Itu Pediatria
Itu Pediatria
Itu Pediatria
La infección del tracto urinario en niños es una afección frecuente que se presenta en todas las edades
pediátricas y corresponde a la segunda causa de infección más frecuente en pediatría, luego de las del
tracto respiratorio. Se define como ITU a la presencia de bacterias en la orina, acompañada de reacción
inflamatoria con sintomatología clínica. La frecuencia es mayor en los varones hasta los 6 meses, y luego en
las mujeres a partir del 1er año.
En los niños que debutan con ITU antes del control de esfínter, se asocia frecuentemente a reflujo
vesicoureteral hasta en un 30% y, en aquellos que la presentan después de logrado el control de esfínter, los
factores asociados son los trastornos miccionales o disfunción del tracto urinario inferior y la constipación.
FISIOPATOLOGÍA
La alteración de los mecanismos de defensa, junto con los factores de virulencia de E.coli, facilitan el
progreso a daño renal, debido a efectos directos de la bacteria en el parénquima, la adherencia y
producción de endotoxinas que perpetúan y multiplican el daño, por obstrucción de los capilares
(agregación de granulocitos) y la respuesta inflamatoria que se genera (producción de superóxido, peróxido
y radicales hidroxilo).
CLINICA
ITU recurrente: la presencia de ≥3 ITU bajas/año, 2 o más pielonefritis/año, 1 pielonefritis + 1 ITU baja/año.
Cistitis o ITU baja: infección limitada a la vejiga y a la uretra. Es más frecuente en mujeres ≥2 años (antes de
esa edad, es difícil hacer el diagnóstico porque no tienen control de esfínter y no se puede determinar si
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tienen disuria, polaquiuria o tenesmo). Los pacientes refieren síntomas limitados a inflamación local, tales
como disuria, polaquiuria, urgencia miccional, orina turbia o de mal olor y molestias abdominales bajas.
Pielonefritis aguda o ITU alta: forma más grave de ITU, la infección compromete el parénquima renal.
Presenta síntomas sistémicos como fiebre alta, compromiso del estado general, decaimiento, dolor
abdominal, dolor lumbar, vómitos y mala tolerancia oral. Los elementos clínicos que sugieren pielonefritis
son fiebre y dolor lumbar. En todo niño con síndrome febril sin foco debe sospecharse, y descartarse la
presencia de Pielonefritis aguda
DIAGNÓSTICO
Anamnesis y examen físico sugerente (síndrome febril sin foco, ITU recurrente, estar en período de control
de esfínteres, entre otros factores de riesgo), asociado a un examen de orina compatible. Si la clínica y el
examen de orina son compatibles, se inicia tratamiento antibiótico mientras se espera la confirmación del
urocultivo a las 48 horas.
Examen físico sugerente: aumento de la presión arterial, problemas de crecimiento (peso y talla), palpación
de masas en el abdomen, fimosis o sinequias, disrafia oculta en la región lumbosacra.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
• La eritrosedimentación aumentada (> de 25 mm/h) muestra moderada utilidad, pero la PCR >20 mg/l
es un marcador más sensible y sugiere ITU alta. Frente a valores PCR >8-10 mg/dl y/o procalcitonina
>2-5 ng/ml, puede considerarse el ingreso hospitalario en los niños con ITU febril.
• La uremia y creatinina son imprescindibles para valorar si la infección afecta la función renal y como
control cuando se emplean aminoglucósidos.
• Las alteraciones del estado ácido-base o del ionograma pueden indicar localización alta de la ITU.
Pseudohipoaldosteronismo tipo 1.
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• Hemocultivos y punción lumbar: en niños < 2 meses hay riesgo de bacteriemia. En lactantes y niños
mayores solo si presentan severo compromiso sistémico, no vacunados (fiebre > 39°, compromiso
hemodinámico).
Interconsulta
• CUGM
DTPA: Renograma con Tc99m-DTPA ácido (dietiltriaminopentaacético). Diagnóstico de
• DMSA pielonefritis aguda luego de 48hs y antes de los 7 días del comienzo de la ITU; diagnóstico
y/o DTPA de afectación cicatricial parenquimatosa (en fase tardía, 6 meses después de la ITU). No se
y/o Urodinamia recomienda su realización rutinaria en fase aguda.
y/o RMN En >1 año de edad, realizar interconsulta.
CONFIABLE: operador experimentado, que informe tamaño renal, ecogenicidad, relación cortico-
medular, espesor cortical, presencia o no de uréteres visibles y en que porción. Repleción vesical,
características de sus paredes y contenido, presencia de ureterocele, residuo post miccional.
La ecografía renal y vesical, la cistouretrografía miccional (CUGM) y el centellograma renal con Tc 99m
marcado con ácido dimercaptosuccínico (DMSA Tc 99m) constituyen los métodos de imágenes centrales
en la evaluación de un niño con ITU
1. ECOGRAFÍA RENAL Y VESICAL: a todo paciente con un primer episodio de ITU se le realizará una
ecografía renal y vesical (pre y posmiccional, en el caso de que controle esfínteres),
independientemente del sexo, edad y tipo de infección (alta o baja), aun a aquellos con ecografía
prenatal normal.
Es fundamental para el pediatra contar con una ecografía renal confiable donde se pueda evaluar:
Posición (lumbar o ectópica pelviana).
Forma (normal, en herradura, etc.)
Número.
Tamaño: se miden por la espalda (ya que, en los niños, por su poco espesor corporal, la ventana
visible por el ecógrafo es más amplia y, además, la posición prona permite sostenerlos con más
facilidad), en corte longitudinal y transversal, percentilando su longitud en función de la talla del
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paciente (se debe recordar la baja talla en los niños con enfermedad renal crónica). Una diferencia
de tamaño renal mayor de 1 cm se considera significativa y cambia el algoritmo de estudio de un
niño con ITU.
Ecoestructura del parénquima: se compara con la ecogenicidad del hígado o del bazo. Hasta los 6
meses de vida, la corteza renal es similar a este, o sea hiperecogénica, con marcada
hipoecogenicidad de las pirámides medulares y seno renal, que los operadores poco entrenados
pueden confundir con hidronefrosis. Luego, comienza a hacerse hipoecoica, con pirámides que
estarán menos marcadas y con un refuerzo del seno renal a medida que aumenta la grasa que lo
rodea (una elipse hiperecogénica en el centro del riñón). La relación y diferenciación corticomedular
debe estar conservada, ya que su desaparición sugiere patología. El espesor parenquimatoso debe
ser de 10 mm aproximadamente, hasta 15 o 16 mm en los adolescentes.
Presencia o no de ectasia o dilataciones en la pelvis, cálices. Si existieran, deben medirse por su
diámetro anteroposterior.
Presencia o no de uréteres visibles y en qué porción. El sistema excretor (cálices, pelvis y uréteres)
no debe verse en condiciones normales.
Características de la vejiga: si está llena (plenificada, replecionada) o vacía; si su pared es lisa o
diverticulada, con un espesor normal medido en la parte posterior de 4 a 5 mm; si su contenido es
anecoico o ecogénico; si hay presencia de ureterocele; y si existe o no residuo posmiccional.
OBJETIVO DE ESTUDIAR IU
• Detección precoz de uropatías LAS UROPATIAS SON LA PRIMER
CAUSA DE IRC EN NUESTRO PAIS
• Instaurar un tratamiento precoz
• Evitar el daño renal progresivo
Antibiótico utilizado para la profilaxis en el período neonatal hasta los 2 meses: cefalexina (30 mg/kg/día)
en una dosis diaria. No debería utilizarse fuera de este período para evitar la emergencia de cepas
resistentes.
Desde los 3 meses: nitrofurantoína (2 mg/kg/día) en una dosis diaria, por la noche.
También puede usarse trimetoprima-sulfametoxazol (2-3 mg/kg/día) en una dosis diaria.
Efectos adversos
Nitrofurantoína: síntomas gastrointestinales (falta de adherencia al tratamiento por tiempo prolongado).
Este ATB se concentra fundamentalmente en el parénquima renal y no debería ser usado para tratar
episodios febriles (pielonefritis o urosepsis), ya que no alcanza concentraciones plasmáticas, sistémicas
útiles, con menor desarrollo de resistencia.
Trimetoprima-sulfametoxazol: complicaciones hematológicas, hepatotoxicidad y rash cutáneo.
RECOMENDACIONES
Tratar la constipación y disfunción miccional, ingerir líquidos adecuadamente y evitar la retención de
orina por tiempos prolongados.
Como tratamiento complementario, se puede indicar jugo de arándano, que inhibe la adherencia de las
bacterias al uroepitelio.
La circuncisión disminuiría el riesgo de infección urinaria solo en aquellos varones con alto riesgo de ITU,
como los que presentan RVU de alto grado.
El tratamiento debe ser instaurado precozmente en un paciente con cuadro clínico compatible, sedimento
urinario con signos de respuesta inflamatoria y una vez tomada la muestra para el urocultivo, de esta forma
se previene el desarrollo de cicatrices.
La elección del tratamiento debe basarse en la edad del paciente, el estado general, los patrones locales de
sensibilidad antimicrobiana y se adecuará a las pruebas de sensibilidad antibiótica de los gérmenes
aislados. serán hospitalizados los lactantes menores de 3 meses y los niños de cualquier edad que
impresionen sépticos.
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RECIÉN NACIDO: Ampicilina 200 mg/kg/día IV c/6 hs + Gentamicina 3-5 mg/kg/día IV lento (corroborar que
tenga función renal normal), c/12 hs.
Esquema alternativo → la combinación de una cefalosporina de 3° generación (Cefotaxima 150 mg/kg/día
IV cada 8 hs o Ceftriaxona 80-100 mg/kg/día cada 12hs IV) + Gentamicina 3-5 mg/kg/día cada 12hs IV.
- En este grupo etario, se considera necesario realizar un urocultivo a las 48-72 horas de haberse iniciado
el tratamiento a fin de documentar su negativización.
- El tratamiento parenteral se mantendrá mínimo 72 horas y, con hemocultivos negativos, ausencia de
anormalidades en la ecografía renal y de vías urinarias, afebril y con buena evolución clínica, se podrá
continuar por vía oral en todas las edades.
MAYORES DE 3 MESES:
Sin criterio de internación
✓ Cefalexina 50-100 mg/kg/día VO cada 6- 8 hs. cefalosporinas de 1º generación. Cocos y bacilos gram+,
✓ Cefadroxilo 30-50 mg/kg/día VO cada 12hs. moderada contra bacilos gram -
✓ Cefuroxima 30 mg/kg/día VO cada 12 hs→ cefalo de 2º. Mayor potencia en gram – y menor en gram +
✓ Cefixima 16 mg/kg/día el 1º día, luego 8 mg/kg/día VO cada 24 hs → cefalo de 3º. + activa frente gram –
Con criterio internación
• Sin sospecha de sepsis:
✓ Cefalotina (50-100 mg/kg/día EV cada 8 hs). → cefalosporina de 1º generación.
• Con sospecha de sepsis:
✓ Ceftriaxona (80-100 mg/kg/día cada 12 hs). → Cefalo de 3º. Amplio espectro
✓ Alternativas: Gentamicina (5-7mg/kg/día cada 12-24 hs) IM-EV. Aminoglucósidos, inhiben la síntesis
Amikacina (15 mg/kg/día cada 12-24 hs.) IM-EV proteica. Bactericidas
Fuentes: Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en IU. 2013 | Nuevas pautas, Hospital Infantil de
Córdoba. | Manual de Pediatría, Universidad Católica de Chile. | Protocolo IT, Asociación Española de Pediatría.
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