EPS SANITAS REIMPRESIÓN INTERCONSULTA
NUMERO DE APROBACION: 183491342
Fecha: 29/04/2022, 18:18:20 DATOS DEL PACIENTE
DATOS DEL PRESTADOR Nombre: JOHANNA ESTEFANI VARGAS VELASCO
EPS Sanitas Centro Medico Fontibon - NIT. 800251440 Identificación: CC 1016013911 - Sexo: Femenino
Código: 110012482621 Fecha de nacimiento: 28/11/1988 - Edad: 33 Años
Dirección: Cra 96H No 16J 04 - Teléfono: 7428383 Dirección: CARRERA 134 A 17 F 03 - Teléfono(s): 3152911924 -
Departamento: 11-BOGOTA D.C. - Municipio: 001-BOGOTA D.C. 3152911924
Entidad a la que solicita (Pagador): E.P.S Sanitas Correo electrónico:
Carné: 10-6719101-1-1 - Historia Clínica: 1016013911
Código: EPS005 Departamento: 11-BOGOTA D.C. - Municipio: 001-BOGOTA D.C.
Cobertura en salud: Régimen Otro
DATOS DEL RESPONSABLE
Nombre: JOHANNA ESTEFANI VARGAS VELASCO - Identificación: CC 1016013911
Dirección: CRA 134 A # 17 F - 03 - Teléfono(s): 3152911924
Departamento: 11-BOGOTA D.C. - Municipio: 001-BOGOTA D.C.
DATOS DE LA INTERCONSULTA
Servicio referente: Consulta Externa
Interconsulta a: Ginecologia y Obstetricia
Motivo referencia: Por solicitud del médico tratante Prioridad: No prioritario
Resumen de historia clínica
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Justificación / Observaciones
Justificación: Paciente con galactorrea
Observaciones:
RESPUESTA ESPECIALISTA (Favor diligenciar manualmente).
ORDEN MÉDICA CON AUTORIZACIÓN APROBADA
Por favor comunicarse con EPS SANITAS CENTRO MEDICO FONTIBON
CR 9 6H 16 J 04, 3759000, BOGOTA D.C. - BOGOTA D.C.
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
próxima consulta”
DATOS DEL MÉDICO
Valentina Pinilla Fernandez - Medicina General
CC 1016106770 - Registro médico 1016106770
- Impreso: 12/09/2022, 11:11:54 Impresión realizada por: vpinilla Página 1 de 3
Original
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS REIMPRESIÓN INTERCONSULTA
NUMERO DE APROBACION: 183491342
EPS Sanitas Centro Medico Fontibon - NIT. 800251440
Dirección: Cra 96H No 16J 04 - Teléfono: 7428383 BOGOTA D.C.
29/04/2022, 18:18:20
Nombre: JOHANNA ESTEFANI VARGAS VELASCO Carné: 10-6719101-1-1 - Historia Clínica: 1016013911
Identificación: CC 1016013911 - Sexo: Femenino - Edad: 33 Años Historia Clínica: 1016013911
Tipo de Usuario: Otro
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
MOTIVO DE CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL
Información suministrada por: Paciente, JOHANNA ESTEFANI VARGAS VELASCO.
Motivo de consulta: Motivo de consulta: "tengo un año y medio con dolor en los riñones".
Enfermedad Actual: Paciente femenina de 33 años que consulta por cuadro de aproximadamente 1 año y medio de evolución consistente en
dolor en región dorso-lumbar, asociado a dolor en epigastrio. Acudió a urgencias múltiples veces en la última semana, toman uroanálisis con
hematuria, consideran cuadro probable de urolitiasis, dejan orden de urotac y urología. Refiere paciente que no fue posible solicitar cita por falta
de autorización.
***SE ATIENDE A PACIENTE EN CONTEXTO DE PANDEMIA POR SARS COV 2 CON LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
SEGÚN PROTOCOLO DE LA EPS SANITAS (UNIFORME, BATA, GORRO DESECHABLE, MONO GAFAS, CARETA Y TAPABOCAS
QUIRURGICO***
Antecedentes:
-Patológicos: gastritis crónica
-Farmacológicos: Niega
-Quirúrgicos: Cesárea #1
-Alérgicos: Niega
-Tóxicos: No tabaquismo, no exposición a biomasa, consumo de alcohol social, no consumo de spa
-Ginecoobstetricos: G2P1C1A0V2, menarquia 12 años, FUR: 19/05/2019, ciclos irregulares, PNF: implante subdermico desde hace 3 años - 5
años, vida sexual activa, última ccv hace 2 años refiere sin alteraciones no trae resultados
-Familiares: Madre: Leucemia, Abuela materna: HTA, padre: HTA, DM2
CUESTIONARIO COVID:
-Ocupación: Analista contable
-Vacunación COVID: 2 dosis moderna
1era dosis: no recuerda
2da dosis: no recuerda
Refuerzo: pendiente.
EXAMEN FÍSICO
- Signos Vitales:
Frecuencia cardiaca: 74 latidos/min
Frecuencia respiratoria: 18 Respiraciones/min
Tensión arterial sistólica: 116 mmHg
Tensiónn arterial diastólica: 74 mmHg
Tensión arterial media: 88 mmHg
Pulsoximetría (SO2): 95 %
Temperatura: 36.4 ºC
Peso: 59.2 Kg
Talla: 1.58 m
Índice de masa corporal (IMC): 23.71
Superficie corporal: 1.64 (m2)
ORDEN MÉDICA CON AUTORIZACIÓN APROBADA
Por favor comunicarse con EPS SANITAS CENTRO MEDICO FONTIBON
CR 9 6H 16 J 04, 3759000, BOGOTA D.C. - BOGOTA D.C.
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
próxima consulta”
DATOS DEL MÉDICO
Valentina Pinilla Fernandez - Medicina General
CC 1016106770 - Registro médico 1016106770
- Impreso: 12/09/2022, 11:11:54 Impresión realizada por: vpinilla Página 2 de 3
Original
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS REIMPRESIÓN INTERCONSULTA
NUMERO DE APROBACION: 183491342
EPS Sanitas Centro Medico Fontibon - NIT. 800251440
Dirección: Cra 96H No 16J 04 - Teléfono: 7428383 BOGOTA D.C.
29/04/2022, 18:18:20
Nombre: JOHANNA ESTEFANI VARGAS VELASCO Carné: 10-6719101-1-1 - Historia Clínica: 1016013911
Identificación: CC 1016013911 - Sexo: Femenino - Edad: 33 Años Historia Clínica: 1016013911
Tipo de Usuario: Otro
- Hallazgos:
Estado General: Buen estado general
Cabeza: Observaciones: Normocéfalo.
Organos de los Sentidos: Observaciones: Mucosa oral húmeda y rosada, orofaringe no congestiva, sin placas ni exudados, ojo derecho e
izquierdo sin alteraciones, otoscopia derecha e izquierda sin alteraciones.
Cuello: Observaciones: Sin masas ni adenopatías.
Mama: Observaciones: No evaluada.
Cardiovascular: Observaciones: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos.
Pulmonar: Observaciones: Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados..
Abdomen y pelvis: Observaciones: Blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes.
Genitales: Observaciones: No evaluados.
Extremidades Superiores: Observaciones: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares.
Extremidades Inferiores: Observaciones: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, sin edema.
Osteomusculoarticular: Observaciones: Sin alteraciones.
Examen Neurológico: Observaciones: Alerta, orientado, sin déficit aparente..
Piel y Faneras: Observaciones: Normal.
ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN
Paciente femenina de 33 años que consulta por cuadro descrito, a la valoración se encuentra estable hemodinámicamente, sin sirs, sin signos
de bajo gasto. Se revisa uroanálisis con hematuria, se solicita valoración por urología para toma de urotac, cuenta con ecografía de vías
urinarias normal. Además paciente con distensión abdominal, aumento de flatos, refiere que se asocia a episodios de diarrea, se considera que
cursa con cuadro sugestivo de síndrome de colon irritable, se dan recomendaciones dietarias, sobre actividad física e hidratación. Paciente con
cuadro de galactorrea, sin sangrado, sin cambios en la coloración de la piel, sin cambios en la textura de la piel o el pezón, sin otras
secreciones, sin masas asociadas. Se solicita valoración por ginecología. Se dan signos de alarma y recomendaciones generales, refiere
entender y aceptar.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Principal: Calculo de las vias urinarias en otras enfermedades clasificadas en otra parte (N228), Impresión diagnóstica, Causa
Externa:Enfermedad general, No Embarazada.
Diagnóstico Asociado 1: Galactorrea no asociada con el parto (N643), Impresión diagnóstica.
Diagnóstico Asociado 2: Sindrome del colon irritable con diarrea (K580), Impresión diagnóstica.
RESUMEN PLAN DE MANEJO
- Se formula Simeticona 250mg Cápsula Tomar (vía Oral) 1 cápsula cada 8 hora(s) por 15 día(s).
- Se solicita interconsulta a Ginecologia y Obstetricia, Urologia.
- Se entregan recomendaciones y se explican signos de alarma.
ORDEN MÉDICA CON AUTORIZACIÓN APROBADA
Por favor comunicarse con EPS SANITAS CENTRO MEDICO FONTIBON
CR 9 6H 16 J 04, 3759000, BOGOTA D.C. - BOGOTA D.C.
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
próxima consulta”
DATOS DEL MÉDICO
Valentina Pinilla Fernandez - Medicina General
CC 1016106770 - Registro médico 1016106770
- Impreso: 12/09/2022, 11:11:54 Impresión realizada por: vpinilla Página 3 de 3
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Firmado Electrónicamente
