UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA

CARRERA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA

LESION DE LA MEDULA ESPINAL

ASIGNATURA: FISIOTERAPIA EN NEUROLOGIA DEL ADULTO

DOCENTE: LIC. FT. MARIANA CLAUDIA SEJAS CALLE

UNIVERSITARIAS: IVETT LINEL SALCEDO HUAYTA

DAYANA PAREDES YUJRA
DEYSI PARI MONDACA
GLADYS CORDERO ALARCON
MARIO VARGAS QUINO
JHENY PERSONA OCHOA
REYNA RAMIREZ MANCILLA
SEMESTRE: VIII SEMESTRE
LA PAZ 2022
 LESION DE LA MEDULA ESPINAL
1. INTRODUCCION

La lesión traumática de la médula espinal (LME) es una transformación de la vida

para alterar y aumentar la recuperación natural. El manejo clínico implica la atención
aguda fase, rehabilitación para restaurar el potencial y posteriores intervenciones
para restaurar la función.

La lesión medular es un término que se utiliza para designar a aquellos eventos

traumáticos o no traumáticos que han originado una interrupción repentina de la
transmisión de señales del encéfalo hacia el resto del cuerpo, lo cual puede generar
consecuencias devastadoras para la salud del individuo, debido a que se produce
pérdida de funciones motoras, sensitivas e incluso somáticas.

Esas alteraciones producto del daño medular pueden ser muy variadas, debido a que
no todas las lesiones se generan en el mismo lugar ni de la misma forma, por lo que
encontraremos individuos con paraplejía y otros con tetraplejía.

La investigación actual da lugar a la esperanza de que en un futuro próximo los

futuros médicos intervendrán activamente en un intento para alterar y aumentar la
recuperación.

2. INCIDENCIA Y ETIOLOGIA

Los datos detallados son tomados del resumen en De Vivo. La proporción de casos
masculinos y femeninos es de aproximadamente 3:1, con mayor predominio
masculino en edades jóvenes. El daño de la médula espinal puede ser traumático o
no traumático.
La etiología no traumática es más frecuente que la traumática. La incidencia
informada de LME no traumática varía según las afecciones que se incluyan en la
población del estudio. Los no traumáticos suelen ser el resultado de enfermedad
degenerativa del disco y estenosis del canal espinal, anomalías del desarrollo. Cada
condición tiene distintas necesidades y características de manejo. Su manejo se
beneficiará del conocimiento y las habilidades derivadas de la comprensión de la
LME traumática.

TERMINOLOGÍA

Los términos utilizados para describir a estos pacientes indican el nivel general de
lesión de la columna, enumeran las funciones y estructuras corporales y una lista de
dominios de actividad y participación.

Paraplejía: La paraplejia se refiere al deterioro o pérdida de la función motora,

sensorial y/o autonómica en los segmentos torácico, lumbar o sacro de la médula
espinal. La función de las extremidades superiores está intacta, pero el tronco, las
piernas y los órganos pélvicos pueden verse afectados.

Tetraplejia: Los pacientes tetrapléjicos tienen deterioro o pérdida de la función

motora, sensorial y/o autonómica en los segmentos cervicales de la médula espinal.
Las extremidades superiores también se ven afectadas.

3. TIPOS DE LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL

SCI daña una red neuronal compleja involucrada en la transmisión, modificación y

coordinación del control motor, sensorial y autónomo de los sistemas de órganos.
Esta disfunción de la médula espinal provoca una pérdida variable de los
mecanismos homeostáticos y adaptativos que mantienen a las personas sanas de
forma natural. Cualquier daño a la médula espinal da como resultado déficits que
solo pueden predecirse parcialmente, como se describe a continuación.

Cualquier daño a la médula espinal da como resultado déficits que solo pueden
predecirse parcialmente, como se describe a continuación. La patología de la médula
influirá en la alteración que se presente y en el pronóstico resultante.
Hay un número cada vez mayor de personas mayores con LME, lo que refleja el
envejecimiento cada vez mayor de la población general; además, hay más personas
que sobreviven con LME hasta la vejez.

Las lesiones medulares se caracterizan además de los signos clínicos, por el tipo de

lesión que presentan, las cuales se clasifican de acuerdo al daño que sufrió la
médula espinal con el traumatismo. Pero además una de esas lesiones también se
subclasifica de acuerdo a el área afectada. Siendo su clasificación de la siguiente
forma:

1. Lesiones completas: son aquellas que seccionan completamente la vía de

conducción que comunica al encéfalo con las extremidades, por lo que resulta
ser el tipo más severo.

2. Lesiones incompletas: de este tipo podemos encontrar varias

subclasificaciones, ya que no todas se presentan en la misma región de la
médula. Por lo que encontramos el síndrome de Brown-Séquard, síndrome del
cono medular, síndrome de cola de caballo, medular anterior y medular
posterior.

Sin embargo, es importante recalcar que aunque al principio del traumatismo parezca
una lesión completa, existen casos que la médula puede presentar una recuperación,
logrando así convertirse en una lesión incompleta, pero esto no es siempre el caso
de los pacientes, ya que todos pueden manifestar síntomas distintos aunque tengan
el mismo tipo de daño medular.

4. PATOGENIA
4.1. Daño inmediato/primario

La mayoría de las lesiones traumáticas implican contusión o desgarro de la médula

subyacente por fragmentos óseos, disco o ligamentos desplazados. Esto resulta
principalmente en la pérdida de axones debido al daño de la sustancia blanca.

4.2. Daño secundario

El daño secundario, en particular la pérdida de células en la materia gris, resulta de
un proceso secundario que comprende cambios en la permeabilidad de la membrana
celular, fuga del contenido celular, liberación de factores químicos y llegada de
células sanguíneas y agentes involucrados en la respuesta a la lesión y posterior
reparación.

4.5. Problemas posteriores

Después de algunas semanas, hay evidencia de cicatrización astroglial con

formación de quistes que producen una arquitectura neural distorsionada.

En algunos casos, meses o años más tarde, una siringe, una dilatación cavidad
dentro de la médula espinal probablemente asociada con un flujo de líquido
cefalorraquídeo (LCR) desordenado, puede extenderse rostralmente para producir
más daño de la médula espinal.

4.6. Plasticidad de la médula espinal

Cuando se daña el nervio periférico, la reparación puede conducir a un retorno

significativo de la función . Se ha demostrado que el sistema nervioso central (SNC)
tiene capacidad de regeneración y recuperación.

Enfoques de tratamiento en el manejo inmediato posterior a la lesión

Actualmente, se están considerando cuatro enfoques principales para desarrollar

tratamientos para SCI:

1. Cultivo y trasplante de células y tejidos, que incluye células madre adultas y

embrionarias, células de Schwann y células de envoltura olfatoria.

2. Produccion y provision de estimulación del crecimiento nervioso factores

3. Eliminación de factores bloqueantes que inhiben la neuroregeneración

4. Técnicas encaminadas a modificar la respuesta inflamatoria, minimizando la

muerte neuronal y la formación de cicatrices.
 5. DIAGNÓSTICO

Clasificación de lesiones completa frente a incompleta

Escala de deterioro de ASIA

En términos de diagnóstico y pronóstico, la clasificación de SCI tiene ramificaciones

importantes. La Escala de deterioro de ASIA (ASIA, 2008) es el último criterio
actualizado para evaluar y clasificar los niveles funcionales de SCI, incluidas las
definiciones de lesiones completas e incompletas. La evaluación se completa con el
paciente en decúbito supino, para permitir la prueba en la persona lesionada
agudamente inestable.

La evaluación consta de 10 miotomas clave y 28 dermatomas.

El sistema ASIA define que un paciente puede tener preservación neurológica por
debajo del nivel de la lesión, pero en ausencia de preservación sacra, esta se
clasifica como una lesión completa, ASIA A, con zonas de preservación parcial.
Cuando hay preservación sensorial de S4-S5, el paciente se clasifica sensorialmente
incompleto, ASIA B. Esto implica la preservación de los trayectos largos a través de
la lesión. La clasificación de lesiones incompletas versus completas indica la
presencia de sensibilidad en los segmentos sacros inferiores S4-S5, lo que implica
una indicación pronóstico significativa del potencial de mejoría neurológica. Para ser
clasificado como ASIA C, se debe evaluar que el paciente tenga conservada la
sensibilidad S4-S5 y la actividad motora voluntaria del esfínter anal. Si la actividad
anal voluntaria está ausente, debe haber preservación de la función motora en
algunos músculos inervados más de tres niveles por debajo del nivel de clasificación
motora. Además, más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel
neurológico deben ser de grado 1-2/5. De manera similar, si la mitad de los músculos
clave son de grado 3-5/5.
Lesiones incompletas e indicadores pronósticos

Hay patrones reconocidos de lesión medular incompleta que tienden a presentarse

clínicamente como combinaciones de síndromes más que de forma aislada. Los
signos y síntomas están relacionados con las áreas anatómicas del cordón afectado.

1. Síndrome medular anterior

 El síndrome medular anterior describe los efectos del daño del cordón ventral
que afecta los tractos espinotalámico y cortico espinal; hay pérdida motora
completa caudal a la lesión, y pérdida de la sensación de dolor y temperatura
ya que estos tractos sensoriales están ubicados anterolateralmente en la
médula. La preservación de las columnas posteriores significa que la
percepción de la vibración y la propiocepción en el lado ipsilateral están
intactas. Este síndrome puede surgir de la embolización de la arteria espinal
anterior. Se cree que la recuperación motora es menor en estos pacientes en
comparación con otras lesiones incompletas.
2. Síndrome de Brown-Se´quard
Originalmente descrito por Galen, este síndrome describe daño sagital
hemicórdico con parálisis ipsilateral (del mismo lado) e interrupción de la
columna dorsal, lo que conduce a la pérdida de la propiocepción, además de
la pérdida contralateral (del lado opuesto) de la temperatura y la sensación de
dolor. La sensación relativamente normal de dolor y temperatura en el lado
ipsolateral se debe a que el tracto espinotalámico cruza hacia el lado opuesto
de la médula, al nivel en el que ingresan a la médula. Esta lesión de
hemisección de la médula clásicamente es causada por punzante. Este
síndrome tiene un pronóstico favorable, con casi todos los pacientes
deambulando con éxito.
3. Lesión del cordón central
Las extremidades superiores se ven más profundamente afectadas que las
extremidades inferiores y la condición se observa típicamente en pacientes
mayores con espondilosis cervical. Debido a cambios degenerativos en la
columna vertebral, hay osteofitos y posibles abultamientos discales,
combinados con cambios articulares espondilíticos en la parte anterior de la
columna vertebral. Posteriormente, el ligamento amarillo está engrosado. Una
lesión por hiperextensión comprime la médula en el canal estrecho y conduce
a la interferencia del suministro de sangre. Esto puede estar ya comprometido
en una persona mayor y, por lo tanto, tiene menos posibilidades de
recuperación.
 4. Cono medular
El cono medular se presenta como lesiones de UMN o LMN, con o sin los
reflejos sacros (anal/bulbo cavernoso), según la lesión. Puede haber avulsión
de las raíces lumbares o sacras de la parte terminal de la médula.
5. Lesión de la cola de caballo
Produce una parálisis fláccida al existir daño de los nervios periféricos a este
nivel de la columna, afectando habitualmente a varios niveles con interrupción
variable de la raíz sacra.
6. Lesión medular posterior
Esta rara condición produce daño en las columnas dorsales (sensación de
tacto ligero, propiocepción y vibración) con preservación de la función motora
y las vías del dolor y la temperatura. Sin embargo, el paciente presenta ataxia
profunda debido a la pérdida de propiocepción.

6. PRONÓSTICO

Recuperación de la lesión medular incompleta

Es fundamental hacer referencia a la evidencia de recuperación en curso en LME y

tener esto en cuenta al tratar a estos pacientes. La recuperación estará en la
vanguardia de la mente del paciente cuando participe en la rehabilitación.

El noventa por ciento de los pacientes con SCI incompleta tienen alguna
recuperación de un nivel motor en las extremidades superiores, en comparación con
el 70-85% de las lesiones completas. Los estudios han encontrado que los pacientes
con SCI incompleta mostraron una mejora continua en su actividad motora, aunque
esta tendió a disminuir durante el segundo año posterior a la lesión, con la excepción
de los tetrapléjicos incompletos que carecían de discriminación aguda/ contundente y
no pudieron demostrar ninguna.

Es ampliamente aceptado que los pacientes con SCI incompleta solo lograrán una
recuperación útil dentro de los primeros 2 años posteriores a la lesión, pero según la
observación experiencial de los autores, la recuperación puede continuar ocurriendo
lentamente durante al menos 5 años o más, particularmente en tetrapléjicos
incompletos.

Recuperación de la deambulación

Se ha informado que entre el 44 y el 76% de las personas con SCI incompleta, con
sensibilidad conservada pero sin función motora, logran la deambulación.

La preservación es la proximidad de los tractos espinotalámicos que median el

pinchazo a los tractos corticoespinales laterales y su suministro de sangre
compartido. Un año después de la lesión, el 76 % de los parapléjicos incompletos
(ASIA B-E) se convierten en deambuladores comunitarios a los 2 años, en
comparación con el 46 % de los tetrapléjicos incompletos que deambulan,
probablemente debido a la debilidad de las extremidades superiores que
compromete la capacidad de realizar la marcha. La edad es un factor significativo en
la indicación del resultado.

7. TRATAMIENTO
7.1. TRATAMIENTO GENERAL AGUDO

Aunque el daño principal está en la médula espinal, puede estar afectado cualquier
sistema de órganos.se debe prestar mucha atención a los antecedentes ya las
circunstancias. Psicológicas y sociales postraumáticas, porque son elementos
inevitables para el éxito o del fracaso de la rehabilitación. Es necesaria la
participación de especialidades integral, consensuados entre el paciente y el equipo

7.2. TRATANIENTO INMEDIATO

Cuando se produce un accidente con una LME, hay que registrar las circunstancias
del incidente; el dolor, la equimosis y/o una deformidad palpable. Es un momento
crucial para que el tratamiento apropiado aumente las probabilidades de
supervivencia de las fibras de la médula espinal. La manipulación correcta evita
daños adicionales tome en cuenta lo siguientes consejos sencillos:

 Hay que pedir al paciente que no se mueva

 Hay que comprobar la vía respiratoria y la respiración
  Si es necesario un traslado, la transferencia debe ser delicada, evitando las
torsiones. Para levantar al paciente son necesarias Cuatro personas como
mínimo, con una de ellas como líder para coordinar el equipo
 Debe colocarse al paciente en decúbito supino con la cabeza y el cuerpo bien
alineados
 Si está inconsciente, hay que atar y apoyar al paciente sobre una tabla para
permitir la inclinación y evitar la aspiración
 La curvatura vertebral normal debe mantenerse con ropa enrollada
 Hay que proteger la piel de la presión y de la ulceración retirando objetos de
los bolsillos o quitando la ropa Deben evitarse los puntos de presión en los
talones sobre superficies duras o el «contacto de las rodillas»
 Las ambulancias disponen de distintas tablas de inmovilización vertebral, por
ejemplo, camilla de cuchara/palas, o tijera y collarines para mover a los
pacientes
 Es esencial mantener la oxigenación y la tensión arterial Si es posible, debe
realizarse una exploración motora y sensitiva para una neurovaloración inicial
con un gráfico.

7.3. CONTINUIDAD DEL TRATAMIENTO

Es importante mantener la continuidad desde el lugar en el que se produce la lesión,

primeros auxilios, traslado en ambulancia/helicóptero, unidad de
urgencias/traumatología, reanimación, investigación y hasta la estabilización con
intervenciones quirúrgicas/no quirúrgicas apropiadas, y un tratamiento continuo
especializado.

7.4. INGRESO HOSPITALARIO

En el Reino Unido, en la actualidad, después de sufrir una LME la persona queda

ingresada en la unidad local de urgencias o de traumatologla. Se lleva a cabo una
valoración física y neurológica. Los estudios de imagen (radiograffas, RM y/o
tomografía computarizada (TC|) pueden aportar información fiable sobre la
estabilidad. Realizar las pruebas diagnósticas apropiadas.
 7.5. RESUMEN DEL TRATAMIENTO INMEDIATO

 Inmovilización
 Soporte vital traumático avanzado
 Cirugía de descompresión y de estabilización si es necesario
 Introducción reciente de fármacos estabilizadores de membrana y
neuroprotectores,

7.6. TRATAMIENTO HOSPITALARIO AGUDO

El tratamiento del paciente con LME tiene características especiales relacionadas

con la sideración medular espinal.

RESPIRACIÓN

Uno de los problemas puede ser la parálisis de los músculos respiratorios. Los
pacientes con lesiones medulares cervicales agudas pueden cansarse al respirar. La
pulsioximetría es un indicador somero de la dificultad respiratoria, porque mide solo
la saturación de la hemoglobina y no la presión parcial de oxígeno (Po,) Cualquier
signo de desaturación o de descenso de la saturación debe ser corregida por el
equipo de cuidados intensivos para mantener la oxigenación y evitar daño medular
espinal adicional. Es vital monitorizar la frecuencia respiratoria de los pacientes, el
tipo de respiración y el color, así como detectar la somnolencia o la conducta
alterada. La gasometría arterial puede ser el factor Crítico para decidir si es
necesario el soporte ventilatorio, La insuficiencia respiratoria sigue siendo una de las
causas principales de muerte en la tetraplejía aguda, mientras que la neumonía es la
causa principal de muerte en todas las personas con LME

CIRCULACIÓN

La inervación simpática del corazón se realiza mediante ramas cervicales,

cervicotorácicas y torácicas altas del tronco simpático. Las lesiones cervicales y
torácicas altas pueden producir alteración simpática con deterioro de la respuesta de
taquicardia. Por tanto, la frecuencia cardíaca puede provocar confusión en presencia
de shock circulatorio. Hay vasodilatación cutánea en los dermatomas por debajo de
la lesión.

La simple reposición del paciente pueden producir sobre estimulación vagal y

bradicardia; puede ser necesaria la atropina intravenosa para restablecer una
frecuencia cardíaca normal. Los pacientes tetrapléjicos son incapaces de mantener
la temperatura corporal debido a la alteración neurovegetativa.

SIDERACIÓN MEDULAR ESPINAL

Este es un fenómeno de cese de la función del sistema nervioso por debajo del nivel
de la lesión de la médula espinal y puede estar causado por la pérdida de los
impulsos nerviosos descendentes. Es previsible que varios segundos a meses
después, la parálisis flácida y la arretlexia de la sideración medular sean sustituidas
por hiperreflexia, espasticidad. Es en ese momento cuando las intervenciones deben
ir encaminadas idealmente al crecimiento sináptico implicado en el movimiento
voluntario, y no a las neuronas segmentarias locales implicadas en la espasticidad y
en la hiperreflexia se observó que es infrecuente ver pacientes con sideración
medular espinal completa y totalmente arrefléxicos. Una espasticidad pronunciada
casi inmediatamente después de la lesión es indicativa de una la elevación del tono
muscular y la aparición de movimientos involuntarios pueden hacer que los pacientes
crean erróneamente que presentan un retorno de la actividad funcional. Es
importante que el fisioterapeuta anticipe estas reacciones y las valore con atención
para evitar la confusión y la decepción.

CUIDADO DE LA PIEL

La piel desnervada tiene riesgo de daños por presión desde los 20-30 min siguientes
a la lesión. Si esto ocurre, puede causar problemas y retraso en el proceso de
rehabilitación.

APARATO DIGESTIVO

La LME puede producir distensión gástrica, que pueden limitar la movilidad del
diafragma, comprometiendo todavía más la respiración. En ausencia de ruidos
intestinalės es necesario colocar una sonda nasogástrica. Pueden aparecer ulceras
gástricas por estrés.

VEJIGA URINARIA

La sideración medular espinal causa retención de orina, por lo que debe colocarse
una sonda urinaria en todos los pacientes para controlar el flujo de orina y evitar los
daños por distensión excesiva.

ESTABILIZACIÓN VERTEBRAL FRENTE A TRATAMIENTO CONSERVADOR

Las fracturas vertebrales pueden clasificarse como estables, inestables o

semiestables (es decir, estables en el momento, pero con probabilidad de
inestabilidad durante las actividades cotidianas). Se mantiene la discusión entre
partidarios y contrarios a la estabilización quirúrgica de la columna vertebral, pero las
indicaciones quirúrgicas van en aumento

Existen dudas sobre si la recuperación neurológica o el grado de inestabilidad, Ia

cirugía intenta minimizar el deterioro neurológico, restablecer la alineación y la
estabilidad, facilitar la movilización temprana, disminuir el dolor, acortar la estancia
hospitalaria y evitar las complicaciones secundarias La intervención quirúrgica en las
72 h siguientes a la lesión es segura y en ciertas circunstancias es conveniente una
descompresión urgente, que puede mejorar los resultados neurológicos Desde los
puntos de vista de la fisioterapia y la psicología, la capacidad de movilización de un
paciente contra la gravedad es un resultado deseable de la cirugía. Esto puede
lograrse 7-10 días después de la cirugía y acorta el ingreso hospitalario.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES AGUDASEN T4 Y POR ENCIMA

La estabilización quirúrgica puede lograrse mediante fijación posterior, anterior

combinada Los pacientes Con tratamiento conservador son inmovilizados mediante
reposo en cama, y según el grado de inestabilidad puede ser necesario mantener la
alineación vertebral Puede estar indicada la movilización precoz, y puede lograr se
utilizando una ortesis de tipo halo
Las maniobras de manipulación y colocación durante la fisioterapia se exponen más
adelante

La duración de la inmovilización varía según la gravedad de la lesión ósea y la

inestabilidad ligamentosa, además de si se ha realizado cirugía o no. Pueden estar
afectados varios segmentos vertebrales, y esto influye también en la duración del
reposo en cama. Las fracturas en varios niveles de la columna vertebral suelen
recibir tratamiento conservador mediante tracción con halo y un período de
inmovilización con collarín rígido. según su estabilidad

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES AGUDAS EN T4 Y POR DEBAJO

Las fracturas toracolumbares son más frecuentes en L1, el nivel con más movilidad.
Los pacientes con lesiones inestables en T9 y por debajo no deben tener las caderas
flexionadasmás de 30° para evitar la flexión lumbar (CSP, 1997).

Las fracturas en cuña estables suelen recibir tratamiento Conservador con una
ortesis o una escayola (tipo chaleco. Las fracturas por estallido inestables con
compresión medular espinal precisan descompresión y fijación quirúrgicas. Por lo
general, una técnica de fijación anterior y posterior precisa el uso postoperalorio de
una ortesis durante 3 meses. Si la columna vertebral es estable en la región anterior,
puede ser suficiente una estabilización posterior. por ejemplo, corsés de cuero.
Problemas especiales asociados a lesión de la médula espinal

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es una pérdida de masa ósea que no altera la proporción entre

mineral y matriz orgánica. El libro de Jianget al. (2006) ofrece una visión general de
la osteoporosis. Secree que la inmovilización durante perfodos prolongados y la vida
sedentaria aumentan la reabsorción ósca y provocan Osteoporosis.

En los 4 meses siguientes a una LME se produce una pérdida rápida de minerales
óseos. Distintos datos obtenidos en estudios clínicos son: a 1 año, la densidad de
masa ósea disminuye un 27% en el cuello femoral, un 25% en la diáfisis femoraly un
43% en el fémur distal. Este descenso continúaen la pelvis y en las extremidades
inferiores más de 10 años después de la lesión y puede alcanzar el 50%. Los
tetrapléjicos pueden perder hasta el 16% de su densidad de masaósea en las
extremidades superiores. La osteoporosis puede causar fracturas de los huesos
largos durante maniobras relativamente simples, como transferencias o movimientos
pasivos (Belanger et al., 2000). La incidencia de fracturas es del 1% en el año
siguiente a la lesión, del 1,3% anual entre 1-9 años, del 3,4% anual entre 10-19 años
y del 4,6% anual entre 20-29 años Se ha comprobado que la movilización precoz con
apoyo en carga puede prevenir o ralentizar la pérdida mineral ósea La densidad
mineral ósea puede conservarse en los huesos por debajo del nivel de lesión A
menudo se plantea la cuestión de si el paciente que no se ha sentado durante años
debe volver a levantarse. Hay diversas opiniones sobre cómo actuar, bien volver a
levantarse recto o comenzar un programa de apoyo en carga con una camilla
basculante, combinado habitualmente con fármacos potenciadores del hueso y
seguimiento mediante densitometría ósea, antes de volver a levantarse en un marco.
Este consejo es empírico y, por tanto, a pesar de muchos estudios, no se ha
obtenido una orientación clara

OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA

La calcificación en el músculo desnervado o Con lesión de la MNS sigue siendo un

proceso mal conocido frecuente en los pacientes con LME (David et al., 1993). En las
fases iniciales puede confundirse con una trombosis venosa profunda, porque
produce tumefacción, cambio de color y aumento de temperatura de la piel,
habitualmente en relación con una articulación. Durante el proceso activo, el análisis
bioquímico sanguíneo muestra una fosfatasa alcalina alta. Puede causar disminución
de la amplitud de movimiento (ADM) y dificultad para sentarse. Conviene recordar
que el estiramiento debe ser suave, porque, en exceso, puede favorecer la aparición
de este trastorno.

FERTILIDAD

La fertilidad suele estar conservada en las mujeres, con normalización del ciclo
ovulatorio en los 9 meses siguientes a la lesión. Sin embargo, la fertilidad de los
hombres es problemática El aumento de las tasas de fertilidad de los hombres
después de una LME ha sido posible gracias a varios avances técnicos importantes.
Estos incluyen mejores métodos de obtención y de potenciación del esperma, como
electroeyaculación, y mejores técnicas para lograr la fertilización con esperma de
calidad y cantidad limitada.

8. FISIOTERAPIA
8.1. FISIOTERAPIA AGUDA

PRINCIPIOS DE VALORACION DE LA DEFICIENCIA ERRORES FRECUENTES

EN LA VOLORACION SINSITIVA

La valoración debe efectuarse lo antes posible después del ingreso para tener datos
de referencia sobre la función identificar los posibles problemas específicos en el
futuro y aplicar medidas profilacticas se obtienen los detalles de la lesión Incluyendo
los resultados de pruebas relevantes por ejemplo función respiratoria también se
realiza la historia clínica es importante presentar atención a las lesiones asociadas
Porque pueden influir en el tratamiento los principios de la valoración

ERRORES FRECUENTES EN LA VALORACION SENSITIVA

El fracaso para detectar en forma temprana signos de alteración en el nivel de

consciencia puede llevar a errores en el diagnóstico y tener consecuencias adversas
para el tratamiento clínico, en la terminación prematura del tratamiento y la pérdida
de oportunidades clínicas para establecer la comunicación, promover el desarrollo
cognitivo y el progreso funcional, así como identificar y tratar el dolor.

La evaluación del nivel de consciencia es crucial en el cuidado de pacientes con

daño cerebral agudo. Durante un proceso de lesión cerebral, como es el caso en un
traumatismo craneoencefálico, se activan respuestas que inducen daño cerebral o
muerte celular.

El traumatismo craneoencefálico, representa una de las condiciones de lesión más

frecuentes y delicadas en la atención prehospitalaria y hospitalaria. Se define como
una alteración en la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral, originada
por una fuerza externa, como lo es el impacto directo sobre el cráneo, aceleración o
desaceleración brusca, penetración de un objeto (arma de fuego) u ondas de choque
de una explosión, con la presencia de al menos uno de los siguientes elementos:
alteración de la consciencia o amnesia, cambios neurológicos o neurofisiológicos,
diagnóstico de fractura de cráneo o lesiones intracraneal y ocurrencia de muerte
como resultado final

Todos los pacientes que presenten traumatismo craneoencefálico precisan ingreso

hospitalario y atención inmediata a partir de una evaluación neurológica exacta. Sin
embargo durante mucho tiempo, la forma de cómo debería de hacerse estuvo a
debate, con puntos de vista divergentes y una gran variedad de enfoques. Muchos
de estos enfoques contenían conceptos definidos de forma imprecisa como "estupor"
o "letargo", y dependía de un juicio subjetivo. La consiguiente ausencia de un
lenguaje común causó confusión en el manejo del paciente con diagnóstico de daño
cerebral agudo. También hubo una falta de consenso en las publicaciones científicas.
Se necesitaba de un enfoque que pudiera ser utilizado en todos los pacientes con
daño cerebral agudo por los diferentes proveedores de cuidados.

La mejor respuesta verbal evalúa 2 aspectos de la función cerebral:

La comprensión o entendimiento de lo que se ha dicho -la recepción de palabras-.

Habilidad para expresar pensamientos -la capacidad de expresar con palabras

alguna idea que se quiera manifestar

¿Cómo evaluar la mejor respuesta verbal?

La mejor respuesta verbal proporciona al profesional información sobre la

comprensión y el funcionamiento de los centros cognitivos del cerebro, y refleja la
capacidad del paciente para articular y expresar una respuesta 14.

Orientado. 5 puntos

La mejor respuesta verbal evalúa el nivel de alerta mediante la determinación de si

una persona es consciente de sí misma y del medio ambiente. Si el paciente está
consciente de esto, se podrá decir que está orientado.

Confundido. 4 puntos
Si una o más de las preguntas anteriores se contestan incorrectamente, el paciente
debe ser registrado como confundido. El paciente confundido puede estar
conversando, sin embargo, no es capaz de proporcionar las respuestas correctas a
las preguntas referentes a las circunstancias ac-tuales 12. Estos detalles son
importantes porque la confusión no se percibe sólo con observar a la persona, por lo
que los pacientes deben ser escuchados con atención 7.

Palabras inadecuadas. 3 puntos

Los pacientes articulan palabras claras y comprensibles, sin embargo, tienen poco
sentido en el contexto de las preguntas a veces estas palabras se expresan como
obscenidades.

Los pacientes con disfasia motora a menudo son difíciles de evaluar, ya que con
frecuencia son incapaces de pronunciar las palabras que desean decir o son
incapaces de pensar en las palabras correctas para expresarse 7,14. Los pacientes
también pueden continuar por un periodo excepcionalmente largo repitiendo una
frase o palabras concretas. Esto se conoce como perseverancia

Sonidos incomprensibles. 2 puntos

El paciente responde al hablarle o al dolor, sin palabras comprensibles, y sólo puede

ser capaz de producir gemidos, quejidos o llanto. Si el paciente ha sufrido daños al
centro del lenguaje y no puede hablar pero permanece consciente y alerta, la
puntuación debe seguir siendo registrada como 2, a menos que puedan ser usados
métodos alternativos de comunicación como señas y escritura

Ninguno. 1 punto

El paciente es incapaz de producir palabra o sonido algun daño en el centro del

lenguaje, el paciente puede estar despierto pero no podrá hablar. En este caso, se
dirá que el paciente presenta afasia y recibirá una puntuación de uno. Otros factores
como la disfasia, que puede ser ocasionada por la presencia de un tubo
endotraqueal o traqueostomía, fractura mandibular o de maxilar superior, debe ser
considerada en el momento de la evaluación, de lo contrario, el resultado de la
valoración será determinar una condición más grave de lo que en realidad
OBJETIVOS TERAPEUTICOS EN LA FASE AGUDA

● Establecer un régimen respiratorio profiláctico y tratar cualquier complicación

● lograr un estado respiratorio independiente si es posible

●mantener la ADN completa de todas las articulaciones dentro de las limitaciones

marcadas por la estabilidad de la fractura

● vigilar Y tratar el estado neurológico del método apropiado

● mantener fortalecer todos los grupos musculares intervalos y facilitar patrones

funcionales de la actividad para ayudar y establecer la función donde sea posible

● apoyar enseñar al paciente cuidados cuidadores familiares y acompañantes

LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

La lesión del plexo braquial más grave se produce cuando la raíz del nervio se

desprende de la médula espinal.

Lesiones más graves

 Debilidad o incapacidad de usar ciertos músculos en la mano, el brazo o el

hombro.

 Falta total de movimiento y sensibilidad en el brazo, incluidos el hombro y la

mano.

 Dolor intenso.

TRATAMIENTO RESPIRATORIO

Efecto de la lesión de la medula espinal en el sistema respiratorio.

Pacientes con lesiones T1 y más altas pierden el 40-50% de su función respiratoria.

Paciente con lesiones cervicales tienen una capacidad pulmonar vital 1,5 L o menos.
Por lo tanto, todos los pacientes con lesiones cervicales precisan una evaluación
completa respiratoria mediante espirómetro y Po2 en las semanas siguientes a la
lesión.

Muchos pacientes sufren lesiones asociadas que afectan a la respiración como:

contusión pulmonar, neumotórax o hemoneurotorax son frecuentes en pacientes con
lesiones torácicas. A las 24.48 horas de la lesión produce deterioro de la función
respiratoria con descenso dela PO2 y aumento de la PCO2, este es un problema
grave y puede ser necesaria la ventilación mecánica, durante varias semanas.

En otros pacientes el deterioro de la función respiratoria puede estar relacionado con

lesiones de la medula espinal ascendente de dos o tres niveles medulares por
edema o extensión de la hipoxia en la medula espinal o por cansancio. En estos
casos también se utiliza la ventilación mecánica.

La atelectasia en frecuente es frecuente en pacientes de LME. La infección y la

neumonía causan bastante morbilidad y cierta mortalidad en los tetrapléjicos. A
menudo es necesario una traqueotomía o para facilitar la expulsión de secreciones.
Las lesiones cervicales altas son propensas a broncoespasmos e hipersecreción
bronquial por alteración de la respuesta simpática.

Para mantener una ventilación adecuada es necesario un tratamiento con

broncodilatadores combinado con técnicas manuales.

Músculos que afectan a la función respiratoria.

Los músculos abdominales son esenciales para la respiración forzada y la de tos

efectiva, también estabilizan las costillas y ayudan a la función del diafragma. El
músculo intercostal tiene una función inspiratoria, también son fijadores del
diafragma. Estos grupos musculares realizan, aproximadamente el 40% dl trabajo
motor respiratorio.

El diafragma es el principal musculo inspiratorio, pero depende de otros músculos

para aumentar el máximo de eficiencia. Los músculos accesorios (inervados por los
nervios C1-C8 y por el XI par craneal) son el trapecio, esternocleidomastoideo,
elevador escapular y escalenos; actúan como músculos únicos de la inspiración
durante periodos cortos, pero si el diafragma se paraliza, no puede mantener una
ventilación adecuada de modo prolongado sin ayuda.

LESIÓN DE LA COMPLICACIÓN % CVF

MEDULA ESPINAL NORMAL

Lumbar y torácica  Capas de toser 70-100%

baja
 Disminución de la distensibilidad de
la pared torácica.

Torácica alta  Perdida de tos efectiva. 30-50%

 Descenso adicional de. distensibilidad

de la pared torácica.

 Colapso Basal.

 Atelectasia.

 Aumento del trabajo respiratorio y

movimiento paradójico de la pared
torácica.

 Expansión reducida.

 Disfunción neurodegenerativa.

Cervical baja  Diafragma más accesorios 20%

 Parálisis de los músculos inspiratorios

y espiratorios con disminución del
volumen pulmonar.

 Cansancio de los músculos

respiratorios.

 Movilidad de la pared torácica

reducida.

 Retención de estupo: infección.

 Colapso/consolidación.

 Disfunción neurodegenerativa.

Cervical alta Solo accesorios respiratorios 5-10%

Capacidad vital forzada

La capacidad vital forzada (CVF) es un indicador objetivo de la función muscular

respiratoria, igual que el flujo espiratorio máximo, Usado en fase aguda para valorar
el estado respiratorio.

Si la CVF es menor de 1L, el terapeuta puede optar por aplicar respiración con
presión positiva intermitente. Esta ventilación asistida puede usarse para mantener y
aumentar el volumen inspiratorio, para expulsar secreciones y para administrar
broncodilatadores.

Precauciones al tratar una lesión de la medula espinal inestable

1. LME con paraplejia inestable: T9 y por debajo limitar la flexión de la cadera a

30° (postura del sastre).
2. LME con tetraplejia inestable: sujeción del hombro para lesiones en T4 por
encima durante los movimientos de la extremidad inferior y movimiento de la
extremidad superior por encima de los 90° de flexión y abducción
Glenohumeral.
3. Los espasmos intensos durante los movimientos de la extremidad pueden
alterar la alineación vertebral, se recomienda la sujeción de hombro.
4. Debe aplicarse técnicas respiratorias bilaterales y con sujeción del hombro.
5. Conviene evitar la amplitud de movimiento extrema.

Tratamiento respiratorio agudo y control de las complicaciones.

Si no hay complicaciones el fisioterapeuta debe de enseñar ejercicios respiratorios

para favorecer la expansión torácica y mejorar la ventilación. El espirómetro es útil
con pacientes con lesiones torácicas altas y medias, para que el paciente como la
familia tenga una retroalimentación positiva durante los ejercicios respiratorios. Hay
que presentar atención para estabilizar la columna vertebral. Se recomienda sujetar
los hombros al realizar la tos asistida en pacientes con lesiones en T4 o por encima,
las técnicas deben de ser bilaterales para mantener una alineación vertebral.

Ventilación
Es importante evitar el cansancio en esta fase mediante vigilancia intensiva para que
la CVF no baje mas de 20% o que la frecuencia respiratoria no suba por encima de
25-30 respiraciones por minuto.

Aspiración

Debe de realizarse con cuidado en pacientes con LME y no se recomienda en

pacientes no entubado cervical, porque no es posible extender el cuello para abrir la
vía respiratoria. Es importante asistir la tos cuando se estimula el reflejo de la tos. En
pacientes con lesiones por encima de la T6 se interrumpe el estímulo simpático
taraco lumbar. Durante la aspiración el nervio vago no tiene oposición y el paciente
puede estar hipotenso y brabicardico, lo que puede conducir una parada cardiaca.

Facilitación activa asistida del movimiento y los movimientos pasivos.

Es importante facilitar cualquier movimiento activo presente, porque la mayoría de os

pacientes con LME tiene una lesión incompleta. Para conseguir un patrón de
movimiento coordinado, los esfuerzos deben de encaminarse a colocar las cinturas
articulares en alineación funcional antes de mover las extremidades.

Durante el periodo de reposo el paciente con LME pierde su esquema corporal, la

representación dinámica tridimensional interna de las propiedades espaciales y
biomecánicas del propio cuerpo está en la región parietal del cerebro. Esto significa
que las distintas articulaciones el cuerpo no son identificadas con claridad durante el
movimiento. Hay que tener cuidado de activar cada movimiento articular para
conseguir el mejor resultado posible y de introducirlo en la preparación del cuerpo
para los cambios en los ajustes posturales resultantes del movimiento voluntario.

-Puede usar férulas para el apoyo articular para mantener la amplitud de movimiento
articular y la longitud muscular. Esto puede ser esencial para disminuye el dolor
articular, proporcionarle estabilidad durante el movimiento y prevenir la contractura.

-La electroestimulación funcional es un complemento para mejorar movimiento

Electromiografía puede ayudar al paciente a mover en ausencia de sensibilidad
completa
los objetivos de movimiento son los siguientes:

 Facilitar la circulación.
 Mantener la longitud muscular, prevenir el acortamiento y la contractura de
tejidos blandos.
 Mantener la ADM completa en todas las articulaciones.
 Mantener y recordar los patrones de movimiento.

Los movimiento empiezan inmediatamente después de la lesión; los movimientos de

hombro se realiza habitualmente dos veces al día y los de la pierna una vez al día.
En las fracturas lumbares y torácicas bajas debe de mantener la flexión de cadera
por debajo de los 30°, la flexión de rodilla debe realizarse en posición de Taylor

Hay que presentar atención especial en lo siguiente:

 Estiramiento de flexores digitales con la muñeca en posición neutra conservar

la pinza de tenodesis.
 Comprobar que pueda cerrar bien el puño con extensión de la muñeca.
 Pronación y supinación con el codo en flexión y en extensión.
 Elevación completa y rotación lateral del hombro desde el primer dia.
 Estiramiento de la cabeza del tríceps: brazo en elevación con el codo en
flexión.
 Estiramiento bilateral de romboides: sin torsión de la columna cervical.
 Estiramiento de las fibras altas del musculo trapecio.

Hay que evitar la ADM extrema, sobre todo en la cadera y en la rodilla, porque el
micro traumatismo puede ser un factor predisponente para la
osificacióperiarticular.se continua los movimientos pasivos de las extremidades
paralizadas hasta que el paciente es móvil y capas de una movilidad completa
durante sus propias actividades.

Puntos clave del tratamiento agudo

 Detectar la recuperación del movimiento.

  Movimiento de hombro al menos 2 veces al día

 Movimiento de pierna por lo menos 1 vez al día

 En fracturas torácicas bajas y lumbares (pre estabilización).

 Flexión de cadera menor de 30°

 Flexión de la rodilla en posición de rana.

 Dedicación especial a los estiramientos específicos de los tejidos de las

extremidades superiores.

Giro de control y postura/tono

Los pacientes precisan giros frecuentes mientras permanecen encamados. Pueden

usar tablas de giro para ayudar al personal con régimen cada 24 horas para evitar las
marcas de presión en la piel. El régimen puede combinarse con posiciones de
drenaje postural.

Preparación e inicio de la inmovilización

Una vez que la radiografía confirma la estabilidad, empieza por la movilización

sentado al paciente progresivamente erguido en la cama. La hipotensión postural es
el problema principal y los pacientes con lesiones de T6 necesitan una faja
abdominal elástica, esto ayuda a mantener una presión intratoracica y a disminuir la
acumulación de sangre por ausencia de tono abdominal. Cuando el paciente
empiece a sentarse necesita el soporte de un collarín blando o duro de una ortesis,
ciertas adaptaciones especiales de silla de ruedas ayudan a disminuir el
desvanecimiento por hipotensión, como reclinar el respaldo a los soportes para
levantar las piernas. Cuando el paciente logra estar sentado durante 1 hora puede
empezar la fase más activa de rehabilitación, con el objetivo de recupera actividades
funcionales.

8.2. REHABILITACIÓN

Objetivos de la rehabilitación.
  Establecer un proceso interdisciplinar centrado en el paciente, integral y
coordinado.
 Actividades funcionales motoras físicas con intervención precoz y profilaxis
para prevenir complicaciones.
 Aprender información nueva para dotar al paciente de conocimientos para
alcanzar la independencia.
 Conseguir y mantener una reintegración adecuada en la comunidad.

Objetivos de la rehabilitación

Estos objetivos deben fijarse en relación con el nivel de lesión medular y los objetivos
funcionales apropiados.

Aspectos psicológicos

El tratamiento de los problemas psicológicos y sociales deben discurrir en paralelo

col el de los problemas médicos y de rehabilitación iniciales. Sabemos que los
pacientes presentan síntomas de estres de ansiedad en las primeras semanas o
meses después de la lesión, el paciente puede presentar cambios rápidos y notables
en el estado de ánimo y pueden expresar rechazo de su situación, y depresión
incluso con deseos de muerte. Aunque el equipo multidisciplinar desempeña en un
papel de apoyo del paciente, es necesario el consejo y la orientación de un psicólogo
calificado. Y en ocasiones, la psicoterapia cara a cara directa con el paciente. Es
esencial para el bienestar del paciente mantener una actitud positiva con expectativa
realista.

NIVEL CONTROL DEL MOVIMIENTO OBJETIVOS FUNCIONALES

MUSCULO CLAVE

C1-C3 Esternocleidomastoide Control del cuello Dependiente de respirador.

o
Silla de ruedas eléctricas.
Trapecio superior
Independencia verbal.
Elevador

C4 C3 mas diafragma Encoger el Silla de rueda eléctrica

hombro.
 Independencia
verbal.

C5 Bíceps Flexión de codo, Silla de ruedas manual con

supinación. cabrestantes.
Deltoides
Flexión, abducción Silla de ruedas eléctrica
Manguito de los
de hombro. para distancias largas.
rotadores
Cepillado independiente.
supinador
Dientes/pelo/alimentación
con cinta de alimentación.

C6 Extensor radial largo Extensión de Pinza de tenodesis.

del carpo. muñeca.
Silla de ruedas Manual.
Extensor radial corto Pronación
Alimentación
del carpo.
independiente, aseo,
Pronador redondo. vestido de la mitad
superior, cocina simple.
Transferencia al misma
altura

C7 Tríceps Extensión de codo. Silla de ruedas manual.

Dorsal ancho Flexión/extensión Actividades cotidianas
de los dedos. independientes,
Flexor de los de dedos
transferencias simples,
radial del carpo,
cama, coche, baño, puede
extensor de los dedos.
conducir con mandos
manuales.

C8 Todas las extremidades Movimiento de Silla de ruedas manual.

superiores excepto precisión de los
Destreza completa.
lumbricales. dedos limitados.
Interóseos.

T1-T5 Intercostales y Sustento del Independencia total en la

músculos de la espalda tronco. silla de ruedas.
variables.
Sin movimientos Ambulación con ortesis.
de la extremidad
inferior.
 T6-T12 Abdominales Control del tronco Ambulación con
ortesis/soporte
Ortopédico.

L1-L2 Psoas mayor. Flexión de cadera. Ambulación con ortesis

Iliaco.

L3-L4 Cuádriceps. Extensión de Ambulación con ortesis y

rodilla. muletas/bastones.
Tibial anterior.
Flexión dorsal del
tobillo.

L5 Peroneos. Eversión Ambulación con ortesis

Pertinente.

S1-S5 Glúteos, gastrocnemios Extensión de la Ambulación normal.

vejiga unrinaria, cadera
intestino, función
Flexión plantar del.
sexual.
tobillo.

Tratamiento del dolor

El dolor durante los movimientos puede ser un problema al inicio, debido en gran
parte a la aerodinámica, que es el deterioro del movimiento y/o de la elasticidad del
sistema nervioso.

El dolor crónico es un problema frecuente en la LNE, el 65-85% de los pacientes

sufren dolor considerable y un tercio del dolor intenso. Clasificación moderna de
dolor después de una lesión de la medula espinal. Dolor nociceptivo y neuropatico.

El dolor nociceptivo se divide en musculoesqueletico y visceral, mientras que el dolor

neuropatico de divide en dolor por encima, o por debajo el nivel. El tratamiento del
dolor neuropatico se basa en: técnicas quirúrgicas, opciones farmacológicas,
neuroestimulación, tratamiento psicológico y ambiental. Esta variedad de métodos
terapéuticos demuestra que ninguno es uniformemente eficaz en el alivio del dolor.
Cuidado de la piel

Las regiones en las que son más frecuentes las ulceras por presión son: la isquiática,
la sacra, la trocantera, la maleolar, la calcanea y la plantar. Aunque la nutrición
inadecuada, el envejecimiento la incontinencia aumentan el riesgo de ulceras por
decúbito, sin isquemia no aparece las ulceras, se enseña al paciente a usar
colchones y cojines para retribuir la presión.

Espasticidad

Los pacientes con LME que tienen un síndrome de la motoneurona superior

presentan síntomas negativos y positivos. Resulta difícil definir la espasticidad,
aunque ya se ha definido como: un fenómeno sensitivo motor relacionado con la
integración de las respuestas motoras del sistema nervioso ante estímulos
sensitivos. Esta relacionado con la hipersensibilidad del arco reflejo causada por la
pérdida de inhibición descendente.

En las LME incompletas, la espasticidad suele aparecer antes o incluso de

inmediato. Cuando es grave, inhibe todo movimiento voluntario crea conexiones
sinápticas erróneas en sistema nervioso en recuperación. El las LME completas
suele aparecer unos 3 meses después de la lesión. A menudo alcanza un máximo
entre6 y 12 meses después de la lesión y luego disminuye, volviéndose más
manejable.

Tratamiento de la espasticidad

La espasticidad medular espinal es diferente al observada habitualmente en

pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular.

El mejor tratamiento es la prevención en los primeros meses de a lesión, la

posibilidad de establecer conexiones funcionales debe de aprovecharse al máximo,
esencialmente en los primeros días.

Los factores desencadenantes como: la infección urinaria, el estreñimiento o la

dehiscencia de la piel. Están desarrollando en la actualidad un método de la
valoración y evaluación cooperativa para determinar el mejor tratamiento de la
espasticidad en paciente con LME.

El enfoque terapéutico principal es farmacológico, aunque ninguno de los

medicamentos (baclofeno, dantroleno y tizanidina). Todos los fármacos mencionados
tienen efectos colaterales relevantes y numerosos.

La cirugía tiene utilidad en el tratamiento mediante liberación tendinosa y sección

nerviosa.

Movilidad en la cama

Primero se enseña a rodar de lado a lado después a pasar de tumbado asentado y

de sentado a tumbado. La función depende del nivel d lesión.

Equilibrio en sedestación

De la posición sentada con ayuda de la silla de ruedas se avanza a sentado en un

pedestal con ayuda, sin ayuda, estático y después dinámico. El equilibrio se
practicará en posición sentada breve y prolongada en al que la longitud de los
isquiotibiales determina la capacidad para estar sentado un tiempo prolongado sin
necesidad de ayuda.

Levantarse

Levantarse empieza con elevaciones de presión parcial en silla de ruedas y progresa

a elevación sobre bloques en un pedestal seguidas de sin ayuda sin bloques.

Movilidad en la silla de ruedas

Se enseñan los principios esenciales de seguridad y habilidades en silla de ruedas.

Cuando el paciente progresa debe detener la habilidad para avanzar más como:
bordillos de distinta altura,

Pendientes, terreno irregular, ángulos cerrados y si es posible técnicas de escalera

fija y mecánica.

Transferencias
Según el nivel de lesión y la capacidad funcional puede usarse una tabla deslizante
para la transferencia de piernas arriba y de piernas abajo en la cama, continuación
las transferencias progresan levantarse desde distintos niveles para actividades
funcionales: alto a bajo, bajo a alto, entre dos pedestales, suelo pedestal suelo asilla
silla a coche, baño a sillón.

Programa de levantado

Hay que tener cuidado al iniciar el levantado, la alteración neurodegenerativa

presente en los pacientes con lesiones cervicales y torácicas puede provocar
problemas de hipotensión, que en la fase inicial puede afectar a la perfusión medular
espinal. La pérdida ósea después de la LME es máxima en la extremidad inferior,
pude mejorar

A la conservación de la densidad de la masa ósea en la diáfisis femoral y el fémur

proximal de personas con LME. Sin embargo, a la movilización precoz con apoyo de
carga de los pacientes puede ser importante parta prevenir la perdida mineral ósea
después de una lesión, el levantado de mesa inclinado empieza lo más antes
posible, teniendo los siguientes beneficios: respiratorios, psicológicos y mejora de las
funciones corporales sistémicas, conserva la flexibilidad neuromuscular y disminuir la
espasticidad.

En los pacientes con lesiones de T6 se recomienda una faja abdominal y las medidas
de compresión. cuando el paciente es capaz de levantarse progresa a mantenerse
en un marco de sostén, levantado durante 1 hora, 3 veces por semana. Mientras esta
levantado es posible reeducar el trabajo de equilibrio del tronco, cuando logra un
equilibrio optimo, el paciente parapléjico puede pasar a lograr la marcha con ortesis o
de forma activa.

Tratamiento de la extremidad superior

Cuando el paciente a comenzado a movilizarse en silla de ruedas hay muchas

opciones de fortalecimiento, la presencia de dolor de hombre en los que usan silla de
ruedas es el 78% de los tetrapléjicos y el 59% de los parapléjicos. Se ha demostrado
que los ejercicios específicos para corregir el desequilibrio muscular y mantener la
amplitud de movimiento disminuye la incidencia.

Puede ser útiles otros ejercicios, por ejemplo: bicicleta de brazos asistida /resistida
circuitos de resistencia y actividades deportivas.

la hidroterapia se utiliza para fortalecimiento y como preparación para nadar, se

enseña a los pacientes a rodar en el agua y a nadar, si el paciente utiliza una ortesis
esto limita las actividades en el agua.

Fortalecimiento y acondicionamiento cardiovascular.

Un paciente medio con LME es 8 veces menos activo que un hombre sedentario e
mediana edad. Los que utilizan sillas de ruedas tienen más riesgo de discapacidades
secundarias como: cardiopatías isquémicas, obesidad, hipertensión y diabetes. Se
motiva al paciente para conseguir sus objetivos físicos por distintos medios. El
entrenamiento de acondicionamiento con material adaptado es útil para: para mejorar
la resistencia.

La hidroterapia puede progresar con una actividad divertida que puede mejorar el
acondicionamiento cardiovascular. La enseñanza a los pacientes y el establecimiento
de un programa para las personas con LME se a convertido en una prioridad.

Efectos de la electroestimulación funcional en el musculo y en estado de forma

Los efectos positivos del ejercicio EEF son bien conocidos, aunque su intensidad,
duración, y frecuencia varíen. El ejercicio puede producir contra mutaciones
isométricas que aumentan la superficie muscular transversal. La ergonomía de
bicicleta EEF ha demostrado el incremento de la fibra muscular, además de
aumentar el metabolismo corporal total y el estado de forma cardiovascular.

Electroestimulación funcional en la recuperación de la función y de la marcha

La EEF y su papel en las actividades funcionales y e n la marcha requieren una

evaluación adicional. Se ha utilizado como neuroprotesis en actividades cotidianas
para reestablecer la función de la extremidad superior, se han probado ya sistemas
der EEF para ayudar a andar a pacientes parapléjicos. Se han fabricado dispositivos
implantados para el pie zambo que está siendo utilizado en la actualidad en la parte
clínica.

A pesar de los avances prometedores en la tecnologia, las limitaciones fisiológicas

del sistema neuromuscular desaconsejan el uso exclusivo de las EEF para conseguir
un resultado funcional relista y satisfactorio.

Tratamiento respiratorio regular

Loa pacientes tetrapléjicos y algunos parapléjicos torácicos pueden beneficiarse de

supervisión respiratoria y de entrenamiento respiratorio. A la capacidad respiratoria
empeora por la debilidad motoras, la espasticidad y el dolor. El aparato de
entrenamiento muscular inspiratorio proporciona resistencia mediante distintos
mecanismos o válvulas. Este sistema produce entrenamiento muscular inspiratorio
trabajando al 80% de la capacidad máxima.

Enseñanza/consejo a cuidadores/familia

Los cuidadores participan activamente en el proceso de rehabilitación y se les

enseña a como colaborar con la actividad cotidiana y ayudar al paciente para lograr
una vida independiente. Se enseña ejercicios asistidos, un programa de levantado y
cuidados respiratorios, además de mover y a manipular a l paciente, prestando
cuidado de la piel ya su propia seguridad y al cuidado de la espalda.

Sillas de rueda

Al principio los pacientes son movilizados en una silla de ruedas convencional que
ofrece sustento y estabilidad, después de una valoración exhaustiva se hacen
adaptaciones para conseguir una posición sentada con equilibrio uniforme y buen
sustento. La clave para una buena estabilidad se consigue mediante sustento y
alineación de la pelvi. El cojín es de igual importante, teniendo en cuenta también la
necesidad de protección de las zonas de presión. Se usan distintas herramientas
para evaluar la viabilidad de la piel en posición sentada útiles para determinar el cojín
adecuado.
Durant6e la rehabilitación es apropiado probar la silla de ruedas para ofrecer más
movilidad e independencia según la necesidad de la persona.

Rehabilitación de lesiones incompletas

El tratamiento de los pacientes con lesione incompletas

Plantea numerosos desafíos. La atención se centra en corregir el equilibrio muscular,

la espasticidad, la perdida sensitiva, el tratamiento depende del grado de
discapacidad, porque las lesiones incompletas producen una gran variedad de
perdida de la actividad funcional.

El tratamiento puede consistir en facilitación de los patrones de movimiento

normales, fortalecimiento muscular, corrección del equilibrio muscular y
compensaciones e inhibición de la espasticidad. La reeducación del equilibrio y de la
marcha, las habilidades en silla de rueda y las actividades funcionales se realizan de
forma apropiado para el grado de capacidad del paciente.

La facilitación de la marcha en el sistema de cinta sin fin está influida por tres
regiones sensitivas principales:

 Carga retroalimentación propioceptiva desde los músculos extensores.

 Aferentes exteroceptivos desde los mecanos receptores del pie.
 Posición articular y estiramiento muscular es de los flexores plantares del
tobillo.

Los fisioterapeutas han tenido dudas sobre el ejercicio de la marcha, porque puede
provocar la aparición de patrones erróneos.

Las ventajas de este entrenamiento de la marcha son mejorar las funciones

sistemáticas y estimular las secuelas nerviosas vegetativas.

Marchas asistidas, soportes ortopédicos y ortesis

Durante la rehabilitación se evalúa la posibilidad el paciente de andar con ortesis.

Según el tipo de fractura, el entrenamiento de marcha comienza normalmente
aproximadamente 1 año después de la cirugía o antes, no está indicada la cirugía
mediante fijación o si el paciente presenta una lesión incompleta.

El proceso de entrenamiento de la marcha demandas físicas y requiere compromiso

estos criterios son:

 Valoración del riesgo apropiada.

 Fuerza suficiente de la extremidad superior para levantar el peso corporal
 ADM completa de caderas y rodilla sin contractura.
 Acondicionamiento cardiovascular suficiente para soportar la actividad de
andar.
 Valoración de la deformación vertebral escoliosis que puede dificultar el
equilibrio.
 Motivación del paciente.
 Valoración de la espasticidad, que puede hacer que la marcha sea insegura.

Muchos pacientes completan su entrenamiento y los abandonan algunos meses o

años después, porque la marcha se ha convertido en un esfuerzo excesivo.

Ortesis

La capacidad de andar con soporte ortopédico y el grado de ayuda necesaria

depende del nivel funcional de lesión:

 C7-L1: ortesis de guiado de cadera(HGO), ortesis de marcha reciproca

avanzada (ARGO).
 T6-T12: soporte ortopédico para andar con ruedas, el paso a las muletas
depende de la función del paciente.
 T9-T13: marcha con soporte ortopédico con muletas de mango confortables.
 L3 y por debajo: ortesis o ayuda para caminar apropiada.

Trabajo de marcha inicial

Para todo el entrenamiento de la marcha con ortesis se usan ortesis de
entrenamiento ajustables, el equilibrio en posición levantada se consigue en las
paralelas delante de un espejo.

La técnica de elevación se enseña en posición levantada levantando todo el peso

corporal con control total. También se enseña a levantarse desde sentado y a volver
a sentarse.

Cuando el paciente ha conseguido el equilibrio levantado, comienza el trabajo de

equilibrio dinámico esto comprende patrones de marcha de balanceo y la técnica de
marcha de cuatro puntos para practicar escalones.

Transferencias

Desde el pedestal a una silla, de la silla al pedestal y desde la silla a levantado.

Fase intermedia de trabajo de la marcha.

La progresión aun andadora de ruedas o a las muletas empieza en esta fase. El

equilibrio se consigue en las paralelas y una muleta o andador de ruedas y una
persona quien le ayude. Seguido los patrones de la marcha y la transferencia según
el grado funcional, se enseña la marcha de cuatro puntos con muletas, después
bordillo, pendiente y escaleras.

Fase final de trabajo de la marcha

En los pacientes que usan ortesis de marcha reciproca se reeduca la marcha en las
paralelas después pasa a un andador de ruedas y posiblemente a muletas. Para los
pacientes con soporte ortopédico se diseña un programa, esto supone utilizar férula
diariamente para mantener la fuerza y el acondicionamiento cardiovascular y para
mejorar la movilidad. los objetivos son: uso de los soportes ortopédicos y las ayudas
para caminar en el domicilio y en el trabajo, con el fin de lograr una función óptima.

Paciente conectado a un respirador de largo plazo

La reincorporación a la comunidad requiere ventilación domiciliaria y un conjunto de

cuidados complejos.
La ventilación no invasiva puede ser adecuada para algunos pacientes y en otros es
mejor el marcapasos diafragmático. Lesiones por encima de C3 tienen mejor
pronóstico, nivel C4 suelen afectar el hasta anterior y no es posible la estimulación ya
que este depende de un sistema de motoneurona inferior intacto.

La valoración comprende estudios de conducción nerviosa y puede incluir también

fluoroscopia para ver la movilidad del diafragma.

Al principio el fisioterapeuta intenta aumentar al máximo la fuerza en todos los

músculos inervados para ayudar a controlar la cabeza y fortalecer los músculos
respiratorios accesorios. La técnica de respiración glosofaríngeas puede permitir al
paciente hacer descansos sin el respirador. Se recomienda la posición levantada en
mesa inclinada a intervalos regulares, además de los movimientos pasivos. El
propósito de estos pacientes es lograr la independencia verbal y el control de su
entorno.

Niños con lesión de la medula espinal

El número de niños con LME son menos del 2%, las causas más comunes son:
traumáticas por accidentes de tráfico y las caías.

En los niños muy pequeños la cabeza es mayor y más pesada, por lo tanto, las
lesiones suelen ser cervicales. La amplitud máxima de flexión de la columna cervical
disminuye conforme crese el niño.

Las consideraciones especiales en os niños con LME son las siguientes:

 Los niños son muy sensibles a la hipotensión, distonia neurovegetativa,

disfunción termorreguladora.
 Los niños tienen un metabolismo más elevado y por eso tienen más
necesidades calóricas para la curación y recuperación.
 Estar levantado es una prioridad en la rehabilitación de los niños. Es
importante para las habilidades sociales y el desarrollo, esencial para prevenir
la osteoporosis y facilita el desarrollo de los cartílagos de crecimiento.
  Es conveniente una vigilancia intensiva del niño durante los brotes de
crecimiento para detectar deformidades vertebrales.
 El apoyo e información de los padres sobre las implicaciones del LME les
permite enseñar a sus niños y a la familia, y vigilara al niño para identificar
cualquier complicación. La escolarización debe mantener durante la
rehabilitación en colaboración con las autoridades educativas.
 La transición de los servicios de los adolescentes a los de los adultos requiere
un grado considerable de apoyo y planificación por parte de los profesionales
implica el tratamiento individual.

Plan de alta y reintegración y seguimiento

El proceso de rehabilitación y reintegración e complejo, con participación de muchos

organismos y recursos.

Al alta todos los pacientes precisan un seguimiento y revaloración adicional

intensivos, lo ideal es una revisión multidisciplinar para mantener un apoyo continuo
vigilar el estado físico y facilitar la integración, el fisioterapeuta debe de participar
para valorar aspectos de movilidad verificar Si las adaptaciones del domicilio son
aptas para el paciente. Muchos pacientes con lesiones incompletas consiguen una
recuperación funcional después de 2 años.

9. CASO CLINICO

ANAMNESIS

 nombre: J.G.
 edad: 23 años

CAUSAS

 Cabeceo una pelota jugando al futbol

 Siete cirugías

SIGNOS Y SINTOMAS

 dolor en la región anteroposterior del tórax

  alteraciones de la sensibilidad
 Opresión alrededor del tórax
 Hipertonía
 debilidad (perdida completa de función sensitiva y motora por debajo de T3

DIAGNOSTICO

 Gammagrafía (osteoblastoma)
 Posible linfoma

TRATAMIENTO

Internado siete meses con rehabilitación

 Tratamiento adicional pacte. externo en el departamento postoperatorio

ANTECEDENTES SOCIALES

Lo relevante señala que cuando se siente bajo presión, nota que el tono aumentada.

PROBLEMAS PRINCIPALES DEL PCTE.

 patrón de la marcha
 debilidad en los músculos del vientre
 rigidez de la pierna izquierda
 bloqueo del cuello y del hombro con dolor

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

 Aplicación de ortesis
 Facilitación de la detallado izquierda en movimientos funcionales para
mejorar el troncol del tronco
 Bajar un escalón en las escaleras, mejorará la liberación activa de la pierna en
posición levantada y permitirá la flexión de la pierna al subir un escalón
 Ejercicios en casa para mejorar y mantener el aumento de la amplitud de
movimiento funcional en el pie y el tobillo izquierdo
 Tratamiento dirigido a mejorar la simetría del tronco y el equilibrio
 Movimientos dinámicos y estrategias de dificultad creciente del tobillo
 Facilitación de la alineación de la cintura escapular y dolor irradiado

10. BIBLIOGRAFIA

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