Guia Taller Semiologia Neurologica 0
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REQUISITOS:
Revisión bibliográfica acerca de semiología neurológica (material entregado previamente a los estudiantes).
1. Nivel De Consciencia
1.1. Alerta
Máximo nivel de consciencia, es el paciente normal.
1.2. Confusión
Deterioro de funciones intelectuales, el paciente piensa y razona lentamente, alteración de memoria reciente, el
paciente se halla desorientado.
1.3. Somnolencia
Permanece dormido, pero si se estimula, el paciente despierta y responde a las órdenes.
2. Orientación
La orientación es el sentido cognitivo de un individuo de su situación en el tiempo, espacio y persona; estas
funciones se ven afectadas en el mismo orden en que son nombradas, es decir, lo primero en perderse en una
disfunción orgánica es la percepción del tiempo y la última función es la de la persona; sin embargo, el orden puede
ser alterado en disfunciones de carácter psiquiátrico. (Kalarickal & Stephen, 2011)
3. Lenguaje
Recordar que el hemisferio cerebral encargado del lenguaje es el hemisferio dominante, que corresponde al lado
contrario de la extremidad dominante. Investigar siempre si el paciente es diestro o zurdo; capacidad de
comprensión de lo que se le dice o se le escribe; y capacidad de expresión oral y escrita.
4. Memoria
La memoria es la habilidad de registra y recuperar la información sensorial previa. La memoria reciente y remota son
funciones que se verán alteradas en diferente grado despendiendo del proceso de la enfermedad. La memoria
remota está relativamente preservada en procesos crónicos demenciales, con alteraciones importantes de la
atención y la memoria reciente. Por el contrario todos los aspectos de la memoria se ven alterados en encefalopatías
agudas. (Kalarickal & Stephen, 2011)
- Inmediata: Diciendo al paciente 5 dígitos o 3 palabras y el paciente debe repetir; dichas palabras o dígitos se le
puede pedir al paciente que las repita nuevamente al finalizar la consulta médica con la finalidad de determinar
la memoria a mediano plazo.
- Reciente: Preguntando al paciente sobre eventos ocurridos en las últimas 24 horas.
- Remota: Se le pregunta al paciente por los últimos empleos, en que institución se educó, fecha de nacimiento,
etc.
5. Cálculo
Evaluar operaciones matemáticas sencillas, dependiendo de la escolaridad del paciente.
6. Juicio
Se evalúa fácilmente preguntando al paciente sobre el significado de refranes popular; como por ejemplo: “de tal
palo tal astilla”.
PARES CRANEALES
1. Primer Par Craneal: Olfatorio
Se explora pidiéndole al paciente que cierre los ojos y tapando una de las ventanas nasales; posteriormente se
coloca junto a la otra, sustancias olorosas no irritantes y conocidas (café, tabaco, etc.) para que los identifique;
realizando el mismo proceso bilateralmente.
a. Fotomotor: Iluminando tangencialmente con una pequeña linterna el ojo del paciente, induciendo a la miosis
pupilar.
Fig 4. Reflejo fotomotor
b. Consensual: Mientras se examina el reflejo fotomotor se aprovechará para evaluar la respuesta pupilar en
el ojo que no es iluminado (miosis reactiva).
c. Acomodación: Usando un lápiz se procederá a aproximarlo a la línea media del rostro, produciéndose
convergencia de los ojos y miosis pupilar.
- III par: Recto interno, superior e inferior, oblicuo inferior; y elevador palpebral superior.
- IV par: Oblicuo superior.
- VI par: Recto externo. (LeBlond, Brown, & DeGowin, 2009)
Fig 8. Valoración del nervio Troclear Fig 9. Valoración del nervio Abducens
- Movilidad de músculos de la cara: se explora al pedir al paciente que realice diversos gestos con su rostro:
arrugar la frente, Cerrar los ojos contra resistencia, soplar y mostrar los dientes, hacer muecas a ambos
lados, observando principalmente simetría bilateralmente.
a. Esternocleidomastoideo: pidiendo al paciente que gire la cara a un lado contra una resistencia ejercida por
el examinador, se debe apreciar fuerza y tono del músculo.
Fig 18. Exploración de músculo esternocleidomastoideo
b. Trapecio: se explora apreciando simetría de la parte superior de ambos hombros y la fuerza generada al
elevar los mismos mientras el examinador situado por detrás ejerce resistencia con sus manos.
1. Fuerza Muscular
Primero observaremos al paciente para detectar alteraciones de la fuerza muscular groseras (plejías, paresias
severas). Posteriormente realizaremos una exploración de la fuerza general con las maniobras de Barré y
Mingazzini.
2. Tono Muscular
Entendemos por tono muscular como la involuntaria tensión permanente del músculo que está voluntariamente
relajado. De esta manera para poder identificar en el paciente la presencia de hipertonía, normotonía o hipotonía, es
necesario utilizar ciertas técnicas detalladas a continuación.
Técnicas de exploración
Inspección. Primero observaremos el aspecto y la actitud de las extremidades; si las masas musculares mantienen
su aspecto y relieve normal o si por el contrario el relieve está aumentado o disminuido, para lo cual, en los casos de
lesiones unilaterales, es útil comparar los músculos de un lado del cuerpo con los del otro. No debe omitirse la
inspección de los músculos del tronco y observar el relieve de estos.
Palpación. Deben examinarse durante esta maniobra todos los músculos del cuerpo, especialmente aquellos que
durante la inspección sospechamos que tengan alteración de su tono. Al hacer la palpación debe tenerse en cuenta
que el grado "normal" de consistencia o dureza de un músculo dependerá, entre otras cosas, del desarrollo muscular
del sujeto. No debe esperarse que un músculo de una persona que no realiza actividad muscular alguna, tenga
consistencia similar a la de aquel que constantemente está adiestrando sus músculos. Así, pues, lo que en un caso
pudiera parecer aumento de tono es posible que no lo sea, y viceversa.
3. Reflejos Osteotendinosos
Un reflejo es una respuesta motora específica a un estímulo, es decir un arco reflejo simple comprendido por un
receptor sensorial, una neurona sensorial, un centro integrador, una neurona motora y un órgano efector.
Los reflejos osteotendinosos se producen al percutir con el martillo de reflejos, mediante un golpe rápido y breve
aplicado a un tendón, éste estímulo produce un estiramiento del tendón que produce una contracción muscular
brusca, es decir la respuesta.
Entre los principios generales para inducir un reflejo está el mantener las extremidades o el área sensorial relajadas,
identificar el tendón del músculo para ser probado, colocar la extremidad de modo que el músculo se estire
ligeramente, ejercer un golpe enérgico sobre el tendón con el dedo o el martillo de reflejo, en caso de no poder
alcanzar el tendón de manera directa, colocar el pulgar sobre el tendón y golpear sobre éste. (LeBlond, Brown, &
DeGowin, The Neurologic Examination, 2009)
En caso de no lograr la relajación en el paciente se debe tener al paciente concentrado en un acto voluntario como
tirando de los dedos entrelazados o apretar los puños mientras que el reflejo de la prueba.
Asimismo, se puede examinar, mientras el paciente flexiona ambos codos, llevando los brazos paralelos en el
pecho. Tiene cada mano agarre el otro antebrazo. El reflejo se obtiene al percutir el tendón tricipital,
produciendo que el paciente extienda el codo ligeramente. (Lee Gordon & Gordon, 2006)
- El paciente sentado al borde de la camilla o silla, se levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra
se percute el tendón de Aquiles.
- El paciente de rodillas con los pies fuera del borde de la camilla, se lleva ligeramente hacia delante la planta
del pie y se percute sobre el tendón.
- El paciente en posición decúbito dorsal, manteniendo el pie del miembro a evaluar sobre el opuesto, con
una mano se toma la planta del pie llevándolo ligeramente a dorsiflexión y se realiza la percusión.
- El paciente acostado; se lleva la región anterior de la planta logrando la dorsiflexión del pie, elongando de
este modo el tendón aquiliano y se realiza la percusión.
La respuesta normal a cualquiera de estas técnicas es la extensión o flexión plantar del pie.
FUNCIÓN SENSITIVA
Una evaluación neurológica completa de las funciones sensoriales no realiza en el examen físico de rutina. Sin
embargo una historia de diabetes, dolor localizado, entumecimiento u hormigueo, déficits motores, demanda la
examinación sensorial detallada. Para iniciar el examen, el paciente debe estar lúcido, tener una atención adecuada
y cooperar con el examen, de igual modo el examinador debe tener un conocimiento detallado de la distribución del
nervio segmentaria y periférica.
El examen detallado de los nervios craneales incluye la sensibilidad cutánea de la cabeza. Para el resto del cuerpo,
la distribución de la sensibilidad para el dolor cutáneo, el tacto, la presión, la posición, y las vibraciones deben ser
evaluadas en este apartado. Si se detecta un déficit en la sensación de dolor, la sensación de temperatura debe ser
examinada.
Es entonces que, se explorara las distintas modalidades por separado con el paciente relajado y con los ojos
cerrados. Se deben explorar todas las modalidades sensitivas: Táctil, algésica, térmica y vibratoria. Durante esta
exploración es necesario determinar:
Los resultados de esta exploración dependen de la percepción del paciente y de la interpretación de los estímulos.
Tipos De Sensibilidad
Sensibilidad táctil superficial.- El paciente debe tener los ojos cerrados o cubiertos con un vendaje. Se toma un trozo
de algodón, una gasa o la brocha del martillo de reflejos, y se empieza a rozar el objeto elegido, alrededor de los
segmentos correspondientes de ambos hemicuerpos, en manos, antebrazo, brazos, tronco, músculos, piernas y pies
en este orden, y después en la zona perineal y perianal. Se deben comparar la sensibilidad en las partes proximal y
distal de cada extremidad.
Sensibilidad dolorosa superficial. El paciente debe tener los ojos cerrados o cubiertos con un vendaje. Se sigue el
mismo procedimiento anterior, con una aguja.
Sensibilidad térmica: siguiendo el mismo procedimiento, se harán toques con tubos que contengan agua fría y
caliente, o se puede colocar el mango del martillo y el algodón para que se diferencie cual es frio y cual es caliente.
- La prueba dedo - nariz que consiste en solicitar al paciente la extensión y abducción completa del brazo
para luego tocarse la punta de la nariz.
- La prueba dedo – nariz – dedo que consiste en solicitar al paciente que realice movimientos de extensión
completa del brazo haciendo contacto del dedo índice con la punta de su nariz y posteriormente con el dedo
índice del examinador, para lo cual el examinador se ubicará a 45 cm de distancia (Anderson & al., 2009)
- La prueba talón – rodilla que consiste en que el paciente debe tocarse con su talón la rodilla contralateral y
luego deslizar el talón por el borde de la tibia hasta el pie.
2. Sinergia
Coordinación espaciotemporal del control de los músculos y movimientos intencionales de las extremidades. Se
valora mediante la prueba de elevación del tronco, la cual consiste en pedir a la paciente que se incorpore luego
estar previamente en decúbito dorsal; normalmente se esperará un levantamiento leve de los miembros inferiores,
mientras que en caso de asinergia este levantamiento es exagerado.
3. Diadococinesia
Consiste en la capacidad de realizar movimientos rítmicos alternados. Se explora mediante la prueba de las
marionetas, la cual consiste en pedir al paciente que coloque en posición vertical los antebrazos formando un ángulo
de 90° con sus brazos y realice movimientos de pronosupinación alternado de ambas muñecas y manos en sucesión
rápida. (LeBlond, Brown, & DeGowin, The Neurologic Examination, 2009)
Fig 34. Diadococinesia. Prueba de marionetas
4. Marcha
La marcha se define como la manera o estilo de andar normal o patológico. Es una de las partes más importantes de
la exploración neurológica y nunca debe faltar, siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan.
Se hace andar al paciente, ligero de ropa, en una habitación espaciosa, bien iluminada y con temperatura adecuada.
Se examina de perfil, caminando de frente hacia el observador y alejándose de este. Nos fijaremos en si mira
adelante, como es lo habitual, al suelo (con la vista en los movimientos de sus pies y donde pisa) o a un punto fijo
situado a media altura; si la marcha es rápida y decidida o si es lenta y torpe; si sigue una línea recta o si se desvía;
si separa en exceso los miembros inferiores en busca de una mayor base de sustentación o por el contrario, si los
aproxima en demasía; si existe o no la basculación anteroposterior de la pelvis y la compensación escapular; si los
brazos se balancean normalmente (el derecho avanza cuando lo hace el pie izquierdo, y viceversa), si permanecen
rígidos y pegados al cuerpo o, por el contrario, si se separan en busca de puntos de apoyo o se mueven sin finalidad
alguna, como en los coreicos. (Llanio Raimundo, 2003). Primero pediremos al paciente que camine de forma normal.
Luego pediremos al paciente que camine tocando la punta del pie con el talón del pie que va por delante (“caminar
como los equilibristas”) para detectar trastornos de la estabilidad más sutiles. Es lo que se denomina marcha “en
tandem”. Posteriormente se le pide que camine cierto número de pasos hacia delante y otros tantos hacia atrás,
primero con los ojos abiertos y luego cerrados, así como detenerse bruscamente y volver sobre sus pasos a una
señal convenida, una palmada, por ejemplo, para ver si lo hace con seguridad o tambaleándose. (Geraint, 2011)
Por último realizaremos la prueba de Romberg con ojos abiertos. El paciente se coloca de pie con los pies juntos
y le pediremos que cierre los ojos. Si presenta una alteración en los nervios periféricos, cordones posteriores de la
médula o aparato vestibular el paciente podrá permanecer de pie con ojos abiertos pero se balanceará y caerá al
suelo con ojos cerrados (el paciente presenta el signo de Romberg). En lesiones cerebelosas el paciente presentará
inestabilidad tanto con los ojos abiertos como cerrados (el paciente no presenta el signo de Romberg).
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