Registros de Enfermería

Paola Ojeda- Noemí Rodríguez

UST TALCA
Objetivos

Definir el concepto de registro de

enfermería

Identificar los beneficios de los

registros de enfermería

Conocer la forma adecuada de

realizar un registro
Registros

Anotaciones inmediatas
relativas al rol y
responsabilidad
profesional, que registren
actos y hechos
relacionados con la
atención.
El registro de enfermería ha sido definido
como:

Un sistema de documentación que forma

parte de todo un registro del paciente y
que provee la documentación formal de la
interacción entre el enfermero(a) y la
persona. Es además la forma en que los
profesionales de Enfermería y otros
profesionales de salud se comunican.
(Caballero E., Becerra R., Huillin C. Proceso de Enfermería e informática. Ed Mediterráneo,
p368.2010)
 Registros de Enfermería

Es la documentación escrita completa, exacta de los

acontecimientos, las necesidades, asistencias al usuario
y los resultados de las actuaciones de enfermería.

Sirven como base legal para comprobar que la

asistencia de enfermería sea realizado según las normas
aceptadas para la practica profesional.

En los registros los diagnósticos de enfermería se

redactan después de que se hayan validado y analizado
las valoraciones de enfermería.
 BENEFICIOS

Atención de calidad

Eficiente

Continua

Segura
 REGISTRO MANUSCRITO

Es la forma por medio de la

cual se documenta la
atención de enfermería en
un papel.

Medio de comunicación

La documentación en papel
hecha por un profesional de
Enfermería puede estar
estructurada y ser lógica o
ser esporádica y no
estructurada.
Desde el punto de vista histórico,
las enfermeras han tenido una
difícil relación con los registros de
enfermería. A pesar de que la
cantidad de los registros de
enfermería ha aumentado
ciertamente con los años, no se
puede decir lo mismo de la
calidad de la información
registrada.

Lo anterior se puede prevenir

efectivamente usando un registro
sistemático y estandarizado.
 Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden
emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para
defendernos ante una acción legal

La historia clínica es el único documento válido desde el punto

de vista clínico y legal.

Los registros de enfermería forman parte de esta historia clínica.

La jurisprudencia no determina las normas para estos registros,

sino que emite un juicio crítico sobre el cumplimiento de la
norma.
DE LA LEY DE DERECHOS Y DEBERES
DELAS PERSONAS (LEY NÚM. 20.584)
 Artículo 12.- La ficha clínica es el instrumento obligatorio
en el que se registra el conjunto de antecedentes relativos
a las diferentes áreas relacionadas con la salud de las
personas, que tiene como finalidad la integración de la
información necesaria en el proceso asistencial de cada
paciente. Podrá configurarse de manera electrónica, en
papel o en cualquier otro soporte, siempre que los
registros sean completos y se asegure el oportuno acceso,
conservación y confidencialidad de los datos, así como la
autenticidad de su contenido y de los cambios efectuados
en ella.
 Registro

Ingreso y egreso al hospital y/o servicio o terapia

Evaluación inicio y término del turno

Establecer controles periódicos

Cuidados, procedimientos, medicamentos, dosis, observaciones,

horarios. Registrar causa de omisión del tratamiento

Registrar cambios de estado del paciente

Registro
Registrar información paciente y/o familia

Registrar consentimiento paciente y/o familia

Instrucciones médicas y recomendaciones, al alta

Cuidados al alta

Circunstancias extrañas a la atención que pudieran estar

incidiendo

Delegaciones- Encargos
REGISTROS
RECOMENDACIONES

Objetivos, sin prejuicios, juicios

de valor u opiniones personales. Los hallazgos deben describirse de
manera meticulosa, forma, tamaño, etc.

Anotar (entre comillas), la La anotación debe ser clara y concisa.

información subjetiva que aporta
el paciente, familiares y equipo
Legibles y con tinta indeleble
sanitario. Citas textuales

Las descripciones e Trazar una línea sobre los errores

interpretaciones de los datos
objetivos se deben apoyar en Anotaciones serán correctas ortográfica y
pruebas y observaciones concretas gramaticalmente.

Usar solo las abreviaturas de uso común.

Evitar las generalizaciones y los
términos vagos como “normal”,
“regular”
DECIDIR QUE ANOTAR Y COMO
Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible.

Usar tinta y escribir con letra clara.

Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan conducir a
error.

No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea

ilegible.

Si se comete un error corregirlo sin tapar las palabras originales. Trazar una
línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error”.
DECIDIR QUE ANOTAR Y COMO
No dejar líneas en blanco ni escribir entre líneas. Trazar una raya en los
espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el
momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”

Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los datos
subjetivos usando citas directas. Por ejemplo: dice:”no voy a la
iglesia”(correcto), no es religiosa (incorrecto)

Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho,
desagradable.

Mantener la confidencialidad de la información.

Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.

DECIDIR QUE ANOTAR Y COMO
Si el paciente prefiere no responder a una pregunta, escribir “no desea
responder”.

Si obtiene una información de las personas significativas, escribir el nombre

y la relación de esa persona con el paciente. Por ejemplo: La esposa dice
que es alérgico a la morfina.

Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia.

Anotar las acciones más relevantes por ejemplo: administración de

medicación inmediatamente.

Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier acción emprendida

en relación con ellas.
DECIDIR QUE ANOTAR Y COMO
Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que
transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy.

Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor.

Ser específico, no usar términos vagos.

Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como

las acciones emprendidas.

Ser preciso. Sus notas deben proporcionar la descripción y la secuencia

temporal de los acontecimientos respondiendo a las preguntas”¿qué
sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.

Firmar correctamente, usando su credencial, inicial de su nombre,

apellido y la inicial del 2° apellido. Ej.: Al. Enf. UST, M. Rosales G.
CONSECUENCIAS DE NO REGISTRAR

Responsabilidad por daños:

interacción con otros
tratamientos, doble dosis. Lo
que no está registrado no
existe, por tanto se presume
no efectuado.

Medidas disciplinarias
Dificultar la defensa legal, por
falta de prueba.

Presunción de negligencia o
desorganización.

Inversión de la carga de la prueba.

Sanción por vulnerar el derecho de

información que tiene el paciente.
 REFORMA DE SALUD

DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS EN MATERIA

DE SALUD.

AUTORIDAD SANITARIA: LEY 19.937

GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (AUGE-GES)

REFORMA ISAPRES

FINANCIAMIENTO
 LEY N° 19.937
AUTORIDAD SANITARIA Y GESTIÓN

SUJETOS DE LA LEY AUTORIDAD

SANITARIA

Personas, naturales o jurídicas, de

derecho público o privado, que
realicen o contribuyan a la ejecución
de las acciones de promoción,
protección, y recuperación de la
salud y rehabilitación de la persona
enferma
Un sistema de registro
coordinado que integre
el proceso de
enfermería desde el
ingreso hasta el alta,
con los requerimientos
de registro designados,
da también a la
enfermera una óptima
defensa en caso de
pleitos y retos legales.
 Contar con registros es
E importante porque
N representan el quehacer
de enfermería, lo que
R permite hacer visible el
rol de los profesionales
E
de Enfermería. Además,
S gracias a ellos se
U optimizan los tiempos
M de registro, sin
E mencionar que son una
N herramienta que
permite guiar el trabajo,
ya que es fácil de
chequear lo que se ha
hecho.
Evento Adverso (EA): daño
resultado de una intervención
sanitaria relacionada con la
atención clínica, y no por las
condiciones basales del
paciente. Estos EA son
mayoritariamente
prevenibles.
 Errores de prescripción, administración
de medicamentos

Infecciones Intrahospitalarias

Análisis de riesgos incorrectos (riesgo

anestésico, suicidios)
Eventos Caída de pacientes
adversos Desconexión de drenajes

Retiro de catéteres y autoextubaciones

Quemaduras

Errores transfusionales

Error del sitio quirúrgico

Retención de cuerpos extraños

RECOMENDACIONES REGISTROS
Escribir en forma completa las indicaciones.

Evitar abreviaturas, excepto aquellas aprobadas por la institución.

Evitar indicaciones imprecisas, por ejemplo “administrar según necesidad”

Hacer indicaciones precisas, por ejemplo “tomar 1 tableta cada mañana”

Evitar usar un cero a la derecha de la coma decimal (ej.: usar 5 en lugar

de 5,0) para minimizar errores en 10.

Usar un cero a la izquierda de una dosis menor a 1 (ej.: usar 0,1 en lugar
de 1) para evitar errores en 10
 Evitar abreviaturas para los nombres de las drogas.

Usar nombres genéricos en lugar de comerciales.

RECOMENDACIONES
REGISTROS
Escribir la unidad completa en lugar de abreviaturas.

Asegurarse que las indicaciones sean legibles, e incluyan

el nombre y la firma de quien indicó, como así también un
número para contactarlo si fuera necesario.

Evitar el uso de indicaciones verbales cuando sea posible.

Si se utilizan, deletrear errores comunes de palabras.

Utilizar sistemas de órdenes computarizados si están

disponibles.
Con la llegada de
innumerables medicamentos
al mercado y el avance
tecnológico de la industria
farmacéutica, la
administración de
medicamentos se tornó una
tarea extremadamente
compleja, que requiere de los
profesionales de salud cada
vez más responsabilidad,
conocimientos
farmacológicos, anatómicos, y
fisiológicos, y habilidades
técnicas.
Tolerancia cero a
las indicaciones
ilegibles o
dudosas
 Administrar el medicamento correcto

REGLAS PARA LA Administrar el medicamento al paciente indicado

ADMINISTRACION
SEGURA DE Administrar la dosis correcta
MEDICAMENTOS
Administrar el medicamento por la vía correcta

Administrar el medicamento a la hora correcta

Registrar todos los medicamentos administrados

Informar e instruir al paciente sobre los medicamentos que

está recibiendo

Comprobar que el paciente no toma ningún medicamento

ajeno al prescrito

Investigar si el paciente padece alergias y descartar

interacciones farmacológicas

Antes de preparar y administrar un medicamento realizar

lavado de manos
Y no olvide: “la persona que prepara el medicamento,
debe administrar”.

Este principio se refiere a los “Cuatro Yo”

Yo preparo

Yo administro

Yo registro

Yo observo/respondo
DEPARTAMENTO DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE- U. NORMAS
Y ESTANDARES.UNIDAD DE EVALUACION DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS
(ETESA).ORIENTACIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

GUIA PARA LA ADMINISTRACION SEGURA DE MEDICAMENTOS.

HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFIA

REGISTROS DE ENFERMERÍA. CUIDADOS DE CALIDAD. NURSING

2003, VOLUMEN 21, NUMERO 3.

PROCESO DE ENFERMERÍA E INFORMÁTICA PARA LA GESTIÓN DEL

CUIDADO. ERIKA CABALLERO, ROSSANA BECERRA, CAROLA
HULLIN. 1° EDICIÓN.2010.
Entienden?
 Registros en unidades de
cuidados intensivos

Sirve para el registro gráfico de los signos vitales del paciente

realizados por la enfermera.( generalmente en estas unidades es
horaria)

Hemodinámica: Paciente con catéter de termodilución Swan–Ganz, se

registrará, Presión arterial pulmonar sistólica (APS), presión arterial
pulmonar diastólica (APD), Presión arterial pulmonar media (APM),
presión capilar pulmonar (PCP), gasto cardiaco (GC).

Parámetros de ventilación mecánica u oxigenoterapia pautados por el

médico: Modalidad de ventilación mecánica (VM), volumen corriente
VC, frecuencia respiratoria FR, FiO2 concentración de O2 inspirado,
PEEP presión positiva espiratoria, oxigenoterapia. Registrar cualquier
cambio de parámetros y los del principio de cada turno.
 Registros en unidades de
cuidados intensivos
Glucosa capilar(hemoglucotest): medición de la glucemia pautando la
frecuencia y anotando las cifras obtenidas.

Saturación de O2: Saturación de O2.

Medicación: Se transcribe de la hoja de tratamiento del médico. Tipo

medicación con su dosis, vía de administración, horario que le
corresponde según la pauta horaria establecida.

Sueroterapia: Indicando tipo de suero, cantidad, la medicación que se le

añade “si procede” y el ritmo de perfusión(ml/hr, gamas, ect)

Nutrición: Tipo de nutrición pautado, registrando el volumen que se esta

administrando.
Registros en unidades de
cuidados intensivos

Balance hídrico: SUMATORIO DE

INGRESOS – SUMATORIO
PÉRDIDAS. Es importante
anotar el signo + o – según
corresponda.
 PLAN DE CUIDADOS

Hoja del Evolución de Enfermería

Es la hoja donde se registran las incidencias que se hayan

producido, la descripción de la respuesta del paciente a los
cuidados realizados

(complementar, no duplicar lo mismo),también situaciones

nuevas que le surjan al paciente. Se registra con fecha, turno
y firma legible de la enfermera en cada turno.

deberán constar 11 criterios en el evolutivo:

 INGRESO

la valoración del paciente crítico al ingreso:

Motivo del ingreso. Procedencia. Cuando comenzaron los síntomas

actuales (si procede).

Medicación habitual en domicilio, antecedentes personales. Patrón

intestinal en domicilio. Hábitos tóxicos. Alergias.

La recogida de información se realizará mediante la lectura de la

Historia Clínica, la observación y la entrevista al paciente y/o al

familiar más próximo, si el paciente no estuviera en condiciones de
responder.
 Anotaciones

Los registros se realizan con bolígrafo negro.

Se identificarán los problemas y se planificarán los cuidados generalmente en el

turno de mañana.

Se realizará el registro evolutivo en cada turno desde el ingreso hasta el alta,

incluso si procediera nueva evaluación de cuidados y planificación de éstos.

El paciente crítico, debido a su situación de compromiso vital, requiere cuidados

continuos y sistematizados, bajo un criterio de prioridad.

Es importante tener en cuenta, las tareas a realizar en cada turno de

trabajo (mañana, tarde y noche), así como diferenciar los cuidados a realizar en
las diferentes áreas críticas(uci, coronaria ect)
fin