Módulo 1 RySS 2022

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2022

UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

Índice:

Apunte de cátedra Redes y Sistemas de Salud ……………………………………………………………………………….3


Jelin, E (2011) Por los derechos. Mujeres y hombres en la acción.................................................... 7

Gentili, P (2003). La exclusión y la escuela ..................................................................................... 16

Spadafora S. Salud y Servicios de Salud..........................................................................................21

Herrmann, JM (2019) La clínica y la gestión de la medicina general. Los determinantes y las


desigualdades sociales de la salud................................................................................................ 39

Ferrandini, D. (2011) Algunos problemas complejos de salud ........................................................ 47

López Gallardo, G. (2021) Salud Colectiva y Complejidad Social .................................................... 51

Posgrado en Salud Social y Comunitaria (2010) PMC Módulo 5..................................................... 57

Tobar, F; Olaviaga, S; Solano, R. (2012) Complejidad y fragmentación: las mayores enfermedades


del sistema sanitario argentino .................................................................................................... 61

Oszlak, O. (2007) El Estado democrático en América Latina ...........................................................71

Laurell, A. C.; Herrera Ronquillo, J (2010) La Segunda Reforma de Salud ....................................... 95


López S. (2005) Sistemas de Salud Comparados.......................................................................... 106

2 2
ASIGNATURA REDES Y SISTEMAS DE SALUD
DERECHO A LA SALUD
La asignatura Redes y Sistemas de Salud, en consonancia con la Escuela
Superior de Medicina, sostiene como principio básico que el derecho a la salud
es una responsabilidad indelegable de los estados. La igualdad, la accesibilidad,
la gratuidad y la equidad constituyen los principios rectores del derecho a la
salud.
La igualdad, la accesibilidad, la gratuidad y la equidad constituyen los principios
rectores del derecho a la salud.
El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
(PIDESC), ONU 1966/1976, es el tratado más relevante para la protección del
derecho a la salud porque, su artículo 12, reúne la definición más precisa del
derecho y a la vez conlleva a una serie de obligaciones estatales de
implementación. En efecto, se establece que los Estados se comprometen a
implementar el derecho a la salud: a) Progresivamente, b) Hasta el máximo de
los recursos disponibles c) Mediante la adopción de medidas, tales como:
a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano
desarrollo de los niños/as;
b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del
ambiente;
c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas,
profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;
d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y
servicios médicos en caso de enfermedad.
Este reconocimiento regional e internacional de la salud como derecho humano,
es decir, como inherente a la dignidad humana, implica considerar que el
bienestar físico, mental y social del ser humano, supone un conjunto de
obligaciones.
La igualdad, la accesibilidad, la gratuidad y la equidad constituyen, los
principios rectores que desarrollan la especificidad del derecho a la salud. Por
equidad entendemos la oportunidad que tienen las personas de alcanzar un
pleno desarrollo de su salud sobre la base de la justicia distributiva. Para ello, no
se necesitan medidas uniformes, sino garantizar que el acceso a los recursos y
que los servicios de salud respondan a las necesidades de los distintos grupos.
En un plano operativo, la equidad supone una distribución de

3
recursos financieros, técnicos y humanos basada en necesidades, tanto
individuales como colectivas.
Todos los Estados de la región (Sudamérica) reconocen a la protección de la
salud y la atención o acceso a los servicios de salud, como un derecho para toda
la población. El Ministerio de Salud es a quien le corresponde el papel de rector
y regulador del sistema. Por ello, la salud es un proceso complejo, heterogéneo,
que exige además de los esfuerzos individuales, la participación de todo el
núcleo social.
En este sentido, el Estado no puede desentenderse de esta perentoria obligación
constitucional. El Ministerio de Salud debe ser el eje del sistema, respondiendo
por la aplicación de las políticas estatales, orientando las actividades, vigilando
las tendencias epidemiológicas, coordinando la atención de los eventos
catastróficos y articulando acciones con el sector educativo enla formación de
los recursos humanos, con las calidades necesarias, en la cantidad y distribución
apropiadas. 1
En uno de sus documentos, la Federación Argentina de Medicina General
(FAMG) propone un modelo de atención basado en la integralidad, para lo cual
ha definido este concepto mediante una mirada colectiva, en base a los
siguientes postulados:
• Integralidad del Estado: Movimiento instituyente de las nuevas políticas
públicas que consideren a todos los problemas de salud como construcciones
sociales y culturales. Cada sujeto vive de manera diferente según el momento y
el espacio que habite. El desafío actual entonces involucra no sólo al sector
salud, sino también al Estado y la Sociedad como un todo. Hace a la necesidad
de ampliar el campo para el análisis y la intervención frente a estos problemas
buscando instituir un nuevo Estado.
• Integralidad de la red de salud: proceso que pone en movimiento un otro
modo de pensar en salud. Capaz éste de integrar paulatinamente lo fragmentado
por el mercado, por lo biológico, por los sistemas que tienden a homogeneizar
sin respetar las singularidades. Así, ratificamos una vez más a la Atención
Primaria de la Salud (APS) como noble estrategia organizadora de la red,
partiendo de las necesidades de la población y reconociendo las diferencias
entre los sujetos entre sí y con los objetos. Entre capacidades instaladas y
recursos en función tanto del cuidado de la salud como de la atención de las
enfermedades.

1
Asociación Santafesina de Medicina General y Familiar CURSO A DISTANCIA EN GESTION EN SERVICIOS
DE SALUD. Módulo 1. Políticas y Sistemas Sanitarios.

4
• Integralidad de la clínica: Sugiere ésta una ampliación del objeto del saber y
de la intervención, sin prescindir del núcleo que hace al saber técnico específico.
Una nueva clínica ampliada, capaz de sortear el reduccionismo de los sujetos
considerados como objetos inertes y sin capacidad de decisión. La supremacía
única del tecnicismo que "todo lo puede" o el uso de la tecnología de última
generación como única garantía de calidad en el proceso de atención de la
enfermedad. Formulando dispositivos que garanticen racionalidad y uso
responsable de los mismos. Así, la integralidad del abordaje habrá de expresarse
en proyectos terapéuticos longitudinales. Sostenemos que los procesos de
cuidados deben ser en el marco de la responsabilización por los resultados con
el consecuente reconocimiento del sujeto en su contexto y sus derechos sobre
su cuerpo y su vida. Es necesario continuar avanzando en la sustitución de la
clínica tradicional característica del modelo hegemónico, que no es más que un
modo de detentar el poder autoritario.
Se hace necesario redefinir el rol de cada uno de los niveles del Estado:
a. Nacional: ejerciendo su rol de rectoría sobre los tres subsectores, normativa
y territorialmente, asegurando a través de un financiamiento genuino, políticas y
programas que garanticen la equidad en todo el país.
b. Provincial: asegurando la accesibilidad a las redes de servicios de salud y
garantizar el capital/talento humano calificado para los tres niveles de atención,
incorporando el concepto de equipo de salud interdisciplinario para la alta
complejidad de lo social.
c. Municipal: realizando acciones de promoción de la salud a través de la
intersectorialidad y el trabajo comunitario; respondiendo a problemáticas
sociales complejas, contribuyendo al cuidado integral de la salud. En el caso de
contar con servicios asistenciales del primer y segundo nivel, convenir con la
respectiva jurisdicción provincial para que el financiamiento de los mismos no le
impida destinar recursos a la atención primaria de la salud.2
Por otra parte, el derecho a la salud está atravesado por desigualdades sociales
fundadas en factores preeminentemente económicos, que agravan las
condiciones de vida de poblaciones donde la clase social, el género y lo
etnocultural (raza) condicionan que, en ciertos grupos de nuestras

22

http://www.famg.org.ar/index.php/institucional/grupos-de-trabajo/142-noticias/669-la-salud-
en-tiempos-de-ajuste

5
comunidades, aparezcan y se padezcan enfermedades individuales y familiares
“determinadas” por fenómenos colectivos. No es ajena a estos conceptos la
salud socioambiental (Jaime Breilh).
La historia nos enseña que los derechos se conquistan. Pero para interpretar
que una necesidad humana requiere una respuesta del Estado, debemos
reflexionar sobre su importancia y pertinencia. En un contexto donde los
servicios de salud oscilan entre el concepto de bien de mercado, sujeto a la oferta
y la demanda y a la posibilidad de compra, y el concepto de derecho humano
esencial, provisto por los estados con equidad, gratuidad y calidad, no es posible
hablar de sistemas de salud sin cuestionarnos como docentes y como
estudiantes, la actual realidad y plantear posturas que permitan tener una
sociedad más justa.

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Los derechos como resultado


de luchas históricas1

ELIZABETH JELIN

Habitualmente escuchamos hablar de “derechos humanos” y


de “ciudadanía”. Es común que distintas personas en diferentes
contextos y circunstancias hagan alusión a ellos, y es común que el
significado de estos términos varíe en los diversos usos que reciben:
“todos tenemos derecho a expresarnos”, “el derecho a una vida digna
tiene que ser universal”, “las dictaduras violan los derechos humanos
básicos”. Incluso se justifican guerras e invasiones en nombre de
la democracia y los derechos humanos. En el caso de “ciudadanía”,
la diversidad de usos es igualmente amplia. Políticos y dirigentes
suelen hablarle a “la ciudadanía” y en numerosas situaciones oímos
acerca de nuestros “deberes como ciudadanos”. Al entrar y salir del
país y al hacer trámites administrativos o jurídicos debemos llenar
formularios declarando nuestra “ciudadanía”.
En la actualidad, a partir de la Declaración Universal de los Dere-
chos Humanos de 1948, y de todos los pactos, tratados y convenciones
internacionales posteriores, el campo de la discusión y defensa de
esos “derechos humanos” es amplio y complejo. Los documentos y
tratados están anclados en un principio ético universal, en torno
a los atributos que hacen a la condición humana, con sus aspectos
tangibles (alimentación, salud) e intangibles (la dignidad, la libertad,
la igualdad, la cultura), que merecen ser defendidos y protegidos.
Estos acuerdos (siempre parciales y cuestionados) no son eternos.
Son el producto de luchas históricas, de conquistas logradas por
1 Este trabajo retoma argumentos y temas desarrollados en trabajos anterio-
res, especialmente en Jelin, 1996.

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22 POR LOS dERECHOS

hombres y mujeres que, en contextos históricos específicos, se han


ocupado y preocupado por lograr que las instituciones reconozcan
y especifiquen los atributos humanos que deben ser garantizados,
y por quienes han luchado por ampliar el acceso a estos atributos
a más y más categorías de seres humanos, previamente discrimi -
nados y excluidos en función de su género, raza, edad, etnicidad,
educación, etc.
Si en el plano de la humanidad global hablamos de “ derechos
humanos universales”, esto se traduce en acciones humanas en
distintas escalas, desde el plano global hasta las comunidades
locales, pasando por el Estado nacional, nivel en el que se define la
ciudadanía en el mundo contemporáneo.

¿Qué ES La Ciudadanía?
En la teoría democrática, la noción de ciudadanía está anclada en
la definición legal de derechos y obligaciones que la constituyen. Hay
tres ejes claves de debate ideológico, teórico y político: la naturaleza
de los “sujetos” que serán considerados ciudadanos, el contenido de
sus “derechos”, y las responsabilidades y compromisos inherentes a
la relación ciudadanía-estado (Jelin, 1996).
Históricamente, el tema de los derechos humanos y de la ciudada-
nía se inaugura en Occidente como una demanda de la modernidad,
específicamente de la burguesía (y de sus filósofos) frente al poder
y a los privilegios de las monarquías. A partir de estos comienzos,
la historia es larga y compleja, tanto en lo referente al plano de la
lucha política como a la lucha por las ideas. Las luchas históricas
concretas han estado y siguen vigentes en relación con el contenido
de derechos específicos, sea el derecho al voto, los beneficios sociales
del estado de bienestar, o la educación pública en lenguas vernáculas.
Los análisis históricos y comparativos, en esta línea, se preocupan
por explicar la variación en los contenidos de la ciudadanía. El clásico
en el tema es T.H. Marshall, que muestra la interconexión entre el
desarrollo del estado-nación inglés y la ampliación de los derechos de
ciudadanía. Marshall plantea una progresión histórica que implica
primero la extensión de los derechos civiles; una segunda etapa
de expansión de los derechos políticos; y finalmente, los derechos
sociales.2 En esta visión, por ejemplo, el desarrollo del aparato del
2 La hipótesis histórica de la expansión de los derechos expuesta por Marshall
se corresponde con la terminología utilizada en el ámbito de Naciones

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MUJERES Y HOMBRES EN LA ACCIÓN COLECTIVA 23

estado de bienestar es la cara estatal del proceso de expansión de los


derechos económico-sociales de los ciudadanos (Marshall, 1964;
Offe, 1985; también Lefort, 1987).
Estas cuestiones generales han sido, y siguen siendo, el eje de los
debates y luchas sociales concretas en cuanto a la definición (formal)
del/a ciudadano/a dentro de los países –o sea, el establecimiento de
los límites sociales entre los/as incluidos/as y excluidos/as, sean éstos/
as “extranjeros/as”, marginados/as o discriminados/as por alguna
razón especial (de propiedad, educación, raza, género o cultura). El
debate y la lucha son también sobre los contenidos a los cuales
los/as ciudadanos/as incluidos/as pueden acceder, o sea, cuáles son
sus derechos. En el plano internacional, a su vez, la defensa de los
derechos humanos toca y requiere la reformulación de la idea de
soberanía nacional.
La ampliación de la base social de la ciudadanía (por ejemplo,
la extensión del voto a mujeres o a analfabetos/as), la inclusión de
grupos sociales minoritarios, discriminados o desposeídos como
miembros de la ciudadanía y el reclamo por la “igualdad frente a la
ley” han sido temas casi permanentes en la historia contemporánea.
Las manifestaciones internacionalmente más visibles y conocidas
de estas luchas sociales son la lucha contra la “solución final” del
nazismo, el movimiento de derechos civiles en los Estados Unidos en
la década de los sesenta, las luchas contra el Apartheid en África del
Sur, las reivindicaciones del feminismo de acabar con todas las

Unidas, donde se habla de generaciones de derechos. Los derechos de


primera generación son fundamentalmente los derechos civiles y políticos;
los de segunda generación son los derechos económicos, sociales y culturales,
que requieren un papel activo del estado para asegurar las condiciones
materiales requeridas para el ejercicio de los anteriores. Estos dos tipos
se refieren fundamentalmente a derechos individuales. Los derechos de
tercera (paz, desarrollo, medio ambiente) y de cuarta generación (derechos
de los pueblos) son de otra naturaleza, ya que hacen referencia a fenómenos
globales y colectivos. Es importante señalar que esta ordenación se refiere
a la historia de la discusión dentro de los organismos internacionales, y no
debe interpretarse en términos de prioridades o de un desarrollo histórico
necesario. De hecho, no se trata de una regla histórica universal. Así, el
desarrollo de los derechos de ciudadanía social a través del estado de bien-
estar, más que complementar o expandir los derechos civiles, puede llegar a
reemplazar el ideal del ciudadano responsable por la realidad del “cliente”
(Habermas, 1975), convirtiéndose de hecho en una forma de boicot al mismo
desarrollo de un sentido pleno del ciudadano/a como sujeto de derechos.

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24 POR LOS dERECHOS

formas de discriminación de las mujeres, los reclamos de ciudadanía


de grupos étnicos minoritarios y de los pueblos originarios.
La ciudadanía puede ser encarada también en un plano más
abstracto y general. En efecto, desde una perspectiva analítica, el
concepto de ciudadanía hace referencia a una práctica conflictiva
vinculada al poder, que refleja las luchas acerca de quiénes podrán
decir qué en el proceso de definir cuáles son los problemas comunes
y cómo serán abordados (van Gunsteren, 1978). En este sentido,
tanto la ciudadanía como los derechos están siempre en proceso
de construcción y de cambio. Esta perspectiva implica partir de
una premisa: el derecho básico es “el derecho a tener derechos”
(Arendt, 1949 y 1973; Lefort, 1987). En esto, la acción ciudadana es
concebida en términos de sus cualidades de auto-mantenimiento y
expansión: “las acciones propias de los ciudadanos son sólo aquellas
que tienden a mantener, y de ser posible a incrementar, el ejercicio
futuro de la ciudadanía” (van Gunsteren, 1978, p. 27; también
Lechner, 1986 y 1993).
Lo importante de la tradición de los derechos humanos occiden-
tales es la ausencia de referentes trascendentes. Al no contar con
poderes últimos ni referentes sobre-humanos, no hay autoridad por
encima de la sociedad, no hay un “gran juez” para dirimir los conflic-
tos. Consecuentemente, la justicia queda anclada en la existencia de
un espacio público de debate, y la participación en la esfera pública
se convierte en un derecho y un deber. Esta perspectiva auto-referida
de las nociones de derechos y de ciudadanía tiene consecuencias
importantes para la práctica de la lucha contra las discriminaciones
y las opresiones: el contenido de las reivindicaciones, las prioridades
políticas, los ámbitos de lucha, pueden variar, siempre y cuando se
reafirme el derecho a tener derechos y el derecho al debate público
del contenido de normas y leyes. Lo importante y significativo de
esta historia es que al pasar del individualismo abstracto de la
teoría liberal a las condiciones históricas específicas, la noción de
“individuo” con derecho a participar en el debate público se definió
en términos excluyentes –“hombres” como equivalente a hombres
masculinos (Scott, 1996).3
Además de la referencia a los derechos, la ciudadanía incluye
las responsabilidades y los deberes de los/as ciudadanos/as. El
3 De ahí que la autora plantee las luchas feministas por la igualdad como
paradojas, en tanto se reclama la igualdad desde la reafirmación de la
diferencia.

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MUJERES Y HOMBRES EN LA ACCIÓN COLECTIVA 25

deber tiene un imperativo coercitivo; las responsabilidades son más


amplias y superan el campo de la obligación. Incluyen el compromiso
cívico, centrado en la participación activa en el proceso público (las
responsabilidades de la ciudadanía) y los aspectos simbólicos y
éticos, anclados en inclinaciones subjetivas que confieren un sentido
de identidad y de pertenencia a una colectividad, un sentido de
comunidad. O sea, aquello que promueve la conciencia de ser un
sujeto con derecho a tener derechos. Esta dimensión cívica de la
ciudadanía está anclada en los sentimientos que unen o atan a una
colectividad (contrastando con los elementos aparentemente más
racionales o aun instrumentales de los derechos de la ciudadanía
civil y social) (Kelly, 1979; Reis, 1993).
En el plano macrosocial, el proceso de construcción de derechos
y deberes ciudadanos tiene como referente al Estado, corporizado
en aparatos institucionales tales como el aparato jurídico, el poder
legislativo y las instituciones de bienestar. Sin embargo, ningún
mecanismo de la democracia formal puede asegurar que estas ins-
tituciones sean efectivamente depositarias de una representación
ciudadana plena e igualitaria. De hecho, la historia latinoamericana
ha sido y es la de una lucha por transformar un Estado que ha
estado lejano de la ciudadanía, apropiado por algunos y alejado de
muchos/as. Esto implica que el reconocimiento de las instituciones
estatales y su legitimidad por parte de los “sujetos de derecho” es un
largo proceso histórico de luchas sociales, sin garantía de un final
necesariamente “feliz” y armónico.
El proceso de democratización involucra la (re)construcción de las
instituciones del estado y la transformación de las instituciones de la
sociedad civil. Implica el desmantelamiento de formas antidemocrá-
ticas de ejercicio del poder (autoritarias, corporativas y/o basadas en
la pura fuerza) y también un cambio en las reglas que gobiernan la
distribución del poder, el reconocimiento y la vigencia de los derechos,
así como los criterios que otorgan legitimidad a los actores sociales.
La gente tiene que adoptar comportamientos y creencias adecuados o
coherentes con la noción de democracia, aprendiendo a actuar dentro
del renovado sistema institucional. Y los líderes políticos y las clases
dominantes tienen que aprender a reconocer y tomar en cuenta los
derechos y las identidades de actores sociales diversos, renunciando
a la arbitrariedad y a la impunidad.
La construcción de la institucionalidad democrática es un desafío
a la capacidad de la ciudadanía y las organizaciones de la sociedad

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26 POR LOS dERECHOS

civil para promover la transformación del Estado. Corresponde a


los actores de la sociedad la difícil tarea de demandar, empujar,
promover y “policiar” ese proceso, cuando al mismo tiempo y de
manera especular, se aprende y construye ciudadanía. La creación de
contextos institucionales democráticos puede llegar a ser, entonces,
resultado y a la vez estímulo para el fortalecimiento de una cultura
de la ciudadanía democrática.
El concepto de “ciudadanía” es histórico y dinámico. Puede
definirse como un conjunto de derechos y responsabilidades que
las personas tienen en el marco de una comunidad determinada y en
tanto que miembros de esta comunidad. Esto implica que cada
persona debe ser tratada como miembro pleno de una sociedad de
iguales, y esto requiere el otorgamiento de derechos de ciudadanía in-
dependientemente de cualquier otra característica de las mismas.
Es común hablar de la ciudadanía en términos de derechos
civiles, políticos, sociales y culturales. Entre los derechos civiles
garantizados, encontramos la libertad de palabra, de pensamiento,
de religión, de asociación, de propiedad, de contrato, de circulación.
Suponen la igualdad de los/as ciudadanos/as ante la ley, aunque se
reconocen diferencias según la edad. Los derechos políticos garan-
tizan la participación en la vida pública y el derecho al sufragio, y
dan a las personas la posibilidad de elegir y de ser elegidas como
representantes. La ciudadanía social otorga a los sujetos el derecho
al bienestar general, a un nivel adecuado de educación y de salud, al
trabajo, la vivienda y la seguridad social. Finalmente, la ciudadanía
cultural otorga a los grupos o colectivos sociales el derecho a vivir de
acuerdo con su propio estilo de vida.
Estas definiciones son formales y legales. Sin embargo, normal-
mente existe una enorme distancia entre la formalidad de la ley y la
realidad de su aplicación (o sea, entre lo que la Ley dice y lo que se
hace), y una buena parte de las luchas sociales está históricamente
destinada a acortar esta brecha. Puede también haber una gran dis-
tancia entre la formalidad de la ley y la conciencia sobre los derechos
que los propios sujetos de derecho tienen (o sea, entre lo que la Ley
dice y lo que los/as ciudadanos/as piensan o sienten). En consecuencia,
aun en los casos en que existen derechos de ciudadanía formalmente
definidos, en la vida cotidiana la gente no los ejerce, no los demanda,
no los actúa, no se apropia de ellos. De esta forma, se viven como
“normales” y “naturales” las jerarquías y desigualdades sociales.

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MUJERES Y HOMBRES EN LA ACCIÓN COLECTIVA 27

Por esta razón, una cuestión central es saber cómo se construye


ciudadanía “desde abajo”. En otras palabras, lo que importa son las
maneras en que se van ampliando las categorías de personas que son
consideradas ciudadanos/as (por ejemplo, reconocer que quienes son
analfabetos/as también son ciudadanos/as con derechos) y cómo se
van adquiriendo más derechos. También importan las maneras en
que quienes formalmente son definidos/as como ciudadanos/as
llevan adelante las prácticas correspondientes a esa condición: ¿en
qué espacios o ámbitos ejercemos efectivamente nuestros derechos
ciudadanos? ¿En cuáles relaciones sociales? ¿Frente a qué institu-
ciones? ¿En relación con qué demandas e intereses?
Los escenarios de la acción pública y del reclamo y la lucha por
derechos son múltiples. Estos escenarios se ubican en diversas escalas
o niveles. Correlativamente, en la sociedad hay una pluralidad de
órdenes normativos operando al mismo tiempo. Hay, por ejemplo,
tribunales internacionales que juzgan los crímenes de lesa humani-
dad, o códigos internacionales que procuran reglamentar el comercio
mundial; y hay también, normas y leyes propias de cada país o de cada
provincia, establecidas en sus constituciones y otros instrumentos
normativos. Los grupos que luchan por conseguir un derecho o por
proteger uno ya existente se mueven en estas diversas escalas y en
relación con esta pluralidad de órdenes normativos. Organizaciones
transnacionales, por ejemplo, desarrollan su acción en contra de la
contaminación ambiental a nivel global mientras que las comunidades
indígenas, que luchan por el reconocimiento de sus derechos sobre la
tierra que habitan, lo hacen en una escala local o nacional.
No obstante, suelen darse casos en que la defensa ambiental de
un determinado territorio se combina y se une con el reclamo que
una comunidad hace contra una empresa transnacional, que ocupa
las tierras donde está asentada, y contamina el aire y los ríos de la
región. Es común que en estos casos las organizaciones y grupos que
reclaman (y los que resisten esos reclamos) formen alianzas y
articulen sus intereses. Es claro que entonces el conflicto puede
desarrollarse en varias escalas a la vez. No es acertado pensar esta
multiplicidad de sentidos y de niveles como si se tratara de esferas
cerradas, separadas entre sí. Para comprender la coexistencia de
sentidos y niveles debemos ser capaces de advertir las mezclas entre
ellos, y cómo, a veces, los intereses y escenarios de acción se articulan
en diversas escalas de manera armónica o conflictiva.

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28 POR LOS dERECHOS

En suma, esta perspectiva de las nociones de derecho y de ciu-


dadanía tiene consecuencias importantes para la práctica de la lucha
contra las discriminaciones y las opresiones: el contenido de las
reivindicaciones, las prioridades políticas, los ámbitos de lucha,
pueden variar, siempre y cuando se reafirme el derecho a tener
derechos y el derecho al debate público del contenido de las normas
y las leyes. Tanto la ciudadanía como los derechos están siempre en
proceso de construcción y de cambio.

UN PROCESO CON IdAS Y VUELTAS


El proceso dinámico de construcción de derechos y de ciudadanía
toma formas diversas. La ampliación y profundización de los mismos
puede darse a través de su institucionalización. Por ejemplo, si hoy
en día la existencia de los sindicatos nos resulta “natural” es porque
más de cien años atrás los/as trabajadores y trabajadoras lucharon
por el derecho a defender conjuntamente sus intereses reuniéndose
en sindicatos hasta entonces inexistentes. La ampliación y la profun-
dización pueden darse también de formas menos institucionalizadas
pero no menos importantes. La crítica social del feminismo, por
ejemplo, ha logrado ocupar en nuestros días un lugar en la agenda
académica, política y mediática, lo cual era impensado hace cuarenta
años y muchas de sus demandas son parte de debates habituales en
diferentes espacios sociales (aunque también es cierto que muchas
de esas demandas todavía no están incorporadas en las normas
jurídicas del país).
Pero no es sólo de éxitos, ampliaciones y profundizaciones que
está hecha la dinámica de este proceso. Derechos por los que se luchó
y que fueron conquistados hace mucho tiempo fueron desmantelados
después, discusiones que avanzaron en un plano pudieron haber
generado retrocesos en otros, etc.

TENSIONES Y dILEMAS
El proceso de demanda, consolidación y mantenimiento de dere-
chos humanos y de ciudadanía generan tensiones o dilemas. Algunos
de ellos son constitutivos, es decir, forman necesariamente parte de
este proceso. No pueden ser resueltos de manera abstracta sino a
partir de casos concretos.

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LA EXCLUSIÓN Y LA ESCUELA:
el apartheid educativo como política de ocultamiento
Pablo Gentili

Laboratorio de Políticas Públicas (LPP) Universidad del Estado de Río de Janeiro (UERJ)
Ponencia presentada el 20 de setiembre en el Paraninfo de la Universidad

Un zapato perdido (o cuando las Teo dijo: “o/, mané, tu hijo perdió la
miradas - saben – mirar) sandalia” Erguí el dedo nuevamente y
sonreí agradeciendo, ya sin tanto
Aquella mañana decidí salir con Mateo, mi entusiasmo. En el supermercado, los
pequeño hijo, a hacer unas compras. Las llamados de atención continuaron. La
necesidades familiares eran, como casi supuesta pérdida del zapato de Mateo no
siempre, eclécticas: pañales, disquetes, el dejaba de generar diferentes muestras de
último libro de Ana Miranda y algunas solidaridad y alerta. Llegando a nuestro
botellas de vino argentino difíciles de departamento, Joao, el portero, haciendo
encontrar a buen precio enRío de Janeiro. gala de su habitual histrionismo, gritó
Luego de algunas cuadras, Teo se durmió despertando al niño: “Mateo! tu papá
plácidamente en su cochecito. Mientras él perdió de nuevo el zapato”
soñaba con alguna cosa probablemente
mágica, percibí que uno de sus zapatos El sol tornaba aquella mañana
estaba desatado y casi cayendo. Decidí especialmente brillante. La preocupación
sacárselo para evitar que,en un descuido, de las personas con el paradero del zapato
se perdiera. Pocos segundos después una de mi hijo, aunque insistente, le brindaba
elegante señora, me alertó: “cuidado!, su un toque solidario que la hacía más alegre
hijo perdió un zapatito”, “Gracias – o, al menos, fraternal. Sin embargo, una
respondí – pero yo se lo saqué”. Algunos vez a resguardo de los llamados de
metros más adelante, el portero de un atención, comenzó a invadirme una
edificio de garage, de sonrisa tímida y incómoda sensación de malestar.
palabra corta, movió su cabeza en
dirección al pié de Mateo, diciendo en tono Río de Janeiro es, como cualquier gran
grave: “el zapato”. Levantando el dedo metrópoli latinoamericana, un territorio
pulgar en señal de agradecimiento, de profundos contrastes, donde el lujo y
continué mi camino. Antes de llegar al la miseria conviven de forma no siempre
supermercado, doblando la esquina de la armoniosa. Mi desazón era, quizás,
Avenida Nossa Senhora de Copacabana y
Rainha.
injustificada: ¿qué hace del pié descalzo de
Elizabeth, una surfista igualmente un niño de clase media motivo de atención
preocupada con el destino del zapato de y circunstancial preocupación en

 Pablo Gwntili es profesor de la Universidad del Estado de Río de Janeiro. Autor entre otros, de Poder
económico, ideología y educación (Miño y Dávila, 1994); Cultura, política y currículo. Ensayos sobre la crisis
de la escuela pública (con Tomaz Tadeu da Silva y Michael Apple, Losada, 1997) y A falsificacao do consenso.
Simulacro e imposicao na reforma educacional do neoliberalismo (Vozes, 1998). También ha publicado en
cuadernos de pedagogía: “Escuela, gobierno y mercado”. 

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una ciudad con centenas de chicos la percepción cotidiana, no sólo como


descalzos, brutalmente descalzos? ¿Por consecuencia de la frivolidad discursiva
qué, en una ciudad con decenas de familias de los medios de comunicación de masas
viviendo a la intemperie, el pié (con su inagotable capacidad de canalizar
superficialmente descalzo de Mateo lo importante y sacralizar lo trivial), sino
llamaba más la atención que otros pies también por la propia fuerza que adquiere
cuya ausencia de zapatos es la marca todo aquello que se torna cotidiano, o sea,
inocultable de la barbarie que supone “normal”.
negar los más elementales derechos
humanos a millares de individuos? Expresado sin tantos rodeos, lo que
pretendo decir es que, hoy, en nuestras
La pregunta me parecía trivial. Sin sociedades dualizadas, la exclusión es
embargo, de a poco, fui percibiendo que invisible a los ojos. Ciertamente, la
aquel acontecimiento encerraba algunasde invisibilidad es la marca más vis ible delos
las cuestiones centrale s sobre lasnuevas (y procesos de exclusión en este milenio que
no tan nuevas) formas de exclusión social comienza. La exclusión y sus efectos están
y educativa vividas hoy en América ahí. Son evidencias crueles y brutales que
Latina. Y esta sensación, lejos de nos enseñan las esquinas, que comentan
tranquilizarme, me perturbó todavía más. los diarios, que exhiben las pantallas. Sin
embargo, la exclusión parece haber
Traté de ordenar, en vano, mis ideas. perdido poder para producir espanto e
indignación en una buena parte de la
La posibilidad de reconocer o percibir sociedad. En los "“otros" y en "nosotros"
acontecimientos es una forma de definir
los límites siempre arbitrarios entre lo La selectividad de la mirada cotidiana es
“normal” y lo “anormal”, lo aceptado y lo implacable: dos pies descalzos no son dos
rechazado, lo permitido y lo prohibido.De pies descalzos. Uno es un pié que perdió
allí que, mientras es “anormal” fqueun el zapato. El otro es un pié que,
niño de clase media ande descalzo, es simplemente, no existe. Nunca existió ni
absolutamente “normal” que centenas de existirá. Uno es el pié de un niño. El otro
chicos de la calle anden sin zapatos y es el pié de nadie.
deambulando por las calles de
Copacabana pidiendo limosnas. La exclusión se normaliza y, al hacerlo,
se naturaliza. Desaparece como
La “anormalidad” vuelve los “problema” para volverse sólo un “dato”.
acontecimientos visibles, al mismo tiempo Un dato que, en su trivialidad, nos
en que la “normalidad” suele tener la acostumbra a su presencia. Dato que nos
facultad de ocultarlos. Lo “normal” se produce una indignación tan efímera
vuelve cotidiano. Y la visibilidad de lo como lo es el recuerdo de la estadística
cotidiano se desvanece (insensible o que informa el porcentaje de individuos
indiferente) como producto de su que viven por debajo de la “línea de
tendencial naturalización. pobreza”. (En Brasil, hoy, casi un tercio
de la población, cerca de 50 millones de
En nuestras sociedades fragmentadas, los personas, vive en la indigencia, tiene un
efectos de la concentración de riquezas y ingreso mensual inferior a 32 dólares y no
la ampliación de miserias, se diluyen ante consume el mínimo de calorías diarias

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recomendada por la Organización Una violencia cuya vocación es ocultarse,


Mundial de la Salud. Según datos recientes volverse invisible a los ojos de los que la
de la Cepal (2000), en América Latina, sufren, o presentarse de forma edulcorada
existen 220 millones de pobres, más de la en los discursos de la élite que la produce
mitad de ellos son niños, niñasy jóvenes. (Pinheiro, 1998)
Peor aún, más de la mitad del total de
niños, niñas y jóvenes existentes en la La selectividad de la mirada
región son pobres. De tal forma, tener desmemoriada es implacable: dos pies
menos de 12 años y no ser pobre, en descalzos no son dos pies descalzos, en
América Latina, es una cuestión de suerte: Río de Janeiro. Uno es el pié de un niño.
casi el 60% de la población en ese grupo El otro, es un obstáculo.
de edad, lo es. El mapa de la pobreza
latinoamericana contrasta con una brutal La mirada normalizadora
concentración de la riqueza que hacen de
ésta, la región más injusta del planeta... De cierta forma, la normalización de la
Datos que, en rigor, a todos le importan, exclusión comienza a producirse cuando
pero que casi nadie recuerda. Datos que a descubrimos que, al final de cuentas, en
todos indignan, pero que rápido se una buena parte del mundo, hay más
desvanecen) excluidos que incluidos. En materia
teórica, esto trae consigo un sinnúmero de
En nuestras sociedades fragmentadas, los problemas analíticos. Ningún concepto es
excluidos deben acostumbrarse a la bueno cuando se lo usa para definir tantas
exclusión. Los no excluidos también. Así, cosas al mismo tiempo, “excluidos los hay
la exclusión se desvanece en el silencio de y por todas partes: pobres, desamparados,
los que la sufren y en de los que la inempleables, sin –techo, mujeres,
ignoran... o la temen. De cierta forma, jóvenes, sin - tierra, ancianos/as,
debemos al miedo el mérito de recordarnos negros/as, personas con necesidades
diariamente la existencia dela exclusión. especiales, inmigrantes, analfabetos/as,
El miedo a los efectos de la pobreza, de la indios/as, niños/as de la calle. La suma de
marginalidad. El miedo a los efectos que las minorías acaba siendo la inmensa
produce el hambre, la desesperación o, mayoría. Y ser mayoría tiene su costo: la
simplemente, el desencanto. transparencia. La sociología de la
exclusión acaba consagrando tantas
La selectividad de la mirada temerosa es situaciones bajo su óptica que, lo que va
implacable: dos pies descalzos no son dos quedando – excluido- del concepto
pies descalzos. Uno es el pie de un niño. El exclusión es, hoy en día un sector bastante
otro es el pié de una amenaza. (La mirada reducido de la población.
insegura es blanca. El pié de nadie, el que
amenaza, negro) Tal como afirma el sociólogo franc és
Robert Castel (1997), podemos reconocer
Sin embargo, el miedo no nos hace “ver” tres formas cualitativamente diferenciadas
la exclusión. El miedo sólo nos conduce a de exclusión.
temerla. Y el temor es siempre, de una u
otra forma, aliado del olvido, del silencio. Por un lado, la supresión completa de una
El miedo “aquí en el Sur” es, casi comunidad mediante prácticas de
siempre, un subproducto de la violencia. expulsión o exterminio. Es el caso de la
colonización española y portuguesa en

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América, del Holocausto perpetrado por activa y plena en los asuntos de la


el Régimen Nazi y de las luchas comunidad.
interétnicas que acaban con la vida de
millares de personas en el continente Es obvio que así como las dos primeras
africano. También, la marca imborrable de formas de exclusión no han desaparecido,
una historia de desapariciones, impunidad la tercera ha ido creciendo y ampliándose
y olvido jurídicamente decretado que nos con fuerza temeraria (Castel, 1997).
han impuesto dictaduras bestiales y Podríamos decir que, en nuestras
gobiernos civiles irresponsables estas, al sociedades fragmentadas, ésta es la forma
parecer, insignificantes republiquetas del “normal” de excluir. Y siendo “normal” es
Sur. la forma transparente, invisible de excluir.
Por otro, la exclusión como mecanismo de
confinamiento o reclusión. Es el destino Conviene asimismo aclarar que esta
asignado antiguamente a los leprosos y, en transparencia no se produce de forma
nuestras sociedades modernas, a los niños pasiva sino mediante la aceptación, en
delincuentes, a los indigentes y a los locos gran medida activa, de los propios
confinados en asilos, a los “deficientes” “incluidos”. La naturalización del
escondidos en instituc iones “especiales” o infortunio vivida por muchos, nunca es
a los ancianos recluidos en hogares producto de causas naturales. Se trata de
geriátricos de dudoso origen y tenebroso una construcción histórica, ideológica,
destino. Las prisiones son también un buen discursiva, moral. Una construcción que
ejemplo de este tipo de dispositivo de tiende a imbricarse en la mirada cotidiana
exclusión. tornando los acontecimientos pasibles de
una invisibilidad artificial, aunque no por
Finalmente, la tercera modalidad de eso menos poderosa. Nadie ve nada,
práctica excluyente consiste en segregar nadie tiene que ver con nada, nadie sabe
incluyendo, esto es, atribuir un status nada. El silencio todo lo invade.
especial a determinada clase de Y cuando las cosas se ven, cuando se
individuos, los cuales no son ni tornan inexcusables, cuando todos saben
exterminados físicamente ni recluidos en todo y nadie dice nada, la mirada cotidiana
instituciones especiales. Es el caso de los las vuelve ajenas, las aliena: “problema de
sin - techo, de los “inempleados”, de los ellos”, “se lo merecen”, “algo habrán hecho
niños que deambulan abandonados por ”.
nuestras ciudades, de una buena parte de la
población negra y de los inmigrantes Estos procesos también operan en las otras
clandestinos. Esta forma de exclusión formas de exclusión cuando ellas se
significa aceptar que determinados generalizan. Un análisis brillante y al
individuos están dotados de las mismo tiempo doloroso de la tendencia es
condiciones necesarias como para el libro de Daniel Jonah Goldhagen, Los
convivir con los incluidos, sólo que en verdugos voluntarios de Hitler (1997).

una condición inferiorizada, subalterna, Los perpetradores de la Solución Final


desjerarquizada. Son los sub-ciudadanos, aplicada en la Alemania nazi no han sido
los que participan de la vida social sin los ajenos a la construcción social de
derechos de aquellos que sí poseen las determinada moralidad, valores y
cualidades necesarias para una vivencia creencias aceptadas por una buena parte

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del pueblo alemán como siendo necesarias disminución progresiva (y


e imperiosas. Se silencia aquello que, tendencialmente total) de los índices de
arbitrariamente, se convierte en algo exclusión educativa.
“inevitable”. Dura lección que aprendimos
también aquí, en estas silenciosas colonias Resulta evidente que el incremento en la
del Sur. tasa de escolarización, el aumento en el
promedio de años de obligatoriedad
De cierta forma, es posible reconocer que escolar (que, en la región, pasó de un poco
lo que distingue lo visible de lo invisible es más de ocho años promedio, durante la
una determinada jerarquía de valores, una década del 80, a casi diez a fines de los 90),
cierta organización de sentidos. La mirada así como la disminución del índice de
cotidiana opera movida por la selectividad analfabetismo absoluto y de las tasasde
de la conciencia moral. Determinados deserción y repetición escolar, no han sido
acontecimientos se tornan chocantes, mérito exclusivo de los gobiernos
agradables, indignantes o placenteros, neoliberales y conservadores que
cuando entran en conflicto o van al gobernaron buena parte de América
encuentro de valores instituidos social y Latina durante los últimos veinte años. Los
subjetivamente. sectores populares, con sus demandas y
estrategias de lucha, orientaron acciones
En la historia del zapato de Mateo, lo que que permiten comprender cómo estos
distingue dos pies descalzos es el diverso procesos de democratización, más que
contenido moral atribuido a las generosas dádivas, fueron producto de
respectivas ausencias. Los llamados de conflictos y resistencias sociales a las
atención (a veces solidarios, a veces políticas de exclusión promovidas desde
represivos) ante la supuesta pérdida del dentro y fuera del Estado. Como quiera
zapatito, se contraponen a la ausencia de que sea, dos décadas de ajuste, permite
llamados de atención (indignados o reconocer que, aunque los grandes
solidarios) ante la pobreza de aquel cuyo problemas subsisten, los sistemas
pié descalzo es, lejos de un descuido, la educativos son hoy, en América Latina,un
marca inocultable de la relación social que poco menos excluyentes que algunos años
lo convierte en un niño abandonado. atrás.

Pero, ¿qué tiene que ver todo esto con la La cuestión, mientras tanto, parece más
escuela? compleja.

La escuela de las muchas exclusiones Resulta, sin lugar a dudas, altamente


significativo que los sistemas educativos
La útil categorización ofrecida por Robert nacionales hayan alcanzado, en algunos
Castel permite, por ejemplo, ponderar casos, niveles tan importantes de
mejor uno de los pocos logros que, en universalización en materia de acceso y
materia de política educativa, los permanencia. Sin embargo, cualquier

gobiernos neoliberales latinoamericanos festejo apresurado puede ocultar algunas


suelen ofrecer a sus críticos, el avance en de las tendencias que han acompañado de
los procesos de universalización de la forma perversa esta dinámica
escolaridad básica, lo cual estaría democratizadora.
indicando – según afirman – una

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Salud y servicios de salud


Santiago Gerardo Spadafora

Septiembre de 2018

Universidad ISALUD
Venezuela 931/758 - C1095AAS - Bs. As. Argentina - Tel +54 11 5239-4000
web: www.isalud.edu.ar - mail: informes@isalud.edu.ar

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1. Salud y gestión

1.1 La salud como bien meritorio, derecho humano, construcción


histórico -cultural, un proyecto social y una política de Estado

La salud, un bien superior, meritorio y preferente, tutelado por el Estado


La salud, en la experiencia cotidiana del común de las personas, es estar bien para
poder hacer las cosas; es estar bien, sin malestares, para poder realizar las actividades
del diario vivir (“capacidad de funcionar”) y poder gozar de los demás bienes. Todos
henos tenido la experiencia de que sin salud es más difícil realizar las actividades del
diario vivir (ADV); sea las actividades básicas, las instrumentales y/ o las avanzadas
(ver anexo 1 en página 76). Sin salud tampoco es posible gozar completamente de los
demás bienes y servicios (productos la economía) que están a nuestra disposición.

En la concepción moderna la salud es considerada un proceso dinámico y variable,


de equilibrio entre el organismo humano y el medio (ambiente). En este proceso,
la enfermedad es considerada un evento donde existe una pérdida de un aspecto
de la salud, con determinantes y repercusiones biológicas, psíquicas, sanitarias,
económicas, sociales y culturales. Por consiguiente, a partir de esta
conceptualización, los servicios de cuidado de la salud no sólo debieran focalizarse en
el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que afectan a las personas, sino,
además, y de un modo cada vez más sustantivo, en intervenir en el “diagnóstico y
tratamiento” de los determinantes de la pérdida de la salud, así como del cuidado de
los aspectos sanos de los pacientes; esto es, del cuidado de aquellos aspectos
biológicos, psíquicos, sanitarios, económicos, sociales y culturales que no son
afectados directamente por la enfermedad; pero sí los amenazan. Ciertamente es un
cambio de paradigma de la misión de los establecimientos que prestan servicios de
salud. Comúnmente abreviado como “establecimientos de salud”.

La salud constituye una dimensión esencial de la calidad de vida del hombre y es


considerada por todas las culturas como un bien social primario (o superior) que
debe ser máximamente preservado. No sólo porque está ligada a toda la actividad
humana, sino, además porque constituye un medio necesario para alcanzar una
existencia feliz, digna y productiva, tanto en el aspecto social como en el económico.
En el clásico gráfico de Milton Terris, profesor de Medicina Preventiva y Comunitaria
del New York Medical College (1975) se expresa la relación del bienestar y el malestar
(subjetivos) con el grado de afectación de realizar las actividades diarias (funcionar)
sobre el continuo salud-enfermedad.

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De hecho, dos son los motivos de consulta genéricos más frecuentes en los
establecimientos que prestan servicios de salud de todas partes del mundo: el dolor y
la impotencia funcional para la realización de las actividades diarias.

Al ser necesaria para el bienestar de las personas y su actuación como agentes


sociales, en todas las sociedades modernas, la salud es considerada también un bien
meritorio, esto es, un bien prioritario para la comunidad y de interés para que
todas las personas lo consuman. Las personas “merecen” este bien prioritario. Los
bienes meritorios pueden producirse por entidades públicas o por empresas privadas;
lo relevante, no es quién los produce, sino que sean producidos en las cantidades y la
calidad que las personas lo necesiten y las sociedades así lo deseen. Además de ser
considerado un bien meritorio por su influencia sobre la calidad de vida de cada
individuo, la salud es considerada un bien preferente por cuanto los beneficios del
“consumo” de bienes y servicios que concurren al cuidado de la salud son superiores a
los gozados por el propio consumidor. Richard Musgrave (economista alemán
1910/2007) definió a los bienes meritorios y preferentes como aquellos que por sus
características hacen que la asignación de los mismos exclusivamente por el mercado
de lugar a un volumen de provisión inadecuado. Entre esas características se encuentra,
por un lado, la información imperfecta que impide una adecuada valoración individual
por parte de los consumidores.

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Al ser los beneficios del “consumo” de bienes y servicios que concurren al cuidado de
la salud superiores a los gozados por el propio consumidor, se dice que “la salud
contagia”. Este contagio de la salud es un mecanismo que los economistas denominan
“externalidad positiva” para el bienestar social. La externalidad positiva es el
mecanismo por el cual, cuando las personas consumen o las empresas producen, se
genera un beneficio a terceros, por el cual, aquellos (personas y empresas) no reciben
ninguna retribución a cambio. Ejemplo: las vacunas, donde la persona que se vacuna,
esto es, quién demanda y consume vacunas, además de protegerse, evita la propagación
del germen, lo cual representa un beneficio a terceros por el cual, quien se vacuna no
recibe recompensa alguna.

Sin embargo, a pesar de que la salud es universalmente considerada un bien superior,


prioritario y preferente, no todas las personas acceden equitativamente, esto es, en la
medida en que lo necesitan, a los bienes y servicios que la preservan. Existen barreras
educativas, geográficas, económicas y de la organización y funcionamiento de los
propios establecimientos de salud, que hacen que algunas personas no accedan a los
bienes y servicios que mejoran su estado de salud. De hecho, numerosas personas no
acceden a los bienes y servicios de salud que necesitan, esto es a los bienes y
servicios de salud que existen y benefician su estado de salud, por diversos motivos;
a saber:
1) No tienen conocimiento de que dichos bienes y servicios de salud existen: barreras
educativas;
2) Viven lejos de los proveedores de bienes y servicios de salud: barreras
geográficas;
3) No poseen recursos económicos, a veces siquiera para viajar hasta el servicio de
salud; otras veces para no perder un día de trabajo que representa la comida de la
familia: barreras económicas;
4) Los proveedores de bienes y servicios de salud tienen una organización que no
permite dar respuesta a toda la demanda que reciben y por ende parte de esa
demanda es rechazada (demanda insatisfecha): barreras de los propios
establecimientos que brindan servicios de salud (establecimientos de salud).
La baja accesibilidad a los bienes y servicios que mejoran la salud, de parte de las
personas, sea por causas extra-institucionales (las primeras tres barreras) o por causas
intra-institucionales (la cuarta barrera), explica la mayor presencia de morbilidad
(enfermedades) y mortalidad en este colectivo (grupo social).

Asimismo, debido a las denominadas fallas del mercado de la salud, esencialmente


representada tanto por la asimetría de conocimiento entre los proveedores y los
consumidores de servicios de salud como por las “externalidades” mencionadas, si se
dejara al propio mercado (libre juego de la oferta y la demanda) que asignara las
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cantidades y los precios a dichos bienes y servicios de salud, el equilibrio al que se


llegaría (en cantidad y precios) seguramente sería negativo para el consumidor; dicho
de otro modo, si no existiese la intervención del Estado (regulando y controlando)
en el mercado de la salud, la cantidad de bienes y servicios sanitarios sería inferior
a lo deseable y/o los precios serían más altos. Situación que haría que muchas más
personas sin recursos se quedaran sin los bienes y servicios de salud que necesita para
mejorar su estado de salud. De hecho, la falta de salud afecta siempre, mayormente,
a las personas y comunidades más pobres; como se ha expresado, entre éstas se
observa una mayor mortalidad prematura evitable y un mayor índice de
enfermedades y discapacidades.

Es ampliamente conocido que los ingresos de las personas pobres dependen casi por
completo del trabajo físico que puedan desarrollar, por lo cual, la pérdida de la salud
profundiza enormemente su condición de pobreza. De hecho, ya en la década de
1941/1950, Henry Sigerist (Médico e historiador de la medicina -Francia 1891 / Suiza
1957-; Profesor y Director del Instituto de Historia de la Medicina de la Universidad
Johns Hopkins de Baltimore, EE.UU) describió el “círculo vicioso pobreza -
enfermedad - pobreza”, dónde la enfermedad agrava la pobreza, la cual a su vez
genera más enfermedad. Sigerist describió dicho círculo vicioso de la pobreza,
impulsado por las observaciones que realizara Peter Frank, entre los años 1790 y1805,
estudiando la salud de las/los trabajadoras/es de los arrozales, mientras era Director
Sanitario de la Lombardía y director de la Escuela de Medicina de la Universidad de
Pavía. Peter Frank (Alemania 1745 / Suiza 1821), uno de los más claros promotores de
la salud social, sobre la base de sus observaciones en Pavía, acerca de la relación entre
la miseria y la enfermedad, escribió el famoso artículo, “La miseria del pueblo, madre
de las enfermedades”.
Ampliar en textos complementarios: SIGERIST, Henry. Johann Peter Frank: Un
Pionero de la Medicina Social. También en Salud colectiva[online]. 2006, vol.2, n.3
[citado 2015-02-20], pp. 269-279:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-
82652006000300005&lng=es&nrm=iso. ISSN 1851-8265.

Consecuentemente, tanto por la existencia de barreras extra-institucionales (educativas,


geográficas y económicas) como por las fallas del mercado de la salud, en todas las
sociedades modernas, la salud es considerada además un bien tutelar, esto es, un bien
que debe ser “tutelado por el Estado”. En este sentido es responsabilidaddel Estado
proteger la salud de sus habitantes, lo cual esencialmente significa cautelar el
acceso a los mecanismos que la preservan, particularmente para las personas
socialmente más desfavorecidas. Tutela que debe ser desarrollada por acciones
concretas de promoción, prevención, atención y rehabilitación, integradas en
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el marco de una política pública desarrollada por el Estado. Política de Estado que
debe ser explícita y por la cual se deben rendir cuentas.

En síntesis, al reconocerse que el consumo de bienes meritorios y preferentes resulta


socialmente deseable, en tanto conducen a un mayor bienestar social, se considera
que debe haber una intervención estatal (bienes tutelares), a fin de que el acceso a estos
bienes se escinda de la capacidad adquisitiva individual.

En este contexto, cuando se habla seriamente sobre la efectiva tutela del bien salud
de cada uno de los habitantes, se debe siempre considerar que existen dos tipos
totalmente diferentes de poblaciones sobre los cuales el Estado debe ejercer dicha
tutela:
1) Aquella población que no tiene barreras económicas, educativas ni geográficas
para acceder a las prestaciones que benefician su estado de salud, que requiere
escasas acciones de parte del Estado para que acceda a dichos bienes y servicios;
2) Aquella población que, por tener barreras económicas, educativas y/o
geográficas para acceder a las prestaciones que benefician su estado de salud,
requiere que el Estado realice muchas acciones como sistema de salud, no sólo
porque lo exige la equidad, sino, además, por el efecto contagio que produce la
salud (externalidades positivas) y que beneficia al conjunto social, más allá del
individuo que consume los bienes y servicios de salud.

Es en esta segunda población vulnerable donde el Estado debe focalizar su accionar.


En este aspecto es muy importante reflexionar acerca de la definición de
vulnerabilidad, tal como lo hace Florencia Luna (2009 en su metáfora de las “capas de
vulnerabilidad”. La autora invita a una nueva forma, flexible, de concebir la(s)
vulnerabilidad(es). Esto es, la vulnerabilidad no es una característica esencial que
las personas poseen y, por lo tanto, no debería ser entendida como una “categoría”.
Sino que es se trata de una condición relacionada a una determinada situación:
económica, educativa, idiomática, geográfica. Por consiguiente, la vulnerabilidad no
debería ser entendida como una condición permanente y categórica, una etiqueta que
es aplicada a alguien bajo ciertas circunstancias (como la falta de poder o incapacidad)
y que persiste durante toda su existencia. No es un concepto de todo o nada: un rótulo
que incluye o excluye a un grupo particular. Más que considerarla una etiqueta o una
característica esencial, debería ser analizada de esta manera más sutil, como una capa.
Ampliar en textos complementarios: Vulnerabilidad: La metáfora de las capas, de
Florencia Luna.

En principio es esta la población objeto prioritaria del accionar del Estado, llegando
con sus recursos hasta el mismo lugar donde vive, para en principio hacer un
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diagnóstico de salud de cada una de las personas de este colectivo, y luego, en


consecuencia, planificar y realizar las acciones de educación para la salud, promoción
de hábitos de vida saludables, prevención de las enfermedades, atención y
rehabilitación que cada persona individualmente necesita, de acuerdo a cuál es el set
de prestaciones que benefician su estado de salud; esto es, las prestaciones que
conforman su necesidad de salud. En este sentido, la necesidad de salud de un
paciente con hipertensión arterial es recibir las consultas especializadas de
promoción, prevención, atención y rehabilitación que benefician su situación clínica de
paciente hipertenso, así como los estudios paraclínicos complementarios del
diagnóstico y toda la medicación antihipertensiva que su estado requiera.

Para conocer la necesidad de salud de un determinado individuo es necesario conocer


los datos acercas de las variables que hacen a su estado de salud: edad, sexo,
antecedentes familiares y personales en relación a la salud, hábitos de vida, controles
de salud y acciones preventivas realizadas (por ejemplo, control del niño sano,
aplicación de vacunas), enfermedades, tratamientos recibidos y secuelas
(discapacidades, por ejemplo). Claramente todos estos datos son fáciles de recabar
cuando las personas concurren a los centros de salud. O por lo menos debieran serlo.
El problema surge cuando las personas no concurren a los centros sanitarios por causa
de las barreras arriba mencionadas. Recordemos siempre que la necesidad de salud de
cada individuo es su particular capacidad de beneficiarse con prestaciones sanitarias
que existen y forman parte de la misión de algún servicio de salud concreto de su barrio
(o cobertura social), el proveerlos. Dicho de otro modo, la misión de los
establecimientos que prestan servicios de salud es la otra cara de una misma
moneda. De un lado está la necesidad de salud de las personas (las prestaciones
sanitarias que mejoran su estado de salud), y, del otro lado está la misión de los
establecimientos de salud de proveer dichas prestaciones sanitarias (¡las mismas!).
Todas las prestaciones: de promoción, de prevención, de atención y de
rehabilitación. ¡No sólo la atención de las enfermedades!

La tutela efectiva del Estado, de la salud de cada persona, se ejerce, entonces, a través
de la misión de las organizaciones que proveen servicios de cuidado de la salud, sean
de propiedad Estatal o privada. La función del Estado es de asegurar que dichas
prestaciones se brinden en tiempo y forma para que la necesidad de salud sea satisfecha.
Especialmente el Estado debe asegurar que la población con alguna “capa de
vulnerabilidad”, a causa de las barreras previamente mencionadas, acceda a las
prestaciones que como hemos visto no sólo benefician su estado de salud, sino que, por
contagio (externalidad positiva) benefician al conjunto social. La tutela del Estado,
entonces, implica mínimamente, realizar las siguientes tres acciones:
1) Tener nominalizada la población vulnerable: saber quién es y dónde vive;
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2) Haber desarrollado, en esta población vulnerable, casa por casa, un censo de salud
para conocer datos acerca de las variables que hacen al estado de salud arriba
mencionadas;
3) Asegurar la existencia de dispositivos de red (de prestadores de servicios de salud)
que brinden aquellos servicios de cuidado de la salud que, efectivamente, satisfagan
las necesidades de salud detectadas en cada miembro de dicha población vulnerable.

No existe efectiva tutela de la salud si en el primer nivel de atención de salud de


cualquier municipio, gestionado por dicho municipio o por la provincia a la cual
pertenece, no se realizan estas tres acciones mínimas para proteger la salud de las
personas más vulnerables. Como en tantas otras cosas, en tal caso, existirá una
tutela de la salud, “de palabra”.

Es interesante mencionar que el único país desarrollado dónde la tutela de la salud no


es universal (no lo es para toda la población), es los Estados Unidos de América, dónde
la protección de la salud alcanza solamente a las personas mayores de 65 años,
discapacitados, los pobres y los niños. Dicha protección social tutelada por el Estado
se efectiviza a través de tres seguros públicos: Medicare (mayores y discapacitados),
Medicaid (pobre) y State Children’s Health Plan (SCHIP; niños).

La salud, un derecho humano


La tutela del bien salud por parte del Estado está íntimamente relacionada con el
reconocimiento de la salud como un derecho humano. Existe un amplio consenso
mundial (ONU, UNESCO) en reconocer a la salud como un derecho humano
fundamental que es necesario proteger en cuanto conforma un prerrequisito esencial
para la realización de los proyectos de vida de las personas, así como una condición
indispensable para garantizar la igualdad de oportunidades en la construcción de
sociedades más democráticas. El derecho a la salud, junto a los derechos económicos
y culturales, es conocido como un derecho social.

A partir de la reforma Constitucional de 1994, se produjo un importante avance en el


reconocimiento del derecho a la salud a través del art. 75° inc. 22, al otorgarle jerarquía
constitucional a los tratados que sí declaran expresamente este derecho. El derecho a
la salud se encuentra enunciado en la Declaración Universal de los Derechos Humanos,
que en su art. 25 parr. 1° señala que "Toda persona tiene derecho a un nivel de vida
adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial
(...) la asistencia médica y los servicios sociales necesarios". Por otra parte, los Estados
partes del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
reconocen en el art. 12° “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel
posible de salud física y mental”.
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El derecho comprende obligaciones básicas de efecto inmediato y de carácter


indelegable, entre las que se encuentra la de facilitar el acceso a los medicamentos
esenciales. Ese deber implica, según la ONU, que los Estados “(…) tienen una
obligación inmediata de evitar la discriminación y de lograr que ciertos productos
farmacéuticos –denominados “medicamentos esenciales”– estén disponibles y
accesibles en todas sus jurisdicciones. Esas obligaciones básicas de efecto inmediato
no están sujetas a la realización progresiva” (Relatoría Especial de la ONU, cito en
Allard Soto, 2015:12). En cambio, en lo que respecta a los medicamentos no esenciales,
al Estado le corresponde facilitar progresivamente el acceso.

Paradójicamente, fue un presidente de los Estados Unidos (Franklin Delano Roosevelt


1882/1945) quién proclamara el derecho a la salud como uno de los derechos implícitos
en el derecho a la libertad de vivir sin penurias (“freedom from want”). Para Roosvelt,
único presidente de los Estados Unidos en ganar cuatro elecciones presidenciales en
esa nación (1932, 1936, 1940 y 1944) existían cuatro libertades esenciales, necesarias
para alcanzar la seguridad humana: la libertad de expresión, la libertad de religión, la
libertad de vivir sin penurias y la libertad de vivir sin miedo. Esta proclamación de
Roosvelt fue hecha en el discurso dirigido al Congreso de los Estados Unidos el 6 de
enero de 1941. La denominada Roosevelt’s “Second Bill of Rights” incluía también el
derecho al trabajo, al salario digno (para una adecuada alimentación), al vestido, a la
recreación, a la vivienda, a la seguridad económica y a la educación. En relación al
derecho a la salud, Roosvelt, quien había sido víctima de la poliomielitis,
concretamente sostenía que las personas tenían derecho a la oportunidad de alcanzar y
disfrutar de una buena salud y de recibir cuidados médicos adecuados. Mensaje del
presisdente Roosvelt (1944) al Congreso de los Estados Unidos.
http://www.worldpolicy.org/globalrights/econrights/fdr-econbill.html.

Sin que Roosevelt pudiera ver concretado en su país, el anhelo expresado en las “cuatro
libertades”, tras su muerte (1945), su viuda Eleanor influyó en la redacción de la Carta
de las Naciones Unidas, aprobada el 26 de junio de 1945, en San Francisco, al terminar
la Conferencia de las Naciones Unidas sobre Organización Internacional, hito
fundacional de la Organización de las Naciones Unidas (ONU).
Eleanor Roosvelt influyó decididamente en la Declaración Universal de los Derechos
Humanos proclamada el 10 de diciembre de 1948, al presidir su comité de redacción.
El segundo considerando del Preámbulo de la Declaración Universal de los Derechos
Humanos recoge casi textualmente, en su versión inglesa, las cuatro libertades
enunciadas por Franklin D. Roosevelt.

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Los derechos sociales son derechos de “segunda generación” (luego de los derechos
civiles, que son de primera generación). Se trata de derechos propios del Estado Social
de Derecho, que aparecen históricamente como superación del Estado de Derecho
Liberal. Los derechos sociales son los que humanizan a los individuos, sus relaciones
y el entorno en el que se desarrollan. Son garantías de la igualdad y la libertad reales,
pues la libertad no es posible si es imposible ejercerla por las condiciones
materiales de existencia. Son derechos sociales:
1) Derecho a un empleo y a un salario
2) Derecho a la protección social
3) Derecho a una vivienda, a la educación y al cuidado de la salud
4) Derecho a un ambiente saludable
5) Derecho al acceso a la cultura
6) Derecho de acceso a todos los ámbitos de la vida pública

Algunos autores consideran que los derechos políticos son derechos de segunda
generación (los derechos civiles son de primera generación), que los derechos sociales
son derechos de tercera generación y que existen también derechos de cuarta
generación: los derechos de los ciudadanos a participar activamente (comprometerse)
con el destino de la sociedad y al control de la “cosa pública” (Pagani, 2007). Este
control de la cosa pública es la contracara de la “rendición de cuentas” que debieran
dar los funcionarios públicos; esto es, la denominada “accountability”.
La declaración Universal de los Derechos Humanos aprobada en 1948 reconoció, por
primera vez en la historia, que la protección de la salud es un derecho fundamental que
debe ser garantizado a toda la ciudadanía en condiciones de igualdad.
Ampliar en textos complementarios:
1) Declaración universal de derechos humanos ONU
2) Declaración de bioética y derechos humanos UNESCO

En las Constituciones Nacionales de los países de Sud América el derecho a la salud


presenta diversos enfoques. Sólo la mitad de los países suramericanos considera
explícitamente a la salud como un derecho universal en su Constitución Nacional:
Bolivia, Brasil, Ecuador, Paraguay, Suriname y Venezuela. Los otros hacen referencia
al derecho a la salud de un modo general o de un modo implícito. En nuestro país, el
prestigioso constitucionalista José Germán Bidart Campos (1927/2004) sostenía que
en la Argentina, “el derecho a la salud es corolario (derivado) del derecho a la
vida”…,“legalmente amparado (implícitamente) dentro de las denominadas
“garantías innominadas” (artículo 33 de la Constitución Nacional Argentina -CNA-
), de manera tal que todo desconocimiento de ese derecho es inconstitucional,
pudiendo buscarse la vía de amparo para hacerlo efectivo (artículo 43 de la CNA)”.
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También el artículo 42 de la CNA hace mención sobre la protección de la salud como


un derecho reconocido a los consumidores y usuarios de bienes y servicios en su
relación de consumo. Asimismo, todas las constituciones provinciales de la Nación
Argentina, o bien reconocen la salud como un bien social y/o un derecho humano, o
bien hacen referencia a la protección de la salud como una responsabilidad del Estado.

La Corte Suprema de Justicia de la Nación Argentina (CSJN) define el derecho a la


vida, como “el primer derecho natural de la persona humana, preexistente a toda
legislación positiva que, obviamente, resulta reconocido y garantizado por la
Constitución Nacional”. En lo que se refiere al papel del Estado Nacional en particular,
la CSJN se ha pronunciado definiendo la obligación impostergable que tiene el mismo
de garantizar el derecho a la salud “con acciones positivas, sin perjuicio de las
obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras
sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga” (CSJN, 2000).

NORMAS CONSTITUCIONALES PROVINCIALES EN MATERIA DE SALUD


Establece, en su artículo 20, la garantía del derecho a la salud
integral que está directamente vinculada con la satisfacción de
necesidades de alimentación, vivienda, trabajo, educación,
vestido, cultura y ambiente.
El gasto público en salud es una inversión social prioritaria. Se
aseguran a través del área estatal de salud, las acciones
CIUDAD
colectivas e individuales de promoción, protección, prevención,
AUTÓNOMA DE
BUENOS AIRES atención y rehabilitación, gratuitas, con criterio de accesibilidad,
equidad, integralidad, solidaridad, universalidad y oportunidad.
Se entiende por gratuidad en el área estatal que las personas
quedan eximidas de cualquier forma de pago directo. Rige la
compensación económica de los servicios prestados a personas
con cobertura social o privada, por sus respectivas entidades. De
igual modo se procede con otras jurisdicciones.
Establece en su artículo 36 que “la provincia promoverá la
PROVINCIA DE eliminación de obstáculos económicos, sociales que afecten o
BUENOS AIRES impidan el ejercicio de los derechos y garantías constitucionales:
a la salud” (inciso g).
PROVINCIA DE Establece en su artículo 64 que “la provincia promoverá la salud
CATAMARCA como derecho fundamental del individuo y de la sociedad...”.

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NORMAS CONSTITUCIONALES PROVINCIALES EN MATERIA DE SALUD


Establece en su artículo 36 que “la provincia tiene a su
cargo la promoción, protección y reparación de la salud de
PROVINCIA DE CHACO
sus habitantes con el fin de asegurarles un estado completo
bienestar físico, mental y social”.
Establece en su artículo 18 que “todos los habitantes de la
PROVINCIA DE
CHUBUT Provincia gozan de los siguientes derechos en especial a la
promoción de la salud..”.
Establece en su artículo 19 que “todas las personas en la
PROVINCIA DE
CORDOBA
Provincia gozan de los siguientes derechos: a la vida desde
la concepción, a la salud...”
Establece, en su artículo 40, que las medidas de protección
familiar deben contemplar políticas activas de lucha contra
las adicciones perjudiciales para la salud. El Estado
Provincial debe desarrollar, en coordinación con la
Nación, los municipios y los actores sociales, campañas de
información general y de asistencia familiar, proveyendo
los recursos necesarios para la investigación, prevención y
PROVINCIA DE atención de la problemática, como asimismo para el
CORRIENTES tratamiento, recuperación e inserción social de los
afectados.
En su artículo 48 establece que consumidores y usuarios
de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de
consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses
económicos, a una información adecuada y veraz, a la
libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y
digno.
Establece en su artículo 80 que “el estado reconoce a la
salud como un hecho social y un derecho humano
PROVINCIA DE
FORMOSA fundamental tanto de los individuos como de la
comunidad contemplando sus diferentes pautas
culturales”.
Establece en su articulo 21 inc.1 que “todos los habitantes
de la Provincia gozan del derecho a la salud y a su
PROVINCIA DE JUJUY
protección mediante la creación y la organización de los
sistemas necesarios”.
Establece en su artículo 6 que “las normas legales y
PROVINCIA DE LA
PAMPA administrativas garantizarán el goce de la salud integral de
los habitantes”.

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NORMAS CONSTITUCIONALES PROVINCIALES EN MATERIA DE SALUD


Dispone en su artículo 57 que “el estado asegurará la
PROVINCIA DE LA RIOJA salud como derecho fundamental de la persona
humana...”
En su artículo 19, reconoce la salud como derecho
humano fundamental, desarrollando políticas de
atención primaria.
La asistencia sanitaria será gratuita, universal,
igualitaria, integral, adecuada y oportuna. Será
prioritaria la inversión en salud, garantizando el primer
nivel de atención, así como la formación y
PROVINCIA DE ENTRE RÍOS capacitación. Se implementará un seguro provincial de
salud para toda la población y una progresiva
descentralización hospitalaria.
El medicamento es un bien social básico. El Estado
regula y fiscaliza el circuito de producción,
comercialización y consumo de éstos y de los
productos alimenticios, tecnología médica y acredita
los servicios en salud.
La Constitución mendocina (1916) enfoca así a la salud
más que nada desde la óptica clásica del poder de
policía de salubridad, más allá de recurrirse al
PROVINCIA DE MENDOZA
expediente de los “derechos implícitos” que contiene la
norma de su artículo 47, de factura parecida al art. 33
de la Constitución Nacional.
Establece en su artículo 39 que “la provincia
PROVINCIA DE MISIONES
garantizará la atención de la salud de la población...”.
Establece en su artículo 287 que es obligación
ineludible de la Provincia velar por la salud y la higiene
públicas, especialmente en lo que se refiere a la
PROVINCIA DE NEUQUÉN prevención de enfermedades, poniendo a disposición de
sus habitantes servicios gratuitos y obligatorios en
defensa de la salud, por lo que ésta significa como
capital social.
Establece en su art. 59 que “el estado provincial
PROVINCIA DE RIO NEGRO garantizará la salud a través de un sistema integrador
establecido por la Ley.

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NORMAS CONSTITUCIONALES PROVINCIALES EN MATERIA DE SALUD


Dispone en su artículo 40 que “Compete al Estado el
PROVINCIA DE SALTA cuidado de la salud física, mental y social de las
personas...”.
Establece en su artículo 61 que “el estado garantiza el
PROVINCIA DE SAN JUAN derecho a la salud a través de medidas que la aseguren
para toda persona...”.
Dispone en su artículo 57 que “el estado garantiza el
PROVINCIA DE SAN LUIS derecho a la salud con medidas que lo aseguran para
toda persona...”.
Establece en su artículo 57 que “la provincia velará
PROVINCIA DE SANTA CRUZ
por la higiene y salud pública...”
Dispone en su artículo 19 que “la provincia tutela la
salud como derecho fundamental del individuo e
PROVINCIA DE SANTA FE
interés de la colectividad”.

Establece en su artículo 70 que “el estado provincial


PROVINCIA DE SANTIAGO
DEL ESTERO
asegurará la salud como derecho fundamental de la
persona humana...”
PROVINCIA DE TIERRA DEL Dispone en su artículo 14 que “todas las personas
FUEGO ANTARTIDA E ISLAS gozan en la Provincia de los siguientes derechos... a
DEL ATLÁNTICO SUR. la salud”.
PROVINCIA DE TUCUMÁN
Establece en su artículo 146, que “El Estado reconoce
la salud como derecho fundamental de la persona”.

Desde el punto de vista normativo el derecho a la salud está también reconocido en los
siguientes Tratados Internacionales con Rango Constitucional (Art.75 inc.22):
 El artículo 12, inciso c, del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales (PIDESC) adoptado por la Asamblea General de las
Naciones Unidas en 1966;
 El inciso 1 de los artículos 4 y 5 de la Convención sobre Derechos Humanos,
Pacto San José de Costa Rica, suscrita en la Conferencia Especializada
Interamericana sobre Derechos Humanos en 1969;

En estos tratados internacionales el derecho a la salud no está referido sólo a la salud


individual, sino, también, a la salud “colectiva”. En este contexto, sistemas de salud
tradicionalmente innovadores como el de Gran Bretaña, han introducido (2007) el
enfoque de derechos humanos en el cuidado de la salud como marco para las acciones
sanitarias.
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Ampliar en textos complementarios:


1) El derecho a la salud y su protección constitucional, de Andrea Fabiana Mac
Donald
2) El derecho a la salud en Latinoamérica, de Ingrid Brena Sesma
3) Human Rights in Healthcare –A Framework for Local Action

Claramente, aunque no se encuentra fácilmente de forma explícita, el derecho a la salud


implica no sólo el acceso a las prestaciones que benefician la salud de personas y
comunidades, sino, además, a que dichas prestaciones sean brindadas con calidad,
equidad, eficiencia y produciendo la información necesaria que retroalimente el
sistema de salud.

El derecho a la información salud como parte sustantiva del derecho a la salud


La OPS viene sosteniendo que las instituciones nacionales incluyendo gobiernos,
universidades, ONG, y el sector privado, deben reconocer que el acceso a información
en salud es un constituyente clave del derecho a la salud. El derecho a la información
se establece en diversos instrumentos de derechos humanos:
 En el artículo 19 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (1966) y
de sus dos protocolos (1966 y 1989);
 En los artículos 10, 14 y 16 de la Convención sobre la Eliminación de todas las
Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDM);
 Los artículos12, 13 y 17 de la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN).

La información conforma una de las capas, en la metáfora de las “capas de


vulnerabilidad” formulada por Florencia Luna. En este marco, en el sector salud, el
acceso a la información abarca una gran cantidad de acciones. Entre ellas:
1) Identificar las barreras para el acceso a la información a fin de poder superarlas:
limitaciones de tiempo, información demasiado extensa y compleja de procesar por
la multiplicidad de variables;
2) Pensar la información en asociación con una “capa de vulnerabilidad”, en términos
de capacidades y competencias necesarias para que se pueda procesar o no la
información que se está brindando.
3) Brindar información pormenorizada de la cartera de servicios por parte de los
centros de salud y las redes de servicios: quiénes deben proveer qué servicios en
qué tiempo;
4) Brindar información clínica a pacientes y familiares, de un modo llano y
comprensible, según la “capa de vulnerabilidad” educativa-idiomática presente en
relación a la información que recibe del sistema de salud;
5) Brindar información relevante en relación al rendir cuentas de las acciones
realizadas y como un modo de facilitar la transparencia;
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6) Determinar pautas y normativas claras que contemplen la privacidad de la


información.
Ampliar en textos complementarios:
Derecho a la salud y acceso a la información OPS 2014:

La salud como una construcción histórico-cultural y un proyecto social con eje en


la protección social
Al momento de intentar realizar una descripción operativa de la salud, rápidamente se
advierte que la salud no es, más que un concepto unívoco e inmutable. Esto es
debido a:
1) La gran cantidad y complejidad de variables involucradas;
2) En su conceptualización intervienen los valores, tradiciones, creencias,
conocimientos y normas presentes en cada grupo social a lo largo de su historia.

Por consiguiente, la salud es, más que un concepto unívoco e inmutable, una
construcción sociocultural relativa a cada momento histórico. En este sentido, la
salud es un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos,
culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una
dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y
sociales de toda persona.

Asimismo, atendiendo a que la falta de salud afecta siempre, mayormente, a las


personas más pobres, la salud se torna un componente esencial del desarrollo social,
y su cuidado, un instrumento muy eficaz de equidad y justicia social.
Consecuentemente, la identificación de las brechas en materia de cuidados de la
salud, así como las medidas para superarlas, deben considerarse como objetivos
estratégicos de todo gobierno y como un componente esencial de la acción pública
integral destinada a romper el círculo vicioso de la pobreza y alcanzar un
desarrollo humano sostenible.

Siguiendo este concepto, el cuidado de la salud forma parte de la denominada


protección social, esto es, de la “tutela”, la “seguridad”, “la garantía” que una sociedad
otorga, a través de regulaciones del Estado, para que un individuo o grupo de
individuos, pueda satisfacer sus necesidades y demandas por bienes y servicios
preferentes necesarios para alcanzar una calidad de vida que dicha sociedad considera
digna, sin que la capacidad de pago u otra barrera (geográfica, cultural) sea un factor
restrictivo.

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Aquellos grupos de la sociedad que no pueden hacer uso de esta garantía constituyen
los excluidos o marginados. La seguridad social se hace efectiva a través de un
conjunto de acciones denominadas prestaciones de la seguridad social, esto es, en
forma de renta mínima o prestaciones individualizadas (bienes y servicios)
económicamente evaluables, dirigidas a prevenir y atender las situaciones de
necesidad o riesgo que alcanzan a los individuos, afectando su calidad de vida
(enfermedad o incapacidad) y su patrimonio (cese en el empleo). En esta lógica, la
protección social en salud es la garantía que la sociedad otorga a través del Estado
para que los individuos puedan satisfacer sus necesidades y demandas de salud.
Ampliar en textos complementarios:
1) Prestaciones de la seguridad social y Protección social en salud.
2) Protección social OMS OPS y Protección social en la Unión Europea 2005.

Dentro de este concepto de protección social, la salud es comprendida como:


 Un proyecto social por el cual deben asumirse responsabilidades políticas y
económicas;
 Un proyecto social que necesariamente debe ser liderado por el Estado, a través
de una política pública específica;
 Un proyecto social cuyo objetivo central es el desarrollo del capital humano y
social de la nación;
 Un proyecto social que tiene la enorme capacidad de poner en acto “ya”, de un modo
muy efectivo, la equidad social, promoviendo la integración de los grupos
excluidos (cohesión social) y facilitando su acceso a otros bienes tutelares: la
educación, la justicia, la seguridad y el trabajo.
 Un proyecto social por el cual la satisfacción de las necesidades de salud de la
población, a través del cumplimiento de la misión de las organizaciones que
proveen servicios de cuidado de la salud, representa el modo concreto y medible
de ejercicio del derecho a la salud, por parte de dicha población.

Salud y su relación con el poder


Finalmente, es importante reconocer que a pesar de todo lo antedicho, existe una amplia
difusión del concepto erróneo de que el nivel de salud de las sociedades se construye
fundamentalmente a través de intervenciones de los poderosos prestadores de servicios
de salud. Esencialmente de prácticas médicas basadas en los avances tecnológicos y
del conocimiento de las diversas disciplinas, que son aplicados en forma de
intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Terapias donde los medicamentos tienen
una creciente. Esto, a pesar de que, desde hace ya varios siglos el pensamiento teórico
y el desarrollo de las prácticas de los propios sistemas de salud, ha presentado pruebas
claras de la importancia de una consideración más amplía en la construcción del

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

concepto de salud y sus determinantes. Sin embargo, cualquier antecedente y/o


argumento social, siempre ha sido diluido por el arrollador impulso de la
“industria de la salud”, que ha llevado a un peligroso reduccionismo de la
medicina, como una mera ciencia natural. Esta perspectiva biologicista fue ganando
fuerza en el discurso de las ciencias de la salud y en el imaginario colectivo, como la
portadora de las fuerzas de progreso en el nivel de salud de las poblaciones humanas.

Es por ello que resulta imperioso comprender que la construcción del concepto de
salud no puede entenderse al margen de la idea del poder, en tanto las dinámicas
de poder en la sociedad donde éste se concentra, determinan qué es lo que se entiende
por salud y enfermedad. En este sentido, la bio-medicina constituyó el poder
hegemónico en el campo de la salud y en el imaginario colectivo. En esta comprensión
de los sistemas de salud como espacios de poder, se impone un abordaje explícito de
los necesarios contrapesos a favor de los menos poderosos dentro de las dinámicas
de poder de las sociedades.

Un camino de equilibro que puede transitarse para contrabalancear los poderes


hegemónicos dentro de los sistemas de salud, es el empoderamiento y la participación
social, cuyo elemento esencial debe ubicarse en el nivel local y en el desarrollo de la
estrategia de la atención primaria de la salud (APS). Sólo fortaleciendo con políticas
activas la construcción colectiva de la salud y la autodeterminación por parte de la
población a cargo de la APS, y resguardando especialmente la voluntad de los sin voz,
podrán configurarse los sistemas de salud, de forma real y efectiva, como elementos
de construcción de equidad e incidencia positiva en el contexto social.

Otro elemento crítico está dado por la capacidad de rectoría por parte del Estado, con
su capacidad para regular el sistema, particularmente a partir de una política sólida y
explicita en relación a la evaluación e incorporación de tecnologías sanitarias,
incluidos los nuevos procedimientos y medicamentos. La adecuada asignación de
recursos, basada en decisiones informadas por la evidencia, identificando y
seleccionando aquellos más costo-efectivos, es el camino más equitativo, ético y
transparente para lograr una cobertura universal. En este sentido, sólo la presencia de
una política pública liderada por un Estado con capacidad de rectoría, puede garantizar
que no se trate, meramente, de una simple contención de costos.

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

Los determinantes y las desigualdades sociales de la salud. Posible


marco para revisar las barreras de acceso a los servicios de salud

Juan Maximiliano Herrmann 1

Introducción
El trabajo en las instituciones de salud pública en la Argentina del siglo XXI,
en especial en el primer nivel de atención y en el territorio, confronta a los equipos de
salud a situaciones sociosanitarias de una complejidad, las que difícilmente pueden
aprehenderse desde el hospital.
La complejidad está vinculada, por un lado a la “distancia” entre las situaciones
asistidas y las “certezas y seguridades” que confieren los marcos institucionales al
“adentrarse” al territorio, donde los determinantes sociales de la salud parecen
“tornarse más claros”, sino también por el compromiso ético que implica reconocer a
la salud de la población como un derecho, y al Estado, con sus múltiples herramientas,
como garante del mismo.
Es interesante revisar la experiencia de equipos y trabajadores, las que implican
la construcción de problemas de salud-enfermedad concretos a partir de las múltiples
determinaciones que operan sobre la realidad, y como estos disponen e inventan
herramientas y dispositivos para alojar y acompañar desde lo público las situaciones
que limitan la vida de las poblaciones vulnerabilizadas.
Este escrito se propone indagar posibles articulaciones entre los conceptos de
determinantes sociales, desigualdades sociales y accesibilidad en salud, a fin de
presentar un modelo que sirva de herramienta para el análisis de situación de salud
desde la perspectiva de las desigualdades en salud. Si bien desde hace años se registra

1
Medico (Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Rosario –UNR-); Especialista en Medicina
General y Familiar (Facultad de Medicina. UNR); Especialista en Epidemiología (Facultad de Medicina.
UNR); Magister en Salud Pública (Centro de Estudios Interdisciplinarios. Instituto de la Salud “Juan
Lazarte”. UNR); Egresado del Programa Certificado en Epidemiología para Gestores de Salud Pública
(John Hopkins University, Bloomberg School of Public Health & Consortium of Latin American and
Spanish Academic Institutions). Trabaja en la Dirección Provincial de Información para la Gestión del
Ministerio de Salud de Santa Fe. Docente de Epidemiología en las Maestría del Centro de Estudios
Interdisciplinarios de la Universidad Nacional de Rosario/Instituto de la Salud “Juan Lazarte”. Miembro
de la Asociación Santafesina de Medicina General y Familiar (ASMGyF)/Federación Argentina de
Medicina General (FAMG).

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

un creciente interés por la temática, lo que se ve reflejado en la producción académica


y en investigaciones, consideramos que falta explorar posibles articulaciones.
Comenzaremos por definir dichos conceptos para luego proponer un
modelo/herramienta.

Los determinantes sociales de la salud


Hablar de los determinantes sociales de la salud es hablar de las “causas no
biológicas” de los eventos y problema de salud-enfermedad (s-e). En este sentido hay
una diferencia importante con la tradición biomédica hegemónica, que busca las
causas de las enfermedades en el nivel biológico de la reproducción de la vida (en los
órganos, los tejidos, los sistemas orgánicos, las células, etc.), explicando la patogenia
según una racionalidad mecánica y naturalista (un germen patógeno o una alteración
bioquímica como “causas” del fenómeno enfermedad).
Para la Organización Mundial de la Salud, los determinantes sociales son “las
circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen,
incluido el sistema de salud” (OMS, 2005). Tales “circunstancias” son el resultado de
la distribución desigual de los recursos entre diferentes grupos humanos –países,
clases sociales, regiones dentro de un país, colectivos al interior de una población-,
hacen a las condiciones concretas de vida y trabajo, y a la situación de salud.
Bajo la perspectiva de los determinantes subyace la cuestión del poder que cada
quien detenta, y la política, en tanto actividad humana tendiente a redistribuir –o no-
los recursos de un modo más equitativo.
Esta mirada “social” en salud no es nueva. En la convulsionada Europa de
mediados del siglo XIX, Rudolf Virchow sostenía que “la medicina es ciencia social,
y la política no es otra cosa que medicina en gran escala” (Sonis, 1990). Más cerca
en el tiempo y entre nosotros, y en su función de Ministro de salud de la Nación,
Ramón Carrillo sentenciaba que “los problemas de la medicina como rama del
Estado, no pueden resolverse si la política sanitaria no está respaldada por una
política social, del mismo modo que no puede haber una política social sin una
economía organizada en beneficio de la mayorías” (Alzugaray, 2009).
Las diferentes miradas, “más sociales” o “más biológicas”, reflejan la disputa
al interior del campo de la salud en general, y de la medicina en particular, respecto a
los modos de entender la causalidad en salud-enfermedad. Y como en toda disputa el

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

poder está en juego, un modelo se erige hegemónico por sobre otros, los que resultan
subalternos (Urquía, 2006).
En lo relativo a la causalidad “social” podemos identificar varios modelos. Solo
por citar algunos, mencionamos los propuestos por PL Castellanos (1990), Dahlgren
y Whitehead (1992), la Comisión para reducir las desigualdades en salud en España
(2010), y el Programa Nacional de Comunas y Municipios Saludables (2017).
Más allá de las diferencias, todos los modelos de determinación “social”
presentan similitudes: i) No hay una sola “causa”, sino que todos señalan grupos de
determinantes; ii) Hay una suerte de estructuración jerárquica, de modo tal que
algunos determinantes operan con mayor proximidad al espacio donde los problemas
de salud-enfermedad se ponen en evidencia, esto es el sujeto individual o colectivo
(determinantes proximales del espacio singular), mientras otros lo hacen a “mayor”
distancia (determinantes estructurales del espacio general), y a través de una serie de
intermediaciones (determinantes intermedios del espacio particular). En tal sentido
puede señalarse que no se trata de una causalidad lineal del tipo causa-efecto; iii)
Existe una suerte de relación recíproca, donde lo proximal condiciona a lo particular
y este a lo general. La acción –política- de lo singular condiciona a lo particular, y
este a lo general. En tal sentido no se trata de una causalidad unidireccional; vi) Todos
ubican a los “servicios de salud” como un determinante más, y por cierto, bastante
proximal al problema de s-e. Podríamos mencionar más puntos, pero en función de
los objetivos de la presente reflexión con estos basta.
Cabe mencionar que los modelos “sociales” no desconocen lo biológico, sino
que proponen enmarcarlo en un contexto más amplio, a partir del cual no solo la
epidemiología y la salud pública construyen su objeto de trabajo, sino también la
clínica en una perspectiva más ampliada (Souza Campos, 2002).
Reconocer a los “servicios de salud” como un determinante exige algunas
aclaraciones. Por un lado, identificamos como tales a las instituciones con susrecursos
físicos y humanos destinados a la atención directa de los usuarios y sus problemas.
En el ámbito de la salud estos últimos cobran una importancia superlativa.Difícilmente
pueda producirse algo del cuidado sin trabajadoras y trabajadores comprometidos, ya
sea en el hospital, el centro de salud o un dispositivo territorial. Pero también
incluimos en el determinante “servicios” a los modos organizacionales particulares
para la atención de la demanda. Según la modalidad con la que las instituciones
organizan la oferta de servicios, los usuarios y usuarias puede encontrar

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

mayor cantidad de barreras, una atención más o menos fragmentada, un cuidado más
o menos continuo, y una atención más o menos integral. Es frecuente observar
modalidades diferentes de atención en un mismo establecimiento según los grupos de
la población usuaria, fenómeno que determina inequidades diferenciales (no son
atendidos de igual modo las niñas, niños y mujeres jóvenes que los varones y los
adultos).
La “política de salud” como parte de las políticas sociales, hace a los
“determinantes distales”, y como tal influye en los “servicios”. Políticas más
restrictivas condicionarán negativamente a los servicios, y a la inversa, políticas más
inclusivas y generosas ampliarán sus posibilidades. No obstante, como la
determinación no es mecánica, aun en contextos de ajuste en lo que a política social
se refiere, teniendo presente a la salud como derecho, los “servicios” puedan organizar
modos de trabajo para disminuir barreras y producir cuidados.

Las desigualdades sociales de la salud


La expresión “desigualad social en salud” hace referencia a las diferencias en
la salud-enfermedad de personas y poblaciones debidas a “causas sociales”. Es decir,
cuando estas están determinadas por lo “social” y pueden ponerse de manifiesto a
través de indicadores.
A modo de ejemplo, las diferencias en la morbimortalidad que presentan dos
poblaciones diferenciadas según la clase social, la pertenencia étnica, el nivel de
ingreso o de educación, constituyen una desigualdad social en salud. En cada una de
estas situaciones lo “social”, al determinar situaciones de salud particulares para cada
grupo, configura desigualdades en salud.
Cabe señalar que no toda diferencia en salud es “social”. Existen situaciones
donde lo “biológico” explica en buena medida a éstas. Ahora bien, incluso en tales
situaciones lo “social” determina diferentes trayectorias en el modo de padecer la
enfermedad.
Reconocer que las diferencias en la salud-enfermedad son de carácter “social”
debe hacernos revisar la ética de la propia práctica. Si aceptamos esto, debemos
aceptar también que tales diferencias, por no ser naturales, son injustas, y es ahí donde
nuestra práctica cobra no solo un sentido técnico, sino también un sentido político.
Investigar las desigualdades sociales en salud es el inicio para reparar la injusticia que
ello apareja.

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La literatura relativa al tema de las desigualdades sociales en salud es amplia y


polisémica. En tal sentido el concepto de desigualdad está emparentado también con
los de inequidad, diferencia y diversidad. Para Whitehead, la inequidad es una
desigualdad injusta, innecesaria y evitable (Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud, 2016). Por su parte, Almeida Filho
considera que la desigualdad, en tanto diferencia, es posible de ser objetivada a través
de una medición, y es la evidencia empírica de la inequidad (Almeida Filho, 1999;
Alazraqui, 2007).
Acá utilizaremos el término “desigualdad en salud” para nombrar las
diferencias “socialmente determinadas”, motivo por el cual expresan situaciones de
inequidad, y por tratarse de una injusticia, son pasibles de ser reparadas a partir de
una acción política deliberada. Cabe señalar que las desigualdades pueden ser
medidas gracias a las herramientas de la Epidemiología (Arcaya, et. al., 2015).
Un concepto emparentado es el de diversidad, el que es utilizado para
establecer diferencias en términos de cultura y/o elecciones (de género, de etnia, de
cultura, etc.). Si el objetivo de reconocer la existencia de desigualdades sociales es
para reparar o restituir por un imperativo de justicia, establecer diversidades tiene por
objetivo preservar y respetar.
Al trabajar con la perspectiva de los determinantes y las desigualdades es
importante también realizar un análisis estratégico que permita al actor identificar cual
es la acumulación de poder para abordarlas. Difícilmente un equipo de salud podrá
operar sobre las macro políticas del espacio de lo general, mientras que por el
contrario sus posibilidades aumentan al trabajar con determinantes proximales del
espacio de lo particular, y es en este punto donde resulta interesante acercar un modelo
para el análisis de la situación de salud-enfermedad en general, y de las desigualdades
sociales en particular.

Desigualdades en la situación de salud y desigualdades en la atención de la salud.


Según fue señalado más arriba, todos los modelos de determinación otorgan a
los “servicios de salud” el estatus de un determinante “proximal”, lo cual significa
que el peso del “sector salud” es relativamente modesto para explicar la situación de
salud de una población.
Ahora bien, es a través de las instituciones del “sector salud” donde
mayoritariamente se desarrolla el trabajo de los equipos de salud, donde reside buena

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parte de su acumulación política, y donde existen posibilidades concretas para trabajar


sobre las desigualdades que los “servicios de salud” generan, no ya en la situación,
sino en la atención de la salud-enfermedad (Almeida Filho, 2009).
La distinción entre “desigualdades en la situación” de la “atención de la salud”,
a nuestro criterio, no se reduce a un mero ejercicio analítico. Por el contrario, permite
a los equipos de salud revisar críticamente su espacio de práctica, para identificar y
medir las desigualdades que cotidianamente las instituciones de salud producen, y
generar los cambios necesarios para disminuirlas.
Las desigualdades en la atención de la salud “generada” por los propios
“servicios de salud” puede estar a cuenta de al menos de tres ejes: i) Desigualdad en
la cobertura, cuando la red de servicios no cubre a todas y todos por igual; ii)
Desigualdad en el acceso; cuando lo geográfico, lo económico, lo organizacional y/o
lo cultural, generan barreras para el acceso a los servicios, y a pesar de una similar
cobertura, la inequidad está en el acceso; iii) Desigualdad en el proceso de atención-
cuidado; cuando aun habiendo sorteado las barreras de acceso, los procesos de
atención-cuidado no son integrales, continuos o longitudinales, restando eficacia
terapéutica al trabajo.

Gráficamente, la propuesta pude representarse del siguiente modo.

Determinantes estructurales

Desigualdad
Recursos en cobertura
(económicos,
sociales, culturales, Desigualdades Desigualdad
simbólicos) en la atención en acceso

Desigualdad
en proceso
atención

SITUACIÓN DE SALUD
Condiciones
materiales de vida y
trabajo Desigualdades
en la situación de salud

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Si bien se mira, buena parte de las herramientas que los trabajadores y


trabajadoras disponemos para abordar las desigualdades en la atención de la salud son
aquellas comprendidas entre las tecnologías “semiblandas”, y muy especialmente las
“blandas”, como el alojamiento y la capacidad de escucha (Merhy, 2002).
También cabe señalar que los “viejos” postulados de la estrategia de Atención
Primaria de la Salud siguen teniendo plena vigencia para disminuir las desigualdades
sociales en salud (OPS/OMS, 1978). Una red de servicios de salud con cobertura
universal y gratuita, que garantice la accesibilidad, la continuidad y la
longitudinalidad, continúa siendo la mejor estrategia para abordar los problemas de
salud y de un modo equitativo.
En fin, creemos necesaria la revisión del trabajo en salud desde la perspectiva
de los determinantes y las desigualdades sociales en salud, y las dos “dimensiones”
de estas -desigualdad en la situación y desigualada en la atención-, con el objetivo de
incrementar la eficacia y la equidad de las intervenciones sanitarias de los equipos de
salud.

Bibliografía
1. Alazraqui, M. et. al. (2007). El abordaje epidemiológico de las desigualdades a
nivel local. Cad. de Saúde Pública. R Janeiro, 23(2):321-330.
2. Almeida Filho, N (1999). Desigualdades em saúde segundo condições de vida:
análise da produção científica na América Latina e Caribe e bibliografía
anotada. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud (Serie
Documentos Técnicos)
3. Almeida Filho, N, (2009). A problemática teórica da determinação social da
saúde (nota breve sobre desigualdades em saúde como objeto de conhecimento).
Saúde em Debate, vol. 33, núm. 83, septiembre-diciembre, pp. 349-370. Centro
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4. Alzugaray, R. (2009): Ramón Carrillo. El fundador del sanitarismo nacional.
Editorial Colihue. Buenos Aires.
5. Arcaya, M, Arcaya, A.; Subramanian, S. (2015). Desigualdades en salud:
definiciones, conceptos y teorías. Pan American Journal of Public Health. 8:27106
6. Borrell, C. (2004): Epidemiología social. la persona, la población y los
determinantes. Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Estévez. Numero 32.
España.

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

7. Castellanos, P. L. (1990): Sobre el concepto de salud-enfermedad. Descripción y


explicación de la situación de salud. Boletín Epidemiológico. OPS. Volumen 10.
No 4. Washington.
8. Dahlgren G, Whitehead M. (1992): Policies and strategies to promote social
equity in health. Copenhague, Denmark: World Health Organization.
9. Merhy, E. (2002). Saúde: a cartografía do trabalho vivo em ato. San Pablo.
Hucitec.
10. Organización Mundial de la Salud (2005). Comisión sobre Determinantes
Sociales de la Salud.
11. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
(2016). Manual para el Monitoreo de las desigualdades en salud en países de
ingresos medianos y bajos.
12. OPS/OMS (1978). Declaracion de Alma Ata. Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de Salud. Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978.
https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2012/Alma-Ata-1978Declaracion.pdf
13. Programa Nacional de Municipios Saludables (2006). Guía metodológica para el
análisis de situación de salud local (ASSL). Ministerio de Salud Argentina.
14. Sonis, A y colaboradores (1990). Actividades y técnicas de salud pública. El
Ateneo. Buenos Aires.
15. Souza Campos, G. (2002). Gestión en Salud: en defensa de la vida. Lugar Editora.
Buenos Aires.
16. Urquía, M. (2006): Teorías dominantes y alternativas en epidemiología. Ediciones
de la UNLa. Buenos Aires.

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ASIGNATURA REDES Y SISTEMAS DE SALUD


APUNTES DE LA CATEDRA

Autora: Débora Ferrandini

ALGUNOS PROBLEMAS COMPLEJOS DE SALUD


(Noviembre 2011)

¿Qué es un problema complejo de salud? No todos pensamos lo mismo respecto


de esto. Nuestras maneras de entender la salud y el objetivo de nuestro trabajo
son diversas.
Algunos creen que la salud es la ausencia de enfermedad y que los trabajadores
de la salud estamos para eliminar las enfermedades, una por una. Para quienes
piensan así las enfermedades son causadas por microbios, por tóxicos, por
mosquitos, en fin: por causas ajenas a nosotros que nos atacan y a las que
tenemos que eliminar. De acuerdo con esta manera de pensar, se trata de
identificar un enemigo y organizarse como un ejército disciplinado para
combatirlo. Así cada programa se enfoca en un enemigo (la vinchuca, el bacilo
de Koch, el Aedes Aegipty, el VIH), se equipa con el armamento necesario
(insecticidas, antibióticos, vacunas), decide una estrategia de guerra (las normas
de procedimiento, sus registros), entrena a las tropas (los trabajadores de salud)
y ellos salen obedientes a dar la batalla en el cuerpo de las personas ocupadas
por el enemigo.
Otros creen que la salud es el estado de completo bienestar físico, psíquico y
social. Claro que, si encontráramos a alguien en ese estado, creeríamos que
estaría completamente loco. Nadie vive en ese estado, sólo nos sentimos así en
algunos momentos (alguien dijo durante un orgasmo, por ejemplo). Nunca en un
estado permanente. ¿Significa eso entonces que nadie nunca estaría sano?
¿Será que entonces el trabajo en salud persigue algo que no puede lograrse en
la vida real? Tal vez mucho tiempo hemos encaminado nuestro trabajo para
lograr algo imposible en la vida real. Y consecuentemente con ello le pedimos a
la gente que para lograr ese estado haga cosas imposibles: que no corran ningún
riesgo. Les enseñamos que se comporten de una determinada manera: que no
coman esto y aquello, qué cuidado cómo tienen sus relaciones sexuales (¡y con
quién!!), que hagan ejercicio, pero no demasiado, que cuiden sus viviendas de
la contaminación, que cuidado al cruzar la calle o al andar en moto. Como si las
personas fueran absolutamente libres de elegir como vivir. Como si las actitudes
individuales fueran suficientes para construir modos de vida saludables. Cuántas
veces damos consejos e indicaciones a gente que no puede llevarlas a cabo en
sus condiciones materiales de vida. Cuántas veces le pedimos a gente que no
puede elegir qué comer que siga dietas evitando tal o cual alimento; o a jóvenes
ocupados en escapar de las balas de otros jóvenes o de la policía que usen

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preservativos para evitar enfermedades que los matarían años después… Pero
como todos sabemos que el estado de completo bienestar es imposible de lograr,
que los consejos que repetimos sean imposibles de cumplir no nos detiene. El
sistema así planteado es muy perverso: siempre podemos culpar al que no hizo
caso por su enfermedad y por su muerte. Y si las víctimas son las culpables el
mundo seguirá igual, la tarea de los trabajadores de salud seguirá siendo una
misión imposible que deben hacer de todos modos porque, si no funciona, la
culpa es de la realidad que se porta mal.
Un grupo de trabajo barrial definió la salud de un modo bien diferente a las dos
definiciones anteriores. El Dr Floreal Ferrara, un gran maestro de la salud
pública, solía referirse a esa definición: la salud como la capacidad singular y
colectiva para luchar contra las condiciones que limitan la vida. No se trata de
eliminar microbios, ni de enseñarle a la gente cómo tiene que vivir, ni de alcanzar
un estado imposible. Se trata de la capacidad de luchar, de desear cambiar lo
que produce sufrimiento, lo que limita la vida. Para eso es necesario asumir el
protagonismo de la propia vida y encontrarse con otros. Para eso es necesario
constituirse como sujeto y luchar para que los otros también lo sean. Trabajamos
entonces para que todos ganemos control sobre nuestras propias vidas.
Siguiendo este modo de concebir la salud, un problema es la distancia entre lo
que alguien está viviendo y lo que desea. Un problema requiere siempre de un
sujeto. Alguien: una persona o un grupo, que quieren cambiar algo que están
viviendo. Los problemas son construidos por quien quiere cambiar la realidad.
Por eso no hay problemas iguales, y no puede haber estrategias universales para
enfrentarlos. Cada uno de nosotros construirá su visión de la realidad, dándole
distinta importancia relativa a las situaciones que queremos cambiar. Con
frecuencia los trabajadores de salud priorizamos circunstancias que no son las
que la comunidad, un grupo social, una familia o un sujeto consideran lo más
grave entre lo que afecta a sus vidas. Entender cómo construyen sus problemas
grupos, familias y sujetos es fundamental para diseñar con ellos los proyectos
de cambio. Para ello es necesario que todo el conocimiento, la experiencia, las
capacidades de un equipo de salud se inclinen ante el problema del sujeto,
familia o comunidad que lo padece. Y que en equipo discutamos y acordemos la
mejor estrategia para superarlo. Pero también es necesario que escuchemos a
quienes sufren ese problema, que comprendamos cómo lo viven, qué es lo que
desean cambiar y con qué recursos, experiencia y saberes cuentan para
enfrentarlo. Es poniendo en común todas estas perspectivas, discutiéndolas sin
que ninguna voz se reconozca como más importante que otra, que lograremos
los proyectos terapéuticos y de cuidado más efectivos.
Al analizar un problema, una circunstancia que queremos cambiar: el consumo
complicado de alcohol en los jóvenes de una comunidad, o la tuberculosis en
una familia que vive hacinada, necesitamos comprender cómo se produce en la
realidad y qué consecuencias determina. Si sólo los viéramos como
enfermedades el razonamiento sería simple: el alcohol y el bacilo son
respectivamente responsables del alcoholismo y de la tuberculosis. Se trata de
eliminarlos: internamos y desintoxicamos a los alcohólicos y hacemos tomar

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

antibióticos a los enfermos de tuberculosis. Pero quienes trabajan en salud


saben que la vida real es más compleja: es necesario comprender cómo la
historia va generando condiciones que limitan la vida. Entenderemos por ejemplo
que el consumo de alcohol en la Argentina aumentó exponencialmente en la
década del noventa, particularmente entre los más pobres: quienes perdían sus
empleos como consecuencia de los feroces planes de ajuste. Que la tuberculosis
se concentra en los hogares en los que hay mayor hacinamiento, y que suele
tener una mayor incidencia entre los detenidos en comisarías, (donde el número
de hombres por celda suele impedir que todos puedan dormir al 3 mismo tiempo),
y en sus familiares. También es necesario comprender que, en la misma familia,
hay quienes enferman y quienes no, que también hay diferencias entre los
sujetos: sus historias, su subjetividad, sus defensas, serán diferentes. Diferentes
para cada uno de ellos, deberán ser nuestras estrategias. Diferentes y
complejas: porque deben ser diseñadas atendiendo a los contextos en los que
los problemas se sufren, a los deseos, capacidades, recursos, historias y
potencias de los sujetos y sus comunidades.
A los fines de construir un problema es útil imaginar un árbol e ir ubicando los
fenómenos que observamos o escuchamos en las raíces, el tronco, las ramas o
el follaje, para ir visualizando la capacidad relativa que tienen para explicar el
problema. La desocupación se acerca a la raíz, la violencia doméstica al tronco,
la deserción escolar a las ramas más gruesas y el consumo complicado de
alcohol a ramas más periféricas, el daño hepático y el aislamiento social serán
parte del follaje. La siguiente pregunta que nos haremos es sobre nuestra
capacidad de incidir sobre el problema: con las herramientas que contamos ,
sumadas a las del equipo, sumadas a las de la comunidad, ¿podremos con las
ramas, con el tronco, con la raíz? ¿Qué otros saberes y poderes podemos sumar
para aumentar nuestra potencia?
También es necesario acordar la lista de problemas que constituyen el análisis
de situación de salud de la comunidad con la que trabajamos. Será una lista en
permanente cambio, que debemos construir reuniéndonos con la comunidad,
analizando con ella la información sanitaria más la información de otros sectores,
más las vivencias de los distintos actores de la comunidad y las de los
trabajadores de la salud. Discutir con la comunidad el orden de urgencia e
importancia de los problemas nos permitirá ganar seguridad en la organización
de nuestro tiempo y planificar la manera de monitorear nuestro trabajo y sus
resultados.
Asimismo, es necesario construir un listado de problemas con cada familia con
quien trabajemos, un listado que identifique para quién la situación enunciada es
un problema, o sea, quién es el que desea transformarla. Dicho listado es el
corazón de una historia clínica familiar, instrumento esencial para la práctica de
un equipo de salud. Nada más inconveniente que suponer que la historia clínica
es cosa de los médicos. El trabajo en salud es cosa de un equipo, y elinstrumento
historia clínica es esencial para todos sus integrantes. Es necesarioque agentes
sanitarios, promotores de salud, enfermeros, psicólogos, médicos, odontólogos
y trabajadores sociales, discutamos (junto con los demás

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integrantes del equipo de salud), el listado de problemas de una familia a nuestro


cargo, la jerarquía relativa entre ellos, nuestra capacidad de intervención sobre
la situación y el consiguiente proyecto terapéutico y de cuidado que nos
daremos, con acuerdo de esa familia.
Dentro de cada familia, cada sujeto a su vez, necesitará que con él construyamos
ese listado de circunstancias que limitan su vida: las situaciones que quiere
cambiar, lo que nosotros creemos y quisiéramos cambiar en él y acordar también
con él o ella ese listado de problemas y un orden de importancia. En equipo y
respetando la autonomía de ese sujeto diseñaremos una estrategia
singularizada, un proyecto que detalle las 4 acciones que nos proponemos
desarrollar para lograr los cambios que deseamos. En ese proyecto siempre
sumaremos tareas del equipo a estrategias de la comunidad. El equipo de salud
comunitario movilizará todos los recursos de la red de servicios para responder
a la necesidad que plantean los problemas construidos.
Con frecuencia los servicios de salud se quejan de la “falta de adherencia” de los
pacientes a los tratamientos. Un enfoque basado en los sujetos, como el que
proponemos, implica cambiar el lado donde aplicamos el pegamento: que sean
nuestras prácticas, nuestras acciones, las que se peguen a los problemas de las
comunidades y los sujetos con los que trabajamos. Para ello primero debemos
escuchar, y luego preocuparnos de lograr cambios, más que de cumplir
protocolos, llenar planillas y cumplir indicaciones. Las preguntas de todos los
días serán, ya no ¿qué me corresponde? Sino ¿qué puedo/podemos hacer para
superar estos problemas? ¿Cuánto hemos contribuido a que nosotros y los otros
aumentemos el control sobre nuestras vidas?
Como es fácil deducir, la herramienta más importante en el abordaje de
problemas complejos, es la recreación de los vínculos entre nosotros. Redefinir
los vínculos entre los trabajadores de salud entre sí, entre ellos y la comunidad,
entre sus integrantes y los que sufren; generar vínculos capaces de operar sobre
los problemas, aumentar la autonomía, y transmitir afecto. Vínculos que creen
amor por la vida, que es esencialmente un logro colectivo. Transformar nuestros
vínculos nos constituye en sujetos de cambio, capaces de estirar el límite de lo
posible. ¿No es eso la salud?
Dra. Débora Ferrandini.
Magíster en Salud Pública, Ex subsecretaria de salud de la provincia de Santa
Fe.

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ASIGNATURA REDES Y SISTEMAS DE SALUD

APUNTES DE LA CÁTEDRA

Autora: Graciela López Gallardo

Mayo 2021

SALUD COLECTIVA Y COMPLEJIDAD SOCIAL

El análisis de los fenómenos colectivos de salud aporta una nueva perspectiva para
analizar términos muy medicalizados y resumidos a la biología. Incluir las
problemáticas sociales es uno de los grandes desafíos de las políticas sanitarias
para cambiar paradigmas centrados en la unicausalidad.

Tal como se observa en la pandemia Covid 2919, en nuestro país durante el año
2020, se priorizaron los servicios de salud de alta complejidad con provisión de
capital humano, camas, respiradores y recursos materiales en hospitales
desmantelados. Correcta, pero recortada decisión. No se consideraron a los centros
de salud como micro áreas decisivas para el abordaje del proceso salud-
enfermedad-cuidado-atención en territorios reales, teniendo en cuenta la alta
complejidad social, protagonista necesaria en el análisis de la pandemia.

Dentro de la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS), en las redes de


servicios, el Primer Nivel de Atención y la construcción de redes intra e
interinstitucionales, permiten una detección oportuna sin sobresaturar hospitales de
alta complejidad tecnológica. Como así también, trabajar niveles de promoción y
prevención, abordaje integral y acompañamiento de las comunidades con las que
interactúan, construyendo nuevas miradas de los servicios de salud.

Como refieren M. Mata-Orozco; M. López-Caldera; D. Meza Palma, et. al. …. (sic)


“las complejidades anuncian la necesidad de entretejer las disciplinas, que permita
vencer la limitación y fragmentación del sujeto de su contexto socio-cultural e
histórico, que impide ver el problema en su plenitud y por ende construir las
soluciones, es un desafío que debemos conquistar”.

La complejidad social es una categoría analítica que no debiera ser ignorada, ya


que su invisibilidad o alteridad, genera una investigación incompleta de la realidad,
tal como se visibiliza en la planificación de los servicios de salud y sus resultados.

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Es inviable no considerarla, ya que todas las problemáticas están atravesadas por


esta categoría y requieren un cambio en la gestión organizacional, con la mirada
centrada en la complejidad de los procesos colectivos bajo la dimensión de la
sostenibilidad.

En una realidad cambiante que tiene por características centrales la incertidumbre,


la complejidad y la inestabilidad, la planificación estratégica genera la expectativa
de definir prioridades, considerar alternativas reales de acción, asignar recursos y
conducir el proceso hacia la resolución o control del problema.

A partir de la Segunda Guerra Mundial se incorporan nuevas herramientas a la


investigación de los problemas de salud, con los aportes de las Ciencias Sociales
se construyeron las bases de un nuevo paradigma superando el enfoque lineal que
ha predominado en las ciencias. Surge la perspectiva de la complejidad en la que la
causalidad se diluye en una topografía de redes de interacciones no lineales, de la
que emergen nuevos órdenes de complejidad. La autoorganización y la emergencia
desde las interacciones, constituyen una modalidad de gestión y organización que
adoptan los miembros que deciden esa vinculación, cuyas características principales
son la flexibilidad, apertura, horizontalidad y espontaneidad de las relaciones. Su
esencia es la decisión de desarrollar una tarea en común con objetivos compartidos,
manteniendo la identidad de los participantes. La gerencia requiere nuevos
enfoques: la organización de gestión colectiva y democrática; la articulación
contrapuesta al modelo imperativo de la fragmentación de las personas,
comunidades y sus contextos; y la observación holográfica, es decir una
representación fotográfica obtenida con rayos láser en tres dimensiones (D.Gabor-
1900-1979) que “guarda toda la información del todo en cada una de sus partes”.
Así es la imagen de la complejidad social.

La organización visualiza una red compleja de relaciones entre las distintas partes
que la conforman. Son sistemas complejos, abiertos, sensibles a variaciones, con
fluctuaciones externas e internas que concluyen con la creación de una estructura
nueva en un nivel superior. Refiriéndose a reacciones físico-químicas, pero llamando
la atención sobre fenómenos sociales. Prigogine denomina a estos complejos
sistemas “estructuras disipativas''. Su teoría se ha puesto en práctica en el estudio
de los sistemas biológicos y han servido como modelo para desarrollar teorías en el
campo de la economía y la dinámica de las poblaciones. “Los sistemas complejos
abundan no sólo en la naturaleza sino en la sociedad”.

Este nuevo paradigma plantea que la causalidad compleja tiene como punto de
inicio la transformación en el campo del saber contemporáneo. A la macro
desestructuración que propone el mundo globalizado, la comunidad responde con

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otras alternativas. Según Martínez Nogueira: “De la complejidad de los procesos


sociales, la historia como proceso abierto, surgen las redes como propuesta
organizacional y alternativa”. Las redes constituyen la trama misma de la vida, como
refiere F. Capra (1996), “los seres vivos están dispuestos en forma de red. Si
visualizamos redes, vemos vida. Si las coartamos, disminuye la vida”.

Las redes son formas de intercambio dinámico entre personas e instituciones con la
posibilidad de gestar procesos creativos reemplazando la organización fija,
estereotipada, descontextualizada y ahistórica. Su característica destacable es que
plantea sistemas abiertos y no tiene límites. Recíprocos, heterárquicos (diferentes
jerarquías), multicéntricos (contrapuesto al paradigma piramidal), de intercambio
dinámico entre los diversos actores, posibilita la potencialización del capital humano
y la creación de alternativas para favorecer la vida, con objetivos comunes (Dabas-
Perrone).

En Salud Colectiva, el modelo que se persigue es el de un sistema en el que las


personas puedan acceder a una red y no a servicios aislados, en función de la
estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) en el que los diferentes
componentes actúan articuladamente, en función de las necesidades de los
colectivos y atento a las determinaciones sociales causales de las complejidades.
La introducción a la cultura de la complejidad nos lleva a visualizar el universo como
una red de interacciones. Un sistema humano multidimensional (Dabas-Perrone-
1999).

La innovación tecnológica, imprescindible por cierto, generó grandes cambios en los


servicios de salud, pero no alcanza para dar respuesta a las necesidades de salud
de los pueblos, intrínsecamente relacionadas con las complejidades constitutivas de
los escenarios donde viven y actúan los equipos de salud. Resulta urgente la
reflexión de las funciones del capital humano para imaginar servicios de salud
centrados en lo social, teniendo en cuenta las determinaciones de clase social, de
etnia, de género y los nuevos paradigmas de gestión colectiva.

La articulación interinstitucional para el desarrollo local, nuevas miradas para


procesos complejos

La sistematización de las experiencias de los equipos de salud en los territorios


reales, debiera ser un enfoque metodológico para el análisis crítico de los procesos
y experiencias sociales de las comunidades y de los equipos de salud, para su
ordenamiento y reconstrucción, generando nuevos e innovadores conocimientos.
Descubrir la lógica de los procesos, sus complejas determinaciones y las
transformaciones que ocurren a partir de su abordaje, posibilita descubrir la lógica

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del proceso salud-enfermedad y el modo en que influyen los distintos factores, sus
relaciones y las transformaciones generadas en el contexto; estrechando la brecha
entre la teoría, la formación académica de los y las profesionales de la salud y los
modos de actuación para el logro de los objetivos propuestos.

…(SIC) “Al objetivar lo vivido, al tomar distancia y observar el proceso desde otra
perspectiva, la sistematización produce nuevos conocimientos sobre la práctica. La
forma en que se producen estos conocimientos es también innovadora, son los
propios actores del proceso los que llevan adelante la reflexión y generan
conocimientos nuevos”.
Inta_sistematizacion_experiencias_desarrollo_territorial-e-book.pdf

Teniendo en cuenta esta conceptualización, resultan interesantes y educativas las


descripciones de experiencias destacadas de los equipos de salud en los territorios
locales, nacionales y de la Región, siendo sus principales características:
1. la participación democrática y colectiva de los equipos y la comunidad con sus
tensiones y desafíos.
2. la transdisciplina que involucra las diversas miradas.
3. las complejidades sociales y territoriales que generan acuerdos y conflictos por la
dinámica de organización y funcionamiento social
4. la participación o no de las instituciones que habitan esos escenarios.
5. la organización y modos de gestión de los servicios de salud y las experiencias
que promueven la participación social, como modelo novedoso de gestión colectiva.

De este modo, en la provincia de la Pampa, a partir del abordaje integral del proceso
salud enfermedad, de la mirada interdisciplinaria e intersectorial y holográfica de la
complejidad social, se sistematizaron experiencias, considerando las necesidades
planteadas por las comunidades donde se encuentran insertos los centros de salud.

Como prueba del conflicto, entre la formación académica y su contraste con la


realidad, el Centro de Salud “Nélida Maldonado” situado en Santa Rosa, Provincia
de La Pampa, debió repensar su modalidad de organización, atención y capacitación
para abordar la problemática social planteada por la comunidad, tal como fuera la
violencia basada en género en el ámbito intrafamiliar. El esquema biológico
unicausal, la referencia médica como eje central del equipo y las actuaciones
fragmentadas, obligaron a la reflexión crítica y a la actuación de los equipos con
objetivos compartidos y construidos colectivamente. Se hizo urgente la necesidad
de la intersectorialidad como eje fundamental de trabajo, la capacitación del capital
humano en salud como derecho humano y bien social, la perspectiva de género
como categoría imprescindible en las instituciones, la construcción de equipos y la
participación social y activa de las mujeres víctimas de violencia.

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Este nuevo enfoque, modalidad de organización y cambio de paradigma, fue un


largo y complejo proceso que produjo como resultado la construcción de una Red
para la No Violencia, para dar respuesta a la complejidad de la problemática. Se
logró una modificación de indicadores de morbimortalidad por causa de la violencia.
Un registro que permitió definir el perfil epidemiológico de esta grave problemática
social y de salud colectiva y que atravesó todas las actuaciones de ese centro de
salud, el cual, a través de la planificación local participativa y enfoque estratégico,
cambió la historia de la comunidad, especialmente de las víctimas y de las
instituciones que integran la red territorial como espacio colectivo y democrático.
Esta construcción, deja como saldo un nuevo encuadre político, conceptual e
ideológico y la comprensión de las nuevas relaciones de poder no hegemónicas,
cuyas huellas trascienden a las personas y, por tanto, la historia de ese equipo, de
ese centro de salud y de esa comunidad, continuando en la actualidad como
referente provincial. Un logro que habla claramente de la trascendencia del proceso.

Conclusión

En síntesis, la complejidad del sistema social, su comprensión e inclusión en la


formación académica de docentes y estudiantes, posibilita la aplicación de los
marcos teóricos a una praxis profesional centrada en la salud colectiva, en la
atención primaria de la salud como estrategia, en el enfoque social del capital
humano y en la equidad como derecho humano.

La construcción social de la complejidad es un proceso dialéctico, que impone el


desafío de capacitar a los/las profesionales de la salud con una concepción holística,
interdisciplinaria y de redes, como nuevo paradigma de gestión colectiva y
democrática, para el abordaje del Proceso Salud-Enfermedad que cuestione
necesariamente las prácticas médicas centradas en la biología, Debe comprenderse
la complejidad que las atraviesas y contextualizarlas en un proceso histórico y social.

Bibliografía

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transformación hacia una nueva salud pública (salud colectiva)." Revista
Facultad Nacional de Salud Pública 31 (2013): 13-27
❖ Raynald Pineault y Calore Daveluy. Planificación sanitaria:conceptos,
métodos y estrategias. Masson, Madrid, 1987
❖ López Gallardo G. Ruta crítica en los casos de violencia intrafamiliar contra

56 54
UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

la mujer. (Tesis). Santa Rosa. UBA. Ricardo Vergara Ediciones. 2016


❖ Dabas y Perrone .Redes en Salud.1999

https://www.buenosaires.gob.ar/sites/gcaba/files/redes.pdf ❖
Tramas Sociales en procesos de desarrollo territorial.2014
inta_sistematización_experiencias_desarrollo_territorial_e_book.pdf

Graciela López Gallardo

Mg. en Salud Pública

57 55
UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

58 56
UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud
Salud Social y Comunitaria

SALUD, POLÍTICA Y EQUIDAD7


La Argentina está más pobre. Pero fundamentalmente, está más injusta. La
inequidad de los últimos años ha sido el principal problema de la política y de la
salud.

Cada vez los ricos son más ricos y los pobres más pobres. Los países y las
personas ricas están reemplazando la ya inmortal explotación por un tumor aún
más maligno: la exclusión.
Discuta con sus La Argentina rica y la Argentina pobre pueden ser sinónimos de cuerpos ricos y
compañeros sobre cuerpos pobres.
los conceptos de
equidad y Nuestro país tiene uno de los más importantes crecimientos de la injusticia. La
ciudadanía. Argentina es más pobre y más desigual. La inequidad hace estragos en la
organización social, en los comportamientos ciudadanos y por consecuencia, en
la salud colectiva.

Si América latina hubiera tenido los patrones de redistribución de África sería


más equitativa.
África es más pobre, pero no más injusta.

La traba más fuerte que tenemos hacia el crecimiento sustentable es la


desigualdad. ¿Cómo tendrán salud los desocupados, los subocupados, los
marginados cuando la enfermedad y la muerte son las principales causas de la
desigualdad? ¿Cómo disminuir las brechas entre los estados de salud de las
poblaciones? ¿Cómo distribuir más equidad entre los argentinos es la
preocupación central del Plan Federal de Salud.
Las personas pobres no son iguales a los ricos únicamente por tener menos
dinero. Tienen enfermedades y consecuencias más graves de las mismas, viven
en un contexto de deterioro ambiental y hasta la propia unidad familiar es
diferente.

El Sistema de Salud es la respuesta social organizada más contundente para


defender el más importante de los derechos humanos: el derecho a la vida, y
además, para darles sustento a la equidad y la justicia social. Es también el
mejor y más rápido redistribuidor social dentro de las políticas de Estado.
Invertir en salud es más justo, lo más oportuno y lo más eficaz socialmente.
Pero también está demostrado que la salud es un motor fundamental en el
7.Extraído de:
GONZÁLEZ GARCÍA crecimiento económico de las naciones, creando un capital social o capital
G. "IV Jornadas sanitario que es impulsor del desarrollo de las sociedades. Un pueblo sano tiene
Internacionales de
Economía de la Salud". más productividad, trabaja y aprende mejor, logrando una mayor armonía social.
Asociación de Economía
de la Salud. Ediciones
ISALUD.

57
64 59
UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

Necesitamos disminuir las inequidades. El trabajo digno para todos y la


redistribución del ingreso son formidables insumos sociales para combatir la
inequidad. Pero llevan tiempo en concretarse.

La educación es otro importante soporte para la mejora de las oportunidades.


Pero tarda años en acumularse como valor agregado. Por eso creemos que Salud
es el más potente de los sectores sociales para disminuir fácilmente los
determinantes sociales que hace que las enfermedades sean más frecuentes en
los pobres que en el resto. Pero si podemos con prevención y promoción
específica disminuir la brecha de carga de enfermedad entre distintos grupos de
los servicios de Salud, especialmente los de Atención Primaria, tiene una
extraordinaria acción sobre la enfermedad. Si los servicios funcionan mejor, si
aumentan con medicamentos con medicamentos esenciales y atención
programada desde el embarazo hasta la hipertensión o la diabetes, los pobres
pueden disminuir notablemente las consecuencias de carga de enfermedad.

Argentina estuvo veinte años sin crear riqueza. La década perdida de


Latinoamérica, se ubicó en nuestro país desde los setenta a los noventa. Luego
creamos riqueza en los primeros años de los noventa pero en base a profundizar
la injusticia. Por eso se resintió no sólo la salud sino la propia gobernabilidad de
la sociedad. Salud tiene que ser la locomotora del nuevo renacimiento nacional
que permita a los más pobres tener menos enfermedad y sobre todo menos
consecuencias de la enfermedad. Con salud podrán volver al trabajo.

La buena salud les permitirá estudiar e incorporar mejores conocimientos que


serán su valor agregándoles capital humano.

Argentina perdió activos físicos y financieros. Se descapitalizó. Pero no


podemos permitir que se descapitalice en el más valioso de los activos. El
capital humano. El modelo de desarrollo nos tiene como insumo fundamental a
nosotros. El capital humano es causa y consecuencia de cualquier desarrollo
sostenible y deseable.
Estudios sobre las causas del desarrollo económico muestran que las
desigualdades complican ese desarrollo, contrariamente al discurso clásico de
las teorías acumulativas al proponer que las desigualdades en algunos casos eran
necesarias. Las sociedades de mayor crecimiento en el mundo actual son las que
han logrado una menor inequidad o una mayor equidad dentro de ellas, según
como deseemos expresarlo. Explican los economistas estrellas -quienes
parecieran haber asumido el papel de modernos oráculos del mundo- por qué
una de la razones por las cuales América latina no ha crecido como debió
haberlo hecho en la década de los noventa es justamente porque partió de
inequidades iniciales, y éstas no sólo no favorecieron el crecimiento sino que lo
enlentecieron y en algunos casos lo hicieron negativo. Es decir, la desigualdad
es individualizada como factor contrario al crecimiento económico.
Es sabido que la relación del crecimiento económico y el aumento del empleo

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud
Salud Social y Comunitaria

son fundamentales para disminuir la pobreza. Pero también es cierto que la


pobreza enferma y mata. Y mientras todos esperamos la Argentina plena de
economía y con mejor equidad, las políticas sociales son formidables elementos
redistributivos inmediatos.

Distribuir salud, educación, ingresos y alimentos, es el corazón de una política


de Estado que intenta disminuir las injusticias que crea el Mercado.
Los que creyeron en el dogma del Mercado como único motor de las sociedades
han fracasado. En nuestro país ese fracaso representa una enorme deuda social y
sanitaria acumulada. La exclusión social se manifiesta no sólo en la desigualdad
de oportunidades, sino en los malestares sociales que reproducen y amplifican la
pobreza y la injusticia.

Actividad de integración de la Unidad 2

En esta unidad, hemos analizado nuestro sistema de salud, por eso ahora le
proponemos algunas consignas que le permitirán integrar conceptos.

a. Discuta con su compañeros sobre la situación actual de nuestro sistema de


salud. Para ello, compare la situación actual con la de la década anterior y
luego analice las posibilidades que visualiza a futuro.

b. Considerando que las políticas de salud deben tender a la equidad piense, ¿qué
acciones puede implementar desde su centro de salud o en articulación con
otros centros, otros efectores de su área programática u otras instituciones
(escuelas, clubes, centros vecinales, asociaciones barriales)?

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

D C DOCUMENTO
DE POLÍTICAS
PÚBLICAS
ÁREA DE DESARROLLO SOCIAL
Programa de Salud
agosto 2012 Análisis

108

Complejidad y fragmentación: las


mayores enfermedades del sistema
sanitario argentino
Federico Tobar | Sofía Olaviaga | Romina Solano

E
l sistema de salud argentino presenta como plataforma para acceder a la cobertura RESUMEN
un desempeño por debajo de su poten- de empresas de medicina prepaga; y el que se EJECUTIVO
cial. Así lo evidencia la comparación registra cuando hay casos de doble cobertu- ra.
con otros países de la región que destinan Cada vez que se concreta cualquiera de estas
menos recursos a la salud, pero logran mejo- tres situaciones, se está disolviendo la
res resultados. Este documento analiza cómo responsabilidad por la salud de un ciudadano
la complejidad y la fragmentación —aspectos y se afecta el desempeño al interior de cada
característicos del sistema sanitario argen- subsistema.
tino— explican, en parte, esos resultados. Para Un sistema integrado es aquel que identi-
ello, se examinan la organización de la fica a un responsable único, o al menos prin-
cobertura de salud en subsistemas, su finan- cipal, por los cuidados de salud de un ciudada-
ciamiento y, en especial, los flujos financieros no. Mientras haya en la Argentina personas
al interior de cada subsistema y entre los mis- que recurren a un servicio (o a un financia-
mos para 2010 (últimos datos disponibles). dor) para algunas prestaciones y a uno dife-
El resultado de este examen confirma la rente para otras, no habrá integración. Y la falta
complejidad del funcionamiento del sistema de integración de los cuidados afecta sin duda
sanitario. Sin embargo, esta complejidad no la eficiencia del sistema.
explica su fragmentación, es decir la disolu- La multiplicidad de agentes no implica
ción de la responsabilidad por los cuidados de necesariamente fragmentación; pero cuan-
salud de la población, para construir su dere- do hay muchos responsables sin un esque-
cho a la salud. ma explícito y coordinado de división del
Dentro de las interacciones detectadas trabajo, las responsabilidades se disuelven.
entre los subsistemas merecen especial aten- Si bien es posible que los subsistemas (públi-
ción tres modalidades de subsidio cruzado: el co, obras sociales y prepagas) o sus agentes
que otorga el subsector público a las obras so- (profesionales e instituciones) consigan pro-
ciales y empresas de medicina prepaga cada veer servicios eficientes y de calidad, al no
vez que uno de sus beneficiarios es atendido en contar con una adecuada división del trabajo
servicios públicos de salud; el que ocurre o con una asignación de los recursos basada en Centro de Implementación
cuando hay beneficiarios del sistema del se- prioridades sanitarias, el sistema en su de Políticas Públicas para
guro social que recurren a obras sociales conjunto tenderá a funcionar cada vez peor. la Equidad y el Crecimiento

62 60
UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud
tema de salud, la fragmentación debe enten-

D C2 Introducción derse como la disolución de las responsabilida-


des por los cuidados de la salud, en detrimento
del derecho a la salud de la población.
Podemos afirmar que en un sistema de sa-
El sistema de salud argentino funciona pordebajo
lud se cumplen las condiciones de complejidad
de su potencial. Así lo evidencia la com- paración
y fragmentación si se verifican los siguientes
con otros países de la región que des- tinan
requisitos: a) el sistema está compuesto por múl-
menos recursos a la salud, pero logran mejores
tiples actores con funciones diferenciadas; b) los
resultados (Tobar, Olaviaga y Solano, 2011). Este
actores que integran el sistema establecen víncu-
documento reseña dos aspectos ca- racterísticos
los diversos entre sí; c) las interacciones entre los
del sistema sanitario argentino que pueden
agentes pueden potenciarse y/o contrarrestarse.
explicar, en parte, esa situación: la complejidad y
la fragmentación.
Concretamente, se considera que ambos as-
pectos afectan la producción de salud en el país Morfología del sistema de salud
al restringir su eficiencia sistémica. Para abor- argentino
dar esta hipótesis se indaga, primero, el signifi-
cado de ambos conceptos y se analiza, luego, in-
formación empírica sobre el sistema sanitario,
Un sistema de salud se puede analizar a partir
específicamente acerca de la organización de la
de la identificación de la oferta y la demanda
cobertura y de su financiamiento.
como dimensiones estructurantes. La primera
categoría incluye a las organizaciones que pro-
veen bienes y servicios de salud; y la segunda, a
la población que los requiere.
Marco conceptual En el caso de la Argentina, del lado de la de-
manda es posible distinguir dos grandes grupos.
Por un lado, aquellos que solo acceden a los ser-
Un sistema complejo está compuesto por diver- vicios públicos y, por el otro, quienes, además,
sos elementos que forman un conjunto intrinca- tienen cobertura de seguros de salud.
do. Lo integran distintas partes interconectadas o Cabe aquí hacer una digresión: es inexacto
entrelazadas cuyos vínculos crean informa- afirmar que en la Argentina hay población con
ción adicional no disponible a simple vista. Es cobertura y sin cobertura de salud, porque el
decir, como resultado de las interacciones entre subsistema público tiene un alcance universal. No
elementos surgen propiedades nuevas que no obstante, es consistente afirmar que hay po-blación
pueden explicarse a partir de las características con y sin cobertura de seguros de salud. Como se
de cada elemento aislado. observa en el gráfico 1, en el primer grupo se
La complejidad de un sistema es directamen- encuentra un tercio de la población (alrededor de
te proporcional a las funciones y agentes que en 14,3 millones o 36 %); y en el segun- do, casi dos
él operan. Sin embargo, el adjetivo complejo no tercios (unos 25,3 millones o 64 %): se incluye en
se refiere a su tamaño. Tampoco equivale a com- este grupo a las personas que tienen obras sociales
plicado, sino a variables ocultas cuyo desconoci- nacionales, provinciales o de em- presas de
miento impide analizar al sistema con precisión: medicina prepaga (INDEC, 2011).
un sistema complejo posee más información
que la que aporta cada parte en forma inde- Gráfico 1.
pendiente. Para describirlo hace falta no solo Cobertura poblacional del sector salud.
conocer el funcionamiento de cada parte, sino Argentina. 2010 (en porcentajes)
también cómo se relacionan entre sí.
Cuando hablamos de un sistema fragmen-
tado no aludimos a la multiplicidad de actores y
roles que intervienen—esto se expresara mejor

complejidad con el concepto complejidad—, sino a la ausen-


cia de principios y criterios integradores. Es de-
cir, un sistema fragmentado es lo contrario de
fragmentación uno integrado1 . En el caso particular de un sis-

1 Sistema integrado y sistema único de salud no son concep-


tos equivalentes. En ambos casos se resuelve el problema de
la disolución de responsabilidades por las protecciones de
salud, pero los sistemas integrados aceptan una diversidad de
esquemas de protección, con distintos grados de regulación.
En cambio, los sistemas únicos contemplan un único modelo de
atención, financiación y gestión como camino para concretar el
derecho a la salud.
Como aporte a esta disquisición y en una lúcida crítica al abuso
de los términos, en particular de fragmentación, Jorge Mera
(2011) se pregunta ¿Por qué tanto temor a la diversidad si puede

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

ser articulada, mediando una rectoría idónea y normas comunes


consensuadas que no afecten la “propiedad” de cada institución?

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud
En cuanto a la oferta, es posible distinguir
tres subsistemas de cobertura compuestos por
Cuadro 1.
Gasto en salud según fuente de financia-
D C3
instituciones que ejercen funciones de provi- miento. En millones de pesos corrientes.
sión de servicios y financiación, y que cuentan Argentina. 2010
con fuentes diversas de financiamiento. Estos
subsistemas están constituidos por conjuntos
de instituciones cuyas interacciones y lógicas
de funcionamiento son relativamente homogé-
neas en su interior, pero diferentes entre sí:

• El subsistema público se financia


mediante impuestos (o recursos del
Tesoro Nacional) recaudados a nivel
nacional, provincial y/o municipal.
• Las obras sociales reciben aportes y
contribuciones salariales, cuyo destino
son los seguros sociales.
• El subsistema privado se financia
con los gastos de las familias (también
denominados gastos de bolsillo), que
incluyen consumos programados
(pagos por las primas o mensualidades
de las empresas de medicina prepaga
o mutuales) y esporádicos (también
denominados desembolsos directos).

En esta línea, el diagrama 1 representa la


conformación de la oferta y la demanda.

Diagrama 1.
Flujos financieros del
Organización del sistema de salud.
Argentina subsistema público

El subsistema público está compuesto por 1271


hospitales y 6456 centros de salud sin interna-
ción3 . La atención, por lo general, es gratuita4 .
A diferencia de lo que sucede en los demás
países de la región, el Estado nacional tiene
una participación minoritaria (aproximada-
mente un 5 % del gasto total en salud del país y
un 20 % del gasto gubernamental), que se con-
centra en programas. Mientras que la aten-
ción médica en servicios de salud pública es
financiada predominantemente con recursos
provinciales (66 % del gasto gubernamental)
y, en menor medida, con recursos municipales
Según los últimos datos disponibles, corres-
pondientes a 2010 (cuadro 1), el gasto total en
(14 % del gasto gubernamental). sector
salud ascendió a $132ooo millones, aproxima-
Es un error frecuente considerar que el público
gasto público en salud corresponde de forma
damente (Tobar, 2011): el 36,5 % corresponde a las
exclusiva a la financiación de la atención médi-
obras sociales; el 36,1 %, al gasto que realizan las
familias y que, a su vez, puede desagregarse en
ca de las personas sin cobertura de seguros de obras
afiliaciones a empresas de medicina prepa- ga
salud. En primer lugar, porque no todo el gasto sociales
(5,6 %) y en desembolso directo (30,5 %); y el 27,3 público en salud es asistencial: una parte se
destina a programas de promoción y acciones de
%, corresponde al gasto estatal que se com- pone,
principalmente, del gasto que realizan las
regulación e investigación, que pueden ser sector
provincias (18,0 %)2.
considerados como bienes públicos (no hay res- privado
tricciones ni en su distribución ni en su consu-
mo) o bienes sociales (debido a las grandes ex-

3 Indicadores Básicos 2011, Ministerio de Salud de la Nación y OPS.


4 Ejemplo de esta excepción lo constituyen las cooperadoras
que operan como ONG y solicitan el pago de un bono con-

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

2 Para medir el gasto en salud en la Argentina se empleó la me- tribución o el municipio de Malvinas Argentinas que cobra el
todología propuesta por Tobar, Montiel, Falbo y Ventura (2002). servicio a los pacientes que viven en otras localidades.

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud
yor que la que destinó menos (Misiones, $461,95
ternalidades que generan). Entre estos últimos
D C4 se destaca, por ejemplo, el Programa Ampliado de
por habitante) (Tobar, Olaviaga y Solano, 2011).
Las transferencias que el Ministerio de Salud
Inmunizaciones: aun cuando no alcance la de la Nación realiza a través de sus programas
cobertura universal, beneficia al conjunto de la buscan reducir esas brechas territoriales, pero
población (la vacunación de algunos contra su impacto es débil por la baja participa- ción
ciertas enfermedades reduce también el riesgo del Presupuesto nacional en la financia- ción
para el resto de la sociedad). sectorial (cuadro 1).
El gasto en acciones de salud colectiva se
divide por el total de la población y representa un
gasto per cápita mensual de $16. El monto Flujos financieros del
restante, que se destina a la atención médica,
implica un gasto per cápita mensual de $167 en- subsistema obras sociales
tre quienes no tienen cobertura de seguros de (seguro social)
salud. Sin embargo, un 30 % de las prestacio-
nes que proveen los servicios públicos son re-
cibidas por personas que tienen cobertura de
Este subsistema está integrado por las obras
seguros de salud. Esto representa unos $8,6 mil sociales. Se trata de un esquema de protección
millones al año, lo que equivale a un subsidio social en salud (inspirado en el modelo ideado
cruzado desde el sector público a los seguros de por el canciller Bismarck en la Alemania del
salud (obras sociales y prepagas) del orden de siglo XIX) que se financia con contribuciones de
los $28 mensual por beneficiario con cobertura
los empleadores y aportes de los empleados, y
formal. En consecuencia, el gasto asistencial neto
brinda cobertura tanto a los trabajadores en
del sector público en la población sin co- bertura de
relación de dependencia y a sus grupos familia-
seguros es de $117 por mes.
res como a los jubilados y pensionados y a sus
Utilizando la representación gráfica de la or-
dependientes.
ganización y financiación del sistema de salud
Al interior de este subsector existen signifi-
formulada por González García y Tobar (2004),
cativas diferencias entre las obras sociales, en
en el diagrama 2 se presentan los flujos finan-
términos de población a cargo y financiamien-
cieros que se conforman a partir de los recursos to, entre otras. Por un lado, se encuentra la obra
del subsector público de salud.
social de los jubilados (INSSJP, más conocido
El aspecto más llamativo en la financiación
como PAMI) que reúne la mayor cantidad de
del subsector público es la notable brecha que
población (con una cápita de $233 por afiliado
se registra entre las provincias en el gasto per
al mes). Por el otro, las obras sociales nacionales
cápita. En 2009, la provincia que más recursos
(OSN), que en promedio tienen una cápita de in-
asignó a la salud (Santa Cruz, $3318,93 por habi-
gresos del orden de $262 (aunque se trata de casi
tante) detentaba un presupuesto 7,2 veces ma-

Diagrama 2.
Organización y flujos financieros del subsector público. Argentina. 2010

atención

promoción

prevención

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Diagrama 3.
D C5
Organización y flujos financieros de Obras Sociales. Argentina. 2010.

social con menores ingresos obtuvo una de $93 por


300 entidades muy diferentes, donde la cápita afiliado. La brecha entre ambas es de 2,6 veces.
Flujos
de ingresos varía entre $180 y $661) 5. Además,
existen 24 obras sociales provinciales (OSP) con
financieros del
un ingreso inferior, que promedia $154 por afi- subsector
liado al mes, aunque también presentan varia- privado
ciones entre ellas6. El diagrama 3 presenta los (medicina
flujos financieros que se conforman a partir de
los recursos del subsistema de obras sociales.
prepaga)
Aunque el ingreso medio de las OSN debería
ser superior, su descreme es la tendencia más
significativa durante la última década: según Este subsector involucra
se registra en el Censo Nacional de Población al aseguramiento vo-
y Vivienda de 2010, un total de 4,2 millones de
luntario. Mientras que en
personas (el 10,6 % de la población) accede a la
el seguro social el be-
cobertura de empresas de medicina prepaga a
neficiario no tiene
través de las obras sociales. En otras palabras,
margen de decisión sobre
la población asalariada de mayores ingresos si puede o no estar
aprovecha sus aportes y contribuciones para asegurado (puede no
substituir o complementar el pago de primas afiliarse, pero igual debe
mensuales y acceder a la cobertura de empre- contribuir), en este
sas privadas de aseguramiento en salud. Esto subsector la decisión
fue posible porque muchas obras sociales asu- pertenece al asegurado.
mieron contratos con empresas de medicina Sin embargo, en la
prepaga a las que les transfieren la responsabi- Argentina se trata de un
lidad por la prestación de servicios. segmento de con- tornos
difusos. Por un lado, hay
afiliaciones vo- luntarias
5 Con la incorporación del Subsidio Automático Nominativo a prepagas. Por otro lado,
(SANO) a través del Decreto 292/1995 se redujeron las desigual-
dades de ingresos entre las obras sociales nacionales (OSN). Esto hay un gran número de
se potenció con la entrada en vigor del Decreto 1901/2006, que
establece un valor mínimo de ingreso a la entidad en función del
mutuales y fundaciones
sexo y edad del beneficiario. Aun cuando su impacto se restringe que no cons- tituyen
a las OSN, es la reforma más relevante de los últimos años.
6 Mientras que la obra social provincial con mayores ingresos seguros privados en el
per cápita tuvo una cápita mensual de $238 por afiliado, la obra

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

sentido estricto, pero brindan servicios a este


segmento. Suman- do estos dos tipos de instituciones,
las prepagas casi duplican el número de obras
sociales.
Además, en el Censo Nacional de Población y
Vivienda de 2010 se registró que 4192897 de
argentinos acceden a la cobertura de empresas de
medicina prepaga a través de contribuciones
parciales o totales de las obras sociales. Como se
mencionó anteriormente, esto es posible porque hay
convenios entre obras sociales y empresas de
medicina prepaga que permiten a la pobla- ción
acceder a la red prestacional de una deter- minada
prepaga. En algunos casos, no es nece- sario realizar
pagos adicionales; en otros, los aportes se
complementan con pagos mensuales.

descreme

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud
Diagrama 4.
D C6 Organización y financiamiento del subsector de medicina prepaga. Argentina. 2010

Diagrama 5.
Organización y financiamiento del Sistema de Salud. Argentina. 2010

De esta manera, el subsector de la medici- de las prepagas ascendía a $306 por afiliado.
na prepaga brinda cobertura a 6,2 millones de Ambos componentes (afiliación directa y afi-
argentinos, de los cuales 2 millones acceden al liación a través de una obra social) generaron
servicio en forma directa y 4,2 millones, a tra- vés aportes similares. Aunque la segunda cons- tituye
de una obra social. En otras palabras, dos tercios un ingreso genuino de las empresas de medicina
de los afiliados a empresas de medi- cina prepaga, no debería ser considerada afiliación
prepaga contratan un servicio privado, pero voluntaria.
como consumidores subsidiados desde el El promedio de ingresos de alrededor de
seguro social. $306 también esconde variaciones entre la gran
En el año 2010, la cápita de ingreso mensual diversidad de instituciones que componen el

70 68
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de medicina prepaga cada vez que uno de sus be-
subsector. Sin embargo, el subsistema de me-
dicina prepaga es el que registra las menores
neficiarios es atendido en servicios públicos de D C7
salud. Se estima que ese subsidio equivale a $28
brechas de ingreso entre las instituciones con
mensuales por habitante con cobertura formal.
más y menos recursos. En efecto, mientras que
Existen mecanismos de recupero de estos cos-
en el sector público la provincia más rica tiene
tos, a través de la Superintendencia de Servicios
un presupuesto per cápita siete veces mayor
de Salud, por medio del Nomenclador del Hospi-
al de la más pobre, en las obras sociales nacio-
tal Público de Gestión Descentralizada para las
nales la diferencia se reduce a 3,6 veces, en las obras sociales nacionales y de convenios espe-
obras sociales provinciales a 2,6 y entre las cíficos entre los ministerios correspondientes y
prepagas, a dos7 . las obras sociales provinciales. Sin embargo, los
Además, y al igual que en el caso de los que valores recuperados siempre son inferiores a
reciben cobertura de las obras sociales, cada vez los cobrados en el sector privado e, incluso, in-
que uno de sus afiliados recibe atención en un feriores a los costos de producción de los mis-
servicio público las prepagas perciben un sub- mos servicios públicos.
sidio indirecto. En el caso de las obras sociales, La segunda modalidad de subsidio cruzado
una parte de ese gasto se puede recuperar me- tiene lugar cuando los beneficiarios del sistema
diante el registro de hospitales de gestión des- de seguro social recurren a obras sociales como
centralizada. Pero los pacientes con cobertura de plataforma para acceder a la cobertura de em-
empresas de medicina prepaga no son iden- presas de medicina prepaga. Actualmente, un 10
tificados por el sistema de facturación de los % de la población nacional o un 17 % de la po-
hospitales y, por lo tanto, su atención no genera blación con cobertura de seguros optan por esta
débitos a sus respectivas aseguradores. modalidad: predominantemente, los sectores
El diagrama 4 presenta los flujos financie- asalariados de ingresos medios y altos. Por eso
ros que se conforman a partir de los recursos se habla del descreme de las obras sociales. Es
del subsector de medicina prepaga. interesante señalar que esta migración repercu-
Finalmente, el diagrama 5 presenta todos te, en promedio, en una baja no solo de la cápita
los flujos financieros que integran el sistema de de ingresos de las obras sociales nacionales, sino
salud argentino y da cuenta de una complejidad también de la cápita de ingresos de las empresas
y fragmentación que generan a su vez una gran de medicina prepaga. Estas últimas ganan en
inequidad en la cobertura y financiación de la volumen, pero pierden en precios.
atención de la salud. La tercera modalidad de subsidio cruzado
se registra cuando hay casos de doble cobertura
formal. Se trata de personas que tienen más de
una obra social o que tienen obra social y prepa-
Conclusión ga. Cada vez que ese ciudadano utiliza un servi-
cio de salud con el carnet de uno de sus seguros,
se genera un subsidio indirecto desde ese segu-
Los diagramas presentados pretenden esque- ro hacia el otro que no se utilizó.
matizar la organización y financiación del siste- Estas tres situaciones configuran interaccio-
ma de salud argentino. Como se puede apreciar, nes que afectan el desempeño de cada subsis-
se trata de circuitos intrincados y con recorridos tema. Por eso, puede concluirse que la comple-
diversos. jidad del sistema de salud argentino constituye
Cabe preguntarse si esta complicación grá- un fenómeno evidente.
fica tiene un correlato en la complejidad sisté- Sin embargo, el carácter complejo del siste-
mica. Se expuso que un sistema no es complejo ma no evidencia la fragmentación. Se afirmó que
por la cantidad de agentes que involucra, sino por hay fragmentación cuando se disuelve la
la diversidad de interacciones y, fundamen- responsabilidad por los cuidados de salud a ser
talmente, como resultado de los intercambios concretados en la población, para construir su
entre elementos, porque surgen propiedades derecho a la salud. A la luz de esta definición es
nuevas que no pueden explicarse a partir de las posible afirmar que cada vez que se concreta
propiedades de los elementos aislados. Dentro cualquiera de las tres modalidades de subsidio
de las interacciones detectadas, los subsidios cruzado mencionadas se está disolviendo la
cruzados merecen especial atención. Es posible responsabilidad por la salud de un ciudadano.
identificar al menos tres modalidades de subsi- En síntesis, un sistema integrado es aquel
dios cruzados entre subsistemas. que permite identificar a un responsable único,
La primera modalidad, y la más importante, o al menos principal, por los cuidados de salud
es el subsidio indirecto que otorga el subsector
de un ciudadano. Mientras haya en la Argenti- brechas
público a favor de las obras sociales y empresas na personas que recurran a un servicio (o a un
financiador) para algunas prestaciones y a uno
7 Según constata un estudio del mercado sectorial (Key Market, diferente para otras prestaciones, no habrá inte- subsidios
2011, pág. 20), entre las diez empresas más grandes (que
representan el 94 % de la facturación y el 86 % de la población
gración. Y la falta de integración de los cuidados cruzados
cubierta) la cápita de ingresos media más importante corres- afecta sin duda la eficiencia del sistema.
ponde al plan de salud del Hospital Alemán ($455) y la menor, a
Medifé ($225).

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud
En este sentido, que existan muchos agentes asignación de los recursos alineada con objeti-
D C8 no implica necesariamente que haya fragmen- vos sanitarios, es probable que el sistema fun-
tación. Pero cuando hay muchos responsables cione cada vez peor.
sin un esquema explícito y coordinado de di- De esta manera, la complejidad y fragmen-
visión del trabajo, el resultado es que nadie es tación del sistema sanitario afectan a la pro-
responsable. Los actores, en forma individual, ducción de salud al restringir su eficiencia
pueden intentar un mejor desempeño; pero lo sistémica. Y así como hay dos causas centrales
hacen nadando contra la corriente. Porque la (o enfermedades del sistema), podemos también
desintegración sistémica genera condiciones afirmar que estas generan dos consecuencias
adversas. Es decir, es posible que los subsiste- principales. En primer lugar, la inequidad en el
mas (público, obras sociales y prepagas) o sus acceso, la financiación y los resultados de salud.
agentes (profesionales e instituciones) consigan En segundo lugar, un pobre desempeño del sis-
proveer servicios de calidad y con eficiencia en tema en términos de relación entre los recursos
términos particulares. Pero, al no contar con que asignamos y la salud que conseguimos.
una adecuada división del trabajo ni con una

Bibliografía

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rio de Salud de la Nación.

González García, G. y Tobar, F. (2004). Salud para los Argentinos. Argentina: Ediciones Isalud.

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cálculo. Argentina: Ediciones Isalud N° 5.

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

Acerca de los autores D C9

La opinión de los
Federico Tobar: investigador principal del Programa de Salud de CIPPEC. autores no refleja
Licenciado en Sociología, Universidad de Buenos Aires (UBA). Profesor de necesariamente la
posición de todos los
Sociología, UBA. Magíster en Administración Pública, Fundação Getúlio
miembros de CIPPEC
Vargas (Brasil). Doctor en Ciencia Política, Universidad del Salvador. Es au- en el tema analizado.
tor de dieciocho libros y publicó más de cien artículos científicos en revistas
especializadas y periódicos de divulgación. En la gestión pública, fue jefe de
gabinete de Ministerio de Salud (2002/2003) desde donde formuló e imple-
mentó el programa REMEDIAR.

Sofía Olaviaga: coordinadora del Programa de Salud de CIPPEC. Licenciada


en Ciencia Política, Universidad de Buenos Aires (UBA). Candidata a magís-
ter en Diseño y Gestión de Políticas y Programas Sociales (FLACSO), tesis
en curso. Coordinó varios proyectos de investigación y asistencia técnica en
temas de políticas de salud y políticas sociales. Es autora de varios artículos
y documentos en esa materia.

Romina Solano: analista del Programa de Salud. Licenciada en Ciencia Polí-


tica, Universidad de Buenos Aires (UBA). Candidata a magíster en Adminis-
tración y Políticas Públicas, Universidad de San Andrés.

Las publicaciones de CIPPEC son gratuitas y se pueden descargar


en www.cippec.org.

CIPPEC alienta el uso y divulgación de sus producciones sin fines


comerciales.

Si desea citar este documento: Tobar, F.; Olaviaga, S.; y Solano, R. Compleji-
dad y fragmentación: las mayores enfermedades del sistema sanitario ar-
gentino. (agosto de 2012). Documento de Políticas Públicas/Análisis N°108.
Buenos Aires: CIPPEC.

Para uso online agradecemos usar el hipervínculo al documento original


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en la web de CIPPEC.

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Con los Documentos de Análisis de Políticas Públicas, CIPPEC acerca a
DOCUMENTOS DE
ANÁLISIS funcionarios, legisladores, periodistas, miembros de organizaciones de la
DE POLÍTICAS
PÚBLICAS
sociedad civil y a la ciudadanía en general un análisis que sintetiza los prin-
cipales diagnósticos y tomas de posición pública sobre un problema o una
situación que afecta al país.

Estos documentos buscan mejorar el proceso de toma de decisiones en


aquellos temas que ya forman parte de la agenda pública o bien lograr que
problemas hasta el momento dejados de lado sean visibilizados y considera-
dos por los tomadores de decisiones.

Por medio de sus publicaciones, CIPPEC aspira a enriquecer el debate públi-


co en la Argentina con el objetivo de mejorar el diseño, la implementación
y el impacto de las políticas públicas, promover el diálogo democrático y
fortalecer las instituciones.

CIPPEC (Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y


el Crecimiento) es una organización independiente, apartidaria y sin fines de
lucro que trabaja por un Estado justo, democrático y eficiente que mejore la
vida de las personas. Para ello concentra sus esfuerzos en analizar y promover
políticas públicas que fomenten la equidad y el crecimiento en la Argentina.
Su desafío es traducir en acciones concretas las mejores ideas que surjan
en las áreas de Desarrollo Social, Desarrollo Económico, e Instituciones y
Gestión Pública a través de los programas de Educación, Salud, Protección
Social, Política Fiscal, Integración Global, Justicia, Transparencia, Política y
Gestión de Gobierno, Incidencia, Monitoreo y Evaluación, y Desarrollo Local.

75 73
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stadNicinSa - Re
U EV A Nd21e
OCI ED A D 0,s y Sistemas de Salud
o

julio-agosto de 2007, ISSN: 0251-3552, <www.nuso.org>.

El Estado La heterogeneidad en los orígenes


del Estado nacional en América Latina, a
democrático en
pesar de la coincidencia temporal en los
América Latina procesos de emancipación, impide hablar
Hacia el desarrollo de un único modelo. Sin embargo, pese
de líneas a las diferencias, hay algunos elementos
comunes, como las dificultades para
de investigación
alcanzar el desarrollo económico y
social pleno y la persistente interrupción
militar durante buena parte de la historia.
Tras recorrer sus orígenes históricos, el
artículo analiza la relación entre el Estado
y cuatro instancias claves –los Estados
subnacionales, las instituciones de la
sociedad civil, los actores del mercado y
los del ámbito supranacional– con el
objetivo de plantear algunas líneas de
debate acerca de las posibilidades y los
límites para la construcción de un
Estado auténticamente democrático
OSC AR O S ZL AK en América Latina.

■ El rol del Estado nacional desde una perspectiva histórica

El rol del Estado en cada caso nacional tiene una inherente especificidad que
se explica por las cambiantes circunstancias enfrentadas, históricamente, por

Oscar Oszlak: doctorado en Universidad de Berkeley y en la de Buenos Aires, actualmente es di-


rector de la Maestría en Administración Pública de la Universidad de Buenos Aires, investigador
superior del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (Conicet) y titular del
Centro de Estudios de Estado y Sociedad (Cedes).
Palabras claves: democracia, desarrollo, Estado, América Latina.
Nota: Una primera versión del presente trabajo fue escrita en el marco de un proyecto de la revis-
ta NUEVA S OCIEDAD que se propone generar un ámbito de reflexión en torno del Estado democrá-
tico en América Latina y el Caribe. El propósito fue contar con un documento de base para que un
grupo de intelectuales latinoamericanos reflexione acerca del tipo de vínculos que el Estado debe-
ría establecer con otras instancias y actores, a fin de lograr la conciliación entre desarrollo, gober-
nabilidad y equidad. Más detalles acerca de este proyecto en <www.nuso.org>.

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- Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud
NUEVA SOCIEDAD 210
El Estado democrático en América Latina. Hacia el desarrollo de líneas de investigación

cada sociedad1. Por eso se dedicará una primera sección de este trabajo a ana-
lizar el papel inicialmente cumplido por el Estado en América Latina y el Ca-
ribe (ALC), ya que en el examen de los elementos comunes y dispares de una
experiencia semejante, pueden hallarse algunas claves para comprender su
papel actual.

La formación del Estado y el proceso de construcción social. Visto en


términos históricos, el Estado nacional es un fenómeno institucional nuevo.
En la mayor parte de la región, tiene alrededor de un siglo y medio de exis-
tencia. De los apenas 36 Estados creados en el siglo XIX, una gran mayoría co-
rrespondió a América Latina.

Aun así, no siempre las fechas de declaración formal de independencia de una


nación implican la simultánea creación de Estados nacionales. En tal sentido,
la experiencia es muy diversa, incluso en América Latina. Más de medio siglo
debió transcurrir en Argentina hasta que pudo iniciarse el pro- ceso de
organización definitiva de un Estado nacional. Para algunos auto- res, Brasil
recién contó con un verdadero Estado nacional a partir del Estado Novo de
Getúlio Vargas. Y según Julio Cotler (1978), Perú aún no consiguió constituir
un Estado nacional que integrara las tres dispares regiones de su territorio.

Por otra parte, el momento histórico de surgimiento del Estado nacional es


fundamental como elemento distintivo de su fisonomía y su papel en el pro-
ceso de construcción nacional. Los Estados latinoamericanos surgieron en
sociedades aún coloniales, en territorios por lo general despoblados, que to-
davía no habían construido las instituciones básicas que conforman una so-
ciedad nacional (relaciones de producción, sentimientos de nacionalidad,
estructura de clases cristalizada, bases jurídicas, circuitos comerciales). El
propio proceso de formación estatal fue parte fundamental de ese proceso
de construcción social más abarcador. En otras naciones que accedieron a
su independencia en el siglo XX, los territorios ya estaban poblados y las
instituciones básicas estaban creadas (v.g., la burocracia estatal en la India
o Pakistán).

En América Latina, las naciones que los Estados se propusieron preservar de


las fuerzas secesionistas luego del rompimiento del vínculo colonial surgie-
ron en una etapa en que recién comenzaba a producirse la inserción de su

1. Para un desarrollo más extenso de estos procesos, v. O. Oszlak (1997 [1982]).

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de Salud
Oscar Oszlak

producción primaria en los mercados europeos, durante la fase del capitalismo


que coincidió con la segunda Revolución Industrial y la revolución en los
transportes. En cambio, en las naciones surgidas en el siglo XX, las relaciones
de producción capitalistas ya se habían establecido plenamente y las naciones
se incorporaban como late-comers (y aun como late-late-comers) al sistema capi-
talista mundial. Estas diferencias exigieron también la asunción de roles dife-
rentes por parte del Estado.

Otros elementos diferenciales pueden ser observados dentro de la propia re-


gión. Por ejemplo, la rapidez con que luego del proceso independentista se re-
solvieron los conflictos de intereses intraburgueses2; las características territo-
riales y el potencial de los recursos naturales 3; el peso de la inmigración y su
impacto cultural 4; el aislamiento geográfico de los países 5. Se ha aducido,
asimismo, que el peso de la tradición colonial, de virreinatos relativamente
fuertes, como los que se crearon en México y Perú, y de sus resabios culturales
persistieron en la etapa postindependentista y generaron sistemas de domina-
ción locales fuertemente autoritarios6.

Determinantes sociales del Estado democrático. Es evidente que ha exis- tido


una considerable heterogeneidad en los orígenes del Estado nacional en
América Latina, a pesar de la notable coincidencia temporal de sus procesos
de emancipación. También es probable que esas dispares condiciones en que
se constituyeron las respectivas sociedades e instituciones de esas naciones
hayan tenido alguna influencia sobre las perspectivas de afianzamiento de la
democracia en cada una de ellas.

2. En tal sentido, es muy significativo que dos de los Estados democráticos más consolidados de la
región, Costa Rica y Chile, hayan sido de los primeros en organizarse nacionalmente.
3. La dotación de recursos naturales y las posibilidades que abrió el desarrollo tecnológico para su
colocación en los mercados mundiales signó el proceso de crecimiento económico de algunos paí-
ses de la región, que se ubicaron rápidamente a la vanguardia del «progreso indefinido» augura-
do por el credo positivista. Perú y Argentina lo lograron rápidamente.
4. La inmigración europea trajo consigo nuevas ideas y valores que, volcadas a la lucha política,
produjeron cambios significativos en la cultura y las instituciones políticas de comienzo de si-
glo, impulsando la extensión del sufragio universal y el desarrollo de una ciudadanía cada vez más
inclusiva.
5. Los historiadores también han analizado los efectos del aislamiento geográfico y las difi-
cultades para que ciertos países pudieran incorporarse a los flujos internacionales del comer-
cio como factores que postergaron el proceso de crecimiento económico y expansión pobla-
cional.
6. Estos efectos parecen haber sido mucho menos evidentes en las capitanías, como las de Guate-
mala y Chile, o en los Virreinatos de Nueva Granada (Bogotá) y del Río de la Plata (Buenos Aires)
–el último en constituirse y el segundo en disolverse tras el proceso de emancipación.

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NUEVA SOCIEDAD 210
El Estado democrático en América Latina. Hacia el desarrollo de líneas de investigación

Sería ocioso discutir si los Estados na- Sería ocioso discutir si los
cionales que se fueron formando y Estados nacionales que se
afianzando terminaron siendo fuertes
fueron formando y
o débiles. La pregunta que importa a
nuestros efectos es si son, hoy, Esta- afianzando terminaron siendo
dos democráticos. El camino para fuertes o débiles. La pregunta
responder a este interrogante es si-
que importa a nuestros
nuoso, exige desbrozar un denso te-
rreno analítico y despejar una serie de efectos es si son, hoy,
cuestiones previas. Estados democráticos ■

No hay duda de que la existencia del Estado, a secas, cumple un papel esencial
en el mantenimiento y la reproducción de un determinado modo de organiza-
ción social, entendido como un concepto que nos permite abarcar la extraordi-
naria complejidad de la realidad contenida en las relaciones Estado-sociedad y
sus respectivas instituciones. En ese sentido, suponemos que en cada experien-
cia nacional la existencia de un Estado responde a la necesidad de resolver
un conjunto de necesidades y demandas planteadas en el proceso de cons-
trucción de ese modo de organización social. Por lo tanto, el papel del Esta-
do es el resultado del involucramiento de las instituciones que van surgien-
do en el curso de los procesos de resolución de las cuestiones socialmente
problematizadas, exista o no consenso en que sea el Estado nacional quien
deba resolverlas.

Este planteo puede corresponder a una población (un demos) que convive en
un territorio delimitado, que conforma un nosotros diferenciado por ser parte
de un proyecto de nación. Obsérvese que esas instituciones estatales pueden
no estar aún creadas, por lo que es la propia necesidad o demanda social la
que, al mismo tiempo, genera la agenda estatal, construye el aparato institu-
cional y afianza el «proyecto nacional». En la medida en que ese Estado en
formación «resuelve»7 la demanda, confirma su capacidad para constituirse
en la fundamental instancia para la articulación de las relaciones sociales, le-
gitimando a la vez su intervención y su carácter «nacional».

El rol del Estado y la conformación de su agenda. La conformación de las agen-


das de los Estados que fueron surgiendo se produjo al ritmo de dos procesos

7. El entrecomillado pretende distinguir entre «solucionar» y «resolver» cuestiones sociales. La reso-


lución puede no significar más que la eliminación del problema de la agenda estatal, mediante la
represión de quien lo plantea o la postergación de su solución en un sentido sustantivo. Al respec-
to, v. O. Oszlak y G. O’Donnell (1976).

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Oscar Oszlak

paralelos: a) la «expropiación» de funciones que antes eran ejercidas por ins-


tituciones sociales (como la Iglesia o las asociaciones civiles) y gobiernos subna-
cionales (provincias, municipios), incluyendo el ordenamiento jurídico, la
acuñación de moneda, la organización de fuerzas armadas o la administra-
ción del registro civil; b) la creación de nuevos roles, posibilitada por la ex-
traordinaria capacidad de movilización de recursos que acompañó los
procesos de consolidación de los aparatos estatales nacionales (como la re-
caudación de impuestos, la construcción de grandes obras públicas, la ga-
rantía de empréstitos, la representación externa del país, el sometimiento de
poblaciones indígenas, la promoción de la inmigración o la conducción de gue-
rras con otros países).

Estas «tareas» agregaron a la agenda estatal cuestiones problemáticas genera-


das por el proceso de construcción social. Esto, a la vez, supuso poner en marcha
una serie de mecanismos que irían dándole al Estado nacional los atributos que
finalmente constituirían su «estatidad», es decir, el conjunto de características que
lo definen como tal. Éstas son: el reconocimiento externo de la soberanía política,
de gran importancia en una época en que los Estados «eran» por la aceptación de
los demás; el monopolio de la coerción física dentro de un territorio delimitado;
el ejercicio pleno de la potestad impositiva y la conformación de una burocracia
profesionalizada; y la capacidad de producción simbólica (Oszlak 1982).

Por otra parte, cada «tarea» implicó interacciones con uno o más actores, inser-
tos en cuatro instancias diferentes: a) los Estados subnacionales; b) las institucio-
nes de la sociedad civil y los movimientos sociales; c) los agentes del mercado;
d) los actores supranacionales. La densidad de las interacciones en cada uno de
estos ámbitos dependió centralmente de la modalidad que en cada caso fue ad-
quiriendo la división social del trabajo
Históricamente, las en la resolución de los problemas socia-
interacciones con los Estados les. Estos vínculos, que en la actualidad
subnacionales fueron de continúan siendo críticos para com-
prender el papel del Estado, tuvieron
naturaleza conflictiva, en
originariamente un contenido muy di-
tanto supusieron en la ferente al de nuestros días.
mayoría de los casos dirimir
luchas por la imposición de una Históricamente, las interacciones con
los Estados subnacionales fueron de na-
instancia «vertical» (nacional)
turaleza conflictiva, en tanto supusieron
a la hasta entonces existente en la mayoría de los casos dirimir lu-
igualdad «horizontal» ■ chas por la imposición de una instancia

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El Estado democrático en América Latina. Hacia el desarrollo de líneas de investigación

«vertical» (nacional) a la hasta entonces existente igualdad «horizontal». Ello


implicó sublevaciones o manifestaciones contestatarias de esas unidades su-
bordinadas contra el orden nacional, lo que dio lugar a enfrentamientos arma-
dos, centralización de funciones, pactos fiscales, empleo de mecanismos de
cooptación y, en última instancia, definición de los roles que corresponderían
a cada instancia.

En el caso de las vinculaciones con las instituciones de la sociedad civil, fue-


ron inicialmente escasas, con excepción de las que el Estado nacional estable-
ciera con la Iglesia católica, que en algunos casos adquirirían un carácter de
plena identificación (Colombia, México) y en otros, un casi total divorcio
(Uruguay). El carácter confesional del Estado en las propias constituciones
(como en Costa Rica, Bolivia y Argentina) o la plena separación fueron parte
de los conflictos iniciales. El Estado también acrecentó su participación en la
prestación de servicios que estaban anteriormente a cargo de la Iglesia y de aso-
ciaciones civiles. De todos modos, dentro del esquema de división social del tra-
bajo, se produjo un creciente ejercicio de funciones compartidas entre la socie-
dad civil y el Estado, como ocurriera en el propio campo de la educación, en la
asistencia social o en el desarrollo de las ciencias, las artes y la cultura.

Las vinculaciones entre Estado y actores del mercado fueron particularmente


densas y, a veces, conflictivas. La inicial constitución de un «orden» en el que
pudieron desarrollarse las fuerzas productivas resultó fundamental para el
rápido progreso económico. La codificación jurídica, la promoción y regula-
ción del comercio y la industria y la construcción de la infraestructura física
necesaria para el transporte y la exportación facilitaron el aprovechamiento de
las oportunidades generadas por la gradual inserción en los mercados
mundiales como proveedores de materias primas y alimentos. El Estado oli-
gárquico trasladó los costos del progreso a las clases subalternas mediante el
control de una estructura impositiva regresiva y el manejo de las aduanas.

Las interacciones con los actores supranacionales también se manifestaron de


maneras muy variadas. A la ruptura de los vínculos coloniales con las metró-
polis europeas siguió el reconocimiento externo del carácter nacional de los nue-
vos Estados, la intensificación del comercio y, desde mediados del siglo XVIII, una
participación cada vez más decisiva del capital extranjero en el desenvolvi-
miento de las economías de los nuevos Estados mediante empréstitos e inver-
siones directas. Europa proveyó además importantes contingentes de inmi-
grantes y a través de la actividad financiera y mercantil de importación y
exportación de sus empresas contribuyó a la organización de los propios

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Oscar Oszlak

mercados nacionales. El carácter subordinado de los vínculos que las nacio-


nes latinoamericanas establecieron con los actores supranacionales y su espe-
cificidad terminaron por definir la naturaleza de su respectiva dependencia
económica, política y cultural.

■ Las cuestiones centrales de la agenda y sus tensiones

Hasta fines del siglo XIX, las dos cuestiones centrales que integraban la agen-
da de los Estados latinoamericanos eran, en un plano analítico de máxima
agregación, las del orden y el progreso, obviamente reflejadas en los múlti-
ples problemas implícitos en la organización nacional y la promoción del
crecimiento económico. Sin embargo, la naturaleza desigual del proceso de
desarrollo, el carácter represivo que adquirió en muchos casos ese «orden»
o la relegación de los sectores populares en el goce de las oportunidades y
los beneficios del progreso, entre otros factores, alentaron el surgimiento de
movimientos obreros y campesinos que se rebelaron contra la situación. Las
huelgas obreras, la acción sindical y los partidos de tendencia anarquista y so-
cialista se hicieron sentir en la agenda del Estado al problematizar el tema de
la equidad distributiva (originando políticas que procuraron aumentar la pro-
tección laboral de los obreros) y la participación ciudadana (modificando en
parte el «orden» vigente a través de la introducción de formas de acción di-
recta de los sectores dominados y la gradual apertura política hacia formas de
participación ciudadana crecientemente inclusivas). De esta forma, el Estado
nacional comenzó –al menos en algunos casos– a adquirir rasgos democráti-
cos que fueron modificando en parte su naturaleza oligárquica.

La lenta institucionalización de los sindicatos, el afianzamiento de los par-


tidos liberales y conservadores, así como el surgimiento de nuevos partidos
de cuño europeo en las primeras décadas del siglo XX, como el socialismo,
el comunismo y la democracia cristiana, completarían poco a poco el anda-
miaje institucional de la democracia representativa y la construcción de una
escena pública. Claro está, las alternativas y vicisitudes de este proce- so
fueron muy diferentes en nuestra región. No fueron pocos los casos en que
se entronizaron regímenes patrimonialistas cuya subsistencia se exten- dió
durante la mayor parte del siglo pasado. Por otra parte, la temprana irrupción
de la institución militar en la política interrumpió la continuidad democrática.

Tal vez no se aprecie en toda su magnitud la importancia que tuvieron los gol-
pes militares debido a que la experiencia común de la región al respecto fue

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NUEVA SOCIEDAD 210
El Estado democrático en América Latina. Hacia el desarrollo de líneas de investigación

particularmente intensa en la segun- Tal vez no se aprecie en toda


da mitad del siglo XX, con una coinci- su magnitud la importancia que
dencia temporal notable en un gran
tuvieron los golpes militares
número de países entre los 60 y 80.
Debido a ello, existe un relativo desco- debido a que la experiencia
nocimiento del total de intervencio- común de la región al respecto
nes militares que interrumpieron o fue particularmente intensa en
pusieron en serio riesgo a los gobier- la segunda mitad del siglo XX,
nos democráticos de la región, así
con una coincidencia temporal
como sobre el grado en que estas ex-
periencias influyeron sobre los proce- notable en un gran número
sos de democratización del Estado8. de países entre los 60 y 80 ■

En siete países las sociedades pasaron varias décadas del siglo XX bajo regíme-
nes militares: Venezuela, Paraguay, Guatemala, Nicaragua, Brasil, Argentina
y Bolivia. Los únicos casos en que los ejércitos fueron derrotados y sustitui-
dos temporalmente por milicias revolucionarias u otras formas irregulares de
organización militar son los de México (1910), Bolivia (1952), Cuba (1958) y
Nicaragua (1979). Algunos países, como Paraguay, Guatemala o Haití, solo
conocieron en los últimos 15 años del siglo XX –o redescubrieron después de
décadas– el voto y la libertad de expresión. Los países donde las democracias
han durado más en este siglo son Chile, Uruguay, Colombia, Venezuela (se-
gunda mitad) y Costa Rica, suponiendo que México pueda ser exceptuado de
la lista por la llamada «dictadura» del Partido Revolucionario Institucional
(PRI), que desde 1930 hasta 1946 no permitió que un solo civil ocupara la silla
presidencial. En casi 30% de los casos, los golpes resultaron de la intervención
directa de tropas de Estados Unidos. Si solo registramos el Caribe, Centroa-
mérica y Panamá, la proporción se acercaría a 70%.

Con estos antecedentes, no es sorprendente que los países de la región no ha-


yan conseguido todavía profundizar sus renacidas democracias, al punto de
conferir a sus Estados ese carácter. Menos aún si se tiene en cuenta que la re-
cuperación de la democracia no condujo a que los países alcanzaran tasas
aceptables de desarrollo económico y de equidad en la distribución del pro-
ducto social.

8. Según Modesto Guerrero (2006), que cita también a Rafael V. Beltrán, desde 1902 y hasta co -
mienzos del siglo XXI , el total de pronunciamientos militares documentados en 25 países de ALC
suma 327 golpes de Estado, contando los que se estabilizaron como dictaduras por meses o años
y aquellos que duraron pocos días.

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Oscar Oszlak

Como región, ALC ocupa hoy –junto con África– el puesto más bajo en el rán-
king de regiones del mundo en términos de gobernabilidad, desarrollo y equi-
dad (Oszlak/Gantman)9. ALC presenta valores en producto per cápita y gober-
nabilidad muy superiores a los de África, pero muy inferiores en términos de
equidad distributiva. Las desigualdades de ingreso y de riqueza en África son
menos extremas. Cuando comparamos a ALC con los países del Primer Mun-
do, las diferencias son mucho más significativas.

Por lo tanto, si el capitalismo social y democrático se erige actualmente como


un modo de organización social deseable, ALC está muy lejos de alcanzarlo.
Los países pueden presentar tasas de crecimiento económico relativamente al-
tas y esquemas de gobernabilidad democrática muy aceptables, pero fuertes
desigualdades sociales; o bien situaciones donde las tres variables son parejas
pero tienen valores extremadamente bajos.

Obsérvese que en el análisis precedente nos hemos referido a «modos de or-


ganización social» y no a «democracias», «sistemas democráticos» o «Estados
democráticos». Esta elección es deliberada, por cuanto, como ya señalamos,
un modo de organización social es un concepto mucho más comprehensivo,
que integra los componentes de desarrollo económico, gobernabilidad demo-
crática y equidad distributiva. Por otra parte, el carácter democrático de la co-
rrelación de fuerzas que subyace al esquema de gobernabilidad vigente no se
limita al Estado, sino que involucra el conjunto de las relaciones entre éste, la
sociedad civil y los actores del mercado. Es inconcebible pensar en un Estado
democrático que actúe en un contexto social no democrático. Por lo tanto, re-
ferirse al Estado democrático implicaría observarlo como un actor que, al
promover procesos de cambio en la cultura política y fortalecer el carácter
democrático de las instituciones sociales y estatales, logra justificar su carac-
terización de democrático10.

9. En ese trabajo se establece un ránking de 124 países para los que se dispone de indicadores de
gobernabilidad, desarrollo y equidad, construidos en base a fuentes del Programa de las Naciones
Unidas para el Desarrollo (PNUD) y el Banco Mundial (BM ).
10. Se ha sugerido un mínimo de requisitos que debería reunir un Estado para poder ser conside -
rado democrático: a) que exista un demos, es decir, una ciudadanía que adopta decisiones políticas
a través de alguna forma de procedimiento colectivo; b) que exista un territorio en el que se apli-
can las decisiones y donde reside el demos; c) que exista un procedimiento para la toma de decisio-
nes, directo (v.g., un referéndum) o indirecto (v.g., elección de un parlamento); d) que el procedi-
miento sea considerado legítimo por el demos, lo cual implica que su resultado será aceptado in-
cluso si contradice sus intereses, valores o preferencias; e) que el procedimiento sea efectivo, en el
elemental sentido de que pueda ser empleado para cambiar el gobierno, suponiendo que exista
apoyo suficiente para ese cambio; y f) que en el caso de Estados nacionales, el Estado sea sobera-
no. Ver Charles Blattberg (2000).

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NUEVA SOCIEDAD 210
El Estado democrático en América Latina. Hacia el desarrollo de líneas de investigación

© Nueva Sociedad / Lisandro Demarchi 2007

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■ Relaciones del Estado con otros actores e instancias

Hemos analizado más arriba los vínculos que, en su origen histórico, el Estado
fue estableciendo con los gobiernos subnacionales, las instituciones de la socie-
dad civil, los actores del mercado y el ámbito supranacional, vínculos que con-
tribuyeron a conferirle estatidad al Estado y a completar el proceso de formación
social. Retornaremos ahora al examen de estos vínculos en la actualidad.

Vínculos con los Estados subnacionales. Las relaciones entre el Estado na-
cional y los Estados subnacionales afectan el esquema de poder, la división
social del trabajo y el pacto distributivo vigentes en una sociedad. En el pri-
mer aspecto, no es inusual que el Estado
No es inusual que el nacional muestre avances serios de insti-
Estado nacional muestre tucionalización democrática, mientras
avances serios de que los regímenes subnacionales conser-
van rasgos patrimonialistas o no demo-
institucionalización
cráticos11. Liderazgos caudillistas, estilos
democrática, mientras que nepotistas y personalistas de ejercicio del
los regímenes subnacionales poder, sin contrapesos institucionales,
suelen caracterizar a estos gobiernos,
conservan rasgos
postergando sine die la plena vigencia de
patrimonialistas reglas democráticas en todo el territorio
o no democráticos ■ nacional.

Otro tema importante, relacionado con el anterior, se refiere a las reglas de


la representación política, dado un determinado esquema constitucional. Por
ejemplo, la capacidad de veto del Senado cuando su composición so-
brerrepresenta a la ciudadanía de los Estados subnacionales y la forma de
contrarrestar ese poder de veto cuando la sobrerrepresentación se basa en
regímenes de naturaleza patrimonialista. Otras cuestiones relevantes des-
de el punto de vista de la gobernabilidad se vinculan con la propensión de
esos gobiernos subnacionales a formar bloques o pactos para contrarrestar
las tendencias centralizantes del Estado nacional, lo cual puede incidir, en
definitiva, en la distribución del poder de decisión política.

Desde el punto de vista funcional, se plantean principalmente cuestiones vincu-


ladas con la división del trabajo. El peso relativo de las competencias funcionales

11. En el sentido de las zonas marrones sobre las que llama la atención G. O’Donnell (1993),
regiones que caracteriza por ciertos déficits de ciudadanía social y una baja presencia estatal.

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otorgadas a cada esfera (por ejemplo, el grado en que las gestiones educativa,
de salud o de seguridad están en manos de Estados subnacionales) puede tener
consecuencias importantes sobre el equilibrio de poderes jurisdiccionales, sobre
todo después de implementarse procesos de descentralización. En estos casos,
los gobiernos locales suelen adquirir un mayor poder relativo en la obtención y
asignación de recursos públicos y se plantea a veces el problema de lograr equi-
librios políticos que contrarresten su mayor protagonismo. Por otro lado, tam-
bién suele surgir la necesidad de establecer nuevas formas de administración
territorial, cuyas premisas de funcionamiento pueden promover, o no, la vigencia
de reglas e instituciones democráticas.

Sin dejar de tomar en cuenta las orientaciones democráticas de los respectivos


Estados (o su ausencia), interesa aquí observar cómo se distribuyen los roles
de dirección y orientación política sectorial, de promoción, de financiamien-
to, de regulación y, obviamente, de prestación directa de los servicios. Cómo
se complementan (o no) las respectivas jurisdicciones continúa siendo parte
de un proceso de aprendizaje y experimentación. Nuevas modalidades de
acuerdos intermunicipales, interprovinciales o regionales comienzan a ser una
práctica habitual, y se insinúa una tendencia a funcionar como organiza-
ciones en red. Cómo influye esta nueva cultura sobre el carácter democrático
de los Estados es, todavía, una pregunta poco explorada. Del mismo modo, se
plantea el interrogante más general acerca de si la descentralización promue-
ve o alienta la actuación de la sociedad civil en los procesos de formulación e
implementación de las políticas públicas. Por último, una nueva línea de in-
dagación podría examinar las novedosas formas de organización estatal que,
atravesando en forma horizontal diferentes jurisdicciones, han sido caracteri-
zadas por Oszlak (2001) como «Estado transversal».

Desde el punto de vista de la equidad distributiva, interesan las relaciones fisca-


les intergubernamentales y las modificaciones a los pactos fiscales. Si se admite
que la gobernabilidad democrática alienta o es compatible con la equidad
distributiva, interesará ver cómo el manejo de los recursos públicos por parte
de cada instancia de gobierno genera –o no– una mejor asignación de los
recursos con tal orientación. La tolerancia hacia la corrupción, la eva- sión
tributaria y la captura o anulación funcional de los órganos de control por
parte de los intereses concentrados del capital también pueden alterar la
equidad.

Vínculos con actores y fuerzas del mercado. Como se ha señalado, el Estado


nacional fue, en cierto modo, el creador de las condiciones para que emergieran

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mercados nacionales en los vastos territorios heredados del imperio colonial.


La historia posterior ha oscilado entre mayores y menores grados de interven-
ción estatal en la promoción y regulación de la actividad económica.

La oposición Estado-mercado se convirtió, desde los tiempos de Adam Smith,


en el eje de una polémica aún no superada. El argumento de que la mano
invisible del mercado asegurará la eficiencia económica provee una guía
errónea para elegir entre distintos sistemas económicos. Ya no se tra- ta de
justificar la intervención del Estado apelando al argumento de las
«imperfecciones» del mercado. Lo que ocurre es que tal mercado perfecto
simplemente no existe. Como afirma Adam Przeworski (2004), debido a que
los mercados son incompletos y la información imperfecta, no existe tal cosa
como «el mercado», sino solo sistemas económicos organizados de ma- nera
diferente. Incluso el lenguaje, con su alusión a «el mercado» sujeto a in-
tervenciones de «el Estado», confunde los términos. El problema a enfrentar
no es liberar «el mercado» de «el Estado» o regular «el mercado» a través de
«el Estado», sino diseñar mecanismos institucionales específicos que induz-
can a los agentes individuales que operan bajo condiciones de mercados
incompletos e información imperfecta a comportarse de una manera colec-
tivamente beneficiosa. Este problema organizacional es la preocupación
fundamental –intelectual y práctica– de la economía política contemporánea.

Pero Przeworski (1996) lleva este razonamiento un paso más adelante. La eficien-
cia de un sistema económico depende del diseño de relaciones entre el Estado y
los agentes económicos privados, pero también de los vínculos entre ciudadanos
y el Estado. Y agrega: los agentes pri-
Se ha dicho que la fórmula
vados deben beneficiarse comportán-
«transaccional» de la opción dose a favor del interés público y de-
Estado-mercado sería tener ben sufrir cuando no lo hacen, al
igual que los gobiernos. De este mo-
tanto menos Estado cuanto sea
do, lleva la discusión sobre cuánto
posible pero, a la vez, tanto Estado y cuánto mercado al terreno
más Estado cuanto sea necesario. de la institucionalidad democrática.
En la práctica, esto obliga a
Se ha dicho que la fórmula «tran-
un análisis casuístico saccional» de la opción Estado-mer-
difícilmente generalizable ■ cado sería tener tanto menos Esta-
do cuanto sea posible pero, a la vez,

tanto más Estado cuanto sea necesario. En la práctica, esto obliga a un análisis ca-
suístico difícilmente generalizable. Por ejemplo, hasta qué punto una «excesiva»

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intervención es compatible con un Estado democrático sigue siendo una pre-


gunta abierta. Max Weber advertía que la burocratización y la democratiza-
ción suelen ser procesos contradictorios, de modo que encontrar el «justo me-
dio» sería un raro ejercicio de ingeniería social.

Tomemos por ejemplo el caso de la privatización. Algunos países de la re-


gión, como Argentina, decidieron privatizar todo el aparato estatal empre-
sario, mientras que otros, como Uruguay, solo llegaron a privatizar la ges- tión
del puerto de Montevideo. La mayoría de los países adoptó posiciones
intermedias. La decisión de Argentina generó altos costos sociales y rever-
siones en el proceso privatizador. Además, la transferencia de responsabili-
dades al sector privado (y, también, a los niveles subnacionales de gobierno)
sumió al Estado nacional en una situación de desconcierto respecto del nue-
vo papel que debía asumir. El análisis de estas experiencias debería consti-
tuir uno de los ejes centrales de la discusión en lo relativo al vínculo entre
Estado y agentes del mercado.

Desde el punto de vista de la gobernabilidad, la cuestión se vincula directamen-


te con el grado de autonomía relativa del Estado frente a los intereses priva-
dos. Como señala Peter Evans (1996), en el espectro que va desde el Estado
predatorio, sometido a la voracidad de los intereses privados y de los polí-
ticos corruptos, hasta el Estado con autonomía «enraizada», la forma que
adopta esta relación resulta fundamental: no solo porque expresa la correla-
ción de fuerzas existente, sino porque formas más predatorias de relación
no hacen sino aumentar el poder de esos intereses espurios. En ese sentido,
los procesos de privatización en muchos países de ALC han revelado el alto
grado de captura de los débiles órganos reguladores por parte de las em-
presas concesionarias.

Las relaciones entre el Estado y los agentes del mercado también se manifies-
tan mediante formas directas e indirectas de transferencia de recursos, tales
como la recuperación de empresas privadas en dificultades mediante el auxi-
lio estatal, la promoción industrial, la exención o reducción de impuestos y los
blanqueos y perdones fiscales periódicos, entre otros mecanismos por el estilo.

Más en general, el Estado crea estructuras de incentivos que confrontan a los


agentes privados al exigirles o prohibirles ciertas acciones, modificando precios
relativos a través de mecanismos fiscales, facilitando cierto tipo de transaccio-
nes o impidiendo acuerdos que generen monopolios. En años recientes, las
tendencias hacia la desregulación de la economía y la supresión de organismos

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de regulación (v.g., inversiones externas, precios, tasas de interés, tipos de cam-


bio, calidad de insumos, seguridad de servicios) aumentaron la vulnerabilidad
de los usuarios como resultado de la reducción del papel de contralor por
parte del Estado.

La relativamente baja participación de los Estados latinoamericanos en el PIB ,


en comparación con otras regiones del mundo, expresa de otra forma cómo el
Estado ha contribuido a concentrar el ingreso en manos de los sectores econó-
micamente dominantes. La tolerancia a la evasión tributaria y a la corrupción no
ha hecho sino agravar esta tendencia. Es decir, ha favorecido el incremento de la
inequidad distributiva, limitando las perspectivas de ciudadanización de los
sectores sociales marginales. Los tibios esfuerzos que se registran para instituir
orientaciones y prácticas que alientan la responsabilidad social empresaria y las
conductas éticas no han producido todavía los efectos buscados.

Vínculos con las organizaciones y los movimientos de la sociedad civil.


El concepto de sociedad civil continúa siendo una categoría analítica y una re-
ferencia empírica ambigua. Gran número de definiciones incluyen una obli-
gada alusión al Estado para señalar lo que la sociedad civil no es. Casi pare-
ce una categoría residual, que a veces hasta incluye al mercado. Pero si, a su
vez, el «mercado» es visto como un
La relativamente baja actor diferenciado de organización y
participación de los Estados acción, la sociedad civil pasa a con-
vertirse en el único otro actor «no es-
latinoamericanos en el PIB
tatal» en el orden nacional. Por lo
expresa de otra forma cómo tanto, se requerirá distinguir quié-
el Estado ha contribuido nes actúan en este ámbito tan hete-
rogéneo.
a concentrar el ingreso en
manos de los sectores Una primera diferenciación consisti-
económicamente dominantes ■ ría en distinguir de este conjunto a los
partidos políticos y las organiza-

ciones corporativas que representan intereses sectoriales. La existencia, la or-


ganización y el funcionamiento de los primeros constituyen un test elocuen-
te del carácter democrático del Estado y la sociedad. El autoritarismo militar
proscribió a los partidos. Pero, aun en democracia, los partidos pueden jugar
un rol muy diferente en su consolidación.

Los partidos pueden ser genuinamente representativos de corrientes político-


ideológicas, sectores sociales, regiones o intereses distintos; pueden generar

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alianzas más o menos estables contribuyendo a un verdadero sistema de par-


tidos; o bien pueden convertirse en simples sellos de goma para ocasionales
enfrentamientos electorales, en la base política de líderes providenciales o en
los residuos institucionales de un sistema de representación altamente pulve-
rizado. La competencia electoral por ideas y proyectos fortalece al Estado de-
mocrático. En cambio, la utilización abusiva de la cooptación a cambio de pre-
bendas o, en el otro extremo, el vaciamiento de la escena pública mediante la
sistemática eliminación desde el Estado de la oposición partidaria debilitan el
funcionamiento de la democracia.

De igual manera, el corporativismo a través del protagonismo de las corpora-


ciones empresarias y sindicales en las decisiones relativas a las políticas pú-
blicas suele debilitar a la vez la naturaleza democrática del Estado y la de la
sociedad civil. Si bien los sistemas corporativistas se difundieron y afianzaron
en ALC hace ya varias décadas, actualmente su adaptación se manifiesta a
través de formas novedosas (como el neopluralismo), en respuesta a los im-
perativos de nuevos modelos de desarrollo, en un contexto de heterogenei-
dad social y democratización. En situaciones de debilitamiento creciente de
los movimientos obreros, pareciera que las nuevas formas de corporativismo
solo son compatibles con las versiones menos participativas, que Guillermo
O’Donnell (1997 [1992]) denomina «democracias delegativas».

En cuanto a las ONG también conviene distinguir. Por un lado, aquellas que
están constituidas formalmente y legitimadas a través de formas jurídicas
(fundaciones o asociaciones civiles) y que cuentan con patrimonio propio, una
membresía regulada, autoridades elegidas periódicamente, etc. Por otro lado,
existen diversas redes sociales solidarias cuyo rasgo dominante es la in-
formalidad, que en general han surgido en situaciones de crisis, suelen ser efí-
meras y su objetivo común es resolver diversas cuestiones sociales específicas
no atendibles por el mercado ni incorporadas a la agenda del Estado o de las
ONG más estables.

Las primeras han tenido un creciente protagonismo en los procesos de formu-


lación e implementación de políticas, sea como representantes de grupos so-
ciales que pugnan por sus intereses específicos o como defensoras de ciertos
valores que, según interpretan, son compartidos por extensos sectores no or-
ganizados de la sociedad. Algunos gobiernos de la región, como el brasileño,
han promovido años atrás la transferencia a las ONG de funciones gubernamen-
tales, como la gestión de museos, bibliotecas y centros de investigación cien-
tífica. En otros casos, han sido convocadas para proponer políticas en las

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áreas de educación, salud, ambiente u otras. También colaboran habitualmen-


te en la implementación de políticas públicas conjuntamente con gobiernos
municipales, entidades religiosas y organizaciones comunitarias locales. En
qué medida este nuevo rol de las ONG fortalece la participación de la sociedad
civil en la acción de gobierno y torna más democrático al Estado es un inte-
rrogante que seguramente encuentra respuestas diferentes en cada experien-
cia nacional.

Las redes sociales solidarias, que han crecido como resultado del debili-
tamiento del Estado de bienestar, también plantean desafíos importantes a la
institucionalización de la democracia, ya que abren la discusión acerca de la
legitimidad de estas modalidades de democracia directa (movimientismo, ba-
sismo), que a menudo asumen formas de confrontación abierta con el Estado,
con el capital privado y con los organismos internacionales. Hasta qué punto
resulta posible o necesario canalizar estas expresiones movimientistas a tra-
vés del sistema de partidos políticos como modo de robustecer la democracia
representativa es, asimismo, uno de los temas centrales del debate político.
Del mismo modo, se ha planteado
Algunos autores sostienen la cuestión de la manipulación po-
que la actuación de la sociedad lítica de estos movimientos, sea
civil, sea a través de ONG o de como fuerza de choque, como me-
canismo de legitimación del go-
redes sociales solidarias,
bierno o como garantía de conten-
no constituye una amenaza, ción del descontento social.
sino un necesario complemento
Algunos autores sostienen que la
de la democracia, ya que amplía
actuación de la sociedad civil, sea
los canales para la expresión a través de ONG o de redes sociales
de la «voz» de la sociedad ■ solidarias, no constituye una ame-
naza, sino un necesario comple-
mento de la democracia, ya que amplía los canales para la expresión de la «voz»
de la sociedad. Además, las ONG pueden cumplir un rol destacable en la copro-
ducción y cogestión de servicios socialmente valiosos. En ese sentido, la litera-
tura ha enfatizado la influencia de las ONG como generadoras de insumos para
el sistema político y ha destacado los efectos sociales de su participación.

Vínculos en el ámbito supranacional. La agenda del Estado incluye cada


vez más cuestiones relacionadas con tres procesos que lo involucran como ac-
tor en el plano internacional: el proceso de globalización, el de internaciona-
lización del Estado y el de integración regional. Cada uno de ellos entraña

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desafíos significativos para los Estados nacionales en tanto supone un recorte im-
portante a su capacidad de decisión autónoma.

Las fuerzas que explican la globalización son mucho más abarcativas, pode-
rosas y complejas que las que gobiernan el comercio internacional. Existe, hoy,
una «agenda mundial» que incluye –entre otras– cuestiones relativas a las
migraciones, el ambiente, el terrorismo, la corrupción, el tráfico de estupe-
facientes, la revolución comunicacional, los movimientos de capital golondrina
y los mercados financieros online. Todas estas cuestiones tienen un elemento
en común: las fronteras nacionales se vuelven móviles y porosas, o sim-
plemente se disuelven.

La globalización es, entonces, una explosión de complejidad e incertidumbre.


Para los Estados nacionales, supone la necesidad de contrarrestar algunos de
sus efectos, de anclar algunas de las reglas que gobiernan esta nueva dinámi-
ca, en un intento por ganar previsibilidad. Se trata de una lucha desigual por-
que, en última instancia, la nueva agenda mundial parece originarse, en gran
parte, en las nuevas modalidades que ha adquirido el sistema capitalista co-
mo patrón dominante de organización social.

En este contexto, la integración regional puede ser vista como una mani-
festación de voluntarismo no resignado, como una concatenación de ac-
ciones deliberadas y conjuntas, llevadas a cabo por dos o más Estados na-
cionales, para resolver algunas de las restricciones o efectos indeseables de
una globalización tan determinante. En tal sentido, la integración no sería
una manifestación más de la globalización sino, justamente, su opuesto, es
decir, un intento de ordenar, fronteras adentro, el impacto de un mundo
sin fronteras.

Lo expresado, sin embargo, no da cuenta totalmente de la distinción que se


pretende establecer. Si bien la integración trasciende las fronteras nacionales,
hecho que le otorga un carácter diferente al de otras cuestiones más propia-
mente nacionales también incorporadas a la agenda estatal, en el origen de
muchas de estas últimas la presión internacional ha tenido un efecto determi-
nante. Particularmente, en la conformación de las relaciones de fuerza dentro
de los Estados y de las propias sociedades nacionales. Esa presión es casi
siempre selectiva: apunta a fortalecer a determinados actores sociales o esta-
tales y a debilitar a aquellos que defienden intereses opuestos. El juego de los
«anillos burocráticos», que tan bien describiera Fernando H. Cardoso (1972)
hace un cuarto de siglo, se extiende de este modo a un plano supranacional,

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y torna mucho más complejas las relaciones entre agencias estatales clientelas
locales y lobbies foráneos de distinta naturaleza.

Una manera de distinguir «esta otra» frontera, vulnerable a fuerzas interna-


cionales más «institucionalizadas» (llámese Iniciativa para las Américas, Fon-
do Monetario Internacional u Organización del Tratado del Atlántico Nor- te),
es apelar a la noción de «internacionalización del Estado». Desde cierta óptica,
este proceso podría verse como un aspecto más de la globalización. La
diferencia estriba en que los efectos de esta última son omnipresentes y menos
visibles, en tanto que los derivados de la internacionalización, en el sentido
expresado, pueden atribuirse a actores y decisiones concretos: por ejemplo,
condicionalidades de organismos financieros internacionales, pre- siones de
gobierno a gobierno sobre legislación en materia de patentes me- dicinales o
de control del narcotráfico, posiciones conjuntas sobre aborto o derechos
humanos.

En cierto modo, podría afirmarse que los procesos de integración regional han
implicado la enajenación de la capacidad de decisión unilateral de los Estados
nacionales en ciertas áreas que antes estaban sometidas a su exclusivo arbi-
trio. A pesar de tratarse de un sometimiento voluntario, la integración supo-
ne resignar una porción del poder de decisión con el fin de promover intereses
nacionales. Cuando a esta semidelegación de poderes a una instancia suprana-
cional se le suma la vulnerabilidad que producen la internacionalización y la glo-
balización, resulta evidente que los Estados nacionales ven crecientemente coar-
tada su autonomía decisoria, tanto en relación con los asuntos externos como
con los de su propia agenda interna. Como a la vez los Estados nacionales es-
tán transfiriendo recursos y facultades decisorias a gobiernos subnacionales y
a operadores económicos privados, esta dimensión interna también está per-
diendo competencias. La descentralización y la internacionalización operan
como una pinza reductora de los espacios de decisión autónoma de los Esta-
dos nacionales.

Lo cierto es que los actores y procesos supranacionales han pasado a ser par-
ticipantes naturales de la escena política nacional. El Banco Mundial ( BM) y el
Fondo Monetario Internacional ( FMI) tienen hoy mayores resortes para orien-
tar las políticas públicas que la más poderosa coalición parlamentaria. Un nar-
cotráfico globalizado entroniza y derriba gobiernos. Una crisis económica en
un país produce efectos en cascada sobre otras economías. Los cambios en
la economía mundial reformulan las situaciones de ventajas comparativas
tradicionales, exigen una mayor articulación y dependencia del sector primario

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respecto al capital industrial, comercial y financiero y subordinan los ins-


trumentos de política económica a decisiones supranacionales (Mercosur,
GATT, entre otros).

Desde el punto de vista de la situación Las nuevas formas de


interna de los países, las nuevas for- articulación entre el mercado
mas de articulación entre el mercado
globalizado y las economías
globalizado y las economías regionales
localizadas en determinados espacios regionales localizadas en
del territorio nacional rompen con el determinados espacios del
modelo anterior asentado en el Estado- territorio nacional rompen con
nación. La reproducción de este mode-
el modelo anterior asentado
lo parece depender de las posibilida-
des de profundizar la competitividad en el Estado-nación ■

interurbana, en condiciones tales que pueden quedar excluidas las regiones


que no tengan opción de desarrollar nuevas ventajas comparativas. Esta si-
tuación puede originar tentaciones separatistas.

Otro aspecto que merece atención es que en los procesos de integración hay
un cambio en la importancia relativa del papel de los actores. Muchas nego-
ciaciones del Mercosur han sido realizadas por el sector privado, como en el
caso del sector automovilístico. La integración continúa siendo un proceso
desde arriba, con carácter intergubernamental, pero la presencia del sector
empresarial –como actor real del proceso– descentraliza y desconcentra la
gestión y decisión estatales, especialmente en las negociaciones de carácter
sectorial.

También la membresía en las organizaciones internacionales y supranaciona-


les puede conducir a cambios en la estructura de poder y autoridad de los Es-
tados. La pertenencia a la Unión Europea o al Mercosur puede otorgar a algunos
de los Estados miembros más pequeños mayor voz en los asuntos internaciona-
les que la que tendrían como naciones separadas. Pero la misma pertenencia
ilustra la disyunción legal entre el concepto de soberanía y el de pertenencia a un
grupo supranacional.

La apertura económica restringe la autonomía de los países en la planificación


de sus políticas y modifica incluso las formas de organización y gestión
empresarias. Sin embargo, algunos autores observan que se ha tendido a exa-
gerar el grado en que las fuerzas globales determinan el destino de los Estados
de bienestar nacionales o explican el fracaso de la gestión macroeconómica. Por

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ejemplo, la globalización no ha afectado mayormente la acción de los Estados


de bienestar europeos.

Paul Krugman (1997) ha denunciado que la globalización ha sido responsabi-


lizada muchas veces de todos los males y afirma que ni los mercados globa-
les son omnipotentes ni la autonomía nacional ha muerto. El «globalismo
económico desenfrenado» es, según este autor, una máscara para ocultar el
consecuente fracaso de ciertas políticas internas (estatales o privadas).
También puede observarse como un cínico intento por eludir un compro- miso
social con los sectores más desprotegidos o la adopción de medidas de
defensa ambiental. Toda esta retórica estimula el fatalismo, la sensación de
que no pueden enfrentarse los problemas porque superan la capacidad de
los países.

La conclusión es clara: globalización, internacionalización e integración son


tendencias instaladas por el propio desarrollo del capitalismo a escala plane-
taria. Pero, a menos que estemos embarcados –como algunos sueñan– en un
proyecto de «Estado mundial», preservar para los Estados nacionales un es-
pacio de decisión autónoma, deliberada y responsable es condición sine qua
non para minimizar los efectos regresivos o desestabilizantes de esos fenóme-
nos sobre las sociedades nacionales y la robustez de sus aún no consolidadas
democracias.

■ Palabras finales

El objetivo de este artículo ha sido servir como documento de base para un


grupo de académicos interesados en desarrollar, de manera sistemática, refle-
xiones teóricas y propuestas políticas en torno de las condiciones necesarias
para promover y afianzar el carácter democrático de los Estados nacionales en
América Latina.

Como consecuencia de ello, no finalizaremos el artículo con una serie de con-


clusiones que «cierren» la discusión, ya que el objetivo fue abrir una serie de
interrogantes, debates y temas, que fueron formulados en el texto o que se en-
cuentran implícitos en él, organizados en las cuatro dimensiones menciona-
das: los vínculos entre el Estado y los Estados subnacionales, las instituciones
de la sociedad civil, los actores del mercado y los del ámbito supranacional.
En todo caso, su rescate en futuros trabajos, propios y de otros colegas, per-
mitirá generar una agenda de investigaciones en torno de las condiciones que
exige la construcción de Estados democráticos en la región.

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ro», de Gláucia Villa-Bôas, Luiz Carlos Jackson. «Mundialização: saberes e crenças», de Renato Ortiz,

cheinsky. «La sociedad excluyente: la Argentina bajo el signo del neoliberalismo», de Maristela Svampa,

cional de Pós-Graduação e Pesquisa em Ciências Sociais (Anpocs), Av. Prof. Luciano Gualberto, 315,
1º andar, USP 05508-900, Sâo Paulo, SP. Tel.: (11) 3091.4664. Fax: (011) 3091.5043. Correo electró-

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Salud Colectiva
ISSN: 1669-2381
revistasaludcolectiva@yahoo.com.ar
Universidad Nacional de Lanús
Argentina

Laurell, Asa Cristina; Herrera Ronquillo, Joel


La Segunda Reforma de Salud. Aseguramiento y compra-venta de servicios
Salud Colectiva, vol. 6, núm. 2, mayo-agosto, 2010, pp. 137-148
Universidad Nacional de Lanús
Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=73115020002

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ARTÍCULO / ARTICLE 137

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):137-148, Mayo - Agosto, 2010


La Segunda Reforma de Salud.
Aseguramiento y compra-venta de servicios

The Second Health Reform.


Insurance and payer-provider split

Asa Cristina Laurell 1, Joel Herrera Ronquillo 2

1Médico-Cirujano. Doctora en RESUMEN El aseguramiento en salud es la propuesta de varios gobiernos latinoamerica-


Sociología. Consultora, Centro
nos para lograr la cobertura universal en salud. Surge a raíz de la Segunda Reforma Social.
de Análisis y Estudios sobre
Seguridad Social (CAESS), Para conocer los resultados de los seguros de salud se analizan Chile, Colombia y México
México. que tienen distintas formas y diversos tiempos de implantación. Se examinan los mismos
laurell9998@gmail.com
aspectos para conocer si los seguros han cumplido sus objetivos.
2Licenciado en Economía. Los seguros no han alcanzado cobertura universal poblacional y la cobertura médica está
Consultor, Centro de Análisis y limitada. Persiste el acceso inequitativo y se tiende a una nueva pauta de inclusión-exclu-
Estudios sobre Seguridad Social
(CAESS), México. sión. La separación entre administración de fondos y prestación de servicios ha llevado a la
joelherreraronquillo@gmail.com mercantilización y ha creado nuevos actores económicos en el sector con acceso a los fon-
dos públicos de salud. La administración de estos fondos tiene una creciente complejidad
y aumento de los costos y pese a los incrementos en el presupuesto público de salud los
costos sobrepasan los recursos. La lógica dominante del seguro es la económica y no la de
satisfacción de necesidades de salud.
PALABRAS CLAVE Seguro de Salud; América Latina; Mercantilización; Reforma de la
Atención de Salud; Política de Salud.

ABSTRACT Health insurance is proposed by several Latin American governments to


reach universal health coverage. This is a part of the Second Social Reform. Chile,
Colombia and Mexico, that have different models and times of implantation, are
analyzed to know the results of health insurance implementation. The three examples
are examined to know if they have reached their objectives.
Health insurance has not reached universal population coverage and the medical
coverage is limited. Unequal access still persists and tends to a new pattern of inclusion-
exclusion. The split between funds administration and service provision has led to the
commodification of both and has created new economic actors wi th access to public
health funds. The administration of these funds is increasingly complex and expensive.
Despite the increase in public health expenditure costs exceed resources. The dominant
logic of health insurance is economic and not the satisfaction of health needs.
KEY WORDS Insurance, Health; Latin America; Commodification; Health Care Reform;
Health Policy.

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138 ASA CRISTINA LAURELL, JOEL HERRERA RONQUILLO

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):137-148, Mayo - Agosto, 2010

INTRODUCCIÓN resolver algunos propósitos del sistema de salud.


En el análisis se opta por un acercamiento que
interroga a las políticas concretas sobre en qué
Los fracasos sociales de la Reforma del medida el seguro ha conseguido sus propósitos
Estado en los años '80 y '90 llevaron a los orga- explícitos y los de un sistema de salud. Se estu-
nismos financieros supranacionales a plantear una dian asimismo la transformación que los distintos
segunda reforma o Modernización del Estado para arreglos institucionales han provocado en los sis-
atenuar los problemas causados por la pri- mera temas de salud y la nueva lógica de estos. Hemos
y recuperar la legitimidad cuestionada. En una elegido revisar los casos de Chile, Colombia y
interpretación inexacta se ha creído que la México dado que presentan aseguramientos
segunda reforma significa el reconocimiento de diversos, arreglos institucionales distintos y tiem-
que el mercado no resuelve la "cuestión social" pos de maduración diferentes.
y, por ello, es necesario reintroducir al Estado
como garante de los derechos sociales. Sin
embargo, la lectura de los textos programáticos CHILE. ASEGURAMIENTO PÚBLICO Y
de esta reforma (1-4) aclara que esta no debe PRIVADO CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS
infringir los cánones de la nueva economía, o
sea, el mercado como principio rector de la eco-
nomía, la competencia, la flexibilidad del traba- La trayectoria del aseguramiento en
jo, el equilibrio fiscal, la apertura externa, o cau - Chile tiene especial interés al ser el país donde se
sar la competencia desleal del Estado con el sec- dio, en 1981, la primera reforma de salud mer-
tor privado. La reforma solo debe centrarse en cantilizada y privatizadora; reforma que se pre-
lograr una mayor eficiencia del Estado, la cohe- sentó durante más de una década como un
sión social y la gobernabilidad. modelo a seguir en el resto de América Latina y
Desde la publicación de Invertir en en el mundo. Con el regreso a la democracia en
Salud (5) el enfoque dominante de la política de ese país se inició una segunda reforma en el
salud ha sido el económico y no el de satisfacer marco de la protección social. Chile tiene ade-
las necesidades de salud de la población. Esto no más como antecedente histórico importante el
ha cambiado con la segunda reforma del Estado Servicio Nacional de Salud, de carácter público,
que empero llevó a una revisión crítica de aquel que por su importancia y fortaleza organizaba el
primer documento (6). Se reconoce ahora que la campo sanitario y prestaba los servicios de salud
cobertura universal en salud es una exigencia de con infraestructura y personal propios en todo el
los ciudadanos a sus gobiernos, que debe ser territorio nacional (7).
resuelta para favorecer la cohesión social. Es en El arreglo institucional del asegura-
este contexto donde el aseguramiento emerge miento obligatorio consiste en dos instituciones
como el mecanismo preferente de financiamien- paralelas de administración del fondo: la pública
to para lograrla y para reducir gastos catastróficos –Fondo Nacional de Salud (FONASA)– y las pri-
e incrementar la equidad, además con la finali- vadas –Instituciones de Salud Previsional (ISA-
dad de mejorar la calidad y oportunidad de los PRE)– y sus respectivos prestadores de servicios.
servicios, incrementar la eficiencia y eficacia, Esta organización data de la reforma pinochetis-
abatir la corrupción y contener los costos. ta de la seguridad social que adscribió el papel
Este texto hace un análisis crítico del protagónico al sector privado (8). La reforma
aseguramiento a fin de dilucidar en qué medida neoliberal originaria creó y promovió el merca-
está cumpliendo estos objetivos. Concebimos al do y la libre competencia en salud. Sus medidas
aseguramiento como un proceso que crea rela- claves fueron: la inclusión de administradores
ciones específicas internas en el sector salud y privados de fondos en el aseguramiento obliga-
que transforma sus relaciones con otros procesos torio y público, la libre elección de asegurador y
sociales, económicos y políticos. Es decir, nues- la separación entre la gestión del financiamiento
tra premisa es que el aseguramiento es más que y la prestación de servicios, abriendo el mercado
un procedimiento técnico-organizativo para de servicios a los privados. Simultáneamente se

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

LA SEGUNDA REFORMA DE SALUD. ASEGURAMIENTO Y C OMPRA-VENTA DE SERVICIOS 139

cobertura poblacional universal. El


eliminó la contribución patronal al seguro y quedó
FONASA,
como único contribuyente el trabajador (7).
Las ISAPRE prácticamente no fueron
reguladas y aprovecharon todos los mecanismos
de mercado para incrementar sus ganancias,
incluyendo la "selección adversa" de sus asegura-
dos con el rechazo de personas de alto riesgo o
baja capacidad de pago. Contaron además con
varios subsidios estatales en dinero o mediante la
atención pública de sus asegurados sin ninguna
compensación (9). El FONASA, en cambio, tenía
la obligación de asegurar y atender a todos, inde-
pendientemente de sus características de salud,
edad e ingresos.
Esta primera reforma estaba abiertamen-
te encaminada a construir la salud como un
ámbito de negocios privados. Condujo al estable-
cimiento de un sector privado de aseguramiento
y prestación de servicios económicamente flore-
ciente que actualmente maneja cerca del 1,8%
del Producto Interno Bruto (PIB). Consolidó un
sistema altamente inequitativo de aseguramiento
y atención donde el sector privado atendía al
25% de la población disponiendo del 40% de los
recursos financieros en 2000 (10 p.60). Fomentó
las instituciones privadas y debilitó las institucio-
nes públicas como prestadores de servicios a
pesar de ser estas las más importantes del país.
La estructura dual del aseguramiento no
ha cambiado sustancialmente hasta el día de hoy
y el sistema de salud sigue sujeto al mandato
constitucional pinochetista sobre la subsidiaridad
del Estado a la actividad privada. Sin embargo se
ha creado una instancia fiscalizadora de los ISA-
PRE, la Superintendencia de Salud (11), con
facultades de supervisión, control y sanción de
las ISAPRE. Por otra parte, se ha instrumentado
una política sistemática de fortalecimiento del
sistema público e incremento del presupuesto
público de salud. Durante los años recientes se
ha adoptado la política de "protección social" en
salud, entendida como la "equidad y oportuni-
dad en el acceso, calidad y eficiencia en el uso
de los recursos, y participación-cohesión social".
Encarga al Estado la responsabilidad de lograr la
cobertura universal, regular el aseguramiento y
fortalecer la salud pública (10).
Después de treinta años de asegura-
miento obligatorio, Chile no ha alcanzado una

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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):137-148, Mayo - Agosto, 2010


con sus dos modalidades de seguro –el obligato- rio y el
subsidiado de protección social–, cubre el 70% de la
población, las ISAPRE el 16% bajo el régimen obligatorio,
el 2,7% está cubierto por otras modalidades de
aseguramiento y el 11,5%no está asegurado (10 p.60). En la
actualidad se está fortaleciendo el seguro subsidiado, que tiene
una reglamentación compleja y se articula en losprogramas
sociales focalizados. Persisten obstá- culos al acceso: de
orden geográfico, por la dis- tribución de la infraestructura
de salud; de orden económico, por los copagos en la
atención y elpago de los medicamentos; y de orden cultural.
La cobertura de atención solo es univer- sal y
gratuita en la Atención Primaria de Salud Municipal
(APSM). A partir de 1999 se hizo ade-más obligatorio para
todas las instituciones de salud atender a las urgencias
"reales" o sea, las que "impliquen riesgo vital y/o secuela
funcional grave". La última innovación dentro de la cober-
tura médica es el Plan AUGE (Acceso Universal a Garantías
Explícitas en Salud) legislado en 2004. El AUGE define los
"problemas de salud", lo quepermite una atención integral
en contraposición con los paquetes de "intervenciones"
específicas que tienden a fracturar los procesos integrados de
atención. Usa un método explícito, verificable y complejo
para establecer prioridades, que inclu- ye preferencias
sociales y calidad de vida aparte de cálculos costo-beneficio.
El AUGE establece plazos perentorios y obligatorios dentro
de loscuales los aseguradores, públicos y privados, deben
atender las patologías de garantía explíci- ta en salud (GES) y
subsidiar a aquellos asegura- dos en riesgo de incurrir en
gastos catastróficos (10 p.51). Según el Ministerio de Salud
las 56 patologías GES dan cuenta del 75% de la cargade
enfermedad y el 50% de las hospitalizaciones. Señala además
que el AUGE no debería excluirla atención del resto de los
padecimientos pero está sujeta a tiempos de espera (10
p.53).
Las primeras evaluaciones instituciona- les
demuestran que el AUGE ha reducido las lis-tas y tiempos
de espera y que se han incrementa- do las atenciones que
anteriormente eran poco accesibles, particularmente para
los asegurados subsidiados del FONASA. Sin embargo, a
pesar de que las ISAPRE están obligadas a cubrir las
patologías GES, solo prestaron el 5% del total de estas
atenciones en 2008 (12). Esto confirma que

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todavía persisten la selección adversa u otros meca- parte asistencial del AUGE por encima de la
nismos para evadir las nuevas responsabilidades. salud colectiva.
Una limitación del AUGE, en cuanto al El gasto total en salud, que correspon-
acceso equitativo, es que el paciente paga el 20% de al 5,9% del PIB, está compuesto por: el apor-
del costo del tratamiento y generalmente los te público con el 1,89%, las contribuciones a la
medicamentos. Persiste pues un obstáculo econó- seguridad social obligatoria con el 2,22% y el
mico al acceso. Este obstáculo es general para gasto privado con el 1,79% del PIB. Los princi-
todos los seguros ya que, con excepción de la pales rubros del gasto privado son las cotizacio-
APSM, toda la atención y los medicamentos tie- nes voluntarias y copagos con el 57% y medica-
nen un copago establecido sobre la base de las mentos con el 40%. El presupuesto de salud pro-
condiciones socioeconómicas de la persona, la viene de: recursos fiscales nacionales y munici-
modalidad del seguro y la institución tratante. Esto pales; la contribución del 7% sobre el salario de
explica por qué sigue habiendo un gasto de bolsi- los asegurados en el régimen obligatorio de
llo considerable del orden de 30% del gasto total FONASA y los copagos; la cotización del 7%
en salud. Sin embargo, el gobierno se ufana de obligatorio de los asegurados a las ISAPRE; la
que el AUGE es sustentable porque el presupues- cotización voluntaria de 2,8% en promedio y los
to global ha subido más que el costo del Plan. copagos (10 p.60).
La condición general para hacer efecti- La disparidad entre la población cubierta
va la atención de los asegurados es disponer de y el presupuesto disponible sigue siendo sustancial
los recursos físicos y humanos requeridos. El sis- ya que las ISAPRE con el 16% de la población con-
tema público sigue teniendo la infraestructura de centran el 34% del gasto (10 p.60). Es decir, el
atención más importante del país y se ha fortale- gasto per cápita es 2,2 veces mayor en las ISAPRE
cido durante los últimos 20 años. Cuenta, por que en el FONASA. Sin embargo, las ISAPRE gas-
ejemplo, con el 75% de las camas hospitalarias y tan el 15% de sus ingresos en "administración y
el país tiene un indicador satisfactorio de 2,3 ventas" y obtienen una ganancia neta de 6,2%
camas por mil habitantes. La distribución geográ- sobre sus ingresos por lo que el 21% de sus ingre-
fica de los establecimientos de salud y del perso- sos no son aplicados a los beneficiarios (16).
nal médico es, empero, desigual (13). La autori- El caso chileno permite sacar algunas
dad sanitaria reconoce que el establecimiento del conclusiones. A pesar de treinta años de asegura-
AUGE ha puesto al sistema público bajo presión. miento obligatorio, uno de cada diez chilenos
A fin de resolver este problema, el Ministerio está carece de él. La cobertura médica ha incrementa-
construyendo redes de atención para facilitar el do con el AUGE pero persiste un obstáculo al
acceso a los servicios en sus distintos niveles y acceso por los pagos directos al momento de
regionalmente. Una objeción crítica al AUGE es recibir la atención. La política gubernamental de
que termina promoviendo al sector privado por impulso al sector público y la prioridad dada a la
la falta de instalaciones públicas. salud han sido cruciales para este avance. A pesar
La reforma actual plantea también de ello, la permanencia de los ISAPRE y el mode-
reconstituir la salud pública o colectiva, debilita- da lo de libre elección de administrador de
por la anterior reforma. Este objetivo parece fondos/prestador de servicio impone una lógica
enfrentarse a múltiples dificultades organizacio- mercantil al sistema de salud en su conjunto. La
nales. La descentralización (14) significó una razón es que este arreglo institucional generó
desarticulación del sistema público, responsable fuertes intereses económicos. Éstos difícilmente
de la salud poblacional. Este obstáculo no parece aceptarían un servicio público de salud único y
haberse resuelto ya que solo se están establecien - son adversarios de una regulación estatal fuerte.
do políticas generales y articulaciones pero sin El sistema mixto no parece contener costos por-
un cambio organizacional (15). Esto implica que que los servicios comprados por los ISAPRE son
estén involucradas en la salud colectiva distintas más caros que los de FONASA. El sistema mixto
instancias que obedecen a dos o tres líneas distin - significa además un incremento de los costos de
tas de mando. Adicionalmente el criterio con el administración y tiene ganancias que son recur-
cual se dan los incentivos parece priorizar la sos sin beneficio para la población.

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LA SEGUNDA REFORMA DE SALUD. ASEGURAMIENTO Y C OMPRA-VENTA DE SERVICIOS 141

lación, administración de fondos y


COLOMBIA. ASEGURAMIENTO
prestación de
OBLIGATORIO DE LIBRE COMPETENCIA

El modelo colombiano de aseguramiento


–Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS)–, creado por la Ley 100 en 1993, es una
combinación entre el seguro obligatorio y la libre
competencia entre administradores de fondos y
entre prestadores de servicios, públicos y privados.
Se distingue del seguro chileno en dos aspectos.
Por un lado existe un organismo público (re)distri-
buidor de los fondos de salud. Por el otro, el siste-
ma público ha sido desarticulado en múltiples
organismos de administración de fondos y presta-
ción de servicios. El seguro ha funcionado durante
quince años con modificaciones constantes y crisis
recurrentes. Los actuales conflictos han brotado a
raíz de las resoluciones de la Corte Constitucional
emitidas en 2008 (Sentencia T-760) y el crónico
déficit presupuestal del sistema.
El SGSSS consta, esquemáticamente, de
cuatro instancias:

1. el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA);


2. las empresas promotoras de salud (EPS);
3. los prestadores de servicios Empresas Sociales
del Estado (ESE)/ Instituciones Prestadoras de
Servicios (IPS);
4. la Superintendencia Nacional de Salud.

El FOSYGA es el organismo público


dependiente del Ministerio de Protección Social
que concentra las contribuciones y los redistribu-
ye junto con el subsidio fiscal a los administrado-
res de fondos. Los "administradores de fondos-
compradores de servicios", las EPS, son públicos
y privados. Las EPS compran servicios para sus
asegurados a los prestadores de servicios que son
las Empresas Sociales del Estado (ESE) del sector
público y las Instituciones Prestadoras de
Servicios (IPS) del sector privado. La regulación
del sistema corre a cargo de la Superintendencia
Nacional de Salud. Se mantienen además los ser-
vicios municipales de salud, organismos descen-
tralizados que ofrecen atención del primer nivel
y se encargan de acciones de salud pública.
Esta estructura establece una estricta
separación de funciones entre regulación/modu-

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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):137-148, Mayo - Agosto, 2010


servicios (17). Es una forma de "competencia gerenciada"
al promover la competencia en laadministración de los
fondos de salud y en la prestación de servicios. Crea
múltiples actores privados, dejando al gobierno central
únicamen- te la tarea de regulación. Es una aplicación nítida
de la premisa neoclásica, nunca comprobada, de que el
mercado es el mejor distribuidor de los recursos y la
competencia un impulso favorable a la calidad y la
contención de costos.
Al igual que en el caso chileno, el SGSSS no ha
alcanzado la cobertura poblacional universal ya que el 12%
carece de ella y el com- promiso de la Ley 100 de
cobertura universal para 2001 no se ha cumplido (18). La
afiliación se estancó durante los últimos años del siglo
pasado y en 2000 cubría apenas el 52,6% de la población
(19). Se aceleró la afiliación entre 2002 y 2005 con el
regreso del arquitecto de laley, el economista Londoño,
al Ministerio de Protección Social. Este crecimiento se debe
prin- cipalmente al régimen del Seguro Subsidiado (SS) que
hoy cubre al 48% de la población mientrasque el Seguro
Contributivo abarca al 40% (20).
La inclusión en el SS es un procedimien- to complejo
basado en un sistema de clasificaciónde la pobreza manejado
por las alcaldías. Todaslas familias tipificadas como "pobres"
deberían ser incluidas. Esto no ocurre porque existe un "cupo"
predeterminado en función del techo presupuestal para el
subsidio y cuando este se rebasa, los "pobres" pasan a una
lista de espera. Estas familias y las no tan pobres, pero sin
recursos suficientespara pagar la contribución, constituyen
el grupo de no-asegurados, así como algunos trabajadores por
su cuenta (18). Esto resulta en una reestratifica- ción de la
inclusión-exclusión en salud.
La cobertura de atención es un paquete de servicios
denominado Plan Obligatorio de Salud (POS). El régimen
contributivo (POS-C) tiene más intervenciones que el
régimen subsidia- do (POS-S). La definición del POS-C es
genérica
(21) y abarca casi todos los servicios, desde accio- nes
preventivas hasta cirugía cardiovascular, e incluye un listado
muy largo de medicamentos. El POS-S se define también
genéricamente pero aña- diendo las palabras "básicos" para
los servicios y "esenciales" para los medicamentos. En la
prácti- ca el POS-S es la consulta médica y en algunas
ocasiones la hospitalización (18).

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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):137-148, Mayo - Agosto, 2010

La falta de precisión en los POS permi- operativamente enredado y financieramente


te decisiones discrecionales de las EPS. La contra- insostenible (18, 20, 6 p.264).
posición entre estas y el derecho constitucional a La forma de distribuir el financiamiento
la salud es el origen de las decenas de miles de deriva de la separación entre la administración de
"tutelas" (protección de derechos) concedidas por fondos y la compra de servicios por un lado, y la
el poder judicial. Estas controversias lleva- ron a prestación de servicios por otro. Las EPS compran
la Corte Constitucional a emitir la senten- cia T- los servicios a las IPS o ESE, generalmente median-
760, en 2008, que establece que el POS-Cy el te un contrato y con el derecho de los prestadores
POS-S deben ser iguales. de cobrar cuotas moderadoras y copagos. En teoría,
Colombia dedica el 7,3 y el 7,7% del la competencia entre administradores y entre pres-
PIB (22) a la salud, con un incremento del 1,5% tadores de servicios sería un mecanismo para opti-
del PIB a partir de la aprobación de la Ley 100. mizar el uso de los recursos, contener costos y
Este aumento proviene básicamente del gasto mejorar la calidad. En la realidad se establece una
público, que pasó del 1,3% al 3,2% del PIB. El pugna por el excedente entre compradores y presta-
SGSSS es un sistema de financiamiento público dores de servicios. Esto ha impulsado mecanismos
ya que sus recursos provienen principalmente de de contención de costos con impacto sobre la aten-
las contribuciones obligatorias al Seguro ción y prácticas de selección adversa (18). En esta
Contributivo (SC) que tienen carácter de impues- pugna, el tercero perjudicado es la persona necesi-
tos y de recursos fiscales directos. Los empleado- tada del servicio, sea por el retraso o la negación de
res aportan el 8,45% y los trabajadores el 4,13% la atención o los medicamentos requeridos.
del salario mientras que los trabajadores indepen - Este modelo también ha repercutido
dientes deben aportar el 12,5% de su ingreso. sobre la disponibilidad y organización de los
La principal instancia de distribución del recursos para la salud. Los más afectados son los
fondo de salud es el FOSYGA (18), que calcula y hospitales públicos y los trabajadores de la salud.
transfiere los fondos correspondientes a las EPS Varias circunstancias han llevado al cierre o a la
usando un sistema de pago capitado y ajustado por venta de cientos de hospitales y clínicas públicas
riesgos. Las transferencias para el seguro subsidia- o de la seguridad social. Las EPS retrasan el pago
do se constituyen con el 1,5% (sobre el salario) de o no autorizan servicios ya realizados. Los hospi-
las contribuciones y una aportación fiscal del tales públicos compiten en desigualdad de condi-
Estado para completar el faltante. El subsidio se cal- ciones porque no pueden bajar costos con las
cula con base en la unidad capitada del SS y el mismas prácticas que los privados y están obliga-
nivel de pobreza del asegurado. Las entidades terri- dos a atender pacientes de alto riesgo. En la lógi-
toriales y los municipios también contribuyen ca de la competencia mercantil, no cuenta la res-
recursos al SS. Ambos seguros tienen copagos y el ponsabilidad social de satisfacer las necesidades
SC tiene además una cuota moderadora fijada en de salud por lo que la permanencia de unidades
función del ingreso del asegurado (18). Estos pagos de atención no se justifica.
pueden ser muy altos y las EPS tienen márgenes de La competencia también ha resultado en
decisión sobre su monto. una creciente informalidad y precariedad del tra-
Como se aprecia, este sistema de cálcu- bajo en salud que es una variable de "ajuste" para
lo y transferencias es sumamente complejo y ha bajar costos. El cierre de unidades públicas ha lle -
generado un cúmulo de litigios entre el FOSYGA vado a despidos masivos y pérdida de prestacio-
y las EPS, entre estas y los prestadores de servi- nes laborales. Las nuevas formas de contratación,
cios y entre ambos y los asegurados. Estos con- basadas en el pago por productividad o incentivos
flictos se agudizan por la rigidez de los techos ligados a esta, redundan en una suerte de trabajo
financieros, que son fijados en función de los a destajo donde la cantidad suele perjudicar la
montos de las contribuciones y del presupuesto calidad de la atención. Otra forma de abaratar el
fiscal asignado; situación que ha redundado en trabajo médico son las Cooperativas de Trabajo
el rechazo o el retraso de los pagos a las EPS y Asociado (CTA) (23), que eluden dar a sus socios
de estas a los prestadores. Parece haber consen- las prestaciones laborales que les corresponden
so en que este sistema de financiamiento es por ley o por contratación colectiva (a).

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LA SEGUNDA REFORMA DE SALUD. ASEGURAMIENTO Y C OMPRA-VENTA DE SERVICIOS 143

tructuración con disminución de


Estos problemas afectan la relación entre
derechos (26).
el aseguramiento y el acceso a los servicios.
Existen pocos estudios al respecto a pesar de que
el objetivo declarado del aseguramiento es facilitar
el acceso. Los hallazgos de Zambrano et al. (24)
dan cierta luz sobre el tema. Utilizando datos
comparables encontraron que el acceso a la con-
sulta médica bajó, entre 1997 y 2003, del 77,1%
al 67,9%. Había una caída para los beneficiarios
del SC y los no asegurados y un pequeño incre-
mento para los asegurados del SS. La razón más
frecuente de no acudir al médico fue la falta de
dinero con un gradiente negativo en función del
ingreso. En cuanto al acceso a los medicamentos
hay una pauta semejante. Aunque globalmente
aumentó, disminuyó en 9 puntos para los no ase-
gurados, incrementó 6 puntos para la población
del SS y se mantuvo igual para los beneficiarios del
SC. Hay además una necesidad no satisfecha: en
2003 el 2,9% de los no asegurados recibieron
algún medicamento, el 67,6% de los beneficiarios
del SS y el 74,4% del SC.
El eje de la lógica del seguro colombia-
no es la compra-venta de "servicios a la persona"
y el financiamiento a la demanda. Esto minimiza
la salud de la colectividad y fractura las acciones
de salud pública. Aun manteniendo los centros de
salud municipales, los servicios integrados de pri-
mer nivel se han desviado y limitado (19,25). El
resurgimiento de enfermedades infecciosas con-
troladas, la caída en la vacunación y de la aten-
ción prenatal con un incremento en la mortalidad
materna dan testimonio de esto. Se ha intentado
corregir esta situación con el Plan de Salud
Pública y la inclusión en el POS de la prevención
dirigida a la persona pero sin mucho éxito.
En diciembre de 2009 el presidente
colombiano declaró una "emergencia social";
figura legal que le permite expedir decretos al
margen del Congreso. La razón formal era prove-
er un presupuesto extraordinario para refinanciar
el SGSSS y pagar una deuda de 500 mil millones
de pesos a las EPS. Aprovechó la emergencia
para proteger los intereses privados, para reducir
las intervenciones garantizadas del POS e intro-
ducir el pago individual de las intervenciones no-
POS. Estas acciones discrecionales fueron de
hecho una declaración de quiebra del modelo de
salud colombiano y el prolegómeno de una rees-

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UNMdP - Escuela Superior de Medicina - Redes y Sistemas de Salud

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):137-148, Mayo - Agosto, 2010


MÉXICO. ASEGURAMIENTO
SEGMENTADO

El aseguramiento en salud de México está


segmentado en tres esquemas distintos (el seguro de salud
de la seguridad social, el Seguro Popular y los seguros
privados). Sin embargo, desde el inicio de la reforma de
salud en 1995, elgobierno ha intentado transitar a un modelo
de separación entre pagadores y proveedores con
competencia de mercado (27): primero en el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS)donde fracasó; luego con
el establecimiento del Seguro Popular para la población
abierta en 2004; y finalmente con la reforma del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado (ISSSTE) en 2007 (28).
Para comprender el proceso de asegura- miento es
necesario recordar que la seguridad social laboral se
construyó con instituciones inte- gradas de financiamiento y
prestación de servi- cios desde su inicio en 1943. Esto
significó que adquirieran una gran fortaleza institucional,
con infraestructura, recursos humanos e investigación de salud
propios, muy superiores a los del sector privado o de la
Secretaría de Salud. Esta fortaleza ha protegido a los
institutos públicos de seguri- dad social contra un rápido
desmantelamiento.
Los tres esquemas de aseguramiento en salud son
paralelos aunque hay una propuesta inci- piente de
portabilidad entre ellos. El seguro de salud de la seguridad
social es obligatorio y se rigepor un marco legal propio. Protege
a los trabajado- res formales y sus familias y cubre
aproximadamen-te al 45% de la población. Los seguros privados
tie- nen poca relevancia en términos de su cobertura
poblacional ya que no supera el 5,8% (29).
El tercer esquema, iniciado en 2004, es el Seguro
Popular (SP), que es un seguro de "pro- tección social" para
la población sin seguridad social laboral. Su población
objetivo comprende entre el 50 y el 55% de la población y
está cubierta por los servicios de la Secretaría de Salud
(SSA) federal y de los Sistemas Estatales de Salud (SES). El SP
se presenta como el seguro que permitirá alcanzar la
"cobertura universal" en México. Al considerarse el vehículo
del asegura- miento universal se tomará como eje del
análisis. El Sistema de Protección Social en Salud (SPSS)

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se estableció como un sistema de aseguramiento, sustento actuarial sólido. La SSA sostiene que el
voluntario y excluyente de la seguridad social labo- CAUSES cubre el 100% de las intervenciones del
ral. Su maduración, a futuro, dejará a la Secretaría primer nivel de atención y el 95% de las del
de Salud federal como la instancia de planeación, segundo (28); dato que no es consistente con las
coordinación y regulación del sistema de salud, estadísticas de atenciones y egresos de la propia
quitándole la administración del financiamiento y Secretaría (31).
la operación de los servicios. Las instancias básicas El SP ampara además cinco intervencio-
del SPSS son la Comisión Nacional de Protección nes de "gasto catastrófico" y 18 intervenciones
Social en Salud (CNPSS) y los Regímenes Estatales complejas para niños. No están incluidas lesio-
de Protección Social en Salud (REPSS). El Seguro nes y padecimientos frecuentes, por ejemplo
Popular es el nombre operativo del sistema. El politraumatismos, infarto del miocardio y cánce-
Sistema de Protección Social en Salud no cuenta res, con excepción del cérvico-uterino, del cán-
con servicios propios y actualmente los Sistemas cer de mama y de los cánceres en niños. El gran
Estatales de Salud descentralizados deben prestar inconveniente de definir intervenciones en vez
los servicios cubiertos por el seguro. de problemas de salud es que se rompe la conti-
La CNPSS y los REPSS son organismos nuidad del proceso de atención.
desconcentrados de nueva creación para la admi- La baja cobertura de atenciones com-
nistración de fondos y compra de servicios. La plejas y el hecho de que las intervenciones no
CNPSS dirige el sistema, toma las decisiones sus- catalogadas deban ser pagadas por el usuario sig-
tantivas y compra los servicios de gasto catastrófico nifica que sigue habiendo un obstáculo económi-
mientras que los REPSS operan el Seguro Popular y co importante al acceso. Esto contrasta con la
su paquete de servicios básicos en su estado. El cobertura médica de los seguros de seguridad
modelo conceptual del Seguro Popular es el de social que incluye prácticamente toda la atención
compra-venta competitiva de servicios entre de la salud. Su método para definir la cobertura
CNPSS-RESSS y los hospitales y centros de salud de médica es inverso al del SP. Solo explicita las
los Sistemas Estatales de Salud y eventualmente los pocas intervenciones excluidas y el resto están
hospitales de seguridad social y privados. incluidas y son exigibles.
La cobertura del SP se ha incrementan- El principal problema de los SES –los
do desde 2004 pero por debajo del 14,3% anual, prestadores del CAUSES– es su falta de infraes-
meta de población objetivo prevista por la ley. tructura y recursos humanos, particularmente en
Existe además una subestimación del universo los estados pobres. Por ejemplo, el número de
afiliable, lo que arroja porcentajes de cobertura camas es en promedio bajo, de 0,8 por mil habi-
inconsistentes. Por ejemplo, según la CNPSS (30 tantes, pero 10 estados tienen 0,5 o menos (32).
p.34) en junio de 2009 se había afiliado el 76% En cuanto a los médicos hay en promedio 1,5
de las familias afiliables, pero apenas el 49% de cada 1.000 habitantes pero cinco estados tienen
las personas en esas condiciones. Por la confu- 1 o menos (32). Estas carencias impiden el acce-
sión de los universos parece poco probable que so a la atención amparada, particularmente en los
se alcance la cobertura poblacional universal en estados y zonas pobres. Apenas el 5% de los nue-
el plazo previsto: el año 2010. vos recursos proporcionados a los SES vía el SP se
La cobertura de atención del SP es un ha invertido en infraestructura (28). La idea de
paquete explícito de intervenciones para la perso- que los prestadores privados pudieran suplir las
na: el CAUSES (Catálogo Universal de Servicios de carencias es incorrecta ya que, al seguir criterios
Salud). Se compone de 272 intervenciones y los netamente mercantiles, tienen una distribución
medicamentos correspondientes. Originalmente todavía más desigual.
se había establecido un paquete menor, el La falta de acceso a los servicios se
Catálogo de Servicios de Salud (CASES), con base confirma en los datos de la propia CNPSS (30).
en el análisis costo-beneficio y plenamente costea- De esta manera las consultas, las urgencias y la
do. Posteriormente fue ampliado mediante la inclu- hospitalización por beneficiario del SP están
sión de algunas nuevas intervenciones pero sobre alrededor del 50% más bajas que las de la
todo desdoblando las intervenciones originales sin población total sin seguridad social laboral y las

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fuente de nuevos recursos financieros


de la seguridad social (30 p.75-76, 31).
para los SES.
Recientemente King et al. (33) publicaron los
resultados de la evaluación externa del SP con un
diseño cuasi experimental. Demuestra que los
afiliados al SP no difieren de la población no afi-
liada en el uso de los servicios y en el impacto
sobre su salud. Los resultados preliminares del
mismo estudio reportado por Gakidou et al. (34)
sugerían lo opuesto y han sido retomados como
prueba del éxito del programa (35).
México gasta en total entre el 5,8 y
5,9% del PIB en salud, el gasto público en este
rubro es del 2,6 al 2,8% del PIB. Estos datos se
mantuvieron prácticamente estables entre 2000 y
2008 (36) y el presupuesto público ha crecido al
ritmo de la economía. El cambio consiste en la
transferencia de una parte de los recursos públi-
cos para la población asegurada laboralmente a
los beneficiarios del SP. O sea, el SP les ha gana-
do la puja distributiva a los institutos de seguri-
dad social. Se insiste en que esta redistribución
ha conducido a una mayor equidad sin aclarar
que es a costa de la desfinanciada seguridad
social cuyo presupuesto bajó un 0,3% del PIB
mientras que el del SP subió un 0,23% entre
2004 y 2008. Este cambio constituye una presión
sobre los institutos de seguridad social para que
se sumen al modelo del SP. Debe además consi-
derarse que el presupuesto del SP ha registrado
un importante subejercicio año tras año.
La fuente principal de financiamiento
del SP son recursos federales fiscales.
Adicionalmente los estados deben aportar una
cuota fija por familia asegurada; régimen que es
inequitativo y puede frenar la extensión del SP en
los estados más pobres. El tercer contribuyente es
la familia asegurada que debe aportar alrededor
del 4,5% de su ingreso, excepción hecha al 20%
más pobre que está exento. Esta aportación es
varias veces más alta que la contribución obrera
a la seguridad social. Sin embargo en la práctica
no se cobra y corresponde a menos del 1% del
financiamiento del SP (30 p.13).
Este conjunto de datos contradictorios
hacen suponer que los estados inscriben nue-
vas familias en el padrón del SP sin seguir los
lineamientos y sin estar en condiciones de prestar
los servicios. Existe un incentivo poderoso que pro-
mueve esta conducta ya que el SP es la principal

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Sin embargo estos recursos solo pueden ser usados para la
atención de los beneficiarios del SP. Esto ha resultado en la
discriminación dentro de las unida- des médicas de los SES
donde los beneficiarios del SP reciben un trato privilegiado
frente al resto de lapoblación que allí se atiende. Así se ha
constituidoun nuevo segmento de atención que ha fragmenta-
do aún más el altamente segmentado y fragmenta- do sistema
de salud.
Las implicaciones del SP para la saludpública y
colectiva son negativas. Al incentivar la afiliación de las
familias al SP se fortalece la aten- ción a la persona en los
centros de salud de los SES. Estos centros y su personal
deberían ser los operadores de la seguridad sanitaria y
epidemio- lógica de la colectividad pero se han debilitado
con el modelo SP.
Queda el interrogante de por qué se ha optado por
un seguro casi totalmente financiado con recursos fiscales
cuando se podrían haber incrementado y transferido los
recursos nuevos directamente a los SES en beneficio de
toda la población. La razón única es que existe la firme
decisión de separar el financiamiento y la presta- ción de
servicios para crear la competencia de mercado. Esto
revela la intención de abrir el sec- tor salud a los privados a
pesar de los intentosrealizados en la reforma del IMSS de
1995 quefracasaron pese a ser una de las condicionalida- des
explícitas del préstamo de ajuste del Banco Mundial
expresadas en el documento confiden-cial Mexico: Health
system reform de 1998 (b).

ALGUNAS CONCLUSIONES PRELIMINARES

El análisis de las tres experiencias nacio-nales lleva


a algunas conclusiones sobre el asegu- ramiento en salud. La
primera es que en ningún caso ha cumplido su finalidad
explícita de lograr la cobertura poblacional universal ni
siquiera cuando es obligatoria. Por lo menos un 10% de la
pobla- ción se ha quedado al margen. La cobertura de
atención médica del nuevo aseguramiento, surgi- do de la
obligatoriedad del seguro de salud subsi- diado o contributivo,
se concreta en paquetes de intervenciones generalmente
definidos con crite-rios de costo-beneficio a diferencia de los
seguros

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de la seguridad social laboral de cobertura amplia salud como derecho social y humano exigible.
con muy pocas exclusiones. La determinación del Aunque la intención fuera generar un consenso
contenido de los paquetes restringidos se hace en social sobre esta forma, tiende a producir un des-
la lógica de la sustentabilidad financiera y no en la contento o rechazo abierto por las restricciones
de la satisfacción de necesidades. Es de recordar en los servicios.
que a la definición de "sustentabilidad" le antecede Otro conjunto de motivos para optar
una definición de prioridades de gobierno y el esta- por el aseguramiento es que se relaciona con la
blecimiento de un techo presupuestal en función doctrina económica neoclásica y la mercantiliza-
de estas. En este sentido es una simple definición ción de la salud. El elemento clave del asegura-
económica y no una concepción para realizar los miento es que permite constituir un fondo de
derechos fundados en valores sociales y éticos. salud que puede manejarse con autonomía admi-
El seguro de salud es solo una de las for- nistrativa. Esto tiene dos consecuencias. Una es
mas que adquiere el fondo de salud de un país. que este fondo puede ser administrado competi-
Otra sería el presupuesto público de salud que la tivamente y/o para fines de lucro a pesar de su
sociedad establece para garantizar el derecho a la origen público. La otra es que el seguro permite
salud. En términos técnicos los dos se calculan de instituir un mecanismo para incluir a los presta-
la misma manera suponiendo una cobertura de dores privados en el sistema de salud para lo cual
atención igual. ¿Cuáles son entonces las razones se requiere costear los servicios amparados. Es
para optar por el seguro, particularmente cuando esta una razón fundamental del establecimiento
existe un aporte fiscal importante? de los paquetes de servicios. En dos de los casos
El estudio de casos permite vislumbrar revisados, Chile y Colombia, estos dos espacios
varios motivos en parte interrelacionados. De de actividad privada han creado nuevos y pode-
esta manera la forma "seguro" da pie para trasla- rosos actores cuyos intereses son debilitar la ins-
dar parte del costo directamente al beneficiario y titución pública e impedir su fortalecimiento. El
regular el subsidio con una visión focalizada o aseguramiento conduce entonces a una lógica
subsidiaria. Esto se facilita porque el seguro se económica y mercantilizada del sistema de salud
percibe como una protección individualizada y contraria a la lógica de satisfacción de necesida-
no colectiva. Se ajusta así a la idea de la separa- des y realización de derechos.
ción entre la "atención a la persona" definida A pesar del crecimiento en el gasto de
como "bien privado" consumido por los indivi- salud, el arreglo institucional con separación de
duos, y los "bienes públicos" de protección de la funciones y libre competencia no ha hecho más efi-
colectividad, que ha desarticulado la base institu - ciente los sistemas de salud ni ha contenido los cos-
cional de la salud pública. tos (6 p. 256). Este hecho tiende a prefigurar nue-
Por otra parte el seguro permite introdu - vas restricciones de los servicios amparados por el
cir restricciones y condicionamientos al derecho seguro como se aprecia en la crisis del sistema
a la salud, sea bajo la forma de acceso a un colombiano y en la legislación mexicana de segu-
paquete acotado o con distintas formas de pago ridad social. Esto a su vez daría origen a seguros
directo. De esta manera se pretende implantar la complementarios para cubrir aquello que no está
cobertura "universal" poblacional del asegura- amparado por el seguro básico y ampliaría el
miento con limitaciones explícitas al derecho a la campo de actuación de los aseguradores privados.

NOTAS FINALES

ramas y vacaciones.
a. En México se entiende por "prestaciones
laborales" todo aquello que los trabajadores
consiguen en la contratación colectiva, la pro-
tección de la seguridad social en sus cinco

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b. Documento confidencial por solicitud explíci- ta del gobierno de México,


al que los autores de este trabajo han tenido acceso.

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_sectorial_morbi.html

FORMA DE CITAR
Laurell AC, Herrera Ronquillo J. La Segunda Reforma de Salud. Aseguramiento y compra-venta de servicios. Salud
Colectiva. 2010;6(2):137-148.

Recibido el 8 de marzo de 2010


Aprobado el 16 de abril de 2010

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SISTEMAS DE SALUD COMPARADOS


Breve recorrido histórico y el impacto de las reformas de los años 90

Por Lic. Susan López


Material para la materia Medicina Social FTS-UNLP- 2005
En: http://www.monografias.com/trabajos34/sistemas-salud/sistemas-salud.shtml

INTRODUCCION

El objetivo del presente trabajo es presentar un recorrido histórico sobre los sistemas de salud
más típicos, aquellos estructurados principalmente en un sistema estatal- público, los basados en la
Seguridad Social y los Privados. Aunque se puede realizar una clasificación es base a estos tres modelos,
en la realidad estos no funcionan ni se organizan en base a estructuras rígidas sino como resultado de
políticas aplicadas según los contextos históricos-ideológicos, económicos y sociales de cada país. Por esta
razón encontramos que la mayoría de los países sostienen modelos mixtos.

La contextualización histórica es central a la hora de analizar el cómo y por qué han surgido los
sistemas de salud de cada país. Cabe destacar que además los paradigmas de épocas y la situación histórica
social ha sido y es un determinante claro en los modelos de los sistemas de salud. Por esta razón, se considera
importante realizar un apartado sobre las reformas en la décadas de los `90.

I.- ANTECEDENTES HISTORICOS

La organización social de los servicios de salud, ha sido una tendencia desde tiempos remotos. La
forma que estas organizaciones han adoptado dependió del contexto social, político y económico de cada
país en los distintos momentos históricos.

Sin embargo, se pueden encontrar algunas características en común:

 La búsqueda de apoyos económico para los servicios de salud;


 La prestación racionalizada de los mismos para algunos grupos o problemas de enfermedad.

Cabe destacar que el ambiente político general es el determinante de las formas que tome el
sistema de salud.

Ya en las primeras sociedades se encuentran acciones de conciencia colectivas respecto a la


necesidad de servicios de salud. Los brujos y chamanes tenían la obligación de expulsar los malos espíritus
de sus comunidades. En la antigua Babilonia se crearon códigos legales para la práctica de la cirugía, los
hebreos formularon leyes de dietética. Las ciudades-estado de Grecia clásica nombraban médicos para
servir a los pobres (puestos codiciados por la remuneración y el prestigio). En la Roma antigua había
médicos que atendían a las familias de terratenientes y a veces a sus esclavos.

En la Europa del Medioevo, el poder más organizado era el de la Iglesia, así los monasterios eran
los reductos del conocimiento médico. En tanto que las propiedades feudales tenían curanderos al servicio
del señor y su familia.

A partir del Renacimiento, el auge de las universidades -formación de médicos metódicamente- y


el desarrollo de las ciudades, los médicos se apartaron de los castillos feudales y se trasladaron a las
ciudades como médicos “libres”.

1
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Con el crecimiento de las ciudades y el desarrollo de las clases de jornaleros y artesanos, se


comenzaron a conformar los gremios, entre sus funciones estaban la ayuda colectiva a los enfermos. De
este modo en Europa Occidental del siglo XIX aparece el “seguro voluntario de enfermedad” 1

Con la creciente industrialización de los países de Europa Occidental, la clase obrera comenzó a
organizarse. Los principios socialista y la doctrina social fueron un paradigma de época para esa región del
mundo. Por ejemplo, se describió la condición de los pobres en Londres y el Parlamento Inglés promulgó
las primera leyes de higiene pública en 1848, motivado además por reducir las epidemias. Además, en esa
época Engels había descrito las condiciones de la clase obrera en el capitalismo en su libro “La situación
de la Clase Obrera en Inglaterra”. Pocos años después algo similar ocurrió enAlemania y Francia.

En la Rusia zarista, en 1865 con la abolición de la servidumbre feudal, se estableció un sistema


de medicina estatal en los distritos rurales (zemstvo), y de ese modo gran parte de la población campesina
recibió atención médica como beneficio público.

En Alemania, se había desarrollado, ya para 1818 un sistema similar al de Rusia, probablemente


el primero con este tipo de organización que llevó adelante el ducado de Nassau, duró hasta 1861 cuando
Nassau pasó a Prusia. Otro modelo que marcará un hito importante fue entre 1883 y 1889,, cuando los
socialdemócratas se imponían a los conservadores con fuerza, para contrarrestar esta situación, el primer
ministro Otto Bismark (conservador), introdujo la primer ley de seguro obligatorio para compensar la
incapacidad y los gastos de atención médica. Se creo las Krankenkassen o cajas colectivas, voluntarias para
los obreros de ingresos bajos, mientras que los de ingresos elevados estaban exentos.

Inglaterra ingresó a un sistema similar en 1911, con el liberal Loyd George. Este sistema tenía
limitaciones, no cubría especialista, ni hospitalización, ni cuidado bucal, sólo financiaba medicina general
de practicantes y medicamentos.

En general, la mayoría de los países incorporaron cajas compensatorias de seguro de desempleo y


subsidios familiares después de 1910.

En otras regiones del mundo, como Asia y Africa, se incorporó medicina colonial destinada a
proteger a colonos europeos y fuerzas militares. Había hospitales y dispensarios ubicados estratégicamente,
predominaban los servicios de beneficencia.

Antes del siglo XX los gobiernos asumían la responsabilidad de algunas enfermedades, estas de
índole grave y crónicas que ponían en peligro a toda la comunidad, por el ejemplo es el caso de la
Tuberculosis e incluso las enfermedades mentales.

En EE.UU, todo sucedió más rápido, el primer hospital para pobre data de 1750 en Filadelfia.
Después de 1800, en las principales ciudades se organizaron juntas de higiene pública para hacer frente a
situaciones de emergencia.

De este modo, cuando se desata la Primer Guerra Mundial ya existían servicios de salud
organizados en gran parte del mundo, no obstante era considerado más una cuestión personal que una
responsabilidad social.

Es recién después de la Primer Guerra Mundial, que la idea de responsabilidad social comienza a
tomar fuerza, muchos países aprueban leyes para la ampliación de la seguridad social.

La Revolución Rusa, marco un hito importante, con ella se creó el Sistema Soviético de Servicios
de Salud, con servicios gratuitos –tanto en lo preventivo como en lo curativo. Todo el personal

1
Roemer, Milton. 1980. ”Perspectiva mundial ... ”

2
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del sistema, tanto médicos como demás personal sanitario se convirtieron en empleados del Estado. Y los
hospitales y otros establecimientos médicos pasaron a ser propiedad del gobierno y dirigidos por él.

Una consecuencia directa de la Primer Guerra Mundial, fue el desarrollo alcanzado por la medicina
militar, a partir de entonces en la mayoría de los países aumentó el conocimiento en medicina y esto condujo
a la mayor especialización.

Excepto en EE.UU y Canadá, donde el hospital local “voluntario” era la forma predominante, el
hospital general fue objeto de un mayor control público. Además se separó a los médicos generales de los
especialistas, en algunos lugares, como países escandinavos, Gran Bretaña, Nueva Zelandia, México e India
eran con sueldos a tiempo completo, mientras en Alemania y Francia este personal era pequeño y selecto.

En EE.UU. en general los hospitales eran talleres médicos privados y cobraban honorarios
particulares por sus servicios a los enfermos. La existencia de consultorios privados de lose especialistas
creo la base de la Clínica Médica de Grupo, este fenómeno empezó con los hermanos Mayo, en Minnesota,
en 1887.

La Gran Depresión de los treinta, influyó significativamente en el desarrollo de la organización


de los servicios de salud.

En el transcurso de la Segunda Guerra Mundial se gestó el famoso Informe Beveridge (Beveridge


Report), aunque se puso en marcha recién en 1948, en el gobierno laborista. Es importante resaltar que,
tanto William Beveridge, como Lloyd Goerge y Otto Bsimark eran todos conservadores.

El Servicio Nacional de Salud Británico dispuso un servicio de salud total, curativo y preventivo
para todo residente en las Islas Británicas, la mayoría de los hospitales quedaron bajo la órbita del gobierno
y todos los especialistas de los hospitales recibieron un sueldo. Se siguió conservando la práctica privada
de consultorio que se fue modificando con la creación de Centros de Salud Vecinales.

En general todos los países europeos fueron modificando sus sistemas de seguridad social. El país
que más tarde introdujo modificaciones fue Suecia. Esto se debió a que al no haber entrado en Guerra la
presión de los médicos fue más fuerte que las demandas públicas de servicios de salud, por esa razón se fue
retrasando hasta 1955 que entró en vigor la ley que aseguraba la atención para el 100% de la Población,
Luego, en 1957 algo similar ocurrió en Noruega.

En Europa Oriental, como el caso de Polonia, Hungría, Bulgaria, Rumania, Albania y Yugoslavia,
cuando pasaron a formar parte de la órbita e la URSS impulsaron un sistema similar al de la Unión Soviética,
hasta donde permitieran los recursos. Yugoslavia después de haber roto las relaciones con el resto de Europa
oriental, siguió sosteniendo el modelo de salud. Checoslovaquia cuando pasó a ser dirigido por comunistas
asumió un modelo similar.

Canadá, obtuvo su seguro obligatorio recién en 1944, aunque hay antecedentes desde 1919, pero
muchas posposiciones.

En tanto que los países subdesarrollados de Asia y África dieron sus primeros pasos hacia la
organización social de servicios de salud en los años de la posguerra.

En Israel, estado creado en 1948, implementó un sistema de salud dirigido por el Ministro de Salud
y la Federación Judía del Trabajo.

En Japón, ocupado, padeció una fuerte influencia norteamericana, un sistema voluntario, con
opción local. Se construyó una red de centros de salud siguiendo la pauta norteamericana de limitación a lo
preventivo.

3
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En tanto que en China, con la Revolución que llevó a un gobierno comunista al poder en 1949,
avanzó hacia un servicio de salud socializado.

En América Latina la mayoría de los países después de 1945 avanzaron hacia los sistemas de
seguro. El primer sistema de seguro obligatorio lo tuvo Chile en 1952.

En síntesis, se puede sostener que después de la Segunda Guerra Mundial, la mayoría de los países
avanzaron hacia sistema de organización de los servicios de salud. En los países que participaronde la
guerra se vieron obligados a dar respuestas para los inválidos y veteranos de guerra, además otros problemas
aparecieron en el tapete las enfermedades invalidantes, crónicas y la vejez comenzaron a ser parte de las
agendas de los gobiernos.

La hospitalización de enfermedades crónicas y agudas comenzaron a aumentar a escala mundial,


en detrimento de la atención en consultorios y visitas domiciliarias, esto marcó en aumento de la
construcción de hospitales y que, además, por ser caros en construcción y mantenimiento, en general
pertenecían a la esfera oficial. Como consecuencia de esto comenzó la regionalización, dada la necesidad
de acercar los servicios a la población rural y abarcar todas las regiones geográficas.

La regionalización vino de la mano de la planificación y sistematización general del servicio


sanitario y el crecimiento de los centros de salud fue un hecho sin retorno para proveer medicina
preventiva y curativa a las regiones rurales. La clínica móvil, también se comenzó a utilizar en regiones
africanas y en latinoamericanas para dar servicios con menor recursos humanos.

Por último, cabe destacar que, “ la salud no es de ninguna manera el objetivo más elevado de
ningún sistema social, ya sea capitalista-democrático, feudal-agrícola socialista estatal.” 2

II.- LOS MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD

¿Cuáles son los modelos de sistemas que existen?

En general, los podemos clasificar por fuente de financiación, cobertura y tipo de prestación,
aunque siempre coexisten otras formas.

Se reconocen tres modelos de sistemas de salud:

1) Modelo Universalista:

Cobertura universal
Financiamiento público a través de impuestos
Provisión pública de servicios a través de hospitales y médicos asalariados (Gran Bretaña,
Cuba, Canadá, etc)

2) Modelo de seguro social (seguridad social o mixto):

Cobertura por pertenencia laboral, nivel de ingreso y residencia, Financiamiento


público a través de un seguro social
Provisión de servicios publico y privada o sólo privada, es el caso de Alemania,
Holanda, Francia, Argentina.

3) Modelo privado:

2
Ibid, pág.35

4
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Cobertura restringida,
Financiamiento privado a través de prepagos
Provisión privada de servicios privada. Es el caso de EE.UU y actualmente las ISAPRES
de Chile

Los modelos de salud presentan diferentes formas, una de las maneras de clasificarlos es mediante
su financiamiento, su forma de prestación y las formas de pago a los prestadores. En la mayoría de los
países hay una mezcla de financiamiento pago de prestación y tipo prestación.

Diferentes autores realizan clasificaciones para distinguir los subsistemas basados en las fuentes de
financiamientos prestación y formas de pago, Por ejemplo, Evans3 considera dos tipos básicos de
financiamiento:

 Público (obligatorio)

 Privado (voluntario)

Además considera 4 formas de pago a prestadores:

Pago directo de bolsillo por parte del consumidor del seguro


Pago directo de bolsillo por parte de los consumidores sin seguro
Pago indirecto por un tercer pagador mediante contratos
Pago indirecto por un tercer pagador bajo la modalidad de presupuesto o de salarios
dentro de organizaciones integradas.

Para Milton Roemer4,los modos de conseguir el dinero para financiar los servicios están relacionado con
las formas de administración de esos servicios. presenta 6 formas:

 Pago personal: Erogación con recursos personales para la adquisición de servicios privados. En
muchos países se paga parcial o totalmente la atención ambulatoria, odontológica y
medicamentos. Cuando es parcial, la otra parte es cubierta por seguros voluntarios, seguridad
social o fondos públicos.
 Caridad: Ya casi inexistente, aunque tuvo su apogeo en la época preindustrial. Se mantenían por
donaciones o legados, aunque en los siglos XVIII y XIX ya contaban con subsidio público. En
América Latina fue impulsado por los españoles y portugueses de la mano de la Iglesia católica.
El concepto predominante era el socorro piadoso a los pobres, más que lo preventivo.
 Industria: Prestación de servicio a expensas de las ganancias de las empresas Es la provisión de
servicios sanitarios mínimos a los trabajadores de las mismas.. Se desarrollaron en los países más
industrializados, pero no fur un modelo muy extendido.
 Seguro voluntario: Es uno de los modelos más importantes de financiamiento en Europa entre
los siglos XVIII y XIX. Surgen como fondos de enfermedad, sociedades de amigos y
asociaciones de beneficios mutuos, sobre una base ocupacional o geográfica, para pagar gasto de
atención médica extrahospitalarios. Estos son los antecedentes del seguro social o seguridad
social. Con el tiempo en la mayoría de los países de Europa los seguros voluntarios fueron
integrados a la seguridad social.
 Seguro Social o seguridad social: Seguridad que exige la ley para prestar determinados servicios
a ciertos beneficiarios. En general comenzó con la cobertura de los empleados industriales y
luego se extendió a todos los trabajadores

3
Díaz-Muñoz y col, 1994, pág.4
4
Idem, Roemer, (1980) capitulo 2

5
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 Fondos públicos: ayuda mediante impuestos sobre venta, beneficios, etc, implementado por la
autoridad local, provincial o nacional. No restringe los servicios a los contribuyentes. Hay tres
formas. 1) Con antecedentes de financiamiento de seguro social pasaron a fondos públicos, caso
Gran Bretaña, Chile y Nueva Zelandia. 2) Otro grupo cubre a partir de centros de salud y
hospitales de gobierno la mayor parte de la atención aunque coexista alguna forma de seguro
social, Asia y Africa. 3) el último grupo es los que cubren al 100% todas las prestaciones con
fondos públicos. Caso URSS y con algunas modificaciones Checoslovaquia, Hungría, Polonia,
Yugoslavia y Cuba.

Para Milton Terris, hacia 1980 decía que existían tres modelos de sistema de atención médica:

El de asistencia pública, que predominaba en Asia, Africa y Latinoamérica, representaba alrededor del
49% de la población mundial. En estos países predominaba una economía, precapitalista, principalmente
agrícola.
La atención médica disponible para la mayoría de la población era provista por un sistema de asistencia
pública, destinada a indigentes con hospitales y centros de salud, financiados por impuestos generales. El
sistema en general estaba subfinanciado, los salarios a los médicos eran bajos.
Además, la existencia de este modelo predominante, no excluía la posibilidad de otros programas para
trabajadores organizados por las agencias de la seguridad social, en general estos cubrían a una población
muy chica.

El Seguro de salud. Predominaba en Europa Occidental y Norteamérica, representaba alrededor del 18%
de la población mundial. En estos países predominaba la economía capitalita.
Hay muchas diferencias entre los seguros, los hay gubernamentales y no-gubernamentales.
En general el seguro está limitado a las personas empleadas, y se financia con contribuciones de
empleados, empleadores y fondos gubernamentales.
La extensión de los servicios se basa en pagos por honorarios a profesionales o establecimientos de salud
que se hayan contratados.

El Servicio Nacional de Salud, predomina en países socialistas y alcanzaba el 33% de la población


mundial. Es de cobertura universal, se financia con fondos públicos y en el caso de Alemania las
contribuciones de los empleados alcanzan un 25% del total de los fondos. La mayoría de los médicos son
asalariados. En los países socialistas la administración está a cargo de los departamento de salud de os
distintos niveles jurisdiccionales. Hay dos características centrales en este sistema, primero el énfasis
puesto en la atención ambulatorio y por en segundo lugar la sectorización, unidad básica del servicio de
salud, que tiene un equipo de salud compuesto por: dos médicos generales, un pediatra un obstetra-
ginecólogo, un gastroenterólogo y un dentista, enfermeras para adultos y atención materno-infantil.

Hay dos casos intermedios entre el seguro de salud y un servicio nacional de salud caso Reino Unido y
Suecia.

III.- EL SISTEMA DE SALUD DEL REINO UNIDO

III.1 Historia del sistema de salud.

Los orígenes de la atención de salud planificada se encuentran en la Iglesia en la edad media.

En el siglo XIX con la migración a las ciudades producida por la Revolución Industrial, aparece la
cuestión de las condiciones del medio y la salubridad pública. Los médicos eran escasos y sólo atendían a
quienes podían pagar.

Algunos empleadores y trabajadores crearon "asociaciones de enfermos" uno de los primeros


sistemas de seguro prepago del mundo. No había cobertura familiar.

6
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En 1911 se dicta la Ley Nacional del Seguro de Salud por la cual todos los trabajadores de bajos
salarios estaban cubiertos, con aporte de ellos y sus empleadores. Los generalistas contratados
confeccionaban su lista de pacientes por quienes cobraban una cápita anual. No había aún cobertura
familiar.

En 1942, aparecen de la mano de Sir William Beveridge, el “Plan Beveridge”, los lineamientos
de un amplio sistema nacional con cobertura para toda la población en todos los niveles de atención. El 5
de julio de 1948 los laboristas a pesar de las presiones de las corporaciones médicas crearon el Servicio
Nacional de Salud.-

Las características centrales de este sistema eran:

1) Sistema de atención primaria provista por médicos generalistas y clínicas de atención


ambulatoria.

2) Contención de costos, por su posición monopólica –único comprador de servicios médicos y


enfermería y varios tipos de medicamentos-,

3) Su sistema de control financiero centralizado

Consejos ejecutivos:

Este nuevo plan llevó adelante la creación de una red de consejos ejecutivos, que tenían
como antecedentes las comisiones de seguridad que operaban desde 1911, ahora se integraban en
red y ampliaban las coberturas. Estos consejos administraban la atención ambulatoria y era quien
le pagaba las cápitas a los generalistas, que en sus inicios atendían a 3500 personas y luego bajaron
a 2.200 en promedio. (Roemer, 1980).

También de estos consejos dependían los odontólogos, pero estos recibían el pago según
el servicio prestado, y no todos los procedimientos estaban cubiertos.

Otra cuestión eran los medicamentos, se le pagaba al farmacéutico, calculados según


fórmula, el Servicio Nacional lo cubría por completo. Pero en 1952, impusieron un copago, y a
partir de 1960 aumentaron las restricciones, el ministerio confeccionó una lista de recomendados.

Juntas regionales de hospitales

El otro pilar fundamental del NHS era la red de juntas regionales de hospitales, 15 en total, también
provenían de las antiguas comisiones de seguridad

Tanto los hospitales públicos, como los voluntarios, tenían grandes dificultades, así que cuando, en
1948 se hizo cargo de todos, menos de los religiosos, no hubo objeciones, es decir, se nacionalizaron los
hospitales, así 2700 establecimientos con 480.000 camas alcanzaron la estabilidad financiera.

Las regiones hospitalarias se proyectaron para 3 millones de personas con alrededor de 30.000
camas de hospital de todo tipo. Para la administración de los hospitales, las juntas regionales de Hospitales
nombraban comisiones de gestión de hospitales, responsables de hospitales de 1000 a 2000 camas. Los
fondos los entregaba el gobierno central a las Juntas y estas a las comisiones gestoras.

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La red de autoridades sanitarias locales que existían antes de la implementación del Servicio
Nacional de Salud, siguieron estando, aunque ya no se hacían cargo de los hospitales, a ellos les quedo la
tarea de los servicios preventivos, salud de la madre y el niño, inmunizaciones, etc.

A partir de los años 60 comenzaron los cuestionamientos acerca del del aumento en la proporción
del PBI. Entre 1958 y 1959 representaba el 3,6% del PBI mientras que para 1968 alcanzaba el 4,6%, es
decir, 1 punto en 10 años.

Los problemas que tuvo el sistema fueron la remuneración de los médicos, la demora en la
construcción de hospitales y el alza de los costos. Una de las modificaciones propuestas a partir de 1974
fue integrar o fusionar las redes sanitarias locales en otras más amplias zonales. En general se dice que,
las idea fue alcanzar mayor eficiencia administrativa, pasaron a una estructura jerárquica e zonales,
regionales y nivel central, cuando anteriormente eran tres o cuatro estructuras verticales separadas.

III.2 La reforma

Con la reforma del 90, los hospitales y otros servicios de salud, como los de ambulancias y los
comunitarios pudieron elegir voluntariamente constituirse en fideicomisos del SNS, con independencia
del control de la autoridad local.

En 1989 se publica "Trabajando por los pacientes", y en abril de 1991, se implementa supropuesta:
mantener un sistema de financiación mediante impuestos y cobertura total, mejorar la organización y
mecanismos internos de financiamiento creando un mercado interno.

En relación a hospitales de agudos se separa rol de comprador y prestador de servicios. Las


autoridades sanitarias distritales pueden actuar como compradores de servicios hospitalarios y contratar con
prestadores servicios definidos y costeados.

Los médicos generalistas pueden elegir convertirse en tomadores de fondos (fundholders): adoptan
el papel de compradores en nombre de sus pacientes y contratan con los hospitales para la provisión de
servicios.

La opción final dentro de ésta dicotomía comprador/prestador, para los hospitales públicos bien
administrados, es cambiar de condición, es decir escapar del control de autoridades distritales y convertirse
en trust independientes y autoadministrados.

El sistema Nacional de Salud esta dirigido por un Comité Ejecutivo de gestión al que se reportan
las autoridades sanitarias regionales (14) y los fideicomisos (156).
De las autoridades sanitarias regionales (*) dependen las autoridades sanitarias de distrito, las autoridades
de servicios sanitarios familiares y los médicos de cabecera que manejan fondos.
(*) asignan presupuesto a los distritos, supervisan sus actividades, establecen contratos con los médicos y
deciden sobre inversión de infraestructura.

Modalidades de pago y financiamiento

El SNS est{a financiado por impuestos generales (79% del gasto), contribuciones de empleados y
empleadores (16%), aranceles cobrados a pacientes y otros gastos (5%).

Para 1989 el 12% del gasto en salud correspondió al g<asto privado, dentro de este el 70% fue
gasto directo y el 30% correspondió a primas de seguros de sa lud privados.
Los médicos generalistas perciben una capita anual por paciente aunque también pagos
adicionales por prácticas y servicios. Hay tres niveles de capita según la edad de los pacientes.

Los médicos de hospitales son asalariados y también pueden realizar practica privada por fuera
del SNS.

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Los médicos de familia que manejan fondos están logrando mejorar la respuesta de los hospitales
a las necesidades de sus pacientes. Pareciera que los fideicomisos están mejorando la calidad y eficiencia
de los servicios.

A pesar de la universalidad de la cobertura existen marcadas diferencias entre los perfiles de


morbimortalidad de las distintas clases sociales.

Gasto en salud

La participación del gato en salud como proporción del PBI pasó de 4,5% en 1970 a 5,8%
en 1980 y 6,6% en 1991.

Este aumento se debió a varias razones, entre las que se pueden mencionar:

1) El incremento de los precios relativos de los bienes y servicios de salud, en especial al aumento de las
remuneraciones de los profesionales.
2) El cambio en la estructura poblacional, el aumento de la población mayor de 74 años, de 3,7% en
1970 a 7,0 en 1991.

Cobertura

Toda a población est{a cubierta por el SNS, y puede recibir atención total e integral. Alrededor
del 80% de los servicios ofrecidos en el marco del SNS son gratuitos

Alrededor del 11% de la población está cubierta por seguros privados

Puntos débiles del sistema:

 variaciones en el rendimiento entre hospitales y médicos de flia.


 escasez o falta de incentivos para estimular la calidad y la eficiencia.
 centralización excesiva con reducción del ámbito para la iniciativa local.
 asignación de un lugar secundario al paciente.

IV.-SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL DE ALEMANIA

IV.1 Historia del sistema de salud.

Los orígenes del seguro social de Alemania se remontan a la edad media con cajas sociales
de los mineros para la ayuda de los trabajadores accidentados.

La creación del sistema de seguridad social creado por Otto Bismarck, en 1883, responde
fundamentalmente a reducir los peligros de los movimientos sociales y a contrarrestar la avanzada
de los socialdemócratas.

Así el parlamento aprobó la ley sobre el seguro obrero de enfermedad que se financiaba con dos
tercios de los aportes de los trabajadores y un tercio de los empresarios. El seguro cubría tratamiento médico
gratuito, fármacos y subsidio por enfermedad. El sistema contó de sus inicios con una administración
autónoma a través de las cajas de seguro de enfermedad.

En 1884 entró en vigencia la primera ley de seguro de accidentes y en 1889 la ley sobre el seguro
de vejez e invalidez que incluía a los obreros y a los empleados de bajos ingresos.

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En 1911 estos seguros se agruparon, además incorporaron beneficios de pensiones a viudas y


huérfanos y se extendió la cobertura por invalidez a todos los empleados.

En 1924 se sancionó la ley de seguro de empleados y en 1927 el seguro de desocupación como


rama independiente del seguro social.

En 1938 se aprobó la ley de ayuda y protección a la ancianidad, y además se incorporaron a los


artesanos al seguro social y en 1957 los beneficios sociales alcanzaron a los campesinos.

El objetivo de Bismarck era no dejar atado el bienestar de la población a las reglas el mercado.
Sostenía que, el bienestar de la población no era resultado automático del crecimiento económico, por lo
tanto la distribución debía ser regulada sin limitar la libertad económica, la idea entonces era, minimizar
los efectos negativos de la distribución que resulta de la economía de mercado.5

Organización y funcionamiento

El gobierno federal es el responsable de la política general y su función es brindar servicios de


salud a toda a población.

Cada estado federado aprueba la legislación federal y es responsable de su cumplimiento, pueden


adoptar sus propias leyes mientras no estén en contradicción con la federal.
Además tienen como funciones:
1) supervisar las cajas de enfermedad
(Krankenkasse) y la asociación de médicos,
2) administrar sus hospitales,
3) definir el nivel de inversión apara cada
establecimiento de salud acreditados.

Seguro de enfermedad

Desde la segunda guerra mundial hasta 1990 no se han registrado cambios estructurales en los 10
estados de Alemania Federal al sistema diseñado por Bismarck, en los Estados de Alemania Democrática
el sistema estaba centralizado con financiamiento y provisión de servicios estatales. Desde la unificación
este último sufrió grandes modificaciones.

El seguro social de enfermedad es obligatorio para todos los trabajadores en relación de


dependencia que no superen un tope de ingresos, para los trabajadores que ganaban más podían ingresar
como voluntarios. De este modo para Alemania Federal el 75% de los trabajadores habían ingresado al
seguro en forma obligatoria y el 13 % en forma voluntaria, es decir, el 88% de los trabajadores estaban en
el seguro de enfermedad, o sea que el total de beneficiarios era el 88% de la población de Alemania Federal.

La organización del sistema es de carácter mixto, con una estructura legal central y una
administración autónoma a través de caja de enfermedad. La prestación de los servicios se realizaban en
establecimientos públicos y privados. Las asociaciones de médicos ambulatorios como hospitalarios tenían
una participación activa en el diseño y control de sistema.

Las cajas de enfermedad son organizaciones sin fines de lucro controladas por trabajadores y
empleadores, que operan de manera descentralizada, la mayoría de estas son de origen local, y había
1.147 en 1990.

5
Díaz- Muñoz y col. 1994.

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Hay cajas son de origen local, representan el 40% de los trabajadores, de origen federal,
diferencia obreros de empleados y representan el 27% de los trabajadores, de origen empresarial, solo
para empresas de más de 450 empleados, son el 12% de la fuerza laboral y las gremiales y de mineros
representan otro 12%.

En 1990 el 86,2% de la población alemana tenía cobertura de seguro obligatorio o voluntario


dentro de las cajas de enfermedad, el 11% contaba con seguros privados con pagos de una prima cuyo
monto estaba relacionado con la edad, según cohorte de cinco años. El 2,6% de la población se financiaba
con fondos de asistencia social o de entidades de caridad.

Modalidades de pago y financiamiento

Los empleadores y trabajadores financiaban el seguro por partes iguales y el monto dependía del
ingreso promedio de los miembros de cada caja, los valores oscilaban entre el 9% y 16% - con un promedio
de 12,8% - del salario bruto y financiaban todas las prestaciones.

Además el seguro se extendía a discapacitados, jubilados que antes pertenecían al seguro y a los
agricultores.

Las fuentes de financiamiento son impuestos generales (21%), los seguros obligatorios y
voluntarios (60%) y seguros privados 7% y el gato directo de las familias el 7%.
Las modalidades de pago pueden ser por presupuestos o por honorarios de prestación, pero
la determinación de los precios se fija en función de mantener constante los porcentajes
contribución de los asegurados..

Hasta 1960 el pago era por capitación. Para atender a los asegurados los médicos deben estar
asociados a al Asociación Regional de Médicos de Atención Ambulatoria. Estas asociaciones son las que
les paga a los médicos por las prestaciones brindadas y se liquida cada tres meses.

En 1987 se modificaron los valores relativos a los honorarios médicos, para producir una
redistribución, jerarquizando más a los médicos de familia respecto a los médicos especialistas. En tanto
que los profesionales que atienden en hospitales, que tienen su propia asociación médica, perciben salarios
y la remuneración depende de la especialización y jerarquía.

Cobertura

El criterio global para ser benficiario del sistema es ser residente de Alemania.
La cobertura es integral y de calidd, combina servicios de alta tecnología con atención homeopática
etc.

Gasto en salud

El gasto en salud antes de la unificación era de 1,232 dólares estadounidense y representaba el 8,2%
del PBI. El gasto público participaba con el 72 % sobre el total.

Problemas

La unificación trajo aparejado garantizar el principios de equidad para toda la población. Para ello,
lo médicos que ejercían en el Este debieron invertir tecnología y adquirir un espacio físico para la atención
ambulatoria.
Hay exceso de médicos y escasez de enfermera/os

IV. 2. La reforma

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La reforma que se llevó a cabo en 1993, impulsó las siguientes medidas:

 Homogeneizar las contribuciones a las cajas de enfermedad

 Crear un sistema integrado que permita equilibrar financieramente las diferencias de los
ingresos de las diferentes cajas, para aplicar la libre elección entre cajas y permitir la
competencia.

 Impedir el aumento de las contribuciones al seguro social.

 Aumentar la conciencia de los asegurados para que abonen algún costo generado en su
asistencia, copagos por medicamentos y 10 DM por día de internación.

 Ofrecer alguna asistencia básica adaptada al nivel general de ingresos.

 Incrementar la libre elección entre las distintas cajas a igual contribución.

V.- EL SISTEMA DE SALUD DE ESTADOS UNIDOS

V.1 Historia del sistema de salud

Una de las principales características del sistema de salud norteamericano es el limitado


papel que desempeña el Estado.

Históricamente a predominado el concepto de salud como un bien individual. Dentro de las


obligaciones del estado, al protección sanitaria no está considerada en forma expresa ni en la Constitución
federal ni de los gobiernos estaduales

La organización estatal tiene antecedentes que datan del año1798, con la creación del servicio de
salud para la Marina, que derivaron en la formación del Servicio de Salud Pública. Y poco a poco avanzó
a cuestiones relativas al saneamiento y control de enfermedades transmisibles.

En 1752, Benjamín Franklin había creado el primer hospital, el Pensylvania Hospital en Filadelfia.

Desde mediados del siglo XVIII a fines del siglo pasado, período filantrópico. Los médicos no
estaban en los hospitales, su atención era personalizada, domiciliaria y a personas con capacidad de pago.

A fines del siglo XIX, como en el resto del mundo ingresa la medicina a los hospitales y se
profesionaliza. El hospital empieza a tratar pacientes agudos.

Aparece la práctica de grupos de médicos, y es en 1880, cuando la Clínica Mayo a cargo de los
hermanos Mayo se convierte en hito de esta tendencia.

En 1920, los problemas con la práctica médica condujeron a una limitación de lasresponsabilidades
en los Servicios de los Departamentos estatales y locales., entonces se definieron 6 puntos básicos de los
Departamentos de salud pública:

1) Estadísticas vitales
2) Laboratorios de salud pública
3) Control de enfermedades transmisibles
4) Saneamiento ambiental

12
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5) Salud materno-infantil
6) Educación para la salud

La legislación sobre seguridad social, se introduce en EE.UU. tardíamente con respecto a


Europa, es en 1935 cuando se aprobaron las pensiones monetarias para trabajadores industriales
mayores de 65 años, luego ampliadas a esposas e hijos de trabajadores jubilados y viudas e hijos
de trabajadores asegurados.

En 1956 se legisló un seguro por invalidez, para aquellos trabajadores que hubieran
quedado incapacitados por enfermedad o accidente laboral.

En 1965 se crearon los programas Medicare y Medicaid (para ancianos y para pobres
respectivamente)
El sistema de seguridad social cubre aproximadamente el 90% de los trabajadores
asalariados que pagan impuestos. La financiación es con aporte iguales de empleadores y
trabajadores.

La responsabilidad sobre el ciudad de la salud la comparte el sector público y el sector


privado, este último sector cumple un papel central en la provisión de servicios.

El gobierno federal opera de manera directa en el financiamiento de proyectos y


administrando programas para determinados segmentos de la población, es el caso del Medicare
y del Medicaid, que se financia parcialmente con fondos federales. El que está cubierto por
Medicare, suele tener otro seguro complementario, además la cobertura de este fija un monto
mínimo, el financiamiento de parte de los gastos de internación después de los 60 días y un pago
diario por servicios de enfermería, los servicios médicos no forman parte del seguro, por lo que
se paga una prima mensual. por internación a cargo del beneficiario.

Se estima que en EE.UU. el 85 % de la población tiene algún tipo e cobertura. Alrededor


del 75% posee algún seguro privado, y el 90% de estos tiene menos de 65 años. Pero cabe destacar
que esta es una cobertura diferencial, según grupo de edad, raza y etnia. Para la población menor
de 65 años, la forma de acceso más extendida es a través de empleo. Muchas empresas, previo
acuerdos con los sindicatos, contratan con aseguradoras privadas para la provisión de cobertura de
sus empleados. Así los empleadores proveen el 80% de los seguros privados a los trabajadores,
pero esto no es obligatorio y entonces las empresas más pequeñas, de menos de 500 empleados
no pueden afrontar los costos de las pólizas, ni sus empleados compartirlas, con lo cual estos
trabajadores vienen a engrosar las filas de la población no cubierta que en EE.UU. alcanza el
15%.

Los programas directos del gobiernos, como hospitales de veteranos y públicos locales se
financian por impuestos.

Los prestadores privados son financiados por:


 pago directo
 programas con aporte tributario (medicaid)
 seguro social del gobierno (medicare)
 seguros privados
Las contribuciones voluntarias son el principal aporte de los ONGs como American Heart
Association, American Cancer Society, etc.

Existen dos clase de seguros privados

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1. Sin fines de lucro: son compañías en las que el excedente no se reparte entre los socios, sino
que vuelve a ellas mediante servicios. ( por ejemplo la Blue Croos)

2. Con fines de lucro: son compañías comerciales ( por ejemplo Metropolitan Life)

Para 1990 los seguros privados cubrían más el 35% de los costos hospitlarios, el 46% e los
servicios médicos y el 45% de la atención odontológica

Antes del seguro social Medicare, el gobierno participaba con el 24% del gasto y a partir
e los años 70 subió al 40% y prácticamente se mantuvo en ese valor.

Medicare

Para mayores de 65 años.

El Medicare comprende dos tipos de seguros:


 Hospitalario asilos y atención domiciliaria
 Seguro suplementario, que cubre asistencia médica y cuidados
ambulatorios hospitalarios.

Medicaid

Para pobres

El Medicaid se financia con fondos federales y estatales de origen tributario.


Cada estado decide a quién se cubre y que tarifas pagan a los prestadores., estas eran
bajas y muchos no querían participar. En algunos estados más ricos se implemento una
cobertura Medicaid para “indigentes sanitarios” personas con ingresos no tan bajos.

Medicaid solo alcanzaba el 11% del total del gasto de atención médica a las
personas

La forma de pago predominante a los prestadores era el fee for service (pago por
servicio)
Otros profesionales e incluso algunos médicos reciben salarios. También existe el
pago por capitación, pero es muy poco frecuente.

En el programa Medicare, se pago a los hospitales por “episodio” (global??) a través de


grupos de diagnóstico relacionado (GDR).

La práctica privada individual es la modalidad dominante de organización de los médicos,


ha ido en aumento la actividad grupal, los Grupos de Afiliados a Servicios médicos prepagos, las
Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organizations, HMO),
las asociaciones de práctica independiente y el desarrollo más reciente de la “atención de salud
administrada” (Maneged Care)

Atención Gerenciada

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Las Maneged Care Organizations son organizaciones que se crearon en 1973 en la gestión de Nixon, pero
se consolidaron en los '80. Son seguros de salud que asumen todos el riesgo financiero por la provisión de
los servicios requeridos por una población determinada, a cambio de una suma especifica pagada
regularmente y en forma anticipada. Son corporaciones cuyo nicho en el mercado de la salud es la
intermediación de los recursos entre quienes financian (los propios pacientes, las empresas o el estado)
los consumidores y los prestadores. Se involucran con la compra de servicios a diferencia de los seguros
tradicionales indemnizatorios o de reembolso.
En la década de los años 80 se puso en el tapete el tema e los costos, que ascendían escaladamente, comenzó
de este modo la disputa regulación estatal o mercado, una de las ideas que se impuso fue la del Tercer
pagador es quién mejor controla los costos. La otra la denominada competencia administrada.

Los Maneged care son compradores de servicios en nombre del asegurado. El modelo se basa en el esquema
de contención de costos disminuyendo la sobreutilización de los servicios de especialistas a través de la
barrera de médicos generalistas en el primer nivel de atención.

Dentro de los Maneged Care se distinguen

1) los HMOs (Health Maintenence Organizations) Cumple función de asegurador y prestador, con grupo
proveedor único
2) Las PPOs (Preferred Providers Organizations) las funciones asegurador y prestador están separadas

Una diferencia importante con los Grupos de afiliados a servicios prepagos es que se puede integrar
la promoción y protección de la salud en la práctica clínica.

Los problemas del sistema

 Alto costo. El gasto en salud alcanza hoy el 14% del PBI


 Poca cobertura. (45 millones de personas si cobertura 18% de la población)
 Muy fragmentado
 Asimetría de indicadores de salud entre población blanca y negra

V.2 Reforma

Había dos propuestas:

1) la creación de un Seguro Nacional de Salud con único pagador (estilo Canadiense) otorgando
protagonismo al estado, y
2) Esquema organizativo basado en la “competencia gerenciada”

Esta última, (Alain Enthoven) se define como una estrategia de compra para obtener los mejores
beneficios para consumidores y empleadores, mediante el uso de reglas de competencia. El esquema se
basa en promotores (que pueden ser empleadores, organismos gubernamentales o cooperativas) que actúan
en nombre de un grupo de suscriptores para estructurar y ajustar el mercado y disminuir los intentos de los
aseguradores de evitar la competencia de precios. (Enthoven 1993)6.

A través de este modelo se llegaría a la contención de costos, dado que los grandes poderosos
promotores operarían a través de las compañías de seguros o las HMO para bajar las primas.

El plan actual se basa en este modelo y apunta a garantizar cobertura a todos los ciudadanos y
residentes norteamericanos y contener los costos, además supone un papel central para la industria privada
de seguros de salud. Prevé la obligatoriedad de enrolarse en un plan de salud cuya contrataciónes prevista
por un intermediario que puede ser “alianza” o “cooperativa de compra”, estas juntan el poder

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Díaz-Muñoz y col. Pág.103

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de compra de los consumidores para negociar precios, además en estas no pueden ingresar los
prestadores.

Con estas alianzas regionales estarían cubiertos todos, menos los indocumentados que los cubre
el medicare. Se define un paquete básico de prestaciones, a ser revisados periódicamente. Los planes
pueden tener copagos. Los que suscriben un plan pueden cambiar una vez por año.

Los planes están organizados por proveedores y aprobados por las Alianzas. No pueden rechazar
beneficiarios, tienen un PMO yanqui y funcionan en forma similar a los HMOs.

Los médicos pueden ofrecer sus servicios a más de un plan y cobraran por cápita, no pudiendo
cobrar plus.

Entonces el camino elegido por EE.UU, es establecer una concentración del poder compra por
regiones fijando un tope a los gastos, a fin de obligar a los prestadores a competir en términos de costos y
calidad.

VI.- EL SISTEMA DE SALUD DE CANADA

VI.1 Historia del Sistema de Salud.

Al igual que muchos países, el fin de la segunda guerra mundial generó muchos esfuerzos de la
autoridades para facilitar a la población el acceso a los servicios de salud.
Corresponde a esta época el primer intento de establecer un sistema nacional de salud, el cual
fracasó por falta de acuerdos entre el Gobierno Federal y los gobiernos provinciales.

En 1946 surge la primera experiencia como una iniciativa de la provincia de Saskatchewan, con
la forma de Programa Universal de Seguro de Hospitalización.

En 1949 adoptaron la experiencia las provincias de Alberta y la Columbia Británica.

En 1957 el parlamento por ley autoriza a la Administración Federal a asumir una parte del costo de
los regímenes provinciales para el seguro de hospitalización exigiendo criterios mínimos de accesibilidad
y protección.

En 1961, todas las provincias adoptaron un régimen similar, y accedieron a la contribución


federal.

En 1968 con la ley de Cuidados médicos, la Administración Federal asume parte de los costos de
seguros de enfermedad.

En 1972 todas las provincias y territorios contaron con su propio seguro de enfermedad.

En 1974, se definieron orientaciones en materia de política pública profundizando en los cuatro


factores que inciden en la salud: medio ambiente, hábitos de vida, la biología y la atención médica.

En los años ’80 el modelo está consolidado, se habían duplicado los servicios y cada grupo
comenzaba a defender sus intereses. Al aumentar el número de actores se perdió un poco la visión global.
El sistema empieza a mostrar dificultades, las urgencias se congestionan, los equipos envejecen y se
vuelven obsoletos y los pacientes comienzan a quejarse.

El gobierno de Quebéc crea la “Comisión Rochón”, promoviendo la adopción de políticas de salud


y bienestar, la regionalización y un enfoque centrado en el ciudadano.

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En 1984 la ley de salud reforzó las medidas legislativas sobre los seguros de hospitalización
y de enfermedad y definió las normas nacionales para que las provincias accedan a la contribución
financiera del gobierno federal.

En los años 90 siguen las reformas que había propuesto Rochón

El Sistema de Salud.

El sistema de salud canadiense tiene un modelo universalista, esencialmente de seguro social.

La salud es un bien social que garantiza a toda la población cobertura integral y universal en las
prestaciones básicas independientemente de su capacidad de pago.

El Sistema de Salud de Canadá se encuentra organizado a través de niveles diferentes de


responsabilidades jurisdiccionales.

Mayoritariamente las municipalidades y los departamentos regionales se ocupan del mejoramiento


del medio y la salud pública y asumen la responsabilidad de la provisión de agua potable, tratamiento de
desechos, inspección de alimentos, inmunizaciones, campañas de prevención, etc.

Los servicios hospitalarios y médicos está asegurada por los gobiernos provinciales y territoriales.
En este sentido, la autoridad provincial se responsabiliza de todos los aspectos referidos a la prestación de
atención médica, negociación de los honorarios y salarios de los prestadores, determinación presupuestos
de funcionamiento e inversión, definición de normas, etc.

La administración federal, por su parte, a través de su poder de compra, contribuye a nivelar los
programas de salud, bienestar social y la prestación de servicios básicos en todo el país. Esta administración,
a través del Ministerio de Salud y Bienestar Social financia y administra en forma directa los programas
nacionales de protección de la salud y de seguridad del ingreso y contribuye financieramente en una
proporción importante en los programas provinciales de Salud y Servicio Sociales. Además elabora los
lineamientos y las normas generales, promueve modos de vida saludables y supervisa y controla la calidad
de alimentos, medicamentos e instrumental médico.

VI. 2 Reforma

La Ley Nacional de Salud de 1989 establece los siguientes criterios esenciales:

 Administración Pública: Los programas deben ser administrados por entidades públicas sin fines
de lucro, que son responsables ante el gobierno provincial.

 Cobertura integral: los programas deben cubrir todos los servicios esenciales tanto en la atención
ambulatoria como en la internación

 Cobertura universal: definiendo que el 100% de los asegurados tienen derecho a los servicios
de salud asegurados (no incluyen las FFAA canadienses, la Gendarmería Real, los que cumplen
condenas en cárceles, los residentes en el país que no alcanzan el periodo de carencia)

 Transferencia geográfica: las provincias deben cobrarse entre sí, los servicios prestados a sus
residentes fuera de su lugar de residencia.

 Accesibilidad: los regímenes provinciales deben evitar los obstáculos en la atención, prever el
financiamiento de los servicios de salud y prever la remuneración de todos los servicios de salud
asegurados y el pago de los hospitales.

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El gobierno Federal contribuye al financiamiento de los seguros con recursos que provienen de rentas
generales y que ingresan a rentas generales de las provincias.
Para que ello se realice, el gobierno federal exige a las provincias que le brinden información sobre
el financiamiento y operatoria del sistema, que publiciten la contribución federal y que acepten la
penalización por facturaciones adicionales, las cuales van a descuento.

Existe un programa federal de nivelación por el cual se transfieren a las provincias mas pobres
mayores recursos para que estas puedan alcanzar mejores condiciones de salud de su población.

El sistema de salud contempla la existencia de seguros privados o pago directo en especialidades


no cubiertas por el seguro. Por leyes provinciales, se prohíbe que los seguros privados ofrezcan una
cobertura que duplique la de los programas públicos, pero pueden competir en el mercado de beneficios
complementarios.

Gasto en Salud
Año Gasto Total % sobre el PBI Gasto per Cápita
1990 53.741 9.5 2017,4
Fuente: Sistemas de Salud en Proceso de Reforma. OPS-OMS.1994

Distribución del gasto en salud:


Gasto Público: 70 %: Gasto Privado: 30 %:
 Seguro de Hospitalización  Hotelería
 Seguro de Enfermedad  Profesionales
 Seguro de medicamentos  Pólizas de seguro privado.
 Algunos servicios odontológicos
Fuente: Datos de clase. Lic. Alejandra Dubois.

Gasto de Asistencia sanitaria segun fuente de financiación.


País impu. grales seguro social pagos directos seguro privado
Canada 66,3 9,1 19,5 2,5
Fuente: Maxwell 1981 y Ginés Gonzales García 1987. En Economía y Gestión en Salud. Cuaderno N°3 Tomo 1,
Materia Políticas y Sistemas de Salud. Fundación Isalud.

Modalidades de financiamiento, pago y control.

Todos los hospitales públicos y la mayoría de los privados obtienen sus ingresos del programa de
seguro de salud. Los costos hospitalarios son financiados mediante un presupuesto global basado en
cálculos de demanda, producción y población. Si la buena gestión hospitalaria permite ahorro sobre el
presupuesto asignado, puede disponer del saldo para nuevas inversiones o proyectos.

El pago de los profesionales en la atención del primer nivel se realiza por acto médico oprestación
cuyos valores se establecen a través de un plan de tarifas acordado entre las asociaciones profesionales y el
gobierno de cada provincia.
La mayoría de los médicos hospitalarios perciben un salario. Para contener la tendencia alaumento
de los costos, se realizan controles a través de estructuras que incluyen el nivel federal, provincial y de
comités de profesionales. Los programas de seguros contemplan modelos de atención que permiten auditar
el consumo inducido, pudiendo en los casos detectados establecer sanciones, suspenciones de matrícula y
descuento de lo facturado en exceso. Un sistema informático compara los datos de la actividad de cada
médico con los índices promedio establecidos, detectando las situaciones que caen por fuera de la norma.
Todos los niveles de atención son susceptibles de ser auditados. Los alcances del control incluyen la calidad
de la atención.

Cuando los canadienses requieren atención médica presentan únicamente su tarjeta de seguro, no
pagan por los servicios médicos ni completan trámites administrativos, eligen libremente el médico o

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dispensario que prefieren y utilizan los servicios cubiertos según su necesidad. Efectuada las prestaciones
el médico envía la factura a la provincia.

Recursos Físicos y Humanos del Sector Salud.

Los médicos de atención primaria representan un 63% del total de médicos; alrededor de 8 de cada
10 médicos de atención primaria son médicos generales o de familia.

VII.- EL SISTEMA DE SALUD DE CHILE

VII.1 Historia del Sistema de Salud.

A principio de siglo los servicios de salud estaban bajo el control de varias instituciones públicas
y privadas. A partir de 1824 se creó el Ministerio de Higiene, Asistencia, Previsión Social y Trabajo.

En 1948, por ley se constituyó el Colegio de Médicos de Chile que tuvo una gran injerencia en la
formulación de políticas de salud.

En la década del cincuenta se estructuró con una fuerte injerencia estatal y de la “inteligentzia
médica” el Servicio Nacional de Salud (SNS), materializando un modelo sanitario riguroso e integró un
conjunto de soluciones dispersas. Este amplió la cobertura de protección de la población a través de una
red de asistencia propia.

Entonces, fue en 1952 cuando se sancionó una ley que estableció un seguro obligatorio contra los
riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y muerte. Este Servicio Nacional estuvo inspirado en el modelo
Inglés, con una doctrina fundamentada en la centralización normativa. La función de este Servicio fue la
unificación de los distintos organismos que prestaban servicios de salud.

Es a partir de esto, cuando el Estado se hizo cargo de la contratación de los recursos para la
producción de prestaciones de salud y organizó los mismos bajo su directa administración, construyendo
una red de servicios, otorgándole a la población los beneficios de la Seguridad Social en salud. Este fue
una solución para los obreros e indigentes del país.

Hacia fines de la década del 60 se creó el Servicio Médico Nacional (SERMENA), sistema de libre
elección orientado para empleados y sus cargas familiares. Este junto al Seguro de Accidentes de Trabajo
y Enfermedades Profesionales (SATEP) fueron complementos del SNS. El SERMENA no ha tenido mayor
trascendencia.

Y es hacia 1973, con la Reforma Administrativa cuando empieza a perfilarse la descentralización


del sistema, que continuó y que fue acentuándose en los años subsiguientes.

Es recién para 1980, con la creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) que, esta
reforma se concretizó en el área de la salud, el espíritu de ésta reforma era claramente descentralizadora.
El SNSS otorga prestaciones al sistema público, actualmente descentralizado en 27 servicios regionales
autónomos, uno de ellos dedicado a la protección del medio ambiente Es, también, en este período donde el
fenómeno de la privatización se hizo creciente.

Junto a la creación del SNSS, se creó el Fondo Nacional de Salud (FONASA), es el encargado de
la tesorería y de la administración financiera del sistema. De este modo, según la ley el Ministerio tenía
la función de la definición de las políticas y la rectoría del sector y el FONASA la función financiera,
pero en la realidad esto no se verificó en parte porque la descentralización iba en contrapelo con la
naturaleza de la administración militar de la función pública, burocrática y vertical.

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Poco tiempo después se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que responden
a un modelo de privatización de la seguridad social, incluye sistema previsional y salud.

Por otra parte, y casi en forma simultánea, proceso que duró casi toda la década, se produjo la
transferencia progresiva de los establecimientos de atención ambulatoria del nivel primario de atención a
la administración municipal.

A principios de los noventa la situación del sector había cambiado significativamente.

La evolución de las ISAPRES había consolidado el desarrollo del subsistema privado de salud,
con una cantidad de población importante adscrita a las ISAPRE y alrededor de un 40% de las camas
hospitalarias pertenecientes a las clínicas y establecimientos privados. En contrapartida el subsistema
público se hallaba deteriorado y con mayor obsolescencia tecnológica y administrativa. Situación que se
trató de recuperar basado en el modelo de “quasi mercados” del National Health Service del Reino Unido.

VII.2 El modelo de salud chileno hoy


Actualmente, este modelo de salud puede caracterizarse como un sistema dual o mixto porque se
compone de un subsistema público y otro privado.

El modelo plantea una cobertura muy amplia, casi universal. Según el trabajo de Marcos Vergara
Iturriaga, el subsistema público brinda cobertura al 62% de la población mientras que las ISAPRES lo
hacen en alrededor del 31%, las FFAA en un 4%.

Los afiliados al sistema público son categroizados según su nivel de ingreso en cuatro grupos. Los
indigentes tienen cobertura total y se atienden exclusivamente en el SNSS, mientras que los otros tienen
distintos porcentajes de cobertura en atención médica, odontológica, parto, medicamentos, etc, y pueden
optar entre el SNSS y la libre elección.

En tanto que los que cotizan en una ISAPRE, que pueden ser cerradas (orientadas a grupos
definidos) o abiertas, tienen una cobertura según el aporte y la modalidad de la ISAPRE. Cabe recordar que
estas entidades realizan selección por riesgo, contemplan preexistencias y períodos de carencia y espera.

El hecho que el Estado garantice a la población su derecho a la salud podría mostrarnos una
concepción de que la salud es considerada un bien social, pero por otra parte el hecho que el acceso
sea diferencial según sus ingresos pone en dudas la anterior concepción, aunque no implique
directamente que sea un bien de mercado.
El Estado tiene la función de contratar para el sector público los recursos y de organizarlos bajo
su directa administración.

Según la OPS, para 1992 el gasto público en salud fue de 2,7% del PBI, y estimándose el gasto
privado en 1,9% del PBI, no obstante el gasto siguió aumentando sostenidamente.

El gasto en el sector salud ha aumentado el 104% desde 1990 a 1997, siendo el 17,8% del total
del gasto social. Sin embargo, esto no se ha reflejado en una mayor productividad y en una mejor calidad
de la atención, en parte porque no se han solucionado los problemas de ineficiencia administrativa.

Aunque el sistema ha sido diseñado para la integración, en la realidad se puede definir como
fragmentado. Esta fragmentación se debe principalmente por la desconfianza existente entre los sectores
público y privado. Todos se sienten amenazados y se protegen. Los gremios temen la privatización y los

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dueños de las ISAPRE y de las clínicas privadas temen la estatización, promoviendo subsistemas
estancos, estimulando el proteccionismo y fortaleciendo las barreras existentes.

Los principales problemas que se observan son:


a) El subsistema público concentra a los beneficiarios de menores ingresos y de mayor
riesgo,
b) El subsistema privado concentra la población más sana y de mayores recursos,
además se les permite la selección de riesgo, los copagos de cualquier tamaño, el
uso de carencias y preexistencias,
c) El subsistema privado puede discriminar afiliados y el subsistema público no,
d) El subsistema público es el reasegurador implícito de toda la población y
e) El subsistema público configura el eje estabilizador del sistema.

Por otro lado, la percepción por parte de las personas, frente a la red asistencial del subsistema
público se quejan del trato deshumanizado y frente al sistema privado se quejan de engaño y desprotección,
es decir ha aumentado la inseguridad.

La reforma del Estado no ha sido alcanzada decidida, rápida y plenamente en parte porque se
arrastra la burocracia pública tradicional y por otro por las escasas iniciativas sectoriales, que cuando
existieron no han encontrado plafón en el Ministerio e Hacienda.

Por su parte los gremios han luchado sólo para asegurar la estabilidad y el mejoramiento de los
ingresos de los funcionarios, sin poder avanzar seriamente en el sentido modernizaciones en la relaciones
contractuales y las remuneraciones. Lo que parece no haber estado presente es una reflexión más clara
acerca de los propósitos finales de la introducción de cambios para alcanzar más y mejor salud para la
población.

Entonces se puede caracterizar el sistema de salud actual como inestable, desde una perspectiva
técnica por la creciente tensión financiera que seguirá aumentando la carga global de enfermedad, (hoy de
55% de los años de vida perdidos obedecen a discapacidad y un 45% a mortalidad prematura), sobre el
subsistema público a causa de la naturaleza discriminatoria del subsistema ISAPRE y de las evidentes
dificultades que el subsistema tendrá para continuar reasegurando a la totalidad de la población.

VIII. CONCLUSIONES SOBRE LAS REFORMAS

En los años 90 todos los países han experimentado reformas, todas tienen el sello del Banco
Mundial bajo el modelo ideológico neoliberal.
Las reformas de los años 90 en el sector de la salud conforman la agenda hegemónica de la reforma
administrativa del Estado.

La reforma estuvo orientada hacia el mercado, con dos ejes centrales 1) la contención de costos de
la atención médica (descentralización de actividades y responsabilidades 2) el aumento de la participación
financiera por parte del usuario en el pago de los servicios que utiliza.

Los antecedentes de estas reformas se encuentran en los años 80, algunas estrategias de cambio que
se fueron observando son:

1) Medidas racionalizadoras de la atención médica, intento de disminución el gasto hospitalario con


redireccionamiento hacia la atención ambulatoria, domiciliaria y atención básica.
2) Separación entre provisión y financiamiento (o entre compradores y prestadores)
3) Construcción de mercados regulados o gerenciados -managed care (atención gerenciada) y managed
competition (competencia administrada)-

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4) Utilización de los subsidios e incentivos (tanto por la oferta como la demanda) procurando un mix
público-privado, con al quiebra del monopolio estatal.

Con las reformas hay una clara redefinición de los Estados, algo que a su vez tiene que ver la
desaparición del los Estados Nacionales como efectos de la globalización cultural y social y la
mundialización económica.

En esta redefinición, en el campo sanitario, en el marco de regulación y el enfoque selectivo se inserta


la legitimación de la política económica restrictiva. Esto es coherente con el cambio de la función
distributiva del Estado (privilegiando el sector privado, la diversidad, la competencia del mercado y
concentrando la acción estatal en la lucha contra la pobreza). La idea de competencia administrada, surgida
en EE:UU se ha ido extendiendo y a dejado marcas en las reformas tanto de los países centrales como en
América Latina.

IX.- BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Almeida, Celia. 2000. “Reforma del Estado y reforma de sistemas de salud”. En: Cuadernos Médico
Sociales N°79:27-58. Rosario

Belmartino, Susana. (2005) Una década de reforma de la Atención Médica en la argentina. En: Salud
Colectiva.v.1(2):155-171. Agosto. Buenos Aires

Díaz-Muñoz y col. 1994. “Sistemas de salud en proceso de reforma”. OPS. Buenos Aires.

Roemer, Milton. 1980. “Perspectiva mundial de los sistemas de salud”. Siglo XXI editores. México.

Sigerist, Henry. 1981. “Los modelos cambiantes de la atención médica”, capítulo V de “Hitos en la
Historia de la Salud Pública”. Siglo XXI editores. México

Terris, Milton. 1980. “Tres Sistema Mundiales de Atención Médica”. En: Cuadernos Médico Sociales.
Nº14:27-35. Rosario

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