FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL

ADULTO MAYOR
PRÁCTICA

TEMA:

PAE- CASO CLÍNICO N° 4

DOCENTE:

SOYLA ANGELICA CAYO ALIAGA

INTEGRANTES:

SANCHO DÁVILA MORENO, CINTHIA

TAFUR CONTRERAS CARMEN EDIT

Perú- 2022
 CASO CLÍNICO DE CON PROBLEMAS DE HIGIENE Y AUTOCUIDADO

I.-VALORACIÓN (ANEXO)

EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 65 años

Sexo: femenino

Etapa de la Vida: Adulta mayor

Lugar de Nacimiento: Lima

Fecha de Nacimiento: 30-8-60

Grado De instrucción: Secundaria

Ocupación: Su casa

Estado Civil: Viuda

Número de hijos: 2

Religión: católica

Domicilio: Av. Néstor gambeta 850 Callao

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente mujer de 65 años sufre mucho dolor en ambas rodillas lo que la incapacita mucho para
hacer las AVD y actividades que ella solía realizar. Esto le preocupa enormemente ya que no puede
ocuparse de sus labores, pero como “alguien tiene que hacerlas” ella lo intenta lo que aumenta
mucho su dolor y le ha provocado caídas anteriormente. Esto también le influye en su descanso ya
que esta preocupación hace que no pueda dormir bien por las noches.

Por el déficit de movimiento que le produce la artrosis, también requiere ayuda para la ducha
porque tiene miedo a caerse, pero no dispone de ayuda por parte de su familia ni de ningún otro
tipo. Hace más de 20 días que no se baña le pica la piel y al rascarse se está ocasionando heridas
también ha notado que incluso presenta pediculosis y su cabello está opaco y siente que despide
mal olor corporal.

Paciente refiere que, antes de que su dolor le invalidará tanto, acudía a clases para ocupar su
tiempo libre lo que la entretenía mucho y hacía que se relaciona con otras personas. Actualmente
las ha abandonado y dice encontrarse sola y aburrida, con mucho tiempo libre que le deja
“darle mil vueltas” a las cosas con lo que aumenta su preocupación.

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: Artrosis

Familiares: Se desconoce

1.4. Diagnóstico Médico:

Artrosis

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

Meloxicam 1 tab cada 8 horas

1.6. Examen físico general:

Posición En silla de ruedas

Marcha o deambulación Necesita de un bastón, pero tiene mucha dificultad para marchar

Facies De dolor

Constitución y estado nutritivo

Examen de la piel y sus anexos: Lesiones dérmicas antiguas y recientes

Sistema linfático. Sin problemas

Pulsos arteriales. Normales

Respiración 18x min

Temperatura 36.8

Presión arterial 100/70

Examen físico segmentario

Examen de la cabeza: cabello opaco y sucio con presencia de piojos

Ojos. Agudeza visual disminuida por catarata en el ojo izquierdo

Nariz: Normal

Boca y faringe: Falta de algunas piezas dentarias

Oídos Presencia de cerumen

Cuello Normal

Examen del tórax:

Pulmones Buen pasaje de murmullo vesicular

Corazón No soplos

Mamas normales

Examen del abdomen: Blando depresible

Examen de los genitales externos Normal

Examen de la columna y articulaciones Con problemas de artrosis

Examen vascular periférico: Normal

Escalas:

— Test de Pfeiffer: 9/1 compatible con la normalidad.

— Índice de valoración de Barthel: 85 puntos totalmente dependiente.
— Índice de Lawton y Brody: 6 puntos dependiente moderado.
— Escala de ansiedad-depresión de Goldberg: riesgo de ansiedad y probable
depresión.
— Escala de depresión geriátrica de Yesavage: 9 puntos probable
depresión.

— Escala de Norton: 14 alto riesgo de úlcera por decúbito.

— Escala de riesgo de caídas múltiples: 15 alto riesgo de caídas.
 CASO CLÍNICO

I.- VALORACIÓN

DATOS SIGNIFICATIVOS

PATRÓN PATRONES ALTERADOS

FUNCIONALES Subjetivos Objetivos Dominio Clase
ENTREVISTA OBSERVACIÓN NANDA

Patrón 1: Dominio 4 Clase 5

Percepción- No refiere Actividad/ Autocui
Antecedentes: artrosis
manejo de la reposo dado
salud Tratamiento Médico y
farmacológico:

Meloxicam 1 tab cada 8

horas

Hace más de 20 días que

no se baña, presenta
pediculosis y su cabello
está opaco y siente que
despide mal olor
corporal

Patrón 2: No refiere Dominio 11 Clase 2

T°: 36.8°C Seguridad/p Lesión física
Nutricional-
rotección
Metabólico Le pica la piel y al
rascarse se está
ocasionando heridas.

Lesiones dérmicas
antiguas y recientes

Falta de algunas piezas

dentarias

Patrón 3: No refiere No especifica

Eliminación

Patrón 4: No refiere FR: 18 x minuto Dominio 4 Clase 2

Actividad- Actividad/ejer
PA: 100/70 mmHg
ejercicio Buen pasaje de Actividad/re cicio
murmullo vesicular poso
Por el déficit de
movimiento que le
produce la artrosis en
posición de silla de
ruedas

Necesita de un bastón lo
que dificultad para
marchar o deambular

Patrón 5: Sueño - No refiere Influye en su descanso Dominio 4 Clase 1

descanso ya que esta Actividad/re Sueño/repos
preocupación hace que o
poso
no pueda dormir bien
por las noches.

Patrón 6: Paciente refiere dolor Dolor en ambas rodillas Dominio 12 Clase 1

Cognitivo lo que la incapacita Confort Confort físico
mucho para hacer las
perceptual
AVD y actividades que
ella solía realiza
Agudeza visual
disminuida por catarata
en el ojo izquierdo
Presencia de cerumen

Patrón 7: La paciente refiere Riesgo de ansiedad y Dominio 9 Clase 2

Autopercepción- que actualmente las ha probable depresión Afrontamie Respuestas
abandonado y dice de
autoconcepto nto/toleran
encontrarse sola y afrontamient
aburrida, con mucho
cia al estrés
o
tiempo libre que le
deja “darle mil
vueltas” a las cosas
con lo que aumenta su
preocupación.

Patrón 8:Rol Paciente refiere que Estado civil:viuda Dominio 7 Clase 2

relaciones acudía a clases para Relaciones
ocupar su tiempo libre Ocupación:casa Rol/ familiares
lo que la entretenía No dispone de ayuda por relaciones
mucho y hacía que se parte de su familia ni de
relaciona con otras ningún otro tipo
personas
Patrón 9: No refiere Sexo:femenino
Sexualidad -
Hijos:2
reproducción

Patrón 10: No refiere Requiere ayuda para la Dominio 9: Clase 2:

Adaptación- ducha porque tiene
miedo a caerse Afrontamient Respuestas
tolerancia al
o/ tolerancia de
estrés al estrés afrontamient
o

Patrón 11: No refiere Religión:católica

Valores creencias
 I. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Evidenciado
Grupo de datos
Análisis e interpretación de Factor por
significativos por Base teórica Problema
datos relacionado (Característica
dominios s Definitorias)

 El dolor: es la experiencia  Paciente adulta mayor muestra (00132)  Lesión por  Dolor en ambas
sensitiva y emocional un dolor en ambas rodillas lo agentes rodillas
desagradable ocasionada por una que la incapacita mucho para Dolor agudo biológicos 
lesión tisular real o potencial. hacer las AVD y actividades
Datos subjetivos: que ella solía realizar, se  
El dolor puede ser agudo o evaluará a la paciente mediante
Paciente refiere dolor crónico. Puede ser intermitente o la escala del dolor (escala de
Datos objetivos: ser constante. Se valora mediante EVA)
la escala de dolor (escala de
Dolor en ambas EVA)
rodillas lo que la
incapacita mucho para
hacer las AVD y
actividades que ella
solía realiza
Dominio 12 Confort

Clase 1 Confort físico

  

Datos subjetivos:

No refiere

Datos objetivos:
La piel es el órgano sensorial que
Le pica la piel y al actúa como barrera física Paciente adulto mayor presenta
rascarse se está protectora, limitando la migración una picazón “ prurito” en la piel (00046)
ocasionando heridas. de microorganismos y sustancias
ocasionando heridas que suele Deterioro de la
Lesiones dérmicas químicas al interior del cuerpo. Resequedad
ser provocada por la piel seca integridad Picazón en la piel
antiguas y recientes cutánea
Además de servir como que tiende a resecarse con la cutánea
Dominio 11 protección contra el calor, la luz, edad ocasionando lesiones
Seguridad/protección las lesiones y las infecciones. dérmicas antiguas y recientes
Clase 2 Lesión física

 Datos objetivos  El autocuidado es definido por  (00108)  Deterioro de la Dificultad de la

la OMS como "la capacidad de Déficit de movilidad física capacidad de
Hace más de 20 días individuos, familias y Paciente adulto mayor autocuidado: lavarse el cuerpo
que no se baña, presenta déficit del
presenta pediculosis comunidades para promover la baño
salud, prevenir enfermedades, autocuidado en cuanto al
y su cabello está
mantener la salud y hacer baño e higiene personal, por
opaco y siente que
despide mal olor frente a las enfermedades y lo cual despide mal olor
corporal, y a su vez ocasiona
corporal discapacidad con o sin el apoyo el deterioro de su estado de
de un proveedor de atención salud .
Dominio 4
Actividad/reposo médica". 

Clase 5 Autocuidado

I. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros (Mencionar los diagnósticos de enfermería identificados en la fase
diagnóstica en forma PRIORIZADA)
1. Dolor agudo R/C lesión por agentes biológicos E/P el dolor en ambas rodillas
2. Deterioro de la integridad cutánea R/C resequedad cutánea E/P picazón en la piel
3. Déficit de autocuidado: baño R/C deterioro de la movilidad física E/P dificultad de la capacidad de lavarse el
cuerpo
 III. FASE EJECUCIÓN: (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO Y DOMI CODIGO ESCALAS DOMINIO CLASE PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
CLASE NIO INDICADO NÚMERO MANTENER A…. AUMENTAR A… NOC
CÓDIGO ETIQUETA
DIAGNÓSTI CLASE RES NOMBRES
COS DE CÓDIG INTERVENCIONES
ENFERMERÍ O NIC PUNTUA PUNTUACI PUNTUACIÓ
A CIÓN DE ÓN N FINAL
(PRIORIZAD ETIQUETA OBJETIV
NOC INICIO O
OS)
Resultados
esperados

Dominio V (210201)Dol DOMINIO 1

Salud percibida or referido 1. Grave Fisiológico básico
Dominio 12 Clase (E) Fomento de 1 3 4
Confort Clase (v) 2. Sustancial la comodidad física
Clase 1 Sintomatología Etiqueta (1410)
(210206)
3. Moderado Manejo del dolor agudo
Confort físico
Etiqueta Expresiones
(00132)  4. Leve Actividades: 1 3
faciales de 1. Realizar una 4
(2102) 5. Ninguno valoración
Dolor agudo dolor
R/C lesión por Nivel de dolor exhaustiva del
dolor que incluya
agentes
localización,
biológicos E/P aparición,
el dolor en duración,
ambas rodillas (210208) frecuencia e
Inquietud intensidad.
2. Preguntar al 1 3 4
paciente sobre el
nivel de dolor
que permita su
comodidad y
tratar
apropiadamente
 3. Administrar analgésicos
las 24 horas del dia

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO DOMINI CÓDIGO ESCALAS DOMINIO CLASE PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
Y CLASE O CLASE INDICADO NÚMERO MANTENER A…. AUMENTAR A… NOC
CÓDIGO ETIQUETA
DIAGNOST CÓDIGO RES NOMBRES
ICOS DE INTERVENCIONES
ENFERMER ETIQUETA NOC NIC PUNTUACI PUNTUACI PUNTUACIÓ
IA A Resultados ÓN DE ÓN N FINAL
(PRIORIZA esperados OBJETIV
INICIO O
D OS)

Dominio 11 Dominio II (110113) DOMINIO 2

Seguridad/p Salud fisiológica Integridad 1. Gravemente Fisiológico complejo
rotección de la piel Comprometido Clase (I) Control de la 1 3 4
Clase (l) piel/heridas
Clase 2 Integridad tisular 2. Etiqueta (3550)
Lesión física (110115) Sustancialmente Manejo del prurito
Etiqueta Lesiones comprometido
(00046) Actividades:
cutáneas 1 3 5
Deterioro (1101) 3. 1.-Determinar la causa del
de la
Integridad Moderadamente prurito
integridad
tisular: piel y comprometido
cutánea 2.-Realizar una
membranas
R/C
 resequedad mucosas exploración física para
cutánea 4. Levemente identificar alteraciones de
E/P la piel
comprometido
picazón en 3.-Aplicar cremas y
la piel 5. No
lociones según sea
comprometido conveniente

4.-Administrar
antipruriginosos según
esté indicado

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO DOMINI CODIGO ESCALAS DOMINIO CLASE PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
Y CLASE O CLASE INDICADO NÚMERO MANTENER A…. AUMENTAR A… NOC
CÓDIGO ETIQUETA
DIAGNÓST CÓDIGO RES NOMBRES
IC OS DE INTERVENCIONES
ENFERMER ETIQUETA NOC NIC PUNTUA PUNTUACI PUNTUACIÓ
ÍA Resultados CIÓN DE ÓN N FINAL
(PRIORIZA esperados OBJETIV
INICIO O
D OS)

Dominio 4 Dominio I: (030109) 1. Graveme Dominio I: 2 5 4

Actividad/re Salud nte Fisiológico Básico
poso Se baña en
Funcional compro Clase F: Facilitación
la ducha
metido
 Clase 5 Clase D: (030114) 2. Sustanci del autocuidado 2 5 4
Autocuida Autocuidad almente Resultado 1801
Se la parte
do o compro Ayuda con el
superior del
metido autocuidado: baño/
(00108)Défi cuerpo
3. Modera higiene
cit de Déficit
Resultado damente Actividades:
de
0301 compro
autocuidado: (030115) - Determinar la 2 5 4
baño R/C Autocuidad metido
cantidad y tipo
deterioro de o: Baño Se la parte 4. Levemen
de ayuda
la movilidad inferior del te
necesitada
física E/P cuerpo compro - Comprobar la
dificultad de metido limpieza de uñas,
la capacidad
5. No según la
de lavarse el
cuerpo compro capacidad de
metido autocuidado del
paciente
- Mantener
rituales
higiénicos
- Proporcionar
ayuda hasta que
el paciente sea
totalmente
capaz de asumir
el autocuidado

V. EVALUACIÓN

EVALUACIÓN

ENJUICIAMIENTO DE *EXTRACCIÓN DE
LA CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE RESULTADOS/INDICA SOBRE EL ESTADO DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN DORES UN PROBLEMA
Dominio 12 Dolor agudo R/C Disminuir el o Dolor referido (1) Ha disminuido Puntaje de Salida: Se logró disminuir el dolor
Confort lesión por agentes dolor o Expresiones el dolor referido 12 referido del paciente
biológicos E/P el faciales de dolor por el paciente
Clase 1 dolor en ambas (1)
Confort físico rodillas o Inquietud (1)

Dominio 11 Deterioro de la Mejorar la o Integridad de la Ha mejorado las Puntaje de Salida: 9 Se logro mejorar la
Seguridad/pro integridad integridad piel (1) lesiones integridad cutánea del
cutánea R/C cutánea o Lesiones cutáneas cutáneas paciente
tección
resequedad (1) presentadas por
Clase 2 Lesión cutánea E/P el paciente
física picazón en la
piel

Dominio 4 Déficit de Mejorar el o Se baña en la Mejora del Puntaje de Salida: Se logro la mejora del
Actividad/rep autocuidado: baño autocuidado: ducha (2) autocuidado en 12 autocuidado del paciente
oso R/C deterioro de la baño e higiene o Se la parte el baño e en cuanto al baño e
movilidad física superior del higiene del higiene
Clase 5 E/P dificultad de la cuerpo (2) paciente
o Se la parte inferior
Autocuidado capacidad de
del cuerpo (2)
lavarse el cuerpo