En qué casos se produce una elevación de la bilirrubina total, tanto a

expensas de la bilirrubina directa como de la indirecta?

 Bilirrubina directa o bilirrubina conjugada. Se encuentra unida con ácido
glucurónico,   para   luego   ser   acumulada   en   la   vesícula   biliar   y
constituir parte de la bilis, para su posterior eliminación. Su valor normal
estándar es de 0 a 0,3 mg/dL en adultos.
 Bilirrubina indirecta o bilirrubina no conjugada. Se encuentra unida ala
albúmina ya que aún no se ha unido a ácido glucurónico, en el hígado
para  su eliminación, porque  aún  no  ha tenido  el proceso adecuado  de
degradación para formar parte de la bilis. Su valor normal aproximado
esde   0,1   a   0,5   mg/dl   adultos.  También   encontramos   formas   no
unidas   a albúmina   que   pueden   atravesar   la   BHE   y   producir  
daño   cerebral(kernicterus). Así  pues,  la bilirrubina indirecta viene
determinada por la bilirrubina no conjugada, ligada y no ligada a
albúmina.
 Bilirrubina   total   es   la   suma   de   bilirrubina   directa   y   bilirrubina
indirecta, lo que da como resultado aproximado del valor normal de 0,3
a1,0 mg/dL
Los niveles más altos de bilirrubina están relacionados con un amplio abanico de
enfermedades y problemas, entre las que estarían la ictericia relacionada con
hepatitis y cirrosis, anemia, la enfermedad de Gilbert y la enfermedad de la
célula de hoz. La ictericia es habitual en bebés.
 Obstrucción en el hígado que impide la eliminación normal con la bilis
(colestasis intrahepática): linfoma, tuberculosis, fármacos, toxinas,
hepatitis alcohólica, hepatitis viral.
 Obstrucción fuera del hígado (extrahepática): por un cálculo en el
conducto colédoco o compresión sobre el mismo por el páncreas.
 Enfermedades del hígado con disfunción de los hepatocitos: fármacos,
tóxicos, alcohol, hepatitis vírica.
 Aumento de la producción de hemoglobina: ruptura masiva de los
hematíes con gran liberación de bilirrubina (anemia hemolítica),
reabsorción de grandes hematomas.
 Enfermedades hereditarias como síndrome de Dubin-Johnson, síndrome
de Rotor, síndrome de Gilbert.

2.8. ¿Cómo se forma el Urobilinógeno y qué importancia tiene?

El urobilinógeno es una sustancia incolora formada en los intestinos por
transformación bacteriana de la bilirrubina.
Cuando la bilirrubina conjugada se excreta por el conducto biliar hacia el
intestino, las bacterias intestinales la convierten en una mezcla de Urobilinógeno
y estercobilinógeno. Parte del Urobilinógeno se reabsorbe desde el intestino
hacia la sangre recircula al hígado y se vuelve a excretar. Una pequeña parte de
este Urobilinógeno recirculante filtra por riñón y aparece en orina (menos de 1
mg/dl de orina). El estercobilinógeno no puede reabsorberse y permanece en el
intestino.
La bilirrubina, producto de deshecho del metabolismo de la hemoglobina,
ingresa al intestino en la bilis, y se transforma, al descomponerse mediante la
acción de las bacterias, en urobilinógeno.
La mayoría del urobilinógeno existente en los intestinos es excretado en las
heces. Una parte se reabsorbe en el intestino, pasa al sistema sanguíneo y
después es recogido por el hígado y excretado en la bilis y otra pequeña parte se
excreta por la orina pasando por los riñones.
El urobilinógeno excretado por las heces es aproximadamente entre 40 y 280 mg
al día y el excretado por la orina sólo de entre 0.4 y 4 mg al día.
Los niveles de urobilinógeno en la orina pueden elevarse porque el hígado es
incapaz de procesar el urobilinógeno en la sangre o porque hay niveles elevados
de bilirrubina en la sangre.

Importancia 
El urobilinógeno está presente en orina cuando en la sangre hay aumento de
bilirrubina no conjugada, como ocurre en las anemias hemolíticas o en la
hepatitis grave, aunque ya casi no se toma en cuenta porque el urobilinógeno se
oxida rápidamente con el aire.

La prueba de urobilinógeno en la orina suele realizarse en los análisis de orina

rutinarios, ya que sirve como guía para detectar y diferenciar la enfermedad
hepática, la enfermedad hemolítica y la obstrucción biliar.
El análisis de urobilinógeno en orina tiene utilidad diagnóstica cuando da
positivo (+) porque puede significar:
 Una destrucción excesiva de glóbulos rojos (hemolisis)
 Detección temprana de daños celulares en el hígado.
 Otras causas (insuficiencia cardiaca, colangitis, etc.)

2.9. ¿Qué es la ictericia? 

2.9.1. Concepto
La ictericia es la coloración amarillo-verdosa de piel y escleróticas producida
por acumulaciones de bilirrubina directa o indirecta en tejidos y líquidos
intersticiales. Los valores normales de bilirrubina en suero varían entre
0.1mg/100ml hasta 1.0mg. La ictericia solo se hace visible cuando la bilirrubina
esta elevada en estos tejidos por encima de 2 o 3 mg/100ml de suero.

2.9.2. Tipos 
 Prehepática: se debe a un incremento en la carga de bilirrubina que llega
al hígado como es en el caso de la hemólisis o en la disminución de la
capacidad hepática para la conjugación de la bilirrubina como en el
síndrome de Gilbert y el síndrome de Crigler-Najjar. La bilirrubina
circulante es fundamentalmente la no conjugada y las transaminasas
séricas junto con las fosfatasas alcalinas están en rango normal. Existe
una hiperbilirrubinemia aislada. La bilirrubina no conjugada en la
circulación se encuentra unida a la albúmina y no se excreta con la orina

 Hepática: el daño de los hepatocitos resulta en una deficiencia para la

excreción de la bilirrubina, la conjugación está preservada. La bilirrubina
soluble en agua refluye a la circulación y es excretada por la orina. La
 química hepática muestra un incremento de las enzimas hepáticas
independientemente de la causa.

 Posthepática o Colestásica: se debe a la falla en que poca cantidad de

bilis para alcanzar el duodeno, ya sea por la falla específica de secreción
canalicular o la obstrucción física del flujo de bilis a cualquier nivel. Se
demuestra un incremento de la bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina,
gamma glutamil transpeptidasa, colesterol total y las sales biliares
conjugadas. La pérdida de sales biliares puede causar esteatorrea y
malabsorción de calcio y vitaminas solubles.

2.9.3. Cómo se evalúa

 El diagnóstico de ictericia es un diagnóstico clínico al observarse una coloración
amarillenta de las conjuntivas y/ o de la piel. Debe diferenciarse de otras
enfermedades que producen coloración amarillenta de la piel, como el consumo
muy importante de carotenoides presentes en frutas y vegetales (zanahorias,
verduras con hojas, melocotones y naranjas). En este caso no se afectan las
conjuntivas (solo se afecta la piel) y el depósito suele producir una coloración
amarillenta localizada en las palmas de las manos, plantas de los pies y frente.
En cualquier caso el diagnóstico es sencillo al realizar una análisis y observar un
aumento de la bilirrubina en la sangre. Una vez demostrado que la bilirrubina
está alta se debe valorar qué tipo de bilirrubina está aumentada en sangre:
Si el aumento es a expensas de la bilirrubina no conjugada o indirecta se debe
pensar en:
 Una hemolisis, en cuyo caso suele haber un descenso del número de
glóbulos rojos en sangre.
 La toma de algunas medicinas, como la rifampicina para tratar la
tuberculosis y otras infecciones.
 Enfermedades hereditarias del hígado como el síndrome de Gilbert o el
síndrome de Crigler-Najjar.
Si el aumento de bilirrubina es a expensas de la bilirrubina conjugada o directa,
los pacientes suelen referir la eliminación de orina de coloración oscura (del
color del té o de la coca-cola) y, en ocasiones, la emisión de heces pálidas. En
estos casos hay que ver como se encuentra el resto de la función del hígado:
 Si la función del hígado es normal se debe pensar en un síndrome de Dubin-
Johnson.
 Si la función del hígado está alterada se deben valorar diversas enfermedades del
hígado o de las vías biliares y hacer las pruebas adecuadas, nuevos análisis,
ecografías, TAC, RMN e incluso biopsia del hígado
Lo más probable es que los médicos utilicen el historial del paciente y un
examen físico para diagnosticar la ictericia y confirmar los niveles de
bilirrubina. Prestarán mucha atención al abdomen, buscarán tumores y
controlarán la firmeza del hígado.
Un hígado firme indica cirrosis o cicatrización del hígado. Un hígado duro como
una roca sugiere cáncer.
Distintas pruebas pueden confirmar la ictericia. La primera es una prueba de
función hepática para determinar si el hígado está funcionando adecuadamente o
no.
Si un médico no puede encontrar la causa, puede solicitar un análisis de sangre
para verificar los niveles de bilirrubina y la composición de la sangre. Éstos
incluyen:
 Pruebas de bilirrubina: Un alto nivel de bilirrubina no conjugada en
comparación con los niveles de bilirrubina conjugada sugiere ictericia
hemolítica.
 Conteo sanguíneo completo (CSC), o hemograma completo (HC): Mide los
niveles de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
 Pruebas de hepatitis A, B y C: Son pruebas para una variedad de infecciones
hepáticas.
 El médico examinará la estructura del hígado si sospecha de una obstrucción. En
estos casos, usarán pruebas de imágenes, incluidas resonancias magnéticas,
tomografías computarizadas y ecografías.