Módulo 1 RySS 2022
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Índice:
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ASIGNATURA REDES Y SISTEMAS DE SALUD
DERECHO A LA SALUD
La asignatura Redes y Sistemas de Salud, en consonancia con la Escuela
Superior de Medicina, sostiene como principio básico que el derecho a la salud
es una responsabilidad indelegable de los estados. La igualdad, la accesibilidad,
la gratuidad y la equidad constituyen los principios rectores del derecho a la
salud.
La igualdad, la accesibilidad, la gratuidad y la equidad constituyen los principios
rectores del derecho a la salud.
El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
(PIDESC), ONU 1966/1976, es el tratado más relevante para la protección del
derecho a la salud porque, su artículo 12, reúne la definición más precisa del
derecho y a la vez conlleva a una serie de obligaciones estatales de
implementación. En efecto, se establece que los Estados se comprometen a
implementar el derecho a la salud: a) Progresivamente, b) Hasta el máximo de
los recursos disponibles c) Mediante la adopción de medidas, tales como:
a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano
desarrollo de los niños/as;
b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del
ambiente;
c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas,
profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;
d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y
servicios médicos en caso de enfermedad.
Este reconocimiento regional e internacional de la salud como derecho humano,
es decir, como inherente a la dignidad humana, implica considerar que el
bienestar físico, mental y social del ser humano, supone un conjunto de
obligaciones.
La igualdad, la accesibilidad, la gratuidad y la equidad constituyen, los
principios rectores que desarrollan la especificidad del derecho a la salud. Por
equidad entendemos la oportunidad que tienen las personas de alcanzar un
pleno desarrollo de su salud sobre la base de la justicia distributiva. Para ello, no
se necesitan medidas uniformes, sino garantizar que el acceso a los recursos y
que los servicios de salud respondan a las necesidades de los distintos grupos.
En un plano operativo, la equidad supone una distribución de
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recursos financieros, técnicos y humanos basada en necesidades, tanto
individuales como colectivas.
Todos los Estados de la región (Sudamérica) reconocen a la protección de la
salud y la atención o acceso a los servicios de salud, como un derecho para toda
la población. El Ministerio de Salud es a quien le corresponde el papel de rector
y regulador del sistema. Por ello, la salud es un proceso complejo, heterogéneo,
que exige además de los esfuerzos individuales, la participación de todo el
núcleo social.
En este sentido, el Estado no puede desentenderse de esta perentoria obligación
constitucional. El Ministerio de Salud debe ser el eje del sistema, respondiendo
por la aplicación de las políticas estatales, orientando las actividades, vigilando
las tendencias epidemiológicas, coordinando la atención de los eventos
catastróficos y articulando acciones con el sector educativo enla formación de
los recursos humanos, con las calidades necesarias, en la cantidad y distribución
apropiadas. 1
En uno de sus documentos, la Federación Argentina de Medicina General
(FAMG) propone un modelo de atención basado en la integralidad, para lo cual
ha definido este concepto mediante una mirada colectiva, en base a los
siguientes postulados:
• Integralidad del Estado: Movimiento instituyente de las nuevas políticas
públicas que consideren a todos los problemas de salud como construcciones
sociales y culturales. Cada sujeto vive de manera diferente según el momento y
el espacio que habite. El desafío actual entonces involucra no sólo al sector
salud, sino también al Estado y la Sociedad como un todo. Hace a la necesidad
de ampliar el campo para el análisis y la intervención frente a estos problemas
buscando instituir un nuevo Estado.
• Integralidad de la red de salud: proceso que pone en movimiento un otro
modo de pensar en salud. Capaz éste de integrar paulatinamente lo fragmentado
por el mercado, por lo biológico, por los sistemas que tienden a homogeneizar
sin respetar las singularidades. Así, ratificamos una vez más a la Atención
Primaria de la Salud (APS) como noble estrategia organizadora de la red,
partiendo de las necesidades de la población y reconociendo las diferencias
entre los sujetos entre sí y con los objetos. Entre capacidades instaladas y
recursos en función tanto del cuidado de la salud como de la atención de las
enfermedades.
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Asociación Santafesina de Medicina General y Familiar CURSO A DISTANCIA EN GESTION EN SERVICIOS
DE SALUD. Módulo 1. Políticas y Sistemas Sanitarios.
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• Integralidad de la clínica: Sugiere ésta una ampliación del objeto del saber y
de la intervención, sin prescindir del núcleo que hace al saber técnico específico.
Una nueva clínica ampliada, capaz de sortear el reduccionismo de los sujetos
considerados como objetos inertes y sin capacidad de decisión. La supremacía
única del tecnicismo que "todo lo puede" o el uso de la tecnología de última
generación como única garantía de calidad en el proceso de atención de la
enfermedad. Formulando dispositivos que garanticen racionalidad y uso
responsable de los mismos. Así, la integralidad del abordaje habrá de expresarse
en proyectos terapéuticos longitudinales. Sostenemos que los procesos de
cuidados deben ser en el marco de la responsabilización por los resultados con
el consecuente reconocimiento del sujeto en su contexto y sus derechos sobre
su cuerpo y su vida. Es necesario continuar avanzando en la sustitución de la
clínica tradicional característica del modelo hegemónico, que no es más que un
modo de detentar el poder autoritario.
Se hace necesario redefinir el rol de cada uno de los niveles del Estado:
a. Nacional: ejerciendo su rol de rectoría sobre los tres subsectores, normativa
y territorialmente, asegurando a través de un financiamiento genuino, políticas y
programas que garanticen la equidad en todo el país.
b. Provincial: asegurando la accesibilidad a las redes de servicios de salud y
garantizar el capital/talento humano calificado para los tres niveles de atención,
incorporando el concepto de equipo de salud interdisciplinario para la alta
complejidad de lo social.
c. Municipal: realizando acciones de promoción de la salud a través de la
intersectorialidad y el trabajo comunitario; respondiendo a problemáticas
sociales complejas, contribuyendo al cuidado integral de la salud. En el caso de
contar con servicios asistenciales del primer y segundo nivel, convenir con la
respectiva jurisdicción provincial para que el financiamiento de los mismos no le
impida destinar recursos a la atención primaria de la salud.2
Por otra parte, el derecho a la salud está atravesado por desigualdades sociales
fundadas en factores preeminentemente económicos, que agravan las
condiciones de vida de poblaciones donde la clase social, el género y lo
etnocultural (raza) condicionan que, en ciertos grupos de nuestras
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http://www.famg.org.ar/index.php/institucional/grupos-de-trabajo/142-noticias/669-la-salud-
en-tiempos-de-ajuste
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comunidades, aparezcan y se padezcan enfermedades individuales y familiares
“determinadas” por fenómenos colectivos. No es ajena a estos conceptos la
salud socioambiental (Jaime Breilh).
La historia nos enseña que los derechos se conquistan. Pero para interpretar
que una necesidad humana requiere una respuesta del Estado, debemos
reflexionar sobre su importancia y pertinencia. En un contexto donde los
servicios de salud oscilan entre el concepto de bien de mercado, sujeto a la oferta
y la demanda y a la posibilidad de compra, y el concepto de derecho humano
esencial, provisto por los estados con equidad, gratuidad y calidad, no es posible
hablar de sistemas de salud sin cuestionarnos como docentes y como
estudiantes, la actual realidad y plantear posturas que permitan tener una
sociedad más justa.
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ELIZABETH JELIN
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¿Qué ES La Ciudadanía?
En la teoría democrática, la noción de ciudadanía está anclada en
la definición legal de derechos y obligaciones que la constituyen. Hay
tres ejes claves de debate ideológico, teórico y político: la naturaleza
de los “sujetos” que serán considerados ciudadanos, el contenido de
sus “derechos”, y las responsabilidades y compromisos inherentes a
la relación ciudadanía-estado (Jelin, 1996).
Históricamente, el tema de los derechos humanos y de la ciudada-
nía se inaugura en Occidente como una demanda de la modernidad,
específicamente de la burguesía (y de sus filósofos) frente al poder
y a los privilegios de las monarquías. A partir de estos comienzos,
la historia es larga y compleja, tanto en lo referente al plano de la
lucha política como a la lucha por las ideas. Las luchas históricas
concretas han estado y siguen vigentes en relación con el contenido
de derechos específicos, sea el derecho al voto, los beneficios sociales
del estado de bienestar, o la educación pública en lenguas vernáculas.
Los análisis históricos y comparativos, en esta línea, se preocupan
por explicar la variación en los contenidos de la ciudadanía. El clásico
en el tema es T.H. Marshall, que muestra la interconexión entre el
desarrollo del estado-nación inglés y la ampliación de los derechos de
ciudadanía. Marshall plantea una progresión histórica que implica
primero la extensión de los derechos civiles; una segunda etapa
de expansión de los derechos políticos; y finalmente, los derechos
sociales.2 En esta visión, por ejemplo, el desarrollo del aparato del
2 La hipótesis histórica de la expansión de los derechos expuesta por Marshall
se corresponde con la terminología utilizada en el ámbito de Naciones
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TENSIONES Y dILEMAS
El proceso de demanda, consolidación y mantenimiento de dere-
chos humanos y de ciudadanía generan tensiones o dilemas. Algunos
de ellos son constitutivos, es decir, forman necesariamente parte de
este proceso. No pueden ser resueltos de manera abstracta sino a
partir de casos concretos.
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LA EXCLUSIÓN Y LA ESCUELA:
el apartheid educativo como política de ocultamiento
Pablo Gentili
Laboratorio de Políticas Públicas (LPP) Universidad del Estado de Río de Janeiro (UERJ)
Ponencia presentada el 20 de setiembre en el Paraninfo de la Universidad
Un zapato perdido (o cuando las Teo dijo: “o/, mané, tu hijo perdió la
miradas - saben – mirar) sandalia” Erguí el dedo nuevamente y
sonreí agradeciendo, ya sin tanto
Aquella mañana decidí salir con Mateo, mi entusiasmo. En el supermercado, los
pequeño hijo, a hacer unas compras. Las llamados de atención continuaron. La
necesidades familiares eran, como casi supuesta pérdida del zapato de Mateo no
siempre, eclécticas: pañales, disquetes, el dejaba de generar diferentes muestras de
último libro de Ana Miranda y algunas solidaridad y alerta. Llegando a nuestro
botellas de vino argentino difíciles de departamento, Joao, el portero, haciendo
encontrar a buen precio enRío de Janeiro. gala de su habitual histrionismo, gritó
Luego de algunas cuadras, Teo se durmió despertando al niño: “Mateo! tu papá
plácidamente en su cochecito. Mientras él perdió de nuevo el zapato”
soñaba con alguna cosa probablemente
mágica, percibí que uno de sus zapatos El sol tornaba aquella mañana
estaba desatado y casi cayendo. Decidí especialmente brillante. La preocupación
sacárselo para evitar que,en un descuido, de las personas con el paradero del zapato
se perdiera. Pocos segundos después una de mi hijo, aunque insistente, le brindaba
elegante señora, me alertó: “cuidado!, su un toque solidario que la hacía más alegre
hijo perdió un zapatito”, “Gracias – o, al menos, fraternal. Sin embargo, una
respondí – pero yo se lo saqué”. Algunos vez a resguardo de los llamados de
metros más adelante, el portero de un atención, comenzó a invadirme una
edificio de garage, de sonrisa tímida y incómoda sensación de malestar.
palabra corta, movió su cabeza en
dirección al pié de Mateo, diciendo en tono Río de Janeiro es, como cualquier gran
grave: “el zapato”. Levantando el dedo metrópoli latinoamericana, un territorio
pulgar en señal de agradecimiento, de profundos contrastes, donde el lujo y
continué mi camino. Antes de llegar al la miseria conviven de forma no siempre
supermercado, doblando la esquina de la armoniosa. Mi desazón era, quizás,
Avenida Nossa Senhora de Copacabana y
Rainha.
injustificada: ¿qué hace del pié descalzo de
Elizabeth, una surfista igualmente un niño de clase media motivo de atención
preocupada con el destino del zapato de y circunstancial preocupación en
Pablo Gwntili es profesor de la Universidad del Estado de Río de Janeiro. Autor entre otros, de Poder
económico, ideología y educación (Miño y Dávila, 1994); Cultura, política y currículo. Ensayos sobre la crisis
de la escuela pública (con Tomaz Tadeu da Silva y Michael Apple, Losada, 1997) y A falsificacao do consenso.
Simulacro e imposicao na reforma educacional do neoliberalismo (Vozes, 1998). También ha publicado en
cuadernos de pedagogía: “Escuela, gobierno y mercado”.
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Pero, ¿qué tiene que ver todo esto con la La cuestión, mientras tanto, parece más
escuela? compleja.
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Septiembre de 2018
Universidad ISALUD
Venezuela 931/758 - C1095AAS - Bs. As. Argentina - Tel +54 11 5239-4000
web: www.isalud.edu.ar - mail: informes@isalud.edu.ar
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1. Salud y gestión
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De hecho, dos son los motivos de consulta genéricos más frecuentes en los
establecimientos que prestan servicios de salud de todas partes del mundo: el dolor y
la impotencia funcional para la realización de las actividades diarias.
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Al ser los beneficios del “consumo” de bienes y servicios que concurren al cuidado de
la salud superiores a los gozados por el propio consumidor, se dice que “la salud
contagia”. Este contagio de la salud es un mecanismo que los economistas denominan
“externalidad positiva” para el bienestar social. La externalidad positiva es el
mecanismo por el cual, cuando las personas consumen o las empresas producen, se
genera un beneficio a terceros, por el cual, aquellos (personas y empresas) no reciben
ninguna retribución a cambio. Ejemplo: las vacunas, donde la persona que se vacuna,
esto es, quién demanda y consume vacunas, además de protegerse, evita la propagación
del germen, lo cual representa un beneficio a terceros por el cual, quien se vacuna no
recibe recompensa alguna.
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Es ampliamente conocido que los ingresos de las personas pobres dependen casi por
completo del trabajo físico que puedan desarrollar, por lo cual, la pérdida de la salud
profundiza enormemente su condición de pobreza. De hecho, ya en la década de
1941/1950, Henry Sigerist (Médico e historiador de la medicina -Francia 1891 / Suiza
1957-; Profesor y Director del Instituto de Historia de la Medicina de la Universidad
Johns Hopkins de Baltimore, EE.UU) describió el “círculo vicioso pobreza -
enfermedad - pobreza”, dónde la enfermedad agrava la pobreza, la cual a su vez
genera más enfermedad. Sigerist describió dicho círculo vicioso de la pobreza,
impulsado por las observaciones que realizara Peter Frank, entre los años 1790 y1805,
estudiando la salud de las/los trabajadoras/es de los arrozales, mientras era Director
Sanitario de la Lombardía y director de la Escuela de Medicina de la Universidad de
Pavía. Peter Frank (Alemania 1745 / Suiza 1821), uno de los más claros promotores de
la salud social, sobre la base de sus observaciones en Pavía, acerca de la relación entre
la miseria y la enfermedad, escribió el famoso artículo, “La miseria del pueblo, madre
de las enfermedades”.
Ampliar en textos complementarios: SIGERIST, Henry. Johann Peter Frank: Un
Pionero de la Medicina Social. También en Salud colectiva[online]. 2006, vol.2, n.3
[citado 2015-02-20], pp. 269-279:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-
82652006000300005&lng=es&nrm=iso. ISSN 1851-8265.
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el marco de una política pública desarrollada por el Estado. Política de Estado que
debe ser explícita y por la cual se deben rendir cuentas.
En este contexto, cuando se habla seriamente sobre la efectiva tutela del bien salud
de cada uno de los habitantes, se debe siempre considerar que existen dos tipos
totalmente diferentes de poblaciones sobre los cuales el Estado debe ejercer dicha
tutela:
1) Aquella población que no tiene barreras económicas, educativas ni geográficas
para acceder a las prestaciones que benefician su estado de salud, que requiere
escasas acciones de parte del Estado para que acceda a dichos bienes y servicios;
2) Aquella población que, por tener barreras económicas, educativas y/o
geográficas para acceder a las prestaciones que benefician su estado de salud,
requiere que el Estado realice muchas acciones como sistema de salud, no sólo
porque lo exige la equidad, sino, además, por el efecto contagio que produce la
salud (externalidades positivas) y que beneficia al conjunto social, más allá del
individuo que consume los bienes y servicios de salud.
En principio es esta la población objeto prioritaria del accionar del Estado, llegando
con sus recursos hasta el mismo lugar donde vive, para en principio hacer un
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La tutela efectiva del Estado, de la salud de cada persona, se ejerce, entonces, a través
de la misión de las organizaciones que proveen servicios de cuidado de la salud, sean
de propiedad Estatal o privada. La función del Estado es de asegurar que dichas
prestaciones se brinden en tiempo y forma para que la necesidad de salud sea satisfecha.
Especialmente el Estado debe asegurar que la población con alguna “capa de
vulnerabilidad”, a causa de las barreras previamente mencionadas, acceda a las
prestaciones que como hemos visto no sólo benefician su estado de salud, sino que, por
contagio (externalidad positiva) benefician al conjunto social. La tutela del Estado,
entonces, implica mínimamente, realizar las siguientes tres acciones:
1) Tener nominalizada la población vulnerable: saber quién es y dónde vive;
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2) Haber desarrollado, en esta población vulnerable, casa por casa, un censo de salud
para conocer datos acerca de las variables que hacen al estado de salud arriba
mencionadas;
3) Asegurar la existencia de dispositivos de red (de prestadores de servicios de salud)
que brinden aquellos servicios de cuidado de la salud que, efectivamente, satisfagan
las necesidades de salud detectadas en cada miembro de dicha población vulnerable.
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Sin que Roosevelt pudiera ver concretado en su país, el anhelo expresado en las “cuatro
libertades”, tras su muerte (1945), su viuda Eleanor influyó en la redacción de la Carta
de las Naciones Unidas, aprobada el 26 de junio de 1945, en San Francisco, al terminar
la Conferencia de las Naciones Unidas sobre Organización Internacional, hito
fundacional de la Organización de las Naciones Unidas (ONU).
Eleanor Roosvelt influyó decididamente en la Declaración Universal de los Derechos
Humanos proclamada el 10 de diciembre de 1948, al presidir su comité de redacción.
El segundo considerando del Preámbulo de la Declaración Universal de los Derechos
Humanos recoge casi textualmente, en su versión inglesa, las cuatro libertades
enunciadas por Franklin D. Roosevelt.
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Los derechos sociales son derechos de “segunda generación” (luego de los derechos
civiles, que son de primera generación). Se trata de derechos propios del Estado Social
de Derecho, que aparecen históricamente como superación del Estado de Derecho
Liberal. Los derechos sociales son los que humanizan a los individuos, sus relaciones
y el entorno en el que se desarrollan. Son garantías de la igualdad y la libertad reales,
pues la libertad no es posible si es imposible ejercerla por las condiciones
materiales de existencia. Son derechos sociales:
1) Derecho a un empleo y a un salario
2) Derecho a la protección social
3) Derecho a una vivienda, a la educación y al cuidado de la salud
4) Derecho a un ambiente saludable
5) Derecho al acceso a la cultura
6) Derecho de acceso a todos los ámbitos de la vida pública
Algunos autores consideran que los derechos políticos son derechos de segunda
generación (los derechos civiles son de primera generación), que los derechos sociales
son derechos de tercera generación y que existen también derechos de cuarta
generación: los derechos de los ciudadanos a participar activamente (comprometerse)
con el destino de la sociedad y al control de la “cosa pública” (Pagani, 2007). Este
control de la cosa pública es la contracara de la “rendición de cuentas” que debieran
dar los funcionarios públicos; esto es, la denominada “accountability”.
La declaración Universal de los Derechos Humanos aprobada en 1948 reconoció, por
primera vez en la historia, que la protección de la salud es un derecho fundamental que
debe ser garantizado a toda la ciudadanía en condiciones de igualdad.
Ampliar en textos complementarios:
1) Declaración universal de derechos humanos ONU
2) Declaración de bioética y derechos humanos UNESCO
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Desde el punto de vista normativo el derecho a la salud está también reconocido en los
siguientes Tratados Internacionales con Rango Constitucional (Art.75 inc.22):
El artículo 12, inciso c, del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales (PIDESC) adoptado por la Asamblea General de las
Naciones Unidas en 1966;
El inciso 1 de los artículos 4 y 5 de la Convención sobre Derechos Humanos,
Pacto San José de Costa Rica, suscrita en la Conferencia Especializada
Interamericana sobre Derechos Humanos en 1969;
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Por consiguiente, la salud es, más que un concepto unívoco e inmutable, una
construcción sociocultural relativa a cada momento histórico. En este sentido, la
salud es un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos,
culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una
dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y
sociales de toda persona.
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Aquellos grupos de la sociedad que no pueden hacer uso de esta garantía constituyen
los excluidos o marginados. La seguridad social se hace efectiva a través de un
conjunto de acciones denominadas prestaciones de la seguridad social, esto es, en
forma de renta mínima o prestaciones individualizadas (bienes y servicios)
económicamente evaluables, dirigidas a prevenir y atender las situaciones de
necesidad o riesgo que alcanzan a los individuos, afectando su calidad de vida
(enfermedad o incapacidad) y su patrimonio (cese en el empleo). En esta lógica, la
protección social en salud es la garantía que la sociedad otorga a través del Estado
para que los individuos puedan satisfacer sus necesidades y demandas de salud.
Ampliar en textos complementarios:
1) Prestaciones de la seguridad social y Protección social en salud.
2) Protección social OMS OPS y Protección social en la Unión Europea 2005.
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Es por ello que resulta imperioso comprender que la construcción del concepto de
salud no puede entenderse al margen de la idea del poder, en tanto las dinámicas
de poder en la sociedad donde éste se concentra, determinan qué es lo que se entiende
por salud y enfermedad. En este sentido, la bio-medicina constituyó el poder
hegemónico en el campo de la salud y en el imaginario colectivo. En esta comprensión
de los sistemas de salud como espacios de poder, se impone un abordaje explícito de
los necesarios contrapesos a favor de los menos poderosos dentro de las dinámicas
de poder de las sociedades.
Otro elemento crítico está dado por la capacidad de rectoría por parte del Estado, con
su capacidad para regular el sistema, particularmente a partir de una política sólida y
explicita en relación a la evaluación e incorporación de tecnologías sanitarias,
incluidos los nuevos procedimientos y medicamentos. La adecuada asignación de
recursos, basada en decisiones informadas por la evidencia, identificando y
seleccionando aquellos más costo-efectivos, es el camino más equitativo, ético y
transparente para lograr una cobertura universal. En este sentido, sólo la presencia de
una política pública liderada por un Estado con capacidad de rectoría, puede garantizar
que no se trate, meramente, de una simple contención de costos.
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Introducción
El trabajo en las instituciones de salud pública en la Argentina del siglo XXI,
en especial en el primer nivel de atención y en el territorio, confronta a los equipos de
salud a situaciones sociosanitarias de una complejidad, las que difícilmente pueden
aprehenderse desde el hospital.
La complejidad está vinculada, por un lado a la “distancia” entre las situaciones
asistidas y las “certezas y seguridades” que confieren los marcos institucionales al
“adentrarse” al territorio, donde los determinantes sociales de la salud parecen
“tornarse más claros”, sino también por el compromiso ético que implica reconocer a
la salud de la población como un derecho, y al Estado, con sus múltiples herramientas,
como garante del mismo.
Es interesante revisar la experiencia de equipos y trabajadores, las que implican
la construcción de problemas de salud-enfermedad concretos a partir de las múltiples
determinaciones que operan sobre la realidad, y como estos disponen e inventan
herramientas y dispositivos para alojar y acompañar desde lo público las situaciones
que limitan la vida de las poblaciones vulnerabilizadas.
Este escrito se propone indagar posibles articulaciones entre los conceptos de
determinantes sociales, desigualdades sociales y accesibilidad en salud, a fin de
presentar un modelo que sirva de herramienta para el análisis de situación de salud
desde la perspectiva de las desigualdades en salud. Si bien desde hace años se registra
1
Medico (Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Rosario –UNR-); Especialista en Medicina
General y Familiar (Facultad de Medicina. UNR); Especialista en Epidemiología (Facultad de Medicina.
UNR); Magister en Salud Pública (Centro de Estudios Interdisciplinarios. Instituto de la Salud “Juan
Lazarte”. UNR); Egresado del Programa Certificado en Epidemiología para Gestores de Salud Pública
(John Hopkins University, Bloomberg School of Public Health & Consortium of Latin American and
Spanish Academic Institutions). Trabaja en la Dirección Provincial de Información para la Gestión del
Ministerio de Salud de Santa Fe. Docente de Epidemiología en las Maestría del Centro de Estudios
Interdisciplinarios de la Universidad Nacional de Rosario/Instituto de la Salud “Juan Lazarte”. Miembro
de la Asociación Santafesina de Medicina General y Familiar (ASMGyF)/Federación Argentina de
Medicina General (FAMG).
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poder está en juego, un modelo se erige hegemónico por sobre otros, los que resultan
subalternos (Urquía, 2006).
En lo relativo a la causalidad “social” podemos identificar varios modelos. Solo
por citar algunos, mencionamos los propuestos por PL Castellanos (1990), Dahlgren
y Whitehead (1992), la Comisión para reducir las desigualdades en salud en España
(2010), y el Programa Nacional de Comunas y Municipios Saludables (2017).
Más allá de las diferencias, todos los modelos de determinación “social”
presentan similitudes: i) No hay una sola “causa”, sino que todos señalan grupos de
determinantes; ii) Hay una suerte de estructuración jerárquica, de modo tal que
algunos determinantes operan con mayor proximidad al espacio donde los problemas
de salud-enfermedad se ponen en evidencia, esto es el sujeto individual o colectivo
(determinantes proximales del espacio singular), mientras otros lo hacen a “mayor”
distancia (determinantes estructurales del espacio general), y a través de una serie de
intermediaciones (determinantes intermedios del espacio particular). En tal sentido
puede señalarse que no se trata de una causalidad lineal del tipo causa-efecto; iii)
Existe una suerte de relación recíproca, donde lo proximal condiciona a lo particular
y este a lo general. La acción –política- de lo singular condiciona a lo particular, y
este a lo general. En tal sentido no se trata de una causalidad unidireccional; vi) Todos
ubican a los “servicios de salud” como un determinante más, y por cierto, bastante
proximal al problema de s-e. Podríamos mencionar más puntos, pero en función de
los objetivos de la presente reflexión con estos basta.
Cabe mencionar que los modelos “sociales” no desconocen lo biológico, sino
que proponen enmarcarlo en un contexto más amplio, a partir del cual no solo la
epidemiología y la salud pública construyen su objeto de trabajo, sino también la
clínica en una perspectiva más ampliada (Souza Campos, 2002).
Reconocer a los “servicios de salud” como un determinante exige algunas
aclaraciones. Por un lado, identificamos como tales a las instituciones con susrecursos
físicos y humanos destinados a la atención directa de los usuarios y sus problemas.
En el ámbito de la salud estos últimos cobran una importancia superlativa.Difícilmente
pueda producirse algo del cuidado sin trabajadoras y trabajadores comprometidos, ya
sea en el hospital, el centro de salud o un dispositivo territorial. Pero también
incluimos en el determinante “servicios” a los modos organizacionales particulares
para la atención de la demanda. Según la modalidad con la que las instituciones
organizan la oferta de servicios, los usuarios y usuarias puede encontrar
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mayor cantidad de barreras, una atención más o menos fragmentada, un cuidado más
o menos continuo, y una atención más o menos integral. Es frecuente observar
modalidades diferentes de atención en un mismo establecimiento según los grupos de
la población usuaria, fenómeno que determina inequidades diferenciales (no son
atendidos de igual modo las niñas, niños y mujeres jóvenes que los varones y los
adultos).
La “política de salud” como parte de las políticas sociales, hace a los
“determinantes distales”, y como tal influye en los “servicios”. Políticas más
restrictivas condicionarán negativamente a los servicios, y a la inversa, políticas más
inclusivas y generosas ampliarán sus posibilidades. No obstante, como la
determinación no es mecánica, aun en contextos de ajuste en lo que a política social
se refiere, teniendo presente a la salud como derecho, los “servicios” puedan organizar
modos de trabajo para disminuir barreras y producir cuidados.
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Determinantes estructurales
Desigualdad
Recursos en cobertura
(económicos,
sociales, culturales, Desigualdades Desigualdad
simbólicos) en la atención en acceso
Desigualdad
en proceso
atención
SITUACIÓN DE SALUD
Condiciones
materiales de vida y
trabajo Desigualdades
en la situación de salud
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preservativos para evitar enfermedades que los matarían años después… Pero
como todos sabemos que el estado de completo bienestar es imposible de lograr,
que los consejos que repetimos sean imposibles de cumplir no nos detiene. El
sistema así planteado es muy perverso: siempre podemos culpar al que no hizo
caso por su enfermedad y por su muerte. Y si las víctimas son las culpables el
mundo seguirá igual, la tarea de los trabajadores de salud seguirá siendo una
misión imposible que deben hacer de todos modos porque, si no funciona, la
culpa es de la realidad que se porta mal.
Un grupo de trabajo barrial definió la salud de un modo bien diferente a las dos
definiciones anteriores. El Dr Floreal Ferrara, un gran maestro de la salud
pública, solía referirse a esa definición: la salud como la capacidad singular y
colectiva para luchar contra las condiciones que limitan la vida. No se trata de
eliminar microbios, ni de enseñarle a la gente cómo tiene que vivir, ni de alcanzar
un estado imposible. Se trata de la capacidad de luchar, de desear cambiar lo
que produce sufrimiento, lo que limita la vida. Para eso es necesario asumir el
protagonismo de la propia vida y encontrarse con otros. Para eso es necesario
constituirse como sujeto y luchar para que los otros también lo sean. Trabajamos
entonces para que todos ganemos control sobre nuestras propias vidas.
Siguiendo este modo de concebir la salud, un problema es la distancia entre lo
que alguien está viviendo y lo que desea. Un problema requiere siempre de un
sujeto. Alguien: una persona o un grupo, que quieren cambiar algo que están
viviendo. Los problemas son construidos por quien quiere cambiar la realidad.
Por eso no hay problemas iguales, y no puede haber estrategias universales para
enfrentarlos. Cada uno de nosotros construirá su visión de la realidad, dándole
distinta importancia relativa a las situaciones que queremos cambiar. Con
frecuencia los trabajadores de salud priorizamos circunstancias que no son las
que la comunidad, un grupo social, una familia o un sujeto consideran lo más
grave entre lo que afecta a sus vidas. Entender cómo construyen sus problemas
grupos, familias y sujetos es fundamental para diseñar con ellos los proyectos
de cambio. Para ello es necesario que todo el conocimiento, la experiencia, las
capacidades de un equipo de salud se inclinen ante el problema del sujeto,
familia o comunidad que lo padece. Y que en equipo discutamos y acordemos la
mejor estrategia para superarlo. Pero también es necesario que escuchemos a
quienes sufren ese problema, que comprendamos cómo lo viven, qué es lo que
desean cambiar y con qué recursos, experiencia y saberes cuentan para
enfrentarlo. Es poniendo en común todas estas perspectivas, discutiéndolas sin
que ninguna voz se reconozca como más importante que otra, que lograremos
los proyectos terapéuticos y de cuidado más efectivos.
Al analizar un problema, una circunstancia que queremos cambiar: el consumo
complicado de alcohol en los jóvenes de una comunidad, o la tuberculosis en
una familia que vive hacinada, necesitamos comprender cómo se produce en la
realidad y qué consecuencias determina. Si sólo los viéramos como
enfermedades el razonamiento sería simple: el alcohol y el bacilo son
respectivamente responsables del alcoholismo y de la tuberculosis. Se trata de
eliminarlos: internamos y desintoxicamos a los alcohólicos y hacemos tomar
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APUNTES DE LA CÁTEDRA
Mayo 2021
El análisis de los fenómenos colectivos de salud aporta una nueva perspectiva para
analizar términos muy medicalizados y resumidos a la biología. Incluir las
problemáticas sociales es uno de los grandes desafíos de las políticas sanitarias
para cambiar paradigmas centrados en la unicausalidad.
Tal como se observa en la pandemia Covid 2919, en nuestro país durante el año
2020, se priorizaron los servicios de salud de alta complejidad con provisión de
capital humano, camas, respiradores y recursos materiales en hospitales
desmantelados. Correcta, pero recortada decisión. No se consideraron a los centros
de salud como micro áreas decisivas para el abordaje del proceso salud-
enfermedad-cuidado-atención en territorios reales, teniendo en cuenta la alta
complejidad social, protagonista necesaria en el análisis de la pandemia.
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La organización visualiza una red compleja de relaciones entre las distintas partes
que la conforman. Son sistemas complejos, abiertos, sensibles a variaciones, con
fluctuaciones externas e internas que concluyen con la creación de una estructura
nueva en un nivel superior. Refiriéndose a reacciones físico-químicas, pero llamando
la atención sobre fenómenos sociales. Prigogine denomina a estos complejos
sistemas “estructuras disipativas''. Su teoría se ha puesto en práctica en el estudio
de los sistemas biológicos y han servido como modelo para desarrollar teorías en el
campo de la economía y la dinámica de las poblaciones. “Los sistemas complejos
abundan no sólo en la naturaleza sino en la sociedad”.
Este nuevo paradigma plantea que la causalidad compleja tiene como punto de
inicio la transformación en el campo del saber contemporáneo. A la macro
desestructuración que propone el mundo globalizado, la comunidad responde con
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Las redes son formas de intercambio dinámico entre personas e instituciones con la
posibilidad de gestar procesos creativos reemplazando la organización fija,
estereotipada, descontextualizada y ahistórica. Su característica destacable es que
plantea sistemas abiertos y no tiene límites. Recíprocos, heterárquicos (diferentes
jerarquías), multicéntricos (contrapuesto al paradigma piramidal), de intercambio
dinámico entre los diversos actores, posibilita la potencialización del capital humano
y la creación de alternativas para favorecer la vida, con objetivos comunes (Dabas-
Perrone).
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del proceso salud-enfermedad y el modo en que influyen los distintos factores, sus
relaciones y las transformaciones generadas en el contexto; estrechando la brecha
entre la teoría, la formación académica de los y las profesionales de la salud y los
modos de actuación para el logro de los objetivos propuestos.
…(SIC) “Al objetivar lo vivido, al tomar distancia y observar el proceso desde otra
perspectiva, la sistematización produce nuevos conocimientos sobre la práctica. La
forma en que se producen estos conocimientos es también innovadora, son los
propios actores del proceso los que llevan adelante la reflexión y generan
conocimientos nuevos”.
Inta_sistematizacion_experiencias_desarrollo_territorial-e-book.pdf
De este modo, en la provincia de la Pampa, a partir del abordaje integral del proceso
salud enfermedad, de la mirada interdisciplinaria e intersectorial y holográfica de la
complejidad social, se sistematizaron experiencias, considerando las necesidades
planteadas por las comunidades donde se encuentran insertos los centros de salud.
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Conclusión
Bibliografía
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=73115246007
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https://www.buenosaires.gob.ar/sites/gcaba/files/redes.pdf ❖
Tramas Sociales en procesos de desarrollo territorial.2014
inta_sistematización_experiencias_desarrollo_territorial_e_book.pdf
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Salud Social y Comunitaria
Cada vez los ricos son más ricos y los pobres más pobres. Los países y las
personas ricas están reemplazando la ya inmortal explotación por un tumor aún
más maligno: la exclusión.
Discuta con sus La Argentina rica y la Argentina pobre pueden ser sinónimos de cuerpos ricos y
compañeros sobre cuerpos pobres.
los conceptos de
equidad y Nuestro país tiene uno de los más importantes crecimientos de la injusticia. La
ciudadanía. Argentina es más pobre y más desigual. La inequidad hace estragos en la
organización social, en los comportamientos ciudadanos y por consecuencia, en
la salud colectiva.
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Salud Social y Comunitaria
En esta unidad, hemos analizado nuestro sistema de salud, por eso ahora le
proponemos algunas consignas que le permitirán integrar conceptos.
b. Considerando que las políticas de salud deben tender a la equidad piense, ¿qué
acciones puede implementar desde su centro de salud o en articulación con
otros centros, otros efectores de su área programática u otras instituciones
(escuelas, clubes, centros vecinales, asociaciones barriales)?
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D C DOCUMENTO
DE POLÍTICAS
PÚBLICAS
ÁREA DE DESARROLLO SOCIAL
Programa de Salud
agosto 2012 Análisis
108
E
l sistema de salud argentino presenta como plataforma para acceder a la cobertura RESUMEN
un desempeño por debajo de su poten- de empresas de medicina prepaga; y el que se EJECUTIVO
cial. Así lo evidencia la comparación registra cuando hay casos de doble cobertu- ra.
con otros países de la región que destinan Cada vez que se concreta cualquiera de estas
menos recursos a la salud, pero logran mejo- tres situaciones, se está disolviendo la
res resultados. Este documento analiza cómo responsabilidad por la salud de un ciudadano
la complejidad y la fragmentación —aspectos y se afecta el desempeño al interior de cada
característicos del sistema sanitario argen- subsistema.
tino— explican, en parte, esos resultados. Para Un sistema integrado es aquel que identi-
ello, se examinan la organización de la fica a un responsable único, o al menos prin-
cobertura de salud en subsistemas, su finan- cipal, por los cuidados de salud de un ciudada-
ciamiento y, en especial, los flujos financieros no. Mientras haya en la Argentina personas
al interior de cada subsistema y entre los mis- que recurren a un servicio (o a un financia-
mos para 2010 (últimos datos disponibles). dor) para algunas prestaciones y a uno dife-
El resultado de este examen confirma la rente para otras, no habrá integración. Y la falta
complejidad del funcionamiento del sistema de integración de los cuidados afecta sin duda
sanitario. Sin embargo, esta complejidad no la eficiencia del sistema.
explica su fragmentación, es decir la disolu- La multiplicidad de agentes no implica
ción de la responsabilidad por los cuidados de necesariamente fragmentación; pero cuan-
salud de la población, para construir su dere- do hay muchos responsables sin un esque-
cho a la salud. ma explícito y coordinado de división del
Dentro de las interacciones detectadas trabajo, las responsabilidades se disuelven.
entre los subsistemas merecen especial aten- Si bien es posible que los subsistemas (públi-
ción tres modalidades de subsidio cruzado: el co, obras sociales y prepagas) o sus agentes
que otorga el subsector público a las obras so- (profesionales e instituciones) consigan pro-
ciales y empresas de medicina prepaga cada veer servicios eficientes y de calidad, al no
vez que uno de sus beneficiarios es atendido en contar con una adecuada división del trabajo
servicios públicos de salud; el que ocurre o con una asignación de los recursos basada en Centro de Implementación
cuando hay beneficiarios del sistema del se- prioridades sanitarias, el sistema en su de Políticas Públicas para
guro social que recurren a obras sociales conjunto tenderá a funcionar cada vez peor. la Equidad y el Crecimiento
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tema de salud, la fragmentación debe enten-
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En cuanto a la oferta, es posible distinguir
tres subsistemas de cobertura compuestos por
Cuadro 1.
Gasto en salud según fuente de financia-
D C3
instituciones que ejercen funciones de provi- miento. En millones de pesos corrientes.
sión de servicios y financiación, y que cuentan Argentina. 2010
con fuentes diversas de financiamiento. Estos
subsistemas están constituidos por conjuntos
de instituciones cuyas interacciones y lógicas
de funcionamiento son relativamente homogé-
neas en su interior, pero diferentes entre sí:
Diagrama 1.
Flujos financieros del
Organización del sistema de salud.
Argentina subsistema público
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2 Para medir el gasto en salud en la Argentina se empleó la me- tribución o el municipio de Malvinas Argentinas que cobra el
todología propuesta por Tobar, Montiel, Falbo y Ventura (2002). servicio a los pacientes que viven en otras localidades.
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yor que la que destinó menos (Misiones, $461,95
ternalidades que generan). Entre estos últimos
D C4 se destaca, por ejemplo, el Programa Ampliado de
por habitante) (Tobar, Olaviaga y Solano, 2011).
Las transferencias que el Ministerio de Salud
Inmunizaciones: aun cuando no alcance la de la Nación realiza a través de sus programas
cobertura universal, beneficia al conjunto de la buscan reducir esas brechas territoriales, pero
población (la vacunación de algunos contra su impacto es débil por la baja participa- ción
ciertas enfermedades reduce también el riesgo del Presupuesto nacional en la financia- ción
para el resto de la sociedad). sectorial (cuadro 1).
El gasto en acciones de salud colectiva se
divide por el total de la población y representa un
gasto per cápita mensual de $16. El monto Flujos financieros del
restante, que se destina a la atención médica,
implica un gasto per cápita mensual de $167 en- subsistema obras sociales
tre quienes no tienen cobertura de seguros de (seguro social)
salud. Sin embargo, un 30 % de las prestacio-
nes que proveen los servicios públicos son re-
cibidas por personas que tienen cobertura de
Este subsistema está integrado por las obras
seguros de salud. Esto representa unos $8,6 mil sociales. Se trata de un esquema de protección
millones al año, lo que equivale a un subsidio social en salud (inspirado en el modelo ideado
cruzado desde el sector público a los seguros de por el canciller Bismarck en la Alemania del
salud (obras sociales y prepagas) del orden de siglo XIX) que se financia con contribuciones de
los $28 mensual por beneficiario con cobertura
los empleadores y aportes de los empleados, y
formal. En consecuencia, el gasto asistencial neto
brinda cobertura tanto a los trabajadores en
del sector público en la población sin co- bertura de
relación de dependencia y a sus grupos familia-
seguros es de $117 por mes.
res como a los jubilados y pensionados y a sus
Utilizando la representación gráfica de la or-
dependientes.
ganización y financiación del sistema de salud
Al interior de este subsector existen signifi-
formulada por González García y Tobar (2004),
cativas diferencias entre las obras sociales, en
en el diagrama 2 se presentan los flujos finan-
términos de población a cargo y financiamien-
cieros que se conforman a partir de los recursos to, entre otras. Por un lado, se encuentra la obra
del subsector público de salud.
social de los jubilados (INSSJP, más conocido
El aspecto más llamativo en la financiación
como PAMI) que reúne la mayor cantidad de
del subsector público es la notable brecha que
población (con una cápita de $233 por afiliado
se registra entre las provincias en el gasto per
al mes). Por el otro, las obras sociales nacionales
cápita. En 2009, la provincia que más recursos
(OSN), que en promedio tienen una cápita de in-
asignó a la salud (Santa Cruz, $3318,93 por habi-
gresos del orden de $262 (aunque se trata de casi
tante) detentaba un presupuesto 7,2 veces ma-
Diagrama 2.
Organización y flujos financieros del subsector público. Argentina. 2010
atención
promoción
prevención
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Diagrama 3.
D C5
Organización y flujos financieros de Obras Sociales. Argentina. 2010.
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descreme
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Diagrama 4.
D C6 Organización y financiamiento del subsector de medicina prepaga. Argentina. 2010
Diagrama 5.
Organización y financiamiento del Sistema de Salud. Argentina. 2010
De esta manera, el subsector de la medici- de las prepagas ascendía a $306 por afiliado.
na prepaga brinda cobertura a 6,2 millones de Ambos componentes (afiliación directa y afi-
argentinos, de los cuales 2 millones acceden al liación a través de una obra social) generaron
servicio en forma directa y 4,2 millones, a tra- vés aportes similares. Aunque la segunda cons- tituye
de una obra social. En otras palabras, dos tercios un ingreso genuino de las empresas de medicina
de los afiliados a empresas de medi- cina prepaga, no debería ser considerada afiliación
prepaga contratan un servicio privado, pero voluntaria.
como consumidores subsidiados desde el El promedio de ingresos de alrededor de
seguro social. $306 también esconde variaciones entre la gran
En el año 2010, la cápita de ingreso mensual diversidad de instituciones que componen el
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de medicina prepaga cada vez que uno de sus be-
subsector. Sin embargo, el subsistema de me-
dicina prepaga es el que registra las menores
neficiarios es atendido en servicios públicos de D C7
salud. Se estima que ese subsidio equivale a $28
brechas de ingreso entre las instituciones con
mensuales por habitante con cobertura formal.
más y menos recursos. En efecto, mientras que
Existen mecanismos de recupero de estos cos-
en el sector público la provincia más rica tiene
tos, a través de la Superintendencia de Servicios
un presupuesto per cápita siete veces mayor
de Salud, por medio del Nomenclador del Hospi-
al de la más pobre, en las obras sociales nacio-
tal Público de Gestión Descentralizada para las
nales la diferencia se reduce a 3,6 veces, en las obras sociales nacionales y de convenios espe-
obras sociales provinciales a 2,6 y entre las cíficos entre los ministerios correspondientes y
prepagas, a dos7 . las obras sociales provinciales. Sin embargo, los
Además, y al igual que en el caso de los que valores recuperados siempre son inferiores a
reciben cobertura de las obras sociales, cada vez los cobrados en el sector privado e, incluso, in-
que uno de sus afiliados recibe atención en un feriores a los costos de producción de los mis-
servicio público las prepagas perciben un sub- mos servicios públicos.
sidio indirecto. En el caso de las obras sociales, La segunda modalidad de subsidio cruzado
una parte de ese gasto se puede recuperar me- tiene lugar cuando los beneficiarios del sistema
diante el registro de hospitales de gestión des- de seguro social recurren a obras sociales como
centralizada. Pero los pacientes con cobertura de plataforma para acceder a la cobertura de em-
empresas de medicina prepaga no son iden- presas de medicina prepaga. Actualmente, un 10
tificados por el sistema de facturación de los % de la población nacional o un 17 % de la po-
hospitales y, por lo tanto, su atención no genera blación con cobertura de seguros optan por esta
débitos a sus respectivas aseguradores. modalidad: predominantemente, los sectores
El diagrama 4 presenta los flujos financie- asalariados de ingresos medios y altos. Por eso
ros que se conforman a partir de los recursos se habla del descreme de las obras sociales. Es
del subsector de medicina prepaga. interesante señalar que esta migración repercu-
Finalmente, el diagrama 5 presenta todos te, en promedio, en una baja no solo de la cápita
los flujos financieros que integran el sistema de de ingresos de las obras sociales nacionales, sino
salud argentino y da cuenta de una complejidad también de la cápita de ingresos de las empresas
y fragmentación que generan a su vez una gran de medicina prepaga. Estas últimas ganan en
inequidad en la cobertura y financiación de la volumen, pero pierden en precios.
atención de la salud. La tercera modalidad de subsidio cruzado
se registra cuando hay casos de doble cobertura
formal. Se trata de personas que tienen más de
una obra social o que tienen obra social y prepa-
Conclusión ga. Cada vez que ese ciudadano utiliza un servi-
cio de salud con el carnet de uno de sus seguros,
se genera un subsidio indirecto desde ese segu-
Los diagramas presentados pretenden esque- ro hacia el otro que no se utilizó.
matizar la organización y financiación del siste- Estas tres situaciones configuran interaccio-
ma de salud argentino. Como se puede apreciar, nes que afectan el desempeño de cada subsis-
se trata de circuitos intrincados y con recorridos tema. Por eso, puede concluirse que la comple-
diversos. jidad del sistema de salud argentino constituye
Cabe preguntarse si esta complicación grá- un fenómeno evidente.
fica tiene un correlato en la complejidad sisté- Sin embargo, el carácter complejo del siste-
mica. Se expuso que un sistema no es complejo ma no evidencia la fragmentación. Se afirmó que
por la cantidad de agentes que involucra, sino por hay fragmentación cuando se disuelve la
la diversidad de interacciones y, fundamen- responsabilidad por los cuidados de salud a ser
talmente, como resultado de los intercambios concretados en la población, para construir su
entre elementos, porque surgen propiedades derecho a la salud. A la luz de esta definición es
nuevas que no pueden explicarse a partir de las posible afirmar que cada vez que se concreta
propiedades de los elementos aislados. Dentro cualquiera de las tres modalidades de subsidio
de las interacciones detectadas, los subsidios cruzado mencionadas se está disolviendo la
cruzados merecen especial atención. Es posible responsabilidad por la salud de un ciudadano.
identificar al menos tres modalidades de subsi- En síntesis, un sistema integrado es aquel
dios cruzados entre subsistemas. que permite identificar a un responsable único,
La primera modalidad, y la más importante, o al menos principal, por los cuidados de salud
es el subsidio indirecto que otorga el subsector
de un ciudadano. Mientras haya en la Argenti- brechas
público a favor de las obras sociales y empresas na personas que recurran a un servicio (o a un
financiador) para algunas prestaciones y a uno
7 Según constata un estudio del mercado sectorial (Key Market, diferente para otras prestaciones, no habrá inte- subsidios
2011, pág. 20), entre las diez empresas más grandes (que
representan el 94 % de la facturación y el 86 % de la población
gración. Y la falta de integración de los cuidados cruzados
cubierta) la cápita de ingresos media más importante corres- afecta sin duda la eficiencia del sistema.
ponde al plan de salud del Hospital Alemán ($455) y la menor, a
Medifé ($225).
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En este sentido, que existan muchos agentes asignación de los recursos alineada con objeti-
D C8 no implica necesariamente que haya fragmen- vos sanitarios, es probable que el sistema fun-
tación. Pero cuando hay muchos responsables cione cada vez peor.
sin un esquema explícito y coordinado de di- De esta manera, la complejidad y fragmen-
visión del trabajo, el resultado es que nadie es tación del sistema sanitario afectan a la pro-
responsable. Los actores, en forma individual, ducción de salud al restringir su eficiencia
pueden intentar un mejor desempeño; pero lo sistémica. Y así como hay dos causas centrales
hacen nadando contra la corriente. Porque la (o enfermedades del sistema), podemos también
desintegración sistémica genera condiciones afirmar que estas generan dos consecuencias
adversas. Es decir, es posible que los subsiste- principales. En primer lugar, la inequidad en el
mas (público, obras sociales y prepagas) o sus acceso, la financiación y los resultados de salud.
agentes (profesionales e instituciones) consigan En segundo lugar, un pobre desempeño del sis-
proveer servicios de calidad y con eficiencia en tema en términos de relación entre los recursos
términos particulares. Pero, al no contar con que asignamos y la salud que conseguimos.
una adecuada división del trabajo ni con una
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Sanatorio Güemes, Buenos Aires.
72 70
UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud
La opinión de los
Federico Tobar: investigador principal del Programa de Salud de CIPPEC. autores no refleja
Licenciado en Sociología, Universidad de Buenos Aires (UBA). Profesor de necesariamente la
posición de todos los
Sociología, UBA. Magíster en Administración Pública, Fundação Getúlio
miembros de CIPPEC
Vargas (Brasil). Doctor en Ciencia Política, Universidad del Salvador. Es au- en el tema analizado.
tor de dieciocho libros y publicó más de cien artículos científicos en revistas
especializadas y periódicos de divulgación. En la gestión pública, fue jefe de
gabinete de Ministerio de Salud (2002/2003) desde donde formuló e imple-
mentó el programa REMEDIAR.
Si desea citar este documento: Tobar, F.; Olaviaga, S.; y Solano, R. Compleji-
dad y fragmentación: las mayores enfermedades del sistema sanitario ar-
gentino. (agosto de 2012). Documento de Políticas Públicas/Análisis N°108.
Buenos Aires: CIPPEC.
en la web de CIPPEC.
74 72
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Con los Documentos de Análisis de Políticas Públicas, CIPPEC acerca a
DOCUMENTOS DE
ANÁLISIS funcionarios, legisladores, periodistas, miembros de organizaciones de la
DE POLÍTICAS
PÚBLICAS
sociedad civil y a la ciudadanía en general un análisis que sintetiza los prin-
cipales diagnósticos y tomas de posición pública sobre un problema o una
situación que afecta al país.
75 73
UNMdPE-steEarstícculouees cloapiaSfieul dpelepurbilo
icardod
enela M
revie
stadNicinSa - Re
U EV A Nd21e
OCI ED A D 0,s y Sistemas de Salud
o
El rol del Estado en cada caso nacional tiene una inherente especificidad que
se explica por las cambiantes circunstancias enfrentadas, históricamente, por
76 74
UNMdP 43
- Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud
NUEVA SOCIEDAD 210
El Estado democrático en América Latina. Hacia el desarrollo de líneas de investigación
cada sociedad1. Por eso se dedicará una primera sección de este trabajo a ana-
lizar el papel inicialmente cumplido por el Estado en América Latina y el Ca-
ribe (ALC), ya que en el examen de los elementos comunes y dispares de una
experiencia semejante, pueden hallarse algunas claves para comprender su
papel actual.
77 75
UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas
NUEVA S OCIEDAD 210 44
de Salud
Oscar Oszlak
2. En tal sentido, es muy significativo que dos de los Estados democráticos más consolidados de la
región, Costa Rica y Chile, hayan sido de los primeros en organizarse nacionalmente.
3. La dotación de recursos naturales y las posibilidades que abrió el desarrollo tecnológico para su
colocación en los mercados mundiales signó el proceso de crecimiento económico de algunos paí-
ses de la región, que se ubicaron rápidamente a la vanguardia del «progreso indefinido» augura-
do por el credo positivista. Perú y Argentina lo lograron rápidamente.
4. La inmigración europea trajo consigo nuevas ideas y valores que, volcadas a la lucha política,
produjeron cambios significativos en la cultura y las instituciones políticas de comienzo de si-
glo, impulsando la extensión del sufragio universal y el desarrollo de una ciudadanía cada vez más
inclusiva.
5. Los historiadores también han analizado los efectos del aislamiento geográfico y las difi-
cultades para que ciertos países pudieran incorporarse a los flujos internacionales del comer-
cio como factores que postergaron el proceso de crecimiento económico y expansión pobla-
cional.
6. Estos efectos parecen haber sido mucho menos evidentes en las capitanías, como las de Guate-
mala y Chile, o en los Virreinatos de Nueva Granada (Bogotá) y del Río de la Plata (Buenos Aires)
–el último en constituirse y el segundo en disolverse tras el proceso de emancipación.
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Sería ocioso discutir si los Estados na- Sería ocioso discutir si los
cionales que se fueron formando y Estados nacionales que se
afianzando terminaron siendo fuertes
fueron formando y
o débiles. La pregunta que importa a
nuestros efectos es si son, hoy, Esta- afianzando terminaron siendo
dos democráticos. El camino para fuertes o débiles. La pregunta
responder a este interrogante es si-
que importa a nuestros
nuoso, exige desbrozar un denso te-
rreno analítico y despejar una serie de efectos es si son, hoy,
cuestiones previas. Estados democráticos ■
No hay duda de que la existencia del Estado, a secas, cumple un papel esencial
en el mantenimiento y la reproducción de un determinado modo de organiza-
ción social, entendido como un concepto que nos permite abarcar la extraordi-
naria complejidad de la realidad contenida en las relaciones Estado-sociedad y
sus respectivas instituciones. En ese sentido, suponemos que en cada experien-
cia nacional la existencia de un Estado responde a la necesidad de resolver
un conjunto de necesidades y demandas planteadas en el proceso de cons-
trucción de ese modo de organización social. Por lo tanto, el papel del Esta-
do es el resultado del involucramiento de las instituciones que van surgien-
do en el curso de los procesos de resolución de las cuestiones socialmente
problematizadas, exista o no consenso en que sea el Estado nacional quien
deba resolverlas.
Este planteo puede corresponder a una población (un demos) que convive en
un territorio delimitado, que conforma un nosotros diferenciado por ser parte
de un proyecto de nación. Obsérvese que esas instituciones estatales pueden
no estar aún creadas, por lo que es la propia necesidad o demanda social la
que, al mismo tiempo, genera la agenda estatal, construye el aparato institu-
cional y afianza el «proyecto nacional». En la medida en que ese Estado en
formación «resuelve»7 la demanda, confirma su capacidad para constituirse
en la fundamental instancia para la articulación de las relaciones sociales, le-
gitimando a la vez su intervención y su carácter «nacional».
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Por otra parte, cada «tarea» implicó interacciones con uno o más actores, inser-
tos en cuatro instancias diferentes: a) los Estados subnacionales; b) las institucio-
nes de la sociedad civil y los movimientos sociales; c) los agentes del mercado;
d) los actores supranacionales. La densidad de las interacciones en cada uno de
estos ámbitos dependió centralmente de la modalidad que en cada caso fue ad-
quiriendo la división social del trabajo
Históricamente, las en la resolución de los problemas socia-
interacciones con los Estados les. Estos vínculos, que en la actualidad
subnacionales fueron de continúan siendo críticos para com-
prender el papel del Estado, tuvieron
naturaleza conflictiva, en
originariamente un contenido muy di-
tanto supusieron en la ferente al de nuestros días.
mayoría de los casos dirimir
luchas por la imposición de una Históricamente, las interacciones con
los Estados subnacionales fueron de na-
instancia «vertical» (nacional)
turaleza conflictiva, en tanto supusieron
a la hasta entonces existente en la mayoría de los casos dirimir lu-
igualdad «horizontal» ■ chas por la imposición de una instancia
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Hasta fines del siglo XIX, las dos cuestiones centrales que integraban la agen-
da de los Estados latinoamericanos eran, en un plano analítico de máxima
agregación, las del orden y el progreso, obviamente reflejadas en los múlti-
ples problemas implícitos en la organización nacional y la promoción del
crecimiento económico. Sin embargo, la naturaleza desigual del proceso de
desarrollo, el carácter represivo que adquirió en muchos casos ese «orden»
o la relegación de los sectores populares en el goce de las oportunidades y
los beneficios del progreso, entre otros factores, alentaron el surgimiento de
movimientos obreros y campesinos que se rebelaron contra la situación. Las
huelgas obreras, la acción sindical y los partidos de tendencia anarquista y so-
cialista se hicieron sentir en la agenda del Estado al problematizar el tema de
la equidad distributiva (originando políticas que procuraron aumentar la pro-
tección laboral de los obreros) y la participación ciudadana (modificando en
parte el «orden» vigente a través de la introducción de formas de acción di-
recta de los sectores dominados y la gradual apertura política hacia formas de
participación ciudadana crecientemente inclusivas). De esta forma, el Estado
nacional comenzó –al menos en algunos casos– a adquirir rasgos democráti-
cos que fueron modificando en parte su naturaleza oligárquica.
Tal vez no se aprecie en toda su magnitud la importancia que tuvieron los gol-
pes militares debido a que la experiencia común de la región al respecto fue
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En siete países las sociedades pasaron varias décadas del siglo XX bajo regíme-
nes militares: Venezuela, Paraguay, Guatemala, Nicaragua, Brasil, Argentina
y Bolivia. Los únicos casos en que los ejércitos fueron derrotados y sustitui-
dos temporalmente por milicias revolucionarias u otras formas irregulares de
organización militar son los de México (1910), Bolivia (1952), Cuba (1958) y
Nicaragua (1979). Algunos países, como Paraguay, Guatemala o Haití, solo
conocieron en los últimos 15 años del siglo XX –o redescubrieron después de
décadas– el voto y la libertad de expresión. Los países donde las democracias
han durado más en este siglo son Chile, Uruguay, Colombia, Venezuela (se-
gunda mitad) y Costa Rica, suponiendo que México pueda ser exceptuado de
la lista por la llamada «dictadura» del Partido Revolucionario Institucional
(PRI), que desde 1930 hasta 1946 no permitió que un solo civil ocupara la silla
presidencial. En casi 30% de los casos, los golpes resultaron de la intervención
directa de tropas de Estados Unidos. Si solo registramos el Caribe, Centroa-
mérica y Panamá, la proporción se acercaría a 70%.
8. Según Modesto Guerrero (2006), que cita también a Rafael V. Beltrán, desde 1902 y hasta co -
mienzos del siglo XXI , el total de pronunciamientos militares documentados en 25 países de ALC
suma 327 golpes de Estado, contando los que se estabilizaron como dictaduras por meses o años
y aquellos que duraron pocos días.
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Como región, ALC ocupa hoy –junto con África– el puesto más bajo en el rán-
king de regiones del mundo en términos de gobernabilidad, desarrollo y equi-
dad (Oszlak/Gantman)9. ALC presenta valores en producto per cápita y gober-
nabilidad muy superiores a los de África, pero muy inferiores en términos de
equidad distributiva. Las desigualdades de ingreso y de riqueza en África son
menos extremas. Cuando comparamos a ALC con los países del Primer Mun-
do, las diferencias son mucho más significativas.
9. En ese trabajo se establece un ránking de 124 países para los que se dispone de indicadores de
gobernabilidad, desarrollo y equidad, construidos en base a fuentes del Programa de las Naciones
Unidas para el Desarrollo (PNUD) y el Banco Mundial (BM ).
10. Se ha sugerido un mínimo de requisitos que debería reunir un Estado para poder ser conside -
rado democrático: a) que exista un demos, es decir, una ciudadanía que adopta decisiones políticas
a través de alguna forma de procedimiento colectivo; b) que exista un territorio en el que se apli-
can las decisiones y donde reside el demos; c) que exista un procedimiento para la toma de decisio-
nes, directo (v.g., un referéndum) o indirecto (v.g., elección de un parlamento); d) que el procedi-
miento sea considerado legítimo por el demos, lo cual implica que su resultado será aceptado in-
cluso si contradice sus intereses, valores o preferencias; e) que el procedimiento sea efectivo, en el
elemental sentido de que pueda ser empleado para cambiar el gobierno, suponiendo que exista
apoyo suficiente para ese cambio; y f) que en el caso de Estados nacionales, el Estado sea sobera-
no. Ver Charles Blattberg (2000).
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Hemos analizado más arriba los vínculos que, en su origen histórico, el Estado
fue estableciendo con los gobiernos subnacionales, las instituciones de la socie-
dad civil, los actores del mercado y el ámbito supranacional, vínculos que con-
tribuyeron a conferirle estatidad al Estado y a completar el proceso de formación
social. Retornaremos ahora al examen de estos vínculos en la actualidad.
Vínculos con los Estados subnacionales. Las relaciones entre el Estado na-
cional y los Estados subnacionales afectan el esquema de poder, la división
social del trabajo y el pacto distributivo vigentes en una sociedad. En el pri-
mer aspecto, no es inusual que el Estado
No es inusual que el nacional muestre avances serios de insti-
Estado nacional muestre tucionalización democrática, mientras
avances serios de que los regímenes subnacionales conser-
van rasgos patrimonialistas o no demo-
institucionalización
cráticos11. Liderazgos caudillistas, estilos
democrática, mientras que nepotistas y personalistas de ejercicio del
los regímenes subnacionales poder, sin contrapesos institucionales,
suelen caracterizar a estos gobiernos,
conservan rasgos
postergando sine die la plena vigencia de
patrimonialistas reglas democráticas en todo el territorio
o no democráticos ■ nacional.
11. En el sentido de las zonas marrones sobre las que llama la atención G. O’Donnell (1993),
regiones que caracteriza por ciertos déficits de ciudadanía social y una baja presencia estatal.
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otorgadas a cada esfera (por ejemplo, el grado en que las gestiones educativa,
de salud o de seguridad están en manos de Estados subnacionales) puede tener
consecuencias importantes sobre el equilibrio de poderes jurisdiccionales, sobre
todo después de implementarse procesos de descentralización. En estos casos,
los gobiernos locales suelen adquirir un mayor poder relativo en la obtención y
asignación de recursos públicos y se plantea a veces el problema de lograr equi-
librios políticos que contrarresten su mayor protagonismo. Por otro lado, tam-
bién suele surgir la necesidad de establecer nuevas formas de administración
territorial, cuyas premisas de funcionamiento pueden promover, o no, la vigencia
de reglas e instituciones democráticas.
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Pero Przeworski (1996) lleva este razonamiento un paso más adelante. La eficien-
cia de un sistema económico depende del diseño de relaciones entre el Estado y
los agentes económicos privados, pero también de los vínculos entre ciudadanos
y el Estado. Y agrega: los agentes pri-
Se ha dicho que la fórmula
vados deben beneficiarse comportán-
«transaccional» de la opción dose a favor del interés público y de-
Estado-mercado sería tener ben sufrir cuando no lo hacen, al
igual que los gobiernos. De este mo-
tanto menos Estado cuanto sea
do, lleva la discusión sobre cuánto
posible pero, a la vez, tanto Estado y cuánto mercado al terreno
más Estado cuanto sea necesario. de la institucionalidad democrática.
En la práctica, esto obliga a
Se ha dicho que la fórmula «tran-
un análisis casuístico saccional» de la opción Estado-mer-
difícilmente generalizable ■ cado sería tener tanto menos Esta-
do cuanto sea posible pero, a la vez,
tanto más Estado cuanto sea necesario. En la práctica, esto obliga a un análisis ca-
suístico difícilmente generalizable. Por ejemplo, hasta qué punto una «excesiva»
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Las relaciones entre el Estado y los agentes del mercado también se manifies-
tan mediante formas directas e indirectas de transferencia de recursos, tales
como la recuperación de empresas privadas en dificultades mediante el auxi-
lio estatal, la promoción industrial, la exención o reducción de impuestos y los
blanqueos y perdones fiscales periódicos, entre otros mecanismos por el estilo.
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En cuanto a las ONG también conviene distinguir. Por un lado, aquellas que
están constituidas formalmente y legitimadas a través de formas jurídicas
(fundaciones o asociaciones civiles) y que cuentan con patrimonio propio, una
membresía regulada, autoridades elegidas periódicamente, etc. Por otro lado,
existen diversas redes sociales solidarias cuyo rasgo dominante es la in-
formalidad, que en general han surgido en situaciones de crisis, suelen ser efí-
meras y su objetivo común es resolver diversas cuestiones sociales específicas
no atendibles por el mercado ni incorporadas a la agenda del Estado o de las
ONG más estables.
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Las redes sociales solidarias, que han crecido como resultado del debili-
tamiento del Estado de bienestar, también plantean desafíos importantes a la
institucionalización de la democracia, ya que abren la discusión acerca de la
legitimidad de estas modalidades de democracia directa (movimientismo, ba-
sismo), que a menudo asumen formas de confrontación abierta con el Estado,
con el capital privado y con los organismos internacionales. Hasta qué punto
resulta posible o necesario canalizar estas expresiones movimientistas a tra-
vés del sistema de partidos políticos como modo de robustecer la democracia
representativa es, asimismo, uno de los temas centrales del debate político.
Del mismo modo, se ha planteado
Algunos autores sostienen la cuestión de la manipulación po-
que la actuación de la sociedad lítica de estos movimientos, sea
civil, sea a través de ONG o de como fuerza de choque, como me-
canismo de legitimación del go-
redes sociales solidarias,
bierno o como garantía de conten-
no constituye una amenaza, ción del descontento social.
sino un necesario complemento
Algunos autores sostienen que la
de la democracia, ya que amplía
actuación de la sociedad civil, sea
los canales para la expresión a través de ONG o de redes sociales
de la «voz» de la sociedad ■ solidarias, no constituye una ame-
naza, sino un necesario comple-
mento de la democracia, ya que amplía los canales para la expresión de la «voz»
de la sociedad. Además, las ONG pueden cumplir un rol destacable en la copro-
ducción y cogestión de servicios socialmente valiosos. En ese sentido, la litera-
tura ha enfatizado la influencia de las ONG como generadoras de insumos para
el sistema político y ha destacado los efectos sociales de su participación.
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desafíos significativos para los Estados nacionales en tanto supone un recorte im-
portante a su capacidad de decisión autónoma.
Las fuerzas que explican la globalización son mucho más abarcativas, pode-
rosas y complejas que las que gobiernan el comercio internacional. Existe, hoy,
una «agenda mundial» que incluye –entre otras– cuestiones relativas a las
migraciones, el ambiente, el terrorismo, la corrupción, el tráfico de estupe-
facientes, la revolución comunicacional, los movimientos de capital golondrina
y los mercados financieros online. Todas estas cuestiones tienen un elemento
en común: las fronteras nacionales se vuelven móviles y porosas, o sim-
plemente se disuelven.
En este contexto, la integración regional puede ser vista como una mani-
festación de voluntarismo no resignado, como una concatenación de ac-
ciones deliberadas y conjuntas, llevadas a cabo por dos o más Estados na-
cionales, para resolver algunas de las restricciones o efectos indeseables de
una globalización tan determinante. En tal sentido, la integración no sería
una manifestación más de la globalización sino, justamente, su opuesto, es
decir, un intento de ordenar, fronteras adentro, el impacto de un mundo
sin fronteras.
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y torna mucho más complejas las relaciones entre agencias estatales clientelas
locales y lobbies foráneos de distinta naturaleza.
En cierto modo, podría afirmarse que los procesos de integración regional han
implicado la enajenación de la capacidad de decisión unilateral de los Estados
nacionales en ciertas áreas que antes estaban sometidas a su exclusivo arbi-
trio. A pesar de tratarse de un sometimiento voluntario, la integración supo-
ne resignar una porción del poder de decisión con el fin de promover intereses
nacionales. Cuando a esta semidelegación de poderes a una instancia suprana-
cional se le suma la vulnerabilidad que producen la internacionalización y la glo-
balización, resulta evidente que los Estados nacionales ven crecientemente coar-
tada su autonomía decisoria, tanto en relación con los asuntos externos como
con los de su propia agenda interna. Como a la vez los Estados nacionales es-
tán transfiriendo recursos y facultades decisorias a gobiernos subnacionales y
a operadores económicos privados, esta dimensión interna también está per-
diendo competencias. La descentralización y la internacionalización operan
como una pinza reductora de los espacios de decisión autónoma de los Esta-
dos nacionales.
Lo cierto es que los actores y procesos supranacionales han pasado a ser par-
ticipantes naturales de la escena política nacional. El Banco Mundial ( BM) y el
Fondo Monetario Internacional ( FMI) tienen hoy mayores resortes para orien-
tar las políticas públicas que la más poderosa coalición parlamentaria. Un nar-
cotráfico globalizado entroniza y derriba gobiernos. Una crisis económica en
un país produce efectos en cascada sobre otras economías. Los cambios en
la economía mundial reformulan las situaciones de ventajas comparativas
tradicionales, exigen una mayor articulación y dependencia del sector primario
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Otro aspecto que merece atención es que en los procesos de integración hay
un cambio en la importancia relativa del papel de los actores. Muchas nego-
ciaciones del Mercosur han sido realizadas por el sector privado, como en el
caso del sector automovilístico. La integración continúa siendo un proceso
desde arriba, con carácter intergubernamental, pero la presencia del sector
empresarial –como actor real del proceso– descentraliza y desconcentra la
gestión y decisión estatales, especialmente en las negociaciones de carácter
sectorial.
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■ Palabras finales
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Salud Colectiva
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revistasaludcolectiva@yahoo.com.ar
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Argentina
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todavía persisten la selección adversa u otros meca- parte asistencial del AUGE por encima de la
nismos para evadir las nuevas responsabilidades. salud colectiva.
Una limitación del AUGE, en cuanto al El gasto total en salud, que correspon-
acceso equitativo, es que el paciente paga el 20% de al 5,9% del PIB, está compuesto por: el apor-
del costo del tratamiento y generalmente los te público con el 1,89%, las contribuciones a la
medicamentos. Persiste pues un obstáculo econó- seguridad social obligatoria con el 2,22% y el
mico al acceso. Este obstáculo es general para gasto privado con el 1,79% del PIB. Los princi-
todos los seguros ya que, con excepción de la pales rubros del gasto privado son las cotizacio-
APSM, toda la atención y los medicamentos tie- nes voluntarias y copagos con el 57% y medica-
nen un copago establecido sobre la base de las mentos con el 40%. El presupuesto de salud pro-
condiciones socioeconómicas de la persona, la viene de: recursos fiscales nacionales y munici-
modalidad del seguro y la institución tratante. Esto pales; la contribución del 7% sobre el salario de
explica por qué sigue habiendo un gasto de bolsi- los asegurados en el régimen obligatorio de
llo considerable del orden de 30% del gasto total FONASA y los copagos; la cotización del 7%
en salud. Sin embargo, el gobierno se ufana de obligatorio de los asegurados a las ISAPRE; la
que el AUGE es sustentable porque el presupues- cotización voluntaria de 2,8% en promedio y los
to global ha subido más que el costo del Plan. copagos (10 p.60).
La condición general para hacer efecti- La disparidad entre la población cubierta
va la atención de los asegurados es disponer de y el presupuesto disponible sigue siendo sustancial
los recursos físicos y humanos requeridos. El sis- ya que las ISAPRE con el 16% de la población con-
tema público sigue teniendo la infraestructura de centran el 34% del gasto (10 p.60). Es decir, el
atención más importante del país y se ha fortale- gasto per cápita es 2,2 veces mayor en las ISAPRE
cido durante los últimos 20 años. Cuenta, por que en el FONASA. Sin embargo, las ISAPRE gas-
ejemplo, con el 75% de las camas hospitalarias y tan el 15% de sus ingresos en "administración y
el país tiene un indicador satisfactorio de 2,3 ventas" y obtienen una ganancia neta de 6,2%
camas por mil habitantes. La distribución geográ- sobre sus ingresos por lo que el 21% de sus ingre-
fica de los establecimientos de salud y del perso- sos no son aplicados a los beneficiarios (16).
nal médico es, empero, desigual (13). La autori- El caso chileno permite sacar algunas
dad sanitaria reconoce que el establecimiento del conclusiones. A pesar de treinta años de asegura-
AUGE ha puesto al sistema público bajo presión. miento obligatorio, uno de cada diez chilenos
A fin de resolver este problema, el Ministerio está carece de él. La cobertura médica ha incrementa-
construyendo redes de atención para facilitar el do con el AUGE pero persiste un obstáculo al
acceso a los servicios en sus distintos niveles y acceso por los pagos directos al momento de
regionalmente. Una objeción crítica al AUGE es recibir la atención. La política gubernamental de
que termina promoviendo al sector privado por impulso al sector público y la prioridad dada a la
la falta de instalaciones públicas. salud han sido cruciales para este avance. A pesar
La reforma actual plantea también de ello, la permanencia de los ISAPRE y el mode-
reconstituir la salud pública o colectiva, debilita- da lo de libre elección de administrador de
por la anterior reforma. Este objetivo parece fondos/prestador de servicio impone una lógica
enfrentarse a múltiples dificultades organizacio- mercantil al sistema de salud en su conjunto. La
nales. La descentralización (14) significó una razón es que este arreglo institucional generó
desarticulación del sistema público, responsable fuertes intereses económicos. Éstos difícilmente
de la salud poblacional. Este obstáculo no parece aceptarían un servicio público de salud único y
haberse resuelto ya que solo se están establecien - son adversarios de una regulación estatal fuerte.
do políticas generales y articulaciones pero sin El sistema mixto no parece contener costos por-
un cambio organizacional (15). Esto implica que que los servicios comprados por los ISAPRE son
estén involucradas en la salud colectiva distintas más caros que los de FONASA. El sistema mixto
instancias que obedecen a dos o tres líneas distin - significa además un incremento de los costos de
tas de mando. Adicionalmente el criterio con el administración y tiene ganancias que son recur-
cual se dan los incentivos parece priorizar la sos sin beneficio para la población.
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se estableció como un sistema de aseguramiento, sustento actuarial sólido. La SSA sostiene que el
voluntario y excluyente de la seguridad social labo- CAUSES cubre el 100% de las intervenciones del
ral. Su maduración, a futuro, dejará a la Secretaría primer nivel de atención y el 95% de las del
de Salud federal como la instancia de planeación, segundo (28); dato que no es consistente con las
coordinación y regulación del sistema de salud, estadísticas de atenciones y egresos de la propia
quitándole la administración del financiamiento y Secretaría (31).
la operación de los servicios. Las instancias básicas El SP ampara además cinco intervencio-
del SPSS son la Comisión Nacional de Protección nes de "gasto catastrófico" y 18 intervenciones
Social en Salud (CNPSS) y los Regímenes Estatales complejas para niños. No están incluidas lesio-
de Protección Social en Salud (REPSS). El Seguro nes y padecimientos frecuentes, por ejemplo
Popular es el nombre operativo del sistema. El politraumatismos, infarto del miocardio y cánce-
Sistema de Protección Social en Salud no cuenta res, con excepción del cérvico-uterino, del cán-
con servicios propios y actualmente los Sistemas cer de mama y de los cánceres en niños. El gran
Estatales de Salud descentralizados deben prestar inconveniente de definir intervenciones en vez
los servicios cubiertos por el seguro. de problemas de salud es que se rompe la conti-
La CNPSS y los REPSS son organismos nuidad del proceso de atención.
desconcentrados de nueva creación para la admi- La baja cobertura de atenciones com-
nistración de fondos y compra de servicios. La plejas y el hecho de que las intervenciones no
CNPSS dirige el sistema, toma las decisiones sus- catalogadas deban ser pagadas por el usuario sig-
tantivas y compra los servicios de gasto catastrófico nifica que sigue habiendo un obstáculo económi-
mientras que los REPSS operan el Seguro Popular y co importante al acceso. Esto contrasta con la
su paquete de servicios básicos en su estado. El cobertura médica de los seguros de seguridad
modelo conceptual del Seguro Popular es el de social que incluye prácticamente toda la atención
compra-venta competitiva de servicios entre de la salud. Su método para definir la cobertura
CNPSS-RESSS y los hospitales y centros de salud de médica es inverso al del SP. Solo explicita las
los Sistemas Estatales de Salud y eventualmente los pocas intervenciones excluidas y el resto están
hospitales de seguridad social y privados. incluidas y son exigibles.
La cobertura del SP se ha incrementan- El principal problema de los SES –los
do desde 2004 pero por debajo del 14,3% anual, prestadores del CAUSES– es su falta de infraes-
meta de población objetivo prevista por la ley. tructura y recursos humanos, particularmente en
Existe además una subestimación del universo los estados pobres. Por ejemplo, el número de
afiliable, lo que arroja porcentajes de cobertura camas es en promedio bajo, de 0,8 por mil habi-
inconsistentes. Por ejemplo, según la CNPSS (30 tantes, pero 10 estados tienen 0,5 o menos (32).
p.34) en junio de 2009 se había afiliado el 76% En cuanto a los médicos hay en promedio 1,5
de las familias afiliables, pero apenas el 49% de cada 1.000 habitantes pero cinco estados tienen
las personas en esas condiciones. Por la confu- 1 o menos (32). Estas carencias impiden el acce-
sión de los universos parece poco probable que so a la atención amparada, particularmente en los
se alcance la cobertura poblacional universal en estados y zonas pobres. Apenas el 5% de los nue-
el plazo previsto: el año 2010. vos recursos proporcionados a los SES vía el SP se
La cobertura de atención del SP es un ha invertido en infraestructura (28). La idea de
paquete explícito de intervenciones para la perso- que los prestadores privados pudieran suplir las
na: el CAUSES (Catálogo Universal de Servicios de carencias es incorrecta ya que, al seguir criterios
Salud). Se compone de 272 intervenciones y los netamente mercantiles, tienen una distribución
medicamentos correspondientes. Originalmente todavía más desigual.
se había establecido un paquete menor, el La falta de acceso a los servicios se
Catálogo de Servicios de Salud (CASES), con base confirma en los datos de la propia CNPSS (30).
en el análisis costo-beneficio y plenamente costea- De esta manera las consultas, las urgencias y la
do. Posteriormente fue ampliado mediante la inclu- hospitalización por beneficiario del SP están
sión de algunas nuevas intervenciones pero sobre alrededor del 50% más bajas que las de la
todo desdoblando las intervenciones originales sin población total sin seguridad social laboral y las
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de la seguridad social laboral de cobertura amplia salud como derecho social y humano exigible.
con muy pocas exclusiones. La determinación del Aunque la intención fuera generar un consenso
contenido de los paquetes restringidos se hace en social sobre esta forma, tiende a producir un des-
la lógica de la sustentabilidad financiera y no en la contento o rechazo abierto por las restricciones
de la satisfacción de necesidades. Es de recordar en los servicios.
que a la definición de "sustentabilidad" le antecede Otro conjunto de motivos para optar
una definición de prioridades de gobierno y el esta- por el aseguramiento es que se relaciona con la
blecimiento de un techo presupuestal en función doctrina económica neoclásica y la mercantiliza-
de estas. En este sentido es una simple definición ción de la salud. El elemento clave del asegura-
económica y no una concepción para realizar los miento es que permite constituir un fondo de
derechos fundados en valores sociales y éticos. salud que puede manejarse con autonomía admi-
El seguro de salud es solo una de las for- nistrativa. Esto tiene dos consecuencias. Una es
mas que adquiere el fondo de salud de un país. que este fondo puede ser administrado competi-
Otra sería el presupuesto público de salud que la tivamente y/o para fines de lucro a pesar de su
sociedad establece para garantizar el derecho a la origen público. La otra es que el seguro permite
salud. En términos técnicos los dos se calculan de instituir un mecanismo para incluir a los presta-
la misma manera suponiendo una cobertura de dores privados en el sistema de salud para lo cual
atención igual. ¿Cuáles son entonces las razones se requiere costear los servicios amparados. Es
para optar por el seguro, particularmente cuando esta una razón fundamental del establecimiento
existe un aporte fiscal importante? de los paquetes de servicios. En dos de los casos
El estudio de casos permite vislumbrar revisados, Chile y Colombia, estos dos espacios
varios motivos en parte interrelacionados. De de actividad privada han creado nuevos y pode-
esta manera la forma "seguro" da pie para trasla- rosos actores cuyos intereses son debilitar la ins-
dar parte del costo directamente al beneficiario y titución pública e impedir su fortalecimiento. El
regular el subsidio con una visión focalizada o aseguramiento conduce entonces a una lógica
subsidiaria. Esto se facilita porque el seguro se económica y mercantilizada del sistema de salud
percibe como una protección individualizada y contraria a la lógica de satisfacción de necesida-
no colectiva. Se ajusta así a la idea de la separa- des y realización de derechos.
ción entre la "atención a la persona" definida A pesar del crecimiento en el gasto de
como "bien privado" consumido por los indivi- salud, el arreglo institucional con separación de
duos, y los "bienes públicos" de protección de la funciones y libre competencia no ha hecho más efi-
colectividad, que ha desarticulado la base institu - ciente los sistemas de salud ni ha contenido los cos-
cional de la salud pública. tos (6 p. 256). Este hecho tiende a prefigurar nue-
Por otra parte el seguro permite introdu - vas restricciones de los servicios amparados por el
cir restricciones y condicionamientos al derecho seguro como se aprecia en la crisis del sistema
a la salud, sea bajo la forma de acceso a un colombiano y en la legislación mexicana de segu-
paquete acotado o con distintas formas de pago ridad social. Esto a su vez daría origen a seguros
directo. De esta manera se pretende implantar la complementarios para cubrir aquello que no está
cobertura "universal" poblacional del asegura- amparado por el seguro básico y ampliaría el
miento con limitaciones explícitas al derecho a la campo de actuación de los aseguradores privados.
NOTAS FINALES
ramas y vacaciones.
a. En México se entiende por "prestaciones
laborales" todo aquello que los trabajadores
consiguen en la contratación colectiva, la pro-
tección de la seguridad social en sus cinco
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_sectorial_morbi.html
FORMA DE CITAR
Laurell AC, Herrera Ronquillo J. La Segunda Reforma de Salud. Aseguramiento y compra-venta de servicios. Salud
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INTRODUCCION
El objetivo del presente trabajo es presentar un recorrido histórico sobre los sistemas de salud
más típicos, aquellos estructurados principalmente en un sistema estatal- público, los basados en la
Seguridad Social y los Privados. Aunque se puede realizar una clasificación es base a estos tres modelos,
en la realidad estos no funcionan ni se organizan en base a estructuras rígidas sino como resultado de
políticas aplicadas según los contextos históricos-ideológicos, económicos y sociales de cada país. Por esta
razón encontramos que la mayoría de los países sostienen modelos mixtos.
La contextualización histórica es central a la hora de analizar el cómo y por qué han surgido los
sistemas de salud de cada país. Cabe destacar que además los paradigmas de épocas y la situación histórica
social ha sido y es un determinante claro en los modelos de los sistemas de salud. Por esta razón, se considera
importante realizar un apartado sobre las reformas en la décadas de los `90.
La organización social de los servicios de salud, ha sido una tendencia desde tiempos remotos. La
forma que estas organizaciones han adoptado dependió del contexto social, político y económico de cada
país en los distintos momentos históricos.
Cabe destacar que el ambiente político general es el determinante de las formas que tome el
sistema de salud.
En la Europa del Medioevo, el poder más organizado era el de la Iglesia, así los monasterios eran
los reductos del conocimiento médico. En tanto que las propiedades feudales tenían curanderos al servicio
del señor y su familia.
1
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Con la creciente industrialización de los países de Europa Occidental, la clase obrera comenzó a
organizarse. Los principios socialista y la doctrina social fueron un paradigma de época para esa región del
mundo. Por ejemplo, se describió la condición de los pobres en Londres y el Parlamento Inglés promulgó
las primera leyes de higiene pública en 1848, motivado además por reducir las epidemias. Además, en esa
época Engels había descrito las condiciones de la clase obrera en el capitalismo en su libro “La situación
de la Clase Obrera en Inglaterra”. Pocos años después algo similar ocurrió enAlemania y Francia.
Inglaterra ingresó a un sistema similar en 1911, con el liberal Loyd George. Este sistema tenía
limitaciones, no cubría especialista, ni hospitalización, ni cuidado bucal, sólo financiaba medicina general
de practicantes y medicamentos.
En otras regiones del mundo, como Asia y Africa, se incorporó medicina colonial destinada a
proteger a colonos europeos y fuerzas militares. Había hospitales y dispensarios ubicados estratégicamente,
predominaban los servicios de beneficencia.
Antes del siglo XX los gobiernos asumían la responsabilidad de algunas enfermedades, estas de
índole grave y crónicas que ponían en peligro a toda la comunidad, por el ejemplo es el caso de la
Tuberculosis e incluso las enfermedades mentales.
En EE.UU, todo sucedió más rápido, el primer hospital para pobre data de 1750 en Filadelfia.
Después de 1800, en las principales ciudades se organizaron juntas de higiene pública para hacer frente a
situaciones de emergencia.
De este modo, cuando se desata la Primer Guerra Mundial ya existían servicios de salud
organizados en gran parte del mundo, no obstante era considerado más una cuestión personal que una
responsabilidad social.
Es recién después de la Primer Guerra Mundial, que la idea de responsabilidad social comienza a
tomar fuerza, muchos países aprueban leyes para la ampliación de la seguridad social.
La Revolución Rusa, marco un hito importante, con ella se creó el Sistema Soviético de Servicios
de Salud, con servicios gratuitos –tanto en lo preventivo como en lo curativo. Todo el personal
1
Roemer, Milton. 1980. ”Perspectiva mundial ... ”
2
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del sistema, tanto médicos como demás personal sanitario se convirtieron en empleados del Estado. Y los
hospitales y otros establecimientos médicos pasaron a ser propiedad del gobierno y dirigidos por él.
Una consecuencia directa de la Primer Guerra Mundial, fue el desarrollo alcanzado por la medicina
militar, a partir de entonces en la mayoría de los países aumentó el conocimiento en medicina y esto condujo
a la mayor especialización.
Excepto en EE.UU y Canadá, donde el hospital local “voluntario” era la forma predominante, el
hospital general fue objeto de un mayor control público. Además se separó a los médicos generales de los
especialistas, en algunos lugares, como países escandinavos, Gran Bretaña, Nueva Zelandia, México e India
eran con sueldos a tiempo completo, mientras en Alemania y Francia este personal era pequeño y selecto.
En EE.UU. en general los hospitales eran talleres médicos privados y cobraban honorarios
particulares por sus servicios a los enfermos. La existencia de consultorios privados de lose especialistas
creo la base de la Clínica Médica de Grupo, este fenómeno empezó con los hermanos Mayo, en Minnesota,
en 1887.
El Servicio Nacional de Salud Británico dispuso un servicio de salud total, curativo y preventivo
para todo residente en las Islas Británicas, la mayoría de los hospitales quedaron bajo la órbita del gobierno
y todos los especialistas de los hospitales recibieron un sueldo. Se siguió conservando la práctica privada
de consultorio que se fue modificando con la creación de Centros de Salud Vecinales.
En general todos los países europeos fueron modificando sus sistemas de seguridad social. El país
que más tarde introdujo modificaciones fue Suecia. Esto se debió a que al no haber entrado en Guerra la
presión de los médicos fue más fuerte que las demandas públicas de servicios de salud, por esa razón se fue
retrasando hasta 1955 que entró en vigor la ley que aseguraba la atención para el 100% de la Población,
Luego, en 1957 algo similar ocurrió en Noruega.
En Europa Oriental, como el caso de Polonia, Hungría, Bulgaria, Rumania, Albania y Yugoslavia,
cuando pasaron a formar parte de la órbita e la URSS impulsaron un sistema similar al de la Unión Soviética,
hasta donde permitieran los recursos. Yugoslavia después de haber roto las relaciones con el resto de Europa
oriental, siguió sosteniendo el modelo de salud. Checoslovaquia cuando pasó a ser dirigido por comunistas
asumió un modelo similar.
Canadá, obtuvo su seguro obligatorio recién en 1944, aunque hay antecedentes desde 1919, pero
muchas posposiciones.
En tanto que los países subdesarrollados de Asia y África dieron sus primeros pasos hacia la
organización social de servicios de salud en los años de la posguerra.
En Israel, estado creado en 1948, implementó un sistema de salud dirigido por el Ministro de Salud
y la Federación Judía del Trabajo.
En Japón, ocupado, padeció una fuerte influencia norteamericana, un sistema voluntario, con
opción local. Se construyó una red de centros de salud siguiendo la pauta norteamericana de limitación a lo
preventivo.
3
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En tanto que en China, con la Revolución que llevó a un gobierno comunista al poder en 1949,
avanzó hacia un servicio de salud socializado.
En América Latina la mayoría de los países después de 1945 avanzaron hacia los sistemas de
seguro. El primer sistema de seguro obligatorio lo tuvo Chile en 1952.
En síntesis, se puede sostener que después de la Segunda Guerra Mundial, la mayoría de los países
avanzaron hacia sistema de organización de los servicios de salud. En los países que participaronde la
guerra se vieron obligados a dar respuestas para los inválidos y veteranos de guerra, además otros problemas
aparecieron en el tapete las enfermedades invalidantes, crónicas y la vejez comenzaron a ser parte de las
agendas de los gobiernos.
Por último, cabe destacar que, “ la salud no es de ninguna manera el objetivo más elevado de
ningún sistema social, ya sea capitalista-democrático, feudal-agrícola socialista estatal.” 2
En general, los podemos clasificar por fuente de financiación, cobertura y tipo de prestación,
aunque siempre coexisten otras formas.
1) Modelo Universalista:
Cobertura universal
Financiamiento público a través de impuestos
Provisión pública de servicios a través de hospitales y médicos asalariados (Gran Bretaña,
Cuba, Canadá, etc)
3) Modelo privado:
2
Ibid, pág.35
4
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Cobertura restringida,
Financiamiento privado a través de prepagos
Provisión privada de servicios privada. Es el caso de EE.UU y actualmente las ISAPRES
de Chile
Los modelos de salud presentan diferentes formas, una de las maneras de clasificarlos es mediante
su financiamiento, su forma de prestación y las formas de pago a los prestadores. En la mayoría de los
países hay una mezcla de financiamiento pago de prestación y tipo prestación.
Diferentes autores realizan clasificaciones para distinguir los subsistemas basados en las fuentes de
financiamientos prestación y formas de pago, Por ejemplo, Evans3 considera dos tipos básicos de
financiamiento:
Público (obligatorio)
Privado (voluntario)
Para Milton Roemer4,los modos de conseguir el dinero para financiar los servicios están relacionado con
las formas de administración de esos servicios. presenta 6 formas:
Pago personal: Erogación con recursos personales para la adquisición de servicios privados. En
muchos países se paga parcial o totalmente la atención ambulatoria, odontológica y
medicamentos. Cuando es parcial, la otra parte es cubierta por seguros voluntarios, seguridad
social o fondos públicos.
Caridad: Ya casi inexistente, aunque tuvo su apogeo en la época preindustrial. Se mantenían por
donaciones o legados, aunque en los siglos XVIII y XIX ya contaban con subsidio público. En
América Latina fue impulsado por los españoles y portugueses de la mano de la Iglesia católica.
El concepto predominante era el socorro piadoso a los pobres, más que lo preventivo.
Industria: Prestación de servicio a expensas de las ganancias de las empresas Es la provisión de
servicios sanitarios mínimos a los trabajadores de las mismas.. Se desarrollaron en los países más
industrializados, pero no fur un modelo muy extendido.
Seguro voluntario: Es uno de los modelos más importantes de financiamiento en Europa entre
los siglos XVIII y XIX. Surgen como fondos de enfermedad, sociedades de amigos y
asociaciones de beneficios mutuos, sobre una base ocupacional o geográfica, para pagar gasto de
atención médica extrahospitalarios. Estos son los antecedentes del seguro social o seguridad
social. Con el tiempo en la mayoría de los países de Europa los seguros voluntarios fueron
integrados a la seguridad social.
Seguro Social o seguridad social: Seguridad que exige la ley para prestar determinados servicios
a ciertos beneficiarios. En general comenzó con la cobertura de los empleados industriales y
luego se extendió a todos los trabajadores
3
Díaz-Muñoz y col, 1994, pág.4
4
Idem, Roemer, (1980) capitulo 2
5
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Fondos públicos: ayuda mediante impuestos sobre venta, beneficios, etc, implementado por la
autoridad local, provincial o nacional. No restringe los servicios a los contribuyentes. Hay tres
formas. 1) Con antecedentes de financiamiento de seguro social pasaron a fondos públicos, caso
Gran Bretaña, Chile y Nueva Zelandia. 2) Otro grupo cubre a partir de centros de salud y
hospitales de gobierno la mayor parte de la atención aunque coexista alguna forma de seguro
social, Asia y Africa. 3) el último grupo es los que cubren al 100% todas las prestaciones con
fondos públicos. Caso URSS y con algunas modificaciones Checoslovaquia, Hungría, Polonia,
Yugoslavia y Cuba.
Para Milton Terris, hacia 1980 decía que existían tres modelos de sistema de atención médica:
El de asistencia pública, que predominaba en Asia, Africa y Latinoamérica, representaba alrededor del
49% de la población mundial. En estos países predominaba una economía, precapitalista, principalmente
agrícola.
La atención médica disponible para la mayoría de la población era provista por un sistema de asistencia
pública, destinada a indigentes con hospitales y centros de salud, financiados por impuestos generales. El
sistema en general estaba subfinanciado, los salarios a los médicos eran bajos.
Además, la existencia de este modelo predominante, no excluía la posibilidad de otros programas para
trabajadores organizados por las agencias de la seguridad social, en general estos cubrían a una población
muy chica.
El Seguro de salud. Predominaba en Europa Occidental y Norteamérica, representaba alrededor del 18%
de la población mundial. En estos países predominaba la economía capitalita.
Hay muchas diferencias entre los seguros, los hay gubernamentales y no-gubernamentales.
En general el seguro está limitado a las personas empleadas, y se financia con contribuciones de
empleados, empleadores y fondos gubernamentales.
La extensión de los servicios se basa en pagos por honorarios a profesionales o establecimientos de salud
que se hayan contratados.
Hay dos casos intermedios entre el seguro de salud y un servicio nacional de salud caso Reino Unido y
Suecia.
En el siglo XIX con la migración a las ciudades producida por la Revolución Industrial, aparece la
cuestión de las condiciones del medio y la salubridad pública. Los médicos eran escasos y sólo atendían a
quienes podían pagar.
6
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En 1911 se dicta la Ley Nacional del Seguro de Salud por la cual todos los trabajadores de bajos
salarios estaban cubiertos, con aporte de ellos y sus empleadores. Los generalistas contratados
confeccionaban su lista de pacientes por quienes cobraban una cápita anual. No había aún cobertura
familiar.
En 1942, aparecen de la mano de Sir William Beveridge, el “Plan Beveridge”, los lineamientos
de un amplio sistema nacional con cobertura para toda la población en todos los niveles de atención. El 5
de julio de 1948 los laboristas a pesar de las presiones de las corporaciones médicas crearon el Servicio
Nacional de Salud.-
Consejos ejecutivos:
Este nuevo plan llevó adelante la creación de una red de consejos ejecutivos, que tenían
como antecedentes las comisiones de seguridad que operaban desde 1911, ahora se integraban en
red y ampliaban las coberturas. Estos consejos administraban la atención ambulatoria y era quien
le pagaba las cápitas a los generalistas, que en sus inicios atendían a 3500 personas y luego bajaron
a 2.200 en promedio. (Roemer, 1980).
También de estos consejos dependían los odontólogos, pero estos recibían el pago según
el servicio prestado, y no todos los procedimientos estaban cubiertos.
El otro pilar fundamental del NHS era la red de juntas regionales de hospitales, 15 en total, también
provenían de las antiguas comisiones de seguridad
Tanto los hospitales públicos, como los voluntarios, tenían grandes dificultades, así que cuando, en
1948 se hizo cargo de todos, menos de los religiosos, no hubo objeciones, es decir, se nacionalizaron los
hospitales, así 2700 establecimientos con 480.000 camas alcanzaron la estabilidad financiera.
Las regiones hospitalarias se proyectaron para 3 millones de personas con alrededor de 30.000
camas de hospital de todo tipo. Para la administración de los hospitales, las juntas regionales de Hospitales
nombraban comisiones de gestión de hospitales, responsables de hospitales de 1000 a 2000 camas. Los
fondos los entregaba el gobierno central a las Juntas y estas a las comisiones gestoras.
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La red de autoridades sanitarias locales que existían antes de la implementación del Servicio
Nacional de Salud, siguieron estando, aunque ya no se hacían cargo de los hospitales, a ellos les quedo la
tarea de los servicios preventivos, salud de la madre y el niño, inmunizaciones, etc.
A partir de los años 60 comenzaron los cuestionamientos acerca del del aumento en la proporción
del PBI. Entre 1958 y 1959 representaba el 3,6% del PBI mientras que para 1968 alcanzaba el 4,6%, es
decir, 1 punto en 10 años.
Los problemas que tuvo el sistema fueron la remuneración de los médicos, la demora en la
construcción de hospitales y el alza de los costos. Una de las modificaciones propuestas a partir de 1974
fue integrar o fusionar las redes sanitarias locales en otras más amplias zonales. En general se dice que,
las idea fue alcanzar mayor eficiencia administrativa, pasaron a una estructura jerárquica e zonales,
regionales y nivel central, cuando anteriormente eran tres o cuatro estructuras verticales separadas.
III.2 La reforma
Con la reforma del 90, los hospitales y otros servicios de salud, como los de ambulancias y los
comunitarios pudieron elegir voluntariamente constituirse en fideicomisos del SNS, con independencia
del control de la autoridad local.
En 1989 se publica "Trabajando por los pacientes", y en abril de 1991, se implementa supropuesta:
mantener un sistema de financiación mediante impuestos y cobertura total, mejorar la organización y
mecanismos internos de financiamiento creando un mercado interno.
Los médicos generalistas pueden elegir convertirse en tomadores de fondos (fundholders): adoptan
el papel de compradores en nombre de sus pacientes y contratan con los hospitales para la provisión de
servicios.
La opción final dentro de ésta dicotomía comprador/prestador, para los hospitales públicos bien
administrados, es cambiar de condición, es decir escapar del control de autoridades distritales y convertirse
en trust independientes y autoadministrados.
El sistema Nacional de Salud esta dirigido por un Comité Ejecutivo de gestión al que se reportan
las autoridades sanitarias regionales (14) y los fideicomisos (156).
De las autoridades sanitarias regionales (*) dependen las autoridades sanitarias de distrito, las autoridades
de servicios sanitarios familiares y los médicos de cabecera que manejan fondos.
(*) asignan presupuesto a los distritos, supervisan sus actividades, establecen contratos con los médicos y
deciden sobre inversión de infraestructura.
El SNS est{a financiado por impuestos generales (79% del gasto), contribuciones de empleados y
empleadores (16%), aranceles cobrados a pacientes y otros gastos (5%).
Para 1989 el 12% del gasto en salud correspondió al g<asto privado, dentro de este el 70% fue
gasto directo y el 30% correspondió a primas de seguros de sa lud privados.
Los médicos generalistas perciben una capita anual por paciente aunque también pagos
adicionales por prácticas y servicios. Hay tres niveles de capita según la edad de los pacientes.
Los médicos de hospitales son asalariados y también pueden realizar practica privada por fuera
del SNS.
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Los médicos de familia que manejan fondos están logrando mejorar la respuesta de los hospitales
a las necesidades de sus pacientes. Pareciera que los fideicomisos están mejorando la calidad y eficiencia
de los servicios.
Gasto en salud
La participación del gato en salud como proporción del PBI pasó de 4,5% en 1970 a 5,8%
en 1980 y 6,6% en 1991.
Este aumento se debió a varias razones, entre las que se pueden mencionar:
1) El incremento de los precios relativos de los bienes y servicios de salud, en especial al aumento de las
remuneraciones de los profesionales.
2) El cambio en la estructura poblacional, el aumento de la población mayor de 74 años, de 3,7% en
1970 a 7,0 en 1991.
Cobertura
Toda a población est{a cubierta por el SNS, y puede recibir atención total e integral. Alrededor
del 80% de los servicios ofrecidos en el marco del SNS son gratuitos
Los orígenes del seguro social de Alemania se remontan a la edad media con cajas sociales
de los mineros para la ayuda de los trabajadores accidentados.
La creación del sistema de seguridad social creado por Otto Bismarck, en 1883, responde
fundamentalmente a reducir los peligros de los movimientos sociales y a contrarrestar la avanzada
de los socialdemócratas.
Así el parlamento aprobó la ley sobre el seguro obrero de enfermedad que se financiaba con dos
tercios de los aportes de los trabajadores y un tercio de los empresarios. El seguro cubría tratamiento médico
gratuito, fármacos y subsidio por enfermedad. El sistema contó de sus inicios con una administración
autónoma a través de las cajas de seguro de enfermedad.
En 1884 entró en vigencia la primera ley de seguro de accidentes y en 1889 la ley sobre el seguro
de vejez e invalidez que incluía a los obreros y a los empleados de bajos ingresos.
9
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El objetivo de Bismarck era no dejar atado el bienestar de la población a las reglas el mercado.
Sostenía que, el bienestar de la población no era resultado automático del crecimiento económico, por lo
tanto la distribución debía ser regulada sin limitar la libertad económica, la idea entonces era, minimizar
los efectos negativos de la distribución que resulta de la economía de mercado.5
Organización y funcionamiento
Seguro de enfermedad
Desde la segunda guerra mundial hasta 1990 no se han registrado cambios estructurales en los 10
estados de Alemania Federal al sistema diseñado por Bismarck, en los Estados de Alemania Democrática
el sistema estaba centralizado con financiamiento y provisión de servicios estatales. Desde la unificación
este último sufrió grandes modificaciones.
La organización del sistema es de carácter mixto, con una estructura legal central y una
administración autónoma a través de caja de enfermedad. La prestación de los servicios se realizaban en
establecimientos públicos y privados. Las asociaciones de médicos ambulatorios como hospitalarios tenían
una participación activa en el diseño y control de sistema.
Las cajas de enfermedad son organizaciones sin fines de lucro controladas por trabajadores y
empleadores, que operan de manera descentralizada, la mayoría de estas son de origen local, y había
1.147 en 1990.
5
Díaz- Muñoz y col. 1994.
10
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Hay cajas son de origen local, representan el 40% de los trabajadores, de origen federal,
diferencia obreros de empleados y representan el 27% de los trabajadores, de origen empresarial, solo
para empresas de más de 450 empleados, son el 12% de la fuerza laboral y las gremiales y de mineros
representan otro 12%.
Los empleadores y trabajadores financiaban el seguro por partes iguales y el monto dependía del
ingreso promedio de los miembros de cada caja, los valores oscilaban entre el 9% y 16% - con un promedio
de 12,8% - del salario bruto y financiaban todas las prestaciones.
Además el seguro se extendía a discapacitados, jubilados que antes pertenecían al seguro y a los
agricultores.
Las fuentes de financiamiento son impuestos generales (21%), los seguros obligatorios y
voluntarios (60%) y seguros privados 7% y el gato directo de las familias el 7%.
Las modalidades de pago pueden ser por presupuestos o por honorarios de prestación, pero
la determinación de los precios se fija en función de mantener constante los porcentajes
contribución de los asegurados..
Hasta 1960 el pago era por capitación. Para atender a los asegurados los médicos deben estar
asociados a al Asociación Regional de Médicos de Atención Ambulatoria. Estas asociaciones son las que
les paga a los médicos por las prestaciones brindadas y se liquida cada tres meses.
En 1987 se modificaron los valores relativos a los honorarios médicos, para producir una
redistribución, jerarquizando más a los médicos de familia respecto a los médicos especialistas. En tanto
que los profesionales que atienden en hospitales, que tienen su propia asociación médica, perciben salarios
y la remuneración depende de la especialización y jerarquía.
Cobertura
El criterio global para ser benficiario del sistema es ser residente de Alemania.
La cobertura es integral y de calidd, combina servicios de alta tecnología con atención homeopática
etc.
Gasto en salud
El gasto en salud antes de la unificación era de 1,232 dólares estadounidense y representaba el 8,2%
del PBI. El gasto público participaba con el 72 % sobre el total.
Problemas
La unificación trajo aparejado garantizar el principios de equidad para toda la población. Para ello,
lo médicos que ejercían en el Este debieron invertir tecnología y adquirir un espacio físico para la atención
ambulatoria.
Hay exceso de médicos y escasez de enfermera/os
IV. 2. La reforma
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Crear un sistema integrado que permita equilibrar financieramente las diferencias de los
ingresos de las diferentes cajas, para aplicar la libre elección entre cajas y permitir la
competencia.
Aumentar la conciencia de los asegurados para que abonen algún costo generado en su
asistencia, copagos por medicamentos y 10 DM por día de internación.
La organización estatal tiene antecedentes que datan del año1798, con la creación del servicio de
salud para la Marina, que derivaron en la formación del Servicio de Salud Pública. Y poco a poco avanzó
a cuestiones relativas al saneamiento y control de enfermedades transmisibles.
En 1752, Benjamín Franklin había creado el primer hospital, el Pensylvania Hospital en Filadelfia.
Desde mediados del siglo XVIII a fines del siglo pasado, período filantrópico. Los médicos no
estaban en los hospitales, su atención era personalizada, domiciliaria y a personas con capacidad de pago.
A fines del siglo XIX, como en el resto del mundo ingresa la medicina a los hospitales y se
profesionaliza. El hospital empieza a tratar pacientes agudos.
Aparece la práctica de grupos de médicos, y es en 1880, cuando la Clínica Mayo a cargo de los
hermanos Mayo se convierte en hito de esta tendencia.
En 1920, los problemas con la práctica médica condujeron a una limitación de lasresponsabilidades
en los Servicios de los Departamentos estatales y locales., entonces se definieron 6 puntos básicos de los
Departamentos de salud pública:
1) Estadísticas vitales
2) Laboratorios de salud pública
3) Control de enfermedades transmisibles
4) Saneamiento ambiental
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5) Salud materno-infantil
6) Educación para la salud
En 1956 se legisló un seguro por invalidez, para aquellos trabajadores que hubieran
quedado incapacitados por enfermedad o accidente laboral.
En 1965 se crearon los programas Medicare y Medicaid (para ancianos y para pobres
respectivamente)
El sistema de seguridad social cubre aproximadamente el 90% de los trabajadores
asalariados que pagan impuestos. La financiación es con aporte iguales de empleadores y
trabajadores.
Los programas directos del gobiernos, como hospitales de veteranos y públicos locales se
financian por impuestos.
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1. Sin fines de lucro: son compañías en las que el excedente no se reparte entre los socios, sino
que vuelve a ellas mediante servicios. ( por ejemplo la Blue Croos)
2. Con fines de lucro: son compañías comerciales ( por ejemplo Metropolitan Life)
Para 1990 los seguros privados cubrían más el 35% de los costos hospitlarios, el 46% e los
servicios médicos y el 45% de la atención odontológica
Antes del seguro social Medicare, el gobierno participaba con el 24% del gasto y a partir
e los años 70 subió al 40% y prácticamente se mantuvo en ese valor.
Medicare
Medicaid
Para pobres
Medicaid solo alcanzaba el 11% del total del gasto de atención médica a las
personas
La forma de pago predominante a los prestadores era el fee for service (pago por
servicio)
Otros profesionales e incluso algunos médicos reciben salarios. También existe el
pago por capitación, pero es muy poco frecuente.
Atención Gerenciada
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Las Maneged Care Organizations son organizaciones que se crearon en 1973 en la gestión de Nixon, pero
se consolidaron en los '80. Son seguros de salud que asumen todos el riesgo financiero por la provisión de
los servicios requeridos por una población determinada, a cambio de una suma especifica pagada
regularmente y en forma anticipada. Son corporaciones cuyo nicho en el mercado de la salud es la
intermediación de los recursos entre quienes financian (los propios pacientes, las empresas o el estado)
los consumidores y los prestadores. Se involucran con la compra de servicios a diferencia de los seguros
tradicionales indemnizatorios o de reembolso.
En la década de los años 80 se puso en el tapete el tema e los costos, que ascendían escaladamente, comenzó
de este modo la disputa regulación estatal o mercado, una de las ideas que se impuso fue la del Tercer
pagador es quién mejor controla los costos. La otra la denominada competencia administrada.
Los Maneged care son compradores de servicios en nombre del asegurado. El modelo se basa en el esquema
de contención de costos disminuyendo la sobreutilización de los servicios de especialistas a través de la
barrera de médicos generalistas en el primer nivel de atención.
1) los HMOs (Health Maintenence Organizations) Cumple función de asegurador y prestador, con grupo
proveedor único
2) Las PPOs (Preferred Providers Organizations) las funciones asegurador y prestador están separadas
Una diferencia importante con los Grupos de afiliados a servicios prepagos es que se puede integrar
la promoción y protección de la salud en la práctica clínica.
V.2 Reforma
1) la creación de un Seguro Nacional de Salud con único pagador (estilo Canadiense) otorgando
protagonismo al estado, y
2) Esquema organizativo basado en la “competencia gerenciada”
Esta última, (Alain Enthoven) se define como una estrategia de compra para obtener los mejores
beneficios para consumidores y empleadores, mediante el uso de reglas de competencia. El esquema se
basa en promotores (que pueden ser empleadores, organismos gubernamentales o cooperativas) que actúan
en nombre de un grupo de suscriptores para estructurar y ajustar el mercado y disminuir los intentos de los
aseguradores de evitar la competencia de precios. (Enthoven 1993)6.
A través de este modelo se llegaría a la contención de costos, dado que los grandes poderosos
promotores operarían a través de las compañías de seguros o las HMO para bajar las primas.
El plan actual se basa en este modelo y apunta a garantizar cobertura a todos los ciudadanos y
residentes norteamericanos y contener los costos, además supone un papel central para la industria privada
de seguros de salud. Prevé la obligatoriedad de enrolarse en un plan de salud cuya contrataciónes prevista
por un intermediario que puede ser “alianza” o “cooperativa de compra”, estas juntan el poder
6
Díaz-Muñoz y col. Pág.103
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de compra de los consumidores para negociar precios, además en estas no pueden ingresar los
prestadores.
Con estas alianzas regionales estarían cubiertos todos, menos los indocumentados que los cubre
el medicare. Se define un paquete básico de prestaciones, a ser revisados periódicamente. Los planes
pueden tener copagos. Los que suscriben un plan pueden cambiar una vez por año.
Los planes están organizados por proveedores y aprobados por las Alianzas. No pueden rechazar
beneficiarios, tienen un PMO yanqui y funcionan en forma similar a los HMOs.
Los médicos pueden ofrecer sus servicios a más de un plan y cobraran por cápita, no pudiendo
cobrar plus.
Entonces el camino elegido por EE.UU, es establecer una concentración del poder compra por
regiones fijando un tope a los gastos, a fin de obligar a los prestadores a competir en términos de costos y
calidad.
Al igual que muchos países, el fin de la segunda guerra mundial generó muchos esfuerzos de la
autoridades para facilitar a la población el acceso a los servicios de salud.
Corresponde a esta época el primer intento de establecer un sistema nacional de salud, el cual
fracasó por falta de acuerdos entre el Gobierno Federal y los gobiernos provinciales.
En 1946 surge la primera experiencia como una iniciativa de la provincia de Saskatchewan, con
la forma de Programa Universal de Seguro de Hospitalización.
En 1957 el parlamento por ley autoriza a la Administración Federal a asumir una parte del costo de
los regímenes provinciales para el seguro de hospitalización exigiendo criterios mínimos de accesibilidad
y protección.
En 1968 con la ley de Cuidados médicos, la Administración Federal asume parte de los costos de
seguros de enfermedad.
En 1972 todas las provincias y territorios contaron con su propio seguro de enfermedad.
En los años ’80 el modelo está consolidado, se habían duplicado los servicios y cada grupo
comenzaba a defender sus intereses. Al aumentar el número de actores se perdió un poco la visión global.
El sistema empieza a mostrar dificultades, las urgencias se congestionan, los equipos envejecen y se
vuelven obsoletos y los pacientes comienzan a quejarse.
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En 1984 la ley de salud reforzó las medidas legislativas sobre los seguros de hospitalización
y de enfermedad y definió las normas nacionales para que las provincias accedan a la contribución
financiera del gobierno federal.
El Sistema de Salud.
La salud es un bien social que garantiza a toda la población cobertura integral y universal en las
prestaciones básicas independientemente de su capacidad de pago.
Los servicios hospitalarios y médicos está asegurada por los gobiernos provinciales y territoriales.
En este sentido, la autoridad provincial se responsabiliza de todos los aspectos referidos a la prestación de
atención médica, negociación de los honorarios y salarios de los prestadores, determinación presupuestos
de funcionamiento e inversión, definición de normas, etc.
La administración federal, por su parte, a través de su poder de compra, contribuye a nivelar los
programas de salud, bienestar social y la prestación de servicios básicos en todo el país. Esta administración,
a través del Ministerio de Salud y Bienestar Social financia y administra en forma directa los programas
nacionales de protección de la salud y de seguridad del ingreso y contribuye financieramente en una
proporción importante en los programas provinciales de Salud y Servicio Sociales. Además elabora los
lineamientos y las normas generales, promueve modos de vida saludables y supervisa y controla la calidad
de alimentos, medicamentos e instrumental médico.
VI. 2 Reforma
Administración Pública: Los programas deben ser administrados por entidades públicas sin fines
de lucro, que son responsables ante el gobierno provincial.
Cobertura integral: los programas deben cubrir todos los servicios esenciales tanto en la atención
ambulatoria como en la internación
Cobertura universal: definiendo que el 100% de los asegurados tienen derecho a los servicios
de salud asegurados (no incluyen las FFAA canadienses, la Gendarmería Real, los que cumplen
condenas en cárceles, los residentes en el país que no alcanzan el periodo de carencia)
Transferencia geográfica: las provincias deben cobrarse entre sí, los servicios prestados a sus
residentes fuera de su lugar de residencia.
Accesibilidad: los regímenes provinciales deben evitar los obstáculos en la atención, prever el
financiamiento de los servicios de salud y prever la remuneración de todos los servicios de salud
asegurados y el pago de los hospitales.
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El gobierno Federal contribuye al financiamiento de los seguros con recursos que provienen de rentas
generales y que ingresan a rentas generales de las provincias.
Para que ello se realice, el gobierno federal exige a las provincias que le brinden información sobre
el financiamiento y operatoria del sistema, que publiciten la contribución federal y que acepten la
penalización por facturaciones adicionales, las cuales van a descuento.
Existe un programa federal de nivelación por el cual se transfieren a las provincias mas pobres
mayores recursos para que estas puedan alcanzar mejores condiciones de salud de su población.
Gasto en Salud
Año Gasto Total % sobre el PBI Gasto per Cápita
1990 53.741 9.5 2017,4
Fuente: Sistemas de Salud en Proceso de Reforma. OPS-OMS.1994
Todos los hospitales públicos y la mayoría de los privados obtienen sus ingresos del programa de
seguro de salud. Los costos hospitalarios son financiados mediante un presupuesto global basado en
cálculos de demanda, producción y población. Si la buena gestión hospitalaria permite ahorro sobre el
presupuesto asignado, puede disponer del saldo para nuevas inversiones o proyectos.
El pago de los profesionales en la atención del primer nivel se realiza por acto médico oprestación
cuyos valores se establecen a través de un plan de tarifas acordado entre las asociaciones profesionales y el
gobierno de cada provincia.
La mayoría de los médicos hospitalarios perciben un salario. Para contener la tendencia alaumento
de los costos, se realizan controles a través de estructuras que incluyen el nivel federal, provincial y de
comités de profesionales. Los programas de seguros contemplan modelos de atención que permiten auditar
el consumo inducido, pudiendo en los casos detectados establecer sanciones, suspenciones de matrícula y
descuento de lo facturado en exceso. Un sistema informático compara los datos de la actividad de cada
médico con los índices promedio establecidos, detectando las situaciones que caen por fuera de la norma.
Todos los niveles de atención son susceptibles de ser auditados. Los alcances del control incluyen la calidad
de la atención.
Cuando los canadienses requieren atención médica presentan únicamente su tarjeta de seguro, no
pagan por los servicios médicos ni completan trámites administrativos, eligen libremente el médico o
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dispensario que prefieren y utilizan los servicios cubiertos según su necesidad. Efectuada las prestaciones
el médico envía la factura a la provincia.
Los médicos de atención primaria representan un 63% del total de médicos; alrededor de 8 de cada
10 médicos de atención primaria son médicos generales o de familia.
A principio de siglo los servicios de salud estaban bajo el control de varias instituciones públicas
y privadas. A partir de 1824 se creó el Ministerio de Higiene, Asistencia, Previsión Social y Trabajo.
En 1948, por ley se constituyó el Colegio de Médicos de Chile que tuvo una gran injerencia en la
formulación de políticas de salud.
En la década del cincuenta se estructuró con una fuerte injerencia estatal y de la “inteligentzia
médica” el Servicio Nacional de Salud (SNS), materializando un modelo sanitario riguroso e integró un
conjunto de soluciones dispersas. Este amplió la cobertura de protección de la población a través de una
red de asistencia propia.
Entonces, fue en 1952 cuando se sancionó una ley que estableció un seguro obligatorio contra los
riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y muerte. Este Servicio Nacional estuvo inspirado en el modelo
Inglés, con una doctrina fundamentada en la centralización normativa. La función de este Servicio fue la
unificación de los distintos organismos que prestaban servicios de salud.
Es a partir de esto, cuando el Estado se hizo cargo de la contratación de los recursos para la
producción de prestaciones de salud y organizó los mismos bajo su directa administración, construyendo
una red de servicios, otorgándole a la población los beneficios de la Seguridad Social en salud. Este fue
una solución para los obreros e indigentes del país.
Hacia fines de la década del 60 se creó el Servicio Médico Nacional (SERMENA), sistema de libre
elección orientado para empleados y sus cargas familiares. Este junto al Seguro de Accidentes de Trabajo
y Enfermedades Profesionales (SATEP) fueron complementos del SNS. El SERMENA no ha tenido mayor
trascendencia.
Es recién para 1980, con la creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) que, esta
reforma se concretizó en el área de la salud, el espíritu de ésta reforma era claramente descentralizadora.
El SNSS otorga prestaciones al sistema público, actualmente descentralizado en 27 servicios regionales
autónomos, uno de ellos dedicado a la protección del medio ambiente Es, también, en este período donde el
fenómeno de la privatización se hizo creciente.
Junto a la creación del SNSS, se creó el Fondo Nacional de Salud (FONASA), es el encargado de
la tesorería y de la administración financiera del sistema. De este modo, según la ley el Ministerio tenía
la función de la definición de las políticas y la rectoría del sector y el FONASA la función financiera,
pero en la realidad esto no se verificó en parte porque la descentralización iba en contrapelo con la
naturaleza de la administración militar de la función pública, burocrática y vertical.
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Poco tiempo después se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que responden
a un modelo de privatización de la seguridad social, incluye sistema previsional y salud.
Por otra parte, y casi en forma simultánea, proceso que duró casi toda la década, se produjo la
transferencia progresiva de los establecimientos de atención ambulatoria del nivel primario de atención a
la administración municipal.
La evolución de las ISAPRES había consolidado el desarrollo del subsistema privado de salud,
con una cantidad de población importante adscrita a las ISAPRE y alrededor de un 40% de las camas
hospitalarias pertenecientes a las clínicas y establecimientos privados. En contrapartida el subsistema
público se hallaba deteriorado y con mayor obsolescencia tecnológica y administrativa. Situación que se
trató de recuperar basado en el modelo de “quasi mercados” del National Health Service del Reino Unido.
El modelo plantea una cobertura muy amplia, casi universal. Según el trabajo de Marcos Vergara
Iturriaga, el subsistema público brinda cobertura al 62% de la población mientras que las ISAPRES lo
hacen en alrededor del 31%, las FFAA en un 4%.
Los afiliados al sistema público son categroizados según su nivel de ingreso en cuatro grupos. Los
indigentes tienen cobertura total y se atienden exclusivamente en el SNSS, mientras que los otros tienen
distintos porcentajes de cobertura en atención médica, odontológica, parto, medicamentos, etc, y pueden
optar entre el SNSS y la libre elección.
En tanto que los que cotizan en una ISAPRE, que pueden ser cerradas (orientadas a grupos
definidos) o abiertas, tienen una cobertura según el aporte y la modalidad de la ISAPRE. Cabe recordar que
estas entidades realizan selección por riesgo, contemplan preexistencias y períodos de carencia y espera.
El hecho que el Estado garantice a la población su derecho a la salud podría mostrarnos una
concepción de que la salud es considerada un bien social, pero por otra parte el hecho que el acceso
sea diferencial según sus ingresos pone en dudas la anterior concepción, aunque no implique
directamente que sea un bien de mercado.
El Estado tiene la función de contratar para el sector público los recursos y de organizarlos bajo
su directa administración.
Según la OPS, para 1992 el gasto público en salud fue de 2,7% del PBI, y estimándose el gasto
privado en 1,9% del PBI, no obstante el gasto siguió aumentando sostenidamente.
El gasto en el sector salud ha aumentado el 104% desde 1990 a 1997, siendo el 17,8% del total
del gasto social. Sin embargo, esto no se ha reflejado en una mayor productividad y en una mejor calidad
de la atención, en parte porque no se han solucionado los problemas de ineficiencia administrativa.
Aunque el sistema ha sido diseñado para la integración, en la realidad se puede definir como
fragmentado. Esta fragmentación se debe principalmente por la desconfianza existente entre los sectores
público y privado. Todos se sienten amenazados y se protegen. Los gremios temen la privatización y los
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dueños de las ISAPRE y de las clínicas privadas temen la estatización, promoviendo subsistemas
estancos, estimulando el proteccionismo y fortaleciendo las barreras existentes.
Por otro lado, la percepción por parte de las personas, frente a la red asistencial del subsistema
público se quejan del trato deshumanizado y frente al sistema privado se quejan de engaño y desprotección,
es decir ha aumentado la inseguridad.
La reforma del Estado no ha sido alcanzada decidida, rápida y plenamente en parte porque se
arrastra la burocracia pública tradicional y por otro por las escasas iniciativas sectoriales, que cuando
existieron no han encontrado plafón en el Ministerio e Hacienda.
Por su parte los gremios han luchado sólo para asegurar la estabilidad y el mejoramiento de los
ingresos de los funcionarios, sin poder avanzar seriamente en el sentido modernizaciones en la relaciones
contractuales y las remuneraciones. Lo que parece no haber estado presente es una reflexión más clara
acerca de los propósitos finales de la introducción de cambios para alcanzar más y mejor salud para la
población.
Entonces se puede caracterizar el sistema de salud actual como inestable, desde una perspectiva
técnica por la creciente tensión financiera que seguirá aumentando la carga global de enfermedad, (hoy de
55% de los años de vida perdidos obedecen a discapacidad y un 45% a mortalidad prematura), sobre el
subsistema público a causa de la naturaleza discriminatoria del subsistema ISAPRE y de las evidentes
dificultades que el subsistema tendrá para continuar reasegurando a la totalidad de la población.
En los años 90 todos los países han experimentado reformas, todas tienen el sello del Banco
Mundial bajo el modelo ideológico neoliberal.
Las reformas de los años 90 en el sector de la salud conforman la agenda hegemónica de la reforma
administrativa del Estado.
La reforma estuvo orientada hacia el mercado, con dos ejes centrales 1) la contención de costos de
la atención médica (descentralización de actividades y responsabilidades 2) el aumento de la participación
financiera por parte del usuario en el pago de los servicios que utiliza.
Los antecedentes de estas reformas se encuentran en los años 80, algunas estrategias de cambio que
se fueron observando son:
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4) Utilización de los subsidios e incentivos (tanto por la oferta como la demanda) procurando un mix
público-privado, con al quiebra del monopolio estatal.
Con las reformas hay una clara redefinición de los Estados, algo que a su vez tiene que ver la
desaparición del los Estados Nacionales como efectos de la globalización cultural y social y la
mundialización económica.
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Noviembre de 2005
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