ISOINMUNIZACION MATERNO- FETAL

DEFINICION: La isoinmunizacion materno fetal se define como la presencia de

anticuerpos maternos dirigidos contra anticuerpos presentes en los glóbulos rojos
fetales. Los anticuerpos maternos pueden atravesar la barrera placentaria y
provocar hemolisis de los glóbulos rojos fetales, produciendo anemia hemolítica e
hiperbilirrubinemia.
La incompatibilidad eritrocitaria materno fetal se define como la presencia de uno o
mas antígenos en el glóbulo rojo fetal que no están presentes en el glóbulo rojo
materno, esta incompatibilidad puede generar una respuesta inmune materna
mediada por inmunoglobulinas; desencadenando lo que se domina como
isoinmunizacion materno fetal.
DEFINICION: La enfermedad hemolítica del recién nacido es el resultado de la
destrucción acelerada de los eritrocitos fetales por anticuerpos maternos, estos
anticuerpos se producen cuando la sangre Rh positivo del feto se pone en
contacto con la sangre Rh negativo de su madre durante el embarazo o el parto, lo
que estimula la producción de anticuerpos en la madre contra el antígeno Rh
positivo del feto o el recién nacido. Estos anticuerpos son del tipo IgG, los cuales
cruzan la barrera placentaria y se incorporan a la circulación fetal, en donde se
forman los complejos antígeno-anticuerpo en los eritrocitos Rh positivos del feto.
Una vez producidos los anticuerpos por la madre Rh tipo inmunoglobulina G (IgG)
pueden cruzar libremente de la placenta a la circulación fetal, donde se forman
complejos antígeno-anticuerpo con los eritrocitos Rh positivos del feto que
finalmente se destruyen, dejando al feto o al recién nacido aloinmune lo que
propiciará la anemia hemolítica. El Sistema Rh de la sangre consta de varios
antígenos conocidos como D, C, c, E, e), el antígeno D es el más inmunogénico,
por lo tanto, el que con más frecuencia se encuentra implicado en la
isoinmunización a Rh.

EPIDEMIOLOGIA: En México, la enfermedad hemolítica por isoinmunización en el

recién nacido es responsable del 0.33% de la mortalidad neonatal. Se estima que
aproximadamente 1% de la población indígena y cerca del 3% de la población
mestiza tienen factor Rh D negativo (Portillo-López ML, 2005).La enfermedad
hemolítica del recién nacido secundaria a Rh (D) rara vez ocurre durante el primer
embarazo, pues generalmente la inmunización se efectúa poco antes del parto,
muy tarde para transmitir los anticuerpos al producto. El que 55% de los padres
Rh positivos sean heterocigotos (D/d) y puedan tener hijos Rh-negativos y que la
transfusión fetal-materna ocurra en sólo 50% de los embarazos, reducen la
posibilidad de inmunización. Finalmente, la capacidad de las mujeres Rhnegativas
para formar anticuerpos es variable.

SEVERIDAD SEGÚN EL SISTEMA AFECTADO:

Factor Rh-D Sistema ABO

•causa mas comun de isoinmunizacion •incompatibilidad mas frecuente (66%)

incompatibilidad materno fetal mas •enfermedad benigna (anemia benigna)
severa gran poder antigenico •anticuerpos naturales anti-A, anti-B, tipo
IgM

FACTORES DE RIESGO:
 Edad
 Numero de gestación
 Numero de control prenatal
 Antecedentes de transfusión
 Antecedentes de aborto
 Antecedentes de óbito
 Complicaciones obstétricas
La isoinmunización se presenta cuando el sistema inmunológico materno es
estimulado por los eritrocitos fetales Rh positivos, los cuales ingresan a la
circulación materna en alguna de las siguientes condiciones:
 Cuando la madre recibe una transfusión incompatible (en cualquier
momento antes o durante el embarazo Durante el parto
 Hemorragia transplacentaria que ocurre después de un aborto
 Anmiocentesis
 Toma de muestras de vellosidades coriónicas
 Cordocentesis
 Embarazo ectópico
 Cirugía fetal (incluyendo versión externa)
 Hemorragia anteparto
 Muerte fetal anteparto
SIGNOS Y SINTOMAS: las manifestaciones que un recién nacido puede presentar
si tiene enfermedad hemolítica son variadas y puede ir desde hemolisis leve, hasta
anemia grave.
 Hemolisis leve: se detecta solo por pruebas de laboratorio, se presenta en
el 15% de los casos
 Ictericia: en los casos leve puede no estar presente debido a que la
placenta elimina la bilirrubina no conjugada, en los casos graves puede ser
evidente desde el primer día aumentando el riesgo de encefalopatía.
 Anemia grave: Hiperplasia compensatoria de tejido eritropoyectico,
hepatomegalia, esplenomegalia, descompensación cardiaca, anasarca,
colapso circulatoria.
 Hipoglucemia secundaria, hiperinsulinismo e hipertrofia de los islotes
pancreáticos.

FACTOR RH: La isoinmunizacion o aloinmunizacion Rh, se presenta cuando una

mujer con Rh negativo entra en contacto con un antígeno de la superficie de los
eritrocitos Rh positivos del producto de gestación.
Si la madre es Rh negativo, su sistema inmunitario trata a las células fetales Rh
positivos como si fuesen una sustancia extraña, el cuerpo de la madre crea
anticuerpos contra dichas células fetales. Estos anticuerpos pueden pasar de
nuevo atreves de la placenta hacia el feto.

DIAGNOSTICO:
Se recomienda que en la primera cita de control prenatal se les realice a todas las
mujeres embarazadas (no solo a las mujeres que se conocen Rh negativo)
determinación de:
 Grupo sanguíneo
 Rh
 Coombs indirecto (búsqueda de anticuerpos)
Después del nacimiento de un niño cuya madre se conoce Rh negativa se debe
medir en sangre del cordón umbilical:
 Grupo sanguíneo ABO y Rh
 Hematocrito
 Hemoglobina
 Bilirrubina sérica
 Frotis de sangre
  Coombs directo
 Antes del parto, la madre puede tener más líquido amniótico alrededor del
feto.
 Un resultado positivo en una prueba de Coombs Directa
 Niveles de bilirrubina por encima de lo normal en la sangre del cordón
umbilical del bebe
 Signos de destrucción de los glóbulos rojos del recién nacido

FISIOPATOLOGIA: el proceso de la isoinmunizacion comienza por el fenómeno

de transfusión feto materno, en el cual los hematíes fetales portadores de
antígeno, viajan al torrente sanguíneo materno; desencadenando una serie de
procesos inmunológicos que llevaran a cabo a la producción de anticuerpos contra
todos los eritrocitos fetales.
Este establecido que en el tercer trimestre de la gestación se producen
disrupciones de la barrera placentaria que llevan a los eritrocitos fetales a entrar
en contacto en el sistema inmune de la madre, no obstante, se requiere un inoculo
suficiente para desencadenar la respuesta inmune. El porcentaje aumenta
exponencialmente pasando de solo 3% en el primer trimestre hasta 46% en el
tercero.
La respuesta inmune de la que se habla consiste en que posterior al paso delos
hematíes al torrente sanguíneo materno, un linfocito B, identifica el antígeno en la
superficie de este y desencadena la producción de inmunoglobulina M (IgM) está
molécula por su tamaño y si tiene la capacidad de atravesar la barrera placentaria,
pasa al torrente sanguíneo fetal y destruye los eritrocitos.

Un feto hereda antígenos que son distintos de los de su madre, pero normalmente
no se produce rechazo inmune a pesar de que constantemente están pasando IgG
maternas a la circulación fetal.
Cuando los anticuerpos reaccionan con anticuerpos de los hematíes fetales
pueden tener lugar la destrucción de estos últimos. El síndrome que se produce
se denomina como enfermedad hemolítica del recién nacido, donde el feto ha
heredado del padre un antígeno en grupo sanguíneo que es extraño para el
organismo de la madre
Una pequeña cantidad de hematíes fetales pueden pueden pasar a la circulación
materna durante el embarazo pasando una más importante al momento del parto.
Si la madre produce anticuerpos aloanticuerpos IgG contra los anticuerpos de
dichos hematíes, en embarazos subsiguientes puede producirse la destrucción de
los hematíes fetales poseedores del antígeno causante de la incompatibilidad.
Los antígenos del sistema Rhesus (especialmente D) y del sistema ABO son los
que generalmente están implicados en casos de enfermedad hemolítica.
Puede desarrollarse cuando una mujer Rh negativa tiene un feto Rh positivo.
Aunque la aloinmunizacion puede producirse durante el embarazo el paso más
importante en cantidad de hematíes fetales a la circulación materna tiene lugar
durante el parto

Así pues las mujeres con Rh negativo generalmente se sensibiliza durante o a

partir de la primera interacción con Rh incompatibles viéndose en los fetos con Rh
positivo. El feto puede estar ligera o gravemente afectado según la cantidad de
anticuerpos, si está gravemente afectado se le conoce con el nombre de Hidrops
Fetalis, ya que los niños presentan edema generalizado producido por la
insuficiencia cardiaca debido a la anemia.
En los casos más benignos el niño solamente presentara una ligera elevación del
nivel de bilirrubina después del nacimiento.

COMPLICACIONES: la hemolisis de los hematíes tiene como resultado la

elevación de bilirrubina, producto de la degradación de los hematíes.
Las elevadas cantidades de bilirrubina pueden depositarse en el Sistema Nervioso
Central, causando un trastorno neurológico denominado como Kernicterus.
Debe sospecharse de la enfermedad cuando la madre es Rh negativa y que han
formado anticuerpos Anti- D para determinar la gravedad de la enfermedad o si se
deberá practicar una amniocentesis.
La cantidad de bilirrubina se determina en el líquido amniótico, ya que existe dicha
cantidad y gravedad de anemia fetal
El factor Rh es una molécula en la superficie de los glóbulos rojos de algunas
personas. La sangre es Rh positiva si los eritrocitos tienen el factor Rh, y Rh
negativa si no lo tienen. Los problemas pueden producirse si la sangre del feto es
Rh positiva y penetra en la sangre de la madre. El sistema inmunitario de la madre
puede reconocer los glóbulos rojos del feto como extraños y producir anticuerpos,
denominados anticuerpos Rh, para destruir los glóbulos rojos Rh positivos. La
producción de estos anticuerpos se denomina sensibilización al Rh. (Los
anticuerpos son proteínas producidas por el sistema inmunológico para ayudar al
organismo a defenderse de sustancias extrañas.)
En mujeres con factor Rh negativo, la sensibilización puede ocurrir en cualquier
momento durante el embarazo. Sin embargo, el momento más probable es el del
parto. Cuando se produce la sensibilización por primera vez durante el embarazo,
es probable que el feto o el recién nacido no se vean afectados. Una vez que las
mujeres están sensibilizadas, los problemas son más probables con cada
embarazo posterior si la sangre del feto sea Rh positiva. En cada embarazo que
tiene lugar después de la sensibilización, las mujeres producen anticuerpos anti
Rh con más antelación y en mayor cantidad.
En mujeres con factor Rh negativo, la sensibilización puede ocurrir en cualquier
momento durante el embarazo. Sin embargo, el momento más probable es el del
parto. Cuando se produce la sensibilización por primera vez durante el embarazo,
es probable que el feto o el recién nacido no se vean afectados. Una vez que las
mujeres están sensibilizadas, los problemas son más probables con cada
embarazo posterior si la sangre del feto sea Rh positiva. En cada embarazo que
tiene lugar después de la sensibilización, las mujeres producen anticuerpos anti
Rh con más antelación y en mayor cantidad
Si los anticuerpos Rh atraviesan la placenta hasta el feto, pueden destruir parte de
sus glóbulos rojos. Si los glóbulos rojos se destruyen más deprisa de lo que el feto
produce los nuevos, puede sufrir anemia. Esta destrucción es la enfermedad
hemolítica del feto (eritroblastosis fetal) o del recién nacido (eritroblastosis
neonatal).

TRATAMIENTO: El paciente con enfermedad por aglutinas frías necesita

transfusión, es importante recordar que estos pacientes poseen grandes
cantidades de anticuerpos libres en el suero y que los hematíes transfundidos a
diferencia de los propios, no están protegidos por anticuerpos
El riesgo de la reacción transfusional puede reducirse al mínimo manteniendo al
paciente en un ambiente templado y recalentando la sangre antes de ser
transfundida.

Otras terapias comprenden el recambio plasmático para separar el anticuerpo o

suprimir su producción. Los corticoides generalmente no son efectivos. La
esplenectomía tampoco es efectiva, desde el momento que la destrucción de
hematíes tiene lugar principal en el hígado.
Se debe administrar al embarazado Rh negativo que no tiene inmunidad anti D la
profilaxis con inmunoglobulina humana anti-D durante el primer trimestre de
embarazo. Dosis: 100 µg (500 UI), en el primer embarazo
La administración de Anti-D, dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento,
reduce el riesgo de aloinmunización a RhD en las mujeres Rh negativas que han
dado a luz a un bebé Rh positivo. Sin embargo, hace falta mayor evidencia para
conocer la dosis óptima de anti-D.
El uso de la fototerapia reduce la posibilidad de exanguinotransfusión por
hiperbilirrubinemia. Los efectos secundarios son poco frecuentes y no graves,
cuando se presentan son fáciles de controlar.
La exanguinotransfusión fue el primer procedimiento que tuvo éxito en el
tratamiento de la hiperbilirrubinemia grave. Tiene la finalidad de eliminar
rápidamente de la circulación la bilirrubina para reducir el riesgo de encefalopatía,
así como los anticuerpos que pueden estar contribuyendo a la hemólisis y en
consecuencia a la presencia de anemia
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden incluir:
 Daño cerebral debido a altos niveles de bilirrubina (Kernicterus)
 Acumulación de líquido e hinchazón en el bebé (hidropesía fetal)
 Problemas con el funcionamiento mental, el movimiento, la audición, el
habla y convulsiones
 Anemia grave
 Eritroblastosis fetal. Se presenta cuando los órganos de su bebé no pueden
manejar la anemia. El corazón de su bebé comenzará a tener problemas.
Eso provocará que se acumule una gran cantidad de líquido en los tejidos y
los órganos de su bebé. Los bebés que tienen esta afección corren el
riesgo de nacer muertos.
Prevención de la incompatibilidad de Rh
Como medida de precaución, a las mujeres que tienen sangre Rh negativa se les
administra una inyección de anticuerpos Rh en cada uno de los momentos
siguientes:
A las 28 semanas de embarazo
 Dentro de las 72 horas posteriores al parto de un bebé que tiene sangre
Rh-positiva, incluso después de un aborto espontáneo o un aborto
voluntario
 Después de cualquier tipo de sangrado vaginal durante el embarazo
 Después de una amniocentesis o de una biopsia de vellosidades coriónicas
A veces, cuando entran grandes cantidades de sangre del feto en el torrente
sanguíneo de la mujer, se necesitan inyecciones adicionales.
Los anticuerpos administrados se denominan inmunoglobulina Rho(D). Este
tratamiento funciona haciendo que el sistema inmunitario de la mujer sea menos
capaz de reconocer el factor Rh en los glóbulos rojos (eritrocitos) de la sangre del
bebé, que pueden haber entrado en el torrente sanguíneo de la mujer
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Oxigenoterapia
 Monitorización respiratoria
 Tratamiento de la exposición al calor
 Fototerapia: neonato
 Manejo de líquidos
 Cuidados de la piel
 Transfusión sanguínea
 Vigilancia de la glicemia capilar
 Observar los signos de ictericia
 Explicar a los padres los procedimientos y cuidados de la fototerapia
 Vigilancia de signos vitales
 Cambiar la posiciones del bebé cada tres horas o según el protocolo a
seguir.
BIBLIOGRAFIA
 Guía práctica clínica de Diagnóstico y Tratamiento de la ENFERMEDAD
HEMOLÍTICA POR ISOINMUNIZACIÓN A RH EN EL RECIÉN NACIDO

 Guía de práctica clínica de Diagnóstico y Tratamiento de la Ictericia

Neonatal

 Revista cubana de obstetricia y ginecología vol. 46 2020

 Clasificación de intervenciones de enfermería NIC séptima edición