Enfermedades Infecciosas

64.
Aspectos generales en antibioterapia
Autores
David Galindo Rodríguez. Medicina Interna.
|
Anatolio Alonso Crespo. Medicina Interna.
Asesora
María Ruiz Ruigómez. Medicina Interna.
1. Generalidades
En la práctica clínica las bacterias se dividen en grampositivas y gramnegativas en función

de su coloración con la tinción de Gram al ser visualizadas con microscopía óptica: las
primeras adquieren un color morado y las segundas, rojizo. Esto se debe a que mientras los
microorganismos grampositivos tienen una gruesa pared celular compuesta por
peptidoglucanos, la de los gramnegativos es delgada y está rodeada por otra membrana
plasmática externa.
En la figura 1 se observa la estructura de estos dos grupos de bacterias, así como el lugar
de acción de las principales familias de antibióticos. En líneas generales, los
antimicrobianos que actúan sobre la pared bacteriana o la membrana plasmática son
bactericidas, mientras que los que inhiben la síntesis proteica al unirse al ribosoma son
bacteriostáticos, a excepción de los aminoglucósidos.
Los bacilos gramnegativos (BGN) tienen un papel particularmente relevante en las

infecciones del tracto urinario (ITU), intraabdominales y, dentro del ámbito hospitalario, en
neumonías asociadas o no a ventilación mecánica, así como en infecciones asociadas a
catéter y otros dispositivos intravasculares. Los BGN suponen entre uno y dos tercios
de los aislamientos microbiológicos en las bacteriemias en la actualidad.
Si bien existe una multitud de especies con capacidad patógena para el ser humano, la
mayoría de infecciones las producen unas pocas especies. Entre las especies patógenas más
aisladas se encuentran Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabillis,
siendo Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter cloacae infrecuentes fuera del ámbito
sanitario.
Por otro lado, los cocos grampositivos (CGP) son agentes causales más relevantes en
la infección de piel y partes blandas (IPPB), bacteriemias primarias y
endocarditis infecciosa sobre válvula nativa y protésica. Los CGP más frecuentes
son: Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus
pneumoniae y Enterococcus faecium.
Abordar cualquier antibioterapia empírica requiere siempre conocer los distintos fenotipos
de resistencia de los microorganismos y su frecuencia en el medio (ecología local) (tabla
1).
2. Elección del tratamiento antimicrobiano empírico
Al iniciar antibioterapia empírica se deben tener en cuenta factores relacionados con tres
esferas: las características del paciente, el foco y la gravedad de la infección, así
como el riesgo de resistencia antibiótica considerando la ecología local y la del
propio paciente basándose en aislamientos previos.
Figura 1. Estructura de bacterias grampositiva y gramnegativa. Lugar de acción de los

principales grupos antibióticos.
LPS: lipopolisacáridos; PBP: proteínas de unión a penicilina.
Tabla 1. Factores de riesgo de microorganismos resistentes
BGN productores de BLEE y/o Pseudomonas spp. SAOR

carbapenemasas
Colonización conocida en los Colonización conocida en Infección o colonización previa

últimos 6 meses los últimos 6 meses
Hospitalización o contacto con Contacto con medio Hospitalización o cirugía en los 2

medio sanitario reciente sanitario en los últimos 6 meses previos
(incluyendo residencias de meses
ancianos y hemodiálisis)
Uso de antibioterapia de amplio Uso de antibioterapia de Vida en residencia de larga estancia

espectro en los últimos 3-6 meses amplio espectro en el
último mes
Tabla 1. Factores de riesgo de microorganismos resistentes
BGN productores de BLEE y/o Pseudomonas spp. SAOR

carbapenemasas
Catéter intravascular tunelizado, Catéter intravascular Catéter intravascular tunelizado,

sondaje vesical permanente o uso tunelizado o sondaje sondaje vesical permanente y
crónico de nutrición enteral vesical permanente derivaciones ventriculoperitoneales
Viaje en el último mes a zona Inmunosupresión Inmunosupresión. Uso de drogas

endémica por vía parenteral
BGN: bacilos gramnegativos; BLEE: betalactamasa de espectro extendido; SAOR: Staphylococcus

aureus oxacilín resistente.
Ante un paciente complejo o de especial vulnerabilidad o un foco infeccioso

particularmente relevante, hay que optar por tratamientos que ofrezcan mayor seguridad,
sea por su potencia o por su espectro.
2.1. Bacilos gramnegativos
En ellos el mecanismo de resistencia más habitual es la inactivación de antibióticos

betalactámicos por producción de betalactamasas. Estas se clasifican de forma
habitual con la clasificación de Ambler (tabla 2), que diferencia las serinbetalactamasas
(clase A o penicilinasas, clase C o cefalosporinasas y clase D u oxacilinasas) de las
metalobetalactamasas de la clase B (MBL).
A nivel europeo la resistencia de E. coli a las cefalosporinas de tercera generación es del

15%, porcentaje que aumenta al 30% en K. pneumoniae (cifras similares a las de nuestro
centro hospitalario). La resistencia a los carbapenémicos con acción antipseudomónica
en E. coli no es frecuente (< 1%); resulta mayor en K. pneumoniae (8%). En P.
aeruginosa el 32% de los aislamientos presenta resistencia a algún grupo antimicrobiano
(fluorquinolonas, carbapenemas, piperacilina-tazobactam o ceftazidima). La resistencia de
estas tres especies a aminoglucósidos se sitúa entre el 12% (E. coli y P. aeruginosa) y el
25% (K. pneumoniae). En nuestro centro hospitalario la tasa de resistencia a la amikacina
en E. coli y K. pneumoniae es menor (< 5%).
Por su disponibilidad, efectividad, perfil de seguridad y coste, no hay ninguna familia de

antimicrobianos más adecuada que los betalactámicos para el tratamiento empírico de
infecciones bacterianas. Un factor limitante para su uso es la alergia referida a la
penicilina, si bien el porcentaje real de alergia en personas que refieren serlo
es inferior al 10%. En caso de alergia comprobada a la penicilina, se considera seguro el
uso de aztreonam. El riesgo de reactividad cruzada de penicilina con carbapenema es muy
bajo (< 1%); se puede realizar un test de provocación en caso de ausencia de alternativas
razonables y bajo supervisión estrecha, salvo antecedente de alergia tardía cutánea grave,
anemia hemolítica o nefritis intersticial que contraindicará todo beta-lactámico.
Tabla 2. Clasificación de Ambler
Clase molecular Ejemplos Inactivan Inactivan Inactivan Inhib

representativos cefalosporinas aztreonam carbapenémicos po
de 3.ª
generación
A: Penicilinasas Betalactamasas de Sí Sí No Clavula

espectro extendido tazobac
(CTX-M, TEM y avibact
SHV) relebac
vaborb
Serincarbapenemasas Sí Sí Sí Avibac
KPC y GES relebac
vaborb
B: VIM, IMP y NDM-1 Sí No Sí Ningun

Metalobetalactamasas
C: Cefalosporinasas AmpC Sí Sí Débilmente Avibac

relebac
vaborb
Tazoba
de mod
débil
D: Oxacilinasas OXA-48, OXA- 51 y Débilmente Sí Débilmente Avibac

OXA-23 Releba
de form
débil
La mayor parte de las resistencias a las cefalosporinas de tercera generación viene dada por
la producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), así como de
cefalosporinasas de tipo AmpC. Si bien las BLEE son fácilmente reconocibles en el
antibiograma (resistencia a cefalosporinas de tercera generación y a aztreonam,
sensibilidad a cefamicinas y penicilinas con inhibidor), hay que considerar que las
AmpC pueden no ser reconocibles de entrada. El rasgo de resistencia inducible
con la exposición a betalactámicos puede provocar fracasos terapéuticos in vivo, aunque
inicialmente se reporten como «sensible» en el antibiograma (mecanismo relevante
en Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Klebsiella aerogenes así
como Pseudomonas aeruginosa, siendo poco relevante para Serratia marcenses,
Morganella morganii y Providencia spp. siempre y cuando se reporte sensibilidad a
ceftriaxona in vitro).
En caso de resistencia a las cefalosporinas de tercera generación por
producción de BLEE o de AmpC, se consideran de elección los
carbapenemas (salvo en productores de AmpC en los que la concentración mínima
inhibitoria [CMI] a cefepima sea igual o menor a 2 mg/l). En un intento de ahorrar
carbapenemas en infecciones no graves o como estrategia posterior de
desescalada (si la evolución inicial ha sido satisfactoria y el foco infeccioso se encuentra
drenado, si procede), pueden emplearse combinaciones de inhibidores de la betalactamasa
con amino- o ureidopenicilina para productores de BLEE y cefepima para productores de
AmpC. Es imprescindible el empleo de carbapenema en infecciones
graves (bacteriemia, alto inóculo bacteriano y foco de difícil acceso). Las combinaciones
con nuevos inhibidores de la betalactamasa (avibactam, relebactam y vaborbactam) son
efectivas para el tratamiento de BLEE y AmpC, pero parece prudente reservar dichos
fármacos para cepas con resistencia a los carbapenémicos.
Si existe una sospecha clínica elevada de resistencia a los carbapenemas, se

considera prudente el inicio de terapia combinada para aumentar las posibilidades de
acierto. Se recomienda emplear meropenem asociado a un segundo fármaco activo que se
elegirá en función de perfil de seguridad, foco clínico causal y antibiograma de
aislamientos previos.
Si se comprueba la presencia de carbapenemasa como mecanismo de resistencia a

meropenem se recomienda el uso de las nuevas combinaciones de betalactámicos
(avibactam, relebactam y vaborbactam) en monoterapia, siendo el cefiderocol una
alternativa a los mismos, especialmente en infecciones del tracto urinario. Tigeciclina a
doble dosis es una alternativa en infecciones intrabdominales. En caso de resistencia a
carbapenemas no mediada por producción de carbapenemasas y una CMI a meropenem
menor a 8 mg/l se recomienda empleo de meropenem en perfusión extendida.
Una vez identificada la especie y conocida la sensibilidad a antimicrobianos, se debe ajustar

la antibioterapia, recomendando mantener la terapia combinada solo en
casos muy seleccionados de alto riesgo de mortalidad (figura 2).
2.1.1. Fármacos de interés para el tratamiento de bacilos gramnegativos resistentes
• Ceftazidima-avibactam: es una combinación establecida en la práctica clínica

con interés particular en el tratamiento de enterobacterias y Pseudomonas spp.
resistentes a los carbapenémicos (por la inhibición de avibactam sobre las
betalactamasas de clases A, C y D, no metalobetalactamasas) y, de forma
experimental, en el tratamiento combinado con aztreonam si se demuestra sinergia.
• Ceftolozano-tazobactam: tiene interés particular en el tratamiento de P.
aeruginosa dado que es el fármaco más activo contra este microorganismo y
además tiene bajo riesgo de selección de mutantes. Su uso queda supeditado al
patrón de multirresistencia de la ecología local.
• Cefiderocol: es la primera cefalosporina de su clase (sideróforo); este compuesto
emplea los sistemas de captación de hierro presentes en la práctica totalidad de
BGN eludiendo la mayor parte de mecanismos de resistencia bacterianos. Se ha
reportado un aumento de mortalidad respecto a combinaciones basadas en colistina
en su empleo en infecciones causadas por BGN resistentes a carbapenemas en
situaciones de bacteriemia y neumonía.
• Imipenem-relebactam y meropenem-vaborbactam: mejoran el espectro de
actividad de imipenem y meropenem respecto a enterobacterias resistentes a los
carbapenemas (KPC). Imipenem-relebactam tiene mayor actividad
antipseudomónica que el imipenem. Ninguna combinación de carbapenémico con
inhibidor de la betalactamasa es eficaz frente a metalobetalactamasas ni tampoco
son una opción segura ante la producción de OXA, de especial relevancia en la
microbiota española.
• Plazomicina: es un aminoglucósido de reciente comercialización que conserva
actividad contra varias cepas de enterobacterias resistentes. No amplía la cobertura
de su grupo contra Pseudomonas spp. Tiene un posible papel como ahorrador de
carbapenémicos, especialmente en ITU.
• Eravaciclina: es un nuevo fármaco dentro de la familia de las tetraciclinas similar
a la tigeciclina en espectro e indicación. No es activa frente a Pseudomonas spp.
ni Proteus spp. y presenta una pobre excreción urinaria que limita su uso para ITU.
Existe poca experiencia de uso en bacteriemia y neumonía.
• Fluorquinolonas: en gérmenes gramnegativos la mejor cobertura la ofrece
el ciprofloxacino. Presenta rápida acción bactericida, excelente difusión en los
tejidos y actividad sobre biopelículas, además de una adecuada cobertura de los
microorganismos causales más habituales en las infecciones intraabdominales y
urinarias. No obstante, hasta el 30% de los uropatógenos habituales son resistentes a
este fármaco y habitualmente la resistencia se solapa con la resistencia a los
betalactámicos. Es la única opción por vía oral para el tratamiento de P.
aeruginosa y resulta útil en Enterobacter spp. En Stenotrophomonas
maltophilia puede ser eficaz, pero priorizar empleo de cotrimoxazol, minociclina o
levofloxacino.
Figura 2. Algoritmo terapéutico empírico de infecciones graves por bacilos

gramnegativos.
BGN: bacilos gramnegativos; BLEE: betalactamasa de espectro extendido; MBL:
Metalobetalactamasa; qSOFA: quick Severity Organ Failure Assesment.
• Fosfomicina: conserva excelente sensibilidad en E. coli y K. pneumoniae incluso
en cepas resistentes a los betalactámicos. Está disponible por vía oral y es eficaz
para ITU no complicadas. Por vía intravenosa puede ser de utilidad en
enterobacterias y P. aeruginosa multirresistentes, pero solo de forma dirigida y en
tratamientos combinados.
Tabla 3. Antibióticos activos frente a bacilos gramnegativos
Enterobacterias sin mecanismos de resistencia añadidos
• Penicilinas y combinaciones con inhibidores de la betalactamasa: amoxicilina +/–

ácido clavulánico y piperacilina-tazobactam
• Cefalosporinas y combinaciones con inhibidores de la betalactamasa: cefuroxima,
cefixima, cefditoreno, ceftriaxona, ceftarolina, ceftazidima +/– avibactam, cefepima
(especies productoras de AmpC), ceftolozano-tazobactam y cefiderocol
• Monobactámicos: aztreonam
• Carbapenémicos y combinaciones con inhibidores de la betalactamasa: imipenem +/–
relebactam, meropenem +/– vaborbactam y ertapenem
• Fluorquinolonas: ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino
• Tetraciclinas: doxiciclina y tigeciclina
• Aminoglucósidos: gentamicina, tobramicina, amikacina y plazomicina
• Otros: nitrofurantoína, fosfomicina, cotrimoxazol y colistina
Enterobacterias con mecanismos de resistencia añadidos
Priorizar infusión prolongada o perfusión continua (salvo con aminoglucósidos, tigeciclina,

colistina y fluorquinolonas) y valorar combinaciones de fármacos hasta conocer la
susceptibilidad
Productoras de betalactamasas de espectro Productoras de carbapenemasas

extendido
• Carbapenémicos: ertapenem, imipenem y • Ceftazidima-avibactam +/–

meropenem aztreonam
• Aminoglucósidos: gentamicina, • Según patrón de resistencia local
tobramicina, amikacina y plazomicina y disponibilidad: imipenem-
• Tigeciclina relebactam y meropenem-
• Combinaciones de cefalosporinas con vaborbactam
inhibidores de la betalactamasas • Combinaciones con
• Fosfomicina (combinado) carbapenémicos: meropenem si
• Si hay sensibilidad demostrada: quinolona su CMI < 8 mg/dl unido a
y cotrimoxazol aminoglucósido o colistina o
• Consultar la posibilidad de secuenciación tigeciclina o fosfomicina
a amoxicilina-clavulanato o • Combinaciones sin
piperacilinatazobactam alcanzada la carbapenémico
defervescencia en el foco urinario o biliar • Cefiderocol
drenado
Pseudomonas aeruginosa
Priorizar infusión prolongada o perfusión continua (salvo con aminoglucósidos, colistina y

ciprofloxacino) y valorar combinaciones de fármacos hasta conocer la susceptibilidad:
• Betalactámicos: ceftazidima +/– avibactam, cefepima, ceftolozano-tazobactam,

cefiderocol, piperacilina-tazobactam, aztreonam, meropenem e imipenem +/–
relebactam
• Aminoglucósidos: tobramicina, amikacina y plazomicina (combinado)
• Ciprofloxacino
• Colistina
• Fosfomicina i.v. (combinado)
CMI: concentración mínima inhibitoria.
• Colistina: es un fármaco tóxico (nefrotoxicidad y neurotoxicidad) y de menor

eficacia, si bien conserva su actividad contra la mayoría de bacilos extremadamente
resistentes.
2.2. Cocos grampositivos
Los estafilococos se clasifican basándose en su sensibilidad a las penicilinas semisintéticas:

existen S. aureus oxacilín/meticilín sensibles o resistentes (SAOS/SASM o
SAOR/SARM, respectivamente). En España aproximadamente el 20% de los aislamientos
son resistentes a la meticilina. Esta resistencia, que salvo excepciones es cruzada con todos
los betalactámicos disponibles, está determinada por la incorporación del gen mecA,
codificante de la proteína de unión a la penicilina 2a (PBP2a), con escasa afinidad por los
betalactámicos. Por ello, en estas cepas los inhibidores de betalactamasas tampoco son
efectivos.
El aumento en las tasas de SARM con el consecuente incremento del uso de la vancomicina
ha generado una selección de variantes tolerantes a esta. Si la CMI de la vancomicina es
mayor de 1 mg/l, es preferible usar otro antibiótico activo frente a SARM. Además, este
punto de corte es también predictor de peor respuesta de SASM a betalactámicos, lo que
puede plantear asociaciones sinérgicas.
El tratamiento empírico de la infección grave o en un paciente inmunodeprimido en la que

se sospeche S. aureus, hasta conocer sensibilidad a la meticilina y la CMI de vancomicina,
se debe realizar con cloxacilina intravenosa o cefazolina intravenosa +
vancomicina intravenosa/daptomicina intravenosa/linezolid intravenoso u
oral según el foco infeccioso.
Las infecciones por estafilococos coagulasa negativos (ECN) en su mayoría están
causadas por Staphylococcus epidermidis, resistente a la meticilina en torno al 80% de los
casos. Por ello su tratamiento se ha de basar en antibióticos activos frente a SARM y
frecuentemente en la retirada del material infectado. Suelen producir infecciones asociadas
a los cuidados sanitarios, por lo que suponen la primera causa de bacteriemia nosocomial.
Muestran gran avidez por el material protésico.
Los enterococos son CGP anaerobios facultativos que forman parte de la microbiota
gastrointestinal del ser humano. Se caracterizan por su capacidad para resistir sobre
superficies inertes, así como por su resistencia intrínseca a algunas penicilinas (oxacilina), a
las cefalosporinas, al trimetoprim-sulfametoxazol y a la clindamicina. Esto les ha
convertido en el tercer género bacteriano más aislado en el ámbito nosocomial.
E. faecalis es una causa frecuente de bacteriemia, endocarditis infecciosa e ITU nosocomial

(especialmente en pacientes tratados previamente con cefalosporinas) y suele ser sensible a
la ampicilina. A pesar de la resistencia intrínseca a las cefalosporinas, se ha demostrado un
efecto sinérgico entre la ampicilina y las cefalosporinas de tercera generación para el
tratamiento intravenoso de la endocarditis sobre válvula nativa, actualmente de elección
tanto para esta indicación como para bacteriemia e infección grave.
E. faecium produce infecciones intraabdominales y bacteriemia en pacientes susceptibles.

Hasta en un 90% de los casos son resistentes a la ampicilina, por lo que su tratamiento ha
de realizarse con vancomicina, daptomicina, teicoplanina, linezolid o tigeciclina.
Afortunadamente la resistencia de E. faecium a la vancomicina es todavía rara en España, al

contrario que en EE. UU. y en muchos países europeos, en los que la tendencia va en alza
los últimos años. En la tabla 4 se recoge el tratamiento de las infecciones por CGP.
Tabla 4. Antibióticos activos frente a cocos grampositivos
Microorganismo Antibióticos activos
Infección leve (preferencia: Infección grave (preferencia: vía i.v.)

v.o.)
Streptococcus spp. Betalactámicos: amoxicilina,

cefuroxima-axetilo, Betalactámicos: ampicilina, ceftriaxona,
cedfitoreno y cefixima cefotaxima y amoxicilinaclavulanato
+/–/p>
Vancomicina, linezolid y clindamicina


v.o.)
SAOS
Betalactámicos: Cloxacilina/cefazolina i.v.
amoxicilinaclavulanato,
cefalexina y cefadroxilo +/–
Clindamicina Daptomicina
Minociclina/doxiciclina Linezolid/clindamicina (antitoxigénicos)
Levofloxacino y Fosfomicina
moxifloxacino
SAOR
Linezolid v.o. Daptomicina
Cotrimoxazol +/– ceftarolina o fosfomicina si hay endocarditis

infecciosa, bacteriemia persistente 5-7 días
Clindamicina o shock séptico
Minociclina/doxiciclina Vancomicina
Levofloxacino y Teicoplanina
moxifloxacino (en
infecciones comunitarias) Linezolid
Tigeciclina (no en infecciones intravasculares)
Lipoglucopéptidos: dalbavancina, oritavancina y

telavancina
Betalactámicos: ceftarolina-fosamil y
ceftobiprol-medocaril
Enterococcus spp.
Enterococcus faecalis: E. faecalis:
Fosfomicina • Ampicilina i.v. + ceftriaxona i.v. o

ceftarolina i.v. o imipenem i.v. o

v.o.)
Amoxicilina v.o./ampicilina vancomicina i.v. o linezolid v.o./i.v. o

i.v. daptomicina i.v. (8-12 mg/kg)
• Lipoglucopéptidos: dalbavancina,
Nitrofurantoína oritavancina y telavancina
Enterococcus faecium: E. faecium:

Fosfomicina • Vancomicina i.v. o teicoplanina i.v. o
linezolid v.o./i.v. o daptomicina i.v. (8-12
mg/kg) o tigeciclina +/– aminoglicósidos
si hay sinergia +/– ampicilina si es
sensible (< 10%) +/– fosfomicina i.v.
SAOR: Staphylococcus aureus oxacilín-resistente; SAOS: Staphylococcus aureus oxacilín-sensible.

2.2.1. Nuevos antibióticos contra cocos grampositivos resistentes
• Cefalosporinas avanzadas: son activas frente a SARM y ECN, así como frente
a estreptococos resistentes a penicilinas y cefalosporinas de tercera generación, con
moderada actividad frente a E. faecalis y sin actividad frente a E. faecium:
• Ceftarolina-fosamil: aprobado para el tratamiento de la IPPB y de la
neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Se usa en el tratamiento
combinado de la bacteriemia por SARM con vancomicina o daptomicina en
casos con CMI limítrofe para estos fármacos (la experiencia es escasa en
monoterapia).
• Ceftobiprol-medocaril: aprobado para el tratamiento de NAC y de
neumonía nosocomial (excluyendo la neumonía asociada a ventilación
mecánica), es interesante por su actividad antipseudomónica.
• Lipoglucopéptidos (dalbavancina, oritavancina y telavancina): son
derivados semisintéticos de los glucopéptidos naturales (vancomicina y
teicoplanina), con una prolongada vida media (14 días en el caso de la
dalbavancina) y un efecto bactericida concentración-dependiente. Son
activos frente a: estreptococos, SARM, ECN y enterococos sensibles a la
vancomicina y en algunos tipos resistentes a esta. La dalbavancina ofrece
ventajas tanto por su espectro de acción como por su posología (1.000 mg el primer
día y 500 mg el 8.º día o una dosis única de 1.500 mg).
• Pleuromutilinas (lefamulina): son activas frente a SARM, Streptococcus spp.
y E. faecium, entre otros. Está aprobado su tratamiento en la NAC.
3. Antifúngicos de uso habitual en infecciones fúngicas invasivas
La tabla 5 sirve como referencia del tratamiento antimicrobiano de las distintas

enfermedades fúngicas que se abordan más adelante en sus respectivos temas.
4. Adecuación del tratamiento antibiótico y programas de optimización del

uso de antimicrobianos
Los programas de optimización del uso de antimicrobianos (PROA) tienen varios objetivos,
entre los que destacan la mejora de los resultados clínicos de los pacientes con infecciones
y la minimización del riesgo de aparición y propagación de resistencia a los
antimicrobianos.
A diferencia de otras familias de fármacos de empleo habitual, la utilización del antibiótico

«más potente» o de mayor espectro de actividad no siempre resulta lo más adecuado. Un
hábito de prescripción no meditado tendrá consecuencias ecológicas negativas tanto para
nuestros pacientes (colonización por microbiota multirresistente y disbacteriosis) como
para el conjunto de la población a largo plazo.
Actualmente se considera que los tratamientos antimicrobianos prolongados, habitualmente

medidos en semanas, no solo no son necesarios para conseguir la curación clínica, sino que
fomentan la aparición de resistencia a los antimicrobianos, así como la aparición de efectos
adversos secundarios. En la tabla 6 se recoge la duración propuesta de tratamiento en
diversos escenarios clínicos.
Existen además situaciones en las que no se debe iniciar antibioterapia dado que su uso no
aporta beneficio clínico: colonización por gérmenes resistentes, bacteriuria asintomática
(salvo excepciones), antes del recambio del sondaje vesical, profilaxis antibiótica de
endocarditis infecciosa en situaciones que no la requieran, agudizaciones de bronquitis
crónica sin criterios de Anthonisen, faringitis vírica y pancreatitis aguda sin semiología de
sobreinfección.
Tabla 5. Principales fármacos con actividad antifúngica
Fármaco Posología Indicaciones
• Terapia inicial
Antifúngicos poliénicos 3 formulaciones: en sospecha de
(anfotericina B) filiada con uso p
• Liposomal (AmBisome®): de azoles o posib
3-5 mg/kg/24 h de mucormicosis
Actúan sobre la pared fúngica al unirse • Complejo lipídico • Primera elección

al ergosterol. Antifúngicos de amplio (Abelcet®): 5 mg/kg/24 h en mucormicosi
espectro • Desoxicolato: 0,3-1,5 endoftalmitis
mg/kg/ 24 h por Candida spp
criptococosis
meníngea (+
flucitosina),
histoplasmosis
diseminada y
leishmaniasis visce
• Candidiasis urin
si es resistente
triazoles (solo el
desoxicolato es act
• Segunda elección e
aspergilosis y cand
invasivas
• De elección en IFI
embarazo
• Voriconazol: dosis de • Tratamiento de

Triazoles carga de 6 mg/kg/12 h el elección de la
primer día y después 4 aspergilosis inv
Inhiben la síntesis del ergosterol mg/kg/12 h voriconazol de
• Isavuconazol: dosis de elección; alternat
• Fungicidas frente carga de 200 mg/8 h (6 isavuconazol o
a Aspergillus spp.: voriconazol, dosis) y después 200 mg/24 posaconazol en cas
isavuconazol, h toxicidad o imposi
posaconazol e itraconazol • Posaconazol: 300 mg/12 de mantener nivele
• Actividad contra h el primer día y después adecuados (1-5,5 m
mucorales: isavuconazol y 300 mg/ 24 h partir del tercer día
posaconazol • Fluconazol: posología el paciente crítico b
• Actividad contra Candida variable según la indicación tratamiento de reem
spp.: todos los triazoles son • Itraconazol: 200 mg/12 h extrarrenal (HDFV
fungostáticos (Candida krusei es i.v. o /8 h v.o. 3 días y puede emplearse la
resistente al fluconazol) después 200 mg/24 h formulación i.v. de
voriconazol ni
posaconazol; hay q
priorizar isavucona
no contener
ciclodextrina) o pa
vía enteral
• Mucormicosis:
isavuconazol o
posaconazol (activ
subóptima), útiles
secuenciación tras
anfotericina B
• Profilaxis de IFI
posaconazol
• Fluconazol:
• Candidias
mucocutá
orofarínge
cistitis (10
mg/24 h)
• Tratamiento
secuencial
la criptoco
meníngea
mg/24 h)
• De segunda
elección en
candidemia
candidiasis
invasiva: ca
800 mg el p
día y despu
mg/24 h (v.
i.v.)
• Candidemia y
Equinocandinas Solo formulación i.v.: candidiasis
sistémica: son lo
Inhiben la síntesis del 1,3-β-Dglucano, • Micafungina: 100-150 mg/ mejores fármacos
1,6-β-D-glucano y quitina de la pared 24 h disponibles. Excele
celular fúngica. Fungicidas frente • Anidulafungina: dosis de actividad en biopel
a Candida spp., fungostáticos frente carga de 200 mg y después sobre material prot
a Aspergillus spp. 100-200 mg/24 h Sin actividad en la
endoftalmitis
• Caspofungina: dosis de • Coadyuvantes e

carga de 70 mg y después aspergilosis
50-70 mg/ 24 h graves (junto a az
100 mg/kg/día en 4 dosis • Criptococosis

Flucitosina meníngea: junto
anfotericina B (2
Inhibe la síntesis de ADN y la síntesis primeras semanas)
proteica • Tratamiento combi
de las infeccione
tracto urinario p
Candida spp.
resistente a los
triazoles
HDFVVC: hemodiafiltración venovenosa continua; IFI: infección fúngica invasiva.
Tabla 6. Duración del tratamiento antibiótico según el foco
Duración del tratamiento propuesto (siempre considerando adecuada evolución clínica y control del
infeccioso, si procede)
Neumonía adquirida en la comunidad 3-5 días
Neumonía nosocomial o asociada a ventilación mecánica 7-8 días
Bronquitis crónica agudizada 5 días
Peritonitis secundaria 4-8 días
Bacteriemia por bacilo gramnegativo 7 días
Celulitis o absceso cutáneo 5-6 días
Pielonefritis o infección del tracto urinario complicada 5-7 días
Prostatitis aguda 14 días

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65. Sepsis, bacteriemia y candidemia

Autores
Manuela Sanz de Mena. Medicina Interna.
|
Jorge Boán Pérez. Medicina Interna.

Asesora
M.ª Pilar Hernández Jiménez. Medicina Interna.
1. Sepsis
1.1. Introducción y definiciones
La sepsis es un síndrome clínico potencialmente mortal consecuencia de una respuesta

exagerada e inapropiada ante una infección. El desarrollo de disfunción
orgánica secundaria a la infección es el pilar fundamental en el diagnóstico y abordaje de
esta patología. La mortalidad resulta elevada (puede alcanzar el 60%) y depende de factores
como el origen de la infección, el microorganismo causante, la rapidez en el diagnóstico o
los recursos disponibles para su abordaje:
• Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre. Se

denomina fungemia y viremia en el caso de la presencia de hongos y virus,
respectivamente.
• Sepsis: disfunción orgánica aguda que entraña compromiso vital causada por una
respuesta inflamatoria deletérea frente a una infección. Según el consenso Sepsis-3, la
disfunción se define como un incremento de 2 o más puntos en el Sequential (Sepsis-
related) Organ Failure Assessment Score (SOFA) respecto del basal (tabla 1). Se
necesitan programas automatizados de identificación temprana de la sepsis. Los scores
SOFA, NEWS y MEWS son útiles como herramientas de screening en paciente con
sospecha de sepsis, no recomendándose actualmente el empleo del qSOFA como
herramienta aislada a pie de cama dada su baja sensibilidad (tabla 2).
• Shock séptico: coexistencia de hiperlactacidemia (> 2 mmol/l) e hipotensión refractaria
a fluidoterapia adecuada que requiere fármacos vasopresores para mantener una presión
arterial media (PAM) superior a 65 mmHg en el contexto de sepsis. Es un tipo
de shock distributivo (ver cap. 3. Shock).
• Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO): cuadro clínico caracterizado por el
deterioro progresivo de dos o más órganos vitales en el que la homeostasis del organismo
no es posible sin soporte terapéutico. No es específico de sepsis, sino la fase final de
distintos procesos orgánicos graves.
1.2. Manifestaciones clínicas
Son inespecíficas y variables y pueden afectar a cualquier órgano y sistema (tabla 3). De
cara al diagnóstico precoz de la sepsis hay que identificar prioritariamente las
manifestaciones que reflejen disfunción orgánica con potencial compromiso vital.
Tabla 1. Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) para la evaluación de sepsis
Sistema 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos
Respiratorio ≥ 400 399-300 299-200 199-100 con VM < 100 con VM

PaO2/FiO2
Plaquetas (× ≥ 150 149-100 99-50 49-20 < 20

103/mm3)
Hepático Bi < 1,2 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 ≥ 12

(mg/dl)
Cardiovascular TAM ≥ TAM < Dopamina < 5 o Dopamina 5,1-15 o Dopamina > 15 o
(dosis mg/kg/min) 70 70 dobutamina adrenalina/ adrenalina/
mmHg mmHg (cualquier dosis) noradrenalina ≤ 0,1 noradrenalina > 0,1
Neurológico GCS 15 13-14 10-12 6-9 <6
Renal
Cr (mg/dl) < 1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 >5

Diuresis (ml/día) < 500 < 200
Bi: bilirrubina; Cr: creatinina; GCS: escala de coma de Glasgow; PaO2/FiO2: presión arterial de
oxígeno/ fracción inspirada de oxígeno; TAM: tensión arterial media; VM: ventilación mecánica.
Un incremento del SOFA ≥ 2 puntos identifica a los pacientes con sepsis.
Tabla 2. Quick SOFA (qSOFA) para la detección a pie de cama de sepsis en pacientes no ingresados en la UCI*
Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm
Tensión arterial sistólica ≤ 100 mmHg
Estado mental alterado (escala de coma de Glasgow < 15 puntos)
* Un qSOFA de 2 o más ítems identifica a los pacientes con riesgo potencial de sepsis.
1.3. Diagnóstico
1.3.1. Microbiológico
Los cultivos microbiológicos se deben extraer antes de iniciar el
tratamiento antibiótico empírico pero sin retrasar su inicio (< 1 h):
• Hemocultivos:
• Se deben extraer siempre (aunque no exista fiebre) al menos 2 sets de
hemocultivos de lugares de venopunción diferentes (1 set = 1 botella de
aerobios y 1 botella de anaerobios). Lo más rentable es la extracción simultánea a
la presencia de escalofríos.
• En pacientes portadores de catéter vascular central implantado más de 48 h
(incluyendo catéter central de inserción periférica [PICC]), se debe obtener al
menos 1 set de las luces del catéter y otro de venopunción (ver cap. 78.
Infecciones nosocomiales).
• Otras muestras:
• Recoger cultivos dirigidos en función de la sospecha del origen de la
infección (orina, heridas, secreciones respiratorias, líquido cefalorraquídeo, etc.).
Si el sitio de infección se identifica claramente por la anamnesis y la exploración,
no es necesario realizar pancultivos.
• Se recomienda la extracción de muestras de exudados purulentos con jeringa y
aguja, aspirando de zonas profundas, y evitar el uso de torundas.
• Siempre que sea posible se ha de solicitar tinción de Gram urgente de las
muestras que potencialmente puedan ser el foco de infección, ya que puede
aportar información temprana para decidir la antibioterapia empírica.
Tabla 3. Manifestaciones clínicas de la sepsis
Cardiovasculares y
hemodinámicas ↓ Resistencias vasculares periféricas, ↑ frecuencia cardíaca
y ↑ gasto cardíaco
Disfunción sistólica: ↓ fracción de eyección izquierda

(alteración generalizada y difusa de la contractilidad) y
disfunción diastólica; autolimitadas, desaparecen en los
primeros 7-10 días
Pulmonares y
respiratorias Frecuencia respiratoria > 22 rpm (dato precoz de
disfunción)
SDRA: infiltrados difusos, afectación de la oxigenación

con hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 300), en ausencia de
insuficiencia cardíaca
Neurológicas
Cualquier alteración neurológica: GCS < 15,
desorientación, agitación o síndrome confusional
(indicadores precoces)
Encefalopatía sin alteraciones electroencefalográficas

focales (más frecuente) y focalidad neurológica
Termorregulación Fiebre, frecuente pero no constante. Temperatura normal/

hipotermia (factor de mal pronóstico): frecuente en ancianos,
alcohólicos, urémicos e infección por BGN
Musculares
Mialgias frecuentes en el tercio proximal de los muslos
Miopatía del enfermo crítico (fase final)
Endocrinometabólicas
Hiperlactacidemia, acidosis metabólica, hipercatabolismo
proteico, hiperlipemia, hipoalbuminemia e hiperglucemia
Insuficiencia suprarrenal relativa: hipoglucemia +

hipotensión refractaria a vasoactivos
Hipotiroidismo e hipopituitarismo relativos
Hematológicas
Leucocitosis con neutrofilia/leucopenia (peor pronóstico)
Trombocitopenia (muy frecuente)
CID: plaquetas (≤ 100.000/mm3) + ↑ TP + ↑ TTPa + ↑

dímeros D + ↓ fibrinógeno
Fenómenos hemorrágicos (frecuente en piel, mucosas,

tracto digestivo y accesos vasculares) y trombóticos
Renales
Oliguria e hiperazoemia
Daño renal: necrosis tubular aguda, glomerulonefritis,

necrosis cortical, nefritis intersticial y lesión renal
secundaria a fármacos
Digestivas
Ictericia colestásica (alteración mixta de predominio
colestásico con hiperbilirrubinemia; lo más frecuente), con
o sin enfermedad hepática previa
Fallo hepático agudo (raro; se asocia a peor pronóstico)
Náuseas, vómitos, diarrea, íleo y hemorragia digestiva
Mucocutáneas
Multifactorial: inoculación local, diseminación
hematógena e hipoperfusión
Púrpura fulminante: Neisseria meningitidis, BGN

y Staphylococus aureus
Ectima gangrenosa: Pseudomonas aeruginosa y otros

BGN
Eritrodermia generalizada: shock tóxico por S.

aureus y Streptococcus pyogenes
BGN: bacilos gramnegativos; CID: coagulación intravascular diseminada; GCS:

escala de coma de Glasgow; PaO2/FiO2: presión arterial de oxígeno/fracción
inspirada de oxígeno; SDRA: síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto; TP:
tiempo de protrombina; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado.
• Marcadores de infección fúngica: en determinados contextos puede ser útil

la determinación de galactomanano (sospecha de aspergilosis) y 1,3-beta-D-
glucano (BDG; marcador de infección fúngica invasiva).
1.3.2. Biomarcadores
Resultan útiles en el diagnóstico inicial y en la monitorización de la respuesta al

tratamiento, aunque siempre se deben correlacionar con la clínica y el resto de pruebas:
• Ácido láctico: es el mejor indicador de hipoperfusión e hipoxia titular. Está elevado

generalmente en casos de sepsis, pero es inespecífico, pues puede incrementarse en otras
situaciones (insuficiencia hepática, acidosis por metformina, etc.). Se trata de
un marcador independiente de mortalidad, por lo que es fundamental su
determinación en la primera hora (valores > 2 mmol/l indican mal
pronóstico). Es útil para guiar la reanimación inicial con el fin de normalizar sus niveles.
• Proteína C reactiva (PCR): comienza a elevarse en la sangre a las 8-12 h, con pico a las
36 h. Tiene un rendimiento limitado en el diagnóstico inicial de sepsis, niveles
elevados apoyan el diagnóstico y es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento.
• Procalcitonina (PCT): su valor aumenta en relación con la carga bacteriana.
Presenta mayor sensibilidad y especificidad que la PCR para el diagnóstico de
sepsis, aunque también puede aumentar en otras situaciones (politraumatismo, gran
quemado, síndromes paraneoplásicos, etc.). Comienza a elevarse a las 2-4 h, con un pico
máximo a las 24 h. Niveles superiores a 2 ng/ml orientan a un origen bacteriano.
Es útil para guiar la antibioterapia: la ausencia de «aclaramiento » (descenso > 70% a las
48-72 h) debe hacer pensar en foco no controlado y la normalización de sus valores
(siempre acompañado de una respuesta clínica adecuada) puede apoyar la suspensión de
la antibioterapia.
1.3.3. Pruebas de imagen
Son útiles para identificar el foco de infección; se recomienda su realización en

las primeras 6-12 h. Hay que valorar la ecografía a pie de cama y la tomografía
computarizada por su rapidez y sensibilidad en el diagnóstico.
1.4. Criterios de aviso al servicio de medicina intensiva
Se muestran en la figura 1.
1.5. Abordaje terapéutico de la sepsis
1.5.1. Valoración inicial
La reanimación inicial debe seguir el esquema ABCDE habitual (ver cap. 3. Shock). Es
fundamental una monitorización hemodinámica estrecha, la evaluación clínico- analítica de
disfunción orgánica y realizar una aproximación diagnóstica a la causa subyacente.
Figura 1. Criterio de aviso al servicio de Medicina Intensiva.

NEWS: National Early Warning Score; FR: frecuencia respiratoria; GCS: escala de coma
de Glasgow; MEWS: Modified Early Warning Score; PaO2/FiO2: presión arterial de
oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; qSOFA: quick SOFA; SIRS: Systemic Inflamatory
Response Score; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment Score; TAM: tensión arterial
media; TAS: tensión arterial sistólica.
Debido al carácter tiempo-dependiente, el abordaje incluye un paquete de medidas

(bundle) que han de llevarse a cabo durante la primera hora (tabla 4).
Tabla 4. Medidas en el abordaje precoz de sepsis (primera hora)
1. Medición de ácido láctico Si > 2 mmol/l, repetir la medición a las 2-4 h para guiar la
reanimación
2. Hemocultivos previos a Al menos 2 sets de venopunción diferentes

antibioterapia
3. Antibioterapia empírica de amplio Protocolos específicos de cada centro según el foco infeccioso
espectro
4. Fluidoterapia con cristaloides Mínimo de 30 ml/kg (3 primeras horas), de preferencia cristaloides

balanceados
5. Vasopresores Objetivo: tensión arterial media > 65 mmHg

1.5.2. Abordaje infeccioso
1.5.2.1. Tratamiento antibiótico
Hay que iniciarlo tan pronto como sea posible y siempre dentro de la primera
hora desde el diagnóstico de sepsis/shock séptico. Se recomienda emplear antibióticos de
amplio espectro hasta conocer el antibiograma (tabla 5). Se recomienda valorar la
combinación de antibióticos y el uso de perfusión extendida/continua en betalactámicos, en
especial en el shock séptico.
La elección del tratamiento empírico inicial debe tener en cuenta el historial

microbiológico (infección reciente o colonización por patógenos
resistentes), tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses, lugar de
adquisición (comunidad, nosocomial o asociado a cuidados sanitarios) y patrones de
susceptibilidad de patógenos locales (ver cap. 64. Aspectos generales en
antibioterapia).
Posteriormente, en función de la evolución clínico-analítica y basándose en resultados

microbiológicos, hay que ajustar la antibioterapia, valorando la reducción del espectro
antibiótico y estableciendo su duración.
La duración de la antibioterapia debe individualizarse. En general, se considera adecuada

una duración de 7-10 días para la mayoría de las infecciones graves. Se han de valorar
cursos más prolongados si hay respuesta clínica lenta, foco infeccioso no
controlado/imposibilidad para su drenaje, microorganismos virulentos (Staphylococcus
aureus y hongos) o inmunosupresión.
1.5.2.2. Control del foco
La identificación del foco y la valoración multidisciplinar para asegurar su drenaje

adecuado es un pilar fundamental del tratamiento.
Tabla 5. Antibioterapia empírica en la sepsis y el shock séptico
Origen Primera elección Alternativa (en caso de

alergia)
Conocido Consultar el capítulo correspondiente según el foco
Desconocido
Adquirido en la comunidad Ciprofloxacino 400 mg/8 h

Ceftriaxona 2 g/24 h o cefotaxima 2 g/6 h + amikacina 15-25 mg/kg/24
o piperacilina-tazobactam1 4,5 g/6 h o h
meropenem1
2 g/8 h +/–
Tabla 5. Antibioterapia empírica en la sepsis y el shock séptico
Origen Primera elección Alternativa (en caso de

alergia)
daptomicina2 8-10 mg/kg/día o linezolid3 +/-

600 mg/12 h +/–
amikacina4 15-25 mg/kg/día Tigeciclina 100 mg7 1.ª
dosis y luego 50 mg/12 h
Nosocomial o antibioterapia previa +/-

Meropenem 2 g/8 h en perfusión extendida o ceftazidima-avibactam 2 g/0,5
g/8 h +/– aztreonam5 2 g/8 h + daptomicina2 8-10 mg/kg/día o linezolid3 600 Daptomicina2 8-10
mg/12 h + amikacina 15-25 mg/kg/24 h +/– mg/kg/día o linezolid 600
anidulafungina6 200 mg 1.ª dosis, seguido por 100 mg/24 h mg/12 h3
Todos los antibióticos de inicio se recomiendan vía intravenosa.

1
De elección sobre cefalosporinas en caso de shock séptico. En caso de posibilidad de bacteriemia por
bacilos gramnegativos portadores de betalactamasas (resistencia a ceftriaxona), en especial
por Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, se debe priorizar el uso de meropenem frente a
piperacilina-tazobactam.
2
Si se sospecha implicación de grampositivos resistentes.
3
Cobertura de grampositivos resistentes y sospecha de foco pulmonar o posibilidad de shock tóxico
estafilocócico o estreptocócico.
4
Valorar su administración inicial por el rápido efecto bactericida.
5
Según ecología local y patrón habitual de resistencias.
6
Si hay factores de riesgo de candidemia (tabla 9).
7
Si existen factores de riesgo de resistencia, siempre asociada a otro antibiótico. No resulta activa
frente a Pseudomonas spp., Proteus spp. ni Providencia spp.
1.5.3. Otros tratamientos de soporte
Se muestran en la tabla 6.
Tabla 6. Otros tratamientos
Corticoides En shock séptico con requerimiento continuo de vasopresores, hidrocortisona 50

mg/6 h i.v.
Soporte hematológico
Hematíes Si Hb < 7g/dl (objetivo Hb 7-9 g/dl), salvo isquemia miocárdica, hipoxemia grave y
sangrado agudo
Plaquetas
Si ≤ 10.000/mm3 en todos los pacientes
Si ≤ 20.000/mm3 y riesgo de sangrado (fiebre, hemorragia reciente menor,

rápido descenso y coagulopatía asociada)
Si ≤ 50.000/mm3 con sangrado activo o procedimientos invasivos
Plasma fresco Si coagulopatía y sangrado activo o procedimientos invasivos

congelado
Bicarbonato Si pH ≤ 7,20 y fallo renal agudo grave (p. ej., 50 ml de bicarbonato 1 M en la 1.ª hora)
Tromboprofilaxis Heparinas de bajo peso molecular. Si hay alto riesgo de sangrado, medias de
compresión neumática
Gastroprofilaxis IBP o anti-H2 si hay riesgo (coagulopatía, hipotensión arterial y ventilación mecánica
durante > 48 h)
Hiperglucemia Objetivo 140-180 mg/dl (empleo de protocolos)
Nutrición precoz De elección v.o./vía enteral
anti-H2: inhibidor de los receptores H2 de la histamina; Hb: hemoglobina; IBP: inhibidores de la

bomba de protones.
2. Bacteriemia
En la tabla 7 se refleja el manejo diagnóstico-terapéutico de los principales tipos de

bacteriemias primarias o de foco desconocido.
3. Candidemia
3.1. Introducción
La candidemia es la micosis profunda más frecuente en el enfermo crítico y

hospitalizado. Se trata de una entidad grave, con alta tasa de mortalidad a pesar del
tratamiento (hasta el 40%). Cerca del 90% las causan Candida albicans, Nakaseomyces
glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis y Candida krusei (Pichia
kudriavzevii) (tabla 8). La más frecuente sigue siendo C. albicans (50%), si bien en
la actualidad se está produciendo un aumento de las infecciones por C. parapsilosis y N.
glabrata, así como de resistencia a antifúngicos habituales.
Ha de sospecharse sepsis por levaduras ante la persistencia de fiebre más de 48 h a

pesar del tratamiento antibiótico de amplio espectro (incluyendo cobertura frente
a S. aureus oxacilín-resistente) en pacientes que presentan factores de riesgo para
desarrollar fungemia.
Tabla 7. Abordaje de la bacteriemia en función del microorganismo
Cocos grampositivos
Tipo Manejo inicial Tratamien
Staphylococcus aureus y Staphylococcus • ETT +/– ETE2

lugdunensis1 • HC/48-72 h hasta la resolución de METICILÍN SENSIB
la bacteriemia
• Según sospecha: RM vertebral, TC • Cloxacilina 2 g/4
abdominal, PET-TC, etc. • Cefazolina 2 g/8
METICILÍN RESIST
• Daptomicina 10
Staphylococcus coagulasa-negativos • HC/48-72 h (1.ª elección en
• Descartar: • Vancomicina do
• Contaminante3 20-35 mg/kg (m
• Bacteriemia asociada seguido de 15-2
a catéter • Ceftarolina 600
• Endocarditis/infección
metastásica
(bacteriemia
persistente)
• ETT +/– ETE2 • Ceftriaxona 1-2

Streptococcus grupo viridans: • HC/48-72 h • Vancomicina (a
• Colonoscopia6 de carga de 20-
1. Streptococcus • Descartar absceso/foco purulento 3 g), seguido de
gallolyticus6 (antes Streptococcus mg/kg/12 h
bovis)
2. Streptococcus anginosus, • Descartar endocarditis si hay
Streptococcus adquisición comunitaria, prótesis
constellatus y Streptococcus valvular cardíaca, fiebre
intermedius persistente, HC persistentemente
3. Otros (Streptococcus mitis, positivos, etc.
Streptococcus
salivarius y Streptococcus
mutans)
Streptococcus pneumoniae • Descartar infección por VIH, • Ceftriaxona 1
inmunodeficiencia humoral, h/ cefotaxima
asplenia y déficit del h/ ceftarolina
complemento
S. pyogenes pyogenes • Prueba de imagen si hay sospecha • Ceftriaxona 1

de fascitis necrotizante +/– +/– linezolid 6
valoración quirúrgica o clindamicin
h (efecto antito
S. agalactiae agalactiae • Sepsis sin foco en neonatos • Ampicilina 2 g

• Adultos: infección en mujer en el • Ceftriaxona 1
periparto e inmunodeprimidos
Enterococcus (Enterococcus faecalis y • HC/48-72 h y descartar

Enterococcus faecium) endocarditis si hay factores de E. faecalis:
riesgo (adquisición comunitaria,
bacteriemia monomicrobiana u • Ampicilina 2 g
origen desconocido, prótesis + ceftriaxona
valvular cardíaca, etc.) infección grave/
Tratar si: ≥ 2 HC positivos o 1 HC E. faecium y E.

positivo y sepsis o positividad de otro faecalis (alternativas
cultivo de localización estéril
• Teicoplanina
de carga, seguid
mg/24 h
• Vancomicina
• Daptomicina
• Linezolid 600
Bacilos gramnegativos
Síndrome clínico y características
Sin sepsis Inmunocompetente, sin exposición a • Ceftriaxona 2

ambiente sanitario ni factores de riesgo cobertura de an
de infección por Pseudomonas aeruginosa sospecha foco p
Inmunodeprimido, exposición a ambiente • Ceftazidima 2
sanitario y riesgo de infección por P. • Cefepima 2 g/
aeruginosa • Piperacilina/t
g/6 h
• Meropenem 1
Sepsis/shock séptico Inmunocompetente, sin exposición a • Piperacilina/t

ambiente sanitario, sin riesgo de PA-MDR 16/2 g en perfu
en 24 h
• Meropenem 2
perfusión exten
+/– amikacina
• Meropenem 2
Inmunodeprimido, exposición a perfusión exten
ambiente sanitario o riesgo de PA- + amikacina 2
MDR: ajustar en función de • Ceftazidima-a
aislamientos previos. g/8 h en perfusi
h) +/– aztreon
Si ha recibido antibioterapia, incluir perfusión contin
cobertura con un betalactámico distinto
al previo, si es posible
ETE: ecocardiograma transesofágico; ETT: ecocardiograma transtorácico; HC: hemocultivos; PA-MDR: Pse
medicamentos; PET: tomografía por emisión de positrones; RM: resonancia magnética; SAMR: Staphylococ
tomografía computarizada; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
1
S. lugdunensis: estafilococo coagulasa negativo con alta virulencia, de manejo similar a S. aureus.
2
ETE: si hay alta sospecha de endocarditis infecciosa y ETT negativo.
3
Ausencia de flebitis asociada a catéter, endocarditis o infección metastásica, HC de seguimiento negativos y
4
En caso de infección grave por S. aureus (shock séptico o bacteriemia persistente en hemocultivos de 48 h),
ceftarolina + daptomicina).
5
Se ha descartado endocarditis y no hay evidencia de infección metastásica, sin dispositivos intravasculares,
con HC negativos tras el inicio de antibioterapia, mejoría clínica en las primeras 48-72 h y control del foco (s
6
Con el objetivo de descartar neoplasia de colon. Si es normal, valorar repetir a los 4-6 meses.
7
Añadir linezolid 600 mg/12 h o vancomicina 15 mg/kg/8-12 h ante infección potencialmente grave, sobre to
ver el antibiograma. Aumentar la dosis de ceftriaxona y cefotaxima a dosis de SNC en caso de meningitis y a
8
En infección no complicada por E. faecalis, valorar dejar en monoterapia con ampicilina.
9
Valorar combinación en centros con situación epidemiológica de multirresistencia con carbapenemasas tipo
asociada a aztreonam.
Tabla 8. Principales especies de Candida y particularidades
Especie Características clínicas Tratamien
C. albicans Todo tipo de pacientes

Equinocandinas (resis
descritas en población
candidiasis esofágica)
Fluconazol (0,3-2% re
especialmente si hay p
previa)
Anfotericina B
N. glabrata Más frecuente en pacientes con diabetes,

neoplasias de órgano sólido, Paciente crítico o infe
hematológicas, receptores de trasplante equinocandina
hematopoyético, profilaxis con azoles y
pacientes de edad avanzada
Pacientes con tratamie
profilaxis previa con e
(riesgo de resistencia)
B liposomal
Resistencia a azoles (c
mínima inhibitoria ele
fenómeno de heterorre
resistencia cruzada): e
altas si no hay alternat
La desescalada a fluco
dosis o a voriconazol
considerarse en pacien
sensibilidad a ellos
C. parapsilosis Más frecuente en infecciones Sensible a la mayoría de

relacionadas con catéter y en la UCI (resistencia al fluconazo
C. auris Candidiasis invasiva nosocomial, en

pacientes críticos sometidos a ventilación Equinocandinas (1.ª el
mecánica o pluripatológicos Elevada aunque existe riesgo d
mortalidad
resistencias (realizar c
seguimiento)
Anfotericina B liposom
Resistente al fluco
menudo al voriconazo
C. krusei Más frecuente en pacientes con

neoplasias hematológicas, receptores de Equinocandinas (1.ª el
trasplante hematopoyético y profilaxis
con azoles Anfotericina B liposom
Resistencia intrínseca
sensible a triazoles (p.
voriconazol)
C. lusitaniae
Sensible a equinocand
Puede desarrollar resis

anfotericina B liposom
C. tropicalis Más frecuente en neoplasias Sensible a candinas, azo

hematológicas y en tratamientos con anfotericina B liposoma
esteroides puede haber cadidemia
pacientes hematológico
tratamiento con caspof
3.2. Factores de riesgo
Se relacionan con los cuidados sanitarios (principalmente con la estancia en las UCI y
el uso de catéteres intravenosos) y el paciente inmunodeprimido. Se resumen en la tabla 9.
Tabla 9. Factores de riesgo para fungemia en pacientes críticos
• Catéter venoso central de larga duración u otros dispositivos invasivos

• Nutrición parenteral
• Comorbilidades: diabetes mellitus, EPOC con corticoterapia, cirrosis y edad > 65 años
• Estancia prolongada en la UCI (> 7 días)
• Trasplante de órgano sólido o hematológico, inmunosupresión farmacológica o infección por el VIH
• Neutropenia prolongada (< 500 neutrófilos/mm3 durante > 10 días)
• Pancreatitis aguda grave
• Antibioterapia de amplio espectro
• Sepsis con datos de mal pronóstico
• Poscirugía mayor o compleja
• Perforación del tubo digestivo (sobre todo esófago y estómago) cuando se ha recibido antibiótico de
amplio espectro o de manera prolongada
• Politraumatismo y gran quemado
• Hemodiálisis
• Colonización por Candida spp. en varias localizaciones
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Existen también escalas de valoración de riesgo simplificadas, como Candida Score (tabla
10).
Tabla 10. Candida Score para la determinación a pie de cama del riesgo de fungemia
• Nutrición parenteral 1 punto
• Cirugía 1 punto
• Colonización multifocal* por Candida 1 punto
• Sepsis/shock séptico 2 puntos
Riesgo > 2,5 puntos (S 87%; E 74%)
E: especificidad; S: sensibilidad.
* Más de un lugar de colonización además del digestivo.
En la mayoría de los pacientes la fiebre es el único signo evidente. Se debe realizar una
exploración física completa, incluyendo inspección cuidadosa de piel y mucosas.
La afectación ocular es muy rara, pero existen casos de coriorretinitis, endoftalmitis
y afectación orbitaria. Otra forma de manifestación importante en el paciente
inmunodeprimido es la candidiasis hepatoesplénica (ver cap. 77. Infecciones en el
paciente inmunodeprimido. Neutropenia febril). La infección asociada a catéteres
intravasculares supone riesgo de bacteriemia complicada y endocarditis infecciosa.
3.4. Diagnóstico
3.4.1. Métodos directos (aislamiento en hemocultivos)
Es el gold standard, con una sensibilidad del 50% en la infección candidiásica invasiva.
Aporta el fenotipo de susceptibilidad a antifúngicos.
3.4.2. Métodos indirectos
Incluyen: determinación de antígeno BDG en la sangre y técnicas de amplificación del

DNA. Añaden sensibilidad y precocidad al diagnóstico. El BDG es un marcador de micosis
invasiva, no específico de Candida spp. (marcador útil para el diagnóstico de otras
infecciones fúngicas invasoras en pacientes inmunodeprimidos y también para hongos
filamentosos).
En todos los pacientes deben realizarse: despistaje de endocarditis infecciosa con

ecocardiograma, funduscopia dentro de la primera semana del diagnóstico (en
neutropenia < 500 céls./ml ha de diferirse hasta después de recuperada la neutropenia)
y búsqueda de embolias a distancia, de cara a establecer la duración y el abordaje
terapéutico más adecuado.
3.5. Tratamiento
Se recomienda testar la sensibilidad a azoles en todos los aislados en hemocultivos

y otros aislados clínicamente relevantes. Hay que considerar también testar la sensibilidad a
equinocandinas en pacientes que han sido tratados con equinocandinas previamente y en los
que tienen infecciones por N. glabrata (generalmente es resistente a los azoles) o C.
parapsilosis (generalmente resulta resistente a las equinocandinas).
Aspectos para la selección del tratamiento:
• Patrón local de resistencias, especie predominante y peculiaridades de algunas

especies (tabla 7).
• Se debe considerar el inicio del tratamiento empírico en pacientes con datos de
sepsis que presenten factores de riesgo de candidemia (tabla 9), tras la extracción de
muestras microbiológicas (figura 2).
• El tratamiento empírico de primera elección en la candidemia consiste
en equinocandinas (anidulafungina: dosis de carga de 200 mg/24 h, seguido de 100
mg/24 h; micafungina: 100 mg/24 h, sin dosis de carga [150 mg/24 h en la esofagitis
candidiásica]; caspofungina: dosis de carga de 70 mg/24 h, seguido de 50 mg/24 h [si >
80 kg, continuar dosis de 70 mg/24 h]).
• En pacientes no críticos y sin exposición previa a azoles, una alternativa es el
fluconazol a altas dosis (dosis de carga de 800 mg [o 12 mg/kg], seguida de 400 mg/24 h [o
6 mg/kg/24 h]), siempre que existan bajas tasas de resistencias a los azoles y no haya
colonizaciones de especies con susceptibilidad alterada. Está indicada la administración
de anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg/día) en caso de resistencia, intolerancia o
ausencia de disponibilidad de los otros antifúngicos.
• Si se necesita cobertura para hongos filamentosos, se debe
iniciar voriconazol (400 mg v.o. o 6 mg/kg i.v. cada 12 h en las primeras 24 h como dosis
de carga, y posteriormente 200-300 mg v.o. o 3 mg/kg i.v. cada 12 h).
Se han de repetir los hemocultivos cada 48-72 h hasta comprobar la resolución de la
candidemia. La duración del tratamiento en todos los casos es de 14 días desde la
constatación del primer hemocultivo negativo y siempre que se acompañe
de la resolución de los síntomas atribuibles a la candidemia en pacientes sin
complicaciones embólicas, abscesos ni enfermedad de algún órgano.
Si la evolución es favorable, se aísla una especie sensible al fluconazol y

los hemocultivos son negativos de forma repetida tras el inicio del antifúngico, a los
5-7 días se puede completar el tratamiento por vía oral con fluconazol.
Figura 2. Sepsis con sospecha de candidemia en pacientes no neutropénicos ni

trasplantados. Fuente: Adaptada de Martin-Loeches, et al. Intensive Care Med. 2019.
BDG: beta-D-glucano; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

1
Tratamiento antifúngico: equinocandinas (ver posología en el apartado 3.5. Tratamiento).
2
Valores de BDG > 250 o < 80 tienen alto valor predictivo positivo y negativo de
candidemia, respectivamente.
Situaciones especiales:
• En pacientes portadores de catéteres venosos centrales no neutropénicos

(70% de los casos de candidemia), el catéter debe retirarse, independientemente del
origen de la candidemia. En los pacientes con neutropenia la indicación de retirada
debe individualizarse, ya que el origen de la infección puede encontrarse relacionado con
el catéter o la afectación del tracto gastrointestinal (mucositis) secundaria a la
quimioterapia, además de tener mayor riesgo de complicaciones asociadas a la retirada
del acceso central (sangrado por plaquetopenia, ausencia de vías venosas periféricas, etc.).
• En pacientes con afectación del sistema nervioso central (SNC) se prefiere la
anfotericina B liposomal (5 mg/kg/24 h i.v.) asociada a flucitosina (25 mg/kg/6
h i.v.) y en la afectación oftalmológica, el fluconazol (mala difusión de
equinocandinas al SNC).
• En pacientes neutropénicos como tratamiento de primera línea se debe iniciar
una equinocandina (caspofungina, micafungina o anidulafungina). No se recomienda la
anfotericina B liposomal por el elevado riesgo de toxicidad. Como desescalada se
pueden emplear fluconazol a 400 mg v.o. cada 24 h (o 6 mg/kg) i.v. o voriconazol a
dosis de 200-300 mg v.o. cada 12 h (3-4 mg/kg) i.v. durante la neutropenia persistente en
pacientes estables clínicamente, con aislamientos sensibles al fluconazol y aclaramiento
de candidemia demostrado. Hay que valorar el uso de factor estimulante de colonias
granulocíticas (GSC-F) y mantener el tratamiento hasta constatar la recuperación de la
neutropenia, siempre que esté indicado.
3.6. Profilaxis
Es fundamental la educación del personal sanitario para una correcta higiene de manos y un
adecuado cuidado de los catéteres intravasculares. La profilaxis en pacientes críticos,
oncológicos, hematológicos y trasplantados debe individualizarse (ver cap. 77.
Infecciones en el paciente inmunodeprimido. Neutropenia febril).
3.7. Pronóstico
El factor más importante que lo determina es el inicio temprano del tratamiento.
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66. Endocarditis infecciosa. Infección endovascular
Autores
Javier Tomás Solera Rallo. Medicina Interna.
|
Lorena Gómez Burgueño. Cardiología.
|
Carolina Barajas Díaz. Cirugía Cardíaca.
Asesores
Laura Domínguez Pérez. Cardiología.
|
Francisco López Medrano. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Medicina Interna.
1. Endocarditis infecciosa
1.1. Concepto
La endocarditis infecciosa (EI) es la infección del endocardio valvular o mural o de los

grandes vasos intratorácicos e incluye la infección de dispositivos intracardíacos. La EI
tiene una incidencia estimada de 3-7 casos/100.000 personas/año y, a pesar de los avances
médico-quirúrgicos, sigue presentando una alta morbimortalidad.
1.2. Etiología
Es variable y cambiante. En los últimos años las infecciones por Staphylococcus spp.
y Enterococcus spp. han ido aumentando, a costa de una disminución de
los Streptococcus spp. En la tabla 1 se resumen los principales microorganismos según
ciertos factores predisponentes.
1.3. El comité multidisciplinar de endocarditis
Se recomienda la creación de un comité multidisciplinar local de endocarditis en cada

hospital por haber demostrado reducción en la mortalidad en esta patología. El comité debe
contar con expertos en enfermedades infecciosas, cardiología, cirugía cardíaca y
microbiología y, a ser posible, neurología, electrofisiología, radiología y medicina nuclear.
1.4. Clínica
Está relacionada con la localización de la lesión, la naturaleza de la válvula (protésica o

nativa) y la agresividad del patógeno. El síntoma más frecuente es la fiebre, que aparece
hasta en el 90% de los casos, generalmente asociada a pérdida de peso, anorexia, astenia,
sudoración nocturna y escalofríos. Las manifestaciones clínicas pueden derivarse de las
complicaciones locales, como insuficiencia cardíaca y trastornos de conducción cardíaca, y
ser resultado de complicaciones embólicas cerebrales, renales, esplénicas, a los miembros
inferiores, etc.
Los fenómenos mediados inmunológicamente y por microembolias son más típicos de las
endocarditis subagudas y en las que se afectan las válvulas del lado izquierdo. No son
exclusivas de la EI, pues pueden aparecer también en el lupus eritematoso sistémico (LES),
la endocarditis trombótica no bacteriana, la anemia hemolítica y la infección gonocócica.
En la tabla 2 se resumen las situaciones en las que se puede sospechar una EI.
Tabla 1. Clasificación y principales etiologías de la endocarditis infecciosa
EI sobre válvula Frecuentes: Staphylococcus

nativa o EI protésica aureus, Streptococcus grupo viridans y Staphylococcus coagulasa negativos
tardía (> 12 meses)
Menos frecuentes: Enterococcus spp., Streptococcus
gallolyticus (previamente Streptococcus bovis) y microorganismos del grupo
HACEK
EI protésica precoz Frecuentes: Staphylococcus coagulasa negativos y S. aureus

(< 12 meses) o EI
sobre electrodo de Menos frecuentes: Streptococcus grupo viridans y Enterococcus spp.
marcapasos/
DAI/dispositivo de
TRC
EI sobre prótesis Frecuentes: Enterococcus spp., Staphylococcus coagulasa negativos y S.

aórtica de TAVI aureus
Menos frecuentes: Streptococcus grupo viridans y otras especies, bacilos
gramnegativos y microorganismos del grupo HACEK
UDVP Frecuentes: S. aureus
Menos frecuentes: Streptococcus grupo viridans y betahemolíticos

y Pseudomonas aeruginosa
EI con hemocultivos Staphylococcus spp.*, Streptococcus spp.*, Coxiella

negativos (por orden burnetii, Bartonella spp., Enterococcus spp.*, Tropheryma whipplei,
de frecuencia según microorganismos del grupo
bibliografía HACEK, Propionibacterium spp., Brucella spp., Abiotrophia spp.
disponible) y Campylobacter spp.
DAI: desfibrilador automático implantable; EI: endocarditis infecciosa;

HACEK: Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans (antes Actinobacillus
actinomycetemcomitans), Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens y Kingella spp.; TAVI: implante
percutáneo valvular aórtico; TRC: terapia de resincronización cardíaca; UDVP: usuarios de drogas por
vía parenteral.
* Hay que tener en cuenta que una de las principales causas son las EI con cultivos decapitados por la
administración de tratamiento antibiótico previo a la extracción.
Tabla 2. Cuándo sospechar endocarditis infecciosa
1. Nuevo soplo cardíaco
2. Eventos embólicos de origen desconocido
3. Sepsis de origen desconocido (especialmente si está asociada a un organismo causante de EI)
4. Fiebre relacionada con:
• Material protésico intracardíaco (p. ej., válvula protésica, marcapasos, desfibrilador

implantable)
• Antecedentes de EI
• Enfermedad valvular o cardiopatía congénita previa
• Otras situaciones predisponentes (p. ej., UDVP)
• Predisposición e intervención reciente con bacteriemia asociada
• Evidencia de insuficiencia cardíada congestiva
• Nuevo trastorno de conducción
• HC positivo con microorganismo que característicamente causa EI o serología positiva para
fiebre Q crónica (los resultados microbiológicos pueden preceder a las manifestaciones
cardiacas)
• Fenómeno vascular o inmunitario: evento embólico, manchas de Roth, hemorragias en astilla,
lesiones de Janeway, nódulos de Osler
• Síntomas y signos neurológicos focales o no específicos
• Evidencia de embolia/infiltrados pulmonares (EI derecha)
• Abscesos periféricos (renal, esplénico, cerebral, vertebral) de causa desconocida
EI: endocarditis infecciosa; HC: hemocultivo; UDVP: usuarios de drogas vía parenteral.
1.5. Diagnóstico
A menudo resulta complicado y debe basarse tanto en la clínica como en la realización de

pruebas complementarias. La figura 1 resume el abordaje inicial diagnóstico ante la
sospecha de EI. A continuación se mencionan las principales pruebas diagnósticas que hay
que tener en cuenta:
• Hemocultivos (HC): son imprescindibles para el diagnóstico microbiológico,

aunque en un 5-10% de los casos son estériles. En la EI su rendimiento no es mayor
en los picos febriles que fuera de ellos. El aislamiento de bacterias en una sola
botella debe valorarse detenidamente antes de asumir el diagnóstico de EI, sobre
todo si el microorganismo aislado es un potencial contaminante. Se deben obtener
tres juegos de HC (con 10 ml de sangre en cada uno) de punciones venosas
diferentes. Está indicada una nueva extracción a las 48-72 h del inicio de un
tratamiento antibiótico eficaz contra el microorganismo causante de cara a valorar la
presencia de bacteriemia de brecha. Se recomienda seguir extrayendo HC con esta
frecuencia hasta constatar el aclaramiento de la bacteriemia.
• Pruebas de laboratorio: suelen presentar elevación de reactantes de fase aguda
(proteína C reactiva [PCR], velocidad de sedimentación globular y leucocitosis
moderada con desviación izquierda). En las EI subagudas pueden aparecer
alteraciones inespecíficas, como anemia de trastornos crónicos, trombopenia,
hipergammaglobulinemia, factor reumatoide positivo, presencia de crioglobulinas
séricas, insuficiencia renal, hematuria o proteinuria.
• Radiografía de tórax: se deben valorar datos de insuficiencia cardíaca, dilatación
de cavidades cardíacas secundarias a valvulopatías o embolia pulmonar séptica en
caso de sospecha de EI de cavidades derechas.
• Electrocardiograma (ECG): permite detectar complicaciones cardíacas (ver
apartado 1.8. Complicaciones).
Figura 1. Algoritmo diagnóstico inicial ante la sospecha de endocarditis infecciosa.

• Ecocardiograma: el ecocardiograma transtorácico (ETT) debe ser la primera
prueba que se realice. El ecocardiograma transesofágico (ETE) ofrece mayor
sensibilidad, especialmente para evaluar válvulas protésicas y dispositivos
intracardíacos. También permite la detección precoz de complicaciones locales y
otras alteraciones que requieran abordaje quirúrgico. Debe realizarse siempre que el
ETT no muestre signos de EI pero exista una sospecha clínica elevada. En caso de
que el paciente presente shock cardiogénico, edema agudo de pulmón, trastornos de
conducción o alta sospecha de EI por Staphylococcus aureus, se debe solicitar la
valoración y/o realización del ETT de forma urgente.
• Tomografía computarizada (TC) coronaria y cardíaca sincronizada: la
primera es útil para conocer la anatomía coronaria antes de una intervención en
pacientes de alto riesgo para la realización de una coronariografía (p. ej., vegetación
en la cara aórtica de la válvula aórtica). La TC cardíaca permite la valoración de
complicaciones perivalvulares en pacientes en los que no pueden realizarse ETE o
no queda clara la afectación en esta prueba.
• TC abdominal: permite valorar fenómenos embólicos en el abdomen. Su
realización de rutina no aporta beneficio diagnóstico, por lo que solo ha de
solicitarse en caso de que el paciente presente clínica sugestiva.
• Angiorresonancia magnética (angio-RM) cerebral: superior a la angio-TC
en la identificación de lesiones en el sistema nervioso central (SNC), permite
diagnosticar microhemorragias, microinfartos y aneurismas micóticos. Las
indicaciones de realización se muestran en la figura 2.
• Pruebas de medicina nuclear (tomografía por emisión de positrones
con TC utilizando 18F-fluorodesoxiglucosa [18F-FDG PET-TC] y TC por
emisión de fotón único con TC [SPECT-TC] con leucocitos marcados):
su incorporación ha permitido aumentar mucho la sensibilidad del diagnóstico de EI
(97%). Son especialmente útiles en pacientes con sospecha de EI sobre válvula
protésica, aunque hay que considerar la posibilidad de falsos positivos en las PET-
TC realizadas en el año siguiente a la cirugía valvular. En sospecha de EI sobre
válvula nativa presentan una elevada tasa de falsos negativos, pero pueden resultar
útiles en la búsqueda de lesiones embólicas periféricas en caso de dudas
diagnósticas.
A pesar del amplio abanico de pruebas, el diagnóstico de certeza solo se establece cuando
se realiza un estudio histológico y microbiológico de las vegetaciones y del material
obtenido en la cirugía o en la necropsia. En consecuencia, se ha generalizado el uso de los
criterios de clasificación diagnóstica establecidos por la Universidad de Duke (sensibilidad
del 80%), modificados posteriormente, que combinan criterios clínicos, microbiológicos y
de imagen (tabla 3). Pese a su amplia aceptación, su utilidad es mayor en el ámbito de la
investigación que en la práctica clínica. En ningún caso la ausencia de criterios diagnósticos
debe retrasar el inicio del tratamiento antibiótico y la consulta con un experto/comité de EI.
1.6. Pronóstico
La mortalidad hospitalaria de los pacientes con EI es del 15-30%, por lo que resulta de vital
importancia su rápida identificación, un tratamiento correcto y un abordaje multidisciplinar.
Los principales factores de mal pronóstico son: edad avanzada, EI sobre válvula protésica,
diabetes mellitus, comorbilidad, insuficiencia cardíaca o renal aguda, ictus, shock séptico,
infección por S. aureus, hongos o bacilos gramnegativos no pertenecientes a grupo
HACEK, complicaciones perianulares, regurgitación valvular izquierda grave, disfunción
ventricular izquierda, hipertensión pulmonar, vegetaciones grandes (> 10 mm) y móviles,
disfunción protésica grave, signos de presión diastólica elevada y presencia de bacteriemia
de brecha.
Tabla 3. Clasificación diagnóstica de la endocarditis infecciosa según los criterios de Duke

modificados de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2015)
Criterios patológicos
• Microorganismos demostrados por cultivo o en un examen histológico de una vegetación, una

vegetación que ha embolizado o una muestra de absceso intracardíaco o
• Lesiones patológicas (vegetación o absceso intracardíaco confirmado por examen histológico
que muestra endocarditis activa)
Criterios mayores
• Un aislamiento microbiológico congruente con endocarditis infecciosa:

• Al menos 2 HC de venopunciones diferentes positivos para un microorganismo típico
de la EI:
• Streptococcus grupo viridans, Streptococcus gallolyticus, grupo HACEK
y Staphylococcus aureus o
• Enterococos adquiridos en la comunidad en ausencia de un foco primario
• HC persistentemente positivos para un microorganismo que puede producir EI:
• ≥ 2 cultivos positivos de muestras sanguíneas separadas por > 12 h o
• la totalidad de 3 o la mayoría de ≥ 4 HC separados (con la primera y la última
muestra tomadas con ≥ 1 h de diferencia)
• HC positivo único para Coxiella burnetii o serología positiva (detección de títulos de
anticuerpos IgG fase I > 1:800)
• Una prueba de imagen compatible con endocarditis:
• Ecocardiograma positivo para EI: vegetación, absceso, pseudoaneurisma, fístula
intracardíaca, perforación valvular, nueva dehiscencia de válvula protésica o nueva
regurgitación valvular
• Actividad anormal en el sitio de implantación de la prótesis valvular (solo si la prótesis
lleva implantada > 3 meses), detectada por 18F-FDG PET-TC o SPECT-TC con
leucocitos marcados
• Existencia de lesiones paravalvulares en la TC cardíaca
Criterios menores
• Predisposición: enfermedad cardíaca predisponente o UDVP

• Fiebre definida como temperatura > 38 °C
• Fenómenos vasculares (incluidos los detectados solo por prueba de imagen): embolia arterial
grave, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia
conjuntival o lesiones de Janeway
• Fenómeno inmunitario: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth o factor
reumatoide
• Evidencia microbiológica: HC positivo que no cumple un criterio mayor o evidencia serológica
de infección activa por un microorganismo consistente con la EI
Clasificación diagnóstica
EI definitiva EI posible EI descartada
• 1 criterio patológico • 1 criterio mayor • Alternativa diagnóstica clara o

o y 1 menor o • Resolución de síntomas de EI con <
• 2 criterios mayores • 3 criterios 4 días de antibioterapia o
o menores • Ausencia de evidencia patológica en
• 1 criterio mayor y 3 cirugía o autopsia con < 4 días de
menores o antibioterapia o
• 5 criterios menores • No cumple criterios de EI posible
mostrados arriba
18
F-FDG PET-TC: 18F-fluorodesoxiglucosa con tomografía por emisión de positrones-tomografía
computarizada; EI: endocarditis infecciosa; HACEK: Haemophilus spp., Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae; HC:
hemocultivos; Ig: inmunoglobulina; SPECTTC: tomografía computarizada por emisión de fotón único
con tomografía computarizada; UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral.
Figura 2. Abordaje diagnóstico avanzado (una vez establecida la valoración inicial).
18
F-FDG PET-TC: 18F-fluorodesoxiglucosa con tomografía por emisión de positrones-
tomografía computarizada; abd.: abdominal; EI: endocarditis infecciosa; ETE:
ecocardiograma transesofágico; RM: resonancia magnética; SPECT-TC: tomografía
computarizada por emisión de fotón único.
* La realización de TC cardíaca sincronizada se debe plantear en caso de sospecha de
afectación paravalvular e incapacidad para realizar ETE o dudas diagnósticas en esta.
1.7. Tratamiento
1.7.1. Tratamiento antibiótico empírico
Debe iniciarse inmediatamente después de la extracción de los HC iniciales y cubrir los
principales microorganismos causantes según las características del paciente (tabla 4). Se
debe ajustar en cuanto se disponga del resultado de los cultivos. Dada la necesidad de
tratamiento intravenoso prolongado, se recomienda valorar el implante de un catéter central
de acceso periférico (PICC) lo antes posible.
1.7.2. Tratamiento antibiótico dirigido
En la tabla 4 se resumen los principales esquemas recomendados por expertos del Hospital
Universitario 12 de Octubre.
Tabla 4. Principales esquemas de tratamiento antibiótico según la recomendación de expertos del

Hospital Universitario 12 de Octubre
Tratamiento antibiótico empírico
• Sin alergia a betalactámicos

• Daptomicina 10 mg/kg/24 h + ampicilina 2 g/4 h + ceftriaxona 2 g/12 h
• Con alergia a betalactámicos1
• Daptomicina 10 mg/kg/24 h + gentamicina 3 mg/kg/24 h i.v.2
• Aclaramiento de creatinina < 30 ml/min: sustituir gentamicina por fosfomicina 2 g/6 h
i.v.3
Tratamiento antibiótico dirigido4
Staphylococcus spp.
• Meticilín sensible sobre válvula nativa

• Cefazolina 2 g/8 h durante 4-6 semanas (2 semanas en la EI derecha). Alternativa:
cloxacilina 2 g/4 h
• Valorar asociar daptomicina 10 mg/kg/24 h hasta la negativización de los HC
• Meticilín resistente sobre válvula nativa
• Daptomicina 10 mg/kg/24 h durante 4-6 semanas. Valorar asociar cefazolina 2 g/8 h
• Si causada por SARM o presencia de bacteriemia de brecha: daptomicina 10 mg/kg/24
h + ceftarolina 600 mg/8 h5
• Válvula protésica/dispositivo intracardíaco
• Tratamiento según la sensibilidad a la meticilina durante un mínimo de 6-8 semanas
• Si no hay recambio protésico o extracción del dispositivo intracardíaco: añadir
rifampicina 300 mg/8 h v.o. tras un mínimo de 3-5 días de antibioterapia y hasta
finalizarla, comprobando previamente el aclaramiento de la bacteriemia en HC de
control
• Con alergia a betalactámicos1
• Daptomicina 10 mg/kg/24 h ± fosfomicina 2 g/6 h i.v. de 4 (válvula nativa) a 8 semanas
(presencia de material protésico)3
Streptococcus spp.
• CMI penicilina < 0,125 mg/l

• Ceftriaxona 2 g/24 h durante 4 semanas (6 semanas en la válvula protésica)
• En caso de EI sobre válvula nativa no complicada, sin riesgo de fallo renal, alternativa:
ceftriaxona 2 g/24 h + gentamicina 3 mg/kg/24 h durante 2 semanas2
• CMI penicilina 0,125-2 mg/l
• Ceftriaxona 2 g/24 h + gentamicina 3 mg/kg/24 h durante 4 semanas (6 en la válvula
protésica)2
Enterococcus spp.
• Ampicilina 2 g/4 h + ceftriaxona 2 g/12 h durante 4 semanas (6 en la válvula protésica)
CMI: concentración mínima inhibitoria; EI: endocarditis infecciosa; HC: hemocultivo;

SAMR: Staphylococcus aureus meticilín resistente.
1
Consultar al Servicio de Alergología.
2
Se recomienda administrar gentamicina en dosis única diaria para reducir su toxicidad.
3
Vigilar los datos de insuficiencia cardíaca en pacientes con disfunción ventricular en tratamiento con
fosfomicina i.v. por la importante sobrecarga hidrosalina que supone.
4
Valorar el tratamiento de consolidación con dalbavancina o tratamiento oral (ver texto a
continuación).
5
Bacteriemia de brecha: persistencia de crecimiento en HC del microorganismo causante de la EI tras
48 h o más de tratamiento antibiótico activo frente a este.
La dalbavancina es un antibiótico que, debido a su posología (1.500 mg en dosis única

cada 2 semanas), permite el alta precoz de pacientes con EI, ahorrando costes y
disminuyendo complicaciones. Ha demostrado ser segura en el tratamiento en fase de
consolidación (tras el aclaramiento de la bacteriemia) en EI causadas por la mayoría de los
microorganismos grampositivos (incluidos Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
[SARM] y Enterococcus spp. resistentes a vancomicina). Por su parte, el tratamiento
oral de la EI ha demostrado ser eficaz como tratamiento de consolidación (en pacientes
estables tras al menos 10 días de tratamiento intravenoso) de la EI por estreptococos,
enterococos y estafilococos sensibles a la meticilina en ensayo clínico. En cualquier caso,
no se aconseja el uso de ninguno de estos tratamientos sin consultar previamente con un
experto.
1.7.3. Anticoagulación y antiagregación
Actualmente no está indicado el inicio de ningún tratamiento antitrombótico

(anticoagulante y/o antiagregante) de novo en el contexto de una EI. El abordaje de los
pacientes con EI que se encuentran bajo tratamiento crónico antitrombótico supone un gran
desafío dados la escasa evidencia científica al respecto y el alto riesgo embólico y
hemorrágico que presentan (especialmente en el SNC). En general, las decisiones deben
tomarse de forma individualizada por parte del comité multidisciplinar.
En la figura 3 se expone una propuesta de abordaje de la anticoagulación en pacientes bajo

tratamiento crónico. Respecto al tratamiento antiagregante, en caso de sangrado mayor se
recomienda su suspensión si el paciente lo estaba tomando; de lo contrario, puede
mantenerse.
1.7.4. Indicaciones de cirugía
Aunque hasta la mitad de los pacientes con EI tienen indicación quirúrgica durante la
evolución de la enfermedad, hasta un 30% de ellos no serán intervenidos por presentar un
riesgo quirúrgico prohibitivo debido a edad, comorbilidades graves, fallo multiorgánico o
agresividad de la técnica quirúrgica. Las indicaciones de cirugía se resumen en la tabla 5.
Las escalas de riesgo perioperatorio de uso habitual en cirugía cardíaca no son aplicables en
la EI y, aunque se han creado otras (RISK-E, AEPEI score, EndoSCORE y
PALSUSE score), aún se encuentran en estudio para validar su capacidad predictiva. Por
tanto, la decisión quirúrgica debe ser individualizada en todos los casos.
1.8. Complicaciones
1.8.1. Cardíacas
• Insuficiencia cardíaca: es la complicación más frecuente (se observa en un 42-

60% de los pacientes) y constituye la indicación más habitual de cirugía. La clínica
incluye disnea, edema agudo de pulmón o shock cardiogénico. Se debe
fundamentalmente a la afectación valvular (rotura de cuerda, perforación o rotura de
velos e insuficiencia valvular por interferencia de la vegetación). La determinación
de péptidos natriuréticos (BNP, NT-proBNP) tiene utilidad en el diagnóstico, así
como valor pronóstico.
• Extensión perivalvular: en forma de absceso, pseudoaneurisma, fístula o
dehiscencia valvular (leak periprotésico), es la causa más frecuente de infección no
controlada. Conlleva una alta tasa de mortalidad (41%) y resulta frecuente la
necesidad de cirugía (87%). Debe sospecharse en casos de fiebre persistente,
prolongación del intervalo PR o aparición de bloqueos auriculoventriculares (AV).
Figura 3. Algoritmo diagnóstico inicial ante la sospecha de endocarditis infecciosa.

EI: endocarditis infecciosa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF:
heparina no fraccionada; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado.
1
CHA2DS2-VASc ≤ 1 en varones, ≤ 2 en mujeres.
2
CHA2DS2-VASc ≥ 2 en varones, ≥ 3 en mujeres.
Tabla 5. Indicaciones para la cirugía en la endocarditis infecciosa sobre válvula nativa o

protésica
Insuficiencia cardíaca
o Regurgitación aórtica o mitral aguda grave, obstrucción valvular o fístula en cámara

cardíaca o pericardio que causa edema agudo de pulmón refractario
o shock cardiogénico (cirugía en < 24 h)
o Regurgitación aórtica o mitral grave u obstrucción valvular que causa insuficiencia
cardíaca persistente o datos ecocardiográficos de mala tolerancia hemodinámica
(cierre mitral precoz, presión elevada en la aurícula izquierda o hipertensión pulmonar
moderada-grave) (cirugía urgente)
o Regurgitación aórtica o mitral grave sin insuficiencia cardíaca (cirugía electiva, sobre
todo en pacientes con bajo riesgo para cirugía)
Infección no controlada
o Infección localmente no controlada (absceso, pseudoaneurisma, fístula y crecimiento

de vegetación) o fiebre y HC persistentemente positivos tras 2-3 días de adecuado
tratamiento y control de las metástasis sépticas (cirugía urgente)
o Organismos con pobre respuesta al tratamiento médico: hongos (Candida spp.),
microorganismos de difícil erradicación microbiológica, bacilos gramnegativos no-
HACEK (Pseudomonas aeruginosa), estafilococo sobre prótesis y Brucella spp.
(cirugía urgente)
Prevención de embolias (individualizar según riesgo-beneficio)
o Vegetaciones grandes (> 10 mm) con:

• Uno o más episodios embólicos a pesar del tratamiento antibiótico adecuado
• Asociadas a otras complicaciones que requieren cirugía
o Vegetaciones muy grandes (> 30 mm*) sin otras complicaciones (cirugía urgente)
HACEK: Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium

hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae; HC: hemocultivos.
* En los pacientes con vegetaciones de 15-30 mm sin otras indicaciones de cirugía, se debe
individualizar la necesidad de cirugía en el seno del comité multidisciplinar de EI.
• Otras:
• Trastornos del ritmo y de la conducción: son complicaciones poco
frecuentes (1-15%) que se deben a la extensión de la infección hacia el
tejido de conducción. El bloqueo AV completo suele asociarse a la
afectación de válvulas del lado izquierdo por su proximidad con el nodo AV
y sugiere la presencia de un absceso miocárdico con un valor predictivo
positivo del 88%.
• Miocarditis: se asocia a la formación de abscesos o reacción inmune.
• Derrame pericárdico: puede deberse a respuesta inflamatoria,
complicaciones perivalvulares y rotura de pseudoaneurismas o fístulas hacia
la cavidad pericárdica.
1.8.2. Extracardíacas
• Embolismos: las embolias sistémicas representan una complicación frecuente

(22- 50%, o incluso más si se consideran las asintomáticas) y potencialmente
mortal. La mayoría afectan al SNC y el bazo en la EI izquierda, mientras que la
embolia pulmonar es frecuente en la EI derecha o sobre cable de marcapasos.
Pueden generar abscesos metastásicos (especialmente en bazo, SNC, riñón o psoas).
Los abscesos esplénicos suelen ser paucisintomáticos o manifiestarse como fiebre o
bacteriemia persistente, y es frecuente que precisen esplenectomía para su
resolución. Ante abscesos cerebrales se debe valorar junto con neurocirugía la
posibilidad de drenaje.
• Complicaciones neurológicas: hasta un 80% de los pacientes las desarrollan

(hasta un 35% son sintomáticas). Incluyen: ictus isquémico (embolización de
fragmentos de vegetación), hemorragias cerebrales (debido a transformación
hemorrágica o rotura de aneurismas micóticos), abscesos cerebrales, meningitis
purulenta (en los pacientes con meningitis por S. aureus se debe sospechar la
presencia de una EI) o aséptica, encefalopatía aguda, convulsiones, etc. Se trata de
las complicaciones que conllevan peor pronóstico (solo por detrás
del shock séptico), con mortalidad superior al 30%, que llega al 50% en algunas
series.
En el abordaje del ictus isquémico la fibrinólisis está contraindicada por el

altísimo riesgo de transformación hemorrágica. Sin embargo, la trombectomía es
una alternativa válida en casos seleccionados. Es fundamental la consulta precoz
con Neurología (Código ictus).
Los aneurismas micóticos se producen en la bifurcación de vasos al embolizar

un fragmento de vegetación. Se denominan micóticos por su morfología en forma
de seta. La mayoría son asintomáticos hasta su rotura, lo que conlleva en este caso
una elevada mortalidad por sangrado a nivel del SNC. Por ello, se deben buscar
activamente (mediante angio-RM o angio-TC cerebral) antes de intervenciones
quirúrgicas cardíacas o que requieran circulación extracorpórea, o del inicio de
tratamiento anticoagulante con el objetivo de valorar si requieren tratarse
previamente.
• Insuficiencia renal aguda: es una complicación frecuente (6-30%) que se asocia

a mayor riesgo de muerte intrahospitalaria. La etiología es multifactorial: infarto
renal por embolia séptica, hipoperfusión por compromiso hemodinámico,
glomerulonefritis y nefrotoxicidad (antibióticos y contraste). Se recomienda ajustar
las dosis de antibioterapia a la función renal (especialmente aminoglucósidos y
vancomicina) y evitar utilizar contrastes en la medida de lo posible.
• Complicaciones reumáticas: la afectación musculoesquelética es frecuente en la EI:

artralgias (10%), mialgias (12-15%), dolor lumbar (13%), artritis periférica (14%),
espondilodiscitis (1,8-15%) y osteomielitis (4,9-19%). En pacientes con EI y dolor
lumbar se debe descartar osteomielitis vertebral mediante RM o 18F-FDG PET-TC.
Se recomienda realizar ETT en pacientes con osteomielitis o espondilodiscitis
piógena y patología cardíaca predisponente para EI.
1.9. Situaciones especiales
1.9.1. Dispositivos intracardíacos no valvulares
La EI asociada a dispositivos intracardíacos no valvulares (DCNV) es una entidad cada vez

más frecuente debido al aumento de indicaciones de implante de marcapasos, desfibrilador
automático implantable (DAI) y terapia de resincronización cardíaca (TRC) y al
envejecimiento de estos pacientes.
Se debe distinguir entre:
• Inflamación tras el implante (primeros 30 días): eritema en la zona de implante

sin otros datos de infección (la valoración debe realizarla un experto en
electrofisiología y arritmias, preferiblemente del equipo que implantó el
dispositivo).
• Infección local de la bolsa del generador: eritema, tumefacción, dolor,
supuración, fístula y erosión de la piel. La infección del bolsillo puede producirse
durante el implante o debido a la erosión cutánea del dispositivo. Con menor
frecuencia se puede producir por diseminación hematógena desde un foco
infeccioso a distancia.
• EI asociada a DCNV (infección extendida a electrodo, válvula o endocardio):
afectación sistémica con fiebre, escalofríos y alteraciones analíticas.
Respecto a la etiología, los estafilococos coagulasa negativos son los microorganismos

aislados con mayor frecuencia (60-80%). Ocasionalmente se deben a otras especies,
como Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes, bacilos
gramnegativos, Candida spp. o infecciones polimicrobianas.
La presentación clínica de la EI asociada a DCNV es variable, desde afectación

respiratoria por embolias pulmonares sépticas y síntomas reumatológicos hasta fiebre
aislada.
Para el diagnóstico se requiere realizar una ETE, independientemente del resultado de la

ETT y los HC. En caso de resultado negativo de la ecocardiografía y HC positivos, debe
considerarse la SPECT-TC con leucocitos marcados o 18F-FDG PET-TC.
El tratamiento incluye antibioterapia prolongada y retirada completa del dispositivo. Se

recomienda mantener al menos 2 semanas la antibioterapia parenteral y, en caso de
persistencia de HC positivos, prolongarla hasta 4 semanas. La retirada percutánea o
quirúrgica del dispositivo debe ser una decisión individualizada. En pacientes dependientes
de marcapasos se ha de implantar un sistema transitorio hasta el reimplante del nuevo
dispositivo, que tiene que ser en el lado contralateral tras al menos 72 h de HC negativos.
1.9.2. Endocarditis de cavidades derechas
Representa el 5-10% de los casos de EI. El microorganismo más frecuente es S. aureus (60-
90%), y cada vez es más prevalente el SARM, así como las infecciones polimicrobianas.
Los factores de riesgo se recogen en la tabla 6.
Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre persistente, embolias pulmonares sépticas

(nódulos múltiples de pequeño tamaño y habitualmente periféricos que pueden cavitarse) o
embolias paradójicas. Para el diagnóstico se necesita realizar ETT y ETE, siendo esta
última la prueba más sensible para detectar vegetaciones en las cavidades derechas,
especialmente sobre la válvula pulmonar.
El tratamiento antibiótico no difiere del de la EI de las cavidades izquierdas. No suele

requerirse cirugía y se desaconseja en UDVP por la alta probabilidad de recurrencia si se
mantiene el consumo. En la tabla 7 se enumeran los criterios de tratamiento quirúrgico.
Tabla 6. Factores de riesgo de endocarditis infecciosa de cavidades derechas
• UDVP (especialmente en infección concomitante por VIH e inmunosupresión)

• Dispositivos intracardíacos implantables (marcapasos, DAI y TRC)
• Catéter venoso central
• Cardiopatías congénitas
DAI: desfibrilador automático implantable; TRC: terapia de resincronización cardíaca; UDVP:

usuarios de drogas vía parenteral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Tabla 7. Criterios de tratamiento quirúrgico de endocarditis infecciosa de las cavidades derechas
• Síntomas intratables (insuficiencia cardíaca derecha)

• Fracaso del tratamiento médico (hongos, bacteriemia persistente por Staphylococcus
aureus o Pseudomonas aeruginosa durante más de 7 días)
• Embolias pulmonares sépticas recurrentes
• Embolias paradójicas
1.9.3. Endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos
Se trata de la EI en la que no se consigue el aislamiento del microorganismo responsable

mediante los métodos de cultivo habituales. En la tabla 1 se resumen los principales
microorganismos causantes por orden de frecuencia. Dada su baja frecuencia y la dificultad
de su tratamiento, hay que consultar con un experto.
Ante la sospecha de EI con HC negativos, se recomienda extraer:
• Serologías (Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp. y Mycoplasma spp.).

• Antigenuria de Legionella pneumophila.
• Galactomanano (Aspergillus spp.).
En pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico de la EI, se recomienda realizar una PCR

sobre muestra quirúrgica. En centros en los que se encuentre disponible, hay que valorar la
PCR en la sangre (S. aureus, Tropheryma whipplei, Escherichia coli, Streptococcus
gallolyticus, Streptococcus mitis, Enterococcus spp. y hongos). En caso de que todos los
resultados sean negativos, se debe considerar endocarditis no infecciosa.
1.9.4. Endocarditis trombótica no bacteriana o endocarditis marántica
Se caracteriza por vegetaciones estériles de agregados de fibrina y plaquetas sin destrucción

valvular ni bacteriemia asociadas en pacientes con patologías predisponentes (tabla 8).
Resulta esencial diferenciarla de la EI. El diagnóstico de la endocarditis trombótica no

bacteriana (ETNB) se basa en una alta sospecha clínica en el contexto de una patología
asociada a esta entidad, la presencia de vegetaciones que no responden al tratamiento
antibiótico y la evidencia de embolias sistémicas (manifestación clínica más frecuente). Se
deben extraer HC seriados para descartar la EI.
El tratamiento de la ETNB requiere tratar la patología de base y, en caso de ausencia de
contraindicación, se recomienda iniciar anticoagulación.
Tabla 8. Patologías asociadas a endocarditis trombótica no bacteriana
• UDVP (especialmente en infección concomitante por VIH e inmunosupresión)

• Neoplasias
• Enfermedades autoinmunes (endocarditis de Libman-Sacks en LES y síndrome antifosfolípido)
• Estados de hipercoagulabilidad
• Grandes quemados
• Patologías crónicas (tuberculosis, infección por VIH y uremia)
LES: lupus eritematoso sistémico; UDVP: usuario de drogas vía parenteral; VIH: virus de la
inmunodeficiencia humana.
1.9.5. Endocarditis fúngica
La endocarditis fúngica (EF) se observa con más frecuencia en pacientes portadores de

válvulas protésicas, catéter venoso central, UDVP, inmunosuprimidos, sometidos a cirugía
abdominal, con antibioterapia de amplio espectro o nutrición parenteral. Los
microorganismos más frecuentes son Candida spp. y Aspergillus spp. Es necesario el
tratamiento farmacológico mediante combinación de antifúngicos y la sustitución valvular
quirúrgica (cuando no haya contraindicación para ella).
1.10. Profilaxis y prevención
La profilaxis antibiótica está recomendada en pacientes con alto riesgo de EI, que se
resumen en tres grupos:
• Portadores de válvulas protésicas u otro material protésico utilizado para la

reparación de la válvula.
• Pacientes con antecedente de EI.
• Pacientes con cardiopatías congénitas cianóticas o cualquier cardiopatía congénita
reparada con material protésico, hasta 6 meses después del procedimiento, o de por
vida si queda shunt residual o insuficiencia valvular.
No está recomendada en pacientes con enfermedad de válvula nativa. Los escenarios que
requieren profilaxis antibiótica y la pauta recomendada se resumen en la tabla 9.
Tabla 9. Recomendación de profilaxis antibiótica en función del escenario clínico
Procedimientos dentales con • No alérgicos: amoxicilina 2 g v.o. DU o

manipulación gingival, periapical del alternativas (ampicilina 2 g i.v., cefalexina 2 g
diente o perforación de la mucosa oral i.v., cefazolina 1 g i.v. o ceftriaxona 1 g i.v.
DU)
• Alérgicos: clindamicina 600 mg v.o. DU
Manipulación de tejidos infectados • Tracto respiratorio: vancomicina 1 g i.v. DU

• Tracto gastrointestinal y genitourinario:
ampicilina 2 g i.v. DU
• Piel, tejidos blandos y osteomuscular:
vancomicina 1 g i.v. + amoxicilina 2 g v.o.
DU o alternativas (ver arriba)
Intervenciones cardíacas* • No alérgicos: ceftriaxona 1 g i.v. +

vancomicina ajustada a la función renal
• Alérgicos: solo vancomicina 1 g i.v.
Implante de dispositivos • Cefazolina 2 g i.v. DU

intracardíacos no valvulares • Alérgicos: vancomicina 1 g i.v.
DU: dosis única.

* Incluido el implante de prótesis valvulares transcatéter. En caso de cirugía abierta, la ceftriaxona se
debe administrar 30 min antes del procedimiento y repetirse cada 24 h durante las primeras 48 h, y la
vancomicina se ha de administrar 1 h antes del procedimiento y después cada 12 h durante 48 h (se
puede prolongar hasta la retirada de los drenajes mediastínicos).
2. Infecciones endovasculares
2.1. Concepto
Es una infección que afecta a las prótesis endovasculares aórticas o arteriales periféricas y
al bypass axilofemoral. Tiene una mortalidad del 10-25%/mes y del 50%/año, así como un
riesgo de amputación de extremidades del 4-14%.
2.2. Etiología
La adquisición de la infección se produce con mayor frecuencia en el momento de la

intervención. En algunos casos se puede adquirir por vía hematógena en el contexto de una
bacteriemia, y también por contigüidad por una infección periprotésica o por formación de
fístulas en comunicación con el tubo digestivo. Los principales microorganismos causantes
son: S. aureus (20-53%, más frecuente en infecciones precoces), enterobacterias (14- 41%,
más en prótesis introducidas por acceso inguinal, hasta en un 20%
polimicrobianas), Staphylococcus coagulasa-negativos (15%), Pseudomonas
aeruginosa, Streptococcus spp. y Enterococcus spp. (10-15%), anaerobios facultativos
(5%) y Candida spp. (1-2%). En caso de HC negativos, cabe plantear la infección
por Coxiella burnetii (fiebre Q crónica).
2.3. Clínica
Habitualmente se presenta con fiebre o síndrome constitucional. Puede haber isquemia

aguda de las extremidades en relación con émbolos sépticos desde la prótesis. Los síntomas
locales dependen de la localización de la infección: dolor abdominal, hemorragia digestiva
o hemoptisis secundarias a formación de fístulas aortoentéricas o aortobronquiales; si
sucede afectación local en las extremidades, se pueden manifestar mediante equimosis,
dehiscencia de la herida quirúrgica o impotencia funcional de dicha extremidad.
2.4. Diagnóstico
Debe tenerse un alto índice de sospecha en pacientes con prótesis endovasculares, con
síntomas generales o aislamientos microbiológicos sin foco. Las siguientes pruebas son
útiles:
• Analítica general.
• Estudios microbiológicos: HC. Cultivo del exudado de la herida o del posible
trayecto fistuloso, cultivo del líquido periprotésico obtenido por aspiración guiada
por TC o del tejido periprotésico obtenido durante la cirugía para retirar la prótesis.
• TC: puede mostrar persistencia de gas más de 7-10 días después de la intervención
o una colección periprotésica a las 6-8 semanas de la intervención (tiempo máximo
de reabsorción de un hematoma).
• 18F-FDG PET-TC: es una prueba altamente sensible y específica para el
diagnóstico y de gran utilidad para monitorizar la respuesta al tratamiento.

• RM: permite identificar las partes blandas periprotésicas y diferenciar entre
hematoma subagudo o crónico y el líquido inflamatorio periprotésico.
2.5. Tratamiento
• Antibioterapia empírica: debe ajustarse en cuanto se disponga de aislamiento

microbiológico. Daptomicina 10 mg/kg/24 h i.v. o vancomicina 15-20 mg/kg/8 h
i.v. con meropenem 1 g/8 h i.v. o piperacilina-tazobactam 4,5 g/8 h i.v.
• Recambio del material protésico: hay que consultar de forma precoz con un
experto en este tipo de infecciones y un cirujano vascular. En general, se
recomienda en las siguientes situaciones:
• Sepsis, presencia de EI concomitante o inestabilidad hemodinámica.
• Presencia de tromboflebitis supurativa o propagación del trombo.
• Bacteriemia de brecha (72 h tras el inicio de la antibioterapia apropiada).
• En catéteres venosos centrales tunelizados (tipo Hickman®): infección del
tracto subcutáneo o del reservorio.
• Infección por: S. aureus, P. aeruginosa, bacilos gramnegativos
multirresistentes, C. burnetii o Candida spp.
• Duración de la antibioterapia: depende de si se ha retirado el material
protésico. Debido a su complejidad, debe consultarse con un experto en esta
materia. En general:
• En caso de retirada completa de material infectado, 7-14 días de
antibioterapia i.v. (mínimo 14 días en caso de S. aureus). Posteriormente, si
los HC negativizan, se puede pasar antibioterapia a v.o. ajustada al
antibiograma, dando preferencia a combinaciones de levofloxacino y
rifampicina, con el objetivo de cumplir 6 semanas.
• En caso de imposibilidad para retirar el material infectado, puede
precisarse tratamiento supresivo crónico con la asociación de rifampicina y
levofloxacino o monoterapia con cotrimoxazol, linezolid o tedizolid (según
el antibiograma). Hay que considerar interrumpir el tratamiento tras 6-8
meses si el paciente está asintomático, no tiene una fístula y se normalizan
los parámetros bioquímicos de inflamación y PET-TC. En caso de recidiva,
se deben repetir los cultivos para confirmar el patrón de sensibilidad del
microorganismo y reinstaurar el tratamiento antibiótico, que puede
mantenerse de forma crónica o intermitente.
2.6. Infección vascular por Coxiella burnetii (fiebre Q crónica)
Debe sospecharse en pacientes con sospecha de infección endovascular y cultivos

negativos, especialmente si presentan un ambiente epidemiológico típico (contacto con
medio rural, ganado, laboratorios que trabajan con C. burnetii o viajes a áreas endémicas).
La serología (anticuerpos de fases I y II) es la primera prueba que se ha de realizar;

además, permite valorar la respuesta al tratamiento. La PCR en sangre o muestras
tisulares/material protésico es útil para confirmar el diagnóstico (especificidad del
100%), pero su sensibilidad disminuye tras el inicio del tratamiento. La PET-TC es una
prueba de gran importancia para el diagnóstico, el planteamiento de tratamiento quirúrgico
y, probablemente, el seguimiento.
El tratamiento es largo y complejo, por lo que debe realizarlo un experto en

enfermedades infecciosas. De elección, se realiza con doxiciclina 100 mg/12 h +
hidroxicloroquina 200 mg/8 h un mínimo de 18-24 meses. Se debe intentar retirar el
material protésico infectado dada la escasa probabilidad de esterilización con tratamiento
antibiótico. Los pacientes en los que no se consigue retirar suelen requerir tratamiento de
por vida.
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67. Infecciones de las vías respiratorias
Autores
Santiago de Cossío Tejido. Medicina Interna.
|
Adrián López Alba. Medicina Interna.
Asesor
Antonio Lalueza Blanco. Medicina Interna.
1. Bronquitis o traqueobronquitis aguda
1.1. Concepto y etiología
La traqueobronquitis o bronquitis aguda consiste en la infección del tracto respiratorio

inferior con afectación circunscrita a la vía aérea, sin ocupación alveolar ni infiltrado
radiológico. Es una patología frecuente de carácter estacional (final del otoño e invierno)
causada mayoritariamente por virus; las bacterias suponen únicamente el 5% de los casos.
Cuando se emplea el término bronquitis aguda suele referirse a pacientes sin
enfermedad pulmonar crónica (es necesario diferenciarla de las exacerbaciones
asmáticas o de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]).
Los virus más frecuentes son influenza (mayor morbimortalidad asociada), parainfluenza,
coronavirus (incluyendo coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo
grave [SARS-CoV-2]), rinovirus, virus respiratorio sincitial (VRS) y metapneumovirus
(que puede causar infecciones graves en inmunodeprimidos). Las principales bacterias
son Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
1.2. Presentación clínica y diagnóstico
La tos es el síntoma principal. Característicamente persiste 1-3 semanas y puede ser

seca o productiva. En ocasiones se asocia a dolor torácico musculoesquelético (debido a la
tos prolongada), sibilancias, disnea leve y febrícula. No es infrecuente que se encuentre
superpuesta o precedida de infección del tracto respiratorio superior.
Además, debe valorarse la clínica específica de cada agente etiológico. Los paroxismos de
tos, el estridor inspiratorio y los vómitos postusígenos deben hacer sospechar la infección
por B. pertussis o tos ferina, o por Bordetella bronchiseptica (síndrome pertusis- like en
casos de exposición a animales, generalmente en inmunodeprimidos). Estos signos clásicos
tienen un valor limitado en adultos y la tos ferina debe sospecharse especialmente si la tos
se cronifica en un contexto epidemiológico adecuado.
El diagnóstico resulta habitualmente clínico. La radiografía de tórax ha de realizarse ante

síntomas o signos sugestivos de neumonía, en inmunodeprimidos y en la edad avanzada. Si
se sospecha tos ferina puede solicitarse la detección mediante reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) en exudado nasofaríngeo (NF) y cultivo. La tos ferina es una
enfermedad de declaración obligatoria. También puede estar indicada la detección de
SARS-CoV-2 o influenza.
1.3. Tratamiento
Es fundamental explicar al paciente que se trata de una enfermedad autolimitada a 2 o 3

semanas. Pueden emplearse analgésicos y antitusígenos. Los antibióticos no tienen
indicación generalizada y únicamente deberían usarse de manera individualizada en
pacientes ancianos, pluripatológicos o con sospecha de sobreinfección bacteriana. La
presencia de tos mucopurulenta o purulenta no implica la presencia de una infección
bacteriana ni la necesidad de antibióticos. La elevación significativa de la proteína C
reactiva o procalcitonina (PCT) puede sugerir infección bacteriana, aunque su realización
rutinaria no está indicada. Tampoco existe una indicación clara para emplear
broncodilatadores ni corticoides; se puede valorar su utilización en caso de signos de
broncoespasmo.
Si se sospecha tos ferina, deben obtenerse muestras microbiológicas e iniciarse el

tratamiento (p. ej., azitromicina 250 mg 5 días con doble dosis el primer día).
Neumonía adquirida en la comunidad

2.1. Definiciones
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa de las vías

respiratorias inferiores con afectación del parénquima pulmonar que se manifiesta en forma
de infiltrado en las pruebas de imagen. La clínica compatible en presencia de un infiltrado
es suficiente para establecer el diagnóstico. Puede clasificarse en:
• NAC: los síntomas se inician antes o durante las primeras 48 h desde la

hospitalización.
• Neumonía nosocomial: la clínica se inicia pasadas 48 h de la hospitalización.
Un tipo de neumonía nosocomial es la asociada a ventilación mecánica, que
aparece 48 h tras el inicio de la ventilación. Ambas se exponen en el capítulo 78.
Infecciones nosocomiales.
El término neumonía asociada a los cuidados sanitarios está en desuso puesto que se ha
relacionado con un aumento de empleo de antibioterapia de amplio espectro sin haberse
relacionado con un incremento de riesgo de microorganismos multirresistentes (MR).
2.2. Etiología
El aislamiento del microorganismo responsable se logra en menos de la mitad de los

casos. Streptococcus pneumoniae (cuya incidencia está disminuyendo debido a la
vacunación) y los virus respiratorios continúan siendo los microorganismos más
frecuentemente identificados. Clásicamente se ha diferenciado a los microorganismos en
típicos y atípicos de acuerdo con las manifestaciones clínicas que producen. Los atípicos no
son visualizables en la tinción de Gram (intracelulares) y en general tampoco resultan
sensibles a los betalactámicos (deben sospecharse ante ausencia de respuesta a ellos). En
la tabla 1 se exponen los principales agentes etiológicos de la NAC.
En general no existe una clínica específica que permita determinar con certeza el agente
etiológico, pero algunos microorganismos se han asociado característicamente a
determinados grupos de riesgo (tabla 2).
Tabla 1. Principales agentes etiológicos de la neumonía adquirida en la comunidad
Bacterias típicas Bacterias atípicas Virus respiratorios
Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Influenza, virus respiratorio

Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia sincitial, parainfluenza,
Moraxella catarrhalis, psittaci y Coxiella burnetii adenovirus, metapneumoviru
Staphylococcus aureus, SARSCoV-2 y otros
estreptococos del grupo A, coronavirus (MERS-CoV y
enterobacterias SARS-CoV-1)
(Klebsiella spp., Escherichia
coli, etc.) y anaerobios
MERS: síndrome respiratorio de Oriente Medio; SARS: síndrome respiratorio agudo grave.
Tabla 2. Microorganismos asociados a los distintos grupos de riesgo
Grupos de riesgo Microorganismos
EPOC/fumadores Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp. e
infecciones mixtas
UCI SARM, P. aeruginosa, Legionella spp. y S. pneumoniae MR
Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium

tuberculosis y Acinetobacter spp.
Aspiración BGN y anaerobios orales
Gripe S. pneumoniae, Streptococcus aureus y H. influenzae
Bronquiectasias P. aeruginosa y S. aureus
Drogas parenterales S. aureus, M. tuberculosis, S. pneumoniae y anaerobios
Abscesos/neumonía Anaerobios, S. pneumoniae serotipo III, S. aureus, P.

necrotizante aeruginosa, Legionella spp., Rhodococcus spp., Nocardia spp., Aspergillus sp
y micobacterias
VIH S. pneumoniae, H. influenzae, P. aeruginosa, micobacterias, Pneumocystis

jirovecii, Cryptococcus spp., Histoplasma spp. y Aspergillus spp.
Obstrucción bronquial S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y anaerobios
Tos crónica Bordetella pertussis (tos ferina)
Granjeros y pastores Coxiella burnetii, Brucella spp. y Francisella tularensis
Exposición a aves Chlamydia psittaci
Contacto con murciélagos Histoplasma capsulatum
Sistemas de canalización de Legionella spp.

agua
Zonas endémicas de Coccidioides spp. (fiebre del Valle o de san Joaquín) y hantavirus
América
Sudeste asiático Burkholderia pseudomallei
Península arábica MERS
BGN: bacilos gramnegativos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MERS: síndrome respirator
de Oriente Medio; MR: multirresistente; SARM: Staphylococcus aureus meticilín resistente; VIH: virus de la
Además, de una manera práctica pueden agruparse algunas situaciones en las que se deben
sospechar algunos agentes patógenos con implicaciones en el manejo, como:
• Pseudomonas aeruginosa y microorganismos MR: bronquiectasias,

EPOC, fumadores, consumo de antibióticos los últimos 3 meses o 4 veces en el
último año o uso habitual de corticoides sistémicos.
• Staphylococcus aureus: neumonía bacteriana secundaria en gripe,
bronquiectasias, uso de drogas por vía parenteral, abscesos/nódulos pulmonares,
obstrucción bronquial y estancia en la UCI.
• Bacteriemia por neumococo: mayores de 65 años, comórbidos, consumo de
alcohol, diabéticos e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
• Legionella spp.: se relaciona con la exposición a fuentes de agua o aerosoles,
jóvenes, fumadores, clínica respiratoria grave y asociación con clínica digestiva,
neurológica, elevación de transaminasas e hiponatremia.
• Mycoplasma pneumoniae: pacientes jóvenes, exposición previa a
betalactámicos, brotes epidémicos, hemólisis (crioaglutininas), exantema u otras
lesiones cutáneas, afectación gastrointestinal o neurológica, pericarditis/miocarditis
y artromialgias.
2.3. Clínica
La clínica «típica» de la neumonía consiste en el inicio agudo de fiebre, tos con

expectoración purulenta (si bien puede ser seca), dolor torácico pleurítico y disnea.
También pueden aparecer síntomas de afectación sistémica en el contexto de sepsis, como
disminución del nivel de consciencia y afectación del estado general.
En ocasiones la clínica puede ser más larvada o «atípica»; incluso puede ser predominante
la clínica no respiratoria con síntomas como febrícula, astenia, anorexia, malestar general,
clínica gastrointestinal, mialgias o confusión. Sin embargo, en muchas ocasiones la
sintomatología se solapa y el patrón clínico típico o atípico no permite orientar con
seguridad hacia los microorganismos causales. En ancianos e inmunodeprimidos los
síntomas pueden ser más larvados o inespecíficos.
En la exploración física se pueden encontrar afectación del estado general, hipotensión,

taquicardia, taquipnea, signos de trabajo respiratorio, fiebre, disminución de la saturación
parcial de oxígeno (SpO2), hipofonesis, crepitantes y aumento de la transmisión de
vibraciones vocales. En algunos casos puede haber semiología de derrame pleural.
2.4. Pruebas complementarias
Para establecer el diagnóstico de neumonía debe confirmarse la presencia de un infiltrado

en las pruebas de imagen. La radiografía (en dos proyecciones, posteroanterior y lateral)
dispone de una sensibilidad del 40-75%. Entre las imágenes compatibles con neumonía se
encuentran los infiltrados lobares e intersticiales y las cavitaciones. De forma general no se
recomienda la realización de una radiografía de control para comprobar la mejoría o
resolución del cuadro salvo mala evolución o sospecha de patología subyacente
(enfermedad pulmonar intersticial, neoplasia, micobacterias, etc.). Tiene interés en
pacientes fumadores, de edad avanzada o con síntomas persistentes. La resolución
radiológica suele producirse de forma más dilatada en el tiempo que la mejoría clínica
(incluso > 6 semanas).
La tomografía computarizada (TC) puede emplearse para alcanzar el diagnóstico cuando

existe sospecha clínica sin infiltrados en la radiografía o se sospecha alguna complicación.
Ambas técnicas aportan información sobre la localización, la extensión, las posibles
complicaciones y la existencia de enfermedades pulmonares asociadas. La ecografía
pulmonar puede ayudar en el diagnóstico a pie de cama y además posibilita detectar
complicaciones como el derrame pleural paraneumónico.
2.4.2. Datos de laboratorio
Sirven para evaluar la gravedad y la evolución y para el cálculo de escalas pronósticas. Se

recomienda solicitar hemograma, bioquímica con glucosa e iones, función renal y hepática,
proteína C reactiva y PCT. La gasometría arterial puede ser útil para calcular el gradiente
alveoloarterial en casos graves o en pacientes con SpO2 en el límite de la normalidad. El
cociente entre SpO2 y concentración de oxígeno inspirada (FiO2), SaFi, es un parámetro
útil para valorar la gravedad en ausencia de gasometría arterial. Resulta habitual la
presencia de leucocitosis con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda. La
leucopenia y trombocitopenia se han asociado a peor pronóstico. La elevación de la PCT
podría asociarse más específicamente a infección de origen bacteriano pero su normalidad
no debe retrasar el inicio de la antibioterapia.
2.4.3. Estudios microbiológicos
La indicación y el interés de la identificación microbiológica es proporcional a la gravedad

del cuadro y depende del ámbito en el que se vaya a tratar al paciente. Los resultados
pueden ayudar a dirigir el tratamiento y reducir el uso de antibioterapia de amplio espectro.
En el ámbito ambulatorio estos estudios generalmente no se necesitan (salvo con fines
epidemiológicos) ya que normalmente el tratamiento empírico es efectivo. En el paciente
hospitalizado se recomienda obtener:
• Tinción Gram y cultivo del esputo: su rentabilidad depende de la calidad de la

muestra, y la interpretación, de la cuantificación del crecimiento y del
microorganismo (algunos, como Enterococcus spp. y Candida spp., suelen
interpretarse como contaminantes).
• Hemocultivos: son poco sensibles pero muy específicos. Se deben obtener antes
de la administración del antibiótico. La bacteriemia es un indicador de peor
pronóstico.
• Test de COVID-19 (test de antígeno y/o PCR) y PCR de virus
respiratorios (VRS e influenza en temporada): la PCR de virus respiratorios
resulta especialmente útil en inmunodeprimidos por la disponibilidad de tratamiento
dirigido en estos casos.
• Antigenuria de S. pneumoniae y Legionella: son técnicas sencillas y rápidas
especialmente útiles por su elevada especificidad. Se deben realizar al menos en
pacientes con evolución desfavorable o datos de gravedad.
• Serología de VIH: como despistaje en todo paciente con diagnóstico de
neumonía.
En determinadas circunstancias se debe valorar:
• Despistaje de colonización de Staphylococcus aureus meticilín

resistente (SAMR): mediante PCR nasal en pacientes con factores de riesgo (ver
cap. 64. Aspectos generales en antibioterapia), especialmente si se va a cubrir
empíricamente esta posibilidad. Posee un alto valor predictivo negativo, por lo que
su ausencia permite la desescalada de antibioterapia con seguridad.
• Toracocentesis: en caso de derrame pleural paraneumónico técnicamente accesible,
se recomiendan estudio citobioquímico, cultivo y citología del líquido pleural. Los
objetivos son descartar la presencia de empiema y evacuarlo utilizando un drenaje
endotorácico (ver cap. 31. Patología pleural).
En pacientes con evolución desfavorable, sospecha de microorganismos no habituales,

inmunodeprimidos, procedentes de regiones endémicas o con sospecha de neumonía de
etiología no infecciosa, plantear según la sospecha:
• Serologías: Coxiella burnetii, M. pneumoniae y Chlamydia psittaci.

• Baciloscopia (tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes [BAAR]) y cultivo de
micobacterias en el esputo.
• Estudio para hongos: galactomanano, β-D-glucano, cultivo de hongos en el
esputo y PCR en el esputo inducido de Pneumocystis jirovecii.
• Lavado broncoalveolar (LBA): tinción y PCR en función de la sospecha
diagnóstica y cultivo (Aspergillus spp., P. jirovecii, tuberculosis, etc.) y estudio
citológico (etiología no infecciosa).
• Obtención de muestras histológicas mediante fibrobroncoscopia o biopsia
transparietal.
2.5. Evaluación de la gravedad y escalas pronósticas
Para evaluar la gravedad se recomienda la aplicación de escalas pronósticas. En la atención

inicial se aconseja aplicar las escalas Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) y
quickSOFA (ver cap. 65. Sepsis, bacteriemia y candidemia) para identificar la presencia de
sepsis o shock séptico, que implicaría un manejo más agresivo. Las escalas más utilizadas
para determinar la evolución del cuadro y decidir la necesidad de ingreso hospitalario son
el Pneumonia Severity Index (PSI), también denominado escala de Fine (tabla 3),
y la escala CURB-65. La escala PSI o Fine clasifica a los pacientes en cinco categorías
según el riesgo de mortalidad a los 30 días. Se recomienda el ingreso hospitalario en
pacientes con un Fine de 3 o más o insuficiencia respiratoria. Asimismo, se debe tener en
cuenta la situación cognitiva y sociosanitaria del paciente (posibilidad de autocuidado,
cumplimiento terapéutico, posibilidad de tratamiento por vía oral y necesidad de
oxigenoterapia), puesto que puede condicionar la necesidad de ingreso hospitalario.
De forma general se debe plantear la necesidad de ingreso en una Unidad de Cuidados

Intensivos (UCI) en casos de fallo orgánico:
• Bajo nivel de consciencia.

• Hipotensión a pesar de la sueroterapia.
• Taquipnea superior a 30, insuficiencia respiratoria a pesar de la oxigenoterapia
convencional o necesidad de flujo elevado (FiO2 > 40%; gafas nasales > 3-4 lpm).
• Insuficiencia renal aguda.
• Coagulopatía o trombopenia.
2.6. Tratamiento
2.6.1. Medidas generales
• Oxigenoterapia: para mantener una SpO2 mayor del 90-92%. En caso de

insuficiencia respiratoria a pesar de la oxigenoterapia convencional o la necesidad
de flujos altos hay que plantear la necesidad de ingreso en la UCI para un mayor
soporte respiratorio (gafas nasales de alto flujo o ventilación mecánica invasiva).
• Soporte hemodinámico: incluye sueroterapia en función de la volemia,
especialmente en caso de sepsis o hipotensión. Se han de evitar los antihipertensivos
en las primeras horas/días y administrar drogas vasoactivas en caso de hipotensión
refractaria a sueroterapia, idealmente en una UCI.
• Otros: hay que valorar tromboprofilaxis, analgesia, antipiréticos y fisioterapia
respiratoria.
La administración de corticoides sistémicos no ha demostrado mejorar el pronóstico de la

NAC, salvo en el shock séptico, con resultados no concluyentes (ver cap. 3. Shock).
2.6.2. Tratamiento antibiótico
Es el pilar principal del tratamiento. Se debe iniciar lo antes posible y en el ámbito en el

que se establezca el diagnóstico. Especialmente en pacientes con sepsis se ha de comenzar
en la primera hora. La terapia utilizada depende de la evaluación inicial: gravedad del
cuadro, posibilidad de MR y ámbito de tratamiento. En función de estas circunstancias se
recomiendan diferentes pautas (tabla 4).
La duración del tratamiento antimicrobiano depende de la gravedad, la evolución del

cuadro y el microorganismo responsable. Para una NAC leve-moderada sin comorbilidad ni
desarrollo de complicaciones, 5 días es una duración apropiada; en el resto de casos se
prolonga 7-14 días los de mayor gravedad. Se recomienda mantener la antibioterapia 48-72
h tras la defervescencia.
Tabla 3. Escala de Fine o Pneumonia Severity Index (PSI)
Factores demográficos Puntuación Exploración física Puntuación
Edad en hombres N.º de años Estado mental alterado +20
Edad en mujeres N.º de años –10 FR ≥ 30 +20
Residencia +10 PAS < 90 mmHg +20
T.ª < 35 o ≥ 40 °C +15
FC ≥ 125 lpm +10
Comorbilidades Puntuación Laboratorio Puntuación
Neoplasia activa +30 pH arterial < 7,35 +30
Enfermedad hepática +20 BUN arterial ≥ 30 mg/dl +20
Insuficiencia cardíaca +10 Sodio < 130 +20
Enfermedad +10 Glucosa ≥ 250 mg/dl +10

cerebrovascular
Enfermedad renal +10 Hematocrito < 30% +10
Derrame pleural +10 PaO2 < 60 mmHg +10
Clase de riesgo Puntuación Mortalidad (%)
Clase I * 0,1
Clase II ≤ 70 0,6
Clase III 71-90 0,9-2,8
Clase IV 91-130 8,2-9,3

Clase V ≥ 131 27,0-29,2
BUN: nitrógeno ureico en la sangre; FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria; PaO2:
presión arterial de oxígeno; PAS: presión arterial sistólica.
* Pacientes menores de 50 años sin comorbilidad (enfermedad cardiovascular, hepática, renal o
neoplasia).
Tabla 4. Recomendaciones de tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad
Tratamiento Betalactámico + macrólido, o quinolona:

ambulatorio - AC 875/125 mg/8 h o cefditoreno 400 mg/12 h v.o. + azitromicina
500 mg/24 h o claritromicina 500 mg/12 h v.o.
Amoxicilina 1 g/8 h + macrólido en jóvenes con neumonía leve
Alternativa: levofloxacino 500-750 mg/24 h o moxifloxacino 400
mg/24 h v.o.
Tratamiento Ceftriaxona 1-2 g/12-24 h i.v. o cefotaxima 1-2 g/6-8 h i.v. o AC 1-2
hospitalario g/8 h
i.v. + azitromicina 500 mg/24 h o claritromicina 500 mg/12 h v.o. o i.v.
Alternativa: levofloxacino 500-750 mg/24 h v.o. o i.v. o moxifloxacino
400 mg/24 h v.o. o i.v.
Ingreso en la UCI Ceftriaxona 1-2 g/12-24 h i.v. o cefotaxima 1-2 g/6-8 h i.v. +
azitromicina 500 mg/24 h v.o. o i.v. o levofloxacino 500-750 mg/24 h
v.o. o i.v.
Sospecha de gripe
Añadir oseltamivir 75 mg/12 h v.o. hasta tener el resultado del test de
detección
Cubrir Staphylococcus aureus ante sospecha de neumonía bacteriana

posgripal
Alérgicos a Levofloxacino 500-750 mg/24 h, moxifloxacino 400 mg/24 h y/o

betalactámicos clindamicina 600 mg/6-8 h (en casos graves se recomienda la
combinación de estos 2 agentes) o doxiciclina 100 mg/12 h tras dosis
inicial de 200 mg, todos v.o. o i.v.
Riesgo de
microorganismos Pseudomonas aeruginosa: piperacilina-tazobactam 4,5 g/6 h i.v.,
multirresistentes* cefepima 1-2 g/8-12 h, ceftazidima 1-2 g/8 h, aztreonam 2 g/8 h,
ceftolozano-tazobactam 1,5-3 g/8 h y ceftobiprol 500 mg/8-12 h, todos
i.v.; o ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o. o 400 mg/8 h i.v.
BLEE incluido P. aeruginosa: meropenem o imipenem 1-2 g/6-8 h,
ertapenem (no para P. aeruginosa) 1 g/24 h, colistina 3.000.000 U/8 h,
ceftazidima-avibactam 2,5 g/8 h, amikacina 20 mg/kg/24 h o
tobramicina 6-7 mg/kg/24 h, todos i.v.
SARM: ceftarolina 600 mg/8-12 h, vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h (4

g máx. diario), teicoplanina 6 mg/kg/12 h 3 veces y posteriormente cada
24 h, ceftobiprol 500 mg/8-12 h, todos i.v., linezolid 600 mg/ 12 h v.o.
o i.v.
Sospecha de No hay evidencia clara que apoye el uso de antibioterapia ni de

broncoaspiración anaerobicidas. AC 1-2 g/8 h, moxifloxacino 400 mg/24 h,
piperacilinatazobactam 4,5 mg/6 h o clindamicina 600 mg/6-8 h, todos
i.v.
AC: amoxicilina/ácido clavulánico; BLEE: betalactamasas de espectro extendido;

SARM: Staphylococcus aureus meticilín resistente.
Se deben seguir las recomendaciones de ajuste de posología en caso de insuficiencia renal o hepática.
* Utilizar de forma preferente un betalactámico; no se recomiendan las quinolonas o los
aminoglucósidos en monoterapia, sino en combinación. Debe asociarse un macrólido/una quinolona,
de igual forma que en la pauta estándar.
Siempre que sea posible el tratamiento debe incluir un betalactámico. El tratamiento

combinado de la neumonía de un betalactámico junto con un macrólido (azitromicina
durante 3 días o claritromicina 5-7 días) disminuye la mortalidad especialmente en los
casos graves y permite la cobertura de microorganismos atípicos. En caso de sospecha de
neumonía por Legionella sp. se recomienda levofloxacino. Las quinolonas tienen una
eficacia similar a la de los betalactámicos, pero se prefieren estos por los efectos adversos
de estas (osteomusculares, arritmogénicos y síndrome confusional), la posibilidad de
desarrollo de resistencias a las quinolonas de forma empírica entre patógenos respiratorios
y porque se deben evitar en casos de riesgo de infección tuberculosa. Se recomienda utilizar
la vía intravenosa de inicio en pacientes que precisan ingreso hospitalario. Quinolonas,
macrólidos y tetraciclinas se pueden administrar directamente por vía oral en casos leves-
moderados en los que se espera una evolución favorable por la buena biodisponibilidad por
vía oral de estos fármacos.
2.7. Evolución y complicaciones
La evolución sintomática, las constantes vitales, especialmente la fiebre, y los datos

analíticos son los parámetros que hay que vigilar respecto a la evolución del cuadro.
La monitorización de estos parámetros depende de la evaluación de la gravedad realizada al

diagnóstico. La evolución esperable una vez iniciado el tratamiento es la resolución del
cuadro. La normalización de reactantes inflamatorios como la proteína C reactiva y la PCT
junto con datos clínicos de mejoría han demostrado ser marcadores seguros para plantear la
retirada de la antibioterapia. La ausencia de aislamiento de MR en un contexto de mejoría
clínica y analítica pasadas 48-72 h del inicio de tratamiento ha de hacer plantear la
desescalada de la antibioterapia.
La persistencia de fiebre, la disnea y la presencia de reactantes de fase aguda elevados

pasadas 48-72 h de tratamiento deben hacer sospechar la presencia de una complicación.
Como abordaje inicial en estos casos se recomienda hacer analítica y nuevos cultivos y
realizar una nueva radiografía de tórax. Si no se identifica la causa hay que plantear ampliar
el espectro antibiótico. En determinadas ocasiones puede estar indicada la realización de
una TC de tórax para una mejor caracterización de la afectación. Las complicaciones más
frecuentes en estos casos son:
• Derrame pleural paraneumónico y empiema: el primero es la causa más

frecuente de fiebre persistente; ambos pueden cursar con dolor torácico y/o fiebre
persistente o de nueva aparición tras una mejoría inicial. Para el diagnóstico se
deben realizar toracocentesis y análisis del líquido pleural (ver cap. 31. Patología
pleural). El tratamiento consiste en la colocación de un tubo de drenaje endotorácico
en caso de derrame paraneumónico complicado o empiema y prolongar la
antibioterapia en función de la evolución clínica y radiológica, aproximadamente 2-
3 semanas en el derrame complicado y 4-6 semanas en el empiema.
• Evolución desfavorable por microorganismos MR o no
habituales (Nocardia spp., Aspergillus spp. u otros hongos, P. jirovecii,
micobacterias, etc.). Pueden requerir la realización de LBA para filiación
microbiológica. El tratamiento consiste en antibioterapia dirigida una vez
identificados.
• Atelectasia: secundaria a la acumulación de secreciones o a una lesión obstructiva
(neoplasia, adenopatía, etc.) que impide el drenaje adecuado de las secreciones.
Puede requerir broncoscopia diagnóstica o terapéutica para lograr la desobstrucción
bronquial.
• Tromboembolismo pulmonar: suele cursar con dolor torácico pleurítico,
taquicardia y empeoramiento del intercambio gaseoso de instauración brusca.
También puede ser causa de fiebre o derrame pleural. Para su diagnóstico y
tratamiento, ver cap. 30. Enfermedad tromboembólica venosa.
• Distrés respiratorio agudo: empeoramiento del intercambio gaseoso por
evolución desfavorable de la neumonía acompañado de empeoramiento radiológico.
El diagnóstico es de exclusión y el tratamiento, soporte respiratorio.
• Infiltrado pulmonar de origen no infeccioso: insuficiencia cardíaca,
enfermedades pulmonares intersticiales, neumonitis por fármacos o inmunomediada
(inmunoterapia), neumonía eosinofílica, vasculitis, neumonía organizada
criptogenética (NOC) y hemorragia alveolar. Algunas de estas patologías se
presentan en forma de neumonías de repetición. Para su diagnóstico pueden requerir
la realización de pruebas dirigidas (autoinmunidad, LBA, biopsia pulmonar, etc.).
2.8. Formas especiales

2.8.1. Neumonía aspirativa
Se produce por la aspiración de contenido orogástrico en situaciones o pacientes con
incapacidad para defender la vía aérea (disfagia, bajo nivel de consciencia, etc.). Se debe
diferenciar entre:
• Neumonitis química: daño pulmonar o de la vía aérea de origen inflamatorio

causado por las sustancias aspiradas, de origen no infeccioso.
• Neumonía aspirativa bacteriana: es resultado de la aspiración de
microorganismos patógenos.
En la práctica no es fácil descartar con seguridad la presencia de un componente asociado

de infección bacteriana, por lo que se suele iniciar la antibioterapia de forma empírica tras
un episodio de aspiración. Sin embargo, no existe evidencia de beneficio. Se recomienda
plantear el uso de antibioterapia en casos en los que haya o persista compromiso
respiratorio o haya datos analíticos de inflamación sistémica. Una vez iniciado, hay que
evaluar diariamente la necesidad de tratamiento antibiótico y retirarlo cuando se hayan
resuelto las alteraciones mencionadas.
2.8.2. Neumonía de repetición
Es la neumonía que aparece una vez resueltas la clínica y las alteraciones radiológicas que
justificaron el diagnóstico de neumonía en el episodio previo. Se puede dividir en:
• Neumonía recurrente sobre la misma región pulmonar: suele estar en

relación con un trastorno anatómico (obstrucción bronquial o bronquiectasias) o
funcional (broncoaspiraciones por disfagia, bajo nivel de consciencia, etc.). En
ausencia de bronscoaspiración, se debe plantear la realización de TC de tórax y
broncoscopia para descartar alteraciones anatómicas, especialmente una neoplasia
obstructiva.
• Neumonía secuencial en distintas regiones: es más frecuente que esté en
relación con un trastorno sistémico, como patología autoinmune (vasculitis por
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos [ANCA], NOC, etc.) o inmunodeficiencia
(VIH, neoplasia hematológica, inmunodeficiencia primaria, fibrosis quística, etc.).
2.8.3. Absceso pulmonar y neumonía necrotizante
El absceso pulmonar es una lesión cavitada localizada en el parénquima pulmonar en la que

puede aparecer un nivel hidroaéreo en su interior, mientras que la neumonía necrotizante es
la que se complica con necrosis y afectación radiológica en forma de múltiples abscesos,
generalmente de pequeño tamaño.
La clínica es muy polimorfa, desde una clínica aguda hasta un cuadro insidioso de semanas
de evolución, y puede causar afectación del estado general, síndrome constitucional y
broncorrea como dato característico.
El absceso pulmonar se puede producir:

• Por aspiración de microorganismos que forman parte de la flora de la cavidad oral:
anaerobios (Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium y Bacteroides no
fragilis) o Streptococcus del grupo milleri. Suelen ser abscesos polimicrobianos.
• Por inhalación de microorganismos piógenos aerobios: S. aureus, Klebsiella
pneumoniae, P. aeruginosa y Streptococcus pyogenes.
• Por vía hematógena durante episodios de bacteriemia: S. aureus o Fusobacterium.
• Por microorganismos causantes de infecciones subagudas, menos habituales o en
inmunodeprimidos: micobacterias (tuberculosas y no
tuberculosas), Nocardia, Actinomyces, Rhodococcus, hongos
(Aspergillus e Histoplasma), parásitos (Entamoeba hystolitica y Equinococcus).
El diagnóstico diferencial incluye la patología neoplásica y etiologías no infecciosas, como

las vasculitis ANCA. El abordaje diagnóstico es similar al de la neumonía. La duración del
tratamiento suele estar condicionado a la mejoría clínica y radiológica (habitualmente > 3
semanas), por lo que es de especial interés la filiación microbiológica del cuadro. La
fibrobroncoscopia cobra especial relevancia por la posibilidad de ser diagnóstica y
terapéutica mediante la aspiración del contenido purulento. Otras opciones son la punción-
aspiración y el drenaje transparietal y la cirugía. Estas técnicas intervencionistas se deben
plantear de nuevo en caso de evolución desfavorable a pesar del tratamiento antibiótico
(fiebre persistente, empeoramiento radiológico, etc.). De forma empírica se recomienda la
antibioterapia que incluya cobertura para microorganismos anaerobios (amoxicilina-
clavulánico 1-2 g/8 h, moxifloxacino 400 mg/24 h, ceftriaxona 1-2 g/12-24 h +
clindamicina 600 mg/6-8 h o levofloxacino 500- 750 mg/24 h + clindamicina). En caso de
sospecha de micobacterias se debe evitar el tratamiento con quinolonas.
2.9. Prevención
Radica en la vacunación frente al neumococo, el cese de consumo de tabaco (factor que

aumenta la predisposición y morbimortalidad), el lavado de manos y el uso de mascarilla
(esta última orientada a los virus respiratorios).
Respecto a la vacunación, se dispone de dos posibilidades: la vacuna neumocócica

conjugada 13-valente (VC-13) y la polisacárida 23-valente (VP-23). En adultos se
recomienda la vacunación con una dosis única de la VC-13 seguida de la VP-23 ocho o más
semanas después, con revacunación con la VP-23 cada 5-10 años. Las indicaciones de
vacunación son:
• Mayores de 65 años, antecedentes de enfermedad neumocócica invasiva, portadores

de implante coclear o con fístula de líquido cefalorraquídeo.
• Inmunodeprimidos: esplenectomizados, neoplasias sólidas o hematológicas,
inmunodeficiencias primarias o fármacos inmunosupresores.
• Comorbilidades, especialmente mal controladas: EPOC, insuficiencia cardíaca,
diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y hepatopatía crónica.
3. Gripe
3.1. Características generales

Es la infección aguda de las vías respiratorias superiores o inferiores causada por los virus
influenza A o B. Tiene carácter epidémico en los meses de invierno, si bien se han
registrado cinco pandemias debidas a variaciones antigénicas mayores con escasa
inmunidad poblacional (la última fue la gripe A [H1N1] en 2009). La gripe ocasiona una
importante morbimortalidad cuya extensión e intensidad resulta generalmente mayor con el
virus de la gripe A; los subtipos mayoritarios que circulan actualmente son la A(H1N1) y la
A(H3N2).
El período de incubación oscila entre 1 y 4 días y el de transmisión abarca desde 1-2 días
antes del inicio de los síntomas hasta 10 días tras su comienzo. La contagiosidad es mayor a
más gravedad. La clínica suele remitir progresivamente después de 2-5 días en la infección
no complicada. La vía de transmisión principal es a través de las microgotas o gotas de
Flügge (> 5 μ) desde las secreciones respiratorias, fómites y aerosoles.
3.2. Presentación clínica y diagnóstico
En la clínica destacan síntomas de afectación del estado general como fiebre,

artromialgias, cefalea, anorexia y astenia, que pueden ser muy debilitantes, junto a síntomas
de infección respiratoria de los tractos superior e inferior, como rinorrea, tos,
habitualmente no productiva, o disnea. La clínica puede ser menos característica en
pacientes de mayor edad.
El curso suele ser autolimitado, pero puede haber complicaciones que incrementan la
morbimortalidad, especialmente en poblaciones de alto riesgo (tabla 5). La
complicación más frecuente es la neumonía, que puede ser primaria por influenza (poco
frecuente pero de mayor gravedad y que suele presentarse en forma de opacidades
reticulonodulares bilaterales); le siguen la neumonía bacteriana secundaria (debe
sospecharse cuando hay un empeoramiento tras una mejoría inicial) y la neumonía mixta
(vírica y bacteriana). Los microorganismos más frecuentes son S. pneumoniae y S.
aureus (siendo menos frecuentes S. pyogenes, Haemophilus, enterobacterias y P.
aeruginosa). La aspergilosis pulmonar invasiva se ha asociado sobre todo a los cuidados
intensivos. Otras complicaciones son: síndrome de distrés respiratorio del adulto,
rabdomiólisis, miopericarditis, síndrome coronario agudo y afectación del sistema nervioso
(mielitis, meningoencefalitis y síndrome de Guillain-Barré).
El diagnóstico es clínico durante los brotes (salvo que haya que descartar otros
virus respiratorios por razones epidemiológicas). Los test diagnósticos solamente están
indicados cuando implican un cambio en el manejo, como ocurre durante el ingreso por la
necesidad de aislamiento y tratamiento o en pacientes inmunodeprimidos. Se lleva a cabo
mediante la realización en el exudado NF de test rápidos antigénicos (de cribado, cuya
utilidad reside en la rapidez del resultado) y PCR (test de confirmación). Ambos tienen una
elevada especificidad y sensibilidad, respectivamente, del 55-60% y cercana al 100%. En
caso de alta sospecha y test antigénico negativo, está indicada la realización de PCR. Una
PCR negativa justifica la retirada de tratamiento específico.
3.3. Tratamiento
En la gripe no complicada el tratamiento es sintomático con antitérmicos y analgésicos. Los
salicilatos deben evitarse por su asociación con el síndrome de Reye ( especialmente en
niños y adolescentes). Se recomienda el aislamiento domiciliario al menos hasta 24 h
después del cese de la fiebre sin antipiréticos, disminuir el contacto estrecho con otras
personas mientras duren los síntomas y extremar las medidas de higiene. Si se requieren
broncodilatadores, son preferibles los inhaladores presurizados en lugar de nebulizaciones
con el objetivo de disminuir la aerosolización y el riesgo de contagio.
Tabla 5. Grupos de riesgo para gripe complicada y de prioridad para la vacunación
• Ingresados o residentes sociosanitarios • Diabetes mellitus 1 y 2

• > 65 años*, < 2 años (y 2-19 años si hay • Enfermedades cardiovasculares crónicas
uso crónico de aspirina) (salvo hipertensión arterial)
• Inmunodeprimidos (VIH, fármacos, • Obesidad mórbida (IMC > 40)
etc.) • Enfermedad hepática crónica
• Embarazadas y 2 primeras semanas de • Enfermedad renal crónica
puerperio • Enfermedad oncológica
• Enfermedades respiratorias crónicas • Enfermedades neurológicas que
• Hemoglobinopatías, anemia (moderada comprometen el drenaje de las secreciones
o grave) o asplenia
IMC: índice de masa corporal; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

* La edad de alta prioridad para la vacunación es > 50 años.
El tratamiento antiviral con inhibidores de la neuraminidasa, fundamentalmente

con oseltamivir 75 mg/12 h durante 5 días (requiere ajuste de dosis según la función
renal), está indicado en pacientes de riesgo para infección complicada (tabla 5) y
en la gripe complicada (incluyendo ingresados). Puede considerarse el tratamiento
durante más de 5 días en la infección grave del tracto respiratorio inferior, especialmente si
la PCR persiste positiva. Además, algunas sociedades indican que puede considerarse en
pacientes sin riesgo de complicación si se administra en las primeras 48 h desde el inicio de
los síntomas y en personas sintomáticas que son contactos de pacientes de riesgo para
complicación, pues podría reducir la duración de la clínica. Debido a que los beneficios son
mayores con el inicio precoz (primeras 48 h), debe administrarse ante la sospecha clínica y
no retrasarse hasta la confirmación.
Aunque la propia infección podría generar una respuesta inflamatoria deletérea,

especialmente en casos más graves, no existe una evidencia clara para el
tratamiento con corticoides sistémicos.
En caso de afectación grave (insuficiencia respiratoria, afectación extensa, etc.), posible

infección mixta o neumonía bacteriana secundaria, se debe recoger muestras de esputo para
tinción de Gram y cultivo e iniciar el tratamiento antibiótico estándar para la NAC (tabla
4). Dado que S. aureus es un patógeno prevalente, hay que valorar de manera
individualizada el riesgo de presentar SARM (hospitalización reciente, zonas de alta
prevalencia, hemodiálisis y drogas intravenosas) y la gravedad de la infección para iniciar
el tratamiento empírico (linezolid, ceftarolina o vancomicina).
Se recomienda la vacuna de la gripe anual de manera prioritaria en los grupos de riesgo de

presentar gripe complicada (tabla 5) y también en convivientes y sus contactos, incluidos
trabajadores de centros de cuidados y hospitales. Presenta gran seguridad (incluso para
alérgicos al huevo).
En el ámbito de la prevención se puede considerar la administración de quimioprofilaxis

postexposición con oseltamivir 75 mg/24 h durante 7 días en individuos con riesgo de
desarrollar complicaciones graves (tabla 5) tras un contacto estrecho con un caso
confirmado o sospechoso en las 48 h previas. Resulta de especial interés en los individuos
con trasplante pulmonar, trasplante de progenitores hematopoyéticos y VIH con menos de
200 CD4/μl por ser los de más riesgo de desarrollar complicaciones.
4. Virus respiratorio sincitial
Presenta carácter estacional con un pico de incidencia en los meses de invierno. La vía
principal de contagio es la transmisión directa con secreciones o fómites (aunque también
es posible por aerosoles). Es una de las principales causas de infección del tracto
respiratorio inferior en niños. En adultos sanos menores de 50 años suele producir
infecciones restringidas al tracto respiratorio superior, con tos, coriza, rinorrea y
conjuntivitis; en mayores de 50 años y con enfermedades concomitantes (especialmente
cardiopulmonares o inmunodeprimidos), se incrementa el riesgo de infecciones del tracto
inferior (traqueobronquitis, neumonía y exacerbaciones de asma o de EPOC), que en caso
de requerir ingreso presentan una mortalidad considerable (7%).
Es característica de esta infección la capacidad para inducir hiperreactividad

bronquial durante la fase aguda de la infección, con sibilancias, disnea e insuficiencia
respiratoria. En pacientes mayores de 65 años, en comparación con la gripe, implica mayor
estancia hospitalaria, exacerbaciones de la EPOC y mortalidad a medio plazo. El
diagnóstico se realiza mediante PCR en el exudado NF como parte del cribado de virus
respiratorios y debe hacerse únicamente en pacientes en los que cambie el manejo. El
tratamiento debe ser principalmente de soporte y manejo del
broncoespasmo (broncodilatadores y corticoides). En pacientes inmunodeprimidos, y de
forma excepcional en casos graves, se puede plantear el empleo de ribavirina de forma
individualizada (puede incrementar el broncoespasmo y es teratógeno, también con su uso
en hombres). Otras opciones en estos casos son las inmunoglobulinas y el palivizumab.
5. COVID-19
Es la enfermedad causada por SARS-CoV-2. En el momento de la edición de este capítulo

se están realizando numerosos estudios al respecto, por lo que el objetivo es ofrecer unas
recomendaciones generales que podrían modificarse en el futuro.
5.1. Cuadro clínico

5.1.1. Período de incubación
Los síntomas aparecen en la mayoría de los casos entre el cuarto y el quinto día de la
exposición, aunque, en general, el período de incubación se amplia a 14-21 días. La
principal vía de transmisión es mediante las secreciones respiratorias; existe riesgo de
contagio durante aproximadamente los 10 primeros días de enfermedad.
5.1.2. Presentación clínica
Puede cursar desde asintomático hasta el distrés respiratorio. Los síntomas más habituales
son:
• Generales: malestar, fiebre, distermia, cefalea, astenia y artromialgias.

• Respiratorios: tos habitualmente no productiva y disnea progresiva de
predominio de esfuerzo. La presencia de disnea es un indicador de gravedad.
• Gastrointestinales: diarrea (síntoma más frecuente; autolimitada sin productos
patológicos), náuseas y vómitos.
• Alteraciones sensoriales: anosmia/disosmia y ageusia/disgeusia.
5.1.3. Exploración física
Son relativamente frecuentes la insuficiencia respiratoria y la taquipnea (en ocasiones con

llamativa ausencia de disnea), principales condicionantes de gravedad. En la auscultación
pulmonar el hallazgo más frecuente son los crepitantes secos. No suele haber roncus ni
sibilancias, salvo en pacientes con enfermedad pulmonar previa.
5.1.4. Evolución
Aproximadamente los 5-7 primeros días de curso clínico predomina la replicación vírica
con presencia de síntomas pseudogripales leves, sin insuficiencia respiratoria ni disnea, tras
lo cual el cuadro puede autolimitarse. Posteriormente algunos pacientes desarrollan una
respuesta inflamatoria descontrolada en la que se produce un empeoramiento clínico con
aparición de insuficiencia respiratoria progresiva que puede evolucionar al distrés
respiratorio.
Además de la afectación respiratoria, la COVID-19 puede producir afectación a otros

niveles:
• Cardíaca: habitualmente asintomática, aunque puede provocar arritmias o

miocardiopatía de estrés. Se suele diagnosticar por alteraciones
electrocardiográficas o por elevación de troponina (lo más frecuente). En función de
su gravedad y magnitud, se recomienda plantear la valoración por Cardiología y
realizar ecocardiograma con la prioridad adecuada.
• Enfermedad tromboembólica: durante la COVID-19 se produce un estado
protrombótico secundario a la reacción inflamatoria sistémica excesiva. El resultado
es un aumento del riesgo de trombosis arteriales y venosas. Para el diagnóstico son
fundamentales la sospecha y datos clínicos como empeoramiento respiratorio
brusco, dolor torácico pleurítico o signos y síntomas de trombosis venosa profunda
o de isquemia arterial aguda. Como marcador analítico se dispone del dímero D,
con el inconveniente de que la propia enfermedad eleva este parámetro, por lo que
es de interés la correlación entre la evolución clínica y el resto de parámetros
analíticos marcadores de enfermedad (proteína C reactiva y LDH [lactato
deshidrogenasa]). Un aumento desproporcionado del dímero D en relación con la
proteína C reactiva en un contexto clínico apropiado y/o una discordancia clínico-
radiológica (insuficiencia respiratoria a pesar de la mejoría radiológica o sin
empeoramiento) pueden apoyar la sospecha clínica de una complicación trombótica.
• Otras: encefalopatía, síndrome confusional y lesiones cutáneas de morfología
diversa (rash morbiliforme, livedo reticularis, lesiones acras similares a sabañones,
etc.).
5.2. Diagnóstico microbiológico
Existen diferentes técnicas microbiológicas para el diagnóstico con diferentes tipos de

muestras: saliva, exudado NF, esputo y sangre. En estos momentos las más utilizadas son el
test de detección de antígenos, la detección de ácidos nucleicos por PCR (ambas en
exudado NF, aunque también se está estudiando la detección en otro tipo de muestras,
como la saliva) y la serología (cuyas características varían entre distintos centros).
• Test de detección de antígenos: de resultado inmediato y alto valor predictivo

positivo pero sensibilidad limitada (50-80%), es mayor en pacientes sintomáticos.
Un resultado negativo no descarta la enfermedad y obliga a realizar otro test para
confirmar la sospecha.
• Reacción en cadena de polimerasa: es la técnica a priori con la mejor
sensibilidad y especificidad, pero pueden existir falsos negativos. En caso de alta
sospecha se recomienda repetir la prueba a las 48-72 h. Se puede realizar en
exudado NF, esputo o aspirado traqueal o bronquial.
• Serología: la máxima rentabilidad se obtiene a las 3-4 semanas del inicio de los
síntomas. El tiempo hasta que la inmunoglobulina (Ig) M se hace detectable puede
ser muy variable entre individuos, por lo que se recomienda determinar la IgG para
la confirmación diagnóstica; no se aconseja para el diagnóstico en el momento
inicial.
Se puede valorar asumir el diagnóstico a pesar de resultados microbiológicos negativos en

pacientes con un cuadro clínico sugestivo y un ambiente epidemiológico compatible,
especialmente en presencia de un infiltrado radiológico característico.
5.3. Pruebas complementarias iniciales
5.3.1. Estudio analítico
Incluye hemograma, bioquímica y coagulación. Las alteraciones más frecuentes son:
• Hemograma: linfopenia (lo más frecuente), trombocitosis o trombopenia.

• Elevación de LDH, proteína C reactiva y dímero D: principales indicadores
de mal pronóstico.
• Otras alteraciones: elevación de la ferritina y alteración del perfil hepático de
predominio citolítico: alanina aminotransferasa (ALT o GPT) y aspartato
aminotransferasa (AST o GOT) y elevación de la creatina cinasa (CK) y de la
troponina.
La radiografía de tórax puede ser normal en caso de ausencia de neumonía, mostrar

tenues infiltrados generalmente periféricos si hay afectación leve o presentar infiltrados
intersticiales bilaterales multilobares en casos de afectación grave. Ante alta sospecha
clínica sin afectación en la radiografía de tórax se puede plantear la realización de una TC
de tórax para confirmar la afectación parenquimatosa. La TC tiene especial interés en
casos en los que los resultados microbiológicos son negativos. La ecografía pulmonar a
pie de cama presenta interés por la posibilidad de detectar la afectación subpleural
característica de esta enfermedad.
5.3.3. Electrocardiograma
Pueden observarse alteraciones de la repolarización en el contexto de miocarditis,

taquicardia sinusal u otras arritmias que podrían tener un origen reactivo.
5.4. Tratamiento
La situación respiratoria del paciente es el principal indicador de gravedad y

condicionante del tratamiento. Así, la presencia de trabajo respiratorio, uso de
musculatura accesoria, respiración abdominal, taquipnea y necesidad de soporte
respiratorio condicionan una mayor agresividad del tratamiento y el ingreso en la UCI.
5.4.1. Medidas farmacológicas
• Antivíricos: su utilidad principal radica en la prevención de evolución a formas

graves administrados en fases muy precoces de la enfermedad, en pacientes
inmunodeprimidos o con factores de riesgo de mala evolución. Los principales
grupos son:
• Remdesivir: inhibidor de RNA polimerasa viral, análogo de nucleótido, su
dosis recomendada es de 200 mg i.v. el día 1 seguida de 100 mg/día hasta
cumplir 3-5 días. Los resultados no son del todo concluyentes respecto al
beneficio. Contraindicado en caso de insuficiencia renal con FG < 30 o
hipertransaminasemia importante.
• Anticuerpos monoclonales con actividad antiviral: existen diversos
anticuerpos monoclonales dirigidos a proteínas de SARS-CoV-2. En nuestro
centro estan disponibles sotrovimab (cuya actividad se ve comprometida
frente la variante Omicron BA.2) y tixagevimab/cilgavimab (consultar
protocolos específicos).
• Antivirales orales: nirmatrevir/ritonavir es un inhibidor de la proteasa de
eficacia elevada en fases iniciales. Molnupiravir (Lagevrio®, fármaco no
autorizado en España en el momento de edición del manual, disponible con
una autorización temporal de utilización a través del mecanismo de uso de
medicamentos en situaciones especiales de la AEMPS) es otra alternativa
oral.
• Otros agentes: el uso de plasma de convalecientes con títulos
altos de anticuerpos ha mostrado resultados dispares.
• Inmunomoduladores: su eficacia reside en la disminución de la respuesta
inflamatoria desproporcionada que se produce en determinados pacientes:
• Corticoides: han demostrado mejorar el pronóstico en términos de
mortalidad e ingreso en la UCI en casos graves, definido «grave»
habitualmente como con SpO2 inferior al 92% basal. No se recomiendan en
ausencia de insuficiencia respiratoria. Se debe vigilar el desarrollo de efectos
secundarios como hiperglucemia e infecciones, y se aconseja descartar
infección tuberculosa latente o infección por Strongyloides stercoralis en
pacientes procedentes de áreas endémicas (ver cap. 79. Infecciones
importadas del viajero y del migrante). La presentación con mayor evidencia
es dexametasona 6 mg/día durante 7-10 días o hasta el alta hospitalaria
(si bien se pueden emplear dosis equivalentes de otros corticoides). Algunos
estudios sugieren que la administración de dosis superiores de dexametasona
o dosis equivalentes de metilprednisolona 120- 250 mg podría mejorar el
pronóstico en casos graves.
• Tocilizumab y otros inhibidores de la vía de la interleucina (IL) 6:
los resultados sugieren un posible beneficio de su uso en casos con
evolución desfavorable a pesar del uso de corticoides (añadiéndolo a los
mismos) y hasta las primeras horas de ingreso en la UCI. Se recomienda su
uso en dosis única.
• Inhibidores de JAK (Janus cinasa): baricitinib, tofacitinib. Podrían
disminuir la mortalidad, necesidad de ingreso en UCI y estancia hospitalaria
en casos graves de pacientes a los que se les había administrado remdesivir y
corticoides. No se recomienda su uso junto con tocilizumab.
• Antibioterapia: no se recomienda la administración de antibioterapia
de forma generalizada en los pacientes con la COVID-19. Se recomienda
reservar su uso para pacientes con síntomas de sobreinfección bacteriana o casos
con las formas más graves de la COVID-19 y siempre precedido de la recogida de
muestras microbiológicas (esputo, hemocultivos, valorar antigenuria de neumococo
y Legionella). Los antibióticos de elección son ceftriaxona 2 g/24 h i.v., cefditoreno
400 mg/12 h v.o. y amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h v.o. (en alérgicos a β-
lactámicos, levofloxacino 500 mg/24 h v.o.). La duración de la antibioterapia debe
ser de 3-5 días, si el paciente presenta una evolución clínica favorable, y se debe
valorar su retirada si no hay evidencia de infección bacteriana.
• Profilaxis de enfermedad tromboembólica: se recomienda el uso de
profilaxis con heparina de bajo peso molecular en todos los pacientes
ingresados por neumonía por SARS-CoV-2, en ausencia de
contraindicación, monitorizando la aparición de trombocitopenia y/o deterioro
de la función renal.
En caso de presentar al menos tres de los siguientes parámetros: proteína C reactiva mayor
de 15, IL-6 mayor de 40, ferritina de más de 1.000, dímero D superior a 1.500 o linfopenia
inferior a 800; o en presencia de dímero D de 3.000 o más, se podría plantear profilaxis
antitrombótica a dosis intermedias (p. ej., enoxaparina 1 mg/kg/24 h).
La figura 1 es una adaptación de las recomendaciones del protocolo del Hospital 12 de

Octubre respecto al tratamiento.
Figura 1. Recomendaciones de tratamiento en la COVID-19.
AcMo: anticuerpo monoclonal; PCR: proteína C reactiva.

1
Analgésico/antipirético. En caso de usar mucolíticos: acetilcisteína 800 mg/8 h.
2
Consultar protocolos específicos.
3
En determinados pacientes se debe valorar utilizar dosis más elevadas de dexametasona o
metilprednisolona.
4
> 90 kg: 800 mg; > 65-90 kg: 600 mg; 40-65 kg: 400 mg; < 40 kg: 8 mg/kg. Se puede
valorar 2.ª dosis a las 24 h si no hay mejoría.
5.4.2. Vacunación
La vacunación ha demostrado ser la medida más eficaz en la prevención de contagio y

desarrollo de enfermedad grave. Se recomienda consultar las indicaciones específicas
actualizadas.
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68. Infecciones del tracto urinario
Autores
Javier Camacho Mateu. Medicina Interna.
|
Mario Hernández Arroyo. Urología.
Asesor
Guillermo Maestro de la Calle. Medicina Interna.
1. Introducción
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen la segunda causa más frecuente de
infección extrahospitalaria y la más común de infección nosocomial (40-60%). Son
especialmente frecuentes en el sexo femenino, y se estima que el 50-80% de dicha
población sufre al menos un episodio de ITU en su vida. En ancianos de ambos sexos,
especialmente en los hospitalizados y con comorbilidades, la bacteriuria tiene una
prevalencia elevada (> 25% según los grupos de edad), sin que esto indique necesariamente
la presencia de infección, como se verá más adelante.
Respecto a la etiología, la mayor parte de las ITU son monomicrobianas. En infecciones

urinarias no complicadas, Escherichia coli es el germen más frecuente, seguido
de Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. En pacientes
sondados, con manipulación urológica reciente, tratamientos antibióticos previos o en
infecciones nosocomiales, aumenta la frecuencia de otros bacilos gramnegativos (BGN)
resistentes a antibióticos habituales (Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter spp., Serratia spp. y Providencia spp.), BGN productores de betalactamasas
de espectro extendido (BLEE) y Enterococcus spp.
2. Conceptos generales
• Síndrome miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y urgencia miccional.

Puede aparecer en relación con cualquier tipo de ITU, aunque es característico de la
cistitis aguda. Además, puede darse en patología urológica no infecciosa, como las
litiasis renoureterales. En función de la localización de la infección aparecen otros
síntomas acompañantes (se abordan más adelante).
• Piuria: presencia de leucocitos en la orina en concentración de más de 5 leucocitos/

campo en la orina centrifugada o más de 10 leucocitos/campo en una muestra no
centrifugada. Su detección presenta buena correlación con el crecimiento en
urocultivo de más de 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de bacterias.
La piuria, aun en presencia concomitante de bacteriuria, no es sinónimo de ITU en
ausencia de síntomas, con un valor predictivo positivo para ITU del 67%
(sensibilidad y especificidad del 91% y del 97%, respectivamente). No obstante, su
ausencia en un paciente con síndrome miccional debe hacer descartar la posibilidad
de falsos negativos (tabla 1) o sospechar otras enfermedades (vaginitis, uretritis,
cistopatía intersticial y enfermedad inflamatoria pélvica [EIP]).
En caso de piuria estéril (urocultivo repetidamente negativo), tras descartar posibles

falsos negativos se debe plantear infección por micobacterias, Chlamydia sp.
o Ureaplasma urealyticum.
Tabla 1. Falsos negativos y falsos positivos en la detección de piuria
Falsos negativos Falsos positivos
Obstrucción de la vía urinaria Secreciones vaginales o mala técnica de recogida

de la muestra
Infecciones sin comunicación con la vía Nefrolitiasis o presencia de dispositivos de

urinaria (absceso perirrenal o intrarrenal) cualquier tipo en la vía urinaria
Proteinuria o pH alcalino urinario Daño renal agudo de cualquier causa u otras

(alteran la determinación en el análisis nefropatías (nefritis intersticial, glomerulopatías,
urinario) etc.)
Fases iniciales de la infección Neoplasias del tracto urinario
Tratamiento antibiótico previo Infecciones de transmisión sexual

Tabla 1. Falsos negativos y falsos positivos en la detección de piuria
Falsos negativos Falsos positivos
Neutropenia Infecciones intraabdominales adyacentes a la vía

urinaria
• Tira reactiva de orina: se puede emplear como método de cribado y, en caso de

clínica compatible con cistitis aguda simple, establecer el diagnóstico e iniciar el
tratamiento sin necesidad de otras pruebas. Detecta la existencia de piuria
indirectamente a través de la presencia de esterasa leucocitaria, y la bacteriuria
mediante la detección de nitritos (presentes debido a la reducción por las
enterobacterias de los nitratos en nitritos). La presencia de ambas alteraciones se
correlaciona con la detección de más de 105 UFC/ml de enterobacterias como E.
coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter spp. y Enterobacter spp., pero no
otros patógenos urinarios (P. aeruginosa y Acinetobacter spp.). Sin embargo, la
detección de esterasa leucocitaria posee menor sensibilidad para el diagnóstico de
ITU que la detección de piuria en el sedimento, por lo que si el resultado es
negativo y la clínica sugerente, hay que solicitar este último.
• Urocultivo: se puede obtener de micción espontánea, mediante sondaje vesical o a
través de punción suprapúbica. En caso de recogida de micción espontánea, es
necesario realizar una técnica adecuada: limpiar la zona genital con solución
antiséptica, secar después con gasa estéril, reducir al mínimo el contacto de las
mucosas con el chorro de la orina, tomar la muestra de la mitad del chorro y no
demorar el procesamiento de la muestra. En general se obtendrá siempre, salvo en el
caso de la cistitis aguda simple en mujeres. La definición de urocultivo positivo
basándose en el número de UFC en crecimiento varía según la situación clínica y la
técnica de recogida.
• ITU no complicada: ITU aguda, esporádica o recurrente del tracto urinario
superior o inferior (cistitis o pielonefritis aguda [PNA] no complicada,
respectivamente) que afecta a mujeres premenopáusicas, no embarazadas, sin
comorbilidades ni alteraciones ni instrumentación reciente de la vía urinaria. No
todos los autores están de acuerdo con esta definición tan estricta.
• ITU complicada: clásicamente las ITU se consideraban complicadas en caso de
existir ciertos factores (tabla 2).Otros autores sugieren no considerar de entrada
como complicadas las infecciones en este tipo de pacientes y atender más bien a la
presentación clínica del cuadro:
• Fiebre u otros signos o síntomas de enfermedad sistémica (tiritona, malestar
general marcado, náuseas o vómitos).
• Dolor en el flanco o puño-percusión renal positiva.
• Dolor pélvico o perineal en varones.
Tabla 2. Factores clásicos que definen las infecciones del tracto urinario como complicadas
Anomalía funcional o anatómica de la vía urinaria
Instrumentación reciente de la vía urinaria o presencia de dispositivos en ella (sonda vesical,

catéter doble J, nefrostomía, etc.)
Antibioterapia en el último mes
Clínica persistente (> 1 semana) a pesar de una antibioterapia correcta
ITU en el mes previo o ITU recurrente
Diabetes mellitus
Edad avanzada (> 65 años)
Varones
Mujeres embarazadas
Inmunosupresión (neutropenia < 500/μl, leucemia, linfoma, infección por el VIH con < 200
CD4/μl, trasplante de órgano sólido o hematopoyético, quimioterapia citotóxica o uso crónico
de esteroides [> 15 mg/día de prednisona durante ≥ 2 semanas])
ITU: infección del tracto urinario; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
• Según esta definición, en presencia de cualquiera de estos datos clínicos la infección

debería considerarse complicada de entrada, lo que tiene implicaciones en el manejo
(principalmente en relación con la necesidad de antibioterapia intravenosa de inicio
y su duración). Por tanto, las PNA y las prostatitis agudas bacterianas se
considerarían ITU complicadas de entrada, mientras que en el resto de casos, en
ausencia de los datos mencionados, se sugiere un manejo inicial similar al de la
cistitis aguda simple con una vigilancia más estrecha del paciente.
• ITU recurrente: al menos 3 episodios en 1 año o 2 episodios en los últimos 6

meses.
• Principios generales de tratamiento en las ITU:
• Debe asegurarse una adecuada hidratación.
• La antibioterapia empírica ha de cubrir E. coli según los patrones locales de
sensibilidad (se deben tener en cuenta la antibioterapia reciente y los
aislamientos previos).
• El antibiótico seleccionado ha de alcanzar concentraciones elevadas y
mantenidas en la vía urinaria y en la sangre (posibilidad de bacteriemia), así
como respetar la flora rectal y vaginal (evitar las recurrencias por
enterobacterias colonizadoras).
• El tratamiento se debe ajustar en función del aislamiento: si el
microorganismo es sensible a las fluoroquinolonas o al cotrimoxazol, hay
que darles preferencia porque tienen un espectro antimicrobiano más
selectivo para microorganismos uropatógenos.
• En general no es necesario realizar urocultivo de control tras el tratamiento
antibiótico para confirmar la erradicación, a menos que la clínica persista o
recurra a las pocas semanas.
• En infecciones complicadas hay que consultar con Urología de manera
diferida o inmediata según la gravedad.
3. Bacteriuria asintomática
Se define como el crecimiento en una muestra de orina de más de 105 UFC/ml de una o
varias especies bacterianas en pacientes sin signos o síntomas atribuibles a ITU. Esta
definición, por tanto, es independiente de la presencia o no de piuria (que, por otro lado,
aparece con frecuencia en ausencia de bacteriuria) y, por supuesto, no incluye la presencia
de bacterias indicada por el contador automático de laboratorio.
En la actualidad no se recomienda el cribado o tratamiento de la bacteriuria asintomática en

ninguna población, excepto en mujeres embarazadas (se recomienda cribado y
eventual tratamiento en las visitas iniciales) y en pacientes que van a ser sometidos
a procedimientos endoscópicos urológicos (cribado y tratamiento previos al
procedimiento).
No hay suficiente evidencia para indicar tratamiento de la bacteriuria asintomática en

pacientes con neutropenia febril de alto riesgo, en pacientes portadores de catéter urinario
en el momento de su retirada ni durante el primer mes postrasplante renal.
Mención especial requieren los pacientes que sufren deterioro cognitivo y/o funcional, en
los que es frecuente la presencia de bacteriuria asintomática y resulta rara la presencia de
síntomas localizadores en caso de ITU (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia
miccional, etc.). Por tanto, en presencia de un cuadro confusional o de deterioro funcional
inespecífico, en ausencia de datos sistémicos de infección (fiebre, inestabilidad
hemodinámica y fallo multiorgánico) y ante el hallazgo de bacteriuria y/o piuria, es
recomendable evaluar la presencia de otras posibles causas y mantener al paciente
observado en lugar de iniciar antibioterapia de entrada. En la figura 1 se propone un
algoritmo para el manejo de estos pacientes.
El aislamiento de Candida sp. en la orina representa en la mayor parte de los casos

colonización. La candiduria asintomática no requiere tratamiento salvo en pacientes con
neutropenia (asunción de candidiasis invasiva) o que van a ser sometidos a procedimientos
urológicos invasivos. En pacientes con uropatía obstructiva es recomendable tener un
umbral bajo para sospechar la relevancia clínica de dicho aislamiento, completar el estudio
correspondiente y tratar.
4. Cistitis aguda simple o no complicada

Es extremadamente común en mujeres, especialmente en aquellas con historia previa de
ITU y tras relaciones sexuales recientes.
4.1. Clínica
En mujeres premenopáusicas sin otras comorbilidades y clínica limitada al síndrome

miccional no es necesario realizar otras pruebas y se puede establecer el diagnóstico e
iniciar antibioterapia empírica. En caso de aparecer clínica atípica (síndrome miccional
incompleto, hematuria, incontinencia urinaria y clínica obstructiva) o en varones, hay que
realizar sistemático y sedimento de orina o tira reactiva. La ausencia de piuria debe hacer
pensar en un diagnóstico alternativo. Igualmente, no está indicada la recogida de urocultivo
salvo en varones, aislamientos previos de microorganismos resistentes, antibioterapia
reciente, contacto reciente con el medio sanitario o pacientes institucionalizados. Se
considera positivo el crecimiento de 103 o más UFC/ml, independientemente de la bacteria.
4.3. Diagnóstico diferencial
Incluye uretritis, vulvovaginitis, cistitis intersticial (diagnóstico de exclusión) y cervicitis/

EIP.
4.4. Tratamiento
4.4.1. Pautas de primera elección
• Fosfomicina trometamol 3 g v.o. en dosis única (o 2 dosis separadas 24-48 h).

• Nitrofurantoína 100 mg/8 h v.o. 5-7 días.
Figura 1. Manejo del paciente con deterioro funcional o delirium inespecífico.

Fuente: Adaptada de Cortes-Penfield, et al. Infect Dis Clin North Am. 2017.
4.4.2. Pautas alternativas
• Cefalosporina de segunda o tercera generación vía oral (cefuroxima 500 mg/12 h o

cefixima 200 mg/12 h) 3 días.
• Fluoroquinolonas (levofloxacino 500 mg/día o ciprofloxacino 500 mg/12 h) vía oral
3 días (en nuestro centro > 25% de las cepas de E. coli aisladas son resistentes).
• Cotrimoxazol 80/400 mg/12 h v.o. 3 días (en nuestro centro > 30% de las cepas
de E. coli aisladas son resistentes).
• Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8 h v.o. 3 días (más riesgo de
reinfección).
En caso de existir criterios clásicos de ITU complicada (tabla 2), sobre todo si no hay
respuesta al tratamiento, se puede plantear una pauta más prolongada (7 días) y la
realización de un urocultivo de control a las 2-4 semanas (sobre todo si existe anomalía de
la vía urinaria, anatómica o funcional).
5. Pielonefritis aguda
Es una infección que afecta a la pelvis y al parénquima renal. La mayoría son no

complicadas y se producen en mujeres sanas, si bien, como se ha comentado previamente,
algunos autores abogan por considerar este tipo de ITU como complicadas de entrada.
5.1. Clínica
Incluye: síndrome miccional, fiebre, tiritona, afectación del estado general, dolor lumbar o
en el flanco, náuseas y vómitos. En algunos casos pueden aparecer síntomas atípicos, como
dolor abdominal o diarrea. La mayoría de las veces la clínica se presenta de forma aguda,
aunque en ocasiones aparece síndrome miccional que precede al resto de síntomas 1-2 días.
Hay que investigar clínica concomitante de litiasis renoureteral, si bien suele resultar
complicado distinguirla de forma clara.
5.2. Diagnóstico
Aunque es puramente clínico, deben solicitarse:
• Hemograma y bioquímica sérica básica con determinación de iones y función renal.

• Sistemático y sedimento de orina y urocultivo (positivo si ≥ 103 UFC/ml).
• Hemocultivo: positivo en el 20-30% de los casos, principalmente en ancianos,
pacientes con diabetes mellitus, obstrucción de la vía urinaria e infección
por Serratia sp. o Klebsiella sp. No hay evidencia de que la positividad de los
hemocultivos conlleve peor pronóstico o requiera antibioterapia más prolongada.
No queda clara su indicación en todos los pacientes (sí en pacientes con infección
grave de entrada), aunque suelen extraerse de rutina.
• Prueba de imagen: no debe solicitarse de rutina, si bien se indica en caso de
infección grave de entrada (sepsis y shock séptico), ausencia de mejoría tras 48-72 h
de tratamiento adecuado, sospecha de obstrucción urinaria (deterioro de la función
renal posrenal, disminución de la diuresis en ausencia de causa funcional clara,
sospecha de cólico renoureteral asociado y ausencia de mejoría a pesar de la
antibioterapia) o infección recurrente. La prueba de elección es la tomografía
computarizada (TC), dado que es más sensible que la ecografía para detectar
anomalías de la vía urinaria, litiasis y otras complicaciones (abscesos y nefritis
aguda focal), si bien puede realizarse para un primer acercamiento.
5.3. Tratamiento
Se han de valorar la gravedad del cuadro, la necesidad de ingreso hospitalario (tabla 3) y

la posibilidad de infección por microorganismos multirresistentes y/o complicación
asociada. Hay que descartar obstrucción de la vía urinaria en caso de que el cuadro clínico
lo sugiera puesto que su derivación para el control del foco infeccioso resulta fundamental.
5.3.1. Paciente sin criterios de sepsis ni infecciones del tracto urinario complicadas (según los criterios
clásicos)
• Administrar dosis única de ceftriaxona 1 g i.v. y posteriormente completar el
tratamiento en el domicilio con cefixima 200-400 mg/12 h v.o. hasta completar 7
días.
• Si hay alergia a la penicilina, amikacina 15-20 mg/kg/día i.v. o i.m. hasta el
resultado del urocultivo y posteriormente valorar opciones vía oral según perfil de
resistencias (fluoroquinolonas o cotrimoxazol).
5.3.2. Paciente con criterios de infecciones del tracto urinario complicadas (según los criterios clásicos)
• Sin sepsis ni riesgo de infección por microorganismos multirresistentes: ceftriaxona

2 g/día i.v. o cefotaxima 1 g/6-8 h i.v. (de elección por su mejor perfil
farmacocinético en estos casos). En caso de alergia a la penicilina, amikacina 15-20
mg/kg/día i.v.
• Sin sepsis pero con riesgo de microorganismos multirresistentes (tabla 4):
ertapenem 1 g/24 h i.v. o piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6 h i.v.
• Sepsis o shock séptico: meropenem 1 g/8 h i.v. asociado a amikacina 15-20 mg/kg/
día i.v. y valorar asociar cobertura para Enterococcus sp. (vancomicina 1 g/12 h i.v.)
si hay sondaje vesical o se trata de ancianos, tratamiento reciente con cefalosporinas
o valvulopatía cardíaca. Si existe alergia a la penicilina, amikacina 15-20 mg/kg/día
i.v. asociado a aztreonam 2 g/8 h o a fosfomicina 6 g/8 h i.v. En caso de estabilidad
hemodinámica y ausencia de riesgo de multirresistencia, aunque el paciente cumpla
criterios de sepsis, se puede comenzar con la pauta del primer punto y ver la
evolución.
Tras la defervescencia, en todos los casos se debe realizar tratamiento hasta

completar 7-10 días.
5.4. Complicaciones
Deben sospecharse siempre que el paciente persista febril tras 72 h de tratamiento (después
de descartar resistencia a la antibioterapia administrada) (tabla 5).
Tabla 3. Criterios de ingreso en la pielonefritis aguda
Sepsis
Fiebre o dolor persistentes en las primeras horas de tratamiento*
Incapacidad para mantener una hidratación adecuada y/o tomar medicación oral
Sospecha de complicación local (dolor intenso, hematuria macroscópica, masa renal y deterioro de la
función renal)
Comorbilidad (diabetes, cirrosis, neoplasias, trasplante e inmunosupresión)

* No es estrictamente un criterio de ingreso hospitalario, pero sí de observación para ratificar que la
evolución es favorable.
Tabla 4. Factores de riesgo de infecciones del tracto urinario por microorganismos multirresistentes
Infección de adquisición hospitalaria
Manipulación urológica reciente
Sonda vesical permanente
Antibioterapia intravenosa en los últimos 3 meses
Colonización o infección previa por microorganismos multirresistentes
Tabla 5. Complicaciones de la pielonefritis aguda
Nefritis aguda focal • Desarrollo de infiltrado leucocitario o flemón renal confinado a un

o multifocal lóbulo (focal) o a varios (multifocal); antesala del absceso
intrarrenal
• Suele asociar bacteriemia y es más frecuente en diabéticos
• Diagnóstico por TC
• Respuesta lenta al tratamiento antibiótico (debe prolongarse 14-21
días); no requiere otras intervenciones
Absceso intrarrenal • Formación a partir de nefritis focal; más frecuente en diabéticos o

en pacientes con anomalía u obstrucción de la vía urinaria
• Sospechar si hay fiebre, dolor o leucocitosis tras 72 h de tratamiento
• En ocasiones es consecuencia de diseminación hematógena de otro
foco infeccioso
• Diagnóstico por TC o ecografía
• Suele responder al tratamiento médico (debe prolongarse 4-6
semanas); puede requerir drenaje (percutáneo o quirúrgico) si > 5
cm o clínica persistente
Absceso • Puede formarse por diseminación hematógena de otro foco

perinefrítico infeccioso o a partir de la rotura de un absceso intrarrenal
• Síntomas más larvados: fiebre, sudoración, pérdida de peso y dolor
local
• Suele requerir drenaje (percutáneo o quirúrgico); puede intentarse
tratamiento médico si < 3 cm (4-6 semanas)
Necrosis papilar • Puede cursar con dolor lumbar, hematuria, deterioro de la función
renal y sepsis
• Hay que asegurar hidratación y drenaje adecuados de la vía urinaria;
prolongar antibioterapia al menos 14-21 días
Pielonefritis • Infección necrotizante con presencia de gas en el parénquima renal

enfisematosa • Casi exclusivo de diabéticos (> 80%); más frecuente en mujeres y
en caso de obstrucción urinaria
• Clínicamente puede ser indistinguible de una pielonefritis aguda
• Requiere drenaje percutáneo o nefrectomía (según la extensión) y
antibioterapia prolongada (14-21 días)
TC: tomografía computarizada.
6. Prostatitis aguda
6.1. Introducción
Las prostatitis son un conjunto de enfermedades que condicionan prostatodinia y/o

inflamación prostática. Se pueden dividir en cuatro subcategorías según la clasificación del
National Institute of Health (NIH), que diferencia dos primeras entidades de origen
bacteriano (prostatitis bacterianas aguda y crónica, respectivamente) de las prostatodinias
abacterianas, que se encuadran en el síndrome de dolor pélvico crónico, y la prostatitis
inflamatoria hallada histológicamente en pacientes asintomáticos.
La prostatitis aguda es una infección bacteriana de la glándula prostática de evolución

clínica inferior a 3 meses relativamente infrecuente dentro del grupo de prostatitis. Tiene
dos picos de incidencia, entre los 20 y los 40 años y a partir de los 60 años. Su relevancia
radica en que puede derivar de forma más o menos rápida en sepsis. Aunque en el hombre
se pueden encontrar excepcionalmente cuadros de cistitis febril y pielonefritis, a priori una
ITU febril debería orientar hacia una prostatitis aguda./p>
6.2. Etiopatogenia
El mecanismo de infección es ascendente uretral por reflujo de la orina en los ductos

prostáticos mayoritariamente, aunque se puede producir por diseminación hematógena o
por inoculación directa tras una biopsia prostática. Son factores de riesgo la manipulación
uretral o prostática y las anomalías del tracto urinario inferior.
El origen más frecuente son las enterobacterias, destacando E. coli, que supone el 65- 80%
de los casos. De forma más infrecuente se pueden hallar en pacientes jóvenes sexualmente
activos gérmenes propios de infecciones de transmisión sexual (ITS), como Neisseria
gonorrhoeae, y gérmenes oportunistas en pacientes inmunodeprimidos, si bien estos son
más característicos de la prostatitis crónica.
6.3. Clínica
• Dolor: perineal o prostático; en ocasiones ausente o difuso.

• Sintomatología del tracto urinario inferior (STUI): destacan la sintomatología de
llenado o irritativa (polaquiuria, urgencia, tenesmo, etc.) y la disuria o micción
dolorosa. Se puede hallar sintomatología de vaciado u obstructiva (sensación de
vaciado incompleta, chorro débil, etc.), así como hematuria u orina turbia.
• Afectación del estado general: suelen ser cuadros floridos, con fiebre elevada,
distermia y artralgias, y puede derivar en sepsis.
6.4. Diagnóstico
El tacto rectal es una exploración imprescindible en cualquier paciente con sospecha de

prostatitis. La próstata está aumentada de consistencia, caliente y dolorosa a la palpación.
En caso de abscesos prostáticos se pueden palpar áreas de fluctuación. Deben evitarse el
masaje prostático o la exploración prostática agresiva por riesgo de bacteriemia. Es
importante descartar la presencia de globo vesical que sugiera una retención aguda de orina.
Entre las pruebas complementarias se han de incluir sistemático y sedimento de orina,

hemograma y bioquímica básica. Los hallazgos esperables son piuria y bacteriuria,
leucocitosis con neutrofilia y elevación de la proteína C reactiva (PCR). El antígeno
prostático específico (PSA) se encontrará elevado y se irá normalizando paulatinamente
tras la infección, por lo que carece de valor específico y no se debe incluir entre las pruebas
diagnósticas o de seguimiento. Es muy relevante la extracción de un urocultivo en estos
pacientes y de hemocultivos en caso de que se sospeche bacteriemia.
Las pruebas de imagen no suelen aportar gran valor en el diagnóstico inicial, pero son útiles
ante la inadecuada respuesta del paciente al tratamiento. La ecografía transrectal o la TC,
por ese orden, son las pruebas de elección para descartar abscesos prostáticos.
En caso de sospecha de prostatitis crónica (cuadro > 3 meses) las pruebas complementarias
se deben realizar de forma ambulatoria en consultas de Urología.
6.5. Tratamiento
Consiste en antibioterapia empírica frente a enterobacterias, optando por tratamiento

parenteral en caso de sospechar afectación sistémica (fiebre, deterioro del estado general,
etc.). Se pueden utilizar cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas o
penicilinas de amplio espectro. Ceftriaxona 2 g/24 h i.v. es la pauta empírica de primera
opción en pacientes no alérgicos y se puede combinar con amikacina 1 g/24 h i.v. al inicio
del tratamiento.
En pacientes con cuadro clínico leve o tras el control clínico y analítico en pacientes que
hayan comenzado antibioterapia intravenosa, el tratamiento se puede continuar de forma
oral ajustado al antibiograma o empírico, idealmente con quinolonas, ya que atraviesan
mejor la barrera lipoepitelial prostática. Las quinolonas (ciprofloxacino 500 mg/12 h)
presentan una alta tasa de resistencias en nuestro medio; la alternativa es el trimetoprim-
sulfametoxazol (160/800 mg/12 h), aunque también tiene el mismo problema con las
resistencias. Para pacientes alérgicos o con multirresistencias la fosfomicina oral (500 mg/8
h) es una alternativa válida. La duración total del tratamiento debe ser de 4 semanas,
evitando así la recaída y el desarrollo de prostatitis crónica.
La prostatitis aguda es una contraindicación relativa para cualquier manipulación urinaria

por riesgo de bacteriemia. Esto incluye el sondaje vesical, por lo que en caso de retención
aguda de orina se debería plantear la cistostomía suprapúbica como primera opción. El
sondaje vesical debe realizarlo personal muy entrenado, preferiblemente un urólogo. La
sintomatología obstructiva asociada se puede tratar con alfabloqueantes hasta la resolución
del cuadro.
6.6. Complicaciones
Ante la persistencia de los síntomas durante más de 72 h a pesar del tratamiento adecuado
ajustado al antibiograma, hay que descartar la presencia de un absceso prostático, que
puede requerir drenaje percutáneo o quirúrgico.
Un 10% de las prostatitis agudas derivan en crónicas, habitualmente asociadas a mal

manejo de la infección aguda. Se manifiestan con dolor pélvico y sintomatología miccional
similar, aunque de menor intensidad durante más de 3 meses y requieren un régimen de
tratamiento más prolongado que se llevará a cabo de forma ambulatoria en consultas de
Urología.
7. Epididimitis y orquitis
7.1. Definición
Se trata de cuadros inflamatorios, en ocasiones de origen infeccioso, que se pueden

presentar por separado o en conjunto. A partir de las 6 semanas de duración del cuadro se
define como crónico.
7.2. Etiopatogenia
La epididimitis de origen bacteriano tiene su origen en el reflujo de orina al conducto

deferente. En ocasiones progresa al parénquima testicular y causa un cuadro de
orquiepididimitis. Como factores de riesgo están la patología obstructiva urinaria y las
malformaciones uretrales que puedan favorecer el reflujo al aumentar la presión a la altura
del veru montanum.
Tradicionalmente se ha atribuido su etiología a enterobacterias (similares al resto de ITU)

en pacientes mayores de 35 años y a ITS (N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis) en
menores de 35 años, si bien no se puede descartar este origen en pacientes de edad superior.
La orquitis es excepcional en cuadros con esta última etiología.
No siempre el origen es bacteriano; múltiples enfermedades sistémicas pueden causar estos

cuadros por mecanismo autoinmunitario (sarcoidosis, enfermedad de Behçet y púrpura de
Schönlein-Henoch). La etiología vírica no es infrecuente; se pueden ver epididimitis tras 2
semanas de un cuadro catarral. Otro cuadro característico es la orquitis urliana, causada por
el virus de la parotiditis, que se presenta aproximadamente 1 semana después del inicio del
cuadro y se resuelve con tratamiento sintomático. En pacientes inmunodeprimidos con
cuadros crónicos es relevante descartar tuberculosis u hongos (Candida sp.).
7.3. Clínica
Ambos casos cursan con inflamación local y dolor, la mayoría unilateral y habitualmente
irradiado a la ingle ipsilateral; puede asociar fiebre y/o sintomatología miccional. En caso
de asociar uretritis orienta hacia una ITS.
7.4. Diagnóstico
En la mayoría de ocasiones la anamnesis y la exploración física son suficientes para

hallarlo. Es altamente relevante interrogar al paciente sobre actividad sexual de riesgo para
orientar el diagnóstico, ya que de ello puede depender el tratamiento adecuado que se paute.
En la exploración física hay aumento del volumen de epidídimo y/o testículo, doloroso a la
exploración y con cierto alivio tras la elevación del testículo (Prehn positivo). Es relevante
descartar áreas de fluctuación que orienten a un absceso testicular. En las orquitis resulta
frecuente hallar cierto componente de hidrocele reactivo.
El sistemático y sedimento de orina es en ocasiones anodino e innecesario para el

diagnóstico, si bien un urocultivo previo al inicio del tratamiento puede ser de utilidad en
caso de evolución tórpida con el tratamiento empírico. Hay que extraer hemocultivos ante
sospecha de bacteriemia (fiebre y distermia). En caso de sospecha de ITS se debe extraer un
exudado uretral; está indicado el despistaje de otras ITS, así como el estudio y tratamiento
de las parejas sexuales recientes en caso de confirmación del diagnóstico (ver cap. 69.
Infecciones de transmisión sexual).
Las pruebas de imagen no tienen un papel relevante en el diagnóstico de la fase aguda, pero
pueden precisarse en caso de sospecha de abscesificación o de duda con otros cuadros de
dolor testicular (torsión testicular; ver cap. 7. Patología urológica más frecuente). En los
cuadros crónicos (> 6 semanas) hay que realizar una ecografía escrotal ambulatoria para
valoración en consultas de Urología.
7.5. Tratamiento
El manejo sintomático consiste en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE),

reposo relativo y elevación del teste (calzoncillo ajustado). El tratamiento antibiótico
depende de la sospecha de etiología en enterobacterias o en ITS (tabla 6). La elección es
común en ambos cuadros clínicos; varía únicamente la duración, que será más prolongada
en cuadros de orquitis.
En pacientes en los que se sospecha origen en enterobacterias y que presentan afectación

sistémica (fiebre, deterioro del estado general, etc.), la elección de tratamiento parenteral
será similar a la de la prostatitis aguda, ya que disponen de una barrera lipoepitelial similar,
por lo que también están indicadas las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 2
g/24 h i.v.), a las que se pueden asociar aminoglucósidos (amikacina 1 g/24 h i.v.) al inicio
del tratamiento. En caso de duda en la etiología, las quinolonas son eficaces contra
enterobacterias y C. trachomatis.
7.6. Complicaciones
La resolución del cuadro puede ser lenta. A pesar de que el dolor suele desaparecer en los
primeros días, la inflamación puede persistir semanas. Es muy importante que los pacientes
cumplan el tratamiento en toda su duración para evitar cronificar la infección. La
persistencia de la fiebre y/o fluctuación en la exploración obligan a descartar un absceso
testicular mediante ecografía, ya que puede requerir drenaje quirúrgico.
La epididimitis u orquitis crónica es la persistencia de la clínica más de 6 semanas y suele

ser consecuencia de una infección mal tratada. El manejo consiste en una ecografía
ambulatoria para confirmar el diagnóstico y valoración en consultas de Urología. Otras
complicaciones son la isquemia testicular, la atrofia y la infertilidad.
8. Infecciones urinarias asociadas a catéteres urinarios
8.1. Definición
Se trata de las infecciones urinarias en pacientes portadores de cualquier tipo de catéter

urinario que lo han portado al menos en las últimas 48 h. La sonda vesical es el catéter
urinario más utilizado y por tanto el que aglutina la mayoría de estas infecciones; sin
embargo, cualquier tipo de catéter que porte el paciente (nefrostomía, catéteres ureterales,
pacientes con autocateterizaciones limpias intermitentes, etc.) supone un aumento del
riesgo de infección urinaria.
Tabla 6. Tratamiento de la orquitis y la epididimitis
< 35 años y/o contacto sexual de riesgo > 35 años sin contacto sexual de riesgo*
Ceftriaxona 250-500 mg i.m. en dosis única v.o. +

doxiciclina 100 mg/12 h v.o. durante 10 días o Por orden de preferencia:
azitromicina 2 g en dosis única
1.º Quinolonas (ciprofloxacino 500 mg/12 h
v.o.)
2.º Trimetoprim/sulfametoxazol (160/800 mg/

12 h v.o.)
3.º Cefalosporinas (cefuroxima 500 mg/12 h

v.o. o cefixima 400 mg/24 h v.o.)
* La duración del tratamiento será de 2 semanas en la epididimitis y de 3 en la orquitis.

Las infecciones urinarias asociadas a catéteres suponen la principal causa de infección
nosocomial; representan hasta un 20% de las bacteriemias nosocomiales. Los catéteres
urinarios alteran los mecanismos de defensa habituales y en muchos casos son la puerta de
entrada de patógenos desde el exterior. Además, está demostrada la creación de biofilms en
un período corto de tiempo, que sirven de reservorio de múltiples bacterias y dificultan su
erradicación.
La bacteriuria asociada a catéteres es un hallazgo muy frecuente y prácticamente constante

en pacientes con cateterizaciones prolongadas. La etiología más frecuente consiste en las
enterobacterias, con E. coli a la cabeza, como en el resto de ITU, si bien la incidencia de
bacterias con afinidad por el biofilm se verá aumentada (P. aeruginosa y Proteus spp.). En
pacientes con cateterizaciones prolongadas es habitual observar colonizaciones por
múltiples patógenos.
La candiduria es un hallazgo común en pacientes diabéticos o que han recibido tratamiento

antibiótico y además porten un catéter urinario. El hallazgo de candidemia o repercusión
clínica resulta excepcional.
Además del tiempo de cateterización, existen otros factores de riesgo, como sexo femenino,
diabetes mellitus, estados de inmunodepresión y manipulación de los catéteres o mal uso de
las bolsas colectoras.
8.2. Clínica
La aparición de síntomas irritativos como dolor suprapúbico o espasmos vesicales no es por

sí misma indicativa de infección, ya que estos síntomas se deben muchas veces a una mala
tolerancia a la sonda vesical o a su obstrucción completa o parcial. Si aparecen estos
síntomas existe indicación de comprobación de la permeabilidad de la sonda.
La presencia de fiebre en un paciente portador actual o que ha portado un catéter urinario

en las últimas 48 h y que asocia clínica como dolor suprapúbico, hematuria o dolor en el
flanco debe hacer sospechar una ITU, si bien se han de descartar previamente otros focos
de infección.
En la exploración es relevante descartar un globo vesical por obstrucción de la sonda

vesical, realizando en hombres una exploración genital y un tacto rectal para descartar una
prostatitis u orquiepididimitis asociada. La presencia de orina turbia o de peor olor puede
servir como sospecha clínica, pero nunca es suficiente para diferenciar infección urinaria de
bacteriuria asintomática.
8.3. Diagnóstico
Como se ha comentado antes, la presencia de piuria y/o bacteriuria en los pacientes

cateterizados es tan frecuente que carece de relevancia clínica por sí misma. En cambio, la
ausencia de piuria, si bien no descarta la ITU, debe orientar hacia otro diagnóstico.
No está indicada la toma de urocultivo en pacientes asintomáticos portadores de sonda

vesical, presenten o no bacteriuria y/o piuria en el sistemático de orina. La presencia de más
de 103 UFC/ml en un urocultivo obtenido tras la retirada de la sonda vesical del chorro
medio de la micción o en su defecto inmediatamente después del recambio de sonda,
recogiendo la muestra directamente de la sonda y nunca de la bolsa de diuresis, es
indicativa de bacteriuria en paciente portador de catéter urinario. El cultivo ha de recogerse
antes del inicio de la antibioterapia. Si el paciente asocia fiebre o criterios de sepsis, hay
que tomar muestra para hemocultivos.
8.4. Tratamiento
La bacteriuria asintomática en pacientes portadores de catéteres urinarios no supone

indicación de tratamiento antibiótico, a excepción de los casos de mujeres embarazadas y
antes de cirugía endourológica.
Ante infección sintomática la primera medida que hay que seguir es la retirada del catéter
urinario o su recambio en caso de no ser posible la retirada definitiva. Una excepción a su
recambio puede ser que lleve colocado menos de 14 días, ya que se postula que es el
período en el que se puede haber desarrollado completamente el biofilm.
La antibioterapia empírica debe basarse en los cultivos previos del paciente o en su defecto
en la prevalencia local. Las pautas empíricas son superponibles a las del apartado 4.4, con
una duración del tratamiento que se postula entre 7 y 14 días dependiendo de la respuesta
sintomática del paciente o de la gravedad de la infección. En caso de prostatitis aguda u
orquiepididimitis asociada, el tratamiento y su duración deben regirse por lo estipulado en
los apartados 6 y 7 de este capítulo, respectivamente. El tratamiento de la candiduria
asintomática no está recomendado, pero sí la retirada o el recambio del catéter urinario.
8.5. Prevención
Las mejores medidas son la retirada precoz del catéter urinario cuando sea posible y evitar
su colocación cuando no resulte imprescindible. Para esto último existen alternativas como
los cateterismos limpios intermitentes, que han demostrado asociar menor número de ITU
que la sonda vesical permanente.
Otra medida de prevención es el sondaje en condiciones de asepsia y evitando el

traumatismo uretral (utilización del menor calibre de sonda posible, sondaje por personal
sanitario entrenado, etc.). El sistema de drenaje debe ser cerrado y hay que mantener la
bolsa de diuresis por debajo del nivel vesical para evitar el reflujo de orina.
En los pacientes portadores de sonda vesical permanente se ha de hacer el recambio de la

sonda de forma mensual en las de látex y bimensual en las de silicona. No existe indicación
de profilaxis antibiótica en el recambio de la sonda vesical, si bien se puede considerar esta
alternativa en pacientes con infecciones recurrentes en el contexto de la manipulación.
9. Infección del tracto urinario de la embarazada
9.1. Introducción
Los cambios anatómicos y hormonales que se producen en la gestación condicionan que la
ITU sea la infección bacteriana más frecuente durante el embarazo. Dichos cambios no solo
se dan en la composición de la orina (alteración del pH y glucosuria), sino que es común
hallar cierto grado de hidronefrosis y reflujo vesicoureteral, que facilitan la infección.
Su etiología es similar a la de las ITU en pacientes no gestantes: BGN, típicamente E. coli.

La ITU en la embarazada se asocia a múltiples complicaciones, como la preeclampsia, el
parto prematuro y el bajo peso al nacimiento.
Por norma general el tratamiento antibiótico (tabla 7) se debe realizar ajustado a los
cultivos previos y en su defecto a las resistencias locales. Las penicilinas y la fosfomicina
son una alternativa muy segura, seguidas de las cefalosporinas. Las quinolonas están
contraindicadas en el embarazo por posibles malformaciones del cartílago fetal.
9.2. Entidades clínicas
9.2.1. Bacteriuria asintomática
En ausencia de tratamiento el 20-40% evolucionarán a cistitis aguda o pielonefritis y se

asociarán a múltiples complicaciones, lo que justifica su detección precoz y posterior
tratamiento. El cribado se ha de realizar con un urocultivo a todas las embarazadas entre la
12.ª y la 16.ª semana. Es preferible la utilización de pautas antibióticas de 1 semana para su
tratamiento (como primera opción, cefuroxima 500 mg/12 h v.o.) o, en su defecto, 3 g de
fosfomicina-trometamol en dosis única v.o. Se han descrito recurrencias hasta del 30% tras
el tratamiento, por lo que se debe seguir a la paciente con un urocultivo a la semana de
haber completado el tratamiento y con cultivos mensuales hasta el fin del embarazo si no ha
recurrido. En caso de recurrencia se pueden utilizar pautas antibióticas de 2 semanas o
iniciar profilaxis nocturna diaria o poscoital.
9.2.2. Cistitis aguda
Asocia síntomas miccionales y puede progresar a PNA. Sus diagnóstico, tratamiento y

seguimiento son idénticos a los de la bacteriuria asintomática.
9.2.3. Pielonefritis aguda
Más frecuente en el segundo y tercer trimestre, coincidiendo con la ectasia renal, tiene una
prevalencia del 1% (4% previamente a las estrategias de cribado de bacteriuria
asintomática). Un alto porcentaje es bilateral, y supone una de las causas más frecuentes de
morbimortalidad materna y fetal.
Tabla 7. Antibióticos utilizados en infecciones del tracto urinario en la embarazada
Grupo Fármaco Categoría de la Food and Precauciones

Drug Administration
Penicilinas Ampicilina B
Tabla 7. Antibióticos utilizados en infecciones del tracto urinario en la embarazada
Grupo Fármaco Categoría de la Food and Precauciones

Drug Administration
Amoxicilina B
Cefalosporinas Cefuroxima B
Ceftriaxona B Riesgo de kernicterus si se

administra próxima al parto
Cefepima B
Carbapenemes Meropenem B
Ertapenem B
Fosfonatos Fosfomicina B
Nitrofuranos Nitrofurantoína B Riesgo de hemólisis en el

tercer trimestre
Sulfonamidas Trimetoprim C
Antagonista del folato
No en el primer trimestre
El diagnóstico es igual al de una pielonefritis en una mujer no gestante, si bien hay que
añadir al diagnóstico diferencial causas de dolor abdominal o lumbar propias del embarazo,
como el desprendimiento de placenta o el trabajo de parto.
Este cuadro requiere hospitalización y antibioterapia intravenosa (ceftriaxona 2 g/ 24 h

como primera opción), que se desescalará a antibioterapia oral (cefuroxima 500 mg/12 h
como primera opción) en caso de mejoría clínica y se mantendrá hasta completar 14 días de
tratamiento.
10. Infección urinaria recurrente
Se define como 3 episodios de ITU en los últimos 12 meses o 2 episodios de ITU en los
últimos 6 meses. Dentro de estas infecciones se diferencia entre recidivas y reinfecciones.
A pesar de que clásicamente se ha definido la orina como un compuesto estéril,

recientemente se ha demostrado que pueden existir colonizaciones de la mucosa urinaria
similares a las colonizaciones presentes en otras mucosas, sin implicación clínica. Por tanto
aquí cobra especial relevancia el concepto de bacteriuria asintomática, que, como ya se ha
comentado, no requiere tratamiento salvo contadas excepciones. Así, la positividad de un
cultivo únicamente será sinónimo de recurrencia en presencia de sintomatología. No está
indicada la realización de un urocultivo de seguimiento en un paciente asintomático.
10.1. Recidiva
A pesar de estar incluido en el apartado de infecciones recurrentes, se trata de una única

infección que no ha sido del todo erradicada. Resulta menos frecuente que la reinfección y
ocurre habitualmente en las primeras semanas tras finalizar el tratamiento. La causa puede
ser haber recibido un tratamiento inadecuado, duración demasiado corta, anomalías
anatómicas o reservorios inalcanzables para el antibiótico.
Tras comprobar mediante antibiograma que el paciente ha recibido el tratamiento adecuado

y haber descartado anomalías anatómicas o haberlas corregido, se ha de intentar un ciclo de
tratamiento antibiótico prolongado (6 semanas). Si tras el nuevo ciclo existe una nueva
recidiva, se debe plantear profilaxis antibiótica durante 3-6 meses (administración nocturna
tras haber tratado la última infección) (tabla 8).
10.2. Reinfecciones
Son más frecuentes que las recidivas y suponen verdaderas infecciones de repetición ya que
están causadas por una cepa distinta. Se producen de forma más tardía y un urocultivo
estéril entre las dos infecciones refuerza la sospecha de reinfección. La presencia de más de
3 infecciones/año obliga a realizar un despistaje de anomalías anatómicas, especialmente en
mujeres mayores de 40 años, y a corregirlas si es preciso y plausible.
Las medidas higiénico-dietéticas que se han de recomendar a cualquier paciente con ITU
frecuentes incluyen la ingesta abundante de agua, la higiene íntima de adelante hacia atrás y
la micción pre- y poscoital. La utilización de arándano rojo americano, D-manosa o
probióticos no ha demostrado disminuir el número de infecciones en estos pacientes.
En mujeres sexualmente activas con infecciones de repetición a pesar de cumplir las

medidas higiénicas mencionadas se administra profilaxis antibiótica, que puede ser
poscoital en caso de existir una causalidad clara en la anamnesis; si no, se administra una
profilaxis de 3-6 meses, según las pautas de la tabla 8.
En mujeres posmenopáusicas con atrofia vaginal se recomienda el uso de estrógenos

tópicos. Si a pesar de ello, medidas higiénicas y corrección de anomalías anatómicas,
persisten las infecciones recurrentes, se ha de plantear profilaxis antibiótica durante 3-6
meses, según las pautas de la tabla 8.
Las vacunas disponibles actualmente en el mercado español no han demostrado su eficacia

en ensayos clínicos de calidad.
Tabla 8. Pautas terapéuticas para la profilaxis antibiótica
Antibiótico Pauta
Nitrofurantoína 50-100 mg cada 24 h
Fosfomicina 3 g cada 10 días
Trimetoprim/sulfametoxazol 40/200 mg cada 24 h
Cefalexina 250 mg cada 24 h
Ciprofloxacino* 250 mg cada 24 h
* Es preferible no utilizar quinolonas por la alta tasa de resistencias en nuestro medio.
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69. Infecciones de transmisión sexual
Autores
Emilio García Delicado. Medicina Interna.
|
María Penalba Torres. Dermatología.
Asesores
David Rial Crestelo. Medicina Interna.
|
Alba Calleja Algarra. Dermatología.
1. Introducción
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen un gran problema de salud pública
por su frecuencia y su capacidad para producir secuelas. Su incidencia ha aumentado
significativamente desde el año 2000.
Ante la sospecha de una ITS, es conveniente obtener una historia clínica completa que
incluya información sobre la conducta sexual y los factores de riesgo (ITS previas, nueva
pareja sexual o relaciones con múltiples parejas, consumo de drogas o alcohol durante la
práctica sexual, uso de preservativo, edad < 25 años o violencia sexual).
Las coinfecciones son frecuentes, ya que comparten el mecanismo de transmisión. Por ello,
ante un paciente con una ITS, se debe descartar una infección por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), sífilis y virus de la hepatitis B y C.
2. Úlceras genitales
En presencia de una úlcera genital, habrá que diferenciar entre dos grandes grupos
etiológicos: úlceras infecciosas (las ITS más frecuentes, el diagnóstico diferencial y el
tratamiento se presentan en la tabla 1) y no infecciosas, que comprenden úlceras de origen
traumático o irritativo, las asociadas a enfermedades sistémicas (enfermedad inflamatoria
intestinal, aftosis oral recidivante o enfermedad de Behçet), las de origen farmacológico
(exantema fijo medicamentoso o eritema exudativo multiforme/ síndrome de Stevens-
Johnson) y las asociadas a enfermedades dermatológicas (enfermedades ampollosas, liquen
plano genital, liquen escleroatrófico o úlcera de Lipschütz). Además, ante úlceras crónicas
de larga evolución con infiltración en su base, se debe plantear una biopsia para descartar
un carcinoma escamoso. Si la sospecha es infecciosa, se tienen que descartar otras ITS,
para lo cual se obtendrá una triple toma según la práctica sexual (faríngea, rectal y
uretral/vaginal), tanto del paciente como de la/s pareja/s sexual/es.
3. Sífilis
3.1. Introducción
La sífilis es una enfermedad sistémica producida por la espiroqueta Treponema pallidum.

Su principal vía de transmisión es la sexual, si bien es posible el contagio transplacentario,
por contacto con lesiones cutáneas o, excepcionalmente, transfusional.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las úlceras genitales: características y tratamiento
VHS Sífilis Chancroide LGV GI
Etiología VHS-2, VHS-1 Treponema Haemophilus Chlamydia Klebsiella

pallidum ducreyi trachomatis (serotipos granulomatis
L1-L3)
Incubación 3-7 días 2-3 1-10 días 3-30 días 2-12 semanas
semanas
Clínica Vesículas Chancro Chancro Pústula indolora que Lesiones

dolorosas duro, no blando, se ulcera, con rápida ulceradas,
agrupadas con doloroso, purulento, evolución a lesión sangrantes,
borde único, bien inflamación nodular indoloras
eritematoso delimitado perilesional
Adenopatías Dolorosas No Dolorosas, Dolorosas, tendencia Raras

dolorosas tendencia a a fistulizar
fistulizar
Diagnóstico Histología
PCR Serología PCR PCR (cuerpos de
Donovan)
Cultivo si las Campo Gram Cultivo celular con tinción
lesiones son oscuro de Giemsa
recientes Cultivo
PCR
Tratamiento Primoinfección: Penicilina Doxiciclina 100 mg/ Azitromicina

de 1.ª línea aciclovir 400 G Ceftriaxona 12 h v.o. 21 días 1 g/ semana
mg/8 h v.o. 7- Benzatina 250 mg i.m. en v.o. o 500
10 días 2,4 MU DU mg/24 h v.o.
Recurrencias (5 i.m. en DU 3 semanas o
días) Azitromicina 1 hasta cura
g v.o. en DU
Alternativas Doxiciclina
Pauta supresora 100 mg/12 Ciprofloxacino Eritromicina 500 Cotrimoxazol
(≥ 6-10 h v.o. 14 500 mg/12 h mg/6 h v.o. 21 días 160/800
recurrencias/ días v.o. 3 días mg/12 h v.o.
año) Azitromicina 1 g/ 21 días
Eritromicina semana v.o. 3
500 mg/8 h semanas
v.o. 7 días
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las úlceras genitales: características y tratamiento
VHS Sífilis Chancroide LGV GI
Aciclovir 400 Doxiciclina

mg/12 h v.o. 6- 100 mg/12 h
12 meses v.o. 21 días
DU: dosis única; GI: granuloma inguinal; LGV: linfogranuloma venéreo; MU: millones de unidades;
PCR: reacción en cadena de la polimerasa; VHS: virus del herpes simple.
3.2. Epidemiología
En los últimos 20 años se ha producido un importante aumento de los casos, principalmente

en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), siendo frecuente la coinfección con el
VIH. La incidencia también ha aumentado en los 10 últimos años en mujeres, lo que ha
derivado en un mayor número de casos de sífilis congénita.
Tras un período de incubación variable de 7 a 90 días (mediana: 21 días), aparecen las

manifestaciones de la sífilis primaria y, al cabo de 1 o 2 meses, se desarrollan las
manifestaciones de la sífilis secundaria. Estos dos períodos son las etapas en las que se
puede producir la transmisión sexual. Un tercio de los pacientes evoluciona a una fase
latente que puede durar entre 10 y 20 años, presentando finalmente síntomas de sífilis
terciaria:
• Sífilis primaria: caracterizada por la aparición del chancro indoloro en el punto de

inoculación y adenopatías bilaterales no dolorosas locorregionales. Puede pasar
desapercibida si se localizan en la cavidad oral, el cuello uterino o la zona
anorrectal.
• Sífilis secundaria: sintomatología muy variada. Lo más frecuente es un exantema
maculopapuloso con afectación palmoplantar, acompañado en ocasiones de fiebre y
adenopatías generalizadas. Otras manifestaciones son hepatitis, nefritis, alopecia
apolillada, lesiones en mucosas y condiloma lata.
• Sífilis terciaria: cursa con afectación cardiovascular (10%) en forma de aortitis o
aneurismas aórticos, aparición de gomas (15%) en piel y huesos, y afectación en
otras localizaciones (ótico, ocular o neurológico).
• Neurosífilis: puede aparecer en cualquier momento de la enfermedad. En las
etapas más tempranas se manifiesta como meningitis, enfermedad meningovascular
(ictus, afectación de pares craneales o infarto medular), afectación ocular y ótica. En
las fases tardías puede producir parálisis general progresiva o tabes dorsal con
alteración de la sensibilidad posicional, mal perforante plantar y articulación de
Charcot.
• Sífilis latente: período asintomático de la infección. Se clasifica en sífilis latente
precoz (< 1 año desde la infección) y tardía (> 1 año desde la infección o tiempo de
evolución desconocido). La enfermedad tardía no se considera transmisible
sexualmente, mientras que la precoz sí; en ambas etapas se puede dar la transmisión
vertical.
Los pacientes con infección por el VIH pueden presentar chancros múltiples o coexistencia
de chancros y exantema. Además, tienen mayor riesgo de complicaciones neurológicas y
necesitan un seguimiento más estrecho tras el tratamiento.
3.4. Diagnóstico
No es posible cultivar T. pallidum, y el diagnóstico clásico mediante examen directo en

campo oscuro no se utiliza de rutina en la mayoría de centros. Se dispone de técnicas de
amplificación de ácidos nucleicos (reacción en cadena de la polimerasa [PCR]), aunque un
resultado negativo no descarta la infección. Por métodos de inmunohistoquímica se puede
identificar el microorganismo en una muestra de tejido afectado.
El método diagnóstico utilizado con mayor frecuencia es el estudio serológico. Un

único análisis serológico no basta para el diagnóstico y se requiere otro para su
confirmación. Se clasifican en dos tipos:
• No treponémicos: comprenden rapid plasma reagin (RPR) y venereal disease

research laboratory (VDRL). Se positivizan a las 6 semanas de la infección
aproximadamente y alcanzan títulos máximos a los 12-24 meses. Los títulos se
correlacionan con la actividad de la enfermedad y se emplean para monitorizar el
tratamiento. Son muy sensibles, pero pueden presentar falsos positivos (0,2-0,8%).
• Treponémicos:
• Treponémicos: fluorescent treponemal antibody absorption
• Treponémicos: (FTA-ABS), Microhemagglutination test for antibodies to T.
pallidum (MHA-TP), T. pallidum particle agglutination assay (TPPA), T. pallidum
enzyme immunoassay (TP-EIA) y Chemiluminescence immunoassay (CLIA). Se
positivizan a las 2 semanas de la infección y son más específicos. Permanecen
positivos durante toda la vida, independientemente del tratamiento. En centros de
gran volumen, gracias al abaratamiento de la técnica, se suelen usar como cribado
inicial.
Habitualmente se emplean dos algoritmos diagnósticos, que se diferencian en el orden en el

que se utilizan las diferentes pruebas. En nuestro centro se usa una técnica treponémica de
cribado que, en caso de positividad, se confirma con un análisis RPR cuantitativo. Hasta el
30% de los análisis serológicos resultan negativos en la sífilis primaria, por lo que estaría
indicado repetirlo en un plazo de 2 semanas si la sospecha es alta. En la sífilis primaria
puede considerarse la realización de una PCR sobre el chancro.
La punción lumbar está indicada en pacientes con síntomas neurológicos o sífilis terciaria y
en caso de fracaso terapéutico. Debe considerarse en pacientes con infección por el VIH
con un título de RPR ≥ 1:32 y CD4 < 350/mm3. Un VDRL positivo en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) es altamente específico pero poco sensible, por lo que un resultado
negativo no descarta la infección. Un recuento celular o de proteínas anormal o la
determinación de FTA-ABS en el LCR (alto valor predictivo negativo) pueden ayudar al
diagnóstico.
3.5. Tratamiento y monitorización
Los tratamientos basados en la penicilina G parenteral son de elección en cualquiera de las

fases. En los pacientes alérgicos se recomienda la desensibilización a penicilinas como
primera opción, especialmente en las embarazadas y en caso de neurosífilis o formas tardías
o, en su defecto, cuando no esté disponible, alternativas como doxiciclina o ceftriaxona. En
caso de fracaso terapéutico deberá tratarse con una dosis semanal durante 3 semanas. El
esquema de tratamiento se recoge en la tabla 2.
En las primeras 24 h tras el tratamiento puede aparecer un cuadro de fiebre, cefalea,

mialgias, sudoración y escalofríos, conocido como reacción deJarisch-Herxheimer,
secundario a la destrucción de las espiroquetas, que suele remitir espontáneamente. El
tratamiento es sintomático. En caso de afectación grave, cardíaca o neurológica, se
recomienda el uso de corticoides.
Debe monitorizarse la respuesta al tratamiento mediante pruebas no treponémicas

(frecuencia de determinación en la tabla 2). Un descenso de al menos cuatro veces los
títulos de las pruebas no treponémicas es indicativo de una respuesta terapéutica adecuada.
Si los títulos iniciales son positivos en una dilución de 1:1 o 1:2, se considera que hay
respuesta cuando se convierten en no reactivos. El seguimiento de la respuesta al
tratamiento en la neurosífilis puede suponer un reto, ya que habitualmente no se dispone de
estudios del LCR de seguimiento y la prueba VDRL en él puede tardar años en
serorrevertir. El análisis serológico con RPR es un predictor de buena respuesta y puede
resultar útil para su monitorización.
En las pacientes embarazadas, las únicas pautas de tratamiento válidas son las que utilizan
penicilinas, ya que el resto de tratamientos pueden suponer un peligro para el feto o para la
madre y no prevenir la transmisión vertical. Asimismo, es importante tener en cuenta la
reacción de Jarisch-Herxheimer (riesgo de parto prematuro).
Tabla 2. Tratamiento de la sífilis
Tratamiento Alternativa Monitorización
Sífilis primaria, Penicilina G Benzatina Prueba no treponémica a

secundaria o 2,4 MU i.m. en DU Doxiciclina 100 mg/12 los 6 y 12 meses
latente precoz h v.o. 14 días
Ceftriaxona 1-2 g/24 h

i.m. o i.v. 10-14 días
Tabla 2. Tratamiento de la sífilis
Tratamiento Alternativa Monitorización
Sífilis terciaria, Penicilina G benzatina Prueba no treponémica a

sífilis latente 2,4 MU/semana i.m. 3 Doxiciclina 100 mg/12 los 6, 12 y 24 meses
tardía semanas h v.o. 28 días
Ceftriaxona 2 g/24 h
i.m. o i.v. 10-14 días
Neurosífilis, Penicilina G acuosa 3-4 Prueba no treponémica y

sífilis ocular y MU/4 h i.v. (18-24 MU Penicilina G procaína monitorización del LCR
ótica en infusión continua) 2,4 MU/24 h i.m. + cada 6 meses hasta
10-14 días probenecid 500 mg/ 6 normalización
h v.o. 10-14 días
Ceftriaxona 2 g/24 h
i.m. o i.v., 10-14 días
DU: dosis única; LCR: líquido cefalorraquídeo; MU: millones de unidades.
El seguimiento de los pacientes con infección por el VIH debe ser más estrecho (en la sífilis
primaria, secundaria y latente temprana, a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses; en la latente tardía, a
los 6, 12, 18 y 24 meses; en el resto de formas clínicas, según se ha descrito para los casos
seronegativos).
4. Uretritis y cervicitis
Puede observarse coinfección por varios agentes, fundamentalmente Neisseria

gonorrhoeae (uretritis gonocócicas [UG]) y Chlamydia trachomatis. Otros
microorganismos implicados son Mycoplasma genitalium (habitualmente más sintomática
que C. trachomatis), Trichomonas vaginalis y, en menor medida, adenovirus o virus del
herpes simple (VHS) (uretritis no gonocócicas [UNG]). Ureaplasma
urealyticum y Mycoplasma hominis pueden estar implicados en casos de uretritis aguda, si
bien son con frecuencia microorganismos colonizadores en el 30-40% de individuos sanos
sexualmente activos.
4.1. Clínica
Los síntomas comprenden secreción uretral (mucosa, mucopurulenta o purulenta), disuria y

molestias uretrales. Existen casos asintomáticos u oligoasintomáticos (más frecuentes en las
UNG). Las cervicitis suelen ser asintomáticas y los signos principales son el exudado
cervical mucopurulento o el sangrado cervical durante la toma de muestras o tras las
relaciones sexuales. Las infecciones orofaríngeas y anorrectales suelen ser asintomáticas en
hombres y mujeres. En el caso de N. gonorrhoeae, cabe mencionar que en el 0,5-3% de los
casos puede aparecer una infección gonocócica diseminada a las 2-3 semanas del contagio,
en ocasiones sin uretritis/cervicitis previa. Se produce una fase bacteriémica, con fiebre,
tenosinovitis, poliartralgias y lesiones cutáneas consistentes en máculas, pápulas o pústulas
hemorrágicas o de centro necrótico (secundarias a vasculitis por embolia séptica), y una
fase de artritis supurativa, en la que se afectan una o dos articulaciones (rodillas, tobillos y
muñecas más frecuentemente). La endocarditis y la meningitis son complicaciones muy
poco frecuentes en la actualidad.
4.2. Diagnóstico
Las pruebas diagnósticas ante la sospecha de uretritis/cervicitis son:
• Exudado uretral en varones o vulvovaginal/cervical en mujeres (se introduce un

hisopo 1 cm en la uretra más de 1 h después de la última micción) ± exudado
orofaríngeo y rectal en función de la práctica sexual. Se realizarán tinción de Gram,
cultivo y PCR.
• Sistemático de orina y urocultivo si se sospecha infección urinaria
acompañante. Se procederá a la valoración urológica en los casos de sospecha de
complicaciones o anomalías de vías urinarias asociadas.
En los varones, la observación mediante tinción de Gram de 5 o más leucocitos/campo en

un exudado o frotis uretral (realizado más de 1 h después de la última micción) permite
confirmar el diagnóstico dirigido de la UG ante la simple visualización de diplococos
gramnegativos intracelulares (previa remisión de la muestra a microbiología para cultivo y
antibiograma). La tinción de Gram del exudado uretral tiene una alta sensibilidad y
especificidad para las UG, pero no para muestras procedentes de otras localizaciones ni
para otros microorganismos, por lo que las técnicas de detección de ácidos nucleicos se
consideran cada vez más el método de elección. En mujeres se prefiere la PCR para el
diagnóstico de cervicitis.
4.3. Tratamiento
No se recomienda tratamiento sindrómico antes de la recogida de muestras, salvo en

pacientes en los que no se pueda asegurar el seguimiento. En el resto de los casos, la
uretritis debería confirmarse mediante un exudado uretral. No es necesario esperar a los
resultados del cultivo para comenzar el tratamiento (según los resultados de la tinción de
Gram, tratamiento empírico de UG o UNG). Las pautas de tratamiento se recogen en
la tabla 3.
Hay que ofrecer despistaje de otras ITS e informar y tratar en todos los casos a las parejas
sexuales actuales y de los últimos 2 meses. Se aconseja la abstinencia sexual hasta la
finalización del tratamiento y la desaparición de los síntomas.
4.4. Prueba de curación y seguimiento

Se hará una revisión a las 3 semanas para controlar la resolución de los síntomas. Está
indicada una prueba de curación (exudado uretral/cervical) de 3 a 6 semanas después del
tratamiento si persisten los síntomas, además de pautas de tratamiento alternativas o
aislamiento de M. genitalium. Se aconseja repetir la prueba de control a los 3 meses por las
elevadas tasas de reinfección. Cuando la prueba de curación sea positiva, se han de realizar
un cultivo y un estudio de resistencias antimicrobianas antes de pautar un segundo ciclo de
tratamiento antibiótico.
Tabla 3. Recomendaciones terapéuticas en las uretritis y cervicitis
1.ª línea Alternativa Otros
Uretritis/cervicitis Ceftriaxona 500 mg Cefixima 400 mg v.o. en Alergia a penicilinas:

gonocócica no i.m. en DU + DU (si la cepa es sensible gentamicina 240 mg
complicada azitromicina 2 g v.o. a cefalosporinas) + i.m. en DU +
en DU o doxiciclina azitromicina 2 g v.o. en azitromicina 2 g v.o.
100 mg/12 h 7 días DU en DU
Uretritis/cervicitis Doxiciclina 100 Azitromicina 500 mg v.o. Azitromicina 1 g v.o.

no gonocócica mg/12 h (o 200 en DU + 250 mg/24 h 4 en DU no debe usarse
mg/24 h) v.o. 7 días días (elección de rutina por riesgo de
en Mycoplasma resistencia
genitalium) o azitromicina (Mycoplasma
1 g v.o. en DU genitalium)
DU: dosis única.
5. Orquiepididimitis
Se recomienda descartar ITS en menores de 35 años o ante prácticas sexuales de riesgo con
toma de exudado uretral, PCR y cultivo (ver cap. 7. Patología urológica más frecuente para
consultar recomendaciones terapéuticas y otra información complementaria).
6. Vaginitis
Es un cuadro clínico caracterizado por un aumento de flujo vaginal anómalo, prurito o

molestias vulvovaginales. También puede ser asintomática. Las entidades infecciosas más
frecuentes y sus características clínicas, diagnóstico y tratamiento se resumen en la tabla 4.
7. Proctitis
Es la inflamación aguda del recto, que puede manifestarse con dolor anorrectal, tenesmo o
exudado rectal y síntomas sistémicos (malestar general y fiebre). Puede cursar de manera
asintomática. Tiene lugar principalmente en prácticas de sexo anal receptivo (incluido
el fisting), siendo más frecuente en HSH. Los microorganismos más frecuentemente
implicados son N. gonorrhoeae, C. trachomatis (incluidos los serotipos L1-L3 de
linfogranuloma venéreo [LGV]), T. pallidum y VHS.
7.1. Diagnóstico
En la exploración física se pueden objetivar úlceras perianales o en el conducto anal, edema

de mucosa rectal y secreción mucopurulenta con o sin sangre.
En función del tipo de úlcera la sospecha clínica será:
• VHS: vesículas o úlceras múltiples agrupadas.

• Sífilis: chancro único o múltiple, no doloroso e indurado.
• LGV: úlcera única, no dolorosa y no indurada.
Se recogerá una muestra de exudado rectal para realizar tinción de Gram en busca de
leucocitos polimorfonucleados y N. gonorrhoeae, PCR para N. gonorrhoeae, C.
trachomatis y T. pallidum, y PCR o cultivo para detección de VHS. En caso de resultado
positivo para C. trachomatis, se debe descartar la infección por los serotipos de LGV
mediante PCR, ya que condicionará el tratamiento. Se recomienda recoger muestra de
heces para cultivo y parásitos.
7.2. Tratamiento
En pacientes con alta sospecha de proctitis debe iniciarse de forma empírica, tras la toma de
muestras microbiológicas, el tratamiento con 500 mg i.m. de ceftriaxona en dosis única y
doxiciclina 100 mg cada 12 h durante 7 días. En caso de presencia de úlceras mucosas, se
aconseja añadir tratamiento para el VHS, la sífilis o ambos hasta la obtención de los
resultados (tabla 1 y tabla 2). En pacientes infectados por el VIH con úlceras o exudado
sanguinolento o resultado positivo para C. trachomatis, se añadirá tratamiento para el VHS
y se tratará como el LGV (tabla 1) hasta obtener el resultado de la PCR.
Tabla 4. Clínica, diagnóstico y tratamiento de las principales vaginitis infecciosas
Vaginosis bacteriana Tricomoniasis Candidiasis
Agente Anaerobios (Gardnerella Trichomonas Candida spp.

etiológico vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., vaginalis (Candida
etc.) albicans más
frecuente)
Síntomas y Flujo maloliente, espeso y

signos grisáceo/blanquecino Flujo maloliente, Prurito intenso,
amarillo/verdoso, dispareunia, disuria,
dispareunia, eritema y edema
sangrado poscoital vulvar
Cérvix «en fresa» Flujo blanquecino
pH vaginal > 4,5 5,0-6,0 4,0-4,5
Diagnóstico • PCR • Visualización

3 criterios: • Test de levaduras,
antigénico hifas y
• Flujo blanquecino • Cultivo pseudohifas
• pH > 4,5 • Examen en en fresco y
• Clue cells al microscopio fresco (baja tinción de
• Olor a pescado tras KOH 10% rentabilidad) Gram
• Cultivo
Tratamiento
Metronidazol 500 mg/12 h 7 días o gel Metronidazol 500 Candidiasis no
vaginal 0,75% 5 g/24 h 5 días mg/12 h 7 días (de complicada*
elección en
Clindamicina 300 mg/12 h 7 días; 1 óvulo embarazo e Fluconazol 150 mg
100 mg intravaginal 3 días infección por VIH) v.o. en DU
o 2 g v.o. en DU
Clotrimazol 2%
Tinidazol 2 g v.o. crema intravaginal 3
en DU días
Pareja Tratar a la pareja Tratar solo si hay

sexual Masculina: no tratar con el régimen balanitis o
anterior vulvovaginitis
Femenina: diagnosticar y tratar
Seguimiento No precisa Repetir la prueba No precisa

tras el antes de 3 meses
tratamiento
Embarazo Rotura prematura de membranas, parto Rotura prematura Utilizar pauta de

prematuro de membranas, azoles tópicos
parto prematuro
VIH Mayor riesgo de Más frecuente

Aumenta el riesgo de transmisión a varones EPI
Mayor tasa de recurrencia
DU: dosis única; EPI: enfermedad pélvica inflamatoria; KOH: hidróxido de potasio; PCR: reacción en
cadena de la polimerasa; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
* Candidiasis vulvovaginal complicada: clínica severa (fluconazol oral 150 mg/72 h, 2 dosis), recurrente
(más de 4 episodios al año, fluconazol oral 150 mg/72 h, 3 dosis. Mantenimiento con fluconazol oral 150
mg semanal durante 6 meses), no causada por C. albicans: 7-14 días con un azol distinto de fluconazol.
8. Enfermedad pélvica inflamatoria
8.1. Introducción
Es una infección del aparato genital interno femenino contraída por vía ascendente desde la
vagina o el cuello uterino que da lugar a distintos síndromes, como endometritis,
salpingitis, ooforitis, peritonitis, perihepatitis y absceso tuboovárico. En la mayoría de los
casos (85%), la enfermedad está producida por patógenos causantes de ITS (N.
gonorrhoeae, C. trachomatis y M. genitalium) o microorganismos relacionados con la
vaginosis bacteriana, si bien hasta en un 15% pueden verse implicados otros patógenos no
asociados con ITS (entéricos o respiratorios) que han colonizado el aparato genital.
8.2. Diagnóstico
Se ha de sospechar una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en toda mujer sexualmente

activa con dolor o molestias pélvicas. Apoyan el diagnóstico la presencia de fiebre o
febrícula, secreción vaginal, síntomas urinarios, sangrado intermenstrual, dispareunia y
aumento de la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva. Se han
documentado casos asintomáticos. El diagnóstico se basa en la clínica, en el dolor a la
palpación del útero, los anejos o a la movilización cervical y en la exclusión de otras causas
de dolor abdominopélvico. Si existe sospecha de EPI, se debe realizar una PCR de exudado
vulvovaginal o cervical para C. trachomatis, N. gonorrhoeae y M. genitalium y un estudio
de vaginosis bacteriana. Además, según el caso, se harán prueba de embarazo, ecografía ±
laparoscopia y biopsia endometrial en los casos de diagnóstico más difícil. La ausencia de
pus vaginal/endocervical tiene un alto valor predictivo negativo (95%).
8.3. Tratamiento
No hay que esperar a los resultados microbiológicos para reducir las posibles consecuencias
a largo plazo (infertilidad o subfertilidad y dolor pélvico crónico).
El tratamiento es generalmente ambulatorio. Se debe considerar la hospitalización en caso
de embarazo, falta de respuesta al tratamiento oral, afectación grave del estado general,
imposibilidad de emplear la vía oral o abscesos tuboováricos.
En mujeres con riesgo alto de EPI gonocócica (detección de gonococos o pareja sexual con
infección gonocócica reciente), se recomienda una pauta con ceftriaxona. En los demás
casos, ninguna alternativa terapéutica ha demostrado superioridad frente a otra.
La infección por el VIH no supone diferencias en el manejo.
En las mujeres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU), únicamente se considerará su

retirada en los casos graves, especialmente durante las 3 primeras semanas tras su
implantación. Se planteará en casos que no evolucionen de forma favorable en 48-72
h (tabla 5).
Tabla 5. Tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria
Tratamiento de elección Tratamiento alternativo
Ambulatorio Ceftriaxona 500 mg i.m. en DU + Levofloxacino 500 mg/24 h v.o. 14 días y

doxiciclina 100 mg/12 h ± metronidazol 500 mg/12 h v.o. 14 días o
metronidazol 500 mg/12 h v.o. 14 moxifloxacino 400 mg/24 h v.o. 14 días
días
Hospitalario Cefoxitina 2 g/6 h i.v. + doxiciclina Clindamicina 900 mg/8 h i.v. + gentamicina
100 mg/12 h i.v. hasta completar 14 i.v. (dosis de carga de 2 mg/kg, seguido de
días de tratamiento. Si hay buena 1,5 mg/kg/24 h). Si hay buena evolución a
evolución a las 48-72 h, completar la las 48-72 h, pauta oral ambulatoria:
pauta oral ambulatoria con doxiciclina clindamicina 450 mg/6 h v.o. hasta
100 mg/12 h v.o. + metronidazol 500 completar 14 días o doxiciclina 100 mg/12 h
mg/12 h v.o. hasta completar 14 días v.o. + metronidazol 500 mg/12 h v.o. hasta
completar 14 días
DU: dosis única.
9. Otras infecciones de transmisión sexual
9.1. Virus del papiloma humano
La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es la ITS más frecuente del mundo.
En más del 80% de los casos es transitoria y se elimina en los 2 años siguientes. Puede ser
asintomática o producir verrugas genitales o condilomas (genotipos 6 y 11,
principalmente), pero su mayor importancia radica en los casos de persistencia de una
infección por genotipos oncogénicos (con mayor frecuencia, 16 y 18), lo que aumenta el
riesgo de neoplasias, la más frecuente de las cuales es el cáncer de cuello uterino.
Es importante tener en cuenta los siguientes puntos:

• El tratamiento de los condilomas puede disminuir la infectividad, pero no
modifica la historia natural de la infección (infección transitoria en > 80%
de los casos).
• Es necesario realizar un despistaje de otras ITS.
• En caso de condilomas vulvares o en la zona perianal, se recomienda derivación a
ginecología o consultas de proctología-unidades de dermatología que cuenten con
programas de prevención del cáncer anal para la realización de citologías y de
anoscopia de alta resolución (AAR) en todos los pacientes que no tengan un estudio
citológico estrictamente normal.
• El calendario vacunal para el VPH en España únicamente contempla la
vacunación de niñas de 11-12 años en el momento actual. Otros grupos de alta
prioridad de vacunación son las mujeres de 13 a 26 años y la población de alto
riesgo, como HSH y pacientes inmunosuprimidos hasta los 26 años.
El tratamiento de las verrugas genitales externas tiene múltiples alternativas que se deben
valorar en el contexto ambulatorio. Puede realizarse con imiquimod crema al 5% tres veces
a la semana hasta un máximo de 16 semanas seguidas o con podofilotoxina en solución al
0,5% o en crema al 0,15% (contraindicado en embarazadas), aplicado dos veces al día 3
días seguidos a la semana, descansando los otros 4 días, con posibilidad de repetir el ciclo 4
semanas si no desaparecen las lesiones.
Se precisa un seguimiento estrecho de las lesiones displásicas en mujeres (cuello uterino y

ano, si procede) y hombres (ano).
9.2. Moluscos
Es una infección epidérmica vírica benigna (Molluscum contagiosum) con alto riesgo de
transmisión mediante contacto físico directo. Se considera una ITS en la población
adolescente y adulta, sobre todo si las lesiones afectan a los genitales y a la parte inferior
del abdomen. El período de incubación resulta de 2-7 semanas.
El diagnóstico es clínico y se basa en la observación de múltiples pápulas de 2-5 mm,

cupuliformes y con umbilicación central en ocasiones, de color piel-blanco perlado. La
inmunosupresión se considera un factor de riesgo para la adquisición de moluscos o la
aparición de formas más graves.
En cuanto al tratamiento, es apropiada una actitud expectante, especialmente en los niños,

ya que cabe esperar la resolución espontánea en los siguientes 6-12 meses, aunque puede
tardar años. Se evitarán el afeitado y el rascado para minimizar la extensión local. En casos
extensos o con sintomatología asociada, puede plantearse tratamiento mediante crioterapia,
curetaje (de elección en embarazadas) o aplicación de preparados de hidróxido de potasio
(KOH) o podofilotoxina. En casos de transmisión sexual hay que valorar el despistaje de
otras ITS.
9.3. Pediculosis púbica
Es la infestación del vello terminal de la zona púbica y perianal por el parásito Pthirus
pubis, que puede transmitirse por vía sexual, contacto directo o, con menor frecuencia,
fómites (toallas y uso compartido de ropa interior). El período de incubación resulta inferior
a 1 semana (aunque en ocasiones puede ser mayor). El diagnóstico es clínico. Además del
prurito, en el área púbica pueden verse las liendres o los piojos a simple vista o con la
ayuda de un dermatoscopio. En ocasiones hay afectación de cejas y pestañas (típicamente
en niños). El tratamiento se presenta en la tabla 6.
9.4. Escabiosis
Se produce por la infestación por el parásito Sarcoptes scabiei var. hominis por contacto
«piel con piel», incluido el contacto sexual, o, con menor frecuencia, por contacto con
fómites infestados (ropa y toallas). El período de incubación es de 3-6 semanas en las
infestaciones primarias y de 1-3 días tras reinfestación (hipersensibilidad de tipo IV).
Existen dos formas desde un punto de vista clínico. La más habitual es la escabiosis
clásica, en pacientes inmunocompetentes, que cursa con prurito que empeora por la noche
y pápulas inflamatorias diseminadas que a veces sufren eccematización e impetiginización
secundarias. La lesión patognomónica es el surco acarino, unas finas líneas
hiperqueratósicas de 0,5-1 cm (donde en ocasiones es posible visualizar el ácaro con un
dermatoscopio) en muñecas, espacios interdigitales y areola mamaria. En los genitales
pueden observarse nódulos escabióticos. Otra variante menos frecuente es la escabiosis
costrosa (sarna noruega), típica de los pacientes inmunodeprimidos, con formación de
placas hiperqueratósicas que cursan con menos prurito.
El diagnóstico se sospecha ante la presencia de prurito de predominio nocturno, afectación

de otros convivientes y los hallazgos de la exploración. El diagnóstico definitivo se
establece mediante examen microscópico con xilol de un raspado de las lesiones
(identificando al parásito, sus huevos o restos fecales).
En la tabla 6 se puede consultar el tratamiento.
Son recomendaciones adicionales las siguientes:
• Ropa de vestir, ropa de cama, toallas, etc.: lavar en lavadora a más de 60 °C

o aislar en bolsa de plástico sellada durante 1 semana.
• Pediculosis: rasurado del vello de la zona afectada o, además de lo anterior,
retirada de las liendres con una liendrera o con unas pinzas en caso de
imposibilidad.
• Escabiosis: tratamiento simultáneo de todos los contactos estrechos/convivientes,
independientemente de si presentan síntomas.
Tabla 6. Tratamiento de la pediculosis y la escabiosis
Tratamiento recomendado Alternativa
Pediculosis
púbica Permetrina crema al 1% (lavar tras 8-12 Fenotrina loción al 0,2% (lavar tras 2
h) h)
Repetir al cabo de 7-10 días Ivermectina v.o. 200 μg/kg
Repetir al cabo de 7 días
Escabiosis
Permetrina crema al 5% (lavar tras 8-12 Vaselina azufrada al 6-33% (lavar tras
h) 12 h) 3 días consecutivos
Repetir al cabo de 7-14 días (aplicar Ivermectina v.o. 200 μg/kg en dosis
desde el cuello hasta los pies) única
Repetir a los 7 días
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Secretaría del Plan Nacional Sobre el SIDA (SPNS), Grupo de Estudio de ITS de la
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2020: 956462420949126. doi: 10.1177/0956462420949126. Epub ahead of print.
PMID: 33121366.
70. Infecciones de piel y partes blandas. Úlceras por

presión
Autores
Marcos Sánchez Fernández. Medicina Interna.
|
Jesús Alonso Carrillo. Medicina Interna.

Asesores
Mikel Mancheño Losa. Medicina Interna.
|
Israel Iglesias Peña. Cirugía Plástica y Reparadora.

1. Infecciones de piel y partes blandas
1.1. Concepto y fisiopatología
Las infecciones de piel y partes blandas (IPPB) se encuentran entre los síndromes
infecciosos más frecuentes. Sus principales factores de riesgo son: cualquier afectación
dermatológica previa o agresión que condicione una alteración de la barrera cutánea
(incluidas heridas, picaduras y dermatofitosis), alteraciones del drenaje linfático,
insuficiencia venosa crónica o estados de inmunosupresión (incluyendo diabetes mellitus,
cirrosis, infección por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] no controlada, etc.).
1.2. Etiología
Las IPPB suelen estar producidas por bacterias presentes en la microbiota cutánea o
procedentes del medio en contacto con la piel (figura 1). Los principales microorganismos
responsables son los estreptococos (típicamente Streptococcus
pyogenes y Streptococcus agalactiae), seguidos por Staphylococcus aureus, que
predomina en las infecciones purulentas. Otras etiologías pueden observarse en contextos
clínicos concretos (tabla 1).
Figura 1. Entidades nosológicas y su etiología.

TCS: tejido celular subcutáneo.
Tabla 1. Situaciones clínicas o epidemiológicas concretas
Mordeduras
Humanas: estreptococos del grupo viridans, Perro: Pasteurella spp. (Pasteurella canis, Pasteurella
anaerobios (Fusobacterium spp. multocida y Pasteurella stomatis) y Capnocytophaga
y Bacteroides spp.) y canimorsus (microorganismo encapsulado; riesgo de
característicamente Eikenella corrodens sepsis fulminante en asplenia)
Gato: Pasteurella multocida y Bartonella Rata: Streptobacillus moniliformis y Spirillum minus

henselae
Contactos concretos
Hospitalizados, inmunodeprimidos o con Agua de acuario o piscinas: Mycobacterium marinum

heridas penetrantes: valorar gramnegativos
(en concreto, Pseudomonas aeruginosa)
Agua salada o marisco: Vibrio vulnificus Quemaduras: P. aeruginosa, Staphylococcus aureus,

Candida spp. y enterobacterias
Agua dulce: Aeromonas hydrophila Manipulación de pescado o carne: Erysipelothrix

rhusiopathiae
Plantas, tierra o material de

jardinería: Sporothrix schenckii
1.3. Diagnóstico
1.3.1. Anamnesis y exploración física

Debe realizarse una anamnesis detallada, con especial atención a los factores
predisponentes. Es fundamental una exploración física exhaustiva de toda la zona
perilesional, delimitando el área afectada y buscando la puerta de entrada de la infección
(incluyendo pliegues interdigitales de los pies, grietas, zona genital, etc.). Se han de buscar
los signos de alarma que deben hacer pensar en infección necrotizante (tabla 2). En
este caso, hay que explorar los pulsos periféricos y la presión del compartimento muscular
afectado para valorar la instauración de un síndrome compartimental.
1.3.2. Pruebas complementarias
El diagnóstico de las IPPB es clínico, por lo que la realización de pruebas complementarias

no está indicada salvo repercusión sistémica, afectación extensa, comorbilidad importante,
sospecha de infección necrotizante o como diagnóstico diferencial de otras
entidades (tabla 3).
Tabla 2. Sospecha de infección necrotizante
• Dolor intenso, desproporcionado para los signos físicos objetivados o anestesia

• Edema, induración o dolor alejado de la zona afectada
• Ampollas violáceas, necrosis cutánea o crepitación
• Evolución rápida de las lesiones
• Déficit motor o impotencia funcional
• Datos de fallo multiorgánico
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de las infecciones de piel y partes blandas
Causas no infecciosas Causas infecciosas
Lipodermatosclerosis: bilateral* con 2 formas, aguda y Artritis séptica: eritema sobre la articulación
crónica; color púrpura o paniculitis fibrosa, relacionada con e imposibilidad de movilización
IC
Dermatitis de estasis: bilateral*; asocia edemas con Bursitis: eritema alrededor de las bursas;
fóvea e IVC dolor a la palpación regional
Hematoma: pacientes con antecedente de traumatismo y Herpes zóster: vesículas que siguen la
anticoagulados distribución del dermatoma
TVP/TVS: tumefacción distal, ausencia de fiebre y Eritema migrans (Lyme): lesión

palpación de cordón varicoso eritematosa y redondeada con palidez central
Dermatitis de contacto: unilateral ante la exposición a

un irritante, con bordes bien definidos
IC: insuficiencia cardíaca, IVC: insuficiencia venosa crónica; TVP: trombosis venosa profunda; TVS:
trombosis venosa superficial.
* La celulitis bilateral es excepcional, por lo que ante su sospecha deben considerarse diagnósticos
alternativos.
1.3.2.1. Datos analíticos
Se deben solicitar hemograma, bioquímica básica que incluya proteína C reactiva, creatina
cinasa, lactato deshidrogenasa (estas dos últimas orientan a necrosis muscular), lactato
(metabolismo anaerobio) y calcio (la hipocalcemia se relaciona con fijación de calcio en la
necrosis grasa de las fascitis necrotizantes).
La escala LRINEC (Laboratory Risk Indicator for NECrotizing Fascitis) sirve como
herramienta complementaria en la sospecha de infección necrotizante (tabla 4).
Tabla 4. Escala LRINEC (Laboratory Risk Indicator for NECrotizing Fascitis)
Parámetro Valor Puntuación
Proteína C reactiva (mg/dl) ≥ 15 4 puntos
Recuento leucocitario (cél./mm3) 15.000-25.000 1 punto
> 25.000 2 puntos
Hemoglobina (g/dl) 11-13,5 1 punto
< 11 2 puntos
Sodio (mEq/l) < 135 2 puntos
Creatinina (mg/dl) ≥ 1,6 2 puntos
Glucosa (mg/dl) > 180 1 punto
Hay alta sospecha de infección necrotizante si la puntuación ≥ 6

1.3.2.2. Estudios microbiológicos
No están indicados de forma rutinaria.
• Hemocultivos: presentan baja rentabilidad (5%). Se obtienen si el paciente presenta

datos de complicación/gravedad: fiebre, sepsis, comorbilidad significativa, exposición
especial, sospecha de infección necrotizante o fracaso tras el tratamiento antibiótico
previo.
• Material de desbridamiento quirúrgico (fascitis o abscesos): deben obtenerse
cultivos de aerobios y anaerobios, así como realizar tinción de Gram urgente.
• Exudados y aspirados: deben obtenerse en infecciones supuradas (aspirado de pus
en abscesos y carbunco). Ante infecciones no supuradas deben considerarse en lesiones
neoplásicas, inmunosuprimidos, mordeduras o exposiciones especiales.
• Detección en exudado nasal de Stapylococcus aureus oxacilín resistente
(SAOR): presenta un alto valor predictivo negativo para descartar infección por SAOR.
Hay que recoger una muestra para el estudio microbiológico siempre que el paciente
requiera ingreso o haya infecciones graves o factores de riesgo (ver cap. 64. Aspectos
generales en antibioterapia).
1.3.2.3. Pruebas de imagen
No están indicadas de forma rutinaria, salvo sospecha de afectación de planos profundos o

crepitación, siempre que la realización de pruebas de imagen no retrase la
valoración urgente por Cirugía Plástica y una eventual exploración
quirúrgica. La tomografía computarizada (TC) es la prueba más utilizada por su alta
sensibilidad para la detección de gas y su mayor disponibilidad en el ámbito de urgencias.
La resonancia magnética (RM) permite valorar mejor la afectación muscular y fascial. La
ecografía de las partes blandas resulta útil en el diagnóstico de abscesos o colecciones.
1.4. Entidades específicas y tratamiento
La clínica y la gravedad están condicionadas por la localización anatómica de la lesión,

destacando la potencial propagación a estructuras adyacentes y el dinamismo propio de
estas infecciones. Según lo descrito previamente, y como se muestra en la figura 1, se
diferencian diferentes entidades según la profundidad de la afectación (tabla 5).
1.4.1. Tratamiento
1.4.1.1. Medidas generales
Hay que procurar la estabilización hemodinámica del paciente en caso de que lo precise y
delimitar el área afectada siempre que sea posible. Se debe limpiar la superficie, haciendo
especial énfasis en la eliminación de cuerpos extraños en las heridas contaminadas, con
suero salino y clorhexidina (sobre piel intacta jabonosa al 2-4%; sobre piel no intacta, con
clorhexidina acuosa al 0,5-1%). La elevación del miembro afectado en las celulitis y el
reposo relativo son medidas importantes. También ha de considerarse el uso de
antiinflamatorios.
1.4.1.2. Antibioterapia
El tratamiento antibiótico se administra por vía oral en infecciones no complicadas. Las

infecciones extensas, con signos de afectación sistémica o en pacientes con factores de
riesgo (inmunodepresión grave, comorbilidad, colonización por microorganismos
multirresistentes, alteración del drenaje venolinfático de la zona, etc.), requieren
tratamiento intravenoso con observación inicial o ingreso hospitalario (figura 2).
Tabla 5. Entidades específicas y antibioterapia empírica

Epidermis y dermis
Impétigo: Leve: tópico1
• Vesícula → costra Extensas o repercusión sistémica:

• Parda o melicérica
(Staphylococcus aureus) • Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/ 8-12 h v.o.
• Clindamicina 600 mg/8 h v.o.
• Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg / 8-12 h v.o.

Ectima: • Clindamicina 600 mg/8 h v.o.
• Entidad diferente del ectima

gangrenoso (no confundir)
• Úlcera profunda bien delimitada
con costra negruzca y rodeada de
pústulas
• Dolorosa
Erisipela: Tratamiento v.o. (inicio o secuenciación):
• Placa eritematosa bien delimitada • Amoxicilina 1 g/8 h

• Inicio brusco con fiebre ocasional • Clindamicina 600 mg/8 h
• Rara extensión a profundidad
Tratamiento i.v. (afectación facial u otros criterios de
ingreso):
• Ceftriaxona 1 g/24 h
• Penicilina G 2-4 MU/4 h
• Clindamicina 600 mg/8 h
Foliculitis: pústula centrada por un Focal, difusa y pequeños (< 2,5 cm):
pelo
• Tópico1 ± calor húmedo
Furúnculo: nódulo eritematoso
doloroso Grandes y ántrax:
Ántrax: • Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg / 8-12 h v.o.

• Clindamicina 600 mg/8 h v.o.
• Placa indurada en la región pilosa
con drenaje de pus (espumadera)
• Afectación sistémica
• Puede ocasionar bacteriemia
Hidrosadenitis supurativa: Leves: tópico1
• Afectación de glándulas Extensas:

sudoríparas apocrinas
• Nódulos dolorosos inflamatorios • Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/8 h v.o.
con cicatrices • Clindamicina 600 mg/8 h v.o.
• Fracaso de tratamientos previos. Considerar:
doxiciclina 100 mg/24 h prolongado (hasta 3 meses).
Según el estadio de Hurley, añadir retinoides,
corticoides, anti-TNF
Hasta el tejido celular subcutáneo
Celulitis: v.o. inicio o secuencial:
• Placa unilateral habitualmente • Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/ 8-12 h v.o.

infiltrada, eritematosa, dolorosa y • Clindamicina 600 mg/8 h v.o.
con bordes mal definidos • Levofloxacino 500 mg/24 h
• Afecta principalmente a los • Linezolid 600 mg/12 h v.o. si hay factores de riesgo de
miembros inferiores SAOR
• Suele tener puerta de entrada
• Asocia sepsis en un 10% de los Requieren ingreso (i.v.):
casos
• Puede aparecer en forma de • Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/200 mg/8 h
celulitis de repetición • Cefazolina 2 g/8 h o ceftriaxona 1 g/24 h
• Clindamicina 600 mg/8 h
Si hay sospecha de BGN2:
• Piperacilina-tazobactam 4 g/500 mg 6-8 h

• Cefepima 2 g/8 h
• Meropenem 1 g/8 h
Si hay factores de riesgo para SAOR, asociar:
• Vancomicina 1 g/12 h o
• Daptomicina 10 mg/kg/24 h o
• Linezolid 600 mg/12 h i.v. o v.o.
Músculo
• Daptomicina 10 mg/kg/24 h + cefazolina 2 g/8 h

Piomiositis: • Si es inmunodeprimido o está ingresado en la UCI:
daptomicina 10 mg/kg/24 h + piperacilinatazobactam 4
• Infección de músculo estriado tras g/500 mg 6-8 h o daptomicina 10 mg/kg/24 h +
un trauma menor meropenem 1 g/8 h
• Habitualmente secundaria a
bacteriemia
• Fiebre y dolor sordo subagudo
• Más frecuente en los miembros
inferiores
• Abscesifica y puede progresar a
sepsis
Entidades concretas
Contacto con agua salada o • v.o.: levofloxacino 500 mg/12 h + doxiciclina 100 mg/12
marisco h
• i.v.: ceftriaxona 1 g/12 h + doxiciclina 100 mg/ 12 h
Manipulación de pescado Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/ 8-12 h v.o. o

ciprofloxacino 750 mg/12 h
Agua dulce contaminada Ceftriaxona 1 g/24 h o ciprofloxacino 500 mg/12 h
Granuloma de las piscinas: pápulas y Claritromicina 500 mg /12 h + etambutol 20 mg/kg/día hasta 1-2
úlceras con posible extensión linfática meses tras la resolución de las lesiones
similar a la esporotricosis
Ectima gangrenoso: infección Betalactámico antipseudomónico (piperacilinatazobactam 4 g/

hematógena por Pseudomonas 500 mg 6-8 h o meropenem 1 g/8 h)
aeruginosa en neutropénicos
Celulitis por mordedura • Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/ 8-12 h v.o. o

1 g/ 200 mg/8 h i.v. o moxifloxacino 500 mg/24 h
• Profiláctico (sin celulitis) en pacientes de riesgo3
• Valorar profilaxis antitetánica y antirrábica
• Humana: extraer serologías VIH, VHB y VHC y valorar
profilaxis postexposición al VIH según el riesgo
Quemaduras: siempre hay que valorar • Infección no invasiva (sin sepsis): medidas locales
que se trate de una sobreinfección real fundamentales. Si hay importante edema y eritema,
tratar como celulitis con antibioterapia i.v.
• Infección invasiva (sepsis): piperacilinatazobactam
4 g/6-8 h o meropenem 1 g/8 h + vancomicina 1 g/12 h
valorando añadir 1 g de amikacina en dosis única
BGN: bacilo gramnegativo; SAOR: Staphylococcus aureus oxacilín resistente; VHB: virus de la
hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
1
Mupirocina o ácido fusídico al 2% cada 8 h; en la hidrosadenitis es útil la clindamicina al 1%.
2
Sepsis, inmunodeprimidos y en heridas penetrantes en la planta del pie.
3
Mordeduras por gato (alto riesgo de osteomielitis), inmunodeprimidos, asplenia, cirrosis, en la región
facial o sobre un edema previo, daño axonal previo o intensa destrucción tisular.
Figura 2. Abordaje diagnóstico-terapéutico de la infección de piel y partes blandas.
ATB: antibioterapia; CK: creatina cinasa; EF: exploración física; HC×2: dos sets de
hemocultivos; HEM: hemograma; LDH: lactato deshidrogenasa; MAP: médico de
Atención Primaria; PCR: proteína C reactiva; RM: resonancia magnética;
SAOR: Staphylococcus aureus oxacilín resistente; TC: tomografía computarizada.
La duración de la antibioterapia es variable según la profundidad de la afectación y la

gravedad del cuadro: 5-7 días las infecciones no complicadas y 10-14 días en casos con
mala evolución o pacientes inmunosuprimidos. Se pueden precisar duraciones más amplias
en caso de infecciones profundas (fascitis necrotizante y piomiositis).
El seguimiento clínico es fundamental de cara a acortar el tiempo de tratamiento. Si se
identifica la puerta de entrada y la causa de infección, hay que tratarla (cura tópica de
las heridas, antifúngico tópico en el «pie de atleta», etc.).
1.4.1.3. Tratamiento quirúrgico
En caso de identificación de abscesos, se debe valorar su drenaje. Ante sospecha

de gangrena o infección necrotizante, el caso debe ponerse en común con un equipo
quirúrgico de cara a un posible desbridamiento extenso, extirpando tejido necrótico e
incluso realizando amputaciones extensas. La reparación de injertos y la inserción de
material protésico deben demorarse siempre que sea posible hasta la resolución de la
infección y la aparición de tejido de granulación.
1.4.1.4. Tratamiento de entidades específicas
Se muestra en la tabla 5.
1.4.1.4.1. Infecciones necrotizantes de piel y partes blandas
Se caracterizan por una destrucción tisular rápida y progresiva que abarca desde la dermis
hasta los planos profundos. El cuadro típico es la fasctitis necrotizante estreptocócica,
causada por S. pyogenes. Su mortalidad global es del 30%, alcanzando el 45% si el paciente
desarrolla shock séptico. Otras etiologías que pueden originar cuadros similares son S.
aureus, diferentes especies del género Clostridium o etiología polimicrobiana con
participación de microorganismos aerobios y anaerobios.
Su diagnóstico es quirúrgico y además constituye la base del tratamiento. Por ello, ante
sospecha clínica la realización de pruebas diagnósticas no debe demorar la exploración
quirúrgica.
La antibioterapia empírica ha de incluir un betalactámico de amplio espectro con actividad

frente a flora anaerobia (piperacilina-tazobactam 4 g/500 mg/6-8 h, imipenem 500 mg/6 h o
meropenem 1-2 g/8 h; en alérgicos a betalactámicos moxifloxacino 400 mg/24
h), asociado a un antimicrobiano con actividad anti-SAOR (daptomicina 10 mg/kg/día,
vancomicina 1 g/12 h o linezolid 600 mg/12 h) y asociado a un fármaco con actividad
antitoxina (clindamicina 600 mg/8 h o linezolid 600 mg/12 h). En caso de shock séptico, se
debe considerar gammaglobulina intravenosa (1 g/kg el primer día y 0,5 g/kg los días
segundo y tercero).
Una vez que se disponga de diagnóstico microbiológico, se ha de desescalar el tratamiento

antibiótico según el antibiograma. La asociación de un fármaco con actividad antitoxina en
las infecciones estreptocócica o estafilocócica debe mantenerse hasta que el paciente
esté adecuadamente desbridado y presente estabilidad hemodinámica
sostenida. Son regímenes adecuados según la etiología:
• S. pyogenes: penicilina 4 MU/4 h + clindamicina 600 mg/8 h.

• S. aureus oxacilín sensible (SAOS): cefazolina 2 g/8 h o cloxacilina 2 g/4 h.
• SAOR: daptomicina 10 mg/kg/día + cefazolina 2 g/8 h, ceftarolina 600 mg/12 h,
ceftobiprol 500 mg/8 h, linezolid 600 mg/12 h o vancomicina 1 g/12 h.
• Etiología mixta aerobia/anaerobia: amoxicilina/ácido clavulánico 2 g/200 mg/8 h o
piperacilina-tazobactam 4 g/500 mg/6-8 h.
La gangrena gaseosa aparece tras heridas profundas que interrumpen el flujo

sanguíneo y heridas contaminadas. La gangrena de Fournier es una variante de fascitis
necrotizante con afectación perineal extensa (inicio en pene y escroto) que precisa
tratamiento quirúrgico.
1.4.1.4.2. Celulitis de repetición
Los pacientes con factores de riesgo para celulitis (dermopatías, infecciones por
dermatofitos, alteración del drenaje venolinfático, enfermedad arterial periférica, la propia
celulitis previa al alterar la circulación, obesidad, etc.) pueden sufrir recurrencias tras el
correcto tratamiento en intervalos de tiempo variables. La prioridad es la corrección de
estos factores predisponentes, el manejo cuidadoso de las roturas de la integridad cutánea
con especial atención al cuidado de la xerodermia y el empleo de medias de compresión. Si
a pesar de lo previo persisten las recurrencias (3-4/año), se puede considerar antibioterapia
preventiva con penicilina oral (penicilina V 250 mg 2 veces/día) o intramuscular (penicilina
G benzatina 1,2 MU/4 semanas) o eritromicina (250/500 mg 2 veces/día).
1.4.1.4.3. Shock tóxico estafilocócico
Es un cuadro de inicio rápido de fiebre, eritrodermia macular difusa (que afecta a palmas y
plantas) e hipotensión con desarrollo posterior de fallo multiorgánico. Aparece en el
contexto de IPPB de toda índole, infecciones respiratorias, entéricas o durante la
menstruación por contaminación de material higiénico (tampones). Lo ocasiona S.
aureus (tanto sensible como resistente a la oxacilina) productor de exotoxinas (TSST-1 y
otras enterotoxinas), que funciona como superantígeno. El aislamiento de S. aureus en
cultivos no es necesario para el diagnóstico.
El tratamiento pasa por: retirada del material extraño, si existe (tampón, dispositivos
intrauterinos o taponamientos nasales), estabilización hemodinámica, régimen de
antibioterapia empírica con adecuada cobertura antiestafilocócica (incluyendo SAOR),
actividad antitoxina. Una pauta inicial adecuada puede ser daptomicina 10 mg/kg/día +
cefazolina 2 g/8 h + clindamicina 900 mg/8 h ± gammaglobulina 1 g/kg el primer día y 0,5
g/kg los días segundo y tercero (evidencia limitada de esta última, valorar en casos
refractarios).
2. Úlceras por presión
2.1. Concepto y etiopatogenia
Se derivan de la compresión tisular entre prominencias óseas y superficies externas durante

el encamamiento. Se estadifican según se indica en la tabla 6.
2.2. Aproximación diagnóstica
Aparecen en zonas de presión en pacientes predispuestos (humedad local,

hipoalbuminemia, inmovilización, edad avanzada y fragilidad). No todas las úlceras por
presión (UPP) se encuentran infectadas; se debe sospechar sobreinfección ante el aumento
de la temperatura local, eritema e inflamación periorificial a la úlcera y secreción purulenta
(no se ha de confundir tejido rico en fibrina con pus o esfacelos). La ausencia de fiebre o de
alteraciones analíticas no descarta infección.
Tabla 6. Estadios de las úlceras por presión
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
Eritema epidérmico Abrasión dérmica Extensión subcutánea
• Piel intacta con eritema que • Úlcera en epidermis y dermis • Exposición de grasa
no blanquea tras 1 h de alivio superficial subcutánea
de presión • Base rosada o con película • Escara blanda, amarilla o g
fina blanquecina • Exudado abundante
• Exudado escaso
La recogida de muestras debe tener una interpretación microbiológica cautelosa al poder

tratarse de un colonizante. Suele tratarse de infecciones polimicrobianas que incluyen cocos
grampositivos (estafilococos o enterococos), bacilos gramnegativos (Escherichia coli,
Proteus spp. y Pseudomonas aeruginosa) y anaerobios (Bacteroides
fragilis, Peptostreptococcus spp. y Clostridium spp.).
2.3.Tratamiento y prevención
Requieren un abordaje integral de la lesión (tabla 7). El tratamiento fundamental de la

infección debe ser local (antisépticos locales con desbridamiento químico y quirúrgico en
ocasiones), reservando la antibioterapia a casos de afectación sistémica o celulitis franca en
torno a la úlcera (ver antibioterapia de la celulitis en la tabla 5).
Tabla 7. Manejo de las úlceras por presión
Prevención • Medidas físicas: cambios posturales frecuentes + sedestación a sillón lo antes

posible + colchón antiescaras si está disponible
• Mejorar el estado nutricional: valorar suplementos si hipoalbuminemia
• Mantener la piel seca e hidratada: crema hidratante o productos específicos ricos
en ácidos grasos (Linovera®)
Curas
Medidas • Control del dolor previo a la cura (analgésicos y anestésicos locales)

generales • Limpieza con suero salino con la mínima fuerza posible, sin dañar el tejido sano
• En caso de residuos tras lavado o úlceras de difícil acceso, profundas o con grietas (p.
ej., úlcera sacra), limpieza con geles limpiadores-humectantes (Prontosan® gel)
• Evitar povidona yodada, agua oxigenada y clorhexidina (citotóxicos en el tejido sano)
• Mantener la piel del tejido perilesional seca y el lecho de la úlcera húmedo
• Colocar apósitos sin recortar, excediendo > 3 cm el borde de la úlcera
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
Objetivos Cubrir, proteger e hidratar Absorber y Absorber, Desbridar,

favorecer la estimular la absorber, estimular
epitelización granulación y la granulación y
prevenir la prevenir la
infección infección
Apósitos • Hidrocoloide • Si hay tejido de granulación (color rojizo en

extrafino (2.ª la base) con exudado escaso: hidrocoloide
piel) (Varihesive® y absorbente para evitar la maceración y favorecer la
Comfeel Plus® epitelización (Aquacel®, Urgotul® y Biatain®)
transparente) • Si hay tejido de granulación con exudado
• Apósitos procicatrizantes abundante: asociar a previos hidrogeles
o aceites (Hydrosorb®) o alginatos (Askina Sorbsan®).
hidratantes (Linitul® y Apósitos de contacto laminar (Mepitel®) para
Linovera®) reducir los recambios
• Exudado adherido (película blanquecina) o
necrosis:
• Desbridante enzimático (Iruxol® y
Dertrase®): de elección
• Desbridante autolítico: cura húmeda
con apósito oclusivo con alginatos o
hidrogeles (reblandecer). Máx. 3 días
• Desbridante quirúrgico: si hay
esfacelos. Evitar en el talón
• Si hay datos de infección superficial o mal
olor: hidrocoloide con plata (Aquacel® Ag al 1,2% o
Mepitel® Ag al 1,2%). Si hay mala respuesta, valorar
antibioterapia tópica (mupirocina al 2% o
metronidazol gel al 0,75%) o sistémica (tabla 5)
Bibliografía
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71. Osteomielitis. Artritis séptica
Autores
David Galindo Rodríguez. Medicina Interna.
|
Diego Alonso Tejero. Traumatología.

Asesores
Jaime Lora-Tamayo Morillo-Velarde. Medicina Interna.
|
Cristina Ojeda Thies. Traumatología.

1. Osteomielitis
Se denomina osteomielitis (OM) a la infección del hueso. Se deben considerar tres
mecanismos fundamentales para su aparición: diseminación hematógena, infección
por inoculación directa e infección secundaria a insuficiencia vascular y/o
neuropatía (pie diabético). Además de la etiopatogenia, se ha de considerar la
presencia de material extraño, la localización y la duración de la infección. Si se
atiende a esta última, se puede diferenciar entre infecciones agudas (cuadro
inflamatorio florido, típicamente hematógeno o posquirúrgico inmediato) e infecciones
crónicas (cuadros larvados, con aparición de fístulas, secuestros óseos, ausencia de
consolidación y cambios radiográficos).
1.1. Osteomielitis hematógena
1.1.1. Espondilodiscitis infecciosa

1.1.1.1. Etiopatogenia
Hace referencia tanto a la infección aislada del disco intervertebral (discitis) como a la
infección de la vértebra (OM vertebral), si bien ambos procesos suelen producirse de forma
simultánea. Su frecuencia ha aumentado de modo significativo en las últimas décadas,
especialmente en adultos mayores de 50 años con comorbilidades.
La siembra hematógena es el principal mecanismo etiopatogénico, aunque la inoculación

directa (traumatismo local y acto quirúrgico) y la extensión desde tejidos blandos
adyacentes son mecanismos posibles. La zona lumbar es la más frecuentemente afectada.
La mayoría de infecciones se producen por Staphylococcus aureus (50%). Los

estreptococos ocasionan hasta el 20% de las infecciones. Los bacilos gramnegativos son
responsables hasta del 30% de infecciones, en particular en pacientes cirróticos, ancianos y
usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP). El mal de Pott o infección tuberculosa
produce cuadros larvados, extensos y localmente destructivos. La infección
por Brucella spp. es actualmente muy infrecuente.
1.1.1.2. Clínica
Se caracteriza principalmente por dolor axial de instauración progresiva y características

inflamatorias. El dolor se exacerba con la palpación de las apófisis espinosas, y es
característica la contractura de la musculatura paraespinal del segmento afectado. En caso
de invasión del espacio epidural (mayor riesgo en la etiología tuberculosa), se incrementa
de modo manifiesto el dolor dorsal, que se suele acompañar de dolor radicular. Los déficits
neurológicos propios del absceso epidural son la debilidad motora, el déficit sensitivo, la
pérdida de control de esfínteres y alteraciones reflejas. Es más frecuente la afectación
neurológica en presencia de afectación cervical o dorsal.
La fiebre ocurre solo en la mitad de los casos, por lo que su ausencia no debe descartar el
diagnóstico. La elevación de marcadores de infección analíticos, como la proteína C
reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG), es casi constante y sirve
para el seguimiento analítico.
1.1.1.3. Diagnóstico sindrómico y microbiológico
El diagnóstico sindrómico es clínico y radiológico; se debe realizar una

radiografía simple (Rx) (figura 1) a todos los pacientes con sospecha clínica. En las
primeras dos semanas solo se podrán apreciar signos de patología crónica o pérdida de la
lordosis lumbar (a). Posteriormente aparecerán signos de infección por este orden: pérdida/
disminución del espacio intervertebral (b), rarefacción de las plataformas vertebrales (c),
erosiones evidentes/geodas (d) y fractura vertebral (e).
La prueba diagnóstica de elección es la resonancia magnética (RM). La tomografía

computarizada (TC), la gammagrafía con leucocitos marcados o galio-67 y la tomografía
por emisión de positrones (PET)-TC son alternativas válidas.
Es fundamental establecer un diagnóstico microbiológico antes de iniciar

cualquier tratamiento antibiótico (figura 2). La excepción a esto ocurre en casos de shock
séptico o instauración de déficit neurológico, donde se deben priorizar la cirugía emergente
y la antibioterapia empírica (previa toma de hemocultivos). El aislamiento en los
hemocultivos de un microorganismo compatible (rentabilidad del 50%) se asume como
diagnóstico microbiológico, sin precisar más pruebas. En casos sin bacteriemia
documentada hay que practicar una punción/biopsia guiada por imagen (biopsia ósea, del
disco intervertebral o de sus colecciones adyacentes). Debe considerarse el cribado de
tuberculosis (Mantoux, ensayo de liberación de interferón-gamma [IGRA] y Rx de tórax) y
de Brucella spp. (serología) de forma individualizada. Es recomendable la búsqueda de
focos infecciosos que puedan ser origen de la infección vertebral (infección del tracto
urinario, endocarditis, etc.).
Figura 1. Hallazgos radiográficos secuenciales en la espondilodiscitis infecciosa.
Figura 2. Abordaje diagnóstico-terapéutico de los pacientes con osteomielitis vertebral

hematógena. Fuente: Adaptada de Berbari, et al. Clin Infect Dis. 2015.
Dx: diagnóstico; gamma TC99/Ga67: gammagrafía de tecnecio 99/galio 67; HC:
hemocultivo; NRL: neurológica; OV: osteomielitis vertebral; PET-TC: tomografía por
emisión de positrones-tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; SOFA:
Sequential Organ Failure Assessment score; UC: urocultivo.
1.1.1.4. Tratamiento
El tratamiento médico puede ser suficiente para la resolución de la espondilodiscitis, no

obstante, se trata de una infección que requiere un abordaje multidisciplinar. Debe valorarse
inicialmente el reposo en la cama a 0° al menos hasta el control del dolor y una vez
comenzado el tratamiento antibiótico. También ha de considerarse el uso del corsé
ortopédico para la estabilización externa de la columna y como tratamiento analgésico
complementario.
La terapia antimicrobiana dirigida constituye la piedra angular del tratamiento (tabla

1). El tratamiento empírico, que debe evitarse salvo en los supuestos referidos, ha de
cubrir los microorganismos más frecuentes: ceftriaxona 2 g/24 h unido a cloxacilina 2 g/4
h. La cobertura de Staphylococcus aureus resistente a la oxacilina (SAOR) debe limitarse a
pacientes con factores de riesgo (ver cap. 64. Aspectos generales en antibioterapia) y, en
caso de requerirse, primero hay que obtener un exudado nasal. Una pauta adecuada es
ceftriaxona 2 g/24 h unido a vancomicina, daptomicina o linezolid a las dosis reflejadas en
la tabla 1. En caso de alergia a betalactámicos, se recomienda usar vancomicina,
daptomicina o linezolid unido a aztreonam 2 g/8 h.
Tabla 1. Tratamiento antibiótico recomendado en la osteomielitis
Etiología Tratamiento inicial Tratamiento Alternativa

secuencial
SAOS Cloxacilina Levofloxacino + Clindamicina ±

rifampicina rifampicina
SAOR Daptomicina + cloxacilina Cotrimoxazol + Linezolid ±

Vancomicina rifampicina rifampicina
Estreptococos Ceftriaxona Amoxicilina

Clindamicina
Linezolid
Enterobacterias Ciprofloxacino Cotrimoxazol

Ceftriaxona
Ertapenem
Pseudomonas Ciprofloxacino —
aeruginosa Ceftazidima
Aztreonam
Piperacilina/tazobactam
Tratamiento empírico — Vancomicina +

Cloxacilina + ceftriaxona aztreonam
Daptomicina + ceftriaxona
SAOR: Staphylococcus aureus resistente a la oxacilina; SAOS: Staphylococcus aureus sensible a la

oxacilina. En cuanto a la dosis (asumiendo función renal normal) y a la vía de administración
recomendada, son: amoxicilina: 1 g/8 h v.o.; aztreonam 2 g/8 h i.v.; ceftazidima 2 g/8 h i.v.;
ceftriaxona 2 g/día i.v.; ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o. (o 1 g/12 h para Pseudomonas aeruginosa);
clindamicina 600 mg/8 h v.o.; cloxacilina 2 g/4 h i.v.; cotrimoxazol (comp. de dosis doble, con 160 mg
de trimetoprim + 800 mg de sulfametoxazol) 1,5 comp./12 h v.o.; daptomicina 10 mg/kg/día i.v.;
ertapenem 1 g/día i.v.; levofloxacino: 750 mg/día v.o.; linezolid 600 mg/12 h; piperacilina/tazobactam
Tabla 1. Tratamiento antibiótico recomendado en la osteomielitis
Etiología Tratamiento inicial Tratamiento Alternativa

secuencial
4,5 g/6-8 h i.v.; rifampicina 600 mg/24 h v.o., o vancomicina 1 g/12 h i.v. (ajustar a un nivel valle de
15-20 mg/ml).
1.1.2. Osteomielitis hematógena de huesos largos
Es una patología casi exclusiva de niños y adolescentes que afecta casi siempre a la diáfisis
de tibia y fémur. A diferencia de la OM vertebral, se trata de un cuadro característicamente
agudo que presenta una clínica inflamatoria sistémica y local (edema, calor y dolor). La
etiología más frecuente es S. aureus. Requiere manejo conservador; no precisa manejo
quirúrgico en la mayoría de las situaciones.
1.2. Osteomielitis posquirúrgica/postraumática
Se producen como resultado de un traumatismo y/o un tratamiento quirúrgico. Son las

causas de infección ósea más frecuentes en adultos. Los factores de riesgo más comunes
son las fracturas abiertas, lesiones graves de partes blandas y fracturas comple jas por
mecanismos de alta energía. Se asocian habitualmente a la presencia de material de
osteosíntesis, que actúa como cuerpo extraño sobre el que se forma una biopelícula
bacteriana.
1.2.1. Etiología
La microbiología subyacente es poco predecible, con frecuencia polimicrobiana, y guarda

relación con el tiempo hasta el inicio de la clínica:
• Presentación precoz (< 3 semanas): microorganismos virulentos, como S. aureus (el

más frecuente) y bacilos gramnegativos (BGN) (P. aeruginosa, Enterobacter cloacae, etc.).
• Presentación demorada (3-10 semanas) o tardía (> 10 semanas): organismos menos
virulentos, como estafilococos coagulasa negativos (SCN).
1.2.2. Clínica y diagnóstico

1.2.2.1. Cuadros agudos
Se dan típicamente en las primeras 3 semanas tras la fractura/cirugía. Se caracterizan por un

cuadro inflamatorio florido (dolor, tumefacción y fiebre) y evolución tórpida de la herida
(dehiscencia y débito persistente). El diagnóstico es fundamentalmente clínico; las pruebas
analíticas y de imagen resultan de escasa utilidad (por su dificultad para discriminar las
colecciones posquirúrgicas de las infectadas). En este contexto lo más coste-efectivo es la
exploración quirúrgica, con lavado y toma de muestras operatorias (idealmente tejido óseo).
Los hemocultivos son poco rentables, pero deben recogerse si el paciente está febril.
1.2.2.2. Cuadros crónicos
A partir de las 3-6 semanas tras la fractura/cirugía, se presenta una clínica más sutil, con
dolor, déficit funcional, aparición de fístulas y retraso en la consolidación ósea (evolución a
pseudoartrosis). En esta situación las pruebas complementarias deberían estar menos
interferidas por la cirugía. La PCR es el marcador analítico más útil, especialmente en caso
de elevación tras un descenso inicial o persistencia de valores altos en el tiempo. El
recuento de leucocitos puede ser normal.
Las pruebas radiológicas (Rx, TC, RM y ecografía) pueden verse interferidas por el
material ortopédico. Tres tipos de hallazgos pueden sugerir una naturaleza infecciosa: datos
estructurales de infección ósea (presencia de secuestros, cloacas, osteólisis y reacciones
óseas y periósticas), presencia de colecciones, que podrían ser puncionadas y cultivadas, y
retrasos en la consolidación. Las pruebas de medicina nuclear (gammagrafía ósea en tres
fases con 99Tc e 111In o 67Ga y PET-TC) pueden resultar de utilidad. El diagnóstico
microbiológico (de confirmación) debe establecerse mediante cultivos nobles a partir de la
punción percutánea guiada por TC o, más frecuentemente, por los cultivos recogidos en la
cirugía (idealmente tejido óseo). Deben evitarse las muestras superficiales y del exudado de
la herida.
En cualquiera de estos dos escenarios se recomienda efusivamente evitar el inicio de un

tratamiento antibiótico si no se han recogido muestras microbiológicas fiables (operatorias,
fundamentalmente). La presentación con shock o con bacteriemia constituye una excepción
a lo anterior, si bien ambas situaciones son muy infrecuentes. Si se ha iniciado el
tratamiento antibiótico, se recomienda retirarlo si es posible al menos 2 semanas antes de la
toma de muestras.
1.2.3. Tratamiento
El de la OM posquirúrgica/postraumática y el de la OM crónica es fundamentalmente

quirúrgico (figura 3). La estrategia terapéutica depende fundamentalmente de cinco
factores: 1) la cronología de la infección, 2) el estado de consolidación de la fractura, 3) la
estabilidad de la síntesis, 4) la correcta reducción de la fractura y la afectación articular y 5)
el estado de las partes blandas. El objetivo es la consolidación de la fractura y evitar la
evolución a una infección crónica. En las infecciones agudas eso puede requerir mantener
el material de osteosíntesis, al menos inicialmente, aunque habitualmente será necesario un
desbridamiento quirúrgico; en cambio, en infecciones crónicas o con material de
osteosíntesis inestable el manejo pasa por retirarlo. El tratamiento antibiótico (tabla
1) debe quedar dirigido por el resultado de estas muestras y complementa la actitud
quirúrgica.
Figura 3. Manejo de la osteomielitis asociada a fracturas.

ATB: antibiótico; inf.: infección.
1.3. Osteomielitis e infecciones del pie en el paciente diabético
1.3.1. Concepto y etiopatogenia
El 25% de los pacientes diabéticos desarrollarán úlceras en los pies a lo largo de su vida
debido a cambios tróficos secundarios a hiperglucemia, neuropatía periférica, insuficiencia
vascular y malformaciones estructurales que provocan puntos de presión en el pie. Una
cuarta parte de dichas úlceras sufrirán sobreinfección y afectarán tanto al tejido blando
como al hueso subyacente.
1.3.2. Aproximación diagnóstica
La valoración de infección es fundamentalmente clínica (tabla 2). La presencia de una

úlcera crónica mayor de 2 cm2 tiene un alto valor predictivo positivo de OM subyacente,
igual que la exposición ósea o un test probe-to-bone positivo. Los marcadores bioquímicos
(VSG, PCR y procalcitonina) cuentan con un buen valor predictivo negativo. La Rx es la
prueba de imagen recomendada, pero en caso de normalidad y alta sospecha clínica se
recomienda emplear RM, siendo la TC, la PET-TC o la gammagrafía de leucocitos
marcados alternativas a esta.
Tabla 2. Clasificación del pie diabético (International Working Group on the Diabetic Foot)
Clasificación clínica de la infección del pie diabético Clasificación de la

IWGDF
No infectado
Sin semiología local ni sistémica de infección 1 (no infectado)
Infectado
Presencia de 2 de los siguientes signos: inflamación local, eritema > 0,5 cm alrededor de la úlcera,
dolor local, calor local y/o exudado purulento
Hay que descartar otras causas inflamatorias: traumatismo, fractura, gota aguda, estasis venosa,
trombosis venosa y artropatía de Charcot
Afectación cutánea o subcutánea y eritema limitado a ≤ 2 cm del reborde de la úlcera. 2 (infección leve)
Sin criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Afectación más profunda que el tejido subcutáneo o eritema > 2 cm del borde de la 3 (infección
úlcera. Sin criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica moderada)
Con ≥ 2 criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 4 (infección grave)
Osteomielitis concomitante Añadir O después

del 3 o 4
IWGDF: International Working Group on the Diabetic Foot.
En caso de sospecha de OM, se debe insistir en la identificación de los agentes causales

mediante la biopsia ósea (guiada por imagen o quirúrgica): tras la mejoría de las partes
blandas y un período sin antibióticos, se puede plantear esta toma de muestras. La toma de
muestras microbiológicas tras el desbridamiento mecánico de una úlcera puede ser
suficiente (especialmente si existe positividad de hemocultivos o crecimiento
monomicrobiano de S. aureus). La toma con hisopo superficial arrojará resultados no
representativos de los agentes causales.
1.3.3. Tratamiento
1.3.3.1. Medidas generales
La prevención debe ser uno de los pilares del tratamiento: se debe mantener una higiene
exquisita del pie, evitar zonas de presión y mejorar el control glucémico manteniendo un
adecuado grado de nutrición. Una vez establecida la úlcera, debe evitarse su progresión y
sobreinfección. Se han de realizar curas locales con desbridamiento quirúrgico (el
desbridamiento enzimático es una alternativa), con posterior recubrimiento con apósitos
apropiados al grado de necrosis y exudación de la úlcera (hay que consultar los protocolos
locales con la comisión de úlceras de cada centro). Se debe evitar la carga de peso sobre las
úlceras y valorar el uso de ortesis. Hay que establecer la necesidad de revascularización
reglada si existe compromiso arterial significativo: cribado con índice tobillo-brazo
disminuido (< 0,4 obstrucción grave), ausencia de pulso pedio, escaso sangrado durante el
desbridamiento y confirmar con estudio de imagen vascular.
1.3.3.2. Tratamiento específico
El tratamiento antibiótico tópico se desaconseja en la actualidad, del mismo modo que la

antibioterapia sistémica, con el fin de acelerar la curación de la úlcera en ausencia de
diagnóstico de sobreinfección bacteriana. Las infecciones moderadas en pacientes
comórbidos y todas las infecciones graves (aquellas con repercusión sistémica) requieren
hospitalización. El tratamiento antimicrobiano empírico se desarrolla en la tabla 3:
• Infección del tejido blando: inicio del tratamiento intravenoso en caso de gravedad o
comorbilidad significativa y posterior paso a vía oral una vez alcanzada la defervescencia.
Se recomiendan pautas de 1-2 semanas salvo en caso de arteriopatía significativa, lenta
resolución o si la afectación es extensa en su inicio, en cuyo caso se prolongarán a 3-4
semanas. Hay que valorar la indicación quirúrgica según los signos locales de gravedad:
gangrena, infección necrotizante, fascitis, miositis y síndrome compartimental.
• OM: en ausencia de complicación local o del tejido blando no se necesita resección
quirúrgica de entrada. Si la evolución clínica es satisfactoria, se ha de secuenciar el
tratamiento a vía oral a partir del quinto día si se dispone de una opción aceptable. En
caso de que a las 2 semanas no haya mejoría clínica, se debe replantear la indicación
quirúrgica y hacer una nueva toma de muestras microbiológicas. Se recomiendan pautas
antibióticas no superiores a 6 semanas. En caso de resección completa del hueso infectado
(con negatividad de la biopsia intraoperatoria del hueso macroscópicamente sano), y una
vez resuelta la infección del tejido blando, hay que retirar el tratamiento antibiótico a los
pocos días.
Tabla 3. Tratamiento empírico de la infección asociada al pie diabético1
Gravedad Microorganismos ATB empírica Alérgicos a Otras

habituales betalactámicos2 alternativas
Leve No ATB CGP Cefuroxima Levofloxacino 500

previa 500 mg/12 h mg/24 h
ATB CGP ± BGN A/C 875/ 125 Moxifloxacino 400

previa3 mg/8 h mg/24 h
Sospecha de SAOR Linezolid 600 mg/12 h

Tabla 3. Tratamiento empírico de la infección asociada al pie diabético1
Gravedad Microorganismos ATB empírica Alérgicos a Otras

habituales betalactámicos2 alternativas
Moderada No ATB CGP A/C 875/ 125 Moxifloxacino 400

previa mg/8 h mg/24 h
ATB CGP ± BGN P/T 4 g/6-8 h Ertapenem 1

previa3 g/24 h
Grave CGP ± BGN ± Meropenem 1 Moxifloxacino 400

anaerobios (si hay g/8 h mg/24 h + aztreonam
necrosis) 2 g/8 h
Factor de riesgo por SAOR Añadir daptomicina 10 mg/kg/24 h
Infección previa por BGN-MR Asegurar la cobertura con ATB dirigida según la
sensibilidad
A/C: amoxicilina/ácido clavulánico; ATB: antibioterapia; BGN-MR: bacilos gramnegativos

multirresistentes; CGP: cocos grampositivos; P/T: piperacilina/tazobactam; SAOR: Staphylococcus
aureus resistente a la oxacilina.
1
La dosificación y la posología propuestas están adecuadas a pacientes sin comorbilidad o fallos
orgánicos; hay que adecuar el tipo de tratamiento antibiótico y su dosificación en función de la
presencia de insuficiencia renal o hepática.
2
En infecciones moderadas o graves que requieren ingreso hay que considerar la consulta a
Alergología para la valoración y eventual administración de betalactámico de amplio espectro bajo
supervisión.
3
Se debe adecuar la antibioterapia en función del régimen previo recibido, sospechando selección de
resistencias si existe mala evolución.
2. Artritis séptica
2.1. Artritis séptica sobre articulación nativa
2.1.1. Concepto y etiopatogenia
La artritis séptica es una infección de la articulación y del tejido sinovial por un

microorganismo cuya vía de entrada más frecuente es hematógena, si bien también puede
ocurrir por inoculación directa o por contigüidad de un foco cercano.
En la población adulta general y dentro de cualquier grupo de riesgo, el patógeno más

común es S. aureus (50%). A pesar de ello, la etiología de la artritis séptica resulta variable
y depende de diversos factores epidemiológicos, que se resumen en la tabla 4.
Tabla 4. Factores epidemiológicos asociados a la etiología de la artritis séptica
Enfermedades crónicas Bacilos gramnegativos (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp.
(diabetes, cirrosis, etc.) e y Enterobacter spp.) y estreptococos del grupo B (Streptococcus
inmunodepresión agalactiae)
Usuarios de drogas por vía Pseudomonas aeruginosa, Candida spp., estreptococos del grupo A y
parenteral bacilos gramnegativos
Jóvenes sexualmente activos Neisseria gonorrhoeae
Artroscopia en articulación Estafilococos coagulasa negativa

nativa
Mordedura de perro o gato Pasteurella multocida y Capnocytophaga spp.
Mordedura humana Estreptococos, anaerobios (Prevotella,

Fusobacterium y Peptostreptococcus) y grupo HACEK* (sobre
todo Eikenella corrodens)
* HACEK: Haemophilus parainfluenza, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus,

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella
kingae.
La presentación más frecuente es monoarticular y la localización más habitual, la rodilla

(50%), seguida de la cadera (25%) y el hombro (más frecuente en ancianos). Los factores
de riesgo más relevantes son el antecedente de artropatía en dicha articulación, la
comorbilidad (diabetes mellitus, artritis reumatoide, cirrosis e inmunodepresión) y las
situaciones que aumentan el riesgo de bacteriemia (UDVP, endocarditis o bacteriemia
reciente). La afectación de las articulaciones axiales (esternoclavicular, sacroilíaca y de
pubis) son típicas de UDVP. La infección de la sínfisis del pubis, aunque infrecuente, tiene
otros factores de riesgo independientes: atletas, cirugía urológica o presencia de tumores
malignos pélvicos.
2.1.2. Clínica
Se trata de cuadros habitualmente agudos caracterizados por dolor articular inflamatorio

que aumenta con los movimientos activo y pasivo y con la carga, impotencia funcional y
fiebre, aunque esta puede estar ausente hasta en la mitad de los casos. A la exploración se
pueden objetivar dolor, derrame, aumento de temperatura local, eritema y disminución del
rango articular. En algunos pacientes el cuadro inflamatorio puede llegar a generar
afectación del estado general y sepsis, mientras que en pacientes inmunodeprimidos o con
patologías crónicas la presentación puede resultar sutil. La afectación poliarticular
acompañada de manifestaciones cutáneas (pústulas hemorrágicas) y tenosinovitis es
característica de la artritis gonocócica, actualmente muy infrecuente. La presentación
crónica o subaguda es infrecuente y sugiere etiologías no piógenas (tuberculosis y hongos).
2.1.3. Diagnóstico
En un paciente con sospecha clínica de artritis séptica, la prueba de elección es la

realización de una artrocentesis (figura 4), en la que se recogen muestras para citología (1
ml), Gram y cultivo (1 ml) y estudio de microcristales (1 ml). Si hay suficiente líquido,
puede enviarse también en botella de hemocultivo (etiquetando la muestra como líquido
articular). Un recuento sinovial inferior a 25.000 leucocitos/μl hace muy improbable el
diagnóstico de artritis séptica, mientras que si es superior a 50.000 leucocitos/ μl resulta
muy sugestivo (sensibilidad del 62% y especificidad del 92%); la artritis microcristalina es
el diagnóstico alternativo más habitual (es posible la coexistencia de ambos diagnósticos,
pero muy infrecuente). El diagnóstico de confirmación lo da el cultivo microbiológico
(sensibilidad del 80-90%). Se deben extraer hemocultivos en todo paciente con sospecha de
artritis séptica, aunque no tenga fiebre (sensibilidad del 33-50%). También se recomienda
una Rx de la articulación, que sirve para detectar lesiones óseas y para el seguimiento.
La solicitud del estudio citobioquímico y el procesamiento microbiológico del líquido

articular ha de realizarse por vía urgente una vez hecha la artrocentesis. La disyuntiva
representada de forma secuencial en el algoritmo (figura 4) explica de forma académica
los pasos en la toma de decisiones.
2.1.4. Tratamiento
Las artritis nativas son urgencias médico-quirúrgicas: la destrucción del cartílago articular
es muy precoz (8 h desde el inicio del cuadro) e irreversible en pocos días. Se recomienda
el desbridamiento quirúrgico (por artrotomía o artroscopia), especialmente en articulaciones
periféricas de gran tamaño (rodillas, caderas, hombros, tobillos, codos, etc.). Aunque el
diagnóstico de seguridad lo da el cultivo, este puede demorarse 24-48 h, y la tinción de
Gram tiene una sensibilidad limitada. Así, como ocurre en otros síndromes infecciosos, la
toma de decisiones debe basarse en el recuento celular del líquido sinovial (figura 4). Un
escenario frecuente es el de un paciente con monoartritis aguda, recuento leucocitario
sinovial elevado y tinción de Gram sin presencia de microorganismos. En estos casos, ya
recogidos los cultivos necesarios (de líquido sinovial y hemocultivos), la recomendación es
iniciar tratamiento antibiótico empírico (tabla 5) y esperar el resultado del cultivo del
líquido sinovial. Salvo en paciente sépticos, con líquido sinovial macroscópicamente
purulento o con estudio de microcristales negativo, se recomienda diferir el desbridamiento
quirúrgico, esperando el resultado del cultivo, y manejar el derrame articular mediante
artrocentesis.
2.2. Infección asociada a prótesis articular
Supone la colonización del material ortopédico y la posterior extensión a partes blandas y

tejido óseo circundante. Es fundamental el proceso de adhesión bacteriana a la prótesis y la
formación de biocapas o biopelículas. La infección puede adquirirse en el quirófano o, con
menor frecuencia, por vía hematógena. La incidencia varía entre el 0,5 y el 2% en los 2
primeros años para las prótesis primarias de rodilla y cadera.
Figura 4. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la artritis séptica sobre articulación nativa.

ATB: antibiótico; FR: factores de riesgo; HC: hemocultivos; Qx: quirúrgico.
* Se pueden observar artritis de origen infeccioso que cursen con cifras < 25.000
leucocitos/campo en patógenos de crecimiento lento, enfermedad gonocócica o pacientes
inmunosuprimidos.
El riesgo de infección es mayor en los 2 primeros meses tras el implante, aunque se

mantiene durante toda la vida de la prótesis. Existen factores de riesgo asociados (artritis
reumatoide, psoriasis, tratamiento local o sistémico con corticoides, neoplasia subyacente,
diabetes mellitus, obesidad, desnutrición, infección concomitante, artritis séptica previa en
dicha articulación o prótesis de revisión) y locales (la infección «superficial» o la mala
evolución de la herida quirúrgica).
2.2.1. Clasificación y clínica

2.2.1.1. Infección posquirúrgica precoz (35%)
Se da antes del primer-tercer mes tras la cirugía. Predomina un cuadro inflamatorio con
afectación de la herida quirúrgica (celulitis, dehiscencia o supuración). Puede presentarse
con fiebre y síntomas sistémicos (sepsis). El cuadro clínico es rápido e inflamatorio porque
la etiología responsable es virulenta: S. aureus, enterobacterias y P. aeruginosa,
típicamente.
Tabla 5. Tratamiento antibiótico empírico en la artritis séptica según los resultados de la tinción de Gram
Coco
grampositivo Cloxacilina 2 g/4 h + ceftriaxona 1 g/24 h
Si hay factor de riesgo para SAOR (ver cap. 64. Aspectos generales en
antibioterapia): vancomicina 1 g/12 h, linezolid 600 mg/12 h, daptomicina 10
mg/kg/24 h + cefazolina 2 g/8 h
Coco Ceftriaxona 1 g/24 h1

gramnegativo
Bacilo
gramnegativo Ceftriaxona 1 g/24 h
Alternativa: aztreonam 2 g/8 h si hay alergia a betalactámicos
Si hay factor de riesgo para Pseudomonas aeruginosa o BLEE2:

asociar amikacina 1 g/24 h hasta confirmar el diagnóstico
Gram estéril o no
realizado Cloxacilina 2 g/4 h + ceftriaxona 1 g/24 h
Si hay factor de riesgo para SAOR2:
Daptomicina 10 mg/kg/24 h + ceftriaxona 1 g/24 h
Vancomicina 1 g/12 h + ciprofloxacino 500 mg/12 h v.o.
Duración del tratamiento: 2 semanas i.v. y paso a v.o. si se dispone de dicha opción al menos otras 2 semanas
(4 semanas en total). En caso de artritis por gonococo, es suficiente una pauta de 14 días
BLEE: betalactamasa de espectro extendido; SAOR: Staphylococcus aureus resistente a la oxacilina.

1 En pacientes con uretritis, considerar añadir empíricamente 1 g de azitromicina para el tratamiento
de Chlamydia trachomatis.
2 Ver cap. 64. Aspectos generales en antibioterapia.
2.2.1.2. Infección posquirúrgica tardía (50%)
Ocurre pasado el primer-tercer mes de la cirugía. La clínica es subaguda y en ocasiones

sutil. Predominan las manifestaciones ortopédicas sobre los síntomas de infección (dolor
crónico y rigidez). Son signos patognomónicos la comunicación de la prótesis con el
exterior y la presencia de fístulas. Se produce por flora cutánea con elevada capacidad de
adhesión al material extraño pero escasa virulencia: SCN, Cutibacterium
acnes y Corynebacterium spp., fundamentalmente.
2.2.1.3. Infección hematógena aguda (10%)
Se trata de una infección sobre una prótesis previamente funcionante y está asociada a una
bacteriemia (documentada o no). Puede ocurrir en cualquier momento tras la colocación de
la prótesis. La probabilidad de infección protésica en el curso de una bacteriemia por S.
aureus es del 34%. El cuadro clínico resulta agudo y similar al de una artritis nativa (dolor,
inflamación local y fiebre). De hecho, la microbiología responsable es similar y justifica la
virulencia del cuadro: S. aureus, estreptococos y BGN.
2.2.1.4. Hallazgo casual tras una cirugía de revisión (5%)
Ocurre tras el análisis de muestras intraoperatorias tomadas en una cirugía de revisión en

principio asintomática.
2.2.2. Diagnóstico
El de la infección precoz es clínico. Las exploraciones complementarias no son de gran

ayuda, ya que persisten los cambios inflamatorios posquirúrgicos analíticos y radiológicos.
Como en el caso de las infecciones asociadas a material de osteosíntesis, la sospecha clínica
debe conducir a una revisión quirúrgica. En la infección hematógena el cuadro clínico es
muy sugestivo. La práctica de hemocultivos es mandatoria (aun en ausencia de fiebre), y la
artrocentesis, de enorme valor.
En el caso de las infecciones tardías el diagnóstico diferencial incluye el aflojamiento

aséptico de la prótesis y es más difícil de establecer. Los reactantes de fase aguda (PCR)
tienen un elevado valor predictivo negativo, aunque pueden ser normales en infecciones por
patógenos con escasa virulencia. Las pruebas de imagen (Rx y TC) pueden mostrar signos
sugestivos de infección (osteólisis) o signos de aflojamiento (radiolucencia periprotésica y
migración de los implantes), que, si son precoces (primeros 2 años tras el implante),
resultan sugestivos de infección. La gammagrafía con 99Tc e 111In (o 67Ga) puede ayudar,
aunque su sensibilidad es limitada (80%). La artrocentesis es el estudio más relevante:
además de permitir un cultivo de calidad, el recuento celular resulta muy rentable: la
presencia de más de 1.700 leucocitos/μl (o > 65% polimorfonucleares [PMN]) es muy
sugestiva de infección (en rodilla la sensibilidad es del 94-97% y la especificidad, del 88-
89%).
El diagnóstico microbiológico es fundamental para confirmar el diagnóstico y ofrecer un

tratamiento antibiótico óptimo que complemente el acto quirúrgico terapéutico. Este
diagnóstico debe cimentarse en aislamientos a partir de muestras fiables, que incluyen
hemocultivos (si hay fiebre o sospecha de infección hematógena), líquido articular por
artrocentesis y muestras quirúrgicas (en la infección tardía deben obtenerse al menos 5
muestras para cultivo).
La interpretación de los resultados microbiológicos debe contextualizarse en
virtud del patógeno aislado y del tipo de infección: el aislamiento de un microorganismo
virulento (S. aureus, estreptococos y BGN) en 1 cultivo o más es suficiente para considerar
el diagnóstico, mientras que la flora comensal de la piel (potencialmente contaminante de
cultivos) exige su aislamiento en 2 o más cultivos fiables.
2.2.3. Tratamiento
De nuevo, es fundamentalmente quirúrgico. Salvo en situación de sepsis o si el diagnóstico

microbiológico ha podido ser establecido de forma fiable (artrocentesis, bacteriemia, etc.),
el tratamiento antibiótico debe diferirse hasta la obtención de muestras quirúrgicas. El
tratamiento de elección es la retirada de la prótesis y su recambio (en uno o dos tiempos).
En casos muy seleccionados se puede intentar curar la infección reteniendo la prótesis
mediante desbridamiento y antibioterapia: deben ser casos agudos (infecciones
posquirúrgicas precoces o hematógenas), con poca duración de síntomas (idealmente, < 21
días), con una prótesis sólidamente anclada y con una buena situación de piel y partes
blandas. Si se cumplen estos requisitos, resulta fundamental que la cirugía de
desbridamiento sea urgente (en un plazo de 24-48 h) y, si es factible, que se recambien los
componentes móviles (cabeza femoral, piezas de polietileno, etc.). Tras la recogida de
muestras quirúrgicas (y no antes) puede iniciarse un tratamiento antibiótico de amplio
espectro (p. ej., vancomicina 1g/12 h i.v. o daptomicina 10 mg/kg/24 h i.v. combinado con
cefazidima 2 g/8 h i.v. o cefepima 2 g/8 h i.v. o meropenem 2 g/8 h i.v.). El tratamiento
antibiótico definitivo debe diseñarse atendiendo a los microorganismos aislados, el tipo de
infección y el manejo quirúrgico ofrecido.
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72. Infecciones del sistema nervioso central
Autoras
Manuela Sanz de Mena. Medicina Interna.
|
Ester Morales García. Neurología.

Asesoras
Laura Corbella Vázquez. Medicina Interna.
|
Marta González Sánchez. Neurología.

1. Introducción
El término meningitis hace referencia a la inflamación de cualquier etiología (infecciosa,

inflamatoria o química) de las leptomeninges y del líquido cefalorraquídeo (LCR).
La encefalitis es un proceso inflamatorio del parénquima cerebral que produce una
disfunción cerebral focal, casi siempre asociada a reacción meníngea secundaria
(meningoencefalitis). La paquimeningitis consiste en la inflamación de la duramadre.
2. Abordaje del paciente con sospecha de infección aguda del sistema

nervioso central
En la figura 1 se refleja el manejo inicial del paciente con sospecha de infección del
sistema nervioso central (SNC).
2.1. Análisis del líquido cefalorraquídeo
El diagnóstico definitivo de meningitis infecciosa se realiza a través del estudio del LCR,
obtenido habitualmente mediante punción lumbar (PL).
Sus contraindicaciones aparecen en el cap. 1. Técnicas y procedimientos
instrumentales.
Se deben registrar el aspecto macroscópico del LCR y la presión de apertura en decúbito

lateral. Se recoge la muestra de LCR en tres tubos secos y estériles (cada uno con 1-2
ml; 1 ml = 10 gotas). El primer tubo presenta más riesgo de contaminación bacteriana y de
contener hematíes en PL traumáticas:
• Un tubo (el menos turbio o hemático) para estudio citobioquímico.

• Dos tubos para estudios microbiológicos.
La naturaleza del cuadro se orientará mediante el análisis citobioquímico (tabla 1). De

manera rutinaria han de solicitarse tinción de Gram, cultivo y reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) para bacterias y virus, pudiéndose ampliar el estudio según la sospecha
clínica (hongos, micobacterias, sífilis, etc.). En caso de sospecha de
carcinomatosis/linfomatosis meníngea, hay que remitir la muestra para citología e
inmunofenotipo. Si la sospecha es de meningoencefalitis autoinmune, se solicitará
determinación de anticuerpos en el LCR.
2.2. Tratamiento empírico
La morbimortalidad de las meningitis y encefalitis infecciosas, en especial de las

bacterianas, aumenta a medida que se retrasa el inicio del tratamiento antibiótico. Por ello
se recomienda comenzarlo de manera empírica dentro de los primeros 60
minutos desde que se establece el diagnóstico de presunción. En casos de sepsis,
necesidad de pruebas de imagen u otras situaciones que retrasen la realización de la PL, se
aconseja extraer dos sets de hemocultivos e iniciar la antibioterapia empírica de manera
inmediata. El tratamiento empírico de elección de las meningitis se detalla en la tabla
2. Ante la posibilidad de menigoencefalitis herpética, se debe añadir aciclovir al
tratamiento.
Figura 1. Manejo inicial del paciente con sospecha de infección aguda del sistema
nervioso central.
EF: exploración física; GCS: escala del coma de Glasgow; HTIC: hipertensión intracraneal;
LOE: lesión ocupante de espacio; PL: punción lumbar; SNC: sistema nervioso central; TC:
tomografía computarizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
* Sin embargo, en la práctica clínica habitual la realización de la TC craneal antes de la PL
se extiende a todos los pacientes con sospecha de infección del SNC.
Tabla 1. Características diferenciales del líquido cefalorraquídeo en las infecciones del sistema nervioso central
Características del Normal Meningitis aguda Meningitis y Meningitis subaguda o crónic

LCR purulenta1 encefalitis vírica1
Presión de < 20 Elevada Normal o elevada Elevada

apertura
(cmH2O)
Aspecto Claro Turbio Claro Claro o turbio
Recuento <5 1.000-5.0002 5-1.000 50-500

celular
(leucocitos/mm3)
Celularidad MN PMN MN4,5 Variable (MN)

predominante3
Glucorraquia (% 60-80 < 40 > 606 < 60

glucemia)
Proteinorraquia 30-50 Variable, Normal o levemente Muy elevada 50-300

(mg/dl)3 normalmente > 100 elevada
Etiologías Streptococcus Enterovirus (echovirus TBC8, Cryptococcus neoformans9,

infecciosas pneumoniae, y Coxackie), VHS-1 y 2, monocytogenes7, Brucella spp., Bo
Haemophilus VVZ, VIH y parásitos burgdorferi y parásitos
influenzae, Neisseria (neurocisticercosis)
meningitidis, Listeria
monocytogenes 7 y
enterobacterias
Etiologías no Enfermedad de (tabla 6) Carcinomatosis meníngea y

infecciosas Behçet neurosarcoidosis
LCR: líquido cefalorraquídeo; MN: mononuclear; PMN: polimorfonuclear; TBC: tuberculosis; VHS: virus d
herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VVZ: virus de la varicela zóster.
1
El lactato elevado en el LCR (> 4,2 mmol/l) presenta alta sensibilidad y especificidad para diferenciar
meningitis bacteriana de vírica (de utilidad limitada en pretratados con antibióticos, encefalitis herpética o
convulsiones).
2
Posible predominio MN en fases iniciales y recuento celular bajo.
3
Restar 1 mg/dl de proteinorraquia por cada 1.000 hematíes/ml y 1 leucocito cada 700-1.000 hematíes/ml.

4
Posible predominio PMN las primeras 48 h.
5
Un 20% de encefalitis herpéticas presentan componente hemorrágico (> 500 hematíes/mm3).
6
Posible hipoglucorraquia leve (> 25 mg/dl) en meningitis/encefalitis por VHS o enterovirus.
7
Curso agudo o crónico, predominio variable (PMN o MN) y puede tener < 500 céls./mm3 y proteinorraquia
glucorraquia normales.
8
Posible predominio PMN en fases precoces o en infección por el VIH, así como hiperproteinorraquia > 2 g/
9
La citobioquímica y la presión de apertura pueden ser normales (sobre todo en inmunodeprimidos).
Tabla 2. Principales agentes etiológicos y tratamiento empírico en pacientes con meningitis bacteriana
Edad o factor Agentes etiológicos Tratamiento de Tratamiento alternativo

predisponente frecuentes elección1
< 3 meses Streptococcus agalactiae, Cefotaxima + Ampicilina + gentamicina

Escherichia coli y otras ampicilina (< 1 mes) o
enterobacterias y Listeria + vancomicina (1-3
monocytogenes meses)
+ DXM 0,15 mg/kg/6 h si inmunocompetente y > 6 semanas
Niños y adultos (3 Streptococcus pneumoniae, Cefotaxima/ Meropenem/ aztreonam/

meses-50 años) Neisseria ceftriaxona + moxifloxacino + vancomicina/linez
meningitidis y Haemophilus vancomicina/linezolid ± rifampicina2
influenzae B (niños no
vacunados) + DXM 10 mg/6 h (adultos) si es inmunocompetente
S. pneumoniae, L. Cefotaxima/ Meropenem + vancomicina ±

Adulto > 50 años monocytogenes, N. ceftriaxona4 + rifampicina2 Aztreonam/ moxiflox
meningitidis y vancomicina/linezolid + vancomicina/ linezolid + cotrimo
Embarazo y enterobacterias + ampicilina
puerperio
+ DXM 10 mg/6 h (adultos) si es inmunocompetente
Alcoholismo o
inmunosupresión
celular3

Neurocirugía, Staphylococcus aureus, Meropenem + Aztreonam/ ceftazidimaavibactam

derivación de LCR o Staphylococcus linezolid5/vancomicina moxifloxacino + linezolid/vancom
TCE reciente epidermidis (y otros + cotrimoxazol/ ampicilina
SCN), Cutibacterium acnes,
enterobacterias
y Pseudomonas aeruginosa
Fractura de la base S. pneumoniae, H. Cefotaxima/ Meropenem/ aztreonam/

del cráneo o fístula influenzae y Streptococcus ceftriaxona + moxifloxacino + vancomicina/linez
de LCR pyogenes vancomicina/linezolid ± rifampicina2
DXM: dexametasona; LCR: líquido cefalorraquídeo; SCN: estafilococos coagulasa negativos; TCE: traumati
craneoencefálico.
1
Si hay infección secundaria a otitis, mastoiditis o sinusitis crónicas, añadir metronidazol 500 mg/6 h.
2
Valorar la asociación de rifampicina por baja difusión de vancomicina al SNC.
3
Tratamiento con corticoides o anti-TNF, trasplante, linfoma, etc.
4
En pacientes inmunodeprimidos son preferibles meropenem, ampicilina y vancomicina/linezolid +/– tratam
antituberculoso si hay sospecha de meningitis tuberculosa de presentación aguda.
5
De elección por existencia de cepas de S. aureus meticilín-resistente resistentes a vancomicina (CMI > 1 μg
añadido a baja difusión de vancomicina en el SNC.
3. Meningitis bacteriana aguda
3.1. Etiopatogenia
Las vías de entrada al SNC son: hematógena en contexto de bacteriemia; por contigüidad
desde focos sépticos adyacentes (otitis, sinusitis, etc.), o por inoculación directa en caso de
meningitis postraumática o posquirúrgica. Los factores de riesgo asociados a cada
microorganismo se detallan en la tabla 3.
Los microorganismos más frecuentes dependen de la edad y la comorbilidad (tabla 2). La

causa más frecuente de meningitis adquirida en la comunidad en adultos es
el Streptococcus pneumoniae.
Tabla 3. Factores de riesgo y tratamiento antibiótico dirigido según la etiología
Microorganismo Factores Tratamiento estándar (tratamiento Duración

predisponentes alternativo)
Streptococcus pneumoniae
Penicilina sensible (CMI Penicilina G/ampicilina (moxifloxacino, 10-14

< 0,06 μg/ml) Sinusitis, otitis linezolid, vancomicina) días
media, neumonía
Penicilina resistente1 y Ceftriaxona/cefotaxima (moxifloxacino,
cefalosporina de 3.ª Fístula de LCR linezolid, vancomicina)
generación sensible (meningitis de
(ceftriaxona CMI < 0,5 repetición)
μg/ml)
Inmunosupresión
humoral4
Cefalosporina Ceftriaxona/cefotaxima + linezolid o
intermedia (CMI 1-2 vancomicina2- rifampicina3 (ceftarolina,
μg/ ml) o resistente meropenem, moxifloxacino +
(CMI ≥ 2 μg/ml) vancomicina/linezolid)
Neisseria Inmunosupresión Ceftriaxona/cefotaxima (ciprofloxacino, 7 días

meningitidis humoral4 cloranfenicol)
Listeria Amoxicilina/ampicilina ± gentamicina5 o 21 días

monocytogenes Ingesta de cotrimoxazol (linezolid, moxifloxacino)
alimentos
contaminados
Inmunodepresión
relativa (> 50 años,
alcoholismo,
diabetes y
neoplasias)
Embarazadas
Haemophilus Ceftriaxona/cefotaxima (ciprofloxacino, 7-10 días

influenzae B Niños no aztreonam, cloranfenicol)
vacunados
Inmunosupresión
humoral4

Alcoholismo,
diabetes
Staphylococcus aureus
SAMS Cloxacilina6 (cotrimoxazol, fosfomicina7, 14-21

Traumatismos rifampicina7, daptomicina) días
abiertos
SAMR Linezolid/vancomicina (cotrimoxazol,
Nosocomialidad fosfomicina7, rifampicina7, daptomicina)
(manipulación
quirúrgica y
antibioterapia
previa)
Pseudomonas Nosocomialidad Ceftazidima/cefepima (meropenem, Al menos

aeruginosa8 (manipulación aztreonam, ciprofloxacino) 21 días
quirúrgica y
antibioterapia
previa)
Ceftriaxona/cefotaxima
Escherichia coli y Nosocomialidad (meropenem, aztreonam, Al menos
otras (manipulación ciprofloxacino, cotrimoxazol) 21 días
enterobacterias8,9 quirúrgica y
antibioterapia
previa)
Cultivos negativos Tratamiento empírico tabla 2 Al menos

14 días
CMI: concentración mínima inhibitoria; SAMR: Staphylococcus aureus meticilín-resistente;

SAMS: Staphylococcus aureus meticilín-sensible.
1
Alta prevalencia en España (> 5%).
2
Difusión limitada al SNC si hay uso de corticoides o en ausencia de inflamación meníngea.
3
Algunos autores recomiendan su asociación por la baja difusión de vancomicina en el SNC.
4
Asplenia, déficit del complemento o tratamiento con eculizumab, hipogammaglobulinemia y
mieloma múltiple.

5
Primeros 7 días de tratamiento.
6
La cefazolina no es una alternativa debido a su baja difusión en el SNC.
7
No en monoterapia (por el desarrollo de resistencia).
8
Con microorganismos multirresistentes puede necesitarse la instilación intratecal de antibióticos.
9
Sospechar hiperinfestación por Strongyloides stercoralis en caso de pacientes inmunodeprimidos
procedentes de áreas endémicas.
En cuanto a la infección por Listeria monocytogenes, se adquiere tras la ingesta de

alimentos contaminados, suele cursar en brotes y es más frecuente en verano. Puede
debutar en forma de gastroenteritis febril con un período de incubación de unas 24 h. En
pacientes de riesgo, como aquellos con cierto grado de inmunosupresión (alcoholismo,
diabetes, neoplasias), mayores de 50 años y embarazadas, puede desarrollarse
una infección invasiva con bacteriemia y siembra en el SNC (período medio de
incubación de 11 días) y producir meningoencefalitis. Es típica la afectación focal en forma
de rombencefalitis (tronco del encéfalo y/o cerebelo), que suele presentar un curso
bifásico, que comienza por síntomas inespecíficos, como cefalea, fiebre, náuseas y vómitos,
seguido tras varios días por neuropatía, ataxia, temblor, disminución del nivel de
consciencia, crisis epilépticas y hemiparesia. Otras formas de presentación más raras son la
meningitis aislada y los abscesos cerebrales o espinales.
3.2. Clínica
La tétrada clásica de cefalea, fiebre, rigidez de nuca y alteración del nivel de

consciencia solo aparece en un 40-50% de los pacientes. Sin embargo, la mayoría de los
casos presentan dos de estos síntomas. Otros síntomas frecuentes son postración, fotofobia,
náuseas y vómitos, focalidad neurológica, alteración del comportamiento, crisis epilépticas
y lesiones cutáneas. Los signos clásicos de irritación meníngea de Kernig y Brudzinski
resultan muy específicos, pero poco sensibles. En pacientes neutropénicos y en edades
extremas de la vida la presentación clínica puede ser atípica e inespecífica, siendo la
fiebre un hallazgo inconstante.
3.3. Diagnóstico microbiológico
• Tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo: rápida, barata y con excelente

especificidad; su sensibilidad es variable según el microorganismo (disminuye si el inicio de
la antibioterapia es previo a la PL).
• Cultivo de líquido cefalorraquídeo: técnica de referencia (identifica microorganismo
y antibiograma) cuyo rendimiento disminuye en torno a un 15% si se ha iniciado antes
antibioterapia.
• Reacción en cadena de la polimerasa de ADN bacteriano: es útil en pacientes
que han recibido tratamiento antimicrobiano antes de la PL ya que apenas afecta a su
sensibilidad. En nuestro centro está disponible para S. agalactiae, S. pneumoniae, N.
meningitidis, H. influenzae, L. monocytogenes y E. coli.
• Otras: biopsia de lesiones cutáneas o timpanocentesis para obtención de líquido del oído
medio en caso de otitis/mastoiditis concomitante, útil si el cultivo del LCR es negativo.
3.4. Tratamiento
3.4.1. Antibioterapia
Debido a su elevada morbimortalidad, se recomienda iniciar terapia antibiótica

empírica lo antes posible (< 1 h) ante la sospecha, incluso cuando se retrase la PL por
otros motivos tabla 2 y en el ámbito extrahospitalario (retraso en el traslado al hospital,
situación de sepsis). Se debe ajustar en función de los hallazgos microbiológicos. En
las (tabla 3 y tabla 4) se exponen las diferentes pautas antibióticas.
3.4.2. Tratamiento corticoideo
Se recomienda su uso empírico en todo paciente con meningitis bacteriana

excepto neonatos (< 6 semanas); en caso de inmunosupresión, se ha de
individualizar. Se emplea dexametasona antes o junto con la primera dosis de
antibiótico (y hasta 4 h después, tras ese tiempo se pierde el beneficio) a dosis de 10
mg cada 6 h en adultos. Debe mantenerse durante 4 días si se confirma S. pneumoniae
o H. influenzae como causantes (en el resto de etiologías no ha demostrado reducir la
morbimortalidad).
3.4.3. Otros
Incluyen: cabecero elevado 30-45° y cuidados del neurocrítico (control estricto de tensión
arterial, temperatura, natremia y glucemia). No hay evidencia que avale el empleo de
fármacos antiepilépticos (FAE) profilácticos, hipotermia terapéutica o terapias osmóticas.
Tabla 4. Dosis recomendadas para el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso central en adultos
Ampicilina 2 g/4 h Cotrimoxazol 5 mg/kg/8 h (de TMP)

(TMP-SMX)
Aztreonam 2 g/6-8 h Gentamicina 5-7 mg/kg/24 h
Cefepima 2 g/8 h Linezolid 600 mg/12 h*
Cefotaxima 2 g/4-6 h Meropenem 2 g/8 h

(máx. 3 g/6
h)
Ceftazidima 2 g/8 h Moxifloxacino 400 mg/24 h

Ceftazidimaavibactam 2/0,5 g/8 h Penicilina G 4 millones UI/4 h
Ceftriaxona 2 g/12 h Rifampicina 600-900 mg/día (en 1 o 2 dosis)
Ciprofloxacino 400 mg/8-12 Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h. Ajustar para

h niveles valle de 15-20 mg/ml
Cloranfenicol 1-1,5 g/6 h Voriconazol Dosis de carga de 6 mg/kg/ 12 h (1.er

día) + mantenimiento 4 mg/kg/12 h
Cloxacilina 2 g/4 h Anfotericina B 3-5 mg/kg/día

liposomal
SMX: sulfametoxazol; TMP: trimetoprim.

* Se puede plantear dosis de 600 mg/8 h durante las primeras 24-48 h en pacientes menores de 65 años
con índice de masa corporal superior a 35 kg/m2 y función renal normal.
3.5. Pronóstico
La mortalidad se sitúa en torno al 10-20% y las secuelas neurológicas en el 20-40%.

Las complicaciones más frecuentes en la etapa aguda son: crisis epilépticas, isquemia
cerebral, hemorragias subaracnoidea e intraparenquimatosa, trombosis de los senos
venosos, hidrocefalia, empiema subdural y absceso cerebral. En caso de deterioro
neurológico o ausencia de respuesta al tratamiento dirigido, se debe descartar la presencia
de complicaciones mediante prueba de imagen: tomografía computarizada (TC) o
resonancia magnética (RM), electroencefalograma (EEG) y, en ocasiones, repetición de la
PL.
Además, el tratamiento anticoagulante se ha asociado a mayor riesgo de hemorragias

intracraneales, por lo que se ha de considerar su retirada, sobre todo en la fase aguda.
En cuanto a las secuelas a largo plazo, las más prevalentes son sordera neurosensorial,
trastornos cognitivoconductuales y epilepsia.
3.6. Aislamiento y quimioprofilaxis
N. meningitidis y H. influenzae requieren aislamiento respiratorio tipo

gotas (habitación individual, personal con mascarilla y paciente con mascarilla si sale de
la habitación) durante 48 h desde el inicio del tratamiento adecuado (habiéndose
comprobado microbiológicamente la sensibilidad del agente etiológico al tratamiento).
Tabla 5. Indicaciones de profilaxis postexposición en la meningitis bacteriana en adultos
Patógeno Indicación de profilaxis Pauta
Neisseria • Contacto estrecho y prolongado

meningitidis • Exposición directa a secreciones orales Rifampicina* 600
mg/12 h (2 días)
Ambos durante los últimos 7 días
Ceftriaxona 250 mg
i.m. (dosis única)
Ciprofloxacino* 500
mg v.o. (dosis única)
Haemophilus • Convivientes o contactos estrechos (> 4 h/día Rifampicina* 600 mg/24

influenzae durante 5 días previos) que estén en contacto con h (4 días)
niños < 4 años no inmunizados o personas
inmunodeprimidas
• Contactos en guardería (si hay ≥ 2 casos en 60 días)
Streptococcus No precisa aislamiento ni quimioprofilaxis

pneumoniae
* Contraindicado en embarazadas.
4. Meningitis y encefalitis víricas
4.1. Meningitis víricas
Tienen una alta prevalencia. Se engloban en las meningitis asépticas por la ausencia de
aislamientos bacterianos. Producen un síndrome meníngeo agudo indistinguible
inicialmente de la meningitis bacteriana, pero con pleocitosis linfocitaria y evolución
favorable. Al ser infecciones limitadas a la meninge, no hay signos de disfunción
neurológica o alteraciones parenquimatosas en la neuroimagen (datos que las
distinguen de la encefalitis vírica, con distinto tratamiento y pronóstico).
4.1.1. Etiología
En el 30% de los casos no se llega a un diagnóstico etiológico; existen múltiples causas

infecciosas y no infecciosas de la meningitis linfocitaria (tabla 6). En cuanto a la etiología
vírica, por frecuencia en adultos es: enterovirus (80%) (como echovirus o
Coxsackie); virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) (10%); virus de la varicela
zóster (VVZ) (8%), y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (en
primoinfección, meningitis autolimitada asociada a síndrome mononucleósido; diagnóstico
con seroconversión).
4.1.2. Clínica
Se da un cuadro agudo de:
• Síndrome febril (38-40 °C) asociado a signos de irritación meníngea: cefalea

intensa (lo más frecuente), fotofobia y rigidez nucal leve (Kernig y Brudzinski ausentes).
• Irritabilidad y somnolencia: un deterioro progresivo del nivel de consciencia o crisis
epilépticas indicarían meningoencefalitis.
• Signos neurológicos leves: parestesias, reflejos cutaneoplantares equívocos, etc.
• Sintomatología vírica sistémica inespecífica y alteraciones mucocutáneas
específicas (enfermedad mano-pie-boca y herpangina en enterovirus; lesiones mucosas
genitales concomitantes en primoinfección por el VHS-2, y exantemas característicos de
varicela, rubéola y parotiditis).
La meningitis de Mollaret es una forma benigna de meningitis linfocitaria recurrente

cuyo agente etiológico más frecuente es el VHS-2.
Tabla 6. Diagnóstico diferencial de meningitis linfocitaria y meningoencefalitis
Etiología infecciosa
Virus Enterovirus (echovirus, Coxsackie, poliovirus y enterovirus 70 y 71), VHS 1 y 2,

VVZ, VHH-6, CMV y VEB, virus de la parotiditis, VIH, virus de la gripe, arbovirus
(Toscana, West Nile, encefalitis japonesa, etc.), virus de la coriomeningitis
linfocitaria y SARS-CoV-2
Bacterias Meningitis bacteriana aguda parcialmente tratada (antibiótico inadecuado o dosis

insuficiente), micobacterias, Listeria monocytogenes, espiroquetas (Treponema
pallidum, Borrelia spp.
y Leptospira spp.), Brucella spp., Bartonella spp., Rickettsia spp., Mycoplasma spp.
y Tropheryma whipplei
Hongos Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides

immitis, Blastomyces spp., Candida spp. y Aspergillus spp.
Parásitos Toxoplasma gondii, Taenia solium, amebas (Acanthamoeba spp. y Naegleria

fowleri), Trypanosoma spp. y Angiostrongylus cantonensis
Foco parameníngeo Empiema subdural, osteomielitis craneal, otitis media y sinusitis complicadas,
endocarditis
Etiología no infecciosa
Postinfecciosa ADEM
Inflamatoriaautoinmune Encefalitis autoinmune, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren,
sarcoidosis, enfermedad de Behçet, síndromes uveomeníngeos, vasculitis
primarias del SNC, granulomatosis con poliangeítis y HaNDL
Tóxica Hemorragia intracraneal, poscraneotomía, administración intratecal de fármacos,

AINE (especialmente ibuprofeno), inmunoglobulinas, anticuerpos monoclonales
anti-CD3, antibióticos (trimetoprimsulfametoxazol), inmunomoduladores
(azatioprina), quiste dermoide, craneofaringioma y teratoma
Tumoral Tumores y quistes intracraneales y carcinomatosis meníngea (mama, pulmón,

melanoma, aparato digestivo, LNH y leucemia aguda)
ADEM: encefalomielitis aguda diseminada; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CMV:

citomegalovirus; HaNDL: cefalea y déficits neurológicos con linfocitosis en líquido cefalorraquídeo;
LNH: linfoma no-Hodgkin; SARS-CoV-2: coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio
agudo grave; SNC: sistema nervioso central; VEB: virus de Epstein-Barr; VIH: virus de la
inmunodeficiencia humana; VHH: virus del herpes humano; VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus
de la varicela zóster.
4.1.3. Diagnóstico
Es clínico y se apoya en alteraciones del LCR: citobioquímica (tabla 1) y PCR en el

LCR para enterovirus, VHS-1, VHS-2 y VVZ (resulta de utilidad la PCR multiplex, que
permite realizar el estudio de múltiples microorganismos en una única muestra).
4.1.4. Tratamiento y pronóstico
La mayoría son autolimitadas y carecen de secuelas. El tratamiento es sintomático,

además de vigilancia estrecha en las primeras 24-48 h. Muchos de los virus que causan
meningitis también pueden producir encefalitis, por lo que se debe vigilar la progresión
clínica y, en caso de deterioro neurológico, repetir la PL e iniciar aciclovir si se
sospecha encefalitis herpética. En caso de meningitis por VHS-1 o VHS-2, se
recomienda aciclovir inicialmente intravenoso (10 mg/kg/8 h) y posteriormente oral hasta
cumplir 14 días. Si existe duda acerca de la etiología vírica o bacteriana del cuadro (perfil
de LCR indeterminado), sobre todo en ancianos, inmunosuprimidos o si hay antibioterapia
previa, se ha de instaurar antibioterapia empírica hasta obtener los resultados
microbiológicos (tabla 2).
4.2. Encefalitis víricas
4.2.1. Etiología
Las causas de la encefalitis vírica por frecuencia son: VHS-1 (10% del total de encefalitis,
20% de encefalitis víricas y 90% de encefalitis herpéticas), que es importante sospechar,
pues sin tratamiento presenta alta morbimortalidad; VHS-2 (10% de encefalitis
herpéticas); enterovirus (causante habitual de meningitis; la encefalitis es infrecuente),
y VVZ. En pacientes inmunosuprimidos destacan además citomegalovirus (CMV), virus
de Epstein-Barr (VEB), virus JC y virus del herpes humano tipos 6 (VHH-6) y 7 (VHH-
7).
4.2.2. Clínica general
De manera general, las encefalitis víricas cursan como cuadros agudos/subagudos (curso
más prolongado o recurrente en inmunosuprimidos) de:
• Síndrome febril asociado a signos de irritación meníngea (cefalea, rigidez nucal y

fotofobia) que en ocasiones pueden dominar el cuadro clínico.
• Síntomas y signos de disfunción cerebral: alteración del nivel de consciencia,
encefalopatía, disfunción cognitivoconductual, cambio de personalidad, psicosis,
agitación, alteraciones mnésicas, focalidad neurológica (frecuente afasia en la encefalitis
herpética), crisis epilépticas focales o generalizadas (resulta frecuente el estatus epiléptico
en la encefalitis herpética) y signos de alteración del eje hipotálamo-hipofisario.
Es importante distinguir la encefalitis vírica de la postinfecciosa o encefalomielitis

aguda diseminada (ADEM), en la que se produce una respuesta inmunitaria anómala
tras una latencia de 4-21 días después de una infección vírica o vacunación, consistente en
fiebre, confusión, disminución del nivel de consciencia, crisis epilépticas, así como
frecuente afectación troncoencefálica (afectación de movimientos oculares y déficit motor)
y medular (para- o tetraparesia, alteración sensitiva y afectación de esfínteres), con
pleocitosis e hiperproteinorraquia leve en el LCR y lesiones bilaterales confluentes en la
sustancia blanca en la neuroimagen.
4.2.3. Diagnóstico
4.2.3.1. Análisis del líquido cefalorraquídeo
Incluye: citobioquímica (tabla 1); PCR (de elección) para VHS-1, VHS-2,
enterovirus, VVZ, CMV, VEB, VHH-6 y VHH-7; cultivo (sensibilidad < 5% excepto
en meningoencefalitis por enterovirus en niños), de utilidad si se sospechan causas
infrecuentes y la PCR no está disponible, y serología, útil para orientar el diagnóstico si la
PCR y los cultivos son negativos y no existe respuesta al tratamiento empírico. La PCR
para VHS tiene alta sensibilidad y especificidad. Puede ser negativa en fases precoces (<
48 h de inicio de la clínica) o inmunosupresión, por lo que si existe alta sospecha, está
indicado mantener el aciclovir empírico y repetir la PCR a los 3-7 días.
4.2.3.2. Electroencefalograma
Se altera más precozmente que la neuroimagen y tiene valor pronóstico (mejor si hay
normalización rápida). Destacan enlentecimiento difuso y/o focal y actividad lenta rítmica.
En la encefalitis herpética se observan además alteraciones focales temporales uni- o
bilaterales y complejos punta-onda periódicos lateralizados (PLED, típico pero no
patognomónico).
4.2.3.3. Neuroimagen
Se suele observar afectación parenquimatosa cerebral, asociada a captación de contraste

leptomeníngeo. En la encefalitis herpética destacan afectación unilateral del lóbulo
temporal medial con necrosis (hipodensa en la TC, hiperintensa en secuencias T2 y FLAIR
en la RM), edema y efecto masa, posible afectación de ínsula y frontobasal y en fases
avanzadas lesiones hemorrágicas y contralaterales. En el 5% de los casos la neuroimagen es
normal, sobre todo en las fases iniciales.
4.2.4. Tratamiento
Ante la sospecha de encefalitis herpética se debe iniciar lo antes posible aciclovir 10

mg/kg/8 h i.v., manteniéndose 14-21 días si se confirma, tras lo cual hay que repetir la
PCR en el LCR, ampliando el tratamiento 7 días más si resulta positiva. En general, en las
encefalitis víricas se recomiendan medidas de soporte y control sintomático (sobre todo
de hipertensión intracraneal [HTIC] y FAE si hay crisis epilépticas). No se recomienda
terapia corticoidea de rutina. Ante la duda de etiología vírica en una meningitis
linfocitaria, está indicada la cobertura antibiótica de L. monocytogenes hasta tener los
resultados microbiológicos.
4.2.5. Pronóstico
La mortalidad global de la encefalitis vírica se estima en torno al 5-20%, con secuelas en

más del 20% de los casos. En la encefalitis herpética el retraso frecuente en el
tratamiento por falta de sospecha conlleva una alta morbimortalidad: la mortalidad es
del 70% en no tratados y del 20-30% en tratados, y son muy frecuentes las secuelas graves
a largo plazo. Además, hasta el 20% de los supervivientes pueden desarrollar encefalitis
autoinmune antirreceptor N-metil-D-aspartato (anti-NMDAR) a las 2-6 semanas de la
infección.
5. Meningitis y encefalitis subagudas y crónicas
La meningitis subaguda es aquella cuyo tiempo de evolución clínico es de días a

semanas, mientras que crónica supera las 4 semanas, con pleocitosis en LCR.
5.1. Etiología
Hasta en el 50% de los casos no se llega al diagnóstico, pues los estudios microbiológicos
no son concluyentes en muchas ocasiones. El diagnóstico diferencial resulta amplio (tabla
6), si bien las causas más frecuentes suelen ser bacterias atípicas, infecciones fúngicas y
etiologías no infecciosas, como las neoplasias.
5.2. Aproximación clínica
Es fundamental determinar situación inmunológica, uso de fármacos, neurocirugía o

procedimientos invasivos previos, infección previa o contacto con tuberculosis (TBC),
relaciones sexuales de riesgo (VIH y sífilis), viajes a áreas endémicas de infecciones
fúngicas (Histoplasma capsulatum), contacto con animales (Cryptococcus
neoformans y Toxoplasma gondii), picaduras (Borrelia burgdorferi), ingesta de alimentos
no procesados o crudos (Brucella spp. y Taenia solium) y presencia de clínica
constitucional o sistémica.
5.3. Pruebas complementarias según la sospecha clínica
5.3.1. Neuroimagen
Incluye: captación meníngea, lesiones ocupantes de espacio (LOE), focos parameníngeos y

complicaciones como hidrocefalia o infartos cerebrales, si bien los hallazgos rara vez
orientan hacia una etiología específica.
5.3.2. Análisis del líquido cefalorraquídeo
Se muestra en la tabla 1. A veces son necesarias PL de repetición.

5.3.3. Radiografía o tomografía computarizada de tórax
Varias etiologías de meningitis crónicas pueden cursar con afectación pulmonar (TBC,
infecciones fúngicas, sarcoidosis y neoplasias).
5.3.4. Biopsia cerebral o meníngea
Se debe valorar si no existe diagnóstico, hay rápida progresión neurológica y no existe

respuesta al tratamiento empírico. Existe una mayor rentabilidad si se biopsian zonas de
captación de contraste en neuroimagen.
5.4. Tratamiento empírico
Se ha de individualizar su inicio según clínica y epidemiología (inicio precoz en

inmunodeprimidos o si hay deterioro progresivo en ausencia de diagnóstico específico).
Dada su frecuencia y gravedad, se debe guiar el tratamiento empírico de una meningitis
crónica linfocitaria hacia la TBC, especialmente si existen hipoglucorraquia y afectación de
pares craneales. En ausencia de respuesta, hay que plantear tratamiento empírico esteroideo
o antifúngico.
5.5. Tuberculosis del sistema nervioso central
5.5.1. Epidemiología
Constituye la causa principal de meningitis crónica en países con alta prevalencia de TBC.
Más del 60% presentan otras formas de TBC concomitantes en el momento del diagnóstico,
sobre todo afectación pulmonar. Los factores de riesgo son edad avanzada,
malnutrición, alcoholismo, neoplasias, tratamiento inmunosupresor (corticoides y antifactor
de necrosis tumoral alfa) e infección por el VIH.
5.5.2. Formas clínicas
5.5.3. Diagnóstico de tuberculosis del sistema nervioso central en el líquido cefalorraquídeo
Para el diagnóstico de infección tuberculosa, ver cap. 75. Tuberculosis. La baja cantidad de
microorganismos en el LCR puede dificultar el diagnóstico, por lo que se debe intentar
realizar la PL antes de iniciar el tratamiento:
• Citobioquímica (tabla 1).

• Adenosina deaminasa (ADA) elevada: inespecífico, pues se encuentra elevada en la
mayoría de las meningitis infecciosas. Sus niveles se correlacionan con los de
hiperproteinorraquia.
• Interferón gamma elevado: baja sensibilidad.
• Tinción de bacilo ácido alcohol resistente (BAAR) y cultivos: sensibilidad y
especificidad del 87 y 80%, respectivamente, al examinar tres muestras de LCR (40 y 50%,
respectivamente, al examinar una única muestra). El cultivo tarda 2-4 semanas.
• PCR de Mycobacterium tuberculosis: se obtiene en 2-3 h y tiene una sensibilidad
similar a la del cultivo, pero una PCR negativa no excluye el diagnóstico si la sospecha es
alta.
• Biopsia cerebral: de utilidad en lesiones captantes únicas o en meningitis crónicas con
cultivos negativos repetidos (se puede asociar tinción BAAR, cultivo y PCR).
Hay que realizar serología del VIH a todos los pacientes ya que su coinfección
disminuye la sensibilidad y especificidad de otras pruebas y amplía el diagnóstico
diferencial.
Tabla 7. Formas clínicas de tuberculosis en el sistema nervioso central
Clínica Neuroimagen
MENINGITIS Forma Tríada frecuente de captación meníngea de

más frecuente Instauración insidiosa en la base del cráneo, hidrocefalia (80%,
semanas o abrupta: bloqueo SA por hiperproteinorraquia, con falsa
presión normal de apertura del LCR) e infartos
• Fiebre, malestar general, cerebrales agudos/subagudos
encefalopatía, bajo nivel
de consciencia y signos
meníngeos
• Afectación de los
pares craneales II, VI y
VII
• HTIC con papiledema
• Focalidad neurológica
(isquemia por vasculitis,
hemorragia o
tuberculoma)
TUBERCULOMA En el • Parénquima cerebral (supratentoriales
10% de las meningitis La mayoría son asintomáticos adultos e infratentoriales niños),
tuberculosas médula, espacio SA, subdural o
El 30% son múltiples epidural
• LOE de pequeño tamaño, edema
La clínica es variable según y captación en anillo; puede
tamaño y localización: cefalea, restringir en la DWI en la RM
crisis epilépticas, focalidad y
signos de HTIC
Mantoux positivo > 85%
Radiografía de tórax alterada en

el 30-80%
ABSCESO LOE con pared gruesa, puede

< 10% de tuberculosis en el ser multiloculado y captación más
SNC intensa, con restricción en la DWI en la RM
Posible estadio tardío de

tuberculoma.
A diferencia de este, suelen

ser sintomáticos. Frecuente
coinfección por el VIH
RADICULOMIELITIS • Por contigüidad de Obliteración del espacio subaracnoideo sin

Muy infrecuente osteomielitis adyacente objetivar LCR alrededor de la médula afectada,
(mal de Pott y aglutinamiento de raíces nerviosas y captación
compresión medular por intradural nodular
absceso epidural), por
meningitis tuberculosa o
manifestación inicial (raro)
• Paraparesia subaguda
con disfunción
vesical, parestesias y
dolor radicular
DWI: imagen potenciada en difusión; HTIC: hipertensión intracraneal; LCR: líquido cefalorraquídeo;
LOE: lesión ocupante de espacio; RM: resonancia magnética; SA: subaracnoideo; SNC: sistema
nervioso central; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
5.5.4. Otros hallazgos frecuentes en la tuberculosis en el sistema nervioso central
En el 30% de los casos se objetivan tubérculos coroideos en el fondo de ojo o patrón

miliar en la radiografía de tórax. Asimismo, se suele asociar a hiponatremia en el
50% (debido al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o a afectación
suprarrenal tuberculosa).
5.5.5. Tratamiento
El tratamiento se muestra en la tabla 8. Para el manejo de la coinfección por el VIH, ver

cap. 76. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
5.5.6. Pronóstico
La mortalidad general es del 10%, relacionada con la forma de presentación, la rapidez de

inicio del tratamiento y la resistencia al mismo. En casos de coinfección por el VIH la
mortalidad alcanza el 67%. En casos graves las secuelas neurológicas son
frecuentes. Sin tratamiento la evolución del cuadro es a una encefalopatía con
disminución del nivel de consciencia hasta el coma, neuropatías craneales, focalidad e
HTIC, llegando a la muerte en 4-8 semanas desde el inicio de la clínica.
5.6. Neurosífilis
Ver cap. 69. Infecciones de transmisión sexual.
5.7. Neurobrucelosis (Brucella spp., en especial Brucella mellitensis)
Es una zoonosis de distribución mundial propia del ganado bovino, ovino, caprino y de
otros animales, que se contagia por la ingesta de productos lácteos no
pasteurizados (y por tanto habitual en ganaderos y cazadores).
Provoca un cuadro sistémico de fiebre fluctuante, artralgias, sacroileítis o espondilitis

lumbar, alteraciones genitourinarias, cardíacas y pulmonares y afectación del sistema
nervioso en más del 5%: meningitis/meningoencefalitis aguda o crónica, radiculopatía,
polirradiculoneuropatía (similar al síndrome de Guillain-Barré) y mielopatía.
Su diagnóstico es principalmente serológico (aglutinación, ensayo por

inmunoabsorción ligado a enzimas [ELISA], Rosa de Bengala y test de Coombs), si bien se
pueden realizar PCR, cultivo y anticuerpos en el LCR. El tratamiento se muestra en
la tabla 8.
5.8. Neuroborreliosis de Lyme (Borrelia burgdorferi)
Se transmite por la picadura de la garrapata Ixodes spp., y su reservorio son pequeños

roedores y ungulados. En España la mayoría de casos se dan en la cornisa Cantábrica.
Ocasiona una fase inicial localizada días-semanas tras la picadura en forma de eritema
crónico migrans. Meses o semanas después se da una fase inicial diseminada con
afectación cardíaca y ocular y meningitis asintomática temprana frecuente, con clínica
neurológica solo en el 10-15% (sobre todo en inmunosuprimidos): meningitis
aséptica linfocitaria, neuropatías craneales (sobre todo el VII par
craneal), radiculopatía dolorosa (síndrome de Bannwarth) con afectación
sensitivomotora, mononeuropatías o mononeuritis múltiple. Es muy rara la
afectación parenquimatosa (encefalomielitis).
En la fase tardía persistente (años) se producen afectación oligoarticular y

acrodermatitis crónica atrófica, asociada a veces a polineuropatía axonal sensitiva
crónica parcheada leve y a encefalopatía crónica leve o de Lyme (tóxico-
metabólica, debido a la infección sistémica por B. burgdorferi, no por infección en el SNC,
reversible con antibioterapia y no considerada neuroborreliosis).
Para el diagnóstico se emplean métodos serológicos (ELISA y Western blot). En

el LCR pueden realizarse PCR y cultivo (baja sensibilidad) o serología (mayor
sensibilidad). El tratamiento se expone en la tabla 8. El pronóstico resulta favorable con
bajo riesgo vital, y el 90% de las neuropatías y parálisis faciales unilaterales se resuelven
sin secuelas.
5.9. Meningitis criptocócica
Es la infección fúngica del SNC más frecuente. Criptococcus neoformans es la

especie patogénica más frecuente en humanos (seguida de Criptococcus gattii), tiene
distribución mundial y es ubicuo (tierra con heces de pájaros y vegetación en
descomposición). Se transmite por inhalación (no persona-persona, salvo trasplante) con
diseminación al SNC vía hematógena de un foco pulmonar activo o latente (más frecuente)
o por solución de continuidad cutánea.
5.9.1. Epidemiología
Es una infección oportunista típica de inmunodeprimidos: infección por el VIH, trasplante

de órgano sólido, sarcoidosis, corticoterapia prolongada, neoplasias hematológicas,
inhibidores de la tirosín cinasa, linfopenia CD4 idiopática, etc. Sin embargo, un 15-20% de
los casos ocurren en inmunocompetentes.
5.9.2. Clínica
Es de curso crónico en semanas-meses (puede ser aguda si hay inmunodepresión grave):

fiebre y cefalea (inconstantes), náuseas y vómitos, encefalopatía, rigidez de nuca, HTIC con
papiledema (más frecuente en el VIH), crisis epilépticas, síntomas de afectación de la base
del cráneo, como afectación de pares craneales, vasculitis, focalidad por ictus o
criptococomas o deterioro cognitivoconductual y de personalidad.
5.9.3. Diagnóstico
5.9.3.1. Análisis del líquido cefalorraquídeo
Con tinta china se visualizan levaduras encapsuladas; el antígeno de criptococo y el cultivo

son muy sensibles (crecimiento en 3-5 días).
5.9.3.2. Hemocultivos y antígeno de criptococo sérico
Suelen ser positivos semanas antes de las manifestaciones clínicas, por lo que permiten un
diagnóstico precoz.
Se aprecian infartos agudos y subagudos de predominio

subcortical, captación de contraste leptomeníngeo (base del cráneo) e hidrocefalia.
Se observan criptococomas en el 10% (LOE con captación en anillo, efecto masa y
edema perilesional).
5.9.4. Tratamiento
El tratamiento se muestra en la tabla 8. Para el manejo de la coinfección por el VIH, ver

cap. 76. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
5.9.5. Pronóstico
La mortalidad global es del 25% a pesar del tratamiento, mayor en el VIH con alto riesgo
de HTIC grave, que puede llevar a coma y muerte.
Tabla 8. Tratamiento específico de las meningitis subagudas y crónicas
Indicación y posología Otros
TBC del SNC1

Antituberculoso1: PL de control (respuesta al
tratamiento): rápida
1. Inductor con 4 fármacos 2 meses: normalización de la
isoniazida, rifampicina, pirazinamida y glucorraquia (la pleocitosis
etambutol/estreptomicina/levofloxacino puede tardar > 1 año)
2. Mantenimiento 7-10 meses: isoniazida y
rifampicina Absceso de TBC: valorar
Qx si hay efecto masa con
Corticoterapia (en formas graves): riesgo vital
dexametasona i.v. 2-4 semanas (inicial 0,4 mg/
kg/día y descenso 0,1 mg/kg semanal) y Hidrocefalia: PL de
posteriormente v.o. 4 semanas (4 mg/día con repetición o derivación de
descenso 1 mg/semana hasta suspender, y LCR
prolongar si empeora al bajar la dosis)
Osteomielitis, lesiones
medulares
inestables o compresión
medular: valorar Qx antes
de anti-TBC
Neurobrucelosis Adultos o ≥ 8 años: ceftriaxona 2 g/12 h i.v. 4 semanas + doxiciclina 100 mg/12 h
v.o. + rifampicina 600-900 mg/24 h v.o. ≥ 4 meses
< 8 años, embarazadas < 36 semanas: ceftriaxona 2 g/12 h i.v. 4

semanas + TMP/SMX 800/160 mg/12 h + rifampicina 600-900 mg/24 h v.o. ≥ 4 meses
Valorar corticoterapia en formas graves (mielopatía y polineuropatía)
Neuroborreliosis Parálisis facial u otras NC aisladas: doxiciclina 100 mg/12 h v.o. o amoxicilina 500
mg/ 8 h (en embarazadas y niños) o cefuroxima 500 mg/12 h 14 días
Meningitis de Lyme, radiculoneuropatía u otra alteración SNP/SNC:

ceftriaxona 2 g/ día i.v. 14-28 días
Meningitis
criptocócica Antifúngico: PL de control (tras 2
semanas de inductor):
1. Inductor 2 semanas: anfotericina B respuesta si no hay
liposomal 3-5 mg/kg/día + 5-flucitosina 25 crecimiento
mg/kg/6 h
2. Consolidación 8-10 semanas: fluconazol HTIC: PL diaria hasta la
400-800 mg/día normalización de la presión
3. Mantenimiento al menos 1 año (18 meses de apertura 2 días
si hay criptococomas): fluconazol 200-400 consecutivos. Si no hay
mg/día respuesta, derivación de LCR
(no manitol ni acetazolamida)
Corticoterapia: no de rutina (valorar si hay
criptococoma con efecto masa) Qx: criptococoma > 3 cm
con efecto masa y edema
Neurocisticercosis
Antiparasitario: albendazol (15 mg/kg/día en 2 PL de control: respuesta si
dosis) ± praziquantel (50 mg/kg/día en 3 dosis), 7- se normalizan las alteraciones
14 días (1-3 meses en quiste SA en cisternas de la citobioquímicas
base). Biterapia si hay > 2 quistes viables o
degenerativos Qx: en formas
intraventriculares.
Corticoterapia2: dexametasona 0,1 mg/ kg/día o
prednisona 1 mg/kg/día con pauta descendente Hidrocefalia: derivación de
según la forma clínica LCR o Qx
HTIC: hipertensión intracraneal; LCR: líquido cefalorraquídeo; NC: neuropatías craneales; PL:
punción lumbar; Qx: tratamiento quirúrgico; SA: subaracnoideo; SMX: sulfametoxazol; SNC: sistema
nervioso central; SNP: sistema nervioso periférico; TBC: tuberculosis; TMP: trimetoprim.
1
Ver la posología en el cap. 75. Tuberculosis.
2
Inicio al menos 1 día ANTES del antiparasitario para evitar respuesta paradójica. En encefalitis
cisticerca, edema cerebral difuso, afectación medular o vasculitis asociada, iniciar solo corticoterapia.
5.10. Neurocisticercosis (formas larvarias de Taenia solium)
Se transmite por la ingesta de carne de cerdo poco cocinada con quistes de larvas y de
forma fecal-oral entre humanos. Se ha observado un aumento de incidencia en nuestro
medio a expensas de la inmigración y los viajes a zonas endémicas (Centro y Sudamérica).
5.10.1. Clínica
Depende del tipo de quiste (viable, degenerativo o calcificado) y de su

localización: parenquimatosa (más frecuente), con crisis epilépticas focales o
asintomática y calcificaciones en la neuroimagen; extraparenquimatosa, con HTIC por
hidrocefalia, focalidad variable, vasculopatía y neuropatías craneales; espinal, que puede
provocar radiculopatías o aracnoiditis crónica, y otras (raras), como la ocular y
la encefalitis cisticerca (crisis epilépticas e HTIC con abundantes quistes
parenquimatosos).
5.10.2. Diagnóstico
En la neuroimagen destaca la presencia de un quiste único o de múltiples quistes

menores de 20 mm, con poco efecto masa y poca restricción en difusión (diagnóstico
diferencial con absceso), en varios estadios: viable (si hay escólex en el interior, el
diagnóstico es de certeza), degenerativo (meses o años tras infección, con captación en
anillo uniforme o multilobulada irregular) o calcificado. Hay que realizar RM
medular en todos los pacientes. La serología es útil para orientar el diagnóstico.
También proporcionan un diagnóstico de certeza la visualización de un quiste con
escólex en fondo de ojo o la demostración histológica directa (rara vez
necesaria).
5.10.3. Tratamiento y pronóstico
El tratamiento se muestra en la tabla 8. Previamente se realiza fondo de ojo para descartar

afectación ocular (contraindica el tratamiento hasta la resección quirúrgica del quiste). No
ha de administrarse tratamiento antiparasitario en caso de quistes calcificados. En la
neurocisticercosis parenquimatosa el tratamiento antiparasitario puede reducir el riesgo de
epilepsia.
6. Infecciones focales supurativas del sistema nervioso central
6.1. Absceso cerebral
6.1.1. Etiopatogenia
Se trata de un proceso supurativo focal del parénquima cerebral producido por bacterias,
hongos o parásitos. Los mecanismos de infección son similares a los de la meningitis
bacteriana (contigüidad, siembra hematógena o inoculación directa). Sin embargo, en
un 20-30% de los casos no se identifica un foco primario (absceso criptogénico).
Lo más frecuente es localización supratentorial, de predominio frontal y lesiones

únicas; lesiones múltiples orientan a diseminación hematógena desde focos a
distancia.
Algunos factores predisponentes son: diabetes mellitus, alcohol, tratamiento crónico

con corticoides u otros estados de inmunosupresión. La tabla 9 muestra los agentes
etiológicos más implicados (hasta un 50% polimicrobianos).
Tabla 9. Etiología y tratamiento empírico del absceso cerebral
Predisposición Microorganismos frecuentes Antibioterapia empírica1,2
Criptogénico Streptococcus spp., Staphylococcus aureus y anaerobios Tratamiento estándar3 +

o de foco linezolid
desconocido
Diseminación por contigüidad
TCE penetrante Staphylococcus spp., Streptococcus spp., enterobacterias, Ceftazidima/meropenem +

o posquirúrgico Pseudomonas aeruginosa, anaerobios (Clostridium spp.) y linezolid/vancomicina4 ±
hongos metronidazol
Sinusitis Streptococcus spp., anaerobios Tratamiento estándar3 ±

paranasal (Bacteroides spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp. linezolid/ vancomicina4
y Cutibacterium spp.), S. aureus y Haemophilus spp.
Otitis media o Igual que sinusitis + enterobacterias y P. aeruginosa Ceftazidima/cefepima +

mastoiditis metronidazol o
meropenem
Diseminación hematógena
Endocarditis S. aureus y Streptococcus spp. Ver cap. 66. Endocarditis

infecciosa. Infección
endovascular
Foco pulmonar Igual que sinusitis + Nocardia spp. y Cryptococcus Tratamiento estándar3 ±
neoformans cotrimoxazol5
Foco Igual que el foco sinusal Tratamiento estándar3

odontógeno
Inmunosupresión6
Infección por el Toxoplasma gondii, Nocardia spp., Rhodococcus Meropenem + linezolid +
VIH7 equi, Mycobacterium spp., Listeria spp.8 y hongos sufadiazina-pirimetamina ±
anti- TBC
Neutropenia BGN aerobios, hongos Meropenem + linezolid +

grave (Aspergillus spp., Mucorales y Candida spp.) y Listeria spp.8 voriconazol + cotrimoxazol
± anfotericina B ± anti-TBC
Trasplantados Hongos (Aspergillus spp., Mucorales, Candida spp. y C.
neoformans), enterobacterias, Nocardia spp., T.
gondii, Mycobacterium tuberculosis y Listeria spp.8
BGN: bacilo gramnegativo; TBC: tuberculosis; TCE: traumatismo craneoencefálico; VIH: virus de la
1
Dosificación de fármacos en la tabla 4.
2
En general durante 6-8 semanas.
3
Tratamiento estándar: cefotaxima (o ceftriaxona) + metronidazol. Alternativamente se
puede utilizar meropenem.
4
Si S. aureus oxilín sensible, desescalar a cloxacilina (la cefazolina no es una alternativa por su baja
difusión al SNC).
5
Si hay sospecha clínica de Nocardia spp.
6
Además de microorganismos típicos de inmunocompetentes.
7
El principal diagnóstico diferencial en pacientes con < 200 linfocitos T CD4/ml es con el linfoma
cerebral primario (ver cap. 76. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana).
8
Si se confirma Listeria spp., sustituir meropenem por ampicilina y mantener un segundo fármaco
activo (cotrimoxazol, gentamicina o linezolid).
6.1.2. Clínica
Depende de foco primario, localización y tamaño del absceso, grado de HTIC y estado
inmunitario del paciente. El curso puede ser fulminante, aunque lo más frecuente es la
presentación subaguda. El síntoma más común es la cefalea progresiva, seguida de
alteración del nivel de consciencia, déficits neurológicos focales y crisis comiciales.
La fiebre es inconstante, ausente hasta en el 50% en los estadios precoces.
6.1.3. Diagnóstico
Es el método diagnóstico principal. La imagen típica es una lesión hipodensa en la TC e

hiperintensa en la RM en secuencia T2, con restricción a la difusión y captación en anillo
completo y regular. En la fase inicial de cerebritis la TC puede ser normal o presentar
hipodensidades mal definidas. La RM es más sensible para detectar abscesos en la fase
precoz, de pequeño tamaño (< 1,5 cm) y localizados en la fosa posterior.
6.1.3.2. Punción lumbar
Está contraindicada en la mayoría de casos por riesgo de herniación; además presenta muy
escasa rentabilidad (salvo en lesiones abiertas a ventrículos).
6.1.3.3. Microbiología
Se deben extraer hemocultivos antes del inicio del tratamiento empírico, y plantear la
obtención de muestras del absceso mediante punción guiada por TC o cirugía.
Debe realizarse serología del VIH urgente (modifica el manejo). Según la sospecha
se pueden realizar antígeno criptocócico, serología de Brucella spp., Toxoplasma spp., etc.
6.1.4. Tratamiento
En la mayor parte de los casos es necesario un tratamiento combinado:
• Tratamiento médico: antibioterapia (tabla 9). La corticoterapia no está indicada

de rutina, hay que valorarla solo si hay signos de enclavamiento o edema cerebral
importante. La pauta es dexametasona 10 mg en bolo inicial seguido de 4 mg
cada 6 h.
• Drenaje: la punción-aspiración y la exéresis quirúrgica son procedimientos diagnóstico-
terapéuticos, por lo que ante todo absceso cerebral se debe contactar con Neurocirugía:
• Punción-aspiración: técnica de elección por su menor frecuencia de
complicaciones.
• Resección quirúrgica: se reserva para abscesos traumáticos con material
extraño, implicación de microorganismos de difícil erradicación (hongos) y
abscesos multiloculados.
Cabe reseñar que los casos precoces en forma de cerebritis pueden responder bien al
tratamiento antibiótico sin necesidad de otra intervención añadida.
6.2. Otras infecciones focales supurativas del sistema nervioso central
Tabla 10. Otras infecciones supurativas focales del sistema nervioso central
Absceso epidural espinal Absceso epidural Tromboflebitis séptica

intracraneal cerebral
Puerta de Bacteriemia (50%), Contigüidad e inoculación

entrada contigüidad (osteomielitis) y directa (neurocirugía) Contigüidad
criptogénico
SC: sinusitis, dental o
facial

SL: otitis media
Clínica Dolor local/radicular, fiebre HTIC, fiebre, cefalea,

y síntomas medulares náuseas y vómitos Cefalea +/–
SC: edema periorbitario y

parálisis de oculomotores
SL: otalgia, vértigo y

afectación de los pares V
y VI
Diagnóstico RM y angio-RM +/– PL

RM o TC con contraste RM o TC con contraste
PL contraindicada1 PL contraindicada
Hemocultivos (+60%)
Etiología Staphylococcus aureus, SCN

y estreptococos Estreptococos, anaerobios SC: S. aureus
Staphylococcus aureus y SL: polimicrobianas

BGN (neurocirugía) y Pseudomonas spp.
Tratamiento Médico-quirúrgico Médico-quirúrgico Médico ± drenaje ±

anticoagulación (SC)2
Antibiótico Ceftriaxona/cefepima + Ceftriaxona/ cefepima + SC: ceftriaxona/cefepima +

empírico vancomicina/linezolid metronidazol + vancomicina ±
vancomicina/linezolid metronidazol3
SL: ceftriaxona/cefepima +
metronidazol
BGN: bacilos gramnegativos; HTIC: hipertensión intracraneal; PL: punción lumbar; RM: resonancia
magnética; SC: seno cavernoso; SCN: estafilococos coagulasa negativos; SL: seno lateral; TC:
tomografía computarizada.

1
Bajo rendimiento de cultivo de LCR y riesgo de diseminación.
2
En trombosis unilateral del SC para evitar la extensión bilateral; en el resto, individualizar.
3
Si hay infección asociada tipo sinusitis o dental.
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73. Infecciones intraabdominales. Infección

por Clostridioides difficile
Autores
Miguel Herreros Gutiérrez. Medicina Interna.
|
Antonio Terrón Muñiz. Medicina Interna.

|
José Ramón Murillo Rossell. Cirugía General y Digestiva.

Asesores
Rafael San Juan. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Medicina Interna.
|
Ana Pérez Zapata. Cirugía General y Digestiva.

1. Introducción
La infección intraabdominal (IIA) representa un espectro de enfermedades con una

localización y patogénesis común que afectan a la cavidad abdominal, tanto en su
compartimento intraperitoneal como extraperitoneal. Pueden manifestarse como una
infección localizada en un órgano en forma de abscesos o generalizarse, con el
consecuente desarrollo de peritonitis y sepsis asociada.
Los componentes clave del manejo de estas infecciones consisten en un diagnóstico

rápido, la reanimación temprana del paciente si lo precisa, un oportuno y apropiado control
del foco, así como terapia antimicrobiana adecuada.
2. Patología de tubo digestivo
2.1. Apendicitis aguda
2.1.1. Concepto y fisiopatología
Es la inflamación del apéndice cecal y constituye la causa más frecuente de abdomen agudo
quirúrgico. La obstrucción de la luz apendicular (hiperplasia linfoide, fecalitos, cuerpos
extraños y neoplasias) es seguida de compromiso vascular, edema, sobrecrecimiento
bacteriano e isquemia de la pared. De producirse perforación, puede evolucionar a absceso
apendicular/plastrón inflamatorio o peritonitis secundaria.
2.1.2. Clínica
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:
• Dolor abdominal: sigue la cronología de Murphy (50-60% de los casos), inicialmente de

tipo visceral (epigástrico y mal definido), luego dolor parietal que migra a la fosa ilíaca
derecha (FID) y finalmente se irrita por contigüidad el peritoneo parietal.
• Anorexia, náuseas y vómitos (60-70%).
• Febrícula (> 38 ºC sugiere apendicitis complicada).
En un 25% puede haber presentaciones atípicas, especialmente en edades extremas,

pacientes comórbidos, localizaciones anómalas (retrocecal o pélvica) o embarazo. En
ocasiones puede haber clínica miccional.
Los signos más frecuentes en el examen físico son:
• Blumberg: dolor a la descompresión en el punto de Mc Burney (unión entre el tercio

externo y los dos tercios internos de la línea entre la espina ilíaca anterosuperior derecha
y el ombligo).
• Rovsing: dolor en la FID desencadenado por la palpación profunda en la fosa ilíaca
izquierda (FII).
• Psoas: en decúbito lateral izquierdo. Dolor en la FID con la extensión de la cadera
derecha (apéndice retrocecal).
• Obturador: dolor con la anteflexión y rotación interna de la cadera derecha (apéndice
pélvico).
En casos de apendicitis complicada puede existir irritación peritoneal difusa.
2.1.3. Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico (anamnesis y examen físico sugerentes con hallazgos

analíticos compatibles). En nuestro medio la mayoría de los casos requieren confirmación
mediante ecografía o tomografía computarizada (TC), especialmente en mujeres,
presentaciones atípicas o dudas diagnósticas (tabla 1).
2.1.4. Abordaje terapéutico
El diagnóstico debe ser precoz y la intervención quirúrgica urgente para evitar la progresión
a formas evolucionadas con mayor índice de complicaciones:
• Antibioterapia (ver apartado 4. Tratamiento antibiótico empírico de las infecciones

intraabdominales):
Tabla 1. Pruebas complementarias
Laboratorio Hemograma y • Leucocitosis moderada: 10.000-15.000/mm3 (cifras

bioquímica superiores sugieren apendicitis complicada)
• Neutrofilia: > 75%
• Elevación de RFA: PCR, PCT y fibrinógeno
• Coagulopatía
Sedimento de Alterado hasta en el 40% (leucocituria estéril)

orina
Test de Descartar embarazo en mujeres en edad fértil

embarazo
• La prueba más disponible y con mejor

Ecografía abdominal coste/efectividad
• No descarta apendicitis si no se visualiza un apéndice
S: 75-90%, E: 86-100% y normal
VPP: 89-93% • Apéndice aperistáltico, poco compresible y engrosado
(diámetro > 6 mm y pared > 2 mm)
• Útil en pacientes obesos, ecografía no concluyente o

TC abdominopélvica sospecha de complicación
• Apéndice engrosado (diámetro > 6 mm y pared > 2
S: 90-100%, E: 91-99% y mm), estriación de la grasa periapendicular,
VPP: 95-97% perforación, colecciones y plastrón
RM abdominopélvica Útil en embarazadas con ecografía no concluyente
E: especificidad; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; RFA: reactantes de fase

aguda; RM: resonancia magnética; S: sensibilidad; TC: tomografía computarizada; VPP: valor
predictivo positivo.
• Apendicitis incipientes, flemonosas o gangrenosas (sin perforación): dosis única 30

min antes de la cirugía o durante la inducción anestésica.
• Apendicitis gangrenosa perforada o líquido libre intraabdominal: debe
mantenerse hasta cumplir un ciclo terapéutico de 5-7 días.
• Quirúrgico: la apendicectomía supone el tratamiento de elección. El abordaje
laparoscópico o abierto es individualizado, siendo especialmente útil la laparoscopia en
casos de duda diagnóstica (permite la exploración de la cavidad abdominal), obesos,
ancianos y mujeres en edad fértil. Entre sus ventajas también destacan una menor
estancia hospitalaria y menor dolor postoperatorio, por lo que la laparoscopia se ha
convertido en la vía de abordaje más utilizada en nuestro medio en la actualidad.
• Conservador (antibioterapia y reposo digestivo con tratamiento de soporte): limitado a
pacientes con elevado riesgo quirúrgico o tiempo de evolución mayor de 5 días, con
formación de plastrón fijo confirmado por prueba de imagen. En este caso se ha de
plantear la apendicectomía diferida a las 6-8 semanas (y colonoscopia ambulatoria previa
a la cirugía). Si hay absceso periapendicular, se debe valorar el drenaje percutáneo
radioguiado y administrar antibioterapia dirigida según los cultivos.
En formas no complicadas sin evidencia de apendicolito en las pruebas de imagen, el

manejo conservador puede ser una opción, si bien se necesitan más estudios para definir la
seguridad y los criterios de inclusión.
2.2. Diverticulitis aguda

Los divertículos son herniaciones mucosas que emergen a través de la capa muscular del
colon (carecen de capa muscular) en los sitios de entrada de vasos nutricios (punto de
máxima debilidad) y están recubiertos por serosa. Aparecen con mayor frecuencia en el
sigma dado que soporta mayor presión. Son factores de riesgo para su desarrollo el
envejecimiento, el estreñimiento, la dieta pobre en fibra y el sedentarismo.
Su presencia se denomina diverticulosis colónica, tiene una prevalencia del 20-50% y

puede derivar en varios cuadros clínicos: enfermedad diverticular sintomática no
complicada (cuadro de dolor abdominal y alteraciones en el tránsito crónicas en el
espectro del síndrome del colon irritable), sangrado diverticular (más frecuente en
divertículos del colon derecho, lo que ocasiona hemorragia digestiva baja) y diverticulitis
aguda (DA), en la que se producen inflamación y/o perforación de uno o más divertículos
(lo que a veces provoca plastrones o abscesos en los que está implicada la flora colónica
habitual). La DA ocurre en el 25% de pacientes con diverticulosis a lo largo de su vida; la
incidencia aumenta con la edad (resulta infrecuente en < 40 años) y es más frecuente en
países desarrollados.
2.2.2. Clínica
La DA abarca un amplio espectro de presentaciones, desde inflamación diverticular y

pericólica, pasando por diferentes grados de perforación (abscesos y peritonitis), hasta las
complicaciones crónicas (fístulas entéricas, cutáneas y vesicales y estenosis). Las
manifestaciones clínicas de la DA son:
• Dolor abdominal (lo más frecuente): constante y localizado en FII o hipogastrio, aunque
puede aparecer en la FID o en otro cuadrante en casos de sigma móvil o diverticulitis
derecha.
• Náuseas o vómitos (20-62%).
• Estreñimiento (50%).
• Diarrea (25-35%).
• Clínica miccional (10-15%).
• Afectación sistémica: fiebre, taquicardia y malestar general.
• Hemorragia digestiva baja en forma de rectorragia/hematoquecia.
• Fecaluria, neumaturia y piuria (sugieren fístula colovesical).
En el examen físico se pueden constatar dolor a la palpación en la FII con defensa y signos
de irritación peritoneal focal, masa palpable (20%), distensión abdominal y timpanismo
(íleo adinámico) y peritonismo generalizado (peritonitis purulenta y fecaloidea). El tacto
rectal puede desencadenar dolor pélvico; también puede palparse abombamiento si existe
ocupación del fondo de saco de Douglas por un absceso.
2.2.3. Diagnóstico y clasificación
Aunque el diagnóstico de sospecha es clínico, la confirmación mediante prueba de imagen

(idealmente TC) resulta fundamental para la estadificación y el tratamiento (tabla 2):
• Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia, elevación de reactantes de fase aguda (RFA) y

coagulopatía.
• Sedimento de orina: leucocituria o piuria estéril (inflamación por contigüidad) o
bacteriuria y fecaluria (si hay fístula colovesical).
• Pruebas de imagen:
• TC con contraste intravenoso (sensibilidad [S]: 97%; especificidad [E]: 98%):
prueba gold standard que permite el diagnóstico y la estadificación en función de
la clasificación de Hinchey (tabla 2). En algunos casos podría diferenciar la
inflamación de origen diverticular de la neoplásica, pero la colonoscopia resulta
más efectiva en este aspecto.
• Ecografía (S: 91%; E: 96%): es útil en casos en los que la TC está contraindicada
(gestantes, insuficiencia renal o alergia al contraste yodado). Su precisión
disminuye en pacientes con obesidad o distensión abdominal por íleo.
• Colonoscopia: está contraindicada durante el episodio agudo. Se recomienda
realizarla pasadas 6-8 semanas para descartar neoplasias subyacentes (5%).
Tabla 2. Clasificación de Hinchey modificada según los hallazgos en la tomografía y el manejo de la

diverticulitis aguda
No 0 • Tratamiento sintomático (analgesia,

complicada Diverticulitis aguda con antieméticos y buscapina)
clínica leve • Dieta líquida
• Antibiótico v.o. (7 días)*
Engrosamiento de la • Valorar el manejo ambulatorio*
pared del colon
Ia Inflamación pericólica
confinada (flemón)
Complicada Ib Absceso pericólico o • Si hay absceso < 2
mesocólico contenido (< 5 Hospitalización: cm, valorar el
cm) manejo
• Tratamiento ambulatorio
sintomático y
medidas de
IIa Absceso distante soporte DRENAJE
manejable por drenaje • Dieta absoluta PERCUTÁNEO (si no hay
percutáneo (pélvico, • Antibiótico i.v. mejoría en 24/48 h, valorar
intraabdominal y cirugía)
retroperitoneal)
IIb Absceso distante no CIRUGÍA

manejable por drenaje
percutáneo (absceso
complejo con/sin fístula)
III Peritonitis purulenta
IV Peritonitis fecaloidea
* Según los últimos estudios, en pacientes no inmunodeprimidos y sin factores de riesgo, podrían no
requerirse la antibioterapia y el ingreso hospitalario.
2.2.4. Abordaje terapéutico y pronóstico
El tratamiento de la DA depende de los hallazgos radiológicos (tabla 2), el estado general

del paciente y la respuesta al tratamiento inicial (ver apartado 4. Tratamiento antibiótico
empírico de las infecciones intraabdominales).
El 80% de pacientes presentan DA no complicada, en la que el manejo puede ser

ambulatorio, excepto en caso de edad avanzada, comorbilidad (diabetes mellitus [DM],
inmunosupresión, tolerancia oral, déficit cognitivo y colaboración en el tratamiento), mal
estado general del paciente, presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS), mal control del dolor, etc. En caso de manejo ambulatorio se recomienda una
revisión ambulatoria precoz 48-72 h tras la visita a urgencias.
En la diverticulitis complicada pueden precisarse drenaje percutáneo (90% de éxito, como

tratamiento definitivo o como puente a la cirugía en casos seleccionados) o manejo
quirúrgico, aunque el 95% de los pacientes responden exitosamente al manejo conservador,
por lo que solo requieren cirugía el 10-20% de pacientes. La peritonitis purulenta tiene una
mortalidad del 6% y la fecaloidea del 35%. El 25% de los pacientes con DA desarrollan
recurrencias o complicaciones (hemorragia diverticular, fístulas y estenosis).
La indicación quirúrgica y técnica empleada se debe individualizar en función de la

situación clínica. En general se consideran indicaciones de cirugía urgente:
• Sepsis y peritonitis difusa (Hinchey III y IV).

• Mala evolución tras manejo conservador y drenaje percutáneo.
• Sepsis e inestabilidad hemodinámica.
• Obstrucción intestinal.
• Sangrado diverticular no autolimitado y refractario al tratamiento (colonoscopia y
radiología intervencionista).
Las opciones quirúrgicas más empleadas son: lavado laparoscópico y drenaje, colostomía
de descarga, intervención de Hartmann (la sigmoidectomía con colostomía sigue siendo la
más utilizada y recomendada en pacientes con peritonitis generalizada) y sigmoidectomía o
resección segmentaria con anastomosis primaria, con o sin ileostomía de protección.
La presencia de fístulas (enterocutánea, colovesical, coloentérica o colovaginal) y estenosis

se considera indicación de cirugía programada. En cambio, el número de recidivas de DA
leve no se considera en sí indicación de cirugía electiva, por lo que se debe individualizar la
indicación en función de su gravedad y comorbilidad.
2.3. Perforación de víscera hueca
Se define como la pérdida de la integridad de la pared del tubo digestivo con o sin vertido
de gas y/o contenido intraluminal a la cavidad peritoneal. En función de la localización de
la perforación y la capacidad de respuesta del tejido circundante, puede ser contenida,
penetrante a órganos vecinos (vasos, páncreas y retroperitoneo), provocar abscesos
localizados, plastrón, fístula o dar lugar a peritonitis generalizada.
2.3.2. Etiología
2.3.3. Clínica
La anamnesis debe ir dirigida a evaluar factores de riesgo: enfermedad inflamatoria

intestinal (EII), enfermedad péptica, hábitos tóxicos, antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) o corticoides, cirugía o endoscopia reciente y traumatismo abdominal. Los
síntomas más frecuentes son:
• Dolor abdominal de inicio brusco, intenso y constante que empeora con

movimiento o respiración, irradiado a espalda y hombros. Su localización está en relación
con la víscera afectada (p. ej., el epigástrico en la enfermedad péptica).
• Progresión rápida a SRIS/sepsis: fiebre, palidez, taquicardia e hipotensión.
• Clínica menos evidente en casos de perforación al retroperitoneo o perforaciones
contenidas con formación de absceso.
En el examen físico se pueden observar signos externos de traumatismo a la inspección,

dolor a la palpación en la zona afectada, defensa y signos de irritación
peritoneal (localizada o difusa), vientre «en tabla» en casos de peritonitis generalizada,
timpanismo y distensión abdominal por íleo u obstrucción (puede ser la causa) y matidez en
los flancos si hay líquido libre. El tacto rectal puede ser doloroso o detectar líquido libre en
la pelvis.
2.3.4. Diagnóstico
Se debe realizar una analítica urgente, que mostrará leucocitosis con neutrofilia, elevación
de los RFA, acidosis metabólica y otros hallazgos específicos según la etiología del cuadro.
Las pruebas de imagen ayudan a confirmar el diagnóstico y el sitio de perforación:
• Radiografía simple: una radiografía de tórax centrada en cúpulas o de abdomen en

decúbito lateral con rayo horizontal son útiles para detectar perforaciones con un
neumoperitoneo importante (S: 50-70%), pero resulta poco fiable para determinar la
localización de la perforación, si bien puede dar información adicional en determinadas
patologías (obstrucción intestinal, vólvulos, cálculos radiopacos y cuerpos extraños).
Tabla 3. Causas más frecuentes de perforación de víscera hueca según la localización
Esófago Cuerpos extraños, endoscopia, traumatismo, síndrome de Boerhaave y

complicaciones de la ERGE
Estómago y Úlcera péptica, AINE, neoplasias y traumatismo

duodeno
Intestino Cuerpos extraños, traumatismo, neoplasias (linfomas), obstrucción (bridas,

delgado hernias, vólvulos y bezoares), divertículos (Meckel), EII, úlcera medicamentosa
(bevacizumab), isquemia e infecciosas (TB, CMV, sífilis y fiebre tifoidea)
Vesícula y vía Colecistitis aguda complicada, yatrogenia (cirugía y CPRE), traumatismo, quistes
biliar de colédoco, neoplasia y lupus
Apéndice cecal Apendicitis aguda complicada, neoplasia (carcinoide) e impactación de cuerpo

extraño
Colon Diverticulitis complicada, neoplasia, traumatismo, colonoscopia, EII, colitis

isquémica, cuerpos extraños, vólvulo, colitis estercorácea y megacolon tóxico
Otras Vejiga (traumatismo, obstrucción prostática, TB y neoplasia) y ginecológico

localizaciones (absceso tuboovárico y embarazo ectópico)
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CMV: citomegalovirus; CPRE:

colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; EII: enfermedad inflamatoria intestinal;
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; TB: tuberculosis.
• Ecografía: detecta líquido libre, peristaltismo disminuido o abscesos localizados. Es

diagnóstica en casos de apendicitis, colecistitis o DA perforadas.
• TC abdominopélvica: es la prueba más sensible y específica. Permite detectar
pequeñas cantidades de aire libre y puede orientar la localización del punto de perforación
y en algunos casos localizarlo. Los signos radiológicos más frecuentes son: engrosamiento
de la pared del tubo digestivo, estriación de la grasa adyacente, fuga de contraste y
cambios de calibre por obstrucción distal a la perforación.
Dependerá de la causa, el estado general del paciente y los medios disponibles:
• Medidas generales: dieta absoluta, estabilización hemodinámica, nutrición parenteral

(NPT) y antibioterapia adecuada según la localización de la perforación y los
microorganismos implicados en cada patología específica (ver apartado 4. Tratamiento
antibiótico empírico de las infecciones intraabdominales).
• Tratamiento específico: la estabilidad clínica y el grado de afectación peritoneal
dirigen la actitud que se ha de seguir:
• Quirúrgico: el objetivo es el control del foco mediante la localización y
reparación de la perforación (sutura simple, resección y anastomosis e incluso
derivaciones digestivas), el lavado profuso de la cavidad y la colocación de
drenajes peritoneales si es necesario. La vía de abordaje dependerá de la situación
clínica, la dificultad técnica, el grado de contaminación peritoneal y la destreza del
cirujano. La vía laparoscópica cada vez tiene más indicaciones en casos
seleccionados, incluso en cirugía de urgencias (p. ej., en la perforación gástrica).
• No quirúrgico: para casos seleccionados de perforación localizada con escasa
repercusión clínica y sin signos de gravedad (perforación contenida/absceso o
plastrón, escaso líquido libre, ausencia de SRIS y/o signos de peritonitis difusa).
También se puede plantear el manejo conservador en pacientes con elevado
riesgo quirúrgico. La endoscopia (endoprótesis en la perforación esofágica y
sutura endoscópica en la gástrica) y la radiología intervencionista pueden ser
útiles como tratamiento definitivo o como puente hasta realizar la cirugía electiva
en condiciones óptimas. En caso de mala evolución tras el manejo conservador,
hay que replantearse la necesidad de cirugía de urgencia.
• Casos especiales:
• Perforación yatrogénica tras endoscopia baja: los protocolos de
preparación (dieta absoluta y enemas de limpieza) condicionan la escasa salida de
material fecaloideo a la cavidad peritoneal, por lo que suelen ser perforaciones
bien toleradas, candidatas a manejo conservador si la situación clínica y la
evolución son adecuadas.
• En ausencia de clínica de gravedad, el neumoperitoneo puede justificarse
por cirugía reciente (laparoscópica), endoscopia o diálisis peritoneal. En estos
casos es razonable mantener al paciente en observación para valorar la evolución
y los síntomas de alarma.
2.4. Peritonitis
Se define como la inflamación del peritoneo, resultado de la contaminación de la cavidad

peritoneal por microorganismos, sustancias químicas irritantes o ambos. El manejo es
conservador con antibioterapia en la peritonitis primaria, pero no en las
secundaria/terciaria, donde suele necesitarse una actitud quirúrgica agresiva.
2.4.1. Peritonitis primaria (1-2%)
No está relacionada con la perforación del tubo digestivo y generalmente ocurre en

pacientes con ascitis preexistente (peritonitis bacteriana espontánea
[PBE]) por cirrosis hepática o síndrome nefrótico o en pacientes en diálisis peritoneal.
Suele ser monobacteriana y los microorganismos más frecuentemente implicados son:
• Asociada a cirrosis: bacilos gramnegativos, como Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae,

y cocos grampositivos, principalmente estreptococos como Streptococcus pneumoniae y
enterococos.
• No asociada a cirrosis: S. pneumoniae, estreptococos del grupo A y enterobacterias.
• Asociada a diálisis: microorganismos de la piel, como Staphylococcus aureus, coagulasa
negativos y estreptococos del grupo viridans.
2.4.2. Peritonitis secundaria (90%)
Es consecuencia de la contaminación de la cavidad peritoneal por microorganismos

procedentes del tubo digestivo tras perforación, necrosis, cirugía o heridas traumáticas. Los
microorganismos más implicados son enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp.), enterococos
y anaerobios (Bacteroides fragilis). A medida que se progresa distalmente a lo largo del
tubo digestivo, existe un aumento proporcional de la flora anaerobia. La mayoría de las
infecciones son polimicrobianas.
2.4.3. Peritonitis terciaria
Es la infección recurrente o persistente de la cavidad peritoneal en forma de peritonitis

generalizada o de absceso peritoneal que ocurre tras un episodio previo de
peritonitis secundaria o primaria no resuelto de forma definitiva. La mortalidad en
estos pacientes oscila entre el 30 y el 60% (el doble que en la peritonitis secundaria). Los
cultivos suelen ser negativos, siendo los microorganismos que se aíslan en muestras
peritoneales: estafilococos coagulasa negativos, enterococos, Candida spp., así como
bacilos gramnegativos multirresistentes, como Pseudomonas
aeruginosa o Acinetobacter spp.
2.5. Absceso intraabdominal
2.5.1. Clasificación
Puede ser peritoneal (75%) o visceral (25%). Respecto a los primeros, lo más frecuente
es que se produzcan adyacentes a focos de infección (diverticulitis, apendicitis, etc.)
o como consecuencia de una liberación al peritoneo de flora entérica en el contexto
de perforación o dehiscencia de suturas quirúrgicas de vísceras huecas
intraabdominales. Pueden presentarse en diferentes localizaciones: subfrénicos, paracólicos,
pélvicos, subhepáticos o en epiplón, mesenterio, psoas ilíaco, etc. El absceso
intraabdominal espontáneo es una complicación potencialmente grave en un porcentaje
significativo (5%) de pacientes con enfermedad de Crohn.
Respecto a los viscerales, el más frecuente es el absceso hepático (en el caso del absceso
renal, ver cap. 68. Infecciones del tracto urinario).
Los peritoneales y algunos de los viscerales cuando el origen es entérico son de origen
polimicrobiano, predominando principalmente las enterobacterias, sobre todo E.
coli y, en menor medida, los anaerobios. No obstante, en los abscesos viscerales de
origen hematógeno la flora suele ser monomicrobiana.
2.5.2. Clínica
El síntoma más frecuente (y único en numerosas ocasiones) es la presencia

de fiebre (90%), generalmente en picos. Puede acompañarse de dolor abdominal de
predominio en la región afectada (si bien puede irradiarse al tórax o a la cintura escapular),
masa palpable, distensión abdominal, así como náuseas y/o vómitos, en el contexto de un
íleo. A veces se presenta de forma subaguda con síndrome constitucional.
2.5.3. Diagnóstico
La presencia de fiebre sin claro foco en un paciente con factores de riesgo (IIA o cirugía
previa) debe hacer sospechar este cuadro, que se confirmará con una prueba de
imagen. Analíticamente, suele objetivarse elevación de los RFA. Se deben extraer
hemocultivos y cultivos del líquido de los abscesos cuando sea posible, tanto para aerobios
como anaerobios, y valorar el cultivo de hongos y de micobacterias según los factores de
riesgo del paciente (presentación clínica, inmunodepresión, NPT, etc.).
• Radiología simple: su sensibilidad resulta limitada, aunque sugiere el diagnóstico en el

50% de casos. Puede mostrar derrame pleural, atelectasias, elevación diafragmática
(abscesos subfrénicos) o un nivel hidroaéreo extraluminal. También puede objetivar
patrón de íleo, efecto masa con desplazamiento visceral o borramiento de las líneas del
psoas.
• Ecografía de abdomen: es de utilidad limitada en algunas localizaciones (S: 70- 90%; E:
85-99%), pero valiosa en la exploración de hipocondrio derecho (HCD), riñones y pelvis.
• TC abdominopélvica: es la mejor prueba de imagen (S: 95-97%; E: 95%). El aporte de
contraste oral permite localizar abscesos entre asas y fístulas, mientras que el contraste
intravenoso se concentra en la pared de los abscesos delimitándolos.
• Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) y
gammagrafía con leucocitos marcados con indio o galio: se realizan en casos
con diagnóstico incierto o ante la sospecha de un absceso que no ha podido localizarse;
además, puede constatar un foco séptico insospechado extraabdominal.
2.5.4. Tratamiento
El de elección y prioritario, más aún en casos de sepsis, es el drenaje del absceso.
Además, se debe iniciar el tratamiento antibiótico empírico al diagnóstico, sin esperar al
drenaje. En los abscesos no viscerales la antibioterapia ha de cubrir la flora entérica con las
particularidades de cada caso; en los viscerales se detalla en la tabla 4.
El drenaje percutáneo guiado por ecografía o TC es de elección siempre que se

pueda (en abscesos < 3 cm se puede considerar tratamiento médico, aunque si es posible se
recomienda drenaje). Si no se puede realizar o no resulta efectivo, el drenaje se ha de
realizar de forma quirúrgica. Una vez obtenidos los resultados microbiológicos, hay que
ajustar el tratamiento antibiótico y mantenerlo en función del control del
foco (drenaje parcial o completo, así como corrección de los posibles trastornos
anatómicos) y de la evolución clínico-radiológica.
Tabla 4. Resumen de los abscesos viscerales abdominales piógenos
Tipo Mecanismo Microbiología Drenaje Tr
Esplénico • Hematógeno: Estreptococo del Debe intentarse de

endocarditis grupo viridans, Staphylococcus entrada, aunque se Cobertura
infecciosa (lo más aureus y Salmonella spp. suele requerir antiestafiloc
frecuente) e esplenectomía (sobre g/ 4 h i.v. o v
infarto todo si son mg/kg/8-12
sobreinfectado multiloculados o hay 8-10 mg/kg/
coagulopatía) 600 mg/12 h
i.v.1 + ceftri
• Por contigüidad Enterobacterias y anaerobios ± metronidaz
(foco o i.v.
gastrointestinal)
Si hay alergi
vancomicina
• Inmunosuprimidos Candida spp. linezolid + a
(neutropenia) ± metronidaz
Psoas • Primario S. aureus (el más frecuente) y

hematógeno estreptococo del Debe intentarse de
(facilitado por grupo viridans entrada
trauma o
hematoma) • Percutáneo:
colocación de
catéter
• Por contigüidad: • Quirúrgico:
osteomielitis Vertebral: S. aureus y multiloculados
vertebral (causa tuberculosis o necesidad de
más frecuente), actuación
artroplastia de
cadera, tracto
gastrointestinal, Intestinal: enterobacterias, sobre un foco

aneurisma de anaerobios y enterococos adyacente
aorta infectado y
tracto urinario
Hepático • Vía biliar Enterobacterias (Escherichia

ascendente (causa coli y Klebsiella spp.), Debe intentarse de Ceftriaxon
más frecuente) estreptococo del entrada, salvo en E. + metronid
• Drenaje de grupo viridans, enterococo, hystolitica o v.o. ± amp
infección al anaerobios y Entamoeba piperacilina/
sistema porta • Percutáneo: g/6 h i.v. o e
hystolitica
(pileflebitis) en abscesos meropenem
• Por contigüidad únicos/ i.v.4 ± cober
• Hematógeno uniloculados. antiestafiloc
• Trauma Si < 5 cm: aminoglucós
penetrante aspiración
• Criptogenético simple/catéter. Si hay alergi
(50%) Si> 5 cm: ciprofloxacin
catéter i.v. o 750 mg
• Quirúrgico: aztreonam 2
en abscesos metronidazo
múltiples/ cobertura an
multiloculados tigeciclina 1
mg/12 h i.v.
Pancreático • Complicación de Enterobacterias, enterococo y • Ausencia de
una pancreatitis anaerobios respuesta al
aguda tratamiento
médico, sepsis
grave
o shock séptico
(ver cap. 39.
Pancreatitis)
1
En caso de riesgo de infección por S. aureus oxacilín resistente (SAOR).
2
En caso de sospecha de origen gastrointestinal del absceso.
3
Considerar añadir ampicilina o sustituir el metronidazol por ella en el absceso hepático de origen biliar.
4
Considerar en pacientes con sepsis grave y/o abscesos posquirúrgicos; en el resto, si la prevalencia de enter
productoras de betalactamasas de espectro extendido es alta o han recibido betalactámicos en los 3 meses pre
5
Valorar en caso de sepsis grave, portadores de catéteres y usuarios de drogas por vía parenteral.
6
Puede añadirse un aminoglucósido durante los primeros 3-5 días de tratamiento, en espera del resultado de
2.5.5. Formas especiales
2.5.5.1. Absceso hepático
Es el absceso intraabdominal visceral más frecuente (50%) y habitualmente afecta al

lóbulo hepático derecho (mayor tamaño y aporte sanguíneo). Los pacientes presentan
hepatomegalia, dolor en el HCD o ictericia en un 50% de los casos, aunque la fiebre
(90%) puede ser la única manifestación clínica. Es frecuente encontrar alteraciones
analíticas del perfil hepático, y la bacteriemia está presente en un 30-50% de los casos. Para
el mecanismo de formación, la microbiología y el manejo terapéutico, puede consultarse
la tabla 4. Además de los mecanismos habituales, está bien descrito el absceso hepático
primario por un fenotipo virulento de K. pneumoniae en pacientes asiáticos.
En pacientes trasplantados hepáticos los abscesos son habitualmente secundarios

a trastornos de la vía biliar (estenosis de la anastomosis biliar o colangiopatía
isquémica y sobreinfección de infarto hepático). Están causados principalmente por bacilos
gramnegativos (incluidos Acinetobacter y/o P. aeruginosa en el 20% de casos),
enterococos (posibilidad de Enterococcus faecium) y anaerobios. El tratamiento se basa en
drenaje y antibioterapia, aunque el tratamiento de la causa primaria puede requerir la
colocación de una prótesis biliar, la reconstrucción quirúrgica o incluso el retrasplante.
Otras formas especiales de abscesos hepáticos son la candidiasis hepatoesplénica (ver

cap. 77. Infecciones en el paciente inmunodeprimido. Neutropenia febril) y los abscesos
hepáticos amebianos (ver cap. 79. Infecciones importadas del viajero y del migrante).
2.5.5.2. Absceso anorrectal
Es una colección de material purulento que surge de las criptas glandulares en el ano o el
recto. Se caracteriza por fiebre e importante dolor en la región perianal,
inflamación local y masa fluctuante y en ocasiones drenaje purulento espontáneo.
Aproximadamente la mitad de estos abscesos acabarán desarrollando una fístula crónica
anocutánea.
En algunos tipos de abscesos no se observan signos inflamatorios externos y es necesario

realizar una exploración anal completa que incluya tacto rectal. Si este fuera
negativo y la sospecha clínica alta, puede plantearse la realización de una prueba de imagen
(TC). La recogida de cultivo solo está indicada para distinguir entre absceso
criptoglandular y de piel perianal, en pacientes que vayan a ser tratados con antibioterapia o
que hayan recibido varios ciclos antibióticos, ante sospecha de microorganismos resistentes
y en enfermedades hematológicas (se encuentra contraindicado el tacto rectal en
neutropénicos).
El tratamiento primario se basa en el drenaje quirúrgico precoz, dado el riesgo de

progresión en forma de fascitis y sepsis (la ausencia de fluctuación a la exploración no debe
retrasarlo). Se añadirá antibioterapia en pacientes con factores de riesgo (celulitis
o fascitis asociada, infección sistémica, inmunodepresión, ancianos, diabéticos,
valvulopatías, etc.), si bien puede valorarse añadirla en su ausencia con el fin de disminuir
el riesgo de formación de fístulas. En pacientes neutropénicos el manejo debe ser
conservador; en caso de mala evolución se intentará el drenaje (lo menos invasivo posible)
y se reservará el manejo quirúrgico para la sepsis refractaria.
La duración general de la antibioterapia es de 2 semanas con drenaje adecuado y de 4

semanas o más si no hay drenaje o es inadecuado.
3. Patología hepatobiliar
3.1. Colecistitis aguda
3.1.1. Concepto
Es la inflamación aguda de la vesícula biliar, una de las complicaciones más frecuentes de

la colelitiasis.
3.1.2. Fisiopatología y etiología
• Litiásica (90-95%): la impactación de un cálculo en el infundíbulo o conducto cístico

impide el vaciamiento biliar, lo que aumenta la presión intravesicular. Esto altera la
perfusión de la pared, desencadenando inflamación y sobreinfección bacteriana (29-54%
de positividad en cultivos de bilis o tejido vesicular) e isquemia. Las vías de contaminación
son la biliar retrógrada y la hematógena. En casos avanzados se produce gangrena,
perforación y peritonitis biliar. Los microorganismos más aislados son: E.
coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp.
y Clostridium spp.
• Alitiásica (5-10%): víricas (citomegalovirus [CMV], virus de Epstein-Barr, virus de la
inmunodeficiencia humana y hepatitis), pacientes críticos, politraumatizados, grandes
quemados, postoperatorio, tuberculosis, salmonelosis y sarcoidosis.
3.1.3. Clínica
• Anamnesis: antecedentes de colelitiasis conocida, manipulación reciente de la vía biliar

o episodios previos de cólicos biliares. Más frecuente en mujeres, edad avanzada y
obesidad.
• Síntomas y signos: dolor abdominal en el HCD intenso, constante, irradiado al hombro
o a la escápula derecha, junto con náuseas, vómitos y fiebre. Puede asociar ictericia en
casos de compresión extrínseca de la vía biliar (síndrome de Mirizzi) o de
coledocolitiasis.
• Examen físico: dolor a la palpación en el HCD con defensa y rebote positivo; en
ocasiones se aprecia una masa palpable (hidrops vesicular o plastrón). El signo de
Murphy consiste en dolor y cese brusco de la respiración con la palpación por debajo del
reborde costal derecho mientras se realiza una inspiración profunda.
3.1.4. Diagnóstico
Se basa en los criterios de las guías de Tokio 2018 (tabla 5 y tabla 6).
Tabla 5. Criterios diagnósticos basados en las guías de Tokio (TG-18)
A: Signos locales de • Signo de Murphy

inflamación • Masa, dolor o sensibilidad en el hipocondrio derecho
B: Signos sistémicos de • Fiebre > 38 ºC

inflamación • Proteína C reactiva elevada
• Leucocitosis
C: estudios de imagen • Hallazgos característicos: vesícula dilatada (hidrops), con pared

(ecografía/tomografía) engrosada (> 5 mm), con gas (neumatosis), Murphy ecográfico,
líquido libre o afectación de la grasa perivesicular
Sospecha diagnóstica 1 ítem de A + 1 de B
Diagnóstico definitivo 1 ítem de A + 1 de B + 1 de C
Tabla 6. Criterios de gravedad basados en las guías de Tokio (TG-18)
Grado III (grave) • Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere dopamina (≥

5 mg/kg/min) o noradrenalina a cualquier dosis
• Disfunción neurológica: nivel de consciencia disminuido
• Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2 < 300
• Disfunción renal: oliguria y creatinina > 2 mg/dl
• Disfunción hepática: TP-INR > 1,5
• Disfunción hematológica: plaquetas < 100.000/mm3
Grado II (moderada) • Leucocitosis > 18.000/mm3

• Masa palpable dolorosa en el hipocondrio derecho
• Duración de los síntomas > 72 h
• Inflamación local marcada: colecistitis gangrenosa o
enfisematosa, absceso perivesicular o hepático y peritonitis biliar
Grado I (leve) No cumple ningún criterio de los grados II o III
PaO2/FiO2: presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; TP-INR: tiempo de

protrombinaíndice internacional normalizado.
Se muestra en la figura 1.
3.2. Colangitis aguda
3.2.1. Concepto
Es un síndrome clínico que resulta de la colestasis, obstrucción e infección del tracto biliar
cuya gravedad puede ser desde leve hasta potencialmente mortal (10-30%).
Las causas más frecuentes de obstrucción biliar (salvo en portadores de prótesis biliares)
son: litiasis biliares (30-70%), estenosis benignas (5-30%) y procesos
malignos (10-55%). Estos factores acaban favoreciendo el acceso retrógrado de bacterias
desde el duodeno o (más infrecuentemente) desde el sistema porta, que migrarán al torrente
circulatorio con el aumento de la presión en la vía biliar.
La colangitis aguda es una infección habitualmente polimicrobiana donde las

principales bacterias aisladas proceden del tracto gastrointestinal. Los principales
microorganismos son los bacilos gramnegativos (el principal es E. coli [25-50%],
seguido por Klebsiella spp. [15-20%] y Enterobacter spp.). Se aíslan con cierta frecuencia
los enterococos (10-20%) y ocasionalmente anaerobios como Bacteroides spp.
y Clostridium spp. (con un papel patogénico indeterminado). La colonización por P.
aeruginosa debe sospecharse en pacientes portadores de prótesis biliar, sometidos a
endoscopia reciente o que han recibido antibioterapia de amplio espectro.
3.2.2. Clínica
La tríada clásica que describió Charcot, fiebre, ictericia y dolor abdominal focalizado en el
HCD o en el hemiabdomen superior, ocurre únicamente en el 50-75% de los casos, y es un
hallazgo muy específico pero poco sensible (25%). Resulta más frecuente (hasta un 80%) la
aparición de dolor abdominal y fiebre alta, generalmente acompañada de escalofríos y
tiritona por episodios de bacteriemia. La asociación de hipotensión y alteración del estado
mental (péntada de Reynolds) aparece en pacientes con colangitis aguda supurada, cuadro
potencialmente más grave y asociado a mayor mortalidad que favorece el desarrollo de
shock séptico y coagulopatía de consumo. La hipotensión puede ser el único síntoma de
presentación inicial en pacientes ancianos o en tratamiento con corticoides.
Figura 1. Tratamiento basado en las guías de Tokio (TG-18).

3.2.3. Diagnóstico
Se recomienda emplear los criterios expuestos en la tabla 7. Esta aproximación es

además útil para realizar el diagnóstico diferencial: fugas biliares, DA, colecistitis,
apendicitis, pancreatitis, hepatitis, abscesos hepáticos, etc.
Asimismo, debe efectuarse una evaluación de la gravedad, clasificándose la colangitis

en:
• Grado I (leve): no cumple criterios de los grados II o III al inicio del diagnóstico.
• Grado II (moderada): se asocia a dos de los siguientes: recuento leucocitario alterado,
fiebre de 39 ºC o más, 75 o más años, hiperbilirrubinemia igual o superior a 5 mg/dl e
hipoalbuminemia menor de 2,4 g/dl.
• Grado III (grave): con daño en al menos un órgano en el contexto de sepsis (tabla 6).
3.2.3.1. Pruebas de laboratorio
• Analítica: la alteración típica de estos pacientes consiste en la elevación de los

RFA (leucocitosis con neutrofilia, proteína C reactiva [PCR] y procalcitonina) y
la alteración del perfil hepático de predominio colestásico (gamma-glutamil
transferasa [GGT] y fosfatasa alcalina [FA]) con elevación de bilirrubina (conjugada). La
aparición de hipertransaminasemia marcada (hasta 2.000 UI/l) sugiere la presencia de
microabscesos hepáticos. La elevación de amilasa o lipasa 3-4 veces el límite superior de la
normalidad sugiere pancreatitis asociada.
• Cultivos: los hemocultivos son positivos en más del 50% de los casos y deben
recogerse previamente al inicio de la antibioterapia empírica. Si pudieran recogerse
cultivos de la vía biliar, serían positivos en más del 90% de los casos.
Permiten visualizar hallazgos indirectos que son causa (estenosis y litiasis) o

consecuencia (dilatación biliar) de la propia colangitis:
• Ecografía abdominal: es la primera prueba que se debe realizar, muy específica (95-
100%), pero presenta una sensibilidad variable (40-90%) y puede ser negativa en caso de
litiasis pequeñas o en obstrucciones agudas en las que aún no se ha dilatado la vía biliar.
Tabla 7. Criterios diagnósticos de Tokio de la colangitis aguda
A. Inflamación sistémica B. Colestasis C. Pruebas de imagen
Fiebre y/o tiritona o escalofríos Ictericia Dilatación de la vía biliar
Datos de laboratorio que evidencian Alteración del perfil Evidencia de la etiología (estenosis,
una respuesta inflamatoria hepático* litiasis, prótesis, tumor, etc.)
Diagnóstico de sospecha: 1 ítem de A + 1 ítem de B o de C
Diagnóstico definitivo: 1 ítem de A + 1 ítem de B + 1 ítem de C
* Fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transpeptidasa, aspartato aminotransferasa, alanina

aminotransferasa > 1,5 veces el límite superior de la normalidad; bilirrubina ≥ 2 mg/dl.
• TC abdominal y colangiorresonancia magnética (colangio-RM): si la sospecha

persiste aún con una ecografía sin hallazgos, debe solicitarse TC o colangio-RM en función
de la disponibilidad y la necesidad (urgente o no) de descartar complicaciones asociadas.
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): es la prueba más
precisa para el diagnóstico de obstrucción biliar. En pacientes sin diagnóstico se ha de
realizar tras la ecografía en caso de que esta muestre dilatación de la vía biliar (si hay
dudas y el paciente está estable, debe realizarse antes TC o colangio-RM). Además,
permite realizar una descompresión de la vía biliar (lo que reduce la mortalidad y las
complicaciones sistémicas), por lo que no debe demorarse si es con intención terapéutica
o ante pacientes inestables.
3.2.4. Manejo y tratamiento
• Medidas generales: el manejo debe ser intrahospitalario con dieta absoluta y

fluidoterapia, analgesia, corrección de trastornos hidroelectrolíticos y monitorización
estrecha de las constantes vitales para la detección de disfunción orgánica y sepsis.
• Antibioterapia: se ha de instaurar tratamiento antibiótico empírico tras la recogida
de hemocultivos y modificarlo de forma dirigida una vez conocidos los resultados (ver
apartado 4. Tratamiento antibiótico empírico de las infecciones intraabdominales).
• Control de foco mediante drenaje de la vía biliar: excepto en los casos leves, debe
realizarse tan pronto como sea posible (generalmente en las primeras 24 h), una vez
que el paciente haya sido estabilizado. También hay que hacerlo en las colangitis leves que
no respondan a la antibioterapia en las primeras 24 h (20-30%). Se ha observado una
disminución de la estancia hospitalaria, así como de la mortalidad, con el drenaje
temprano, especialmente en las colangitis moderadas. Asimismo, deben recogerse
muestras para cultivo microbiológico. El procedimiento de elección es la CPRE. En caso
de fracaso para realizarla, puede optarse por una CPRE ecoguiada o por una colangiografía
transparietohepática (CTPH). Si fallan estas técnicas, la alternativa es la derivación
quirúrgica (actualmente rara vez se necesita).
3.2.5. Consideraciones especiales y prevención de recurrencias
El tratamiento etiológico se realiza en el mismo tiempo o de forma diferida respecto al

drenaje biliar en función de la situación del paciente. En caso de riesgo de recurrencia
por causa litiásica, se recomienda realizar colecistectomía. En las estenosis
benignas o malignas suele precisarse la colocación de un stent o la reparación
endoscópica o quirúrgica, si es posible.
4. Tratamiento anatibiótico empírico de las infecciones intraabdominales
Es importante iniciar la antibioterapia empírica ante la sospecha o confirmación de una IIA,

especialmente si tiene afectación sistémica, hasta conseguir el control del foco y
aislamientos microbiológicos que permitan dirigirla. La gravedad, el riesgo de mala
evolución (tabla 8) y el riesgo de resistencias del paciente (ver la tabla 1 del cap. 64.
Aspectos generales en antibioterapia) marcarán la antibioterapia empírica que debe
emplearse (tabla 9). La duración del tratamiento se resume en la tabla 10.
En la figura 2 se muestra el tratamiento antifúngico empírico de la IIA.
Tabla 8. Factores de riesgo de mala evolución
Aumento de mortalidad Resistencia antibiótica
• Edad > 70 años • Infección asociada a cuidados sanitarios

• Comorbilidades (enfermedad renal • Viajes a áreas con resistencias altas en los meses previos
crónica, hepatopatía, neoplasia y (sudeste y este de Asia, Oriente Medio y África)
desnutrición) • Antibioterapia de amplio espectro en los 3 últimos
• Inmunosupresión meses
• Gravedad (sepsis) • Colonizaciones previas con microorganismos resistentes
• Peritonitis difusa o extensa
• Demora en el control del foco > 24
h
• Imposibilidad de control adecuado
del foco
Tabla 9. Esquema del tratamiento antibiótico empírico en la infección intraabdominal
Origen Comunitaria Nosocomial
Tipo Leve-moderada1 Grave1,2 Poscirugía o Recidivante-persistente

endoscopia (peritonitis terciaria)
Sin Amoxicilinaclavulánico 2 Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6

FRME3 g/ 8 h o ceftriaxona 2 h o ceftazidima 2 g/8 h o Meropenem 1 g/8 h- 2 g/8 hS o
g/24 h + cefepima 2 g/12 h + metronidazol ceftazidima/avibactam5 2 g/8 h
metronidazol4 500 mg/8 500 mg/ 8 h o ceftolozano/tazobactam5 1-2
h o moxifloxacino 400 g/ 8 h + metronidazol 500 mg/8
mg/24 h h + daptomicina 10 mg/kg/ día o
linezolid 600 mg/12 h o
Con Ertapenem 1 g/24 h o Meropenem 1 g/6 h-2 g/8 h o vancomicina 15- 20 mg/kg/12 h
FRME2,3 piperacilinatazobactam ceftazidima/avibactam5 2 g/8 h o ± amikacina6 + equinocandina7
4/0,5 g/6 h ceftolozano/tazobactam5 1-2 g/ 8
Si hay alergia a betalactámicos:
h + metronidazol 500 mg/8 h
aztreonam 2 g/8 h +
±2 daptomicina 10 mg/kg/d o
metronidazol 500 mg/8 h o
linezolid 600 mg/12 h o tigeciclina 100 mg, seguido de
vancomicina 15-20 mg/kg/12 h 50 mg/12 h
±6 amikacina 15 mg/kg/día ±
fluconazol 400 mg/24 h v.o. o
equinocandina7
1
Gravedad de la IIA: leve-moderada: APACHE < 15, láctico venoso ≤ 2 mmol/l. Grave: asocia fallo
de un órgano, hipotensión que requiere fármacos vasoactivos, lactato venoso> 2 mmol/l o APACHE >
15.
2
Considerar cobertura frente a Enterococcus spp. (linezolid, daptomicina y vancomicina) si hay
valvulopatía, prótesis valvular, EII, inmunosupresión, infección nosocomial o tratamiento previo con
cefalosporina/ fluoroquinolona.
3
FRME: factores de riesgo de mala evolución (tabla 8).
4
En infecciones biliares no se necesita la cobertura frente a anaerobios salvo ante la presencia de
fístulas bilioentéricas.
5
Reservar ceftazidima-avibactam y ceftolozano-tazobactam para pacientes graves colonizados por
enterobacterias con carbapenemasas o P. aeruginosa multirresistente.
6
Si hay riesgo de infección por microorganismos multirresistentes (ver cap. 64. Aspectos generales en
antibioterapia), tratamiento previo con antibiótico antipseudomónico, shock séptico, persistencia o
recidiva de IIA, es preciso añadir un segundo fármaco antipseudomónico de otro grupo, como
amikacina o colistina.
7
Si hay alto riesgo de Candida, se añade tratamiento antifúngico: fluconazol o una equinocandina:
caspofungina 50 mg/día, el primer día 70 mg; anidulafungina 100 mg/día, el primer día 200 mg/día;
micafungina 100 mg/día. En caso de contraindicación, se puede usar anfotericina B liposomal 3
mg/kg/24 h (figura 2).
Tabla 10. Recomendaciones sobre la duración del tratamiento antibiótico
24 h:
• Lesión intestinal por traumatismo penetrante < 12 h evolución

• Perforación gastroduodenal o de yeyuno proximal, en ausencia de tratamiento antiácido o
quimioterapia, < 24 h de evolución
• Apendicitis (dosis única en inducción anestésica en caso de apendicitis) o colecistitis sin peritonitis
localizada ni formación de absceso y con cirugía (extirpación) curativa
3-5 días: si hay tratamiento quirúrgico precoz (< 24 h), definitivo y evolución clínica favorable
(defervescencia, tolerancia a la v.o., normalización de leucocitos y PCR < 3 mg/dl)
Si no se cumplen los criterios previos, individualizar según la evolución clínica: suspender antibiótico si la T.ª <
37,5 ºC en las últimas 24 h, hay tolerancia oral, el dolor está controlado, existe motilidad intestinal y no hay
infección de la herida quirúrgica
PCR: proteína C reactiva.
Figura 2. Árbol de decisión para el tratamiento antifúngico empírico de la infección

intraabdominal.
5. Infección por clostridioides difficile
C. difficile es un bacilo anaerobio, grampositivo y productor de esporas y toxinas (toxinas

A y B). El ribotipo 027 es una cepa más virulenta y con mayor resistencia a las quinolonas.
5.1. Epidemiología
Para desarrollar la infección se requiere la colonización previa, junto con la disrupción de la

flora intestinal normal. En adultos sanos las tasas de colonización son del 3-10%, mientras
que en hospitalizados pueden llegar a ser hasta del 30% (de hecho, el 80% de los enfermos
han tenido contacto con el medio sanitario). La incidencia en Europa es de alrededor de 5-
10 episodios/10.000 estancias hospitalarias.
5.2. Factores de riesgo
• Antibioterapia previa: es el factor relacionado más importante. El riesgo máximo

ocurre en el primer mes tras recibirla, aunque puede estar presente hasta los 3 meses. No
todos los antimicrobianos tienen el mismo riesgo (tabla 11).
• Edad avanzada: el 80% de los casos suceden en personas mayores de 65 años.
• Estancia hospitalaria prolongada: especialmente tras la primera semana de ingreso.
• Comorbilidades: la inmunosupresión de cualquier etiología predispone a desarrollar la
infección o cuadros graves y/o recurrentes. Existe especial riesgo para enfermedad
inflamatoria intestinal, trasplante de órgano sólido y enfermedad renal crónica avanzada.
• Antisecretores ácidos: el uso mantenido de los inhibidores de la bomba de protones
(IBP) supone un aumento del riesgo de infección ×2, siendo clara la relación con las
recurrencias, si bien la relación con el primer episodio está en discusión.
5.3. Clínica
Puede causar un gran espectro de manifestaciones clínicas (tabla 12), que oscilan desde
portador asintomático hasta colitis fulminante. La presentación más habitual es la
diarrea acuosa (≥ 3 heces blandas en 24 h), a la que se le suelen asociar dolor abdominal,
náuseas, vómitos, febrícula y leucocitosis (incluso reacción leucemoide). Las formas más
graves pueden cursar con íleo paralítico y colitis fulminante.
5.4. Recurrencia y recidiva
Es difícil diferenciar ambos cuadros aunque en la práctica clínica se entiende

por recidiva el cuadro de infección por C. difficile (ICD) que ocurre en las 2 primeras
semanas tras haber finalizado el tratamiento antibiótico adecuado. La recurrencia es un
nuevo episodio que aparece tras 2 semanas de finalizar el tratamiento y conseguir la
curación. La incidencia de un segundo episodio es del 10-20% y el riesgo aumenta con los
episodios siguientes. Los factores de riesgo de recurrencia se describen en la tabla 13.
Tabla 11. Riesgo de infección por Clostridioides difficile por grupos antibióticos
Frecuente Ocasional Raro
• Fluoroquinolonas • Macrólidos • Aminoglucósidos

• Clindamicina • Piperacilina/tazobactam • Tetraciclinas
• Cefalosporinas de 2.ª-4.ª • Cotrimoxazol • Tigeciclina
generación • Sulfamidas • Cloranfenicol
• Carbapenémicos • Cefalosporinas de 1.ª generación • Metronidazol
• Amoxicilina • Vancomicina
• Ampicilina
Tabla 12. Formas clínicas
Forma clínica Diarrea Otros datos clínicos Colonoscopia
Portador asintomático No Exploración física normal Normal
Diarrea leve Leve Normal

Sin afectación sistémica
Tabla 11. Riesgo de infección por Clostridioides difficile por grupos antibióticos
Frecuente Ocasional Raro
Exploración física frecuentemente

normal
Colitis moderadagrave Profusa Eritema parcheado no

no complicada Náuseas y anorexia específico
Febrícula ± dolor abdominal leve
Leucocitosis < 15.000/mm3
Colitis Profusa Pseudomembranas

pseudomembranosa Náuseas, malestar y dolor abdominal
Fiebre alta y distensión abdominal
Leucocitosis > 15.000/ mm3, reacción

leucemoide, hipoalbuminemia,
insuficiencia renal y aumento del
lactato
Colitis fulminante Profusa CONTRAINDICADA por

o Igual que en la colitis riesgo de perforación
ausente pseudomembranosa junto con aspecto
séptico y peritonismo
Radiología con signos de dilatación

intestinal/ perforación
Fuente: Adaptada de Guh y Kutty. Ann Intern Med. 2018.
En algunos pacientes la frecuencia y consistencia de las heces puede tardar semanas en

normalizarse, lo que entra dentro de la evolución normal, o presentar causas secundarias de
diarrea, como déficit adquirido de lactasa. No se debe repetir el análisis en las
heces durante el tratamiento ni en pacientes asintomáticos ya que la toxina puede
mantenerse positiva en el 50% de los casos durante 6 semanas.
5.5. Diagnóstico
La clínica es compatible en forma de diarrea aguda (≥ 3 deposiciones en 24 h)
y evidencia microbiológica de presencia de C. difficile toxigénico. En presencia de íleo
paralítico se debe obtener una muestra rectal con una torunda. No se han de enviar heces
formadas al laboratorio por la baja rentabilidad diagnóstica al no distinguir con portadores
asintomáticos:
• Pruebas de laboratorio: se utilizan diferentes métodos para aumentar la sensibilidad y

especificidad. El algoritmo (figura 3) más habitual en los laboratorios de microbiología de
España se basa en una técnica de cribado con elevada sensibilidad (glutamato
deshidrogenasa [GDH]) seguida de otra confirmatoria muy específica (determinación de
toxina).
Tabla 13. Factores de riesgo de recurrencia
Edad > 65 años
Uso concomitante de antibióticos
Recurrencias previas
Uso de inhibidores de la bomba de protones
Enfermedad inflamatoria intestinal
Inmunosupresión local o sistémica
Nutrición parenteral
Gravedad inicial: leucocitosis > 30.000/mm3, proteína C reactiva > 12 mg/dl
• Figura 3. Algoritmo diagnóstico.

•
• Cultivos de heces: apenas se emplea esta técnica ya que no distingue cepas toxigénicas
de no toxigénicas, salvo que se combine con otras técnicas. Resulta útil para el diagnóstico
diferencial de diarrea aguda.
• Pruebas de imagen: radiografía de abdomen si la clínica es grave para descartar
megacolon tóxico o perforación intestinal. La TC de abdomen con contraste es la técnica
de elección si hay sospecha de complicaciones.
• Endoscopia: no se necesita para el diagnóstico. En formas graves está contraindicada
por riesgo de perforación.
5.6. Tratamiento
• Principios generales:
• Lavado de manos con agua y jabón (esporas resistentes a soluciones
hidroalcohólicas).
• Suspensión de antibioterapia innecesaria. En caso de requerirse, sustituir por
antibióticos de riesgo menor (tabla 12) o con actividad frente a C. difficile, como
la tigeciclina.
• Suspensión de IBP, si es posible.
• Reposición hidroelectrolítica.
• Aislamiento de contacto y habituación individual.
• La ICD no grave puede manejarse de manera ambulatoria mientras que la grave
requiere ingreso hospitalario.
• Tratamiento farmacológico (tabla 14): el empleo de probióticos no ha demostrado
una eficacia significativa. En pacientes inmunodeprimidos con varias recidivas y necesidad
de antibioterapia de amplio espectro, se puede valorar añadir vancomicina oral
profiláctica.
• Tratamiento quirúrgico: en pacientes con ICD fulminante que no responden al
tratamiento y que progresan a sepsis, peritonitis, megacolon tóxico o perforación
intestinal. Debe realizarse precozmente, antes de que aparezcan signos de gravedad como
lactacto superior a 5 mmol/l, shock o fallo multiorgánico, ya que se asocia a una elevada
mortalidad.
La técnica de elección es la colectomía total o subtotal con ileostomía. Una alternativa
puede ser la ileostomía en asa de derivación combinada con tratamiento antibiótico
(vancomicina intracolónica + metronidazol intravenoso), que parece reducir la
morbimortalidad preservando el colon.
Tabla 14. Recomendaciones para el tratamiento de la infección por Clostridioides difficile en adultos
Forma clínica Tratamiento
Primer episodio
ICD no grave (< 15.000

leucocitos/ mm3 y Cr < 1,5 mg/dl) Vancomicina 125 mg/6 h v.o. o fidaxomicina 200 mg/12 h1 v.o. 10
días
2
Alternativa: metronidazol 500 mg/8 h v.o. 10 días
ICD grave (> 15.000 leucocitos/ Vancomicina 125 mg/6 h v.o. o fidaxomicina 200 mg/12 h1 v.o. 10 días
mm3 y Cr ≥ 1,5 mg/dl)
ICD con colitis fulminante Vancomicina 500 mg/6 h v.o. o por SNG. Si hay íleo, instilación por
enema rectal + metronidazol 500 mg/8 h i.v.
Recurrencias
Primera recurrencia
Si hay tratamiento previo con vancomicina o metronidazol:
• Fidaxomicina 200 mg/12 h v.o. 10 días

• Tapering con vancomicina: 125 mg/6 h 10-14 días, 125 mg/12 h
7 días, 125 mg/24 h 7 días y 125 mg cada 2-3 días 2-8 semanas
Si hay tratamiento previo con fidaxomicina o metronidazol:

vancomicina 125 mg/6 h 10 días
Segunda o posteriores • Tapering con vancomicina

recurrencias • Fidaxomicina 200 mg/12 h 10 días3
• Vancomicina seguido de rifaximina: vancomicina 125 mg/6 h v.o.
10 días seguido de rifaximina 400 mg/8 h v.o. durante 20 días
± bezlotoxumab 10 mg/kg i.v. en dosis única (si hay alto riesgo de

recidiva) durante el tratamiento de cualquier opción previa
Trasplante de microbiota fecal

Tabla 14. Recomendaciones para el tratamiento de la infección por Clostridioides difficile en adultos
Forma clínica Tratamiento
Cr: creatinina; ICD: infección por Clostridioides difficile; SNG: sonda nasogástrica.
Fuente: Adaptada de la Guía de Práctica Clínica IDSA 2018.
1
La fidaxomicina tiene menor tasa de recurrencias que la vancomicina y se debe valorar como primera
opción en pacientes con alto riesgo de recurrencias o infección grave.
2
Pauta subóptima; usar si no están disponibles los antibióticos de primera línea.
3
Se puede valorar tapering con fidaxomicina.
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74. Hepatitis virales
Autores
Rubén Guillermo Jaramillo Salamanca. Medicina de Aparato Digestivo.
|
María Carnevali Frías. Medicina Interna.
Asesora
María Luisa Manzano Alonso. Medicina de Aparato Digestivo.
1. Introducción
Las hepatitis virales son infecciones caracterizadas por una necrosis e inflamación
hepatocelular causada por virus hepatotropos (el virus de la hepatitis A [VHA], el
virus de la hepatitis B [VHB], el virus de la hepatitis C [VHC], el virus de la hepatitis D o
delta [VHD] y el virus de la hepatitis E [VHE]). Otros virus no específicamente
hepatotropos pueden producir hepatitis, como el virus de Epstein-Barr (VEB), el
citomegalovirus (CMV), el virus herpes simple (VHS), el virus de la varicela-zóster (VVZ),
los adenovirus, el parvovirus B19 y el SARS-CoV-2. En este capítulo nos centraremos en
las hepatitis por virus hepatotropos.
2. Epidemiología
Los virus hepatotropos se dividen en dos grupos (tabla 1) según su vía de transmisión,
es decir, fecooral o a través de sangre o fluidos contaminados (semen, saliva o fluidos
vaginales), y su tendencia a cronificar.
3. Formas de presentación e historia natural
• Infección aguda: puede ser asintomática o presentarse de

manera inespecífica en forma de cuadro pseudogripal con pródromos
inespecíficos (malestar general, fiebre y astenia) y/o afectación digestiva (náuseas,
vómitos, dolor abdominal y diarrea). Las formas anictéricas son más frecuentes,
excepto en las hepatitis por el VHA. De manera excepcional (menos del 1%)
evoluciona a insuficiencia hepática aguda.
• Infección crónica: suele ser asintomática. La sospecha se establece bien a partir
de alteraciones analíticas o en pruebas de imagen, bien porque existen factores de
riesgo de contagio. En ocasiones se diagnostica en fases evolucionadas por
complicaciones asociadas a la cirrosis.
Tabla 1. Epidemiología de los virus hepatotropos
Transmisión fecooral Virus Cronicidad
A No
E Solo inmunosuprimidos
Transmisión parenteral, por B Sí (en el 5% de los adultos y en el 90% de

fluidos o vertical los neonatos)
D Sí (en sobreinfección)
C Sí (aproximadamente un 80%)
• Manifestaciones extrahepáticas: derivadas de la formación de

inmunocomplejos y posibles en cualquier momento de la infección; comprenden
crioglobulinemia y otros tipos de vasculitis con afectación cutánea (vasculitis
leucocitoclástica) o renal (glomerulonefritis), astenia, artromialgias, colecistitis
alitiásica, afectación neurológica (neuritis óptica, mielitis transversa, síndrome de
Guillain-Barré u otras neuropatías periféricas), afectación cardíaca (pericarditis,
miocarditis), discrasias hematológicas (anemia aplásica y trombopenia) o
alteraciones de la esfera neuropsiquiátrica. Son características algunas
asociaciones (tabla 2).
Tabla 2. Manifestaciones extrahepáticas asociadas a virus hepatotropos
VHA Rash y artralgias (10-15%)
VHE Manifestaciones neurológicas (5-10%)
VHB Panarteritis nodosa (5%, más frecuente en adultos), glomerulonefritis membranosa (niños),
(VHD) glomerulonefritis membranoproliferativa (menos frecuente que en el VHC)
VHC Artralgias (60%), porfiria cutánea tardía (3%), crioglobulinemia (40-60%*) con afectación
cutánea (púrpura) o renal (glomerulonefritis membranoproliferativa), liquen plano (3%),
linfoma B no Hodking difuso de células grandes (5-10%)
VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHD: virus
de la hepatitis D; VHE: virus de la hepatitis E.
* Solo un 20% con verdadera repercusión clínica.
4. Diagnóstico
Se presenta el algoritmo diagnóstico de las hepatitis virales en la figura 1 y sus marcadores

serológicos en la tabla 3.
5. Evolución y tratamiento
5.1. Infección por el virus de la hepatitis A
Hasta el 40-80% de los casos pueden cursar con ictericia, que suele ser el dato que orienta
el diagnóstico. La mayoría tienen un curso autolimitado (figura 2). El tratamiento suele
ser exclusivamente sintomático y ambulatorio. Está indicado el ingreso
hospitalario ante la aparición de datos de insuficiencia hepática aguda (ver cap. 41.
Hepatitis aguda e insuficiencia hepática aguda).
5.2. Infección por el virus de la hepatitis B
Pese a la efectividad de los programas de vacunación, sigue siendo un problema de salud

pública, con una cifra estimada de 257 millones de personas infectadas en todo el mundo.
España se encuentra en una zona de baja incidencia, pero debido a los fenómenos
migratorios, el porcentaje de pacientes infectados es superior al esperado. A menor edad de
contagio, mayor probabilidad de que la infección se cronifique. Cuando se cronifica, el
pronóstico resulta peor en pacientes inmunosuprimidos, con hepatopatía previa, de mayor
edad o coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el VHC o ambos.
5.3. Fases de la infección por el virus de la hepatitis B: evolución natural y diagnóstico
Los marcadores serológicos que se solicitan de forma inicial para el diagnóstico

son AgHBs, anti-HBc total (IgM e IgG) y anti-HBs (tabla 4). Según la sospecha
clínica, se incluirán el resto de marcadores (AgHBe, ADN VHB y anti-HBe).
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de las hepatitis víricas.

1
Embarazadas y niños nacidos de madres con VHC/VHB, pacientes con múltiples parejas
sexuales, coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o con otras
enfermedades de transmisión sexual, existencia de datos bioquímicos o de imagen
indicativos de hepatopatía crónica o infección por otros virus hepatotropos, enfermedad
renal crónica fundamentalmente en hemodiálisis, pacientes con tratamiento inmunosupresor
o candidatos a ello, usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y residentes de
instituciones penitenciarias y donantes.
2
En tal caso, considerar VHA, VHB y VHC enfermedades de declaración obligatoria.
Tabla 3. Marcadores serológicos de las hepatitis virales
Virus Infección aguda Infección crónica
VHA IgM anti-VHA+ (1)
VHE IgM anti-VHE+ y ARN VHE+ IgG anti-VHE+ y ARN VHE+
VHB Ver (figura 3) y tabla 4 Ver (figura 3) y tabla 5
VHD2 IgM anti-VHD+ y ARN VHD+ anti-VHD (totales) y ARN VHD+
VHC anti-VHC+, ARN VHC+ y antígeno anti-VHC+, ARN VHC+ y antígeno

del core del core
Tabla 3. Marcadores serológicos de las hepatitis virales
Virus Infección aguda Infección crónica
IgM: inmunoglobulina M; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de
la hepatitis C; VHD: virus de la hepatitis D; VHE: virus de la hepatitis E.
1
IgG antiVHA+: inmunidad (vacunación o infección pasada).
2
Hepatitis aguda-coinfección. Hepatitis crónica-sobreinfección.
El resultado de los marcadores serológicos puede variar a lo largo del tiempo. Se

define infección crónica como la persistencia de AgHBs positivo durante más de 6
meses, y la fase de la misma, en función del resultado del resto de marcadores serológicos y
de función hepática (figura 3 y figura 4 y tabla 5).
Figura 2. Historia natural de la infección por el virus de la hepatitis A.
Br: bilirrubina; GPT: transaminasa glutámico-pirúvica; IgG: inmunoglobulina G; IgM:

inmunoglobulina M.
Tabla 4. Marcadores serológicos de la infección por el virus de la hepatitis B
AgHBs IgM anti-HBc Anti-HBc Anti-HBs Interpretación
– – – – Susceptible1
Tabla 4. Marcadores serológicos de la infección por el virus de la hepatitis B
AgHBs IgM anti-HBc Anti-HBc Anti-HBs Interpretación
– – + +/–2 Infección resuelta
– – – + Vacunado
+ + + – Infección aguda
+ – + – Infección crónica
1
Se debe valorar la vacunación en estos pacientes.
2
En ocasiones los anti-HBs desaparecen con el tiempo.
Dentro del dinamismo del VHB relacionado con el sistema inmunitario del huésped y la
replicación viral, se detallan otras situaciones que pueden ocurrir además de estas fases:
• Infección oculta: se caracteriza por la detección de ADN VHB en sangre/hígado

con AgHBs negativo y anti-HBc positivos. Tiene trascendencia respecto a la
posibilidad de reactivación en caso de inmunosupresión.
• Exacerbaciones: se definen como la elevación de transaminasa glutámico-
pirúvica (GPT) más de 10 veces por encima del valor superior normal y más de dos
veces por encima del valor basal del paciente. Son más frecuentes en hombres,
mayores de 30 años y con AgHBe negativo.
5.4. Tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis B
El tratamiento antiviral de la infección por el VHB se basa en análogos de nucleótidos/

nucleósidos (tabla 6). Todos son de administración oral y tienen muy buen perfil de
eficacia, tolerancia y seguridad. Con ellos se persigue la cura funcional, que se define
como la seroconversión de AgHBs a anti-HBs. La curación total, con eliminación del ADN
integrado en los hepatocitos, no se consigue con los tratamientos actuales.
Figura 3. Respuesta serológica en las infecciones aguda y crónica.

GPT: transaminasa glutámico-pirúvica; IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina
M; VHB: virus de la hepatitis B.
Figura 4. Fases de la infección crónica.
GPT: transaminasa glutámico-pirúvica; VHB: virus de la hepatitis B.
En la infección aguda por el VHB no se ha demostrado el beneficio del tratamiento,

salvo en los casos graves (índice internacional normalizado [INR] > 1,5 o encefalopatía) o
prolongados (síntomas y/o bilirrubina > 3 mg/dl durante más de 4 semanas). En el resto de
pacientes el tratamiento suele ser exclusivamente sintomático y ambulatorio.
Tabla 5. Fases de la infección crónica
GPT ADN VHB AgHBe Lesión hepática
1. Infección crónica AgHBe Normal > 1.000.000 Positivo Inflamación y fibrosis

positivo (inmunotolerante) UI/ml mínimas o nulas
2. Hepatitis crónica AgHBe Elevada > 20.000 Positivo Inflamación o fibrosis

positivo (inmunoactiva) UI/ml moderadas o intensas
3. Infección crónica AgHBe Normal < 2.000 Negativo Inflamación mínima y

negativo (portador inactivo) UI/ml fibrosis variable
4. Hepatitis crónica AgHBe Elevada > 2.000 Negativo Inflamación o fibrosis

negativo (reactivación inmune) UI/ml moderadas o intensas
Tabla 6. Antivirales orales frente al virus de la hepatitis B (dispensación hospitalaria)
Fármaco Características
Tenofovir disoproxilo fumarato • Dosis: 245 mg/día

(TDF) • Toxicidad renal (requiere monitorización y ajuste de la
dosis si FGe < 50 ml/min)
• Toxicidad ósea (evitar en caso de osteoporosis o
factores de riesgo)
• De elección en embarazadas (categoría B)
Entecavir (ETV) • Dosis: 0,5 mg/día (si hay cirrosis descompensada, 1

mg/día)
• Único posible con FGe < 15 ml/min sin terapia de
reemplazo renal. Resistencias en el 1,2% a largo plazo
• No utilizar en caso de uso previo de lamivudina
Tenofovir alafenamida (TAF) • Dosis: 25 mg/día

• Menor toxicidad renal y ósea que el TDF
• Contraindicado en embarazadas
ETV: entecavir; FGe: filtrado glomerular estimado; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir
disoproxilo fumarato.
En la infección crónica por el VHB el tratamiento varía según las fases (figura 5). Su
uso debe ser, en general, indefinido. Los pacientes con cirrosis han de recibir tratamiento
independientemente de su carga viral (CV). La inhibición mantenida de la replicación del
VHB se asocia a normalización de la GPT, disminución del daño hepático y menor
desarrollo de fibrosis o incluso su regresión.
5.5. Infección por el virus de la hepatitis C
Su prevalencia es de unos 71 millones de personas en el mundo, con una incidencia de unos

1.750 nuevos casos al año. Existen seis genotipos y múltiples subtipos de VHC, con
características biológicas y patogénicas comunes pero con diferente distribución
epidemiológica, siendo el genotipo 1 el más frecuente en todo el mundo y, concretamente,
el 1b en nuestro medio.
Figura 5. Algoritmo de tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis B.
El diagnóstico se confirma ante la persistencia de positividad del ARN VHC durante más
de 6 meses. No existen marcadores serológicos que permitan diferenciar entre la hepatitis
de reciente adquisición y la crónica, solo el tiempo de evolución. Los anticuerpos anti-
VHC pueden tardar en positivizar hasta 6-8 semanas tras la detección del ARN. La
determinación del antígeno del core se realiza antes (a las 2-3 semanas) y permite, por
tanto, el diagnóstico de infección activa de manera precoz y fiable (sensibilidad: 80-99% y
especificidad: 100%). Sus niveles guardan buena correlación con los de ARN VHC en
pacientes con infección crónica.
Los antivirales de acción directa (AAD) han supuesto una revolución gracias a su
eficacia superior al 90%, alta barrera genética y gran seguridad. Pueden clasificarse en tres
grupos en función de la diana terapéutica sobre la que actúan (tabla 7). La mayoría de los
disponibles actualmente son pangenotípicos y en España se presentan en
coformulaciones cuyas indicaciones simplificadas se recogen en la tabla 8.
Otras coformulaciones son Zepatier® (elbasvir/grazoprevir [EBR/GZR]), indicado en los

genotipos 1 y 4, Vosevi® (sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir [SOF/VEL/VOX]), usado
como tratamiento de rescate, y Harvoni® (SOF/ledipasvir [LED]).
Todos los pacientes con hepatitis crónica por el VHC son potenciales
candidatos a tratamiento (salvo que tengan una esperanza de vida < 6 meses-1 año por
comorbilidades) independientemente de si han recibido tratamientos previos para ello o no:
Tabla 7. Grupos de antivirales de acción directa según su mecanismo de acción
Diana Características
Inhibidores de la proteasa GrazoPREVIR (GZR), voxilaPREVIR (VOX), glecaPREVIR

(NS3/4) (GLE)
Inhibidores de la replicación ElbasVIR (EBR), velpatASVIR (VEL), pibrentASVIR (PIB),

(NS5A) ledipASVIR (LED)
Inhibidores de la polimerasa SofosBUVIR (SOF)

(NS5B)
Tabla 8. Tratamiento simplificado de la infección por el virus de la hepatitis C
Función renal Sin cirrosis Cirrosis
Compensada (A) Descompensada

(B/C)
Sin insuficiencia Epclusa® (SOF/VEL) Epclusa® (SOF/VEL) Epclusa® (±

renal significativa 12 semanas 12 semanas ribavirina) (12-24
(FGe > 30 ml/min) semanas)
Con insuficiencia Maviret® (GLE/PIB) 8 Maviret® (GLE/PIB) 8-

renal (FGe < 30 semanas 12 semanas
ml/min)
Tabla 7. Grupos de antivirales de acción directa según su mecanismo de acción
Diana Características
FGe: filtrado glomerular estimado; GLE: glecaprevir; PIB: pibrentasvir; SOF: sofosbuvir; VEL:
velpatasvir.
• En la hepatitis aguda puede diferirse el tratamiento con AAD hasta confirmarse

la evolución a la cronicidad, si bien se recomienda tratamiento antiviral en pacientes
con alto riesgo de transmisión (usuarios de drogas por vía parenteral [UDVP] y
personal sanitario), en los que se prevean complicaciones graves o en aquellos sin
factores favorables de curación espontánea.
• En la hepatitis crónica el tratamiento es más urgente si existe fibrosis
significativa (> F2), cirrosis descompensada (Child-Pugh B o C), manifestaciones
extrahepáticas, recurrencia de la infección postrasplante hepático, alto riesgo de
progresión por comorbilidades (coinfección por VHB o VIH, síndrome metabólico
o trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos) o alto riesgo de
transmisión. En los pacientes con cirrosis descompensada candidatos a trasplante
hepático se ha de intentar el tratamiento antiviral antes del trasplante si tienen una
puntuación MELD < 18-20 y después del trasplante si tienen una puntuación MELD
> 18-20. En los pacientes con carcinoma hepatocelular candidatos a tratamiento
curativo (incluyendo el trasplante), se debe diferir el tratamiento antiviral hasta
después del mismo.
El uso de antivirales pangenotípicos permite simplificar el tratamiento al no precisarse la

determinación previa del genotipo. Antes del tratamiento se deben confirmar que el
paciente es virémico (CV positiva) y el grado de fibrosis hepática. La pauta y la duración se
decidirán de acuerdo con las comorbilidades del paciente, la presencia de cirrosis y
descompensaciones de la misma, los tratamientos previos anti-VHC y los tratamientos
concomitantes (para consultar las posibles interacciones farmacológicas entre ellos y los
antivirales directos, ver http://www.hep-druginteracions.org).
El objetivo del tratamiento es la curación de la infección, definida como una respuesta viral
sostenida (RVS), es decir, la indetectabilidad de CV en el plasma a las 12 semanas de haber
completado el tratamiento. La curación de la infección reduce la progresión de la fibrosis
hepática, la aparición de disfunción hepatocelular y el desarrollo de descompensaciones
asociadas a hipertensión portal; controla las manifestaciones extrahepáticas, y reduce,
aunque no elimina, el riesgo de que aparezca hepatocarcinoma. Este riesgo residual de
hepatocarcinoma explica la indicación de mantener el cribado ecográfico en los pacientes
con fibrosis avanzada (F3-F4) previa al tratamiento, independientemente de que obtengan
la curación virológica (RVS). Además, está demostrada la mejoría de la calidad de vida en
estos pacientes.
En los casos de fracaso virológico (< 5%) es obligatorio descartar resistencias a los
AAD (en especial, a los inhibidores de NS5A) y considerar el retratamiento en unidades
específicas y de forma individualizada. En estos casos se puede usar, entre otros, Vosevi®.
5.6. Infección por el virus de la hepatitis D
Siempre está asociada a la infección por el VHB, ya que la replicación del primero depende
de la presencia del segundo ((tabla 3) y (tabla 4)):
• Coinfección: paciente sensible al VHB que se infecta a la vez por el VHD y el

VHB. Mayor incidencia de insuficiencia hepática en UDVP, sin diferencias en el
riesgo de cronificación de la infección por ambos virus.
• Sobreinfección: paciente con infección crónica por el VHB que se infecta por el
VHD. Se debe sospechar en pacientes con hepatitis aguda grave con infección
crónica por el VHB previamente no conocida o exacerbación. La mayoría de los
pacientes evolucionan a infección crónica por el VHD, con rápida progresión a
cirrosis.
El tratamiento de elección consiste en interferón pegilado alfa durante 1 año en los

pacientes con viremia detectable, pero tiene indicaciones limitadas (debido a numerosas
contraindicaciones, entre ellas cirrosis descompensada y enfermedades neuropsiquiátricas),
baja eficacia y efectos adversos frecuentes. La adición de análogos de
nucleótidos/nucleósidos no aporta beneficios y solo se deben administrar si están indicados
para la infección por el VHB.
5.7. Infección por el virus de la hepatitis E
Su distribución es mundial, con una prevalencia mayor en los países en desarrollo, donde el
agua contaminada es la principal fuente de infección. En los países desarrollados se
relaciona con el consumo de carne animal poco cocinada. Debe sospecharse en casos de
hepatitis aguda una vez descartadas el resto de causas más frecuentes. Su pronóstico es peor
en embarazadas e inmunosuprimidos. El tratamiento y la vigilancia de la hepatitis aguda
por el VHE son similares a los de la hepatitis A. Los pacientes inmunosuprimidos en los
que la hepatitis E se cronifique pueden beneficiarse del tratamiento con ribavirina, que, sin
embargo, está contraindicada en embarazadas.
6. Profilaxis de la infección por virus hepatotropos
La profilaxis de la infección por virus hepatotropos se muestra en la (tabla 9).
Tabla 9. Profilaxis de la infección por virus hepatotropos
VHA Pasiva • Medidas higiénicas y dietéticas

• Gammaglobulina: 1 dosis de 0,02 ml/kg. Acción rápida pero transitoria (3
meses). Solo si la vacunación no es posible de forma adecuada, está
contraindicada o no genera respuesta (niños < 1 año y pacientes
inmunosuprimidos)
Activa
Havrix®, Vaqta® (virus inactivados): 2 dosis (0-6 meses o, si no es posible, 0-15
días). Muy eficaz (> 90%) y duradera (> 10 años)
Indicaciones:
• Preexposición: contactos/cuidadores de pacientes infectados, viajeros a

regiones endémicas, niños, personal con riesgo ocupacional (guarderías,
personal sanitario, manipuladores de alimentos y cuerpos de seguridad),
candidatos a trasplante de órgano o receptores habituales de hemoderivados,
residentes de centros penitenciarios o instituciones cerradas, pacientes
coinfectados por el VIH u otros hepatotropos y UDVP
• Postexposición: en la primera semana de síntomas para evitar el contagio de
los contactos
VHB Pasiva • Programa de cribado de hemoderivados y órganos trasplantados

• Medidas de contacto generales para evitar la infección por vía sexual y
accidentes biológicos en el personal sanitario
• Gammaglobulina específica hiperinmune. Eficaz (75%) si se administra en las
primeras 48 h tras la exposición. Indicada solo en situaciones especiales: hijos
de madres portadoras del VHB (en combinación con la vacuna), receptores de
trasplante hepático previamente infectados por el VHB (para evitar la
reinfección del injerto) y sujetos no vacunados tras la exposición accidental
(contacto sexual, accidente biológico, etc.)
Activa Engerix®, HBVaxPro® (recombinantes): 3 dosis (0-1-6 meses). Muy eficaz (> 90%,
menor en inmunosuprimidos, hemodializados, obesos o con comorbilidad crónica) y
duradera (los títulos de anti-HBs > 10 UI/ml garantizan protección de por vida).
Incluida en el calendario de vacunación infantil; se considerará la vacunación en
grupos de riesgo no vacunados: familiares y contactos sexuales de pacientes
infectados, personal con riesgo ocupacional (guarderías, personal sanitario,
acupuntura, tatuajes y piercings), candidatos a trasplante de órgano o receptores
habituales de hemoderivados, residentes de centros penitenciarios o instituciones
cerradas, pacientes coinfectados por el VIH, otros hepatotropos u otras enfermedades
de transmisión sexual, UDVP, pacientes en diálisis y viajeros a regiones endémicas.
Útil tanto antes como después de la exposición. En general, no se necesita dosis de
recuerdo
VHC • Programas de cribado de hemoderivados y órganos trasplantados

• Medidas de contacto generales para evitar la infección por vía sexual y accidentes
biológicos en el personal sanitario
• No existen medidas específicas para evitar la transmisión vertical
• La gammaglobulina no ha demostrado eficacia. No se dispone de vacunas
VHD Profilaxis de la infección por el VHB
VHE Medidas higiénicas y dietéticas. Existe una vacuna eficaz comercializada en China
UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis
B; VHC: virus de la hepatitis C; VHD: virus de la hepatitis D; VHE: virus de la hepatitis E; VIH: virus
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2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560-1599.
75. Tuberculosis
Autores
Marcos Sánchez Fernández. Medicina Interna.
|
Iván Martínez Redondo. Medicina Interna.
Asesora
Isabel Rodríguez Goncer. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Medicina Interna
1. Definición
La tuberculosis (TB) se origina ante la infección por bacterias del complejo Mycobacterium
tuberculosis, que incluye varias especies (las más frecuentes son M. tuberculosis, M.
africanum y M. bovis) que dan lugar a una clínica similar con diferencias en la virulencia y
en la tasa de resistencia a fármacos. De todas, M. tuberculosis supone, por su frecuencia, el
patógeno más relevante en el ser humano.
Se trata de una enfermedad de distribución mundial, con mayor repercusión en los países en
vías de desarrollo. Las mayores tasas de incidencia se encuentran en el Sudeste Asiático,
África y el Pacífico Occidental. En España se estima una incidencia de 9,4 casos/100.000
habitantes.
2. Fisiopatología
La principal vía de transmisión de los bacilos de la TB es la aérea, a través de pequeñas

gotículas (1-5 mm de diámetro) generadas con la tos y los estornudos de pacientes con TB
pulmonar activa. Las micobacterias alcanzan los tramos finales de las vías respiratorias,
invadiendo los macrófagos alveolares y replicándose intracelularmente. Desde allí, pueden
darse varios escenarios (figura 1).
Figura 1. Fisiopatología de la infección por Mycobacterium tuberculosis.
LLSS: lóbulos superiores.

1
Consiste en una lesión pulmonar granulomatosa periférica asociada a adenopatías hiliares
o paratraqueales transitorias, con o sin reacción pleural suprayacente, que tiene lugar tras la
infección inicial.
2
El riesgo de reactivación de una TB latente se estima en un 5% anual durante los 2
primeros años (período de mayor riesgo), y desciende a partir de entonces a riesgo
aproximado de un 5% en el resto de la vida.
3. Clínica
3.1. Síntomas sistémicos de tuberculosis
La TB, especialmente en sus formas pulmonares, ganglionares y miliar/diseminada, se

acompaña de una respuesta inflamatoria sistémica que se manifiesta frecuentemente como
fiebre de predominio vespertino, pérdida de apetito y peso, astenia, sudoración nocturna
profusa y malestar general. Habitualmente son síntomas de instauración progresiva a lo
largo de varias semanas.
3.2. Tuberculosis pulmonar
Se trata de la presentación clínica más frecuente. Clásicamente se ha descrito

la enfermedad primaria (tras la infección inicial), que suele cursar asintomática o
formar el complejo de Ghon (más frecuente en inmunodeprimidos y niños de áreas
endémicas). La enfermedad posprimaria se desarrolla en los adultos por reactivación
de una infección previa con lesiones predominantemente en lóbulos superiores, tendentes a
la cavitación. Este último caso, el más frecuente en nuestro medio, cursa con tos crónica
(seca o productiva), acompañada en ocasiones de hemoptisis, disnea y dolor torácico
pleurítico, además de los correspondientes síntomas sistémicos.
3.3. Tuberculosis extrapulmonar
Supone hasta el 40% de los pacientes con enfermedad tuberculosa, y presentan mayor
riesgo los pacientes con inmunodeficiencia celular (típicamente los infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana [VIH]), en los que la frecuencia con la que la afectación
extrapulmonar no se ve acompañada de lesiones pulmonares es significativamente mayor.
Las características principales de las localizaciones extrapulmonares más comunes se
resumen en la tabla 1.
3.4. Tuberculosis miliar
Consiste en una diseminación hematógena de los bacilos tuberculosos (en una infección
primaria o por reactivación), que dan lugar a lesiones granulomatosas amarillentas de 1-2
mm en los órganos afectados. Se debe sospechar en pacientes
predispuestos (especialmente inmunodeprimidos) que desarrollan síntomas sistémicos
de evolución insidiosa con o sin otras formas de afectación extrapulmonar asociadas (la
presencia de hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías apoyaría la sospecha). En una
minoría de casos, la forma de debut consiste en un shock séptico con fallo multiorgánico
(conocido como sepsis de Landouzy o sepsis tuberculosa acutissima). Es frecuente la
identificación de un patrón reticulonodular miliar o «en grano de mijo» en la radiografía de
tórax. El hallazgo de tubérculos coroideos en el fondo de ojo resulta patognomónico.
4. Diagnóstico
4.1. Infección tuberculosa latente
La gran mayoría de las personas infectadas por TB en el mundo permanecen asintomáticas

en estado de infección latente, dependiendo el riesgo de reactivación, principalmente, del
estado inmunitario del huésped. Dado que el tratamiento recomendado no está exento de
efectos adversos potencialmente graves, no se recomienda el cribado y tratamiento
universal, sino dirigido a las personas con mayor riesgo de progresión a enfermedad
activa (tabla 2).
Tabla 1. Principales características de la tuberculosis extrapulmonar
Frecuencia Clínica Característica Muestra más Asociación

diferenciadora rentable con
patología
pulmonar/
sistémica
Tuberculosis Forma Localización PAAF/biopsia En < 50% de

ganglionar extrapulmonar Adenomegalia cervical o de adenopatía los casos
más frecuente cervical no supraclavicular
(35%) dolorosa con
material caseoso
(escrófula)
Tendencia a la
ulceración o
fistulización
Tuberculosis Segunda Derrame pleural Exudado con Biopsia Hasta en el

pleural forma o empiema ADA e IFN pleural 33% de los
extrapulmonar tuberculoso elevados casos
(20%)
Tuberculosis 10-15% Piuria ácida Cultivo de Alteraciones

genitourinaria Asintomático o estéril primera radiográficas
clínica local micción (3 en el 75% de
muestras) los casos
Complicaciones:
deformidades y
estenosis
Tuberculosis 5% Afectación de PCR o cultivo Lesiones

del SNC Meningitis pares craneales de LCR pulmonares
linfocítica en > 50% de
subaguda los casos
Tuberculomas
(ver cap. 72.
Infecciones del
sistema nervioso
central)

patología
pulmonar/
sistémica
Tuberculosis Casi el 10% Localización Cultivo de Reactivación

osteoarticular Artritis de vertebral: líquido del foco
grandes torácica sinovial o primario
articulaciones baja/lumbar biopsia pulmonar o
alta sinovial/ósea ganglionar
Mal de Pott
(espondilitis
tuberculosa):
colapso
vertebral y
absceso
paravertebral
Tuberculosis 3,5% Afectación de Estudio < 15%

gastrointestinal Dolor, íleon terminal y histológico y debutan sin
distensión y ciego cultivo de tuberculosis
tumoración muestras pulmonar
abdominal quirúrgicas asociada
Obstrucción
intestinal
Tuberculosis En torno al ADA e IFN Biopsia Suele

pericárdica 2% Derrame elevados en el pericárdica originarse
pericárdico líquido por
subagudo pericárdico reactivación
de otro foco
Complicaciones: primario
taponamiento
(agudo)/
pericarditis
constrictiva
(crónico)

patología
pulmonar/
sistémica
Tuberculosis < 1% Forma más Biopsia de Casi en el

laríngea Disfonía y tos bacilífera lesiones 100% de los
crónicas laríngeas casos
Úlceras en la
laringoscopia
ADA: adenosina deaminasa; IFN: interferón; LCR: líquido cefalorraquídeo; PAAF: punción-
aspiración con aguja fina; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
Tabla 2. Grupos con indicación de cribado y tratamiento sistemático de la infección tuberculosa

latente
Recomendación firme Personas infectadas por el VIH
Contactos de pacientes con TB pulmonar
Pacientes que vayan a iniciar tratamiento con anti-TNFα
Enfermos sometidos a diálisis
Candidatos a trasplante hematológico o de órgano sólido
Enfermos de silicosis
Recomendación condicional (poca Inmigrantes procedentes de países con alta prevalencia de

evidencia) TB
Consumidores de drogas ilícitas
Personas sin hogar
Presidiarios
Personal sanitario
Pacientes bajo otros tratamientos inmunosupresores


patología
pulmonar/
sistémica
TB: tuberculosis; TNF: factor de necrosis tumoral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
El estudio de la infección tuberculosa latente (ITL) se debe iniciar descartando la presencia

de TB activa (que requeriría un tratamiento completo con varios fármacos) mediante
anamnesis dirigida, exploración física completa y radiografía de tórax. Se han de utilizar
los métodos diagnósticos específicos para la ITL (prueba de Mantoux o prueba cutánea de
la tuberculina [PCT] y ensayo de liberación de interferón gamma [IGRA]), según se
describe en la figura 2.
Tanto la PCT como el IGRA son test válidos para la identificación de personas infectadas
por M. tuberculosis, y la evidencia actual no favorece el uso de una sobre la otra. No
obstante, existen situaciones en las que el IGRA presenta ventajas sobre la PCT (tabla 3).
En los pacientes inmunodeprimidos o ancianos, la limitación de la PCT se puede reducir

parcialmente mediante la repetición del test a las pocas semanas (efecto booster). Sin
embargo, en los pacientes con inmunodepresión grave ambos test diagnósticos presentan
baja sensibilidad, por lo que se recomienda su utilización simultánea (figura 3).
4.2. Diagnóstico de tuberculosis activa
Se establece de forma definitiva con el aislamiento de M. tuberculosis en muestras de

fluidos corporales o tejidos. A pesar de los avances en técnicas diagnósticas, el diagnóstico
de la TB activa sigue siendo un problema clínico habitual, principalmente por la baja
sensibilidad de las pruebas empleadas y los largos tiempos de incubación de los cultivos.
Los estudios microbiológicos habituales incluyen:
• Cultivo. Gold standard para el diagnóstico, con mayor sensibilidad y

especificidad global que el resto de técnicas (80 y 98%, respectivamente). Se puede
realizar en esputo, sangre, orina, líquido ascítico y pleural, muestras de biopsia, etc.
Permite también conocer la sensibilidad a los distintos antibióticos disponibles. Su
principal desventaja es el tiempo hasta la positividad, que puede variar según la
carga de micobacterias (habitualmente el crecimiento lleva unas 4-6 semanas).
Figura 2. Diagnóstico de la infección tuberculosa latente en grupos de riesgo

elevado.
IGRA: ensayo de liberación de interferón gamma; ITL: infección tuberculosa
latente; PCT: prueba cutánea de la tuberculina; TB: tuberculosis.
Tabla 3. Limitaciones de la prueba cutánea de la tuberculina sobre el ensayo de liberación de

interferón gamma
Situaciones Desventajas de la PCT sobre el IGRA
Problemas en el seguimiento Requiere nueva valoración a las 72 h para la

interpretación de los resultados
Vacunación con BCG Reactividad cruzada con otras MNT
Ancianos/inmunodeprimidos (VIH, TOS e Falsos negativos por anergia cutánea en

inmunosupresores) pacientes con inmunodepresión celular
BCG: bacilo de Calmette-Guérin; IGRA: ensayo de liberación de interferón gamma; MNT:

micobacterias no tuberculosas; PCT: prueba cutánea de la tuberculina; TOS: trasplante de
órgano sólido; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Figura 3. Estrategia de detección de la infección tuberculosa latente en pacientes

inmunodeprimidos.
IGRA: ensayo de liberación de interferón gamma; ITL: infección tuberculosa
latente; PCT: prueba cutánea de la tuberculina.
• Baciloscopia (típicamente en esputos, aunque se puede realizar en otras muestras,

como la orina). Detecta bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) con la técnica de
Ziehl-Neelsen o mediante fluorescencia con auramina. Es capaz de detectar a partir
de 10.000 bacilos/ml, y su rentabilidad aumenta mucho con alta carga bacilar. Tiene
una sensibilidad muy variable según las series y el medio donde se realice (20-
60%), con un valor predictivo positivo en torno al 50-80%. Su sensibilidad resulta
mucho menor en pacientes con infección por el VIH. Su negatividad, por tanto,
no excluye la TB.
• Métodos moleculares (ampliación de fragmentos de ácidos nucleicos por
reacción en cadena de la polimerasa [PCR]). Poseen una sensibilidad mayor que la
baciloscopia y una especificidad alta. Los principales métodos disponibles son
el GeneXpert® MTB/RIF (sensibilidad del 89% en esputos con baciloscopia
positiva y del 67% con baciloscopia negativa) y el GenoType® MTBDRplus,
validados para muestras de tejido pulmonar, meníngeo y ganglios linfáticos, aunque
también están recomendados para pericardio, líquido pleural y ascítico, orina e
incluso sangre (en infección por VIH y en niños). Permiten identificar secuencias
génicas que confieren fenotipos de resistencia a distintos antibióticos,
principalmente a la rifampicina, aunque deben comprobarse con cultivo. Otra de sus
ventajas es la velocidad para obtener un resultado que posibilite tomar una actitud
diagnóstico-terapéutica. Hay que tener en cuenta que no han de usarse para
monitorizar el tratamiento y que su negatividad en pacientes con baciloscopia
positiva debe hacer sospechar infección por micobacterias no tuberculosas (MNT).
Para el diagnóstico de TB se pueden realizar también marcadores bioquímicos en

líquidos biológicos (ver apartado 4.2.2. Diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar).
4.2.1. Diagnóstico de tuberculosis pulmonar
Se presenta en la figura 4. Se deben obtener esputos de 3 días diferentes. Es

fundamental disponer de esputos de calidad con al menos 3 ml de volumen (se recomiendan
5-10 ml). Resultan preferibles los esputos de primera hora de la mañana y con instrucción
por personal entrenado sobre cómo realizar la técnica. En pacientes con escasa producción
de esputo se puede inducir con nebulización de suero salino hipertónico al 3% (siempre en
exteriores o con adecuada ventilación) u obtener muestras de jugo gástrico. También se
puede recurrir a la obtención de muestras de lavado broncoalveolar mediante broncoscopia.
Los cultivos de micobacterias en sangre y orina tienen mayor rentabilidad en pacientes

inmunosuprimidos o infectados por el VIH con recuentos de CD4 inferiores a 100/mm3; en
inmunocompetentes son más rentables en pacientes con enfermedad diseminada.
El estudio en la orina, con positividad de cultivos (o de técnicas moleculares), permite el

diagnóstico en pacientes con TB pulmonar; se trata habitualmente de secreción de
micobacterias sin asociar enfermedad miliar o afectación genitourinaria. Su utilidad está
demostrada en pacientes con esputos de baja calidad, que no expectoran o con cultivos
negativos.
Es importante tener en cuenta que en la TB activa un resultado positivo de la PCT o el

IGRA apoya el diagnóstico, pero un resultado negativo no lo excluye.
No existe un patrón radiológico patognomónico de TB pulmonar, e incluso podría ser

normal en pacientes inmunodeprimidos. La reactivación tuberculosa clásicamente se
presenta con infiltrados parenquimatosos en lóbulos superiores y segmentos posteriores de
forma uni- o bilateral. Pueden aparecer cavitaciones o derrame pleural, así como
adenopatías hiliares o paratraqueales. Los infiltrados intersticiales, engrosamientos y
calcificaciones apicales suelen ir más a favor de infección tuberculosa previa. Las
lesiones atípicas son más frecuentes en la coinfección con el VIH.
Figura 4. Algoritmo diagnóstico de la tuberculosis pulmonar.

LBA: lavado broncoalveolar; MB: micobacterias; TBp: tuberculosis pulmonar.
1
Cuadro clínico compatible y alteraciones radiológicas no explicables por otra causa.
2
Es mucho más rentable a primera hora de la mañana y en niños.
3
En pacientes con cuadro clínico y radiológico compatible, con exposición epidemiológica
y sin un diagnóstico alternativo a pesar de un estudio exhaustivo.
4.2.2. Diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar
En la TB extrapulmonar el diagnóstico es aún más esquivo dada la escasa rentabilidad de

los cultivos. Es prioritario conseguir muestras biológicas de los órganos afectados
sobre las que realizar el estudio anatomopatológico y microbiológico con cultivo y
GeneXpert ®; las muestras más rentables son el hígado, la médula ósea y las biopsias
transbronquiales. La visualización de granulomas necrotizantes caseificantes en la
histología es compatible con el diagnóstico de TB, sin ser patognomónico, y requiere
cultivo de la muestra. Se puede encontrar granulomas caseificantes en otras infecciones por
MNT. Además, en los distintos líquidos biológicos es posible determinar los niveles de
adenosina desaminasa (ADA), proteína producida por monocitos y macrófagos, y de
interferón gamma (IFN-γ), liberado por linfocitos T estimulados, que, si se encontraran
elevados, apoyarían el diagnóstico:
• Tuberculosis pleural (ver cap. 31. Patología pleural). Muestra un exudado de

predominio linfocitario, con alto contenido proteico, glucosa normal o disminuida y
una lactato deshidrogenasa (LDH) elevada. La determinación de ADA e IFN-γ,
junto al GeneXpert, combinados, tienen un valor predictivo negativo y una
sensibilidad cercana al 100%.
• TB peritoneal (ver cap. 40. Ascitis). El líquido ascítico presenta proteínas
elevadas, con un gradiente seroascítico de albúmina (GASA) menor de 1,1 y un
recuento celular elevado (> 500 células/mm3) con predominio mononuclear. El
aumento de ADA (> 30 U/l) y de IFN-γ tienen alta sensibilidad y especificidad. En
la tomografía computarizada (TC) abdominal suele haber engrosamiento y
nodularidad del peritoneo. Una biopsia peritoneal obtenida por laparoscopia
permitiría confirmar el diagnóstico.
• Pericarditis tuberculosa. Muestra un líquido exudativo, con predominio
linfocítico y mononuclear (ratio linfocito/neutrófilo ≥ 1, alto valor predictivo
positivo para diagnóstico de TB), rico en proteínas. La elevación del IFN-γ en el
líquido pericárdico es más sensible y específica que el incremento de ADA (≥ 30
U/l). Los cultivos son positivos solo en algo más del 50% de los casos.
• Afectación genitourinaria. Se acompaña de sedimentos de orina activos (piuria
ácida estéril). La baciloscopia y el cultivo de micobacterias podrían confirmar el
diagnóstico. Suele acompañarse de alteraciones en las pruebas de imagen; están
recomendadas la TC o la urografía.
• Meningitis tuberculosa. El líquido cefalorraquídeo muestra pleiocitosis
linfocitaria (aunque en fases iniciales pueden predominar los polimorfonucleares),
con hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia (ver cap. 72. Infecciones del sistema
nervioso central).
• Tuberculosis miliar. Suele ser un diagnóstico desafiante. El fondo de ojo ayuda a
descartar afectación coroidea (presente hasta en el 50%). La afectación radiológica
clásica es el patrón reticulonodulillar bilateral y uniforme, que aparece días o
semanas tras el inicio de la clínica; puede ser sutil y se identifica solo en la mitad de
los casos. La TC es muy sensible para el diagnóstico pero poco específica, dado que
las afectaciones descritas se pueden encontrar en gran variedad de infecciones.
5. Tratamiento
5.1. Principios generales

El tratamiento de la TB pulmonar por M. tuberculosis pansensible consigue una tasa de
fracasos menor del 5%. En general se debe esperar a tener la confirmación microbiológica
antes de empezarlo; sin embargo, el tratamiento empírico es valorable en ciertas
situaciones (figura 5).
Figura 5. Factores que hay que considerar para iniciar el tratamiento empírico para la
tuberculosis. Fuente: Adaptada de Nahid, et al. CID. 2016.
AP: anatomía patológica; IGRA: ensayo de liberación de interferón gamma; IS:

inmunosupresión; PCT: test de tuberculina; TB: tuberculosis; VIH: virus de la
* Sobre todo tratamiento con fármacos contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α),
corticoterapia, previsión de corticoterapia prolongada tras el diagnóstico y otros
inmunosupresores.
5.2. Medidas de aislamiento y prevención
El lugar idóneo para completar el tratamiento y evitar nuevas transmisiones es

el domicilio del paciente, donde permanecerá en aislamiento (habitación individual y con
mascarilla quirúrgica siempre que salga de ella) hasta cumplir 3 semanas desde el
inicio del tratamiento. Los convivientes han de usar mascarillas de partículas (N95), o
quirúrgicas si no fuese posible su acceso. El tiempo de aislamiento se puede ampliar, si es
necesario (convivientes de alto riesgo, institucionalizado, etc.), hasta disponer de tres
esputos con baciloscopia negativa (recogidos en días distintos) siempre que se acompañe de
una respuesta clínica favorable. En los pacientes con cultivos de esputo persistentemente
positivos, se puede valorar, bajo supervisión de un equipo de infectología, la retirada del
aislamiento una vez cumplidas las 3 semanas de tratamiento. En caso de pacientes
ingresados, la retirada del aislamiento se puede realizar con dos esputos negativos por
GeneXpert® MTB/RIF.
Si el paciente cumple criterios de ingreso (tabla 4), debe mantenerse en una habitación
individual, con presión negativa (idealmente) o bien ventilada, régimen de puerta cerrada y
restricción de visitas. El personal sanitario ha de usar mascarillas N95 para atenderle. Una
vez diagnosticado un caso, está indicado el estudio de los convivientes con quienes hayan
mantenido un contacto estrecho (> 6 h diarias).
5.3. Fármacos antituberculosos
Se presentan en la tabla 5.
Tabla 4. Criterios de ingreso en pacientes con sospecha de tuberculosis
Criterios clínicos Condicionantes
• Gravedad (insuficiencia respiratoria, • Inadecuada adherencia al tratamiento

inestabilidad hemodinámica, etc.) (enfermedad psiquiátrica, ausencia de
• Afectación del sistema nervioso central cuidador, alto riesgo social, etc.)
• Intolerancia digestiva (sin posibilidad de • Imposibilidad de instaurar medidas
absorción del tratamiento) preventivas (vivienda inadecuada o
• Comorbilidad grave residente en instituciones)
• Sospecha de resistencia a • Conviviente de alto riesgo (niños o
fármacos (tabla 9) inmunodeprimidos)
Fuente: Adaptada de Aspa Marco. 2002.
Tabla 5. Fármacos con actividad frente a Mycobacterium tuberculosis y efectos adversos
Fármacos Vía Dosis (adultos) Precauciones y efectos adversos
Primera línea
Isoniazida (H) Oral/i.v. 5 mg/kg/día

Hepatotoxicidad y neuropatía
periférica
Administrar junto a piridoxina
Rifampicina (R) Oral/i.v. 10 mg/kg/día

Hepatotoxicidad
Interacciones
Rifabutina Oral 5 mg/kg/día

Hepatotoxicidad
Menos interacciones que la R
Rifapentina Oral 600-1.200 mg/

semana Hepatotoxicidad
Interacciones
Pirazinamida (Z) Oral 25-35 mg/kg/día Hepatotoxicidad
Etambutol (E) Oral/i.v. 15-25 mg/kg/día Alteraciones visuales
Segunda línea
Levofloxacino Oral/i.v. 10-15 mg/kg/día Prolonga el intervalo QT
Moxifloxacino Oral/i.v. 400 mg/día Prolonga el intervalo QT
Bedaquilina Oral 400 mg/día 2

semanas seguidos Prolonga el intervalo QT
de 200 mg/día 3
veces/semana Hepatotoxicidad
Delamanid Oral 100 mg 2 veces/día

Prolonga el intervalo QT
Toxicidad gastrointestinal
Cicloserina Oral 10-15 mg/kg/día

Neurotoxicidad
Administrar junto a piridoxina*
Etionamida Oral 15-20 mg/kg/día

Hepatotoxicidad y toxicidad tiroidea
Administrar junto a piridoxina*
Estreptomicina i.m./i.v. 15 mg/kg/día 5-7

días/semana Nefrotóxico y ototóxico
Alteraciones hidroelectrolíticas
Amikacina/ kanamicina i.m./i.v. 15 mg/kg/día 5-7

días/semana (máx. 1 Nefrotóxico y ototóxico
g/día)
Capreomicina i.m./i.v. 15 mg/kg/día 5-7

días/semana Nefrotóxico y ototóxico
Ácido aminosalicílico Oral/i.v. Oral: 4 g/8 h i.v.: 12 Para administración i.v. requiere
g/día acceso vascular central
Fármacos con actividad suficiente o limitada
Linezolid Oral/i.v. 600 mg/día Trombopenia, mielosupresión y

neuropatía periférica
Claritromicina Oral 500 mg/12 h Prolonga el intervalo QT

Meropenem i.v. 1.000 mg/8-12 h Administrar con clavulánico; si no está

disponible, con
amoxicilina/clavulánico
Imipenemcilastatina i.v. 1.000 mg/8-12 h Administrar con clavulánico; si no está

disponible, con
amoxicilina/clavulánico
* Se recomienda en todas las poblaciones, pero sobre todo en embarazadas, consumidores de alcohol y
drogas, diabéticos, pacientes desnutridos o con insuficiencia renal e infectados por el VIH.
5.4. Pautas de tratamiento
5.4.1. Estándar
El tratamiento debe ser prolongado y combina distintos fármacos. En nuestro medio se

recomiendan esquemas de 6 meses de tratamiento (tabla 6).
En España se prefiere la toma de todos los comprimidos de forma diaria, en formulación

única y en ayunas 30 min antes del desayuno. En la fase de consolidación se ha demostrado
que la toma de fármacos en pautas de 2-3 veces/semana es igualmente efectiva, pero debe
llevarse a cabo en situaciones especiales y siempre con régimen de «tratamiento
directamente observado». Las pautas de menor duración con otros fármacos (quinolonas) se
encuentran en investigación y tienen cabida sobre todo en pacientes con cumplimientos
irregulares y en entornos en vías de desarrollo (p. ej., rifapentina junto a moxifloxacino).
No obstante, hay que tener en cuenta que los tratamientos prolongados implican mayor
toxicidad (sobre todo hepática) y menor adherencia.
Las (tabla 6 y tabla 7) muestran la dosificación orientativa de los fármacos de primera

línea y la posología de los preparados en combinación fija.
Tabla 6. Esquema y dosificación recomendada para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar sin

sospecha de resistencias
Fase de inducción: 2 meses Dosis diaria
< 40 kg 40-90 kg > 90 kg
Isoniazida (H) 5-7 mg/kg 300 mg 450 mg
Rifampicina (R) 10 mg/kg 600 mg 600 mg

Pirazinamida (Z) 1.000 mg 25-30 mg/kg (máx. 2.500 2.500 mg
mg)
Etambutol1 (E) 800 mg 25 mg/kg2 (máx. 2.000 mg) 2.000 mg
Fase de consolidación: 4 meses3
Rifampicina4 Isoniazida4
E: etambutol; H: isoniazida; R: rifampicina; Z: pirazinamida.

1
Retirar el etambutol al conocer la sensibilidad por cultivos al resto de fármacos.
2
Si va a administrarse al inicio del tercer mes de tratamiento (por resistencias), la dosis debe ser de 15
mg/ kg/día independientemente del intervalo de peso.
3
Valorar prolongar 3 meses más la fase de consolidación si se aprecian cavitaciones en la radiografía
de control y hay cultivos persistentemente positivos tras 2 meses de tratamiento. Si solo se da una de
estas circunstancias, valorar prolongar en pacientes con bajo peso, fumadores activos, diabéticos, con
infección por el VIH o con otra inmunosupresión y/o enfermedad extensa apreciable en la radiografía
de tórax.
4
Las mismas dosis por peso que para la fase de inducción.
Tabla 7. Posología de preparados en combinación fija
Fase de inducción: 2 meses
Peso (kg) Rifater®1, 2 Peso (kg) Rimstar®2
(R 120 mg + H 50 mg + Z 300 mg) (R 150 mg + H 75 mg + Z 400 mg + E 275 mg)
< 40 3 comp./24 h 30-50 3 comp./24 h
40-50 4 comp./24 h
50-70 6 comp./24 h 50-70 4 comp./24 h
> 70 8 comp./24 h > 70 5 comp./24 h
Fase de consolidación: 4 meses
Peso (kg) Rifinah®
(R 300 mg + H 150 mg)
40-90 2 comp./24 h
E: etambutol; H: isoniazida; R: rifampicina; Z:
pirazinamida.
1
Añadir etambutol (Myambutol® 3-4 comp. para
55 kg).
2
Añadir piridoxina (25-50 mg/día).
5.4.2. No estándar
Los fármacos de segunda línea en sus distintas combinaciones se suelen emplear en

intolerancia medicamentosa grave, aparición de toxicidad, interacciones y resistencias. Se
debe sospechar resistencia en los supuestos incluidos en la tabla 8. Según el perfil de
resistencias, se distinguen: TB monorresistente (resistencia a un fármaco, habitualmente
a la isoniazida o a la rifampicina; es rara a la rifampicina, pero cuando aparece hay que
asumir resistencia a la isoniazida); polirresistente (si es resistentea más de un fármaco
que no sea isoniazida y rifampicina en combinación); multirresistente (TB-MDR;
cuando es resistente a isoniazida y rifampicina), y extremadamente resistente (TB-
XDR; multirresistente que además es resistente a quinolonas y al menos a uno de los
siguientes fármacos: capreomicina, kanamicina y amikacina). Si se confirma resistencia, se
debería solicitar asesoramiento de un experto en TB resistente.
Las pautas de tratamiento propuestas se resumen en la tabla 9.
Tabla 8. Sospecha de resistencias
Sospecha de aparición de tuberculosis resistente
Fracaso terapéutico Desarrollo de enfermedad tras el Tratamientos previos

tratamiento de la ITL incompletos
Contacto con pacientes con Coinfectados por VIH Inmigrantes de países con alta
TB resistente tasa de resistencias*
ITL: infección tuberculosa latente; TB: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
* Por orden de incidencia, entre muchos otros: Rusia, países de Europa del este, China, Angola,
República Democrática del Congo, Zimbabue, Indonesia, Bangladés y Perú (WHO 2020 Global TB
Report rates of MDR-TB).
Tabla 9. Pautas de tratamiento no estándar habituales
Supuestos clínicos
Toxicidad a la isoniazida
R + Z + E 2 meses → R + E 10 meses
R + Z + E + FQ 2 meses → R + E + FQ 7 meses
Toxicidad a la rifampicina H + Z + E 2 meses → H + Z 10-16 meses1
Toxicidad a la pirazinamida H + R + E 2 meses → H + R 7 meses
Hepatopatía crónica
Intentar tratamiento estándar
Si está avanzada2: H + R + E 2 meses
→ H + R 7 meses
Sin posibilidad de usar E + levofloxacino/moxifloxacino + inyectable3 + otro fármaco de

hepatotóxicos segunda línea 18-24 meses
Enfermedad renal crónica Los mismos fármacos con las mismas dosis 3 veces/semana y después
(FG < 30 ml/min) de sesiones de diálisis
Resistencias
Monorresistencia a la R + E + Z + levofloxacino 6 meses/pauta H + R + E + Z 6 meses

isoniazida
Consultar con un experto. Tratamientos de 18 meses según

Multirresistente o resistente aislamientos, con al menos 4 fármacos eficaces ajustados al
a la rifampicina antibiograma incluyendo inyectable3 6 meses y quinolonas siempre
que sea posible
Extremadamente resistente
E: etambutol; FG: filtrado glomerular; FQ: fluoroquinolona; H: isoniazida; R: rifampicina; Z:

pirazinamida.
1
Si existe alta carga de bacilos o enfermedad diseminada, añadir tratamiento inyectable los 2-3
primeros meses y ajustar la duración total a 12 meses.
2
Cirrosis en estadios B-C de Child-Pugh o datos de hipertensión portal.
3
Aminoglucósidos o capreomicina.
5.4.3. En situaciones especiales
• Paciente con infección por el VIH (ver cap. 76. Infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana).
• Formas extrapulmonares. Las duraciones y pautas son las mismas, a excepción
de la infección del sistema nervioso central (SNC) (12 meses de tratamiento) y la
afectación osteoarticular (6-9 meses). En pacientes con silicosis pulmonar se
recomienda prolongar el tratamiento a 8 meses.
• Embarazo y lactancia. Las pautas no varían en la edad pediátrica. En lactantes y
embarazadas se debe evitar el uso de pirazinamida (recomendada por la
Organización Mundial de la Salud [OMS], aunque no existen datos sobre seguridad
en el embarazo) o aminoglucósidos en caso de requerir tratamientos de segunda
línea. Si se excluye del tratamiento, se empleará un régimen de 2 meses de
isoniazida + rifampicina + etambutol seguido de 7 meses de isoniazida +
rifampicina. La lactancia no está contraindicada siempre que la paciente no sea
contagiosa. Los fármacos administrados a la madre no han de considerarse
tratamiento eficaz para el lactante.
5.5. Tratamiento adyuvante
5.5.1. Glucocorticoides
Están indicados para la prevención y el tratamiento del síndrome de reconstitución

inmune (SIRI) (ver cap. 76. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana) y
para el tratamiento de la meningitis (ver cap. 72. Infecciones del sistema nervioso central)
y de la pericarditis tuberculosa (administrar prednisona 60 mg/día durante 4 semanas,
30 mg/día durante 4 semanas, 15 mg/día durante 2 semanas y 5 mg/día durante 1 semana).
5.5.2. Tratamiento quirúrgico
En general está relegado para el tratamiento de las complicaciones (derivación

ventriculoperitoneal en la hidrocefalia por TB meníngea, abscesos genitourinarios,
decorticación en pericarditis constrictiva, drenaje de abscesos vertebrales con pobre
respuesta al tratamiento o con compromiso nervioso, etc.). Se valora su uso como
coadyuvante en la TB pulmonar MDR (lobectomía o resecciones parciales) en pacientes en
los que se prevea el fracaso del tratamiento antimicrobiano.
5.6. Efectos adversos
Siempre que se hagan cambios de tratamiento por efectos adversos hay que intentar
mantener un esquema de tres fármacos (con sensibilidad demostrada) en la fase de
inducción y dos fármacos (también con sensibilidad demostrada) en la de consolidación.
5.6.1. Intolerancia digestiva
Supone el efecto adverso más frecuente, en forma de pirosis, distensión posprandial,

reflujo gastroesofágico y náuseas. Es importante advertir al paciente sobre su aparición para
evitar abandonos precoces del tratamiento. Suele ser suficiente con repartir la medicación
en varias tomas durante unos días. Si persiste la intolerancia, se añaden omeprazol (20 mg
en ayunas, separado al menos 1 h de los antituberculosos) o metoclopramida (10 mg
durante el desayuno, separado al menos 1 h del resto de tratamientos). En casos refractarios
está indicado el tratamiento intravenoso.
5.6.2. Hepatotoxicidad
Resulta fundamental excluir otras causas de hepatitis. Su aparición es más frecuente al

inicio del tratamiento y resulta habitual su resolución a lo largo del mismo. El manejo de la
hepatitis por antituberculosos se resume en la figura 6, aplicable si aparece en cualquier
momento a lo largo del tratamiento, siempre que se descarten otras causas.
Aparece hasta en un 20% de los tratamientos con pautas estándar, en la inmensa mayoría
sin síntomas y con resolución en días o semanas. Para evitar la hepatotoxicidad, se debe
suspender otros fármacos hepatotóxicos e insistir en el abandono del consumo de alcohol y
de otras sustancias hepatotóxicas. En fármacos de primera línea, la isoniazida y la
pirazinamida se asocian a patrones citolíticos, mientras que la rifampicina suele ser más
colestásica.
5.6.3. Reacciones cutáneas
Frecuentes en el primer mes y menos frecuentes con pirazinamida. Aunque raras, suelen
comprender acné, exantemas o reacciones urticariales, así como fotosensibilidad.
Normalmente responden al tratamiento tópico y a los antihistamínicos.
5.7. Interacciones farmacológicas
La rifampicina es un inductor potente de isoenzimas del citocromo P450 que disminuye los
niveles de fármacos metabolizados por esa vía. Siempre hay que comprobar las
interacciones antes de añadir un nuevo fármaco a un paciente en tratamiento con
rifampicina. La isoniazida inhibe las isoenzimas del citocromo P450 y se requiere la
monitorización de los niveles de algunos fármacos.
5.8. Control del tratamiento
Los pacientes deben ser instruidos sobre la toxicidad de cada fármaco, así como sobre su
retirada ante la aparición de reacciones adversas, hasta nueva indicación:
• Control clínico: mensual; se puede espaciar cada 2 meses si el tratamiento acontece

sin complicaciones. Si se detecta incumplimiento o riesgo de abandono, se rotará a
pautas de tratamiento directamente observado por personal sanitario o parasanitario.
• Control analítico: incluye perfiles renal y hepático, hemograma y estudio de la
coagulación. Se recomienda a las 2-3 semanas del inicio del tratamiento y
posteriormente cada 1-2 meses.
• Control microbiológico: baciloscopia y cultivo de esputo a los 2, 4 y 6 meses del
comienzo del tratamiento.
• Control radiológico: a los 2 meses y al finalizar el tratamiento en las formas
pulmonares.
5.8.1. Interrupciones del tratamiento
Son más problemáticas en la fase de inducción. Se ha de plantear la prolongación de la

pauta habitual según el tiempo interrumpido o reiniciar la pauta (incluyendo la fase de
inducción). Si la interrupción acontece en la fase de inducción y es menor de 14 días en
total, se ampliará la duración aproximadamente la misma cantidad que el tiempo
interrumpido; si es mayor o igual a 14 días, se reiniciará el tratamiento desde el principio.
Si ocurre en la fase de consolidación y conlleva más de 3 meses, se reiniciará el tratamiento
desde el principio; en caso contrario, servirá el cultivo de esputo (si era negativo
inicialmente y ha recibido más del 80% de las dosis totales, no se aumentará la duración; si
era positivo, se incrementará la duración aproximadamente la misma cantidad que el
tiempo interrumpido).
Figura 6. Algoritmo de manejo de la hepatotoxicidad por tuberculostáticos.

E: etambutol; FA: fosfatasa alcalina; GOT: transaminasa glutámico oxalacética; GPT:
transaminasa glutámico pirúvica; H: isoniazida; LSN: límite superior de la normalidad; Lx:
levofloxacino; Mx: moxifloxacino; R: rifampicina; S: estreptomicina; Z: pirazinamida.
1
Astenia, ictericia, hepatalgia y fallo hepatocelular analítico.
2
Control clínico y analítico. Si se desarrolla clínica de hepatitis, mantener el tratamiento
suspendido. Si no se desea suspender el tratamiento, se puede administrar la pauta indicada
en la nota 3 en cualquier momento.
3
E + cicloserina + fluorquinolona + amikacina/estreptomicina. Si se trata de la fase de
consolidación, E + Mx.
5.9. Tratamiento de la infección tuberculosa latente
Queda recogido en la tabla 10. Las recomendaciones de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) o de la Infectious Diseases Society of America (IDSA)
varían respecto a las establecidas por la OMS. En las guías estadounidenses la pauta
preferida es la rifampicina en monoterapia durante 4 meses, mientras que la OMS continúa
estableciendo la isoniazida como el tratamiento estándar.
Se recomienda el seguimiento clínico y analítico (función renal, perfil hepático,

hemograma y coagulación) a todos los que reciben tratamiento, inicialmente mensual, pero
cada 2 meses en caso de mantenerse las enzimas estables y no aparecer toxicidades.
5.10. Vacunación en la tuberculosis
La vacuna disponible con bacilos de Calmette-Guérin (BCG) es eficaz en la prevención de

la TB meníngea y diseminada en la población pediátrica; es discutible su efecto sobre la TB
pulmonar. Está indicada en ciertos países (se pueden consultar en http://www.bcgatlas.org)
como forma de prevención primaria, mientras que en poblaciones de baja incidencia la
recomendación es la detección precoz de contagios a través de un caso. Su administración
puede provocar conversión de PCT en un porcentaje variable.
Tabla 10. Pautas de tratamiento aprobadas para la infección tuberculosa latente
Pauta Duración Dosis Dosis máxima Particularidades

diaria
Rifampicina diaria 4 meses 10 mg/kg 600 mg Interacciones
Isoniazida diaria1 6-9 meses 5 mg/kg 300 mg Riesgo de hepatotoxicidad
Isoniazida y 3 meses Mayor riesgo de

rifampicina diaria H = 5 mg/kg H = 600 mg hepatotoxicidad
R = 10 mg/kg R = 300 mg
Tabla 10. Pautas de tratamiento aprobadas para la infección tuberculosa latente
Pauta Duración Dosis Dosis máxima Particularidades

diaria
Isoniazida y 3 meses
rifapentina H = 15 mg/kg H = 900 mg En pacientes de alto
semanales riesgo, progresión2
Rifapentina = 15- Rifapentina =
30 mg/kg 900 mg Bajo observación directa
H: isoniazida; R: rifampicina.
1
Pauta recomendada por la OMS en todos los casos.
2
Contacto estrecho con caso confirmado por cultivo de esputo, conversión en < 2 meses de PCT,
infectados por el VIH sin tratamiento antirretroviral y estudio radiológico compatible con cambios
fibróticos (posible TB pasada).
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76. Infección por el virus de la inmunodeficiencia

humana
Autores
Eduardo Miguel Aparicio Minguijón. Medicina Interna.
|
Rodrigo Miranda Godoy. Medicina Interna.
Asesoras
Otilia Bisbal Pardo. Medicina Interna.
|
María de Lagarde Sebastián. Medicina Interna.
1. Introducción y epidemiología
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus que tiene especial

tropismo por los linfocitos T CD4+ (CD4), lo que origina un deterioro progresivo del
sistema inmunitario hasta provocar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida), condicionando la aparición de infecciones oportunistas (IO) y neoplasias.
Existen dos tipos: el VIH-1, más extendido, y el VIH-2, frecuente en zonas endémicas de
África Occidental. Su incidencia ha disminuido y la supervivencia de los pacientes ha
aumentado progresivamente desde la introducción del tratamiento antirretroviral
(TAR).
El modo de adquisición más frecuente es la vía sexual, predominando en nuestro

medio la transmisión en hombres que practican sexo con hombres (HSH), y siendo la
práctica sexual de mayor riesgo el coito anal receptivo; en segundo lugar se encuentra la
transmisión por vía heterosexual. Otras vías de transmisión son sangre y derivados
(usuarios de drogas por vía parenteral [UDVP], transfusión o punción accidental) y la
transmisión vertical.
La prevalencia en España se estima en el 0,3-0,4% (150.000 personas en 2019), con una

tasa de incidencia anual de 7,4/100.000, siendo el 85% de los nuevos diagnósticos en
varones y el 46% en la fase tardía (< 350 CD4/μl). Hasta un 14% de las personas que viven
con el VIH desconocen su estado serológico.
2. Diagnóstico
2.1. Indicaciones
Establecer un diagnóstico precoz de la infección por el VIH ha demostrado disminuir el
desarrollo del sida, la mortalidad y la tasa de transmisión. Es imprescindible realizar la
prueba del VIH ante la sospecha de infección aguda o en enfermedades
definitorias de sida (tabla 1). Además, existen situaciones en las que también es
recomendable:
• Enfermedades indicadoras de VIH (patologías que se asocian a una

prevalencia elevada de infección por el VIH; tabla 2).
• Enfermedades en las que no diagnosticarlo podría tener consecuencias
nefastas: necesidad de tratamiento inmunosupresor agresivo, lesión cerebral
ocupante de espacio y trombocitopenia inmune (PTI).
Tabla 1. Enfermedades definitorias de sida
Cáncer de cérvix uterino invasivo
Candidiasis traqueobronquial, pulmonar o esofágica
Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiasis intestinal crónica (> 1 mes de duración)
Enfermedad invasiva por citomegalovirus distinta de hepatoesplénica o adenopatías
Encefalopatía relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana
Herpes simple: úlceras crónicas (> 1 mes de duración), bronquitis, neumonitis o esofagitis
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
Infecciones bacterianas, múltiples o recurrentes en niños < 6 años
Isosporiasis intestinal crónica (> 1 mes de duración)
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Linfoma de Burkitt, inmunoblástico o cerebral primario
Infección por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii, diseminada o

extrapulmonar
Infección por otras especies de Mycobacterium, diseminada o extrapulmonar
Neumonía por Pneumocystis jirovecii

Neumonía bacteriana recurrente (≥ 2 episodios en 1 año)
Retinitis por citomegalovirus
Sarcoma de Kaposi
Sepsis por Salmonella spp. recurrente
Síndrome de emaciación atribuido al virus de la inmunodeficiencia humana
Toxoplasmosis cerebral
Tuberculosis pulmonar o diseminada
• Cribado en pacientes asintomáticos con riesgo alto de

contagio (exposiciones de riesgo [sexual y UDVP], personas provenientes de
regiones con alta prevalencia de VIH [> 1%]) y rutinario en embarazadas, residentes
en instituciones penitenciarias y personas sexualmente activas que se realicen una
analítica por cualquier motivo.
2.2. Técnicas diagnósticas
El diagnostico requiere una prueba serológica inicial y, si es positiva, un test de

confirmación. Actualmente se utiliza un ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas
(ELISA) de cuarta generación (detecta inmunoglobulinas [Ig] M y G y el antígeno viral
p24), que ya puede ser positivo 14 días tras la infección. Es un test muy sensible pero con
especificidad limitada, por lo que requiere confirmación mediante un test de Western Blot
(positivo 30 días tras la infección, diferencia entre VIH-1 y VIH-2). En el período ventana
inicial puede ser negativo, en cuyo caso se debe determinar la carga viral plasmática (CVP)
para confirmar el diagnóstico. Es positiva a partir de los 10 díasde la infección (además
representa la técnica utilizada para el diagnóstico posnatal). Las técnicas habituales no
detectan la CVP del VIH-2.
Tabla 2. Enfermedades indicadoras de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

asociadas a una prevalencia de este no diagnosticado mayor del 0,1%
Asociadas Posiblemente asociadas
• Infecciones de transmisión sexual • Cáncer de pulmón primario

• Linfomas • Meningitis linfocitaria
• Carcinoma/displasia anal • Leucoplasia oral vellosa
• Carcinoma/displasia de cérvix uterino • Psoriasis grave o atípica
• Herpes zóster • Síndrome de Guillain-Barré
• Hepatitis B o C (aguda o crónica) • Mononeuritis o neuropatía
• Síndrome mononucleósido periférica
• Demencia subcortical
Tabla 2. Enfermedades indicadoras de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
asociadas a una prevalencia de este no diagnosticado mayor del 0,1%
Asociadas Posiblemente asociadas
• Leucopenia/trombocitopenia idiopática que dura > • Enfermedad desmielinizante

4 semanas • Pérdida de peso injustificada
• Dermatitis seborreica/exantema • Linfadenopatía idiopática
• Enfermedad neumocócica invasiva • Candidiasis (especialmente oral
• Fiebre sin causa aparente idiopática)
• Candidemia • Diarrea crónica idiopática
• Leishmaniasis visceral • Enfermedad renal crónica
idiopática
• Hepatitis A
• Neumonía adquirida en la
comunidad
Fuente: Adaptada del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2014.
Si la serología inicial es negativa y la sospecha de infección alta, se ha de repetir a las 3-12

semanas (según la sensibilidad del test serológico utilizado).
2.3. Clasificación
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE. UU. clasifican la infección
por el VIH basándose en la situación inmunitaria y clínica del paciente. Se establece el
diagnóstico de sida si hay estadio 3 (en función de los CD4) o enfermedades
definitorias de sida independientemente del estadio (tabla 1 y tabla 3).
Tabla 3. Clasificación de casos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana para adultos,
adolescentes y niños de 6 o más años (revisión del CDC, abril de 2014)
Estadio Inmunidad (linfocitos T CD4)
Desconocido Confirmación de infección por el VIH, con ausencia de prueba VIH negativa previa
en los últimos 180 días, de recuento de CD4 y de enfermedades definitorias de sida
0 Representa la infección temprana. Se define por una prueba VIH negativa dentro de
los 180 días anteriores a la primera prueba VIH positiva confirmada
1 > 500/μl (o > 26%*)
2 201-499/μl (o 14-26%*)
Tabla 3. Clasificación de casos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana para adultos,
adolescentes y niños de 6 o más años (revisión del CDC, abril de 2014)
Estadio Inmunidad (linfocitos T CD4)
3 (sida) < 200/μl (o < 14%*)
CD4: linfocitos T CD4+; CDC: Center for Disease Control and Prevention; VIH: virus de la
* Porcentaje de linfocitos T CD4+ sobre el total de linfocitos/ml. Si el recuento y el porcentaje difieren
en el estadio, hay que seleccionar el que indique mayor gravedad.
3. Evolución natural
La infección por el VIH presenta tres etapas clínicas:
• Infección aguda (primoinfección) por el VIH: rápido aumento de la CVP con

un descenso transitorio de los CD4 (con recuperación parcial posterior). Puede ser
asintomática, si bien un 50-70% de los infectados por el VIH presentan
un síndrome retroviral agudo similar a un síndrome mononucleósido.
• Etapa asintomática (latencia clínica): etapa variable (mediana de 10 años en
no tratados) en la que se produce un lento descenso de CD4 sin manifestación
clínica (con > 350 CD4/μl la etiología de las infecciones es similar a la de la
población general). Una minoría de pacientes (controladores de élite) presentan
CVP indetectable de forma prolongada, con escaso o nulo descenso de CD4.
• Etapa sintomática: los CD4 descienden de forma importante, progresando al
estadio sida, con un marcado incremento del riesgo de oportunistas y neoplasias.
Además, el propio VIH favorece un estado proinflamatorio, que condiciona mayor
prevalencia de enfermedades no asociadas al sida (ENOS) respecto a la
población general (patología cardiovascular, neoplasias no asociadas al sida y
eventos renales y hepáticos), incluso en pacientes con buena situación
inmunovirológica.
4. Principales síndromes clínicos
4.1. Síndrome febril sin foco y fiebre de origen desconocido
Su etiología ha cambiado desde la introducción del TAR. Clásicamente, las causas más
frecuentes son las infecciosas, si bien hay que tener en cuenta otras etiologías que han
tomado relevancia (ver cap. 6. Fiebre de origen desconocido. Alteraciones de la
termorregulación. Síndrome constitucional). Las más frecuentes son
las micobacterias (tuberculosis con cualquier grado de inmunosupresión y
Mycobacterium avium complex [MAC] en pacientes con CD4 < 100/ml), así como
la leishmaniasis en pacientes bajo TAR, seguidas de otras, como Pneumocystis jirovecii,
citomegalovirus (CMV), micosis endémicas (histoplasmosis y coccidioidomicosis) y otros
procesos infecciosos (criptococosis, aspergilosis, toxoplasmosis y bartonelosis). Otras
causas son las neoplasias (linfomas) y la fiebre asociada a fármacos (síndrome de
hipersensibilidad al abacavir [ABC]), la tromboflebitis, el síndrome hemofagocítico y el
síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI).
El propio VIH puede causar fiebre en la primoinfección en forma de síndrome

mononucleósido, así como en fases avanzadas en el síndrome de emaciación
o wasting syndrome, caracterizado por pérdida de peso involuntaria de más del 10%,
fiebre intermitente, diarrea o astenia superior a 1 mes. Este síndrome es un diagnóstico de
exclusión y actualmente es muy infrecuente.
Para el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta factores como la situación
inmunitaria, la profilaxis farmacológica de IO (que puede dar lugar a presentaciones
atípicas), la prevalencia local de infecciones, el origen e historial de viajes, el consumo de
tóxicos y el tratamiento habitual. La aproximación diagnóstica se resume en la tabla 4.
Tabla 4. Algoritmo del estudio del síndrome febril sin foco
1.er paso 2.º paso 3.
• Anamnesis y • PET-TC
exploración Microbiología: Laboratorio: • Aspirado/bi
física (PCR Leish
completa • Carga viral del VIH • CD25 soluble, y cultivo)
• Fondo de ojo • Serologías: Salmonella spp., ferritina y • Biopsia hep
CMV (+/– triglicéridos • Biopsia gan
Laboratorio: PCR), Leishmania spp. (+/– • ANA y
PCR en la sangre y Ag en la complemento
• Hemograma orina), lúes, Brucella spp.
(frotis) y Toxoplasma spp. Pruebas de imagen:
• Bioquímica • Mantoux/IGRA
(perfil • Hemocultivos seriados • TC de
hepático y • Urocultivo tóraxabdomen-
renal y • Baciloscopia/PCR TBC y pelvis
proteína C cultivo en esputo y orina • TC craneal
reactiva/VSG) • Coprocultivo (según
• Sistemático de sospecha)
orina Si los CD4 < 100/ml: • Ecocardiograma
• Poblaciones (1.er paso en
linfocitarias • Ag criptococo en sangre UDVP)
(CD4) • Hemocultivos para
• Proteinograma micobacterias Otros:
• Factor
reumatoide • Punción
lumbar:
citobioquímica,
Tabla 4. Algoritmo del estudio del síndrome febril sin foco
1.er paso 2.º paso 3.
Pruebas de Ag criptococo,
imagen: PCR virus
herpes,
• Radiografía Toxoplasma,
de tórax CMV y TBC;
• Ecografía cultivo
abdominal
Ag: antígeno; ANA: anticuerpos antinucleares; CD4: linfocitos T CD4+; CMV: citomegalovirus; IGRA: ens
interferón gamma; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; PET: tomografía por emisión de positrones; TB
tomografía computarizada; UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral; VIH: virus de la inmunodeficiencia
velocidad sedimentación glomerular.
4.2. Adenopatías
Es frecuente la linfadenopatía generalizada persistente (habitual en la infección

aguda), que consiste en la presencia de adenopatías extrainguinales mayores de 1 cm,
móviles, que persisten más de 3 meses sin otra causa. La histopatología muestra hiperplasia
folicular.
Otras causas pueden ser la infección por micobacterias, los linfomas, el sarcoma de Kaposi
o la enfermedad de Castleman (ambas asociadas a la infección por el virus herpes humano
8, como el linfoma primario de serosas). Si presenta menos de 200 CD4/ml, toman
importancia toxoplasmosis, leishmaniasis e infecciones fúngicas diseminadas. En caso de
inmunosupresión grave casi siempre se necesita una biopsia ganglionar.
4.3. Afectación respiratoria
Hay diversas IO con afectación respiratoria que se han de sospechar en función de la

clínica, del patrón radiológico (tabla 5) y de la situación inmunovirológica:
• CD4 > 200/ml: neumonías bacterianas (neumococo y Haemophilus influenzae),

virus respiratorios habituales (Influenza y coronavirus de tipo 2 causante del
síndrome respiratorio agudo grave [SARS-CoV-2]), Staphylococcus
aureus (UDVP) y Mycobacterium tuberculosis.
Tabla 5. Etiologías más frecuentes de afectación respiratoria y sus alteraciones radiológicas
Etiología
Alteraciones Aguda Crónica
radiológicas
Consolidación Cualquier etiología, o Tuberculosis y MAC

especialmente neumonías o Hongos
bacterianas o Actinomyces spp. y Nocardia spp.
o Carcinoma bronquioloalveolar
o Neumonía organizada
Infiltrado o Pneumocystis o Micobacterias

intersticial jirovecii o Toxicidad farmacológica
difuso o Neumonía o Neumonía intersticial linfoide
bacteriana atípica o Linfangitis carcinomatosa
o Virus (Influenza, o Proteinosis alveolar
SARS-CoV-2 y
CMV)
o Edema agudo de
pulmón
o Distrés respiratorio
Infiltrados Bacterias (posiblemente o Tuberculosis

nodulares cavitados en la endocarditis o Hongos
derecha y Staphylococcus o Actinomyces spp., Nocardia spp.
aureus) y Rhodococcus equi
o Enfermedad de Castleman
o Sarcoma de Kaposi y cáncer de
pulmón/metástasis
Neumotórax P. jirovecii
Derrame o Paraneumónico o Tuberculosis

pleural (bacterias) o Linfoma y sarcoma de Kaposi
o Tuberculosis
CMV: citomegalovirus; MAC: Mycobacterium avium complex; SARS-CoV-2: coronavirus

de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave.
Fuente: Adaptada de Stover. UpToDate. 2019.
• CD4 de 50-200/ml: los anteriores y P. jirovecii, criptococosis, Nocardia spp.,

Mycobacterium kansasii, sarcoma de Kaposi y hongos endémicos (histoplasmosis y
coccidioidomicosis).
• CD4 < 50/ml: los anteriores y Pseudomonas aeruginosa, aspergilosis invasiva,
CMV y MAC.
Se debe intentar siempre conseguir filiación microbiológica mediante hemocultivos y
cultivo de esputo (incluyendo micobacterias y hongos) y β-D-glucano, así
como antigenuria de neumococo y Legionella pneumophila. Hay que valorar
realizar tomografía computarizada (TC) de tórax y lavado broncoalveolar si el
diagnóstico es dudoso o hay mala evolución. Ante la sosecha hay que iniciar tratamiento
empírico precoz de P. jirovecii.
4.3.1. Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Se trata de un hongo colonizador habitual de la vía aérea que prolifera en caso de

inmunosupresión generando daño epitelial alveolar. La mayoría de casos ocurren
con CD4 inferiores a 200/ml. Los síntomas son fiebre, tos y disnea, que progresan de
forma larvada durante días o semanas. Radiológicamente ocasiona infiltrados difusos
bilaterales intersticioalveolares y ocasionalmente nódulos, quistes o derrame pleural.
Analíticamente produce elevación de lactato deshidrogenasa (LDH) y del marcador
panfúngico β-D-glucano (en nuestro centro el punto de corte sugestivo es > 80 pg/ml, con
sensibilidad en torno al 94% y especificidad del 83% en pacientes con infección por el
VIH).
El diagnóstico microbiológico se basa en la detección de formas quísticas o tróficas

en secreciones respiratorias (generalmente lavado broncoalveolar) mediante tinción,
inmunofluorescencia o reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
La neumonía se considera moderada-grave ante la presencia de hipoxemia con una

presión arterial de oxígeno (pO2) inferior a 70 mmHg o gradiente alveolocapilar superior a
35 mmHg. El tratamiento es cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol) 15-20/75-
100 mg/kg/día en 3-4 dosis/día (oral en leves e intravenoso en graves) durante 21 días. En
caso de efectos adversos graves por sulfamidas, se recomienda clindamicina + primaquina,
pentamidina o atovacuona (esta última solo en casos leves). En neumonías
moderadas/graves se deben añadir corticoides: prednisona 40 mg/12 h durante 5 días,
luego 40 mg/día 5 días y finalmente 20 mg/día 11 días (o metilprednisolona si se precisa
tratamiento intravenoso). Las profilaxis primaria y secundaria se especifican en
la tabla 7.
4.4. Afectación del aparato digestivo
4.4.1. Cavidad oral
Son frecuentes la candidiasis orofaríngea, la leucoplasia oral vellosa (causada por el virus
de Epstein-Barr) y las úlceras aftosas en pacientes con CD4 inferiores a 300/ml. Es típica la
afectación palatina del sarcoma de Kaposi.
4.4.2. Esofagitis/h5>
Se manifiesta con odinofagia, disfagia y dolor retroesternal. La etiología más frecuente es

la candidiásica (por lo que ante la sospecha se debe iniciar tratamiento empírico con fluconazol 7-14
días y, si no hay respuesta, plantear endoscopia alta); otras causas frecuentes son el virus del herpes
simple (VHS) o el CMV.
4.4.3. Diarrea
La primera causa son los virus y bacterias enteropatógenas habituales (con mayor
agresividad y frecuencia de bacteriemia, especialmente Salmonella spp.). Según la región
de origen hay que considerar infecciones fúngicas (histoplasmosis, coccidioidomicosis y
peniciliosis) o parasitarias (amebiasis, estrongiloidiasis y teniasis). En pacientes que
practican sexo anal receptivo la causa puede ser una proctitis ulcerosa, originada
por Chlamydia spp., lúes o gonococo, cuyo diagnóstico se establecerá por
PCR/cultivo en exudado rectal y/o biopsia tras rectosigmoidoscopia (ver cap.
69. Infecciones de transmisión sexual). Fármacos como los inhibidores de la proteasa (IP)
pueden ser causa de diarrea. El manejo de la diarrea se muestra en la figura 1.
4.4.4. Enfermedad hepatobiliar
Es frecuente la coinfección por virus hepatotropos (hepatitis B replicativa en el 4-

10% y hepatitis C crónica en el 30%), clásicamente en UDVP, pero ahora con mayor
frecuencia en HSH; y con peor pronóstico, por lo que siempre se requiere tratamiento (ver
cap. 74. Hepatitis virales). Otras causas de hepatitis son el CMV, micobacterias u hongos.
Siempre hay que considerar la esteatosis hepática, cada vez más frecuente, y la toxicidad
farmacológica (ABC y nevirapina). La colangiopatía del VIH produce estenosis papilar (ver
cap. 38. Ictericia y patología de las vías biliares). La afectación pancreática suele darse por
toxicidad farmacológica.
Figura 1. Algoritmo para la valoración de la diarrea en paciente con virus de la

CD4: linfocitos T CD4+; CMV: citomegalovirus; PCR: reacción en cadena de la
polimerasa; RPR: reagina plasmática rápida; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana;
VDRL: Venereal Disease Research Laboratory.
4.5. Afectación cardiovascular
La cardiopatía isquémica es muy frecuente. Se debe a los factores de riesgo habituales,

pero también a la inflamación crónica y a efectos adversos de algunos antirretrovirales. En
fases avanzadas puede aparecer una miocardiopatía dilatada secundaria a miocarditis
por el VIH. La hipertensión arterial pulmonar asociada al VIH aparece en el 0,5% de los
pacientes. Otras IO que provocan daño miocárdico son: sarcoma de Kaposi, enfermedad de
Chagas, criptococosis y toxoplasmosis. Los pacientes UDVP activos pueden presentar
endocarditis derecha.
4.6. Afectación neurológica
En general el grado de inmunosupresión es el factor determinante para el diagnóstico

diferencial ante cuadros neurológicos. Con más de 500 CD4/ml las causas son similares a
las de los inmunocompetentes. Entre 200 y 500 CD4/ml se producen trastornos
neurocognitivos, que van desde deterioro cognitivo leve hasta demencia avanzada
(encefalopatía por VIH, cuyo único tratamiento es el TAR). Con menos de 200
CD4/ml aparecen lesiones del sistema nervioso central (SNC), que pueden
ocasionar focalidad neurológica o convulsiones (figura 2) y se clasifican en:
• Lesiones con efecto masa: encefalitis por Toxoplasma gondii (por reactivación, con
serología positiva para IgG [si es negativa la probabilidad es < 10%]; ante la
sospecha se recomienda tratamiento empírico) o linfoma primario del SNC. Otras
causas menos frecuentes son: tuberculosis, neurocisticercosis, chagomas, abscesos
por Aspergillus spp., Nocardia spp., Listeria monocytogenes y bacterias piógenas.
Figura 2. Algoritmo diagnóstico del paciente con virus de la inmunodeficiencia

humana con síntomas neurológicos.
CD4: linfocitos T CD4+/μl; HIC: hipertensión intracraneal; IgG: inmunoglobulina

G; LCR: líquido cefalorraquídeo; RM: resonancia magnética; TC: tomografía
computarizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
• Lesiones sin efecto masa: leucoencefalopatía multifocal progresiva

(desmielinización de sustancia blanca subcortical causada por virus JC, el
diagnóstico se confirma por resonancia magnética y PCR de virus JC en líquido
cefalorraquídeo [LCR], y el único tratamiento es el TAR), encefalopatía por VIH y
encefalitis por CMV.
Por otro lado, la primoinfección por el VIH puede producir una meningitis aséptica,
que a veces afecta a pares craneales (en especial al nervio facial), con curación espontánea
en 2-4 semanas. En meningitis en pacientes con mayor inmunosupresión (especialmente
en el estadio sida) se deben considerar la criptococosis y la tuberculosis (ver cap. 72.
Infecciones del sistema nervioso central).
Otras manifestaciones del VIH son la mielopatía, neuropatía periférica y miopatía.
4.7. Afectación hematológica
La aparición de citopenias se correlaciona con el grado de inmunosupresión. El tratamiento

consiste en iniciar el TAR y corregir las causas reversibles:
• Anemia: suele ser multifactorial, en el contexto de infecciones (parvovirus B19 y

leishmaniasis), linfomas, defectos nutricionales, hemólisis y/o fármacos (zidovudina
[AZT]).
• Trombopenia: puede ser la manifestación inicial de infección por el VIH o
deberse a fracaso del TAR, cirrosis e hiperesplenismo, infección por el VHC,
neoplasias o fármacos.
• Neutropenia: también es multifactorial (VIH, IO con afectación medular
y fármacos).
Ante una pancitopenia se debe descartar siempre el síndrome hemofagocítico, la mayoría

de las veces desencadenado por IO subyacentes (tuberculosis, leishmaniasis, etc.).
4.8. Afectación oftalmológica
Hay que considerar la retinopatía por VIH (pérdida visual subaguda con exudados
blanquecinos, reversible), retinitis por CMV (pérdida visual irreversible por retinopatía
bilateral asimétrica; descartar si < 100 CD4/ml), retinitis necrosante por virus
varicela-zóster (VVZ) y VHS, coroiditis por T. gondii o P. jirovecii, sarcoma de Kaposi o
linfoma.
4.9. Afectación renal
Existe un riesgo aumentado de glomerulonefritis (frecuentemente por inmunocomplejos),

destacando además la nefropatía asociada al VIH: glomerulosclerosis focal y
segmentaria que se correlaciona con el grado de inmunosupresión y ocasiona proteinuria.
En la raza negra es más agresiva, conduciendo a síndrome nefrótico y enfermedad renal
crónica (ERC). El tratamiento se basa en TAR y antiproteinúricos (inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina); existe controversia respecto a los corticoides.
Hay que vigilar la nefrotoxicidad farmacológica, especialmente con el tenofovir, si

bien varios fármacos alteran la creatinina sérica (ver apartado 5. Tratamiento
antirretroviral).
4.10. Afectación genitourinaria
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) han aumentado en los últimos años (ver
cap. 69. Infecciones de transmisión sexual). Pueden estar favorecidas en HSH por la
práctica de chemsex (consumo de drogas sexualizado) y slamsex (consumo de drogas por
vía intravenosa en el contexto de las relaciones sexuales). Se debe realizar un cribado
activo.
4.11. Afectación dermatológica
Pueden aparecer exantema roseoliforme en la primoinfección o maculopapuloso a lo

largo de la evolución. Hay que tener en cuenta las reacciones farmacológicas. Son muy
frecuentes la dermatitis seborreica, los herpes oral, genital y zóster, los condilomas y el
molusco contagioso, con formas agresivas en caso de inmunosupresión grave. Otras
lesiones características son la angiomatosis bacilar por Bartonella spp. y el sarcoma de
Kaposi (característico de la inmunosupresión avanzada). La lipodistrofia es un trastorno
cada vez más infrecuente ocasionado por algunos antirretrovirales y por la inflamación
crónica por el VIH. Ocasiona redistribución grasa corporal con obesidad troncal y
abdominal, cuello de bisonte y emaciación facial.
4.12. Afectación articular y reumática
Es muy frecuente la artritis reactiva (por microorganismos habituales desencadenantes o

por el VIH). Hay mayor riesgo de síndrome seco, osteonecrosis avascular y osteoporosis.
4.13. Neoplasias
Hay un riesgo aumentado de múltiples neoplasias. Se consideran definitorios de sida

los linfomas no Hodgkin (entre los que predominan el linfoma B difuso de células
grandes plasmablástico [60%], el de Burkitt [20%] y el primario del SNC [20%]),
el sarcoma de Kaposi y el cáncer de cérvix. Además, otras neoplasias presentan un
riesgo incrementado incluso con buen control inmunovirológico (actualmente suponen el
25% de los fallecimientos), como el carcinoma anal asociado al virus del papiloma humano
(VPH) y neoplasias de pulmón, colorrectal, hepática, genital o hematológicas.
El tratamiento de las diversas IO comentadas previamente se resume en la tabla 6,

mientras que la profilaxis de las diferentes IO se muestra en la tabla 7.
Tabla 6. Tratamiento de las infecciones oportunistas en la infección por el virus de la

inmunodeficiencia humana
Diagnóstico Tratamiento de elección
Toxoplasma gondii
Serología Al menos 6 semanas
Identificación y/o PCR en biopsia Pirimetamina v.o. Dosis de carga de 200 mg y después 50
(indicada si no hay respuesta mg/ día (< 60 kg) o 75 mg/día (> 60 kg) + Sulfadiazina v.o.
terapéutica en 7-14 días) o fluidos 1.000 mg/6 h (< 60 kg) o 1.500 mg/6 h (> 60 kg) + Ácido
corporales folínico 15 mg/día v.o. + Dexametasona 4 mg/6 h i.v. o
v.o. si hay edema cerebral
Alternativas:
• Pirimetamina (dosis previas) + clindamicina 600

mg/6 h i.v. o v.o. + ácido folínico (dosis previas)
• Cotrimoxazol (trimetoprim 5 mg/kg +
sulfametoxazol 25 mg/ kg)/12 h i.v. o v.o.
Leishmania donovani complex
Anfotericina B liposomal 4 mg/kg/día i.v. hasta una dosis

Serología total de 20-60 mg/kg, los días 1-5, 10, 17, 24, 31 y 38 (o con
pauta diaria)
Antígeno en la orina
PCR en sangre y tejidos (MO)
Tinción de Giemsa
Cultivo en medio NNN
Cryptosporidium spp.
Serología TAR
Tinción de Kinyoun/ auramina en las Nitazoxanida 500-1.000 mg/12 h v.o. 2-8 semanas (poca
heces evidencia)
Biopsia
Cystoisospora belli
Cotrimoxazol v.o. o i.v. (si se sospecha malabsorción) 160/

Tinción de Kinyoun/ auramina en las 800 mg/6 h 10 días (prolongar si hay mala evolución)
heces
Biopsia
Microsporidios (Enterocytozoon bieneusi)
Detección de esporas en las heces TAR +:
Biopsia • Si es gastrointestinal: fumagilina 20 mg/8 h v.o. 14

días
• Si es ocular: fumagilina tópica + albendazol 400
mg/12 h v.o.
Tuberculosis
Ver cap. 75. Tuberculosis

Tratamiento estándar vigilando las interacciones. Ampliar la
fase de continuación:
• 7 meses si hay baciloscopias (+) > 2 meses, CD4 <

100/μl, adherencia dudosa o lesión cavitada
• 10 meses si hay afectación del SNC u osteoarticular
Candida spp.
Cultivo • Oral: fluconazol 100 mg/día v.o. 7-14 días

• Esofágica: fluconazol 200 mg/día v.o. (400 mg/día
i.v.) 7-14 días
• Vulvovaginitis: fluconazol 150 mg/día v.o. en dosis
única o clotrimazol tópico 3-7 días
Cryptococcus spp.
• Inducción: anfotericina B liposomal 4 mg/kg/día

Serología i.v. + flucitosina 25 mg/kg/6 h v.o. 2 semanas
• Mantenimiento: fluconazol 400 mg/día v.o. 10
Tinción del LCR semanas
Detección de antígeno en LCR y
sangre
Cultivo
Aspergillus spp.
• Inducción: voriconazol 6 mg/kg/12 h i.v. el primer día,
Galactomanano y B-D-glucano seguido de 4 mg/kg/12 h
• Mantenimiento: voriconazol 200 mg/12 h v.o.
Biopsias/LBA
Duración no establecida (mín. de 6-12 semanas y hasta la
Cultivo recuperación inmunitaria)
Alternativas: isavuconazol y posaconazol (según el perfil de

interacciones)
Histoplasma capsulatum
• Leve: itraconazol 200 mg/12 h v.o.

Serología • Grave: anfotericina B liposomal 4 mg/kg/día i.v.
6-8 semanas, seguido de itraconazol 200 mg/8-12 h
Detección de antígeno en sangre, v.o. > 12 meses
orina o LCR
Tinción de Giemsa
Cultivo
Virus del herpes simple
• Orolabial/genital: en leves, valaciclovir 1 g/12 h v.o.

Cultivo lesión o aciclovir 400 mg/8 h v.o. 5-10 días orolabial y 10-
14 días genital. En graves, aciclovir 5 mg/kg/8 h i.v.
Test de Tzank hasta mejoría y luego pauta v.o. hasta la curación
• Encefalitis: aciclovir 10 mg/kg/8 h i.v. 14-21 días
PCR
Serología
Virus varicela-zóster
• No complicada (localizado): valaciclovir 1 g/8 h v.o.

Cultivo de lesión o famciclovir 500 mg/8 h v.o. 7 días
• Complicada (diseminado): aciclovir 10-15 mg/kg/8 h
Inmunofluorescencia directa i.v. hasta mejoría y después pauta v.o. hasta cumplir
10-14 días
PCR • Necrosis retiniana aguda: aciclovir 10-15 mg/kg/8 h
i.v. 14 días seguido de valaciclovir 1 g/8 h v.o. 6
Serología
semanas ± 1-2 dosis de ganciclovir intravítreo
Citomegalovirus
• Retinitis por CMV: valganciclovir 900 mg/12 h v.o.

Antigenemia (pp65) 14-21 días ± ganciclovir intravítreo 2 mg 1-4 dosis
7-10 días (si hay riesgo de ceguera)
Serología • Esofagitis/colitis: ganciclovir 5 mg/kg/12 h i.v.
(valganciclovir 900 mg/12 h si tolera v.o.) 3-4
Cultivo semanas
• Neumonía: ganciclovir 5 mg/kg/12 h o foscarnet 60
PCR en sangre y tejidos
mg/kg/ 8 h i.v. 3-4 semanas
Detección en biopsia (tubo digestivo) • Enfermedad neurológica: ganciclovir +
foscarnet hasta mejoría
CD4: linfocitos T CD4+; CMV: citomegalovirus; LBA: lavado broncoalveolar; LCR: líquido
cefalorraquídeo; MO: médula ósea; NNN: Novy-MacNeal-Nicolle; PCR: reacción en cadena de la
polimerasa; SNC: sistema nervioso central; TAR: tratamiento antirretroviral.
Tabla 7. Profilaxis de infecciones oportunistas en la infección por el virus de la inmunodeficiencia

humana
Microorganismo (tipo Profilaxis

de profilaxis)
Indicación Fármaco
Primaria
Toxoplasma gondii Cotrimoxazol 160/800 mg/día v.o. todos los

IgG (+) días
para Toxoplasma y
CD4 < 100
Interrumpir si CD4 >

200 3 meses y CVP es
indetectable
Pneumocystis Cotrimoxazol 160/800 mg/día v.o. 3

jirovecii CD4 < 200 (o < 14%). veces/semana
Muguet previo o
enfermedad definitoria
de sida previa si no
recibe TAR o CVP
detectable
Considerar con CD4
200-250 si no se
pueden asegurar
visitas cada 3 meses
Interrumpir si (bajo
TAR) CD4 > 200 y
CVP indetectable
durante al menos 3
meses
Secundaria (ante infección previa)
T. gondii Interrumpir si CD4 > Pirimetamina 50 mg/día v.o.

200 6 meses y CVP + sulfadiazina 1.000 mg/6-12 h v.o. + ácido
indetectable folínico 15 mg/día v.o.
P. jirovecii Interrumpir si (bajo Cotrimoxazol 160/800 mg/día v.o. todos los

TAR) CD4 > 200 y días
CVP indetectable
durante al menos 3
meses
Leishmania Profilaxis indefinida Anfotericina B liposomal 4 mg/ kg/día i.v.

donovani complex (valorar suspender si cada 2-4 semanas
CD4 > 200-350 y no
hay recidivas en 6
meses)
Cystoisospora belli Interrumpir si CD4 > Cotrimoxazol 160/800 mg/día v.o. 3

200 durante 6 meses días/semana
Criptococcus spp. Interrumpir si CD4 > Fluconazol 200 mg/día v.o.

100 y CVP
indetectable 3 meses
CMV Interrumpir si CD4 > Valganciclovir 900 mg/12 h v.o.

100 3-6 meses y no
hay actividad de CMV
CD4: linfocitos T CD4+/ml; CMV: citomegalovirus; CVP: carga viral plasmática; IgG:
inmunoglobulina G; TAR: tratamiento antirretroviral.
5. Tratamiento antirretroviral
5.1. Objetivos
Se recomienda la administración de TAR a todos los pacientes con VIH tan pronto
como sea posible con el objetivo de evitar la progresión de la enfermedad y disminuir la
transmisión del virus. El TAR actual no logra la curación, por lo que debe mantenerse de
por vida para mantener la CVP indetectable (por debajo del límite de detección del
laboratorio, < 20-50 copias/ml), lo que permite la recuperación inmunitaria. Con el TAR lo
esperable es objetivar una disminución de la carga viral de 1 logaritmo a las 4 semanas de
iniciar el tratamiento (respuesta virológica), y que sea indetectable tras 16-24 semanas
de tratamiento. Además, cabe esperar un aumento de 50-100 CD4/ml tras 1 año desde el
inicio del TAR, con normalización progresiva, si bien en pacientes con infección de larga
evolución esto no siempre se logra (inmunodiscordancia).
5.2. Valoración inicial
5.2.1. Anamnesis
Se deben evaluar comorbilidades, medicación habitual, soporte sociofamiliar, hábitos

sexuales y tóxicos, vacunaciones, viajes y animales domésticos y considerar el riesgo
cardiovascular y el tratamiento previo de infección tuberculosa latente. Ante pacientes con
infección por el VIH ya conocida es oportuno detallar los tratamientos previos, su
cumplimiento y su tolerancia. En mujeres se ha de preguntar sobre el deseo reproductivo.
Hay que realizar un estudio de contactos al diagnóstico.
5.2.2. Examen físico
Se realiza anualmente y debe incluir constantes vitales, medidas antropométricas y examen

físico completo, incluyendo piel, orofaringe, ganglios linfáticos periféricos, sistema
nervioso y zona anogenital.
5.2.3. Analítica y pruebas especiales
Hay que realizar unas determinaciones inicialmente y durante el seguimiento (tabla 8).
5.3. Familias de fármacos antirretrovirales
Las distintas abreviaturas y los nombres comerciales se especifican en la tabla 9. Las

principales familias de fármacos se describen en los siguientes apartados.
5.3.1. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos
Los principales son AZT (en desuso),
Los principales son AZT (en desuso), tenofovir disoproxilo (TDF) o

alafenamida (TAF), emtricitabina (FTC), ABC y lamivudina (3TC)
Los principales son AZT (en desuso), . Estos fármacos clásicos continúan siendo la
base de los tratamientos más empleados. Presentan baja barrera genética al desarrollo de
mutaciones de resistencia. El tenofovir es activo frente al VHB. El TDF provoca mayor
toxicidad renal (tubulopatía y ERC) y osteopenia que el TAF, por lo que se prefiere este
último. El ABC podría provocar un aumento del riesgo cardiovascular y antes de utilizarlo
es imprescindible descartar la presencia de HLA B*5701 por el riesgo de hipersensibilidad.
Habitualmente se coformulan TAF/FTC y ABC/3TC.
5.3.2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos
Los principales son efavirenz (EFV), rilpivirina (RPV) y doravirina (DOR). Son
inductores de CYP450 y tienen baja barrera genética. El EFV presenta frecuentes efectos
adversos neuropsiquiátricos y está contraindicado en el primer trimestre del embarazo. La
RPV requiere administrarse con comidas y está contraindicada junto con IBP;
próximamente se comercializará su presentación intramuscular. La DOR es el fármaco más
reciente y presenta escasos efectos adversos.
5.3.3. Inhibidores de la proteasa
Los principales son atazanavir (ATV) y darunavir (DRV) (el más utilizado). Deben
administrarse con ritonavir (RTV o r) o cobicistat (COBI o c) como potenciadores.
Presentan numerosas interacciones farmacológicas por interferencia con CYP450 y se
asocian a dislipemia e intolerancia gastrointestinal. Tienen elevada barrera genética
(desarrollo de resistencias menos probable).
Tabla 8. Exploraciones complementarias en la valoración inicial y en el seguimiento
Determinación Periodicidad
Hemograma y bioquímica básica (perfil renal, Cada 3-6 meses. Al inicio, incluir perfil óseo y
hepático y lipídico) proteinograma
Sistemático y sedimento de orina con cociente Anual

proteína/creatinina
Cálculo del riesgo cardiovascular • Cada 2 años en varones > 40 años o

mujeres > 50 años
• Anualmente si hay ECV previa, AF o
riesgo cardiovascular elevado (> 10% a los
10 años)
PCR en los exudados genital, anal y oral Al inicio. Después según los factores de riesgo
de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia (anual o más frecuentemente)
trachomatis (+/– Mycoplasma genitalium si
está disponible)
Cribado inicial de neoplasias asociadas al VPH • Si son patológicas, realizar colposcopia/

(cérvix/anal): anuscopia
• Si son normales, repetir cada 1-3 años
• En mujeres, citología y PCR de VPH
• En HSH, citología • En mujeres, cribado de VPH a los 6 meses

tras el inicial y, si < 200 CD4/ml, repetir
anualmente
Serologías: Toxoplasma, CMV, sífilis, VHA, • Al inicio. Si son negativas, repetir

VHB, VHC y VVZ anualmente si persisten los factores de
riesgo
• Vacunar de VHA y VHB si hay serología
negativa. Si hay AgHBs (+), solicitar CVP
de VHB periódicamente. Si hay VHC (+),
solicitar genotipo y CVP de VHC
Antígeno de criptococo en sangre Si CD4 < 100/ml
Serologías de Schistosoma spp., Strongyloides Consultar específicamente según el país de origen

stercolaris, Trypanosoma y/o la prevalencia local (en nuestro centro se
cruzi y Leishmania spp. recomienda descartar Leishmania spp.)
CVP del VIH Tras 4 semanas del inicio del tratamiento y

posteriormente cada 3-12 meses*
CD4/ml (número absoluto y %) Cada 3-12 meses*
Estudio genotípico de resistencias Al diagnóstico y ante fracaso virológico
HLA B*5701 Antes de iniciar el abacavir
Tropismo viral Antes de iniciar un inhibidor de CCR5 (maraviroc)
Mantoux o IGRA Cada 2-3 años o en caso de contacto con

tuberculosis activa
Radiografía de tórax/electrocardiograma Al inicio y después según la indicación clínica
Fondo de ojo Si CD4 < 50-100/ml o indicación clínica
Cribado especial si hay hepatopatía crónica o

cirrosis Ecografía cada 6 meses, elastografía anual
Gastroscopia cada 2-3 años sin varices o cada 1-2

años con varices
AF: antecedentes familiares; CD4: linfocitos T CD4+; CVP: carga viral plasmática; CMV:
citomegalovirus; ECV: enfermedad cardiovascular; HLA: antígeno leucocítico humano; HSH:
hombres que practican sexo con hombres; IGRA: ensayo de liberación de interferón gamma; PCR:
reacción en cadena de la polimerasa; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC:
virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VPH: virus del papiloma humano;
VVZ: virus varicela-zóster.
* Se pueden determinar CVP y CD4 con menos frecuencia (cada 6-12 meses) en pacientes con CVP
suprimida y > 300 CD4/ml.
Tabla 9. Principales combinaciones de antirretrovirales
Abreviaturas Principio activo y nombre comercial
ABC/3TC Abacavir/lamivudina (Kivexa®)
ATV/COBI Atazanavir/cobicistat (Evotaz®)
BIC/TAF/FTC Bictegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina

(Biktarvy®)
DOR/TDF/3TC Doravirina/tenofovir disoproxil

fumarato/lamivudina (Delstrigo®)*
DRV/COBI Darunavir/cobicistat (Rezolsta®)
DRV/COBI/TAF/FTC Darunavir/cobicistat/tenofovir
alafenamida/emtricitabina (Symtuza®)
DTG/3TC Dolutegravir/lamivudina (Dovato®)
DTG/RPV Dolutegravir/rilpivirina (Juluca®)
DTG/ABC/3TC Dolutegravir/abacavir/lamivudina (Triumeq®)
EFV/TDF/FTC Efavirenz/tenofovir disoproxil

fumarato/emtricitabina (Atripla®)
EVG/COBI/TDF/FTC Elvitegravir/cobicistat/tenofovir disoproxil

fumarato/emtricitabina (Stribild®)
EVG/COBI/TAF/FTC Elvitegravir/cobicistat/tenofovir
alafenamida/emtricitabina (Genvoya®)
RPV/TDF/FTC/td> Rilpivirina/tenofovir
disoproxilfumarato/emtricitabina (Eviplera®)
RPV/TAF/FTC Rilpivirina/tenofovir alafenamida/emtricitabina

(Odefsey®)
TAF/FTC Tenofovir alafenamida/emtricitabina (Descovy®)
TDF/FTC Tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina

(Truvada®)
*Combinación no comercializada por el momento en España.

5.3.4. Inhibidores de transferencia de la cadena de la integrasa
Están comercializados elvitegravir (EVG), raltegravir (RAL), dolutegravir (DTG) y

bictegravir (BIC); próximamente se comercializará el cabotegravir (CAB), que se
administra por vía intramuscular (lo que permitirá facilitar la adherencia en algunos
pacientes). Presentan excelente tolerancia y alta barrera a las resistencias, por lo que son los
fármacos de elección en la mayoría de ocasiones.
5.3.5. Otros
Existen otros antirretrovirales menos utilizados, como enfuvirtida (inhibidor de la fusión), o

maraviroc (inhibidor de la entrada que bloquea la unión vírica al receptor CCR5). Se
encuentran en desarrollo islatravir (inhibidor de translocación de la transcriptasa inversa
análogo de nucleósido), fostemsavir (inhibidor de la fusión oral) y la nueva familia de los
inhibidores de la maduración.
5.4. Elección del tratamiento antirretroviral
Se muestra en la tabla 10. Actualmente las pautas recomendadas de inicio se basan

en uno o dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos
(ITIAN) + un inhibidor de transferencia de la cadena de la integrasa (INI o
INSTI) de forma preferente y, como alternativa, dos ITIAN + IP/inhibidores de la
transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN). Las pautas más utilizadas son TAF/FTC/BIC
(Biktarvy®) y 3TC/DTG (Dovato®).
Tabla 10. Combinaciones recomendadas de tratamiento antirretroviral de inicio
3.er fármaco Combinación Características
Pautas preferentes
INSTI BIC/TAF/FTC Sin contraindicaciones. De elección si hay VHB
DTG*/3TC No recomendado si CD4 < 200/ml. No utilizar

si hay VHB
DTG*/ABC/3TC Contraindicado si hay HLA-B5701 (+). No

utilizar si hay VHB
DTG* + TAF/FTC No utilizar en el 1.er trimestre de embarazo*
RAL + TAF/FTC RAL 400 mg/12 h o 2 cp de 600 mg/24 h
Pautas alternativas
INSTI EVG/c/TAF/FTC Imprescindible evaluar interacciones
IP DRV/c/TAF/FTC y DRV/r + Imprescindible evaluar interacciones

TAF/FTC
ITINN DOR + TAF/FTC Sin contraindicaciones
DOR/TDF/FTC Solo si la función renal es normal y no hay

riesgo de osteoporosis
RPV/TAF/FTC
No indicado si CVP > 100.000 copias/ml
Descartar primero resistencia a ITINN
Contraindicado con IBP (usar anti-H2)
Debe administrarse con comida
3TC: lamivudina; ABC: abacavir; BIC: bictegravir; c: cobicistat; CD4: linfocitos T CD4+; cp:
comprimidos; COBI: cobicistat; CVP: carga viral plasmática; DOR: doravirina; DRV: darunavir;
DTG: dolutegravir; EVG: elvitegravir; FTC: emtricitabina; IBP: inhibidores de la bomba de protones;
INSTI: inhibidor de transferencia de la cadena de la integrasa; IP: inhibidores de la proteasa; ITINN:
inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos; r: ritonavir; RAL: raltegravir; RPV: rilpivirina;
TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; VHB: virus de la hepatitis B.
* El DTG no está recomendado en nuestro medio en el primer trimestre de embarazo o con deseo
gestacional, pero puede mantenerse como alternativa en el segundo o tercer trimestres de gestación.
Fuente: Adaptada del Grupo GeSIDA. 2020.
Si se inicia el tratamiento antes de disponer del estudio de resistencias, se aconseja elegir un

TAR de tres fármacos y alta barrera genética (es recomendable esperar a los resultados si se
va iniciar tratamiento con ITINN o el paciente recibe profilaxis preexposición [PrEP] y se
va a comenzar 3TC/DTG o TDF/3TC/DOR).
5.5. Seguimiento
5.5.1. Adherencia
La adherencia incorrecta es la primera causa de fracaso terapéutico. En

pacientes con mala adherencia se recomienda utilizar TAR de alta barrera genética, como
los basados en IP. Hay que indagar sobre las causas de la mala adherencia y evaluar los
posibles efectos adversos del TAR, si bien los fármacos modernos son bien tolerados.
5.5.2. Fracaso del tratamiento antirretroviral
El fracaso virológico es la presencia de CVP superior a 50 copias/ml en dos

determinaciones consecutivas una vez transcurridas 24 semanas tras el inicio del TAR (si la
CVP inicial era muy elevada, este período puede prolongarse a 48 semanas).
Hay que evaluar la causa del fracaso (adherencia, interacciones farmacológicas,

intolerancia o toxicidad), además de realizar un estudio de resistencias y cambiar el
TAR precozmente para evitar la acumulación de mutaciones. La significación de las
mutaciones de resistencia puede consultarse en la web: https://hivdb.stanford.edu/
Los blips o repuntes virológicos transitorios son valores de CVP detectables entre
50 y 200 copias/ml, con recuentos previos y posteriores de menos de 50 copias/ml. Si son
aislados no tienen repercusión clínica (aunque hay que evaluar la adherencia), pero si son
frecuentes se denominan viremia de bajo grado persistente (hasta 500-1.000 copias/
ml) y ocasionan mayor riesgo de fracaso virológico y resistencias (si hay > 200 copias/ml).
El fracaso inmunológico es la incapacidad de obtener un recuento adecuado de

linfocitos TCD4+ a pesar de mantener una CVP indetectable y ocurre en pacientes que han
sufrido una inmunosupresión prolongada. Ante él no se recomienda modificar el TAR.
5.5.3. Cambios del tratamiento antirretroviral
Hay que evaluar de forma periódica la posible toxicidad del tratamiento o las interacciones
con otros fármacos y cambiar el TAR si es preciso. Las interacciones farmacológicas con el
TAR pueden consultarse en la web: www.hiv-druginteractions.org/checker
Es obligado cambiar el TAR en las siguientes situaciones: lipoatrofia por AZT o

estavudina, sintomatología del SNC por EFV, síntomas gastrointestinales por IP
u osteopenia/osteoporosis por TDF. Ante toxicidad renal con TDF, se recomienda
cambiar a TAF u otro tratamiento en función de su magnitud. Si los IP provocan
dislipemia, se puede cambiar el tratamiento o añadir hipolipemiantes. Además, si se prevé
que mejore la adherencia, se debe simplificar el TAR a coformulaciones de comprimido
único.
Tras el cambio de un TAR se debe confirmar la negatividad de la CVP en 4 semanas.
5.6. Tratamiento en circunstancias especiales
5.6.1. Embarazo
Se debe realizar serología del VIH a toda mujer embarazada y, si fuera negativa, repetirla
en el tercer trimestre (o en el parto en caso de llegar sin haberse realizado prueba
previamente). En caso de positividad, hay que iniciar el TAR lo antes posible
con TDF/FTC o ABC/3TC + RAL o DTG (solo en el segundo o tercer trimestre)
o ATV/r o DRV/r cada 12 h. En pacientes bien controladas con TAR previo, puede
plantearse mantener el mismo tratamiento.
En caso de llegar a la semana 38 con una CVP de más de 1.000 copias/ml, está indicada
la cesárea electiva (individualizar si la CVP es de 50-1.000; con < 50 se recomienda
parto vaginal). Además del TAR, en el parto se aconseja administrar AZT intravenosa si la
CVP es detectable o desconocida. En nuestro medio se debe evitar la lactancia materna.
Al recién nacido hay que realizarle cribado de VIH inmediato mediante CVP, administrar
profilaxis con AZT 4 semanas si hay buen control materno (triple terapia en caso contrario)
y repetir determinaciones a las 2 semanas y a los 4 meses tras suspender la profilaxis.
5.6.2. Hepatopatía
En la compensada (clase A de Child-Pugh) se puede utilizar cualquier fármaco, mientras

que en la Clase C de Child-Pugh se recomienda una pauta basada en INSTI
(preferentemente RAL). En la coinfección por el VHB se recomienda incluir en el TAR un
fármaco con actividad sobre dicho virus, preferentemente el tenofovir. En la infección por
el VHC se aconseja iniciar primero el TAR y posteriormente tratar el VHC (tras 4-6
semanas), evaluando las posibles interacciones farmacológicas.
5.6.3. Insuficiencia renal
Es fundamental vigilar la función renal en las revisiones. Los ITIAN requieren ajuste de
dosis (salvo el ABC), pero no ITINN, INSTI o IP si el filtrado glomerular es superior a 30
ml/min (si está por debajo se ha de revisar individualmente); los más seguros son RAL y
DRV/r. Se debe evitar el TDF (sustituir por el TAF en caso de toxicidad renal) y en general
las coformulaciones de cualquier fármaco. Fármacos como DTG, BIC, RPV o COBI elevan
la creatinina sérica alterando su excreción (sin daño renal).
5.6.4. Infección aguda

Comprende el cuadro que aparece los primeros 30 días tras el contagio (no confundir con
infección reciente, que es la adquirida en los 6 últimos meses). Se debe iniciar el TAR lo
antes posible, preferiblemente con una pauta basada en INSTI.
5.6.5. Infecciones oportunistas
Se recomienda iniciar su tratamiento e introducir el TAR en general dentro de las 2

semanas posteriores (tabla 6). Sin embargo, se ha de diferir en tuberculosis y meningitis
criptocócica por el alto riesgo de SIRI:
• Tuberculosis: el TAR en pacientes con tratamiento antituberculoso debe tener en

cuenta las posibles interacciones. En caso de tratamiento estándar que incluya
rifampicina, el TAR de elección es TDF/FTC (no TAF) o ABC/3TC + EFV (dosis
estándar). Si se utilizan RAL o DTG, se requiere ajuste de dosis. Si es
imprescindible utilizar un IP (se han de intentar cambiar), hay que sustituir la
rifampicina por rifabutina. El momento para iniciar el TAR varía según el número
de CD4:
• Si hay menos de 50/ml, se inicia lo antes posible y no más tarde de las 2
primeras semanas.
• Si hay más de 50/ml, puede posponerse hasta finalizar la primera fase de 8
semanas de tratamiento con cuatro antituberculosos.
• En la meningitis tuberculosa se recomienda demorarlo 8 semanas
independientemente de la cifra de CD4.
• Meningitis criptocócica: se difiere el TAR 5 semanas (especialmente en
pacientes con < 5 céls./ml en el LCR o incremento de la presión intracraneal).
5.6.7. Neoplasias
El TAR es fundamental dentro del tratamiento del sarcoma de Kaposi o de linfomas no

Hodgkin, y en general debe iniciarse cuanto antes en presencia de otras neoplasias. En caso
de administración de quimioterapia, el TAR de elección es el basado en el RAL por sus
escasas interacciones (son alternativas el DTG o la DOR). En pacientes con disfagia se
pueden adaptar formulaciones específicas.
5.7. Prevención de la transmisión de la infección por el virus de la inmunodeficiencia

humana
La principal medida de prevención es el propio TAR, dado que logra una carga viral
indetectable y evita la transmisión del VIH por vía sexual. Además de las medidas de
barrera, como el preservativo, existen estrategias de profilaxis farmacológica.
5.7.1. Profilaxis preexposición
Consiste en la administración de fármacos antirretrovirales para prevenir el contagio en

pacientes con un riesgo elevado de infectarse por el VIH (tabla 11).
Antes de iniciar la PrEP se debe descartar infección por el VIH y realizar cribado de ITS,
serologías de virus de la hepatitis (A, B y C), analíticas de sangre y orina y test de
embarazo (dichas pruebas se deben repetir cada 3 meses en el seguimiento). No debe existir
contraindicación para recibir TDF (alteración de la función renal) o FTC. La pauta
recomendada es TDF/FTC 1 comprimido/día y la alternativa es la pauta intermitente
(2 comprimidos juntos de TDF/FTC antes de la exposición de riesgo y luego 1
comprimido/ día hasta 24 h después de la última exposición). Hay que instruir sobre la
necesidad de prevención de otras ITS mediante el uso de preservativo. En caso de mala
adherencia, desarrollo de infección por el VIH o toxicidad, se debe abandonar la PrEP.
Tabla 11. Criterios de elegibilidad para profilaxis preexposición
PrEP recomendada Se debe considerar PrEP
• UDVP que comparten material de inyección y

HSH y mujeres transexuales con 2 de que mantienen relaciones sexuales sin protección
los siguientes criterios de alto riesgo • Personas que ejercen la prostitución con
durante el último año: relaciones sexuales sin protección
• Personas altamente vulnerables (último año):
• > 10 parejas sexuales diferentes • Relaciones sexuales sin protección con
• Sexo anal sin protección múltiples parejas (VIH desconocido) o
• Al menos una ITS bacteriana con parejas de grupo de alto riesgo para el
• Administración de profilaxis VIH
postexposición en varias ocasiones • Antecedente de ITS ulcerativas
• Uso de drogas relacionado con el
mantenimiento de relaciones
sexuales sin protección
HSH: hombres que practican sexo con hombres; ITS: infecciones de transmisión sexual; PrEP:
profilaxis preexposición; UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral; VIH: virus de la
Fuente: Adaptada del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2018.
5.7.2. Profilaxis postexposición
Ver cap. 80. Exposición con riesgo biológico. Enfermedades de declaración obligatoria.
6. Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria
6.1. Definición y diagnóstico
Es el conjunto de alteraciones inflamatorias que suceden como consecuencia de

una respuesta paradójica del sistema inmunitario al recuperarse tras el inicio del
TAR. Su incidencia se encuentra en torno al 10%. Puede estar en relación con exacerbación
de enfermedades autoinmunes o neoplasias o, especialmente, de IO preexistentes. En estos
casos se considera SIRI desenmascarador si manifiesta una IO no conocida o SIRI
paradójico si supone el empeoramiento de una que ya estaba recibiendo tratamiento.
El diagnóstico es de exclusión ante un cuadro compatible de respuesta inflamatoria
exagerada tras el inicio del TAR (la mediana de aparición es de 48 días; puede ocurrir entre
2 semanas y 2 años tras el inicio), generalmente en paciente con factores de riesgo (CD4
bajos, habitualmente < 100/ml, con recuperación rápida; CVP elevada con rápido descenso,
tuberculosis o meningitis criptocócica), en el que se descarten otras causas de
empeoramiento, como toxicidad farmacológica, fracaso del TAR o del tratamiento
antiinfeccioso por resistencias o presencia de otras enfermedades intercurrentes.
6.2. Características clínicas
En general provoca mala evolución de la entidad clínica correspondiente y aparición de

nuevas lesiones a pesar del tratamiento adecuado. Puede ser mortal (con una media del 4%,
mayor en la meningitis criptocócica), pero en la mayoría de los casos las manifestaciones
son leves y corregibles. La tabla 12 resume las manifestaciones más comunes.
6.3. Manejo terapéutico
Lo fundamental es diagnosticar las IO subclínicas ante una inmunosupresión grave para

prevenir el desarrollo del SIRI (p. ej., retinitis subclínica por CMV) e iniciar el TAR de
forma diferida en IO de alto riesgo.
Ante el SIRI establecido deben mantenerse el TAR (solo se ha de suspender si

amenaza la vida del paciente) y el tratamiento específico ya iniciado para la IO. Las formas
leves se tratan con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las formas moderadas
o graves con corticoides (útiles en infecciones por micobacterias, hongos y en la
afectación del SNC; resultan controvertidos en infecciones víricas y están contraindicados
en el sarcoma de Kaposi). Pueden servir otros inmunosupresores, pero hay menor
experiencia.
Respecto al SIRI por tuberculosis, se recomienda una pauta profiláctica en pacientes con
menos de 100 CD4/ml (prednisona 40 mg/día 2 semanas seguido de 20 mg/día 2 semanas
más). Si presentan SIRI establecido, la pauta es prednisona 1,5 mg/kg/día 2 semanas
seguido de 0,75 mg/kg/día 2 semanas más.
Tabla 12. Manifestaciones del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria por entidades
clínicas
Entidad Características del SIRI
MAC Linfadenitis generalizada
Mycobacterium Puede ocurrir incluso con > 200 CD4/ml. Fiebre y adenopatías con o sin
tuberculosis infiltrados pulmonares y derrame pleural (asocia positivización del
Mantoux). Es menos frecuente el empeoramiento de meningitis,
tuberculomas, HTIC, vasculitis del SNC o afectación intraabdominal,
hepatoesplénica o renal
Tabla 12. Manifestaciones del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria por entidades
clínicas
Entidad Características del SIRI
Cryptococcus
neoformans Empeoramiento de meningitis con mayor presión de apertura y pleocitosis,
con cultivos en sangre y LCR positivos. Debe tratarse con antifúngicos y
corticoides (en la meningitis criptocócica sin SIRI han de evitarse los
corticoides)
También provoca cuadros tardíos (15 meses tras iniciar el TAR), con
poliadenopatías, meningitis aséptica y masas cerebrales inflamatorias
Pneumocystis Fiebre, insuficiencia respiratoria y empeoramiento de infiltrados. Deben

jirovecii descartarse sobreinfección bacteriana, resistencia al cotrimoxazol y toxicidad
por fármacos
CMV Empeoramiento de retinitis, uveítis y vitritis. Es menos frecuente a otros

niveles (puede haber pancolitis grave perforante)
VHB y VHC Hepatitis aguda, artralgias, crioglobulinemia o porfiria cutánea tarda
Virus JC Empeoramiento de lesiones, si bien el único tratamiento es el TAR
Otros SIRI de • Síndromes dermatológicos exuberantes con VVZ, VHS, Moluscum

etiología contagiosum o Leishmania spp.
infecciosa • Peritonitis granulomatosa (Microsporidium)
• Estrongiloidiasis y esquistosomiasis
SIRI Exacerbaciones o debut de sarcoidosis, tiroiditis, enfermedad de Graves,

autoinmunitario artritis reumatoide, LES, polimiositis, enfermedad de Still del adulto,
síndrome de Guillain-Barré, policondritis recidivante, etc.
SIRI tumoral Principalmente con sarcoma de Kaposi, pero también con linfomas no
Hodgkin, enfermedad de Castleman y linfoma primario de cavidades
CD4: linfocitos T CD4+; CMV: citomegalovirus; HTIC: hipertensión intracraneal; SIRI: síndrome
inflamatorio de reconstitución inmunitaria; LCR: líquido cefalorraquídeo; LES: lupus eritematoso
sistémico; MAC: Mycobacterium avium complex; SNC: sistema nervioso central; TAR: tratamiento
antirretroviral; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHS: virus del herpes
simple; VVZ: virus varicela-zóster
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pulmonary-symptoms
77. Infecciones en el paciente inmunodeprimido.

Neutropenia febril
Autores
|
Elena Vera Guerrero. Hematología y Hemoterapia.
Asesores
Manuel Lizasoain. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Medicina Interna.
|
Rodrigo de Nicolás Sol. Hematología y Hemoterapia.
1. Introducción
El espectro de pacientes inmunodeprimidos es cada vez más amplio. Este capítulo se centra
en las principales infecciones del paciente inmunosuprimido, incluyendo tanto trasplante de
progenitores hematopoyéticos (TPH) como de órgano sólido (TOS) y manejo general de la
neutropenia febril (NF). En la tabla 1 se recogen las infecciones más frecuentes según la
alteración de la inmunidad.
En la tabla 2 se resumen el efecto de los principales fármacos inmunosupresores y las

infecciones que favorecen.
Tabla 1. Infecciones más frecuentes según la alteración de la inmunidad
Alteración Ejemplos Infecciones más frecuentes
Inmunidad innata Mucositis, neutropenia, Aumento general del riesgo infeccioso;

(barreras y sistema síndrome de Chédiak- destacan bacterias (GP y GN) y hongos
reticuloendotelial) Higashi y enfermedad (Candida spp. y Aspergillus spp.)
granulomatosa crónica
Inmunidad humoral Mieloma, linfoma, LLC, MO extracelulares: mayoría de bacterias

(linfocito B e Ig) síndrome nefrótico, IDCV (encapsuladas) y hongos (levaduras y
y déficit selectivo de IgA filamentosos), protozoos
(Giardia spp., Entamoeba spp.
y Trypanosoma spp.) y parásitos
Inmunidad celular Corticoides, inhibidores de MO intracelulares: micobacterias, virus (herpes

(linfocito T) purinas, VIH, síndrome de y hepatitis), hongos (Pneumocystis
Di George y ataxia- jirovecii, Cryptococcus spp.
telangiectasia e Histoplasma spp.) y protozoos
(Leishmania spp., Plasmodium spp.
y Toxoplasma spp
GN: gramnegativo; GP: grampositivo; IDCV: inmunodeficiencia común variable; Ig:

inmunoglobulina; LLC: leucemia linfática crónica; MO: microorganismos; VIH: virus de la
Tabla 2. Principales fármacos inmunosupresores, efecto sobre la inmunidad que producen e

infecciones que favorecen
Diana/fármaco Alteración de la Infecciones asociadas

inmunidad
Corticoides Disminución de la Bacterias y micobacterias, virus (respiratorios y

quimiotaxis a sitios de herpes) y hongos
inflamación, inhibición de (Candida, Aspergillus y Pneumocystis
fagocitosis y LT jirovecii)
Citotóxicos Mielotoxicidad Bacterias, virus (respiratorios y herpes) y

(quimioterapia) (neutropenia y linfopenia) y hongos (Candida, Aspergillus y P. jirovecii)
mucositis (ruptura de
barreras y translocación)
Azatioprina Inhibición de la Infecciones bacterianas, VVZ, CMV, LMP,

proliferación de linfocitos, reactivación de VHB y VHC, P.
↓ producción de jirovecii y Nocardia spp.
anticuerpos y
mielosupresión
Anticalcineurínicos: Inhibición de la producción CMV, síndrome linfoproliferativo postrasplante

ciclosporina y de IL-2 y de otras citocinas asociado a VEB, nefropatía por virus BK y
tacrolimus por los LT CD4+ reactivación de VHC
Micofenolato mofetil Inhibición de la Virus herpes, VHB y VHC, LMP y hongos

proliferación de linfocitos y
↓ anticuerpos
Inh. mTOR: Inhibición de la activación Virus herpes, nefropatía por virus BK, LMP, P.
sirolimus y y proliferación de LT e jirovecii, TBC y otras micobacterias
everolimus inhibición de la producción
de anticuerpos
Globulina Depleción de linfocitos y Virus herpes (especialmente CMV, pero

antitimocito alteración de la función de también VHS y VEB)
LT
AcMo anti-LT: Linfopenia T (OKT3) y OKT3: virus herpes, P. jirovecii,

OKT3 y basiliximab alteración de la micobacterias, Nocardia spp. y toxoplasmosis
citotoxicidad (basiliximab)
AcMo anti-LB1 Depleción de LB Reactivación de VHB y VHC, LMP, virus

periféricos e herpes y parvovirus B19, West Nile y
hipogammaglobulinemia enterovirus
AcMo anti-CD52: Depleción profunda de Bacterias (micobacterias), virus (adenovirus,

alemtuzumab todas las poblaciones VHB, VHC, LMP y herpes), hongos
linfocitarias (T, B y NK) y filamentosos, Nocardia y Toxoplasma
monocitos
Anti-IL-1: anakinra Inhibición de la activación A dosis > 100 mg/día: bacterias (celulitis y
inmune y proinflamatoria neumonía)
Anti-IL-6: Interferencia en la Neumonía bacteriana, celulitis, sepsis, VVZ,

tocilizumab proliferación de LT y TBC y otras micobacterias, P. jirovecii e
diferenciación de LB infecciones fúngicas invasivas
Anti-TNF-α2 Impedimento de la Micobacterias (especialmente TBC), bacterias

diferenciación y activación (neumonía, Listeria spp., Legionella spp.
de macrófagos y formación y Nocardia spp.), virus y hongos
de granulomas
Inh. de la migración
de leucocitos: Natalizumab: reducción de Natalizumab: LMP y meningoencefalitis por
fingolimod, la inflamación celular en VHS y VVZ
natalizumab determinados tejidos
Fingolimod: LMP, meningitis criptocócica,
Fingolimod: bloqueo de la infección diseminada por VVZ y encefalitis por
salida de linfocitos de los VHS
ganglios linfáticos
Inh. de JAK: Inhibición de la síntesis de Neumonía bacteriana y celulitis, TBC, VVZ,

ruxolitinib, citocinas, inmunidad criptococo, síndrome linfoproliferativo
tofacitinib y celular e innata e asociado a VEB, P. jirovecii, CMV y virus BK
baricitinib hipogammaglobulinemia
Inhibidores del Inhibición de la activación Bacteriemia/sepsis, infecciones por

complemento3 terminal del complemento encapsulados (N. meningitidis, Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae)
Inh. de TK BCR- Inhibición de LT; a veces Virus (VHB y herpes)

ABL4 neutropenia
Inh. de TK Bruton: Depleción de linfocitos e Bacterias (infecciones de repetición) y posible

ibrutinib y hipogammaglobulinemia ↓ ↑ de infecciones fúngicas (P.
acalabrutinib IL-2 y actividad de jirovecii y Aspergillus)
neutrófilos y macrófagos
Inh. de PI3K δ: ↓ producción de citocinas y Virus (herpes; destaca el CMV) y hongos (P.
idelalisib apoptosis de LB jirovecii)
Inh. del proteasoma5 Depleción de linfocitos T; a Virus (herpes: VHS y VVZ) y bacterias
veces neutropenia (infecciones respiratorias)
Anti-CD38: Linfopenia y depleción de Virus (herpes: VHS y VVZ) y bacterias

daratumumab células plasmáticas; a veces (infecciones respiratorias)
neutropenia
AcMo: anticuerpo monoclonal; CMV: citomegalovirus; Inh: inhibidores; IL: interleucina; JAK: Janus-
cinasa; LB: linfocito B; LMP: leucoencefalopatía multifocal progresiva; LT: linfocito T; TBC:
tuberculosis; TK: tirosina cinasa; TNF: factor de necrosis tumoral; VEB: virus de Epstein-Barr; VHB:
virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHS: virus herpes simple; VVZ: virus de la
varicela zóster.
1
Rituximab, belimumab y ofatumumab.
2
Infliximab, adalimumab, golimumab, etanercept y certolizumab.
3
Eculizumab, ravulizumab, avacopan y pegcetacoplan.
4
Imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib y ponatinib.
5
Bortezomib, carfilzomib e ixazomib.
2. Principales entidades infecciosas del paciente inmunodeprimido: cribados,

profilaxis y tratamiento
Es recomendable realizar el cribado de ciertas entidades infecciosas en todos los pacientes
inmunodeprimidos (tabla 1), especialmente en aquellos con neoplasias hematológicas o
subsidiarios de recibir trasplante, antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor. En
la tabla 3 se resumen los principales cribados recomendados.
2.1. Tuberculosis/infección tuberculosa latente
Puede reactivarse a lo largo de la vida, especialmente en pacientes inmunosuprimidos

(antifactor de necrosis tumoral alfa [anti-TNF-α] y corticoterapia).
2.1.1. Cribado
Todo paciente con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o

inmunosupresión adquirida, receptor de TOS y aquellos con neoplasias oncohematológicas
deben realizarse Mantoux y/o ensayo de liberación de interferón-gamma (IGRA) para
descartar la presencia de infección tuberculosa latente (ITBL). Ante un resultado positivo
hay que descartar la presencia de tuberculosis (TBC) activa (ver cap. 75. Tuberculosis).
2.1.2. Profilaxis y tratamiento
Ver cap. 75. Tuberculosis.
2.2. Virus de la hepatitis B
Provoca infección latente, con riesgo de reactivación en inmunodeprimidos, hepatitis aguda

e incluso fallo hepático fulminante. Puede requerir la interrupción temporal del tratamiento
inmunosupresor para revertir dicha situación. El mayor riesgo de reactivación se da en:
TPH reciente (< 2 años), síndrome linfoproliferativo en tratamiento, tratamiento con anti-
CD20 (rituximab), corticoides, anti-TNF-α y alemtuzumab.
2.2.1. Cribado y profilaxis
Se debe realizar una serología de virus de la hepatitis B (VHB) a todo paciente que vaya a
recibir tratamiento inmunosupresor, especialmente a los de alto riesgo. Ante un resultado
positivo se ha de clasificar al paciente según el estado de la infección (ver cap. 74. Hepatitis
virales) y actuar según la figura 1.
Tabla 3. Principales cribados que se deben realizar en el paciente inmunodeprimido
Infección tuberculosa latente (Mantoux e IGRA)
Serologías: VHB (HBsAg y anti-HBc), VHC (anti-VHC), VIH y virus herpes (VHS, VVZ, CMV y
VEB) y sífilis (prueba treponémica)
Enfermedades importadas del viajero/migrante (ver cap. 79. Infecciones importadas del viajero y del
migrante)
Ag: antígeno; CMV: citomegalovirus; IGRA: ensayo de liberación de interferón-gamma; VEB: virus
de Epstein- Barr; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHS: virus herpes
simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VVZ: virus de la varicela zóster.
Figura 1. Manejo del virus de la hepatitis B en el paciente inmunodeprimido según la

serología.
ALT: alanina aminotransferasa; anti-HBc: anticuerpos contra el antígeno del core del VHB;
anti-HBs: anticuerpos contra el HBsAg; CV: carga viral; EPIB: estado portador inactivo de
virus; HBsAg: antígeno de superficie del VHB; IS: inmunosupresión; QT: quimioterapia;
TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; VHB: virus de la hepatitis B.
Fuente: Adaptada de Castellano y Manzano. Gastroenterol Hepatol. 2012.
2.3. Virus herpes
Establecen una infección latente tras la primoinfección y pueden reactivarse ante estados de
inmunosupresión. El control de la infección depende fundamentalmente de la inmunidad
celular (linfocitos T).
2.3.1. Virus herpes simple y virus de la varicela zóster
• Cribado: se realiza mediante serología.

• Prevención: en pacientes con serología positiva y riesgo intermedio-alto de
reactivación (TPH, enfermedad de injerto contra receptor [EICR] en tratamiento con
corticoides, leucemia aguda en tratamiento, inhibidores de proteasoma,
alemtuzumab y fludarabina) se realiza profilaxis con aciclovir 800 mg v.o. o 5
mg/kg i.v. cada 12 h.
• Diagnóstico y tratamiento (ver caps. 9. Patología otorrinolaringológica, 10.
Patología dermatológica. Anafilaxia, urticaria y angioedema y 69. Infecciones de
transmisión sexual).
2.3.2. Citomegalovirus
• Factores de riesgo: trasplante con serodiscordancia o discrepancia serológica

(receptor seropositivo IgG+ con donante seronegativo IgG–, abreviado como R+/D–
, o viceversa) para citomegalovirus (CMV) e inmunosupresión celular (idelalisib o
alemtuzumab y EICR).
• Prevención: en pacientes de alto riesgo se puede realizar una estrategia
de profilaxis o de tratamiento anticipado, que consiste en monitorizar la carga
viral mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de CMV en la sangre 1
vez/ semana y comenzar con tratamiento en caso de reactivación.
• Diagnóstico y tratamiento: infección por CMV no es sinónimo de enfermedad.
Para demostrar esta se necesitan sospecha clínica (neumonía o colitis más
frecuentemente) y muestra histológica (biopsia pulmonar por broncoscopia o
digestiva por endoscopia) en la que se confirmen lesiones compatibles con CMV.
La retinitis por CMV en trasplantados es infrecuente, pero las lesiones son
prácticamente patognomónicas, por lo que se asume como enfermedad probada sin
muestra histológica. El tratamiento de elección es ganciclovir i.v. 5 mg/kg/12 h al
menos 3 semanas; se puede emplear como opción oral valganciclovir 900 mg/12 h
salvo que exista EICR intestinal grave. Como alternativa está foscarnet 60 mg/kg/8
h i.v. o 90 mg/kg/12 h durante al menos 3 semanas.
2.3.3. Virus de Epstein-Barr
Infecta los linfocitos B y T (primoinfección) y queda latente; tiene una alta seropositividad
en nuestra población (en torno al 90%):
• Factores de riesgo: el principal es la inmunosupresión celular: antitimoglobulina

(ATG), anti-CD3, alemtuzumab, irradiación corporal total, EICR o trasplante de
cordón. La serodiscordancia donante-receptor también es importante (especialmente
en R–/D+).
• Prevención: se sigue una estrategia de tratamiento anticipado con
monitorización de carga viral con PCR de virus de Epstein-Barr (VEB) según el
grado de riesgo.
• Diagnóstico y tratamiento: puede producir un síndrome linfoproliferativo
postrasplante (SLPT) con manifestaciones variadas: fiebre, adenopatías,
hepatoesplenomegalia, afectación extranodal o incluso fallo multiorgánico. El
diagnóstico de confirmación se obtiene mediante estudio histológico (adenopatías,
masas u órgano trasplantado). La tomografía computarizada (TC) y la PET-TC
(tomografía por emisión de positrones-TC) son útiles para guiar la biopsia y evaluar
la extensión de la enfermedad. El tratamiento consiste en la reducción de la
inmunosupresión y la asociación de rituximab al menos 4 dosis de 375
mg/m2/semana. Otras opciones son la inmunoterapia celular adoptiva con células T
de donante y la quimioterapia si se comporta como un linfoma agresivo.
2.4. Pneumocystis jirovecii

La neumonía por P. jirovecii es una infección fúngica potencialmente letal exclusiva de
inmunodeprimidos. El factor de riesgo más importante es la linfopenia, principalmente a
expensas de linfocitos T CD4+ (< 200/μl): infección por el VIH, corticoterapia prolongada,
inmunodeficiencias primarias, defectos de la inmunidad celular, desnutrición y TPH.
2.4.1. Cribado
No existe.
2.4.2. Profilaxis
Se realiza con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX), habitualmente 160/800 mg 1

vez/día 3 veces/semana. Opciones alternativas (aunque con menor eficacia global) son:
atovacuona, dapsona o pentamidina (inhalada o intravenosa). A continuación se enumeran
las indicaciones de profilaxis para Pneumocystis jirovecii:
• Trasplante de precursores hematopoyéticos (mínimo 6 meses).

• Leucemia linfoide aguda (mientras esté en tratamiento).
• Corticoterapia a dosis equivalente de 20 mg/día o más de prednisona durante 4 o
más semanas.
• Anti-TNF-α, alemtuzumab, análogos de purinas (fludarabina), idelalisib y
rituximab.
• Tratamiento con temozolomida en combinación con radioterapia.
2.4.3. Diagnóstico y tratamiento
Ver cap. 76. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Se debe tener en
cuenta que la duración del tratamiento en pacientes sin infección por el VIH es de 2
semanas.
2.5. Infección fúngica invasiva
La causan levaduras (principalmente Candida spp., aunque también Cryptococcus spp.) y

hongos filamentosos (Aspergillus spp., Fusarium spp. y Mucor spp.). Presenta una elevada
mortalidad: del 30-50% en caso de candidiasis invasivas y hasta del 100% en algunas
infecciones por hongos filamentosos. La sospecha diagnóstica y la instauración de un
tratamiento precoz desempeñan un papel fundamental en la reducción de la mortalidad. En
la tabla 4 se resumen los criterios diagnósticos de EORTC/MSG.
2.5.1. Cribado
De forma general no está indicado (ver apartado 2.5.2. Profilaxis).
Tabla 4. Clasificación diagnóstica de las infecciones fúngicas invasivas según EORTC/MSG
IFI demostrada: 1 criterio de los siguientes (salvo micosis endémicas)

1. Observación de hifas o levaduras en histología de un sitio estéril
2. Aislamiento en cultivo de muestra estéril/hemocultivo* + clínica/radiología compatible
3. Antígeno de criptococo positivo
IFI probable: 1 factor del huésped, 1 criterio clínico y 1 criterio microbiológico
Factores del huésped Criterios clínicos Criterios microbiológicos
• Neutropenia > 10 días • Infiltrado pulmonar, • Directos: visualización o

• TPH alogénico traqueobronquitis o cultivo en el esputo,
• Corticoides sinusitis lavado broncoalveolar o
prolongados • Lesiones focales del aspirado de senos
• Ciclosporina, sistema nervioso o paranasales
anti-TNF, meningitis • Indirectos:
alemtuzumab y • Candidiasis diseminada: galactomanano
análogos de purinas abscesos hepáticos/ (aspergilosis) y B-D-
• Inmunodeficiencia esplénicos o exudados glucano (IFI distinta de
congénita grave retinianos (+ candidemia) zygomicosis o
criptococosis)
IFI: infección fúngica invasiva; TNF: factor de necrosis tumoral; TPH: trasplante de progenitores
hematopoyéticos.
* El crecimiento de Aspergillus spp. en hemocultivo invariablemente indica contaminación.
2.5.2. Profilaxis
Depende del riesgo de la patología de base, la neutropenia, el grado de inmunosupresión y

la quimioterapia administrada (evitar azoles con alcaloides de la vinca e inhibidores de
mTOR y ajustar dosis con inhibidores de la tirosina cinasa [ITK] y anticalcineurínicos). Se
aconseja a todos los pacientes trasplantados evitar jardinería, zonas de excavación y
exposición a tierra o polvo.
La profilaxis farmacológica primaria es necesaria en períodos determinados de los

trasplantes hepático, pulmonar y cardíaco. En el TPH y en terapia con CAR-T se realiza
profilaxis primaria con fluconazol 400 mg/24 h durante la fase de aplasia. En la inducción
de síndromes mielodisplásicos, tratamiento de leucemia mieloide aguda en fase de aplasia y
EICR se utiliza posaconazol 300 mg/24 h. La profilaxis secundaria también se precisa en
pacientes con infecciones previas por Aspergillus spp. que vayan a recibir tratamiento con
neutropenia esperada de más de 2 semanas.
2.5.3. Principales esquemas de tratamiento antifúngico
Ver la tabla 5 del cap. 64. Aspectos generales en antibioterapia.

2.5.4. Infección fúngica invasiva de brecha
Se refiere al desarrollo de una infección fúngica invasiva (IFI) en un paciente en
tratamiento antifúngico (activo frente a hongos filamentosos) durante al menos 7 días, sea
como profilaxis primaria o secundaria, con unos niveles plasmáticos adecuados del
antifúngico (figura 2).
2.5.5. Aspergilosis invasiva
Se ocasiona por la invasión de las vías aérea (rinosinusitis y traqueobronquitis), pulmonar

(afectación más común) o extrapulmonar (absceso cerebral, endoftalmitis, endocarditis,
afectación gastrointestinal o cutánea, etc.) por Aspergillus spp. Es prácticamente exclusiva
de pacientes muy inmunodeprimidos, en los que resulta una de las principales causas de
muerte (especialmente en pacientes con TPH). El tratamiento se resume en la figura 3.
Figura 2. Clasificación, factores de riesgo, diagnóstico y manejo de la infección fúngica

invasiva de brecha en función del tratamiento antifúngico profiláctico pautado.
Figura 3. Manejo terapéutico de la aspergilosis invasiva.

2.5.6. Candidiasis invasiva
Hace referencia a infecciones sistémicas por Candida spp. con o sin candidemia. Su
incidencia es mucho menor desde la introducción de la profilaxis con azoles. En el paciente
neutropénico el foco de adquisición suele ser intestinal y el riesgo de endocarditis es mucho
menor. El tratamiento debe hacerse con una equinocandina por la alta prevalencia de
resistencia a los azoles y su duración (si no hay complicaciones) ha de ser de 14 días tras
aclarar los hemocultivos (ver cap. 65. Sepsis, bacteriemia y candidemia).
2.5.6. Candidiasis invasiva
Hace referencia a infecciones sistémicas por Candida spp. con o sin candidemia. Su
incidencia es mucho menor desde la introducción de la profilaxis con azoles. En el paciente
neutropénico el foco de adquisición suele ser intestinal y el riesgo de endocarditis es mucho
menor. El tratamiento debe hacerse con una equinocandina por la alta prevalencia de
resistencia a los azoles y su duración (si no hay complicaciones) ha de ser de 14 días tras
aclarar los hemocultivos (ver cap. 65. Sepsis, bacteriemia y candidemia).
2.5.7. Candidiasis hepatoesplénica (candidiasis diseminada crónica)
Actualmente excepcional, se manifiesta como fiebre persistente a pesar de la antibioterapia,

dolor abdominal superior y alteración del perfil hepático tras la recuperación de un episodio
de neutropenia. El diagnóstico se realiza con pruebas de imagen (TC, resonancia magnética
[RM] abdominal o PET) y biopsia hepática. Requiere terapia prolongada con anfotericina B
o equinocandinas, con secuenciación posterior a fluconazol hasta la resolución radiológica
(hay que valorar asociar corticoterapia al tratarse de una forma de reconstitución inmune).
2.5.8. Mucormicosis (zygomicosis)
Incluye diversos síndromes producidos por la invasión vascular por hifas que generan áreas
de infarto y necrosis. Son factores de riesgo diabetes (especialmente cetoacidosis),
corticoides, neoplasias hematológicas, TPH, TOS, tratamiento con deferoxamina,
sobrecarga de hierro, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, usuarios de drogas
parenterales, grandes quemados y desnutrición grave. Las afectaciones rinoorbitocerebral
(mortalidad del 25-62%) y pulmonar (mortalidad del 87%) graves son las presentaciones
más frecuentes, aunque también hay formas diseminadas o afectación gastrointestinal,
cutánea, renal, etc. La evolución resulta rápida, con alta mortalidad, por lo que debe
lograrse un diagnóstico precoz con técnicas invasivas (el diagnóstico es histológico y
microbiológico en cultivos). El tratamiento se sustenta en tres pilares: desbridamiento
quirúrgico extenso, antifúngicos y corrección del factor de riesgo. El antifúngico de
elección es la anfotericina B liposomal, y se pueden utilizar posaconazol o
isavuconazol como alternativa y como secuenciación oral (debe mantenerse hasta la total
resolución).
2.5.9. Infecciones por Fusarium spp.
En inmunocompetentes produce gran diversidad de infecciones superficiales. En

inmunodeprimidos se manifiesta de forma similar a la aspergilosis invasiva, con la
diferencia de que suele crecer en hemocultivos, así como en cultivos de los distintos tejidos
afectados. Se debe sospechar en pacientes inmunodeprimidos con lesiones cutáneas y
crecimiento de hongo filamentoso en la sangre. Siempre que se pueda se deben biopsiar las
lesiones cutáneas. Hay que hacer una TC de senos paranasales y tórax para determinar la
extensión. El galactomanano puede ser positivo. El tratamiento se hace con anfotericina B
liposomal o voriconazol (se pueden combinar en infecciones graves).
3. Neutropenia febril
3.1. Definiciones
• Fiebre: única toma de temperatura oral de 38,3 °C o temperatura igual o superior a

38 °C durante más de 1 h (la temperatura axilar suele ser menor, por lo que se
considera fiebre con 37,8 °C o más).
• Neutropenia: en el contexto de la NF se considera el punto de corte de menos de
500 neutrófilos (N)/mm³ o dicha cifra esperada en las próximas 48 h.
La aproximación diagnóstica se resume en la tabla 5.
Tabla 5. Aproximación diagnóstica a la neutropenia febril
Anamnesis Exploración física Pruebas complementarias
• Alergias a fármacos • Analítica completa

• Viajes recientes, Completa, con especial atención (hemograma, bioquímica y
mascotas y ambiente a posibles focos infecciosos: coagulación)
epidemiológico
Tabla 5. Aproximación diagnóstica a la neutropenia febril
Anamnesis Exploración física Pruebas complementarias
• Comorbilidad previa • Cavidad oral: mucositis, • Hemocultivos (2

• Cirugías recientes exudados y úlceras venopunciones o 1
• Por órganos y • Piel y partes blandas: venopunción + 1 catéter)
aparatos exantema, lesiones, • Radiografía de tórax
• Situación de la celulitis, crepitación y
neoplasia/ de la punto de inserción de En función del foco infeccioso:
enfermedad de base vías
• Pauta de • Periné/perirrectal: • Cultivo (bacterias, virus y
quimioterapia y abscesos y sonda vesical hongos) de esputo,
última administración exudado, lesión cutánea y
• Profilaxis Contraindicado el tacto punta del catéter
antimicrobiana rectal • Sistemático y sedimento de
• Uso de antibióticos orina y urocultivo
• Episodios previos de • Heces (coprocultivo y
neutropenia febril y toxina Clostridioides
aislamientos difficile)
microbiológicos • Exudado nasofaríngeo para
• Portador de catéter reacción en cadena de la
venoso central, sonda polimerasa de virus
vesical o prótesis estacionales
• Tomografía computarizada
según resultados previos y
situación del paciente
3.2. Manejo
La NF es una emergencia médica, por lo que resulta importante instaurar

un tratamiento antibiótico empírico en la primera hora desde la valoración del
paciente. Se deben valorar: alergias a antibióticos, antibioterapia reciente (en profilaxis o
como tratamiento), grado de riesgo de la NF, si se ha identificado un foco infeccioso o
no y epidemiología esperada (individualizar según infecciones o colonizaciones
previas y la epidemiología local del centro).
3.3. Riesgo del paciente
Los diferentes tipos de riesgo se pueden ver en las tabla 6 y tabla 5.
3.3.1. Bajo riesgo
Los pacientes de bajo riesgo (tabla 6) pueden recibir antibioterapia oral ambulatoria,
idealmente con ciprofloxacino 750 mg/12 h + amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h (en
alérgicos a betalactámicos es: ciprofloxacino + clindamicina 600 mg/8 h). Otras opciones
son: ciprofloxacino + cefuroxima o cefixima, cefditoreno, moxifloxacino y levofloxacino.
No ha de usarse una quinolona si la recibía como profilaxis.
Las condiciones necesarias para el manejo ambulatorio son: conformidad del paciente,
período previo de observación, existencia de un programa de expertos que puedan realizar
el seguimiento, soporte social y cercanía de un centro de atención médica.
Tabla 6. Riesgo del paciente con neutropenia febril
Bajo riesgo Alto riesgo
• Neutrófilos: 100-500/mm³ • Neutropenia profunda (< 100/mm³)

• Duración esperada de la neutropenia: < 7 • Duración esperada de la neutropenia: > 7
días días
• Ausencia de comorbilidades o leves • Inestabilidad hemodinámica u otra
• Funciones hepática y renal conservadas disfunción orgánica asociada
• Puntuación MASCC ≥ 21 (tabla 7) • Puntuación MASCC < 21 (tabla 7)
• TPH alogénico
• Leucemia mieloide aguda en inducción
MASCC: Multinational Association for Supportive Care in Cancer; TPH: trasplante de progenitores
hematopoyéticos.
Tabla 7. Puntuación MASCC (puntuación máxima: 26; bajo riesgo ≥ 21; alto riesgo < 21)
Asintomático o síntomas leves 5 puntos
Síntomas moderados 3 puntos
Síntomas graves 0 puntos
Ausencia de hipotensión (TAS > 90 mmHg) 5 puntos
Ausencia de enfermedad pulmonar obstructiva 4 puntos

crónica
Tumor sólido o neoplasia hematológica sin 4 puntos

infección fúngica previa
Ausencia de deshidratación que requiera fluidos 3 puntos

intravenosos
Paciente ambulatorio (al inicio de la fiebre) 3 puntos
Edad < 60 años 2 puntos

Tabla 6. Riesgo del paciente con neutropenia febril
Bajo riesgo Alto riesgo
MASCC: Multinational Association for Supportive Care in Cancer; TAS: tensión arterial sistólica.
3.3.2. Alto riesgo
Los pacientes de alto riesgo (tabla 6) deben ingresar para recibir antibioterapia
intravenosa siguiendo una de las estrategias descritas a continuación:
• Escalada (iniciar antibióticos de menor espectro y ampliar según

evolución): monoterapia con betalactámico antipseudomónico:
piperacilina/tazobactam (P/T) 4,5 g/6 h, cefepima 2 g/8 h y ceftazidima 2 g/8 h
(menor evidencia con este último por presentar peor cobertura de grampositivos).
Los dos últimos no cubren la mayoría de anaerobios ni enterococos. Las
condiciones necesarias para aplicar esta estrategia son:
• Paciente estable.
• Centro con baja prevalencia de bacterias multirresistentes (multi-R).
• Ausencia de infecciones o colonizaciones previas por ellas.
• Desescalada (antibioterapia de amplio espectro, que se reduce según evolución y
aislamientos; es lo más frecuente en centros con alta tasa de resistencias): hay
diversas opciones:
• Monoterapia con carbapenem con acción antipseudomónica: meropenem 1
g/8 h o imipenem 500 mg/6 h.
• Terapia combinada con betalactámico antipseudomónico (ver arriba) +
aminoglucósido o fluoroquinolona (si no estaba en profilaxis existe menor
evidencia).
• En caso de riesgo de bacilos gramnegativos (BGN) multi-R productores de
carbapenemasas, perfusión extendida de meropenem (2 g/8 h a pasar cada
dosis en 3 h) + colistina (9.000.000 UI de dosis de carga y posteriormente
4.500.000 UI/ 12 h)/tigeciclina (mala cobertura de P.
aeruginosa)/aminoglucósidos/fosfomicina. Se deben valorar en casos
seleccionados nuevos fármacos activos contra BGN multi-R, como
ceftazidima/avibactam o ceftolozano/tazobactam.
• Si hay riesgo de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM):
vancomicina, daptomicina o linezolid según el foco.
• En caso de inestabilidad hemodinámica: se recomienda combinar
betalactámico antipseudomónico, cobertura para BGN multi-R, SARM y
tratamiento para Candida spp. si no tenía profilaxis antifúngica.
Lo más importante es ajustar el tratamiento antibioterápico empírico a la epidemiología

local del centro.
3.4. Foco infeccioso
3.5. Duración y reevaluación del tratamiento
Tanto en pacientes de bajo como de alto riesgo se han de comprobar la evolución y la

adecuación del tratamiento a las 48-72 h:
• Sin aislamientos ni foco: si el paciente se mantiene afebril durante 72 h y ha

permanecido hemodinámicamente estable y asintomático desde el inicio de la
antibioterapia, se puede suspender el tratamiento independientemente de la cifra de
N y de la duración estimada de la neutropenia.
• Con aislamientos o foco: hay que mantener el tratamiento antibiótico
(desescalando y ajustando a los aislamientos) hasta la resolución clínica y
microbiológica del cuadro y hasta que el paciente haya permanecido al menos 4 días
afebril. Siempre se cumplirá un mínimo de 7 días de antibioterapia. En caso de
persistencia de la fiebre, se deben valorar bacteriemia de brecha o etiología
alternativa (cabe destacar la fúngica).
Tabla 8. Cobertura antibiótica específica según el foco
Sistema • Cobertura para Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas

nervioso aeruginosa, Listeria monocytogenes y virus herpes simple: cefepima o
central meropenem + ampicilina + vancomicina/linezolid + aciclovir
• Si hay lesiones ocupantes de espacio:
cubrir Cryptococcus spp., Nocardia spp., hongo filamentoso
y Toxoplasma spp.
Senos • Cobertura para S. pneumoniae, P. aeruginosa y Staphylococcus aureus

paranasales • Si hay corticoterapia o neutropenia prolongada: hongo filamentoso
Orofaringe • Si existe mucositis grave: cubrir anaerobios con piperacilina/tazobactam,

imipenem o meropenem
• Si hay esofagitis: cubrir virus herpes y Candida spp. con aciclovir y
fluconazol
Piel y partes • Si se sospecha SARM: añadir linezolid, daptomicina o vancomicina

blandas • Si se sospecha infección necrotizante: añadir clindamicina o linezolid
(antitoxinas); en caso de shock tóxico, valorar añadir inmunoglobulinas
Infecciones del • Cobertura para grampositivos resistentes: vancomicina o daptomicina

CVC • No usar linezolid por su peor actividad intravascular
• Valorar la retirada del CVC o en su defecto sellados con
antibiótico
Neumonía • Cobertura para S. pneumoniae y P. aeruginosa
• En casos de críticos, nosocomial, colonización o infección
previa por BGN MR: añadir un segundo antibiótico activo
• Si existe patrón de neumonía atípica: añadir fluoroquinolona o macrólidos
• Si hay infiltrados bilaterales y alto riesgo: considerar añadir tratamiento
para citomegalovirus y Pneumocystis jirovecii
• En temporada de gripe, si sospecha de esta: considerar añadir oseltamivir
hasta obtener resultado
Enterocolitis • Cobertura de amplio espectro para GN, GP y anaerobios: P/T, imipenem y

meropenem
• Si hay alta sospecha: considerar tratamiento para Clostridioides difficile
Perianal • Cobertura de amplio espectro para GN, GP y anaerobios: P/T, imipenem o

meropenem, especialmente si hay sospecha de absceso
Urinario • Cobertura para P. aeruginosa con betalactámico antipseudomónico. En

casos de críticos, nosocomial, colonización o infección previa BGN
MR: añadir un segundo antibiótico activo
BGN: bacilos gramnegativos; CVC: catéter venoso central; GN: gramnegativo; GP: grampositivo;
MR: multirresistente; P/T: piperacilina/tazobactam.
4. Infecciones en el paciente con trasplante de órgano sólido
El desarrollo de las terapias inmunosupresoras ha disminuido la incidencia de rechazo en el

TOS, pero también ha aumentado la susceptibilidad de los trasplantados a infecciones
oportunistas y al desarrollo de neoplasias. El perfil de infecciones oportunistas adquiridas
también ha cambiado gracias a la introducción de profilaxis eficaz frente a agentes como P.
jirovecii o CMV.
El riesgo de infección varía con el paso del tiempo y depende de factores epidemiológicos
(infecciones derivadas del donante o del receptor, nosocomiales y adquiridas en la
comunidad) y del tratamiento inmunosupresor. La mayoría de las infecciones aparecen en
los primeros 6 meses como consecuencia del propio acto quirúrgico y del uso de una
potente inmunosupresión en el postrasplante inmediato. Se distinguen tres subperíodos:
4.1. Primer mes postrasplante
Aúna tres grandes grupos de infecciones:
• Derivadas del receptor: presentes en el receptor en el momento del trasplante,

aparecen o empeoran con el inicio de la inmunosupresión. Incluyen infecciones
nosocomiales relacionadas con ingresos prolongados pretrasplante (Pseudomonas
aeruginosa, enterococo resistente a la vancomicina, Aspergillus spp., etc.).
• Derivadas del donante: es fundamental un adecuado cribado de este para
evitarlas (bacterianas, CMV, virus herpes simple [VHS], VIH, TBC, leishmaniasis,
Chagas, etc.).
• Relacionadas con el acto quirúrgico y el postoperatorio: generalmente
producidas por bacterias nosocomiales (S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa,
etc.). También tiene lugar la máxima incidencia de infección por Candida spp.
(generalmente no suele ser Candida albicans). Se pueden subclasificar en
infecciones directamente relacionadas con la cirugía y el postoperatorio (infecciones
de la herida, de las anastomosis, asociadas a catéter, urinarias, neumonías, etc.) y
relacionadas con problemas que afectan al injerto (colangitis, absceso hepático,
traqueobronquitis, etc.).
4.2. Del segundo al sexto mes postrasplante
Las infecciones suelen deberse a una inmunosupresión máxima y se producen

por microorganismos oportunistas. El perfil de las infecciones que aparecen depende
de la profilaxis recibida:
• Infecciones víricas latentes reactivadas o transmitidas a través del injerto: CMV,

VHB, virus de la hepatitis C (VHC), virus de la varicela zóster (VVZ) y VEB.
• Infecciones por microorganismos intracelulares: Mycobacterium tuberculosis,
Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii y Leishmania spp.
• Infecciones tardías del injerto: generalmente relacionadas con problemas técnicos
no resueltos de las anastomosis, como colangitis agudas de repetición (en el
trasplante hepático) o pielonefritis aguda (en el trasplante renal).
4.3. Del sexto mes en adelante
El riesgo de infección disminuye mucho a partir de los 6 meses postrasplante. No obstante,

los receptores de órgano sólido tienen siempre un riesgo mayor de padecer infecciones por
microorganismos de la comunidad (virus respiratorios, neumococo, etc.) que la población
general. Las infecciones crónicas víricas (CMV, VHB, VHC, VEB y VIH) pueden
causar daño del injerto en algunos pacientes (cirrosis por VHC en receptores de trasplante
hepático, daño vascular acelerado por CMV en receptores de trasplante cardíaco, etc.) y
aumentar el riesgo de desarrollo de neoplasias (síndromes linfoproliferativos, cánceres de
piel y anogenital, etc.). Un pequeño porcentaje de trasplantados, especialmente aquellos
con mayores requerimientos de inmunosupresión, seguirán teniendo un riesgo elevado de
infecciones oportunistas (TBC, P. jirovecii, Cryptococcus neoformans, etc.).
5. Infecciones en el paciente con trasplante de progenitores hematopoyéticos
Es un procedimiento realizado con intención curativa en algunas enfermedades

oncohematológicas y autoinmunes que consiste en la infusión de progenitores
hematopoyéticos (PH) del propio paciente (TPH autólogo) o de un donante sano (TPH
alogénico), sea emparentado o no. Para ello hay que administrar un tratamiento de
acondicionamiento (quimioterapia +/– radioterapia corporal total) que erradique la
celularidad del paciente y permita el injerto de los PH. A ello le sigue un período de
aplasia/pancitopenia de duración variable según el tipo de trasplante. Además, supone un
gran riesgo de infección hasta que los PH injertan y se recupera progresivamente la
hematopoyesis habitual, reconstituyéndose a largo plazo (en un período que puede
durar hasta 2 años) la inmunidad tanto humoral como celular.
En el caso del TPH alogénico además de PH se infunden linfocitos T inmunocompetentes

del donante, que producen un efecto beneficioso de injerto contra tumor (erradican la
enfermedad residual), pero que pueden desencadenar una de las complicaciones más
graves, la EICR, al atacar a las células del receptor, que reconocen como extrañas. Para
contener esta inmunidad procedente del donante se utilizan inmunosupresores, que se
retiran por completo en ausencia de complicaciones en torno a los 6 meses post-TPH.
Por todo ello el procedimiento de mayor riesgo infeccioso es el TPH alogénico. Destacan
diferentes fases con distinto perfil de infecciones:
• Período de aplasia preinjerto (1.er mes): por alteración de barreras

(mucositis e infección del catéter venoso central) y neutropenia: infecciones
bacterianas y fúngicas (Candida spp. y Aspergillus spp.).
• Período postinjerto (1.º-3.er mes): por alteración de la inmunidad celular
predominantemente y humoral en el contexto de EICR aguda y sus tratamientos:
reactivaciones víricas (VVZ y CMV) y Aspergillus spp.
• Fase tardía (3.er mes-2 años): por alteración de la inmunidad humoral
(predominantemente) y celular por aparición de EICR crónica y sus tratamientos:
bacterias encapsuladas y P. jirovecii. Si hay EICR, CMV y Aspergillus spp.
Durante todo el trasplante el paciente tiene riesgo de infecciones por virus respiratorios o
entéricos y de reactivación de herpesvirus.
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78. Infecciones nosocomiales
Autores
|
Emilio García Delicado. Medicina Interna.
Asesor
Mario Fernández Ruiz. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Medicina Interna.
1. Aproximación diagnóstica de la fiebre en el paciente hospitalizado
La aparición de fiebre es frecuente durante el ingreso hospitalario y supone un aumento en

la morbilidad y mortalidad. En un alto porcentaje de casos está relacionada con un proceso
infeccioso, por lo que son importantes un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado,
si bien existen otras causas alternativas de origen no infeccioso (tabla 1).
1.1. Historia clínica y exploración física
Es preciso revisar los antecedentes del paciente, el motivo de ingreso, los aislamientos
microbiológicos previos y los tratamientos recibidos, incluyendo transfusión de
hemoderivados y nutrición parenteral. Se debe realizar una anamnesis por aparatos
completa que incluya la aparición o cambios en la tos o la expectoración, la presencia de
diarrea o dolor abdominal, clínica miccional, cefalea y lesiones cutáneas de nueva
aparición.
La exploración física ha de incluir la auscultación cardiopulmonar, con especial atención a

soplos de nueva aparición. Los accesos venosos, tanto periféricos como centrales, deben
examinarse cuidadosamente para descartar complicaciones asociadas a ellos, así como los
sondajes urinarios y drenajes quirúrgicos. En pacientes quirúrgicos se tiene que revisar el
estado de la herida quirúrgica y descartar la presencia de complicaciones asociadas a ella.
Es importante valorar la piel ante la posible presencia de exantemas o celulitis, los
miembros inferiores para descartar signos sugerentes de trombosis venosa profunda y las
articulaciones para valorar la presencia de artritis.
Tabla 1. Causas no infecciosas de fiebre
• Insuficiencia suprarrenal
• Pancreatitis
• Colitis isquémica
• Reacciones transfusionales
• Fiebre medicamentosa
• Neoplasia
• Hipertiroidismo
• Artritis
• Enfermedad tromboembólica
• Vasculitis
• Infarto agudo de miocardio
• Ictus hemorrágico
• Crisis comicial
• Síndrome neuroléptico maligno
• Hipertermia maligna
• Feocromocitoma
1.2. Diagnóstico
A continuación se propone una aproximación diagnóstica inicial para pacientes sin clara
focalidad infecciosa, si bien en función de la historia clínica y la exploración física puede
estar indicada la realización de otras pruebas complementarias:
• Hemocultivos: dos sets extraídos mediante venopunción en sitios diferentes y, si

lo hubiera, un tercero de un catéter venoso central (CVC) rotulando la procedencia
de cada uno.
• Sedimento de orina y urocultivo: su especificidad puede ser limitada en
pacientes portadores de sonda vesical.
• Pruebas de imagen: como estudio básico se recomienda hacer una radiografía de
tórax. En función de la sospecha clínica inicial están indicadas otras pruebas de
imagen para caracterizar el origen de la fiebre.
• Obtención de cultivos dirigidos en función de las características clínicas del
paciente, como drenajes, catéteres, heridas quirúrgicas, líquidos pleural,
cefalorraquídeo, ascítico o articular, así como coprocultivo y detección de toxina
de Clostridioides difficile en las heces en caso de diarrea.
• Analítica: incluyendo al menos hemograma, perfil hepático, iones, creatinina y
lactato. La proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) pueden ayudar a
orientar el diagnóstico y monitorizar la evolución. En función de la sospecha clínica
y la exploración física pueden ser de ayuda otros parámetros, como la amilasa,
hormonas tiroideas, cortisol, etc.
1.3. Tratamiento
Si el estudio inicial de la fiebre permite identificar su causa, debe iniciarse el tratamiento

para ello, pero no es infrecuente que las pruebas realizadas no posibiliten establecer un
diagnóstico. Si el estado clínico y hemodinámico del paciente es bueno, una opción
razonable consiste en no iniciar el tratamiento antibiótico empírico hasta la obtención de
aislamientos microbiológicos o la realización de otras pruebas que permitan establecer un
diagnóstico, y plantear la retirada de catéteres venosos periféricos, sonda vesical u otros
dispositivos que puedan actuar como puerta de entrada si no son necesarios. Para pacientes
con sepsis, shock, inmunodeprimidos o neutropénicos está indicado el inicio de la
antibioterapia empírica tras la obtención de cultivos (ver caps. 65. Sepsis, bacteriemia y
candidemia y 77. Infecciones en el paciente inmunodeprimido. Neutropenia febril).
2. Infección asociada a catéter intravascular
2.1. Epidemiología y concepto
La gran mayoría de pacientes hospitalizados son portadores de un catéter intravascular a lo

largo de su ingreso. En el ámbito hospitalario y ambulatorio es cada vez más frecuente la
inserción de CVC para garantizar accesos venosos prolongados. Las complicaciones
derivadas de estos procedimientos suponen una gran carga de morbimortalidad,
prolongación de la estancia hospitalaria e incremento en los costes; la infección asociada a
catéter (IAC) es una de las principales.
La mejora en las medidas de prevención ha permitido disminuir la incidencia de IAC hasta

1,41 episodios/1.000 días de catéter central en UCI en España (2019). La tasa de mortalidad
asociada se encuentra en torno al 15%.
Dentro de la IAC se pueden distinguir diferentes conceptos:
• Colonización del catéter intravascular: crecimiento de un microorganismo en

la punta del catéter en ausencia de signos de infección sistémica (esterilidad de los
hemocultivos extraídos en las 24-48 h previas o posteriores a la retirada del catéter)
o local en el punto de inserción.
• Infección del punto de inserción: presencia de signos locales de infección
(eritema, induración, calor o exudado purulento) o cultivo positivo de una muestra
del punto de inserción en ausencia de bacteriemia concomitante.
• Bacteriemia (o fungemia) relacionada con el catéter intravascular:
aislamiento del mismo microorganismo (especie y antibiograma) en hemocultivos
simultáneos cuantitativos o con una diferencia horaria significativa obtenidos del
catéter y de venopunción periférica en ausencia de foco alternativo de infección.
También se incluye en esta categoría la bacteriemia con crecimiento del mismo
microorganismo en el cultivo de la punta del catéter si ya se hubiera retirado.
• Bacteriemia (o fungemia) probablemente relacionada con el catéter
intravascular: positividad del hemocultivo en ausencia de un foco alternativo de
infección, sin disponer de cultivo de la punta del catéter, con resolución de la
sintomatología en las primeras 48 h tras su retirada.
• Bacteriemia (o fungemia) relacionada con los líquidos de infusión:
aislamiento del mismo microorganismo (tanto especie como antibiograma) en el
líquido de infusión y en los hemocultivos obtenidos por venopunción periférica en
ausencia de otro foco alternativo de infección.
2.2. Etiología y patogenia
Los cocos grampositivos suponen alrededor del 50% de las IAC. Los estafilococos
coagulasa negativos (ECN), Staphylococcus epidermidis en particular, son los
microorganismos más frecuentes, seguidos de Staphylococcus aureus (hay un 23,3% de
resistencia a la meticilina en nuestro centro). Los bacilos gramnegativos (BGN) como causa
de IAC son más frecuentes en pacientes oncohematológicos y en los portadores de catéteres
de implantación quirúrgica o insertados por vía femoral, y se aprecia un aumento
importante de la tasa de multirresistencia en los últimos años. El aislamiento
de Candida spp. supone una causa relevante de IAC, especialmente en pacientes con CVC,
nutrición parenteral y antibioterapia de amplio espectro previa. Los factores de riesgo para
la IAC se resumen en la tabla 2. En la tabla 3 se mencionan los tipos de catéteres
intravasculares más utilizados.
Tabla 2. Factores de riesgo para la infección asociada a catéter
Relacionados con el huésped Relacionados con el catéter
• Inmunodepresión, neoplasias • Condición de la inserción

hematológicas, neutropenia y • Duración de la cateterización
trasplante de órgano sólido o • Material del catéter
hematopoyético • Inserción de catéter no tunelizado
• Desnutrición • Cuidado del punto de inserción
• Infección asociada a catéter • Inserción femoral o yugular
previa • Mayor número de luces del catéter
• Edades extremas de la vida
• Pérdida de la integridad cutánea
(Pseudomonas aeruginosa)
Tabla 2. Factores de riesgo para la infección asociada a catéter
Relacionados con el huésped Relacionados con el catéter
• Nutrición parenteral total

(Candida spp.)
Tabla 3. Tipos de catéteres intravasculares más utilizados
Tipo Comentarios
Catéteres venosos periféricos Canalizar preferiblemente en mano o antebrazo para

(Abbocath®) conservar mejor movilidad. Bajo riesgo de IAC
PICC Se canalizan, normalmente por personal de enfermería, a

través de las venas cefálica o basílica y acceden hasta la
vena cava. Pueden ser de corta (tipo Drum, de poliuretano)
o larga duración (silicona). Riesgo de IAC similar al de
otros catéteres centrales
Catéteres venosos centrales no Acceso central más empleado. Varios tipos de acceso (de
tunelizados menor a mayor riesgo de infección: subclavia, yugular y
femoral). Dispositivos con mayor riesgo de IAC
Catéteres venosos centrales tunelizados De elección para tratamientos prolongados (quimioterapia y

(Hickman®, Broviac® y Groshong®) hemodiálisis). Trayecto subcutáneo que reduce el riesgo de
IAC. Inserción quirúrgica
Dispositivos totalmente implantados Trayecto completamente subcutáneo, con un reservorio para

(Port-A-Cath®) administrar el tratamiento al que se accede con agujas
especiales (Gripper®). Bajo riesgo de IAC. Inserción
quirúrgica
IAC: infección asociada a catéter; PICC: catéter central de inserción periférica.
Los mecanismos principales de la IAC son:
• Colonización de la piel: a través de la flora cutánea del propio paciente y

ocasionalmente durante la manipulación por el personal sanitario. Es el mecanismo
de IAC más frecuente, especialmente en catéteres con menos de 14 días desde la
inserción.
• Contaminación intraluminal: constituye el mecanismo más común en catéteres
implantados hace más de 14 días o mediante inserción quirúrgica.
• Siembra hematógena: desde cualquier foco séptico a distancia; es más frecuente
en pacientes críticos o con catéteres de uso prolongado.
• Infusión contaminada: resulta muy poco frecuente actualmente.
2.3. Diagnóstico
La manifestación clínica más frecuente es la fiebre sin focalidad aparente, si bien carece de
especificidad. Los signos locales de infección en el punto de inserción son altamente
específicos, pero poseen una sensibilidad inferior al 5%.
En caso de sospecha de IAC, se recomienda la extracción de dos o tres sets de

hemocultivos seriados, idealmente dos por venopunción en sitios diferentes y uno a
través del catéter, y rotular su origen. Los hemocultivos no deberían extraerse únicamente
del catéter. En el caso de catéteres con múltiples luces, no está claro si tendrían que
extraerse hemocultivos de cada una de las luces. El cultivo de la punta del
catéter presenta un valor predictivo positivo bajo, por lo que debe individualizarse su
realización e interpretación (teniendo en cuenta la presencia de síntomas asociados y el
resultado de los hemocultivos). En ausencia de sospecha clínica de IAC se desaconseja el
cultivo de forma sistemática de la punta del catéter tras su retirada por otras causas.
A la hora de interpretar el resultado de los cultivos, es importante descartar otros focos

alternativos de bacteriemia o fungemia. La presencia de S. aureus, Enterococcus spp.,
enterobacterias o Candida spp. en uno o más sets de hemocultivos se puede atribuir a una
IAC. En el caso de los ECN la interpretación es más difícil, puesto que constituyen al
mismo tiempo la causa más frecuente de IAC y de pseudobacteriemia por contaminación
durante la extracción del hemocultivo. El crecimiento del mismo microorganismo (especie
y antibiograma) en varias muestras orienta hacia el diagnóstico de IAC.
El crecimiento en los cultivos de la punta del catéter de microorganismos presentes

habitualmente en la piel, con hemocultivos de sangre periférica negativos, suele traducir
colonización del catéter.
Existen además dos técnicas microbiológicas que apoyan el diagnóstico de IAC:
• Hemocultivos cuantitativos: relación 5:1 o superior en el recuento de los

cultivos del catéter respecto a los de venopunción.
• Hemocultivos diferenciales: diferencia mayor o igual a 2 h en el tiempo de
positividad del hemocultivo a favor del obtenido del catéter respecto a los extraídos
mediante venopunción (el punto de corte se debe elevar hasta 10 h en el caso
de Candida spp.).
2.4. Tratamiento
2.4.1. Manejo del catéter intravascular
Los catéteres venosos periféricos siempre deben retirarse. Por norma general
los CVC de corta duración han de retirarse, especialmente en las situaciones
mencionadas en la tabla 4. Idealmente, antes de insertar un nuevo catéter tunelizado hay
que administrar antibioterapia durante 48-72 h, asegurar la estabilidad hemodinámica y
comprobar la negatividad de los hemocultivos durante 48-72 h (5 días en el caso de
candidemia). Si fuera preciso, se puede insertar un nuevo CVC no tunelizado.
En los CVC tunelizados o implantados con reservorio es necesario individualizar

el abordaje en función de la situación clínica del paciente, la posibilidad para canalizar
nuevos accesos y los riesgos asociados a su retirada. En las situaciones descritas en la tabla
4, no obstante, se recomienda su retirada. Habitualmente la infección suele ser intraluminal,
por lo que se puede emplear una estrategia de conservación del CVC mediante
sellado del catéter y antibiótico sistémico, especialmente si se trata de un ECN o de
enterobacterias sin problemas de resistencia. La estrategia de conservación y sellado del
catéter nunca está indicada en catéteres temporales ni en los implantados hace menos de 14
días, ya que la infección suele ser extraluminal.
El sellado del catéter consiste en el uso de soluciones a altas concentraciones de

antibiótico, combinado habitualmente con un anticoagulante (heparina), que rellenan
completamente la luz del dispositivo (tabla 5). Se recomienda mantener la solución de
sellado (elegida según el antibiograma de los cultivos) al menos durante 8-12 h diarias y
recambiarla cada 24-48 h. Antes de cada sellado hay que extraer el contenido del catéter.
En catéteres con varias luces es recomendable realizar el sellado en todas, alternando el
procedimiento si se precisa administrar medicación o nutrición parenteral de forma
simultánea. El sellado se mantendrá de forma concomitante con el tratamiento antibiótico
sistémico durante 10-14 días.
Tabla 4. Indicaciones de retirada del catéter
Relacionadas con la gravedad Relacionadas con el microorganismo

clínica
• Sepsis o shock séptico • Staphylococcus aureus

• Endocarditis infecciosa o • Pseudomonas aeruginosa
afectación metastásica • Bacilos gramnegativos multirresistentes
• Bacteriemia persistente tras • Candida spp.
72 h de tratamiento
antibiótico
• Tromboflebitis supurativa
• Trombosis del catéter en
progresión
• Infección del tracto o
reservorio subcutáneos
• Presencia de prótesis valvular
u otros dispositivos
intravasculares
Tabla 5. Principales soluciones para el sellado del catéter

Tabla 4. Indicaciones de retirada del catéter
Relacionadas con la gravedad Relacionadas con el microorganismo

clínica
Antibiótico Elaboración del sellado
Daptomicina Diluir 1 vial de 350 mg en 7 ml de Ringer (50 mg/ml), tomar 2

ml y mezclar con 1 ml de una solución con > 20 UI de
heparina (solución final de 33,3 mg/ml)
Vancomicina, cefazolina, Diluir un vial de 500 mg en 30 ml de SSF (16,6 mg/ml), tomar

ceftazidima, levofloxacino o 2 ml y mezclar con 1 ml de una solución con > 20 UI de
amikacina heparina (solución final de 11,1 mg/ml)
Ciprofloxacino Diluir un vial de 200 mg en 100 ml de SSF (2 mg/ml), tomar 2

ml y mezclar con 1 ml de una solución con > 20 UI de
heparina (solución final de 1,33 mg/ml)
SSF: suero salino fisiológico (0,9% NaCl).
El recambio del catéter a través de una guía metálica está desaconsejado en caso
de IAC, y solo debería ser planteado en pacientes que no puedan prescindir del acceso
venoso central en los que el riesgo de retirada o de inserción de un nuevo catéter sea
inaceptablemente elevado.
2.4.2. Tratamiento antibiótico
El empírico debe establecerse en función de patógenos más probables, factores de riesgo,

gravedad de la infección, aislamientos microbiológicos previos y, si está disponible, tinción
de Gram:
• Se recomienda iniciar el tratamiento empírico con daptomicina (6-10 mg/kg/día) o

vancomicina (15-20 mg/kg/8-12 h). No se aconseja usar linezolid de forma empírica
ante la sospecha de IAC.
• En pacientes hemodinámicamente estables y sin sospecha de infección
por Pseudomonas aeruginosa se recomienda cobertura frente a BGN mediante una
cefalosporina de tercera o cuarta generación, un carbapenem o
piperacilina/tazobactam en función de la tasa de resistencias del centro.
• En pacientes neutropénicos, con quemaduras graves o con inestabilidad
hemodinámica se aconseja añadir cobertura frente a BGN incluyendo P.
aeruginosa mediante un betalactámico (piperacilina/tazobactam, ceftazidima,
cefepima, imipenem o meropenem) y valorar añadir un segundo antipseudomónico
si la tasa de resistencia a betalactámicos en el centro es superior al 10%.
• En pacientes críticos con acceso venoso femoral, pacientes con nutrición parenteral,
uso prolongado de antibióticos de amplio espectro e inmunodepresión (trasplante de
órgano sólido y de progenitores hematopoyéticos), hay que valorar añadir cobertura
frente a Candida spp. con una equinocandina.
El tratamiento antibiótico en la IAC no complicada dirigido según el microorganismo se

presenta en la tabla 6. Para su duración se considera como primer día de tratamiento la
fecha de primera negatividad de los hemocultivos (tabla 7).
Tabla 6. Tratamiento antibiótico de la infección asociada a catéter no complicada según el

microorganismo
Microorganismo Tratamiento de elección Alternativa
Staphylococcus spp.
Sensible a la Cefazolina 2 g/8 h Cloxacilina 2 g/4 h, vancomicina1 15-20

meticilina mg/kg/8-12 h, dalbavancina2 1.500 mg DU o
1.000 mg seguido de 500 mg a los 7 días y
linezolid 600 mg/ 12 h
Resistente a la Daptomicina 6-10 mg/kg/día Vancomicina1 15-20 mg/kg/ 8-12 h,

meticilina ceftarolina 600 mg/8 h, dalbavancina2 1.500
mg DU o 1.000 mg seguido de 50 mg a los 7
días y linezolid 600 mg/ 12 h
Enterococcus spp.
Sensible a la Ampicilina 2 g/4 h Vancomicina1 15-20 mg/kg/ 8-12 h

ampicilina
Resistente a la Teicoplanina 1.200 mg DC y Daptomicina 10-12 mg/kg/día

ampicilina después 600 mg/día o
vancomicina1 15-20 mg/kg/
8-12 h
Resistente a Daptomicina 10-12 mg/kg/día Linezolid 600 mg/12 h, tigeciclina 100 mg

ampicilina y DC y después 50 mg/ 12 h
vancomicina
Bacilos gramnegativos
Enterobacterias no Ceftriaxona 2 g/24 h Ciprofloxacino 400 mg/8 h i.v. o 750 mg/12

productoras de BLEE h v.o.
Enterobacterias Meropenem 1 g/8 h, Tigeciclina 100 mg DC y después 50 mg/12

productoras de BLEE imipenem 500 mg/6 h o h; ciprofloxacino 400 mg/8 h i.v. o 750 mg/
ertapenem 1 g/24 h 12 h v.o.
Tabla 6. Tratamiento antibiótico de la infección asociada a catéter no complicada según el
microorganismo
Microorganismo Tratamiento de elección Alternativa
Pseudomonas spp. Ceftazidima 2 g/8 h, cefepima Imipenem 500 mg/6 h, meropenem 1 g/8 h,
2 g/8 h y piperacilina/ ciprofloxacino 400 mg/8 h i.v. o 750 mg
tazobactam 4,5 g/6-8 h cada 12 h v.o.
Hongos
Candida spp. Fluconazol3 12 mg/kg en las primeras 24 h y

Anidulafungina 200 mg DC y después 6 mg/ kg/24 h i.v.
después 100 mg/24 h
Micafungina 100 mg/24 h
Caspofungina 70 mg DC y
después 50 mg/24 h
BLEE: betalactamasa de espectro extendido; DC: dosis de carga; DU: dosis única.
1
Extraer niveles séricos de vancomicina antes de administrar la cuarta dosis y ajustar para obtener
niveles valle de 15-20 ng/ml.
2
Se puede plantear el uso de dalbavancina para completar pautas largas de tratamiento (equivalente a
14 días de tratamiento).
3
De primera elección en caso de Candida parapsilosis.
Se ha demostrado que el riesgo de IAC aumenta en caso de la colonización del catéter por
ECN u otros colonizadores cutáneos sin evidencia de infección sistémica (es decir,
aislamiento en los hemocultivos extraídos del catéter exclusivamente, pero no en los de
venopunción periférica), por lo que en ese escenario debería plantearse la retirada. Una
alternativa válida es realizar sellados del catéter sin tratamiento sistémico (tabla 4).
2.4.3. Diagnóstico y manejo de las complicaciones
Debe sospecharse la presencia de complicaciones infecciosas ante la persistencia de fiebre,

bacteriemia o fungemia al cabo de 72 h tras el inicio del tratamiento antibiótico correcto y
la retirada del catéter si se hubiera producido:
• Tromboflebitis séptica: puede producir eritema, dolor o exudado purulento en el

punto de inserción del CVC, así como palpación de cordón venoso en su trayecto y
edema del cuello y/o de la extremidad ipsilateral. Puede asociar embolismos
sépticos, principalmente al pulmón. El microorganismo más frecuente es S. aureus.
El diagnóstico se realiza mediante una ecografía Doppler o una tomografía
computarizada (TC) con contraste. Para el tratamiento es preciso retirar el catéter y
prolongar el tratamiento antibiótico parenteral hasta al menos 4 semanas. No está
claro el beneficio del tratamiento anticoagulante, y se recomienda individualizar en
caso de clínica persistente o progresión del trombo a pesar del tratamiento
apropiado o si hay trombosis extensa. En caso de evolución tórpida, se aconseja
valoración quirúrgica.
• Endocarditis infecciosa: es más frecuente en portadores de dispositivos
intravasculares y en la IAC por S. aureus. Se recomienda realizar un
ecocardiograma, inicialmente transtorácico, en la bacteriemia por S. aureus 5-7 días
tras el diagnóstico de la bacteriemia (ver cap. 65. Sepsis, bacteriemia y candidemia
y 66. Endocarditis infecciosa. Infección endovascular).
• Metástasis sépticas: pueden producir osteomielitis, abscesos en cualquier
víscera o vertebrales o endoftalmitis. En todo paciente con IAC con fungemia
por Candida spp. se recomienda la realización de un fondo de ojo para descartar la
presencia de coriorretinitis.
2.5. Prevención
En cuanto a las medidas para prevenir la IAC, se recomienda:
• Emplear medidas de asepsia estricta durante la inserción de un catéter. A la hora de

manipularlo, si emplea conector sin aguja, debe desinfectarse con una toallita
impregnada en clorhexidina.
• Revisar a diario la indicación de mantener el catéter y retirarlo tan pronto como deje
de ser necesario.
• Evitar la inserción de catéteres venosos periféricos en los miembros inferiores.
• Reemplazar los catéteres venosos periféricos según el criterio clínico.
• Evitar los CVC femorales y yugulares si es posible, priorizando el acceso subclavio.
3. Infección del sitio quirúrgico
3.1. Definición y factores de riesgo
La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es la que tiene lugar en la zona de la intervención en
un plazo de hasta 30 días desde su realización (y hasta 90 días o incluso más en caso de
implante de material protésico). Es la infección nosocomial más frecuente en los pacientes
quirúrgicos y en España constituye la primera causa de infección nosocomial (en torno al
28% del total), si bien la incidencia varía notablemente en función de la técnica quirúrgica
y de las características del paciente. Su aparición implica un aumento de la mortalidad, de
la duración del ingreso hospitalario (7-10 días adicionales de media) y de los costes
atribuibles.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de una ISQ figuran:
• Factores relacionados con el paciente: edad, malnutrición, diabetes,

obesidad, hábito tabáquico, duración de la estancia hospitalaria previa a la
intervención, colonización por diversos microorganismos (particularmente, S.
aureus meticilín resistente), inmunodepresión y otras infecciones concurrentes.
• Factores relacionados con la intervención: tipo de herida quirúrgica (tabla
8), duración del procedimiento, técnica empleada (abierta o mínimamente invasiva),
características del quirófano, implante de cuerpos extraños o de material protésico,
medidas inadecuadas de antisepsia o profilaxis antibiótica, requerimientos
transfusionales y factores relacionados con la técnica quirúrgica (mala hemostasia,
fallo en el cierre de espacios profundos y trauma tisular).
• Factores relacionados con el microorganismo: cuantía del inóculo
bacteriano y virulencia del patógeno.
A partir de estos factores se han diseñado diversas escalas de predicción del riesgo de ISQ.
La más difundida es la del National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS),
que asigna 1 punto a cada una de las siguientes variables: elevado riesgo preoperatorio en la
escala de la American Society of Anesthesiologists (ASA; ≥ 3), herida quirúrgica
contaminada o sucia y duración de la intervención por encima del percentil 75 del tiempo
habitualmente empleado para ese procedimiento. El empleo de laparoscopia resta 1 punto
en la puntuación final.
Tabla 8. Clasificación de las heridas quirúrgicas y riesgo de infección asociado
Tipo Definición Incidencia Actuación

esperable de
ISQ
Limpia 2-5% No requiere

Herida tras una cirugía electiva con profilaxis
cierre primario y ausencia de: antibiótica*
• Colocación de drenajes
• Violación de la técnica
aséptica
• Evidencia de infección
• Apertura de cavidades o
superficies mucosas
Limpiacontaminada 5-10% Profilaxis

Herida quirúrgica con ≥ 1 de los antibiótica
siguientes:
• Apertura controlada de
mucosas sin evidencia de
infección
• Derrame mínimo del
contenido gastrointestinal,
urinario o biliar

esperable de
ISQ
• Violación mínima de la
técnica aséptica
• Colocación de drenajes por la
herida
Contaminada 10-20% Profilaxis

Herida quirúrgica o traumática con ≥ antibiótica
1 de los siguientes:
• Apertura de mucosas o
cavidades con infección no
purulenta
• Derrame de abundante
contenido gastrointestinal,
urinario o biliar
• Violación mayor de la
técnica aséptica
• Herida traumática dentro de
las primeras 4 h
Sucia 50% Tratamiento

Herida quirúrgica o traumática con ≥ antibiótico
1 de los siguientes: empírico
• Apertura de mucosas o
cavidades con pus
• Herida traumática de > 4 h de
evolución
• Herida traumática
desvitalizada o con cuerpos
extraños
• Herida contaminada con
material fecal u otro
elemento infectante
ISQ: infección del sitio quirúrgico.


esperable de
ISQ
* Profilaxis antibiótica indicada en inmunodeprimidos, > 65 años, cirugía de trasplante o implante

protésico o una puntuación ≥ 2 en la escala NNISS.
3.2. Etiología
El agente etiológico de la mayoría de las ISQ procede de la flora endógena del propio
paciente. Globalmente, S. aureus, ECN, Enterococcus spp., Escherichia coli, P.
aeruginosa, Enterobacter spp. y Klebsiella pneumoniae son los microorganismos
identificados con más frecuencia, si bien su distribución relativa varía en función del tipo
de cirugía y de la epidemiología local. Así, los cocos grampositivos (particularmente S.
aureus) predominan en las infecciones de cirugías limpias, en tanto que las heridas
contaminadas suelen infectarse por flora mixta polimicrobiana (enterobacterias, P.
aeruginosa y anaerobios).
Los estreptococos del grupo B pueden estar presentes tras intervenciones obstétricas y
ginecológicas. Las infecciones muy precoces y rápidamente progresivas (< 24 h desde la
intervención) sugieren la implicación de Clostridium perfringens o de estreptococos del
grupo A. Algunas ISQ pueden presentar una fuente exógena a través de la colonización o
infección del personal sanitario, del instrumental, del quirófano o del material implantado
durante la intervención.
3.3. Diagnóstico de las distintas formas clínicas
Hay que tener en cuenta que la fiebre en las primeras 48-72 h del postoperatorio rara vez es
ocasionada por la ISQ (salvo las excepciones mencionadas previamente), sino que suele
estar en el contexto de infecciones previas, atelectasias, fármacos o la propia respuesta
inflamatoria a la cirugía sin infección. Habitualmente la infección incisional tarda unos 3-
10 días en desarrollarse, mientras que las infecciones de órganos-espacio quirúrgico suelen
desarrollarse tras 2-3 semanas.
La clasificación y los criterios diagnósticos de las distintas formas de ISQ se resumen en

la tabla 9.
3.4. Tratamiento
Se basa en el control del foco mediante el abordaje quirúrgico apropiado (limpieza y

desbridamiento de tejidos necróticos, eliminación de cuerpos extraños o drenaje de
abscesos o colecciones), particularmente en las ISQ incisionales profundas y de órgano/
espacio. Hay que asociar antibioterapia empírica dirigida de acuerdo con los hallazgos
microbiológicos previos, las características clínicas del paciente y el perfil de resistencias
del propio centro. El tratamiento antibiótico suele ser suficiente en las infecciones
incisionales superficiales, incluyendo siempre un antibiótico activo frente a S.
aureus (meticilín resistente si presenta algún factor de riesgo) y BGN en casos
seleccionados (ver cap. 70. Infecciones de piel y partes blandas. Úlceras por presión). En
caso de cirugías abdominales, la cobertura antibiótica debe icluir BGN, anaerobios
y Enterococcus spp. En la infección de órgano, dependerá del afectado (ver capítulos
específicos).
3.5. Prevención
3.5.1. Medidas preoperatorias
Incluyen: minimización de la estancia hospitalaria prequirúrgica, control glucémico en

diabéticos, interrupción del consumo de tabaco (al menos en los 30 días previos a la
intervención), identificación y tratamiento de las infecciones activas concurrentes,
demorando la intervención hasta alcanzar su control, y reducción, en la medida de lo
posible, del uso de esteroides u otra medicación inmunosupresora.
3.5.2. Preparación del paciente
En cirugía de colon o cistectomía abierta, consiste en preparación digestiva con solución de

polietilenglicol, afeitado del vello con máquina inmediatamente antes de la intervención
solo si se considera imprescindible (evitando el rasurado, que causa microabrasiones
cutáneas) y asepsia correcta de la piel (con povidona yodada al 10%, gluconato de
clorhexidina jabonosa al 4% o solución alcohólica de clorhexidina al 0,5%). La aplicación
de oxigenoterapia a alto flujo perioperatoria es controvertida.
Tabla 9. Clasificación, clínica y criterios diagnósticos de las distintas formas de infecciones del sitio
quirúrgico
Clasificación y afectación Manifestaciones clínicas Criterios diagnósticos
• Dolor en el sitio de la
Infección incisional incisión ≥ 1 manifestación clínica y ≥ 1 de
superficial • Eritema o calor local los siguientes:
• Edema localizado
Afectación de piel y tejido • Drenaje purulento de la
subcutáneo incisión superficial
• Identificación de
microorganismo por cultivo
(u otra técnica
microbiológica) realizada
para diagnóstico o
tratamiento (no por
vigilancia)
• Incisión abierta por personal
médico por sospecha de ISQ
quirúrgico
• Fiebre (> 38 ºC)

Infección incisional • Dolor localizado Drenaje purulento de una incisión
profunda profunda
Afectación de tejidos Dehiscencia espontánea de una

blandos profundos a la incisión profunda o apertura por
incisión (p. ej., la fascia o el parte del personal médico por
músculo subyacentes) sospecha de ISQ profunda y ≥ 1 de
las siguientes:
• Identificación de
microorganismo por cultivo
(u otra técnica
microbiológica) realizada
para diagnóstico o
tratamiento (no por
vigilancia)
• Presencia de un criterio
clínico en ausencia de
prueba de diagnóstico
microbiológico
Infección del órgano/ Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas apropiadas

espacio quirúrgico específicas del órgano o al órgano/espacio afectado y ≥ 1 de:
espacio afectado (pueden
Afectación de cualquier parte encontrarse en la web de los • Líquido purulento por
del cuerpo profunda a la CDC)* drenaje colocado a dicho
fascia/el músculo subyacente nivel
que ha sido abierta o Ejemplo de infección • Microorganismo
manipulada durante el intraabdominal, ≥ 2 de las identificado por cultivo de
procedimiento siguientes: fluido o tejido obtenido de
incisión superficial
• Fiebre (> 38 ºC) • Absceso u otra evidencia de
• Hipotensión infección detectada en
• Náuseas o vómitos exploración física o estudio
• Dolor abdominal histopatológico
• Elevación de • Imagen radiográfica
transaminasas sugestiva de infección
quirúrgico
• Ictericia
CDC: Centers for Disease Control and Prevention; ISQ: infección del sitio quirúrgico.
* Se puede encontrar información adicional
en: https://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf
3.5.3. Profilaxis antibiótica
Si se cumplen los criterios resumidos en la tabla 10, puede prescindirse de la profilaxis

antibiótica preoperatoria.
Tabla 10. Criterios necesarios para que la profilaxis antibiótica sea prescindible
• Edad < 65 años

• Cirugía limpia (la incisión atraviesa estructuras estériles o escasamente colonizadas)
• Previsión de la duración de la intervención < 2 h
• No colocación de material protésico
• No previsión de necesidad de transfusión
• Ausencia de factores de riesgo adicionales (obesidad importante, inmunodepresión o
enfermedad de base: diabetes, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, etc.)
• Ausencia de infección activa en otro lugar distante
• De producirse infección del sitio quirúrgico, previsión de que no sea grave
Las pautas de elección que se deben utilizar en caso de que la profilaxis antibiótica sea
necesaria se resumen en la tabla 11. La primera dosis de antibiótico profiláctico se debe
administrar 60 min antes de la incisión quirúrgica (120 min en caso de vancomicina o una
fluoroquinolona por el mayor tiempo de infusión); se ha de repetir una segunda dosis
intraoperatoria al cabo de 3 h en intervenciones muy prolongadas o si existe mucha pérdida
hematológica durante el procedimiento (esta dosis no es necesaria si se han utilizado
vancomicina o gentamicina gracias a su prolongado efecto postantibiótico). En cualquier
caso, la profilaxis se ha de interrumpir en las primeras 24 h tras la intervención. La
detección sistemática del estado de portador nasal de S. aureus está indicada en pacientes
que van a someterse a cirugía cardíaca electiva, con descolonización mediante mupirocina
tópica al 2% (2 aplicaciones/día durante 5 días). Es aconsejable la consulta de las guías
específicas para cada tipo de intervención.
3.5.4. Medidas intra- y postoperatorias

Incluyen: control de las condiciones ambientales del quirófano (ventilación y reducción de
la circulación del personal), técnica quirúrgica aséptica y cuidadosa (con minimización de
daño tisular y de implante de cuerpos extraños), mantenimiento de la normotermia, cierre
primario de la herida (o por segunda intención en caso de contaminación franca del lecho
quirúrgico), utilización de sistemas de drenaje cerrados, protección de las heridas con cierre
primario con un apósito estéril no oclusivo durante las primeras 24-48 h y uso de técnicas
estériles durante la manipulación y cura posterior de la herida.
4. Neumonía nosocomial
4.1. Concepto y epidemiología
La neumonía intrahospitalaria (NIH), o neumonía nosocomial (NN), es un proceso

inflamatorio pulmonar de origen infeccioso que está ausente en el momento del ingreso
hospitalario y que se desarrolla tras haber transcurrido más de 48 h del mismo. Se
denomina neumonía asociada al ventilador (NAV) al subgrupo de NIH que aparecen en
pacientes con vía aérea artificial, y llega a representar más del 80% de las neumonías
adquiridas en la UCI. Ambos tipos de neumonía son muy relevantes clínicamente, tanto por
su elevada morbimortalidad (especialmente las causadas por microorganismos
multirresistentes) como por el elevado consumo de recursos sanitarios que conllevan. En
la tabla 12 se resumen las principales diferencias y semejanzas entre la NIH y la NAV.
Tabla 11. Principales pautas de profilaxis antibiótica prequirúrgica
Tipo de cirugía Primera elección Alternativa
Limpia Cardíaca Cefuroxima 1,5 g,

Cefazolina 2 g (3 g si > 120 vancomicina 15 mg/kg o
kg) clindamicina 900 mg
Torácica Repetir la dosis cada 4 h Vancomicina 15 mg/kg o

clindamicina 900 mg
Vascular1
Neuroquirúrgica
Ortopédica2
Oftalmológica Gentamicina o tobramicina Cefazolina 100 mg

en colirio inyección conjuntival
Limpia- Orofaríngea/
contaminada gastroduodenal3 Cefazolina 2 g (3 g si > 120 Vancomicina 15 mg/kg o
kg) clindamicina 900 mg o
Biliar4 metronidazol 500 mg
Repetir la dosis cada 4 h más gentamicina 5
Colorrectal/ Cefoxitina 2 g (repetir cada mg/kg, ciprofloxacino

apendicectomía/ 2 h) o una combinación de 400 mg, levofloxacino
cirugía de obstrucción cefazolina 2 g (3 g si > 120 500 mg o aztreonam 2 g
del intestino delgado kg y repetir dosis cada 4 h) y
metronidazol 500 mg, o No usar combinación de
ertapenem 1 g (en dosis aztreonam con
única) metronidazol (ausencia
de cobertura contra
Ginecológica5 grampositivos
Cefazolina 2 g (3 g si > 120 anaerobios)
kg)
Repetir la dosis cada 4 h
Asociar azitromicina 500 mg

si hay cesárea urgente con
ruptura de membranas
Urológica6 En cistoscopias:
ciprofloxacino 400 mg (en
dosis única). En cirugía
abierta o laparoscópica:
cefazolina 2 g (3 g si > 120
kg) y repetir la dosis cada 4
h
Sucia Víscera rota Individualizar el tratamiento específico de la infección

intraabdominal
Herida traumática Dependiendo del tipo de Vancomicina 1 g/12 h

herida, generalmente
cefazolina 2 g/8 h
1
Incluyendo: colocación de prótesis endovasculares, cirugía de aorta abdominal, incisión inguinal y
amputación de extremidad inferior por isquemia.
2
Incluyendo: cirugía espinal, fractura de cadera, fijación interna, recambio articular completo y
recambio de material protésico previo en extremidad inferior.
3
Incluyendo: procedimientos que involucran la entrada en la luz del tubo digestivo.
4
Incluyendo: cirugía abierta y laparoscópica solo en situaciones de alto riesgo: > 70 años, embarazo,
colecistitis aguda, vesícula biliar no funcional, ictericia obstructiva, coledocolitiasis e
inmunosupresión.

5
Incluyendo: histerectomía, cirugías de reconstrucción pélvica y cesáreas. Considerar en laparotomías
sin entrada en la luz intestinal o vagina.
6
Se recomienda ajustar la profilaxis a aislamientos microbiológicos previos en la orina.
Tabla 12. Semejanzas y diferencias entre la neumonía intrahospitalaria y la neumonía asociada al

ventilador
NIH NAV
Pacientes sin VM o < 48 h de VM Pacientes con un mínimo de 48 h de

VM
Incidencia de 3,63 casos/1.000 pacientes-día Incidencia de 5,82-18,3 casos/1.000

días de VM
Medidas de prevención eficaces: optimizar la higiene oral, Medidas de prevención: elevar el

elevar el cabecero de la cama, primar la sedestación y la cabecero de la cama, minimizar la
deambulación precoz, realizar espiraciones forzadas o administración intravenosa de
estimular la tos y las respiraciones profundas para mejorar el sedantes, realizar pruebas de
aclaramiento de secreciones y el volumen pulmonar respiración espontánea durante la
respiración asistida y la profilaxis
tromboembólica
Menor tasa de diagnóstico etiológico Mayor tasa de diagnóstico etiológico
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, enterobacterias y Staphylococcus aureus (80%

del total)
Mayor mortalidad en las que requieren VM tras el Menor mortalidad que las NIH que
diagnóstico (32 vs. 16%) requieren VM, pero mayor que las que
no
NAV: neumonía asociada al ventilador; NIH: neumonía intrahospitalaria; VM: ventilación mecánica.
4.2. Etiología y factores de riesgo
La flora orofaríngea se va modificando a lo largo de la hospitalización por efecto de la

alcalinización del pH gástrico (administración de inhibidores de la bomba de protones), el
uso de sondas nasogástricas, la presión antibiótica y la malnutrición, de tal forma que la
colonización por BGN pasa a ser la norma a los pocos días del ingreso. La microaspiración
de secreciones orofaríngeas constituye el principal mecanismo etiopatogénico. Entre sus
factores de riesgo figuran: situaciones de bajo nivel de consciencia, alteración del reflejo
deglutorio, manipulaciones de la vía aérea, edad avanzada, gravedad de la enfermedad de
base, antibioterapia previa y larga duración del ingreso hospitalario. La adquisición puede
producirse, más excepcionalmente, tras la inhalación de aerosoles (Legionella spp.
o Chlamydia pneumoniae) o por diseminación hematógena desde un foco a distancia (S.
aureus o BGN).
Los microorganismos más frecuentes varían en función de las series y los diferentes centros
hospitalarios. La incidencia relativa de microorganismos resistentes depende de la
presencia de factores de riesgo. Los más validados se presentan en la tabla 13.
Tabla 13. Factores de riesgo de neumonía nosocomial por microorganismos multirresistentes
• Shock séptico
• Administración de antibióticos en los últimos 90 días
• Estancia hospitalaria previa ≥ 5 días
• Prevalencia ≥ 25% de microorganismos multirresistentes en la unidad de hospitalización
• Colonización previa por microorganismos multirresistentes (el aislamiento previo en
secreciones respiratorias tiene una especificidad y un valor predictivo positivo próximos al
100%)
• Síndrome de distrés respiratorio agudo
• Fracaso renal agudo y terapia de depuración extrarrenal
4.3. Diagnóstico
El diagnóstico clínico de la NIH y la NAV es complejo dada la ausencia de

manifestaciones clínicas específicas. En las guías actuales se basa en la aparición de un
infiltrado pulmonar nuevo (o la progresión de uno preexistente) acompañado de datos que
sugieren etiología infecciosa: fiebre (> 38 ºC) o hipotermia (< 35,5 ºC) de nueva aparición;
leucocitosis (> 10.000/mm3) o leucopenia (< 4.000/mm3); presencia de secreciones
respiratorias purulentas, o aumento de requerimientos de oxígeno. Ninguna combinación de
síntomas y signos ha demostrado una buena sensibilidad o especificidad diagnósticas.
El diagnóstico etiológico se alcanza en menos del 50% de las NN, proporción aún más
reducida en pacientes no intubados (con mayor dificultad en la obtención de muestras
respiratorias de calidad). Los cultivos de secreciones pulmonares (esputo, aspirado
endotraqueal y lavado broncoalveolar [LBA]) presentan una rentabilidad diagnóstica
relativamente limitada. Entre ellos, el cultivo cuantitativo de LBA alcanza una sensibilidad
del 75% y un valor predictivo positivo del 77%. El LBA es especialmente recomendable en
pacientes intubados, inmunodeprimidos o con mala respuesta al tratamiento antibiótico
(hay que valorar la posibilidad de infección fúngica). Aunque la rentabilidad de
los hemocultivos suele ser baja, en las neumonías por S. aureus o S. pneumoniae es
aceptable, por lo que se recomienda su obtención de forma sistemática (en caso de existir
bacteriemia, la mortalidad aumenta). El cultivo de S. aureus meticilín resistente en
el exudado nasal tiene un elevado valor predictivo negativo y puede guiar la retirada del
tratamiento empírico dirigido a este patógeno.
Los test moleculares para la detección de patógenos respiratorios, aunque tienen
limitaciones en su sensibilidad y especificidad (diferenciar patógeno de colonizador),
ofrecen una potencial identificación rápida de patógenos y de sus patrones de resistencia (S.
aureus meticilín resistente, enterobacterias productoras de carbapenemasas, etc.). La
detección en la orina (enzimoinmunoensayo o inmunocromatografía) del antígeno
neumocócico y de Legionella pneumophila (serogrupo 1) presenta buena especificidad,
aunque peor sensibilidad.
No hay evidencia que apoye la utilidad de los biomarcadores séricos (PCR y PCT)
para el diagnóstico de NIH ni para decidir el inicio del tratamiento antibiótico. Los datos
sobre el uso de biomarcadores en el LBA son preliminares y no se han validado. Respecto a
la duración del tratamiento, la determinación de la PCT sérica puede ser de utilidad cuando
se precisa un tratamiento de más de 8 días, sea por respuesta clínica inadecuada o
difícilmente valorable o en pacientes con infecciones por microorganismos
multirresistentes.
La TC torácica puede ayudar al diagnóstico en pacientes con sospecha clínica de NAV sin
presencia de infiltrados en la radiografía simple. También puede resultar útil para el control
de la evolución del infiltrado o del desarrollo de derrame pleural en los pacientes
diagnosticados por esta técnica, teniendo en cuenta que los pacientes con ventilación
mecánica (VM) pueden presentar infiltrados de múltiples etiologías. La ecografía
pulmonar puede ayudar al diagnóstico diferencial.
4.4. Tratamiento
El mayor determinante de mejoría en la supervivencia en pacientes con NIH y NAV se basa

en el tratamiento adecuado de la infección. La elección del régimen de antibioterapia
empírica está condicionada a que el paciente presente factores de riesgo para infección por
microorganismos multirresistentes (tabla 13), la tasa de resistencias de la flora en la
unidad de ingreso, la presencia de enfermedad subyacente y su gravedad y los aislamientos
microbiológicos previos del paciente. Además, se deben tener en cuenta las toxicidades
potenciales de los distintos tratamientos, las interacciones farmacológicas, la función renal
del paciente y la disponibilidad y el coste de los tratamientos. En la figura 1 se resume el
algoritmo de tratamiento antibiótico empírico del paciente con NIH/NAV.
El tratamiento antibiótico dirigido se debe ajustar en cuanto se disponga de resultado

microbiológico concluyente. Respecto a la duración del tratamiento, la administración de
ciclos de 7-8 días en pacientes con buena respuesta clínica no se asocia a mayor mortalidad
o riesgo de recaída respecto a ciclos de 14 días y contribuye a reducir la presión antibiótica.
En pacientes con NAV por microorganismos multirresistentes, cuando no hay respuesta
adecuada inicial o se presentan complicaciones (neumonía necrotizante, absceso pulmonar
o derrame pleural), se pueden requerir pautas de duración superior a 7-8 días, siendo
aconsejable individualizar el tratamiento según la respuesta clínica y los biomarcadores. En
pacientes con mala evolución pese a la antibioterapia de amplio espectro, especialmente si
se encuentran inmunodeprimidos, hay que valorar iniciar el tratamiento antifúngico
empírico con voriconazol o isavuconazol, a ser posible previa realización de broncoscopia
para el cultivo de LBA (ver apartado 2.5. Infección fúngica invasiva en el cap. 77.
Infecciones en el paciente inmunodeprimido. Neutropenia febril).
4.5. Prevención
Algunas medidas generales de prevención tanto de NIH como de NAV se resumen en

la tabla 14, si bien la evidencia disponible es contradictoria en algunos casos. La mayoría
de las sociedades científicas han elaborado sus propias recomendaciones al respecto. En
España la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC) ha elaborado el proyecto STOP NAV, que supone la aplicación obligatoria
de siete medidas y el compromiso para valorar la implantación de tres medidas optativas.
Tabla 14. Resumen de las medidas propuestas en el proyecto STOP NAV
Medidas básicas de obligatorio cumplimiento
• Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea

• Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea
• Higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12-0,2%)
• Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (> 20 cmH2O)
• Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º
• Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su
duración
• Evitar los cambios programados de tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales
Medidas optativas específicas altamente recomendables
• Aspiración continua de secreciones subglóticas

• Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea)
• Antibióticos sistémicos (2 días) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel
de consciencia
Para mayor información,

consultar: https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2019/05/neumonia-
zero/PROTOCOLO_NZ_V4_2.pdf
Figura 1. Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con neumonía nosocomial/

neumonía intrahospitalaria.
BGN: bacilo gramnegativo; MDR: multirresistente; NAV: neumonía asociada a ventilador;
NIH: neumonía intrahospitalaria; NN: neumonía nosocomial; SARM: Staphylococcus
aureus meticilín resistente; SDRA; síndrome de distrés respiratorio agudo; VM: ventilación
mecánica.
* El empleo de ceftarolina (cefalosporina de 5.ª generación con actividad contra S.
aureus meticilín resistente y neumococo resistente), si bien carece de aprobación para el
tratamiento de la NIH/NAV, puede considerarse en caso de bacteriemia concomitante.
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79. Infecciones importadas del viajero y del migrante
Autoras
María Carnevali Frías. Medicina Interna.
|
Karen Campion Álvarez. Medicina Interna.
Asesora
Irene Losada Galván. Medicina Interna.
1. Introducción
El estudio de la patología importada, tanto del viajero como del migrante, ha cobrado
relevancia a medida que han aumentado los viajes internacionales a todos los continentes
en los últimos años. En la valoración inicial de estos pacientes se debe hacer especial
hincapié en los datos descritos en las tabla 1, tabla 2, tabla 3 y tabla 4.
Tabla 1. Historia clínica dirigida
Lugar de procedencia • Ciudad/país de origen/destino

• Itinerarios y medios de transporte
• Entorno rural/urbano
Cronología (tabla 2) • Fecha de llegada a España

• Fecha del último viaje al país de origen y de últimos viajes
realizados
Propósito y/o • Visita de allegados (VFR)

actividades (tabla 3) • Actividades relacionadas con la economía, el turismo y el ocio
locales (agricultura, ganadería, contacto con animales o con mar
o agua dulce, siderurgia, alojamiento y comida, contactos
sexuales, actividades deportivas o de aventura, etc.)
Vacunación • Calendario correspondiente (si es posible)

• Vacunas específicas del viajero (si procede) y fecha de
vacunación
Profilaxis • Medidas higiénico-dietéticas

• Uso de preservativo, mosquitera y repelentes de mosquitos
• Fármacos (tipo de compuesto, dosis, duración, adherencia y
fecha de la última toma)
Síntomas • Tipo, cronología y posible relación con exposición a factores de

riesgo concretos
VFR: Visiting Friends and Relatives.
Tabla 2. Períodos de incubación
Etiología 0-10 días 11-20 días 21 días-2 meses > 2 meses
Arbovirus
Meningococemia
Peste
Gripe y virus respiratorios
Rickettsia
Leptospirosis
Fiebres víricas
hemorrágicas
Encefalitis japonesa
Tripanosomiasis del Este

de África
Fiebre tifoidea y
paratifoidea1
Plasmodium spp.
Borreliosis (Lyme)
VIH
Tuberculosis
Brucelosis
Fiebre Q
Mononucleosis infecciosa
(CMV, VEB y parvovirus)
Absceso hepático
amebiano
Tripanosomiasis del Oeste
de África
Esquistosomiasis aguda2
Rabia
Leishmania spp.
CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

1
Fiebre tifoidea: 10-20 días. La fiebre paratifoidea suele ser < 10 días.
2
Suele producirse durante las 12 semanas a partir del contacto con aguas infestadas.
Tabla 3. Exposiciones de riesgo
Exposición Enfermedades de riesgo
Agua no tratada, comida poco Cólera, diarrea del viajero

cocinada (incluyendo Campylobacter spp., Shigella spp.
y Salmonella spp.), fiebre tifoidea, hepatitis A y E, giardiasis,
amebiasis intestinal, cestodiasis, fasciolasis, triquinosis y
toxoplasmosis
Lácteos no pasteurizados Brucelosis, listeriosis, shigelosis y Mycobacterium bovis
Contacto con agua dulce Leptospirosis, esquistosomiasis aguda (síndrome de Katayama)

y amebiasis de vida libre
Contacto con tierra (caminar Anquilostomiasis, estrongiloidiasis, larva migrans cutánea y

descalzo) tungiasis
Espeleología, cuevas Histoplasmosis y rabia
Mordedura de animal Rabia, enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae) y

por mordedura de rata (Streptobacillus moniliformis y Spirillum
minus)
Contacto con aves Psitacosis y gripe aviar
Picadura Mosquito Malaria, dengue, fiebre amarilla, filariasis, zika y chikungunya
Mosca Tripanosomiasis africana, leishmaniasis, oncocercosis y

bartonelosis
Triatominos Tripanosomiasis americana

Pulgas Peste y tifus murino
Piojos Tifus exantemático y fiebre recurrente
Mordedura de garrapata Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi), rickettsiosis,

fiebre Q, fiebre hemorrágica de Crimea-Congo y recurrente,
tularemia, encefalitis centroeuropea, anaplasmosis y babesiosis
Relaciones sexuales sin VIH, VHB, VHC, sífilis, gonorrea, chancroide, VHS, zika y
protección fiebres víricas hemorrágicas
Contacto con enfermos Tuberculosis, meningitis y fiebres víricas hemorrágicas
Transfusión de VIH, VHB y VHC

hemoderivados, piercings y
tatuajes
VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHS: virus herpes simple; VIH: virus de la
Tabla 4. Exploración física característica de patologías importadas
Signo Sospecha diagnóstica
Bradicardia relativa Fiebre tifoidea, rickettsiosis, brucelosis, legionelosis, psitacosis y

dengue
Inyección conjuntival Leptospirosis
Hepato/ Mononucleosis, tripanosomiasis, tifus, malaria, dengue, leishmaniasis

esplenomegalia visceral, fiebres Q y tifoidea, brucelosis, absceso hepático,
esquistosomiasis, hepatitis víricas y leptospirosis
Ictericia Hepatitis víricas, leptospirosis, fiebre amarilla u otras fiebres

hemorrágicas, malaria, colangitis y tifus epidémico
Broncoespasmo Síndromes de Löffler y de Katayama, eosinofilia pulmonar tropical,

rotura de quiste hidatídico, histoplasmosis, blastomicosis,
coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis
Estridor Difteria
Rash maculopapular Arbovirus (dengue, chikungunya, zika y fiebre del Valle del Nilo
Occidental), tifus, leptospirosis, VIH, VHB y rickettsiosis
Roséola Fiebre tifoidea y sífilis secundaria
Escara Rickettsiosis, tripanosomiasis africana y tularemia
Petequias y equimosis Fiebres víricas hemorrágicas, meningococemia y leptospirosis
Adenopatías Bartonelosis, peste, infección estafilocócica o estreptocócica,

localizadas tuberculosis (escrófula), tularemia, tifus, tripanosomiasis africana y
americana, filariasis y toxoplasmosis
Adenopatías Brucelosis, leptospirosis, sífilis secundaria, melioidosis, tuberculosis,

generalizadas fiebres tifoidea y de Lassa, VIH, VHB, dengue, sarampión, rubéola,
mononucleosis infecciosa, blastomicosis, coccidioidomicosis,
histoplasmosis y leishmaniasis visceral
Alteración del estado Meningoencefalitis vírica o bacteriana, fiebres tifoidea, amarilla y

mental víricas hemorrágicas, rabia, tripanosomiasis africana, malaria por
Plasmodium falciparum, neurocisticercosis y neuroesquistosomiasis
VHB: virus de la hepatitis B; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
2. Diagnóstico diferencial de los principales síndromes
2.1. Fiebre
Es uno de los síntomas más frecuentes pero a la vez más inespecíficos. Se considera fiebre
importada toda temperatura superior a 37,8 °C en un paciente viajero o procedente de otra
región, desde el inicio del viaje hasta 3 meses tras su final. Los datos de síntomas,
cronología y exposiciones ambientales de riesgo son de gran utilidad para orientar el
diagnóstico tabla 1, tabla 2, tabla 3 y tabla 4. Normalmente es de etiología infecciosa,
causada tanto por gérmenes de distribución mundial como endémicos de cada zona. Son
especialmente importantes por su incidencia y/o potencial gravedad: malaria (en todo
paciente con fiebre procedente de área endémica debe considerarse hasta que se demuestre
lo contrario), fiebres tifoidea y víricas (algunas hemorrágicas), rickettsiosis,
espiroquetosis y tuberculosis (figura 1) (ver los apartados específicos). Son también
posibles, aunque menos frecuentes, las causas no infecciosas.
Figura 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la fiebre importada.

2.2. Eosinofilia
La elevada prevalencia de parasitosis en migrantes y viajeros procedentes de áreas
tropicales hace especialmente frecuente la eosinofilia en estos pacientes y obliga a su
despistaje en primer lugar, sobre todo si se acompaña de diarrea subaguda/crónica (figura
2). Para el diagnóstico diferencial, ver cap. 82. Trastornos de la serie blanca.
2.3. Diarrea del viajero
Constituye la patología importada más frecuente (incidencia del 20-60%). Se produce por
transmisión fecal-oral, principalmente en zonas rurales tropicales-subtropicales. Son
factores de riesgo las situaciones de inmunosupresión o que conllevan déficit de la barrera
gastrointestinal: diabetes mellitus, enfermedad inflamatoria intestinal, toma de
antisecretores y gastrectomía previa. Generalmente la producen bacterias
enteropatógenas (80-90%), pero también puede deberse a virus o parásitos (tabla 5).
La diarrea en ocasiones es de características disentéricas, es decir, con presencia de

productos patológicos (sangre y/o moco) y fiebre. El diagnóstico resulta eminentemente
clínico. Hasta en un 40-70% no se consigue aislar el patógeno responsable, si bien está
recomendado el estudio microbiológico que incluya exámenes en fresco (en caso de
disentería) y coproparasitológico, cultivos estándar, técnicas de detección de
antígenos (para la detección de Giardia, Cryptosporidium y Entamoeba histolytica) o
pruebas serológicas (para la detección de E. histolytica), añadiendo detección de toxina
de Clostridioides difficile si el paciente ha recibido antibióticos. Los paneles de la reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) múltiples son útiles aunque aún poco accesibles y de
coste elevado.
La mayoría de cuadros suelen autolimitarse a los 4-5 días, si bien el tratamiento acorta el
tiempo de enfermedad y/o previene la aparición de complicaciones:
• Medidas generales: evitar la deshidratación (fórmulas preparadas en casos

moderados, > 65 años y niños, y fluidoterapia intravenosa en casos graves) y la
ingesta de lácteos.
• Tratamiento sintomático: la loperamida ha demostrado disminuir la duración,
sin aumento de las complicaciones, aunque está contraindicada en casos graves
(incluyendo la disentería) y en niños menores de 2 años.
• Antibioterapia (si hay clínica persistente o empeoramiento): azitromicina 500
mg/24 h × 3 días (de elección) o rifaximina 200 mg/8 h × 3 días. En caso de
intolerancia oral o necesidad de tratamiento intravenoso por la gravedad, se utilizan
ceftriaxona 2 g/24 h y metronidazol 750 mg/8 h i.v. (dosis para E. histolytica).
Si persiste la diarrea más de 14 días, se recomienda descartar: infección concomitante por

otros microorganismos (parásitos generalmente y virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH]), otros procesos digestivos concomitantes (celiaquía, enfermedad inflamatoria
intestinal y alteraciones tiroideas) o diarrea malabsortiva.
Tabla 5. Etiología de la diarrea del viajero

Bacterias Escherichia coli (el más frecuente), Salmonella spp., Campylobacter jejuni (el más
frecuente en el Sudeste asiático) o Shigella spp.
Virus Norovirus y rotavirus
Parásitos Giardia duodenalis, Giardia lamblia (más presente en Latinoamérica o

África), Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica y Microsporidium spp.
Figura 2. Diagnóstico y manejo de la eosinofilia importada.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

1
Principalmente África. En menor medida otras regiones de Latinoamérica (Brasil,
Venezuela, Surinam, islas del Caribe), Península arábiga y Asia.
2
Si es proveniente de área endémica, principalmente África subsahariana; en menor
medida, Yemen, área yanomami (entre Venezuela y Brasil).
3
Alternativa: albendazol 400 mg/12 h durante 5 días. Considerar praziquantel 40 mg/kg en
una toma (países endémicos de Schistosoma).
4
Antes de administrar albendazol o praziquantel, comprobar ausencia de síntomas
sugestivos de neurocisticecosis (crisis comicial, cefalea con criterios de organicidad) o
presencia de nódulos subcutáneos. Descartar loasis antes de administrar ivermectina en
provenientes de África Central y del Oeste por riesgo de encefalopatía.
2.4. Síndrome respiratorio
Sus causas más frecuentes son las mismas que en la población general, pero hay que tener
en cuenta patologías específicas relacionadas con el antecedente epidemiológico de
riesgo (tabla 3), como la tuberculosis, las micosis endémicas (tabla 6) y otro tipo de
parasitosis con afectación pulmonar, como hidatidosis, síndromes de hiperinfestación de la
infección por Strongyloides stercoralis y de Löffler, fiebre de Katayama, etc. (ver apartados
correspondientes).
En pacientes procedentes de la Península Arábiga con cuadro febril y clínica respiratoria
hay que destacar la infección por coronavirus del síndrome respiratorio de
Oriente Medio (MERS-CoV), que se transmite por gotas y partículas aéreas y tiene un
período de incubación de aproximadamente 4 días. Los factores de riesgo más importantes
son el contacto hospitalario y con camellos. Cursa con fiebre, síntomas respiratorios y
gastrointestinales. Se puede complicar con neumonía bilateral e insuficiencia respiratoria
aguda, con alta mortalidad (36-50%). El tratamiento es de soporte. Exige aislamiento de
alto riesgo.
2.5. Síndrome neurológico
Las causas más frecuentes de meningitis y encefalitis importadas son las mismas que en
nuestro medio. Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) producidas por
gérmenes asociados a factores de riesgo epidemiológicos concretos se detallan en los
apartados correspondientes; para criptococosis, neurocisticercosis y tuberculosis, ver cap.
72. Infecciones del sistema nervioso central. Destacan los brotes
epidémicos producidos cada 5-10 años por Neisseria meningitidis A y C en el
llamado cinturón de la meningitis (África subsahariana desde Senegal hasta Etiopía) y la
emergente meningitis por Streptococcus suis, asociada al contacto con cerdos en Asia
(sobre todo el sur de Vietnam y China).
Entre las infecciones que cursan con afectación del sistema nervioso periférico destacan la
poliomielitis, la paraparesia espástica tropical por el HTLV-1 y la encefalitis japonesa
como mielopatías en países en vías de desarrollo pero infrecuentemente importadas; la
cisticercosis y esquistosomiasis como posibles causantes de mielopatía con manifestaciones
miccionales (vejiga neurógena); la rabia, el tétanos y el síndrome de Guillain- Barré, que
puede afectar a viajeros tras gastroenteritis por Campylobacter spp. o posvacunación. Otras
neuropatías periféricas importadas son las causadas por la lepra, borreliosis y fiebre Q.
Tabla 6. Micosis endémicas
Enfermedad Área Clínica Diagnóstico Tratamiento

endémica
Histoplasmosis América y Examen en Anfotericina B

África Afectación pulmonar fresco en liposomal
aguda o crónica, tejidos, (inducción: 3
adenopática, PCR, mg/kg/día i.v.),
pericárdica y articular serología, itraconazol
cultivo y (mantenimiento:
En antígeno en 200 mg/12 h
inmunodeprimidos sangre y v.o.)
predomina el orina
síndrome adenopático
Tabla 6. Micosis endémicas
Enfermedad Área Clínica Diagnóstico Tratamiento

endémica
con úlceras cutáneas

y pancitopenia
Blastomicosis Norteamérica, Afectación pulmonar Examen en

África, India y y cutánea (nódulos fresco en
Oriente medio con tendencia a tejidos y
ulcerarse) cultivo
Coccidioidomicosis América Afectación pulmonar

con diseminación
meníngea, articular y
cutánea
Paracoccidioidomicosis Centroamérica
y América del Aguda: síndrome
Sur febril,
hepatoesplenomegalia
y linfadenopatías
Crónico: afectación
pulmonar (con
evolución a fibrosis)
y úlceras
mucocutáneas
PCR: reacción en cadena de polimerasa.
3. Entidades específicas
3.1. Enfermedades causadas por protozoos
3.1.1. Malaria
• Epidemiología: también llamada paludismo, la producen protozoos del

género Plasmodium y se transmite por la picadura del mosquito Anopheles spp.,
aunque también se ha descrito transmisión vertical y hematógena a través de
transfusiones, trasplante de órganos y jeringuillas usadas. Es endémica de áreas
tropicales (pueden consultarse en las páginas web de la Organización Mundial de la
Salud [OMS] y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
[CDC]; ver bibliografía). Existen cinco especies patógenas para el ser
humano: Plasmodium falciparum (80%), Plasmodium malariae, Plasmodium
knowlesi, Plasmodium vivax y Plasmodium ovale. Estos dos últimos pueden
permanecer como formas latentes (hipnozoitos) dentro de los hepatocitos y
desencadenar reactivaciones varios años tras la infección primaria. Las infecciones
más graves suelen ocasionarse por P. falciparum y P. knowlesi.
• Clínica: el período de incubación suele ser de 12-14 días, aunque puede
prolongarse en el caso de toma concomitante de antibióticos, quimioprofilaxis o
infección por Plasmodium no falciparum. Suele cursar con clínica inespecífica
(fiebre, cefalea, artromialgias, clínica gastrointestinal, tos, etc.), que puede
evolucionar rápidamente a formas graves, con alta tasa de mortalidad. En la
exploración física pueden aparecer hepatoesplenomegalia, ictericia o palidez.
Analíticamente cursa con citopenias (en el 80-85% de los casos trombopenia [sin
ser necesariamente un dato de gravedad], pero también anemia y leucopenia),
aumento de lactato deshidrogenasa (LDH) y de bilirrubina, acidosis e
hipoglucemia (tabla 7). Dentro de la malaria grave destacan:
• Malaria cerebral: cursa con alteraciones del nivel de consciencia y
convulsiones. Suele asociar trismus, bruxismo, reflejos abdominales
abolidos y alteraciones retinianas, mientras que el papiledema es raro.
Obliga a realizar fondo de ojo, técnica de neuroimagen, punción lumbar y
electroencefalograma.
• Fallo renal agudo: se da hasta en un 50% de los viajeros no semiinmunes,
es decir, los que no han padecido malaria previamente. Sobre todo se
produce por necrosis tubular aguda, aunque también pueden aparecer
lesiones en forma de nefritis intersticial aguda y glomerulonefritis. Suele ser
reversible.
• Malaria complicada: presenta mala evolución por motivos diferentes a
los propios de la infección por Plasmodium. Hay que descartar
sobreinfección bacteriana (sobre todo si cursa con leucocitosis, neumonía
principalmente) y rotura esplénica.
• Diagnóstico: el único dato necesario que se debe tener en cuenta para sospecharla
es la estancia en un área endémica. La confirmación puede obtenerse mediante:
• Gota gruesa: de elevada sensibilidad (95%), indica el índice de
parasitemia y la especie de Plasmodium. Sirve para monitorizar la respuesta
al tratamiento.
• Frotis en la sangre periférica: aunque resulta menos sensible, ayuda a
identificar mejor la especie.
• Test de diagnóstico rápido o detección de antígenos mediante
inmunocromatografía (ICT)
• : descartan o confirman la infección por P. falciparum en un tiempo inferior
a 20 min. Su sensibilidad disminuye en la infección por P. no falciparum y
con parasitemias bajas o muy altas (efecto prozona), por lo que deben
realizarse conjuntamente con una técnica microscópica. No identifican la
especie ni sirven para monitorización del tratamiento, pues pueden continuar
positivos hasta 3-4 semanas tras la infección.
• Pruebas de diagnóstico molecular (PCR): de alta sensibilidad y
especificidad (cercanas al 100%), detectan parasitemias muy bajas, así como
mixtas, confirman el diagnóstico de especie y detectan infecciones en
asintomáticos, pero suponen una demora en el diagnóstico de 6-24 h, no
distinguen entre parásitos viables y no viables y su coste es elevado.
Además de las pruebas diagnósticas, se ha de complementar el estudio con una

analítica de sangre que incluya hemograma, bioquímica, gasometría venosa y
coagulación, tira reactiva de orina, así como hemocultivos. El resultado negativo de
las pruebas en caso de alta sospecha no excluye el diagnóstico y se deberán repetir a
las 12-24 h y a las 48 h para descartar el diagnóstico completamente.
• Tratamiento: el retraso en el diagnóstico no debe condicionar el retraso en el

tratamiento si existe riesgo de malaria y el estado clínico del paciente es grave, por
lo que se justifica tratamiento empírico en dichos casos hasta que pueda
descartarse (tabla 8).
Tabla 7. Criterios de gravedad de la malaria
Tipo Criterios D
Clínicos Alteración del nivel de consciencia Cualquier alteración no explicable

Glasgow < 11
Postración Debilidad generalizada que impide
Múltiples convulsiones > 2 crisis comiciales en 24 h
Insuficiencia respiratoria aguda PaO2 < 60 mmHg (FiO2 del 21%),

o distrés respiratorio (infiltrados ra
Shock Presión arterial sistólica < 80 mmH

volumen
Ictericia (solo si se asocia a otros criterios de Ictericia clínica o bilirrubina sérica

gravedad)
Sangrado espontáneo Gingivorragia, epistaxis o sangrado
Analíticos y Hipoglucemia Glucemia < 40 mg/dl o < 2,2 mmo

radiológicos
Anemia normocítica grave Hb < 7 g/dl o Hto < 20%
Hemoglobinuria Presencia de hemoglobinuria
Acidosis metabólica pH < 7,35, bicarbonato < 15 mmol
Hiperlactacidemia Lactato > 5 mmol/l o > 45 mg/dl

Tipo Criterios D
Insuficiencia renal aguda Creatinina sérica > 3 mg/dl o > 265

reposición de volumen y diuresis <
Parasitológicos Hiperparasitemia > 2% de eritrocitos parasitados*
EB: exceso de bases; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; PaO2: presión
* Una baja parasitemia no es sinónimo de bajo potencial de gravedad puesto que la citoadherencia y el secue
de parásito circulante. Los pacientes semiinmunes pueden presentar parasitemias elevadas con escasa repercu
valorar la situación de semiinmunidad, se prefiere considerar parasitemia > 2% como criterio de gravedad pa
Tabla 8. Tratamiento de la malaria
Criterios de Sin criterios de grave

gravedad (o
intolerancia Plasmodium falciparum o Plasmodium knowlesi2 Otra
digestiva) viv
Adultos Dihidroartemisina/piperaquina (Eurartesim®):

Primera 40/320 mg (< 75 kg 3 comp./día v.o. × 3 días; 75- Tratami
línea: Artesunato i.v. 100 kg 4 comp./ día × 3 días;> 100 kg 5 comp./día inicial:
2,4 mg/ kg a las 0-12- × 3 días) o Atovacuona- mg (< 7
24 h y posteriormente proguanilo (Malarone®): 250 mg/200 mg 4 comp./d
cada 24 h hasta tolerar comp./ día × 3 días o cloro
la v.o. y luego o artemeter/lumefantrina (Riamet®) 20 mg/120 comp. a
completar el ciclo v.o. mg: 4 comp. a las 0-8-24-36-48-60 h (es preferible paciente
(ver malaria sin usar otra alternativa si el peso > 65 kg) Oceanía
criterios de gravedad) de Indo
Segunda Cura ra
línea: Quinina i.v. primaqu
(QUINIMAX®): dosis descarta
de carga de 15 mg
alcaloides base/kg i.v.,
seguido de 8 mg
alcaloides base/kg/8 h
+ doxiciclina i.v. 100
mg/12 h i.v.
o clindamicina i.v.
10 mg/ kg/12 h × 7
Tipo Criterios D
días o hasta inicio del

tratamiento v.o.
Embarazadas Sulfato de quinina 300 mg 2 comp./8 h Cloroq

(1.er trimestre) Primera + clindamicina v.o. 450 mg/8 h × 7 días 48 h (no
línea: Artesunato i.v. procede
2,4 mg/ kg a las 0-12- en P. m
24 h y posteriormente Indones
cada 24 h hasta tolerar
Embarazadas la v.o. y luego Dihidr
(2.º y 3.er completar el ciclo v.o. Dihidroartemisina/piperaquina 40/320 mg (< 75 kg 3
trimestre) (sulfato de quinina + 75 kg 3 comp./día v.o. × 3 días; 75-100 kg 4 comp./ comp./d
clindamicina v.o. en el día × 3 días;> 100 kg 5 comp./día × 3 días) o cloro
1.er trimestre o 1.er trim
derivado de artemisina Artemeter/lumefantrina 20 mg/120 mg: 4
v.o. en el 2.º y 3.er comp. a las 0-8-24-36-48-60 h (es preferible usar
trimestre) otra alternativa si el peso > 65 kg)
Segunda
línea: Quinina i.v.:
carga de 15 mg
alcaloides base/kg y
mantenimiento con 8
mg alcaloides
base/kg/8 h +
clindamicina i.v. 10
mg/ kg/12 h i.v. × 7
días
G6PDH: Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa.

1
En caso de no conocer la especie, tratar como P. falciparum resistente a la cloroquina.
2
P. knowlesi está presente en áreas donde P. falciparum y P. malariae son resistentes a la cloroquina. Puesto
microscópicamente, se prefiere utilizar un derivado de la artemisina para evitar un tratamiento erróneo.
3
En algunos países se aboga por tratar la malaria por cualquier especie con derivados de la artemisina. En re
no es endémica y la resistencia a la cloroquina resulta baja, continúa siendo posible tratar la malaria con cloro
4
La cura radical con primaquina se contraindica; hay que continuar con cloroquina oral 2 comp./semana dura
Posteriormente se administrará pauta con primaquina.
Se debe realizar un seguimiento clínico, microbiológico y analítico de todos los casos,
teniendo en cuenta que una malaria inicialmente no grave puede adquirir criterios de
gravedad en su evolución. Los criterios de ingreso hospitalario se exponen en la tabla 9.
En caso de infecciones por P. vivax, P. malariae y P. ovale se puede plantear tratamiento
ambulatorio siempre que se garanticen el seguimiento, la adherencia al tratamiento y la
posibilidad de volver a Urgencias en caso de empeoramiento.
Tabla 9. Criterios de ingreso hospitalario
Pacientes con criterios de gravedad o ingreso en la UCI
Infección por Plasmodium falciparum o Plasmodium knowlesi en pacientes no semiinmunes
Pacientes de alto riesgo: embarazadas, ancianos, enfermos crónicos (patología cardiovascular),

inmunodeprimidos y esplenectomizados
Necesidad de tratamiento intravenoso
Pacientes en los que no se pueden asegurar unos correctos tratamiento y seguimiento ambulatorio
Necesidad diagnóstica
Los pacientes con criterios de gravedad requieren ingreso en la UCI que

incluya monitorización frecuente de la glucemia (figura 3). Se contraindica la
administración rápida de líquido en bolos (objetivo de diuresis: 1 ml/kg/h) debido a la
predisposición a desarrollar edema pulmonar no cardiogénico. En caso de sospecha de
sepsis o sobreinfección bacteriana, se debe iniciar antibioterapia de amplio espectro que
cubra bacterias gramnegativas. Hay que evitar fármacos que aumenten el riesgo de
hemorragia gastrointestinal.
La microscopía es el único método microbiológico fiable para controlar la eficacia del

tratamiento:
• Malaria con criterios de gravedad: realizar gota gruesa a las 12, 24 y 48 h y

diariamente hasta su negativización. La elevación de la parasitemia más allá de las
36-48 h del inicio del tratamiento, su disminución inferior a un 25% a las 48 h o la
persistencia de formas asexuadas más allá de los días 3 (en caso de temperatura >
37,5 °C) o 7 (en afebriles) indica fracaso terapéutico. También se recomienda
repetir la gota gruesa a los 7 y 28 días tras la finalización del tratamiento.
• Malaria sin criterios de gravedad: realizar gota gruesa entre los días 3 y 7 y a
los 28 días.
En ambos casos se debe vigilar analíticamente el desarrollo de hemólisis durante las

primeras 4 semanas postratamiento si se ha empleado artesunato intravenoso.
3.1.2. Enfermedad de Chagas
Causada por el protozoo Trypanosoma cruzi (endémico desde el sur de Norteamérica
hasta el Cono Sur, sobre todo en áreas rurales), se transmite fundamentalmente vía
hematógena por la contaminación a través de mucosas o piel lesionada con material fecal
de chinches. También es posible la transmisión vertical, transfusional, a través de
trasplantes y, aunque menos frecuente, por vía oral (ingesta de alimentos contaminados).
Tras un período de incubación de 5-15 días, el curso clínico de la infección se divide en dos
fases, con diferencias clínicas y posibilidades diagnósticas diferentes (tabla 10).
Figura 3. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la malaria.
Una vez confirmado el diagnóstico se ha de completar el estudio con electrocardiograma,

radiografía simple de tórax y ecocardiograma transtorácico en todos los pacientes. La
indicación de otras pruebas varía en función de la afectación sintomática (Holter,
manometría, tránsito baritado, enema opaco, resonancia magnética cerebral, etc.).
La indicación de tratamiento etiológico de la infección varía según el tipo de paciente y la

forma de presentación (tabla 11).
El benznidazol (5 mg/kg/día hasta un máx. de 300 mg/día v.o., divididos en 2-3 dosis,
durante 60 días) es el fármaco de primera línea (se necesita petición específica por tratarse
de medicación extranjera). Durante el tratamiento se requiere una monitorización estrecha
clínica y analítica por la elevada tasa de efectos adversos. El objetivo del tratamiento es la
curación, definida como la desaparición de los anticuerpos inmunoglobulina (Ig) G, si bien
esto ocurre de manera inversamente proporcional al tiempo desde la infección. La
detección mediante PCR después del tratamiento es útil para detectar fracasos terapéuticos,
aunque su valor negativo no implica curación. Se ha de realizar el seguimiento de las
posibles complicaciones de las formas crónicas en unidades especializadas.
Tabla 10. Fases de la enfermedad de Chagas
Fase Clínica Diagnóstico
Aguda Asintomática Visualización directa

(autolimitada; 5-12 (micrométodo o strout) o
semanas) Síntomas inespecíficos, biología molecular tipo PCR en
hepatoesplenomegalia, adenopatías, la sangre periférica
chagoma y signo de Romaña (en el punto
de inoculación)
Complicaciones graves (< 1%):

meningoencefalitis y miocarditis
Crónica Reactivaciones (inmunosuprimidos)
Latente indeterminada (60%) Serología: 2 test positivos con

técnicas diferentes o dirigidos
Afectación cardíaca (20-30%): cardiopatía frente a antígenos distintos
dilatada, ICC, arritmias y
tromboembolismos
Afectación digestiva (5-10%): megacolon

y megaesófago
ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
Tabla 11. Indicaciones de tratamiento de la enfermedad de Chagas
Indicado • Infección aguda

• Infección congénita
• Reactivación
• < 18 años
• Mujeres en edad fértil
Posible • Infección crónica en fase indeterminada

• Inmunosupresión
• Cardiopatía leve (sobre todo en adultos hasta
50 años)
Tabla 10. Fases de la enfermedad de Chagas
Fase Clínica Diagnóstico
No indicado • Cardiopatía avanzada o insuficiencia cardíaca

congestiva
• Megaesófago
Contraindicado • Embarazo y lactancia

• Insuficiencias renal o hepática graves
3.1.3. Amebiasis por Entamoeba histolytica
Tiene distribución mundial, endémica de Centroamérica y América del Sur, India y el

Sudeste Asiático, y regiones del este y sureste de África. Se transmite por vía fecal-oral,
aunque también se ha descrito el contagio por contacto sexual oral-anal.
El 90% de los casos cursan de forma asintomática. En los sintomáticos, generalmente tras
un período de incubación de 1-3 semanas, cursa en forma de colitis amebiana,
con fiebre y diarrea de características disentéricas. En determinados casos el protozoo
puede alcanzar el torrente sanguíneo y producir abscesos (generalmente hepáticos, aunque
en el 1% de casos puede existir diseminación a piel y sistema nervioso central en forma de
meningoencefalitis).
El absceso hepático es más frecuente en hombres (10:1) y generalmente se trata de un

absceso único en el lóbulo hepático derecho (aunque un 20-30% pueden ser múltiples) tras
meses-años del inicio de la enfermedad. Normalmente cursa con fiebre y dolor en el
hipocondrio derecho, que puede acompañarse de anorexia, pérdida de peso, tos o náuseas.
En el 50% de los casos es asintomático y debuta como derrame pleural derecho o
atelectasias. En un 10-35% de los casos acompaña al cuadro de colitis.
Analíticamente asocia leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda (RFA), con

subida de la fosfatasa alcalina (FA) (80%), aunque también puede asociar anemia y
elevación del resto de transaminasas. La eosinofilia es infrecuente. Se suele diagnosticar
mediante pruebas de imagen (ecografía abdominal o tomografía computarizada [TC]) y
asocia radiografía de tórax anormal en un 50% de los casos. Tiene una mortalidad del 1-
5%, generalmente relacionada con complicaciones locales en forma de rotura del absceso
(más habitual en los localizados en el lóbulo hepático izquierdo).
Se diagnostica mediante pruebas moleculares (PCR sobre muestra histológica) o test

serológicos, con especificidad y sensibilidad mayor del 95%, si bien no son útiles en
zonas de alta prevalencia, pues no distinguen la enfermedad actual de la pasada.
En cuanto al tratamiento, requiere la combinación de compuestos

extraluminales (tinidazol 2 g/día durante 3-5 días o metronidazol 750 mg/8 h durante 7-
10 días), seguido de tratamiento quisticida con compuestos luminales (paramomicina
25-35 mg/ kg/día en 3 dosis durante 7 días o yodoquinol 650 mg/8 h durante 20 días). El
drenaje del absceso solo es necesario en casos de diagnóstico incierto, mala respuesta al
tratamiento y absceso hepático grande (generalmente > 10 cm) o localizado en el lóbulo
hepático izquierdo (por el alto riesgo de rotura al pericardio). En portadores asintomáticos
se recomienda tratamiento quisticida.
3.2. Enfermedades por helmintos
3.2.1. Estrongiloidiasis
La infección en humanos se debe pincipalmente a S. stercolaris, de distribución universal

pero endémica de Centroamérica y América del Sur y Sudeste Asiático. Se transmite vía
cutaneopulmonar. Las larvas infectivas (expulsadas por las heces de organismos infectados)
penetran en el huésped a través de la piel intacta y alcanzan la circulación venosa y los
pulmones, donde migran a los bronquios y a la faringe, y son ingeridas, alojándose en el
intestino delgado. Desde el punto de vista clínico se distinguen diferentes manifestaciones,
que cursan habitualmente de forma asintomática:
• Curso agudo: con diversas manifestaciones según el estado migratorio, primero

cutáneas (edema localizado, urticaria y larva currens) y aproximadamente 1 semana
después pulmonares (tos seca o irritación traqueal e infiltrados pulmonares
migratorios); también hay clínica gastrointestinal.
• Curso crónico: la mayoría de pacientes son asintomáticos y en un 75% de los
casos hay eosinofilia o niveles elevados de IgE. En los sintomáticos cursa
generalmente con clínica gastrointestinal y cutánea (larva currens).
• Síndrome de hiperinfestación: generalmente se da en casos de
inmunosupresión asociados a corticoterapia prolongada o infección por HTLV-1.
Puede tener un inicio agudo o insidioso, con síndrome constitucional y clínica
gastrointestinal, respiratoria o dermatológica; resultan raras la fiebre (que obligaría
a descartar infección bacteriana, generalmente por bacilos gramnegativos) y la
afectación neurológica (normalmente en forma de meningitis aséptica). Puede
cursar con eosinofilia, aunque es más común la eosinopenia. Tiene una mortalidad
del 60%.
El método diagnóstico más sensible es la serología, aunque su sensibilidad es menor en las

formas agudas. También se pueden realizar estudio microscópico y cultivo de heces (×3), si
bien con una sensibilidad más limitada. El tratamiento de elección es la ivermectina a
dosis de 200 μg/kg/día durante 2 días. En caso de síndrome de hiperinfestación, se
recomienda mantener la ivermectina diaria durante 2 semanas. Se aconseja realizar
seguimiento mediante un estudio coproparasitológico a las 4 semanas del tratamiento y
repetir la serología cada 6 meses. La negativización de la serología se utiliza como método
de seguimiento para establecer la curación.
3.2.2. Esquistosomiasis
Existen principalmente cinco especies patógenas para el ser humano: Schistosoma

mansoni (la más frecuente), Schistosoma haematobium y, con menor frecuencia,
Schistosoma intercalatum, Schistosoma japonicum y Schistosoma mekongi. Son
endémicas en zonas de África subsahariana y América del Sur. La transmisión se produce
por la piel en personas que entran en contacto con agua dulce contaminada con orina o
heces de otros sujetos infectados.
Clínicamente cursa de forma insidiosa; el 95% de los infectados son asintomáticos u

oligosintomáticos. Cuando la infección es sintomática, se distinguen dos formas:
• Aguda: erupción cutánea extensa y pruriginosa minutos-horas después de la

exposición («prurito del nadador») por penetración de las cercarias a través de la
piel. Se sigue del llamado síndrome de Katayama una-varias semanas después
(síndrome febril con malestar general, debilidad, tos seca con infiltrados
pulmonares, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia, eosinofilia marcada e
hipergammaglobulinemia). Suele durar una semana.
• Crónica: producto de afectación granulomatosa con fibrosis, según la subespecie
infectiva afecta a distintos tejidos:
• S. haematobium: enfermedad genitourinaria con hematuria recurrente e
indolora los primeros meses-años que puede evolucionar a hidronefrosis y
aumento de riesgo de carcinoma vesical escamoso. Además, también puede
afectar al tracto genital favoreciendo la adquisición de infecciones de
transmisión sexual
• S. mansoni: afectación crónica intestinal y hepática en forma de diarrea a
veces disentérica e hipertensión portal precapilar. Asimismo produce
cuadros de suboclusión intestinal.
• S. japonicum: puede provocar afectación neurológica y pulmonar
produciendo meningoencefalitis, mielitis transversa o hipertensión
pulmonar. También puede ocasionar afectación intestinal.
El diagnóstico se realiza mediante la observación en fresco de los huevos

de Schistosoma en una muestra de orina, semen o heces, según la especie, pero requiere un
tiempo tras la infección (semanas-meses) para que la larva se desarrolle dentro del
organismo. La serología, que puede ser útil, confirmada en dos muestras seriadas, no
permite distinguir infección activa o pasada.
El tratamiento de elección es el praziquantel (PZQ) a dosis de 40 mg/kg/día repartido en

2 tomas (en caso de infección por S. japonicum o S. mekongi, dosis de 60 mg/kg/ día
repartidas en 3 tomas). En casos de fiebre de Katayama, se añade al
tratamiento prednisona (20-30 mg/día) durante 5 días, repitiendo la dosis de PZQ a las 6-
8 semanas. Si existe afectación neurológica, se recomienda tratamiento con esteroides a
dosis más altas (1,5-2 mg/kg/día) con disminución progresiva en los 2-6 meses
posteriores.
3.2.3. Cisticercosis
Es fruto de la infección por Taenia solium (tenia del cerdo), Taenia saginata (tenia bovina)
o Taenia asiatica. Los seres humanos son los hospedadores definitivos. Tiene una
distribución universal, endémica de países en vías de desarrollo, principalmente
Centroamérica y América del Sur, Sudeste Asiático y África. Existen dos tipos de
infección:
• Teniosis o teniasis: se debe al consumo de carne de cerdo infectada con

cisticercos y provoca una parasitosis intestinal que cursa con sintomatología
digestiva (dolor abdominal, hiporexia y pérdida de peso).
• Cisticercosis: se produce por la ingesta de huevos de T. solium por transmisión
fecal-oral (con posibilidad de autoinfestación), que migran al torrente sanguíneo y
se distribuyen por los tejidos (piel, músculo, cerebro, ojo y columna vertebral). Las
manifestaciones clínicas dependen del número, el tamaño y la localización de los
quistes (nódulos en caso de afectación cutánea o muscular y clínica neurológica,
sobre todo crisis epilépticas, en caso de neurocisticercosis), aunque la mayoría son
asintomáticas (ver cap. 72. Infecciones del sistema nervioso central).
El diagnóstico se realiza a través del examen de heces, la serología (con sensibilidad similar
en líquido cefalorraquídeo [LCR] y sangre) y, en caso de neurocisticercosis, pruebas de
neuroimagen. El tratamiento se basa en fármacos cesticidas (PZQ 50 mg/ kg/día en 3 dosis
durante 14 días y/o albendazol 15 mg/kg/día durante 14-28 días) asociados a tratamiento
antiepiléptico y dexametasona en caso de neurocisticercosis.
3.2.4. Geohelmintiasis
Muy prevalentes a nivel mundial, principalmente en climas de áreas rurales y pobres de

África subsahariana, Asia, Centroamérica y América del Sur. Los parásitos causantes
pueden vivir años dentro del tracto gastrointestinal sin que se adquiera inmunidad
protectora (tabla 12).
La parasitación puede favorecer la susceptibilidad a otro tipo de infecciones más graves,

como el paludismo, la tuberculosis o la infección por el VIH.
3.2.5. Filariasis
Las filarias son nematodos filiformes, endémicos en áreas tropicales, predominantes en el

África subsahariana, que se transmiten por picadura de mosquitos (tabla 13).
Tabla 12. Geohelmintiasis
Epidemiología Clínica Diagnóstico Tratamiento
Oxiuros (Enterobius Transmisión • Asintomática Detección Mebendazol 100 mg

vermicularis) fecaloral. • Aguda: prurito de huevos en dosis única o
Autoinfestación anal nocturno en heces o albendazol 400 mg
o persona- y dolor cinta en dosis única
persona abdominal o adhesiva de
pélvico la región
perianal
Uncinarias Transmisión a • Aguda: Detección

(Ancylostoma través de la piel prurito, de huevos Albendazol 400 mg
duodenale y Necator síndrome de en heces, en dosis única o
americanus) Löffler y PCR mebendazol 100
clínica (detecta la mg/12 h × 3 días o
gastrointestinal especie) o pamoato de pirantel
• Crónica: cultivo 11 mg/kg/día (máx.
asintomáticos. dosis de 1 g) × 3
Puede días
provocar (niños/embarazadas)
síndrome
anémico Corticoides en el
(anemia síndrome de Löffler
ferropénica)
Ascaris Transmisión • Aguda:

lumbricoides fecal-oral síndrome de Detección
Löffler y del gusano
eosinofilia adulto en
(leve) esputo,
• Crónica: vómito o
asintomáticos; heces
a veces clínica
gastrointestinal Detección
de huevos
Complicaciones: en las heces
colecistitis,
pancreatitis u
obstrucción intestinal
Trichuris trichiura Transmisión Asintomáticos. Si Detección Albendazol 400 mg

fecal-oral existe gran carga de huevos × 3 días o
parasitaria, pueden en las heces mebendazol 100
producir diarrea (forma de mg/12 h × 3 días
crónica, prolapso barril)
rectal, anemia
ferropénica,
eosinofilia leve y
desnutrición
PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

3.3. Enfermedades víricas
3.3.1. Dengue y otros arbovirus
Se muestran en la tabla 14. El virus dengue (DENV) se transmite por la picadura

del mosquito Aedes. Generalmente es endémico de áreas tropicales-subtropicales,
aunque también está presente en países del litoral mediterráneo y se han descrito casos de
transmisión autóctona. Asimismo se han descrito infección nosocomial (hematógena) y
transmisión vertical.
Tiene un período de incubación de 3-14 días (media de 4-7 días) y en torno a un 40-
80% de los infectados permanecen asintomáticos. Cuando cursan con clínica se distingue
un proceso agudo, con fiebre elevada, cefalea retroocular, artromialgias o exantema
maculopapular de aproximadamente 10 días de duración. Puede sucederse de un proceso
complicado, coincidiendo con la defervescencia (3-7 días de infección), en el que aparecen
secuestro plasmático (dolor abdominal, vómitos, hepatomegalia y aumento del
hematocrito), plaquetopenia, serositis, sangrados, letargia o fallo multiorgánico en 24-48 h.
El método diagnóstico depende del tiempo de evolución de la enfermedad: PCR

(positiva en los primeros 5-7 días de enfermedad), detección de antígeno NS1 (positivo
durante los primeros 7 días de enfermedad) o serología (la IgM se detecta a partir del 4-5.º
día de enfermedad y exige confirmación mediante seroconversión o cuadruplicación del
título de anticuerpos en sangre obtenida 10-14 días tras la resolución de los síntomas). Es
importante tener en cuenta que existen reacciones cruzadas en infección reciente o
vacunación con otros flavivirus (fiebre amarilla, encefalitis japonesa o zika).
El tratamiento es sintomático y suele ser ambulatorio (si no hay signos de alarma ni
comorbilidad importante y existen tolerancia oral, ritmo de diuresis adecuado y analítica de
sangre normal). Es conveniente evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el
ácido acetilsalicílico (AAS) para evitar el riesgo de sangrado.
3.3.2. Fiebres hemorrágicas
Son cuadros febriles originados por virus como Ébola, Marburg o Crimea-Congo
caracterizados por la posibilidad de complicaciones hemorrágicas secundarias al daño
endotelial debido a una gran respuesta inflamatoria.
En el caso de la infección por el virus del Ébola, se han identificado cinco tipos de
Ebolavirus, infectivos para el ser humano. El contagio se produce por contacto directo o
indirecto de personas infectadas sintomáticas a través de mucosas y lesiones cutáneas o de
forma percutánea. Tiene un período de incubación de 8-10 días aproximadamente (2-21
días). Un 46-71% de los infectados son asintomáticos y el resto presentan fiebre alta,
artromialgias, postración, cefalea, exantema micropapular, inyección conjuntival y clínica
gastrointestinal. Los fenómenos hemorrágicos aparecen en el 30-70% de los casos a partir
del tercer día de enfermedad en forma de hemorragia digestiva y/o urinaria, que pueden
desembocar en shock hipovolémico con fallo multiorgánico. Tiene una mortalidad global
del 30-90%. Analíticamente cursa con leucopenia, seguida por leucocitosis con linfocitos
atípicos, trombocitopenia, coagulopatía, elevación de transaminasas y trastornos
hidroelectrolíticos. El diagnóstico se realiza mediante PCR (de elección) o detección del
antígeno vírico en sangre o fluidos contaminados. En los primeros 3-5 días de la infección
puede haber falsos negativos, por lo que, ante una alta sospecha, el paciente debe
permanecer ingresado. El tratamiento es de soporte. Algunos anticuerpos monoclonales
(atoltivimab, maftivimab, odesivimab y ansuvimab) han demostrado disminuir la
mortalidad. Se debe mantener al paciente en aislamiento estricto y hay que notificar a las
autoridades locales ante la sospecha de un caso.
Tabla 13. Filariasis
Especie Distribución Clínica Diagnóstico
Linfática Wuchereria Regiones Detección en A

bancrofti tropicales y Localizada: aguda (fiebre, la sangre I
subtropicales cefalea y mialgias con (21:00-3:00 h) (
orquitis o celulitis con e
Brugia spp. Sudeste linfangitis) o crónica D
Asiático (hidrocele y elefantiasis) ×
f
Sistémica: eosinofilia s
pulmonar tropical ±
a
Cutaneooculares Onchocerca Oeste de África Cutánea (nódulos Visualización I

volvulus subcutáneos, prurito o directa (
lesiones inespecíficas) u (tejidos u m
ocular («ceguera de los oftalmológica) 2
ríos») s
i
Loa loa Oeste y centro Cutánea: edema de Detección en

de África Calabar, larva ocular (dolor la sangre (13 D
e inflamación) o h) 2
complicaciones inmunes
S
p
a
A
s
Tabla 13. Filariasis
Especie Distribución Clínica Diagnóstico
Inespecíficas Mansonella spp. África y Detección en

América del Asintomática: la sangre M
Sur microfilaremia o eosinofilia D
s
Sintomática: prurito, m
fiebre y artralgias
M
I
d
ALB: albendazol; CC: corticoides; DEC: dietilcarbamazina; DOX: doxiciclina; du: dosis única; IVM: iverme
Tabla 14. Otros arbovirus
Transmisión Clínica Complicaciones Diagnóstico
Zika Síndromes PCR en S

Mosquito Aedes 80% asintomáticos postinfecciosos sangre/orina y
(Guillain-Barré serología
Vía sexual Síndrome febril, y mielitis
exantema, conjuntivitis y transversa) y
artralgias microcefalia en
fetos (1-2%)
Chikungunya Poliartralgias Aislamiento

Mosquito Aedes 30% asintomáticos persistentes vírico (< 8
días), PCR
Vías vertical y Síndrome febril (1.ª semana) y
hematógena y artralgias simétricas; serología (> 1
50% rash semana)
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
La fiebre hemorrágica de Crimea-Congo se transmite generalmente por mordedura de

garrapatas y ocasionalmente por ingesta de alimentos contaminados y contacto con fluidos
corporales. En España se han descrito casos en pacientes en contacto con el medio rural.
Tiene un período de incubación de 3-7 días. Generalmente la infección cursa de forma
asintomática o paucisintomática con un cuadro pseudogripal. En el 20% de los casos
pueden aparecer complicaciones analíticas y hemorrágicas similares a las producidas por el
Ébola. El diagnóstico se realiza mediante PCR (en los primeros 9 días de enfermedad) o
serología (la IgM positiviza a partir de la 1.ª semana). El tratamiento es de soporte.
3.3.3. Infección por el virus del Nilo Occidental
Se transmite por la picadura del mosquito Culex. El principal reservorio natural son las
aves. España se considera un área de alto riesgo por el paso de aves migratorias procedentes
de África (donde el virus es endémico). Los mamíferos, como los caballos, son huéspedes
accidentales con capacidad de transmisión; se han descrito casos autóctonos en el sur de
España desde 2010.
Aproximadamente el 80% de los infectados son asintomáticos. En el 20% restante se

produce tras un período de 2-14 días un cuadro pseudogripal con fiebre, artromialgias,
cefalea, exantema maculopapular y clínica gastrointestinal. En el 1% de los casos se da una
enfermedad neuroinvasiva en forma de meningitis o encefalitis. El diagnóstico se puede
realizar mediante PCR o a través de serología y detección de IgM en el LCR. El tratamiento
continúa siendo de soporte.
3.4. Enfermedades bacterianas
3.4.1. Fiebre entérica (fiebre tifoidea y paratifoidea)
Es endémica del Sudeste Asiático, Centroamérica y América del Sur, Rusia y África. Está
causada por Salmonella spp. (Salmonella enterica typhi y S. enterica paratyphi A, B y
C), que se transmite a través del consumo de agua y comida contaminada. Tras 1-3 semanas
de incubación produce un cuadro de fiebre, malestar general, dolor abdominal,
estreñimiento o diarrea, hepatoesplenomegalia, exantema típico (roséola), bradicardia
relativa y/o alteraciones neurológicas (cefalea, confusión o disminución del nivel de
consciencia). Son características la normalidad del hemograma (o leves citopenias),
hipertransaminasemia y/o coagulopatía leves. Suelen autolimitarse a las 2-3 semanas,
aunque sin tratamiento pueden aparecer complicaciones (más frecuentes a partir de la 2.ª
semana) con elevada mortalidad (hasta el 10%): perforación intestinal, colecistitis,
hemorragia digestiva, neumonía, miocarditis, encefalitis, etc. Existen también portadores
asintomáticos (transitorios o crónicos) que actúan como reservorio y diseminan las
bacterias que persisten en su vía biliar a través de heces y orina.
El diagnóstico se basa en el crecimiento del germen en hemocultivos (sensibilidad del

40-80%) y/o coprocultivo. Está indicado el tratamiento empírico ante toda sospecha clínica:
en pacientes ingresados con cefalosporinas de tercera generación (p. ej., ceftriaxona
2 g/día durante 10-14 días) y en pacientes ambulatorios con azitromicina (1 g/ día durante
5-7 días) o fluoroquinolonas (ciprofloxacino 500 mg/12 h durante 7-10 días; evitando su
uso en casos importados de Sudeste Asiático y Pakistán por la alta tasa de resistencias). Se
pueden añadir corticoides en casos de shock o estupor (p. ej., dexametasona 3 mg/kg inicial
seguido de 1 mg/kg/6 h durante 48 h). Los portadores asintomáticos pueden tratarse con
pautas largas de ciprofloxacino (500 mg/12 h durante 28 días) o de cotrimoxazol. En
cualquier caso, son imprescindibles las medidas higiénicas durante al menos 12 meses.
Existen vacunas orales/intramusculares con eficacia moderada (60-70%; no protegen frente
a todos los serotipos) que deben ofrecerse a los viajeros a zonas endémicas (incluidas dosis
de recuerdo periódicas si la exposición es persistente), aunque lo más importante en estos
casos es evitar el consumo de agua y alimentos sospechosos.
3.4.2. Rickettsiosis
Causadas por bacterias gramnegativas intracelulares de distribución mundial cuyo

reservorio está constituido por pequeños mamíferos, que son transmitidas a través de la
mordedura de garrapata o picadura de pulga, piojo o ácaro. Cursan con síndromes febriles
prolongados acompañados típicamente de linfadenopatías y rash cutáneo:
• Fiebres manchadas: en nuestro medio la más frecuente es la fiebre botonosa

mediterránea, causada por Rickettsia conorii, y en EE. UU., la fiebre de las
montañas rocosas, causada por Rickettsia rickettsii, transmitidas por garrapatas.
La incubación es de 5-7 días y es típica la aparición de una mancha negra con halo
eritematoso en el sitio de la mordedura.
• Tifus: epidémico (causado por Rickettsia prowazekii, transmitido por piojos y de
distribución mundial) o endémico (causado por Rickettsia typhi, transmitido por
pulgas de rata de África, Asia, Centroamérica y América del Sur). La incubación es
de 7-14 días y se acompaña de hiperemia conjuntival, no de mancha negra.
• Fiebre de los matorrales: causada por Orientia tsutsugamushi, transmitido por
ácaros, y endémica de zonas rurales de Asia y Australia, se caracteriza por la
aparición de una lesión ulcerosa seguida de un cuadro similar al del tifus.
El diagnóstico se basa en la serología. Está indicado el tratamiento empírico si existe

sospecha clínica con doxiciclina (100 mg/12 h, con duración según el cuadro clínico).
3.4.3. Fiebre Q
Causada por Coxiella burnetii, cocobacilo gramnegativo de crecimiento intracelular

obligado. Su reservorio está constituido por ganado ovino y caprino, siendo el consumo de
productos lácteos no pasteurizados la principal vía de contagio (aunque también es posible
mediante fómites y la inhalación de aerosoles). Puede ser asintomática, aunque lo más
habitual es el desarrollo de hepatitis y/o neumonitis en la fase aguda y endocarditis
(típicamente con hemocultivos negativos) en la crónica.
El diagnóstico es serológico, con títulos de antígenos de fase II elevados en la fase aguda y

títulos de antígenos de fase I elevados en la fase crónica. El tratamiento de primera elección
sigue siendo la doxiciclina (100 mg/12 h, 14-21 días en la infección aguda y al menos 18
meses en la crónica). También es posible el uso de fluoroquinolonas o la asociación de
hidroxicloroquina en la fiebre Q crónica.
3.4.4. Espiroquetas
Las enfermedades por espiroquetas se muestran en la tabla 15.

Tabla 15. Enfermedades por espiroquetas
Fiebres recurrentes Leptospirosis
Microorganismo Borrelia spp. Leptospira interrogans y Leptospira weilii
Distribución Europa central, África y Mundial

Centroamérica
Reservorio Mamíferos Mamíferos (roedores y ganado)
Vectores Garrapatas y piojos Contacto con agua dulce contaminada con orina de
animal (poceros, agricultores y deportes acuáticos)
Incubación 2-18 días 2-30 días
Clínica
Fase aguda: fiebre, cefalea Fase septicémica (5-7 días): fiebre (bifásica),
y artromialgias cefalea, mialgias, conjuntivitis no purulenta y
fenómenos vasculíticos
Fase crónica: miocarditis,
hepatitis, meningitis, Fase leptospirúrica (4-30 días): síndrome de Weil
neumonitis y coagulación (insuficiencia renal tubular con proteinuria,
intravascular diseminada meningitis aséptica, rabdomiólisis, hepatitis
ictérica, hemorragia alveolar y miocarditis);
elevada mortalidad
Fase convaleciente (meses). Si hay curación, no

existen secuelas
Diagnóstico Serología Sospecha clínica, cultivo (lento y exigente) de

sangre (durante la fase septicémica) y/o orina (en
la fase leptospirúrica), PCR y serología
Tratamiento Doxiciclina 200 mg/24 h o

100 mg/12 h × 7 días Doxiciclina 100 mg/12 h × 7 días
(según el cuadro clínico)
Graves: ceftriaxona 1 g/12-24 h × 7 días
PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
4. Cribado en el migrante asintomático
Debe realizarse de manera precoz e incluir la búsqueda tanto de procesos infecciosos

como no infecciosos, con especial atención al abuso de tóxicos y otros problemas de
salud mental, embarazo, mutilación genital femenina, estado nutricional, salud bucodental y
factores de riesgo de exclusión social.
Está indicada la realización de analítica de sangre (bioquímica básica y hemograma) y

sistemático de orina, así como la actualización del calendario vacunal. Se han de valorar
test de embarazo y radiografía de tórax. El resto de pruebas complementarias deben
ajustarse a las características epidemiológicas del paciente y al área de
procedencia (tabla 16).
Tabla 16. Cribado en el paciente asintomático según el área de procedencia
Pruebas Este de África África Centroamérica y Asia

Europa norte subsahariana América del sur
Analítica de sangre Sí Sí Sí Sí Sí
(hemograma y
bioquímica básica) y
orina
PPD (< 5 años desde la Sí Sí Sí Sí Sí

migración)
Rx de tórax Valorar Valorar Valorar Valorar Valorar
Serologías de VIH, VHB, Sí Sí Sí Sí Sí

VHC y sífilis
Serología de HTLV-1 y 2 Gestantes Gestantes
Parásitos en las heces Valorar Sí Sí Sí

(× 3)
Serología Sí Sí Sí
de Strongyloides
Serología Sí
de Schistosoma y
parásitos en la orina
Serología Sí
de Trypanosoma cruzi
PCR de malaria/gota Sí Sí Sí
gruesa (< 3 años desde
la migración)
Tabla 16. Cribado en el paciente asintomático según el área de procedencia
Pruebas Este de África África Centroamérica y Asia

Europa norte subsahariana América del sur
Frotis/test de Knott Sí
(filarias)
HTLV: virus linfotrópico de células T humanas; PPD: derivado proteico purificado; Rx:
radiografía; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la
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Strongyloides stercoralis in migrants from endemic countries to the European
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80. Exposición con riesgo biológico. Enfermedades de

declaración obligatoria
Autoras
María Espinosa Díaz.
Medicina Interna.
Laura Stephanie Llamosas Falcón. Medicina Preventiva.

Asesoras
Lizbeth Patricia Cabrera Miranda. Medicina Preventiva.
|
Carmen Muñoz Ruipérez. Prevención de Riesgos Laborales.

1. Exposición con riesgo biológico
1.1. Aspectos generales
1.1.1. Definición
Se considera exposición o accidente con riesgo biológico el contacto con sangre u otros
fluidos corporales potencialmente infectantes por vía parenteral a través de lesión
percutánea, contacto con piel no intacta, heridas abiertas o mucosas que conlleva un riesgo
de infección por los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B (VHB) o
hepatitis C (VHC) (figura 1). Las personas que trabajan en entornos sanitarios presentan
especial riesgo de exposición a materiales biológicos debido a su labor asistencial.
Figura 1. Aspectos generales.
1.1.2. Prevención de riesgo ocupacional
La mejor forma de prevenir la transmisión es evitar la exposición, bajo la premisa de que

todos los pacientes son potencialmente infecciosos:
• Medidas universales:
• Vacunación frente al VHB: indicada en profesionales del ámbito sanitario que
puedan entrar en contacto con material infectante.
• Lavado de manos antes y después de cada actividad (aunque se hayan utilizado
guantes).
• Cobertura de lesiones cutáneas con apósitos impermeables antes de iniciar la
actividad.
• Desinfección y esterilización de todos los objetos contaminados de acuerdo con
las normas específicas de cada centro.
• Elementos de protección de barrera:
• Guantes: se usarán siempre que exista contacto con piel no intacta o mucosas del
paciente, cuando se maneje material biológico potencialmente infectante u
objetos o materiales contaminados o presumiblemente contaminados, y en todo
procedimiento invasivo.
• Bata, mascarilla y protector ocular: están indicados en los casos en los que se
prevean salpicaduras de sangre u otros materiales biológicos potencialmente
infectantes.
• Manejo de objetos punzantes o cortantes: debe prestarse especial atención en el
manejo de agujas, lancetas, hojas de bisturí y cualquier otro objeto cortante o punzante
durante y tras su uso. Las agujas, una vez utilizadas, nunca deben volver a taparse ni
manipularse. Hay que desechar estos objetos en recipientes apropiados inmediatamente
después de su empleo.
• Otras medidas: reducir los procedimientos de riesgo, unificar las extracciones de sangre
y evitar, en la medida de lo posible, las técnicas quirúrgicas en las que no se visualice de
forma directa la aguja o el bisturí o en las que se pierda de vista la punta de los dedos.
1.1.3. Actuación ante una exposición ocupacional

1.1.3.1. Actuación inmediata en el lugar del accidente
Se presenta la actuación inmediata en el lugar del accidente en la tabla 1.
Tabla 1. Actuación inmediata ante una exposición accidental
Exposición percutánea (corte o punción) Salpicadura a la piel Salpicadura a la mucosa
1. Retirada del objeto causante del

accidente Lavado con agua y Conjuntiva: lavado de
2. Lavado de arrastre de la herida con agua jabón arrastre con agua corriente
corriente (bajo el grifo), sin frotar, o destilada o suero
durante 2-3 min. No «exprimir» la herida, En caso de piel no fisiológico durante 0-15
ya que la hiperemia puede aumentar el íntegra, actuar min
riesgo de contraer una infección como en la
3. Lavado con agua y jabón exposición Oral: enjuagues bucales
4. Desinfección de la herida con percutánea con agua durante 10-15
clorhexidina alcohólica al 2%. No emplear min
cáusticos, como la lejía
5. Cobertura de la herida si es necesario
1.1.3.2. Actuación precoz
Se acudirá cuanto antes al servicio de Prevención de Riesgos Laborales. Si el accidente se

produce fuera del horario laboral, se irá al servicio de Urgencias. En dichos servicios se
debe realizar una valoración del accidente, extraer muestras para serologías e indicar la
profilaxis postexposición en los casos que lo requieran. Desde el servicio de Urgencias se
remitirá al servicio de Prevención de Riesgos Laborales para reevaluación el día laborable
más próximo:
• Valorar si se trata de una exposición de riesgo a un fluido potencialmente infectante.

• Revisar la historia clínica del paciente fuente: si se desconoce la situación serológica o no
se dispone de serologías en los últimos 2 meses, se solicitarán, previo consentimiento oral
o escrito del paciente:
• Serología del VIH (en menos de 2 h): se recomienda la técnica ELISA
(enzimoinmunoanálisis de adsorción [Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay]) de
cuarta generación (que incluye la detección del antígeno p24). En caso de ser
positiva, se solicitará la carga viral. Será importante conocer el tipo de tratamiento
antirretroviral (TAR), si el paciente lo recibe, la historia farmacológica y la
existencia de farmacorresistencia.
• Antígeno (Ag) HBs.
• Anticuerpos (Ac) anti-VHC: se valorará solicitar la carga viral en caso de
inmunodepresión avanzada o presencia de otras enfermedades que se asocien a
la posibilidad de un falso negativo de la serología.
Se debe considerar infectada la fuente que no dé su consentimiento o que sea

desconocida.
• En función de los resultados de la fuente, solicitar los estudios pertinentes de la persona

expuesta, según lo indicado en la tabla 2.
• Valorar la necesidad de profilaxis postexposición (PPE) y la pauta que hay que seguir (ver
los siguientes apartados). Todos los pacientes que vayan a iniciar un tratamiento de PPE
deben firmar un documento de consentimiento informado. Preferiblemente ha de
administrarse antes de 4-6 h tras el accidente y siempre en las primeras 72 h.
• Informar sobre el cuadro clínico de la primoinfección por VIH y los síntomas de hepatitis
aguda e indicar que se debe consultar de inmediato en caso de presentarlos y ofrecer
apoyo psicológico.
• Valorar el estado vacunal frente al tétanos y administrar una dosis de recuerdo o
actualizar si se precisa.
Tabla 2. Estudios en la persona expuesta según los resultados de la fuente
Fuente Solicitud en la persona expuesta
Serología VIH+ (o
desconocida) Serología VIH (ELISA de cuarta generación)
Hemograma, perfil renal y prueba de embarazo (de cara al tratamiento

antirretroviral)
AgHBs+ (o desconocido)
Ac anti-HBs
Perfil hepático
Ac anti-VHC+ (o desconocido)
Ac anti-VHC+
Perfil hepático
Tabla 2. Estudios en la persona expuesta según los resultados de la fuente
Fuente Solicitud en la persona expuesta
Ac: anticuerpo; Ag: antígeno; ELISA: enzimoinmunoanálisis de adsorción (Enzyme-Linked

ImmunoSorbent Assay); VCH: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
1.1.3.3. Seguimiento
Se realizará seguimiento serológico hasta 6 meses después de la exposición (ver siguientes

apartados).
Se aconsejarán medidas de prevención secundarias (usar preservativo en las relaciones

sexuales, no compartir jeringuillas, evitar el embarazo, no realizar donaciones de sangre o
semen, etc.) durante todo el período de seguimiento para evitar la transmisión secundaria.
1.2. Exposición al virus de la hepatitis B
El riesgo de contraer una infección por el VHB ante un accidente percutáneo en personal no
vacunado depende de los marcadores de la persona de la que procede la sangre o el fluido
corporal. En estudios realizados en trabajadores sanitarios con exposición percutánea a
sangre contaminada por el VHB, el riesgo de transmisión es al menos del 30% si el
paciente fuente es AgHBs positivo con AgHBe positivo y menor del 6% si el AgHBe es
negativo.
1.2.1. Persona vulnerable a la infección por el virus de la hepatitis B
Se considera que una persona expuesta es vulnerable a la infección por el VHB cuando no
ha tenido infección previa por el VHB ni está vacunada o está vacunada pero presenta
títulos de Ac anti-HBs < 10 mUI/ml.
1.2.2. Profilaxis postexposición al virus de la hepatitis B
La estrategia de PPE al VHB se detalla en la tabla 3.
Tabla 3. Estrategia de profilaxis postexposición al virus de la hepatitis B
Persona expuesta: vacunación frente al VHB
No vacunado Vacunación Vacunación completa: determinar Ac

incompleta anti-HBs
≥ 10 < 10 mUI/ml
mUI/ml
1 serie 2 series
completa de completas de
vacuna vacuna
Tabla 3. Estrategia de profilaxis postexposición al virus de la hepatitis B
Persona expuesta: vacunación frente al VHB
Fuente: Administrar 1 Completar No precisa Administrar 1 Administrar 2

AgHBs dosis de vacunación2 intervención dosis de dosis de
positivo/ IGHB1 + serie IGHB1 + nueva IGHB1 separadas 1
desconocido completa de serie de mes
vacunación2 vacunación2
Fuente: Serie completa Administrar 1 No precisa

AgHBs de vacunación dosis adicional intervención
negativo de vacuna
Ac: anticuerpos; Ag: antígeno; IGHB: inmunoglobulina frente a la hepatitis B; VHB: virus de la
hepatitis B.
1
Dosis de 0,06 ml/kg (12-20 UI/kg) i.m. Se debe administrar lo antes posible después de la
exposición, preferiblemente en las primeras 24 h. No se ha demostrado su eficacia si se administra más
de 7 días después de la exposición.
2
La dosis de la vacuna se debe administrar lo antes posible después de la exposición, preferiblemente
en las primeras 24 h. Se puede administrar simultáneamente con la IGHB en sitios separados (la
vacuna siempre en el músculo deltoides).
1.2.3. Seguimiento
Se realizará determinación de Ac anti-HBs 1-2 meses después de la última dosis de la

vacuna. La determinación no es valorable si el paciente ha recibido tratamiento con
inmunoglobulina frente a la hepatitis B en los 3-4 meses previos.
1.3. Exposición al virus de la hepatitis C
La incidencia media de seroconversión después de una exposición percutánea a una fuente

VHC+ es del 1,8% aproximadamente. Es muy poco frecuente a través de la exposición de
mucosas y no se ha descrito en contacto con piel intacta. No existe una profilaxis eficaz
frente al VHC, pues la cinética vírica demuestra que debe haber una infección establecida
para que el tratamiento sea eficaz. Por ello, es importante el seguimiento para poder
diagnosticar cuanto antes una posible infección aguda, en cuyo caso el tratamiento puede
resultar más eficaz.
1.3.1. Seguimiento cuando la fuente es VHC positivo
• Determinación basal y al cabo de 4 y 6 meses de Ac anti-VHC y de transaminasas.

• Confirmar los resultados positivos mediante técnica de inmunotransferencia (inmunoblot)
o determinación cuantitativa del ARN VHC.
• Informar de los síntomas indicativos de infección aguda por el VHC e indicar a la persona
que deberá consultar en caso de que aparezcan.
• No es necesario que tome precauciones especiales para evitar la transmisión secundaria
durante el período de seguimiento, salvo que no podrá donar sangre, plasma, tejidos ni
órganos; algunos autores recomiendan el uso de preservativo en las relaciones sexuales
durante los primeros 6 meses de seguimiento.
Si la fuente no presenta Ac anti-VHC, no es necesario tomar ninguna medida.
1.4. Exposición al virus de la inmunodeficiencia humana
1.4.1. Exposición ocupacional
• Riesgo de transmisión: tras la exposición percutánea a sangre infectada es de

alrededor del 0,3%, después de la exposición de mucosas se reduce al 0,09%,
aproximadamente, y es incluso menor cuando el contacto se produce con piel no intacta.
• Pautas de actuación: hay que evaluar la situación del paciente fuente (figura 2):
• Si el caso fuente es VIH positivo no conocido previamente, se valorará el tipo
de accidente (en caso de exposición con mucosas o con piel no íntegra se deberán
valorar individualmente cada caso y el riesgo) y se iniciará profilaxis lo antes
posible (preferentemente en las primeras 4-6 h y siempre en las primeras 72 h
postexposición). No está indicada después de 72 h. Su duración será de 28 días.
• Si la fuente tiene infección por el VIH conocida, es fundamental conocer la carga
viral y el recuento de CD4, el tipo de TAR, si lo recibe, así como la historia
farmacológica y los motivos de cambio de tratamiento (resistencias, intolerancia o
toxicidad).
• Si no se puede conocer la situación serológica de la fuente, se considerará
desconocida. No obstante, no tiene que posponerse la administración de PPE
hasta que se disponga de los resultados de serología del caso fuente y, una vez
obtenidos, se suspenderá la PPE si son negativos.
• Si el caso fuente es VIH negativo, no será necesario hacer nada más.
Figura 2. Recomendación de profilaxis postexposición ocupacional al virus de la

1.4.2. Exposición no ocupacional
• Riesgo de transmisión: la probabilidad de transmisión depende del tipo de exposición,

de la infectividad de la fuente (carga viral y recuento de CD4) y de otros factores (agresión
sexual, presencia de otras infecciones, heridas o lesiones en la zona genital expuesta y
aparición de sangrado o menstruación).
• Pautas de actuación: es importante recoger la historia sexual del paciente y detectar
enfermedades de transmisión sexual e informar de los métodos para la prevención de la
transmisión del VIH en las relaciones sexuales y otras prácticas de riesgo. Se debe
considerar la PPE, teniendo en cuenta el riesgo de transmisión (figura 3), siempre en las
primeras 72 h siguientes a la exposición. También hay que considerar TAR recibido por la
persona fuente en caso de infección por el VIH conocida y comprobar si tiene resistencias
conocidas o sospechadas (fracasos virológicos previos) a alguno o varios de los fármacos
de las pautas preferentes recomendadas en la PPE. Si así fuera, se recomienda consultar
con un experto en infección por el VIH para seleccionar la pauta más adecuada (se puede
iniciar la recomendada, que el experto deberá revisar y ajustar lo antes posible,
preferiblemente en menos de 24- 72 h). Tras una valoración inicial en el servicio de
Urgencias, se remitirá a la persona al servicio de Medicina Preventiva para reevaluación el
día laborable más próximo y seguimiento. Cuando proceda, puede precisarse activar el
protocolo de violencia o de sumisión química vigente en el hospital (ver cap. 97. Aspectos
de medicina legal y forense).
El inicio de la PPE es una decisión individualizada y siempre debe hacerse cumpliendo las
siguientes condiciones:
Figura 3. Recomendación de profilaxis postexposición no ocupacional al virus de la
• Consulta en las primeras 72 h tras la exposición que permita el inicio precoz de la PPE.
• Ausencia de contraindicaciones para la administración de TAR.
• Garantía de seguimiento clínico y analítico del paciente.
1.4.3. Pauta de profilaxis postexposición recomendada
Según el Documento de Consenso sobre Profilaxis postexposición ocupacional y no

ocupacional de GeSIDA (marzo 2015), se recomienda utilizar esquemas con dos análogos
de nucleósidos/nucleótidos y un inhibidor de la integrasa, preferentemente una pauta
convencional con tres fármacos: tenofovir (TDF) + emtricitabina (FTC), a ser posible
en combinación coformulada de un comprimido al día (Truvada®), asociados
a raltegravir (RAL), un comprimido dos veces al día (Isentress® 400 mg).
Las guías internacionales y diversos consensos recomiendan una pauta con dolutegravir
(DTG) (Tivicay®) en lugar de RAL, asociado a TDF + FTC debido a sus escasas
interacciones farmacológicas, su mejor adherencia al tratamiento (una dosis al día) y su
mayor eficacia en pacientes que no han recibido TAR previamente. En las
mujeres embarazadas es preferible utilizar TDF/FTC + lopinavir potenciado con
ritonavir (LPV/r). En caso de duda, se recomienda administrar la primera dosis de forma
inmediata y que el servicio correspondiente valore su continuidad en las 24-72 h
posteriores.
1.4.4. Seguimiento
A toda persona a la que se valore para PPE se le ofrecerá un plan de seguimiento clínico y
analítico, además de información. También hay que valorar otras enfermedades que
compartan las mismas vías de transmisión que el VIH.
El inicio de la PPE nunca debe retrasarse, aunque no se disponga en el momento de
los resultados. Si posteriormente se confirma que la fuente es VIH negativa, se suspenderá
la PPE. El seguimiento de los pacientes es de 6 meses.
Los pacientes que empiecen PPE han de ser informados de los efectos secundarios del TAR
(náuseas, astenia y mal estado general, que aparecen hasta en el 75% de los pacientes), de
las posibles interacciones medicamentosas y de la necesidad de una buena adherencia al
tratamiento.
Se debe advertir al paciente que, durante el período de seguimiento, sobre todo durante las
primeras 12 semanas, tendrá que evitar una posible transmisión secundaria del VIH o de
otras infecciones con estas medidas: usar correctamente preservativos en todas las
relaciones sexuales, no compartir jeringuillas, evitar el embarazo y la lactancia y abstenerse
de donar sangre, semen u órganos.
En el caso de exposición por vía sexual, hay que solicitar una serología de sífilis y valorar
la realización de pruebas diagnósticas y un tratamiento empírico de infecciones de
transmisión sexual (ver cap. 69. Infecciones de transmisión sexual). Se considerará la
prescripción de profilaxis antibiótica con una dosis única de ceftriaxona 500 mg i.m. +
azitromicina 1-2 g v.o. si no se puede garantizar un adecuado seguimiento y se hará una
prueba de embarazo a las mujeres en edad fértil.
El cronograma de seguimiento postexposición al virus de la inmunodeficiencia humana se

presenta en la tabla 4.
2. Enfermedades de declaración obligatoria
El sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) tiene como objetivo la

detección precoz de problemas de salud que faciliten la toma de medidas encaminadas a
proteger la salud de la población y minimicen los riesgos que supone la aparición de
determinadas enfermedades en ciertos colectivos.
La Orden 9/1997, que desarrolla el Decreto 184/1996, por el que se crea la Red de
Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid, establece la lista de enfermedades
que en la actualidad son de declaración obligatoria, sus modalidades de notificación, así
como la difusión periódica de información en el Boletín Epidemiológico de la Comunidad
de Madrid. La Orden 445/2015, de 9 de marzo, modifica la lista de EDO.
Tabla 4. Cronograma de seguimiento postexposición al virus de la inmunodeficiencia humana
Basal Según síntomas Semanas
2 4-6 12 24
Serología VIH* X X X X X
Analítica general X X X X
CV del VIH X
Serología VHB X X X X
Serología VHC X X X X
ARN VHC X
Cribado de ITS X X (Sífilis)
Embarazo X X
CV: carga viral; ITS: infección de transmisión sexual; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la
hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
* Si se utiliza una prueba combinada de antígeno/anticuerpo para el VIH de cuarta generación, el
seguimiento podría reducirse a determinaciones en el momento basal, en las semanas 4-6 y en la
semana 16 después de la exposición.
¿Quién notifica una EDO? Están obligados a declararla todos los médicos en ejercicio
en la Comunidad de Madrid, tanto del sector público como privado. La información
epidemiológica tiene su origen fundamental en la labor asistencial.
¿Qué se notifica? Las EDO y las situaciones epidémicas y los brotes,

independientemente de su etiología. Estos últimos se definen como:
• La aparición de dos o más casos de la misma enfermedad asociados en tiempo, lugar y

persona.
• El incremento significativo de casos en relación con los valores esperados.
• La agregación de casos de una enfermedad en un territorio y en un tiempo comprendido
entre el mínimo y el máximo del período de incubación o de latencia podrá considerarse
indicativa de brote.
• La aparición de una enfermedad, un problema o un riesgo para la salud en una zona hasta
entonces libre de ella.
• La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicación aguda colectiva imputable a
causa accidental, manipulación o consumo.
¿A quién se notifica? A los Servicios de Salud Pública del Área correspondiente o, en

su defecto, al Servicio de Epidemiología del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de
Madrid, siendo recomendable informar al Servicio de Medicina Preventiva del hospital.
¿Cómo se notifica? La información necesaria para notificar cada EDO está contenida en
formularios que debe cumplimentar el médico notificador. Existen EDO con formularios de
declaración específicos y otras que se notifican en el formulario general. Se puede acceder
a estos formularios llamando al Servicio de Medicina Preventiva del hospital o a través del
Portal de Salud de la Comunidad de Madrid.
En la Comunidad de Madrid en la práctica habitual se recogen las EDO en dos modalidades

de notificación:
1. Declaración urgente (tabla 5) con envío de datos epidemiológicos básicos:

enfermedades que deben notificarse a los servicios de Salud Pública de Área el mismo
día en el que se sospecha el caso y con carácter de urgencia tan pronto como se
detecte su existencia (teléfono: 061), con posterior envío del formulario
cumplimentado. Los brotes o las situaciones epidémicas también son de notificación
obligatoria y urgente en la Comunidad de Madrid, independientemente de su
etiología.
2. Declaración semanal (tabla 6) y envío de datos epidemiológicos básicos: casos
nuevos de las EDO detectados durante la semana epidemiológica en curso.
Tabla 5. Enfermedades de declaración obligatoria urgente
Botulismo Cólera
Difteria Enfermedad invasora por Haemophilus

influenzae
Enfermedad meningocócica y otras meningitis bacterianas Fiebre amarilla
Fiebre del Nilo Occidental Fiebres hemorrágicas víricas (Ébola, Marburg,

Lassa, etc.)
Gripe por nuevo subtipo de virus Peste
Poliomielitis/parálisis flácida aguda en < 15 años Rabia
Rubéola Rubéola congénita
Sarampión Síndrome respiratorio agudo grave
Triquinosis Viruela
Nuevo coronavirus SARS-CoV-2*
*La Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19 del Ministerio de Sanidad,
vigente desde el 12 de mayo 2020, establece que los casos confirmados con infección activa de
COVID-19 (nuevo coronavirus SARS-CoV-2) son de declaración obligatoria urgente.
Tabla 6. Enfermedades de declaración obligatoria semanal

Brucelosis Campilobacteriosis
Carbunco Criptosporidiosis
Dengue Encefalitis transmitida por garrapatas
Encefalopatías espongiformes transmisibles humanas Enfermedad neumocócica invasora

(incluye vECJ)
Enfermedad por el virus del chikungunya Fiebre exantemática mediterránea
Fiebre Q Fiebre recurrente transmitida por garrapatas
Fiebre tifoidea/fiebre paratifoidea Giardiasis
Gripe Hepatitis A
Hepatitis B Hepatitis C
Herpes zóster Hidatidosis
Infección por Chlamydia trachomatis (excluye Infección por cepas de Escherichia

linfogranuloma venéreo) coli productoras de toxinas Shiga o Vero
Infección gonocócica Infección por el VIH/sida
Infección gonocócica Infección por el VIH/sida
Legionelosis Leishmaniasis
Lepra Leptospirosis
Linfogranuloma venéreo Listeriosis
Meningitis víricas Paludismo
Parotiditis Salmonelosis
Shigelosis Sífilis
Sífilis congénita Tétanos/tétanos neonatal
Tos ferina Toxoplasmosis congénita
Tuberculosis Tularemia
Varicela Yersiniosis
eECJ: variante de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Bibliografía
• Comunidad de Madrid. Manual de notificación. Sistema de Enfermedades de Declaración

Obligatoria. Documento de Salud Pública n.º 69. Madrid: Comunidad de Madrid.
Consejería de Sanidad; 2007.
• Orden SSI/445/2015, de 9 de marzo, por la que se modifican los anexos i, ii y iii del Real
Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica, relativos a la lista de enfermedades de declaración obligatoria,
modalidades de declaración y de enfermedades endémicas de ámbito nacional. (Boletín
Oficial del Estado, n.º 65, 17 de marzo de 2015).
• Polo R, Lozano F, González P. Documento de Consenso sobre Profilaxis post-exposición
ocupacional y no ocupacional en relación con el VIH, VHB y VHC en adultos y niños.
(Actualización de marzo de 2015). Disponible en: http://www.gesida.seimc.org.
• Portal de Salud de la Comunidad de Madrid [Internet]. Madrid: Comunidad de Madrid.
Enfermedades de Declaración Obligatoria. Disponible
en: https://www.comunidad.madrid/servicios/salud/enfermedades-declaracion-
obligatoria-edo
• Protocolo de actuación ante exposición accidental a material biológico por vía percutánea,
mucosa o piel no íntegra. Servicio de Prevención de Riesgos Laborales. Hospital 12 de
Octubre.
• Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de
Vigilancia Epidemiológica. (Boletín Oficial del Estado, n.º 21, 24 de enero de 1996).

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64.

Aspectos generales en antibioterapia

En la práctica clínica las bacterias se dividen en grampositivas y gramnegativas en función

Los bacilos gramnegativos (BGN) tienen un papel particularmente relevante en las

Figura 1. Estructura de bacterias grampositiva y gramnegativa. Lugar de acción de los

LPS: lipopolisacáridos; PBP: proteínas de unión a penicilina.

Tabla 1. Factores de riesgo de microorganismos resistentes

BGN productores de BLEE y/o Pseudomonas spp. SAOR

Colonización conocida en los Colonización conocida en Infección o colonización previa

Hospitalización o contacto con Contacto con medio Hospitalización o cirugía en los 2

Uso de antibioterapia de amplio Uso de antibioterapia de Vida en residencia de larga estancia

BGN productores de BLEE y/o Pseudomonas spp. SAOR

Catéter intravascular tunelizado, Catéter intravascular Catéter intravascular tunelizado,

Viaje en el último mes a zona Inmunosupresión Inmunosupresión. Uso de drogas

BGN: bacilos gramnegativos; BLEE: betalactamasa de espectro extendido; SAOR: Staphylococcus

Ante un paciente complejo o de especial vulnerabilidad o un foco infeccioso

2.1. Bacilos gramnegativos

En ellos el mecanismo de resistencia más habitual es la inactivación de antibióticos

A nivel europeo la resistencia de E. coli a las cefalosporinas de tercera generación es del

Por su disponibilidad, efectividad, perfil de seguridad y coste, no hay ninguna familia de

Clase molecular Ejemplos Inactivan Inactivan Inactivan Inhib

A: Penicilinasas Betalactamasas de Sí Sí No Clavula

B: VIM, IMP y NDM-1 Sí No Sí Ningun

C: Cefalosporinasas AmpC Sí Sí Débilmente Avibac

D: Oxacilinasas OXA-48, OXA- 51 y Débilmente Sí Débilmente Avibac

Si existe una sospecha clínica elevada de resistencia a los carbapenemas, se

Si se comprueba la presencia de carbapenemasa como mecanismo de resistencia a

Una vez identificada la especie y conocida la sensibilidad a antimicrobianos, se debe ajustar

2.1.1. Fármacos de interés para el tratamiento de bacilos gramnegativos resistentes

• Ceftazidima-avibactam: es una combinación establecida en la práctica clínica

Figura 2. Algoritmo terapéutico empírico de infecciones graves por bacilos

Tabla 3. Antibióticos activos frente a bacilos gramnegativos

Enterobacterias sin mecanismos de resistencia añadidos

• Penicilinas y combinaciones con inhibidores de la betalactamasa: amoxicilina +/–

Enterobacterias con mecanismos de resistencia añadidos

Priorizar infusión prolongada o perfusión continua (salvo con aminoglucósidos, tigeciclina,

Productoras de betalactamasas de espectro Productoras de carbapenemasas

• Carbapenémicos: ertapenem, imipenem y • Ceftazidima-avibactam +/–

Priorizar infusión prolongada o perfusión continua (salvo con aminoglucósidos, colistina y

• Betalactámicos: ceftazidima +/– avibactam, cefepima, ceftolozano-tazobactam,

CMI: concentración mínima inhibitoria.

• Colistina: es un fármaco tóxico (nefrotoxicidad y neurotoxicidad) y de menor

2.2. Cocos grampositivos

Los estafilococos se clasifican basándose en su sensibilidad a las penicilinas semisintéticas:

El tratamiento empírico de la infección grave o en un paciente inmunodeprimido en la que

E. faecalis es una causa frecuente de bacteriemia, endocarditis infecciosa e ITU nosocomial

E. faecium produce infecciones intraabdominales y bacteriemia en pacientes susceptibles.

Afortunadamente la resistencia de E. faecium a la vancomicina es todavía rara en España, al

Tabla 4. Antibióticos activos frente a cocos grampositivos

Microorganismo Antibióticos activos

Infección leve (preferencia: Infección grave (preferencia: vía i.v.)

Streptococcus spp. Betalactámicos: amoxicilina,

Vancomicina, linezolid y clindamicina

Microorganismo Antibióticos activos

Infección leve (preferencia: Infección grave (preferencia: vía i.v.)

Minociclina/doxiciclina Linezolid/clindamicina (antitoxigénicos)

Cotrimoxazol +/– ceftarolina o fosfomicina si hay endocarditis

Tigeciclina (no en infecciones intravasculares)

Lipoglucopéptidos: dalbavancina, oritavancina y