Formato Riesgo de Trabajo Llenado ST7

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Act. 15.Abr.

15

SOLICITUD DE DATOS PARA RIESGO DE TRABAJO

Registro patronal: ______________________________________________________________


Razón Social Patrón: ____________________________________________________________
Nombre del trabajador: _________________________________________________________
Núm. Seg. Social: ______________________________________________________________
Domicilio del Trabajador: __3 Sur #1120 Entre 55 Y 2 Colonia San Miguel 1 __________________
Ocupación que desempeña en el Momento del accidente o en su contrato:
________JARDINERO_________________________________________________ _________
Antigüedad en la ocupación (alta en el IMSS):________________________________________
Día de descanso previo al accidente (fecha y día): ___VIERNES_____________________________
Salario diario: _________________________________________________________________
Horario de trabajo día del accidente (formato 24:00 hrs): _8:00 AM A 5:00 PM_______________
Fecha y hora en que ocurrió el accidente (formato 24:00 hrs): _09/01/2016 A LAS 11:30 AM
Fecha y hora en que el trabajador suspendió labores a causa del accidente (formato de 24:00
horas): __09/01/2016 A LAS 11:40 AM___________________ _____________________
Lugar donde ocurrió el accidente: Restaurant Ocean Vip carretera costera sur km 14.500______
Estado civil: Casado__ Soltero_X_ Divorciado__ Viudo__ Unión libre__

Último año de estudios aprobado: __2do año de carrera Universitaria_____________________

Número de personas que dependan económicamente del trabajador: _1__________________

Descripción precisa (resumido) de cómo ocurrió el accidente:


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Nombre y cargo de la persona que tomo conocimiento inicial del accidente fecha y hora,
(formato de 24:00 horas): ISAIAS HUH PUC, GERENTE GENRAL el 09/01/2016 a las 11:32 am _____
Centro de Costo: _________________________________________________________________

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