FICHA DE DATOS PERSONALES

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. El Programa Integral Nacional para el
Bienestar Familiar - INABIF tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las
verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o
foto
consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que correspondan.

N° de Contrato:

Resolución de Designación / N° de Proceso CAS:

I. DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Documento de Identidad: DNI ó CE Fecha de Nacimiento Edad Lugar de Nacimiento Nacionalidad

Talla Vestuario Talla Zapato Sexo Peso (kg) Estatura (mts) Estado Civil

M( ) F( ) Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Viudo/a ( ) Conviviente ( ) Divorciado/a ( )

Dirección de Domicilio Actual Completa (Calle, Mz. Jr, Av. N°- Int. N° / Distrito / Provincia / Departamento)

Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico Categoria y Nº Licencia de Conducir Nº RUC

Regimen de Pensiones para Afiliados Antiguos, me encuentro afiliado en:

Público ONP ( ) Privado ( ) Especifique AFP:

En caso de Emergencia Contactar a: Parentesco Teléfono Fijo / Celular

II. ESTUDIOS REALIZADOS

Educación Especialidad Centro de Estudios Desde (mes/año) Hasta (mes/año) Grado Obtenido

Secundaria

Técnica

Universitaría

Maestría

Doctorado

INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA (En caso se requiera)

COLEGIO PROFESIONAL Nº COLEGIATURA CONDICIÓN A LA FECHA

Habilitado ( ) No Habilitado ( )

III. EXPERIENCIA LABORAL (Tres últimos empleos)

Nombre de Empresa o Entidad Cargo Desempeñado Actividad de la Empresa Fecha de Ingreso Fecha de Salida

Nombre de Empresa o Entidad Cargo Desempeñado Actividad de la Empresa Fecha de Ingreso Fecha de Salida

Nombre de Empresa o Entidad Cargo Desempeñado Actividad de la Empresa Fecha de Ingreso Fecha de Salida

FIRMA DEL SERVIDOR

DNI N° _____________________

1
IV. DATOS DE FAMILIARES DIRECTOS (Conyuje, hijos, Padres, Hermanos)

Parentesco Apellidos y Nombres D.N.I Fecha Nacimiento Ocupación

Cónyuge /
Conviviente

Hijos (a)
1

Padre

Madre

Hermanos

V. DATOS DE SALUD

ALERGIAS Marque: SI NO ENFERMEDADES MEDICAMENTOS

TBC ¿Que medicamentos toma actualmente?
Betalactamicos
Especifique:
(Penicilina - Cefalosporinicos) Asma

Analgésicos - Anti-Inflamatorios Epilepsia

(Kerotolaco-Diclofenaco-Ibuprofeno) Otros: (Especificar)
Otros (Especificar):

Grupo Sanguineo: …………………………………..

Registre información adicional que considere importante en relación a su salud: ………………………………………………………………………………………………………………………….

Señale si tiene alguna condición de comorbilidad y/o factores de riesgo:

Hipertención arterial refractaria Cáncer

Diabetes Obecidad con IMC mayor o igual a 40

Otros estados de inmunosupresión Enfermedades Cardiovasculares

Enfermedad pulmonar crónica Otro:

VI. CROQUIS DEL DOMICILIO (Dibuje el croquis de su domicilio indicando las avenidas y calles principales)

O E

FIRMA DEL SERVIDOR

DNI N° _____________________

2
VII. OTROS DATOS ADICIONALES

¿Ha trabajado anteriormente en INABIF?

SI ( ) Especifique: Area: ……………………………………………………………. y motivo de salida: ……………………………………………………………………... NO ( )

¿Tiene alguna discapacidad?

SI ( ) Especifique: Tipo de Discapacidad: ………………………………………………………………………….. y Codigo de CONADIS: ………………………………... NO ( )

¿Es licenciado de la Fuerzas Armadas? SI ( ) NO ( )

¿Tiene Disponibilidad para viajar? SI ( ) NO ( )

DECLARACION JURADA :
Declaro que los datos consignados son verdaderos, confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones, antes expresadas que nada he ocultado, omitido o disimulado,
siendo el único responsable de la información remitida; y autorizo a que sean investigados para los fines que el Programa Integral Nacional para el Bienestar Familiar - INABIF
convenga. Asimismo, me comprometo a presentar los documentos que me soliciten.

Fecha: Dia / Mes /año Firma del Declarante

DNI Nº: Huella Digital

3
 DECLARACIÓN JURADA DEL SERVIDOR

El (la) que suscribe………………………………………………………………………………………………………..……

identificado (a) con DNI ................................... y RUC N° ……………….………………., domiciliado (a) en

…………………………………………………………………………………………………………………...……………….

contratado(a) mediante Resolución/Contrato CAS N° .……………………………………………, de fecha

……………………………………….…….., para prestar servicios en el cargo de
….……………………………………………………………………, DECLARA BAJO JURAMENTO:

I. SOBRE IMPEDIMENTOS PARA CONTRATAR

a) No tener impedimento para ocupar un cargo de confianza en el Estado.
b) No me encuentro inhabilitado(a) administrativa o judicialmente para contratar con el Estado, ni
tengo impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales
y reglamentarias sobre la materia.
c) No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC.
d) No estar registrado(a) en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos – REDAM, a que hace
referencia la Ley N° 28970 y su reglamento.
e) No percibo otra remuneración, pensión o ingreso del Estado (incluye honorarios por concepto de
locación de servicios, asesorías o consultorías, salvo el ejercicio de la actividad docente y la
percepción de dietas por la participación en uno de los diferentes directorios de entidades o
empresas públicas o por pertenecer a un órgano colegiado).
f) No registro antecedentes policiales, antecedentes judiciales, antecedentes penales o sentencias
condenatorias.

II. SOBRE NEPOTISMO (Marque según sea el caso)

No tener grado de parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por razón de matrimonio o

uniones de hecho, con personal que presta y/o prestó servicio en el el Programa Integral Nacional
para el Bienestar Familiar – INABIF, bajó cualquier modalidad; Contrato de Servicios No
Personales o Locación de Servicio o Contrato Administrativo de servicio; designación o
nombramiento como miembros de Órganos Colegiados, designación o nombramiento en cargos de
confianza, o en actividades Ad –Honorem, no encontrándome incurso en los alcances de la Ley N°
26771 y su Reglamento.

Tener parientes en el Programa Integral Nacional para el Bienestar Familiar – INABIF, por ello en
concordancia con lo establecido en el Reglamento de la Ley 26771, Artículo 4-A(*), Declaro bajo
juramento que en la dependencia ………………………………………………………………………...
del Programa Integral Nacional para el Bienestar Familiar – INABIF, presta y/o prestó servicios
la(s) persona(s) cuyos apellidos y nombres indico, a quien o quienes me unen el grado de
parentesco o vínculo conyugal señalados a continuación:

PARENTESCO O UNIDAD ORGÁNICA DEL

APELLIDOS NOMBRES VINCULO SERFOR EN LA QUE
CONYUGAL TRABAJA

(*).- Artículo 4-A: Función del Órgano de Administración Corresponde al Órgano de Administración de cada entidad recabar una declaración
jurada de toda persona que ingrese a prestar servicios, independientemente de su régimen laboral o contractual, por la que consigne el nombre
completo, grado de parentesco o vínculo conyugal y la oficina en la que eventualmente presten servicios sus parientes hasta el cuarto grado de
consanguinidad y segundo de afinidad, o su cónyuge, en la misma entidad. Para este efecto las Oficinas de Administración de las entidades
deberán facilitar al declarante el listado de sus trabajadores a nivel nacional."
III. SOBRE RÉGIMEN DE PENSIONES (Marque según sea el caso)

Me encuentro afiliado(a) al Régimen Nacional de Pensiones – ONP

Me encuentro afiliado al Régimen Privado de Pensiones – AFP:

________________________________, siendo mi número de CUSPP_________

En caso no encontrarse afiliado a ningún régimen previsional, autoriza su afiliación:

Régimen Nacional de Pensiones – ONP

Régimen Privado de Pensiones – AFP

Asimismo, declaro que a la fecha:

No soy Pensionista de ningún régimen Público o Privado (DL.201530, DL.19990 o AFP).

Soy pensionista, en el régimen que indico: (Subrayar y completar según corresponda)

DL.20530, en la Entidad:

..…………………………………….…………………………………………………………………..………

DL.1990-Oficina de Normalización Provisional

Otros, indicar

………………………...…………………………………………………………………………………………

Por tanto, ME COMPROMETO A SUSPENDER LA PENSIÓN detallada lineas arriba, con el fin de
poder prestar servicios en la entidad bajo la modalidad de Contrato Administrativo de Servicio
(CAS).

Manifiesto que lo mencionado en los numerales I., II., y III., responde a la verdad de los hechos y tengo
conocimiento que, si lo declarado es falso, estoy sujeto(a) a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del
Código Penal que prevé pena privativa de libertad de hasta 04 años para los que hacen una falsa declaración,
violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad
intencionalmente.

Lima, ………de…………………. de 20………….

……………………………………………………..
Firma
 AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN – DECLARACIÓN JURADA

Yo ………………………………………………………………………………………………………………………………,
identificado(a) con DNI N° …………………………… con domicilio en
………………………………………………………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………..........................................................
................... Teléfono N° …………………………………………………………………………………… Email:

……….………………………………………….…………………………………………………………………………...….

AUTORIZO: Que se me notifique expresamente las comunicaciones que expida el

Programa Integral Nacional para el Bienestar Familiar – INABIF, a través de mi correo
electrónico indicado (personal y/o institucional), y dar respuesta a los correos
electrónicos enviados por el INABIF, de conformidad con lo establecido por el numeral
20.4 del artículo 20° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
modificado por el Decreto Legislativo N° 1029.

Asimismo, me comprometo a revisar diariamente mi (s) correo (s) electrónico (s)

autorizados al INABIF mediante la presente AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN y
DECLARACIÓN JURADA, así también a comunicar inmediatamente la realización de
cambio de mi (s) correo (s) electrónico; de no comunicar los cambios de correo se
entenderá notificado en los correos electrónicos autorizados anteriormente.

Firmo la presente en señal de conformidad, con pleno conocimiento de las

consecuencias legales, en caso de falsedad.

Lima, …….. de ..………………. de 20….

…………………………………………………………..
Firma

DNI Nº ………………………………………
 COMPROMISO Y DECLARACIÓN JURADA

Por el presente documento yo, ____________________________________________

identificado(a) con DNI N° ___________________ y domiciliado en
____________________________________, quien actualmente me desempeño
como _______________________________ en (dependencia)___________________
del Programa Integral Nacional para el Bienestar Familiar – INABIF, bajo el Régimen
Laboral ___________________, me comprometo a lo siguiente:

Que en caso conociera de una acción o conducta violenta contra uno o más
beneficiarios de los servicios que presta el INABIF (niños, niñas, adolescentes, personas
con discapacidad y/o personas adultas mayores en situación de vulnerabilidad) que le
hubiere/n causado daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico, asumo el
compromiso de informarlo inmediatamente a mi superior jerárquico inmediato y, en
caso de no obtener una respuesta oportuna efectuar la denuncia ante la Policía
Nacional del Perú o al Juzgado de Familia correspondiente; en los términos previstos
en la Ley N° 30364, Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las
mujeres y los integrantes del grupo familiar, y su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo N° 009-2016-MIMP.

Que, asimismo, declaro bajo juramento que en caso no cumpliera con el compromiso
antes señalado, quedo sujeto a las responsabilidades administrativas y penales que
hubiere lugar, conforme al ordenamiento jurídico vigente.

Firmado en la ciudad de Lima a los …….. días del mes de ..………………. del año 20….

______________________________________
Nombres y Apellidos
DNI Nº _____________