Anexo 2 Garantías de Violencia Contra La Mujer

PERU del
PERU Interior
Ministerio
ANEXO: Formulario: N°2

SOLICITUD
(Con carácter de Declaración Jurada)
OTORGAMIENTO DE GARANTÍAS PERSONALES POR VIOLENCIA CONTRA LA MUJER

E INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR
SEÑOR
()DIRECTOR GENERAL DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE GOBIERNO INTERIOR
SUB PREFECTO DEL DISTRITO
DE
PROVINCIA DE
DEPARTAMENTO DE
1. OBJETo DE LA SOLICITUD
oTORGAMIENTO DE GARANTÍAS PERSONALES POR VIOLENCIA CONTRA LA MUJER E INTEGRANTES
DEL GRUPO FAMILIAR (LEY N°30364 YDECRETO SUPREMO N XX-2021-IN).
2. DATOS DEL SOLICITANTE (PERSONA INTERESADA) o REPRESENTANTE O
APODERADO OPERSONA DESIGNADA COMO APOYO
Presentado por la persona:
Solicitante Representante )Apoderada Designada como Apoyo

Datos del Solicitante:
Nombres: Apellidos:.
Nacionalidad Edad: Ocupación:.

Documento de ldentidad:
DNIE
Carné de Extranjeria: . Pasaporte:
Permiso Temporal de Permanencia:. )Otro:.
Domicilio para su ubicación y notificación:
Dirección.
Distrito: Provincia:
Departamento: Teléfono:.
aL oG Correo Electrónico: que autorizo para las notificaciones que correspondieran:
KB Datos del Representante / Persona Apoderada / Persona designada como Apoyo:
Nombres: Apellidos:.
Nacionalidad:. Edad: Ocupación:.
MANCHE
Documento de ldentidad:
DNI: Carné de Extranjería:. Pasaporte

Permiso Temporal de Permanencia:. -()Otro:.
PERU Ministerio
del Interior
ANEXO: Formulario: N° 2
Domicilio para su ubicación y notificación:
Dirección:
Distrito: Provincia:
Departamento:, Teléfono:.
Correo Electrónico: que autorizo para las notificaciones
que correspondieran:-
Afinidad con el interesado:
3. DATOSs DE LA(S) PERSONA(S) DENUNCIADA(S)
Conocer allos presunto(s) responsable(s) No conocer

Nombres y Apellidos:
Domicilio(s)
Edad(es) (Aproximadamente, en caso no tener conocimiento): .
Otras referencias:
Centro de labores (De serconocida):.
4. MOTIVO DE LA SOLICITUD DE GARANTIAS

(Consignado además la comisaria y fecha en la que se presentó la denuncia, de ser el caso)
En caso de violencia contra la mujer e integrantes del grupo familiar - Ley 30364, para el otorgamiento
de las referidas garantias se encuentra prohibido el desarrollo de audiencias, la conciliación (acuerdo
mutuo) y la confrontación entre las partes.
DECLARO BAJo JURAMENTO QUE EL ASUNTo, MATERIA DE LA PRESENTE SOLICITUD

NO SE ENCUENTRA EN PROCESO JUDICIAL.
Lugary Fecha: .
FIRMA DEL SOLICITANTE o REPRESENTANTE

O APODERADO O PERSsONA DESIGNADA
M. MALDONASO G.
COMO APoYo
(Huella digital de no saber escribir)
Se adjuntan requisitos a la solicitud (Según Decreto Supremo N" xx-2021-IN):
Medios probatorios sujetosa evaluación que cuenta:
Contenido en documentos
ORA Fotografía(s)
R.MANCHE
Video(s)
Declaración de testigo()
Denuncia policial
Certificado(s) médico
Otros.
27
PERU Ministerio
Interior
NOTA ADICIONAL AL FORMULARION°2
NOTIFICACIÓN POR CORREO ELECTRÓNICO
Al amparo de lo establecido por el numeral 20.1.2 del articulo 20° del Texto Único Ordenado
de la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, cualquier acto de
resolución, citación, requerimiento y otro de similar naturaleza que se originen con motivo de
la presente solicitud, le serán notificados en la dirección electrónica consignada, siempre que
la autoridad competente tenga acceso a este medio.
De conformidad con el numeral 20.4 del articulo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley N*
27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, la notificación dirigida a la direción
de correo electrónico señalada por el administrado se entiende válidamente efectuada
Cuando la entidad reciba la respuesta de recepción de la dirección electrónica señalada por l
administrado o esta sea generada en forma automática por una plataforma tecnológica o
sistema informático que garantice que la notificación ha sido efectuada. La notificación surte
efectos el dia que conste haber sido recibida, conforme lo previsto en el numeral 2 del
articulo 25, del TUO de la Ley N 27444. En caso de no recibirse respuesta automática de
recepción en un plazo máximo de dos (2) dias hábiles contados desde el día siguiente de
efectuado el acto de notificación via correo electrónico, se procede a notificar por cédula
conformeal inciso 20.1.1, volviéndose a computar el plazo establecido en el numeral 24.1 del
articulo 24 del citado TUO.
NOTA: AL MOMENTO DE cONSIGNAR EL MOTIVO DE LA SOLICITUD, SE DEBERÁ INDICAR

CLARAMENTE EL DISTRITO, PROVINCIA Y REGIÓN DEL LUGAR DONDE OCURRIERON LOS
HECHOS MATERIA DE LA SOLICITUD.
(En caso que el relato de los motivos sea extenso, podrá agregar hojas adicionales al
presente formato)
LEY PARA PREVENIR, SANCiONAR Y ERRADICAR LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

Y LOS INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR, LEY N° 30364
M.MALDCKADO G "Artículo 1. Objeto de la Ley
DEL La presente Ley tiene por objeto prevenir, erradicar y sancionar toda forma de violencia
producida en el ámbito püblico o privado contra las mujeres por su condición de tales, y
contra los integrantes del grupo familiar, en especial, cuando se encuentran en situación de
vuinerabilidad, por la edado situación fisica como las niñas, niños, adolescentes, personas
R. MpNE
adultas mayores y personas con discapacidad."
"Articulo 5. Definición de violencia contra las mujeres
La violencia contra las mujeres es cualquier acción o conducta que les causa muerte, daño
osufrimiento fisico, sexual o psicológico por su condición de tales, tanto en el ámbito
publico como en el privado.
28
PERU Ministerio
PERU del Interior
Se entiende por violencia contra las mujeres:

a. La que tenga lugar dentro de la familia o unidad doméstica o en cualquier otra relación
interpersonal, ya sea que el agresor comparta o haya compartido el mismo domicilio que
la mujer. Comprende, entre otros, violación, maltrato fisico o psicológico y abuso sexual.
b. La que tenga lugar en la comunidad, sea perpetrada por cualquier persona y comprende,
entre otros, violación, abuso sexual, tortura, trata de personas, prostitución forzada,
secuestro y acoso sexual en el lugar de trabajo, asi como en instituciones educativas,
establecimientos de salud o cualquier otro lugar.
c La que sea perpetrada o tolerada por los agentes del Estado, donde quiera que ocurra.
cONCORDANCIAS:
violencia)
D.S N 009-2016-MIMP (Rseglamento). Art. 8 (Modalidades de
"Artículo 6. Definición de violencia contra los integrantes del grupo familiar
La violencia contra cualquier integrante del grupo familiar es cualquier acción o conducta
que le causa muerte, daño o sufrimiento fisico, sexual o psicológico y que se produce en el
contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder, de parte de un integrante a
otro del grupo familiar.
Se tiene especial consideración con las niñas, niños, adolescentes, adultos mayores y
personas con discapacidad."
"Articulo 7. Sujetos de protección de la Ley
Son sujetos de protección de la Ley:

a. Las mujeres durante todo su ciclo de vida: niña, adolescente, joven, adulta y adulta
mayor.
M. MALDCNA0G.
b. Los miembros del grupo familiar. Entiéndase tales, los
como a
cónyuges, excónyuges,
convivientes, exconvivientes, padrastros, madrastras; o quienes tengan hijas o hijos en
comuny las y los ascendientes o descendientes por consanguinidad, adopción o por
afinidad; parientes colaterales hasta el cuarto grado de consanguinidad o adopcióny
segundo grado de afinidad; y quienes habiten en el mismo hogar siempre que no
nanit
pMANCHE medien relaciones contractuales o laborales, al momento de producirse la violencia."

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OTORGAMIENTO DE GARANTÍAS PERSONALES POR VIOLENCIA CONTRA LA MUJER

Presentado por la persona:

Solicitante Representante )Apoderada Designada como Apoyo

Nacionalidad Edad: Ocupación:.

KB Datos del Representante / Persona Apoderada / Persona designada como Apoyo:

DNI: Carné de Extranjería:. Pasaporte

3. DATOSs DE LA(S) PERSONA(S) DENUNCIADA(S)

Conocer allos presunto(s) responsable(s) No conocer

Centro de labores (De serconocida):.

4. MOTIVO DE LA SOLICITUD DE GARANTIAS

DECLARO BAJo JURAMENTO QUE EL ASUNTo, MATERIA DE LA PRESENTE SOLICITUD

FIRMA DEL SOLICITANTE o REPRESENTANTE

NOTA ADICIONAL AL FORMULARION°2

NOTIFICACIÓN POR CORREO ELECTRÓNICO

NOTA: AL MOMENTO DE cONSIGNAR EL MOTIVO DE LA SOLICITUD, SE DEBERÁ INDICAR

LEY PARA PREVENIR, SANCiONAR Y ERRADICAR LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

M.MALDCKADO G "Artículo 1. Objeto de la Ley

Se entiende por violencia contra las mujeres:

"Articulo 7. Sujetos de protección de la Ley

Son sujetos de protección de la Ley:

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