente con agua y jabón.
9. Limpiar con frecuencia los pomos de la puerta.
10. Limpiar cuidadosamente la tapa del Toillet antes y después de usarla.
11. El lavado de la ropa debe ser separado y con agua caliente.
 Antibióticos en infecciones de Piel y partes Blandas ( PPB )

Fuente: Guidelines for Skin and Soft-Tissue Infections • CID 2005:41 (15 November) (4)

INFECCIONES NECROTIZANTES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Definiciones: Se consideran infecciones necrotizantes de piel y partes blandas aquellas infecciones
profundas, dado que involucran la fascia y músculos. Pueden ocasionar destrucción de los tejidos, y
tener evolución letal. Habitualmente son secundarias, desarrollándose a partir de una mínima puerta
de entrada, o de lesiones quirúrgicas o traumáticas.

Clasificación clínica y etiológica: (SEIMC)

I.- Infecciones que afectan fundamentalmente a la piel y a la grasa subcutánea

   (CELULITIS NECROTIZANTE)
- Celulitis crepitante anaeróbica (Clostridium)
- Gangrena bacteriana sinérgica progresiva
- Celulitis necrotizante del inmunodeprimido (BGN, hongos)
- Celulitis necrotizante por extensión de una fascitis o una mionecrosis
II.- Infecciones que afectan primariamente a la grasa subcutánea y a la fascia
   (FASCITIS NECROTIZANTE)
- Tipo I (flora mixta sinérgica) incluye gangrena de Fournier
- Tipo II (gangrena hemolítica estreptocócica de Meleney)
- Otras (Streptococcus no A, BGN)
III.- Infecciones que afectan primariamente al músculo esquelético
   (MIONECROSIS INFECCIOSAS)
Mionecrosis clostridiana (Gangrena gaseosa)
Mionecrosis no clostridiana (Streptococcus A, Aeromonas, Peptoestreptococcus)

A.- Clínico : Hay cuatro signos principales que deben hacer sospechar la presencia de una infección
necrotizante:
1.-Edema e induración más allá del área de eritema.
2. Flictenas o bulas, sobre todo si el contenido es hemorrágico.
3. Crepitación o gas en la radiología.
4. Ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral.
     Otros datos como anestesia local, equimosis, necrosis cutánea y alteraciones sistémicas
(hipotensión, confusión y fiebre que no responde a antibiótico) suelen ser signos tardíos.

Los dos pasos esenciales en el manejo adecuado de las infecciones necrotizantes son el diagnóstico
precoz y un tratamiento agresivo inmediato. De inicio, pueden ser similares a una celulitis simple. El
diagnóstico precoz depende de un alto índice de sospecha y de un conocimiento de los signos y
síntomas, a veces sutiles, que indican la presencia de infección necrotizante (8).

Factores predisponentes:
- - Heridas abiertas ( traumáticas y quirúrgicas)
- Abrasiones (a veces inaparentes)
- Otras lesiones cutáneas (varicela, úlceras)
- Quemaduras
- Infecciones intraabdominales y perianales
- Infecciones renales con cálculos
- Infecciones dentarias o faríngeas
- Catéteres de drenaje intraabdominales
- Perforaciones de colon
- Exposición a tierra abonada, agua estancada o marina
- Inyecciones, sobre todo en usuarios de drogas EV (8,9,10).

B.- Exámenes Paraclínicos: Algunas técnicas de imagen (radiología convencional, tomografía y

resonancia magnética) pueden poner de manifiesto la existencia de gas, edema, colecciones
purulentas, afectación de la fascia subcutánea o muscular y mayor definición en el grado de
extensión de las lesiones (pautas SEIMC)

La exploración quirúrgica precoz es necesaria ante cualquier signo de alarma y puede poner de
manifiesto la existencia de tejido necrótico, exudado o pus, fascia deslustrada, con una disección
fácil entre el tejido celular subcutáneo y el músculo subyacente a lo largo de la línea de la fascia.

C.- Microbiológico: Se deben enviar muestras quirúrgicas para cultivo y estudio histopatológico, que
incluyan gram, cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios, KOH y cultivo para hongos y
micobacterias, hemocultivos, urocultivo, punción aspiración de la lesión . La tinción de Gram puede ayudar
a seleccionar el tratamiento antibiótico empírico, mientras el cultivo permitirá realizar un diagnóstico microbiológico
preciso y un tratamiento antibiótico dirigido.

 La estrategia común para el tratamiento de infecciones graves de tejidos blandos incluye cuatro
aproximaciones:
1. Adopción de medidas generales para la estabilización del paciente con soporte ventilatorio
y/o hemodinámico si lo precisa, además del control nutricional y de la enfermedad de base.
 2. Tratamiento antimicrobiano precoz de amplio espectro, por vía IV, inicialmente empírico tras
toma de cultivos
3. La exploración quirúrgica permitirá confirmar la sospecha diagnóstica y conocer el tipo y
alcance de la necrosis tisular. Todo el tejido desvitalizado y necrosado debe ser extirpado. La
fascia profunda debería abrirse para cerciorarse de que no existe afectación muscular.
Generalmente no es necesaria la resección amplia de tejido viable ni la amputación. Se debe
repetir la excisión de tejidos desvitalizados y limpieza del área en los días sucesivos tantas
veces como sea necesario. En presencia de infección sinérgica o de mionecrosis serán
necesarios debridamientos repetidos incluso con actitudes quirúrgicas precoces y agresivas.
Las heridas se dejarán abiertas para que cierren por segunda intención y se considerará en el
momento oportuno la conveniencia de un injerto.
4. Existen algunas medidas de tratamiento coadyuvante con beneficios no claramente
demostrados: gammaglobulina IV en infecciones graves por Streptococcus pyogenes y S.
aureus con síndrome del shock tóxico y la cámara hiperbárica en infecciones necrotizantes
anaeróbicas sobre todo en las extremidades (4).

Tabla 2

Alternativas de tratamiento de infecciones necrotizantes de PPB

Fuente: Guidelines for Skin and Soft-Tissue Infections • CID 2005:41 (15 November)

 Piomiositis
    Se trata de una infección bacteriana del músculo esquelético producida casi siempre por S. aureus
y rara vez Streptococcus o Enterococcus sp. Antes se pensaba que era una enfermedad tropical
pero cada vez se diagnostican con mayor frecuencia, sobre todo en diabéticos y deportistas. Se
caracteriza por fiebre, dolor, aumento de volumen e induración dolorosa de los músculos afectados.
Los traumatismos musculares previos suelen ser el factor predisponente para que se instalen los
agentes en el músculo, generalmente por vía hematógena. Para el diagnóstico de la entidad se
requiere la realización de alguna técnica de imagen (ecografía, tomografía o resonancia) y para el
diagnóstico etiológico se requiere la punción aspiración con Gram y cultivo ya que los hemocultivos
suelen ser estériles. El tratamiento requiere el uso de antibióticos anti anti-estáfilocócicos y en
algunos casos drenaje quirúrgico (4).

Mordedura de Animales
Mordedura de Perros: constituyen un 75% de todas las mordeduras de animales, siendo los niños
el grupo más afectado.
Bacteriología: Pasteurella sp es el microorganismo más frecuentes en las mordeduras de
perro y gato. Streptococcus y Staphylococcus aureus se encuentran en el 40% de los casos de
ambos tipos de animales. Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus y Prevotella,
Bacteroides sp. y otros anaerobios también se han aislado de mordeduras de ambas especies de
animales.
Tratamiento: Depende de la severidad, localización de la lesión, y del compromiso articular,
nervioso o vascular, y consiste en Lavado con solución salina y antisépticos, limpieza quirúrgica
dependiendo del grado de la lesión, No cerrar heridas por punción, solo las faciales . Se recomienda
tratamiento precoz con duración de 3 a 5 días, en los casos de desgarro o aplastamiento de tejidos,
edema o heridas moderadas a severas, ya que la posibilidad de infección llega a un 85% de los
casos (5). Si hay evidencia de infección, mínimo 10 días.
En las que ameriten hospitalización: antibioticoterapia que incluya:
-Ampicilina/sulbactam 3gr. Cada 6 horas
-Amox/ clavulanato 875mg cada 12 horas
-Clindamicina mas levofloxacina
En los casos que no ameritan hospitalización, hacer seguimiento estricto
Debe investigarse estado vacunación contra tétanos y rabia .
Mordedura de gatos
-incidencia de infección 28- 80 % por ser heridas punzantes
Microbiología: Pasteurella multocida está en más del 50 por ciento de los casos, el tienen etiología
similar a la mordedura de perro.
Tratamiento antibiótico: El mismo usado en la mordedura del perro, además en las infecciones por
Pasteurella que suelen aparecer de 24 a 48 horas de la mordedura son sensibles a penicilina,
cefuroxima, doxiciclina y trimetropim-sulfametoxazol.
Mordeduras humanas
Frecuentemente se afectan las articulaciones y ocurren por las mordeduras de otras personas o por
el choque del puño cerrado contra los dientes de un contrario (suelen afectarse las articulaciones
metacarpo falángicas)
Microbiología: S.aureus, E.corrodens, H. influenzae, y estreptococos anaerobios orales.
Puede ocurrir infección por otros agentes transportados por la sangre: virus hepatitis B o C, virus del
herpes simple, VIH, Treponema pallidum.
Tratamiento: el manejo es similar a las mordeduras de animales, sin embargo, el uso de profilaxis
amoxicilina-acido clavulanico o Sulbactam-Ampicilina, y en caso de alergia a betalactámicos,
clindamicina.
Si la infección es importante dependiendo de la extensión de la lesión, se debe hospitalizar al
paciente y administrar antibióticos endovenosos con la combinación de una penicilina y un inhibidor
de B-lactamasa. En alérgicos a la penicilina: levofloxacina mas clindamicina
Se debe además realizar evaluación radiológica para descartar afectación ósea (11).
Infecciones de la Herida Quirúrgica (IHQ).
Se definen como la infección que se produce en la herida de una incisión quirúrgica.
El CDC da una definición compleja con diferentes requisitos:
-Tipo de procedimiento quirúrgico, con realización de una incisión de la piel o membranas mucosas y
suturarla antes de que el paciente abandone el quirófano.
-Referencia temporal para excluir la existencia de una infección de la herida quirúrgica, se precisa el
seguimiento del paciente por un período de tiempo.
-Referencia anatómica, en función de la profundidad de la lesión y se diferencian tres tipos:
superficial, profunda y de órganos o espacio.
- Criterios diagnóstico pueden ser clínicos, microbiológicos o según el criterio personal del médico.
Desde el punto de vista epidemiológico, es la segunda causa de infección nosocomial y se presentan
entre el 2 y 20 % de los pacientes operados.
Se producen por contaminación de la herida en el acto quirúrgico o postoperatorio inmediato. Hay
factores de riesgo, tanto del paciente como del procedimiento quirúrgico, que influyen en la aparición
de la IHQ ( CDC).
La utilidad de conocer estos factores consiste en que permite, la estratificación de las intervenciones,
facilitando la interpretación de los estudios de vigilancia epidemiológica y planificar medidas
preventivas. El grado de contaminación bacteriana de los bordes de la herida, condiciona el riesgo
de sufrir IHQ y en base a ello, la cirugía se clasifica en 4 tipos:
-Limpia: intervenciones en las que la incisión atraviesa piel sana y no afecta a las mucosas ni
a la cavidad orofaríngea; la técnica quirúrgica se realiza en condiciones de esterilidad, y se
cierra la herida por primera intención. Riesgo de infección bajo (1-5%).
- limpia-contaminada: intervenciones en las que hay apertura del tracto respiratorio,
gastrointestinal o genitourinario (sin contaminación excesiva de la herida quirúrgica, y siempre
de manera controlada); o técnica quirúrgica con violación menor de la esterilidad. Riesgo de
infección medio (5-15%).
- contaminada: intervención sobre una herida traumática reciente, incisión sobre tejido
inflamado no infectado, derramamiento importante del contenido del tracto gastrointestinal en
el campo operatorio, técnica quirúrgica con violación de la esterilidad (por ejemplo, masaje
cardiaco externo), o incisión sobre tejido con inflamación aguda no purulenta. Riesgo de
infección medio (5-15%).
- sucia: herida que acompaña a una infección clínica (pus) o víscera perforada, o herida
traumática de más de seis horas de evolución. Riesgo de infección alto (hasta 40%).
Etiología:

Tabla 3.- Etiología de la Infección de la herida quirúrgica

Microorganismo Número de Cirugía Cirugía limpia- Cirugía

aislados limpia contaminada sucia
(%)
Enterobacterias 470 (32,5) 110 187 173
Staphylococcus aureus 240 (16,5) 140 51 49
Enterococcus spp. 212 (14,6) 63 70 79
BGNa no fermentadores 197 (9,1) 44 54 99
Staphylococcus 118 (8,1) 59 26 33
epidermidis
Anaerobios 69 (4,8) 9 39 21
Otros 59 (4,0) 12 36 11
Levaduras 49 (3,4) 13 16 20
Otros CGPbCGP 42 (3,0) 17 22 3
Total 1456 467 501 488

a
BGN: bacilos gram negativos; bCGP: cocos gram positivos (12).

Antibióticos útiles en IHQ, según sitio de intervención: (5)

a) Tracto gastrointestinal o genital:

Monoterapia: Cefoxitin, Sulbactam/ampicilina, Tazobactam/piperacilina, Imipenem/cilastatin,

Meropenem , Ertapenem, Tigeciclina.

Terapia combinada activa contra gérmenes aeróbicos y facultativos: Fluoroquinolonas,

Cefalosporinas de tercera generación, Aztreonam y Aminoglucósidos, Tigeciclina.

Con actividad antianaeróbica: Clindamicina, Metronidazol, Cloramfenicol,Tigeciclina.

b) Intervención no Intestinal: Tronco y extremidades, excepto para axilas y periné: Oxacilina,

Cefalosporinas de primera generación.

c) Axilas, periné: Cefoxitin, Sulbactam/ampicilina.

Algoritmo sobre Manejo Diagnóstico y Terapeútico de ISQ

Traducido de: CID 2005;41:1394

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