Semergen.

2010;36(7):392–398

www.elsevier.es/semergen

FORMACIÓN CONTINUADA - TERAPÉUTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Tratamiento del dolor agudo

E. Blanco-Tarrı́o

Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Marı́a Auxiliadora, Bejar, Salamanca, España

Recibido el 23 de noviembre de 2009; aceptado el 1 de mayo de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Dolor agudo; El dolor agudo es una respuesta fisiológica de corta duración ante un estı́mulo adverso,
Analgésicos; asociada a cirugı́a, traumatismos o enfermedad aguda. Debe realizarse siempre una
Antiinflamatorios no correcta valoración, recogiendo la medida de la intensidad por escalas sencillas, rápidas y
esteroideos; prácticas. La mejor estrategia de intervención es la que consiga mayor bienestar con
Opioides; mı́nimos efectos adversos. La propuesta debe tener en cuenta el perfil de riesgo y la
Atención Primaria comorbilidad. En dolor leve, la primera opción es paracetamol. Cuando el dolor es
moderado, los AINE solos o asociados a opioides menores son eficaces, y, si deben evitarse,
la asociación de paracetamol con opioides menores es una alternativa válida. La utilización
combinada de analgésicos con distinto mecanismo de acción consigue mejor eficacia
analgésica con menos toxicidad. No deberı́an asociarse dos AINE, por la mayor frecuencia
de aparición de efectos adversos. Cuando el dolor es intenso, la mayor eficacia analgésica
se consigue con opioides potentes. El escalonamiento analgésico prolonga el sufrimiento
del paciente.
& 2009 Elsevier España, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

Treatment of acute pain

KEYWORDS
Acute pain;
Abstract
Analgesics;
Acute pain is a physiological short-term response to an adverse stimulus associated with
Non-steroidal anti-
surgery, trauma or acute disease. A correct evaluation should be made, using simple, quick
inflammatory drugs;
and useful pain intensity scales.
Opioids;
The best interventional strategy should be to achieve a greater well-being with the least
Primary care
adverse effects. This should take into account the patient risk profile and the
comorbidities.
Acetaminophen (paracetamol) is the first option in acute pain treatment. NSAIDs, as
monotherapy or associated with weak opioids, are effective for moderate pain. However

Correo electrónico: [email protected]

1138-3593/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.semerg.2010.05.003
Tratamiento del dolor agudo 393

when they must be avoided, the combination of acetaminophen with weak opioids is a
good alternative.
A combination of drugs with different mechanisms of action offers a greater analgesic
effect with less toxicity. NSAIDs should not be combined due to the higher incidence of
adverse events. Strong opioids have a greater analgesic effect for intense pain.
Step by step strategy in analgesic therapy extends patient suffering.
& 2009 Elsevier España, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

Introducción Valoración del dolor

El dolor agudo es una respuesta fisiológica ante un estı́mulo Es muy importante realizar una correcta valoración y
adverso (mecánico, térmico o quı́mico), asociada a cirugı́a, clasificación del dolor3. En la historia clı́nica deben constar
traumatismos o enfermedad aguda. Cesa cuando lo hace la la antigüedad, la localización, la extensión, el carácter, las
causa que lo provocó, comportándose como un )signo de circunstancias que lo modifican y los fenómenos asociados. La
alarma*1. Tiene normalmente una duración inferior al mes, intensidad es una variable muy importante para planificar el
aunque puede extenderse hasta los seis meses2. Cuando es tratamiento y observar la evolución. La escala visual analógica
superior a quince dı́as se acepta el término )subagudo*. En la es una escala unidimensional sencilla y práctica para su uso en
tabla 1 se presentan algunas diferencias con el dolor crónico. atención primaria. Consiste en una lı́nea horizontal orientada
Es frecuente en las consultas de atención primaria y en los de izquierda a derecha de 10 cm de longitud en cuyos extremos
servicios de urgencias. Atendiendo a la causa, puede ser se señalan el mı́nimo y el máximo nivel de dolor. El paciente
postoperatorio, traumático, orofacial, por dismenorreas o señala en la lı́nea la intensidad con la que percibe su dolor.
cefaleas, dolor cólico, etc. El dolor postoperatorio adquiere Otras escalas útiles y que tienen una alta correlación con la
relevancia en atención primaria por la extensión de la anterior son las numéricas (del 0–10) y las verbales simples
cirugı́a mayor ambulatoria a procesos cada vez más (ninguno, leve, moderado, intenso, muy intenso)4. Sus
complejos y dolorosos, superando ya el 50% de toda la ventajas son la rapidez y la fácil comprensión, interesantes
actividad quirúrgica. en dolor agudo y ancianos. Un valor en la escala numérica
El objetivo de esta revisión es ofrecer información menor de 4 se considera de intensidad leve, y de 4–6,
actualizada al médico de atención primaria del arsenal moderado o de intensidad media.
terapéutico disponible para aliviar el dolor agudo, minimizar El conocimiento de la etiologı́a y la identificación del
los riesgos derivados de su empleo y proponer estrategias mecanismo de producción del dolor son necesarios para
combinadas de intervención farmacológica. planificar el tratamiento. El tipo de dolor agudo más
frecuente es el nociceptivo5.

Tratamiento farmacológico
Tabla 1 Comparación entre dolor agudo y dolor crónico

Dolor agudo Dolor crónico El tratamiento del dolor agudo debe actuar sobre la causa y,
además, en la mayorı́a de los casos serán necesarios fármacos
Estado emocional Ansiedad Depresión para aliviar el dolor. Los que se utilizan son los siguientes:
(más frecuente)
Duración Menor de tres o Mayor de tres a  Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
seis meses seis meses J Con escasa o nula capacidad antiinflamatoria: para-
Sedación Puede ser deseable En algunos cetamol, metamizol
casos J Inhibidores no selectivos
Duración de la Hasta que pase el Todo el tiempo – Ácido acetilsalicı́lico y derivados
analgesia episodio agudo posible – AINE convencionales
Administración de Pautada Pautada J Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX) 2
fármaco (COXIB)
Vı́a de Parenteral/oral Oral  Opioides
administración J Menores: codeı́na, tramadol
(preferible) J Mayores: morfina, fentanilo
Dosis de fármacos Estándar Individualizada  Coadyuvantes
Medicación En algunos casos Casi siempre
coadyuvante
Dependencia y Raras Frecuentes
Antiinflamatorios no esteroideos
tolerancia
Componente Menos importante Puede ser
El mecanismo de acción común es la inhibición de la sı́ntesis
psicológico determinante
de prostaglandinas por bloqueo de las COX. El bloqueo de la
Muriel C. Europharma S.A. 1993. COX-1 se relaciona con los efectos indeseables gástricos y
394 E. Blanco-Tarrı́o

renales. La inhibición de la COX-2 tiene que ver con la bajas para la protección cardiovascular no está exento de
actividad antiinflamatoria. Tienen techo analgésico, es efectos secundarios gastrointestinales, pero su empleo no
decir, a partir de una cierta dosis no consiguen más alivio contraindica el uso simultáneo de otros AINE, previa
del dolor y sı́ más efectos secundarios. valoración del riesgo de manera individualizada15,16.

Paracetamol Antiinflamatorios no esteroideos convencionales

El paracetamol tiene un perfil de eficacia-tolerabilidad Son excelentes analgésicos, muy útiles en sı́ndromes
favorable y está recomendado como analgésico de primera dolorosos leves a moderados. Tienen interacciones y efectos
lı́nea en estados de dolor agudo y como componente secundarios importantes. La toxicidad gastrointestinal es
importante de la analgesia multimodal6. Tiene escasa local, ácido dependiente y sistémica, por inhibición de la
toxicidad gastrointestinal, pero se ha advertido una mayor sı́ntesis de prostaglandinas, lo que explica la aparición de
incidencia de reacciones adversas en dosis superiores a lesiones de manera independiente de la vı́a de adminis-
2,6 g7. El umbral de hepatotoxicidad es relativamente bajo, tración utilizada. Los AINE pueden producir sı́ntomas
y es una de las consecuencias más comunes de la menores, como dolor epigástrico, dispepsia, pirosis, estre-
sobredosificación de paracetamol, pudiendo desencadenar ñimiento y diarrea. También, sı́ntomas más importantes,
una insuficiencia hepática aguda8. Puede utilizarse en como erosiones y úlceras confirmadas por endoscopia, y
pacientes con insuficiencia renal y cardiaca, y que tomen complicaciones severas, como hemorragias y perforaciones.
anticoagulantes. La eficacia analgésica y la seguridad del Las consecuencias en el tracto digestivo inferior pueden ser
paracetamol se han evaluado en diversos modelos de dolor la anemia por pérdidas ocultas de sangre, hemorragias y
postoperatorio. En un metaanálisis en el que se incluyeron perforaciones, no suficientemente explicadas. En un estudio
4.171 pacientes, en dosis de 1.000 mg tuvo un número retrospectivo realizado en nuestro paı́s en 10 hospitales
necesario de pacientes por tratar (NNT)1 de 4,6 (IC del 95%: entre los años 1996–2005, las tasas de complicaciones altas
3,8–5,4) en comparación con placebo9,10. En una revisión se redujeron desde 87/100.000 personas en 1996 a 47/
sistemática con 4.186 pacientes, los valores de NNT con 100.000 en 2005. El uso de AINE sin inhibidores de la bomba
dosis de 1.000 mg fueron de 3,8 (IC del 95%: 3,4–4,4)11. El de protones (IBP) fue la causa más frecuente en las
NNT fue menor con menos dosis en ambos trabajos. El complicaciones altas. Las complicaciones en el tracto
paracetamol solo o asociado con opioides es eficaz para inferior pasaron de 20 a 33/100.000, advirtiéndose una
disminuir la intensidad del dolor en la lumbalgia aguda tendencia a la convergencia. La mortalidad por complica-
(grado de recomendación A)12. No existen revisiones ciones en el tracto inferior fue superior17.
sistemáticas disponibles en otros modelos, pero los resulta- Son factores de riesgo gastrointestinal los siguientes:
dos pueden extrapolarse a otros estados de dolor agudo,
como la migraña o el dolor musculoesquelético.  Edad mayor de 60 años
 Dosis altas
 Aquellos con mayor potencial gastrolesivo
Metamizol
 Historial de hemorragia digestiva o úlcera no complicada
 Terapia con corticoides (no en dosis bajas)
El metamizol es un analgésico con escasa actividad anti-
 Uso de anticoagulantes
inflamatoria, efecto antitérmico y ligera acción relajante de
 Las asociaciones (incluyendo la aspirina en baja dosis)
la musculatura lisa. En modelos de dolor postoperatorio,
para la dosis única de 500 mg, el NNT fue de 2,4 (IC del 95%:
1,9–3,2), y para 1 g fue de 1,9 (IC del 95%: 1,5–2,7). Dado el El uso concomitante de AINE y esteroides en dosis bajas en
reducido número de pacientes incluidos, la información pacientes con enfermedad reumática no parece incrementar
sobre los efectos adversos fue escasa, y obliga a interpretar el riesgo de eventos adversos gastrointestinales18. Un
los resultados con cautela13. El uso de metamizol no tiempo de exposición prolongado aumenta la probabilidad
incrementa de forma significativa el riesgo gastrointestinal, de efectos adversos, si bien el riesgo se mantiene
aunque haya que tener precaución con dosis altas. En estas constante16. El riesgo relativo de hemorragia digestiva entre
dosis puede potenciar el efecto de los anticoagulantes. La los diversos AINE es distinto (tabla 2). El uso de COXIB o AINE
incidencia de agranulocitosis es rara, pero el riesgo relativo tradicionales con IBP puede reducir las complicaciones. La
es superior a otros AINE. Es eficaz en el dolor moderado de aspirina en bajas dosis está asociada a complicaciones
cualquier etiologı́a y en el dolor cólico. ulcerosas gástricas y duodenales y hemorragias. La
seguridad de los COXIB es menor cuando se asocian. El
riesgo de sangrado no es menor con otros antiagregantes,
Ácido acetilsalicı́lico y derivados como clopidogrel o ticlopidina16,19.
La mejor estrategia es evitar los AINE convencionales
Su eficacia en el dolor agudo es similar a la del paracetamol, cuando hay riesgo, y, en caso necesario, utilizar COXIB o
pero su perfil de efectos adversos es mayor14. Su uso en dosis asociar un fármaco efectivo para la prevención. Los IBP son
los agentes que mayor eficacia han demostrado con menor
1
El NNT es el número necesario de pacientes por tratar para incidencia de efectos secundarios20,21. El misoprostol en
conseguir un alivio en al menos uno de ellos de un 50%, en dosis de 800 mg/24 h tiene un efecto similar, pero causa con
comparación con placebo u otro fármaco activo en un perı́odo de frecuencia diarrea y dolor abdominal22. Cuando el riesgo es
tiempo concreto. alto pueden valorarse COXIB e IBP21. Quien recibe
Tratamiento del dolor agudo 395

tratamiento con un AINE convencional o un COXIB asociado con respecto a placebo, pero también ocurre con dosis altas
con aspirina en dosis bajas debe recibir tratamiento con IBP. de diclofenaco o ibuprofeno26. El naproxeno podrı́a ser el
En pacientes anticoagulados debe evitarse el uso concomi- AINE con mejor perfil cardiovascular, pero la evidencia no es
tante de AINE convencionales. Lo más recomendable es el suficiente27,28. En la tabla 3 se propone una estrategia de
empleo de paracetamol y/u opioides menores. En caso de intervención basada en la valoración del perfil de riesgo del
que sea imprescindible, son preferibles los COXIB por su paciente.
mayor seguridad gastrointestinal, su menor interferencia Una revisión sistemática reciente no encontró argumentos
con los anticoagulantes orales y la ausencia de efecto suficientes que claramente contraindiquen debido a efectos
antiagregante. No se pueden establecer estrategias con el secundarios el uso concomitante de AINE e hipoglucemian-
conocimiento actual para prevenir los sangrados intestina- tes29. No obstante, la prescripción de AINE en diabéticos debe
les. Las tasas de sangrado intestinal no se reducen por el ser muy cautelosa, y, en caso de ser imprescindible, hacerlo en
empleo de COXIB o la asociación de AINE con IBP23. las dosis más bajas posibles y durante el tiempo más corto
Los AINE tradicionales y los COXIB incrementan la tensión (dolor agudo o exacerbación de dolor crónico). Los AINE
arterial en pacientes hipertensos y deben evitarse en pueden ser hepatotóxicos, y en tratamientos prolongados es
pacientes con insuficiencia cardiaca o renal. Los cambios necesario monitorizar los enzimas hepáticos. Los efectos
observados pueden estar relacionados con el fármaco, la secundarios neurológicos más frecuentes son confusión, mareo
dosis, la duración del tratamiento y las caracterı́sticas del o somnolencia, y sobre todo deben ser tenidos en cuenta en
paciente24. Además, interaccionan con diuréticos de asa, ancianos. Los AINE también pueden precipitar una crisis de
tiazidas, betabloqueantes, alfabloqueantes e inhibidores de asma o causar reacciones anafilácticas.
la enzima convertidora de la angiotensina. El ibuprofeno Los AINE son superiores al paracetamol cuando el dolor es
puede reducir el efecto cardioprotector de la aspirina25. Los moderado30. No hay diferencias importantes en la eficacia
COXIB se asocian a un mayor perfil de riesgo cardiovascular analgésica de los diferentes AINE, si bien el perfil de riesgo
es diferente17. El diclofenaco está indicado en dolor
traumático, dolor postoperatorio, gota, dolor cólico, disme-
norrea, crisis de migraña y dolor dental31,32. El ibuprofeno
puede utilizarse en dismenorrea, cefaleas, dolor postope-
Tabla 2 Riesgo relativo de hemorragia digestiva alta
ratorio, dolor traumático, dolor dental o dolor orofacial.
Fármaco IC del 95% En dosis analgésicas de 400 mg tiene una excelente
tolerabilidad gástrica y es recomendado como primera
Celecoxib 1,0 (0,4–2,1) opción33. En dosis más altas tiene mayor actividad anti-
Paracetamol 0,9 (0,7–1,1) inflamatoria, pero sus efectos adversos son también
Metamizol 1,4 (1,0–2,0) mayores. En el dolor postoperatorio, los NNT para ibupro-
AAS (Z500 mg/dı́a) 3,7 (3,0–4,5) feno de 400 mg fueron de 2,7 (IC del 95%: 2,5–3,0), 2,4
AAS (100 mg/dı́a) 2,7 (2,0–3,6) (IC del 95%: 1,9–3,3) para el ibuprofeno de 600 mg, 2,3 (IC
Aceclofenaco 2,6 (1,5–4,6) del 95%: 2,0–2,7) para el diclofenaco de 50 mg y 1,8 (IC del
Diclofenaco 3,1 (2,3–4,2) 95%: 1,5–2,1) para el diclofenaco de 100 mg34. La indo-
Ibuprofeno 4,1 (3,1–5,3) metacina tiene gran potencia antiinflamatoria, pero
Naproxeno 7,3 (4,7–11,4) su empleo se ha reducido debido a la frecuencia de
Lomoxicam 7,7 (2,4–24,4) efectos adversos. Tiene indicación en ataques de gota. El
Ketoprofeno 8,6 (2,5–29,2) ketorolaco es un analgésico potente indicado en dolor
Indometacina 9,0 (3,9–20,7) postoperatorio y en el tratamiento del cólico renal35. El
Meloxicam 9,8 (4,0–23,8) naproxeno tiene indicación en cefaleas, crisis de gota,
Piroxicam 12,6 (7,8–20,3) dismenorrea, sı́ndromes traumáticos y dolor postoperato-
Ketorolaco 14,4 (5,2–39,9) rio36. En una revisión de nueve estudios (784 participantes)
Estudio de casos (2.777) y controles (5.532). en dolor postoperatorio que utilizaron 500/550 mg de
Lanas A et al. Gut. 2006. naproxeno o naproxeno sódico, el NNT fue de 2,7 (IC del
AAS: ácido acetilsalicı́lico; IC: intervalo de confianza. 95%: 2,3–3,2)37.

Tabla 3 Estrategia de intervención en perfiles de riesgo

RCV alto Score >5% Evitar Evitar Evitar

RCV medio Score 2-5% AINEt7IBP si ASA AINEtþIBP o COXIB7IBP si ASA COXIBþIBP
RCV bajo Scoreo2% AINEt AINEtþIBP o COXIB COXIBþIBP
RGI referencia RGI bajo/medio RGI alto
AINEt: antiinflamatorios convencionales; ASA: aspirina; COXIB: inhibidor selectivo de la COX-2; IBP: inhibidor de la bomba de protones;
RCV: riesgo cardiovascular; RGI: riesgo gastrointestinal.
 Cuando el RCV es alto, los AINEt y COXIB deberı́an evitarse. Si es imprescindible, deberá hacerse a las dosis más bajas posibles y
durante el tiempo más corto, asociando o no IBP de acuerdo con la valoración del RGI y la asociación con ASA.
396 E. Blanco-Tarrı́o

Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2

Tabla 4 Combinaciones fijas con opioides menores
comercializadas en España
Son fármacos con mejor perfil de seguridad gastrointestinal
que los AINE tradicionales. Son tan efectivos en la Combinación Dosis
prevención de complicaciones gastrointestinales como la
asociación de un AINE tradicional y un IBP38,39. La adición de Paracetamol/codeı́na 650/30 mg; 650/21,2 mg
IBP a celecoxib proporciona una protección superior a IBP y 500/30 mg; 500/15 mg; 500/10 mg
AINE no selectivo, COXIB solo o AINE no selectivo con 325/15 mg
misoprostol21. No deben utilizarse en cardiopatı́a isquémica, 300/30 mg; 300/14,05 mg
hipertensión no controlada, antecedentes de accidente Paracetamol/tramadol 325/37,5 mg
cerebrovascular agudo e insuficiencia cardiaca. El celecoxib Ibuprofeno/codeı́na 400/30 mg
está indicado en dolor postoperatorio. El NNT para dosis de https://www.sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas/.
200 y 400 mg fue, respectivamente, de 4,2 (IC del 95%:
3,4–5,6) y de 2,5 (IC del 95%: 2,2–2,9)40. El etoricoxib está
indicado en la crisis de gota en dosis única diaria de Opioides mayores
120 mg41. En una revisión sistemática en dolor postoperato-
rio en la que se incluyeron 880 participantes, el NNT para La morfina es el opioide de elección para el alivio inmediato
una dosis única de 120 mg fue de 1,9 (IC del 95%: 1,7–2,1). del dolor severo o muy severo. Está indicada en infarto
Los eventos adversos se informaron en una tasa similar al agudo de miocardio, ángor inestable prolongado, sı́ndromes
placebo42. traumáticos severos y dolores viscerales intensos48. La
morfina puede producir un aumento de la presión intrabiliar
Opioides por su acción sobre el esfı́nter de Oddi, no estando
recomendada en el alivio del dolor en los cólicos biliares49.
Son compuestos que se fijan a receptores especı́ficos en el La oxicodona es un agonista opioide disponible por vı́a oral
SNC y producen analgesia. Atendiendo a su potencia en comprimidos de liberación rápida y controlada. La
analgésica pueden clasificarse en menores y mayores. combinación de oxicodona de 10 mg y paracetamol de
650 mg se ha evaluado en una revisión sistemática con más
de 1.000 pacientes. El NNT fue de 2,7 (IC del 95%: 2,4–3,1).
Opioides menores Se presentaron eventos adversos con mayor frecuencia para
el tratamiento combinado que para el placebo, pero
Los opioides menores están indicados en el tratamiento del generalmente se describieron como leves a moderados50.
dolor moderado. La codeı́na tiene una eficacia analgésica
relativamente baja e impredecible, y presenta, además,
efecto techo. Puede provocar vómitos, estreñimiento, Coadyuvantes
vértigo y somnolencia, que se producen con más frecuencia
en dosis altas. La combinación con analgésicos no opioides Son medicamentos que se utilizan para aliviar el dolor, solos
mejora la eficacia analgésica. El paracetamol de 600/650 mg o asociados con analgésicos, o que tratan sı́ntomas que lo
con codeı́na de 60 mg tiene un NNT de 3,6 (IC del 95%: acompañan, como el insomnio, la ansiedad y la depresión.
2,9–4,5). Los autores concluyen que el agregado de codeı́na Son menos necesarios en dolor agudo. Las benzodiacepinas
de 60 mg al paracetamol produce alivio del dolor adicional se utilizan para tratar la ansiedad asociada o cuando existe
incluso en dosis únicas orales, pero puede estar acompañado la sospecha de un dolor psicógeno.
por un aumento del adormecimiento y vértigos11. La eficacia
analgésica de codeı́na e ibuprofeno ha sido evaluada en un
metaanálisis, siendo la combinación de 400 mg de ibupro- Estrategias de intervención: analgesia
feno con 60 mg de codeı́na superior al ibuprofeno solo, multimodal
contribuyendo el opioide a incrementar el alivio del dolor en
un 8%. Los efectos adversos fueron mayores probablemente La estrategia ideal será aquella que logre el máximo
por la dosis alta de codeı́na43. La combinación de ibuprofeno bienestar del paciente con mı́nimos efectos adversos. La
de 400 mg y codeı́na de 30 mg ha sido considerada óptima propuesta debe tener en cuenta la edad, el tipo de dolor, la
por conseguir una buena eficacia analgésica con menos intensidad, el perfil de riesgo y la comorbilidad. En muchos
efectos adversos44. El tramadol tiene indicación en dolor casos puede ser suficiente un solo fármaco. En otros, será
moderado. Una sola dosis de 100 mg por vı́a oral en dolor precisa la utilización de dos o más fármacos con el objetivo
postoperatorio tuvo un NNT de 4,6 (IC del 95%: 3,6–6,4)45. El de alcanzar el máximo bienestar del paciente. La asociación
mareo, las náuseas y los vómitos son sus efectos adversos de analgésicos con distinto mecanismo de acción consigue
más frecuentes. La eficacia y tolerabilidad de la combina- mayor eficacia analgésica con menor toxicidad. No deberı́an
ción de paracetamol de 325 mg y tramadol de 37,5 mg asociarse dos AINE por la mayor frecuencia de aparición de
comparada con tramadol solo en la lumbalgia subaguda efectos adversos. Pueden exceptuarse AINE con aspirina en
obtuvo similar analgesia con menos efectos adversos46. La baja dosis e IBP asociados51,52. El escalonamiento analgésico
combinación en dosis fijas se ha mostrado también eficaz en en dolor agudo prolonga el sufrimiento del paciente. En
dolor postoperatorio47. En la tabla 4 se muestran las dolor leve, la primera opción es paracetamol. Cuando el
combinaciones en dosis fijas con opioides comercializadas dolor es moderado, los AINE solos o asociados a opioides
actualmente en nuestro paı́s. menores son más eficaces, y si deben evitarse, la asociación
Tratamiento del dolor agudo 397

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